solicitud de afiliacion patronal

Código: AFI-F-004
Solicitud de Afiliación Patronal
Código Nº. ______
1.
Nombre de la empresa________________________________________________________________________________
2.
Denominación Social__________________________________________________________________________________
3.
Actividad económica de la empresa___________________________________________________________________
4.
No. Patronal del I.H.S.S
5.
Constituida mediante escritura pública No. ____________ del _______de_____________del______________
6.
Fecha en que inició Operaciones
7.
Numero de trabajadores con que inicio operaciones _______________________
8.
Fecha a partir de la cual tuvo Diez o más trabajadores: Día_____ Mes_________ Año ______ No. ________
9.
Nombre del Representante Legal de la empresa__________________________________________________
______________________________
R .T. N
___________________________________
Día __________ Mes ______________________Año _________________
10. Cargo ___________________________ Tarjeta de Identidad No.____________ ____
Tel. fijo___________
11. Tel. celular____________________ Correo electrónico_____________________________________________
12. Detalle las sucursales y Agencias de la empresa, con su dirección y número Patronal dentro del territorio
Nacional.
Sucursal
No. Patronal I.H.S.S.
Dirección
Teléfono
a.
_______________________ ___________________
_______________________________________________
b.
_______________________ ___________________ ________________________________ _________________
c.
_______________________ ___________________ ________________________________ _________________
13. Nombre del contacto en la empresa: __________________________________________________________________
14. Cargo_______________________________________________________
Tel. Fijo__________________________
Tel.celular____________________Correo electrónico_________________________________________________
Tipo de envío Planilla de Cotización:
Recoger RAP En domicilio de la Empresa Indique la dirección exacta de la empresa, para el envió de Información y/o planillas de cotización:
Departamento___________________________Municipio________________________Ciudad___________________
Barrio o Col.________________________________________Ave.________ Calle____________________
Casa No._____________
Apdo. Postal_____________
Fax___________________ / ______________________
Tels. ___________ / _____________
Correo electrónico___________________________________
Otras Referencias:_________________________________________________________________________________
Mes de primera Planilla ____________________________Lugar y fecha:________________________________
Nombre y firma funcionario RAP
Firma y sello del Representante de la Empresa