capítulo 77 - McGraw
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Fishbein T: Intestinal transplantation. N Engl J Med 361:998, 2009 Koretz RL et al: Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 102:412, 2007 McClave SA et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) JPEN J Parenter Enteral Nutr 33:277, 2009 PARTE 6 Milne A et al: Meta-analysis: Protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med 144:37, 2006 Nutrición CAPÍTULO 77 Biología de la obesidad Jeffrey S. Flier Eleftheria Maratos-Flier En un mundo en el que el suministro de alimentos no es constante, la capacidad de almacenar la energía excedente a la destinada a un uso inmediato resulta esencial para la supervivencia. Los adipocitos, presentes en múltiples depósitos de tejido adiposo, están adaptados para almacenar con eficacia el exceso de energía en forma de triglicéridos y, cuando sea necesario, liberar estos depósitos como ácidos grasos libres que pueden ser utilizados en otros lugares. Este sistema fisiológico, regulado a través de vías endocrinas y nerviosas, permite al ser humano sobrevivir a la inanición incluso durante varios meses. Sin embargo, cuando los nutrientes son abundantes y la forma de vida es sedentaria, y con la importante influencia del trasfondo genético, este sistema incrementa los depósitos de energía del tejido adiposo, con consecuencias adversas para la salud. 622 ■ DEFINICIÓN Y MEDICIÓN La obesidad es un estado de exceso de masa de tejido adiposo. Aunque se considera como equivalente al aumento de peso corporal, no siempre es así, ya que muchas personas sin exceso de grasa pero con una gran cantidad de masa muscular podrían tener sobrepeso según las normas arbitrarias establecidas. El peso corporal sigue una distribución continua en las poblaciones, por lo que la distinción médicamente relevante entre personas delgadas y obesas es algo arbitraria. Por ello, la mejor forma de definir la obesidad es a través de su relación con la morbilidad o la mortalidad. Aunque no es una medida directa de adiposidad, el método mas utilizado para medir la obesidad es el índice de masa corporal (BMI, body mass index), que es igual al peso/talla2 (expresado en kg/m2) (fig. 77-1). Otras formas de cuantificar la obesidad son la antropometría (grosor del pliegue cutáneo), la densitometría (peso bajo el agua), la tomografía computarizada (CT, computed tomography) o la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging), y la impedancia eléctrica. Según los datos de las Metropolitan Life Tables, los BMI del punto medio de todas las tallas y estructuras corporales de los varones y mujeres oscilan entre 19 y 26 kg/m2; para un BMI similar, las mujeres tienen más grasa corporal que los varones. A partir de datos inequívocos de morbilidad importante, el BMI más utilizado como umbral de obesidad para varones y mujeres es igual a 30. Los estudios epidemiológicos a gran escala indican que la morbilidad por todas las causas, de tipo metabólico y de tipo cardiovascular, comienza a aumentar (aunque a ritmo lento) cuando el The NICE-SUGAR Study Investigators: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 360:1283, 2009 Simpson F, Doig GS: Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: A meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 31:12, 2005 Singer P et al: ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr 28:387, 2009 van den Berghe G et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 345:1359, 2001 Zeigler TR: Parenteral nutrition in the critically ill patient. N Engl J Med 361:1088, 2009 BMI alcanza la cifra de 25 o más, lo que sugiere que el límite para la obesidad debería rebajarse. La mayoría de los autores utilizan el término sobrepeso (en lugar de obesidad) para referirse a las personas con BMI situados entre 25 y 30. Debe considerarse que los BMI de 25 a 30 son de importancia médica y que requieren de intervención terapéutica, sobre todo en presencia de factores de riesgo en los que influya la obesidad, como la hipertensión o la intolerancia a la glucosa. La distribución del tejido adiposo en los distintos depósitos anatómicos también es importante en relación con la morbilidad. La grasa intraabdominal y subcutánea abdominal es más significativa, que la grasa subcutánea de las nalgas y las extremidades inferiores. La forma más fácil de distinguirlas es determinando el índice cintura-cadera, que resulta anormal con cifras >0.9 en la mujer y >1.0 en el varón. Muchas de las consecuencias más importantes de la obesidad, como la resistencia a la insulina, la diabetes, la hipertensión y la hiperlipidemia, así como el hiperandrogenismo en la mujer, guardan una relación más estrecha con la grasa intraabdominal, con la grasa de la parte superior del cuerpo, o con ambas localizaciones, que con la adiposidad global (cap. 242). No se conoce con exactitud el mecanismo que justifica esta asociación, aunque puede estar relacionado con el hecho de que los adipocitos intraabdominales tienen mayor actividad lipolítica que los de los otros depósitos. La liberación de ácidos grasos libres hacia la circulación portal ejerce acciones metabólicas adversas, sobre todo en el hígado. Un terreno que se investiga activamente es el de determinar si las adipocinas y las citocinas secretadas por adipocitos viscerales intervienen en forma adicional en las complicaciones generalizadas de la obesidad. ■ PREVALENCIA Estudios realizados por la National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES), indican que el porcentaje de adultos estadounidenses con obesidad (BMI >30) ha aumentado de 14.5 (entre 1976 y 1980) a 33.9% (entre 2007 y 2008). En esos mismos años se detectó sobrepeso (definido como BMI >25) hasta en 68% de adultos estadounidenses de 20 años o mayores. La obesidad extrema (BMI ≥40) ha aumentado y ahora afecta a 4.7% de la población. La prevalencia de la obesidad médicamente significativa ha despertado enorme interés y preocupación. La obesidad es mucho mas frecuente en mujeres y personas pobres; además de estadounidenses de raza negra e hispánicos la prevalencia en niños aumenta cada día a un ritmo preocupante. ■ REGULACIÓN FISIOLÓGICA DEL BALANCE ENERGÉTICO Pruebas convincentes indican que la regulación del peso corporal depende tanto de factores endocrinos como nerviosos que, en último término, influyen en los brazos efectores del consumo y gasto energético. Este complejo sistema regulador resulta necesario porque incluso desequilibrios pequeños entre el consumo y el gasto energético terminan por tener importantes efectos en el peso corporal. Por ejemplo, un desequilibrio positivo de 0.3% durante 30 años daría lugar a un aumento de peso de 9 kg. Esta regulación fina del equilibrio energético no puede evaluarse fácilmente por el simple recuento de calorías en relación péptido YY (PYY) y la colecistocinina, elaborada en el intestino delgado, que envían señales al encéfalo por la acción 340 directa en los centros de control hipota150 320 125 lámicos, a través del nervio neumogástri140 co o ambos. Los metabolitos, entre ellos 50 300 Índice de masa corporal 130 [kg/m2] la glucosa, pueden influir en el apetito, 280 130 como lo demuestra el efecto de la hipo70 120 260 glucemia, la cual provoca sensación de hambre; sin embargo, en condiciones 110 135 60 240 MUJERES VARONES normales, la glucosa no es un factor RIESGO RIESGO 100 importante en la regulación del apetito. 220 55 50 RELATIVO RELATIVO 140 95 Esas diversas señales hormonales, meta200 90 bólicas y nerviosas influyen en la expreMUY ALTO MUY ALTO 145 190 40 sión y liberación de distintos péptidos 85 180 ALTO ALTO hipotalámicos [p. ej., el neuropéptido 80 170 150 Y (NPY), el péptido relacionado con 75 MODERADO MODERADO 60 agouti (AgRP, Agouti-related peptide), la 160 30 70 155 hormona estimuladora de los melanoci150 tos alfa (α-MSH, alpha melanocyte-stiBAJO BAJO 65 140 mulating hormone) así como la hormona 160 60 concentradora de melanina (MCH, mela130 MUY BAJO MUY BAJO nin-concentrating hormone)], los cuales 165 65 20 55 120 se integran con las vías de señalización serotoninérgicas, catecolaminérgicas, ca170 110 50 nabinoides y de los opiáceos (véase más 175 adelante en el presente capítulo). Parece 100 45 que los factores psicológicos y culturales 70 95 180 también participan en la expresión final 90 40 del apetito. Salvo en síndromes poco fre85 185 cuentes en que intervienen la leptina, su 80 10 35 receptor y el sistema de la melanocorti190 75 75 na, los defectos de esta compleja trama 70 de control del apetito de los que depen195 30 den las causas más habituales de obesi65 200 dad siguen siendo poco definidos. 60 80 El gasto energético consta de los 205 siguientes componentes: 1) índice 25 55 210 metabólico basal o de reposo, 2) costo 85 energético de la metabolización y alma50 cenamiento de los alimentos, 3) efecto Figura 77-1 Nomograma para estimar el índice de masa corporal. Para utilizar este recurso debe colocarse una térmico del ejercicio y 4) termogénesis regla u otro instrumento rectilíneo entre el peso corporal (sin ropa), en kilogramos o libras, situado en la parte izquierda, adaptativa, que varía con el aporte calóriy la talla (sin zapatos), en centímetros o pulgadas, situada al lado derecho. El índice de masa corporal se lee desde el co crónico (elevándose cuando aumenta centro de la escala y se expresa en unidades métricas. (Copyright 1979, George A. Bray, M.D., con autorización.) este último). El metabolismo basal representa alrededor de 70% del gasto energético diario, mientras que la actividad física aporta 5 a 10%. con la actividad física. Más bien, la regulación o la disregulación del Por lo tanto, un componente importante del consumo diario de enerpeso corporal dependen de una interrelación compleja de señales hor- gía es fijo. monales y nerviosas. Las alteraciones del peso estable mediante la Los modelos genéticos en ratones indican que las mutaciones de algusobrealimentación forzada o la privación de alimentos induce cambios nos genes (como sería la supresión “selectiva” del receptor de insulina en fisiológicos destinados a oponerse a estas perturbaciones: con la pérdida el tejido adiposo) protegen de la obesidad, al parecer al incrementar el de peso, el apetito aumenta y el gasto de energía disminuye; en la sobre- consumo de energía. La termogénesis adaptativa tiene lugar en el tejido alimentación, el apetito disminuye y el gasto energético aumenta. Sin adiposo pardo (BAT, brown adipose tissue), que participa de manera embargo, este último mecanismo compensador suele fracasar, lo que importante en el metabolismo energético de muchos mamíferos. Al conpermite el desarrollo de la obesidad cuando los alimentos son abundan- trario que el tejido adiposo blanco, donde la energía se almacena en fortes y la actividad física es limitada. Un regulador importante de estas ma de lípidos, el BAT gasta la energía acumulada en forma de calor. Una respuestas adaptativas es la hormona derivada de los adipocitos, la proteína de desacoplamiento (UCP-1, uncoupling protein) de las mitoconleptina, que actúa a través de circuitos encefálicos (ante todo en el hipo- driales del BAT disipa el gradiente de iones de hidrógeno en la cadena de tálamo), influyendo en el apetito, el gasto energético y la función neu- la respiración oxidativa y libera energía en forma de calor. La actividad roendocrina (véase más adelante en el presente capítulo). metabólica del BAT aumenta por una acción central de la leptina, efecEl apetito depende de muchos factores que son integrados en el encé- tuada a través del sistema nervioso simpático, que inerva este tejido. En falo, ante todo en el hipotálamo (fig. 77-2). Las señales que alcanzan el los roedores, el déficit de BAT produce obesidad y diabetes; la estimulacentro hipotalámico consisten en impulsos nerviosos aferentes, hormo- ción del BAT con un agonista adrenérgico específico (agonista β3) protenas y metabolitos. Las aferencias vagales son especialmente importan- ge frente a la diabetes y la obesidad. Aunque el ser humano posee BAT tes, ya que llevan la información procedente de las vísceras, por ejemplo, (ante todo los recién nacidos), y aunque no se ha establecido su función, la distensión del aparato digestivo. Las señales hormonales incluyen las la identificación de BAT funcional en muchos adultos utilizando imágede leptina, insulina, cortisol y péptidos intestinales; entre estos últimos nes por PET ha incrementado el interés en las implicaciones de los tejiestán la grelina, sintetizada en el estómago, que estimula el comer, y el dos para la patogenia y tratamiento de la obesidad. Peso kg lb cm Talla pulg CAPÍTULO 77 Biología de la obesidad 623 Factores psicológicos Controladores centrales del apetito Factores culturales Aumentan Reducen el apetito α-MSH NPY CART MCH GLP-1 AgRP Serotonina Orexina Endocanabinoide PARTE 6 Aferentes nerviosas (vagales) Péptidos intestinales CCK Grelina PYY Hormonas Leptina Insulina Cortisol Metabolitos Glucosa Cetonas Nutrición Figura 77-2 Factores que regulan el apetito por medio de efectos en los circuitos nerviosos centrales. Se indican algunos factores que aumentan o reducen el apetito. NPY, neuropéptido Y; MCH, hormona concentradora de melanina; AgRP, péptido relacionado con agouti; MSH, hormona estimuladora de los melanocitos; CART, transcrito relacionado con la cocaína y la anfetamina; GLP-1, péptido 1 relacionado con el glucagon; CCK, colecistocinina. ■ LOS ADIPOCITOS Y EL TEJIDO ADIPOSO El tejido adiposo está formado por células adiposas que almacenan lípidos y un componente estromático/vascular en el que residen los preadipocitos. El aumento de la masa adiposa se debe al incremento de tamaño de las células adiposas por depósito de lípidos y también al incremento del número de adipocitos. El tejido adiposo obeso se caracteriza también por mayor número de macrófagos infiltrantes. El proceso por el que estos últimos se forman a partir de los preadipocitos mesenquimatosos supone un conjunto de pasos de diferenciación en los que participa una cascada de factores de transcripción específicos. Uno de los factores clave es el receptor activado por el proliferador de los peroxisomas gamma (PPAR-γ, peroxisome proliferator-activated receptor gamma), un receptor nuclear que se une a los fármacos del grupo de las tiazolidinedionas sensibilizantes a la insulina utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (cap. 344). Aunque, en general, se considera que los adipocitos actúan como depósito para el almacenamiento de la grasa, también son células endocrinas que liberan múltiples moléculas de forma regular (fig. 77-3), entre ellas la hormona reguladora del balance de energía, la leptina, citocinas como el factor de necrosis tumoral α (TNF, tumor necrosis factor), e interleucina (IL)-6, factores del complemento como el factor D (llamado también adipsina), productos protrombóticos, como el inhibidor del activador del plasminógeno I, y un componente del sistema regulador de la presión arterial, el angiotensinógeno. La adiponectina, proteína abundante proveniente de tejido adiposo, cuyos niveles disminuyen en la obesidad, intensifican la sensibilidad a la insulina y la oxidación de lípidos y posee propiedades de protección vascular, en tanto que la resistina y la proteína de unión retiniana (RBP4, retinal binding protein 4), Factores complementarios Factor D/adipsina Adipocito Otras PAI-1 Angiotensinógeno RBP4 Enzimas Aromatasa 11β-HSD-1 624 Hormonas Leptina Adiponectina Resistina Citocinas TFN-α IL-6 Sustratos Ácidos grasos libres Glicerol Figura 77-3 Factores liberados por los adipocitos con posible influencia en los tejidos periféricos. PAI, inhibidor del activador del plasminógeno TNF, factor de necrosis tumoral; RBP4, proteína de unión retiniana 4. cuyos niveles aumentan en la obesidad, pueden inducir resistencia a la insulina. Esos factores y otros no identificados intervienen en la homeostasia de lípidos, la sensibilidad a la insulina, el control de la presión arterial y la coagulación, y posiblemente contribuyen a las patologías vinculadas con la obesidad. ■ ETIOLOGÍA DE LA OBESIDAD Aunque se están empezando a conocer las vías moleculares que regulan el balance de energía, las causas de la obesidad siguen siendo desconocidas. En parte, ello refleja el hecho de que bajo el término obesidad se agrupan diversos trastornos heterogéneos. En cierta medida, la fisiopatología de la obesidad parece sencilla: un exceso crónico de consumo de nutrientes en relación con el gasto de energía. Sin embargo, debido a la complejidad de los sistemas neuroendocrinos y metabólicos que regulan el consumo, almacenamiento y gasto energéticos, resulta difícil cuantificar todos los parámetros pertinentes (p. ej., la ingestión de alimentos y el gasto de energía) a lo largo del tiempo. Función de los genes y del ambiente Es frecuente observar familias enteras obesas, y la herencia del peso corporal es similar a la de la estatura. Sin embargo, la herencia no suele ser mendeliana y es difícil establecer dónde acaba la intervención de los genes y dónde comienza la de los factores ambientales. En relación con la obesidad, los hijos adoptivos suelen parecerse más a sus padres biológicos que a los adoptivos, lo que respalda claramente la participación de las influencias genéticas. De igual forma, los BMI de los gemelos idénticos son muy similares, tanto si crecen juntos como si lo hacen separados, y guardan entre ellos una relación mucho más directa que los BMI de los gemelos dicigotos. Parece que los efectos genéticos influyen tanto en el consumo como en el gasto energético. Sea cual sea la participación de los genes, está claro también que el ambiente desempeña una participación esencial en la obesidad, como lo demuestra el hecho de que la hambruna impide la obesidad incluso en las personas con mayor propensión a ella. Además, el reciente aumento de la prevalencia de obesidad en Estados Unidos es demasiado rápido como para deberse a un cambio del conjunto de los genes. Sin duda, los genes influyen en la predisposición a la obesidad, cuando se conjugan con formas de alimentación específicas y la disponibilidad de nutrientes. También son importantes los factores culturales relacionados tanto con la disponibilidad como con la composición de la dieta y con las modificaciones del grado de actividad física. En las sociedades industrializadas, la obesidad es más frecuente en las mujeres pobres, mientras que en los países subdesarrollados lo es en las mujeres de nivel socioeconómico alto. En los niños existe cierto grado de correlación entre el sobrepeso y el tiempo que pasan viendo la televisión. A pesar de que la composición de la dieta en la obesidad sigue generando controversia, parece ser que la alimentación con demasiada grasa puede estimular la aparición del problema en particular, cuando se combina con el consumo de abundantes carbohidratos simples (a diferencia de los complejos). Factores ambientales adicionales pueden contribuir a la mayor prevalencia de obesidad. Correlaciones epidemiológicas y datos de experimentación sugieren que la privación del sueño hace que aumente la frecuencia de obesidad. Los cambios en el microbioma intestinal con capacidad de alterar el equilibrio energético están recibiendo apoyo experimental de estudios en animales y la posible participación de infecciones virales que produzcan obesidad continúa recibiendo atención esporádica. Síndromes genéticos específicos Desde hace muchos años se sabe que la obesidad en roedores se debe a varias mutaciones distintas distribuidas por el genoma. La mayor parte de las mutaciones de un solo gen producen tanto hiperfagia como disminución del gasto energético, lo que indica la existencia de un nexo entre ambos parámetros de la homeostasis de la energía. La identificación de la mutación del gen ob en los ratones genéticamente obesos (ob/ ob) fue un importante avance en este campo. El ratón ob/ob acaba padeciendo una obesidad grave con resistencia a la insulina e hiperfagia, así Encéfalo Hipotálamo Glucosa y metabolismo de lípidos Hambre/saciedad Termogénesis/sistema autonómico Función neuroendocrina Células beta Elementos efectores Células inmunitarias periféricos Otras Estado prandial/ obesidad Adipocito Leptina Estado de ayuno Figura 77-4 Sistema fisiológico regulado por la leptina. La elevación o el descenso de las concentraciones de leptina actúan a través del hipotálamo para regular el apetito, el gasto energético y la función neuroendocrina y a través de localizaciones periféricas para influir en sistemas como el inmunitario. como un metabolismo eficiente (p. ej., engorda aun cuando recibe el mismo número de calorías que sus compañeros de camada delgados). El producto del gen ob es el péptido leptina, nombre derivado de la raíz griega leptos, que significa delgado. Las células adiposas secretan leptina, que actúa a través del hipotálamo. Su nivel de producción constituye un índice de los depósitos energéticos adiposos (fig. 77-4). Cuando sus niveles son altos, la ingestión de alimentos disminuye y el gasto energético aumenta. Otro ratón mutado, db/db, resistente a la leptina, tiene una mutación en el receptor de esta hormona y sufre un síndrome simi- Biología de la obesidad Leptina CAPÍTULO 77 Barrera hematoencefálica lar. El gen ob existe en el ser humano y se expresa en las células adiposas. Se han descrito varias familias con obesidad mórbida de comienzo precoz debida a mutaciones que inactivan la leptina o su receptor, lo que demuestra la importancia biológica de la leptina en el ser humano. La obesidad en estos individuos comienza poco después del nacimiento, es grave y se acompaña de alteraciones neuroendocrinas. La anomalía más importante es un hipogonadismo hipogonadotrópico, que cede con el aporte sustitutivo de leptina. En el modelo del ratón se observan también hipotiroidismo central y retraso del crecimiento, pero no está claro que estas alteraciones aparezcan asimismo en el déficit humano de leptina. Por el momento no hay pruebas de que las mutaciones o los polimorfismos de los genes de la leptina o su receptor desempeñen una función importante en las formas habituales de obesidad. Existen mutaciones de otros genes que también producen obesidad grave en el ser humano (cuadro 77-1) pero todos estos síndromes son raros. Las mutaciones del gen que codifica la proopiomelanocortina (POMC) provocan obesidad grave debida a la falta de síntesis de MSH alfa (α-MSH), un neuropéptido fundamental que inhibe el apetito actuando sobre el hipotálamo. La ausencia de POMC también induce una insuficiencia suprarrenal secundaria a la falta de corticotropina (ACTH, adrenocorticotropic hormone), también piel pálida y cabello rojo se debe a la ausencia de α-MSH. Por otra parte, parece que las mutaciones de la proenzima convertasa 1 (PC-1) causan obesidad por la imposibilidad de sintetizar α-MSH a partir de su precursor, el péptido POMC. La α-MSH se une al receptor de la melanocortina de tipo 4 (MC4R), un receptor hipotalámico esencial que inhibe la ingestión de comida. Al parecer, las mutaciones heterocigotas de dicho receptor explicarían hasta 5% de los casos de obesidad intensa. Los cinco defectos genéticos señalados definen una vía por la cual la leptina (al estimular POMC e incrementar α-MSH) restringe el consumo de alimentos y limita el peso (fig. 77-5). Los resultados de los estudios de asociación de genoma completo para identificar el locus genético causante de la obesidad en la población general han sido desalentadores. Se han identificado más de 10 loci relacionados con la obesidad, pero en conjunto explican menos del 3% de las variaciones interindividuales en el índice de masa corporal. El nombre que más se repite es el del gen FTO, cuya función se desconoce, pero que al igual que muchos de los descritos en fechas recientes, se expresa en el cerebro. Se calcula que el factor hereditario de la obesidad es de 40 a 70%, por lo que es probable que aún deban identificarse muchos de estos loci. Además de estos genes humanos de la obesidad, los estudios en roedores han revelado otras posibles moléculas que podrían actuar como CUADRO 77-1 Algunos genes de la obesidad en los seres humanos y los ratones En el ser humano En roedores La mutación impide que la leptina libere señales de saciedad; el encéfalo percibe inanición Sí Sí Receptor de la leptina Lo mismo que en el apartado anterior Sí Sí POMC Proopiomelanocortina, un precursor de varias hormonas y neuropéptidos La mutación impide la síntesis de hormona estimuladora de los melanocitos (MSH), una señal de saciedad Sí Sí MC4R Receptor de tipo 4 de la MSH La mutación impide recibir la señal de saciedad en la MSH Sí Sí AgRP Péptido similar a agouti, un neuropéptido que se expresa en el hipotálamo La sobreexpresión inhibe la señal a través de MC4R No Sí PC-1 Convertasa 1 de prohormona, una enzima procesadora La mutación impide la síntesis de neuropéptido, probablemente de MSH Sí No Fat Carboxipeptidasa E, una enzima procesadora Lo mismo que en el apartado anterior No Sí Tub Tub, una proteína hipotalámica de función desconocida Disfunción hipotalámica No Sí TrkB TrkB, un receptor de neurotropina Hiperfagia debida a un defecto hipotalámico no caracterizado Sí Sí Gen Producto del gen Mecanismos de la obesidad Lep (ob) Leptina, una hormona derivada de la grasa LepR (db) 625 Enzima procesadora PC-1 Leptina Expresión de proopiomelanocortina (POMC) Señal del receptor de leptina α-MSH Señal del receptor de melanocortina 4 Disminución del apetito AgRP PARTE 6 Mutaciones humanas conocidas Nutrición Figura 77-5 Vía central utilizada por la leptina para regular el apetito y el peso corporal. La leptina induce, por medio de la proopiomelanocortina (POMC), un aumento de producción de hormona estimuladora de los melanocitos alfa (α-MSH) por las neuronas del hipotálamo. Esta producción requiere la presencia de la enzima procesadora PC-1 (proenzima convertasa 1). La α-MSH actúa como agonista en los receptores de melanocortina 4, en los que inhibe el apetito, mientras que el neuropéptido AgRp (péptido relacionado con el agouti) actúa como antagonista de dichos receptores. Las flechas color verde oscuro indican las mutaciones causantes de obesidad en el ser humano. mediadores hipotalámicos de la obesidad o de la delgadez en el ser humano. El gen tub codifica un péptido hipotalámico de función desconocida, cuya mutación produce una obesidad de aparición tardía. El gen fat codifica la carboxipeptidasa E, una enzima que interviene en el procesamiento de los péptidos; la mutación de este gen parece producir obesidad por falta de producción de uno o varios neuropéptidos. Las neuronas del núcleo arqueado coexpresan AgRP y NPY. El primero de ellos se opone a la acción de la α-MSH en los receptores MC4 y su expresión excesiva produce obesidad. En cambio, el ratón con deficiencia en el péptido MCH (cuya administración originaría el consumo de alimentos) es delgado. Existen varios síndromes humanos complejos con esquemas hereditarios definidos que se vinculan con obesidad (cuadro 77-2). Aunque por el momento no se han definido los genes específicos, es probable que su identificación sirva para aumentar nuestros conocimientos sobre las formas más comunes de obesidad humana. En el síndrome de PraderWilli, la obesidad coexiste con talla corta, retraso mental, hipogonadismo hipogonadotrópico, hipotonía, manos y pies pequeños, deformidad en boca de pez e hiperfagia. Muchos enfermos tienen supresión en el cromosoma 15 y la menor expresión de la necdina, una proteína señalizante, pudiera ser causa importante de deficiencia en el desarrollo nervioso hipotalámico en dicho trastorno (cap. 62). El síndrome de Bardet-Biedl (BBS, Bardet-Biedl syndrome) es un cuadro heterogéneo genéticamente caracterizado por obesidad, retardo mental, retinitis pigmentada, malformaciones renales y cardiacas, polidactilia e hipogonadismo hipogonadotrópico. Se han identificado al menos 12 loci genéticos, y la mayor parte de las proteínas codificadas forma dos complejos multiproteínicos que participan en la función ciliar y en el transporte intracelular basado en microtúbulos. Evidencia reciente sugiere que las mutaciones podrían alterar el tráfico del receptor de leptina en neuronas hipotalámicas clave, produciendo resistencia a la leptina. CUADRO 77-2 Comparación entre los síndromes de obesidad: hipogonadismo y retraso mental Síndrome Característica de Prader-Willi de Laurence-Moon-Biedl de Ahlstrom de Cohen de Carpenter Hereditaria Esporádica; dos tercios tienen defecto Autosómica recesiva Autosómica recesiva Probablemente autosómica recesiva Autosómica recesiva De la estatura Baja Normal; a veces baja Normal; a veces baja Baja o alta Normal De la obesidad Generalizada Generalizada Troncal Troncal Troncal, glútea Moderada a intensa Comienzo precoz 1-2 años Comienzo precoz 2-5 años Mitad de la infancia, 5 años Sin características distintivas Sin características distintivas Puente nasal alto Acrocefalia Ojos almendrados Paladar ojival Puente nasal plano Estrabismo Boca abierta Paladar ojival Boca en forma de V Surco nasolabial corto Comienzo: 1-3 años Craneofacial Diámetro bifrontal estrecho Paladar ojival Extremidades Manos y pies pequeños Polidactilia Sin anomalías Hipotonía Hipotonía Polidactilia Manos y pies estrechos Sindactilia Rodilla valga (piernas en X) Función reproductora Hipogonadismo primario Hipogonadismo primario Hipogonadismo en varones pero no en mujeres Otras Hipoplasia del esmalte Pabellones auriculares displásicos Hiperfagia Retraso de la pubertad Función gonadal normal Hipogonadismo secundario o hipogonadismo hipogonadotrópico Tendencia a las rabietas Habla nasal Retraso mental 626 Leve a moderado Inteligencia normal Leve Ligero Los pacientes con insulinoma suelen engordar a consecuencia de la sobrealimentación que realizan para evitar los síntomas de la hipoglucemia (cap. 345). El aumento de sustrato, junto con los altos niveles de insulina, estimulan el almacenamiento de energía en forma de grasa. Aunque este fenómeno puede ser importante en algunos casos, en la mayor parte tiene una importancia sólo relativa. Insulinoma Craneofaringioma y otros trastornos que afectan al hipotálamo Ya se deban a tumores, a traumatismos o a inflamaciones, las alteraciones funcionales de los sistemas hipotalámicos que controlan las sensaciones de saciedad y de hambre y el gasto energético pueden ocasionar distintos grados de obesidad (cap. 339). No es frecuente, sin embargo, identificar una base anatómica concreta que justifique estos trastornos. Es probable que las alteraciones sutiles del hipotálamo sean una causa mas frecuente de obesidad de lo que permiten confirmar las técnicas con que hoy se cuenta. La hormona del crecimiento (GH, growth hormone), que posee actividad lipolítica, disminuye en la obesidad y aumenta con el adelgazamiento. A pesar de los bajos niveles de hormona de crecimiento, la producción de factor de crecimiento tipo insulina I (IGF, insulin-like growth factor) (somatomedina) es normal, lo que indica que la supresión de la GH es una respuesta compensadora al aumento del aporte nutritivo. Patogenia de la obesidad habitual La obesidad puede deberse al aumento del consumo de energía, a la disminución de su gasto, o a una combinación de ambos factores. Por tanto, el estudio de la obesidad debe incluir mediciones de ambos parámetros. Sin embargo, resulta casi imposible llevar a cabo mediciones directas y exactas del aporte energético en personas que llevan una vida normal. En concreto, que los obesos tienden a minusvalorar sus ingestas. Desde hace poco tiempo es posible realizar mediciones del gasto energético crónico, para lo que se usa agua doblemente marcada o cámaras metabólicas. En las personas con peso y composición corporal estables, la ingesta de energía es igual a su consumo. Por tanto, estas técnicas permiten determinar la ingesta de energía en personas que hacen una vida normal. En la obesidad crónica, el nivel del gasto energético es distinto durante la obesidad establecida, en los periodos de aumento o pérdida de peso, y en los estados preobesidad y posobesidad. Los estudios que no tienen en cuenta este fenómeno son difíciles de interpretar. Existe un interés creciente por el concepto de “punto de ajuste” del peso corporal. Esta idea se basa en los mecanismos fisiológicos centrados en torno a un sistema de sensores del tejido adiposo, que reflejan el estado de los depósitos de grasa, y un receptor o “adipostato”, situado en los centros hipotalámicos. Cuando los depósitos de grasa se vacían, la señal emitida por el adipostato es baja y el hipotálamo responde estimulando el hambre y disminuyendo el gasto energético para conservar la energía. Al contrario, cuando los depósitos de grasa son abundantes, la ¿Cuál es el consumo de alimentos en la obesidad (comen los obesos más que los delgados)? Esta cuestión es origen de muchos debates, originados en parte por las dificultades metodológicas de la medición de la ingesta alimenticia. Muchas personas obesas creen comer pequeñas cantidades de alimentos, afirmación a menudo corroborada por los resultados de los cuestionarios sobre consumo de alimentos. Sin embargo, hoy se sabe que el gasto energético medio aumenta a medida que lo hace la obesidad, sobre todo porque la masa de tejido magro metabólicamente activo también se incrementa con la obesidad. Teniendo en cuenta las leyes de la termodinámica, las personas obesas deben comer más que la media de las personas delgadas para mantener su mayor peso. Sin embargo, puede suceder que un grupo de individuos predispuestos a la obesidad lleguen a ser obesos sin que al principio aumenten su consumo calórico absoluto. ¿Cuál es el estado del gasto energético en la obesidad? Cuando se mide en personas con un peso estable, el promedio de gasto energético diario total es mayor en los obesos que en los delgados. Sin embargo, este gasto disminuye a medida que lo hace el peso, en parte debido a la pérdida de masa corporal magra y la disminución de la actividad nerviosa simpática. Cuando alcanzan un peso casi normal y lo mantienen durante cierto tiempo, el gasto energético de (algunos) obesos es menor que el de (algunos) individuos delgados. Los pacientes que presentan obesidad durante la lactancia o la infancia tienen, en general, un índice de gasto energético en reposo menor que el de los niños que permanecen delgados. La base fisiológica de los distintos índices del gasto energético (para un peso corporal y un nivel de consumo energético determinados) sigue siendo prácticamente desconocida. En algunas poblaciones (aunque no en todas), una mutación del receptor adrenérgico β3 humano podría asociarse a un mayor riesgo de obesidad o de resistencia a la insulina. Un componente descrito de la termogénesis, denominado termogénesis de la actividad sin ejercicio (NEAT, nonexercise activity thermogenesis), que establece la relación con la obesidad. Se trata de la termogénesis que acompaña a las actividades físicas distintas del ejercicio voluntario, como las de la vida diaria, la agitación nerviosa, las contracciones musculares espontáneas y la conservación de la postura. La NEAT es la causa de dos terceras partes del aumento de gasto energético diario inducido por la sobrealimentación. La amplia variación del depósito de grasa observada en las personas sobrealimentadas depende del grado de NEAT inducida. Se desconocen la base molecular y la regulación de la termogénesis de la actividad sin ejercicio. Biología de la obesidad Cuando se valora obesidad debe considerarse la posibilidad de hipotiroidismo, aunque es una causa poco frecuente; esta enfermedad es fácil de descartar al medir la hormona tirotropina (TSH, thyroid-stimulating hormone). Gran parte del aumento de peso del hipotiroidismo se debe al mixedema (cap. 341). Hipotiroidismo señal aumenta y el hipotálamo responde disminuyendo el hambre e incrementando el gasto energético. El reciente descubrimiento del gen ob y de su producto, la leptina, y el gen db, cuyo producto es el receptor de leptina, proporcionan una base molecular a este concepto fisiológico (véase antes en el presente capítulo). CAPÍTULO 77 Otros síndromes específicos vinculados a obesidad Síndrome de Cushing Aunque es frecuente que los pacientes obesos tengan obesidad central, hipertensión e intolerancia a la glucosa, no suelen presentar otras características del síndrome de Cushing (cap. 342). Sin embargo, a menudo se contempla un posible diagnóstico de este síndrome. En la obesidad simple puede aumentar la producción de cortisol y sus metabolitos urinarios (esteroides 17OH) pero, a diferencia de lo que ocurre en el síndrome de Cushing, las concentraciones sanguíneas y urinarias de la hormona son normales, tanto en situación basal como en respuesta a la hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-releasing hormone) o a la ACTH; la prueba de supresión con 1 mg de dexametasona durante la noche es normal en 90% de los obesos, y en el resto lo es la prueba convencional de supresión con dexametasona en dosis bajas de dos días de duración. La obesidad puede vincularse con la reactivación local de cortisol en la grasa por acción de la deshidrogenasa 1 de 11β-hidroxiesteroide, enzima que transforma la cortisona en cortisol. La leptina en la obesidad típica La gran mayoría de las personas obesas tiene niveles altos de leptina, pero no mutaciones de ella ni de su receptor. Por tanto, se podría pensar en forma de “resistencia funcional a la leptina”. Los datos según los cuales algunas personas producen menos leptina por unidad de masa grasa que otras o que tienen una forma de déficit relativo de leptina que predispone a la obesidad son, por el momento, contradictorios. No se ha establecido el mecanismo de resistencia a la leptina ni si es posible superar dicha resistencia elevando las concentraciones de la sustancia. Algunos datos indican que quizá la leptina no atraviese con facilidad la barrera hematoencefálica cuando sus niveles aumentan. Estudios en animales han generado datos de que los inhibidores de las señales de leptina, como SOCS3 y PTP1b, intervienen en el estado de resistencia a ella. ■ CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS DE LA OBESIDAD (Véase también cap. 78.) La obesidad tiene graves efectos adversos en la salud. Se asocia con el incremento en la cifra de mortalidad, y hay un aumento de 50 a 100% en el riesgo de muerte de todos los orígenes, en comparación con los sujetos de peso normal, más bien por causas car- 627 diovasculares. La obesidad y el sobrepeso en conjunto constituyen la segunda causa de muerte evitable en Estados Unidos, y cada año cobran la vida de más de 300 000 personas. Los índices de mortalidad aumentan conforme lo hace la obesidad, si en particular se acompaña de un aumento de la grasa intraabdominal (véase antes en este capítulo). La esperanza de vida de una persona moderadamente obesa puede acortarse dos a cinco años, y un varón de 20 a 30 años con BIM >45 puede perder 13 años de vida. También se puede observar que el grado en que la obesidad afecta sistemas orgánicos en particular es influida por genes de susceptibilidad que varían en la población. PARTE 6 Nutrición 628 Resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2 La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina son características dominantes de la obesidad, aumentan con el incremento de peso y disminuyen con el adelgazamiento (cap. 242). La resistencia a la insulina está más ligada a la grasa intraabdominal que a los depósitos en otros lugares. Durante años se buscó el vínculo molecular entre la obesidad y la resistencia a la insulina, y los principales factores investigados fueron: 1) la propia insulina, que induciría la regulación a la baja de su receptor, 2) los ácidos grasos libres, que se encuentran en mayores concentraciones y son capaces de alterar la acción de la insulina, 3) acumulación de lípidos en el interior de la célula y 4) péptidos circulantes de diversos tipos producidos por los adipocitos, que incluyen las citocinas TNF-α y la interleucina 6, RBP4 y las “adipocinas” adiponectina y resistina que tienen expresión alterada en adipocitos de individuos obesos y que pueden modificar la acción de la insulina. Los mecanismos adicionales son la obesidad relacionada con inflamación, lo que incluye la infiltración de macrófagos en tejidos, incluida la grasa así como la inducción de la respuesta del retículo endoplásmico a la tensión fisiológica, que puede ocasionar resistencia a la acción de la insulina en las células. Pese a la resistencia casi universal a la insulina, la mayoría de los obesos no padece diabetes, lo que indica que para que ésta aparezca se requiere una interacción entre la resistencia a la insulina provocada por la diabetes y otros factores que predisponen a la enfermedad, como la alteración de la secreción de la hormona (cap. 344). Sin embargo, la obesidad es un factor de riesgo importante para la diabetes y hasta 80% de los pacientes con diabetes tipo 2 es obeso. La pérdida de peso, incluso en cantidad moderada, aumenta la sensibilidad a la insulina y, a menudo, mejora el control de la diabetes. Trastornos de la reproducción Los trastornos que afectan al eje reproductor se vinculan con obesidad tanto en los varones como en las mujeres. El hipogonadismo masculino se vincula con un aumento del tejido adiposo, que muchas veces se distribuye según un modelo más bien femenino. En los varones con >160% del peso ideal, las concentraciones de testosterona plasmática y globulina ligadora de hormonas sexuales (SHBG, sex hormone-binding globulin) suelen ser bajas, mientras que los niveles de estrógenos (procedentes de la conversión de los andrógenos suprarrenales en el tejido adiposo) aumentan (cap. 346); en estos casos puede observarse ginecomastia. No obstante, la mayoría de los pacientes conserva la masculinización, la libido, la potencia y la espermatogénesis. En los varones con obesidad mórbida, con un peso superior a 200% sobre el ideal, puede disminuir la testosterona libre. Desde hace mucho tiempo la obesidad se vincula con alteraciones menstruales en las mujeres, ante todo en aquellas que presentan depósitos de grasa predominantes en la mitad superior del cuerpo (cap. 347). Los datos más habituales consisten en aumento de la producción de andrógenos, disminución de la SHBG e incremento de la conversión periférica de andrógenos en estrógenos. La mayoría de las mujeres obesas con oligomenorrea padece un síndrome de ovario poliquístico (PCOS, polycystic ovarian syndrome), con anovulación e hiperandrogenismo ovárico; 40% de las mujeres con PCOS es obeso. La mayoría de las mujeres no obesas con este síndrome muestran resistencia a la insulina, lo cual indica que dicha resistencia, la hiperinsulinemia, o la combinación de ambas, son la causa o contribuyen a la fisiopatología ovárica del PCOS, tanto en obesas como en delgadas. En mujeres obesas con PCOS, el adelgazamiento o el tratamiento con fármacos que sensibilizan a la insulina suele restablecer la menstruación normal. El aumento de la conversión de androstenediona en estrógenos, que es más importante en las mujeres con obesidad de la mitad inferior del cuerpo, podría contribuir a la mayor incidencia de cáncer uterino de posmenopáusicas obesas. Enfermedad cardiovascular El estudio de Framingham reveló que la obesidad era un factor de riesgo independiente para la incidencia de enfermedad cardiovascular [cardiopatía isquémica, accidente apopléjico e insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure)] durante 26 años, tanto en varones como en mujeres. El índice cintura:cadera podría ser el mejor factor de predicción de este riesgo. Cuando se relacionan con la obesidad los efectos adicionales de la hipertensión y de la intolerancia a la glucosa, el efecto adverso de aquélla se hace aún más evidente. El efecto de la obesidad en la mortalidad cardiovascular femenina puede verse ya con valores de BMI de tan sólo 25. La obesidad, sobre todo, el depósito de grasa en el abdomen, se acompaña de un perfil de lípidos aterógeno; también hay un mayor nivel del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein), de lipoproteínas de muy baja densidad y de triglicéridos, y disminución en los niveles de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad y menores niveles de la adiponectina, adipocina con propiedad protectora de vasos (cap. 356). La obesidad se asocia también a hipertensión. Para medir la presión arterial en los obesos hay que utilizar manguitos de gran tamaño, con el fin de evitar lecturas falsamente altas. La hipertensión inducida por la obesidad se asocia con un aumento de la resistencia periférica y del gasto cardiaco, con un incremento del tono del sistema nervioso central, con una mayor sensibilidad a la sal y con la retención de ésta mediada por la insulina; a menudo responde a un moderado adelgazamiento. Neumopatía La obesidad se puede acompañar de diversas anormalidades pulmonares; incluyen disminución de la distensibilidad de la pared torácica, mayor trabajo de respiración, incremento de la ventilación por minuto por aumento del metabolismo y disminución de la capacidad residual funcional y del volumen de reserva espiratorio (cap. 252). La obesidad profunda puede acompañarse de apnea hípnica obstructiva y del síndrome de “hipoventilacion por obesidad” en que hay disminución de las respuestas de la respiración hipóxica e hipercápnica (cap. 264). La apnea hípnica puede ser obstructiva (la mas común), central o mixta y acompaña a la hipertensión. El adelgazamiento (10 a 20 kg) suele producir una mejoría considerable, como sucede con las pérdidas de peso importantes que siguen a la derivación gástrica o a la cirugía restrictiva. También se ha utilizado, con cierto éxito, la presión positiva continua en las vías de la respiración. Enfermedades hepatobiliares La obesidad con frecuencia se relaciona con hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease). La infiltración de grasa hepática en casos de NAFLD puede progresar en un subgrupo de esteatohepatitis inflamatoria no alcohólica (NASH, nonalcoholic steatohepatitis) y con menos frecuencia a cirrosis y carcinoma hepatocelular. Se ha observado que la esteatosis mejora después de la pérdida de peso, como consecuencia de regímenes dietéticos o cirugía bariátrica. Es poco claro el mecanismo de esta asociación. La obesidad se vincula con aumento de la secreción biliar de colesterol, supersaturación de la bilis y con mayor incidencia de cálculos biliares, ante todo de colesterol (cap. 311). La incidencia de cálculos biliares sintomáticos es seis veces mayor en las personas con peso superior a 50% del ideal. Paradójicamente, el ayuno aumenta la supersaturación de la bilis, por reducir el componente fosfolipídico. La colecistitis inducida por el ayuno es una complicación de las dietas extremas. Cáncer La obesidad en varones conlleva una cifra mayor de mortalidad por cáncer, incluido el de esófago, colon, recto, páncreas, hígado y próstata; la obesidad en mujeres se asocia con una cifra mayor de mortalidad por cáncer de vesícula biliar, conductos biliares, mamas, endometrio, cuello uterino y ovarios. Algunas de estas últimas neoplasias quizá dependan de las cifras mayores de conversión de la androstenediona en estrona en tejido adiposo de obesos. Otros posibles mecanismos son aquellos en los que las concentraciones de hormonas están relacionadas con el estado nutricional, lo que incluye la insulina, leptina, adiponectina e IGF-I. En fechas recientes se calculó que la obesidad es la causa de 14% de los fallecimientos por cáncer en varones y de 20% de mujeres en Estados Unidos. LECTURAS ADICIONALES CA P Í T U L O 78 Valoración y tratamiento de la obesidad Robert F. Kushner En la actualidad se ha clasificado a más de 66% de los adultos estadounidenses como personas con sobrepeso u obesas y la prevalencia de obesidad muestra un incremento rápido en gran parte de los países industrializados. Hay un número cada vez mayor de niños y adolescentes obesos, lo cual denota que las tendencias actuales se acelerarán con el paso del tiempo. La obesidad está relacionada con múltiples problemas de salud, incluidos hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, artropatías degenerativas y algunos cánceres. Por lo anterior, es importante que los médicos identifiquen, valoren y traten a personas obesas y también a las que tienen problemas coexistentes. ■ VALORACIÓN Los médicos deben tratar de identificar sistemáticamente la obesidad en todos los adultos y brindar orientación para la pérdida sostenida de peso. Las cinco etapas principales para valorar la obesidad que se describirán, incluyen: 1) interrogatorio centrado en la obesidad; 2) exploración física para conocer el grado y tipo de ella; 3) problemas coexistentes; 4) nivel de condición física, y 5) disposición de la persona para aceptar y practicar cambios en su estilo de vida. Interrogatorio centrado en la obesidad Los datos del interrogatorio deben obtenerse de la respuesta a seis preguntas: • ¿Qué factores contribuyen a la obesidad del paciente? • ¿En qué forma la obesidad afecta la salud del individuo? • ¿Cuál es el nivel de riesgo del sujeto, proveniente de la obesidad? Froy O: Metabolism and circadian rhythms—Implications for obesity. Endocr Rev 31:1, 2010 Misra A, Khurana L: Obesity and the metabolic syndrome in developing countries. J Clin Endocrinol Metab 93:S9, 2008 Morton GJ et al: Central nervous system control of food intake and body weight. Nature 443:289, 2006 Virtanen KA et al: Functional brown adipose tissue in healthy adults. N Engl J Med 360:1518, 2009 Walters RG et al: A new highly penetrant form of obesity due to deletions on chromosome 16p11.2. Nature 463:671, 2010 Zobel DP et al: Variants near MC4R are associated with obesity and influence obesity-related quantitative traits in a population of middle-aged people: Studies of 14,940 Danes. Diabetes 58:757, 2009 • ¿Cuáles son los objetivos y expectativas del paciente? • ¿La persona está motivada para comenzar un programa de control y conservación del peso? • ¿Qué tipo de ayuda necesita el paciente? La mayor parte de los casos de obesidad se atribuye a características conductuales que modifican los perfiles de alimentación y actividad física, pero en el interrogatorio se pueden identificar causas secundarias que obligan a una valoración más detenida. Entre los trastornos por considerar están el síndrome de ovario poliquístico, el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing y la enfermedad hipotalámica. También se debe considerar el incremento ponderal por fármacos; entre sus causas frecuentes están los antidiabéticos (insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas); hormonas esteroideas; psicotrópicos; estabilizadores del estado de ánimo (litio); antidepresivos (tricíclicos, inhibidores de monoaminooxidasa, paroxetina, mirtazapina) y antiepilépticos (valproato, gabapentina, carbamazepina). Otros fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos y los antagonistas del calcio pueden ocasionar edema periférico, pero no incrementan la cantidad de grasa corporal. La información sobre la alimentación habitual y la actividad física del sujeto permite detectar factores que contribuyen a la génesis de la obesidad, además de identificar los comportamientos a los que se orientará el tratamiento; este tipo de información se obtiene mejor por empleo de un cuestionario, en combinación con una entrevista. Índice de masa corporal (BMI) y circunferencia abdominal Tres datos antropométricos clave son importantes para valorar el grado de obesidad: peso, talla y circunferencia abdominal. El índice de masa corporal (BMI, body mass index) se calcula a partir del peso (kg)/talla (m)2 o el peso en libras/talla en pulgadas elevada al cuadrado × 703 para clasificar el estado ponderal y el riesgo de enfermedades (cuadros 78-1 y 78-2). El BMI se utiliza porque con él se obtiene una estimación de la grasa corporal y está vinculado con el peligro de enfermedades. En la región de Asia y el Pacífico se han propuesto cifras limítrofes de BMI menores en relación con el sobrepeso y la obesidad, porque la población de esa área al parecer muestra mayor peligro de sufrir trastornos relacionados con anormalidades de glucosa y lípidos, con pesos corporales menores. El exceso de grasa abdominal, valorado por la medición de la circunferencia abdominal o cociente cintura/cadera se relaciona de manera independiente con un mayor peligro de diabetes mellitus y de enfermedades cardiovasculares. La medición de la circunferencia mencionada Valoración y tratamiento de la obesidad Bochukova EG et al: Large, rare chromosomal deletions associated with severe early-onset obesity. Nature 463:666, 2010 Fisher FM et al: Obesity is an FGF21 resistant state. Diabetes 59:2781, 2010 CAPÍTULO 78 Enfermedades óseas, articulares y cutáneas La obesidad se relaciona con un mayor riesgo de artrosis, lo que sin duda se debe, en parte, al traumatismo que suponen el sobrepeso añadido y la incorrecta alineación articular. La prevalencia de gota podría ser también mayor (cap. 333). Entre los problemas cutáneos vinculados a la obesidad se encuentran la acantosis nigricans, manifestada por oscurecimiento y engrosamiento de los pliegues cutáneos del cuello, codos y espacios interfalángicos dorsales. La acantosis refleja la gravedad de la resistencia a la insulina subyacente y disminuye con el adelgazamiento. La fragilidad de la piel puede aumentar, ante todo en los pliegues, con el consiguiente mayor riesgo de infecciones por hongos o levaduras. Por último, en los obesos es mayor la estasis venosa. Cecil JE et al: An obesity-associated FTO gene variant and increased energy intake in children. N Engl J Med 359:2558, 2008 629
