Guía Seguridad del paciente

Coronel. REIBER FABER GUZMAN CABRERA
Director de Sanidad Ejército
Teniente Coronel. EDISON GERARDO CASTILLO GOMEZ
Subdirector de Sanidad Ejército
Teniente Coronel. MARIA ISABEL PESANTES BONILLA
Subdirectora Científica de Dirección de Sanidad Ejército
Teniente. DANY VICENTE REYES MURCIA
Jefe de Garantía de la Calidad de Dirección de Sanidad Ejército
SMSM. JULIANA CONTRERAS PEÑARANDA
Auditora de Garantía de la Calidad de Dirección de Sanidad Ejército
PS. ADRIANA ESPINEL TORRES
Auditora de Garantía de la Calidad de Dirección de Sanidad Ejército
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INDICE
Misión de la Dirección de Sanidad Ejercito……………………………………..…..….3
Visión de la Dirección de Sanidad Ejercito………………………………………...…...3
Misión de Garantía de la Calidad en Salud…….………………………………………3
Visión de Garantía de la Calidad en Salud……..………………………………………3
Política de Calidad Ejercito Nacional……………………………………………………4
Política de Administración de Riesgo Ejercito Nacional………………………………4
Objetivos de Calidad Ejercito Nacional…….……………………………………...……4
Introducción………………………………………………………………………...……...5
Política de Seguridad del paciente………………………………………………………6
Principios orientadores de la política de seguridad del paciente…………………….6
Objetivos de la política de seguridad del paciente……………………………...……..7
Componentes de la política de seguridad del paciente………………………..….….8
Marco conceptual………………………………………………………………..…….….9
Seguridad del paciente…………………………………………………….………..…..10
Qué es un evento adverso………………………………………………………..…….14
Riesgos más frecuentes…………………………………………………………..…….18
Metodologías para evaluación y análisis EAS e incidentes……………….…….…26
Implementación de la Política de Seguridad del Paciente…………………….…...31
Practicas seguras………………………………………………………………………..35
Barreras de seguridad……………………………………………………………..……37
Bibliografía…………………………………………………………………………...…..38
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MISIÓN DIRECCIÓN DE SANIDAD EJC
Garantizar el apoyo de sanidad en las operaciones de la fuerza y la prestación de
servicios integrales de salud en las áreas de promoción, prevención, protección,
recuperación y rehabilitación al personal del ejército y sus beneficiarios.
VISIÓN DIRECCIÓN DE SANIDAD EJC
En el 2019 la dirección de sanidad se proyecta como una dirección líder, moderna,
con altos estándares de calidad y como un modelo administrativo ante las demás
direcciones con todo lo relacionado a la prestación de servicios integrales de
salud.
MISIÓN GARANTÍA DE LA CALIDAD
Dirigir y acompañar la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad en la red de Establecimientos de Sanidad Militar de Ejercito, con el objeto
de minimizar el riesgo asistencial de salud, logrando la satisfacción de las
necesidades de los usuarios.
VISIÓN GARANTÍA DE LA CALIDAD
Para el año 2012, ser la sección que fija los lineamientos en la cultura de calidad a
nivel nacional, con énfasis en la Participación Social y Atención Humanizada tanto
para el cliente interno como externo soportando en el mejoramiento continuo de
los servicios de salud con Eficacia, Eficiencia y Efectividad.
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POLÍTICA DE CALIDAD EJÉRCITO NACIONAL
El Ejército Nacional en cumplimiento de su misión constitucional, conduce
operaciones militares orientadas a defender la soberanía, la independencia y la
integridad territorial, para contribuir a generar un ambiente de paz y seguridad que
coadyuve en el progreso de la nación, a través del desarrollo integral del talento
humano basado en el respeto, la moral y el bienestar con el fin de mejorar
continuamente el Sistema Integrado de Gestión y así satisfacer los requerimientos
de la sociedad y las partes interesadas
POLÍTICA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
El Ejército Nacional se compromete a administrar los riesgos inherentes a la
gestión de todos sus procesos mediante la implementación de mecanismos de
control efectivos , contribuyendo a asumir, reducir , evitar, compartir, o transferir
las situaciones negativas que impacten o puedan impactar el normal desarrollo
de los procesos y procedimientos
planteando oportunamente acciones
preventivas y correctivas que permitan mantener la eficiencia, eficacia y
efectividad institucional en el cumplimiento de la misión
OBJETIVOS DE CALIDAD EJÉRCITO NACIONAL
1. Acelerar la derrota militar de las ONT’s a fin de contribuir a la consolidación
y construir la paz.
2. Consolidar la Seguridad regional y local para garantizar el desarrollo
socioeconómico, la protección de los recursos estratégicos y la
gobernabilidad.
3. Fortalecer el desarrollo integral del hombre como esencia para la
transformación institucional armonizada.
4. Garantizar las capacidades estratégicas para la Defensa Nacional.
5. Afianzar el respeto por los DDHH y el DIH y desarrollar instrumentos para la
Defensa Integral.
6. Articular la gestión institucional con mejores prácticas para el planeamiento
estratégico, la optimización de recursos, desarrollo tecnológico y proyección
de la fuerza.
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INTRODUCCIÓN
La Política de Seguridad del paciente atribuible al Sistema Obligatorio de
la Garantía de la Calidad busca prevenir la ocurrencia de situaciones o
eventos que puedan afectar la seguridad del paciente, reducir y tratar de
eliminar o evitar la ocurrencia de Eventos Adversos para garantizar que
nuestros Establecimientos de Sanidad Militar Ejercito sean seguros.
Los avances científicos de la medicina también pueden acompañarse de
riesgos adicionales, sin que necesariamente eso signifique que haya
habido una intención de hacer daño por parte de los trabajadores de la
salud, más bien hay desconocimiento de los factores que generan las
situaciones mórbidas.
Los sistemas de prestación de servicios de salud son complejos por tanto
son de alto riesgo, este ha pasado de ser simple, poco efectivo, a ser
complejo, efectivo y potencialmente peligroso, si no existen los adecuados
controles. Por lo tanto para obtener un resultado efectivo en el
mejoramiento de la salud del enfermo se hace necesario que cada proceso
que interviene se realice en forma adecuada y coordinada con los demás.
Para que el sistema de atención en salud sea seguro es necesario la
participación responsable de los diversos actores involucrados en el.
Cuando ocurre un evento adverso el paciente sufre un daño y el profesional
de la salud también pues se señala como culpable, sin analizar que no ha
habido intención de hacer daño ni la cadena de procesos de la atención en
salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de tales situaciones.
Por lo tanto la seguridad del paciente implica seguimiento a las Políticas
emitidas por el Ministerio de Salud, creación del Programa de Seguridad
orientado hacia la prevención del evento adverso, evaluación permanente y
proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud, implementación
constante de barreras de seguridad y así garantizar a nuestros usuarios
seguridad como aspecto esencial de la calidad en los servicios de salud
en los ESM de Ejército y de ser posible a nivel nacional.
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POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
La Dirección de Sanidad Ejército en cumplimiento de su misión institucional, se
compromete a desarrollar acciones de Identificación, Prevención y Gestión de los
Riesgos y análisis causal generando prácticas seguras en la atención de los
servicios de salud de las Unidades Centralizadoras y sus Establecimientos de
Sanidad Militar adscritos, con el fin de disminuir los riesgos y mejorar la seguridad
del paciente.
PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE:
Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del
establecimiento de normas; estas son solamente el marco de referencia. Es
necesario el compromiso y la cooperación de los diferentes actores para
sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen
logros efectivos.
Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atención en salud.
Para el efecto resulta relevante establecer unos principios transversales que
orienten todas las acciones a implementar. Estos principios son:
1. Enfoque de atención centrado en el usuario. Significa que lo importante son
los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual
giran todas las acciones de seguridad del paciente.
2. Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad
Del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre
pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes
actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente
3. Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud. La política de seguridad del paciente es parte integral del
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es
transversal a todos sus componentes.
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4. Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema
sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas
organizacionales y los diferentes actores.
5. Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas
Prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.
6. Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar con
los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
7. Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte del
reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la
salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la activa
participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.
OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE:
1. Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención
en salud hacia la promoción de una atención en salud segura
2. Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.
3. Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en
salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la
adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y
establezcan un entorno seguro de la atención en salud.
4. Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la
atención, que se evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles.
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5. Homologar la terminología a utilizar en los Establecimientos de Sanidad del
Ejército a nivel nacional.
6. Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los
factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los
procesos de atención de que son sujetos.
7. Difundir en la opinión pública y los medios de comunicación los principios de la
política de seguridad del paciente
8. Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la
seguridad del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del
sistema
COMPONENTES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. IDONEIDAD DEL PERSONAL
Cumplimiento de competencias y habilidades de los trabajadores de la
institución, calificación de competencias, cualificación y capacitación e
implementación de la cultura de la seguridad.
2. GESTION DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Incluye seguimiento de eventos adversos, definición de riesgos, seguimiento de
indicadores, aplicación de normas de bioseguridad, control de medicamentos,
medición de adherencia o guías de manejo y calidad de registro de historia clínica
3. EQUIPOS SEGUROS
Incluye disponibilidad de equipos, programa de mantenimiento de los mismos y
seguimiento a la calibración de equipos que lo requieran.
4. INFRAESTRUCTURA SEGURA
Garantizar cumplimiento de mantenimiento de la infraestructura mediante la
verificación periódica.
5. INSUMOS SEGUROS
Calidad asegurada de los insumos, análisis técnico de adquisiciones.
6. SEGURIDAD DOCUMENTAL
Incluye archivo de historia clínica y demás documentos del usuario así como de
documentos de información documental
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MARCO CONCEPTUAL
COMPLICACIÓN: Resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a
las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.
EVENTO ADVERSO: Daño no intencional causado al paciente como un resultado
clínico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar asociado a
error.
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que
se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,
que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial.
EVENTO ADVERSO GRAVE: Aquel que ocasiona incapacidad transitoria que
pone en riesgo vital al paciente.
EVENTO ADVERSO MODERADO: Aquel que ocasiona prolongación de la
estadía hospitalaria al menos de un día de duración.
EVENTO ADVERSO LEVE: Aquel que ocasiona lesión o complicación sin
prolongación de la estadía hospitalaria.
EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES: Se entiende como evento adverso a las
lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud,
los cuales son más atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente. Por
extensión, también se aplica este concepto a situaciones relacionadas con
procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de
las situaciones ya mencionadas.
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EVENTO CENTINELA: Es un evento adverso grave que ocasiona prolongación de
la estancia hospitalaria, algún tipo de incapacidad transitoria o permanente o la
muerte y que requiere de intervención organizacional inmediata para evitar su
recurrencia, no relacionado con la evolución de la enfermedad, pero si a la
atención de este.
INCIDENTE: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento
adverso o complicación.
RIESGO ASISTENCIAL: Factor que puede o no estar asociado a la atención en
salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clínico no deseable.
PRÁCTICA SEGURA: Intervención tecnológica y científica o administrativa en el
proceso asistencial en salud con resultado clínico exitoso, que minimiza la
probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
SEGURIDAD: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos
y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias.
SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente
comprobadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso
en el proceso de atención en salud o de mitigar sus consecuencias.
INDICIO DE ATENCION INSEGURA: Un acontecimiento o circunstancia que
pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
ACCION INSEGURA: conducta que ocurre durante el proceso de atención de
salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo.
FACTOR CONTRIBUTIVO: Condiciones que facilitaron o predispusieron a una
acción insegura.
BARRERA DE SEGURIDAD: una acción o circunstancia que reduce la
probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y EL SEGUIMIENTO A LOS RIESGOS:
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud en el
contexto nacional de la mejora de la calidad Hace poco se produjo la aprobación
del documento CONPES 3461. En ese documento el gobierno reconoce y plantea
como estrategia que en nuestro país existen dos grandes sistemas de calidad: de
un lado un sistema de calidad denominado Sistema Nacional de Normalización
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Certificación y Metrología, que pasará a llamarse Sistema Nacional de Calidad,
que aplica para el sector productivo de la economía, y en donde el tema de las
normas ISO tiene gran relevancia. Del otro lado, está el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Estos dos sistemas aunque son
diferentes, son claramente compatibles, y velar por esa compatibilidad dentro de
sus diferencias es la labor de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud
(Francisco Raúl Restrepo Consultor de la Dirección General de Calidad de
Servicios Ministerio de la Protección Social)
Aclara el documento que existen diferencias en los propósitos específicos de los
sistemas: mientras que para el sector productivo el sistema de calidad busca
favorecer el intercambio, mejorar la competitividad, establecer la confianza entre
productores y compradores; el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad se
basa en el derecho que reconoce la Constitución y las normas de proteger la vida
y la salud de la población y eso obviamente genera unas expectativas diferentes y
unas diferencias en los abordajes metodológicos que caracterizan las
metodologías de calidad en salud.
La seguridad del paciente y el Sistema de Calidad Estos temas de la seguridad del
paciente han cobrado actualidad no solamente en nuestra experiencia nacional; se
trata de una política con reconocimiento mundial, ya desplegada o en proceso de
despliegue en la mayoría de las experiencias internacionales. Y es parte de ese
proceso de desarrollo lógico que lleva a los sistemas de calidad a avanzar del
análisis inicial de la estructura, hasta centrarse de manera decidida en el cliente y
a enfocarse claramente en los resultados de la atención en salud; cuando se da
eso, es cuando se empieza a buscar el primer frente de trabajo que es el de la
seguridad del paciente.
En nuestro país las experiencias iniciales de calidad comenzaron en los 80, fueron
las experiencias iniciales de las Oficinas de Evaluación de Calidad del ISS. En los
90 se dieron interesantes experiencias con grupos primarios de calidad en el
suroccidente colombiano, y en 1995, se publicó el primer Manual de Acreditación
de Colombia.
En ese momento, los temas de calidad estaban circunscritos a algunas
organizaciones o a algunos individuos que estaban particularmente interesados,
pero no eran una corriente nacional; sin embargo nuestro país fue uno de los
países de América Latina pioneros en el asunto de la calidad con una tradición
importante. A manera de ejemplo está el documento que se llamó Garantía de
Calidad en los Servicios de Salud, del ISS; ya en 1983, es decir hace casi 25
años, el país producía un primer documento formal donde se conceptualizaba la
calidad, donde se definían estrategias y se precisaban metodologías de
evaluación.
El Decreto 2174 de 1994 crea un sistema de calidad. Ese primer sistema de
calidad todavía es muy estructuralista; se basaba en listas extensas de chequeo,
11
El que generó las experiencias que permitieron la determinación del Decreto 2309
de 2002 que crea el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, con las
características que tiene ahora. Un sistema orientado por los principios modernos
del mejoramiento continuo y centrado en el cliente y que, aunque de manera sutil,
ya planteaba los temas del enfoque al resultado, el abordaje funcional o sistémico,
y el aspecto del riesgo. Planteamientos todos, a los cuales en el siguiente Decreto,
el 1011 de 2006, les da un claro énfasis, los plantea de manera explícita y les
define las líneas de acción que actualmente desplegamos.
En conclusión el aspecto de la seguridad del paciente es inherente a la calidad y
no debe trabajarse de manera desarticulada. El riesgo en salud como parte
integral de la definición de calidad
En el Decreto 1011 de 2006 aparece una modificación importante con relación al
texto de la norma que lo precedió. Es la introducción en la definición de calidad del
concepto de ésta como la relación entre beneficios, riesgos y costos, que es la
clásica definición propuesta por Avedis Donabedian. Que nos lleva a reflexionar
que toda atención en salud ofrece unos beneficios, pero genera unos riesgos y
unos costos, y ofrecer calidad es conseguir el balance entre estos tres elementos.
La seguridad del paciente debe abordarse en un entorno de seguridad para el
profesional y de confianza.
Hay algunas previsiones que es importante recordar al abordar estos temas de
riesgo en salud:
• Primero: La razón por la cual ahora se aborda el tema de la seguridad del
paciente no es porque nuestras instituciones sean ahora menos seguras que
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Antes. Es porque ahora se avanza hacia la obtención de resultados tangibles que
las hagan más seguras de lo que actualmente son.
La medicina desde siempre ha ido avanzando detectando problemas de calidad
para impactarlos y hacer más seguro el entorno en el cual son atendidos los
pacientes.
• Segundo: La razón por la cual ahora se aborda el tema de la seguridad del
paciente no es porque se haya descubierto que nuestros doctores son indolentes
Con la seguridad de los pacientes, es porque ahora nuestro profesional de salud
es más consciente y responsable de la necesidad de ofrecer mejor atención a sus
pacientes.
Es importante tener en cuenta cuatro observaciones:
1. Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la práctica médica,
pretendemos minimizarlos y prevenirlos. Un ejemplo ilustra lo nocivo que resulta
no reflexionar y comprender esto; una ARS escribe a su red de instituciones
diciendo que a partir de ahora, el estándar de eventos adversos es 0, esto es
absolutamente imposible, impracticable; siempre que se preste atención en salud
habrá eventos adversos, lo que se busca no es ocultarlos, todo lo contrario, es
encontrarlos para analizarlos y para prevenirlos.
2. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad al paciente debe darse
en un entorno de confidencialidad y confianza. Otro ejemplo ilustrativo: en alguna
región del país apareció una EPS diciéndole a las IPS de su red: entréguenme las
actas de los análisis de todos los eventos adversos que tiene y díganme quiénes
fueron los que ocasionaron tales eventos. Esas acciones entorpecen el ambiente
del reporte y el análisis en las instituciones.
3. Las acciones punitivas no son aplicables a los problemas de seguridad, ya que
estos se originan en falencias organizacionales y no necesariamente en acciones
exclusivamente individuales.
4. La política de seguridad del paciente, no obstante, no exime de la
responsabilidad profesional en los casos excepcionales en los cuales existe
negligencia, impericia o hay intención de hacer daño por parte del individuo.
La seguridad del paciente es un fenómeno mundial En todo el mundo se han
encontrado evidencias de la necesidad de mejorar el entorno en el cual se brinda
la atención en salud:
• Un informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos, Errar es humano,
estimó que los errores médicos causan entre 44.000 y 98.000 defunciones cada
año en los hospitales de Estados Unidos de América, más que los accidentes de
automóvil, el cáncer de mama o el sida.
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• El Departamento de Salud del Reino Unido, en el informe del año 2000, estimó
que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones.
• El estudio australiano, del año 1995, halló una tasa de eventos adversos del
16.6% en pacientes hospitalizados, algunos terminan con problemas graves, otros
llegan a la muerte.
• El Grupo de Trabajo Sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales
para Europa, en 2000, estimó que 1 de cada 10 pacientes de los hospitales
europeos sufren daños que se pueden evitar y efectos adversos ocasionados por
los cuidados recibidos.
En el siguiente gráfico, se puede observar como existen diversos factores
contributivos y acciones inseguras que pueden generar riesgos durante la atención
en salud:
¿QUÉ ES UN EVENTO ADVERSO?
Los sistemas sanitarios son cada vez más complejos y conforman un entorno
clínico que puede generar riesgos derivados de la atención en salud más que por
la enfermedad. Rodear al paciente de una atención con adecuados procesos que
le protejan de tales riesgos y por lo tanto establecer una atención más segura es
una de las prioridades del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud.
14
La seguridad del paciente puede definirse como el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas, que propende a minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso durante el proceso de atención de salud, maximicen la probabilidad de
interceptarlos cuando ocurran, reaccionar adecuadamente ante su ocurrencia y/o
de mitigar sus consecuencias, y consecuentemente la política de seguridad del
paciente pretende articular las diferentes estrategias existentes en el SOGC y por
fuera de él para coordinar sus acciones, maximizar sus efectos y brindar al
paciente que acude a nuestras instituciones una atención segura.
La búsqueda de los eventos adversos constituye la artillería pesada de dicha
política de seguridad; la Resolución 1446 ha hecho obligatorio para las
instituciones la vigilancia de la ocurrencia de dichos eventos y hoy 1948
instituciones del país han reportado estar desarrollando vigilancia de eventos
adversos en sus instituciones.
Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones involuntarias
que ocurren durante la atención en salud, los cuales son más atribuibles a ésta
que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la
incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta,
a la programación del tiempo de estancia de hospitalización y al incremento de los
costos de no-calidad.
Los eventos adversos no ocurren al azar; son la consecuencia de un riesgo
presente en los complejos procesos de atención de la salud, y por lo tanto cuando
ocurren constituyen una importante señal de alerta, para identificar tales riesgos y
crear las barreras de seguridad necesarias. Por eso lo más importante en la
conceptualización del evento adverso es que debe ser visto por nuestras
instituciones como una herramienta de mejoramiento y no como algo que deba ser
ocultado.
Eventos adversos son por ejemplo: caídas de los pacientes desde sus camillas
que les originan fractura o lesión en algún órgano, equivocaciones durante la
administración de los gases anestésicos que genera daños en el paciente,
demoras en intervenir un paciente con apendicitis que hace que llegue hasta una
peritonitis.
Todas estas situaciones tienen en común tres características: hay un daño al
paciente, este es involuntario y se ha ocasionado como consecuencia de la
atención en la salud más que por la enfermedad. Esto es lo que define a un evento
adverso.
En el evento adverso lo más importante es el análisis de las causas que lo
originaron, si no hay análisis causal la estrategia de vigilancia de eventos adversos
que desarrolle la institución no es efectiva. Igualmente es necesario precisar que
los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la práctica médica,
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Pretendemos minimizarlos y prevenirlos, que el ambiente de despliegue de las
acciones de seguridad al paciente deben darse en un entorno de confidencialidad
y de confianza y por lo tanto las acciones punitivas no son aplicables a los
problemas de seguridad, ya que éstos se originan en falencias en los procesos de
atención sin que haya intención de hacer daño al paciente. No obstante, la política
de seguridad del paciente no exime de la responsabilidad profesional en los casos
excepcionales en los cuales existe negligencia, impericia o hay intención de hacer
daño por parte del individuo.
Unas palabras finales, la ocurrencia de los eventos adversos es un fenómeno
universal y de vieja data: un informe del Instituto de Medicina de USA (To err is
human: building a safer health system) estimó que los “errores médicos”
causan entre 44.000 y 98.000 defunciones cada año en los hospitales de los
Estados Unidos de América, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de
mama o el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe de 2000, An
organization with a memory, estimó que se producen eventos adversos en cerca
del 10% de las hospitalizaciones; así mismo, el Quality in Australian Health Care
Study (QAHCS) publicado en 1995 halló una tasa de eventos adversos del 16,6%
en pacientes hospitalizados, en tanto que el Grupo de Trabajo sobre la Calidad de
la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó que uno de
cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daños que se pueden evitar
y efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos.
Lo que ahora está ocurriendo es el despliegue de una decisión a nivel mundial de
ponerles atención, identificarlos y prevenirlos y Colombia es uno de los países
pioneros en América Latina en esta política: actualmente el país desarrolla en
conjunto con otros cuatro países latinoamericanos (México, Costa Rica, Perú y
Argentina)
El proyecto IBEAS que pretende conocer la prevalencia de eventos adversos en
nuestros países, desarrollar metodologías comparables internacionalmente y de
fácil aplicación en nuestras instituciones y entrenar grupos de evaluadores
expertos en nuestras instituciones, todo lo cual redundará en avanzar hacia la
meta de generar una atención más segura a nuestros ciudadanos.
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¿Qué es la estrategia de vigilancia de eventos adversos?
Son las herramientas que se pueden encontrar y que nos ofrece el sistema. La
primera es la vigilancia de eventos adversos. Todas las instituciones tienen la
obligación de vigilar los eventos adversos, no tienen obligación de decirnos cuáles
son los eventos adversos que vigiló, pero sí deben reportar que lo están haciendo
y en qué medida. Ese es el indicador, proporción de vigilancia de eventos
adversos, contemplado en la Resolución 1446 de 2006.
La mencionada Resolución define el evento adverso como: “las lesiones o
complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, las cuales
son más atribuibles a ésta que a la enfermedad subyacente y que pueden
conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro del estado de salud del
paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia
hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad”.
Nos dice: eventos adversos son por ejemplo pacientes con neumonías bronco
aspirativas, cirugía en parte equivocada, quemaduras por lámparas de fototerapia
para el caso de IPS. Para el caso de los aseguradores, se les habla de los temas
de sífilis congénita, pacientes que se mueren encontrándose en lista de espera,
pacientes con trasmisión vertical de VIH, pacientes con detección de cáncer de
cérvix o de colon en estadios avanzados. Para que haya un evento adverso es
preciso que haya daño, que éste sea atribuible más a la atención en salud que a la
enfermedad. Si esta situación no se da estaríamos hablando de un casi-evento, o
un incidente o una complicación. Una institución que vigila eventos adversos es
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Una institución que podrá buscar las causas del comportamiento de los problemas
de calidad; una institución que no lo haga, es una institución que posiblemente no
estará orientada hacia la seguridad del paciente, y eso es evaluable. Si hacemos
un análisis en profundidad encontraremos que los eventos adversos son el
síntoma de fallas de seguridad en los sistemas, hacia allá es hacia donde se debe
enfocar el análisis.
RIESGOS MÁS FRECUENTEMENTE OBSERVADOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS:
(Tomadas del Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006)

Mortalidad General Hospitalaria: Es el análisis que realiza una institución
hospitalaria para la caracterización de la mortalidad de los pacientes en
servicios hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante
análisis de los perfiles de mortalidad, análisis de las tendencias generales
específicas de mortalidad, análisis causales, análisis de mortalidad evitable
entre otros.

Mortalidad Materna: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para
la caracterización de las muertes maternas

Mortalidad Perinatal: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria
para la caracterización de las muertes fetales y del recién nacido que ocurre
entre las 22 semanas de gestación y los 7 días después del nacimiento.

Mortalidad Quirúrgica: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria
para la caracterización de la mortalidad de los pacientes en cirugía
programada. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis
de los perfiles de mortalidad, análisis de las tendencias generales específicas
de mortalidad, análisis causales, análisis de mortalidad evitable entre otros.
Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que
la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis,
como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de muertos en cirugías
programadas que relaciona el número de defunciones de pacientes en cirugías
programadas, con el total de procedimientos quirúrgicos programados.

Mortalidad en Urgencias: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria
para la caracterización de la mortalidad de los pacientes en el servicio de
urgencias. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis
de la tasa de mortalidad en urgencias que relaciona el número de defunciones
en las primeras 24 horas de pacientes atendidos en urgencias, con el número
total de pacientes atendidos en urgencias.

Infecciones Intrahospitalarias: Es el análisis que realiza una institución
hospitalaria para la caracterización de las infecciones de los pacientes en
servicios hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante
análisis para servicios, por germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de
estancia entre otros.
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
Infecciones Quirúrgicas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria
para la caracterización de las infecciones de los pacientes en servicios
quirúrgicos.

Complicaciones Quirúrgicas Inmediatas: Es el análisis que realiza una
institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones de los
pacientes quirúrgicos. La institución puede realizar la caracterización mediante
análisis de los perfiles por causa, por tipo de complicaciones, por severidad,
por tiempo (intraoperatorio, postoperatorio inmediata, mediata).

Complicaciones Anestésicas: Es el análisis que realiza una institución
hospitalaria para la caracterización de las complicaciones anestésicas de los
pacientes en servicios quirúrgicos. La institución puede realizar la
caracterización mediante análisis por causa, por tipo de complicación, por
turnos, por tipo de procedimiento, por tiempo de anestesia, por severidad entre
otros.

Complicaciones Terapéuticas: Es el análisis que realiza una institución
hospitalaria para la caracterización de las complicaciones de los pacientes en
servicios ambulatorios y hospitalarios. Como mínimo debe realizar el análisis
de la tasa de complicaciones terapéuticas medicamentosas y transfusionales
que se describen a continuación:

Complicaciones Medicamentosas: Complicaciones por administración
de medicamentos a los pacientes en servicios de consulta prioritaria,
urgencias, ambulatorios o de hospitalización. La institución puede
realizar la caracterización mediante análisis de farmacología, errores en
medicación, servicios, tipos de medicamento entre otros.

Complicaciones Transfusionales: Complicaciones transfusionales de
los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede realizar la
caracterización mediante análisis de severidad, tipo de hemoderivado,
tipo de complicación entre otros. El Establecimiento de Sanidad Militar
debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones transfusionales
que relaciona el número de complicaciones secundarias a transfusión de
pacientes hospitalizados, con el total de unidades transfundidas.
EJEMPLO DE PLANILLA PARA EL REGISTRO DE LAS COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Nº
HISTORIA
CLINICA
COMPLICACION DE
ACUERDO AL
SERVICIO
OFERTADO
RIESGO
POTENCIAL
CAUSA
ACCION DE
MEJORA
19
No olvide que usted puede determinar las complicaciones y los riesgos partiendo
de dos situaciones así:
1- Que jamás se hayan presentado complicaciones en la institución
2- Que se hayan presentado complicaciones en la institución
Tenga presente que una Complicación es el Resultado clínico adverso de
probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de
su enfermedad; mientras que, el Evento Adverso es un suceso inherente a la
atención en salud, involuntario y causa daño en el paciente.
El siguiente grafico establece el modelo conceptual de un indicio de atención
insegura, un incidente, un evento adverso y una complicación durante la atención
en los servicios de salud:
20
La política de seguridad del paciente se aborda como un programa continuo,
donde el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad avanza un paso más en la
política claramente establecida que debe ser entendida por todos los actores del
SGSSS de esa forma. No queremos hacer énfasis en lo que ha venido haciendo
normalmente el Ministerio y el Sistema de Garantía de Calidad, sin que por ello se
dejen olvidados los componentes de este sistema, pero sí queremos imprimirles
un nuevo elemento absolutamente claro de política de seguridad del paciente y
que los verificadores puedan transmitirla a todo el país, que nos interesan los
estándares en el sistema de calidad a la luz de proporcionar mejores condiciones
de seguridad al paciente, y no solamente ver los estándares de lo que puedan en
este momento definir.
En el contexto de la política de calidad está el Sistema Nacional de Calidad, bajo
el manejo del Ministerio de Comercio, Industria y Turismo que se encarga de la
normalización, el reconocimiento técnico de desempeño por calidad (lo que
denominamos certificación ISO) y la metrología. Pero el sector salud tiene una
estrategia específica de calidad, el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad,
que está coordinado con este sistema de calidad del sector productivo, pero que lo
excede en términos de especificidad y orientación a resultados.
El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad será usuario del Sistema de
Metrología, lo que queremos aquí es medir el sistema de garantía de la calidad,
Enfatizando en los resultados de salud de la población.
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA PRÁCTICA ODONTOLOGICA
El principio hipocrático “primun non nocere” nos obliga a no hacer daño al
paciente. Y en caso de que nuestro tratamiento indique algún tipo de daño
ineludible al paciente, como nos ocurre con frecuencia, debemos intentar
minimizar estos daños inherentes al tratamiento y evitar en lo posible las
complicaciones.
21
Existen ciertas áreas en las que se concentran la mayor parte de los problemas:
1. Área de errores en la historia clinica, documentos clínicos, en la información
y en la remisión de pacientes:
a. Historias clínicas con falta de datos esenciales sobre antecedentes clínicos y
Alérgicos y sobre datos actualizados de toma de fármacos.
b. Uso de abreviaturas (o mala caligrafía) que llevan a error a otros profesionales
que utilizan la misma historia clínica.
c. Falta de información adecuada al paciente sobre el procedimiento, sus posibles
riesgos o sobre la actitud que deben seguir para evitar complicaciones.
2. Área de errores en la prescripción de medicamentos:
a. Errores en la indicación del medicamento en lo referente al tipo de fármaco, la
dosis o la duración del tratamiento.
b. Reacciones alérgicas por falta de antecedentes adecuados en la historia clínica.
c. Interacciones medicamentosas por falta de conocimientos farmacológicos del
profesional o por no mantener actualizado el listado de fármacos que toma el
paciente.
d. Dosis erróneas de medicamentos especialmente en niños o pacientes con
alteraciones en el metabolismo o la eliminación de fármacos.
e. Duplicación de fármacos especialmente con los antiinflamatorios debido a la
falta de coordinación entre los distintos profesionales que atienden a un mismo
paciente.
3. Área de procedimientos quirúrgicos es una de las áreas que más produce
Eventos adversos en “seguridad del paciente”. Por ello ha sido una de las áreas
Estratégicas de actuación para la Organización Mundial de la Salud. Algunos de
Estos problemas son:
a. Errores en la planificación del tratamiento, en ocasiones asociados con falta de
registros clínicos adecuados previos ha dicho tratamiento.
b. Errores en el tipo de procedimiento a realizar motivados por una incorrecta
identificación del paciente o una historia clínica inadecuada.
c. Errores en la zona a intervenir debido a la falta de concentración o interpreta
ción inadecuada de los registros, por parte del profesional.
d. Errores con la profilaxis preoperatoria en pacientes sistémicamente
comprometidos.
e. Errores en el seguimiento y control de los pacientes intervenidos (inexistencia
de hoja de instrucciones postoperatorias o falta de control post quirúrgico).
f. Infecciones postquirúrgicas detectadas tardíamente o inadecuadamente
tratadas por el profesional.
22
Como consecuencia durante el acto quirúrgico que pueden desencadenar
algunos de los siguientes eventos adversos:
 Hemorragia intra operatoria por sección vascular o trauma óseo.
 Comunicación oro-antral, con o sin desplazamiento dental.
 Fractura de instrumento: fresas, agujas, hojas de bisturí.
 Fractura dental.
 Fractura de tablas óseas.
 Avulsión de dientes contiguos.
 Desplazamientos de dientes contiguos a espacios aponeuróticos.
 Laceración de tejidos blandos.
 Enfisema
 Fractura Mandibular
 Exodoncia diente equivocado
4. Durante el uso de anestesia se puede presentar:
a. Técnica incorrecta por mal posición de la aguja, Anatomía (Rama
ascendente, orificio del conducto dentario, variaciones nerviosas).
Lo anterior puede llegar a producir:
• Reacciones adversas que puede producir sincopes y /o lipotimia.
• Paresias faciales.
• Debido a su caducidad no produce el efecto de anestesia y si eleva los
niveles de dolor.
• Dolor post anestesia de larga duración.
• Rotura de la aguja de inyección.
• Hematoma
• Parálisis del velo del paladar con molestia deglutoria y/o fonatoria
• Isquemia de la piel de la cara.
• Inyección de la solución anestésica en los órganos vecinos(inyección en
fosas nasales, en la órbita q ocasiona diplopía o estrabismo
• Inyección intra vascular(hipotensión, taquicardia)
• Bacteriemia
• Persistencia de la anestesia (Auto mordeduras)
• Infección en el lugar de la punción.
• Necrosis en el área de la punción.
• Irritación por contaminación iónica.
• Trismus.
5. Área en el procedimiento de endodoncia. Durante este procedimiento se puede
llegar a producir:




Sobre obturación de conductos
Obturación parcial de conductos
Cambio de color en la corona clínica por inadecuada obturación.
Perforación radicular con instrumento endodóntico.
23





Fractura coronal o radicular del diente en tratamiento.
Fractura intra-radicular de instrumentos.
Infiltración de hipoclorito de sodio a los tejidos peri apicales, luego de
Infiltración intraradicular.
Trauma por desalojo o mal posición de grapas.
Como consecuencia de lo anteriormente mencionado se pueden desencadenar
los siguientes eventos adversos:







Periodontitis apical aguda por sobre instrumentación
Absceso apical agudo posterior a preparación biomecánica
Endocarditis bacteriana por falta de profilaxis antibiótica
Dolor post-operatorio.
Dolor crónico
Flare ups (escalones)
Perdida dental
4. Accidentes:
a. Caídas de pacientes (debido a crisis convulsiva, mobiliario mal distribuido,
barreras arquitectónicas o pavimentos deslizantes).
b. Caídas de instrumental punzante o aparataje pesado sobre los pacientes.
c. Cortes y quemaduras accidentales.
d. Ingestión o aspiración de pequeño material odontológico.
e. Daños oculares.
24
COMO APLICAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DE
ODONTOLOGICA
Es fundamental realizar una “auditoría interna” mediante la que averigüemos los
“fallas latentes de seguridad” de ciertos procesos básicos:
a. Procesos de limpieza y esterilización del material reutilizable.
b. Medidas de mantenimiento del instrumental y aparataje clínico.
c. Medidas de mantenimiento del instrumental y medicamentos para urgencias
clínicas.
d. Estudio de las barreras físicas y arquitectónicas potencialmente dañinas para
los pacientes.
e. Recogida y registro de la información clínica, y transmisión de dicha información
entre los distintos profesionales que atienden al paciente.
Por otro lado, se debe realizar el registro y notificación anónima de eventos
adversos. Es básico registrar todos los problemas ocurridos, o sucesos que han
estado a punto de ocurrir, relacionados con la seguridad de nuestros pacientes.
Del mismo modo es fundamental notificar dichos eventos adversos de forma
anónima, si no conocemos lo que está ocurriendo, difícilmente podremos adoptar
medidas para evitarlo. Estos eventos adversos registrados y notificados deben al
menos incluir:
a. Errores cometidos en la prescripción de medicamentos.
b. Reacciones adversas a los fármacos prescritos.
c. Errores cometidos en la asistencia odontológica: en el diente a tratar, en el
lado intervenir, etc.
d. Caídas de pacientes en la consulta que produzcan daños corporales (desde
equimosis a heridas abiertas o fracturas).
e. Cortes y quemaduras que requieran asistencia sanitaria.
f. Ingestión o aspiración de materiales odontológicos.
g. Cualquier petición de asistencia médica urgente por una actuación realizada
en la clínica dental (ya se realice desde la propia clínica, o por el paciente
posteriormente).
Toma de precauciones básicas en los procesos potencialmente más peligrosos:
a. Procedimientos quirúrgicos: Realizar la comprobación en dos momentos
diferentes (por ejemplo a la llegada del paciente a la clínica, y antes de iniciar el
procedimiento quirúrgico) de la identidad del paciente, del procedimiento a
realizar, del lado intervenir y del cumplimiento de la profilaxis preoperatoria; o en
su caso, mejor realizar en cada procedimiento una lista de chequeo quirúrgico.
b. Prescripción de fármacos: Preguntar siempre antes de rellenar la receta,
independientemente de lo que ponga la historia clínica, sobre la existencia de
alergias a medicamentos, toma de otros fármacos y, en caso de tratarse de una
25
Mujer en edad fértil, sobre la posibilidad de estar embarazada o en período de
lactancia.
c. Procedimientos radiológicos: Preguntar siempre, ante mujeres en edad fértil, por
la posibilidad de embarazo, y proteger siempre a todos los pacientes con un
delantal de plomo.
METODOLOGÍAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA CON LO
CUAL SE PRESENTAN LOS EVENTOS ADVERSOS:
Los resultados de los sistemas de reporte no son la alternativa más útil para
monitorizar la medida en la cual se ha incrementado o disminuido la presentación
de eventos adversos en la institución, por lo cual es recomendable realizar a
intervalos periódicos estudios que midan prevalencia o la incidencia de ocurrencia
de dicho fenómeno, para este propósito la metodología desarrollada a partir del
estudio IBEAS es una alternativa útil para este propósito, así como las
herramientas para el análisis de indicio de evento adverso disponibles en la
literatura.
Procesos para la Detección de la Ocurrencia de Eventos Adversos:
La resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los actores del
Sistema Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos.
Esta estrategia es más efectiva si se combina con un sistema de reporte de lo
encontrado. Sin embargo, los sistemas de reporte que se implementen deberán
tener como finalidad el aprendizaje para generar barreras de seguridad. Es
esencial proteger la intimidad y la confidencialidad del proceso. Debe existir un
sistema de reporte intrainstitucional, que privilegie la confidencialidad de lo
reportado, que permitan realizar un claro análisis causal y dentro del cual se
puedan identificar los factores que están bajo el control de la institución, y
diferenciarlos de aquellos que requieren acciones extra institucionales.
26
METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS:
Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa
inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso, usualmente, descubre una
Serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La
identificación de una desviación obvia, con respecto a una buena práctica, es
apenas el primer paso de una investigación profunda.
Un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado, tiene mucha más
probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas
casuales o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No
reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones
individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y
de la forma adecuada. Las Metodologías para este propósito son el Modo de Falla
y Efectos (AMFE), Protocolo de Londres, el Análisis de Causa Raíz (ACR), entre
otros.
ANALISIS DE MODO Y FALLA DE EFECTOS (AMFE):
Es un Método proactivo, se utiliza antes de la materialización del riesgo o de la
presentación de un evento adverso. Su finalidad consiste en identificar cada
potencial o posible forma de falla de un sistema, para posteriormente analizarla,
establecer su efecto o consecuencias sobre él y finalmente clasificarla de acuerdo
con su gravedad.
En esencia se basa en contestar tres preguntas:



¿Qué fallas pueden ocurrir en un subsistema (proceso)?
¿Por qué puede ocurrir la falla?
¿Cuáles pueden ser las consecuencias de esas fallas sobre el subsistema
(proceso) y sobre la totalidad del sistema (Macroproceso)?
27
El análisis evalúa cada actividad del proceso para establecer qué puede fallar,
porqué puede fallar y cuáles pueden ser las consecuencias de dicha falla.
Esto necesariamente implica algún grado de subjetividad e incertidumbre. Se
sugiere que para utilizar esta herramienta lo primero es seleccionar un proceso de
alto riesgo por las consecuencias que puede acarrear una falla durante su
ejecución, por ejemplo, procesos de intervención de un órgano par o la
administración de quimioterapia. A continuación debe diagramarse el proceso
actividad por actividad, para luego analizar el (los) posible(s) modo(s) de falla de
cada actividad, la(s) causa(s) de cada falla, el (los) efecto(s) de cada falla, la
probabilidad de que ocurran, la probabilidad de detectarlas y su gravedad o
impacto. Con esta información se prioriza la criticidad de cada falla y con base
en ella se diseñan las acciones orientadas a reducir su posible ocurrencia.
Esta herramienta permite evaluar procesos de manera proactiva, antes de que
ocurran las fallas, en lugar de esperar a que estas ocurran para reaccionar. En
estas condiciones los procesos sujetos de este análisis son aquellos cuya
probabilidad de falla es baja o muy baja, pero su impacto sobre el paciente es o
puede ser catastrófico. Un proceso que falla con frecuencia es poco probable que
está causando eventos catastróficos y debería ser fácilmente detectable y por lo
tanto, susceptible de mejora mediante análisis retrospectivo de lo ocurrido. VER
ANEXO 1.
PROTOCOLO DE LONDRES:
Este Método es Reactivo y de análisis de los factores contributivos y de las
acciones inseguras que generaron el evento adverso; este método no busca
culpables sino detectar las fallas en los procesos y procedimientos.
Foco del Análisis en el Protocolo de Londres:
1. Identificar la acción insegura: (del individuo), acciones u omisiones que
tienen al menos el potencial de producir un evento adverso. Ejemplo:
descuidos, deslices, lapsos, equivocaciones, torpezas, incumplimiento de
procedimientos
2. identifique los factores contributivos; circunstancias en que sucedió la
acción insegura, condicionantes del ambiente, individuo, paciente.
28
El siguiente esquema determina las fallas por acción u omisión, acciones
inseguras y factores contributivos que representan riesgos durante la atención y
que disminuyen la seguridad del paciente:
El siguiente cuadro contiene ejemplos de factores contributivos según el origen:
ORIGEN
PACIENTE
TAREA Y
TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTALES
FACTOR CONTRIBUTIVO
COMPLEJIDAD Y GRAVEDAD
LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
PERSONALIDAD Y FACTORES SOCIALES
DISEÑO DE LA TAREA Y CLARIDAD DE LA ESTRUCTURA;
DISPONIBILIDAD Y USO DE PROTOCOLOS; DISPONIBILIDAD Y
CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS; AYUDAS PARA
TOMA DE DECISIONES
CONOCIMIENTO, HABILIDADES Y COMPETENCIA
SALUD FÍSICA Y MENTAL
COMUNICACIÓN VERBAL Y ESCRITA
SUPERVISIÓN Y DISPONIBILIDAD DE SOPORTE
ESTRUCTURA DEL EQUIPO (consistencia, congruencia, etc.)
PERSONAL SUFICIENTE; MEZCLA DE HABILIDADES; CARGA DE
TRABAJO; PATRÓN DE TURNOS; DISEÑO, DISPONIBILIDAD Y
MANTENIMIENTO DE EQUIPOS; SOPORTE ADMINISTRATIVO Y
GERENCIAL; CLIMA LABORAL; AMBIENTE FÍSICO (luz, espacio,
ruido)
ORGANIZACIONA RECURSOS Y LIMITACIONES FINANCIERAS; ESTRUCTURA
LES Y
ORGANIZACIONAL; POLÍTICAS, ESTÁNDARES Y METAS;
GERENCIALES
PRIORIDADES Y CULTURA ORGANIZACIONAL
CONTEXTO
INSTITUCIONAL
ECONÓMICO Y REGULATORIO
CONTACTOS EXTERNOS
Como ejemplos de acciones inseguras encontramos la no monitorización u
observación permanente del paciente, no buscar ayuda cuando se necesita,
comunicación inadecuada con los compañeros de trabajo, no dar información clara
y completa al paciente y su familia.
29
Para la aplicación del Protocolo de Londres, el equipo de trabajo que va a analizar
el caso, debe tener un perfil idóneo, con experiencia y no estar involucrado en el
servicio y/o servicios donde sucedió el evento, con el fin de garantizar la
objetividad del análisis.
El proceso de análisis implementado con la Metodología del Protocolo de Londres
es el siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Identificación y decisión de investigar
Selección de las personas del equipo investigador
Organización y recolección de datos
Determinar la cronología del evento
Identificar acciones inseguras y factores contributivos
Organización y recolección de datos
Realizar un informe con las observaciones del caso
Hacer recomendaciones y desarrollar un plan de mejoramiento.
ANALISIS CAUSA RAIZ (ACR):
Esta metodología es también reactiva y analiza cada uno de los posibles
factores contributivos de manera detallada. Bajo esta metodología se puede
utilizar el árbol de causas (porqué del porqué del porqué...) o el Diagrama de
Ishikawa (espina de pescado)
¿Cómo se hace?
1. Seleccione el formato de causa y efecto más apropiado.
2. Genera las causas necesarias para construir un diagrama de causa y efecto.
Elija un método:
a) Búsqueda y análisis sin preparación previa
b) Hojas de comprobación basadas en datos recogidos por integrantes del equipo
antes de la reunión
3. Construya el diagrama de causa y efecto / Ishikawa
30
a) Coloque el planteamiento del problema en un recuadro al lado derecho de la
superficie de escribir. Asegúrese de que todo el mundo esté de acuerdo con el
planteamiento del problema. Incluya toda la información que pueda en cuanto al
“qué”, “dónde”, “cuándo” y “cuánto” del problema. Use datos para especificar el
problema.
b) Escriba las categorías de causas principales o pasos del proceso de producción
o servicio. Conéctelas a la “espina dorsal” del diagrama de espinazo. Tenga en
cuenta que no existe un conjunto o número de categorías perfecto, haga que éstas
se adecuen al problema.
c) Coloque las causas analizadas o basadas en datos en la categoría apropiada.
Algunas causas parecen encajar en más de una categoría, idealmente cada causa
debe ir en un solo una categoría, pero algunas pueden pertenecer legítimamente a
dos categorías, colóquelas y vea como resultan al final.
Si el surgimiento de ideas es lento, use las categorías de causas principales como
Catalizadores, por ejemplo: “¿Qué cosa de “materiales” está causando…?
d) Con respecto a cada causa de las espinas, pregunte repetidamente: “¿por qué
sucede?”. Para cada causa más profunda, continúe tratando de obtener una
comprensión más profunda, pero sepa cuándo detenerse usando el sentido
común.
e) Interprete o pruebe en busca de raíces causales (busque causas que
aparezcan repetidamente dentro o a lo largo de las categorías de causas
principales).
MEDOLOGIAS PARA LA IMPLEMENTACION DE LA POLITICA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. CONFORMACION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Los miembros del comité en lo posible o en su reemplazo deberán ser:
Coordinador médico, coordinador asistencial, coordinador de calidad,
coordinador de servicios y jefe de enfermería.
El comité de Seguridad del Paciente debe ser nombrado por orden del día y
la copia junto al acta de reunión debe ser enviada a la sección de Garantía
de la Calidad en Salud DISAN EJC
El comité de seguridad del paciente se conformará y se reunirá en periodos
mensuales o si es requerido en un lapso de tiempo más corto, para evaluar
y hacer seguimiento de los posibles eventos o situaciones que atenten la
integridad de la salud de los pacientes a través de la prevención y
disminución de errores, en el sistema y en las personas lo cual deberá
quedar consignadas en actas de reunión y ser enviadas a la sección de
garantía de la calidad de la DISAN EJC, durante los primeros cinco (5) días
después de cada trimestre.
31
2. RONDAS DE SEGURIDAD
Los integrantes del comité de seguridad del paciente deben visitar cada uno de
los servicios semanalmente, realizar la verificación sobre el cumplimiento de los
estándares de calidad, indagando tanto a funcionarios como a pacientes. Este
procedimiento también deberá quedar consignado en actas, para ser enviado junto
con el resto de actas de reunión del comité de forma mensual.
Durante la ronda de seguridad se debe tener en cuenta:
-Sugerencias y comentarios del personal.
-Presentación de hallazgos por parte de los visitantes
-Identificación de dificultades, limitantes y propuestas de mejoramiento
-Conclusiones.
32
3. IMPLEMENTACIÓN DE LAS LISTAS DE CHEQUEO
Para la verificación de los estándares de calidad en las diferentes áreas, se
utilizan las diferentes listas de chequeo:




Manejo y Control de Medicamentos.
Control de manejo de historia clínica.
Verificación de procesos.
Control de normas de bioseguridad.
4. DOBLE VERIFICACIÓN
Implementación de la verificación correcta durante la administración de los
medicamentos:





Paciente correcto
Hora correcta
Medicamento correcto
Dosis correcta
Vía de administración correcta
Implementación de la verificación correcta
procedimientos:


durante la realización de los
Paciente correcto
Procedimiento correcto
33
5. CULTURA DEL REPORTE
Reportar es la base fundamental para el mejoramiento y la prevención de
errores, estos para ser efectivos deben ser:




Visibles
Cuenten con la historia clínica
Analizados por el comité de Seguridad
Que sirvan para rediseñar procesos
6. AUDITORIAS
Mecanismo para verificar aspectos críticos en el proceso de atención, el
impacto de las acciones que se desarrollan y verificación de
comportamientos seguros por lo tanto se debe realizar seguimiento a la
adhesión de:





Seguridad física del paciente
Sistema de administración de medicamentos
Guía de aislamiento basada en la transmisión de microorganismos
del Ministerio de Protección Social
Guías de atención Clínica para consulta prioritaria y urgencias,
están autorizadas las Guías Clínicas basadas en la evidencia
científica del año 2009 del Ministerio de Protección Social
Guías de atención Clínica para el servicio de consulta externa, las
cuales se encuentran publicadas en la página Web
www.sanidadfuerzasmilitares.mil.co
4
7. SOCIALIZACIÓN
PACIENTE
Y
COMUNICACIÓN
DE
LA
SEGURIDAD
DEL
Con la difusión de la guía de seguridad del paciente, formatos anexos, plegables a
todos los clientes internos.
34
La socialización de la información al personal interno en el Establecimiento de
Sanidad Militar debe ser registrada en Acta de reunión V. 5 y esta misma debe ser
enviada a la Sección de Garantía de la Calidad en Salud de la Dirección de
Sanidad Ejercito una vez se solicite el plazo.
8. SISTEMAS DE INFORMACION
-Seguimiento y análisis de indicadores de calidad.
-Seguimiento al listado de referencia de eventos adversos trazadores de la
calidad de la atención en salud (Res. 1446/2006), a continuación se dan a
conocer algunos eventos del listado:
1.
2.
3.
4.
Pacientes con úlceras de posición
Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado
Flebitis en sitios de venopunción
Descompensación y/o reacciones postransfusionales
PRACTICAS SEGURAS
1. Actas de socialización de guías y protocolos en la atención de los
pacientes.
2. Prevención de infecciones con el manejo de aislamiento, utilización de
elementos de protección, Infraestructura y mantenimiento (barreras
sanitarias, limpieza periódica de los tanques de agua de reserva)
3. Limpieza y desinfección: conocimiento y difusión de los procesos de
limpieza y aseo, control del uso y su concentración.
4. Protocolo de lavado de manos
5. Prevención de caídas: acta de socialización del protocolo de caídas.
6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos.
7. Prevenir ulceras de presión.
8. Prevenir las complicaciones anestésicas.
9. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos
asistenciales.
10. Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras en el
laboratorio.
11. Implementar equipos de respuesta rápida.
12. Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares.
13. Mejorar la seguridad en la obtención de ayudas diagnósticas.
14. Reducir el riesgo en pacientes con enfermedad mental.
15. Prevenir el cansancio del personal de salud.
16. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento
informado.
35
PROTOCOLOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE:
La institución debe definir un protocolo para el manejo del paciente y su familia
cuando ocurre un evento adverso. De las experiencias internacionales y
nacionales, extractamos las siguientes recomendaciones:
1. Educar al paciente e incentivarlo para preguntar acerca de su enfermedad, de
su autocuidado y de los riesgos: transmitirle la idea de que la búsqueda de este,
es algo positivo y no negativo.
2. Promover la participación del paciente y su familia, como un integrante activo en
la prevención de incidentes y eventos adversos.
3. Sembrar, en el equipo de atención, la necesidad de concurrir hacia el paciente
Cuando ocurre un EA, y acompañarlo.
Cuando ocurre un evento adverso, el Manejo del Paciente debe estar orientado
hacia:
1. No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle información
y apoyarlo: definir qué se explica, quien lo hace, cómo y cuándo.
2. Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento adverso
3. Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como
El reconocimiento, soporte y acompañamiento en lo que sea pertinente.
4. Explicarle que es lo que se hará para prevenir futuras ocurrencias del evento
Adverso.
36
5. Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento
adverso y que se tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento de las
consecuencias de este.
6. Si la situación lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia por la
ocurrencia del EA
LAS BARRERAS DE SEGURIDAD QUE PREVIENEN LA OCURRENCIA DEL
EVENTO ADVERSO:
La política de Seguridad del paciente incluye la identificación y análisis de los
eventos adversos y los incidentes, para identificar sus causas y las acciones para
intervenirlos. De manera que a partir del análisis causal se deben diseñar e
implementar prácticas seguras en los diferentes procesos de atención.
Algunas de las prácticas seguras que utilizan las instituciones para disminuir la
probabilidad de ocurrencia del evento adverso son:
• Acciones dirigidas garantizar una atención limpia en salud
• Acciones dirigidas a evitar la confusión en la administración de medicamentos:
formas de denominación, presentación, prescripción, dosificación, dispensación.
• Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas asociadas al
factor humano: fatiga, comunicación, entrenamiento.
• Programas para evitar las caídas de pacientes
• Protocolos para la remisión oportuna de pacientes
• Barreras de seguridad en la utilización de tecnología
El diseño de barreras de seguridad se desprende del análisis multicausal de los
eventos adversos ocurridos, para lo cual recomendamos la utilización del
protocolo de Londres, o del análisis del modo de falla de los procesos de atención
en salud. Estas barreras deben ser redundantes cuando el proceso lo requiera.
37
CONCLUSIÓNES:
En el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad todo tiene una razón de ser,
tiene una finalidad. El riesgo es una dimensión compleja, pero factible de ser
impactada.
Siempre que se presten servicios de salud habrá riesgo y siempre habrá eventos
adversos, eso es inherente a nuestro quehacer, pero lo que no es aceptable, no es
tolerable, es que sucedan sin analizarlos, sin impactarlos, sin minimizarlos. Los
verificadores de habilitación formados con enfoque de riesgo son una de nuestras
más grandes esperanzas de contribuir a generar el esperado avance hacia unas
instituciones más seguras.
BIBLIOGRAFIA:
1. Decreto 1011 de Abril de 2006.
2. Resolución 1043 de 2006. Anexo 1. Estándares Técnico Científicos de
calidad en Salud.
3. Resolución 1446 de 2006. Indicadores y Sistemas de Información.
4. Herramientas para promover la Estrategia de la Seguridad del Paciente en
el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud. Ministerio de
Protección Social. Diciembre 2007.
5. Lineamientos para la Política de Seguridad del Paciente del Ministerio de la
Protección Social. Noviembre 2008.
6. “Estudio IBEAS: Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de
Latinoamérica” Informe final. Octubre 2008.
7. Guía Técnica de “Buenas Practicas para la Seguridad del Paciente”. Marzo
04 de 2010. Ministerio de Protección Social.
38
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA
EJERCITO NACIONAL
DIRECCIÓN DE SANIDAD EJÉRCITO
INFORME DE ACCIONES CORRRECTIVAS Y PREVENTIVAS
No 001
/ MD-CG-CE-JEM-JEDEH-DISAN-GESCAL
Fecha
Departamento / sección:
Responsable:
Año
Señale el tipo de acción a desarrollar, recuerde
que el tipo de acción y sus fuentes son
diferentes (ver condiciones generales del
procedimiento “Acciones correctivas y
preventivas)
Mes
Día
ACCIÓN CORRECTIVA
ACCIÓN PREVENTIVA
1. Establezca cuál es la anomalía o no conformidad, indique las posible causas de acuerdo
a los seis factores (Equipo, materiales – insumos, método – procedimiento, personas,
medio ambiente, medidas) que la originan.
Equipo
Materiales e insumos
Método-procedimiento
No conformidad
Personas
Medio ambiente
Medidas
Realizó formato: SMSM. NURY GALINDO. Auditora Garantía de Calidad Clínica Gilberto Echeverri Mejía
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2. Para cada una de las causas identificadas como “probables” y sobre las cuales
pueda actuar, desarrolle el plan de acción
Causa
Qué hacer
Quien
Cómo hacer
Cuándo
3. Para el seguimiento de las acciones correctivas y la implementación de las
acciones preventivas
Vo. 1
FORMATO PLAN DE SEGUIMIENTO ACCIONES
CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
Macroproceso:
Proceso:
Subproceso:
ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
ANÁLISIS POR QUÉ – POR QUÉ
Fecha de diligenciamiento ( / / )
Líder del proceso:
Efecto
1.
2..
3.
4.
40