Anestesia en México

Anestesia
en México
Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Agosto - Diciembre 2013-Volúmen 25- Número 3
Editoriales
Por mi culpa, por mi culpa,
por mi culpa
Editorial invitado
Dr. Ignacio Varela Maldonado
Investigaciones Originales
Dosis bajas de efedrina
combinada con técnica de
cebamiento con cisatracurio.
¿Mejoran condiciones
de intubación orotraqueal?
Comparación de la posición del
tubo orotraqueal colocado con
medida estándar versus
auscultación bilateral
Comportamiento del gasto
cardiaco en la hemodilución
aguda con hidroxi- etil- almidón
6% (HES 130/0.4): Estudio
comparativo con polimerizado
de gelatina al 3.5%.
Artículos de revisión
Conflicto de intereses en autores
de artículos médicos
Anestésicos halogenados y
protección miocárdica
Caso clínico
Manejo anestésico intraparto
extraútero en un feto, con
diagnóstico prenatal de
obstrucción congénita de la
vía aérea
Bloqueo peridural torácico
para toracotomía en pediatría
Anestesia
en México
Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
CONTENIDO
Editoriales
Por mi culpa, por mi culpa, por mi culpa
2
Dr. Enrique Hernández-Cortez
Editorial Invitado
4
Dr. Ignacio Varela-Maldonado
Investigaciones Originales
Dosis Bajas de Efedrina Combinada con Técnica de Cebamiento con Cisatracurio.
¿Mejoran Condiciones de Intubación Orotraqueal?
5
Dra. Adriana Elizabeth-Gómez / Dra. Lucero Dalia García-Posada / Dr. Víctor Manuel López-Garcés
Comparación de la Posición del Tubo Orotraqueal Colocado con
Medida Estándar Versus Auscultación Bilateral
12
Dra. Nora Hilda Rodríguez-Rrodríguez/ Dra. Cynthia del Carmen Díaz-Vázquez/ Dr. Dionisio Palacios-Ríos,
Dra. Belia Inés Garduño-Chávez / Dra. Norma Guadalupe López-Cabrera/ Dr. Eloy Cárdenas-Estrada.
Comportamiento del Gasto Cardíaco en la Hemodilución Aguda con Hidroxi- Etil- Almidón
6% (HES 130/0.4): Estudio Comparativo con Polimerizado de Gelatina al 3.5%.
18
Dr. José Luis Carranza-Cortés/ Dra. Guadalupe Hernández-Lerma
Artículos de Revisión
Conflicto de Intereses en Autores de Artículos Médicos
25
Dr. Enrique Hernández-Cortez
Anestésicos Halogenados y Protección Miocárdica
33
Dr. Mario Villarejo-Díaz
Casos Clínicos
Manejo Anestésico Intraparto Extraútero en un Feto, con Diagnóstico Prenatal de
Obstrucción Congénita de la Vía Aérea.
40
Dr. Gustavo González-Cordero/ Dra. Fernanda Iveth García-Hopkins/ Dra. Belia Inés Garduño- Chávez/
Dra. Norma Guadalupe López-Cabrera / Dr. Dionicio Palacios-Ríos
Bloqueo Peridural Torácico Para Toracotomía en Pediatría
44
Dra. María de Jesús Castellanos-Acuña /Dra. Sara Paulina Miranda-Brambila /
Dr. Ramón Alejandro Ríos-Navarro.
Fé de erratas
Dr. Enrique Hernández-Cortez
48
Editorial
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Por mi culpa, por mi culpa, por mi culpa
Dr. Enrique Hernández Cortez
Editor en Jefe. Anestesia en México
Anestesia en México 2013; 25(3):2-3
La culpa es una imputación que se le asigna a alguien por
una conducta que generó una cierta reacción. El
sentimiento de culpa es uno de los mayores problemas
que invaden nuestras vidas, desde pequeños nos aturden
con él termino “culpa”, caminamos por la vida de adultos
sintiendo y pensando en una probable culpa por hechos
de muy diversa índole, aprendemos de la vida a base de
obligaciones y responsabilidades, que fácilmente genera
sentimientos de culpa. En la vida profesional cuando las
cosas no marchan bien, también expresamos
sentimientos de culpabilidad. Trabajamos bajo presión y
con temor a la “culpa”, y en cierta medida nos obligamos
a no cometer el mínimo error, para evitar luego
sentimientos de culpa, de un acto ó error en anestesia.
El error en medicina sirve para aprender lo que no se
debe hacer, algunas veces puede aprenderse
tardíamente del error, actualmente el error se castiga
cuando se demuestra irresponsabilidad por parte del
actuario o negligencia profesional. Hoy en día el error
pasó a ser una cuestión de ética y responsabilidad legal,
muchas veces el médico puede ocultar la culpa, pero
cada día es más complicado y delicado ocultar la
culpabilidad, falsear la información ó transferir la
culpabilidad a segundas personas. El temor al error ha
promovido entre los profesionales de la salud, un mayor
miedo a la práctica clínica, especialmente cuando una
falla por pequeña que sea, es la diferencia entre el error y
el éxito. Muchas veces el error es propio a un sistema,
que inevitablemente involucra la seguridad del paciente.
Evitar el error humano es muy complejo, es común que
afirmemos que el error en la mayoría de las veces es
imposible de evitar. Aceptamos que la medicina es
proclive al error y es comprensible poner toda nuestra
atención para evitarlo, sin embargo es inherente a toda
actividad humana. Es difícil para la sociedad aceptar que
el error puede ocurrir en cualquiera de las especialidades
médicas, y mucho más difícil para un individuo enfermo o
sano que se somete a una intervención quirúrgica, en
donde el mínimo error pueda afectar el resto de su vida.
2
La forma más práctica y moderna es abordar el tema
mediante la seguridad del paciente, transformar el error
en actitudes, valores, normativas y practicas seguras, que
obliguen a disminuir al máximo la posibilidad de cometer
un error en anestesia. Por ejemplo, en un proceso médico
cualquiera, la administración de un medicamento, tiene
un cierto grado de inseguridad, intrínseca y extrínseca
para el paciente, intrínsecamente desarrolla un choque
anafiláctico, que lo puedo llevarte a la muerte.
El error humano en medicina ha sido motivo de múltiples
estudios, cuando se analizan los errores relativos a la
administración de medicamentos por el personal de
salud, se enlistan los principales factores que pueden
contribuir al error médico, por ejemplo: el estrés, la fatiga,
la desatención, las prisas, fallas en la identificación de los
medicamentos, confusión, impericia, errores en la
1
comunicación, falla de equipos, etc.
El 5% de todos las errores por medicamentos ocurren en
unidades del pre, y postoperatorio, en donde predomina
la actividad de enfermeras y anestesiólogos en el
quirófano, se ha estimado que por cada 133
medicamentos relacionados con anestesia, ocurre un
error en su aplicación, y el 1% de estos errores pone en
peligro la vida del paciente.
En anestesia el error por la administración de un fármaco
se ha estimado que tiene una incidencia de 7.5% - 12%, la
ruta de administración incorrecta ocurrió en 14.1%, el
error por comunicación se dio en 3.9%, con una
morbilidad del 4.7%, muerte en 0.3%. El 50% de los
errores en la administración de un medicamento en
anestesia se presenta por errores en la preparación o
etiquetado de las jeringas. Entre 1990 y 2001, los errores
en anestesia en E.U.A, significaron el 3% de las demandas
ocurridas en este periodo. La edad pediátrica fue la más
afectada, los dos medicamentos más comunes
involucrados como causa de morbilidad, fueron los
relajantes musculares y los vasopresores2,3.
Editorial
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Otro ejemplo de error en anestesia, son los instrumentos
médicos con deficiencia en su funcionamiento, aquellos
que no trabajan de acuerdo con la norma establecida
vigente, y que pueden producir o desencadenar errores
fatales. (Maquina de anestesia no revisada antes de cada
cirugía, monitor de signos vitales deficiente o un
4
laringoscopio sin pilas o focos, etc.). Este tipo de eventos
ocurren más frecuentemente en pacientes con ASA 1-2,
siendo los problemas de vía aérea los más comunes 43%,
cardiovasculares 24%. El 29% de los incidentes que
ocurrieron produjeron un daño severo, que requirió de la
asistencia médica en las unidades de cuidados intensivos.
medicamentos en 1.5 millones de americanos y que el
costo para los sistemas de salud es de más de $3.5
billones de dólares.6
Cometer un error no es equivocarse, es no querer
aprender a superar el error, y enseñar la forma más
correcta para no cometer el mismo error. Quizá sea el
mejor tiempo para un cambio de paradigma.
Referencias
Un paciente antes de recibir cirugía, se somete a todo
tipo de requisitos y normas, cuya función principal es
garantizar que se han puesto en evidencia la mayoría de
los posibles riesgos del paciente, que garanticen cero
eventos adversos o errores en anestesia.
1.
Whizar-Lugo VM. Calvo-Soto P. Administración errónea de
fármacos en la cavidad epidural; un problema real.
Anestesia en México 2008;20:1-4.
2.
Bowdle TA, Drug administration errors from the ASA
3.
Montero-Velázquez DE. Aspectos médico-legales en
4.
NOM-006-SSA3-2011 para la práctica de la anestesiología.
Closed Claims Project. ASA Newsletter 2003;67:11-13.
Para aumentar la seguridad del paciente hay que
emprender por lo menos tres acciones complementarias.
Prevenir los eventos adversos en anestesia al máximo,
darlos a conocer, mediante escritos de carácter médico
en las revistas médicas, el reporte oportuno de los
errores, es la mejor forma de aprender de ellos y así
modificar las rutinas establecidas, mitigar sus efectos
cuando ya se produjeron, ya que es el último eslabón en
donde puede aplicarse una medida preventiva, de otra
manera el error humano florecerá sobre cualquier
5
actividad clínica del médico. Wilson y su grupo de
colaboradores. Sugieren algunas recomendaciones
generales para disminuir la administración errónea de
medicamentos, como revisión cuidadosa de las
ampolletas/frascos antes de extraer o administrar el
medicamento. Optimizar las etiquetas de las jeringas y
tener estándares de medición. Etiquetar todas las
jeringas, manejo meticuloso de las drogas peligrosas y
parecidas, etiquetándolas con un color universal para
cada una de ellas, ejemplo cloruro de potasio con una
etiqueta roja. La codificación de los medicamentos en
anestesia ha sido descrita por varios autores y la FDA
propuso códigos estándares para todos los fármacos de
prescripción, como una medida de cuidado. Por supuesto
que mejorar la comunicación del equipo quirúrgico, es
fundamental.
El Instituto de medicina en E.U.A ha estimado que cada
año se produce errores en la administración de
anestesiología. México DF: Editorial Prado, 2010: 237.
Anestesia en México 2013;25:51-59.
5.
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW. The quality in
Australian health care study. Medical J Australia
1995;163:458471.
6.
Institute of Medicine. To err is human. Building a safer
health system. Washington DC. National Academy Press;
2000.
3
Editorial
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Editorial Invitado
Dr. Ignacio Varela Maldonado
Anestesia en México 2013; 25(3):4
La anestesiología es la especialidad médica dedicada a la
atención y cuidados especiales de los pacientes durante
las intervenciones quirúrgicas u otros procesos que
puedan resultar molestos o dolorosos en el que se usan
fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa
de un paciente. Abarca el manejo pre-trans y post
operatorio de los eventos quirúrgicos y es un acto médico
controlado, sea en todo o en parte del cuerpo del
paciente y puede ser con o sin compromiso de
conciencia; la participación del Anestesiólogo en el acto
médico es cada vez más amplia y compleja.
La Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología
A.C. es la máxima organización gremial en México que
agrupa a los médicos dedicados al ejercicio de esta noble
y querida especialidad médica. Se integra por 62
Colegios, Sociedades y Asociaciones.
Su misión es promover el fortalecimiento gremial, el
desarrollo científico, así como el bienestar de sus
miembros que beneficie a nuestros pacientes. Su visión
es ser una organización que garantice altos niveles de
ejercicio profesional de la especialidad en beneficio de
los pacientes a través de la actualización médica continua
y la interrelación con instituciones gubernamentales y
privadas. Nuestros valores superiores de la organización
son la seguridad, ética, unión y dignidad.
Nuestra actividad gremial y nuestra especialidad debe ser
también fiel reflejo de la sociedad actual que exige
tolerancia, democracia, pluralidad en el pensamiento y
en el actuar, ver por las mayorías, pero también escuchar
y atender a quienes no compartan nuestro pensamiento,
anhelos e ideales.
4
Nos toca ver actualmente como los programas de
enseñanza de la Anestesiología en la formación de los
futuros Anestesiólogos no son equitativos y por lo mismo
nuestros pacientes no tienen siempre acceso a niveles
mínimos de calidad, atención y de conocimientos.
Nuestra organización debe ser vista por todos como la
organización gremial que pugna por el bienestar de todos
sus integrantes, que contribuya al desarrollo académico
de sus miembros y logre con ello tener mayor credibilidad
y confianza que le permita mantener y acrecentar el
reconocimiento de nuestra sociedad.
La Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología
A.C. lucha también por extender beneficios a sus
integrantes como lo es su mutualidad siendo la única que
otorga un beneficio económico para quien de sus
integrantes fallezca, siendo este beneficio otorgado por la
unidad, cariño y trabajo de sus compañeros.
Siempre luchará por lograr beneficios para sus
integrantes, y es la unión de todos lo que permitirá tener
éxito en sus objetivos. Recordad que “EL TRABAJO TODO
LO VENCE” y ese es nuestro objetivo; unidad en la
diversidad del pensamiento como forma de lograr nuestra
propia felicidad.
Dr. Ignacio Varela Maldonado
Vicepresidente de la FMCA AC.
Investigaciones Originales
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Dosis Bajas de Efedrina Combinada con
Técnica de Cebamiento con Cisatracurio.
¿Mejoran Condiciones de Intubación Orotraqueal?
1
Adriana Elizabeth-Gómez, 2 Lucero Dalia García-Posada, 3Víctor Manuel López-Garcés
Residente del 3er año de Anestesiología, Hospital de Alta Especialidad, UMAE 1, IMSS. León, Guanajuato. 2Médico adscrito al servicio de Anestesiología y
profesor adjunto del curso de Anestesiología, Hospital de alta especialidad, UMAE 1, IMSS. León Guanajuato. 3 Médico anestesiólogo asesor externo.
1
[email protected]
Anestesia en México 2013; 25(3):5-11
Resumen
Antecedentes: Durante la anestesia general uno de los
momentos de mayor estrés para el paciente es el periodo
de intubación orotraqueal, la laringoscopia e intubación
orotraqueal son un estimulo muy agresivo, importante y
doloroso, que se puede acompañar de hipertensión,
taquicardia, incremento de la presión intracraneal e
intraocular y puede estar asociada con isquemia
miocárdica en individuos susceptibles.
Método: Estudio clínico, controlado, aleatorizado. Se
estudiaron 123 pacientes asignados a 3 grupos de 41
pacientes cada uno, (grupos CE, CNE y NCNE).
El grupo CE (dosis de cebamiento más efedrina), CNE
(dosis de cebamiento no efedrina) y NCNE (no dosis de
cebamiento ni efedrina); todos recibieron midazolam,
fentanilo y propofol; los pacientes del grupo CE
recibieron dosis de cebamiento con cisatracurio, dosis de
efedrina seguidos de una dosis de intubación con
cisatracurio, 3 minutos después de la dosis de
cebamiento; en el grupo CNE recibieron dosis de
cebamiento con cisatracurio y la dosis de intubación con
cisatracurio; en el grupo NCNE, solo se administro dosis
de intubación con cisatracurio. Se realizo laringoscopia,
60 segundos después de la dosis de intubación y se
considero exitosa cuando la intubación endotraqueal se
logro en 20 segundos. Se calificaron las condiciones de
intubación logradas en 60 segundos, de acuerdo a la
escala de Cooper.
Resultados: El grupo CE presento condiciones excelentes
de intubación en el 78% (n=32) de los pacientes,
comparado con el 14.6% (n=6) del grupo CNE (P=0.000) y
el cero % del grupo NCNE (P=0.000). Conclusiones: La
técnica de cebamiento con efedrina, previa a la dosis de
intubación proporciona condiciones adecuadas de
intubación en un tiempo de latencia de 60 segundos,
brindando además estabilidad hemodinámica.
Abstract Background. During general anesthesia, one of
the moments of greatest stress for the patient is the period
of orotracheal intubation, laryngoscopy and orotracheal
intubation is a very aggressive stimulus, important and
painful, that can be accompanied by hypertension,
tachycardia, and increased intracranial and intraocular
pressure and may be associated with myocardial ischemia
in susceptible individuals.
Method: Clinical controlled, randomized study, 123
patients were assigned to 3 groups of 41 patients each,
(CE, CNE and NCNE groups). The CE groups (doses of
priming plus ephedrine), CNE (priming dose not
ephedrine) and NCNE (not dose of priming or ephedrine);
all were given midazolam, fentanilo and propofol; the CE
group patients received doses of priming with
cisatracurium, doses of ephedrine followed by a dose of
intubation with cisatracurium, three minutes after the
priming dose; in the CNE group they received doses of
priming with cisatracurium and intubation with
cisatracurium; NCNE group were, only administered doses
of intubation with cisatracurium. We performed
laryngoscopy, 60 seconds after the dose of intubation and
was considered successful when the endotracheal
intubation was achieved in 20 seconds. Intubation
conditions achieved in 60 seconds were graded, according
to the Cooper scale.
Results: The group CE presented excellent intubation
conditions in 78% (n=32) of the patients, compared to
14.6% (n=6) CNE group (P=0.000) and 0% in the NCNE
group (P=0.000). Conclusions: The technique of priming
with ephedrine, prior to the intubation dose provides
adequate intubation conditions in a latency time of 60
seconds, providing, in addition, hemodynamic stability.
5
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Introducción
Los bloqueadores neuromusculares (BNM) actúan
fijándose a los receptores colinérgicos nicotínicos de la
unión neuromuscular. Existen dos tipos de bloqueadores
musculares; despolarizantes y no despolarizantes. Los
bloqueadores musculares no despolarizantes (BNMND)
se dividen en dos familias farmacológicas,
bencilisoquinolinas y aminoesteroides.
El inicio de acción de cada uno de los bloqueadores
musculares varía de acuerdo a sus características
químicas y farmacocinéticas. Se define el tiempo de inicio
de acción como al tiempo transcurrido entre el final de su
administración endovenosa y la obtención de la
depresión máxima de la respuesta muscular al estimulo
único.
La dosis de un bloqueador neuromuscular necesaria para
conseguir su efecto es decir; la disminución de la fuerza
de la contracción muscular del 50%, 90% o 95%, se
1
expresa como DE50, DE90, DE95 . Se ha definido como dosis
de intubación a dos dosis eficaces para el 95% de la
población (2DE95). Esta es la dosis requerida para producir
95% de supresión de la primera respuesta (T1)
mecanomiográfica (MMG) del abductor pollicis a la
estimulación directa supra máxima del tren de cuatro
(train of four -TOF) del nervio ulnar. El tren de cuatro
(TOF) es la prueba para medir el porcentaje de bloqueo
neuromuscular, se utiliza un estimulador neural
periférico. La prueba se inicia con una medición basal
antes de administrar el BNMND para determinar la
corriente necesaria para obtener contracción muscular.
Usualmente se requiere 20 mA para un adulto. La prueba
se continúa hasta registrar un TOF de 2/4.
El objetivo deseado por la administración de un BNM es
conseguir condiciones de intubación excelentes. Se han
propuesto diversas escalas para valorar las condiciones
de intubación, en estas se califica la relajación
mandibular, la posición de las cuerdas vocales, presencia
de movimientos diafragmáticos y la reacción a la
intubación, estas escalas se emplean cuando no se
cuenta con TOF.
El cisatracurio es un fármaco, bloqueador neuromuscular
no despolarizante, con una duración de acción
intermedia; tiene una gran ventaja ya que sufre un
metabolismo por la vía de Hoffman, lo que permite la
utilización del fármaco en pacientes hepatopatas o
nefropatas. A diferencia del atracurio, cisatracurio no
6
Investigaciones Originales
produce liberación de histamina con las dosis clínicas
2
empleadas. Esta observación indica que el fenómeno
puede ser estereoespecífico. La DE95 del cisatracurio
(dosis requerida para producir 95% de supresión de la
respuesta a la estimulación del nervio) en adultos es de
0,05 mg/kg. El tiempo para obtener un máximo bloqueo
neuromuscular a dosis equipotentes tras la
administración de cisatracurio es de más de dos minutos,
3,4
lo cual es más prolongado que con atracurio.
En este sentido la succinilcolina un bloqueador
neuromuscular despolarizante (BNMD) continúa siendo
el modelo de BNM de inicio de acción rápido y corta
duración; el ideal para inducción de secuencia rápida,
incluso en comparación con rocuronio, así lo demuestra
5
un metanálisis de la revista Cochrane en 2008.
El
problema del uso de la succinilcolina aparece con la
prolongación del bloqueo en fase II, y con la presencia de
efectos adversos como fasciculaciones musculares,
mialgias, hipercalemia, bradiarritmias, aumento de la
presión intraocular, intracraneal e intragástrica,
anafilaxia, hipertermia maligna y espasmo de los
músculos maseteros. Por lo tanto no es adecuado en
situaciones como desordenes neuromusculares,
quemaduras, traumatismo craneoencefálico, accidente
cerebro vascular, traumatismo medular, herida ocular o
enfermedad renal. Por todas estas contraindicaciones, se
sugiere el uso de los BNMND, usando varias técnicas
para intubación de secuencia rápida, tales como, el
principio de sincronización, combinación de relajantes,
altas dosis de de BNMND, agentes inhalantes para
aumentar el efecto del BNMND, el uso de anestésicos
endovenosos con BNMND para aumentar el BNM y el
6,7
principio de cebamiento.
Aun con dosis habituales no se logra obtener un inicio de
acción tan corto como los BNM de acción corta como el
rocuronio o la succinilcolina.4 Además se presenta
prolongación de los índices de recuperación de la placa
neuromuscular siendo ésta la gran limitante para las
8
intervenciones quirúrgicas de corta duración.
El
principio de cebamiento se introdujo en 1985 por
Schwarz y Metha, estos estudios sugirieron que el
bloqueo neuromuscular podría ser notablemente
acelerado si la dosis de intubación del BNM fuera
precedida por una dosis de impregnación del mismo
medicamento administrada unos minutos antes,
Schwarz sugería una dosis de cebamiento de 0.015
mg/kg de vecuronio (aproximadamente 30% de la DE95),
Metha y cols. Ofrecían una dosis de 0.015mg/kg de
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
pancuronio (aproximadamente 25% de la DE95).9
10
Schmidt y colaboradores, realizaron un estudio,
demostraron que la combinación de una dosis de
cebamiento de 0.015 mg/kg de cisatracurio seguida de
una dosis de intubación 3 minutos después de 0.85mg/kg
acorta significativamente el inicio de acción en el músculo
laríngeo. El inicio de acción de los BNM está en relación
con la velocidad en que el agente logra ingresar a la
hendidura sináptica, hecho que se ve influenciado por el
gasto cardiaco y la perfusión muscular. En términos de
acortar el tiempo de inicio de los relajantes
11
neuromusculares.
La efedrina es un simpaticomimético débil de acción
indirecta que produce mayor vasoconstricción y menor
constricción arteriolar. Causa redistribución central de
sangre, mejora el retorno venoso (precarga), aumenta el
gasto cardiaco y restituye la perfusión. La débil acción
beta recupera la frecuencia cardiaca y simultáneamente
mejora el retorno venoso. Se observa una elevación de la
tensión arterial más como resultado de estos sucesos y no
como causa. Existe constricción arteriolar α1 leve, pero el
efecto neto de la mejoría del retorno venoso y de la
frecuencia cardiaca es el incremento del gasto
12,13
14
cardiaco.
Kim y colaboradores.
En su estudio
demostraron que 70 µg/kg de efedrina previa a la dosis de
100 µg/kg de vecuronio, disminuyo su inicio de acción.
Albert15 y colaboradores, en otro estudio reportaron que
una dosis baja de efedrina (70 µg/kg) previa inducción,
con una dosis de intubación con cisatracurio de 0.015
mg/kg obtuvo condiciones de intubación excelentes en el
86.6% de los pacientes, comparado con un 40% en el
grupo que recibió sólo la dosis de intubación. Sin embargo
la laringoscopia y la intubación orotraqueal al ser un
estimulo doloroso, se relacionan con taquicardia e
hipertensión.14
Gopalakrishna y colaboradores.16
compararon el efecto de efedrina en diferentes dosis (75,
100, 150 µg/kg y placebo) sobre las condiciones de
intubación y las condiciones hemodinámicas durante una
intubación orotraqueal rápida, previa inducción con
propofol, fentanilo y rocuronio; este estudio arrojo como
resultado, que el uso de efedrina a dosis de 75 µg/kg a
100 µg/kg, mejoro significativamente las condiciones de
intubación, presión arterial media (TAM) y la frecuencia
cardiaca (FC).
Yigal y15 y colaboradores han estudiado la combinación
11
de efedrina con rocuronio , utilizando diversas dosis de
efedrina y cisatracurio, los resultados mostraron una
mejoría significativa en las condiciones de intubación,
Investigaciones Originales
logrando la intubación endotraqueal en porcentajes
variables. Aunque existes diversos estudios con esta
técnica de BNM con diferentes fármacos, aun no está
determinada la dosis mínima efectiva de intubación con
cisatracurio en combinación con la técnica de cebamiento
y efedrina.
Como anestesiólogos una prioridad es asegurar la vía
aérea de nuestros pacientes, lo que hace importante el
contar con un fármaco que nos brinde la seguridad de una
intubación endotraqueal exitosa, atraumática y en el
menor tiempo posible; para esto es importante la
aplicación de técnicas novedosas, en busca de garantizar
la mayor seguridad del paciente.
El propósito de este estudio fue mejorar las condiciones
de intubación utilizando dosis bajas de efedrina, junto con
la técnica de cebamiento con cisatracurio.
Material y métodos
Se realizo un estudio clínico controlado, aleatorizado,
previo consentimiento informado; siendo aprobado por
el comité de ética y la división de investigación en salud,
del hospital donde se realizo el estudio.
Fueron incluidos hombres y mujeres entre 18 y 65 años,
ASA I y II con un índice de masa corporal (IMC) máximo de
29 kg/m2; no se incluyeron pacientes con antecedente de
enfermedad neuromuscular, alergias a los fármacos
utilizados, pacientes con valoración de vía aérea difícil,
enfermedades renales y hepáticas. Se excluyeron
aquellos pacientes que presentaron reacción alérgica
durante la inducción anestésica y los que decidieron
abandonar el estudio por razones personales.
Se estudiaron 123 pacientes divididos en 3 grupos de 41
pacientes cada uno, (CE, CNE y NCNE). Tabla 1. Los
pacientes fueron asignados a uno de los tres grupos por
medio de tablas de números aleatorizados. Una vez
ingresado el paciente a quirófano se inicio monitoreo tipo
I; electrocardiograma (EKG), oximetría de pulso (SpO2),
presión arterial no invasiva (PANI) y TOF, éste último fue
colocado en el nervio cubital, para observar la respuesta
motora, del musculo aductor del pulgar ya fuera derecho
o izquierdo. Se administro una precarga con solución
cristaloide a 10 ml/kg y oxigeno suplementario con
mascarilla facial a cinco l/min, durante cinco minutos.
Posteriormente se inicio la inducción anestésica de
acuerdo al grupo correspondiente, que se describe en la
tabla. Tabla 1
7
Investigaciones Originales
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Tabla 1. Distribución de los grupos
Grupo CE
Grupo CNE
Midazolam 0.03 mg/kg
Dosis de cebamiento cisatracurio 0.01 mg/kg
Midazolam 0.03 mg/kg
Dosis de cebamiento cisatracurio
0.01 mg/kg
Grupo NCNE
Midazolam 0.03 mg/kg
NaCl 0.9% volumen equivalente a
la dosis de cebamiento
2.5 minutos
Fentanil 0.004 mg/kg
Efedrina 0.07 mg/kg
Propofol 2 mg/kg
Fentanil 0.004 mg/kg
NaCl 0.9% volumen equivalente
a la dosis de efedrina
Propofol 2 mg/kg
Fentanil 0.004 mg/kg
a la dosis de efedrina
Propofol 2 mg/kg
Los pasos previos se realizaron en un máximo de 30 segundos
Cisatracurio 0.14 mg/kg
Cisatracurio 0.14 mg/kg
Después de 60 segundos de la dosis de intubación se
realizo laringoscopia directa; considerándose exitosa al
lograr la intubación orotraqueal en un máximo de 20
segundos. Durante el intervalo de tiempo entre la dosis
de cebamiento y la dosis de intubación el paciente
continuo con O2 suplementario, y con vigilancia estrecha
para signos de incomodidad como ptosis palpebral,
diplopía o dificultad respiratoria; bajo monitoreo y
registro de la función neuromuscular por medio del TOF,
realizando la primera medición, previa a la
administración de la dosis de cebamiento, la segunda
toma, inmediatamente después de administrar la dosis
de cebamiento y cada 20 segundos hasta administrar la
dosis de intubación, posteriormente cada 10 segundos,
se registro el porcentaje de BNM alcanzado a los 60
segundos de la dosis de intubación, momento en que se
realizo la laringoscopia e intubación orotraqueal. Se
registro (FC) y (PANI), realizando una toma basal al
ingreso del paciente a quirófano, cada minuto durante la
inducción y posterior a la intubación orotraqueal, cada
minuto por cinco minutos. Las condiciones de intubación
fueron valoradas de acuerdo a la escala de Cooper, por el
médico anestesiólogo que realizo el procedimiento. El
mantenimiento anestésico se realizo bajo ventilación
mecánica controlada (modo presión o modo volumen),
con la administración de fentanilo, cisatracurio (en caso
de que el procedimiento quirúrgico lo amerite) y/o
halogenado, en monitoreo continuo de EKG, FC, PANI y
SpO2.
Análisis estadístico
El tamaño de la muestra se calculó en base al artículo de
Yigal Leykin 17 y colaboradores. Con un error alfa de 0.05,
una potencia del 80%, una tasa de asignación entre los
grupos del 15% y de dos colas, se obtuvo un total de 41
pacientes por grupo. Se utilizo el programa estadístico
SPSS, utilizando las pruebas de Mantel-Haenszel y Chi 2,
8
Cisatracurio 0.15 mg/kg
en cuanto a la calidad de intubación al compararlo entre
los grupos. Se utilizo análisis de varianza (ANOVA) para
comparar el porcentaje de relajación muscular
alcanzado en 60 segundos (TOF) y para comparar los
cambios hemodinámicos entre los grupos.
Resultados
Se observo un predominio del sexo femenino 66.6%
(Figura. 1y 2), la edad promedio fue de 38.31 años, con
un peso promedio de 72.1 kg, talla promedio de 1.62 m, y
2
un IMC promedio de 27.3 kg/m ; (Tabla 2) quienes
fueron sometidos a intervención quirúrgica electiva,
siendo de predominio la cirugía general y dentro de esta,
la colecistectomía laparoscópica ocupo el primer lugar
con el 36.5% del total de intervenciones. (Figura 3.)
Figura 1. Distribución por género
Tabla 2. Distribución de datos demográficos
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Investigaciones Originales
Figura. 2. Proporción por evento quirúrgico
En relación al porcentaje de actividad neuromuscular, el
cual fue medido mediante el TOF, que se registro a los 60
segundos posterior a la dosis de intubación, se pudo
observar que fue significativamente menor en el grupo
CE, con un 57.05%, comparado con un 70.2% en el grupo
CNE y un 78.17% en el grupo NCNE, lo cual se relaciona
con el éxito de la laringoscopia. (Tabla 3) (Figura 6.)
Cirugía Urológica
Otorrinolaringología
Cirugía General
Al ser valoradas las condiciones de intubación posterior a
60 segundos de la dosis de intubación, según la escala de
Cooper, se observo una diferencia significativa en
relación al grupo CE que presento condiciones
excelentes en el 78% (n=32) de los pacientes, comparado
con el 14.6% (n=6) del grupo CNE y el 0% del grupo NCNE.
2
Obteniendo un valor de chi (P=0.0001) estadísticamente
significativo (Figura 4.)
Figura 4. Condiciones de Intubación. P= 0.0001
Es importante mencionar que al comparar el porcentaje
de bloqueo neuromuscular después de la dosis de
cebamiento, la diferencia entre el grupo NCNE vs CE y
NCNE vs CNE mostro significancia estadística (P=<0.05) y
al comparar el grupo CNE vs NCNE no hubo significancia
estadística (P=>0.05), en las tomas posteriores a la dosis
de intubación, se obtuvo significancia estadística (P<0.05)
al comparar los grupos NCNE vs CE, NCNE vs CNE y CE vs
CNE; al igual que en la toma posterior a los 60 segundos de
la dosis de intubación, donde el grupo NCNE vs CE, NCNE
vs CNE y CNE vs CE, mostraron significancia estadística (P<
0.05). Esto demuestra que la administración de dosis de
cebamiento + dosis de intubación estadísticamente
disminuye el porcentaje de actividad neuromuscular al
igual que combinándolo con efedrina, en comparación
con la administración solamente de la dosis de
intubación, sin embargo clínicamente al correlacionarlo
con las condiciones de intubación mediante la escala de
Cooper, el grupo CE obtiene mejores condiciones de
intubación sobre el grupo CNE.
Figura 6. Relación del porcentaje de BNM
De acuerdo a la calificación según la escala de Cooper que
obtuvieron los pacientes por grupos, se aprecio una
diferencia significativa, el grupo CE obtuvo una
calificación promedio de 8.3, comparado con el grupo CNE
con calificación promedio de 5.7 y por último el grupo
NCNE con calificación promedio de 2.5, siendo
estadísticamente significativo entre los grupos
(P=0.0001), y al comparar los grupos CE vs NCNE, CE vs
CNE y CNE vs NCNE (P< 0.05).
Tabla 3. TOF: Tren de cuatro, DC= dosis de cebamiento, DI= dosis de intubación.
Tof
Basal
Porcentaje
posterior a DC
Porcentaje
posterior a DI
Porcentaje posterior
a 60 seg. DI
Grupo
CE
CNE
NCNE
Valor de P
Media
112
111.3
111.4
0.802
Media
93.68
93.46
106.5
0.0001
Media
77.59
83.59
88.68
0.0001
Media
57.05
70.2
78.17
0.0001
Los valores hemodinámicos basales, no presentan
significancia estadística entre los tres grupos. La TAM y la
FC presentan una diferencia estadísticamente
significativa entre los grupos, en la toma al minuto 1, 2, 3,
4 y 5; no se observo una diferencia estadísticamente
significativa, en la TAM a los 10 minutos, entre los grupos,
al igual que para FC a los 10 minutos. Sin embargo esto no
9
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
resulta clínicamente significativo ya que la diferencia de
la TAM y FC en las mediciones al minuto 1, 2, 3, 4 y 5, no
es mayor al 20% respecto a las tomas basales.
No se registro la presencia de efectos secundarios
posteriores a la administración de la dosis de
cebamiento, tal como ptosis palpebral, diplopía o
dificultad respiratoria; además ningún paciente presentó
cambios electrocardiográficos durante el periodo de
estudio.
Se considero laringoscopia exitosa, al lograr la intubación
orotraqueal en un lapso de 20 segundos, por lo que, en el
grupo CE fue exitosa en el 100% (n=41) de los pacientes,
comparado con el 70.7% (n=29) del grupo CNE y 58%
(n=24) del grupo NCNE. Obteniendo un valor de Chi2
estadísticamente significativo (P=0.0001)
Discusión
En este estudio se prueba la hipótesis, que dosis bajas de
efedrina combinadas con técnica de cebamiento
disminuyen el periodo de latencia del BNM, obteniendo
condiciones óptimas para intubación a los 60 segundos
posteriores a la dosis de intubación; esta técnica resulta
segura ya que no se observaron signos de debilidad
muscular y/o dificultad respiratoria.
A diferencia de Yigal Leykin, que obtuvieron condiciones
excelentes de intubación según la escala de Cooper,
donde solo se administro la dosis de intubación de
cisatracurio; en nuestro estudio ningún paciente del
grupo NCNE obtuvo condiciones excelentes y solo el 4.8%
obtuvo buenas condiciones en este grupo.
Sin embargo al comparar el éxito de intubación en una
laringoscopia no mayor a 20 segundos, los resultados
fueron muy similares en ambos casos, los grupos de
estudio lograron intubación exitosa en el 100% de
pacientes y muy notable la diferencia con el grupo control
donde solo se administro la dosis de intubación; nuestro
estudio tuvo éxito de intubación de 58% mientras que el
grupo control de Yigal, obtuvieron el 64% de
intubaciones exitosas en el grupo control.
En cuanto a la TAM, Yigal reporto una disminución
significativa con respecto a la toma basal en las tomas a
los 4 y 5 minutos en el grupo con efedrina y cebamiento y
el grupo con dosis de cebamiento, y a los 3, 4 y 5 minutos
en el grupo con dosis de efedrina y el grupo sin dosis de
efedrina ni dosis de cebamiento; nuestro estudio reporta
una disminución de la TAM en todos los grupos de estudio
con significancia estadística en las tomas al minuto 1, 2, 3,
10
Investigaciones Originales
4 y 5, respecto a la toma basal, además de observar una
disminución de la FC con significancia estadística al
minuto 1, 2, 3, 4 y 5, a diferencia del estudio de Yigal, que
no reporto disminución de en la FC .
Al igual que el estudio de Yigal, no se reportaron signos de
bloqueo neuromuscular (ptosis palpebral, diplopía o
dificultad respiratoria) posterior la dosis de cebamiento,
así como tampoco se reporto la presencia de arritmias
durante el periodo de estudio.
A pesar de que el presente estudio se utilizo una dosis de
cebamiento mayor (0.010 mg/kg), que en otros estudios
(0.005 mg/kg), no se aprecia una diferencia significativa
en los resultados. Esto puede ser debido al mal
mantenimiento del fármaco; cisatracurio mismo que
debe mantenerse en refrigeración desde su producción
hasta su administración, aunque para este estudio el
medicamente se mantuvo en refrigeración, durante el
transporte del medicamento hasta el hospital y durante
su almacenamiento, el medicamento en quirófano
permanece a temperatura ambiente, lo cual puede
afectar su efectividad. Otra hipótesis que puede explicar
las diferencias son las características étnicas, y
nutrimentales de nuestra población, respecto a la
población europea, esto puede afectar la distribución y
concentración plasmática del fármaco; dada la
proporción de masa magra en la población europea que
es mayor, por el contrario nuestra población tiene una
mayor proporción de grasa corporal.
Finalmente la efedrina resulta muy eficaz evitando la
hipotensión secundaria al propofol y acelerando el inicio
de acción del BNM, esto por el aumento del gasto
cardiaco que produce; la dosis es suficiente para
promover un aumento sostenido del gasto cardiaco con
ausencia de taquicardia e hipertensión respecto al valor
basal. Esto explica el débil efecto simpaticomimético de la
efedrina, que produce constricción venosa a un grado
mayor que la constricción arterial, causando
redistribución de la sangre de forma centralizada,
mejorando el retorno venoso, y por lo tanto, el aumento
del gasto cardiaco. La leve acción beta y alfa 1 que tiene en
cuanto al incremento de la FC y la PAM son observadas
con dosis más altas. Por lo tanto la efedrina además de
disminuir el tiempo de latencia del cisatracurio, evita la
frecuente hipotensión secundaria a la administración de
propofol como inductor anestésico, manteniendo así una
TAM estable que brinda la seguridad de preservar el flujo
sanguíneo en los órganos diana. Con estos datos se
plantea la necesidad de realizar un estudio utilizando esta
Investigaciones Originales
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
técnica en pacientes de cirugía de urgencia considerados
con estomago lleno, para avalar su seguridad.
Técnica de cebamiento con cisatracurio, tiempo de inicio de
acción sobre el musculo laríngeo. Anaesthesist. 2007:56:9921000.
Conclusiones
De acuerdo a nuestros resultados el uso de dosis de
relajante muscular cisatracurio a dosis de cebamiento
mas la dosis de intubación, no consigue obtener
condiciones excelentes de intubación a los 60 segundos.
Se sugiere entonces que la combinación de dosis de
cebamiento mas efedrina logren un inicio de acción
significativamente menor con optimas condiciones de
intubación, sin presentar efectos secundarios a la dosis
de cebamiento y conservando estabilidad hemodinámica
posterior a la administración de efedrina.
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11
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Investigaciones Originales
Comparación de la Posición del Tubo Orotraqueal
Colocado con Medida Estándar Versus Auscultación Bilateral
1
2
3
Nora
Hilda Rodríguez-Rrodríguez,
Cynthia del Carmen Díaz-Vázquez,
Dionisio Palacios -Ríos,
4
5
6
Belia
Inés
Garduño-Chávez,
Norma
Guadalupe
López-Cabrera,
Eloy
Cárdenas-Estrada.
1
2
Médico adscrito al departamento de anestesiología, Residente de 3er. año de anestesiología, 3Jefe del
departamento de anestesiología,
4
Jefa de enseñanza del departamento de anestesiología, 5Médico adscrito al 1-5
departamento de anestesiología, 6Asesor Metodológico y Estadística, Centro de
Investigación y Desarrollo en Ciencias de la Salud Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”.
Av. Francisco I. Madero poniente s/n y Av. Gonzalitos, Col. Mitras Centro, 64460, Monterrey, Nuevo León.
[email protected].
Anestesia en México 2013; 25(3):12-17
Resumen
Objetivo: Verificar que la utilización de la medida
estándar 20/22 centímetros (Mujer/Hombre), de
profundidad del tubo orotraqueal, tiene mayor precisión
que la auscultación bilateral del tórax, corroborada por
radiografía.
Abstract
Objective: Verify that the use of the standard size 20/22
centimeters (female or male), depth of orotracheal tube,
has greater precision than bilateral auscultation of the
thorax, corroborated by x-ray.
Métodos: Se evaluó la colocación del tubo orotraqueal en
44 pacientes, los cuales fueron divididos en dos grupos.
Grupo A con 22 pacientes en quienes se posicionó el tubo
orotraqueal a 22 centímetros en hombres con tubo
estándar, el grupo C con 22 pacientes en quienes se
colocó el tubo orotraqueal con medida estándar 20
centímetros en mujeres. En ambos grupos se emplearon
imágenes radiográficas para verificar la posición del tubo
orotraqueal, midiendo el extremo distal del tubo con
respecto al nivel de la carina.
Methods: We evaluated the orotracheal tube placement
in 44 patients, which were divided into two groups.
Group A with 22 patients in whom the orotracheal tube
was positioned to 22 cm in men with standard pipe,
Group C with 22 patients in whom the orotracheal tube
was placed with a standard measure of 20 cm in women.
Radiographic images were used in both groups to check
the position of orotracheal tube, measuring the distal
end of the tube with respect to the level of the carina.
Resultados: Se observó que la distancia media, a los
incisivos en centímetros (profundidad) en el grupo A es de
21.1 ± 1.03, en el grupo C, de 20.7 ± 0.98. La diferencia no
fue estadísticamente significativa. En cuanto a la distancia
del extremo distal del tubo y la carina, la media en el
grupo C fue de 3.23 ± 0.78; y en el grupo A fue de 3.5 ±
0.80, reportando una p no significativa.
Results: It was observed that the average distance, to the
incisors in cm (depth) in Group A is 21.1 ± 1.03, in Group
C, of 20.7 ± 0.98. The difference was not statistically
significant. As for the distance from the distal end of the
tube to the carina, the average in Group C was 3.23 ±
0.78; and in the Group A was 3.5 ± 0.80, reporting a nonsignificant p.
Conclusión: Se demostró que tanto la profundidad de
inserción del tubo con medida estándar como la
auscultación bilateral del tórax son métodos eficaces y
equivalentes para corroborar la correcta posición del
tubo orotraqueal.
Palabras clave: Anestesia, intubación traqueal, tubo
endotraqueal, auscultación, radiografía torácica.
12
Conclusion: It showed that both the insertion depth of
the pipe with standard measure as bilateral auscultation
of the thorax are effective and equivalent methods to
verify the correct position of the orotracheal tube.
Key words: anesthesia, tracheal intubation,
endotracheal tube, auscultation, thoracic radiography.
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Introducción
La intubación orotraqueal es el procedimiento que
permite permeabilizar y proveer hermetismo a la vía
aérea, de manera que permita administrar oxígeno y
agentes anestésicos, diversas modalidades de
ventilación, incluyendo presión positiva. La intubación
orotraqueal protege al pulmón de los riesgos de la
broncoaspiración. Ésta es realizada por profesionales de
diferentes especialidades y con diferentes grados de
experiencia. La rápida confirmación de la ubicación
correcta del tubo traqueal, es una de las tareas más
importantes que enfrenta el anestesiólogo y su
valoración deberá basarse en la información obtenida de
los monitores en combinación con una cuidadosa
evaluación clínica. Por años, la auscultación bilateral del
tórax ha sido considerada como el estándar de oro para la
confirmación de la correcta posición del tubo
1,2,11
orotraqueal.
En caso de que el tubo orotraqueal se
encuentre mal posicionado, puede comprometer la vida
del paciente. En el adulto, el extremo distal del tubo
debería situarse aproximadamente a cuatro centímetros
por encima de la carina, de forma que la movilización de
dos centímetros arriba o abajo con la flexo-extensión del
cuello pueda suceder sin riesgo. Cuando se progresa
demasiado, el tubo orotraqueal entra dentro del
bronquio principal derecho y produce una combinación
de atelectasia e hiperinsuflación de ambos pulmones,
dependiendo de las posiciones del orificio distal y de los
orificios laterales. El tubo orotraqueal puede también
alojarse inadvertidamente en el esófago o en las partes
blandas del cuello.2,5,9,14
La confirmación de la posición correcta del tubo
orotraqueal tras la intubación se realiza inicialmente por
métodos clínicos (visualización de la expansión y
auscultación de bilateral del tórax y el abdomen). La
radiografía de tórax y en casos dudosos la fibroscopía
confirman definitivamente la posición de la punta del
tubo orotraqueal. La radiografía de tórax servirá para
verificar la posición del tubo (debe quedar a nivel de la 2.ª
vértebra torácica, uno a dos centímetros por encima de la
carina). La posición correcta del tubo orotraqueal con
relación a la carina es por lo tanto muy importante.3,5
Durante décadas, los médicos han cuestionado la eficacia
de las pruebas utilizadas para confirmar la colocación del
tubo orotraqueal1,4 ; y en nuestros pacientes nunca se ha
evaluado uno de los primeros pasos en la intubación, que
es la decisión de la longitud de inserción del tubo
Investigaciones Originales
orotraqueal. 18,24
La mala posición del tubo orotraqueal es una de las
complicaciones que pone en riesgo la vida del
paciente; tras la intubación “exitosa”, el control
radiológico detecta errores en la posición en 20% de
los casos; si a esto agregamos el que los métodos
clínicos de confirmación de la posición del tubo
(auscultación, observación de la movilidad de los
hemitórax) se consideran imprecisos, se halla
justificado el control radiológico de rutina. Este
examen no es inmediato y en situaciones de urgencia
y reanimación puede retrasarse la confirmación de la
posición; por este motivo sigue siendo necesario
mejorar la confiabilidad de los criterios clínicos y de
las recomendaciones acerca del examen físico, entre
las que se incluye que al pasar las cuerdas vocales el
manguito inflable solamente se avance dos y medio a
16,20,24
cuatro centímetros.
En base a los descrito anteriormente, en el presente
estudio se decidió evaluar con radiografía de control
para corroborar la posición correcta del extremo
distal del tubo con respecto a la carina, que consiste
en colocar el tubo orotraqueal a una medida estándar
de 20 cm. en mujeres y de 22 cm. en hombres con un
tubo de medida estándar versus solo con la
corroboración de la auscultación sin tener visible la
numeración.
Material y métodos
Estudio observacional, transversal, comparativo,
prospectivo y no ciego, en la población de pacientes
que requirieron intubación orotraqueal para cirugía
electiva en el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio
González de la Universidad Autónoma de Nuevo
León, México de Septiembre a Diciembre del 2012, se
estudiaron a 44 pacientes. Con muestra calculada en
datos obtenidos a través artículos previos, con la
fórmula de comparación de dos grupos basados en
una variable categórica.
Con registro ante el comité de ética y bajo
consentimiento informado y firmado se dividieron en
dos grupos, y por medio de una tabla de números
aleatorios, se determinó el grupo al que pertenecería
cada paciente, a los cuales se les administró la
medicación preanestésica e inducción anestésica
requerida individualmente; en quirófano se procedió
a la monitorización del paciente registrando los
signos vitales y posterior a la inducción anestésica. En
13
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
el grupo “A” (n= 22) se posicionó el tubo orotraqueal por
medio de auscultación bilateral del tórax; el grupo “C” (n=
22) se colocó el tubo orotraqueal con medida estándar 20
cm en mujeres y 22 cm en hombres, con tubo
orotraqueal; en ambos grupos se emplearon imágenes
radiográficas para la verificación de la posición del tubo
orotraqueal, midiendo el extremo distal del tubo con
respecto al nivel de la carina. Se utilizo tubo orotraqueal
No. 7.0, 7.5 y 8.0 de acuerdo a cada paciente. Todos los
pacientes se intubaron bajo laringoscopía directa;
Con la radiografía se medió la posición del extremo distal
tubo orotraqueal y la carina para ambos grupos. Las
variables fueron registradas en la hoja de captura de
datos para la evaluación estadística correspondiente. Es
importante mencionar que en caso de que fuese
o bs e r va d o e n l a ra d i o g raf í a d e tó rax , m a l
posicionamiento del tubo orotraqueal, posterior de
obtener los datos de estudio, se procedería a recolocar
correctamente el tubo orotraqueal con la finalidad de
prevenir complicaciones respiratorias. En este estudio de
investigación no se realizó ninguna maniobra de
experimentación que pusiera en peligro la vida de los
pacientes.
Los criterios de inclusión son pacientes de ambos
géneros, programados para cirugía electivas que
requieran anestesia general, con clasificación ASA I, II y III,
de 19 a 75 años de edad. Los criterios de exclusión son la
negativa de participar en el estudio, pacientes para
cirugía de urgencia, clasificación ASA IV, edad menos de
19 años y mayor de 75 años, pacientes embarazadas,
pacientes con obesidad mórbida, y con vía aérea difícil.
Los criterios de eliminación fueron vía aérea difícil no
prevista y pacientes que durante el estudio presenten
cualquier condición o complicación médica que requiera
de otro dispositivo para el rescate de la vía aérea.
El análisis estadístico se llevo a cabo mediante el
programa Excel 2007 (Microsoft Corporation) y SPSS v.15
(IBM Corporation, NY). Se valoró la normalidad de los
datos con la prueba de Kolmogorov-Smirnov, aplicando
pruebas paramétricas buscando significancia estadística
(p < 0.05). Aplicando Prueba de t student para dos
muestras independientes. Se determino un alfa de 0.05.
Resultados
Las características demográficas y los principales
resultados se muestran en (Cuadro 1).
Respecto a la edad se obtuvo una media para el grupo “A”
de 47.3 ± 16.4 años de edad, sin encontrar diferencia
14
Investigaciones Originales
estadística significativa, para el grupo “C” fue de 41.4 ± 8.7
años. La distribución de género fue para el grupo “A” de
12 masculinos (55%) y 10 femeninos (45%) para el grupo
“C” fue de 8 masculinos (36%) y 14 femeninos (64%). La
media según el peso en kilogramos, fue para el grupo “A”
una media de 70.8 ± 13.3; y en el grupo “C” con una media
de 74.6 ± 13.0 con una P no significativa (NS).
En cuanto a la estatura en metros, el grupo “A” presento
1.64 ± 0.08; en el grupo “C” una media de 1.63 ± 0.07,
no significativa (NS). Con respecto al índice de masa
corporal (IMC), el grupo “A” fue de 25.9 ± 3.6; el grupo “C”
la media fue de 27.7 ± 4.1. P no significativa. (NS).
El riesgo anestésico ASA (American Society of
Anesthesiologists I-VI) se observó en el grupo C: ASA I 10
pacientes (45.4%), ASA II 12 pacientes (54.5%); en el
grupo A: ASA I 6 pacientes (27.2%), ASA II 12 pacientes
(54.5%) y ASA III 4 pacientes (18.1%)
El número del tubo orotraqueal utilizado en el grupo C:
no. 7.0 en 10 pacientes (45%), no. 7.5 en 5 pacientes
(23%) y no. 8.0 en 7 pacientes (32%); por otro lado, en el
grupo A: no. 7.0 en 5 pacientes (23%), no. 7.5 en 6
pacientes (27%) y no. 8.0 en 11 pacientes (50%).
La media de la distancia a los incisivos en centímetros
(profundidad), en el grupo C de 20.7 + 0.98 y en el grupo A
de 21.1 ±1.03; la cual no fue significativa (NS). (Cuadro 1)
La media de la distancia a la carina en centímetros,
respecto al extremo distal del tubo orotraqueal, en el
grupo C es de 3.23 ± 0.78 y en el grupo A es de 3.50 ± 0.80,
reportando una p no significativa (NS).
Además, se analizó la comparación de los dos grupos en
todos los aspectos, sin reportar diferencia significativa a
favor de alguno, como se expresa en los siguientes
resultados:
Respecto a la distancia en los incisivos en centímetros
(profundidad), para el grupo C de 14 femeninos la media
fue de 20.0 ± 0 centímetros versus 10 femeninos del grupo
A con una media de 21.5 ± 1.0 centímetros, sin encontrar
diferencia estadísticamente significativa. En relación a los
pacientes masculinos, para el grupo C de 8 pacientes la
media fue 22.0 ± 0 centímetros vs 12 pacientes del grupo
A con una media de 22.0 ± 0 centímetros, sin diferencia
estadísticamente significativa.
En relación a la distancia del extremo distal del tubo
orotraqueal con respecto a la carina, para el grupo C de 14
femeninos la media fue de 3.2 ± 0.7 centímetros vs 10
femeninos del grupo A con una media de 3.4 ± 0.5
centímetros, sin encontrar diferencia estadísticamente
significativa. Los pacientes masculinos, para el grupo C de
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Cuadro 1. Características demográficas y variables principales
Variable
Edad (años)
Genero (M/F)
Peso en kg
Estatura en metros
IMC
Grupo
Datos
A
47.3 ± 16.4
C
41.4 ± 8.7
A
M =12 (55%) F=10 (45%)
C
M =8
Valor de P
NS
NS
(36%) F = 14 (64%)
A
70.8 ± 13.3
C
74.6 ± 13.0
A
1.64 ± 0.08
C
1.63 ± 0.07
A
25.9 ± 3.6
C
27.7 ± 4.1
NS
NS
NS
ASA 1=6 pacientes (27.2%)
ASA II=12 pacientes (54.5%)
ASA
A
ASA III=4 pacientes (18.1%)
C
ASA 1 =10 pacientes (45.4%),
NS
ASA II= 12 pacientes (54.5%)
No. 7.0=5 pacientes (23%),
A
Tubo
orotraqueal
Número
No. 7.5 en 6 pacientes (27%)
No. 8.0 en 11 pacientes (50%)
NS
No.7.0 en 10 pacientes (45%)
C
No.7.5 en 5 pacientes (23%)
No. 8.0 en 7 pacientes (32%)
Distancia a nivel
de los incisivos
(cm)
distancia a la carina
con respecto
al extremo distal
del tubo
orotraqueal (cm)
A
21.1
NS
C
A
20.7
3.50 ± 0.80
NS
C
3.23 ± 0.78
Discusión
La intubación orotraqueal es un procedimiento habitual
en anestesiología, cuidados intensivos y urgencias. Lo
realizan profesionales de diferentes especialidades y con
diferentes grados de experiencia. Tras realizar una
intubación orotraqueal, son dos las preguntas que se
deben plantear y dar contestación a la mayor brevedad
posible: La primera, si el tubo orotraqueal está en la
Investigaciones Originales
tráquea o en el esófago; debido a que la intubación
esofágica desapercibida puede tener consecuencias
catastróficas (estallido gástrico, lesiones por hipoxia,
muerte). La segunda pregunta es si se ha realizado una
intubación selectiva de un bronquio o si se puede producir
por la movilización del cuello, y las complicaciones por
intubación endobronquial son entre otras barotrauma,
1,6
atelectasia y edema pulmonar por presión negativa.
Dependiendo del medio en el que el anestesiólogo o
profesional de la salud se encuentre (extrahospitalario,
quirófano, cuidados intensivos) dispondrá de diferentes
métodos de confirmación: las marcas en centímetros del
tubo orotraqueal, la valoración visual de la elevación
simétrica del tórax, la auscultación de los ruidos
respiratorios, la radiografía de tórax, la capnografía o la
fibroscopía flexible son, posiblemente, los métodos más
usados para contestar a una u otra pregunta.6,7,8
Evron y colaboradores, consideran posición correcta del
tubo orotraqueal la localización del extremo distal del
tubo y la carina entre dos y medio cm y cuatro cm. La
colocación correcta del tubo orotraqueal con relación a la
carina es por lo tanto muy importante. En el adulto, la
punta del tubo orotraqueal debería situarse
aproximadamente cuatro cm por encima de la carina, de
forma que la movilización de dos cm arriba o abajo con la
flexo-extensión del cuello pueda suceder sin riesgo.
Instituciones como American Heart Association y
European Resuscitation Council y los principales libros de
texto sobre anestesiología recomienda la auscultación
bilateral del tórax para diagnosticar y prevenir la
intubación endobronquial. Brunel y colaboradores, sin
embargo, hallaron que el 60% de las intubaciones
endobronquiales en pacientes en cuidados intensivos
tenían lugar a pesar de que el murmullo vesicular era igual
en ambos hemitórax en el examen físico. Incluso la
auscultación continua no puede detectar la intubación
endobronquial en 79 casos reportados en el Australian
Incident Monitoring Study. Otras pruebas clínicas para
verificar la posición correcta se han vuelto por ello
1
habituales.
Evron y colaboradores, sugieren que sólo utilizando el
nivel de profundidad en centímetros de la colocación del
tubo, predice mejor una posición correcta con un 88% de
sensibilidad. Mientras que otros autores, siguen
considerando a la auscultación bilateral del tórax como el
estándar de oro para detectar una mala colocación
endobronquial. La mala posición del tubo orotraqueal se
puede presentar aún tras la intubación “exitosa”. El
15
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
control radiológico detecta errores en la posición en 20%
1, 8
de los casos.
En el Australian Incident Monitoring Study, mencionan
que entre las pruebas únicas, la mejor para descartar la
intubación endobronquial involuntaria con la máxima
sensibilidad es la observación de la escala en centímetros
impresa en cada tubo orotraqueal. La sensibilidad de esta
sencilla prueba es un 23% mayor que la de la auscultación
pulmonar. Cuando se combinaron las tres pruebas, es
decir, la auscultación bilateral, la observación y la
palpación de movimientos torácicos asimétricos y el
empleo como referencia de la escala en centímetros del
tubo orotraqueal, la sensibilidad fue mayor que la
observación sola de la escala en centímetros. Ellos
consideran que la profundidad del tubo para la posición
correcta es de 20 cm en mujeres y 22 cm en hombres, de
19 a 75 años de edad.1,8,10
La Universidad médica del Hospital General de Viena
recomienda que los médicos con poca experiencia deban
confiar más en la profundidad de la inserción del tubo
que en la auscultación para detectar la intubación
endobronquial involuntaria. Pero también para los
profesionales más expertos es mejor insertar tubos hasta
los 20-21 cm en las mujeres y 22-23 cm en los hombres,
especialmente cuando el fuerte ruido ambiente dificulta
la auscultación (como en situaciones de urgencia o en el
traslado en helicóptero). No obstante, la máxima
sensibilidad y especificidad para descartar la intubación
endobronquial, se logra al combinar la profundidad del
tubo, la auscultación pulmonar y la observación de
movimientos del tórax simétricos.1,2
En este estudio hemos observado que al momento de
colocar el tubo orotraqueal, bajo laringoscopía directa,
tanto la profundidad en centímetros de inserción del
tubo (20 cm en mujeres y 22 cm en hombres), como la
auscultación bilateral del tórax son técnicas eficaces y
confiables para corroborar la posición correcta del tubo
orotraqueal en el adulto.
Conclusiones
Al comparar la colocación del tubo orotraqueal bajo la
técnica descrita por la literatura de acuerdo a
centímetros establecidos, tanto en hombres como en
mujeres versus por auscultación bilateral del tórax no se
encontró diferencia en cuanto a una y otra técnica en la
correcta colocación del tubo.
De acuerdo a los resultados se rechaza la hipóptesis
alterna, ya que la colocación del tubo orotraqueal con
16
Investigaciones Originales
medida estándar en centímetros, no ofrece mayor
precisión que al colocarlo bajo auscultación bilateral del
tórax, por lo que ambos métodos ofrecen una alternativa
para la correcta colocación del tubo y asegurar la
ventilación de ambos campos pulmonares.
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17
Investigaciones Originales
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Comportamiento del Gasto Cardiaco en la Hemodilución
Aguda con Hidroxi- Etil- Almidón 6% (HES 130/0.4):
Estudio Comparativo con Polimerizado de Gelatina al 3.5%.
1
José Luis Carranza-Cortés. 2Guadalupe Hernández-Lerma
Profesor Investigador Tiempo Completo. Hospital Universitario. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. México.
2
Ex Residente del Tercer Año de Anestesiología. Hospital Universitario. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.
[email protected]
1
Anestesia en México 2013; 25(3):18-24
Resumen.
Abstract.
La hemodilución isovolémica aguda (HIA), es un
procedimiento para ahorro de sangre homóloga, el cual
presenta adaptaciones fisiológicas positivas como
incrementar el gasto cardiaco (Qt), que mantiene el
balance entre aporte y demanda de oxígeno.
Acute isovolemic hemodilution (HIA) is a procedure for
saving homologous blood, which presents positive
physiological adaptations as increasing the cardiac
output (Qt), which keeps the balance between supply
and demand of oxygen. The main objective was to know
the efficacy and safety of starch 130/0.4, comparing it to
the polymerized gelatin to 3.5%, in the HIA.
El objetivo principal fue conocer la eficacia y seguridad
del almidón 130/0.4, comparándolo con el polimerizado
de gelatina al 3.5%, en la HIA.
Material y Método. Se realizó un ensayo clínico
controlado en 14 pacientes, se consideró como estándar
de oro al grupo que se administró polimerizado de
gelatina, y la maniobra comparativa para el grupo al que
se infundió almidón 130/0.4. Se analizaron las variables
de eficacia que fueron el Qt, DO2, VO2, O2ER, RPT y PVC,
en cinco fases, y las variables de seguridad (TP y TTP) en
dos fases, mediante “t” de student con p< 0.05.
Resultados. Se observo un incremento en el Qt, posterior
a la hemodilución, que se mantuvo durante todo el
procedimiento, con valores mayores para el grupo
almidón, sin diferencias estadísticamente significativas.
Las resistencias periféricas totales mostraron
disminución en sus valores, siendo mayor para el grupo
almidón, en las fases T3 y T4, con diferencias
estadísticamente significativas, p< 0.05.
Conclusiones. De acuerdo a los resultados, se considera
que el almidón 130/0.4, es un coloide que representa
eficacia y seguridad para ser utilizado en los
procedimientos de HIA.
Palabras Clave: Hemodilución, Gasto cardiaco,
Poligelina, HES 130/0.4
18
Patients and methods. This controlled clinical trial was
made in 14 patients. It was considered as a gold standard
the group that was administered polymerized gelatin,
and the comparative group that was infused starch
130/0.4. Variable efficacies were analyzed, the Qt, DO2,
VO2, O2ER, RPT and PVC, in five stages, and the variables
of safety (TP and TTP) in two phases, using "t" of student
with p < 0.05.
Results. It was observed an increase in the Qt, after
hemodilution, which was maintained during the entire
procedure, with values higher to group starch with no
statistically significant differences. Total peripheral
resistances showed decrease in their values, being higher
for the starch group, in T3 and T4 stages, with statistically
significant, p<0.05.
Conclusions. According to the results, starch 130/0.4, is
considered a colloid that represents effectiveness and
safety to be used in the procedures of HIA.
Key words: Hemodilution, Cardiac output, Poligeline,
HES 130/0.4
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Introducción.
La hemodilución isovolémica aguda (HIA), se define como
la reducción del hematocrito por desaparición de la masa
eritrocitaria y la sustitución simultánea de ésta, por
productos exentos de células.1 Se ha propuesto a la HIA
como un recurso para: a) conservar la sangre; b) evitar la
transmisión de enfermedades y los accidentes de
reacciones transfusionales asociados con la
administración de sangre homóloga; c) eliminar los
cambios bioquímicos adversos que ocurren durante el
almacenamiento de la sangre, y d) mejorar la perfusión
de los tejidos mediante las alteraciones reológicas
2
beneficiosas de la sangre diluida.
La viscosidad de la sangre va en relación con el
incremento del hematocrito, lo que se traduce
clínicamente en la serie roja. Los factores que influyen en
la viscosidad de la sangre incluyen el calibre del vaso, el
número de leucocitos y trombocitos, la morfología y la
conglomeración de eritrocitos así como la viscosidad
3
plasmática.
Se definirá como hemodilución al proceso mediante el
cual se disminuye el nivel de hematocrito hasta en un
10%, con relación de 3 gramos de hemoglobina. Descrito
por Fontana JL y Cols.4 Quienes reportaron resultados
con un incremento en la tasa de extracción de oxígeno
hasta en 44%, manteniendo la saturación venosa mixta
de oxígeno igual o mayor de 60%, con valores en el límite
superior de índice cardíaco, presión capilar pulmonar, y
presión venosa central (PVC) respectivamente. Cabe
señalar que en dicha serie de pacientes no hubo aumento
en la titulación sérica de lactato. Al finalizar la
intervención quirúrgica y transfundir la sangre autóloga
se normalizaron los valores hemodinámicos.
Se han descrito además otros mecanismos
compensadores durante la HIA que favorecen al
hematocrito disminuido como lo es administrar
1
fracciones inspiradas de oxígeno al 100% (FIO2): ,
irrestricto a la normovolemia, que garantizará la presión
parcial de oxígeno en valores superiores a los 200 mm Hg,
favoreciendo la utilización del oxígeno al ser
transportado adecuadamente a toda la economía.
Para llevar a cabo la HIA, se han empleado diferentes
soluciones de reemplazo, como soluciones cristaloides o
coloides (dextranos, las gelatinas, albúmina y
recientemente las soluciones que contienen en su
estructura química almidones). 5-7
Investigaciones Originales
El Hidroxi-Etil almidón (HES 130/04), es otro coloide de
reciente introducción en México, con vasta experiencia
clínica en Europa. Con propiedades fisicoquímicas como
un peso molecular de 130,000 Da, un grado de sustitución
de 0.4. Lo que traduce clínicamente el no acumularse en
el plasma después de múltiples dosis, a diferencia de
otros almidones de mayor peso molecular. La excreción se
incrementa por vía renal, con menor efecto sobre la
coagulación. Además de surtir un efecto de expansor de
volumen del 100%, una vida media promedio
intravascular de cuatro a seis horas. Olivier Langeron y
8,
colaboradores
publicaron un estudio en donde
reportaron el efecto del HES 130/0.4 sobre la coagulación
en pacientes intervenidos de cirugía ortopédica mayor.
Dichas propiedades fisicoquímicas descritas
anteriormente hacen del HES 130/0.4 un coloide
atractivo para ser utilizado en los procedimientos de HIA.
Logrando mejores resultados que las gelatinas por su
mayor porcentaje de difusión en el espacio intravascular,
obteniendo un mejor comportamiento y resultado en las
variables hemodinámicas y en la oxigenación sistémica.
Planteamiento del Problema.
La HIA es un procedimiento utilizado para el ahorro de
sangre homóloga en las intervenciones quirúrgicas, en las
cuales se sospeche que existirán pérdidas hemáticas
mayores del 20% del volumen sanguíneo total. La
reacción fisiológica de la hemodilución isovolémica
conlleva a un aumento en el gasto cardiaco, al descender
las resistencias vasculares sistémicas por disminución de
la viscosidad sanguínea, e incremento del retorno venoso
al corazón derecho. El incremento del gasto cardiaco va a
depender directamente del tipo de solución de
reemplazo que se utilice, siendo más sostenido con el
empleo de soluciones coloides que con soluciones
cristaloides.
El estudio de las propiedades físico-químicas de las
soluciones coloides del grupo del HES 130/0.4, ha
mostrado que presenta ventajas que otro tipo de
coloides como las soluciones de gelatina, esto puede ser
porque se ha demostrado una mayor duración en el
espacio intravascular, lo que garantiza que el gasto
cardiaco pueda mantenerse durante más tiempo, en la
fase del postoperatorio inmediato.
Aun cuando hay tendencias claras de la mejor eficacia del
HES 130/0.4, en el manejo de pacientes candidatos a
19
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
hemodilución isovolémica, no se conocen experiencias
clínicas con este almidón en México.
El objetivo general de este estudio fue el determinar
eficacia y seguridad del HES 130/0.4, y el polimerizado de
gelatina al 3.5% en pacientes sometidos a HIA.
Material y Métodos.
Se realizó un estudio comparativo, de impacto,
longitudinal, prospectivo, prolectivo, unicéntrico, ciego
simple, homodémico, tipo ensayo clínico controlado.
La muestra fue seleccionada basándose en los criterios
de inclusión, exclusión y de eliminación. Se incluyeron a
14 pacientes (N=14), los cuales cubrieron los criterios de
inclusión, dividiéndose en dos grupos de 7 pacientes cada
uno. El grupo 1 corresponde a los pacientes a los cuales
se les administró polimerizado de gelatina al 3.5%. El
grupo 2 corresponde a los pacientes a los cuales se les
administró hidroxietilalmidón 130/0.4.
Los criterios de Inclusión fueron: pacientes con estado
físico (ASA), I-II. Con edad comprendida entre 20 y 65
años, cirugía electiva en la cual se sospechó pérdidas
hemáticas mayores del 20% del volumen sanguíneo total.
Con niveles mínimos de hemoglobina y hematocrito de;
12 gr/dL, y 36%, respectivamente y con pruebas de
tendencia hemorrágica normales.
Se consideró como criterio de eliminación, a los pacientes
que presentaron pérdidas hemáticas mayores del 40%
del volumen sanguíneo total, con la alta posibilidad de
retransfundir la sangre autóloga al paciente.
Método: El inicio del estudio comenzó en la consulta preanestésica, en donde fue valorado el paciente, y se
solicitó el consentimiento por escrito para realizar el
procedimiento. El muestreo del paciente fue
aleatorizado mediante tómbola.
Técnica anestésica: se utilizo una técnica anestésica
balanceada, con citrato de fentanilo y sevoflurano. Como
agente inductor se utilizó midazolam sódico a razón de
0.300 mg/kg, citrato de fentanilo 0.003 mg/kg, lidocaína
simple al 2%, 2 mg/kg, y como relajante neuromuscular
bromuro de vecuronio a razón de 0.100 mg/kg.
El mantenimiento de la anestesia fue a base de
halogenado –Sevoflurano- a dosis respuesta, más
fentanilo y 0.005 mg/kg/hora, y bromuro de vecuronio a
razón de 0.30 mg/kg cada 40 minutos. Posterior a la
intubación endotraqueal, se colocó un catéter central, a
través de la vena subclavia derecha vía percutánea, por
20
Investigaciones Originales
donde fueron tomadas muestras de sangre venosa
seriadas para analizar gases en sangre, y monitorizar la
PVC. Se canalizó la arteria radial izquierda previa prueba
de Allen, por donde se tomaron muestras de sangre
arterial, para determinar los gases en sangre y por donde
además se realizará la flebotomía, y la monitorización de
la presión arterial media directa (PAMd).
Por medio del principio de Fick, se realizaron los cálculos
siguientes:
Contenido arterial de 02 (Ca02)= Hb x 1.34 x Sat02. + Pa02
x .0031=valores normales 15 a 20 vol. %.
Contenido venoso de 02 (Cv02)= Hb x 1.34 x Satv02 + Pv02
x .0031= valores normales 11 a 15 vol. %.
Diferencia arterio-venosa de 02 (Da-v02)= Ca02- Cv02=
valores normales de 2 a 5 vol. %.
Superficie corporal (SC)= peso x 4+ 9 / peso + 90 = m2.
Gasto cardiaco (Qt) =125 x SC / 8.5 x Da-v02 = 4 a 6 Litros/
min.
Disponibilidad de O2 (DO2)= Qt x Ca02 x 10= 750 a 1250
ml/min./m2.
Consumo de O2 (VO2)= Qt x Da-v02 x 10 = 200 a 300
ml/min./m2.
Tasa de extracción de O2 (02ER)= V02/ D02 x 100= 20 a 30
Vol/ %.
Resistencias periféricas totales (RPT)= 79.92 x PAMd/ Qt =
1250 Dinas / cm3.
Además de otras variables como la frecuencia cardiaca
(FC), hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto), y volúmenes
urinarios por hora, también fueron analizadas.
Todas las variables mencionadas se analizaron en cinco
fases que son: Basal T1; que es posterior a la intubación
endotraqueal; posthemodilución T2; que es posterior a la
flebotomía. T3; que es durante el transoperatorio; T4; que
es posterior a la transfusión sanguínea, y T5; que es dos
horas después de finalizar el acto quirúrgico.
El procedimiento de la hemodilución isovolémica se lleva
a efecto posterior a la intubación y a la cateterización del
paciente, y fue mediante la siguiente fórmula:
PSP= VST (70 ml/kg) x (Hto I - 25 )/ Hto I = mL.
Donde:
PSP= pérdidas sanguíneas permisibles. VST= volumen
sanguíneo total.
Hto I= hematocrito inicial.
25 = nivel de hematocrito disminuido.
ml = es el resultado de los mililitros que se van a extraer a
través de la flebotomía.
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Para el grupo control que fue el del polimerizado de
gelatina al 3.5%, se administró en la siguiente proporción;
1 ml de sangre extraída/1.2 ml de polimerizado.
Para el grupo de estudio al cual se infundió HES 130/0.4
fue en la siguiente proporción; 1 mL/ 1 mL de sangre
extraída.
El planteamiento para retransfundir la sangre extraída
por la flebotomía fue con los siguientes criterios: a) al
finalizar la fase sangrante de la intervención quirúrgica, y
b) cuando los niveles de hematocrito desciendan por
debajo de 20%. La reposición de las pérdidas insensibles
fue a razón de 4 mL/kg/h., y la exposición al trauma de la
siguiente forma; trauma leve; 2-4 ml/kg/h, trauma
moderado; 6-8 ml/kg/h., y trauma severo; 10-12
ml/kg/h. para esta reposición y los volúmenes urinarios
por hora se administró solución de Ringer lactado en
relación de 1 mL/1 mL. Las pérdidas hemáticas se
repondrán con el coloide correspondiente en una
proporción de 1 mL/1 ml de sangre perdida.
La evolución del postoperatorio inmediato fue en el área
de la unidad de cuidado postanestesica, hasta su
recuperación.
Las variables de eficacia fueron analizadas en cinco fases,
y las variables de seguridad en dos fases, mediante “T” de
student, con p< 0.05, para la comparación de las medias y
varianzas de las dos poblaciones independientes.
Resultados.
Las variables antropométricas reportan lo siguiente:
edad: grupo 1: X= 47.71 +/- DE 8.38; grupo 2: X = 43 +/- DE
10.29, sin diferencias estadísticamente significativas.
Peso: grupo 1: X = 56.86 +/- DE 5.84; Grupo 2: X = 63.29
+/- DE 10.32. El estado físico (ASA), para ambos grupos
fue: 71.42% ASA I; 28.58% ASA II. La flebotomía realizada
fue la siguiente: Grupo 1: X = 1252 ml +/- DE 231; grupo 2:
X=1225.7 +/- DE 257. No existen diferencias
estadísticamente significativas entre ambos grupos. La
reposición de la solución de reemplazo para ambos
grupos, fue a razón de 1 mL/ 1 mL de sangre extraída. El
sangrado transoperatorio en ambos grupos fue repuesto
con la solución coloide correspondiente, a razón de 1
mL/1mL de sangrado, y fue el siguiente: grupo 1: X = 1128
+/- DE 372; grupo 2: X = 1128.5 +/- DE 579, sin diferencias
significativas.
El gasto cardiaco tiene el siguiente comportamiento: Se
observo un incremento más acentuado para el grupo 2, a
21
Investigaciones Originales
partir de T3, siendo mayor la diferencia entre ambos
grupos en T5, que corresponde a dos horas de finalizar el
procedimiento quirúrgico. A pesar de estas diferencias,
no existen diferencias estadísticamente significativas
entre ambos grupos. Estos registros se representan en la
figura 1.
Figura 1: Gasto Cardiaco. p<0.05
Disponibilidad de oxígeno: se observa un descenso en los
valores a partir de la fase de posthemodilución, en
comparación con los valores basales, con un incremento
entre ambos grupos en T4 y T5, sin llegar a presentar
diferencias estadísticamente significativas (Figura.2).
Figura 2: Disponibilidad de oxígeno (ml/min/m2). p<0.05
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Consumo de oxígeno: Existe un incremento a partir de T2
para ambos grupos, siendo mayor para el grupo 2, en
todos los tratamientos evaluados, sin alcanzar diferencias
estadísticamente significativas. Tasa de extracción de
oxígeno: Se aprecia incrementos para ambos grupos
desde T2 hasta T5, siendo mayor para el grupo 1, sin
evidenciar diferencias estadísticamente significativas. En
las resistencias periféricas totales existe un descenso en
sus valores en ambos grupos, siendo más apreciable este
d e s c e n s o p a ra e l g r u p o 1 , co n d i fe re n c i a s
estadísticamente significativas en T3 y T4. Presión venosa
central: Existe incremento después de T1, con valores
superiores, que se mantienen hasta T5 para en el grupo 2,
sin diferencias significativas. Estas variables de la
oxigenación sistémica están representadas en la tabla 1.
Tabla 1: Oxigenación sistémica. “t de student”. p< 0.05
Frecuencia cardiaca: Existe un comportamiento similar
en ambos grupos, durante las fases de estudio, sin
repercusión estadística entre los grupos. Presión arterial
media: Se observa un comportamiento estable en ambos
grupos, no existen diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos. El registro de hemoglobina
reporta diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos en T3, presentando mayor disminución de
estos valores para el grupo 2. En los valores del
hematocrito un descenso para ambos grupos después de
la fase posthemodilución, con valores más bajos para el
grupo 2, sin diferencias estadísticamente significativas.
Todas estas variables se presentan en la tabla 2.
Investigaciones Originales
Tabla 2: Variables de eficacia. “t de student” p<0.05
En las variables de seguridad. En los valores de tiempo de
protrombina y tiempo de tromboplastina, se reporto un
comportamiento similar para ambos grupos, respetando
los rangos que se consideran normales, sin diferencias
estadísticamente significativas.
Los volúmenes urinarios para ambos grupos fueron
mayores a 2 mL/kg/hora, sin diferencias estadísticamente
significativas
En el cuadro 1 se presenta las indicaciones quirúrgicas de
la población de estudio.
En nuestro estudio se analizaron como variables de
seguridad; el tiempo de protrombina y de
tromboplastina, al inicio de la intervención quirúrgica y a
las 24 horas de postoperatorio, reportándose dentro del
rango y sin evidenciar diferencias estadísticamente
significativas. Un paciente del grupo 2, se le transfundió
dos unidades de paquete globular, a las 24 hs del
postoperatorio, lo que representa un ahorro de sangre
homóloga para este grupo de 85.72%, y para el grupo 1 del
100%.
22
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Discusión.
La HIA mejora la distribución del flujo sanguíneo a los
tejidos. La presión de oxígeno (P02), hística se mantiene
en músculo, hígado, páncreas, intestino delgado y riñón,
con un hematocrito del 25%, y la distribución de las cifras
de P02 a lo largo de los tejidos es más homogénea a
medida que disminuye el hematocrito al 20%. El
aumento del Qt es resultado del mayor volumen de
expulsión. Dicho gasto está determinado por tal volumen
y por la frecuencia cardiaca, la cual permanece invariable
durante la HIA. El aumento del volumen de expulsión se
debe al incremento del retorno venoso, a la resistencia
disminuida a la eyección ventricular izquierda y a la
4
contractilidad aumentada.
La HIA es una técnica de ahorro de sangre, que cada día
gana más adeptos, por las siguientes razones:
El efecto reológico ocasionado por la flebotomía y la
administración de las soluciones de reemplazo. Este
efecto que resulta fisiológico positivo, tiene como sostén
principal, el incremento del gasto cardiaco como
resultado de la disminución de la viscosidad sanguínea, la
disminución del trabajo del ventrículo izquierdo, mejor
identificado como poscarga, y el aumento importante del
retorno venoso al corazón derecho, efecto conocido
como precarga.
La disminución de la masa eritrocitaria por efecto de la
flebotomía y de las soluciones de reemplazo, favorece el
transporte de oxígeno por unidad de tiempo, es decir que
aunque exista disminución del contenido arterial de
oxígeno, al descender la hemoglobina, esta es mejor
utilizada. El ahorro de sangre homóloga es ocasionado
por menor pérdida de elementos formes de la sangre
durante el transoperatorio, toda vez que estos elementos
se modifican y producen sangre diluida como efecto de
estas soluciones.
9-12
Estos conceptos son reforzados por otros autores,
quienes reportan en un estudio, que la HIA produce un
incremento en el índice cardiaco, la disponibilidad del
oxígeno se mantiene, con un aumento en el consumo de
oxígeno y en la tasa de extracción de oxígeno. En nuestro
estudio encontramos un comportamiento similar en
ambos grupos de pacientes, con una disminución en la
disponibilidad de oxígeno (DO2) después de la
hemodilución, como consecuencia de la caída del
contenido arterial de oxígeno (CaO2), sin embargo el
Investigaciones Originales
consumo de oxígeno (VO2) y la tasa de extracción de
oxígeno (O2ER) se incrementaron como reflejo de un
gasto cardiaco óptimo.
13
Spahn DR, y su grupo de trabajo , realizaron un estudio
en pacientes de la tercera edad, a los cuales se les
practico hemodilución isovolémica en donde
administraron como solución de reemplazo HES al 6%.
Reportan comportamiento hemodinámico adecuado,
con incremento en índice cardiaco, VO2 y O2ER, y
disminución en la DO2 y resistencias vasculares
sistémicas. Estos resultados demuestran que a pesar de
que los pacientes son de la tercera edad, y de que existe
un proceso de desgaste fisiológico, hay una adecuada
respuesta fisiológica a la hemodilución isovolémica,
cuando se utilizan como soluciones de reemplazo a los
almidones.
La población de nuestro estudio refiere un
comportamiento hemodinámico adecuado, siendo más
notables las diferencias, a pesar de que no son
significativas, en el grupo al cual se le administro el
almidón 130/0.4. La calidad de este coloide fue superior
al polimerizado de gelatina al 3.5%, como se puede
observar en el comportamiento del gasto cardiaco y de la
presión venosa central, sobre todo en la fase T5, que fue
dos horas de concluir el acto quirúrgico. Esto puede
reflejar la mayor duración del almidón en el espacio
intravascular, lo cual resulta benéfico para el paciente, al
mantener una buena presión oncotica y facilitar la
redistribución de líquidos.
El efecto de los almidones sobre la coagulación ha sido
reportada 8, en estos estudios se demuestra, que no
existe un compromiso patológico de los almidones sobre
la coagulación. Con respecto al tiempo de protrombina y
de tromboplastina, al inicio de la intervención quirúrgica
y a las 24 horas de postoperatorio, entre ambos grupos
no existen diferencias significativas, con un
comportamiento dentro del rango de seguridad. Esto
demuestra que a la dosis que se utilizaron existe
seguridad. Los autores concluyen que el HES 130/04,
tiene una eficacia comparable a otros almidones de
mayor peso molecular, y que el efecto sobre los factores
de coagulación es menor, disminuyendo los
re q u e r i m i e n t o s d e s a n g re a l o g é n i c a e n e l
transoperatorio.
14
Standl T y colaboradores , realizaron un estudio
23
Investigaciones Originales
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
comparativo de tres almidones de diferente peso
molecular. Los hallazgos fueron los siguientes; el grupo
HES 130/0.4 reportó un pronunciado y más rápido
incremento sobre la tensión de oxígeno tisular, en
comparación con los otros dos almidones.
Existen otros estudios clínicos del HES 130/0.4, sobre las
repercusiones sobre los factores de coagulación, Haisch
15
G y su grupo de trabajo , presentan un estudio en
pacientes bajo cirugía mayor abdominal, en donde se
infunden además en otro grupo, gelatina al 4%. Los
autores refieren que no hubo diferencias entre los
grupos, y que el efecto del HES 130/0.4 sobre la
coagulación es similar al producido por las gelatinas.
Finalmente llegamos a concluir, que nuestro resultados
demuestran que existe eficacia y seguridad en la
administración de almidón de 130/04, para los
procedimientos de hemodilución isovolémica, con
diferencias entre ambos grupos, que a pesar de que no
existe significancia estadística, si puede representar
relevancia clínica.
Una limitante del estudio es el tamaño de nuestra
muestra la cual fue pequeña, esta limitante nos impide
hacer recomendaciones amplias, sin embargo estos
resultados pueden servir de referencia, si se desea
realizar un estudio con una mayor población, además de
contemplar al HES 130/04, como un coloide que cubre los
requisitos para ser utilizado en la HIA.
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Artículos de Revisión
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Conflicto de Intereses
en Autores de Artículos Médicos
Dr. Enrique Hernández-Cortez
Director de la Revista Anestesia en México
Anestesia en México 2013; 25(3):25-32
Resumen
Abstract
El conflicto de intereses se da en todas las sociedades del
mundo. Representa un obstáculo para el desarrollo
científico y es frecuente que se falsifiquen los datos de
investigación o se mienta en su elaboración.
Conflict of interest happens in all societies of the world. It
represents an obstacle to scientific development, when it
lies or research data is faked.
Existe conflicto de intereses cuando las compañías
trasnacionales anteponen su interés sobre una sociedad
que demanda un producto o cualquier insumo para su
salud, o cuando al paciente se le oculta información
sobre un determinado medicamento. Muchas veces él
paciente forma parte de la propia investigación, y es muy
probable que el paciente no sepa que es víctima de una
investigación médica.
Los autores de los reportes de investigación clínica,
tienen la obligación moral de comunicar al editor de la
revista, que existe algún tipo de interés personal en su
publicación y es mandatorio del director editorial
publicar el conflicto de intereses en la primera pagina o
por el contrario omitir dicha publicación.
There is an interest transnational companies, give or
preference to their own interest or information is hidden
to the patient. Sometimes the patient forms part of the
research, even though it is very likely that the patient does
not know that he is the objective of a medical research.
The authors of the research reports, have the moral
obligation to inform the editor of the magazine, that they
have some kind of personal interest in its publication and
it is mandatory for the editorial director to publish the
conflict of interests on the first page or, on the contrary,
ommit such publication.
Finally the reader must try to identify in the publications,
when there is a true conflict of interests.
Finalmente el lector debe tratar de identificar en las
publicaciones, cuando existe un verdadero conflicto de
intereses.
25
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Introducción.
En 1978 se reunieron por primera vez y de manera
informal, un pequeño grupo de editores de revistas
médicas, conocido más tarde como el grupo de
Vancouver, en dicha reunión se establecieron las guías
para el formato de los manuscritos enviados a las revistas
medicas, incluyendo las referencias bibliográficas
desarrolladas por la Biblioteca Nacional de Medicina y
publicadas por primera vez en 1979. Actualmente el
grupo de Vancouver ha evolucionado tanto, que por su
importancia, se ha convertido en el Comité Internacional
de Editores de Revistas Médicas (CIERM), el cual se reúne
anualmente para continuar elaborando y trabajando
para universalizar la información científica medica. Pero
el CIERM pronto amplio gradualmente su ámbito de
trabajo e incluyo los principios éticos relacionados con la
publicación en revistas biomédicas. Los requisitos
también se establecieron para ayudar a los autores y
editores en su mutua tarea de crear y distribuir informes
precisos, claros y fácilmente accesibles de los estudios
biomédicos.
En los últimos veinte años, la profesión médica ha sufrido
grandes cambios, que han derivado de la globalización y
hechos generalizados a nivel mundial, entre los cuales
podemos citar. 1) La globalización del conocimiento y de
la información. 2) Mayor ejercicio de los derechos
ciudadanos y de los pacientes. 3) Revisión renovada de la
autonomía e independencia de la profesión médica. 4)
Mayor control del acto médico y de la investigación
biomédica. Significa que el ámbito de la atención clínica,
la docencia y la investigación han cambiado
radicalmente y actualmente se consideren los aspectos
éticos de la profesión, tan importantes y determinantes
como los aspectos científicos y técnicos. En marzo del
2009 la WAME lanzó una declaración de política
actualizada llamada “Conflicto de intereses en revistas
médicas”. En donde señala los temas que las revistas
deben abordar, al establecer sus propias políticas de
conflictos de intereses (CI).
Definición de conflicto de intereses.
Existe un CI en aquellas circunstancias en que el juicio
profesional en relación a su interés primario, como puede
ser el bienestar del paciente para el clínico, o la validez de
la investigación para el investigador, o el interés
educativo o asistencial, se ve influenciada
26
Artículos de Revisión
indebidamente o en exceso por un interés secundario,
puede ser un provecho económico o un afán de
notoriedad, prestigio personal o el reconocimiento y
promoción profesional. Existe conflicto de intereses
cuando un autor o la institución del autor, revisor o
editor, tienen relaciones económicas o personales que
influyen inapropiadamente sobre sus acciones. Estas
relaciones son conocidas también como compromisos
1
“dobles”, intereses o lealtades que compiten. También
se define como un conjunto de condiciones, en las que la
opinión de un profesional tiene un interés (como el
bienestar de los pacientes o la validez de la investigación)
y tiende a estar indebidamente influenciado por un
interés secundario (como financiero o ganancia).2
Ejemplos de esta naturaleza los hay en todo el mundo, en
diferentes escalas y grados de notoriedad.
La confianza del público en el proceso de revisión por
pares y la credibilidad de los artículos publicados
depende, en parte de cómo se maneje el CI al escribir,
revisar por pares, y tomar decisiones editoriales.
En la actualidad existen diversas situaciones en donde el
médico se ve involucrado en actividades de investigación
cada vez más frecuentes, pero muy alejado del interés
primario de la medicina, se olvida del bienestar del
paciente como objetivo primario. Las grandes compañías
farmacéuticas se ven estrechamente involucradas en el
CI, son patrocinadores de una mala conducta, de un
juicio profesional equivocado, fomentan la mala práctica
de la ética del profesional, y desvían al médico de su
interés primario. La medicina es una actividad donde
confluyen múltiples intereses, por lo que la posibilidad de
CI es una posibilidad real, frecuente y de carácter
universal. 3 La aceptación de obsequios, que van desde
una simple pluma de escribir, hasta aparatos
electrónicos, viajes e invitaciones costosas de diferente
índole, son algunos de los regalos de las instituciones
comerciales, muy estrechamente relacionadas con el
ejercicio de la medicina, propician la vulnerabilidad del
médico, especialmente si se trata de un galeno joven.
Ante esta oleada de regalos, el médico se verá expuesto a
situaciones que lo pueden conducir a una situación de un
verdadero CI, no siempre es fácil mantener una absoluta
neutralidad e imparcialidad cuando se reciben
invitaciones u obsequios de valor. Algunos médicos
promueven o recetan, o usan determinados
medicamentos en su práctica cotidiana, que obedecen a
Artículos de Revisión
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
medicamentos con los cuales existe un vínculo comercial,
obteniendo así un doble beneficio al prescribir dichos
productos. El potencial de CI puede existir, sea que un
individuo crea o no, que la relación afecta su juicio
científico. Las relaciones económicas como el empleo,
consultorías, propiedad de acciones, honorarios, etc.,
son ejemplos fácilmente identificables y los que tienen
mayor probabilidad de minar la credibilidad de la revista,
los autores y la ciencia misma. Sin embargo el CI puede
ocurrir por otras razones, como las relaciones
personales, competencia académica o pasión intelectual.
El CI en las publicaciones médicas, se ha definido como
una condición donde el juicio o acción, que debería estar
determinado por un interés o valor primario establecido
por principios profesionales o éticos, podría estar
influenciado por un interés secundario. El CI más común
en nuestro medio y en todo el mundo, es la relación
financiera con compañías farmacéuticas en forma directa
o a través de relaciones familiares. 4 En los artículos de
revisión puede ser más difícil detectar sesgos,
principalmente en los informes de investigación
originales.
Todo lo anterior conduce a cuestionarnos seriamente la
validez de la información científica que manejamos en la
actualidad, especialmente la que proviene de estudios
clinicos vinculados directa o indirectamente con
instituciones comerciales. La importancia del llamado CI
en la investigación médica, amenaza seriamente su
calidad y confiabilidad, pudiendo tener consecuencias
negativas, como lo son, minimización de efectos
colaterales, aumento de la mortalidad, mala calidad de la
investigación, probabilidad de favorecer a la industria
farmacéutica, o publicación sesgada. La total autonomía
e independencia y transparencia del acto médico y todas
sus actividades anexas debe quedar siempre bien
resguardadas, garantizando el sano desarrollo de la
profesión médica, de la generación y difusión del
conocimiento científico y de una adecuada relación con
los pacientes.
Una maniobra para tratar de evitar al máximo este tipo de
CI, es el que han adoptado algunas sociedades médicas
científicas, organismos reguladores de la actividad
médica, han considerado incluir códigos de ética. Que
en su contexto dice. Les está prohibido a los médicos
aceptar y recibir cualquier índole de pagos que pueda
significar conveniencia comercial en la atención
profesional, como por ejemplo de farmacias ópticas,
laboratorios, productores de aparatos ortopédicos
prótesis o similares. También se incluyen CI en aquellas
personas que tienen un puesto de investigación o un
puesto clínico financiado por las empresas que venden
medicamentos o insumos relacionados.
Las creencias políticas o religiosas, representan un fuerte
compromisos con una visión política en particular o con
una fuerte convicción religiosa, para una publicación
determinada. El ejemplo claro en este rubro, son los
testigos de Jehová quienes defienden en extremo
religioso el uso de algún tipo de solución parenteral, antes
que recibir sangre humana en su cuerpo, o cuando un
médico de una determinad institución está directamente
afiliado a la institución, que a primera vista puede tener
un interés particular en una determinada publicación.
Cuando se trata de un empleado de una institución
afiliado también a la compañía que fabrica el
medicamento o el insumo o dispositivo.
Cuadro 1:
Algunas recomendaciones para el control de conflicto de intereses.5,6
27
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
El paciente como víctima de conflicto de intereses
Es necesario reconocer que la relación médico paciente,
sea dentro de un ámbito totalmente clínico, con una
relación de confianza, en la cual el médico tiene el poder
sobre el paciente. Es importante entender que el
paciente y la sociedad le endosan el papel de confianza,
en el sentido de que el profesional médico defenderá
prioritariamente el bienestar del paciente y obtendrá el
mejor conocimiento médico, el principio ético de
vulnerabilidad, supone que el rol del más fuerte
(médico) es proteger al más débil (paciente) y no
aprovechar de su condición de poder. Es aquí donde
concurren vulnerabilidad y justicia. El objetivo central es
salvaguardar la salud del enfermo, como valor primario,
lo que se traducirá en proteger la veracidad de la
investigación y sus productos aplicados al paciente. El
médico siempre debe poner en primer lugar los intereses
del paciente. Siendo la medicina una actividad laboral
donde confluyen múltiples intereses económicos. El CI
es una posibilidad real y frecuente, desde la aceptación
de obsequios, viajes, invitaciones a congresos fuera y
dentro del país, con el propósito de conducir al médico a
una situación para tomar una decisión médica que
favorezca los intereses prioritarios de una casa
comercial. Basta con mencionar algunos de los más
frecuentes, como recomendar un instrumento en
particular o un material necesario para un paciente, la
prescripción de un fármaco de un laboratorio específico,
con la que el médico tiene algún vínculo comercial,
obteniendo un doble beneficio al prescribir dichos
productos. El acudir a un determinado laboratorio, para
realizarse algún examen físico, de las que ellos mismos
son socios o son la parte interesada, usar una prótesis
determinada, la derivación de pacientes hacia su propio
centro de atención, o a un centro donde el médico tiene
intereses comerciales. Un médico también se ve
amenazado por situaciones de CI cuando desarrolla
actividades económicas paralelas al ejercicio de su
profesión y que pueda verse favorecido, en cualquier
forma por el ejercicio simultáneo de ambas actividades.
Particularmente cuando el profesional de la salud
trabaja en alguna institución pública y ejerce además la
medicina privada. Bajo estas circunstancias el paciente
recibe una atención médica que no siempre puede ser la
mejor, en virtud de dicha atención médica que va dirigida
con un doble propósito, ganancia secundaria y atención
deficiente al paciente.
28
Artículos de Revisión
La investigación
financiada por instituciones
farmacéuticas puede ocultar ciertos problemas de salud y
minimizar los efectos colaterales de una determinada
droga, con tal de que salga al comercio o sea autorizado
por gobiernos o instituciones correspondientes. El CI
puede estar asociado con otras fuentes de financiamiento
d e l a i nve st i ga c i ó n , i n c l u ye n d o o rga n i s m o s
gubernamentales, organizaciones benéficas sin fines de
lucro y organizaciones privadas.
Posible interés de los autores en escritos médicos
Cada vez más, los estudios de investigación reciben
financiamiento de empresas comerciales, fundaciones
privadas o gobiernos estatales y federales, por lo que los
resultados de dichas investigaciones pueden influir hasta
el punto de descartarla. Es recomendable que los autores
o por lo menos el autor principal de cualquier manuscrito
médico enviado para su publicación, tiene la
responsabilidad de revelar todas las relaciones
económicas y personales que puedan provocar un sesgo
en su investigación. Los autores deben declarar
explícitamente si existe o no posible CI. Se recomienda
que se haga en el manuscrito, en la página destinada a la
notificación de CI, que sigue a la portada, mencionando
los detalles de la misma. De igual manera es obligación de
los investigadores, informar a las personas que participan
en el estudio, y el posible CI generado por la investigación.
En cualquier escrito médico los autores deben describir la
función de los patrocinadores del estudio, en virtud de los
sesgos que puedan introducirse cuando los
patrocinadores se ven involucrados directamente en la
investigación, también pueden ser análogos a los sesgos
metodológicos de otro tipo. En el caso de publicar una
investigación con francos intereses creados, el editor está
obligado a solicitar a los autores del estudio, firme una
declaración redactada bajo las siguientes condiciones,
“Tuve acceso a todos los datos del presente estudio y
asumo plena responsabilidad por la integridad de los
datos y la exactitud de su análisis”, pero la decisión final
queda en manos de los editores, los cuales pueden decidir
no considerar publicar el mencionado reporte médico,
cuando no queda claro la participación del organismo
patrocinador del estudio.
Cuando un autor recibe la materia prima de la
investigación, se siente comprometido a reportar los
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
resultados en beneficio de los intereses del producto
que se investiga, pero además es posible, que la
compañía lo soborne llevándolo a cursos y congresos
fuera y dentro del país o en su defecto lo tome como un
speaker con recompensas por honorarios. Diversos
estudios demuestran que los médicos que aceptan
regalos, servicios, financiamiento para estudios,
pueden comprometer la objetividad de su juicio
profesional, y subsecuentemente en las decisiones de
los cuidados de los enfermos.
Otro aspecto importante a considerar es la presencia de
algún protagonista en el proceso de la investigación,
autor, revisor, árbitro y editor, con alguna compañía
farmacéutica, directa o a través de lazos familiares
inmediatos. Existe CI en un determinado manuscrito,
cuando un participante de la investigación médica, o
de la redacción del escrito médico, tiene relación con
actividades que puedan influir en sus juicios de forma
inapropiada, independientemente de si su juicio fue o
no afectado. (Cuadro 1)
Conflicto de interés en los informes de investigación o
en el ámbito editorial
Todo el mundo tiene un CI de algún tipo. Tener un
interés en competencia no es en sí mismo malo,
tampoco implica un delito. Sin embargo, constituye un
problema cuando los intereses en competencia podrían
afectar indebidamente, las propias responsabilidades en
el proceso de los informes médicos o publicación
especificas. Si el CI no se gestiona con eficacia y ética
profesional, puede llevar a los autores, revisores y
editores a tomar decisiones que, consciente o
inconscientemente, tienden a servir con sus interese a la
industria, en detrimento de sus responsabilidades éticas
y morales en el proceso de publicación, lo cual
distorsiona la actividad científica. Este tipo de CI es
especialmente peligroso para el conocimiento científico
ya que erosiona y destruye la confianza para con el
principal elemento, al que muchas veces no se toma en
consideración, y que llama, paciente.
Frecuentemente la investigación médica, se ve
amenazada cuando un médico percibe un ingreso
económico proveniente de la industria, sin hacerlo
patente al momento de su reporte científico. El
investigador incorpora a pacientes a un proyecto de
investigación determinado, sin que el paciente este
informado de los beneficios económicos que obtendrá el
Artículos de Revisión
médico, como producto de la investigación, válido aun en
aquellos proyectos en donde el paciente firma un
consentimiento informado, y en donde se le explican los
alcances de dicho proyecto, lo cual constituye una falta
de ética y honestidad para con el paciente. El paciente es
utilizado como experimento, desconociendo los efectos
secundarios que puede producir el medicamento a corto
y largo plazo, y por supuesto desconociendo los intereses
primarios del médico que lo realiza.
Tan solo en las revistas de JAMA y New England Journal
of Medicine en el 2004, se encontró una correlación
entre CI y obtención de resultados “favorables al
financiamiento”, sin que ningún miembro del comité
editorial, pudiera sospechar tal condición perversa y de
deshonestidad académica. En el año 2000 en los E.U.A.
La industria farmacéutica invirtió 15.7 billones de dolores
en promoción y marketing, dirigido principalmente a
gastos por actos de promoción entre los médicos. 7
Warner y Gluck entre 1992 y el 2002 refieren haber
registrado más de 28% de publicaciones con algún tipo
de CI no reconocidos públicamente. 8 Todo ello conduce
a cuestionarnos seriamente la validez de la información
científica que manejamos en la actualidad,
especialmente si la investigación que proviene de
estudios clinicos vinculados directa o indirectamente con
las instituciones comerciales. La presencia de CI en la
investigación médica amenaza seriamente su calidad y
confiabilidad.
En el campo editorial existe la posibilidad de sesgar el
estudio, los resultados, la discusión o las conclusiones, en
razón de los posibles vínculos existentes entre alguno de
los miembros de la revista y las instituciones comerciales.
La maniobra necesaria en este caso para evitar CI, es
someter los trabajos a un comité editorial y revisión por
pares, quienes serán los primeros en detectar cualquier
cambio o sesgo evidente por sutil que sea la información.
El segundo juez debe de ser el propio lector, quien
también tiene la responsabilidad de enjuiciar
críticamente la información que lee.
De todos los posibles CI, el producido o generado por el
dinero es probablemente el que más suspicacia genera, y
es el que primero viene a la mente por cualquier persona
que sospeche tal situación. La declaración de estos
vínculos es obligatoria, y el investigador tiene la
obligación moral de especificarlo en su reporte de
investigación. (Cuadro 1) Si ya se produjo el CI, el
29
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
segundo paso es reconocerlo plenamente y publicarlo
abiertamente, con la finalidad de que el lector este
enterado.
Las relaciones entre la industria y el médico en el
conflicto de intereses
Hoy en día es poco frecuente encontrar una
investigación, en donde no esté participando la industria
farmacéutica, con algún tipo de apoyo al investigador, un
problema actual es cuándo considerar un obsequio de la
industria farmacéutica, como una potencial causa de CI y
por lo tanto declarable. La cuantía del regalo finalmente
es lo de menos, aceptar regalos constantes es entrar a un
sistema de corrupción por parte de un tercero, sobre
todo si está de por medio la investigación. Siempre que
un médico recibe un obsequio de parte de la industria
farmacéutica, cabe preguntarnos, ¿Cuál es el propósito
del regalo de la industria a un médico?, debemos aceptar
que la industria, por definición, debe intentar rescatar
sus inversiones en el mercado y para ello recurren lícita o
ilícitamente a herramientas de publicidad o difusión que
no siempre coinciden con los principios que rigen el
ejercicio de la medicina. Por lo tanto cuando la industria
entrega un regalo al médico puede constituir una forma
de influencia no deseable en el quehacer del médico, si
bien es cierto que en la mayoría de las veces esto no
ocurre intencionalmente, diversos análisis llevan a
pensar que indirectamente ocasionarán distorsiones en
la actitud de los médicos que puedan entorpecer la
9
correcta función que deben desarrollar. Clasificar el
producto regalo, como proponen algunos autores, de
acuerdo a la cuantía, conduce a una abstracción que
hace fácilmente vulnerable su evaluación.
Stelfox y colaboradores, estudiaron a un grupo de
investigadores quienes afirmaron la tesis de que los
bloqueadores del calcio son seguros en el tratamiento de
la hipertensión arterial. Luego se confirmo que estos
investigadores estuvieron ligados financieramente a la
industria farmacéutica que los fabrica. El 96% de los
autores tenían algún tipo de relación financiera.
Las categorías analizadas de las relación entre médico y
la industria, fueron fondos para viajes, honorarios por
charlas, soporte de programas de educación,
financiamiento de la investigación y finalmente empleo.
Lo cual pone de manifiesto el compromiso de los
10,11
informes de investigación y la industria.
Convirtiendo
30
Artículos de Revisión
a los reportes científicos en una dudosa investigación.
Los autores de escritos médicos, deben de dar cuenta de
su propio CI financiero, relacionado con la investigación,
o cualquier otro interés relevante. Las revistas y los
lectores deben exigir a los autores, una aclaración y
descripción de todas las fuentes de financiamiento y sí la
institución que financio el proyecto participó además en
la recolección de los datos, en el análisis e interpretación
y comunicación de los resultados.
Los revisores de revistas deben pedir, si existe un CI con el
contenido o los autores de un manuscrito determinado,
de ser así deben de ser eliminados del proceso de
revisión, en general es mejor evitar a revisores de la
misma institución en donde se realizo el estudio, a menos
que la institución sea tan grande que los autores y los
revisores no san colegas institucionales.
Los editores no deben tomar ninguna decisión editorial o
estar involucrados en el proceso editorial, si tienen un
familiar o amigo cercano en la investigación, los editores
deben de abstenerse de tomar una decisión para la
aceptación del trabajo en su publicación. Un editor
también puede ocasiones un CI si un manuscrito es
presentado desde su propio departamento académico o
propiedad de sus propios compañeros de trabajo u
hospital. 12 Las compañías farmacéuticas a menudo
gastan miles de dólares en la compra de reimpresiones
de artículos individuales de revistas, cuando los
resultados son positivos para sus medicamentos, y
utilizan estas reimpresiones como una forma de
marketing.
La mayoría de las revistas se están enfocando en los
autores de los reportes clínicos, pidiéndoles una
declaración de posibles CI, mediante un cuestionario
sobre el tema, y de existir se declara en el propio
artículo, para darlo a conocer a sus lectores. Los editores
que realizan el juicio final sobre los manuscritos, no
deben tener relaciones financieras con ninguno de los
temas o materias que se ponen a su consideración.
El conflicto de interés y la globalización de la medicina
Los médicos tratamos a los pacientes, usando las mejores
evidencias que nos muestra la ciencia universal de la
medicina, usamos nuestra mejor experiencia y
aplicamos el principio hipocrático, de “primum non
nocere” lo primero es no dañar. El investigador trata de
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
contestar a las preguntas formuladas en sus hipótesis sin
que las trasnacionales metan las manos en sus
resultados o anticipen conclusiones inexistentes, pero
en algún momento del proceso de investigación, alguien
puede meter las manos sobornando la confianza del
investigador, con la finalidad de poner al mercado lo
antes posible un medicamento que no ha terminado el
proceso normal de investigación. Los procesos de
investigación de medicamentos son extremadamente
largos y costosos, primero deben de pasar por un
proceso de investigación en animales o conejillos de
indias, después en cierto tipo de humanos sanos
personas que rentan su cuerpo para ser utilizado como
banco de experimentación y finalmente en humanos con
alguna enfermedad en particular, o en la fase IV de
investigación de un medicamento. Este proceso es largo
y extremadamente costoso para la industria
farmacéutica, por lo tanto tendrá cierta urgencia en
recuperar lo invertido durante muchos años.
Mientras que el dinero de las trasnacionales contaminan
y destruyen toda evidencia científica posible
especialmente cuando se involucra la academia con la
industria farmacéutica, bajo este concepto la industria
destruye los objetivos primarios del enfoque medico
científico. Las compañías farmacéuticas gastan miles de
millones de dólares en educación y en entretenimiento
de los médicos de todo el mundo, obstaculizando al
desarrollo científico a cambio de miles de millones de
dólares que recibe la industria farmacéutica todo ello
finalmente bajo el apoyo y el permiso de los médicos
convirtiéndolos en cómplices de la investigación.
Muchos autores tienen estrechos vínculos con las
compañías farmacéuticas y con frecuencia fueron
impulsados por las empresas a escribir artículos
fraudulentos.
En otras ocasiones la investigación se puede ver
acelerada cuando existen fuertes intereses económicos,
aun cuando la seguridad de los medicamentos sea
incompleta, y pasa a segundo término o cuando el
proceso de investigación, por su naturaleza sea muy
lento costoso y dure años, antes de autorizarse por los
gobiernos para salir al mercado.
Durante el tercer milenio la medicina nos muestra un
panorama distinto, vivimos el milenio imperial de la
llamada globalización. Ramonet 13
afirma que no es
Artículos de Revisión
otra cosa que una conquista trasnacional de mercados.
México y muchas naciones más se han visto envueltos en
el proceso de la globalización, las barreras han casi
desaparecido y la influencia extranjera es palpable día
con día en casi todos los ámbitos sociales. Los sistemas de
comunicación, cada vez más fáciles y baratos de adquirir,
permiten estar en contacto instantáneo con los
diferentes sucesos que ocurren en cualquier parte del
mundo, por muy apartado que se encuentre de nuestro
medio. Un acontecimiento social que ocurre en Asia,
África, Europa o América del sur, puede tardar solo unos
segundos para llegar a cualquier continente. Las
facilidades de transporte hacen que la población pueda
desplazarse hacia otras regiones en cuestión de horas. El
internet y las redes sociales, han puesto de manifiesto el
acercamiento de naciones y continentes. La
simplificación de las importaciones lleva a disponer en el
mercado de los últimos adelantos tecnológicos para
satisfacción de los usuarios, las estrategias del mercado
internacional adelantan y aseguran las ventas, de
productos que aun no han salido al mercado popular, a
través de estrategias comerciales difundidas gracias a los
medios de comunicación como la internet, la televisión
comercial y a las redes sociales existentes hoy en día.
Por supuesto que la medicina no podría escapar a la
globalización, un ejemplo claro es la infraestructura
tecnológica médica que ha permitido la posibilidad de
hacer técnicas anestésicas y quirúrgicas hasta antes
imposibles de imaginar. La ciencia y la tecnología han
aumentando no solo la sobrevida de la raza humana, sino
también han modificando el concepto tradicional de
fecundidad. Las grandes compañías farmacéuticas
buscan médicos que sean factibles de sobornar, con la
finalidad de que trabajen para los intereses particulares
de la industria farmacéutica, el trabajo puede ser de muy
diversas maneras y formas, aceleran los resultados de
estudios clínicos y promueven tal o cual medicamento. En
una revisión en JAMA, encontró 11 estudios que fueron
patrocinados por la industria farmacéutica, los cuales
fueron comparados con los resultados de estudios no
patrocinados, los estudios que fueron patrocinados
mostraron casi cuatro veces más probabilidad de
encontrar resultados favorables a la industria
patrocinadora. 14
En el estudio de Thomas Langer y col, reportaron en el
2012, la influencia de los médicos sobre el conflicto de
31
Artículos de Revisión
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
intereses, reportando que el porcentaje de personas
involucradas con conflicto financiero de intereses va del
15
35% al 87%. Esto bien puede ser aplicado a otros países,
y no demuestra si no la penetración de la industria
farmacéutica en la actividad del médico de carácter
universal.
Finalmente y con el propósito de transparentar la
participación de la industria farmacéutica y su
participación en la investigación médica, la firma de
contratos con los investigadores debe basarse en el
compromiso de su imparcialidad e independencia en los
resultados de los estudios, y de que comuniquen al
publico los resultados positivos o negativos, de manera
prioritaria deben de comprometerse a no exigir la
comunicación de resultados parciales de estudios de
investigación clínica, hasta que las diferentes fases de los
mismos se hayan completado. Es importante que en los
mismos contratos, se deba hacer constar el beneficio del
paciente como el interés primario de este tipo de relación
financiera.
32
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1.
Artículos de Revisión
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Anestésicos Halogenados y Protección Miocárdica
Dr. Mario Villarejo-Díaz
Profesor de Farmacología y Anestesia
Facultad de Medicina, UNAM.
Anestesia en México 2013;25(3):33-39
RESUMEN
Todos los anestésicos inhalatorios tienen efectos
depresores cardiacos que disminuyen la demanda de
oxigeno miocárdico y con ello pueden mejorar el balance
de oxigeno miocárdico durante la isquemia. La evidencia
experimental ha demostrado que mediante efectos
indirectos los agentes anestésicos volátiles brindan
protección cardiaca.
También los anestésicos inhalatorios ofrecen protección
mediante una acción directa contra la isquemia y el daño
miocárdico. La implementación de estos efectos durante
la anestesia clínica puede proporcionar una acción
preventiva o terapéutica contra la disfunción cardiaca
isquémica durante el periodo perioperatorio.
Un meta análisis reciente demostró que desflurano y
sevoflurano reducen la mortalidad postoperatoria y la
incidencia de infarto al miocardio después de cirugía
cardiaca, con ventajas significativas en términos de
liberación de troponina miocárdica postoperatoria,
necesidad de soporte inotrópico, tiempo de ventilación
mecánica, así también como en la reducción en el tiempo
de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y
promedio de estancia hospitalaria.
La más reciente guía del Colegio Americano de
Cardiología y la Asociación Americana del Corazón
recomienda el uso de agentes anestésicos halogenados
durante la cirugía no cardiaca para el mantenimiento de
la anestesia general en pacientes con riesgo de infarto al
miocardio
ABSTRACT
All volatile anesthetics have cardiac depressant that
decrease myocardial oxygen demand and may thus
improve the myocardial oxygen balance during ischemia.
Recent experimental evidence has clearly demonstrated
than, in addition to these indirect effects, volatile
anesthetic agents also directly protect from ischemic
myocardial damage.
Implementation of these effects during clinical
anesthesia can additional tool for treatment or
prevention of ischemic cardiac dysfunction during the
perioperative period.
A recent meta-analysis showed than desflurane and
sevoflurane reduce postoperative mortality and the
incidence of myocardial infarction following cardiac
surgery, with significant advantages in terms of
postoperative cardiac troponin release, need for
inotropic support, and time on mechanical ventilation, as
well as in time spent in the intensive care unit and overall
hospital stay.
The most recent American college of
Cardiology/American heart Association Guidelines
recommend the use of volatile anesthetic agents during
non-cardiac surgery for maintenance of general
anesthesia in patients at risk for myocardial infarction
(MI).
Key words: Anesthetics, inhalation, Desflurane,
Isoflurane, Sevoflurane.
Palabras clave: Anestésicos, inhalación, Desflurano,
Isoflurano, Sevoflurano.
33
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Objetivos
Las metas de esta presentación son demostrar que:
1. El precondicionamiento isquémico (PCI) en animales y
el pre condicionamiento anestésico (PCA) en
humanos, ofrecen cardioprotección contra los
eventos isquémicos del corazón.
2. El PCA por anestésicos halogenados es una acción
farmacológica independiente de las acciones
anestésicas de estos agentes.
3.El PCA es una forma de precondicionamiento
farmacológico (PCF) de los anestésicos halogenados
contra la isquemia y la disfunción miocárdica.
4. La evidencia clínica disponible sugiere la inclusión de
un anestésico halogenado en el plan anestésico del
paciente con enfermedad coronaria y en aquellos con
riesgo de infarto al miocardio (IM).
5. Desflurano o Sevoflurano constituyen una buena
elección en pacientes con enfermedad coronaria
sometidos a cirugía no cardiaca y en aquellos con
riesgo de isquemia miocárdica en el perioperatorio.
6. Desflurano y Sevoflurano brindan protección
miocárdica significativa contra la isquemia y mejoran
la función miocárdica en el posoperatorio de
pacientes sometidos a cirugía de arterias coronarias y
en el bypass cardiopulmonar.
7. Los anestésicos intravenosos, principalmente
Propofol, no ofrecen protección cardiaca significativa
en humanos.
Introducción
Desde hace varios años se acepta que todos los potentes
anestésicos inhalatorios tienen efectos depresores sobre
el corazón. Sin embargo, la disminución en la demanda
del consumo de oxígeno que producen estos agentes,
puede mejorar el balance de oxígeno miocárdico durante
la isquemia. (Esta es la base que fundamenta en parte, el
mecanismo indirecto que dio origen más tarde al
concepto de protección miocárdica) Por otro lado,
durante el mantenimiento de la anestesia (en estado
estable) a 1 CAM y en ausencia de estimulación
quirúrgica, los anestésicos halogenados muestran
efectos muy similares a nivel cardiovascular,
particularmente sobre la frecuencia cardiaca y la presión
arterial.
A concentraciones equipotentes de 1 CAM y sin
34
Artículos de Revisión
estimulación quirúrgica, todos los anestésicos
halogenados (desflurano, isoflurano y sevoflurano)
disminuyen la presión arterial, principalmente a través de
disminuir la resistencia vascular sistémica, mientras
mantienen el gasto cardiaco. Sin embargo, el halotano
disminuye la presión arterial mediante la disminución del
gasto cardiaco. (Esta es la causa por la cual todos los
anestésicos halogenados producen hipotensión arterial,
pero a diferencia de los éteres halogenados como el
desflurano, isoflurano y sevoflurano que causan
vasodilatación, el halotano produce hipotensión a través
de disminuir el volumen de sangre expulsado por el
ventrículo izquierdo) Por otro lado, los niveles profundos
de anestesia (superiores a 1 CAM) y la anestesia
prolongada pueden aumentar la frecuencia cardiaca.
La figura 1 muestra los efectos a nivel cardiocirculatorio
de los anestésicos halogenados a 1 y 1.5 CAM.
Figura 1. Umbral cardiocirculatorio de los anestésicos halogenados
Porcentaje de ritmo cardiaco a 1 CAM (media, SD)
Minutos después de la configuración del vaporizador
Aumento de 1 CAM a 1.5 CAM
Modificado de Ebert et al, Anesthesiology 1995: 83:88-95.
La estimulación quirúrgica aumenta la frecuencia cardiaca
y la presión arterial con todos los anestésicos
halogenados. Debido a que la CAM por definición,
solamente impide o bloquea la respuesta a la incisión de la
piel en el 50% de la población, durante la anestesia general
balanceada se emplean agentes coadyuvantes como los
analgésicos opioides o se aumenta la concentración (CAM)
del anestésico. (Esta es la razón por la cual la mayor parte
de los anestesiólogos utilizan analgésicos potentes como
el Fentanyl durante la cirugía con la finalidad de disminuir
la concentración de los anestésicos halogenados,
concepto que también se define como “anestesia
multimodal”).
La CAM-BAR expresa la concentración del anestésico que
impide o bloquea (hasta un 98%) las respuestas
cardiocirculatorias a la estimulación quirúrgica. La CAM y
la CAM-BAR disminuyen con la adición de N2O y la
administración de fentanyl (por ejemplo 3 µg/kg/IV).
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
(Durante la anestesia con desflurano es importante
recomendar a los anestesiólogos que la dosis de fentanyl
debe ser cuando menos 3 µg/kg/IV. 10 minutos antes del
inicio de la cirugía, esta dosis en adultos y en niños
mayores de cinco años impedirá en la mayoría de los
casos que el paciente presente hipertensión o
taquicardia en respuesta a la cirugía)
La CAM-Awake o CAM-despierto define la concentración
del anestésico que proporciona amnesia (equivalente al
33% de la CAM), y esta concentración marca el inicio de la
analgesia. (Esta concentración de CAM-despierto es la
concentración mínima que debe ser utilizada para
obtener el beneficio de la amnesia y analgesia,
concentraciones menores que la CAM-despierto carecen
de utilidad terapéutica)
La CAM para todos los anestésicos disminuye con la
administración de potentes analgésicos opioides
(fentanyl, remifentanyl, etc.). El óxido nitroso, la clonidina
y otros fármacos depresores del SNC, también
disminuyen la CAM. Otras condiciones fisiológicas (edad,
embarazo) también producen modificaciones de la CAM.
El cuadro 1 muestra la CAM, la CAM despierto, la CAMBAR y la concentración del anestésico que debe
seleccionarse en el dial del vaporizador equivalente a la
CAM-BAR.
Cuadro 1. Cam, Cam despierto y Cam bar de anestésicos halogenados.
Pacientes con edad de 30 a 55 años
Aunque la protección cardiaca es una evidencia
clínicamente aceptada para todos los anestésicos
halogenados, a la fecha, no se ha definido con exactitud la
concentración anestésica mínima (CAM) con la cual los
anestésicos halogenados proporcionan protección
miocárdica (CAM-PMC). (Como se verá más adelante la
protección miocárdica que brindan los anestésicos
halogenados se presenta con diversas concentraciones
de estos agentes, desde concentraciones del CAMdespierto o más bajas hasta concentraciones superiores
al CAM-BAR).
Artículos de Revisión
Antecedentes de PCI y PCA
En 1986 Murry y colaboradores1 demostraron que la
oclusión breve de 5 minutos, de la arteria coronaria
circunfleja izquierda previa (40 minutos antes) a la
oclusión, reduce en un 75% el infarto al miocardio. Este
fenómeno lo llamó “precondicionamiento isquémico”
(PCI). Sin embargo, el PCI en humanos no es factible
porque un episodio isquémico puede reducir la reserva
cardiaca y exacerbar la sintomatología.
2
En 1988, Warltier y colboradores demostraron que el
pretratamiento con halotano o isoflurano mejora la
función ventricular sistólica en perros después de 15
minutos de oclusión de la arteria coronaria descendente
anterior izquierda.
En 1997, Cason y colaboradores3 informan que la
administración previa de isoflurano disminuye el tamaño
del infarto en conejos e introducen el concepto de
“precondicionamiento anestésico” (PCA). Desde
entonces una gran cantidad de estudios en animales y en
humanos han confirmado que la administración de
anestésicos halogenados antes de la isquemia protege
significativamente contra la isquemia subsecuente y la
lesión por reperfusión, con una mejor recuperación de la
función contráctil después de la isquemia, así, como una
reducción del tamaño del infarto.
También los analgésicos opioides pueden conferir
protección de forma independiente y complementar las
acciones protectoras de los anestésicos halogenados. El
precondicionamiento con remifentanyl y probablemente
con fentanyl, confiere cardioprotección por sus acciones
sobre los receptores de opioides delta y kappa. La
morfina muestra acciones sobre los canales de KATP
mitocondriales y sobre los receptores de opioides que
incrementan el PCA que produce el isoflurano.
Sin embargo, los anestésicos intravenosos, sobretodo el
propofol, el etomidato y la ketamina no brindan
protección cardiaca en forma significativa en animales ni
en humanos. (Este aspecto es muy importante de resaltar
como la ventaja más significativa que tienen los
anestésicos halogenados sobre los anestésicos
intravenosos particularmente la anestesia intravenosa
con propofol “TIVA”)
4
Por otro lado, el reporte de Reiz y colaboradores en 1983,
en donde se informa que el isoflurano es un poderoso
vasodilatador coronario que podría causar “robo
coronario” en pacientes con enfermedad coronaria, ha
35
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
quedado en el olvido, particularmente porque se
demostró que en ese estudio, no se controló
estrictamente la función hemodinámica y que
probablemente la reducción del flujo coronario fue
resultado de hipotensión. Además, Reiz y colaboradores
no utilizaron en sus pacientes analgésicos opioides (un
procedimiento estándar en cirugía cardiaca).
Mecanismos de la isquemia miocárdica
El curso de los efectos en el tiempo de la isquemia en el
tejido cardiaco es bien conocido. Durante la isquemia
miocárdica hay una marcada reducción de la función
contráctil resultado de la disminución de la producción
de ATP a los pocos segundos después del inicio de la
isquemia. El flujo de iones de potasio es responsable de
las alteraciones del segmento ST. En minutos, se
desarrolla una acidosis intracelular asociada con un
incremento del calcio y el inicio del edema celular. Más
tarde, las lesiones celulares se vuelven irreversibles. La
ultra estructura de la célula se altera y las
macromoléculas (creatinkinasa-mioglobina y
troponinas) son liberadas.
El aumento en la concentración de calcio citosólico y
mitocondrial juega un papel central en el daño a las
células y sus membranas. La figura 2 muestra los
cambios y consecuencias del flujo de cationes durante la
isquemia y la reperfusión.5
Fig.2. Cambios y consecuencias del flujo
de cationes durante la isquemia y la reperfusión
36
Artículos de Revisión
Mecanismo de acción del PCI y PCA
Los anestésicos halogenados protegen al corazón y tal vez
a otros órganos vitales mediante varios mecanismos que
son comunes en el PCI y el PCA, e incluyen varias vías
endógenas de transducción de señales cuya vía final
común es el control del calcio citosólico y mitocondrial a
través de los canales de KATP presentes en el sarcolema y
las mitocondrias.5
Fig. 3 Principales vías y señales del PCI y PCA
Fig. 3 Principales vías y señales del PCI y PCA
En la cascada de eventos que concurren en el PCA
participan los siguientes mediadores: las proteínas
inhibidoras ligadoras del nucleótido de guanina, la
generación de especies reactivas de oxígeno (ERO), los
receptores tipo 1 de adenosina (A1), la proteincinasa C
(PKC), la sintetasa del óxido nítrico, la inhibición de
mediadores inflamatorios como la Interleucina 1 y el
factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), así como la
ciclooxigenasa 2 (COX-2).
El estimulo isquémico causa la liberación de mediadores
de estrés como adenosina, bradicinina, norepinefrina y
opioides. Los mecanismos del PCI envuelven varios tipos
de detonadores gatillo y mediadores, tal como se observa
en la Fig. 3. En el PCA, Los anestésicos halogenados
actúan modulando las proteínas G, estimulando la
proteincinasa (PKC) y otras cinasas intracelulares o de
manera directa induciendo las mitocondrias para generar
especies reactivas de oxígeno (ERO) que incrementan la
actividad d los canales de KATP a través de más de una vía.
Los anestésicos halogenados también pueden abrir en
forma directa los canales de KATP. Es probable que los
canales de potasio sensibles al trifosfato de adenosina
(KATP) tanto del sarcolema como de las mitocondrias
5
actúen como efectores finales.
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Los anestésicos halogenados, particularmente
desflurano y en menor grado isoflurano pueden
estimular los receptores adrenérgicos y generar la
liberación de catecolaminas (acción simpaticomimética)
y con ello contribuir a los efectos benéficos del PCA. De
hecho, el desflurano a través de su acción
simpaticomimética, puede producir mayor protección
contra la hipoxia al causar mayor liberación de
catecolaminas en el tejido cardiaco que otros anestésicos
halogenados.(5)(6) Esto puede explicar las diferencias en
los resultados clínicos entre desflurano vs sevoflurano y
particularmente entre anestésicos halogenados vs
anestésicos intravenosos (propofol) ya que estos agentes
no tienen acciones simpaticomiméticas. Como se ha
demostrado (ver más adelante), los pacientes que
reciben anestesia con desflurano requieren de menor
soporte de inotrópicos, menor tiempo de ventilación
mecánica y tiempos más cortos en la UCI que aquellos
que reciben anestesia con sevoflurano o propofol.6-9 (La
acción simpaticomimética del desflurano parece ser la
base farmacológica que explica las diferencias entre este
agente y sevoflurano y especialmente contra propofol. La
liberación de catecolaminas puede explicar la menor
necesidad de inotrópicos y soporte ventilatorio en los
pacientes que recibieron desflurano durante el bypass
cardiopulmonar)
Durante el PCA los anestésicos halogenados, también
causan disminución de los neutrófilos y de la agregación
plaquetaria en la pared vascular (precondicionamiento
endotelial?) y de esta manera contribuyen al mecanismo
cardioprotector.5 El umbral de protección cardiaca
representa entonces, la suma de la actividad de varios
mediadores. La participación multimodal de todos estos
mediadores tanto en el PCI como en el PCA constituye la
base fundamental de la protección cardiaca.
Evidencia experimental y clínica
En el PCI la aplicación breve de un periodo de isquemia
subletal condiciona una respuesta adaptativa que
conduce a una mejor y mayor protección contra un
periodo posterior de isquemia letal.
A diferencia del PCI el PCA no requiere de un periodo
previo de isquemia. El PCA depende de la concentración
del agente anestésico y del tiempo de aplicación del
agente anestésico administrado.
Como se mencionó anteriormente, el PCA es generado
Artículos de Revisión
por una “cascada multimodal” de eventos en donde
participan mecanismos farmacológicos no relacionados
con las acciones anestésicas de los agentes halogenados,
por lo que también se le llama precondicionamiento
6
farmacológico (PCF).
Dos ventanas o fases de protección han sido descritas:
Una ventana o fase temprana o precondicionamiento
clásico (PC) que persiste durante una o dos horas y una
ventana o fase tardía o precondicionamiento tardío (PT)
que aparece después de 24 hrs y persiste hasta 72 hrs. A
pesar que el precondicionamiento temprano y tardío
comparte muchas características, probablemente
envuelven diferentes vías de señalización que aun no han
sido aclaradas. Los canales de potasio dependientes de
ATP en las membranas mitocondriales, las especies
reactivas de oxígeno la cascada de apoptosis celular, el
óxido nítrico y la sobrecarga de calcio intracelular parecen
jugar un papel central en el precondicionamiento. Los
anestésicos volátiles, in vivo, disminuyen los neutrófilos y
la adhesión plaquetaria en la pared vascular
(precondicionamiento endotelial). In vitro, también
causan una reducción de la muerte celular (apoptosis)
inducida por citocinas, ambos fenómenos pueden
explicar en parte la protección del PCA.
El
precondicionamiento endotelial mediante anestésicos
halogenados puede proteger todos los órganos, no sólo el
corazón, y pueden hacerlo durante un tiempo prolongado
(hasta un mes).
Por otro lado, los anestésicos halogenados mediante el
PCA producen activación de los canales de KATP, y pueden
proteger el corazón al producir vasodilatación coronaria e
incrementar la circulación colateral. El isoflurano
confiere protección independiente de la circulación
colateral, lo que contrasta con el estudio de Reiz y col. (ver
antecedentes del PCA) en concentraciones que exceden
la CAM.
La evidencia experimental en varias especies de animales
(ratas, conejos, perros, etc.) y en tejidos aislados, así
como en estudios en humanos ha demostrado el
beneficio de los efectos de cardioprotección mediante el
5,6
PCI o el PCA.
Los protocolos de PCA han sido conducidos en pacientes
sometidos a cirugía cardiaca, principalmente en bypass
de arterias coronarias. Como la isquemia miocárdica es
una parte integral de este tipo de cirugía, ello permite
hacer una secuencia del fenómeno
37
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
precondicionamiento/isquemia/reperfusión en
protocolos randomizados de estudios clínicos. Tal como
se muestra en la figura 4.
Figura 4. Nivel de daño miocárdico:
Anestésicos halogenados contra propofol
Los nuevos anestésicos halogenados desflurano y
sevoflurano, que muestran una captación y eliminación
más rápidas gracias a su bajo coeficiente de solubilidad
sangre/gas, pueden representar una buena elección para
reducir el daño miocárdico cuando se anticipa daño
6-8
iatrogénico durante la cirugía.
La Figura 5 muestra los resultados de un estudio
multicéntrico aleatorio controlado en pacientes
sometidos a cirugía de arterias coronarias bajo anestesia
comparativa desflurano contra propofol.
Fig. 5 Prevención de daño miocárdico
por anestésicos halogenados
38
Artículos de Revisión
Desflurano y sevoflurano preservan mejor la función
miocárdica después de bypass cardiopulmonar, con
menor evidencia de daño miocárdico y una mejor función
miocárdica en el posoperatorio comparado con un
7,8
régimen de anestesia intravenosa (TIVA).
Existe una clara evidencia de que los anestésicos
halogenados a diferencia de los anestésicos intravenosos
(propofol, ketamina, etomidato), son capaces de
proteger al miocardio contra los daños de la isquemia
5,6
reversible e irreversible.
Varios estudios multicéntricos han demostrado que los
pacientes anestesiados con desflurano o sevoflurano,
muestran una reducción en la mortalidad posoperatoria
y una menor incidencia de infarto al miocardio después
de cirugía cardiaca, con ventajas significativas en el
posoperatorio en términos de necesidad de soporte con
inotrópicos, tiempo de ventilación mecánica, tiempo de
estancia en la UCI y promedio de estancia hospitalaria.8,9
También, se ha demostrado con desflurano y sevoflurano
que los pacientes muestran una mejor función
miocárdica y protección contra la isquemia, como lo
demuestran la disminución del péptido natriurético
cerebral (marcador de disfunción miocárdica) y los
valores más bajos de troponina I, la cual es un indicador
9,10
de necrosis miocárdica.
Conclusiones
La protección miocárdica que brinda el PCA es una
evidencia clínicamente demostrada y aceptada.
Desflurano y sevoflurano proporcionan protección
cardiaca significativa contra la isquemia, daño por
reperfusión y disfunción miocárdica durante la
cirugía de arterias coronarias y el bypass
9,10
cardiopulmonar.
Los analgésicos opioides como el fentanyl y el
remifentanyl complementan el PCA y continúan
siendo un estándar en cirugía cardiaca.
La anestesia intravenosa con propofol (TIVA) no
ofrece protección cardiaca significativa.
La más reciente guía del Colegio Americano de
Cardiología y la Asociación Americana del Corazón11
recomienda el uso de un agente anestésico
halogenado durante la cirugía no cardiaca para el
mantenimiento de la anestesia general en pacientes
con riesgo de infarto al miocardio.
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Artículos de Revisión
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39
Casos Clínicos
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Manejo Anestésico Intraparto Extraútero en un Feto,
con Diagnóstico Prenatal de Obstrucción Congénita de la Vía Aérea
1
Gustavo González-Cordero, 2Fernanda Iveth García-Hopkins, 3Belia Inés Garduño- Chávez, 4Norma Guadalupe López-Cabrera, 5Dionicio
Palacios-Ríos. 1Médico adscrito al departamento de anestesiología, 2Residente del 3er año de anestesiología, 3Médico adscrito al
departamento de Anestesiología, 4Médico adscrito al departamento de anestesiología, 5Jefe del departamento de Anestesiología.
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”. Monterrey Nuevo León.
[email protected]
Anestesia en México 2013; 25(3):40-43
Resumen
El diagnóstico temprano de malformaciones congénitas
en el feto, permite hacer el diagnostico oportuno, con la
finalidad de preparar un equipo multidisciplinario al
momento del nacimiento del producto. EXIT es un
procedimiento intraparto fuera del útero con la finalidad
de asegurar la vía aérea del recién nacido. EXIT ha
permitido disminuir la morbimortalidad de situaciones
como, obstrucción de la vía aérea superior, tumores del
cuello, etc. preservando la circulación feto-placentaria,
hasta poner en buenas condiciones al recién nacido.
Cada hospital puede establecer sus propias reglas
dependiendo de los recursos de cada uno de ellos.
Introducción
El diagnóstico prenatal con ecografía de alta resolución,
ha permitido diagnosticar y tratar patologías en el feto,
que en épocas anteriores era imposible diagnosticar, la
alta morbimortalidad de la mayoría de las
malformaciones congénitas terminaba con la muerte del
producto. La cirugía fetal se considera una cirugía de alto
riesgo en la que se involucran la madre y el feto, así que
solo se realiza cuando el beneficio del producto, justifica
el riesgo anestésico y el quirúrgico.1
La obstrucción congénita de la vía aérea superior es una
urgencia por el riesgo de asfixia neonatal, puede ser
tratada mediante cirugía fetal o mediante el control de la
vía aérea con intubación endotraqueal o
traqueosatomía, y luego semanas más tarde una segunda
intervención para tratar la obstrucción en forma
definitiva.
El tratamiento intraparto extrauterino (EXIT), se refiere a
un procedimiento realizado durante la cesárea,
preservando la circulación feto-placentaria, mientras se
lograr el aseguramiento de la vía aérea del feto, en
aquellas situaciones en donde se ha hecho el diagnóstico
de obstrucción de la vía aérea intrauterina con
anterioridad.
40
Abstract
Early diagnosis of congenital malformations in the fetus,
allows to make the diagnosis, in time in order to prepare a
multidisciplinary team at the time of the birth of the
product. EXIT is an intrapartum procedure outside the
uterus in order to secure the upper airway of the
newborn. EXIT has allowed to reduce the morbidity and
mortality of situations such as the upper airway
obstruction, tumors on the neck, etc, preserving the
fetus-placental circulation, to put the newborn in good
condition. Each hospital can establish their own rules
depending on the resources of each of them.
Se presenta el caso de una embarazada con producto de
38 semanas de gestación, y manejo de la vía aérea, en un
RN con diagnóstico de obstrucción de la vía aérea
intrauterina, bajo procedimiento de EXIT.2
Reporte de un caso
Paciente femenina de 21 años de edad, primer embarazo
con 38 semanas de gestación, antecedentes anestésicos
negados, peso 88 kg, talla1.64 centímetros, índice de
masa corporal (IMC) 32.7, estado físico ASA II, sometida
a procedimiento de EXIT, para manejo de vía aérea e
intubación traqueal, en feto con obstrucción congénita de
la vía aérea. Se decide administrar anestesia general con
anestesia epidural continua a la madre. Antes de la
cesárea el cardiotocógrafo monitorizo el ritmo cardiaco y
la contractilidad del producto, reportando datos
normales para el feto.
Medicación preanestésica con metoclopramida 10 mg y
ranitidina 50 mg, por vía intravenosa. Se administraron
500 ml de solución de Ringer lactato previo a la aplicación
de anestesia.
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Se coloca a la paciente en decúbito lateral y se procede a
realizar asepsia de la región lumbar. Se localiza el espacio
epidural mediante la técnica de pérdida de la resistencia
con aguja de Tuohy No.18, se administraron 60 mg de
lidocaína al 2% con adrenalina 1:200 000, como dosis de
prueba, la cual es negativa. Posteriormente se
administro en el espacio peridural lidocaína al 2% con
adrenalina (400 mg), se inserta catéter epidural con
dirección cefálico. El útero se desplaza a la izquierda,
mediante la “Cuña Crawford” y se mantiene hasta el
4
nacimiento y corte del cordón umbilical.
Se procede a hacer inducción de anestesia general en
secuencia rápida, con fentanilo 2 µg/kg, tiopental 3
mg/kg, atracurio 0.5 mg/kg y succinilcolina 1 mg/kg. Se
mantiene la anestesia con isoflurano a 1.5%, O2 al 100%,
se intuba a la paciente con un tubo endotraqueal
número 7 con globo, sin complicaciones.
La cirugía se inicio sin complicaciones y después de la
histerotomía, se procedió a liberar parcialmente al feto,
(figura 1). El monitoreo de la madre tipo I, mostro en
todo momento normalidad, (saturación de oxígeno
100%, presión arterial en 110/70, y frecuencia cardiaca
de 90).
Con el RN parcialmente fuera del útero (figura 2) se
procede a hacer laringoscopia e intubación traqueal del
RN, con 1.5 mg de atracurio intramuscular, la cual fue
realizada por un segundo anestesiólogo, quien recibió el
producto, sin cortar el cordón umbilical, para mantener
una oxigenación aceptable. Se logro intubar al RN al
primer intento, Se inicia la asistencia ventilatoria del
feto. A continuación, se libera totalmente al feto,
permitiendo su ventilación. Con el RN bajo control se
pinza el cordón umbilical, y se traslada a la unidad de
cuidados intensivos neonatales. El intercambio de gases
fetal durante el procedimiento EXIT fue adecuada,
demostrada por la gasometría de la arteria umbilical
normal. Posteriormente se administra oxitocina a la
madre 20 UI en infusión venosa, seguida de metilergonovina 0,2 mg por vía intramuscular. Solución de
Ringer lactato 1000 ml. Al término de la cirugía se
administro 1.5 mg de morfina epidural para analgesia
posoperatoria.3
Discusión:
Las indicaciones para un procedimiento de EXIT incluyen,
masas del cuello en el feto, los cuales distorsionan la
anatomía de la vía aérea y resultan en una vía aérea difícil
o dificultad en la laringoscopía, tumores mediastinales
Casos Clínicos
los cuales pueden resultar en comprensión cardiaca,
hernia diafragmática congénita, oxigenación
extracorpórea, obstrucción congénita alta de la vía aérea
y síndrome de atresia de laringe, originalmente fue
descrito para acceder a la vía aérea de aquellos fetos que
tenían alguna patología en tráquea cervical y requerían
atención especial al nacer, pero recientemente los
procedimientos de EXIT en la vía aérea, se han realizado
en fetos con severa retrognatía o micrognatia con un
índice de maxilar inferior de menos de una quinta parte
del percentil asociado a polihidramnios.
Los
hemangiomas son las tumoraciones congénitas más
frecuentes en recién nacidos, sobre todo en prematuros
con una incidencia de 2.5%, de estos tumores los más
importantes a tratar son aquellos que comprometan la
vida del paciente, sobre todo los que comprometen la vía
aérea.4
Para el diagnóstico temprano de malformaciones
congénitas, la ecografía es una herramienta excelente
para hacer un escaneo detallado del feto. Aunque se
recomienda hacerlo entre las 18-22 semanas de
gestación, para evaluar al feto y hacer diagnostico de
anomalías fetales. La ecografía nos da un diagnóstico por
imagen en obstetricia, pero cuando es necesario
información adicional, la imagen por resonancia
magnética (IRM) puede ser de excelente ayuda.
En la evaluación fetal el uso de la IRM tiene múltiples
aplicaciones. Las principales están dirigidas a evaluar
patologías comunes del sistema nervioso central (SNC) y
de la vía aérea, como el síndrome de obstrucción
congénita de las vías aéreas superiores (SOCVAS). El
beneficio de contar con un diagnóstico prenatal
temprano reside en la posibilidad de preparar un equipo
multidisciplinario de especialistas, para esperar en forma
programada el nacimiento por cesárea de un feto con
malformaciones serias de la vía aérea, preparar todas las
posibilidades necesarias al nacimiento para controlar la
vía aérea fetal en forma inmediata, que de otra manera
puede terminar en la muerte del RN, como es el caso de la
obstrucción congénita de la vía aérea.
Literalmente la maniobra de EXIT significa, tratamiento
intraparto, fuera del utero, el cual permite la actuación
de hasta 45-60 minutos, tiempo útil necesario para
obtener un control adecuado de la vía aérea, ya sea
mediante intubación traqueal, mascarilla laríngea,
traqueostomía, mientras se mantiene la circulación
útero-placentaria vigente garantizando la oxigenación del
41
Casos Clínicos
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
producto.5 En centros altamente especializados en
donde se reciben casos semejantes al descrito en este
caso clínico, el paso siguiente al nacimiento del producto
es la intubación y aseguramiento de la vía aérea,
mediante un broncoscopio neonatal, sin embargo no es
posible contar con un instrumento de esta naturaleza en
todos los hospitales con servicios materno-fetales.
Durante el procedimiento del EXIT, se requiere de una
buen relajación de la cavidad uterina, permitiendo el
acceso incluso prolongado al RN, lo cual se logra con una
alta concentración de anestésicos inhalados en la madre,
aumentando la concentración de estos gases inhalados
dos o tres veces a la concentración anestésica mínima
requerida, sin embargo con esta maniobra se aumenta el
riesgo de relajación y sangrado de la cavidad uterina o
bien una disminución del flujo sanguíneo al producto. En
el presente caso conseguimos que el útero estuviera
adecuadamente relajado con el isoflurano a
concentraciones de 1,5 CAM.
La efedrina es considerada como el estándar de oro para
los casos de hipotensión arterial y puede ayudarnos
preservar el flujo sanguíneo útero placentario. Se
recomiendo una presión arterial media de la madre por
arriba de 65 mm Hg para garantizar el flujo al producto.6
El manejo de este caso clínico fue siguiendo los pasos que
marca la maniobra de EXIT en la literatura mundial.
(Cuadro 1) Una vez que el producto estuvo parcialmente
liberado del útero, pero sin su extracción total, (figura 1)
con la cabeza fuera del útero y el cuerpo dentro del
mismo, se procedió de primera intensión asegurar la vía
aérea mediante laringoscopía convencional, para evitar
la morbilidad de la traqueostomía. (Figura 2) Sin embargo
en todo momento estuvo presente un cirujano pediatra
para realizar la traqueostomía en caso de no lograr la
intubación convencional, además de contar con
anestesiólogos con experiencia en intubación difícil en
pediatría.
En cuanto se pudo colocar el oxímetro digital en una de
las extremidades del RN, se logro medir la saturación de
oxígeno y el ritmo cardiaco.
Después de asegurar la vía aérea se procedió a cortar el
cordón umbilical y terminar con las maniobras de
reanimación del RN, como canalización de una vena,
control de la temperatura, limpieza etc. El RN fue
trasladado a la unidad de cuidados neonatales (UCN)
para su ventilación mecánica.
42
Finalmente se administro la combinación de 20 UI de
oxitocina en solución Ringer lactato con 0.2 mg de
metilergonovina intramuscular. Se le retiro el tubo
endotraqueal a la madre al final del procedimiento
anestésico y se monitorizo constantemente durante el
7
postoperatorio inmediato.
Cuadro1. Indicaciones del procedimiento de EXIT
Indicaciones más frecuentes del procedimiento de EXIT en el feto
Masas tumorales cervicales
Masas pulmonares
Linfagiomas, teratomas,
hemangiomas, neuroblastoma
Secuestro broncopulmonar,
adenomatosis congénita
Teratomas, linfangiomas
Atresia de tráquea, atresia
laríngea
Masas mediastinales
Síndrome congénito de
obstrucción de la vía aérea
superior
Oclusión reversible de la traqueal en maniobras de diagnóstico
Conclusiones
El procedimiento de EXIT permite obtener acceso a la vía
aérea fetal, mientras se mantiene la circulación y
oxigenación a través del cordón umbilical, en aquellos
casos en los que es difícil o imposible controlar la vía aérea
con un manejo postnatal estándar. La maniobra de EXIT
sigue evolucionando y ahora existe mayor sobrevida a RN
con patología neonatal, que antes eran considerados
como fatales. El diagnóstico temprano de estos casos, es
lo que permite la planeación del tratamiento oportuno
por el equipo médico.
Es imprescindible tener a la mano varias alternativas para
controlar la vía aérea fetal, y estar coordinados en todo
momento con el equipo, obstetras, anestesiólogos,
neonatologos, cirujanos y pediatras, sin olvidad el equipo
especializado de enfermeras quirúrgicas e intensivistas.
Las principales recomendaciones para la realización del
EXIT es la seguridad materno-fetal.
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Figura 1. Procedimiento EXIT
Casos Clínicos
Figura 2. Intubación del RN con obstrucción de la vía aérea superior
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43
Casos Clínicos
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Bloqueo Peridural Torácico
Para Toracotomía en Pediatría
1
María de Jesús Castellanos-Acuña. 2Sara Paulina Miranda-Brambila. 3 Ramón Alejandro Ríos-Navarro.
Médico adscrito y profesor titular de anestesiología pediátrica. Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. 2,3Residente de 2º.
Año de la subespecialidad en anestesiología pediátrica. Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
1
Anestesia en México 2013; 25(3):44-47
Resumen
El bloqueo epidural torácico actualmente se considera el
estándar de oro para el manejo del dolor perioperatorio,
después de toracotomías en el adulto. Tiene múltiples
ventajas y mínimas complicaciones comparadas con
otras técnicas. Son pocos los casos reportados en la
literatura acerca de su uso en pediatría.
Abstract
Thoracic epidural blockade is currently considered the
gold standard for the management of pain perioperative,
after adult thoracotomies. It has many advantages and
minimal complications compared to other techniques.
There are a few cases reported in the literature about its
use in pediatric patients.
Describimos el caso clínico de una femenina de 8 años,
25 kg con antecedente de presentar tos, y disnea debida a
grandes esfuerzos. Aproximadamente dos meses de
evolución, a la exploración física con pectus excavatum,
motivo por el cual se le realiza una tomografía axial
computarizada de tórax, en la cual se muestra una
tumoración mediastinal retroesternal. Se programa para
una tumorectomia por toracotomía.
We describe the case of an eight years old female, 25 kg,
with antecedents of cough, and dyspnoea due to great
efforts. Approximately two months after, a physical
examination showed pectus excavatum, that is why a CT
scan of the thorax was performed. The CT showed a
retrosternal mediastinal tumor. She was programmed for
lumpectomy by thoracotomy.
La combinación de una anestesia general con bloqueo
epidural torácico, es una excelente opción para el manejo
anestésico de las toracotomías en niños, ya que permite
disminuir los requerimientos anestésicos en el
transoperatorio con mínimos efectos adversos,
proporciona estabilidad hemodinámica, permite una
rápida recuperación debido a que se conserva la
mecánica ventilatoria y brinda un adecuado control del
dolor postquirúrgico.
La asociación del anestésico local con opioide en el
transoperatorio y postoperatorio y 24 horas después
proporciona gran control de la aferencia dolorosa en este
tipo de pacientes.
Palabras clave: Anestesia regional, niños,
epidural torácico.
44
bloqueo
The combination of general anesthesia with thoracic
epidural blockade, is an excellent choice for
thoracotomies on children anesthetic management,
enabling to reduce anesthetic requirements in the
capability with minimal adverse effects, provides
hemodynamic stability, allows a rapid recovery since
ventilatory is preserved and provides an adequate
postoperative pain control.
The Association of local anesthetic with opioid in the
intraoperative and postoperative and 24 hours after
provides great control on the pertinence of painful in this
type of patients.
Palabras clave: Regional anesthesia, children, thoracic
epidural blockage.
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Introducción
El uso de la anestesia regional en el paciente pediátrico
se ha incrementado notablemente en los últimos años, ya
que nos proporciona grandes ventajas, se considera una
técnica versátil, que ha ampliado sus accesos, ya que el
dolor continua siendo un problema en pacientes de
cirugía mayor, como es la cirugía torácica y abdominal
alta. Se le considera la piedra angular para tratamiento
del dolor en cirugía torácica, previene el dolor antes de
que se produzca el estímulo quirúrgico. Se ha propuesto
el uso del bloqueo peridural torácico, este proporciona
control del dolor perioperatorio y postoperatorio,
además de satisfacción al paciente y disminución en la
escala del dolor, es una herramienta del anestesiólogo
para controlar el dolor moderado a severo.
Anteriormente se le consideraba peligrosa, pero
actualmente es segura si se siguen reglas de aplicadas a
4 5
los procedimientos anestésicos. ,
En el niño debe acompañarse de anestesia general, por
lo que se le llama técnica mixta o combinada y se necesita
de la cooperación por parte del paciente, y el niño no la
tiene, puede representar un riesgo que al momento de
aplicar el bloqueo el niño se mueva y podamos lesionar
sus débiles y pequeñas estructuras. Mediante la técnica
mixta o combinada el nivel analgésico obtenido se acerca
bastante al “ideal”, produce un efectivo alivio del dolor
post estímulo. Tiene gran estabilidad hemodinámica y
12
mínimos efectos adversos.
Consideraciones anatómicas.
La anatomía de la región torácica es similar a la lumbar
pero con algunas excepciones:
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
Anatomía de la región torácica, similar a la lumbar, con algunas excepciones
El cordón espinal ocupa la mayoría del canal espinal en el área torácica, por lo que se tiene solo un
pequeño margen de error una vez que la aguja alcance el espacio peridural .
El área torácica es más larga y los espacio interespinosos son más estrechos a causa de las largas y
oblicuas apófisis espinosas entre T2 y T9, por esas diferencias es necesario que el filo de aguja sea
posicionada en ángulo en dirección cefálica, requiere que la inserción de la aguja sea oblicua y en
dirección rostral (ángulo de 45° a 60º), en relación a la piel. 6
Los espacios interespinosos a nivel torácico son estrechos. Entre T10 y T12 la angulación es menor y la
orientación de la aguja es bastante similar a los niveles lumbares
La estructura del espacio epidural torácico es más laxa, lo que no ocurre en la región lumbar. Así la
resistencia ofrecida por los diferentes tejidos al avanzar la aguja puede no ser bien percibida por lo
que se deben extremar los cuidados. El ligamento interespinoso es delgado lo que dificulta el control
del movimiento de la aguja durante esta progresión hacia el ligamento amarillo. 5
La presión del espacio peridural es diferente en cada grupo de edad, los infantes tienen más estrecho
el espacio y el catéter puede ocupar casi todo el espacio, si se aplica la solución rápidamente, pero
aun cuando se inyecte lento, la presión es mayor que la del adulto. 6
La distancia de la piel al espacio peridural torácico se correlaciona con la edad y peso del paciente. A
los 6 meses a un año es de aproximadamente 1mm/kg de peso al nacimiento es de 10 mm . 6
La duramadre está cerca del ligamento amarillo a nivel torácico.
Casos Clínicos
Descripción del caso
Femenina de 8 años de edad, con antecedente de
presentar tos y disnea de grandes esfuerzos de
aproximadamente dos meses de evolución. Pectum
excavatum desde el nacimiento, motivo por el cual se le
realiza una Tomografía Axial Computarizada (TAC) de
tórax en donde se evidencia una tumoración mediastinal
retroesternal de gran tamaño. (Figura 1). Motivo por el
cual se decide programar a la niña para toracotomía.
Previa visita anestésica y consentimiento informado,
ingresa paciente a quirófano, medicada con midazolam
100 µg /kg , se inicia monitorización tipo I,
(Electrocardiografía, pulsioximetría, presión arterial)
reportando cifras basales de tensión arterial de 103/60
mm Hg, frecuencia cardiaca de 83/min, frecuencia
respiratoria de 20/min, se coloca mascarilla facial con
oxígeno a 2 L, se administra inducción con fentanil 2
µg/kg, propofol 2 mg/kg, besilato de atracurio 0.5 mg/kg,
bajo laringoscopia directa Cormarck 1, se intuba con
sonda orotraqueal número 6.0 al primer intento, sin
complicaciones. Mantenimiento con sevoflurano al 1.5%
y oxígeno 100%. Se realiza monitorización tipo II. Una vez
intubada, se colocó en decúbito lateral, localizando nivel
T6-T7, se introduce aguja Touhy 17 hasta espacio
peridural con técnica de pérdida de resistencia, se
introduce catéter cefálico, peridural, sin eventualidades,
se realizó dosis de prueba y luego se administró dosis con
ropivacaína 10 mL al 2% mas buprenorfina 25 µg. Se
mantiene con rangos de frecuencia respiratoria de
62/min, frecuencia respiratoria de 14/min, tensión
arterial 90/63 (72) mm Hg, saturación de oxígeno de 99%.
Se administró metamizol 15 mg/kg y se dejó infusión
peridural con ropivacaína 2% más fentanilo 25 µg para
control de dolor postquirúrgico. La paciente egreso
extubada a la unidad de cuidados intensivos para
recuperación postquirúrgica. Aldrete 9, con un índice de
dolor de 3.
Figura 1. Resonancia Magnética. Muestra un corte con una
tumoración retroesternal de gran tamaño
45
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Discusión
Muchos factores pueden influir en la elección de una
anestesia regional, especialmente cuando se trata de
regiones altas, que pueden ir desde, consentimiento
informado, edad del paciente, condiciones generales,
presencia de enfermedades concomitantes como
respiratorias y cardiacas, sitio de dolor, equipo y personal
hospitalario, de manera importante la experiencia del
personal de anestesiología entre otros. La mortalidad en
pediatría por anestesia regional, es muy baja
aproximadamente 1:1000 y se relaciona principalmente
con inyecciones intravasculares, convulsiones y punción
dural. 9
El dolor secundario a toracotomía, es considerada como
uno de los más intensos, frecuentemente se usan
opioides endovenosos para tal propósito, pero los
efectos secundarios de los opioides fuertes, no permiten
una ventilación adecuada, preservar la funcionalidad
pulmonar en toracotomías es fundamental, varios
7 14
reportes , muestran que la función respiratoria se
mejora después de la instalación de un bloqueo peridural
torácico, incluyendo una baja respuesta metabólica al
trauma (bajos niveles de epinefrina, norepinefrina,
hormona adrenocorticotrópica, cortizol, prolactina, etc.,)
lo cual disminuye la morbimortalidad.
La combinación de una anestesia general con bloqueo
epidural torácico, es una excelente opción para el manejo
anestésico de las toracotomías en niños, ya que permite
disminuir los requerimientos anestésicos en el
transoperatorio con mínimos efectos adversos,
representa una excelente alternativa a los analgésicos
10
sistémicos, particularmente útil, cuando los analgésicos
no opioides están contraindicados en el niño,
proporciona una remarcable estabilidad hemodinámica
en el niño menor de ocho años de edad, lo cual evita la
administración de volumen de precarga o potentes
vasoconstrictores, permite una rápida recuperación
debido a que se conserva la mecánica ventilatoria y
brinda una profunda analgesia postoperatoria y
adecuado control del dolor postquirúrgico, con unas
condiciones psicológicas ideales para la recuperación del
niño y su familia, brindando un niño calmado, alerta y
cooperador.8 La asociación del anestésico local con
opioide en el transoperatorio y postoperatorio, 24 horas
después proporciona gran control de la aferencia
1
dolorosa en este tipo de pacientes. El hecho de utilizar
menos cantidades de drogas que afecten el sensorio, el
tiempo de recuperación de la ventilación espontánea o el
46
Casos Clínicos
despertar permiten recuperaciones más rápidas.3 Al
acortamiento del tiempo de despertar, por una reducción
en el consumo de halogenados administrados (reducción
del CAM), a lo cual le sumamos el beneficio adicional de
contar con una recuperación libre de dolor, podemos
entonces mostrar beneficios comparativos con otras
técnicas.2 En estas condiciones, son menores los
requerimientos de analgésicos en el postoperatorio
inmediato y tardío. Frecuentemente, el niño recupera la
tolerancia oral antes de referir dolor, lo que permite una
rápida realimentación y planes de analgesia
11
postoperatoria por vía oral. La anestesia regional por
bloqueo espinal o caudal ha sido usada como técnica
única en el prematuro, para la reparación de hernia
inguinal, mostrando pocos episodios de apnea e
hipoxemia, y bradicardia en relación a los niños que
reciben anestesia general. Los opioides endovenosos
frecuentemente terminan en el paciente con soporte
ventilatorio, neumonía e hipoxemia. Este último punto es
particularmente importante en medios hospitalarios con
pocos recursos de equipo ventilatorio. La anestesia
regional es un método efectivo y seguro en el niño,
especialmente cuando se aplica como complemento de
13
la anestesia general.
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Casos Clínicos
• Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Anestesia en México 2013; 25(3):48
Fé de erratas
Tabla 1: Utilización de soluciones de reemplazo: Experiencia del autor.
En relación al número de la revista
Anestesia en México, mayo-agosto 2013,
volumen 25, Número 2. Sobre el artículo
titulado. Soluciones de Reemplazo en
Odontología: Una Revisión. Informo del
error cometido al título del mismo. Lo
correcto es: Soluciones de Reemplazo: Una
Revisión. Las siguientes tablas fueron
involuntariamente omitidas, y
corresponden al mismo artículo.
48
Año de publicación,
autores y Revista
Solución de reemplazo
utilizada
Instrumento de
Medición
Observaciones
1990; Carranza y Cols.
Anestesia en México
1991; Carranza y Cols.
Anestesia en México
1996; Carranza y Cols.
Anestesia en México.
1997; Carranza y Cols.
Anestesia en México.
1998; Carranza y Cols.
Revista TRAUMA.
1998; Carranza y Cols.
Anestesia en México.
1999; Carranza y Cols.
Anestesia en México.
Polimerizado de gelatina 3.5%
Hemoglobina y
hematocrito
Hemoglobina y
hematocrito
Gasometría arterial
Niveles finales aceptables
Polimerizado de gelatina al 3.5%
VS Ringer Lactado
Polimerizado de gelatina al 3.5% +
Ringer Lactado
Gelatina Succilinada al 3%.
Gasto Cardiaco
Polimerizado de gelatina al 3.5% +
Dobutamina .
Gasto Cardiaco
Mejoría en el grupo de
polimerizado de gelatina 3.5%
Acidosis metabólica
compensada.
Gasto cardiaco en niveles
óptimos.
Gasto Cardiaco en niveles
supraóptimos en grupo
Dobutamina .
Polimerizado de gelatina al 3.5%
Polimerizado de gelatina al 3.5%
Gasometría arterial
Gasto Cardiaco
Niveles finales aceptables
Equilibrio V/Q*
Tabla 2: Utilización de soluciones de reemplazo: Experiencia del autor.
Año de publicación,
autores y Revista.
2000; Carranza y
Cols. Revista
TRAUMA.
2000; Carranza y
Cols. Anestesia en
México.
2000; Carranza y
Cols. Anestesia en
México
2003; Carranza y
Cols. Revista ZZZ.
2004; Carranza y
Cols. Anestesia en
México
2004; Carranza y
Cols. Anestesia en
México.
2006; Carranza y
Cols. Revista Arg.
Anest.
2013; Carranza y
Cols. Anestesia en
México; En Prensa.
2013; Carranza y
Cols. Tesis de
recepción
Solución de reemplazo
utilizada
Polimerizado de gelatina al
3.5%
Instrumento de
Medición.
Gasto Cardiaco
Polimerizado de gelatina al
3.5%
Gasometría arterial
Acidosis metabólica
compensada.
Polimerizado de gelatina al
3.5%
Gasto Cardiaco
Niveles óptimos del Gasto
cardiaco.
Hidroxi -etil-almidón al 10%.
Gasto Cardiaco
Gasto Cardiaco estable.
Polimerizado de gelatina al
3.5%
Gasometría arterial.
Polimerizado de gelatina al
3.5%
Gasto Cardiaco
Acidosis metabólica
compensada en fase
transoperatoria.
Gasto cardiaco en niveles
óptimos.
Polimerizado de gelatina al
3.5%
Gasto Cardiaco
Gasto Cardiaco en niveles
óptimos.
Polimerizado de gelatina al
3.5% VS Hidroxi-etil-almidón
al 6%.130/0.4
Hidroxi -etil- almidón al 10%.
200. + grupo control.
Gasto Cardiaco
Gasto Cardiaco mas
uniforme en el grupo
almidón.
Gasto cardiaco superior en
grupo almidón.
Gasto Cardiaco y
Observaciones
Gasto Cardiaco en niveles
óptimos