DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL TÉCNICO COMPETENTE

Ajuntament
El Real de Gandia
DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL TÉCNICO COMPETENTE /
DECLARACIÓ RESPONSABLE DEL TÈCNIC COMPETENT
A
DATOS DEL TÉCNICO TITULADO COMPETENTE / DADES DEL TÈCNIC TITULAT COMPETENT
NOMBRE Y APELLIDOS / NOM I COGNOMS
DNI
DOMICILIO (CALLE Y NÚMERO) / DOMICILI (CARRER I NÚMERO)
CP
LOCALIDAD / LOCALITAT
PROVINCIA / PROVÍNCIA
TITULACIÓN / TITULACIÓ
ESPECIALIDAD / ESPECIALITAT
COLEGIO PROFESIONAL / COL·LEGI PROFESIONAL
NÚMERO COLEGIADO / NÚMERO DEL COL·LEGIAT
B
DECLARACIÓN DEL TÉCNICO TITULADO / DECLARACIÓ DEL TÈCNIC TITULAT
Declaro bajo mi responsabilidad que : / Declare davall la meua responsabilitat que :
Poseo la titulación indicada en el apartado A. / Posseïsc la titulació indicada en l'apartat A.
De acuerdo con las atribuciones profesionales de esta titulación, tengo competencia para la redacción y firma
del proyecto técnico denominado. /
D'acord amb les atribucions profesionals de esta titulació, tinc competència per a la redacció i firma del
projecte técnic denominat.
No estoy inhabilitado, ni administrativamente ni judicialmente, para la redacción y firma de dicho proyecto.
No estic inhabilitat, ni administrativament ni judicialment, per a la redacció i firma de dit projecte.
C
FIRMA DEL TÉCNICO TITULADO / FIRMA DEL TÈCNIC TITULAT
Y para que conste y surta los efectos oportunos, se expide y firma la presente declaración responsable de la
veracidad de los datos e información anteriores. / I perquè conste i assortisca els efectes oportuns, s'expedix i
firma la present declaració responsable de la veracitat de les dades i informació anteriors.
, de DESEMBRE/DICIEMBRE
de 20
Firmado el técnico titulado competente /
Firmat el tècnic titulat competent
(*) Al suscribir la presente declaración, AUTORIZO expresamente al Ayuntamiento de Alzira para que,
conforme a lo dispuesto en el art. 6 de la Ley Orgánica 5/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de
carácter personal, pueda acceder a los datos personales obrantes en los ficheros del propio Ayuntamiento y
del Ministerio de Educación, a los únicos efectos de verificar la titulación del técnico que suscribe. /
(*) Al subscriure la present declaració, AUTORITZE expressament a l'Ajuntament d'Alzira perquè, d'acord amb
el que disposa l'art. 6 de la Llei Orgànica 5/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal,
puga accedir a les dades personals que es troben en poder dels fitxers del propi Ajuntament i del Ministeri
d'Educació, als únics efectes de verificar la titulació del tècnic que subscriu.
Rector Berenguer, 14, El Real de Gandia (46727)
 962 965 872 – FAX: 962 876 824 - www.realdegandia.es -  [email protected]