Índices estáticos y dinámicos de la hiperlactatemia

Artículo de revisión
Med Int Méx. 2016 mar;32(2):225-231.
Índices estáticos y dinámicos de la
hiperlactatemia
Ángeles-Velázquez JL1, García-González AC1, Díaz-Greene EJ2, RodríguezWeber FL3
Resumen
La hiperlactatemia es un parámetro de gravedad utilizado ampliamente
en el ámbito clínico en unidades hospitalarias de cualquier nivel de
atención; sin embargo, es común la omisión de conceptos importantes
relacionados con su fisiopatología, principalmente el desconocimiento
de todas las causas de su producción, y el equilibrio que guarda con
su depuración y con los factores que la alteran. Lo más frecuente en la
práctica clínica es su asociación con la hipoxia tisular en la mayoría
de los pacientes; sin embargo, este sesgo puede llevar a la no identificación de padecimientos subyacentes y a la elección de estrategias
terapéuticas incorrectas. La hiperlactatemia no se correlaciona siempre
con la estabilidad hemodinámica; es multifactorial y debe interpretarse
de manera sistemática y minuciosa.
PALABRAS CLAVE: lactato, hiperlactatemia sostenida, pronóstico,
índices dinámicos.
Med Int Méx. 2016 March;32(2):225-231.
Static and dynamic indexes of
hyperlactatemia.
Ángeles-Velázquez JL1, García-González AC1, Díaz-Greene EJ2, RodríguezWeber FL3
Abstract
Hyperlactatemia is a severity parameter used widely in the clinical services at the hospital units of any attention level; however, it is common
the omission of important concepts related to its physiopathology, mainly
the ignorance of all causes of lactate production and the balance that it
keeps with its depuration, and the factors that alter this equilibrium. The
most frequent situation in clinical practice is the association of hyperlactatemia to tissue hypoxia in most patients; nevertheless, it is well known
that this can conduct to the misidentification of subjacent diseases, and
to the election of incorrect therapeutic choices. Hyperlactatemia is not
always correlated to hemodynamic stability; it is multifactorial and must
be analyzed in a systematic and meticulous way.
KEYWORDS: lactate; sustained hyperlactatemia; prognosis; dynamic
indexes
Residente de Medicina Interna.
Profesor titular del curso de Medicina Interna.
3
Profesor adjunto del curso de Medicina Interna.
Hospital Ángeles Pedregal. Facultad Mexicana de
Medicina, Universidad La Salle, Ciudad de México.
1
2
Recibido: 31 de agosto 2015
Aceptado: enero 2016
Correspondencia
Dr. Federico Rodríguez-Weber
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Ángeles-Velázquez JL, García-González AC, DíazGreene EJ, Rodríguez-Weber FL. Índices estáticos y
dinámicos de la hiperlactatemia. Med Int Méx. 2016
mar;32(2):225-231.
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Medicina Interna de México
2016 marzo;32(2)
Historia
El lactato o ácido láctico se describió en 1780
como producto derivado de la leche. Su existencia en la sangre humana se documentó en
1843 y en 1858 se asoció con el metabolismo
anaerobio.1 En la actualidad es un parámetro de
evaluación de la gravedad en pacientes hospitalizados, principalmente en áreas críticas.
Causas y tipos de hiperlactatemia
Fisiología del lactato
Se produce directamente por la reducción
del piruvato por la lactato-deshidrogenasa en
condiciones de alta demanda energética o de
oxígeno; o a falta de éste. En la práctica clínica,
la hiperlactatemia generalmente se asocia con
condiciones de hipoxia tisular; sin embargo, éste
no es siempre su mecanismo fisiopatológico,
porque las concentraciones en sangre dependen
del equilibrio de dos factores: su producción y su
depuración. En el paciente sano, la mayor parte
del lactato se produce en el músculo esquelético, la piel, el cerebro y los eritrocitos; mientras
que la depuración se efectúa en su mayor parte
por el hígado y el riñón.1 El Cuadro 1 muestra
la proporción de producción y depuración de
lactato con los respectivos órganos implicados.
En el paciente crítico la producción de lactato
está alterada, se produce en mayor proporción
en los eritrocitos y se agregan nuevos sitios
de producción: pulmones, leucocitos, tejidos
esplácnicos y sitios locales de infección e inflamación.1
Cuadro 1. Proporción y sitios de producción y depuración
de lactato
Producción
Músculo esquelético, 25 %
Piel, 25%
Eritrocitos, 20%
Cerebro, 20%
Intestinos, 10%
226
Las insuficiencias hepática y renal son causa
de hiperlactatemia persistente por falla en la
depuración y no por la producción constante
del metabolito. Este concepto debe aplicarse
a cada paciente de manera individual para la
interpretación correcta de la hiperlactatemia en
el contexto clínico y en la toma de decisiones
terapéuticas.
Depuración
Hígado, 60%
Riñón, 30%
Músculo esquelético, 5%
Músculo cardiaco, 5%
De acuerdo con su causa, la hiperlactatemia
puede dividirse en dos grupos: tipo A, que resulta
del metabolismo anaerobio por hipoxia tisular
en cualquier parte del organismo, y tipo B, que
incluye causas no anaerobias, y que a su vez se
subdivide en tres grupos: causada por enfermedades subyacentes, como insuficiencia renal o
hepática, llamada B1; causada por fármacos, o
B2, y por errores innatos del metabolismo, o B3.2
Ejemplos de esto serían los siguientes: B1 en el
síndrome urémico, B2 como efecto de la metformina y B3 en la enfermedad de Niemann-Pick.
Otros mecanismos de hiperlactatemia son la
leucocitosis asociada o no con síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, ejercicio, metabolismo anaerobio de bacterias en infecciones
severas, principalmente en abscesos, aumento
de la glucólisis y gluconeogénesis secundario
a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
o a sepsis, y la proclividad que tienen los pacientes hipertensos crónicos a la producción
elevada de lactato en tejidos periféricos con la
disminución aguda de las cifras tensionales con
presión arterial media en intervalos perfusorios
(hipotensión relativa).1-3
Una última consideración la tienen los pacientes
que padecen cáncer en cualquier sitio, principalmente en órganos sólidos, y los pacientes
postrasplantados, que comúnmente tienen
concentraciones elevadas de lactato de manera
permanente.2
Ángeles-Velázquez JL y col. Índices estáticos y dinámicos de la hiperlactatemia
Lactato y acidosis metabólica
Existe un número elevado de causas de acidosis metabólica que pueden cursar sin elevación
de lactato, por lo que las causas de acidosis
metabólica con hiperlactatemia deben analizarse de manera minuciosa. El lactato es un
anión no medido y, por tanto, la acidosis que
se asocia con su elevación tiene la característica principal de tener una brecha aniónica
elevada o amplia.
El Cuadro 2 muestra una nemotecnia ampliamente conocida para recordar las causas de
acidosis metabólica con brecha aniónica amplia,
en inglés, MUDPILES.4
Un concepto más para recordar es cuando el
ácido láctico al producirse en la sangre por sí
solo produce acidosis, debido a que en presencia
de pH mayor a 6.0 (fisiológico) se disocia en su
forma iónica (lactato) más un ión hidrógeno.1
Hiperlactatemia y metformina
La metformina es uno de los hipoglucemiantes
orales más prescritos en el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2. Quizá su efecto adverso
más conocido es la acidosis láctica; sin embargo,
es raro efectuar ese diagnóstico en un paciente
que recibe ese tratamiento. Probablemente es un
diagnóstico subestimado, porque al encontrar un
paciente con acidosis láctica y administración
Cuadro 2. Nemotecnia MUDPILES que resume las causas de
acidosis metabólica con brecha aniónica amplia
M
U
D
P
I
L
E
S
Metanol-etanol
Uremia
Diabetes (cetoacidosis)
Propilenglicol
Ingestión (fármacos, éxtasis)
Lactato (hiperlactatemia)
Etilenglicol
Salicilatos
de metformina se asociará primeramente con
otra causa que no sea el consumo del fármaco.5
De igual manera, el mecanismo de producción
de lactato con el fármaco es poco claro; existen
teorías que proponen que la hiperlactatemia
por biguanidas está mediada por la inhibición
exagerada de la gluconeogénesis hepática, y
que esto, a su vez, altera de manera importante
la depuración del lactato, en cuyo caso la producción del metabolito no estaría aumentada.
Otro mecanismo es la disminución del consumo
de oxígeno celular cuando las concentraciones
de metformina están elevadas, ya sea por dosis
elevadas o principalmente por depuración alterada en insuficiencia renal.5
Con independencia del mecanismo, se sabe que
la hiperlactatemia en este caso es multifactorial y
en la mayor parte de las ocasiones se encuentra
un factor desencadenante, como infecciones,
cetoacidosis, estado hiperosmolar o deshidratación, traumatismo, etcétera.
La prevalencia e incidencia de la acidosis láctica
en pacientes con consumo de metformina no está
determinada. En 2014, Guelho y colaboradores6
estimaron la magnitud de la hiperlactatemia con
la administración de metformina; en pacientes
diabéticos admitidos al servicio de urgencias
por cualquier causa se encontraron concentraciones más altas de lactato en pacientes en
tratamiento con metformina comparados con
los que no la recibían (2.7 vs 1.6 mmol/L, p
menor de 0.001), con riesgo de hiperlactatemia
por metformina mayor a 20 veces (OR=25.10,
p menor de 0.005).6
Conocer estos datos verifica que esta enfermedad podría ocurrir con más frecuencia de lo
que la mayoría de los médicos piensa y apoya
la identificación más oportuna y temprana en
pacientes diabéticos con prescripción de metformina cuando son admitidos a las unidades
hospitalarias.
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Medicina Interna de México
Concentraciones normales de lactato
Existen factores asociados con el sexo, la raza,
la edad y comorbilidades que modifican la
producción y depuración de lactato en cada
persona. En una revisión sistemática realizada
por Kruse y colaboradores7 en 2011, se reportó
una concentración normal de 0.5 a 1.8 mmol/L
en población general caucásica.
En la actualidad no existen puntos de corte
establecidos ni escalas para estratificar la hiperlactatemia, por lo que se propone como
leve (menor a 2 mmol/L), moderada (2.1 a 3.9
mmol/L) y severa (mayor a 4 mmol/L).8
Con base en las concentraciones normales y elevadas de lactato y su significado clínico, se considera
que el lactato puede ser un parámetro para cribaje
de pacientes en unidades hospitalarias. Se sugiere
un valor de corte entre 2.0 y 2.5 mmol/L como
criterio de hospitalización y valores menores para
vigilancia estrecha de evolución y enfermedades
subyacentes. Un valor de corte menor no tiene
correlación clínica bien definida y puede llevar a
la sobreadmisión de pacientes y en algunos casos
a tratamientos agresivos innecesarios.7
Mediciones de lactato capilar, venoso y arterial
El patrón de referencia para la medición de
lactato es la gasometría de sangre arterial; sin
embargo, conlleva obstáculos para el personal
de salud, principalmente por la dificultad técnica, y para el paciente, porque es dolorosa y
comúnmente requiere varias punciones.
La sangre capilar contiene mayor cantidad de
lactato que la sangre venosa y arterial, por lo
que no debe utilizarse para su medición en el
ámbito clínico.
Existe bibliografía que correlaciona la medición
del lactato arterial con el venoso sin obtener
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diferencias importantes.7,8 Se ha establecido
una diferencia de 0.18 a 0.22 mmol/L de lactato más elevado en sangre venosa tomada de
cualquier vena periférica que en muestras de
sangre tomadas de la arteria radial.8 Esta diferencia es mínima y si se considera ese valor, la
gasometría venosa puede utilizarse de manera
confiable para medir lactato de ingreso y de
manera subsecuente en los casos en que la
toma de sangre arterial no pueda ser óptima o
sea inaccesible.
Implicación pronóstica de la hiperlactatemia
El valor de hiperlactatemia al ingreso se correlaciona de manera proporcional con la mortalidad
en pacientes hospitalizados, independientemente de su estabilidad hemodinámica; sin embargo,
en el caso de pacientes en estado de choque,
sin importar la causa, no existe una correlación
directamente proporcional entre ésta y la magnitud de la hipoperfusión tisular.8
En pacientes sépticos sin estado de choque, la
mortalidad alcanza una meseta cercana a 100%
cuando el lactato se eleva a más de 8 mmol/L en
las primeras 12 horas del ingreso y en pacientes
en estado de choque esa meseta se alcanza con
valores mayores de 18 mmol/L sin importar la
resucitación hídrica, con aminas o ambas.8,9 Por
tanto, la sola elevación del lactato aumenta la
mortalidad en pacientes bien perfundidos y en
muchos casos es independiente de insuficiencia
orgánica.
Otro concepto de relevancia clínica es la vigilancia de los pacientes sépticos con hiperlactatemia
en el contexto de hipoxia tisular secundaria a hipoperfusión. En estos casos el organismo aumenta
la liberación de catecolaminas como mecanismo
compensatorio y activa la neurorregulación de la
presión arterial por diferentes mecanismos y mantiene en etapas iniciales la presión arterial media
en intervalos perfusorios; es decir, la estabilidad
Ángeles-Velázquez JL y col. Índices estáticos y dinámicos de la hiperlactatemia
hemodinámica no es sinónimo de que el proceso
hipóxico ha cesado. Esto hace de los signos vitales
malos indicadores del estado de hipoxia del organismo; por ello, las mediciones de lactato deben
realizarse de manera sistemática en las primeras
horas de su ingreso en todos los pacientes críticos
sin importar su estabilidad hemodinámica.
El concepto de la hiperlactatemia sostenida se ha
estudiado en ensayos longitudinales,10-13 en los
que se obtiene su correlación con la mortalidad
en pacientes críticos y comparándolo con el valor del lactato al ingreso, que hasta el momento
es la variable que predice mejor la mortalidad
en esos pacientes.
Índices estáticos y dinámicos de la
hiperlactatemia
En 2010, Nichol y colaboradores12 analizaron
una cohorte heterogénea de pacientes críticos,
calcularon los índices estáticos y dinámicos de
la hiperlactatemia. Se concluyó que la relación
entre hiperlactatemia y mortalidad es independiente de la existencia o ausencia de sepsis. En
cuanto a la hiperlactatemia sostenida, se observó que por cada unidad que ésta aumenta hay
incremento en la mortalidad, cercano a 37% (p
menor de 0.001) y para el delta lactato (magnitud en que el lactato aumenta con respecto al
tiempo), la mortalidad se incrementa 15% por
cada unidad de aumento (p menor de 0.001).
El índice estático es el valor de una variable en
una sola medición y su interpretación simultánea
en el tiempo; por ejemplo, el valor del lactato
al momento del ingreso, en cuyo caso puede
interpretarse como aumento en la producción,
disminución de la depuración o ambos.
El índice dinámico es la magnitud con la que
un valor cambia con el tiempo. En el caso de
la hiperlactatemia, el índice dinámico analiza
la duración de la elevación y su tendencia o
comportamiento, por lo que puede utilizarse
para formular hipótesis de mecanismos fisiopatológicos y de estrategias terapéuticas.10
El Cuadro 3 enlista los índices estáticos y dinámicos aplicables para la hiperlactatemia.
En 1996, Bakker9 describió el concepto de la
hiperlactatemia sostenida y le acuñó un término
práctico para su fácil comprensión: en inglés, lactime. Lo propuso como una variable predictiva
de insuficiencia orgánica múltiple en pacientes
con choque séptico.
Cuadro 3. Índices estáticos y dinámicos de la hiperlactatemia
Índices estáticos
Índices dinámicos
Lactato de admisión Magnitud y duración de la hiperlactatemia (hiperlactatemia sostenida)
Lactato mínimo
Delta lactato
Lactato máximo
% Delta lactato
Tasa de depuración de lactato
Estos datos permiten reafirmar la asociación
positiva entre la hiperlactatemia y la mortalidad,
pero en mucho mayor magnitud con la hiperlactatemia sostenida que con la sola medición
transversal de lactato al ingreso. Al considerar lo
anterior, debe definirse de manera operativa a la
hiperlactatemia sostenida. No existe un consenso
acerca de este concepto; sin embargo, Nichol12
define a la hiperlactatemia sostenida como la
elevación del lactato mayor a 2.5 mmol/L por
más de dos a seis horas y, con base en ello,
indica la medición de la lactatemia cada dos a
seis horas en pacientes críticos.
Se estima que la hiperlactatemia sostenida
mayor de 4 mmol/L por más de 24 horas en pacientes críticos puede asociarse con mortalidad
intrahospitalaria, incluso, de 89%. En pacientes
posoperados hemodinámicamente estables, la
elevación por encima de 4 mmol/L por más de
48 horas se asocia con aumento en la tasa de
complicaciones y mortalidad intrahospitalaria.12
229
Medicina Interna de México
Depuración del lactato
La depuración del lactato también es un índice
dinámico de la hiperlactatemia y es una manera
sencilla de analizar el comportamiento del mismo; los valores positivos indican disminución
neta del lactato en sangre y, por el contrario, los
valores negativos indican incremento neto en su
concentración. Su interpretación es útil para la
identificación temprana de estrategias terapéuticas inadecuadas o fallidas, o de enfermedades
graves en las que la producción de lactato
sobrepasa por mucho a su tasa de depuración.
Ha sido tema de estudios prospectivos en los
que se propone como meta de resucitación en
pacientes críticos. En 2004, Nguyen11 estudió
la depuración del lactato en pacientes sépticos
y observó depuración de 38% en pacientes supervivientes contra 12% en los que fallecieron;
asimismo, concluyó una disminución de 11% en
el riesgo de muerte por cada incremento de 10%
en la depuración. Para la tasa de depuración de
10% a las seis horas del ingreso se ha establecido
la máxima sensibilidad (45%) y especificidad
(68%) para predecir la mortalidad intrahospitalaria de pacientes críticos.11
Hiperlactatemia y cirugía cardiaca
Otra mención merece la relación que guarda la
hiperlactatemia con la cirugía cardiaca a cielo
abierto, en cuyo contexto existe mucha controversia. Es lógico pensar que a mayor magnitud
de hiperlactatemia (estática y dinámica) existe
incremento en el riesgo de muerte. Sin embargo,
respecto a la cirugía cardiaca se ha propuesto
que el mecanismo de la elevación del lactato
tiene que ver con el uso de las máquinas de
circulación extracorpórea y no como tal con
hipoperfusión, insuficiencia orgánica o ambas;
además de que la elevación del lactato se manifiesta de manera tardía después de la operación y
no en el periodo transoperatorio o posoperatorio
230
2016 marzo;32(2)
inmediato, como se esperaría. Por todo esto, no
está claro si existe asociación en este contexto e
incluso se propone que es inexistente.14
CONCLUSIONES
La correcta interpretación de la elevación del
lactato en los diferentes escenarios clínicos requiere el conocimiento e integración de todos los
mecanismos fisiopatológicos implicados en ella,
porque al ser multifactorial, supone un concepto
complejo de analizar y, por tanto, es susceptible
de ser malentendido, guiando al clínico a la toma
de decisiones incorrectas, falsamente fundamentadas, o a la omisión de datos importantes que
repercuten en el diagnóstico y el tratamiento.
Los índices estáticos y dinámicos de la hiperlactatemia deben utilizarse de manera rutinaria
en la práctica, porque la integración de éstos al
contexto del paciente permite predecir el riesgo
de muerte asociada y así lograr intervenciones
terapéuticas oportunas que repercutan en el
pronóstico. Los tres índices más importantes son:
lactato al ingreso, hiperlactatemia sostenida y
la tasa de depuración; al considerarlos, surgen
algunas preguntas por resolver, tema de futuras
investigaciones, principalmente la asociación
de los mismos con escalas de pronóstico de
gravedad de pacientes críticos y con su posible
definición como metas de resucitación, porque
existe evidencia que respalda que la reducción
en el lactato podría ser tan efectiva como alcanzar una presión arterial media mayor a 65
mmHg, o una saturación venosa central mayor a
70%, metas de resucitación estandarizadas para
el tratamiento de pacientes críticos.
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