Ateneo Pie Plano

Pie plano del adulto
Ateneos Médicos
Dr. Del Vecchio
10/08/11
Evolución natural
Mayoria de beses tienen pie
plano
Arco se eleva espontáneamente
en 1ra década
Gran % de arcos normales en
todas las edades
Staheli, et al – JBJS 1987
Vanderwilde, Staheli – JBJS,1988
Evolución natural
No existe evidencia que las modificaciones del calzado y ortesis
influencian la historia natural del desarrollo del arco en niños
Wenger et al - JBJS 1989
Pie plano
Definición: Diminución del arco longitudinal medial
23% OF ADULTS
64% son flexibles
27% son flexibles c/ acortamiento de Aquiles
9% son rígidos
Tibial posterior
Inserción: Escafoides, art escafocuneana, 3
cuñas y base del 1er Mtt.
Bloqueo de la subastragalina en el momento
del despegue
Refuerzo ligamentario (Arco longitudinal
medial)
Tiene 1,5 cm de excursión
Leve elongación: altera función
Medial al eje subastragalino: Inversor retropie/Aducción antepie
Posterior al eje de tobillo: Flexor plantar
Antagonista: Peroneo lateral corto
Pie plano – el pie no es una articulación!
Valgo retropie, supinación del antepie
Insuficiencia del tibial posterior
La principal causa de pie plano del adulto (adquirida).
Incidencia
40-65 Años
15% Bilateral
75% Mujeres
Insuficiencia del tibial posterior
Etiologia y factores predisponentes (Generales)
Alteraciones hormonales: Postmenopausia, Diabetes
Sinovitis: Reumáticos (AR, Seronegativas en general, etc.)
Drogas: Infiltración/corticoterapia oral, etc
Insuficiencia del tibial posterior
Etiología y factores predisponentes (Mecánicos)
Región hipovascular: 1.5 CM distales al maléolo tibial
Anatómica: Pinzamiento en el túnel osteofibroso
Sobrecarga mecánica: Deportistas hiperpronadores,
obesidad
Trauma/Microtrauma: Fracturas, esguinces de tobillo,
calzado, etc.
Insuficiencia del tibial posterior
Etiología y factores predisponentes (Intrínseca)
Tenosinovitis (Aguda/Crónica)
Avulsión (Os tibialis)
Tendinosis central/completa
(Degenerativas)
Clínica y examen físico
Motivo de consulta
Dolor medial sin antecedente traumático
Tumefacción en región inframaleolar interna
Deformidad progresiva (Aplanamiento del pie)
Impotencia para la marcha normal
Dificultad y deformación del calzado
Hiperqueratosis por debajo de cabeza de astrágalo
Clínica y examen físico
Edema y dolor retromaleolar
interno/escafoides
Pie plano valgo
Clínica y examen físico
Heel Rise test o Fonseca: Imposibilidad de
inversión en puntas de pie
Signo de “mas dedos” (Johnson)
Clínica y examen físico
Contractura de tríceps sural
Pie plano flexible c/ Aquiles corto = Dificultad en la marcha
HARRIS RI, BEATH T. Hypermobile flat-foot with short tendo achillis. J Bone Joint Surg Am. 1948 Jan;30A(1):116-40
Soleus
Gastrocnemius
Clínica y examen físico
Supinación del antepie
Segundo sector de deformidad
Si se no se corrige, el valgo de retropie puede recidivar
Altera marcha plantígrada
Estudios complementarios
Radiologia
Frente y perfil con carga del peso corporal
Oblicuas
Axial de calcáneo
Podoscopia/Baropodometría
RMN
Radiología normal (Perfil)
1
3
2
4
1- LÍNEA DE MÉARY
2- ÁNGULO DE HIBBS (130º)
4-DE COSTA.BERTANI Y MOREAU
(125º)
3- ÁNGULO ASTRÁGALOASTRÁGALO-CALCANEO (20º A 35º)
Radiología normal (Frente)
1- ÁNGULO ASTRÁGALOASTRÁGALO-CALCANEO
(15º A 20º)
2- SUBLUXACIÓN
ASTRÁGALOASTRÁGALO-ESCAFOIDEA
3- ÁNGULO DE LANG (5º A 10º)
Podoscopía
Resonancia Magnética Nuclear
Tenosinovitis
Tendinosis
Clasificación de Johnson & Strom
Estadío I: Forma normal. Dolor sobre el TP. Leve debilidad.
Tendinitis o tendinosis.
Estadío II: Retropié valgo, disminución del arco longitudinal,
leve abducción del antepié. Leve debilidad. Flexible
(Reductible). Tendinosis.
Estadío III: Retropié valgo. Antepié abducto >10-15º.
Limitación de la movilidad subastragalina. Acortamiento de
Aquiles.
Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res. 1989;239:196–206
Clasificación de Myerson
Tenosinovitis: dolor e inflamación medial. Heel rise test +.
Ruptura
– Estadío I: Dolor sobre el TP. Antepié flexible. Heel rise test +
– Estadío II: Retropié valgo, antepié flexible. Dolor lateral
Heel rise test – Estadío III: Retropié valgo, antepié rígido. Dolor lateral
Heel rise test – Estadío IV: Tobillo valgo. Antepié rígido.
Myerson MS. Instructional course lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons—adult acquired flat foot deformity.
Treatment of dysfunction of the posterior tibial ten- don. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:780–792
Clasificación de Bluman
Estadio Subtipo Clínica
I
A
Anatomia normal
Dolor TTP
B
Anatomia normal
Dolor TTP
C
Retropie valgo leve
Dolor TTP
II
A1
Retropie valgo flexible
Antepie varo flexible
Posible dolor TTP
A2
Retropie valgo flexible
Antepie varo rigido
Posible dolor TTP
B
Retropie valgo flexible
Antepie abducto
C
III
A
B
IV
A
B
Radiología
Normal
Normal
Retropie valgo leve
Valgo retropie
Disrupción linea Meary
Pérdida de inclinación de calcaneo
Valgo retropie
Disrupción linea Meary
Pérdida de inclinación de calcaneo
Valgo retropie
Decoaptación astragaloescafoidea
Abducción antepie
Valgo retropie
Gap plantar 1era TMT
Retropie valgo flexible
Antepie varo rigido
Inestabilidad columna medial
Dorsiflexión 1er rayo con correción RP
Dolor seno del tarso
Retropie valgo rígido
Perdida de EA subatragalina
Dolor seno del tarso
Retropie valgo
Esclerosis angulo de Gissane
Retropie valgo rígido
Perdida de EA subatragalina
Abducción antepie
Retropie valgo
Dolor seno del tarso
Esclerosis Gissane
Abducción antepie
Valgo tibioastragalino flexible
Valgo tibioastragalino
Retropie valgo
Valgo tibioastragalino rígido
Valgo tibioastragalino
Retropie valgo
Bluman EM, Title CI, Myerson MS. Posterior tibial tendon rupture: a refined classification system. Foot Ankle Clin. 2007
Jun;12(2):233-49, v. Review.
Tratamiento conservador
Estadio I: Inmovilización, AINE, Crioterapia.
Ortesis (calmar síntomas y extender vida útil del calzado)
Farmacoterapia p/enfermedad sistémica específica
Estadio II: Ortesis
* Si no evoluciona favorablemente se plantea Tto. quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
Estadio I: Tenosinovectomia
Horacio F. Rivarola Etcheto, Cristian Collazo, R. Tito Amor, Carlos M. Autorino, J. Javier del Vecchio. Tenosinovectomía
endoscópica bipolar de los músculos tibial posterior y flexor propio del hallux. Presentación de Casos. Rev Asoc Argent Ortop
Traumatol. Año 74, pp. 405-408.
Tratamiento quirúrgico
Estadio II: 1. Osteotomia Medializante de calcaneo
2. Artrorrisis subastragalina
3. Tenoplastia/Transferencia tendinosa
4. Alargamiento de columna externa
5. Osteotomia de Cotton
1. Osteotomia varizante de calcáneo
Funciones
“Transferencia de Aquiles”
Localiza fuerza de tracción en eje tibial
Reduce valgo de talón
Recupera fuerza despegue
Complementario de otros procedimientos
(“Doble transferencia c/ TFDL”)
Myerson RA. Instructional Course Lecture, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Adult acquired
flatfoot deformity, treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg Am 78:780–792, 1996.
2. Artrorisis (Endoprótesis subastragalina)
Funciones
Bloquea eversion no-fisiológica
(hiperpronación).
Disminuye la rotación medial y plantar de
astrágalo
Reduce estres sobre estructuras mediales
(ligamento, tendones)
Permite carga progresiva mientras reparan
partes blandas mediales. (Temporal?)
Schon LC. Subtalar arthroereisis: a new exploration of an old concept. Foot Ankle Clin. 2007 Jun;12(2):329-39, vii.
Review.
3. Tenoplastia/Transferencia tendinosa
Tenoplastia
Determinados casos
Escasa afectación del tendón
De acortamiento/Sutura
Transferencia
Regresa fuerza de tracción/despegue (parcial)
Igualar fuerza de m. antagónico
“Entrenamiento” de transferido
4. Alargamiento de columna externa
Funciones
Mejora despegue de antepie
Corrige antepie aducto
Restaura función subastragalina
Corrección de ángulos AE, Decoaptación AE,
etc.
Osteotomia de calcáneo o artrodesis CC
5. Osteotomia de Cotton
Osteotomia de plantarización de 1er metatarsiano
Indicado en antepie varo rígido
Restituye apoyo plantígrado
Reduciría presión sobre columna lateral
Complementario de otros procedimientos
Cotton FJ. Foot statics and surgery. N Engl J Med 214:353–362, 1936
Tratamiento quirúrgico
Estadio III: Artrodesis subastragalina
Triple artrodesis
Tratamiento quirúrgico
Estadio IV: Reconstrucción L. Deltoideo
Panartrodesis
Muchas gracias