DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL TÉCNICO COMPETENTE

DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL TÉCNICO COMPETENTE
A
DATOS DEL TÉCNICO TITULADO COMPETENTE
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
DOMICILIO (CALLE Y NÚMERO)
CP
PROVINCIA
LOCALIDAD
TITULACIÓN
ESPECIALIDAD
COLEGIO PROFESIONAL (SI PROCEDE)
NÚMERO COLEGIADO (SI PROCEDE)
B
DECLARACIÓN DEL TÉCNICO TITULADO COMPETENTE
Declaro bajo mi responsabilidad que:
Poseo la titulación indicada en el apartado A.
De acuerdo con las atribuciones profesionales de esta titulación, tengo competencia para la redacción y firma
del proyecto técnico denominado :
No estoy inhabilitado, ni administrativamente ni judicialmente, para la redacción y firma de dicho proyecto.
C
FIRMA DEL TÉCNICO TITULADO COMPETENTE
Y para que conste y surta los efectos oportunos, se expide y firma la presente declaración responsable de la
veracidad de los datos e información anteriores.
,
, de
de 20
Firmado el técnico titulado competente
(*) Al suscribir la presente declaración, AUTORIZO expresamente al Ayuntamiento de Alzira para que,
conforme a lo dispuesto en el art. 6 de la Ley Orgánica 5/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de
carácter personal, pueda acceder a los datos personales obrantes en los ficheros del propio Ayuntamiento y
del Ministerio de Educación, a los únicos efectos de verificar la titulación del técnico que suscribe.