anafilaxia por ácido clavulánico

ANAFILAXIA POR ÁCIDO
CLAVULÁNICO
Patricia Benito Martínez
Alergología
Complejo Asistencial Universitario de Burgos
INTRODUCCIÓN:
Alergia a fármacos

Las reacciones adversas a
medicamentos constituyen el
tercer motivo de primera
consulta en nuestros servicios.

De estos, serán reacciones
alérgicas sólo el 5-10%.

Es
importante
llegar
al
diagnóstico de las mismas,
especialmente si pensamos en
la morbimortalidad y el coste
económico
asociado
al
tratamiento
alternativo
q
conllevan.
Alergia a betalactámicos

Las reacciones alérgicas a los antibióticos betalactámicos (BL) son la causa
más frecuente de reacciones adversas a fármacos mediadas por un
mecanismo inmunológico específico.
Estos antibióticos
comparten
estructura molecular, un anillo
de 4 carbonos, el anillo BL, que
da nombre al grupo.
Anexo a éste poseen al menos
una cadena lateral responsable
de las diferencias dentro de
cada grupo.
Alergia a betalactámicos

Los BL se consideran inmunológicamente haptenos, ya que al
tratarse de estructuras de bajo peso molecular, necesitan unirse a
moléculas transportadoras, para adquirir un completo poder
inmunógeno.

El aumento del uso de estos fármacos y la variedad en su estructura
química, necesaria para aumentar su espectro antibiótico, da lugar a
diferentes determinantes antigénicos que pueden ser reconocidos por
el sistema inmune.
Alergia a betalactámicos
Betalactámicos:
CLASES MAYORES:
Penicilinas
Cefalosporinas
CLASES MENORES:
Monobactámicos
Carbapenémicos
Oxacefémicos
Clavámicos
Clavámicos
El ácido clavulánico es un BL derivado del ácido 6aminopenicilánico, que pierde la cadena lateral en C6, con un anillo
secundario oxazolidina en lugar del anillo tiazolidina de las
penicilinas.
Clavámicos

El ácido clavulánico tiene una baja actividad bactericida intrínseca,
pero su principal función es la de Inhibidor enzimático de
betalactamasas.

Las betalactamasas son enzimas hidrolíticos, generadas por
bacterias que interactúan con antibióticos BL degradándolos.

El ácido clavulánico se emplea en asociación con Amoxicilina,
aumentando así el espectro bactericida de la misma. Como efecto
secundario aumenta la intolerancia digestiva al medicamento y la
hepatotoxicidad.

Actualmente esta asociación de antibióticos es una de las más
frecuentemente prescritas, tanto ambulatoria como
intrahospitalariamente.
El Ác. Clavulánico como alergeno:

Se ha visto que tiene escaso poder inmunogénico, aunque se une a
proteínas formando conjugados hapteno-proteinas.

Este comportamiento, poco usual, se atribuye a la complejidad
química, que resulta en una multitud de pequeños haptenos.

Aunque no se conocen los haptenos que pueden inducir las
reacciones con este fármaco, no parece que tengan reactividad
cruzada con los determinantes de las penicilinas.
NUESTRA EXPERIENCIA
CASO CLÍNICO 1

ANAMNESIS:
–
Paciente varón de 29 años de edad.
–
Antecedentes personales de rinoconjuntivitis estacional y asma
bronquial por hipersensibilidad a pólenes de gramíneas y olivo.
–
En Marzo de 2009, cuadro de prurito palmo plantar, seguido de
erupción de lesiones habonosas generalizadas y angiodema facial.
Dolor abdominal intenso, sin vómitos ni deposiciones diarreicas.
Remite tras tratamiento con corticoides y antihistamínicos.
En nuestra consulta, refiere haber tomado un sobre de
Amoxicilina/Ác. Clavulánico, 3 horas antes de la reacción.
NUESTRA EXPERIENCIA
–
En Septiembre de 2010:
15 minutos después de tomar la primera dosis de Amoxicilina/Ác.
Clavulánico presenta prurito palmo plantar, angioedema labial y
eritema generalizado. Acude a Urgencias, donde es tratado con
remisión total de la sintomatología.
–
No toma ni Amocilina ni Amoxi/Ac. Clavulánico entre ambos
episodios.
NUESTRA EXPERIENCIA

ESTUDIO ALERGOLÓGICO:
1.
Pruebas cutáneas en prick e intradermorreacción:
Negativas con BPO-PPL, MDM, Penicilina G-Na, Ampicilina y
Amoxicilina. (Se realizan 2 veces)
2.
Pruebas cutáneas en prick con Amoxicilina/Ác. Clavulánico (de
solución intravenosa, concentración 200/40 mg/ml):
Positiva con aparición de importante pápula, eritema y prurito.
- 10 controles negativos
3.
Prueba de tolerancia oral con Amoxicilina:
Negativa habiendo tolerado en consulta la administración de
dosis terapéuticas (750mg) sin manifestaciones adversas.
NUESTRA EXPERIENCIA
4. Pruebas cutáneas con Ác. Clavulánico (Diater):

Prick 5mg/ml: negativo

Intradermorreacción:
–
2,5 mg/ml: positiva
–
5 mg/ml: positiva

10 Controles:
–
Prick: negativo
–
Intradermorreacción: Irritativa a concentraciones desde
5 a 0,5 mg/ml
NUESTRA EXPERIENCIA
CASO CLÍNICO 2

ANAMNESIS:
–
Paciente varón de 48 años de edad.
–
Sin antecedentes personales de interés
–
En Enero de 2010, a los 5 minutos de una primera dosis de
Amoxicilina/Ác.Cavulánico presenta prurito palmo-plantar, genital
y axilar. Con posterior erupción eritematosa generalizada y
angiodema facial y de manos. No vómitos ni diarrea. No otros
datos de anafilaxia. Acude a urgencias donde remite tras
tratamiento con antihistamínicos y corticoides sistémicos.
–
No ha vuelto a tomar ningún antibiótico betalactámico.
NUESTRA EXPERIENCIA

ESTUDIO ALERGOLÓGICO:
1.
Pruebas cutáneas en prick e intradermorreacción:
Negativas con BPO-PPL, MDM, Penicilina G-Na, Ampicilina y
Amoxicilina.
2.
Pruebas cutáneas en prick con Amoxicilina/Ác. Clavulánico
(de solución intravenosa):
*concentración 200/40 mg/ml:
-Negativa con extracto preparado hace días.
- Positiva +++ con extracto abierto ese día
*concentración 20/4 mg/ml: prurito, sin pápula
NUESTRA EXPERIENCIA
3.
Prueba de tolerancia oral con Amoxicilina:
Negativa habiendo tolerado en consulta la administración de
dosis terapéuticas (750mg) sin manifestaciones adversas.
NUESTRA EXPERIENCIA
REVISIÓN DE CASOS
CLÍNICOS:

No existen muchos casos descritos de reacciones específicas al Ác.
Clavulánico.

Hemos encontrado 7 publicaciones desde 1995 hasta la actualidad.
Sexo: 2 hombres/ 5 mujeres.
Edades comprendidas entre 15 y 47 años
Vía de administración:
- 6 tratamientos vía oral, con dosis Amox/Clav. 500/125 mg.
- 1 tratamiento intravenoso, con dosis de Amox/Clav. 1gr/200mg.
Tiempo transcurrido entre administración y reacción: Menor de 1 hora en
todos los pacientes
Revisión de casos clínicos

Clínica:
Urticaria
Prurito
Angioedema
Disnea
Paciente 1
+
+
Paciente 2
+
+
Paciente 3
+
+
+
Paciente 4
+
+
+
Paciente 5
+
+
+
Paciente 6
+
Paciente 7
+
+
(cervical)
+
+
Dolor
abdminal
Hipotensión
Arterial
Pérdida de
conocimiento
+
Reacción
previa leve
+
+
+
+
Revisión de casos clínicos
ESTUDIO ALERGOLÓGICO:
POSITIVO
NEGATIVO
NO
REALIZADO
1. Pruebas cutáneas

Penicilinas, PPL,MDM, Amoxicilina y
Ampicilina ( prick e intradermorreacción)
0
7
0

Amoxicilina/Clavulánico (prick)
3
2
3

Ác.
Clavulánico
(prick):
a
una
concentración de 10mg/ml. Con controles
negativos.
3
0
4
Pruebas cutáneas en prick con Cloxacilina,
Tazobactam,
Sulbactam,
Aztreonam,
Imipenem, Cefazolina, Cefotaxima y
Ceftazidima.
0
3
4

Revisión de casos clínicos
2.
Pruebas epicutáneas:
Negativa Con Amoxicilina y Penicilina
(1 paciente)
3 . Ig E específica (CAP system):
Negativa para Penicilina V, Penicilina G, Amoxicilina y Ampicilina
(5 pacientes)
4.
Test de liberación de Histamina:
Positivo para ác.clavulánico
Negativo para amoxicilina
(2 pacientes)
Revisión de casos clínicos
5.
Test de Activación de Basófilos (TAB) y Test de producción de
sulfidoleucotrienos por basófilos (CAST):
Positivos en presencia de Amox/Clav. y Ác. Clavulánico;
Negativos para Amoxicilina y otros betalactámicos
(2 pacientes)
6.
Tolerancia oral Amoxicilina:
Negativa en todos los pacientes, tolerando dosis terapéuticas sin
presentar reacciones adversas.
7.
Tolerancia oral Amoxicilina/Clavulánico:
Positiva presentando en distinto grado: urticaria, prurito, angioedema,
conjuntivitis, disnea e hipotensión.
(4 pacientes)
CONCLUSIONES
Hemos presentado dos casos de anafilaxia por alergia selectiva
a Ácido Clavulánico.
El diagnóstico se ha realizado en base a una Historia Clínica
sugestiva, y tras la demostración de tolerancia a dosis
terapéuticas de Amoxicilina.
El extracto comercial de Ácido Clavulánico que hemos
ensayado no ha resultado de utilidad para la confirmación del
diagnóstico.
Siendo de mayor efectividad, el prick con Amox/Clavulánico.
CONCLUSIONES
Sería recomendable repetir ambas pruebas para determinar la
concentración idónea a testar en futuros pacientes.
Valorar el tiempo de viabilidad de los extractos de Amoxi/ Clavulánico que
utilizamos, para evitar posibles Falsos Negativos.
…