① ② ③ - Comunidad de Madrid

SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DEL DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA A LAS
PERSONAS SIN RECURSOS ECONÓMICOS SUFICIENTES
(Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre)
I. DATOS DEL SOLICITANTE
1.er Apellido:
2.º Apellido:
D.N.I / Pasaporte
Sexo:
País de nacimiento:
Domicilio: (dirección, localidad, C.P, Provincia)
Rentas Anuales en Euros(1)
Estado civil:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento: (Localidad y Provincia)
Clave médica provisional(2)
Nº de miembros de la unidad familiar:
…………………………
II. FAMILIARES MENORES E INCAPACITADOS PARA LOS QUE SE SOLICITA ASISTENCIA SANITARIA
1.er Apellido:
D.N.I / Pasaporte
c
2.º Apellido:
Sexo:
País de nacimiento:
Estado civil:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Domicilio: (dirección, localidad, C.P, Provincia)
,
,
,
Clave médica provisional (CIAS)(2)
Parentesco:
1.er Apellido:
D.N.I / Pasaporte
d
2.º Apellido:
Sexo:
País de nacimiento:
Estado civil:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
,
,
Clave médica provisional(2)
Parentesco:
1.er Apellido:
e
Lugar de nacimiento: (Localidad y Provincia)
Domicilio: (dirección, localidad, C.P, Provincia)
,
D.N.I / Pasaporte
Lugar de nacimiento: (Localidad y Provincia)
2.º Apellido:
Sexo:
País de nacimiento:
Estado civil:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento: (Localidad y Provincia)
Domicilio: (dirección, localidad, C.P, Provincia)
,
,
Parentesco:
,
Clave médica provisional(2)
(1) Deberán consignarse en este apartado todos los ingresos y rentas de cualquier naturaleza que posean los miembros de la unidad familiar de la que forme
parte el solicitante.
(2) A cumplimentar por el Centro de Atención Primaria o Agencia Sanitaria.
III. DECLARACIONES
El solicitante declara:
•
Que son exactos los ingresos y rentas, incluidas las procedentes del derecho a alimentos, y que el solicitante ni directa ni indirectamente disfruta de otras
rentas que las que figuran en esta solicitud.
•
Que los menores o incapacitados reflejados en el apartado II conviven y dependen económicamente del solicitante, y que es cierto el número de
miembros que componen la unidad familiar.
•
Que el solicitante y los menores o incapacitados que con él conviven no están incluidos en régimen alguno de la Seguridad Social como titular o
beneficiario con derecho a asistencia sanitaria y carecen de cualquier tipo de protección sanitaria pública.
Lugar, fecha y firma del solicitante
Los datos personales de este formulario van a ser incorporados al fichero “Sistema de Información Poblacional de Tarjeta Sanitaria Individual”. Los datos
recogidos son los mínimos obligatorios y necesarios para la identificación del usuario, del facultativo elegido y la expedición de la Tarjeta Sanitaria Individual, que
acredita el derecho a la asistencia sanitaria pública. Para ejercer el derecho de acceso y/o rectificación, se informa que el Órgano de la Administración responsable
del fichero es la Dirección General de Atención Primaria de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Todo ello de acuerdo con lo dispuesto en la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y en la Ley 8/2001, de 13 de julio, de Protección de Datos de Carácter
Personal en la Comunidad de Madrid.
Para cualquier cuestión relacionada con esta materia, o si tiene usted alguna sugerencia que permita mejorar este impreso, puede dirigirse al Teléfono de
Información Administrativa 012.
Doy mi consentimiento para que mis datos de identidad personal y fiscales, así como los de mi domicilio y residencia, puedan ser
comprobados mediante el Sistema de Verificación de Datos establecido por la Administración.
D./Dª…………………….…....……………………....………………, con DNI ………………………., miembro de la unidad familiar del solicitante, doy mi
consentimiento para que mis datos fiscales puedan ser comprobados mediante el Sistema de Verificación de Datos establecido por la
Administración.
(firma del miembro de la familia autorizante)
IV. DOCUMENTACIÓN APORTADA
Copia del Documento Nacional de Identidad.
Copia del pasaporte.
Copia del Documento de Identidad de Extranjero (N.I.E.).
Copia del Libro de Familia.
Copia del Documento de Identidad de un país de la Unión Europea
Certificado del Registro Civil o fotocopia, acreditativo de la nacionalidad española, en el caso de no poseer
Documento Nacional de Identidad o pasaporte (original o copia).
Otro Documento de Identidad (especificar): ……………………………………………….
Certificado o volante de Inscripción Padronal (original o copia).
Copia del Documento de Asignación de Número de la Seguridad Social, expedido por la Tesorería General de la
Seguridad Social.
Declaración jurada sobre ingresos económicos de la unidad familiar del solicitante.
Copias de las declaraciones del impuesto sobre la renta (IRPF) del último ejercicio, en caso de que el solicitante
o algún otro miembro de la unidad familiar vinieran obligados a realizarla.
Certificado de Rentas, expedido por la Agencia Estatal de Administración Tributaria (original o copia).
Informe socio-económico, emitido por el trabajador social.
Copia del Certificado acreditativo de la minusvalía de cada persona que como incapacitada figure en la solicitud.
Otros Documentos (especificar):……………………………………………….
Las fotocopias de los documentos presentados deberán ir debidamente compulsadas.
Fecha y sello del centro