Historia de la infertilidad

Infertilidad Masculina
 Se define como infertilidad
la incapacidad de concebir
después de un ano de
relación sexual sin
protección.
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISE-GONADA (HHG)
CLASES DE HORMONAS
Hormonas peptídicas (LH) (FSH)
Hormonas esteroideas
(testosterona y el estradiol)
TESTICULO
PARÉNQUIMA TESTICULAR
ESPERMATOGENESIS
FERTILIZACIÓN
HISTORIA CLINICA
 Historia de la infertilidad
_duración de la infertilidad
-embarazos anteriores(actual o con otra
pareja)
_tratamientos anteriores de infertilidad
_valoración femenina
 Historial sexual
_erecciones
_duración y frecuencia del coito
_lubricantes
HISTORIA CLINICA
 Historial medico
_fiebre
_enf. sistémicas como diabetes, cáncer ,
infección
_enfermedades de la infancia
 Historial quirúrgico
_cirugías de la vejiga o retro peritoneales
_herniorafia (reparación quirúrgica de una
hernia)
_criptorquidia
_orquiopexia (intervención para inmovilizar
un testículo)
HISTORIA CLINICA
 Historia ocupacional
_exposición a radiaciones
ionizantes
_insecticida
_exposición crónica al calor(sauna)
 Historial social
_etanol
_tabaquismo
_cocaína
_marihuana
_esteroides anabólicos
HISTORIA CLINICA
 Historia familiar
_fibrosis quística
_enfermedades genéticas
_sindrome de klinefelter
FARMACOS ASOCIADOS CON
EYACULACION DETERIODADA
 Antihipertensivos
 Bloqueadores adrenergicos
_tiazidas
 Antipsicóticos
_tioridazina
 Antidepresivos
 _imipramina
EXPLORACION FISICA
 Se debe notar dos características
 TAMAÑO
 Los valores estándar son:
Longitudinal 3.6 a5.5cm
Anchura 2.1 a 3.2
Volumen medio 18.6ml
 Consistencia: blanda o firme.
 Varicocele
 Anomalías de la próstata y el pene
como hipospadia curvatura anormal
o fimosis.
Examen General de Orina (EGO)
 Indica presencia de:
Infección
Hematuria
Glucosuria
Enf. Renal
Análisis de Semen
 Funte primaria de información.
Volumen del eyaculado
1.5 a 5.5 mL
Concentracion de
espermatozoides
> 20 x 106
espermatozoides/ mL
Motilidad
>50%
Progresión hacia
adelante
2 (escala de 1-4)
Morfología
>30% de formas
normales (> 4% según
OMS de formas
normales de kruger)
Estándares mínimos de suficiência
RECOLECCIÓN DE SEMEN
 Abstinencia sexual
Volumen del semen: hasta 0,4 mL
Concentracion de espermatozoides: 10 a 15 millones/mL.
 Calidad del semen: por lo menos 2 muestras
 Recoge:
 Autoestimulación
 Condon especial en contenedor de vidrio
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
 Volumen eyaculado: mínimo 1,5 mL
 Volumen
indica: Eyaculación retrógrada
Obstrucción del conducto eyaculador
Deficiencia de andrógenos
 Concentración Espermas: > 20 millones esp./mL
 Motilidad: Fracción de los espermas em movimiento
Calidad del movimiento
 Morfología: Evalua dimensiones
Forma de la cabeza
EVALUACIÓN HORMONAL
 Medir valores:
 FSH
 Testosterona
 LH sérica
 Prolactina
ESTUDIOS AUXILIARES
Análisis de Leucocitos en Semen
 Leucocitospermia: > 1 x 106 leucocitos/ml
 Prevalencia: 2,8 – 23%
PRUEBA DE ANTICUERPOS
ANTIESPERMATOZOIDES
 Se obten cuando:
1)
2)
3)
4)
Análisis del semen muestra aglutinación o aglomeración de
espermatozoides.
Motilidad baja de los espermatozoides com historia de lesión o
cirugía testicular.
Confirmación de leucocitos.
Infertilidad inexplicada.
PRUEBA DE LA TUMEFACCIÓN
HIPOOSMÓTICA
 Forma no invasiva.
 Células viables, con membranas funcionales, cuando se colocan en un
entorno hipoosmótico debe incharse.
ENSAYO DE PENETRACIÓN DE LOS
ESPERMATOZOIDES
 Mide la capacidad de los espermatozoides humanos para pentrar en un
óvulo de hámster especialmente preparado en un marco de laboratorio.
 NO PERMITE DESARROLLO POSTERIOR
ESTRUCTURA DE CROMATINA DEL
ESPERMATOZOIDE
 Comet – tunnel
 Valora el grado de fragmentación del dna que ocurre despues de
estimular quimicamente el complejo espermatico dna-cromatina que
puede reflejar indirectamente la calidad y intergridad del dna de los
espermatozoides.
ESTUDIOS CROMOSÓMICOS
 2 – 15% de Hombres infértiles: hay anormalidad genética, o
cromosomas sexuales o autosomas.
 Prueba sanguínea para análisis citogenético (cariotipo).
Pruebas de Mutación de Fibrosis Quística
 Prueba sanguínea para hombres infértiles que presentan FQ o otros
transtornos.
 80% hombres sin conductos palpables, hay mutación del gen de la
FQ.
Pruebas Radiológicas
 Ultrasonido Escrotal: indicado
en Hidrocele.
 Venografía: Diagnóstico de
VARICOCELES; Se pude ver en
70% de los pacientes.
 Ultrasonido Transrectal
(USTR): Ofrece imágenes de la
próstata, vesículas seminales y
conductos eyaculadores;
BIOPSIA Y VASOGRAFÍA TESTICULAR
 Proporciona diagnóstico más preciso.
 Biopsia testicular: incisión pequeña, abierta en la pared escrotal y
túnica albugínea bajo anestesia local.
 Vasografia: inyección de tinción o material de contraste en el conducto
deferente.
MAPEO DE LOS TESTÍCULOS CON
AGUJA FINA
 Detectar espermatozoides en 60% de hombres com azoospermia
no obstruida.
Cultivo de Semen
 Lo cultivo del semen deben obtenerse
caracteristicas que sugieran infección.
 Gonorrea es la infección más comum.
cuando
existan
CAUSAS PRETESTICULARES
*Enfermedades hormonales
 Hipotalámicas
 Deficiencia de Gonadotropinas
 Deficiencia de LH
 Deficiencia de FSH
 Hipogonadismo congénito
 Hipofisarias
 Insuficiencia Hipofisaria
 Hiperprolactinemia
 Hormonas Exógenas o endógenas
 (Estrógenos, Andrógenos, glucocorticoides, Hiper/Hipotiroidismo y GH)
CAUSAS TESTICULARES
CAUSAS CROMOSÓMICAS
 Síndrome de Klineferlter (47 XXY);
 1:500 hombres;
 Triada clásica: testículos peq.,
genecomastia, y azoospermia;
 Maduración sexual retrasada, altura
elevada, inteligencia dism.,
varicosidades, obesidad, diabetes,
prob. tumores extragonadales y ca de
mama;
 Hormonas: testosterona dism., LH y
LSH elevadas.
CAUSAS CROMOSÓMICAS
 Síndrome XYY
 Síndrome Masc XX
 Hombres altos;
 Ginecmastia;
 2% presentan conducta agresiva o
 Azoospermia;
antisocial;
 Hormonios: FSH elevado, y cifras
normales de testosterona y LH.
 Baja estatura;
 Hipospadias;
 FSH y LH elevadas y testosterona
normal o disminuida.
OTROS SÍNDROMES
 Síndrome de Noonan
 O Sínd. De Turner masculino (45







X);
Cuello alado o corto;
Estatura corta;
Pabellones auriculares de
implantación baja;
Ojos separados;
Anormalidades cardiovasculares;
Criptorquidia;
Hormonas dependen de la función
testicular.
SÍNDROME DE TESTÍCULOS AUSENTES
 O Anorquia Bilateral;
 Raro (1:20 000 hombres);
 Hay inmaturez sexual por falta de
andrógenos testiculares;
 El cariotipo es normal;
 LH y FSH aumentado y testosterona
disminuida;
 No hay Tx; Pueden recebir
testosterona para virilización y función
sexual normal.
RADIACION
 Age sobre la calidad del semen y la espermatogenes.
FARMACOS
 El ketoconazol, la espirolactona y el alcohol inhiben la síntesis de
testosterona, mientras que la cimetidina es un antagonista de los andrógenos.
 La droga como la marihuana, la heroína y la metadona se han asociado con
cifras de testosterona mas bajas.
 La quimioterapia del cáncer esta diseñada para matar rápidamente las células
que se están dividiendo; los espermatogonios en proceso de diferenciación
parecen que son las células germinales mas sensibles a la quimioterapia cito
toxicas.
INSUFICIENCIA RENAL
 La uremia se ha asociado con infertilidad, libido disminuida, difusión eréctil y
ginecomastia. Las concentraciones de testosterona están disminuida, la FSH y LH
pueden ser altas. Transplante renal mejora el hipogonodismo.
CIRROSIS HEPATICA
 La hepatitis se asocia con viremia y la fiebre pueden afectar la espermatogénesis.
 La ingesta excesiva de alcohol inhibe la síntesis testicular de testosterona
independientemente de sus efectos hepáticos.
 La insuficiencia hepática y la cirrosis están asociadas con atrofia testicular disfunción
eréctil y ginecomastia
Testosterona disminuida, LH y FSH elevado
LESIÓN TESTICULAR
 Criptorquidia: no descenso del
testiculo; 0,8% niños de 1 año;
 Puede causar disminuir la
capacidad de fertilidad em la
edad adulta.
 Orquitis: inflamación en el tej.
testicular por bacteria;
 Atrofia testicular (viral);
LESIÓN TESTICULAR
 Varicocele: venas dilatadas o
tortuosas del plexo
pampiniforme; corigible
quirurgicamente; Asociase com
atrofia testicular;
 Infertilidade Idiopática: 20 a 50%
delas infertilidades no tienen
causa identificada;
 Factores genéticos y ambientales;
OBSTRUCCIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR
 Bloqueos congénitos
 Ausencia congénita del conducto deferente
 Síndrome de Young
 Obstrucción idiopática del epidídimo
 Enfermedad renal poliquística
 Obstrucción del conducto eyaculador
 Bloqueos adquiridos
 Vasectomía
 Cirugía inguinal
 Infección
 Bloqueos funcionales
 Lesión del nervio simpático
 Farmacológicos
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN O MOTILIDAD DE
LOS ESPERMATOZOIDES
 Síndromes de cilios inmóviles
 Defectos de maduración
 Infertilidad inmunológica
 Infección
TRASTORNOS DEL COITO
 Disfunción eréctil
 Hipospadias
 Duración e frecuencia
VARICOCELE:
 1- Ligadura Incisional de las venas

Accesos: Retroperitoniales, Inguinales o
Subinguinales.
 2- Embolización Percutánea;
 3- Laparoscopia.
OBJETIVO COMÚN: Eliminar el
reflujo retrogrado de la sangre venosa a
través
de las venas espermáticas
internas.
LIGADURA INCISIONAL
• Mejora del semen – 66%
• Tasa de embarazo - 35%
• Recurrencia - 0 a 15%
• Falla Tecnica- Insig.
• Dias de incapacidad – 5
• Analgesicos – 9.4
EMBOLIZACIÓN PERCUTÁNEA
 El catéter se coloca dentro de la vena espermática cerca
del anillo inguinal interno, que se deposita como un
material conocido como agente embólico que son
pequeñas bobinas de metal diseñadas para ocluir los
vasos.
 También se puede utilizar un líquido esclerosante En
realidad, el procedimiento de embolización representa
una especie de "sutura o ligadura interna", pero sin la
necesidad de cirugía convencional.
LAPAROSCOPIA
VASOVASOSTOMIA
REVERSIÓN DE LA VASECTOMIA
 Cuanto mayor sea el tiempo transcurrido desde la
vasectomia, mayor es la presión retrógrada distal del
conducto deferente bloqueado. Esto puede ocosionar
uma abertura em cualquier punto del túbulo del
epididimo.
 La rotura da por resultado el bloqueo del tubulo a
medida que cicatriza. Em este caso el conducto deve
conectarse al epididimo .
RAZONES POR LAS QUE FRACASA LA
MICROCIRUGIA
 1-La calidad del semen antes del bloqueo no era normal;
 2- Los ASA (anticuerpos antiespermatozoide) se desarrollan en más o
menos 30% de los hombres que han tenido vasectomia;
 3- Puede desarrollarse tejido cicatrizal despues de la cirugia em el sitio
de la anastomosis, causando otro bloqueo;
 4- Cuando se há bloqueado durante largo tiempo el conducto
deferente, el epididimo está afectado adversamente y puede
comprometerse la maduración de los espermatozoides.
RESECCIÓN TRANSURETRAL DE LOS CONDUCTOS
EYACULADORES RTUCE
 Sospecha Clínica:
Demonstación com USTR de vesículas seminales dilatadas
o conductos eyaculadores dilatados.
 Indicación de Tratamiento:
Cuando causar malestar coital, hematospermia recurrente o
infertilidad.
 Resectoscópio Pequeño y un asa de Electrocautério
ELECTROEYACULACIÓN
 Con la Electroeyaculacion mediante Sonda Rectal, los nervios simpaticos pelvicos son
sometidos a estimulación controlada, com contraccion del conducto deferente, la
vesicula seminal y la próstata de manera que induce uma eyaculación refleja. El semen
es colectado del pene y la vejiga.
 Requiere tecnologia de reprodución asistida para tener êxito.
ASPIRACIÓN DE ESPERMATOZOIDES
 A – Aspiracion del conducto deferente;
 B – Aspiración de espermatozoides del
epididimo; (MESA)
 C – Recuperación de espermatozoides
del testículo. (TESE)
ORQUIOPEXIA
 Descenso por medio quirurgico en caso de criptorquidea.
ABLACIÓN DE HIPÓFISIS
 Em prolactinomas es posible la
ablación quirugica transfenoidal
de la lesión.
 Si el adenoma no es visible
(microadenoma), entonces está
indicado el tratamiento médico
com bromocriptina, agonista de la
dopamina.
Infertilidad Masculina
Tratamiento Especifico
 Piospermia
 Es la presencia de elevadas concentraciones de
leucocitos em el semen e esta associada a:



Infeccion subclinica del tracto genital.
Aumento de especies reactivas al oxigeno.
Funcion mala de los espermatozoides.
 El tratamiento se hace por medio de antibioticos e
corticoides.
Tratamiento Especifico
 Terapia Coital
 El asesoramiento en assuntos como periodicidad del coito,
frecuencia y evitar el uso de gonadotoxina, tratamiento de la
eyaculación retrogada puede mejorar la fertilidad.
 Infertilidad Inmunologica
 Por presencia de anticuerpos antiespermatozoides que es um
problema complejo y necessita tratamiento de supresion con
corticoides o esteroides, lavado de espermatozoides,
inseminacion intrauterina.
Tratamiento Especifico
 Utilizacion de corticosteroides par infertilidad
Año
Investigador
masculina.
Control
P/dia
Numero de
pacientes
% Embarazos
1983
Alexander
Si
60 mg Prednisona
19
45
1986
Hendry
No
40/80 Prednisolona
76
33
1987
Hass
Si
96 mg Metilprednosolona
20
15
1988
Smarr
No
15 mg Prednisona
60
43
1990
Hendry
Si
20/5 mg Prednisolona
29
31
1990
Hendry
Placebo
21
9
Tratamiento Especifico
 Tratamiento Médico.
 A los pacientes con enfermedades que predisponen a la infertilidad.
1. Hiperprolactinemia
 Lesiones visibles se tratan com cirurgia transesfenoidal, e las no
visilbles com bromocriptina 5/10 mg al dia.
2. Hipotiroidismo y Hipertiroidismo
 Levotiroxina, bromocriptina.
3. Hiperplasia Suprarrenal Congenita
 Tratamiento com corticoesteroides.
4. Exceso o deficiencia de tertoterona
 hCG 1000/2000 U 3x semana y FSH reconbinante 75 U 2x semana.
GnRH de maneira pulsatil 25/50 ng/kg cada 2 hrs.
Tratamiento Empírico
 Busca la resolucion de los casos de infertilidad
idiopatica a por lo menos 25% de los pacientes.
 Citrato de clomifeno
 Antiestrogeno y se liga a los receptores de estrogeno en
el hipotalamo estimulando el aumento de GnRH, FSH y
LH. Dosis de 12,5-50 mg/dia com periodo de descanso de
5 dias por mes.
Tratamiento Empírico
 Tamoxifeno
 Antiestogeno que actua semejante el anterior aunque puede tener
menos activad, tambien indicado para la oligospermia idiopatica.
10-15 mg 2x dia durante 3 a 6 meses.
 Calicreninas
 Induci la motilidad y metabolismo de los espermatozoides y la
estimulacion de la espermatogenesis, incrementa el flujo sanguineo
hacia los testiculos, dosis de 600 UI/dia.
 Tratamiento Antioxidante
 Dismiuie la cantidad de especies que reaccionan al oxigeno (OH,
radicales de O2, peroxido de hidrogenos) .Glutation 600mg/dia
durante 3 a 6 meses o vitamina E 400 a 1200 U/dia.
 Hormona del Crescimiento (Gh)
Tecnicas de Reproducion Asistida
 Inseminacion
Intrauterina
 Se utiliza para la baja
calidad de los
espermatozoides, para la
infertilidad
inmunologica y
problemas mecanicos
(hipospadia y epispadia).
Tecnicas de Reproducion Asistida
 Fertilizacion in vitro e inyeccion intracitoplasmatica de
espermatozoides.
 Diagnostico genético antes de la implantación
Gracias