Libro RxTx MAQUETA - Ecografía Cuidados Críticos y Urgencias
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Radiografía de tórax: Lo elemental para Atención Primaria y Urgencias F.J. Romero Bermejo J.R. Aragón Baliña J. Navarro Navarro RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Lo elemental para Atención Primaria y Urgencias Editores: Francisco José Romero Bermejo José Ramón Aragón Baliña Jesús Navarro Navarro Diseño gráfico: Ángeles Ruiz de Castro Gómez Cristina Hidalgo Ruiz de Castro Imprime: ISBN: Cádiz, Noviembre del 2013 ÍNDICE ALFABÉTICO DE AUTORES José Ramón Aragón Baliña UGC Tarifa (Cádiz) Jesús Flores González SCCU Hospital Quirón Campo de Gibraltar (Cádiz) Cintia Merinas López Servicio de Neumología, Hospital Quirón Campo de Gibraltar (Cádiz) Alejandro Gómez Morán Ballesteros Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Quirón Campo de Gibraltar (Cádiz) Jesús Navarro Navarro UGC Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Puerto Real y Clínica Jerez (Cádiz) José Luís Ortega García UGC Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz) Rocío Oviedo Zampaña DCCU Campo de Gibraltar (Cádiz) Juan Carlos Pérez Herrera UGC Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz) Francisco José Romero Bermejo SCCU Hospital Quirón Campo de Gibraltar y Clínica Jerez (Cádiz) Susana Salcedo Sánchez Universidad de Cádiz Juan Manuel Sánchez Crespo UGC Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz) Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Índice ÍNDICE BLOQUE 1. GENERALIDADES EN RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Capítulo 1. Criterios de calidad de la imagen obtenida. J.R. Aragón Baliña, F.J. Romero Bermejo, J. Navarro Navarro Capítulo 2. Proyecciones e indicaciones. J. Navarro Navarro, J.R. Aragón Baliña, F.J. Romero Bermejo Capítulo 3. Anatomía radiológica convencional del tórax. F.J. Romero Bermejo, J.L. Ortega García, J.R. Aragón Baliña Capítulo 4. Sistemática de lectura. F.J. Romero Bermejo, J.C. Pérez Herrera, J.R. Aragón Baliña Capítulo 5. Casos clínicos primer bloque. F.J. Romero Bermejo, A. Gómez Morán Ballesteros, J.L. Ortega García BLOQUE 2. SIGNOS RADIOLÓGICOS ELEMENTALES Capítulo 6. Signo de la silueta. C. Merinas López, J.M. Sánchez Crespo, J. Navarro Navarro Capítulo 7. Atelectasia. C. Merinas López, F.J. Romero Bermejo, A. Gómez Morán Ballesteros Capítulo 8. Neumotórax. F.J. Romero Bermejo, J. R. Aragón Baliña, A. Gómez Morán Ballesteros Capítulo 9. Derrame pleural. J.R. Aragón Baliña, F.J. Romero Bermejo, J.C. Pérez Herrera Capítulo 10. Casos clínicos segundo bloque. C. Merinas López, J.M. Sánchez Crespo, A. Gómez Morán Ballesteros 1 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Índice BLOQUE 3. PATRONES RADIOLÓGICOS DEL TÓRAX Capítulo 11. Condensaciones pulmonares J.C. Pérez Herrera, J. Navarro Navarro, J.M. Sánchez Crespo Capítulo 12. Patrón intersticial. J.M. Sánchez Crespo, S. Salcedo Sánchez, J.C. Pérez Herrera Capítulo 13. Casos clínicos tercer bloque. J.M. Sánchez Crespo, J.C. Pérez Herrera, J.L. Ortega García BLOQUE 4. MISCELÁNEA Capítulo 14. Mediastino. J.R. Aragón Baliña, J. Navarro Navarro, F.J. Romero Bermejo Capítulo 15. Corazón J. Flores González, R. Oviedo Zampaña, F.J. Romero Bermejo Capítulo 16. Nódulos y masas pulmonares. J.L. Ortega García, J.C. Pérez Herrera, J.M. Sánchez Crespo Capítulo 17. Casos clínicos cuarto bloque. J. Flores González, R. Oviedo Zampaña, F.J. Romero Bermejo 2 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Prólogo de los editores 3 PRÓLOGO DE LOS EDITORES Uno de los principales descubrimientos científicos de la historia de la Medicina fue el de los rayos X en el año 1895 por el físico Wilhelm Röentgen. En la comunicación inicial sobre su descubrimiento presagiaba el empleo clínico de dichos rayos, método que sería revolucionario en la exploración del cuerpo humano, porque podíamos ver el interior del mismo sin tener que abrirlo. La radiografía simple y sus variantes, desde su nacimiento hasta hoy, no han perdido aun un ápice de importancia como prueba diagnóstica única en un alto porcentaje de patologías. En otras ocasiones serán precisas otras pruebas como la ecografía, TAC, RMN, etc., demostrando y cuantificando en muchas ocasiones lo que ya habíamos sospechado o diagnosticado en una radiografía convencional. Al médico, en consulta de Atención Primaria y en los Servicios de Urgencias, se le exige cada vez una mayor preparación y resolución en su praxis diaria. Se le pide de alguna manera el acto único, mediante el cual el paciente tiene que salir de la consulta o del Servicio de Urgencias con su proceso resuelto en cuanto a diagnóstico y tratamiento o pase a la especialidad correspondiente en todo caso ya diagnosticado o bien enfocado con la mayor fineza posible, bien para revisión, ingreso o alta. Atrás quedo ya el médico clasificador de patologías, que derivaba a especialidades según sintomatología. Solo tras la anamnesis, la exploración clínica y en el caso de la asistencia urgente tras la estabilización del paciente, llegan las pruebas complementarias de las cuales en una inmensa mayoría de casos es la radiografía de tórax la prueba de imagen más usada, una de las más rápidas en realizar, incluso a pie de cama con equipos portátiles. Por estos motivos, los médicos de familia y de urgencias debemos estar familiarizados con la técnica para que seamos autónomos a la hora de interpretar una placa de tórax y dejar las radiografías Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 4 Prólogo de los editores informadas como un cupo mínimo para las dudas realmente razonables. La petición y el empleo inteligente de los estudios radiológicos implican conocer la naturaleza de la enfermedad o el mecanismo de la lesión y aunque la evaluación radiológica es una parte muy importante de la evaluación global de numerosos procesos, debe ser entendida como complemento y no como sustitución de la exploración física minuciosa. El médico que realiza la petición de la radiografía es el responsable de la interpretación de la misma y no debe esperar que le solucionen el “problema” con un buen y minucioso informe radiológico. El aumento de resolución en la interpretación de radiografía de tórax será efectiva siempre y cuando esté preparado y entrenado en la interpretación de las imágenes. Para interpretar bien una radiografía de tórax se debe tener un conocimiento profundo de la anatomía de las diferentes estructuras del tórax y un conocimiento no menos profundo de las patologías de los órganos que componen el tórax, tanto sus vísceras, sus huesos así como a las estructuras cercanas que provocan entre otras cosas clínica torácica diferida. Con esta obra pretendemos que el médico le pueda sacar todo el partido posible a una radiografía de tórax, mediante una sistemática de estudio estandarizado. Se trata de un manual eminentemente práctico que puede acompañar tanto al médico neófito como a aquel que tenga gran rodaje; y asentar unas bases teóricas que ya existen pero con una nueva visión desde una sistemática de estudio clásica o quizás hacer volver al lector a la sistemática que con el tiempo y el ejercicio cotidiano ha podido perder. Se encuentra Usted ante un manual multidisciplinar, escrito por radiólogos, neumólogos, urgenciólogos, médicos de familia e intensivistas; esto sin duda resultará atractivo para el lector y mejorará la atención de nuestros pacientes. Los editores Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Criterios de calidad de la imagen PREÁMBULO 5 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 6 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Decálogo inicial 7 Decálogo inicial para el manejo correcto de una radiografía de tórax Si tiene ante Usted una radiografía de tórax para su interpretación, de sus conclusiones adoptará una actitud diagnóstica y terapéutica que de ser erróneos podrían poner en riesgo la vida de su paciente. Permítanos que le hagamos las siguientes sugerencias: 1 No se arriesgue con un diagnóstico cuando la radiografía sea de baja calidad técnica. No dude en repetir el estudio. 2 No se arriesgue con un diagnóstico en una sola proyección. 3 4 Nunca eche “una miradita a la placa”, con prisa. Realice su sistemática de estudio como si la radiografía fuera la de su propio tórax. Deje el detalle más evidente para el final, tras haber revisado la radiografía completa. Algunas veces lo más evidente no es lo más importante. 5 “Cuatro ojos ven más que dos, pero diez ojos ven menos que un tuerto”. 8 Relacione sus hallazgos con la clínica del paciente y el resto de pruebas complementarias. No espere a que la radiografía de tórax sea informada por Radiología: El que tiene al paciente enfrente es Usted. No sea orgulloso Consulte con Radiología cuando tenga alguna duda. 9 Asegúrese de que las placas que está observando sean las de su paciente. 10 “Los ojos no ven lo que la cabeza no tiene” Estudie. 6 7 Si Usted es capaz de decir y escribir “Radiografía de tórax normal”, considérese un experto en radiografía de tórax. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 8 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 1. Criterios de calidad de la imagen 9 Capítulo 1. Criterios de calidad de la imagen J.R. Aragón Baliña, F.J. Romero Bermejo, J. Navarro Navarro 1.1. Criterios anatómicos En una radiografía de tórax deben visualizarse todos los campos pulmonares, el diafragma, los ángulos costofrénicos, las costillas posteriores y las clavículas, de forma simétrica. Las escápulas deben situarse por fuera de los campos pulmonares (Imagen 1). Imagen 1: Radiografía posteroanterior de tórax normal Asimismo debe visualizarse la silueta cardiaca de forma nítida, a la derecha de la columna vertebral salvo dextrocardia (Imagen 2). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 1. Criterios de calidad de la imagen 10 Imagen 2: Error en el procesado de la radiografía de tórax. Falsa dextrocardia. No olvidéis buscar la burbuja gástrica para despistaje de dextrocardia. 1.2. Criterios técnicos Una radiografía de tórax debe hacerse a una distancia foco-placa óptima, establecida en 1,80 metros, para obtener imágenes nítidas cuando sean ampliadas. Además, a pesar de que la radiación sometida es mínima, siempre se recomienda que el tiempo de exposición sea el más corto posible. La radiografía debe estar bien inspirada, penetrada y centrada. a) Inspiración: Para la obtención de imágenes del tórax de un paciente este debe estar en bipedestación y realizar una inspiración profunda seguida de una apnea, momento en el que se toma la imagen. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 1. Criterios de calidad de la imagen 11 Una radiografía de tórax bien inspirada es aquella en la que podemos ver hasta los arcos costales posteriores 10º y anteriores 6º y por debajo de los mismos el diafragma, de esta manera además se visualiza mejor el parénquima pulmonar ya que queda más expandido, además de quedar el corazón suspendido en su saco pericárdico dando una imagen más real del mismo (Imágenes 3-5). Imágenes 3 y 4. Radiografías de tórax en espiración (izq) e inspiración (dcha). Imagen 5. Contaje de arcos costales Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 1. Criterios de calidad de la imagen 12 b) Penetración o dureza (alto kilovoltaje): Requisito para poder ver la vasculatura detrás del corazón y debajo del borde diafragmático, los vasos parahiliares y los cuerpos vertebrales dorsales inferiores. Si la placa está poco penetrada, el diafragma y bases pulmonares no se verán bien (Imágenes 6-7). Imágenes 6-7: Penetración o dureza. Arriba: Estudio normal. Abajo: Imagen “blanda” o poco penetrada. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 1. Criterios de calidad de la imagen 13 c) Centrada / No rotada: Criterio difícil de cumplir en situaciones de urgencia / emergencia o cuando el paciente no es colaborador. En una radiografía se debe visualizar la articulación esterno-clavicular centrada. Las apófisis espinosas son centrales respecto a la articulación esterno-clavicular. El final de la primera costilla debe estar a la altura del cuerpo de D4 (Imágenes 8-12). Imágenes 8-12: Estudio de la rotación de la radiografía Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 14 Capítulo 2. Criterios de calidad de la imagen Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Proyecciones 15 Capítulo 2. Proyecciones J. Navarro Navarro, J.R. Aragón Baliña, F.J. Romero Bermejo Es de especial relevancia que el médico general conozca las indicaciones de cada proyección radiológica simple del tórax, fundamentalmente desde el punto de vista clínico, pero sin olvidar que la prescripción inadecuada irradia al paciente innecesariamente y supone un incremento de costes importante. Hemos clasificado las proyecciones en dos grandes grupos, las más habituales (posteroanterior, lateral y anteroposterior) y las especiales, indicadas en situaciones específicas (lordótica, decúbito lateral, inspiración-espiración y oblícua). 2.1. Proyecciones más habituales a) Posteroanterior (PA): Es la proyección más importante pues aporta el 80% de la información que ofrece una radiografía de tórax. El término posteroanterior se refiere a la dirección del haz de rayos que atravesará al paciente de atrás (posterior) hacia adelante (anterior). Imagen 1. Proyección PA Se realiza con el paciente de pie y el haz de rayos dirigido horizontalmente (perpendicular al paciente) a 1,80 m de la placa (Imágenes 1 y 2). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Proyecciones 16 Imagen 2: Radiografía posteroanterior de tórax normal b) Lateral: En la proyección lateral, el lado izquierdo del paciente está apoyado sobre la placa (Imagen 3). Posición erguida, con las manos en la nuca. De esta manera el corazón estará más cercano a la placa, por lo que se reduce la ampliación y aumenta la nitidez. Imagen 1. Proyección lateral Es una proyección importante para localizar lesiones, ya que es frecuente que una lesión situada retrocardiaca o en la base, resulte invisible en la proyección PA. La proyección lateral mostrará, generalmente, la lesión (Imágenes 4 y 5). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Proyecciones 17 Imágenes 4 y 5. Radiografía lateral de tórax que evidencia condensación en LII. c) Anteroposterior (AP): La proyección se realiza con el paciente en supino. El haz de rayos (a 90 cm, distancia que permite el techo) atraviesa al paciente de delante hacia atrás. Se hace en supino y no prono porque es menos molesta para el paciente y porque el niño llora menos cuando ve lo que está sucediendo. La proyección AP sustituye a la PA en pacientes graves, niños o cuando el paciente es incapaz de ponerse en pie o sentado. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Proyecciones 18 En comparación con la PA, existe un aumento de la ampliación y una disminución de la nitidez. Con la placa AP se produce magnificación del mediastino y de la silueta cardiaca (hasta un 20%). Dado que el corazón está más cerca de la parte anterior, si nosotros hacemos entrar el rayo por delante del paciente para que salga por detrás, esto va a producir una magnificación de la silueta cardiaca y de las estructuras del mediastino, de modo que no se pueden evaluar bien. Para reflexionar Si colocamos la mano bajo una lámpara y vemos la sombra que produce en un papel sobre la mesa: Cuando la lámpara se aleja la sombra de la mano se hace más pequeña /más grande y más/menos nítida. Dejando la lámpara fija, si acercamos la mano al papel la sombra se hace más pequeña /más grande y más/menos nítida. Si el rayo entra por detrás y sale por delante, vamos a tener una menor magnificación de la sombra del corazón. Por esto, se debe preferir la placa PA. La radiografía con equipos portátiles, se realiza a pie de cama y en muchas ocasiones son fundamentales para el manejo del paciente crítico. Tienen peor calidad de imagen ya que usan kilovoltajes menores. La imagen que obtendremos será AP (Imagen 6). Imagen 6. Equipo de radiografía portátil. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Proyecciones 19 2.2. Proyecciones especiales a) Oblicua anterior izquierda (OAI): Se realiza a 30º de oblicuidad con el lado izquierdo apoyado sobre la placa (Imagen 6). Consigue los siguientes objetivos (Imágenes 7-8): - Reduce la dosis de radiación necesaria. Desdobla el opérculo torácico y la unión cervico-dorsal. Diferencia los arcos costales derechos e izquierdos. Distingue los diafragmas y senos costofrénicos posteriores, viendo mínimos derrames. - Distingue las calcificaciones vasculares. - Desdoblan los confluentes venosos, grandes vasos y pedículos vasculares. - Delimita el mediastino. Imagen 6. Posición para proyección OAI. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Proyecciones 20 Imágenes 7 y 8: Anatomía radiológica en la proyección OAI. En rojo: Pulmón izquierdo. En celeste: Pulmón derecho. En amarillo: Línea de la unión mediastínica anterior (LUMA). En verde: Tráquea, carina y bronquios. En azul: confluentes venosos. b) Lordótica: En esta proyección, el haz de rayos atraviesa el eje más largo del lóbulo medio y de la língula, de modo que cuando se afectan aparecen más radiopacos. Se realiza en proyección AP con el paciente levemente recostado con lo que las clavículas no se superponen a los vértices pulmonares y las costillas quedan alineadas horizontalmente. Esta proyección sitúa las clavículas por encima de los vértices pulmonares, horizontalizando las costillas y ampliando los espacios intercostales (Imágenes 9-11). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Proyecciones 21 Imagen 9. Posición para proyección lordótica. Estudia las lesiones de los vértices pulmonares. Dos porciones del pulmón, el lóbulo medio y la língula, son relativamente estrechas en el diámetro AP y en neumonía o colapso pueden dar poca densidad (Imágenes 10 y 11). Imágenes 10 y 11. Comparación de proyección PA (izq) y lordótica (dcha). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Proyecciones 22 La proyección lordótica se realiza para obtener una visión más clara de los vértices pulmonares y para definir mejor las afecciones del lóbulo medio y língula (neumonía / colapso). c) Decúbito lateral con rayo horizontal: Es una proyección útil para detectar derrame pleural subpulmonar, atrapamiento aéreo (cuerpos extraños), confirmar colecciones abcesificadas y pequeños neumotórax (Imágenes 12 y 13). En ocasiones con la proyección PA y lateral no podemos diferenciar derrames de consolidaciones del lóbulo inferior. En el caso de consolidación, no variara la imagen en comparación con la PA, y caso de ser derrame, cambiará quedando en la zona más declive de la imagen. Cuando el paciente no puede colaborar con una espiración y existe sospecha de neumotórax, al poner al paciente en esta posición el pulmón que queda contra la camilla estará siempre en espiración por lo que este campo pulmonar equivaldrá a la proyección en espiración. Imagen 12: Proyección PA en la que se objetiva derrame pleural basal derecho. Imagen 13: En DLRH se visualiza hidroneumotórax. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Proyecciones 23 d) Proyección en espiración: Útil para detectar pequeños neumotórax (en espiración se separaran mejor las dos hojas pleurales), para la detección de enfisema obstructivo unilateral y objetivar el movimiento diafragmático. El aire inspirado no puede ser expulsado, por lo tanto el hemitórax obstruido permanecerá expandido y radiotransparente en la espiración. 2.3. Indicaciones de la radiografía simple de tórax Según el American College of Radiology (ACR) Síntomas y signos potencialmente relacionados con el sistema respiratorio, cardiovascular, tracto digestivo superior y musculoesquelético del tórax, incluidas patologías sistémicas y extratorácicas que lo afectan secundariamente. Por ser el tórax asiento frecuente de metástasis, la radiografía de tórax se indica habitualmente en el estadiaje de tumores torácicos y extratorácicos. Evaluación de progresión, mejoría, o resolución de procesos patológicos pulmonares ya diagnosticados. Monitorización de pacientes con instrumentos de soporte vital y, de aquellos sometidos a cirugía torácica u otros procedimientos intervencionistas. Cumplimiento de reglamentación vigente que pudiera obligar a la realización de una radiografía de tórax (mineros del carbón, inmigrantes, y otros estudios de vigilancia requeridos por los servicios de salud). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Proyecciones 24 Estudio preoperatorio en caso de existencia de síntomas cardiacos o respiratorios, o de probabilidad significativa de patología torácica que pudiera incrementar la morbimortalidad perioperatoria. Según el European College of Radiology (ECR) a) - - - - Sistemáticamente indicada: Seguimiento de la neumonía. Posible derrame pleural. Hemoptisis (la TC es una exploración especializada recomendada previamente a la broncoscopia. En casos de hemoptisis masiva considerar broncoarteriografía). Sospecha de perforación esofágica. Dolor retroesternal con alta sospecha de infarto de miocardio. Dolor precordial con sospecha de aneurisma disecante. Sospecha de pericarditis por posible derrame pericárdico. Sospecha de valvulopatía. Posible enfermedad pulmonar inadvertida. En este caso, la tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) puede poner de manifiesto anomalías que no aparecieron en la radiografía simple de tórax, especialmente el caso de enfermedades intersticiales. Sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). La gammagrafía pulmonar se interpreta junto a la radiografía de tórax, integrando el algoritmo diagnóstico otras técnicas, tales como US de MMII y TC helicoidal Pacientes ingresados en UCI o en unidades de hemodiálisis. En estos casos se cuestiona la indicación de la radiografía de tórax diaria sistemática. Hay quienes sólo la recomiendan en caso de modificarse los síntomas o si hay que controlar la colocación o retirada de algún dispositivo. b) No sistemáticamente indicada: - Dolor torácico inespecífico. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Proyecciones - - - - - 25 Traumatismo torácico inespecífico (hay que considerar en este caso que la fracturas costales aisladas no son susceptibles de tratamiento y, por tanto, tampoco es aconsejada la radiografía de tórax sistemáticamente). Reconocimientos médicos previos a empleo y detección sistemática (la radiografía estaría injustificada salvo casos de inmigración o de perfil profesional, y cuando la legislación vigente así lo prescriba). Rinofaringitis. EPOC, asma y otras enfermedades crónicas de vía aérea (sólo si cambian los síntomas y/o signos, siendo recomendable la comparación de estudios previos). Seguimiento de pacientes cardiópatas o hipertensos (sólo si cambian los síntomas y/o signos, siendo muy recomendable la comparación con estudios previos). Estudios peroperatorios. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 26 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 27 Capítulo 3. 5. Anatomía Sistemáticaradiográfica de lectura del tórax F.J. Romero Bermejo, J.L. Ortega García, J.R. Aragón Baliña Una radiografía de tórax es una representación bidimensional de una estructura tridimensional. Por esto, la radiografía de tórax cuenta con numerosos solapamientos de estructuras. Conocer la anatomía radiográfica del tórax nos permitirá, en la mayoría de los casos, identificar un proceso patológico y saber su localización (Imágenes 1 y 2). Imagen 1. Anatomía en proyección PA. (1) Pliegue cutáneo supraclavicular. (2) Pliegue axilar. (3) Pliegue mamario. (4) Arco costal posterior. (5) Arco costal anterior. (6) Borde medial escapular. (7) Seno costodiafragmático. (8) Ángulo cardiofrénico. (9) Cayado aórtico. (10) Silueta cardiaca. (11) Tráquea. (12) Carina. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax Imagen 2. Anatomía en proyección lateral. (1) Tráquea. (2) Vasos supraaórticos. (3) Espacio aéreo retroesternal. (4) Espacio aéreo retrotraqueal. (5) Espacio aéreo retrocardiaco. (6) Seno costodiafragmático. (7) Ángulo cardiofrénico.. (8) Esternón. (9) Hilio pulmonar derecho. (10) Hilio pulmonar izquierdo. (11) Aorta descendente. 28 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 29 TRÁQUEA Y BRONQUIOS PRINCIPALES Son visibles en la mayoría de las radiografías de tórax con calidad. Contienen aire, por lo que se verán más oscuras que las estructuras vecinas. La tráquea debe visualizarse central o ligeramente hacia la derecha; ésta se divide a nivel de la carina en los dos bronquios principales, derecho e izquierdo, que irán dando ramas menores dentro de los pulmones (Imágenes 3 y 4). Imágenes 3 y 4. Esquema de la anatomía de la tráquea y bronquios principales. BPD: Bronquio principal derecho. BPI: Bronquio principal izquierdo HILIOS Los hilios pulmonares están formados por los bronquios principales y los vasos pulmonares (arterias y venas). En el hilio izquierdo la arteria pulmonar pasa por encima del bronquio y en el lado derecho pasa por debajo, por este motivo no son simétricos, habitualmente el hilio izquierdo está más alto. Los ganglios linfáticos normalmente no se visualizan en una radiografía de tórax, sin Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 30 embargo, cuando existe ensanchamiento mediastínico, una de las causas a considerar será el desarrollo de adenopatías (Imágenes 5 y 6). Imágenes 5 y 6. Esquema hiliar. APD: Arteria pulmonar derecha. API: Arteria pulmonar izquierda. VD: Ventrículo derecho. Flecha: Tracto de salida del VD. PULMONES Como habitualmente es complicado visualizar íntegramente ambos pulmones, a efectos prácticos se dividen en tres zonas, superior o apical, medio e inferior o basal. Pulmón derecho El pulmón derecho tiene tres lóbulos: Superior, medio e inferior, y cada uno cuenta con su propia pleura visceral. Tiene con dos cisuras “normales” o “habituales”: Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 31 Cisura mayor (también llamada cisura oblicua): Separa al lóbulo superior derecho (LSD) y lóbulo medio (LM) del lóbulo inferior derecho (LID). Cisura menor (también llamada cisura horizontal): Separa al LSD del LM (Imágenes 7 y 8). LID Imágenes 7 y 8. Esquema de la división en lóbulos del pulmón derecho. A la derecha: Proyección lateral derecha. Pulmón izquierdo El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: Superior e inferior. En la zona más inferior del lóbulo superior izquierdo se encuentra la língula, que es una “lengüeta” que parece ser resquicio de lo que pudo ser el lóbulo medio izquierdo que tiene la impronta cardiaca. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 32 La língula contacta con el ventrículo izquierdo, por tanto una pérdida de definición del borde cardiaco izquierdo puede ser debida a patología lingular. El pulmón izquierdo no suele tener cisura menor, por lo que solo encontraremos la cisura mayor. Cada lóbulo, igual que en el pulmón derecho, tiene su propia pleura visceral (Imágenes 9 y 10). LII Imágenes 9 y 10. Esquema de la división en lóbulos del pulmón izquierdo. A la derecha: Proyección lateral izquierda. Cisuras accesorias (Imágenes 11 y 12) Lóbulo de la ácigos: Se ve en 1/200 individuos normales. Se forma por el desarrollo anómalo de la vena ácigos que surca el LSD. Se separa del resto del pulmón por la cisura de la ácigos. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax Principio radiológico Para que una estructura fina (cisura) sea visible en la radiografía, el haz de rayos debe incidir paralelo a su eje mayor. Si un septo o cisura no es paralelo al haz, no se verá en la radiografía. Imagen 11. Esquema de las cisuras visibles en proyección PA En la proyección PA las cisuras mayores (oblicuas) no se verán porque: - No es paralela al haz de rayos - Tienen la misma densidad radiológica que el tejido pulmonar. Por tanto, SOLO PODREMOS VER LA CISURA MENOR en una proyección PA. Imagen 12. Esquema de las cisuras visibles en proyección lateral 33 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 34 Cisura accesoria inferior: Se ve en el 5% de los individuos normales. Separa el segmento basal medial del LI del resto del lóbulo. Puede ser tanto derecha como izquierda (Imagen 13). Imagen 13. Cisura accesoria inferior derecha Cisura accesoria superior: Se aprecia en el 5% de las autopsias. Separa el segmento superior de ambos lóbulos inferiores del resto del lóbulo inferior. ANATOMÍA SEGMENTARIA PULMONAR Un lóbulo está formado por una serie de segmentos que pueden tratarse de forma individualizada pues cada uno está ventilado por un bronquio que se denomina bronquio segmentario. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 35 Algunas afecciones tienen una distribución segmentaria, por tanto sería muy recomendable conocer, o al menos tener a mano estos esquemas de la anatomía segmentaria pulmonar. Pulmón derecho Bronquio del LSD: El bronquio sale aproximadamente a la altura de la bifurcación traqueal (carina). Normalmente tiene tres ramas segmentarias que conducen a los tres segmentos del LSD (Imágenes 14 y 15): - Segmento 1 = Apical. Segmento 2 = Posterior. Segmento 3 = Anterior. Imágenes 14 y 15. Segmentos del LSD en proyección PA y lateral. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 36 Bronquio del lóbulo medio: Sale del bronquio intermediario y se divide en dos bronquios segmentarios (Imágenes 16 y 17): - Segmento 4 = Lateral. Segmento 5 = Medial Imágenes 16 y 17. Segmentos del LM en proyección PA y lateral. Bronquio del LID: El bronquio segmentario más alto del LID nace posterior, en sentido opuesto al bronquio del LM. Se denomina segmento 6 y abastece al segmento superior de LID. Los abscesos son frecuentes en este segmento (Imágenes 18 y 19): - Segmento 6 = Apical de LID. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 37 Imágenes 18 y 19. Segmento 6 (apical del LID). Los cuatro bronquios segmentarios restantes ventilan a los cuatro segmentos basales del LID (PIRAMIDE BASAL). Están nombrados en el orden en el que salen del bronquio de origen (Imágenes 20-22): - Segmento 7: Basal Medial. Segmento 8: Basal Anterior. Segmento 9: Basal Lateral. Segmento 10: Basal Posterior Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax Imágenes 20-22. Segmentos de la pirámide basal. Pulmón izquierdo Las diferencias con el derecho son pequeñas. En el izquierdo hay una solo cisura, por lo tanto dos lóbulos. Bronquio del LSI: Solo tiene dos segmentos: - Segmento 1+2 = Ápico-Posterior Segmento 3: Anterior División inferior o lingular: La língula se corresponde con el LM. El bronquio de la língula se origina en el LSI. Se subdivide en dos: - Segmento 4: Superior Segmento 5: Inferior 38 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 39 El bronquio de la língula se origina en el LSI y el del LM en el bronquio intermediario. Imágenes 23 y 24. Segmentos de LSI. La língula es el extremo inferoanterior del LSI. Bronquio del LII: El LII es similar al derecho. En el pulmón izquierdo no hay bronquio intermediario. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 40 SENOS COSTODIAFRAGMÁTICOS Y CARDIOFRÉNICOS Son formaciones entre los hemidiafragmas y la pared torácica inferolateral (en los senos costodiafragmáticos) y entre los hemidiafragmas y la silueta cardiaca (senos cardiofrénicos). En la proyección PA solo se visualiza el ángulo que forma la pared inferolateral de cada hemitórax con el hemidiafragma correspondiente, llamándose a estas zonas “ángulo costofrénicos” (Imagen 25). Tanto seno como ángulo deben ser agudos. Son de obligado examen en todos los pacientes pues son las zonas donde se acumula inicialmente el líquido pleural. Imagen 25. Esquema en el que se representan senos y ángulos costodiafragmáticos, y ángulos cardiofrénicos. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 41 PLEURA Y CAVIDAD PLEURAL Solo son visibles si existe patología. Esquemáticamente recomendamos seguir la secuencia de la imagen 26. Su patología más frecuente se tratará en los capítulos 9 (neumotórax) y 10 (derrame pleural). Imagen 26. Esquema de estudio de la cavidad pleural. DIAFRAGMA Músculo inspiratorio principal. Su porción central está unida a pericardio y tiene tres orificios para el paso de aorta, vena cava inferior y esófago. En la radiografía simple de tórax se observan los dos hemidiafragmas como líneas de convexidad superior. 1-2 cm por debajo del hemidiafragma izquierdo se puede visualizar la burbuja aérea del estómago. El hemidiafragma derecho Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax 42 suele estar más alto que el derecho para acomodar al hígado (Imágenes 27 y 28). Imágenes 27 y 28. Localización de los hemidiafragmas Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura 43 Capítulo 4. Sistemática de lectura F.J. Romero Bermejo, J.C. Pérez Herrera, J.R. Aragón Baliña La lectura de una radiografía de tórax debe ser sistemática. De esta manera procuraremos no obviar la posible patología que esté en ella y no la veamos. Existen numerosas sugerencias de sistemáticas de lectura, pero cualquier sistemática de lectura será óptima, siempre y cuando examine toda la radiografía. La sistemática que sugerimos es la siguiente (Esquema 1): Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura 44 4.1. Partes blandas Mamas: Aumento de densidad más o menos simétrico en las bases. Habrá que hacer diagnóstico diferencial de las mamas con algunos neumotórax y de los pezones con otras densidades patológicas como pudieran ser los nódulos pulmonares (Imágenes 1-3). Imágenes 1 y 2. 1) Imagen nodular en base derecha. 2) Imágenes nodulares en ambas bases. Enfisema subcutáneo: Se denomina así a la presencia de aire bajo la piel, en tejido conjuntivo laxo, donde el gas puede crear un espacio real. Suele deberse a traumatismos torácicos (fracturas costales, neumotórax…), roturas esofágicas , roturas bronquiales… por lo que su hallazgo debe ponernos en alerta (Imagen 4). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura Imagen 3. Prótesis mamarias Imagen 4. Enfisema subcutáneo. Neumomediastino. 45 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura 46 4.2 Partes óseas Debemos visualizar: Costillas Clavículas Esternón Escápulas Columna vertebral El objetivo será encontrar líneas de fractura, deformidades óseas, calcificaciones, signos degenerativos y material protésico entre otros (Imágenes 5-13). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura 47 4.3. Mediastino Nuestro objetivo será identificar: Estructuras cardiovasculares: Estructuras respiratorias: En el capítulo 14 se tratará trataremos con mayor profundidad el mediastino y su patología. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura 48 4.4. Espacios aéreos Visualizaremos: Parénquimas pulmonares. Cisuras 4.5. Hilios La imagen que se proyecta de los hilios (“sombra hiliar”) está compuesta casi en su totalidad por los vasos pulmonares (arterias > venas). La arteria pulmonar izquierda presenta un trayecto por encima del bronquio principal izquierdo, mientras que la arteria pulmonar derecha va por delante del bronquio principal derecho, por lo que usualmente presenta una situación inferior al bronquio principal izquierdo. Por lo tanto, el hilio izquierdo se sitúa más alto que el derecho. Remitimos al lector al capítulo 14 para profundizar en el estudio del mediastino. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura 49 4.6. Pleuras Buscaremos en ambas pleuras: Derrame pleural Neumotórax Calcificaciones Recomendamos la lectura de los capítulos 8 (Neumotórax) y 9 (Derrame pleural). 4.7. Diafragma Nuestros objetivos serán identificar: Localización de ambos diafragmas (Imagen 14), el derecho está más elevado en el 90% de los casos: Diafragmas lobulados (Imágenes 15-16): Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura 50 Elevaciones diafragmáticas: - Hernias diafragmáticas (Imágenes 17-18): Herniación de contenido abdominal a través del diafragma en puntos débiles (postraumáticas, solo 5% casos), o con defectos congénitos. Las zonas posibles de herniación son el hiato esofágico (la más frecuente, Imágenes 17-18), el agujero posterolateral de Bochdalek (Imágenes 19-20) y el agujero anteromedial de Morgagni. Imágenes 17-18. Aire patológico en mediastino, hernia de hiato. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura 51 Imágenes 19-20. Hernia de Bochdaleck (defecto pared posterior) - Por parálisis diafragmática (Imagen 19): Se producen por afectación del nervio frénico. La causa más frecuente es tumoral, pero también pueden suceder de forma idiopática, siendo más frecuentes en varones y en el lado derecho. Imagen 19. Parálisis diafragmática derecha. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura Derrames subpulmonares: Son derrames pleurales que se acumulan bajo el diafragma. En la radiografía de tórax son líneas finas de 4-5 mm que separan abdomen y tórax (“hay que mirar siempre encima y debajo de los diafragmas”) (Imagen 16) y que se diferencian de otras elevaciones diafragmáticas en: - Localización (“Signo del hombro”): Los derrames subpulmonares no se suelen coleccionar en el punto medio del hemidiafragma, su localización es lateral. - Si el derrame subpulmonar es izquierdo, la distancia entre hemidiafragma y fundus gástrico estará aumentada. Imagen 16. Derrame subpulmonar izquierdo. 52 Grasa pericárdica (Imagen 17): Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura 53 Imagen 17. Grasa pericárdica en ambos senos cardiofrénicos Aire subdiafragmático: - Síndrome de Chilaiditi: Consiste en la interposición del colon entre el diafragma y el hígado (Imagen 18). Es un hallazgo normal. - Neumoperitoneo: Es la presencia de aire en el interior del peritoneo. Hasta el 95% de los casos se debe a la perforación de una víscera hueca (Imágenes 19 y 20). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura Imágenes 19 y 20. Neumoperitoneo por rotura esofágica 54 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 5. Casos clínicos I 55 Capítulo 5. Casos clínicos I F.J. Romero Bermejo, A. Gómez Morán Ballesteros, J.L. Ortega García Caso clínico nº 1 Indique qué proyección tratamos y qué estructuras torácicas están numeradas. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 5. Casos clínicos I Caso clínico nº 56 2 ¿Cumple esta radiografía los criterios de calidad mínimos? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 5. Casos clínicos I Caso clínico nº 57 3 ¿Cumple esta radiografía los criterios de calidad mínimos? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 5. Casos clínicos I Caso clínico nº 58 4 ¿Cumple esta radiografía los criterios de calidad mínimos? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 5. Casos clínicos I Caso clínico nº 59 5 ¿Cumple esta radiografía los criterios de calidad mínimos? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 5. Casos clínicos I Caso clínico nº 60 6 ¿Cumple esta radiografía los criterios de calidad mínimos? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 5. Casos clínicos I Caso clínico nº 61 7 ¿Qué proyección es ésta? ¿Qué utilidad tiene? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 62 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 6. Signo de la silueta 63 Capítulo 6. Signo de la silueta C. Merinas López, J.M. Sánchez Crespo, J. Navarro Navarro DENSIDADES RADIOLÓGICAS BÁSICAS En una radiografía podemos encontrar 5 densidades básicas, que en orden creciente de densidad son aire, grasa, agua, hueso y metal. Una radiografía de tórax normal muestra: Densidad agua: Corazón, músculo y sangre. Densidad calcio: Costillas, columna y hombros. Densidad aire: Pulmones. Densidad grasa: Franjas rodeando los músculos (no visibles). Las estructuras anatómicas se reconocen en una radiografía por sus diferencias de densidad. El corazón (densidad agua), puede diferenciarse de las costillas por tener diferente densidad (densidad calcio). El corazón, la aorta y la sangre, así como el hígado y el bazo, son también densidad agua. También el pulmón enfermo (sin aire). CONCEPTO Dos elementos de la misma densidad, cuando están juntos no se pueden distinguir, ambas borran sus bordes. Por esta razón la sangre en el corazón no se puede distinguir. Igualmente una lesión densidad agua en contacto anatómico con la aorta o el diafragma borrara el borde a lo largo de la zona de contacto. A éste fenómeno de pérdida de la silueta radiológica normal se le conoce como signo de la silueta. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 6. Signo de la silueta 64 LOCALIZACIÓN DE LESIONES La visualización de este signo sirve para localizar diferentes lesiones y afectaciones pulmonares. El signo de la silueta se aprecia cuando un borde del corazón, aorta o diafragma está borrado. Una densidad agua que no está en contacto con el corazón, aorta o diafragma no borrara el borde y el signo de la silueta estará ausente (Esquema 1). Esquema 1. Signo de la silueta +/- Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 6. Signo de la silueta Puesto que el corazón es una estructura anterior, sus dos bordes también lo serán. También lo es la aorta ascendente. Tanto botón aórtico como la aorta descendente son estructuras posteriores (Esquema 2). Así pues, con el borramiento de borde cardiaco izquierdo localizaremos la lesión en língula y con el borramiento de borde cardiaco derecho, localizaremos el lóbulo medio. Esquema 2. Estructuras anteriores y posteriores. Imágenes 1 y 2. Neumonía en LID. Se visualiza el borde cardiaco. No existe signo de la silueta. 65 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 6. Signo de la silueta Imagen 3. Neumonía en LM. No se visualiza el borde cardiaco. Existe signo de la silueta. Imágenes 4 y 5. Neumonía en língula. Existe signo de la silueta. 66 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 6. Signo de la silueta 67 La porción más alta del borde cardiaco derecho está en contacto con el segmento anterior del LSD. Puesto que el borde cardiaco derecho y la aorta ascendente son anteriores, el segmento anterior del LSD será anterior y aquellos desaparecerán. Un proceso patológico en segmento anterior de LSD borrara el borde cardiaco derecho y la aorta ascendente. El segmento apical posterior de LSI está en contacto con el botón aórtico. El segmento apical posterior de LSI y el botón aórtico son estructuras posteriores. Una neumonía, tumor o cualquier otra lesión densidad agua que borre el botón aórtico estará en el segmento apical posterior de LSI. El LID y LII son estructuras posteriores. Por lo tanto no están en contacto con los bordes cardiacos, que son estructuras anteriores. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 68 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 7. Atelectasia 69 Capítulo 7. Atelectasia C. Merinas López, F.J. Romero Bermejo, A. Gómez Morán Ballesteros La atelectasia pulmonar consiste en la pérdida de volumen de un pulmón, un lóbulo o un segmento, produciéndose por tanto una disminución de aire dentro del pulmón. ETIOPATOGENIA Obstructiva: Es la causa más frecuente. La pérdida de volumen ocurre por la reabsorción del aire alveolar distal a una obstrucción de vías aéreas mayores o de pequeña vía aérea. Cicatricial: La pérdida de volumen es secundaria a la formación de tejido cicatricial en el espacio intersticial. Pasiva: Debida a la imposibilidad de expandirse el pulmón por el efecto compresivo de patología que ocupa el espacio pleural como derrame masivo o neumotórax. Compresiva: Debida a la imposibilidad de expandirse el pulmón por procesos intrapulmonares ocupantes de espacio como masas o bullas. Adhesiva: Se debe a la incapacidad del pulmón para expandirse por déficit de surfactante pulmonar. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 7. Atelectasia 70 SIGNOS RADIOLÓGICOS Directos: - Desplazamiento de la cisura hacia el lóbulo colapsado. - Signos broncovasculares: Agrupamiento de las estructuras vasculares y bronquiales que reflejan la expansión incompleta del pulmón. Indirectos: - Aumento de densidad del lóbulo afectado. - Elevación del diafragma ipsilateral. - Desviación ipsilateral traqueal/cardíaca/mediastínica. - Elevación o descenso hiliar. - Hiperinsuflación compensadora de otro(s) lóbulo(s). - Estrechamiento ipsilateral de los espacios intercostales. CLASIFICACIÓN Atelectasia pulmonar total: Se produce una hiperinsuflación compensadora del pulmón sano con un hemitórax opaco y desplazamiento mediastínico hacía este hemitórax (Imagen 1). Atelectasia lobar: - Lóbulo superior derecho: Elevación de cisura menor y porción superior de cisura mayor (Esquema 1, Imagen 2). Esquema 1. Atelectasia LSD Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 7. Atelectasia Imagen 1. Atelectasia completa de pulmón dcho en paciente con Ca. epidermoide. Imagen 2. Atelectasia de lóbulo superior derecho por lesión cavernosa tuberculosa. Signo de la “S” de Golden 71 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 7. Atelectasia - 72 Lóbulo medio: Aproximación de cisura menor y mitad inferior de la mayor, a veces casi en contacto. En radiografía se aprecia opacidad triangular con vértice hacia el hilio (Imagen 3). Imagen 3. Atelectasia de lóbulo medio en paciente con tos, expectoración y fiebre. - Lóbulo superior izquierdo: Desplazamiento hacia delante de cisura mayor. El lóbulo colapsado queda hacia delante y hacia arriba. Es frecuente observar el signo de Luftsichel, que consiste en una hiperclaridad alrededor del arco aórtico, por la hiperinsuflación de lóbulo inferior izquierdo (Esquema 2, Imagen 4). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 7. Atelectasia Esquema 2. Atelectasia de LSI. Imagen 4. Atelectasia de LSI 73 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 7. Atelectasia - 74 Lóbulos inferiores: Desplazamiento de mitad superior de cisura mayor hacia abajo y de la mitad inferior hacia atrás (Esquemas 3, Imagen 5). Esquemas 3. Atelectasia de LID/LII Imagen 5. Atelectasia de LID en paciente con Sdme constitucional Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 7. Atelectasia 75 Subsegmentarias: Casi siempre con trayecto horizontal, pueden ser bilaterales. También llamadas líneas de Fleischner (Imagen 6). Imagen 6. Atelectasia segmentaria de LSD por tapón de moco en paciente con asma de difícil control. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 76 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 8. Neumotórax 77 Capítulo 8. Neumotórax F.J. Romero Bermejo, J. R. Aragón Baliña, A. Gómez Morán Ballesteros El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural. Este aire produce mayor o menor grado de colapso pulmonar, pudiendo comprometer la función respiratoria e incluso alterar la hemodinámica del paciente como sucede en los neumotórax a tensión. El mecanismo de producción es simple y conlleva la pérdida de solución de continuidad de una de las dos hojas pleurales, siendo la pleura visceral la más frecuentemente afectada. En condiciones normales, la presión intraalveolar es ligeramente positiva y la presión intrapleural es negativa (subatmosférica), permitiéndose de esta manera que el pulmón se expanda durante la respiración. Con la entrada de aire en la cavidad pleural, se pierde dicha presión negativa, y el pulmón se colapsa. CLASIFICACIÓN a) Neumotórax espontáneo (NE): - NE primario: Ocurre en jóvenes sanos de entre 20-40 años, con predominio en sexo masculino (6:1). Suelen ser altos, delgados y fumadores. Suelen producirse por la rotura de pequeñas bullas subpleurales (blebs) a nivel apical, de etiología incierta. - NE secundario: Sucede en pacientes con substrato pulmonar patológico, por tanto, de mayor edad. La causa más frecuente es la EPOC. Suelen producirse por la rotura de bullas intrapulmonares. Como en muchos pacientes la reserva pulmonar es baja, la repercusión clínica puede ser grave, por lo que es obligado el despistaje de NE durante el estudio de un paciente con EPOC reagudizada. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 8. Neumotórax 78 b) Neumotórax adquirido: - Yatrogénico: Puede producirse durante procedimientos invasivos (canalización de acceso venoso subclavio, toracocentesis, biopsia pleural, biopsia pulmonar transbronquial…) o bien por barotrauma (rotura alveolar por sobreexpansión pulmonar en pacientes con ventilación mecánica). - Postraumático: Se produce por traumatismos abiertos (herida penetrante) o cerrados (fractura costal, rotura bronquial, rotura esofágica…). ESTUDIO RADIOGRÁFICO DE TÓRAX Proyecciones CAUSAS Bullas EPOC Enfermedades intersticiales: - Fibrosis pulmonar idiopática. - Sarcoidoisis. - Histiocitosis. - Linfangiomatosis. Neoplasias. TEP. Embolismo séptico. Neumonía P. jirovecii. Menstruación. Traumatismos. Barotrauma (VM). Preferiblemente se realizará en bipedestación y espiración forzada. Recurrimos a la lateral si dudas. En pacientes politraumatizados, con sospecha de lesión en la columna vertebral, se recomienda proyección AP en supino. Con la espiración reducimos el volumen pulmonar manteniendo constante el espacio pleural, intensificando su contraste y pudiendo objetivar la movilización de la línea del neumotórax en relación con las estructuras óseas (Imagen 1). Sin embargo, un estudio ya clásico del grupo de Seow demostró que la sensibilidad para el diagnóstico de Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 8. Neumotórax 79 neumotórax era igual en espiración que en inspiración. Si además contamos con la dificultad de realizar una radiografía en espiración con criterios de calidad en una situación de urgencia / emergencia, vemos que en la práctica clínica se puede hacer indistintamente. Imagen 1. Proyección PA de tórax en bipedestación y espiración forzada. El aire que entra en la cavidad pleural es más radiotransparente que en el pulmón. En un neumotórax, la pleura visceral se ve como una línea blanca entre el aire pulmonar y el de la cavidad pleural. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 8. Neumotórax 80 En decúbito supino la línea del neumotórax está perpendicular al haz de rayos por eso no se ve (se localiza a nivel anteromedial). Se precisan grandes neumotórax (superior a 500 ml) para poder objetivarlo en algunas localizaciones, remarcando (“hiperclaridad”) la línea pleural anterior, el seno costofrénico (“signo del seno profundo”) y el borde anterolateral del cardiomediastinal (“signo de la silueta cardiaca crujiente”). En bipedestación, la línea del neumotórax está en la misma dirección del haz de rayos, por eso se visualiza fundamentalmente a nivel apical y lateral (Imagen 2). Los neumotórax son visibles en esta proyección a partir de 50 ml. Imagen 2. Explicación de porqué el neumotórax se visualiza peor en supino. Si la sospecha clínica se mantiene y el neumotórax no se visualiza correctamente, podemos recurrir a la proyección en decúbito lateral con rayo horizontal (con el lado que se supone afectado hacia arriba) (Imagen 3), que es la proyección más sensible pues puede identificar neumotórax minúsculos de hasta 5 ml de gas. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 8. Neumotórax 81 Imagen 3. Neumotórax iatrogénico de difícil visualización en proyección PA. En proyección lateral con rayo horizontal se logra visualizar (flechas rojas: neumotórax, flechas blancas: derrame pleural). ¡Cuidado! La línea pleural visceral puede confundirse con los pliegues de la piel (líneas oscuras, Imagen 4), líneas vasculares, ropa, pelo, escápula… Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 8. Neumotórax 82 SIGNOS RADIOLÓGICOS Visualización de la línea pleural. No visualización de la trama pulmonar. No visualización de vasos: El neumotórax es avascular. Línea pleural visceral: Definida, curvilínea y paralela a la pared torácica. Aplanamiento o descenso del hemidiafragma ipsilateral. En ocasiones se visualiza un pequeño derrame pleural, por irritación pleural por el aire. Imagen 4. ¿Neumotórax o pliegues cutáneos? Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 8. Neumotórax 83 CUANTIFICACIÓN La estimación exacta del tamaño de un neumotórax es un proceso muy complejo, pero a su vez necesario. Para su determinación contamos con una serie de fórmulas basadas en mediciones de los diámetros pared torácicapleura visceral, que en la práctica se ven desplazadas por la estimación meramente visual. Diversas publicaciones argumentan que una distancia pleura visceral-caja torácica superior a 2 cm se relaciona con un neumotórax superior al 50%. Índice de Light (% neumotórax): Parece ser que este índice se relaciona mejor que el anterior con la cantidad de aire extraído por succión. Se obtiene de la siguiente ecuación: [100 – (diámetro promedio pulmonar 3 / diámetro promedio del hemitórax 3)] x 100. Índice de Rhea o Distancia media interpleural (DMI): Se calcula haciendo el promedio de las distancias (en mm) entre las costillas y la pleura visceral a tres niveles: Apical, medio-torácico y basal. Ambos métodos son complejos y de una utilidad práctica que consideramos limitada. Además, suelen infraestimar el tamaño del neumotórax, por lo que preferimos categorizar los neumotórax en grandes o pequeños, mejor que mediante un porcentaje. No existe consenso universal respecto a esto, solo algunas sociedades definen la cuantía del neumotórax: Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 8. Neumotórax 84 American College of Chest Physicians (ACCP): Neumotórax pequeño: Distancia ápex pulmonar – cúpula torácica <3 cm. British Thoracic Society (BTS): Neumotórax pequeño: Distancia entre borde pulmonar y pared torácica <2 cm. Neumotórax grande: Distancia entre borde pulmonar y pared torácica ≥2 cm. Por los motivos anteriormente expuestos, el manejo del neumotórax sigue basándose en la clínica del paciente. Según la presentación clínica, el neumotórax se clasifica en: Abierto. Estable: No aumenta de tamaño. No causa alteración respiratoria o hemodinámica. A tensión. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Se produce por un mecanismo valvular unidireccional, mediante el cual el aire entra pero no sale, haciéndose la presión intrapleural positiva durante todo el ciclo respiratorio (la presión intrapleural se hace superior a la atmosférica en la espiración). Da lugar a colapso pulmonar completo y el mediastino se desvía hacia el lado contrario, disminuyendo la capacidad residual funcional del pulmón contralateral (Imágenes 6-8). Además si se comprimen las grandes venas puede comprometerse el retorno venoso cardiaco y generar una situación de shock de tipo obstructivo. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 8. Neumotórax 85 Imagen 6. Esquema de la afectación por neumotórax a tensión Si se sospechase neumotórax a tensión no se recomienda que el estudio radiológico se realice en espiración forzada, pues incrementaríamos el grado de colapso pulmonar. Imagen 7. Neumotórax masivo Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 8. Neumotórax 86 El neumotórax a tensión es una urgencia vital, no debe esperarse a la confirmación radiológica para su tratamiento. Imagen 8. Drenaje anterior Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 87 Capítulo 9. Derrame pleural Capítulo 9. Derrame pleural J.R. Aragón Baliña, F.J. Romero Bermejo, J.C. Pérez Herrera CONCEPTO Acúmulo de líquido (exudado, trasudado, empiema o sangre dependiendo de la etiología) en el interior de la cavidad pleural, que circula libremente a no ser que esté loculado. Conforme se incrementa el líquido en el interior de la cavidad pleural, la presión negativa intratorácica disminuye y el volumen pulmonar también se ve reducido por su retracción elástica (“atelectasia compresiva”). El líquido adopta forma de un manto envolvente que se acumula por gravedad, según la posición del paciente. CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA DEL DERRAME PLEURAL DP con líquido “libre” Los DP se visualizarán en la radiografía simple de tórax como densidades radioopacas que inician en los ángulos costodiafragmáticos, adquiriendo forma de menisco (Imagen 1) y que pueden continuarse hasta los ápices pulmonares. En los DP de gran volumen o masivos (causa más frecuente: tumoral), se puede observar desplazamiento de estructuras mediastínicas hacia el lado contrario. Si este signo no se objetiva, puede deberse a una atelectasia simultánea o bien a la rigidez mediastínica (“mediastino congelado”) por infiltración tumoral. Otros signos radiológicos de los DP masivos son el descenso de la cúpula diafragmática y ensanchamiento de los espacios intercostales (Imágenes 2-3). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 88 Capítulo 9. Derrame pleural Imagen 1. Imagen meniscal en LM Línea de Ellis-Damoisseau Imagen 2. Proyección DLRH. Derrame pleural masivo izquierdo Obsérvese desplazamiento mediastínico. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 89 Capítulo 9. Derrame pleural DPM C P Imagen 3. Imagen obtenida en proyección apical de 4 cámaras. Derrame pleural izquierdo masivo que desplaza al corazón hacia la derecha. C= Corazón, PI= Pulmón izquierdo, DPM= Derrame pleural masivo Loculado Si en el interior de la cavidad pleural existen tabicaciones por adherencias, el DP adopta una disposición no habitual, pudiendo dar origen a confusión. En estos casos, la ecografía es más sensible para su despistaje (Imagen 4). Imagen 4. Ecografía pleuropulmonar. Se visualizan numerosos tabiques dentro de la cavidad pleural. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 90 Capítulo 9. Derrame pleural Enquistado Hay casos en los que el líquido se acumula entre los lóbulos a nivel de las cisuras como ocurre con mucha frecuencia en la insuficiencia cardiaca, en estos casos se harán visibles dichas cisuras. En la proyección PA se verá la cisura menor como una imagen que va desde una delgada línea hasta una colección importante que en ocasiones simula incluso una tumoración (tumor evanescente). En estos casos, la proyección lateral es diagnóstica, pues permite identificar el derrame en el interior de la cisura. Con el tratamiento del proceso subyacente, dicha imagen pseudotumoral desaparecerá (“evanescente”). Siempre analizar la radiografía con su CONTEXTO CLÍNICO: Insuficiencia cardiaca, infección respiratoria, síndrome constitucional… Imagen 5. “Tumor evanescente” Líquido en el interior de la cisura menor Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 91 Capítulo 9. Derrame pleural DERRAMES SUBPULMONARES Cuando el derrame pleural (DP) es de pequeña cuantía, queda en la zona subpulmonar, por causas desconocidas, pudiendo pasar desapercibido en muchas ocasiones, aunque hay una serie de signos para poderlo detectar: Localización: Alojado bajo el pulmón y por encima del hemidiafragma correspondiente, además al llegar el diafragma, más abajo en su parte posterior que en la anterior (espacio costodiafrágmatico posterior), el DP se solapara con la cúpula pudiendo pasar totalmente desapercibido. Hiperdensidad de la cúpula diafragmática: Por superposición de pequeños DP y diafragma obtendremos una imagen más hiperdensa que la del lado contrario. Falsa imagen de elevación diafragmática: En otras ocasiones dará la impresión de elevación del diafragma al colocarse el líquido del derrame por encima, adosado al diafragma y por debajo del pulmón, haciendo derrame y diafragma signo de la silueta sumándose ambos grosores y pareciendo más alto a ese nivel. Pinzamiento del seno costodiafrgmático: En ocasiones el seno se verá poco profundo o inexistente (pinzamiento) por colección de líquido a ese nivel. También a veces se manifestara por una silueta irregular de la cara superior del hemidiafragma por la distribución que adopta el líquido en dicha zona. Cámara gástrica: En el caso del hemidiafragma izquierdo, al sumarse líquido en su cara superior, aumenta la visión del grosor del mismo, esto se traducirá por visión de una cámara gástrica muy separada de la silueta del diafragma. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 92 Capítulo 9. Derrame pleural En estos casos podemos indicar la realización de una proyección en decúbito lateral con rayo horizontal, apoyando al paciente sobre el lado enfermo. Sería positivo si el derrame apareciese como una capa horizontal sobre la pared costal inferior. Si este espesor fuese superior a 1 cm podría realizarse toracocentesis. ESTUDIO RADIOGRÁFICO ELEMENTAL La radiografía de tórax es el examen más importante para detectar la presencia de DP. Con frecuencia nos sugiere su etiología, como puede ser en el caso de objetivar cardiomegalia y “pinzamiento” de senos costodiafragmáticos de forma bilateral. Proyección PA En la proyección PA solo suelen visualizarse los DP que son superiores a 300 ml. Imágenes 6-7. Derrame pleural derecho ligero Proyecciones PA y lateral Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 93 Capítulo 9. Derrame pleural Proyección lateral El sitio más sensible es el seno costodiafragmático posterior. En caso de superar los 300 ml podrá visualizarse también en la proyección PA velando el seno costodiafragmático lateral (Imágenes 6-7). Decúbito lateral Puede identificar pequeños derrames. Proyección AP En el caso de radiografías portátiles, los derrames ocuparan la zona posterior del hemitórax repartiéndose por toda su superficie dando una imagen de hemitórax mas blanquecino con pinzamiento del seno costodiafragmático y en ocasiones una banda que rodea al vértice pulmonar ya que esta zona en decúbito es también muy declive DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Derrame pleural +/- atelectasia: Ecografía. Recordad que atelectasia masiva produce tracción mediastínica y DP masivo suele producir alejamiento. Masas pleurales (Imagen 8). Eventración diafragmática. MANEJO INICIAL Tratar SIEMPRE el proceso clínico subyacente: IC, infección, pancreatitis, síndrome nefrótico, descompensación hidrópica… Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 94 Capítulo 9. Derrame pleural Imágenes 8-9. Tumor fibroso de la pleura Si está indicada la toracocentesis: Enviar muestras a bioquímica, microbiología y anatomía patológica. Si sospecha clínica de infección y obtenemos pH <7.20 es muy probable que nos encontremos ante un empiema, precisando drenaje percutáneo (Imágenes 10-11). Si el derrame es moderado-severo o sintomático, precisará drenaje percutáneo. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 95 Capítulo 9. Derrame pleural Imágenes 10-11. Drenaje percutáneo por empiema Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 96 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 97 Capítulo 10. Casos clínicos II Capítulo 10. Casos clínicos II F.J. Romero Bermejo, J.M. Sánchez Crespo, A. Gómez Morán Ballesteros Caso clínico nº 1 ¿Derrame pleural masivo o atelectasia del pulmón derecho? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 98 Capítulo 10. Casos clínicos II Caso clínico nº 2 ¿Qué visualiza en esta radiografía? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 99 Capítulo 10. Casos clínicos II Caso clínico nº 3 ¿Qué visualiza en esta radiografía? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 100 Capítulo 10. Casos clínicos II Caso clínico nº 4 ¿Qué visualiza en esta radiografía? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 101 Capítulo 11. Consolidación pulmonar Capítulo 11. Consolidación pulmonar J.C. Pérez Herrera, J. Navarro Navarro, J.M. Sánchez Crespo 11.1. CONCEPTOS Consolidación: Es la ocupación del espacio aéreo por material más denso que el aire, con opacificación parcial o total del pulmón (Imágenes 1-3). El material que sustituye al aire alveolar puede ser agua, pus, sangre o células, entre otros. Patrón alveolar radiológico: Es el aumento de densidad que hace irreconocible la vasculatura del pulmón afectado y permite identificar en su interior el broncograma aéreo. Imágenes 1 y 2. Consolidación del lóbulo superior derecho. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 102 Capítulo 11. Consolidación pulmonar Imagen 3. TAC del paciente anterior. Espacio aéreo: Segmento distal de la vía aérea encargado del intercambio de gases Corresponde anatómicamente al acino pulmonar. Acino pulmonar: Porción distal al bronquiolo terminal, formado por los bronquiolos respiratorios y sacos alveolares. Poros de Köhn: Estructuras que comunican los sacos alveolares entre sí, y los canales de Lambert los comunican con los bronquiolos respiratorios. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 103 Capítulo 11. Consolidación pulmonar 11.2. HALLAZGOS EN RADIOGRAFÍA SIMPLE Nódulos acinares / opacidades coalescentes: Signo más precoz y elemental. Son nódulos menores de 1 cm de contorno mal definido (aspecto algodonoso) (Imagen 4). Imagen 4. Consolidación bilateral, en paciente con neumonía por P. jirovecii. Nódulos acinares en pulmón izquierdo Opacidades coalescentes: Son opacidades mayores (unión de varios nódulos acinares), con márgenes mal definidos y gran rapidez de aparición, extensión y regresión (Imágenes 5A/5B). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 104 Capítulo 11. Consolidación pulmonar Imagen 5. Opacidades coalescentes Borramiento de los vasos pulmonares: El espacio aéreo ocupado tiene la misma densidad radiológica que los vasos que lo surcan, por lo que estos dejan de identificarse (signo de la silueta) (Imagen 6). Imagen 6. Borramiento hilio izquierdo Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 105 Capítulo 11. Consolidación pulmonar Broncograma aéreo: El exudado en los alveolos contrasta con los bronquios rellenos de aire, visibles a través de la condensación (Imagen 7). En ocasiones los alveolos afectados mezclados con alveolos libres producen pequeñas zonas de aireación en el seno de la condensación, el alveolograma aéreo. Imagen 7. Broncograma aéreo Límite pleural: Las cisuras ejercen de barrera a la progresión de este tipo de patologías (Imágenes 8 y 9). Pero tenemos que tener precaución, son frecuentes las cisuras incompletas o ausentes, por lo que puede haber paso de la consolidación de un lóbulo a otro sin afectación cisural. Volumen pulmonar conservado: Diagnóstico diferencial con atelectasia, que tiene perdida de volumen. En ocasiones incluso existe aumento de volumen (Imagen 10): Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 106 Capítulo 11. Consolidación pulmonar - Algunas neumonías bacterianas: Klebsiella pneumoniae, neumococo, Pseudomona, etc. - “Pulmón del ahogado”: Acúmulo de secreciones distales a una obstrucción bronquial (Ca broncogénico central). Imágenes 8 y 9. Consolidación neumónica en LSD, con límite pleural en la cisura menor Imagen 10. Consolidación LSD (carcinoma) con volumen pulmonar conservado (levemente aumentado) Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 107 Capítulo 11. Consolidación pulmonar 11.3. CLASIFICACIÓN DE LAS CONSOLIDACIONES a) Consolidación localizada: - Neumonías bacterianas (Imágenes 11 y 12): Imágenes 11 y 12. Consolidación en lóbulo medio. Borramiento de borde cardiaco derecho (signo de la silueta) en proyección PA - Traumatismos torácicos (contusión pulmonar) (Imagen 13) Imagen 13 Traumatismo torácico cerrado: Contusión pulmonar en LID Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 108 Capítulo 11. Consolidación pulmonar - Carcinoma bronquioloalveolar (Imágenes 14 y 15): Imágenes 14 y 15. Carcinoma bronquioloalveolar en LSD. - Otros: Neumonía organizativa, adenocarcinoma, linfoma… b) Consolidación difusa: - Edema pulmonar (Imágenes 16 y 17): Condensación perihiliar en “alas de mariposa”. Imágenes 16 y 17. Condensación en alas de mariposa típicas del EAP cardiogénico Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 109 Capítulo 11. Consolidación pulmonar - Neumonía (Inmunodeprimidos): Citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila (Imagen 18). Imagen 18. Neumonía por P. jirovecii - Hemorragia pulmonar de cualquier origen - Broncoaspiraciones. - Otros: Carcinoma bronquioloalveolar, proteinosis alveolar,… Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 110 Capítulo 11. Consolidación pulmonar c) Consolidaciones multifocales: - Bronconeumonía: S. aureus, P. aeruginosa, H. influenzae, M. pneumoniae. (Imagen 19) Imagen 19. Consolidaciones multifocales (bronconeumonía) - Embolia pulmonar. - Otros: Neumonía eosinófila, neumonía organizativa, hemorragia por fenitoína, Ca. bronquioloalveolar, etc. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 111 Capítulo 12. Patrón intersticial Capítulo 12. Patrón intersticial J.M. Sánchez Crespo, S. Salcedo Sánchez, J.C. Pérez Herrera Si el aumento de densidad en la radiografía de tórax se debe a la afectación de las paredes alveolares, septos interlobares, espacio subpleural o al espacio peribroncovascular, estamos hablando de un “patrón intersticial” (Imágenes 1 y 2). Imagen 1. Representación gráfica de un lóbulo pulmonar secundario Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 112 Capítulo 12. Patrón intersticial Imagen 2. Corte axial del lóbulo pulmonar secundario. Aunque la visualización de los diferentes espacios en la radiografía simple no es posible y hay que recurrir a la Tomografía Computarizada (TC) para identificarlos, es importante comprender su localización e interrelación para sacar mayor partido a la radiografía. Otro aspecto a aclarar antes de entrar en materia es que muchos procesos patológicos forman parte de un continuo, que va desde la enfermedad incipiente hasta avanzada, y en la traducción de esta patología a la radiografía de tórax ocurre algo parecido. Por ejemplo, en un paciente cardiópata crónico, que consulta por disnea rápidamente progresiva, que presenta hipertensión arterial, ingurgitación yugular, y crepitantes gruesos, es fácil adivinar que su radiografía de tórax mostrará un patrón alveolar difuso con la típica Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 113 Capítulo 12. Patrón intersticial distribución en “alas de mariposa”, en relación con la ocupación del espacio alveolar por líquido, y que este mismo paciente, en situación de estabilidad clínica, puede mostrar un patrón intersticial difuso con líneas B de Kerley bibasales, es decir, con el tratamiento hemos conseguido la estabilización y “hemos sacado el líquido del interior de los alveolos”, aunque persiste en el espacio intersticial. Además, en el transcurso de la hospitalización de este hipotético paciente, pueden surgir imprevistos, como la aparición de fiebre y expectoración, con algún infiltrado difuso focal, en el que, con suerte veremos broncograma aéreo, en relación con sobreinfección respiratoria. En resumen, lo que queremos transmitir es que lo habitual es que nada sea “blanco o negro”, suelen existir múltiples matices y éstos suelen ser los que nos den la clave. De ahí que con cierta frecuencia podamos leer “patrón predominantemente intersticial” o “predominantemente alveolar”, ya que la mayoría de enfermedades pulmonares afectan a ambos espacios. 12.1. Clasificación a) Patrón intersticial lineal: - Por edema: Sobre todo cardiogénico, sobrecarga hídrica, nefrogénico. - Por inflamación: Infecciones víricas o bacterianas en fase precoz, fases no avanzadas de colagenopatías (Artritis Reumatoide, Esclerodermia), Amiloidosis, reacciones adversas a fármacos, Idiopática), Asbestosis, Talcosis. - Linfangitis carcinomatosa: Metástasis, Adenocarcinoma pulmonar. b) Patrón intersticial nodular: - Enfermedades granulomatosas infecciosas: Tuberculosis, micobacterias atípicas, micosis, nocardiosis, actinomicosis. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 114 Capítulo 12. Patrón intersticial - Procesos no infecciosos: Sarcoidosis, Vasculitis (Wegener, Churg Strauss), Histiocitosis, Metástasis hematógenas, Neumoconiosis (silicosis, beriliosis, siderosis). c) Patrón intersticial destructivo: Fibrosis pulmonar idiopática y fase final de algunas enfermedades intersticiales difusas. 12.2. Patrón intersticial lineal En la radiografía de tórax normal (Imagen 3), observamos la distribución normal de los vasos. Vemos como van disminuyendo de calibre hacia la periferia y como se van ramificando en ángulo agudo. Si nos centramos en esta periferia vemos que apenas se consigue ver trama vascular. Imagen 3. Radiografía PA de tórax normal. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 115 Capítulo 12. Patrón intersticial Esto es básico cuando nos encontramos un patrón intersticial lineal, dado que su predominancia es basal y periférica (Imagen 4). Veremos líneas de diferente tamaño en función del grado de afectación, desde muy finas (patrón reticular) hasta muy gruesas, pero que no se ramifican ni se afilan y que van en todas direcciones, incluso pudiendo llegar a borrar las líneas normales que forman la vascularización pulmonar en los grados más avanzados. Imagen 4. Patrón intersticial fino difuso Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 116 Capítulo 12. Patrón intersticial 12.3. Patrón intersticial nodular El nódulo del intersticio es diferente que el nódulo del espacio aéreo, ya que no confluye para formar condensaciones, deben estar bien definidos, con una distribución uniforme. Su tamaño va desde pocos milímetros hasta superior al centímetro (Imagen 5). Imagen 5. Patrón intersticial micronodular difuso Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 117 Capítulo 12. Patrón intersticial 12.4. Patrón destructivo Cuando se produce la progresión de muchas de estas enfermedades que afectan predominantemente al intersticio pulmonar, observaremos una alternancia de líneas con un grosor variable con espacios de mayor claridad, que son cavidades quísticas, de predominio periférico, asociando distorsión de la vascularización, pérdida de volumen pulmonar, bronquiectasias, etc. (Imágenes 6 y 7). Imagen 6. Patrón intersticial fino (explicación en texto) En la Imagen 6 predomina la pérdida de volumen, con presencia de un patrón intersticial fino (reticular) sobre todo en las bases pulmonares. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 118 Capítulo 12. Patrón intersticial Este hallazgo se traduce en una fibrosis pulmonar incipiente, con el inicio de la formación de pequeñas cavidades quísticas en la imagen de TC (Imagen 7). Imagen 7. Imagen TC del caso anterior. Engrosamiento de los septos interlobares sobre todo subpleural, con algunas cavidades quísticas de pequeño tamaño. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 119 Capítulo 12. Patrón intersticial CONCLUSIONES Busquemos líneas con distribución diferente a los vasos y/o nódulos, que nos “tapan” la trama broncovascular normal. Se ven con más frecuencia en las bases pulmonares. Luego “sólo” tenemos que montar nuestro puzzle con el resto de piezas que forman la historia clínica. Suerte. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 120 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 121 Capítulo 13. Casos clínicos III Capítulo 13. Casos clínicos (III) J.M. Sánchez Crespo, J.C. Pérez Herrera, J.L. Ortega García Caso clínico nº 1 Paciente que es llevado a urgencias por disnea importante. Tiene 74 años y fue operado de triple bypass aortocoronario tres años antes. Tras tratamiento durante aproximadamente 24 horas en observación, ingresa en planta de hospitalización. A las 48 h de su ingreso presenta esa radiografía: El paciente ha mejorado de su disnea, siendo actualmente a esfuerzos leves (NYHA III). En la proyección PA de tórax verás que llama la atención una cardiomegalia global, el cerclaje esternal tras estereotomía media, la aorta está Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 122 Capítulo 13. Casos clínicos III elongada con calcificación del botón y en el parénquima apenas conseguimos ver la trama vascular normal, que está “tapada” por múltiples líneas de tamaño medio, que se corresponden con edema pulmonar intersticial. La descompensación cardiaca (por su gran incidencia) es la causa más frecuente de patrón intersticial lineal. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 123 Capítulo 13. Casos clínicos III Caso clínico nº 2 Paciente que consulta por disnea, aunque llevaba una semana sintiéndose mal, con anorexia, febrícula y tos seca. Tiene 66 años, es fumador, bebedor social y diabético tipo 2. Éstas son sus radiografías de tórax: En las radiografías se observa un engrosamiento del intersticio peribroncovascular difuso, con probable existencia de bronquiectasias bibasales. Dentro de la batería de pruebas diagnósticas, la antigenuria para Legionella resultó positiva, siendo tratado con un macrólido y con una cefalosporina de tercera generación, con evolución satisfactoria. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 124 Capítulo 13. Casos clínicos III En este caso, la identificación precoz del patrón intersticial en la radiografía de tórax colaboró en el manejo clínico. Recuerda que los hallazgos son similares que en las colagenopatías o en la asbestosis. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 125 Capítulo 13. Casos clínicos III Caso clínico nº 3 Control rutinario periódico a una mujer asintomática con antecedente de carcinoma de mama. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 126 Capítulo 13. Casos clínicos III Se observa un patrón lineal reticular distribuido por el hemitórax derecho. Este hallazgo no es específico ni mucho menos de linfangitis carcinomatosa, pero en este caso, sirvió para solicitar un TC a la paciente, que sí que orientaba hacia esta posibilidad. La paciente se derivó para tratamiento oncológico. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 127 Capítulo 13. Casos clínicos III Caso clínico nº 4 Paciente que consulta por tos refractaria, febrícula, sudoración y pérdida de peso. Tiene antecedente de infección por VIH. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 128 Capítulo 13. Casos clínicos III En su radiografía de tórax se aprecia el patrón característico de la TBC miliar, con presencia de nódulos de pequeño tamaño (< 5 mm) distribuidos por todos los campos pulmonares de forma aleatoria. Debido a que la incidencia de TBC en la población con SIDA es de hasta 500 veces superior que en la población general, es también frecuente que pensemos en esta etiología, aún sin tener una radiografía como la mostrada. Recuerda que los hallazgos son similares que en las colagenopatías o en la asbestosis. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 129 Capítulo 13. Casos clínicos III Caso clínico nº 5 Paciente recientemente diagnosticado de carcinoma de colon a quien se le realiza radiografía de tórax en el preoperatorio. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 130 Capítulo 13. Casos clínicos III Se observan múltiples nódulos, con tamaño medio-grande, bien delimitados y con distribución bilateral, confirmados en la TC. Es casi imposible que no se trate de metástasis hematógenas del cáncer de colon. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 131 Capítulo 13. Casos clínicos III Caso clínico nº 6 Paciente de 31 años que acude a Urgencias por disnea a moderados esfuerzos. Se le realiza radiografía de tórax en Urgencias. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 132 Capítulo 13. Casos clínicos III Este paciente presenta un patrón radiológico parecido al del caso anterior. Se trata de un patrón micronodular bilateral difuso, aunque en su historia clínica existe un antecedente fundamental, es marmolista, trabaja cortando mármol desde los 22 años. En la TC podemos corroborar lo que ya sospechábamos por la radiografía. Presenta múltiples nódulos de tamaño pequeño, centrolobulillares y subpleurales, de distribución peribroncovascular. Nuestro paciente ha desarrollado una silicosis por inhalación crónica de polvo inorgánico (sílice en este caso). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 133 Capítulo 13. Casos clínicos III Caso clínico nº 7 Varón de 55 años, fumador, con dolor en costado derecho y fiebre de cinco días de evolución. En Urgencias presenta signos de insuficiencia respiratoria aguda severos y las siguientes radiografías: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 134 Capítulo 13. Casos clínicos III Presentaba condensaciones en lóbulo medio y ambos lóbulos inferiores, con broncograma aéreo. Fue diagnosticado de neumonía adquirida en la comunidad de presentación grave y precisó ingreso en UCI. Éstas fueron sus imágenes de la TC: Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 135 Capítulo 13. Casos clínicos III Caso clínico nº 8 Paciente de 37 años que acude a urgencias por fiebre de 38-38.5º y dolor costal derecho de características pleuríticas que no mejora con analgésicos ni antipiréticos En Urgencias se le realiza este estudio radiológico: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 136 Capítulo 13. Casos clínicos III Se visualiza condensación en lóbulo inferior izquierdo, con derrame pleural ligero y engrosamiento de la cisura menor. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 137 Capítulo 14. Mediastino Capítulo 14. Mediastino J.R. Aragón Baliña, J. Navarro Navarro, F.J. Romero Bermejo La radiografía tiene la incapacidad de distinguir entre densidades parecidas, por lo que al mediastino lo vemos como una imagen de tonalidad blanquecina en medio del tórax, confundiéndose corazón, grandes vasos, esófago, ganglios y nervios. El estudio de los contornos de las estructuras mediastínicas que contactan con el pulmón y las variaciones de estos contornos con respecto a la normalidad nos darán una mejor idea para valorar las estructuras del mismo. 14.1. Anatomía Es la porción central del tórax delimitado anteriormente por la cara posterior del esternón y las uniones condrocostales, posteriormente por la columna vertebral dorsal y la parte más posterior de las costillas, lateralmente por las dos pleuras parietales mediales. El límite inferior está delimitado por el musculo diafragma y el superior por el istmo cervicotorácico por arriba. En su interior alberga a corazón, vasos sanguíneos (aorta, cava, troncos ácigos y hemiácigos), tráquea, esófago, nervios (Vago, Frénico, Recurrente), ganglios linfáticos, timo y grasa mediastínica (Esquemas 1 y 2). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 138 Capítulo 14. Mediastino Esquema 1. Estructuras cardiovasculares mediastínicas Esquema 2. Estructuras respiratorias mediastínicas Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 139 Capítulo 14. Mediastino 14.2. Anatomía radiológica del mediastino El mejor criterio de división en partes sea quizás el anatomoradiológico que clasifica al mediastino en diferentes compartimentos, los cuales no son estancos (salvo el corazón por su saco pericárdico) de tal manera que un proceso que afecte a una parte del mismo se puede extender a otras con facilidad. Mediastino superior Espacio delimitado en su límite superior por el orificio torácico superior y el inferior por una línea que va del ángulo de Louis esternal hasta el disco de la 4ª vertebra torácica, contiene al tiroides, vena cava superior, ácigos, trocos supraaórticos y algunos nervios. Esquema 3. Líneas mediastínicas. LUMP: Línea de la Unión Mediastínica Posterior, LUMA: Línea de la Unión Mediastínica Anterior. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 140 Capítulo 14. Mediastino Mediastino inferior Espacio por debajo de la línea mencionada anteriormente que a su vez se divide en (Imagen 1): Anterior: Es la parte más pequeña, se encuentra delimitado entre esternón y la cara anterior del pericardio parietal con los grandes vasos. Contiene a timo, tiroides, ganglios mamarios internos y venas braquiocefálicas. En los primeros años de vida el timo es más ancho que el corazón en las radiografías de tórax. La mayoría de las lesiones provienen del timo o ganglios linfáticos. Incluso los tumores germinales proceden de células pluripotenciales tímicas (Imágenes 2-4). Imagen 1. Líneas que dividen al mediastino inferior en anterior, medio y posterior. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 141 Capítulo 14. Mediastino REGLA DE LAS 4 T: TIMOMA TIROIDES TERATOMA Terrible LINFOMA Imagen 2. Bocio intratorácico Imágenes 3 y 4. Ensanchamiento mediastínico por linfoma Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 142 Capítulo 14. Mediastino Medio: Inmediatamente por detrás del compartimento anterior, contiene al corazón, tráquea y bronquios principales, esófago, cayado aórtico y venas pulmonares (Imágenes 5-8). Se separa del mediastino posterior por una línea que pasa por el borde anterior de los cuerpos vertebrales. La mayoría de las lesiones son: Quistes de duplicación, linfadenopatías y anomalías del arco aórtico. Imágenes 5 y 6. Hernia de hiato Imágenes 7 y 8. Acalasia Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 143 Capítulo 14. Mediastino Posterior: Contiene a la aorta descendente, vena ácigos, hemiácigos, conducto torácico, ganglios de nervios intercostales y autonómicos. La mayoría de las lesiones son de naturaleza neurogénica (neurinoma, neurofibroma), neuroblastoma, adenopatías, patología vertebral y de aorta torácica (Imágenes 9 y 10). Imágenes 9 y 10. Aneurisma de Aorta torácica Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 144 Capítulo 14. Mediastino 14.3. Proyección PA La clave para conocer bien la anatomía del mediastino, en una proyección PA es saber reconocer que estructuras forman los bordes del mismo en la imagen radiológica: Lado derecho (Desde arriba hacia abajo, Imagen 11): (1) Tronco braquiocefálico derecho, vena cava superior, cayado de la vena ácigos, línea paraespinal derecha y banda paratraqueal derecha (no debe ser mayor de 4 mm de grosor), (4) hilio pulmonar derecho, (5) cisura menor, (6) ángulo costodiafragmático derecho, (7) aurícula derecha y margen lateral de la vena cava inferior en algunas ocasiones. Imagen 11. Estructuras mediastínicas y adyacentes Lado izquierdo (Desde arriba hacia abajo): (2) Arteria subclavia izquierda, (3) borde posterior del arco aórtico, (4) tronco de la arteria Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 145 Capítulo 14. Mediastino pulmonar, línea paraespinal izquierda, (8) aurícula izquierda, (9) ventrículo izquierdo y grasa pericárdica. El contorno mediastínico superior derecho es recto o cóncavo muy tenue de tal manera que si lo vemos tan denso como la aorta o convexo debemos pensar en adenopatías u otro proceso expansivo a ese nivel salvo en el anciano en el que la ateromatosis del tronco braquiocefálico puede hacer que tenga un trayecto tortuoso y aparentar una masa en esta zona. Las estructuras centrales del mediastino pueden estar aumentadas de tamaño pero hasta que no sobrepasen los contornos no serán detectadas al igual que las neoformaciones. 14.4. Proyección lateral Anterior: Visualizamos ventrículo derecho, parte de la arteria pulmonar y tercio superior de la aorta ascendente, solo su borde superior ya que hace contraste con el pulmón aireado, el borde posterior no se ve por hacer contacto con otras estructuras del mediastino de densidad parecida (Imagen 12). Imagen 12. Mediastino inferoanterior en proyección lateral: (1) Ventrículo derecho, (2) Arteria Pulmonar Izquierda, (3) Tráquea, (4) Aurícula izquierda, (5) Ventrículo izquierdo, (6) Línea paratraqueal posterior. En naranja: Parte superior del arco aórtico. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 146 Capítulo 14. Mediastino Posterior: Formado por el contorno de la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y banda paratraqueal posterior (formada por la unión de la pared posterior de la tráquea con la anterior del esófago). Un borramiento o crecimiento de alguna de estas líneas nos debe hacer pensar en patología de ese nivel. 14.5. Patología mediastínica La sintomatología de la patología mediastínica se puede expresar por síntomas generales y locales. En el caso de patología maligna o general que afecte al mediastino, suelen darse síntomas más graves y de rápida instauración, la sintomatología local suele ser de carácter infiltrativo. En el caso de patología benigna en la mayoría de los casos suelen ser hallazgos radiológicos casuales o provocar síndromes de compresión. Según la localización de la lesión mediastínica, la patología más frecuente es: Mediastino superior: Timomas, linfomas, metástasis de carcinomas. Mediastino ínfero-anterior: Patología tiroidea, linfomas, timomas, teratomas, quistes pleuropericárdicos, hernias y adenopatías. Mediastino ínfero-medial: Quistes broncogénicos y pericárdicos, adenopatías metastásicas y por TBC, tumores traqueales, problemas del arco aórtico derecho, hernias de hiato. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 147 Capítulo 14. Mediastino Mediastino ínfero-posterior: Tumores neurogénicos, linfomas, metástasis, abscesos paraespinales, aneurismas de aorta y hernias de Bochdalek. En general los tumores más frecuentes son los Timomas, Linfomas, Bocios intratorácicos, Neurofibromas y Teratomas. Conforman en general un 75% de la totalidad. Mediastinitis Provocadas por: Heridas penetrantes torácicas, post-esternotomia, perforaciones esofágicas, cáncer de esófago, traumatismos traqueales, absceso pulmonar, foco infeccioso cervical, del suelo de la boca o retrofaríngeo. La traducción radiológica será un mediastino ensanchado acompañado en muchas ocasiones de derrame pleural, neumotórax y en otras ocasiones de neumomediastino. Hay casos de mediastinitis crónica en forma granulomatosa o en forma fibrosante. La clínica será la de un síndrome de compresión mediastínica. Enfisema mediastinico Aparición de aire en mediastino a partir de mediastinitis, traumatismos, perforaciones, EPOC, Neumotórax o asma. Cursa de manera asintomática o con dolor torácico, retroesternal, sensación de disnea y en muchas ocasiones enfisema subcutáneo en base del cuello Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 148 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 149 Capítulo 15. Corazón Capítulo 15. Corazón J. Flores González, R. Oviedo Zampaña, F.J. Romero Bermejo CONSIDERACIONES GENERALES Posición de la silueta cardiaca: Ha de ser centrada, con 2/3 en el hemitórax izquierdo, y sobrepasando ligeramente el límite vertebral a la derecha. Cardiomegalia: Se define así la imagen radiológica del tórax (en PA) en la que la anchura de la silueta cardíaca ocupa más del 55% de la anchura total del tórax (Índice Cardio-Torácico, ICT), medido a la altura de las cúpulas diafragmáticas. En general no se puede distinguir si la causa es primariamente cardíaca (por ej. Valvular o fracaso ventricular) o pericárdica (derrame). AUMENTO DE TAMAÑO DE LA SILUETA CARDÍACA Puede deberse a un aumento del líquido pericárdico (morfología en tienda de campaña), o por crecimiento de las cavidades cardíacas (todas, o alguna de ellas). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 150 Capítulo 15. Corazón Imagen 1. Medición del ICT Imagen 2. ICT elevado Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 151 Capítulo 15. Corazón CRECIMIENTO DE CAVIDADES CARDÍACAS (Tabla 1) Si existe cardiomegalia, suele deberse al crecimiento de la Aurícula Derecha (AD), el Ventrículo Derecho (VD) o el Ventrículo Izquierdo (VI), ya que el crecimiento de la Aurícula Izquierda (AI) no suele representar un aumento significativo del diámetro trasverso cardíaco. Crecimiento del Ventrículo Izquierdo: La silueta se recoloca hacia atrás, hacia abajo y hacia la izquierda, y la punta del corazón se extiende hacia el lado izquierdo del tórax. En la proyección lateral se observará un aumento del diámetro anteroposterior: la distancia entre el borde cardíaco posterior (que corresponde al VI) y la vena cava inferior es mayor a 2 cm (Signo de HoffmanRigler). Crecimiento del Ventrículo Derecho: La silueta se recoloca hacia delante, hacia arriba y hacia la izquierda. En la proyección Lateral, se observará abombamiento de la convexidad del bode cardíaco anterior, aproximándose al esternón y contactando aproximadamente con la mitad inferior del mismo (el corazón sano sólo contacta con el tercio inferior). Crecimiento de la Aurícula Derecha: Encontraremos aumento de la distancia entre el borde cardíaco derecho y la línea media. Crecimiento de la Aurícula Izquierda: Son signos indirectos, tales como la presencia de un doble contorno en el borde derecho de la silueta cardíaca, prominencia del apéndice auricular izquierdo, desplazamiento posterior del esófago a nivel de la AI, o el desplazamiento posterior del bronquio principal izquierdo. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 152 Capítulo 15. Corazón Cavidad AD AI Proyección AP Proyección Lateral Aumento de la distancia entre el borde cardíaco derecho y la línea media Desplazamiento posterior del esófago a nivel de la AI. Desplazamiento posterior del bronquio principal izquierdo VD Adelante, abajo, izquierda. VI Atrás, abajo, izquierda. Ápex extendido hacia la izquierda. Aumento del contacto entre el corazón y el esternón (mitad inferior) Aumento diámetro anteroposterior. Signo de Hoffman-Rigler. Tabla 1. Crecimiento de cavidades cardiacas Desviaciones de la silueta cardiaca Imagen 3. Crecimiento de cavidades derechas. En verde, columna vertebral. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 153 Capítulo 15. Corazón Imagen 4. Derrame pericárdico sevefro en paciente postoperado de cirugía cardiaca CALCIFICACIONES CARDIOPERICÁRDICAS Suelen ser calcificaciones que se producen en aneurismas ventriculares y que son secuelas de cardiopatía isquémica previa: se presentan como calcificaciones curvilíneas que se proyectan sobre la silueta cardiopericárdica, con frecuencia en la punta del corazón. El diagnóstico diferencial sería con las calcificaciones pericárdicas y valvulares. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 154 Capítulo 15. Corazón CALCIFICACIONES VALVULARES Con mayor frecuencia se afecta el complejo valvular izquierdo (Mitral y Aórtica). En la radiografía simple de tórax puede ser complicado diferenciar la válvula afectada, pero en la proyección lateral puede ayudarnos el trazar una línea desde la carina hasta el ángulo anteroinferior del tórax: la calcificación aórtica aparecerá en la mitad anterior, mientras que la mitral aparecerá en la posterior. ALTERACIONES AÓRTICAS Bien congénitas o adquiridas (como alteraciones mecánicas de la pared: dilatación, disección o rotura). Aneurismas de la Aorta Torácica: Si son de gran tamaño, pueden presentarse como una masa mediastínica de densidad agua, y en ocasiones, con una calcificación fina y curvilínea en su borde. Disección de la Aorta Torácica: Carece de signos específicos en la radiología simple (técnica de elección es la TAC con contraste iv). Puede aparecer ensanchamento mediastínico con o sin derrame pleural izquierdo, o una silueta aórtica prominente. Elongación Aórtica No Patológica: Típica de personas mayores. En la proyección Lateral, la silueta aórtica sobrepasa posteriormente el borde anterior de la columna vertebral (Imagen 5). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 155 Capítulo 15. Corazón Imagen 4. Elongación aórtica en proyección lateral. Líneas rojas: Silueta aórtica. Línea verde: Borde vertebral anterior. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) La radiología simple de tórax carece de sensibilidad y especificad para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar. Su mayor valor es la capacidad para excluir otras patologías causantes de la clínica (como la insuficiencia cardíaca o neumonía). No obstante, existen una serie de hallazgos infrecuentes aunque típicos: Infarto Pulmonar (presentado como consolidación triangular periférica en el parénquima pulmonar, correspondiente al Signo o Joroba de Hampton), ausencia de vasos pulmonares por isquemia (hiperclaridad focal o Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 156 Capítulo 15. Corazón Signo de Westermark) o aumento del tamaño de las arterias centrales por la presencia de un trombo masivo. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 157 Capítulo 16. NPS y masas Capítulo 16. Nódulo pulmonar solitario y masas J.L. Ortega García, J.C. Pérez Herrera, J.M. Sánchez Crespo 16.1. Nódulo pulmonar solitario (NPS) y masa pulmonar Concepto El hallazgo casual de un nódulo pulmonar en las radiografías de tórax o TAC se está convirtiendo en un hecho cada vez más frecuente. El descubrimiento de un nódulo pulmonar solitario (NPS) siempre conlleva la posibilidad de que se trate de una lesión maligna, lo que exige realizar un estudio cuidadoso, empleando las técnicas con mejor balance riesgo-beneficio para llegar a un diagnóstico definitivo, sin demorar una actuación terapéutica en el caso de los malignos, evitando técnicas agresivas en los que sean benignos, así como innecesarios controles evolutivos que produzcan una irradiación del paciente. El término de nódulo pulmonar solitario (NPS) hace referencia a cualquier lesión, obviamente única e intrapulmonar, con forma esférica u ovalada, bordes bien definidos y rodeada, al menos parcialmente, por tejido pulmonar sano. De forma arbitraria se ha establecido que su diámetro no debe superar los 3cm. Las lesiones mayores de 3 cm tienen más probabilidad de ser malignas y se consideran masas pulmonares (Imagen 1). Etiología La etiología de los nódulos pulmonares es muy amplia, comprende tumores, infecciones y trastornos inflamatorios, pero también causas vasculares y Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 158 Capítulo 16. NPS y masas congénitas (cuadro 1). La mayoría de los nódulos pequeños son benignos, de los cuales el 80% son granulomas o nódulos linfáticos intrapulmonares, un 10% y otro 10% son hamartomas u otras lesiones benignas menos comunes. Las lesiones malignas más comunes son metástasis pulmonares y el carcinoma broncopulmonar primario. Todos los tipos histológicos de cáncer pueden dar lugar a nódulos pulmonares, pero el adenocarcinoma es el más frecuente. Imagen 1. Nódulo pulmonar solitario Evaluación clínica - Edad Hemangioma Historia de tabaquismo Antecedentes laborales Espirometría Enfermedad pulmonar previa Enfermedad granulomatosa endémica Tabla 2. Factores clínicos a favor de que el NPS sea neoplásico La valoración de los aspectos clínicos puede representar ayuda fundamental en el diagnóstico de presunción. Se debe prestar especial atención a los factores que aumentan la probabilidad de cáncer, tales como, el consumo actual o antiguo de cigarrillos, edad superior a los 40 años, exposiciones laborales (asbesto...), fibrosis pulmonar, EPOC, enfisema, así como historia familiar de cáncer de pulmón (Tabla 2). Un NPS en un paciente con antecedente de malignidad extratotorácica puede ser una metástasis, carcinoma pulmonar primario o una lesión benigna. Aquellos con antecedente de melanoma, tumor testicular o sarcoma tienen más posibilidad de tener una metástasis en forma de NPS que de un primario Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 159 Capítulo 16. NPS y masas INFLAMATORIAS / INFECCIOSAS - Granuloma (causa más frecuente: 40%). - Cavidad con contenido fluido: absceso*, quiste hidatídico*, bronquiectasia quística, broncocele, bulla infectada*. - Masa en cavidad preexistente: aspergiloma, impacto mucoso. - Atelectasia redonda. - Pseudotumor inflamatorio*. - Parafinoma* y neumonía lipoidea. - Neumonía organizada focal. - Neumonía redonda* TUMORES MALIGNOS - Primarios: Ca. broncogénico* (2ª causa más frecuente), Linfoma*, Sarcoma pulmonar primario*, Plasmocitoma*, Tumor carcinoide, Blastoma *, Melanoma*, Mesotelioma intrapulmonar* - Secundarios: (metástasis solitaria) (4ª causa más frecuente): riñón, colon, ovario, testicula, tumor de Wilms, sarcoma. TUMORES BENIGNOS - Hamartoma (3ª causa más frecuente). - Lipoma - Leiomioma - Tumores del tejido nervioso. - Sistema linfático: Adenopatía intrapulmonar, pseudolinfoma. - Material de depósito: Amiloidoma*, esplenosis, endometrioma, hematopoyesis extramedular. LESIONES DE ORIGEN VASCULAR - Fístula arteriovenosa. - Hemangioma y hemangiopericitoma. - Hematoma - Infarto pulmonar - Variz pulmonar - Nódulo necrobiótico - Granulomatosis de Wegener* - Aneurisma arterial pulmonar ANOMALÍAS DEL DESARROLLO - Quiste broncogénico - Secuestro pulmonar CAUSAS INHALATORIAS - Conglomerado silicótico. - Impacto mucoso. - Cuerpo extraño aspirado * Pueden superar los 3 cm de diámetro y presentarse en forma de masa pulmonar. broncopulmonar. Por el contrario si el antecedente es de carcinoma de cabeza y cuello, vejiga, mama, cérvix, vías biliares, ovario, próstata, esófago, o estómago tienen más probabilidades de tener un carcinoma broncopulmonar primario. Otros factores como la edad menor a 30 años, antecedentes de viajes, presencia de otra enfermedad (artritis reumatoide, infección...) aumentan la probabilidad de un NPS benigno. Evaluación radiológica En primer lugar, es fundamental constatar la naturaleza auténticamente intrapulmonar de la lesión nodular, ya que son comunes las entidades que imitan un nódulo, tales como lesiones cutáneas, callos de fractura en costillas o artefactos que, de resultar malinterpretadas, pueden conducir a exploraciones más lentas, costosas y no exentas de riesgos. De las múltiples características radiológicas de un NPS solo dos de ellas indican benignidad muy probable: la estabilidad de su tamaño durante más de dos años y la presencia de calcificaciones Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 160 Capítulo 16. NPS y masas "benignas". Otras características tienen gran utilidad si se consideran conjuntamente aunque escasa rentabilidad diagnóstica si se consideran de forma aislada: Estabilidad: se acepta de forma generalizada que un NPS que no ha crecido en un periodo de 2 años es probablemente benigno. Las excepciones a esta regla son anecdóticas. No obstante, si solo se pueden demostrar 2 años de estabilidad radiológica, es buena idea realizar un seguimiento para asegurar su estabilidad. Se ha empleado el ritmo de crecimiento para determinar la probabilidad de malignidad. Se utiliza el tiempo de doblado (TD), que es el tiempo en el que una lesión duplica su volumen. Debemos tener en cuenta que cuando una lesión nodular crece lo hace en los 3 planos del espacio de modo que un aumento del 26% del diámetro significa duplicar el volumen. Sin embargo, no siempre el crecimiento es uniforme y en ocasiones es difícil valorar este parámetro especialmente en RX simple. De forma orientativa podemos recordar que un nódulo pulmonar que duplique su volumen entre 20 y 400 días probablemente sea maligno, o dicho de otra forma, el nódulo pulmonar que duplique su volumen en menos de 20 días o tarda más de 400 días en duplicarlo probablemente sea benigno. Las lesiones benignas de crecimiento lento más frecuentes son granulomas o tumores benignos. Las lesiones de crecimiento más rápido son inflamatorias. Mención especial merece el carcinoma broquioalveolar, un carcinoma maligno que puede presentar un crecimiento sorprendentemente lento. Calcificación: La presencia de calcio en un NPS, aumenta la probabilidad de benignidad. Diagnosticar un nódulo pequeño en radiografía de tórax como calcificado es algo subjetivo y está sujeto a error. Aun así, si un nódulo de escasos milímetros es fácilmente visible en radiografía de tórax, probablemente esté calcificado (Imagen 2). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 161 Capítulo 16. NPS y masas Imagen 2. Modelo de calcificación benigna. Granuloma en lóbulo superior derecho globalmente calcificado. La TAC aumenta la sensibilidad en la detección de las calcificaciones con respecto a la radiografía de tórax. Se han descrito 4 modelos de calcificación asociados a benignidad: nido central, laminada, palomitas de maíz, difusa (Tabla 3). Cuando uno de estos modelos es visto, la probabilidad de benignidad es cercana al 100%. Las calcificaciones en palomitas de maíz se encuentran hasta en un tercio de los hamartomas (Imagen 3); los otros modelos suelen observarse en los granulomas asociados a tuberculosis e histoplasmosis. Tabla 3. Modelos de calcificación del NPS Las calcificaciones que no siguen los modelos mencionados no sirven como indicadores de benignidad. Estos son la calcificación excéntrica y la calcificación puntiforme. La calcificación excéntrica es inespecífica, puede verse en lesiones benignas o en nódulos malignos con calcificación distrófica o que en su crecimiento han rodeado una lesión benigna calcificada. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 162 Capítulo 16. NPS y masas Imágenes 3A/3B: A) Rx: NPS en campo medio izquierdo con calcificación puntiforme (indeterminado). B) TC: Calcificación en "palomita de maíz" que corresponde a un modelo benigno muy sugestivo de hamartoma y solo requiere seguimiento radiológico. Tamaño: La probabilidad de malignidad de un nódulo está directamente relacionado con su tamaño (Imágenes 4A/4B). La mayoría de los nódulos benignos presentan un diámetro inferior a 2cm, aunque lesiones de ese tamaño pueden ser malignas; el 40% de los nódulos malignos son inferiores a 2cm y el 15%, inferior a 1 cm (Tabla 4). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 163 Capítulo 16. NPS y masas Imágenes 4A/4B: A) Masa pulmonar (diámetro > 3cm) en segmento 6 del lóbulo inferior derecho en una niña que recientemente había viajado a Marruecos. El estudio de la pieza quirúrgica reveló que se trataba de un quiste hidatídico. B) NPS (diámetro menor de 3 cm) retrocardiaco izquierdo de origen neoplásio en un varón adulto fumador. Cavitación: Llamaremos quiste es una lesión llena de aire que tiene paredes lisas y uniformes con un grosor menor o igual a 3 mm. El término cavidad se utiliza para describir una lesión (nódulo, masa, consolidación) que se ha cavitado, es decir, a una lesión que ha evolucionado desarrollando un espacio lleno de aire, independientemente del grosor de la pared. De manera que una lesión de pared fina puede ser un quiste o una cavidad mientras que una lesión de pared gruesa e irregular es una cavidad. Tanto los nódulos benignos como los malignos pueden cavitarse. Existen algunas características que orientan a su naturaleza. La irregularidad de las paredes y el grosor de pared de 16 mm o superior suele ser indicativa de malignidad mientras que lesiones con un grosor de pared inferior a 4 mm o menos suelen ser benignas (Imagen 5). Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 164 Capítulo 16. NPS y masas Imagen 5. Masa cavitada con borde interno liso y nivel hidroaéreo; compatible con absceso pulmonar. En ocasiones, pacientes con un quiste o una cavidad presentan un nódulo o una masa dentro de la cavidad. La causa más frecuente es el aspergiloma, que consiste en la colonización fúngica de una cavidad preexistente, lo más habitual, de una antigua tuberculosis. El aire que se localiza encima de la masa fúngica forma una colección con forma de semiluna, el llamado signo de la media luna o del menisco aéreo. Este signo no es especifico de aspergiloma y se puede ver en otras entidades como la aspergilosis angioinvasiva con infarto séptico, infarto pulmonar aséptico, carcinoma cavitado, etc. (Imagen 6) Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 165 Capítulo 16. NPS y masas Imagen 6. Aspergilosis angioinvasiva con signo del menisco aéreo en un paciente inmunodeprimido. La Rx muestra una consolidación pulmonar nodular cavitada con masa en su interior que corresponde a tejido pulmonar desvitalizado. Un nivel hidroaéreo, en una lesión cavitada sugiere en primer lugar un absceso. Otra causa menos frecuente puede ser una neoplasia cavitada con hemorragia o sobreinfectada. La presencia de broncograma aéreo en el interior de un nódulo se asocia a malignidad, especialmente al carcinoma broncoalveolar. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 166 Capítulo 16. NPS y masas Bordes: Cuando es posible delimitar con claridad la interfase entre la lesión y el parénquima pulmonar circundante hablamos de bordes bien definidos, independientemente de que sean regulares o espiculados. Las características de los bordes que indican malignidad incluyen: - Irregularidad. - Espiculación: También llamado signo de la corona radiada, se cree en relación con la infiltración tumoral de los septos intesticiales circundantes. Aunque indicativo de sospecha de malignidad, no es un signo definitivo, ya que también puede verse en relación con las granulomatosis y los conglomerados silicóticos. - Lobulación. Unos bordes suaves no siempre indican benignidad, ya que hasta una tercera parte de las lesiones malignas tienen un margen así y muchas de éstas pueden ser metástasis (Imágenes 7 y 8A/8B). Imagen 7. Masa pulmonar de bordes bien definidos y lobulaciones sugestivos de malignidad (Adenocarcinoma de pulmón) Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 167 Capítulo 16. NPS y masas Imágenes 8A/8B. Metástasis única de Ca. epidermoide de laringe. A) Rx: Lesión nodular de bordes mal definidos. B) TC: Espiculación de los bordes: signo de la corona radiada. Localización. El carcinoma pulmonar es más frecuente en el lóbulo superior derecho. 16.2. Nódulo pulmonar múltiple Concepto Son aquellos nódulos pulmonares que se presentan en número de 2 o más con un diámetro inferior a 3 cm. Varías de las entidades capaces de manifestarse en forma de NPS también pueden ser multifocales y presentarse en forma de nódulos pulmonares múltiples de manera que en muchas ocasiones se solapa el diagnóstico diferencial. La causa más frecuente de NPM son las metástasis. Otras causas menos frecuentes son algunos procesos infecciosos, el linfoma, la granulomatosis de Wegener y malformaciones arteriovenosas. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 168 Capítulo 16. NPS y masas Diagnóstico El diagnóstico etiológico de los NPM se debe realiza a partir de los antecedentes clínicos del paciente, exploración y pruebas de laboratorio. Las características radiológicas que se deben analizar son: Número. La mayor o menor cantidad de estas lesiones es un parámetro importante permitiendo acotar el diagnóstico diferencial. Existen procesos caracterizados por escasos nódulos como la hidatidosis, ciertas formas de tuberculosis, fistulas arteriovenosas, nódulos necrobióticos de la artritis reumatoide algunas infecciones complicadas (micosis, nocardiosis), silicosis complicada, los hematomas y la embolia séptica pulmonar. Por el contrario, existen otras entidades que se caracterizan por un número elevado de elementos nodulares de pequeño tamaño como son algunas metástasis (carcinoma papilar de tiroides), la tuberculosis miliar (Imagen 9), las neumoconiosis, la sarcoidosis o la neumonía varicelosa (Imagen 10). Tamaño y uniformidad. Los procesos constituidos por elementos de pequeño tamaño suelen mostrar uniformidad entre sus lesiones, por ejemplo, la tuberculosis miliar, la silicosis, la sarcoidosis, y algunas metástasis (melanoma, mama, páncreas y carcinoma papilar de tiroides). Se caracterizan por falta de uniformidad los procesos hematógenos y recidivantes, como TEP sépticos, metástasis (Imagen 11) e infartos pulmonares, ya que su llegada al lecho pulmonar se produce en momentos diferentes y por tanto, los podemos encontrar en fases evolutivas distintas. Distribución. Influyen en la distribución de la enfermedad pulmonar la fuerza de la gravedad y ciertos factores fisiológicos, tales como la ventilación/perfusión, drenaje linfático y mecánica cardiaca. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 169 Capítulo 16. NPS y masas Imágenes 9A/9B. Diseminación miliar. Nódulos inferiores a 3mm, relativamente densos y uniformes de distribución difusa en el parenquima. A, izq) TBC miliar resultado de la diseminación del bacilo a través de la circulación pulmonar. B, dch) Metástasis hematógenas de un carcinoma papilar de tiroides. Imagen 10. Neumonía varicelosa aguda. La Rx de tórax muestra un micronodular de distribución bilateral y simétrico. Tras la curación es frecuente la persistencia de micródulos calcificados. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 170 Capítulo 16. NPS y masas Imagen 11. Metástasis pulmonares de un adenocarcinoma de colon. La Rx muestra varios nódulos de distinto tamaño distribuidos en campos pulmonares inferiores. Las enfermedades pulmonares cuyos agentes patógenos penetran a través de la vía respiratoria; infecciones, neumoconiosis (Imagen 12), etc., tienen predilección por los lóbulos superiores; mejor ventilados. Por el contrario cuando la enfermedad se propaga por vía hematógena: metástasis, embolismos sépticos, infarto pulmonar, etc., suelen ocupar los lóbulos inferiores; mejor perfundidos. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 171 Capítulo 16. NPS y masas Imagen 12. Silicosis no complicada. Se observa un patrón de micronódulos bien definidos de distribución bilateral que son más abundantes en los lóbulos superiores; característica común de las enfermedades inhalatorias. Definición. Las metástasis suelen presentar bordes bien definidos, al igual que malformaciones arteriovenosas, nódulos necrobióticos reumatoideos, hidatidosis, silicosis simple, papilomatosis traqueobronquial… Suelen estar mal definidos procesos inflamatorios, el carcinoma bronquioalveolar, conglomerados silicóticos, y granulomatosis de Wegener. Cavitación. Relativamente frecuente en embolismos sépticos, hidatidosis, bronconeumonía tuberculosa, nódulos necrobióticos de la Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 172 Capítulo 16. NPS y masas artritis reumatoide, micosis invasivas, infartos y metástasis de carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Al igual que en el NPS cavitado, los bordes gruesos e irregulares orientan a malignidad (Imagen 13). Imagen 13. Aspergilosis angioinvasiva. La Rx muestra varios nódulos cavitados con el signo del menisco aéreo. 16.3. Manejo del NPS y NPM Cuando se detecta un NPS hay diferentes alternativas en cuanto a las medidas a seguir. La tendencia es la observación cuando la probabilidad es baja, la cirugía si la sospecha es alta y la realización de técnicas para obtener biopsia y PET cuando la probabilidad es intermedia. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 173 Capítulo 16. NPS y masas Cuando el NPS aparece en una paciente con antecedente de cáncer, los protocolos a seguir serán los específicos para cada tipo de cáncer. De forma práctica y general en la conducta ante un NPS se deben considerar las siguientes situaciones: a) Se dispone de radiografías previas o TC donde se demuestra estabilidad de la lesión durante 2 años o más. Se puede aceptar la naturaleza benigna y adoptar una actitud conservadora con seguimiento radiológico periódico. b) Se demuestra un modelo de calcificación benigno. Podemos asumir que se trata de un proceso benigno y bastará con controles radiológicos periódicos. c) No existe cumplimiento de ninguno de los anteriores. Estamos ante nódulo indeterminado, está indicado la realización de otros procedimientos diagnósticos. En el caso de encontrarnos ante NPM se debe valorar si: d) Se conoce un tumor primario. Existe alta probabilidad de metástasis. En caso de existir abundantes nódulos se puede concluir el proceso diagnóstico. Si, por el contrario existen escasas lesiones se debe valorar la metastasectomía. e) No se conoce tumor primario. Valorar las características semiológicas de los nódulos y los datos clínicos y analíticos con el objeto de acotar el diagnóstico lo máximo posible. Si existe alta probabilidad de proceso específico benigno se debe tratar o no, según proceda, y realizar controles posteriores. Si los datos semiológicos de los nódulos y/o los datos clínicos y analíticos son indeterminados o sospechosos de malignidad está indicado realizar otros procedimientos diagnósticos. Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 174 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 175 Capítulo 17. Casos clínicos IV Capítulo 17. Casos clínicos IV J. Flores González, R. Oviedo Zampaña, F.J. Romero Bermejo Caso clínico nº 1 Paciente de 45 años con etilismo crónico. ¿Qué visualiza en la radiografía? ¿A qué cree que puede ser debido? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 176 Capítulo 17. Casos clínicos IV Caso clínico nº 2 Paciente con artritis reumatoide que acude a Urgencias por disnea. Asistencia previa hacía dos semanas, presentando esta radiografía: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 177 Capítulo 17. Casos clínicos IV Repetimos el estudio: ¿Qué visualiza? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 178 Capítulo 17. Casos clínicos IV Caso clínico nº 4 Paciente EPOC severo que acude a Urgencias por presentar aumento de su disnea habitual. ¿Qué visualiza en la siguiente radiografía? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 179 Capítulo 17. Casos clínicos IV Caso clínico nº 5 Paciente joven con fiebre de origen desconocido. ¿Qué visualiza en la radiografía? ¿De qué podría tratarse? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 180 Capítulo 17. Casos clínicos IV Caso clínico nº 6 Paciente hipertenso mal controlado que acude a Urgencias por dolor torácico. ¿Qué visualiza en las siguientes radiografías? ¿Cuál sería su actitud? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 181 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 182 Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 183 Capítulo 2. Criterios de calidad de la imagen ANOTACIONES _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 184 Capítulo 2. Criterios de calidad de la imagen _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 185 Capítulo 2. Criterios de calidad de la imagen _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 186 Capítulo 2. Criterios de calidad de la imagen _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 187 Capítulo 2. Criterios de calidad de la imagen _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 188 Capítulo 2. Criterios de calidad de la imagen
