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Revista Dental de Chile
2015; 106 (1) 39-43
Trabajo de Investigación.
Prevalencia de anomalías craneofaciales y extracraneales
en pacientes con microsomía hemifacial, del servicio de
ortodoncia de alta complejidad del Hospital Luis Calvo
Mackenna.
Prevalence of craniofacial and extracranial anomalies associated with
Hemifacial microsomia in patients of the highly complex orthodontic
service of Luis Calvo Mackenna´s Hospital.
Autores:
1
Macarena Rotman Saffie.
2
Noemí Leiva Villagra.
3
Pamela Agurto Veas.
1
Cirujano Dentista.
2
Ortodoncista, Hospital Luis Calvo Mackenna.
Profesor Asistente, Facultad de odontología,
Universidad de Chile.
3
Ortodoncista, Hospital Luis Calvo Mackenna.
Resumen
Introducción: La microsomía hemifacial (MH) es una condición congénita. Presenta características variables y
afecta principalmente el desarrollo mandibular, bucal, orbital y auditivo.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de 39 individuos pertenecientes al servicio de ortodoncia de
alta complejidad del HLCM, cuyo objetivo era determinar la prevalencia y distribución de las anomalías
craneofaciales y extracraneales asociadas a MH, de acuerdo a la clasificación OMENS-PLUS.
Resultados: Todos los pacientes presentaron alteraciones mandibulares, siendo M1 el grado más prevalente de
severidad (53.84%). Le siguen en frecuencia alteraciones a nivel de oídos (89.7%), tejidos blandos (84.61%), órbita
(10.25%) y pares craneales (10.25%). A nivel extracraneal predominaron las alteraciones óseas.
Conclusiones: La MH unilateral correspondió a la presentación más prevalente de la anomalía, afectando a
ambos géneros por igual. Los resultados de prevalencia son similares a los obtenidos por autores internacionales,
cuyos estudios se utilizaron como referencia de este trabajo.
Palabras claves: Microsomía Hemifacial, anomalías craneo faciales, prevalencia.
Summary
Introduction: Hemifacial microsomia (HM) is a congenital condition. Presents variables, affecting mainly the
mandibular, buccal, orbital and auditory development.
Materials and methods: A study was conducted to 39 individuals belonging to the orthodontic service high complexity
of LCMH in order to determine the prevalence and distribution of craniofacial and extracranial anomalies associated with
HM, according to OMENS-PLUS classification.
Results: All patients had mandibular disorders, M1 being the most prevalent degree of severity (53.84%). The next in
frequency, were abnormalities in ears (89.7%), soft tissue (84.61%), orbit (10.25%) and cranial nerves(10.25%). In the
extracranial level predominanted bone disorders.
Conclusions: Unilateral HM corresponded to the most prevalent presentation of the anomaly affecting both genders
equally. The prevalence results are similar to those obtained by international authors whose studies were used as reference
for this work.
Key words: Hemifacial microsomia, craniofacial anomalies, prevalence.
Introducción
La microsomía hemifacial (MHF) es la
segunda malformación craneofacial más
frecuente después de la fisura labiopalatina.
Afecta a las estructuras derivadas del
primer y segundo arco branquial durante
las primeras seis semanas de gestación. Su
manifestación es altamente variable entre
cada paciente en cuanto a la severidad,
y afecta principalmente el desarrollo
mandibular, bucal, orbital y auditivo1.
Su incidencia se estima entre 1 a 3000 y
1 en 5600 recién nacidos y existe una mayor
prevalencia en hombres que mujeres2. Se
presenta en un 70% de los casos en forma
unilateral y 30% bilateral, estando siempre
un lado más comprometido que el otro. Se
ha visto más afectado el lado derecho que
el izquierdo3.
Otros términos, como el síndrome
de primero y segundo arco, displasia
vertebral oculoauricular, espectro vertebral
facioauricular, y el síndrome de Goldenhar
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son nombres que se han dado a diversas
manifestaciones clínicas que representan,
finalmente, diferentes grados de severidad
de microsomía hemifacial4.
Imagen 1:Esquema de las variaciones que se producen en el crecimiento del macizo maxilofacial.
Respecto
a
la
etiopatogenia,
genéticamente se han observado alteraciones
en los cromosomas 5, 18 y 22 de carácter
autosómicas dominantes, pero también
autosómicas recesivas5,6. Otras teorías
postulan la alteración en la migración de las
células de la cresta neural y la disrupción
de la arteria estapedial durante el desarrollo
embrionario7, 8.
Características clínicas
generales.
La gran heterogeneidad de la microsomía
hemifacial ha impedido la creación
de criterios mínimos de diagnóstico.
Tradicionalmente, la presencia de anomalías
del oído, lleva a la búsqueda de la hipoplasia
mandibular y alteraciones vertebrales, que
son las características clínicas principales
asociadas al diagnóstico de la microsomía
hemifacial. La ausencia de características
evidentes hacen el diagnóstico difícil
y tardío9. Sin embargo, las regiones
craneofaciales afectadas están determinadas:
oído medio y externo, mandíbula y los
huesos faciales contiguos a éstas estructuras,
junto con la musculatura, nervios craneales
y tejido conectivo10. Las características
clínicas principales de los pacientes
implican anomalías oculares entre las que se
incluyen: microftalmia, anoftalmia, tumores
dermoides epibulbares o lipodermoides y
coloboma del párpado. Los defectos del
oído que se pueden presentar son: apéndices
preauriculares, anotia, microtia y pérdida
de la audición. Además se puede observar
hipoplasia mandibular y alteraciones de
la columna vertebral, como la escoliosis,
hemivértebras y la fusión cervical11.
La combinación de la hipoplasia maxilar
junto con hipoplasia mandibular da como
resultado maloclusiones, donde muchas
veces se observa el plano oclusal más
elevado en el lado afectado. La musculatura
masticatoria también puede verse afectada.
Deterioro del pterigoideo lateral del lado
afectado, combinado con hipoplasia
maxilomandibular influye en la oclusión
dentaría y contribuye una desviación de la
mejilla hacia el lado afectado12.
Anomalías
extracraneofaciales
de
tipo esqueletales, cardiacas, renales,
gastrointestinales y pulmonares han sido
reportadas en la literatura asociadas a la
microsomía. Se ha visto que la severidad
de estas malformaciones tendría asociación
con la severidad de las malformaciones
faciales13.
Clasificación.
Existen diversas clasificaciones para el
paciente con Microsomía Hemifacial según
los rasgos característicos del espectro óculo
aurículo vertebral. La primera clasificación
fue la de Pruzansky, creada en el año 1969
y que clasifica las alteraciones mandibulares
según imágenes obtenidas de radiografías
mandibulares. Las imágenes obtenidas
fueron graduadas desde I a III. Grado
I, eran mandíbulas pequeñas, pero que
mostraron crecimiento, y la deformidad
no progresó con el tiempo. Por otro lado,
mandíbulas Grado III, fueron mal formadas
con un crecimiento atípico, y la deformidad
empeoró con el tiempo. En el año 1988, ésta
clasificación es modificada por Kaban et al.,
y se agrega las alteraciones observadas en la
Articulación Témporo Mandibular (ATM),
dividiendo el Grado II de Pruzansky en
dos grupos, dependiendo de la posición de
la fosa glenoidea. Ésta fue una distinción
importante, ya que consideraban las de tipo
IIB, mandíbulas que requerían tratamiento
quirúrgico de la ATM mientras que las
mandíbulas IIA no12.
La clasificación OMENS (1991) fue
creada por Vento et al., y su finalidad fue
incluir las otras anormalidades esqueletales
y de tejidos blandos, que se observaban
en la MHF. Cada letra de OMENS indica
una de las cinco mayores manifestaciones
craneofaciales de MHF: órbita, mandíbula,
oído (ear), nervios craneales, y tejidos
blandos (soft tissues). En éste sistema
cada anomalía anatómica se gradúa desde
cero (normal) a tres (grado más severo),
para documentar la frecuencia y severidad
de las deformidades permitiendo realizar
un análisis estático de correlaciones. Este
sistema de clasificación reforzó la teoría
de relación existente entre la expresión
fenotípica y su correlación con la severidad
de la malformación mandibular14. Con
el paso de los años, la clasificación sufre
modificaciones. OMENS plus incluye
alteraciones extra craneales como por
ejemplo: Cardiacas, pulmonares, renales,
gastrointestinales, esqueletales y del
sistema nervioso central13. En el año 2007
se crea OMENS Pictográfico, el cual
incluye representaciones pictográficas de​​
cada categoría, con el fin de facilitar la
identificación de los pacientes10.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional
descriptivo, para determinar la prevalencia
y distribución de las distintas anomalías
craneofaciales y extracraneales asociadas
a Microsomía Hemifacial en pacientes
40
que pertenecían al servicio de ortodoncia
de alta complejidad del Hospital Luis
Calvo Mackenna (HLCM), de acuerdo a la
clasificación OMENS-PLUS.
Se seleccionó a 39 pacientes, desde
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el año 2010 al 2014, correspondientes a
sujetos derivados de hospitales de Santiago
y las diferentes comunas de Chile, cuyo
diagnóstico corresponde a microsomía
hemifacial y que se atienden en el hospital
con diagnóstico de alta complejidad. Se
analizó su ficha clínica, radiografías,
modelos de estudio y registro fotográfico,
clasificándolos según OMENS-PLUS. Se
evaluó órbita (O), mandíbula (M), oído
(E), pares craneales (N), tejidos blandos
(S) y alteraciones extracraneales. Los datos
fueron sometidos a análisis estadístico
descriptivo.
Resultados
De un total de 241 sujetos atendidos en
la unidad del hospital, el 16.18% presenta
el diagnóstico de Microsomía Hemifacial.
De ellos, el 48.72% corresponde a mujeres y
un 51.28% a hombres. Un 38.46% pertenece
a la Región Metropolitana, mientras que
un 61.54% es de otras regiones. De los 39
sujetos, un 82.06% presenta Microsomía
Hemifacial Unilateral, en comparación al
17.94% que lo presenta en forma bilateral.
Todos los pacientes presentaron alteraciones
mandibulares, siendo M1 el grado más
prevalente de severidad con un 53.84%,
un 25.64% a M2 y un 20.52% a M3. Le
siguen en frecuencia alteraciones a nivel de
oídos (89.7%), tejidos blandos (84.61%),
órbita (10.25%) y pares craneales (10.25%).
A nivel extracraneal predominaron las
alteraciones óseas.
Imagen 2: Componente mandibular según
porcentaje.
Imagen 3: Componente extracraneal según
porcentaje.
60 %
60 %
50 %
50 %
40 %
40 %
30 %
30 %
20 %
20 %
10 %
10 %
0%
MO
M1
M2a
M2b
M3
0%
Alteraciones extracraneales
Discusión
Diferencias por sexo y lado.
Según los resultados obtenidos en
nuestro estudio, el 48.72% de los afectados
corresponde a mujeres y un 51.28%
a hombres, no existiendo diferencias
significativas por género. Se observó que
un 82.06% presenta MHF unilateral, sin
diferenciar si había predicción por el lado
derecho o el izquierdo, frente a un 17.94%
que lo presenta en forma bilateral. Según
un estudio realizado por Horgan et al.,
a 127 pacientes con microsomía facial,
hombres y mujeres eran afectados de la
misma manera, sin existir predicción por
sexo. Según el lado afectado, se observó
también una relación de 1:1:1 entre
pacientes con el lado derecho, izquierdo y
ambos lados afectados. Por lo que según
el estudio, no hay predominancia en los
pacientes de acuerdo a género y lado
afectado13. Este resultado son coincidente
con los resultados obtenidos por Poon et
al en su estudio15.
Asimetría de la órbita.
Las asimetrías de órbita que se
observan en MHF son una manifestación
de la hipoplasia generalizada de
complejo
cráneo-orbito-cigomático,
donde el complejo cigomático es el que
se encuentra principalmente afectado.
Ésto se traduce en una restricción del
crecimiento secundario de la órbita
adyacente, fosa glenoidea y porción
escamosa del hueso temporal15.
Las anomalías oculares varían desde un
leve desplazamiento del canto lateral y/o
hendidura palpebral hasta microftalmia e
incluso anoftalmia.
También
se
pueden
observar
colobomas y párpados superiores con
ausencia de pestañas10.
La clasificación OMENS clasifica las
deformidades de la órbita según tamaño y
posición, ayudando a diferenciar aquellas
deformaciones que podrían necesitar
tratamiento quirúrgico, sin embargo, no
provee ninguna indicación de severidad.
Cuando la posición es anormal, se
marca con un flecha que indica si el
desplazamiento es superior o inferior.
De ésta forma, según la clasificación
OMENS, O0: Significa que la orbita tiene
tamaño y posición normal. O1: Tamaño
orbitario anormal. O2: Posición orbitaria
anormal. O3: Posición y tamaño orbitario
anormal14. Ésta clasificación anatómica
puede ser engañosa cuando se utiliza
en el contexto de graduar la severidad
de los otros componentes, ya que puede
implicar que cualquier discrepancia en la
posición de la órbita es clínicamente más
severa y significativa que las diferencias
de tamaño15.
Los resultados obtenidos en nuestro
estudio indican que 10.25% de los
pacientes presentaba compromiso de
órbita, lo cual correspondería a una
alteración poco frecuente encontrándose
en el último lugar junto con las alteraciones
a nivel de pares craneanos. Al comparar
los resultados con estudios anteriores,
en nuestra muestra se observa un menor
porcentaje de pacientes que presentan
alteración de la órbita, en comparación
con el estudio de Vento (19%)14. Según el
estudio de Poon15, el 77% de los pacientes
no presentaba deformidad de la órbita y
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el mismo número presentaban órbita más
pequeña o distopia en el lado afectado.
Deformidad en el oído
externo (Ear).
Dado el origen embriológico común
de las porciones del oído medio, externo
y la mandíbula, no es de extrañar
que malformaciones auriculares y/o
preauriculares
sean
características
fundamentales.
La hipoplasia del oído externo varía,
desde una leve pérdida de anatomía
auricular, hasta agenesia completa y
atresia del conducto auditivo externo.
La hipoplasia de estructuras del oído
medio también son comunes. La displasia
del oído externo y medio puede resultar
en la perdida de la audición10.
La clasificación OMENS gradúa desde
E0: Oreja normal. Aumentando a E1:
Hipoplasia leve, pero todas las estructuras
están presentes. E2: Ausencia del canal
auditivo externo con hipoplasia variable
de la concha y finalmente, E3: Lóbulo
mal posicionado con ausencia de oreja.
El remanente lobular generalmente está
desplazado inferior y anteriormente14.
Según la literatura, la prevalencia
estimada de anomalías del oído es de
65% a 99% e incluye microtia, anotia,
marcas en la piel preauricular, oído medio
(huesecillos) defectuoso, anomalías
del pabellón auricular, y el atresia16 del
conducto auditivo externo. En nuestro
estudio, se observó que las malformaciones
a nivel del oído le siguen en frecuencia a
las de mandíbula, ocupando el segundo
lugar, y corresponden a un 89.7%.
Según el estudio de Poon, más del 80%
de los pacientes presentó algún grado
de hipoplasia auricular, siendo los más
comunes el grado E1 y E2. Se observó una
relación positiva entre la severidad de la
hipoplasia del oído y la de la mandíbula15.
Compromiso de los nervios
(nerve).
La hipoplasia neuromuscular se
manifiestaen los músculos de la expresión
facial. El compromiso del nerviofacial
ocurren en un 22% a un 45% de los
pacientes14.
No está claro si la disfunción del
42
nervio facial es secundario a hipoplasia de
elementos embriológicos mesenquimales
y subdesarrollo de la musculatura
facial,
hipoplasia
de
elementos
neuroectodermales y un subdesarrollo
del nervio facial, o una combinación de
ambos16.
La
clasificación
OMENS
del
nervio facial depende de las ramas del
nervio afectado. Sin embargo, ésta
diferenciación anatómica no transmite
el grado de severidad de la afección de
los nervios15. Según el grado, en N0: No
existe compromiso del nervio facial. N1:
Compromiso superior del nervio facial
(Ramas temporal y cigomática). N2:
Compromiso inferior del nervio facial
(Ramas bucal, mandíbula y cervical).
N3: Todas las ramas del nervio facial
están afectadas. Se pueden analizar otros
nervios comprometidos, tales como el
trigémino N V (Sensorial), hipogloso N
XII. El resto de los nervios craneales se
los anota con su propio número14.
Según la revisión realizada por
Cline, la prevalencia del compromiso de
nervios faciales asociadas a MHF, va de
un 10% a un 45%. La mayoría de estos
pacientes tienen compromiso de todas las
ramas del nervio facial o sólo las ramas
inferiores16. En nuestro estudio el 10,25%
de lo pacientes presentó afección de
los pares craneales, siendo junto con el
compromiso de la órbita, la afección con
menor prevalencia.
Deficiencia en tejido blando
(soft Tissue).
El grado de deficiencia del tejido
blando craneofacial contribuye de
manera importante en las características
fenotípicas. La deficiencia de tejido
cutáneo, subcutáneo y neuromuscular es
más evidente en la región externa del oído
externo, ojo y regiones malar, temporal y
maseterina.
La carencia de tejido subcutáneo
contribuye a la apariencia de un malar
plano, característica que se pueden ver
acentuada por la hipoplasia de músculos
masticadores10.
La evaluación clínica de la deficiencia
de los tejidos blandos, incluyendo la
hipoplasia muscular, es bastante subjetiva,
y es a menudo difícil de diferenciar de
la deficiencia esquelética subyacente15.
Según la clasificación OMENS, los
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grados de compromiso de tejidos blandos
son los siguientes: S0: Donde no existe
deficiencia de tejidos blandos ni muscular.
S1: Deficiencia mínima de tejidos blandos
y muscular. S2: Moderado entre los dos
extremos, S1 y S3, y por último S3, donde
existe una severa deficiencia de tejidos
blandos, debido a la hipoplasia del tejido
celular subcutáneo y múscular14.
Nuestros resultados demuestran una
alta prevalencia de compromisos de
tejidos blandos, que corresponde a un
84.61% de los individuos estudiados.
Manifestaciones extracraneales.
Algunos
investigadores
han
documentado la asociación entre MHF
y anomalías de otros órganos. Se han
visto afectados el sistema nervioso
central, anomalías cardiacas, pulmonares,
renales, gastrointestinales y esqueletales.
Su prevalencia es de 10% a 15% de los
pacientes con MHF2. En el estudio
realizado por Horgan, de un total de 121
pacientes con MHF, un 55,37% presentó
al menos un anomalía extracraneal. Las
anomalías extracraneales más prevalentes
en ese estudio correspondieron, en primer
lugar, a anomalías esqueletales, donde
destacan por su alta prevalencia escoliosis
y anomalías vertebrales y de costillas,
seguidas de las anomalías cardiacas,
afecciones de sistema nervioso central,
gastrointestinales, renales y pulmonares13.
En nuestro estudio, a nivel extracraneal
predominaron las alteraciones óseas.
Conclusión
La microsomía hemifacial corresponde
a una enfermedad heterogénea y de
expresividad variable. Su prevalencia es alta
y corresponde a la segunda malformación
craneofacial más frecuente. Es por ésto,
que es necesario conocer todos los órganos,
tanto intracraneales como extracraneales,
que pueden ser afectados.
En éste estudio, se pudo concluir
que la microsomía hemifacial unilateral
correspondió a la presentación más
prevalente de la anomalía, sin embargo,
de ésta clasificación hay variaciones
entre un sujeto a otro. La mayoría de
los pacientes presentó alteración a nivel
mandibular, seguido de los oídos, tejidos
blandos, órbita y pares craneales, lo que se
corresponde con la literatura internacional.
Por último, se observó que de las anomalías
extracraneales, las alteraciones óseas fueron
las más prevalentes.
Se observó que todos los pacientes
presentaron alteraciones mandibulares,
siendo M1. el grado más prevalente
de severidad. Le siguen en frecuencia;
alteraciones a nivel de oídos, tejidos
blandos, órbita y pares craneales. A
nivel extracraneal predominaron las
alteraciones óseas. Existe gran variedad de
manifestaciones clínicas entre un sujeto a
otro. Los resultados obtenidos en cuanto
a prevalencia coinciden con los datos
obtenidos en la literatura internacional.
La MHF, es la malformación de segunda
mayor prevalencia después de la fisura
labiopalatina. Es por ésto, que es de gran
importancia conocer sus características
clínicas para realizar un buen diagnóstico
a tiempo, y con ello, el mejor tratamiento
para cada paciente.
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Resumen
La microsomía hemifacial es una
condición congénita. Afecta principalmente
el desarrollo mandibular, bucal, orbital
y auditivo. Se realizó un estudio de 39
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con el fin de determinar prevalencia y
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CORRESPONDENCIA AUTOR
Prof. Dra. Noemí Leiva Villagra,
Ortodoncista, Hospital Luis Calvo
Mackenna.
Profesor Asistente, Facultad de
Odontología, Universidad de Chile.
Dirección: General Holley 2381, Of.606.
Providencia. Santiago, Chile.
E-mail: [email protected]
Revista Dental de Chile 2015; 106(1)
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