Módulo 2 - Capítulo
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Módulo 2 - Capítulo Dolor cervical Dr. Antonio Ríos Luna - Dr. Manuel Villanueva Traumatología y Cirugía Ortopédica. Profesor Asociado. Universidad de Almería. Hospital Virgen del Mar. Almeria. Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Introducción El dolor cervical es una de las causas más frecuentes de consulta para el especialista en traumatología y en atención primaria. El 60% de la población sufre de cervicalgia en algún momento de su vida. La incidencia de dolor a este nivel puede tener una prevalencia de 83 por cada 100.000 habitantes (1, 2). No hay patrón de edad, pero se estima que el intervalo donde se registra más incidencia de dolor cervical es entre los 13 y los 90 años. Es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino. En el 15% de los casos, en la mayoría de estudios y guías consultados, hay un antecedente traumático como causa principal (1-5). El resto se debe a mala higiene postural, sobrecargas en el lugar de trabajo o enfermedades degenerativas como la artrosis o la espondilitis. Sin embargo, en un tercio de los pacientes el dolor cervical guarda relación con signos en las pruebas de imagen, como la presencia de una protrusión o hernia discal. Aún así, el dolor cervical es menos frecuente que el dolor lumbar. El patrón de presentación puede variar, pero lo normal es que los pacientes sufran dolor durante al menos tres meses antes de consultar con el especialista y lo normal es que haya periodos de reagudización o mejoría a lo largo del año. El dolor cervical es un caballo de batalla en el ámbito laboral, ya que es una de las causas más frecuentes de incapacidad laboral transitoria. El otro ámbito donde el dolor cervical adquiere mucha relevancia es el aspecto médico-legal, en lo relacionado con las secuelas producidas por un accidente de tráfico –el típico latigazo cervical–. Como en cualquier patología, la anamnesis y la exploración son las claves para llegar a un diagnóstico de presunción. El conocimiento de la anatomía cervical, la exploración neurológica exhaustiva y la interpretación de las pruebas de imagen nos llevarán a un diagnóstico acertado. Últimamente se está extendiendo el uso de las llamadas maniobras exploratorias de simulación, es decir, las destinadas a comprobar si el paciente está falseando su sintomatología con algún propósito espurio, como una compensación económica o una baja laboral no justificable de otra forma. Anatomía de la región cervical La columna cervical es un sistema articular complejo y flexible, formado por 14 articulaciones interapofisarias vertebrales, junto con sus respectivas cápsulas articulares, estructuras y complejo ligamentario, cinco discos intervertebrales, dos articulaciones especiales (la atlantoaxoidea y la atlantooccipital) y 12 articulaciones uncovetebrales, todo ello reforzado por el ligamento longitudinal anterior, posterior, amarillo e interespinoso (4, 5, 7, 8). La vértebra cervical, a diferencia del resto de vértebras de la columna, tiene dos carillas articulares en el margen lateral superior, a modo de dos pequeños ganchos o apófisis semilunares y dos escotaduras en el mismo lugar del platillo vertebral inferior, que constituyen la articulación uncovertebral o de Luschka. Estas pequeñas articulaciones están desprovistas de cartílago articular, por lo que no se ven afectadas por las enfermedades inflamatorias, pero sí pueden deteriorarse en las degenerativas. Otro dato característico únicamente de las vértebras cervicales es la presencia de un orificio en las apófisis transversas para el paso de las arterias vertebrales, que además desempeñan un papel relevante en el aporte del flujo sanguíneo cerebral. La columna cervical es el sistema articular más complejo y móvil del organismo. Las 32 articulaciones, coordinadas entre sí, llevan a cabo los movimientos de la cabeza en relación al tronco. Hay estudios biomecánicos que revelan que el cuello puede llegar a moverse más de 500 veces en una hora de trabajo, algo que no ocurre en ninguna otra región anatómica. Si a esto le añadimos que la columna cervical se haya sujeta a situaciones de estrés o tensión, además de ser muy solicitada al caminar, permanecer de pie, acostarse o levantarse, puede sufrir dolor y sobrecargas con enorme facilidad. Todo ello hace que la columna cervical sea el lugar predilecto para la aparición de estrés mecánico, artropatías, sinovitis articulares o, simplemente, patología muscular. La primera vértebra cervical (C1) o atlas, se articula en su parte superior con el hueso occipital. No posee cuerpo vertebral y tiene forma de anillo, con el arco anterior más corto que el posterior. La carilla interior del arco anterior se articula con la apófisis odontoides de C2. La segunda vértebra cervical o axis, tiene una característica especial, como es la presencia de la apófisis odontoides que penetra dentro del atlas, y es la estructura sobre la que pivota la cabeza en los movimientos de rotación. El extremo superior de la apófisis odontoides se une al hueso occipital por medio de dos pequeñas estructuras ligamentosas: el ligamento alar y el apical. La parte anteroinferior del axis se articula con el cuerpo de C3. Las apófisis transversas son más cortas que las del atlas y poseen el foramen transverso para el paso de las arterias y los nervios vertebrales. El resto de las vértebras son semejantes entre sí e identificables por la presencia del ya comentado foramen transverso, que no poseen ni las dorsales ni las lumbares. El cuerpo vertebral, en cambio, es pequeño pero bien definido. Las articulaciones de Luschka, o uncovertebrales, evitan el desplazamiento del disco intervertebral, pero están sometidas a un estrés importante, por lo que es frecuente que se vean afectadas por la artrosis. El canal vertebral es más amplio en la zona proximal de la columna cervical y se va estrechando conforme se acerca a C7. De la médula espinal salen raíces nerviosas a ambos lados desde C1 hasta C8 a través de los agujeros de conjunción. El nervio radicular únicamente ocupa el 20% del orificio de conjunción. A través de ellos y acompañando a las raíces nerviosas hasta llegar a dichos orificios, encontramos la duramadre, que es la capa que rodea a la médula espinal. En la columna cervical hay otras estructuras menos conocidas, pero no por ello menos importantes, como el grupo de ganglios del sistema nervioso simpático (superior, medio e inferior). Además, hay una rama del nervio espinal que se distribuye por la región anterior de la duramadre y el disco intervertebral y que forma el nervio senovertebral de Luschka, que puede causar algunas cervicalgias. La movilidad anterior de la columna cervical es de 20º para la flexión, 70º para la extensión y 45º para la rotación hacia ambos lados. La flexión lateral puede alcanzar 45º para cada lado. A diferencia de lo que ocurre con el movimiento de flexoextensión, los movimientos de rotación no se ven afectados ni restringidos con el paso de los años (5, 7, 9, 10). Diagnóstico A pesar de los avances en las pruebas de imagen, la radiografía simple es la prueba más eficiente que ha de realizarse tanto en la sala de urgencias como en la consulta del especialista. Radiografía simple De entrada, hay que contar con una proyección anteroposterior y una lateral de la columna cervical. Menos frecuentes son las proyecciones oblicuas, si hay dudas en la lateral, o la proyección especial trasoral, para descartar una lesión en la apófisis de C2. Es muy importante que en la proyección lateral se visualicen las siete vértebras cervicales. La sistemática de visión de la radiografía debe ser de anterior a posterior y de proximal a distal. Hay que prestar atención a la alineación de la columna cervical, si hay rectificación de la curvatura fisiológica cervical (lordosis), acuñamientos o sospecha de fracturas. En casos especiales se pedirán radiografías funcionales, que consisten en la proyección lateral en máxima flexión y máxima extensión, al objeto de descartar inestabilidades (Fig. 1). Figura 1. Rectificación de la lordosis cervical. Tomografía axial computarizada La TAC supuso una revolución es las pruebas de imagen, no solo a nivel musculoesquelético. Como ventajas podemos señalar la mejor visualización de los cuerpos vertebrales y del arco posterior, la mejor valoración del tamaño del canal raquídeo y la reconstrucción tridimensional de fracturas o lesiones. Sin embargo, tiene sus desventajas, como la imposibilidad de visualizar la continuidad de la columna cervical en el plano axial, no poder observar una alteración del eje de la columna, como ocurre en las escoliosis, y la visualización poco clara del canal raquídeo, sobre todo en las porciones más bajas, debido a su menor diámetro a esa altura. Resonancia magnética nuclear En la secuencia T1, la intensidad de la señal se relaciona directamente con el grado de magnetización de los tejidos: un T1 corto demuestra una alta intensidad de señal, como ocurre en el caso de la grasa; un T1 largo, como el del músculo o las colecciones líquidas o purulentas, tendrán una señal baja. En la secuencia T2, se oscurecen todos los tejidos, excepto los que tienen una mayor cantidad de agua libre, que tendrán un T2 largo o, lo que es lo mismo, una alta intensidad de señal. Esto ocurre especialmente en los procesos tumorales, que literalmente "brillan", por lo que son fácilmente diagnosticables (6, 8, 9, 11, 12). La RMN es la exploración de referencia hoy día para confirmar o descartar lesiones cervicales como puede ser una hernia discal (Fig. 2). Figura 2.Hernia discal cervical vista por RMN. Tomografía axial computarizada La TAC supuso una revolución es las pruebas de imagen, no solo a nivel musculoesquelético. Como ventajas podemos señalar la mejor visualización de los cuerpos vertebrales y del arco posterior, la mejor valoración del tamaño del canal raquídeo y la reconstrucción tridimensional de fracturas o lesiones. Sin embargo, tiene sus desventajas, como la imposibilidad de visualizar la continuidad de la columna cervical en el plano axial, no poder observar una alteración del eje de la columna, como ocurre en las escoliosis, y la visualización poco clara del canal raquídeo, sobre todo en las porciones más bajas, debido a su menor diámetro a esa altura. Resonancia magnética nuclear En la secuencia T1, la intensidad de la señal se relaciona directamente con el grado de magnetización de los tejidos: un T1 corto demuestra una alta intensidad de señal, como ocurre en el caso de la grasa; un T1 largo, como el del músculo o las colecciones líquidas o purulentas, tendrán una señal baja. En la secuencia T2, se oscurecen todos los tejidos, excepto los que tienen una mayor cantidad de agua libre, que tendrán un T2 largo o, lo que es lo mismo, una alta intensidad de señal. Esto ocurre especialmente en los procesos tumorales, que literalmente "brillan", por lo que son fácilmente diagnosticables (6, 8, 9, 11, 12). La RMN es la exploración de referencia hoy día para confirmar o descartar lesiones cervicales como puede ser una hernia discal (Fig. 2). Figura 2.Hernia discal cervical vista por RMN. Etiología de la cervicalgia La cervicalgia debe considerarse como un síntoma y no como un diagnóstico en sí. Ya se ha comentado que puede aparecer a cualquier edad. Como cualquier otro dolor articular, la cervicalgia se puede clasificar en dos grandes tipos: mecánico e inflamatorio. El dolor mecánico empeora con el movimiento y mejora con el reposo, por lo que el paciente no suele tener problemas para dormir. Suele deberse a una mala higiene postural o a cargar peso con un solo brazo, como ocurre en los reponedores o las amas de casa. Es un dolor intermitente y se suele deber a un proceso artrósico o degenerativo. Es importante conocer que cuando el cuello duele debido a la artrosis cervical, esta debe estar muy avanzada. La causa del dolor suele ser la contractura muscular de los trapecios o de la musculatura paravertebral cervical (Fig. 3). Figura 3. Contractura muscular paravertebral cervical. El dolor de tipo inflamatorio es menos frecuente y su etiología es más multifactorial y compleja de diagnosticar. Suele ser continuo y no ceder ante el reposo, por lo que el sueño está alterado. La causa suele ser reumática, tumoral o infecciosa. El tiempo de duración de la cervicalgia nos puede orientar en uno u otro sentido. La etiología inflamatoria suele durar menos de seis semanas. En cambio, el dolor mecánico suele prolongarse más de tres meses. Por último, atendiendo al criterio de localización del dolor, debemos distinguir entre el dolor localizado en la columna cervical, el dolor referido desde otra localización y el dolor radicular. El dolor localizado está ocasionado por la espinopresión cervical y se sitúa en la vecindad de la región cervical. El dolor cervical puede ser referido desde otra localización, como ocurre en algunos procesos cardiológicos, relacionados con el esófago o pulmonares, o también cuando se produce por alteraciones de la articulación acromioclavicular, esternoclavicular o temporomandibular. El dolor radicular se debe a una compresión neurológica o de una raíz nerviosa que ocasiona una cervicobraquialgia. La localización de la raíz comprimida es la que va a correlacionarse con el lugar donde se percibe el dolor (9, 12-14). Cuando la raíz afectada es C5, se produce por una alteración en el espacio C4-C5. El paciente presenta dolor en la región anterior del hombro y del brazo. Hay que prestar especial atención al diagnóstico diferencial con el síndrome subacromial y con las patologías del manguito de rotadores. Se puede alterar el reflejo bicipital. Cuando la raíz afectada es C6, el espacio dañado es C5-C6. El dolor aparece en la cara externa del hombro, el brazo y el antebrazo, y puede llegar hasta el pulgar. Se pueden presentar alteraciones en los reflejos bicipital y estilorradial. En la afectación de la raíz C7 (espacio C6-C7), el dolor se localiza en la cara posterior y externa del brazo y el antebrazo, y puede estar alterado el reflejo osteotendinoso tricipital. Cuando está afectada la raíz C8 (espacio C7-T1), el dolor se puede irradiar a la cara interna del brazo y el antebrazo, y puede llegar hata los dedos cuarto y quinto. El reflejo osteotendinoso cúbito-pronador puede estar abolido. Entre las causas más frecuentes de cervicalgia están las siguientes: · Mecánicas: espondilosis cervical, hernia o protrusión discal. · Infecciosas: piógena (con Stafilococcus aureus como causa más frecuente), brucelar, tuberculosa, micótica. · Tumorales, que pueden ser benignas (osteoma osteoide, hemangioma, osteoblastoma), malignas (cordoma, condrosarcoma, mieloma, linfoma) o metastásicas (mama, pulmón, tiroides, faringe). · Inflamatorias: espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, síndrome de Reiter, artritis psoriásica. · Extracervicales: lesión acromioclavicular, esternoclavicular o de la articulación temporomandibular, cefalea tensional, lesión faríngea, tendinitis del manguito de rotadores, hombro congelado, síndrome miofascial. · Otras: sarcoidosis, enfermedad de Paget, hemodiálisis, fibromialgia, patología aórtica, síndrome de Parsonage-Turner. Pasamos a describir las causas más frecuentes de cervicalgia (1, 3, 5, 14, 15). Etiología degenerativa Es la causa más frecuente de cervicalgia y cervicobraquialgia. Suele afectarse el espacio C6-C7 con mayor frecuencia, ya que es la zona que más se solicita con la flexoextensión. El paciente tipo tiene entre 40 y 60 años. Es mayor la prevalencia en las mujeres. Comienza de forma insidiosa e irregular, salvo que se desencadene por un accidente o traumatismo, como ocurre en la artrosis de otras localizaciones. El origen puede ser la artrosis de la articulación uncovertebral asociada a la discartrosis o de las articulaciones interapofisarias. Puede provocar dolor de tipo mecánico e incluso dolor radicular debido al estrechamiento del espacio discal, pudiendo comprimir la salida de la raíz a través del foramen. Los osteofitos en el margen posterior de la columna cervical raramente producen compresión radicular, pero sí una estenosis del canal medular. Hernia discal Se pueden obtener clasificaciones de las hernias discales cervicales atendiendo a diferentes aspectos: a) Según su mecanismo de producción (15-18): · Hernia discal aguda traumática. Se produce una migración del material discal hacia el canal a través de una rotura del anillo fibroso de forma traumática. La instauración es brusca y rápida, con dolor muy intenso, y acompañado con frecuencia de síntomas neurológicos. El estudio con RMN muestra la existencia de abundante material discal que incluso puede estar extruido y libre. Afecta a la población joven. · Hernia discal subaguda o crónica. Es un cuadro clínico de instauración subaguda o insidiosa con antecedentes personales de cervicalgia previa. Esta forma es característica de las hernias de disco producidas por la evolución de una discopatía degenerativa asociada a fenómenos uncovertebrales y osteofitos posteriores. Se produce una protrusión a través del anillo de material discal que comprime la raíz y descompensa el equilibrio clínico existente. La salida de material discal del interior del canal es solo una parte del problema, pero es un factor precipitante, puesto que el espacio ya estaba reducido por la evolución del proceso degenerativo. Este tipo de hernia se observa en adultos, entre 35 y 50 años, con mayor prevalencia en los varones, y es la más frecuente. b) Según su naturaleza: · Hernias discales blandas. Están constituidas fundamentalmente por elementos del núcleo pulposo que han salido a través de puntos del anillo fibroso. En el 85% de los casos, la hernia discal se encuentra en el espacio C5-C6 (el más frecuente) o C6-C7. Son más frecuentes en varones (1, 3, 9, 19). · Hernias discales duras. Se llaman así porque la compresión radicular se produce fundamentalmente por tejido fibrótico y hueso. Se comportan clínicamente como hernias foraminales. Se producen por la suma de fenómenos que originan una disminución del agujero de conjunción, con la consiguiente compresión de la raíz nerviosa. c) Según su localización: · Posteromediales. Pueden ser asintomáticas o ser causantes principales de síntomas mielopáticos. Constituyen el 5% de las hernias discales. · Posterolaterales. Suelen dar síntomas motores en forma de pérdida de fuerza y atrofia. · Foraminales. Esta es la localización más común y con frecuencia cursa con síntomas radiculares. d) Según su relación con el ligamento longitudinal posterior: · Contenidas: Se aprecia una hernia discal del nucleo pulposo de más de 4 mm pero contenidas por este ligamento o la parte más externa del annulus. · Extruidas: El material discal se encuentra más allá de los límites del ligamento longitudinal posterior. · Intradurales: Pueden llegar a producir síntomas piramidales con alteraciones sensoriales unilaterales y síntomas piramidales aislados. Esguince cervical El termino latigazo cervical se refiere a la transferencia al cuello de energía por un mecanismo de aceleración-desaceleración que resulta de un choque por alcance posterior o lateral, normalmente por colisión entre dos vehículos, aunque puede darse por otras razones (1-6). El mecanismo de aceleración desaceleración incluye una fase de desplazamiento en S con flexión de la columna cervical alta y extensión de la columna cervical baja seguida de una fase de hiperextensión con desplazamiento en C de toda la columna cervical y, posteriormente, una fase de hiperflexión por contragolpe. Esta curva bifásica supone una alteración en la curva simple lordótica cervical. La columna cervical baja es mas proclive a lesionarse durante ambos recorridos y la columna cervical alta es más fácil que se lesione durante la fase de extensión. Las lesiones por latigazo son diferentes a las producidas por compresión o traumatismo directo, más proclives a causar dislocación o fracturas de la columna vertebral. Estas lesiones se conocen como síndrome del latigazo cervical, esguince cervical, distensión cervical o lesión de partes blandas de la columna cervical. Las lesiones por aceleración-desaceleración describen tanto un mecanismo lesional como un conjunto de cuadros clínicos derivados de aplicar una fuerza indirecta sobre la cabeza y la columna cervical.Los mecanismos lesionales y la evolución clínica siguen presentando aspectos controvertidos, pese a los múltiples estudios biomecánicos y médicos. Aunque la mayoría de los pacientes se recupera rápida y completamente, una importante proporción de ellos presenta síntomas crónicos e intratables. A los seis meses de sufrir una lesión por latigazo cervical, el 20-60% de los pacientes tiene molestias y el 13-50% sigue de baja o no puede realizar sus actividades habituales. A largo plazo, se calcula que entre el 15 y el 40% sufre dolor persistente y un 10% dolor constante intenso un año después del accidente. Se estima que casi el 45% de los pacientes que sufren lesiones por latigazo cervical no se incluye en los registros (1-3, 20-23). Según las publicaciones especializadas, dos formas clínicas principales comprenden la mayoría de los trastornos asociados a latigazo cervical: · El síndrome cervicoencefálico o síndrome de Barré-Lieou, cuyos síntomas son visión borrosa, vértigos, desequilibrios, acúfenos, afonía intermitente, fatiga, cambios de temperatura y disestesias en las manos, y cefalea irradiada a la zona temporal y orbitaria. Este síndrome se ha relacionado con lesiones en las facetas articulares de C2 y C3, con la irritación intrarraquídea de las raíces nerviosas y también con cambios en las estructuras vasculares de la columna cervical. Varias arterias, como el plexo carotídeo, la carótida externa, la lingual, la occipital, la temporal superficial y las maxilares interna y externa, podrían sufrir vasoespasmos que desencadenarían este complejo cuadro clínico. Este trastorno se corresponde con el concepto legal de síndrome postraumático cervical. No hay signos objetivos de alteración neurológica, pero se ha formulado la hipótesis de que existiría una hipertonía del sistema nervioso periférico, reforzada por la respuesta a los bloqueos simpáticos. · El síndrome cervical inferior, que se manifiesta en forma de dolor cervical que puede irradiarse a los miembros superiores y alteraciones de la percepción visual. Se correspondería con la cervicalgia con o sin irradiación a los miembros superiores. Puesto que en los segmentos cervicales bajos (C4-C7) se origina la cervicalgia con dolor irradiado a la columna dorsal alta, los hombros o los miembros superiores, y que los segmentos cervicales altos (C2-C3)y las alteraciones vasculares están más en relación con la cefalea, los mareos y el síndrome de Barré-Lieou, se explica por qué en la literatura aparecen recogidos como síndrome cervical bajo o cervicobraquialgia y síndrome cervical alto, síndrome cervicoencefálico o síndrome de Barré, respectivamente (7). Signos de alerta en función de la etiología 1. Datos clínicos que sugieren mielopatía: · Inicio insidioso de la clínica. · Síntomas neurológicos (debilidad en las manos, parestesias en los miembros superiores). · Signos neurológicos: atrofia, hiperreflexia, signo de Lhermitte positivo, alteración de la propiocepción de manos y pies y del estímulo vibratorio (Fig. 4). Figura 4. Atrofia de la musculatura intrínseca de ambas manos. 2. Datos clínicos que sugieren inflamación, patología tumoral o infecciosa: · Fiebre. · Pérdida de peso. · Antecedentes personales de patología tumoral o infecciosa. · Linfadenopatia. 3. Datos clínicos que sugieren traumatismo: · Antecedente de accidente de tráfico o caída. · Antecedente personal de osteoporosis. · Factores de riesgo de osteoporosis (posmenopausia, tabaquismo, consumo de esteroides). 4. Datos clínicos que sugieren etiología vascular: · Sensación de mareo y caídas frecuentes con hipotensión ortostática. Tratamiento El dolor cervical, con o sin la presencia de síntomas neurológicos, es muy frecuente y puede llegar a frustrar tanto al médico como al enfermo. Es muy importante plantear un correcto diagnóstico etiológico del dolor y descartar una lesión neurológica, que supondría la necesidad de recurrir al tratamiento quirúrgico. De hecho, la única indicación de cirugía secundaria a una mielopatía, por ejemplo, por hernia discal, es la presencia de déficit neurológico, sobre todo motor, que se mantiene o agrava a pesar del tratamiento médico. Otra indicación quirúrgica es la presencia de hernias discales centrales con sintomatología piramidal (paraparesias). El 90% de las radiculopatías por hernia discal responde satisfactoriamente al tratamiento médico conservador. Este debe mantenerse entre 8 y 12 semanas antes de considerar la opción quirúrgica (2-4). Tratamiento conservador La primera medida debe ser informar al paciente acerca de la causa del dolor y sus posibles soluciones. En el caso de la hernia discal cervical, en la gran mayoría de los casos se alcanza una mejoría completa. Se puede dividir el tratamiento conservador en varias etapas: 1. Inmovilización En el caso del esguince cervical, no está demostrada la utilidad de las ortesis. Su uso se mantiene de manera preventiva ante la posible existencia de lesiones ocultas. Los pacientes que permanecen activos a pesar del dolor tienen un pronóstico mejor que aquellos a los que la intensidad del dolor les obliga a permanecer de baja. En el resto de etiologías de cervicalgia, el collarín representa un recordatorio para el paciente de la situación en la que se encuentra y evitar así excesos que pueden hacer retroceder la recuperación. El collarín debe ser blando y mantener el cuello en una posición antiálgica. Hay controversia acerca del tiempo que debe mantenerse el collarín. La mayoría coincide en que hay que mantenerlo mientras haya una sintomatología dolorosa evidente y en que su retirada debe ser progresiva. Sin embargo, estudios y metaanálisis como el de Binder en 2004 concluyen que no hay pruebas de que el uso del collarín sea beneficioso en la cervicalgia inespecífica, como la debida a un proceso degenerativo. 2. Tratamiento rehabilitador Tiene un papel muy destacado en el tratamiento de la enfermedad discal degenerativa. Sus objetivos son reducir el tiempo de incapacidad, disminuir la duración de tratamiento farmacológico y prevenir la cronicidad y las recurrencias. En la fase crónica del esguince cervical, el principal tratamiento es la rehabilitación, en combinación con los antiinflamatorios no esteroideos. Los estudios reflejan que entre el 25 y el 75% de los pacientes experimenta mejoría del dolor con la terapia física. Los ejercicios han de mantenerse en el tiempo. Las mejores pautas son las que combinan fortalecimiento y resistencia; además, los ejercicios intensos parecen ser más efectivos que los ligeros, aunque no se ha probado su superioridad en cuanto al mejor desempeño de las actividades normales. Los programas multidisciplinares pueden reducir el dolor, mejorar la movilidad y la función y disminuir la incapacidad. La terapia física, incluyendo ejercicios activos, es más recomendable que el uso de ortesis (4-6). La evidencia más fuerte en cuanto a la revision de la literatura en el tratamiento de la cervicalgia subaguda o crónica son los ejercicios combinados con manipulaciones. Los ejercicios producen una relajación de la musculatura. Los ejercicios isométricos mantienen el tono muscular y combaten el espasmo y la contractura. También es de gran ayuda la realización de ejercicios de movilización activa asistida, acompañados de pequeñas tracciones manuales y ejercicios de potenciación de la musculatura del cuello y la espalda. El ejercicio aeróbico sin impacto también puede ser útil. La terapia física está muy extendida en el tratamiento de la cervicalgia. El frío local se usa en la fase inflamatoria para combatir el espasmo muscular. El calor se emplea para combatir la contractura muscular. Al incrementarse el flujo sanguíneo debido a la vasodilatación por el calor, mejora el proceso inflamatorio, aunque su efecto es muy superficial. Sin embargo, las evidencias en la literatura médica acerca de la terapia física no son favorables, ya que no hay suficientes datos con una solidez estadística que la apoye (1-5). La electroterapia es otra opción para acelerar la recuperación. Su efecto consiste en la transformación en calor de la energía que penetra más profundamente. Los tres tipos de tratamiento más frecuente son las corrientes de alta frecuencia (diatermia), las radiaciones electromagnéticas (microondas) y los ultrasonidos. La asociación de ultrasonidos con diatermia es la más efectiva. El tratamiento debe ser diario, en sesiones de 15 minutos. Si es eficaz, el alivio del dolor es rápido. Sin embargo, no hay evidencias científicas sólidas que apoyen el uso de electroterapia (1-3). 3. Tratamiento farmacológico Existe controversia acerca de la efectividad de la medicación a la hora de revertir la sintomatología. Muchos estudios llegan a conclusiones desfavorables respecto al uso de antidepresivos, antiinflamatorios y analgésicos en la fase subaguda o crónica de dolor. No se discute, en cambio, la necesidad del uso de analgésicos en la fase aguda del dolor. Los analgésicos deben usarse como primera línea de tratamiento. Este es un tratamiento puramente sintomático. En cuanto a la función y el nivel de evidencia de cada tratamiento modificador de la sintomatología: · Paracetamol. Es el fármaco inicial para el tratamiento de la artrosis, debido a su eficacia, sus pocos efectos secundarios graves y su escasa interacción con otros tratamientos. La posología es de 3-4 g/día. El nivel de evidencia científica del uso de paracetamol para el alivio sintomático de la artrosis es 1B. · Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tradicionales.Tienen efectos analgésicos y antiinflamatorios. Están indicados en el dolor moderado asociados al paracetamol cuando éste fracasa. En pacientes de riesgo hay que administrar un protector gástrico. Pueden alterar las funciones dependientes de la COX-1, como la gastroprotección, la función renal, la homeostasis vascular y la función plaquetaria. El nivel de evidencia de la eficacia de los AINE en el alivio de la sintomatología es 1A (2, 3, 7, 9). · Inhibidores selectivos de la COX-2.Inhiben exclusivamente la COX-2, que es la mediadora de la inflamación, el dolor y la fiebre. No interactúan con la agregación plaquetaria. Presentan los siguientes beneficios con respecto a los AINE tradicionales: mayor rapidez de acción, efecto duradero con una sola toma al día, lo que facilita el cumplimiento, y eficacia similar a las dosis altas de AINE tradicionales (indometacina, diclofenaco) en cuanto a alivio del dolor y la inflamación. El nivel de evidencia científica en cuanto a la eficacia en el alivio del dolor, la inflamación o la rigidez es 1B (6, 7, 21). · Analgésicos opioides.Su uso se recomienda como tercer escalón terapéutico, cuando el paracetamol y los AINE no son eficaces o son mal tolerados por el paciente. Su nivel de evidencia es 1B (14, 16). · Uso de corticosteroides. La inflamación de los elementos neurales parece desempeñar un papel muy importante en la presencia del dolor cervical, pero sobre todo del radicular. De ahí que el tratamiento con corticosteroides sea eficaz en la fase aguda del dolor. Su uso se justifica por su efecto antiinflamatorio y, si no hay contraindicación, la dosis puede ser de hasta 60 mg/día de prednisona o 4 mg de dexametasona con complejo vitamínico B. El uso por vía parenteral permite una mayor rapidez de su biodisponibilidad en sangre, por lo que es preferible a la vía oral. · Uso de relajantes musculares. Su función es relajar la contractura muscular que acompaña a toda cervicalgia. Los datos acerca de su utilidad son contradictorios: hay estudios que apoyan su uso de forma concomitante con los analgésicos y otros que muestran su superioridad frente a placebo; en cambio, en el caso de las cervicobraquialgias se ha constatado que los relajantes musculares no están indicados, ya que no modifican el curso de la sintomatología (8, 9, 11). 4. Infiltraciones y bloqueos nerviosos Se suelen usar infiltraciones de un corticosteroide y un anestésico local en la articulación posterior. De esta manera, al apreciarse mejoría, se puede localizar con exactitud el origen del dolor y su topografía. Algunos autores son partidarios de infiltrar la inserción occipital del ligamento nucal, sobre todo en pacientes con una sintomatología muy florida, pero no hay evidencias que apoyen este proceder (2-4). En la fase crónica del esguince cervical, son eficaces los bloqueos nerviosos de las ramas dorsales mediales de las raíces espinales que inervan las carillas articulares. Si los bloqueos con anestésicos son efectivos en dos ocasiones, está indicada la neurotomía por radiofrecuencia, que proporciona alivios del dolor que persisten hasta un año y que pueden repetirse indefinidamente. Se puede conseguir la resolución de la cervicalgia y de la cefalea cuando esta tiene su origen en el cuello. Las inyecciones epidurales de corticosteroides pueden ser efectivas en el dolor crónico cervical (un 30% puede mejorar parcialmente y otro 30% conseguir un alivio completo), pero su utilidad en el dolor radicular no está tan clara. Resumen de las recomendaciones de tratamiento conservador 1. Fase aguda (3-4 primeras semanas): · Tranquilizar al paciente haciéndole saber lo frecuente que es esta dolencia y explicándole las medidas para solucionar el problema. · En cuanto el dolor empiece a remitir, intentar que el paciente vaya recuperando sus actividades de la vida cotidiana, excepto conducir mientras tenga limitada la movilidad del cuello. · El collarín cervical debe limitarse a las situaciones descritas con anterioridad. Se debe usar entre 2 y 4 días bajo supervisión médica. · Mantener la baja laboral mientras el paciente se encuentre dolorido y prolongarla en trabajadores de fuerza. · Corregir los hábitos de vida y posturales inadecuados, ya que con seguridad van a llevar a una recaída. · Administrar el tratamiento analgésico antes comentado bajo supervisión médica. · Comenzar tratamiento rehabilitador para aliviar la sintomatología. 2. Fase subaguda (4-12 semanas): - Continuar con el tratamiento rehabilitador si las molestias no han cedido. - Ante la ausencia de mejoría con el tratamiento, valorar posibilidades como los aspectos médico-legales asociados al esguince cervical, ansiedad y depresión, o síndrome miofascial. 3. Fase crónica: · Continuar la fisioterapia si el paciente refiere alivio con ella. Evitar el tratamiento pasivo, como los masajes o la electroterapia. · Considerar la posibilidad de añadir antidepresivos a la medicación analgésica. La duración del tratamiento viene condicionada por la respuesta a la sintomatología. · Valorar la posibilidad una evaluación por la Unidad del Dolor. · Dependiendo de la causa del dolor, plantear la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Tratamiento quirúrgico La mejoría clínica de la sintomatología tras una cervicobraquialgia o por una hernia discal se produce entre el 80 y el 90% de los casos. Por tanto, en algunas ocasiones estará indicado el tratamiento quirúrgico. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son (6, 9, 10): · Cervicobraquialgia persistente con dolor importante o déficit motor o sensitivo. · El tratamiento conservador se prolonga durante tres meses sin resultado favorable. · Hay una correlación directa entre la sintomatología que refiere el paciente y los hallazgos en las exploraciones complementarias. La etiologia del dolor cervical es la que marcará la técnica quirúrgica a realizar: discectomía en el caso de una hernia discal, colocación de prótesis de disco o artrodesis tras la descompresión. No debemos plantear la intervención quirúrgica en los casos de dolor de etiología discógena sin componente radicular y debido a causas degenerativas. Es necesario conocer las expectativas del paciente ante la cirugía antes de plantearle esta posibilidad. En el caso de la hernia discal cervical, la mayoría de los autores son partidarios de intervenir por la parte anterior del cuello, ya que esto permite acceder perfectamente a la región anterior y lateral del disco intervertebral, y visualizar directamente los osteofitos anteriores para su resección, así como todo el proceso uncovertebral y el ligamento longitudinal anterior, si también hubiera que resecarlo. Se puede restaurar la lordosis cervical y acceder a diferentes niveles, en caso de haya más de un proceso herniario. La técnica más habitualmente empleada es la discectomía anterior con o sin artrodesis intersomática mediante un implante de tantalio, que evita la necesidad de extraer autoinjerto del propio paciente y la morbilidad asociada a este procedimiento (Figura 5). Figura 5.Implante de tantalio tras resección de hernia discal. La otra indicación quirúrgica es la espondilosis cervical. Las técnicas deben actuar allí donde se produce una compresión, resecando los osteofitos que la ocasionan y asociando una artrodesis del segmento cervical afectado. Conclusiones · El dolor cervical puede aparecer a cualquier edad. · Es imprescindible completar una buena anamnesis y valorar los posibles factores de riesgo. · Es imprescindible una exploración clínica rigurosa que incluya la exploración neurovascular. · Hay que valorar las opciones de diagnóstico diferencial. · Seleccionar las exploraciones complementarias adecuadas (radiografía simple, TAC, RMN o electromiograma). · Seleccionar la opción de tratamiento conservador más adecuada, prescribiendo analgesia de forma escalonada en función de la respuesta. · Valorar el tratamiento complementario con terapia física y rehabilitadora. · Si no hay mejoría, replantear el diagnóstico. · Informar al paciente de las opciones de tratamiento quirúrgico y valorar sus expectativas ante la intervención. · Elegir el abordaje adecuado, así como la mejor técnica, en función de cada paciente. Bibliografía 1. Armstrong B, Mc Nair P, Williams M. 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