Beneficios del ejercicio en la insuficiencia cardíaca

RESEÑA
CLUB DE REVISTA POSGRADO DE MEDICINA DE LA
ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE - FUCS
TÍTULO DEL ARTÍCULO
Beneficios del ejercicio en la insuficiencia cardíaca
AUTOR
Jorge Márquez, Gustavo Suárez, Jhony Márquez
BIBLIOGRA FÍA
SCIELO 2013; 32: 58-65
La insuficiencia cardiaca es un de las patologías más comunes en nuestro medio
responsable de una gran morbimortalidad y una de sus principales características es que
se torna incapacitante, y entre sus principales características encontramos la disnea,
fatiga e intolerancia al ejercicio. En este artículo encontraremos como es factible mejorara
no solo la calidad de vida de este tipo de pacientes sino también su ámbito psicosocial.
El entrenamiento regular se asocia a múltiples adaptaciones centrales y periféricas como
son los cambios cardiacos respiratorios vasculares, neuronales, inflamatorios,
antioxidantes, lo cual genera disminución en admisiones hospitalarias, tiempo de
hospitalización, disminución de costos, mejoría de síntomas, efectos adversos y
disminución en la mortalidad.
El ejercicio adecuadamente preescrito es seguro y eficaz en el paciente con insuficiencia
cardiaca.
La insuficiencia cardiaca es incapacitante y secundaria a la hipertensión arterial o
enfermedad coronaria, la prevalencia varía según la edad 1-2%personas entre los 55 a
los 64 años, 10% mayores de 70 años, se estima que 5.700.000 de persona la padecen
actualmente.
Estos pacientes además presentan múltiples coomorbilidades no cardiacas como
disfunción pulmonar, trastornos respiratorios del sueño, insuficiencia renal y hepática,
anemia, diabetes, trastornos tiroideos, miopatía, depresión y compromiso cognitivo.
Síntomas: disnea, fatiga, compromiso progresivo de la tolerancia al ejercicio que afecta la
calidad de vida y actividades de la vida diaria; como consecuencia vemos en este tipo de
pacientes la atrofia muscular marcada, embolismo pulmonar, trombosis venosa, reducción
de tolerancia al ejercicio y exacerbación de síntomas.
En cuanto a seguridad del ejercicio en paciente con insuficiencia cadiaca hay fuerte
evidencia que lo respalda entre las cuales están las guías NICE, ACCF/AHA y ESC
recomendación 1A nivel de evidencia A.
En esta patología esta disminuido el VO2 máx. secundario a disfunción cardiaca
anormalidades en flujo sanguíneo periférico, disfunción endotelial, inflamación,
alteraciones musculo-esqueléticas, defectos ventilatorios, disfunción neurohormonal y
factores psicosociales. Esta capacidad aeróbica está determinada por VO2 máx.
Dependiente del gasto cardiaco y de la diferencia AV de O2.
En la insuficiencia cardiaca el gasto cardiaco no aumenta adecuadamente debido a al
mínimo incremento del volumen de eyección y a una menor frecuencia cardiaca lograda
en una carga menor de ejercicio. Se encuentran pues alteraciones en la contractilidad,
diminución en la respuesta beta adrenérgica, aumento de la resistencia vascular periférica
y mayor actividad del sistema nervioso simpático actuando además sobre el eje renina
angiotensina aldosterona e inadecuada respuesta vasodilatadora al ejercicio con eventual
regurgitación mitral.
Es necesario realizar una prueba de esfuerzo para determinar y realizar la prescripción de
ejercicio adecuada pues la disfunción ventricular, el bajo flujo periférico y activa un estado
catabólico que es el causante de la miopatía acentuando la disnea y la fatiga pues la
estimulación de ergo receptores musculares llevando a hiperventilación por excitación
simpática e inhibición vagal que produce vasoconstricción e incremento de incremento
postcarga que aumentan el deterioro de la función cardiaca. Lo anterior genera
empeoramiento de la tolerancia al ejercicio, miopatía, disminución de la vascularización,
cambios en las fibras musculares tanto de musculo esquelético como de musculo
cardiaco lo cual genera remodelación del ventrículo izquierdo. Otras alteraciones son
disfunción vascular y endotelial, inflamación persistente, desbalance autonómico y
hormonal, disminución de la densidad capilar, y capacidad oxidativa y metabólic a musculo
esquelética con disminución de citrato sintasa y creatin kinasa.
La sarcopenia es más acelerada en esta patología y el área transversa del músculo
esquelético y la fuerza son predictores independientes de la tolerancia al ejercicio,
pronostico clínico y supervivencia a largo plazo.
Beneficios del ejercicio en insuficiencia cardiaca:
Los principales beneficios son la prevención, el tratamiento, control, rehabilitación y
pronostico. El ejercicio aeróbico (continuos o intervalos), ejercicios de fuerza los cuales
producen adaptaciones centrales y periféricas que pueden lograr restablecer y devolver el
daño miocárdico sufrido. Nivel de evidencia A.
MECANISMOS POR LOS CUALES EL EJERCICIO REGULAR REIERTE LA
INTOLERANCIA AL EJERCICIO EN INSUFICIENCIA CARDIACA:
Mecanismos centrales:
Estas adaptaciones son de tipo cardiovascular aunque su periodo de recuperación es más
lento, existen estudios que reportan mejoría en la función cardiaca en reposo y ejercicio;
el aumento del gasto cardiaco máximo y submàximo, asociada con aumento de la
frecuencia cardiaca pico (4-8%), volumen de eyección pico y velocidad del llenado
diastólico, aumento de la FE, reversión de incompetencia cronotròpica, disminución de la
postcarga e incremento de estabilidad eléctrica del miocardio por aumento de la actividad
parasimpática en reposo y aumento de niveles plasmáticos de norepinefrina en reposo y
en ejercicio con incremento del umbral de la fibrilación ventricular.
El ejercicio puede revertir la remodelación del ventrículo izquierdo, restaurar la
sensibilidad de Ca y la contractilidad del cardiomiocito, mejorando la función diastólica
ventricular, aumento de la demanda de oxígeno por parte del miocardio retrasando la
progresión de ateroesclerosis con disminución del doble producto durante el ejercicio y
disminuyendo la actividad simpática.
Mecanismos periféricos:
El incremento del flujo sanguíneo local (28%), reversión de la activación neurohormonal,
disminución de actividad simpática y los niveles de BNP y el pro BNP correlacionados con
cambios en VO2 máximo, mejorando vasodilatación hasta 2.5 veces y aumento de flujo
(50%) por aumento de la liberación de óxido nítrico sintasa endotelial, favorece
angiogénesis aumenta el factor de crecimiento endotelial vascular, disminuye estrés
oxidativo y la resistencia vascular en tejidos activos.
El ejercicio mejora la función musculo esquelética y la utilización de oxigeno relacionada
con aumento de fuerza y resistencia muscular, aumento de capacidad metabólica y
oxidativa, aumento del número y tamaño mitocondrial, aumento de vías de señalización
aumentando la expresión muscular y cardiaca, incremento de la cadena pesada de
miosina delas fibras tipo I y aumento de la densidad capilar. En este caso hay reducción
de la apoptosis de miocitos, hay aumento de la expresión de IGF-1 en músculo
esquelético y cardiaco (mejora la síntesis de proteínas musculares mejorando las vías de
señalización), incrementa actividad de citrato sintasa, reduce la depresión de
fosfocreatina, aumenta expresión de isoenzima creatin kinasa o incrementa el adenosin
difosfato durante el ejercicio e incrementa la eficacia de la transferencia de energía.
Reduce la expresión de vía proteosoma ubiquinina relacionada con atrofia que degrada
proteínas contráctiles y atenúa la degradación de proteínas, normalización de RNAm de
adiponectina y adipo R1 y reversión de alteraciones en el metabolismo de lípidos y
glucosa en el músculo.
FUNCIÒN ANATÒMICA Y NEUROHORMONAL:
Se encuentra una reversión en el desbalance de sistema nervioso simpático y
parasimpático, disminuye la actividad neuroendocrina; baja niveles circulantes de
aterocatecolaminas, aumentando el tono vagal y mejora la sensibilidad de barorreceptores
y quimiorreceptores.
La frecuencia cardiaca en reposo disminuye pero el doble producto en cargas
submàximas aumenta más gradualmente y a niveles más bajos mejora la respuesta
cronotròpica al ejercicio, la frecuencia cardiaca es más alta en cargas máximas y más
baja en la recuperación. Los estudios muestran que tras 16 semanas de ejercicio se
regula el estado neuro endocrino en reposo, disminuyendo la angiotensina, la
aldosterona, vasopresina y péptico natriurético.
ESTADO INFLAMATORIO ANTIOXIDANTE:
El ejercicio regular disminuye la concentración plasmática y muscular de citoquinas pro
inflamatoria (FNT 37%, IL6 42%, IL-1 48%), aumenta la IL10 y previene la caquexia y la
revierte. El ejercicio modula el sistema inmune innato, influenciando la función de los
linfocitos y macrófagos.
Este ejercicio disminuye los niveles plasmáticos de ligandos CD 40 soluble y selectina P,
incrementa factores antipoptòticos de miocitos y reversión de atrofia muscular.
El ejercicio intenso disminuye marcadores periféricos de difusión endotelial; reduce la
expresión de citoquinas pro inflamatorias musculares, aumenta citocromo C, disminuye
producción de especies reactivas de oxígeno. El efecto positivo del ejercicio por 20
semanas se pierde con un año de inactividad retornando a niveles normales el CD 40
soluble y P- selectina.
EFECTOS DEL EJERCICIO EN LA CAPACIDAD FÌSICA Y VO2 MAXIMO:
Los pacientes NYHA II y III tiene VO2 máxima entre 12 – 19 mg/kg/min, mediante el
ejercicio se ha demostrado que se incrementa la eficacia de la pendiente de captación de
oxígeno, la cual es una medida de la función cardiopulmonar de reserva.
Si el ejercicio cardiovascular se mezcla con ejercicios de fuerza se mejora el VO2
máximo, siendo su máximo efecto al ser combinado. Este incremento varia del 10 al 30%
y rara vez logra porcentajes mayores. Un metaanálisis de 2387 pacientes mostro
incremento del VO2 en 17% en ejercicios aeróbicos, 9% con actividad física, 15% con
entrenamiento combinado y 16% con trabajo de músculos inspiratorios; si estos pacientes
presentan FE normal la mejoría puede alcanzar el 33% con ejercicios combinados.
EFECTOS DEL EJERCICIO EN LA FUNCIÒN RESPIRATORIA:
El ejercicio causa disminución en la relación ventilación minuto, disminución en la
frecuencia respiratoria, menor factor en la pendiente del equivalente ventilatorio del CO2 y
aumento del umbral anaeróbico. El trabajo de músculos superiores de fuerza mejora la
ventilación durante el ejercicio y la resistencia de músculos inspiratorios que aumentan
fuerza y resistencia. El ejercicio mejora a corto plazo calidad de vida hasta mejorar el
número de enfermedades crónicas y depresión. El riesgo de muerte súbita cardiaca es de
1:60000 horas de ejercicio, se sabe que el ejercicio no empora la disfunción del ventrículo
izquierdo e incluso puede hacerla mejorar.
Elaborado por
CAMILO ALBERTO CAMARGO PUERTO
RESIDENTE SEGUNDO AÑO
MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE FUCS
FECHA 26 – Agosto- 2014
Bogotá - Colombia