VALORACIÓN AXIAL DEL TARSO POSTERIOR

A. CAÑELLAS TROBAT* i ,. C. DE NICOLÁS MASCARÓ **
M. CAMIO BARRENECHEA*
* Medico, ** Arqlleologo
lnstitllt Menorqllí d'estlldis
RESUMEN
El objetivo de este estudio pretende exponer, el concepto biomecánico del retropie como parte fundamental
de la posición erecta y su mecanismo dinámico; valoración y análisis morfológico, goniométrico comparativo
entre un grupo de 80 pies adultos actuales y, 382 calcáneos y 418 astrágalos de una población menorquina de
353 individuos de finales de la Edad del Bronce. Tras las valoraciones angulares varias, se concluye en las
posibles alteraciones de mal apoyo, - arco de desviación patológico - y las lesiones articulares adicionales.
PALABRAS CLAVE: retropie, sistema aquileo- calcaneo- plantar, estudio goniometrico; entesopatia,
pie valgo-varo.
ABSTRACT
We start this theme with a biomechanical concept of the hindfoot, like a important part of the human straight
and dynamic system;we dit a morphological, gonionetric analysis of a comparative grups o{, 80 recent adults
radiographs, and a minorcan population of the Bronze Age of353 peoples in 382 calcaneus and 418 astragalus. The
study is about the diferents angles of that hindfoot, and disorders of the groundsupport and angle arch of the foot.
INTRODUCCIÓN
El retropie humano es responsable del reparto de fuerzas en las fases iniciales de la marcha
y de su sinérgica traslación hacia el antepie.La morfología del calcáneo es particularmente
importante en esta función, siendo fiel reflejo de ello, su arquitectura ósea formada por los 4
sistemas trabecu1ares y, el ser parte integrante del Sistema aqui1eocalcaneo-p1antar
(SACP).(9,lO,3,S).
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Las líneas de fuerza y el sistema trabecular del calcáneo lo forman:
a) el sistema talámico, - cara profunda del tálamo o macizo talámico- como el más
importante pedestal, donde las trabéculas divergen en abanico, constituyendo una serie
de ojivas en prolongación de las trabeculas del cuerpo del astrágalo.
b)el sistema sinusal- del seno del tarso - que, continua la dirección de las líneas de fuerza
del cuello y cabeza del astrágalo.
Entre ambos sistemas, el tejido esponjoso se debilita constituyendo un punto vulnerable
y fragil.(10,12)
Roig, Viladot y Escarpenter describen dos sistemas suplementarios:
1.- en visión frontal, el formado por trabéculas verticales o laterales (poco importante en
la cara externa) del astrágalo-calcáneo y, más acentuado en la interna formando el sistema
sustentacular de Arandes-Viladot en el sustentaculum talio
2.- Roig describe el sistema de cohesión interna que forma en el astragalo, un arbotante
que constituye el techo del seno del tarso.
Los ligamentos y músculos forman un todo con las trabéculas óseas, lo que permitió
describir el SACP El equilibrio dinámico se realiza a nivel del tarso posterior por la contracción
armónica de los músculos y la sinergia entre el talón y el antepie. Es el calcáneo el que
condiciona 'las continuas variaciones del apoyo anterior al suelo y, la adaptación a las
asperezas dél terreno (Pietrogrande, citado por Lelievre) a través del tálamo que, a pie
apoyado sobre la planta, soporta alrededor del 75% de la carga que le llega desde el astrágalo.
Este, en su porción anterior apoyado sobre la carilla articular del" sustentaculum tali" del
cual depende el sostenimiento del arco interno o puente del pie.
El SACP que fué descrito por el equipo del Prof. A. Viladot en 1956 , como el más
fundamental sistema de estabilización del tarso posterior.En sentido longuitudinal formado
por: (figura 1 )
a) tendon de Aquiles, que transmite al pie la potencia del triceps sural.
b) el sistema trabecular posteroinferior del calcáneo, - en el niño formando la epifisis
posterior del mismo-.
c) parte de los músculos cortos del pie - abductor y flexor corto del dedo gordo- o puente
del pie o arco interno.
Figura
t... sistema aquilea-calcáneo-plantar.
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La parte posterior de la tuberosidad mayor no sería, en su origen, más que un sesamoideo
que transmite la contracción del tríceps a los músculos plantares, y que en el decurso de los
años se hubiera soldado al calcáneo.Hay que hacer notar que, en un calcáneo en apoyo, con
carga,- en condiciones de normalidad- el tendón de Aquiles asciende practicamente vertical
desde su inserción, o a lo sumo con una cierta desviación interna, dependiendo del eje que
presente el calcáneo.
El SACP constituye pues, una unidad funcional (que sirve para colocar el pie de puntillas,
222
p.ej.) básica en la fase de despegue de la marcha y, sin la cual los movimientos como la
carrera, salto etc. serían imposibles. La porción ósea intermedia -trabéculas posteriores del
calcáneo- son las encargadas de transmitir la potencia flexora del tríceps al antepie. Existe
una intima continuidad entre las fibras del Aquiles y las trabeculas calcáneas(Sieberg) que,
se presenta ya, esta continuidad en el embrión. En los animales ungulados o digitridos,
constituye una formación única; viene a constituir el sistema del gastrocnemio en el caballo.
Biomecanicamente la morfología del retropie pues, es importante en la distribución de
las cargas en el pie, como en la formación, desarrollo y estructura del arco longitudinal o
puente. (1,9).
El retropie y mediopie reciben casi el 50% de la carga total y, es característico que desde el
niño al adulto, disminuya el porcentaje de carga en el retropie del 28 al 25% y, aumente en el
antepie desde un 65 a un 72,5% (3,6 ).
El bloque funcional SACP, permite a la vez considerar la patología de la región,
condicionada a variaciones en la estructura de cualquiera de sus componentes, ya sean
calcificaciones en el Aquiles(2), ó exóstosis entesopáticas calcáneas- conocidas en el argot
médico como espolones- (5,9).- como una excesiva osificación del sistema.
Las variaciones de longitud p.ej. de la tuberosidad posterior - que está inscrita entre dos
planos verticales: uno tangencial a la parte insercional del aquiles y otro al limite posterior
de la superficie articular talámica- como, una reducción de ésta longitud da al aquiles un
aspecto arqueado(hacia afuera), mientras que una exageración lo hace hacia adentro.En este
caso, el brazo de palanca aumenta, de donde se deduce un aumento de la fuerza en la salidaventajosa esta disposicion para la carrera y el salto-o
En diferentes puntos clave de este bloque funcional SACp, es donde aparece con frecuencia,
procesos lesivos y alteraciones de la morfología normal del calcáneo, que se traducen en
alteraciones axiales y posteriormente articulares en el desarrollo de crecimiento de las
estructuras óseas.
MATERIAL Y MÉTODO
Se parte de un estudio de radiografías laterales de 80 pies en carga de adultos actuales,
entre 25 y 65 años; asímismo se estudian 382 calcáneos y 418 astrágalos de, una población
menorquina de finales del Bronce, en condiciones de integridad suficientes para mensurar
los parámetros. Este estudio comparativo, se practica para aprovechar la tecnica actual
radiográfica a las alteraciones axiales de apoyo del retropie, en lo que puede concluirse en
un posible pie plano por "valgus" del calcáneo, o pie"cavus"(por varo o desviación inclinada
hacia adentro) y, en un situación intermedia, el calcaneo normal de un pie normal.
Toda vez que, las características morfológicas de las tuberosidades interna y externa y en
alguna ocasión una accesoria es, tan variada y sometidas a variaciones -por la carga en edad
de crecimiento y ulteriores alteraciones axiales- que nos plantea valorar cifras angulares de
normalidad en carga según:
1°,_ ÁNGULO DE INCLINACIÓN CALCANEA (CIA)
Relacionado con el SACP.Es el formado por la intersección de la línea que une el tubérculo
anterior y tuberosidad plantar interna, con la horizontal, con cifras de normalidad de entre
15° a 25°.( media de 22°). No existió una diferencia estadística de interés respecto al sexo y
lado, ni tendencia creciente o decreciente de los valores al estructurar los casos actuales en
grupo de edades (varones 21,6° y mujeres 22,6°).
De este estudio perseguimos en primer lugar," la valoración de la elevación calcanea
(EC) como una incógnita a obtener por cuanto, en el hueso seco el asentamiento del mismo
en el suelo o plano de estudio, debe inspeccionarse con la supuesta EC anterior
hipoteticamente real del individuo",con el fin de poder situar en el espacio, el apoyo
223
posteroinferior de las tuberosidades del calcáneo en la situación de carga y, en segundo
lugar a partir de ello, poder valorar y mensurar la gradación axial de la tuberosidad mayor
- desde una visión posterior del tarso- con respecto a la vertical, o angula de torsión
calcánea (TAC), así como poder estudiar el plano articular (normal o patológico).
(figura 2 ) (foto 1 )
Todo ello contando con:
- medición de la distancia AB.
- un valor de CIA medio.
-la horizontal de la superficie más elevada de la polea astragalina (paralela al suelo)
Iniciamos según la formula: (en triangulo rectángulo)
b= sen B x a
b= sen 22°x 55
b=20,6mm
siendo (a) la metria media entre los puntos Ay B de los paleocalcáneos estudiados y, 22°
el arco de inclinación calcánea media.
Entre los parámetros máximo de 25° y minimo de 15° del ángulo B, la Ee (b) es:
15"=' 14,2mm i 25°=23,2mm.
Figura 2...medición del ángulo de Bohler,
de inclinación calcánea y de
elevación calcánea.
Foto 1...asentamiento del retropie
normal máximo.
2°._ ÁNGULO TUBEROARTICULAR DE BOHLER
Que valora la carga desde el astrágalo.Formado por la intersección de la línea tangente al
punto más elevado de la tuberosidad mayor y, la que une el tálamo al punto más elevado de
la apófisis mayor calcánea.(4) cuya normalidad está entre 25° y 40°. (figura 2)
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Este ángulo es fundamental para valorar una fractura-hundimiento del tálamo - creando
una aplanamiento del calcáneo de su superficie superior- y se cuantifica así la importancia
del hundimiento. (8,10,Gustilo); existe por tanto, una disminución del arco e incluso llegar a
ser una medición negativa. Hay que hacer notar que, puede disminuir su cuantía por presentar
un aumento de la prominencia de la tuberosidad mayor, en el punto de la figura , como
una anomalía morfológica hipertrófica, descrita por Haglund.
La media del total de los casos actuales fué, 31,2%(mínimo 10°, máximo 48°). El 90% de
ellos, estaban entre 20° y 40°. El 8,5% por encima de 40°. La edad, sexo y lado no tuvieron
influencia significativa.
En comparación, el estudio de 382 palocalcáneos, nos dan una media total de 31° (Minimo
18° y máximo 54°), con una desviación típica de 6,54 . De este cómputo, un 12,5 % eran
inferiores al valor normal (total 48 casos) y se cuantifican (7 Fracturas visibles por sus
lesiones articulares; 12 Fracturas del mismo con alteración de algunos sistemas trabeculares
al estudio radiográfico; el resto (29 casos) (mayores de 22°) son considerados discretamente
aplanados morfológicamente.
3°._ ÁNGULO DE DECLINACIÓN DEL ASTRÁGALO
Entre su cuello y su cuerpo. Se mide dorsalmente en el hueso, estando el ángulo abierto
hacia adentro. (Figura 3 ). Regula la orientación de las lineas de fuerza. Su valor oscila entre
141° y 158°.(7,10)
En el estudio de nuestros paleoastrágalos, en un total de 418 especímenes (dan una media
de 152°) con un máximo de 164° y un mínimo de 138°. Desviación típica de 4,86.
Figura 3.. ángulo de declinación astrágalo.
4°._ ÁNGULO DE TORSIÓN DEL ASTRÁGALO
Visible en la cara anterior, situado entre el eje mayor de la cabeza y la recta tangencial más
elevada de la polea astragalina (modificación sobre Testut).(figura 4)
Los valores normales oscilan entre 45° y 61°.
La valoración de nuestros casos (media 51,2°) con un máximo de 68° y un mínimo de 38°.
Desviación típica de 5,48.
5°._ CONGRUENCIA ASTRÁGALO- CALCÁNEA : CAC
Aquel "montado" sobre el calcáneo, forma un ángulo entre 15° y 25° -en visión axial (figura 5) o ángulo entre los ejes mayores de ambos huesos, merced a la desviación intrínseca
angular del primero o declinación; si bien es posible encontrarnos un aumento angular (en
la caída hacia adentro y abajo del astrágalo) por alteraciones de las estructuras anatómicas
blandas o bien la desviación del asentamiento calcáneo sobre el suelo, creando un pie plano
225
Figura 4.. ángulo de torsión astrágalo.
I
figura 5..ángulo de congruencia
astrágalo-calcánea.
- caída hacia adentro del astrágalo-, bien una disminución del ángulo en el pie cavo o pie con
puente más elevado.
Este aumento del giro interior del astrágalo sobre su eje axial hace que, los márgenes
articulares de la subastragalina ( entre los huesos citados), sufran convergencia y erosión
progresiva de sus superficies con la consabida artrosis final, que es observada con mayor
frecuencia en los márgenes de la superficie talámica (subastragalina posterior).
Es importante considerar que ante cualquier alteracion en el apoyo del retropie, la CAC
sufre directamente estas alteraciones, manteniendo - salvo excepciones - buena
horizontalización de la superficie superior o polea astragalina con la tibia.
"Para poder orientar y situar en el espacio el apoyo del astrágalo con el calcáneo, - teniendo
en cuenta este ángulo CAC-, es buena referencia partir de la horizontalización de los márgenes
más elevados de la polea astragalina."
"La CAC por tanto, - salvando la separación condral entre ellos de 2-3 mm según la zona
-, tendrá el punto de referencia básico antedicho de orientación y, posteriormente se elevará
gradualmente el calcáneo hasta obtener un asentamiento posterior congruente de las
tuberosidades interna y externa del mismo, obteniendo un CrA y una EC determinados,
hipotéticamente más o menos reales."
CONSIDERACIONES PALEOPATOLÓGICAS
Del sustrato de lo mencionado anteriormente, se enfoca según:
1.- Alteraciones del SACP.Las exóstosis entesopáticas o espolones, que a nivel calcáneo son el posterosuperior y el
226
plantar o inferior. No son más que osificaciones del sistema, por alteraciones microtraumáticas
o endocrinas (diabetes), metabólicas (gota) o reumáticas (enf. de Bechterew, Forestier-Rotes)
etc.Su tamaño y forma son variados y son la causa de dolor localizado, si bien no hay relación
con el tamaño, aunque se agrava con el tiempo y suelen ser generalmente bilaterales.
La distensión de la aponeurosis corta plantar determina, la reacción fibrosa imflamatoria
que irrita al periostio y complementa la formación de exóstosis.
Reclus,Schwartz y Mondor (citados por Lelievre), las hallan en el 90% de los adultos,
consideradas como "aponeuritis de inserción".
En nuestro estudio de 382 calcáneos, las hallamos en diferente grado en un 72% de los
mismos con mayor proporción en el estadía intermedio de su tamaño, con un 43,5% y en
localización retrocalcánea.
2.- Alteraciones morfológicas angulares.a) del astragalo:
En las mediciones del ángulo de declinación, nos encontramos con un 9,6% (40 casos) por
encima de su valor normal y, solo en 2 casos por debajo de éste.En cambio en el de torsión,
en 23 casos ( 5,5%) presentaba un aumento de este valor por encima de 62° y, únicamente en
4 casos por debajo de 40°.
En ningún espécimen se dió la alteración conjunta de ambos ángulos. El coeficiente de
variación en la declinación fué del 0,107 y en el de torsión del 0,032.
Las variables de torsión tienen más tendencia a dispersarse con respecto a su media y
entre si, que el de declinación que guardan una relación de menor variabilidad (menos
dispersión ).
b) del calcáneo:
Del total antedicho y, tomando la EC media de 20,S mm - variándose según el asentamiento
de las tuberosidades de apoyo que le son propias en cada caso, por la diferente morfología
observamos que la torsión calcánea superior a 21° son el 14,7% (56 casos) de los cuales 10
casos están por encima de 30°.(foto 4)- de la cual podemos ver, el varus importante de
torsión con apoyo lateral accesorio, en la prominencia externa del espécimen "c" * y la
impronta del sustentaculum** en el especimen "d" , donde comparativamente, un calcáneo
presenta torsión 0°, con la visera artrísica antedicha, ver flecha. -
Foto 4.. c) caso de varus extremo, con
apoyo accesorio', d) caso de valgus .
Por el contrario en 28 casos (7,4%) está este TAC por debajo de 2°. Es en este computo
donde se valoran alteraciones importantes de la articulación subastragalina con gran"cornisa"
o ribete artrósico en su porción posteroexterna del tálamo y, en ocasiones acompañado de
condrosis y/o eburneación externa - signo inequivoco de lesión severa subcondral- y un
aumento del ángulo de congruencia astrágalo-calcánea (CAC), pinzandose la subastragalina
externa, teoría más que probable que nos hallamos frente a un pie con talón en "valgus" o
plano que viene acompañado de lesiones artrósicas secundarias.(foto 2 y 3) donde se ve a la
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Foto 2" a)torsión calcánea en valgus,
b)torsión dentro de la normalidad.
Foto 3.. visión superior del caso anterior.
derecha un calcáneo de morfología y torsión normal con 14", y junto a él, otro de diferente
torsión y artrosis talámica.(ver la orientación de las exóstosis según cada caso, así como la
depresión suprasustentaculum producida por la carga aumentada del astrágalo **
DISCUSIÓN
Considerando al hombre primitivo, sin duda, estar provisto de una piel plantar gruesa y
de escasa sensibilidad, la necesidad de una superprotección, obligó más tarde a revestir sus
pies con pieles de animales. Es sabido que, primitivamente el calcáneo era horizontal y plano,
cuando el hombre pasó del estadío de pronogrado al de ortogrado, la tracción del tríceps
moldeó al mismo, lo inclinó y lo excavó; y fueron modificándose las inserciones y trayectos
musculares.
Lelievre cita a Keith, que relata la ocasionalidad del hallazgo actual de un calcáneo
horizontal y la cara plantar rigurosamente plana, considerando que reviste un carácter
patológico.
Partimos pues, de un estudio prospectivo de gran parte del sustrato óseo de una cueva
de enterramiento la cual, presentaba una desconexión anatómica casi completa (11)- donde
no se puede obtener toda la vinculación nosopática del tarso de cada individuo-.
No se ha comprobado relación estadística significativa entre los ángulos medidos - lo
cual implica ausencia de interdependencia entre la morfología de la porción articular
subastragalina del calcáneo y, la de la región plantar y posterior ( de apoyo y carga del
calcáneo).
Del estudio de adultos actuales, hay que referir la alta incidencia en tamaño y frecuencia
de las exóstosis entesopáticas en mujeres obesas de entre 55 y 65 años, con alteraciones
endocrinas o metabólicas en muchas de ellas.
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Dado que no parece existir un estudio en la bibliografía actual, donde referenciar la
normalidad o arco torsional de apoyo y, sus parámetros patológicos, exponemos el que,
hemos denominado" ángulo de torsión calcánea", donde la desviación sea considerada
patológica, creemos que la cuantía está situada en un arco de entre +18° y + 4° con respecto
al eje vertical desde el suelo y perpendicular a la horizontal de la polea del astrágalo.
En el grupo de calcáneos en "varus" (hacia adentro) se ven aumentadas las entesopatías
posteriores, en cambio no hay signos articulares de importancia.
Podemos no obstante aventurar que, los casos con arco inferior a 2° de los presentados
que iban acompañados de alteraciones más o menos significativas de su articulación talámica
externa de carácter degenerativo y, con apoyo de las tuberosidades diferentes en morfología
e hipertrofia en comparación a las consideradas como normales, eran calcáneos pertenecientes
a pies primitivos que hoy se consideran como pies planos con valgus del calcáneo, sean por
ello considerados como patológicos y que, debemos recordar la incidencia en toda la
cinemática del pie, rodilla e incluso columna del individuo.
Ponemos la amplitud de este razonamiento y sus conclusiones finales a estudio para un
desarrollo futuro de investigación.
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