infertilidad masculina

INFERTILIDAD MASCULINA
¿Qué hacer cuando es el hombre infértil?
Si revisamos distintos estudios publicados, encontramos que aproximadamente el 15%
de las parejas son infértiles. En la mitad de ellas la causa es masculina. La pareja debe
consultar si no consigue un embarazo, sin utilizar ningún método anticonceptivo,
durante un periodo mínimo de un año. Los urólogos tratamos el factor masculino
(cuando la esterilidad tiene su origen en el hombre) o de forma combinada con
Ginecología cuando la infertilidad tiene su origen en los dos miembros de la pareja.
Habitualmente las parejas acuden a la consulta con un componente de gran ansiedad y
nuestra actuación médica consiste fundamentalmente en tranquilizar a los pacientes, e
investigar mediante el interrogatorio médico y la exploración física las posibles causas,
apoyándonos en exploraciones complementarias que nos orienten hacia un juicio
diagnóstico y el planteamiento de la técnica terapéutica más adecuada.
Nuestro interrogatorio va dirigido fundamentalmente hacia los hábitos sexuales de la
pareja; posturas coitales, frecuencia sexual( número de actos sexuales semanales),
conocimiento del periodo fértil del ciclo de la mujer (a mitad de ciclo, aproximadamente
a los 14 días de la fecha de la última menstruación por un periodo de 48 horas),
utilización de lubricantes vaginales, etc. También lo orientamos hacia la presencia de
hábitos tóxicos como el tabaco, el alcohol y drogas.
¿Por qué soy infértil? Posibles causas
Existen una gran cantidad de causas que pueden conllevar a una infertilidad masculina,
por alteración en semen tanto del número como de las características funcionales de los
espermatozoides (movilidad, porcentaje de formas normales):
•
Varicocele: Se denomina así a las varicosidades de las venas espermáticas
testiculares (vasos sanguíneos que recogen la sangre venosa de los testículos) que
constituyen la causa mas frecuente de infertilidad adquirida en el varón.
•
Calor local excesivo a nivel testicular (Ropa ajustada, etc)
•
Tóxicos: tabaco, alcohol y drogas
•
Yatrógenas (causadas por actuación médica): Medicamentos como la
sulfasalazina, cimetidina y nitrofurantoína, Intervenciones quirúrgicas sobre el cuello
vesical que dan lugar a eyaculaciones retrógradas (No expulsión del semen durante el
orgasmo al exterior, sino en vejiga, eliminándolo posteriormente con la micción) y la
utilización de agentes quimioterápicos para el tratamiento del cáncer (cisplatino), como
por ejemplo en el cáncer testicular.(Link con la página de oncología).
•
Infecciosas: Enfermedades de transmisión sexual que afecten a la uretra anterior
(uretritis, orquioepididimitis, etc). Infecciones específicas como la tuberculosis
genitourinaria con afectación por obstrucción del conducto deferente y epidídimo.
•
Traumatismos genitourinarios e intervenciones posteriores.
•
Diabetes como causa de eyaculación retrograda por afectación de los
mecanismos neurológicos de la eyaculación. (Afectación de las estructuras nerviosas
que regulan la eyaculación como consecuencia de las glucemias altas (glucosa en
sangre) propias de diabéticos mal controlados).
•
Origen testicular: Criptorquidias testiculares (testes no descendidos), torsión
testicular previa ( cuadro de dolor agudo testicular por un giro del testículo sobre sí
mismo dificultando la llegada de sangre al mismo pudiendo atrofiarse sino se solventa,
bien por detorsión manual o quirúrgica, en un periodo inferior a 12 horas), orquitis
urliana postpuberal (inflamación testicular aguda por infección del virus de la parotiditis
(paperas)), extirpación testicular, etc.
•
Síndromes clínicos poco frecuentes: Pubertad precoz (hiperplasia suprarrenal
congénita), Síndrome de Kallman (Ausencia de olfato y pubertad tardía debido a un
fallo hormonal de origen cerebral (hipogonadismo hipogonadotropo), fibrosis quística
(anomalías del conducto deferente y epidídimo), Síndrome de los cilios inmóviles con
alteración de la movilidad de los espermatozoides, Síndrome de Young (obstrucción del
epidídimo por acúmulo de las mucosidades), Síndrome de kartagener y Síndrome de
Reifenstein (Insensibilidad androgénica en órgano diana).
•
Idiopática: Aquella que no se conoce la causa de porque se produce.
¿Cómo se estudia la infertilidad masculina?
Las exploraciones que realizamos a todo varón que consulta por infertilidad de forma
sistemática son:
a) Caracteres sexuales secundarios: Presencia de vello púbico y torácico, crecimiento de
barba, etc
b) Exploración testicular: Los testículos normales deben tener un tamaño superior a los
4 cm de longitud y un volumen mayor de 20 ml. Valoramos de la misma forma
mediante palpación su consistencia así como la presencia o no de conductos deferentes
(conductos que transportan los espermatozoides desde los testículos a la uretra
prostática para luego ser expulsados) y del epidídimo (estructura adyacente al testículo
constituido por tres partes, cabeza, cuerpo y cola, que recogen los espermatozoides del
testículo, continuándose con el conducto deferente) y o si existen alteraciones quísticas
en estas dos estructuras. La existencia de varicosidades en las venas espermáticas
(varicocele) se explora mediante la exploración a simple vista en grados avanzados y la
realización de maniobras de Valsalva (Maniobras que aumentan la presión abdominal
como la tos mantenida, soplar contra resistencia ,etc) que ingurgitan (aumentan) su
tamaño al bloquear mediante el aumento de la presión abdominal el retorno de la
circulación venosa.
c) Exploración prostática: Tacto rectal( introducción del dedo en el ano) a fin de
detectar alteraciones en las vesículas seminales, quistes prostáticos que puedan causar
alteraciones obstructivas, quistes procedentes de remanentes embriológicos, como los
quistes de utrículo, etc.
La exploración complementaria que solemos utilizar de forma inicial para completar el
estudio de este tipo de patología son:
a) Seminograma: Se trata del análisis del semen para ver las alteraciones que pueden
existir en los espermatozoides, tanto en su morfología como en su funcionalidad, así
como otros parámetros: Volumen del eyaculado (semen), densidad o recuento total de
espermatozoides, movilidad de los mismos, morfología (formas normales),
aglutinación, presencia de células inflamatorias y licuefacción seminal. Deben tomarse
dos muestras obtenidas mediante masturbación, con periodos de abstinencia previos
superiores a 3-5 días.
•
Volumen normal de semen: 1,5 – 5 ml
•
Nº de espermatozoides: 20000000/ml o recuento > 50000000
•
Formas móviles > 60% de los espermatozoides de la muestra
•
Formas normales > 60% de los espermatozoides
•
Progresión hacia delante > 2 (escala 0 –4)
•
PH, fructosa e iones (su alteración suele indicar alteraciones inflamatorias o
infecciosas)
•
No debe haber ninguna aglutinación importante (las alteraciones de la
aglutinación sugieren o bien, alteraciones inflamatorias o bien, inmunológicas)
•
No debe haber células inflamatorias (su presencia orientan hacia alteraciones
inflamatorias de origen infeccioso)
•
No debe haber alteraciones de la viscosidad (viscosidad normal es aquella que se
produce cuando la muestra puede ser vertida gota a gota)
Si el seminograma es normal solemos realizar dos pruebas más:
•
Test EPE (ensayo de penetración del espermatozoide)
•
Test de migración del esperma "in vitro" (laboratorio) en moco cervical.
Estas dos pruebas nos hablan de la capacidad del espermatozoide normal para fecundar
y progresar en el moco cervical, por tanto sólo son realizadas en aquellos enfermos en
los que no encontramos ninguna otra alteración.
Si el seminograma muestra ausencia de espermatozoides (Azoospermia):
•
Se debe centrifugar la muestra, para confirmar dicha alteración.
•
En todos los casos debe obtenerse una muestra de orina tras la eyaculación, para
descartar la existencia de una eyaculación retrógrada (Eyaculación sin expulsión de
semen al exterior, pasando el eyaculado a vejiga siendo eliminando posteriormente con
la micción.
•
Debemos analizar los niveles hormonales: Determinaremos los niveles de FSH
(hormona folículo estimulante) de producción central a nivel de la hipófisis cerebral con
órgano diana a nivel testicular. Si esta se encuentra aumentada (2-3 veces por encima de
su valor normal debemos pensar en una insuficiencia testicular primaria, siendo el
pronóstico final malo, aunque la utilización de técnicas como ICSI.(Inyección de semen
intracitoplasmático) puede dar lugar a embarazos. Si la FSH está disminuida debemos
determinar otras hormonas como la LH y la PRL. Si el descenso es mayor a 2-3 veces
de los valores normales debemos determinar los niveles de fructosa para excluir la
presencia de obstrucción o ausencia de los conductos deferentes.
Ante una disminución en el número del recuento total de espermatozoides
(Oligoespermias), es decir por debajo de 40 millones de recuento total, debemos
analizar los caracteres sexuales secundarios:
La determinación de testosterona, hormona de producción testicular (órgano diana de
las hormonas de producción del SNC (hipófisis)), las solicitaremos ante signos como la
disminución del apetito sexual, impotencia y pubertad retardada.
Si el paciente es obeso, ha sufrido ginecomastia (crecimiento de los senos mamarios), o
sospechamos una resistencia periférica a testosterona) determinaremos los niveles de
estrógenos (hormonas sexual femenina por excelencia), por si existe un aumento de su
producción en estos enfermos.
Si existe una fallo testicular primario las hormonas del SNC se encontrarán aumentadas
(FSH, LH), asiendo como he comentado antes, de pronóstico malo de cara a conseguir
un embarazo posterior.