El pie - International Diabetes Federation

Noviembre 2005
I
Volumen 50
I
Número especial
www.diabetesvoice.org
Empecemos con buen pie
Impacto mundial • Comprender el pie • Atención y prevención
Perspectivas mundiales de la diabetes
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*Joseph, et al, WOUNDS 2000; 12 (3); 60–67. Additional articles and studies on file and available upon request. Data on file and available on request.
© 2005 KCI Liscensing, Inc. All rights reserved. All trademarks and service marks designated herein are the property of KCI and its affiliates. Those KCI trademarks designated with the “®” or “TM” symbol
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Índice
FID | Promoción de la prevención, el
tratamiento y la cura de la diabetes
en todo el mundo
Diabetes Voice es una publicación trimestral
que también se encuentra online en:
www.diabetesvoice.org
Redactora general
Catherine Regniers, FID
[email protected]
Redactor
Tim Nolan, FID
[email protected]
Diseño e impresión
Luc Vandensteene
Ex Nihilo, Bélgica
www.exnihilo.be
Equipo asesor
Pablo Aschner, Colombia
Ruth Colagiuri, Australia
Patricia Fokumlah, Camerún
Attila József, Hungría
Viswanathan Mohan, India
COMPRENDER EL
P U N T O S D E V I S TA
Un año importante para el pie
............
2
Pierre Lefèbvre
Comprender las complicaciones
del pie
19
Mantener los pies en
perfecto estado
Vilma Urbancic-Rovan
ic-Rovan
.................................................................................
..............................................................
3
Karel Bakker
Para preocuparse: patología no
22
ulcerativa del pie
I M PA C T O M U N D I A L
Andrew Clarke
................................................
El pie diabético: epidemiología,
factores de riesgo y atención
5
..............
Andrew Boulton
.............................................................................
8
La correspondencia, así como cualquier
solicitud de espacios publicitarios, debe
enviarse a la Redactora General:
Impacto psicosocial de las lesiones
de pie diabético
11
Esta publicación es una traducción del original inglés. También se publica en francés.
Detectar personas con pie
diabético: cuándo y cómo
Atención multidisciplinar: salvar
28
el pie del Sr. L
.........................................................
Tazmin Clingan y Thyra Bolton
....................................................
Loretta Vileikyte
Tratamiento del pie diabético:
curas y técnicas de descarga
29
..............
Stephanie Wu y David Armstrong
Religión, política y pie diabético
en Senegal
14
....................................................................
Ma mouna Ndour Mbaye
Maï
El calzado adecuado: ¿sandalias o
zapatos?
34
...........................................................................
Susan Tulley
Lesiones del pie en países en
desarrollo: ¡urge educación!
..............
Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach
15
Educación sobre cuidados del pie:
36
un enorme desafío
.............................................
Margaret McGill
© Federación Internacional de Diabetes, 2005
Todos los derechos reservados. Esta publicación
no se podrá reproducir ni transmitir en modo
o medio alguno sin el permiso expreso de la
Federación Internacional de Diabetes (FID).
Para solicitar un permiso de reproducción o
traducción de las publicaciones de la FID, debe
dirigirse a: IDF Communications Unit, Avenue
Emile de Mot 19, B-1000 Bruselas, Bélgica; o por
fax al +32-2-5385114; o por correo electrónico
a [email protected].
Las opiniones que se expresan en los
artículos pertenecen a los autores y no
son necesariamente representativas de los
puntos de vista de la FID.
ISSN: 1437-4064
25
Edgar Peters
Calcular los costes del pie
diabético
Jan Apelqvist y Gunnel
Ragnarson Tennvall
Este número especial se ha editado gracias
al generoso apoyo de KCI.
C U I DA D O S Y P R E V E N C I Ó N
......................
Traducción
Judith Facio, España
[email protected]
Federación Internacional de Diabetes
Avenue Emile de Mot 19
1000 Bruselas, Bélgica
Teléfono: +32-2-5431627
Fax: +32-2-5385114
[email protected]
PIE DIABÉTICO
Foto portada © Mauritius
Noviembre 2005 Volumen 50
© Federación Internacional de Diabetes, 2005
Redactor Jefe
Rhys Williams, RU
Número especial
Puntos de vista
Un año importante para el pie
Aún no es la hora de mirar hacia
atrás y considerar el “año del pie”; la
campaña está ahora en pleno apogeo
y, en el momento de escribir esta
columna, acercándose a un punto
de actividad acelerada. Nuestro
redactor invitado para este número
nos actualizará sobre los logros de
la campaña a su debido tiempo. De
hecho, éste año ha sido un año de
mucho trabajo para Karel Bakker.
Él y los miembros de la Sección
Consultiva de la FID y el Grupo
de Trabajo Internacional sobre
Pie Diabético son figuras clave
dentro de los esfuerzos mundiales
por aumentar la concienciación
y mejorar la atención sanitaria
al pie diabético. Son un bien
valioso para nuestra comunidad.
Para estar dedicado a un sólo tema, este número especial de Diabetes
Voice sobre el pie diabético consigue tocar una amplia variedad de
temas, con información procedente de todo el mundo. Zulfiqarali
Abbas y Stephan Morbach nos hablan desde Tanzania sobre el
impacto de las complicaciones diabéticas del pie en las regiones
en vías de desarrollo, en donde la pobreza, la falta de provisión
sanitaria y los factores sociales y culturales conspiran para potenciar
las lesiones causadas por las complicaciones diabéticas. El artículo
de Stephanie Wu y David Armstrong describe los procedimientos
clínicos óptimos para controlar el pie lesionado de una persona con
diabetes. Desde Australia, Marg McGill nos ofrece un informe conciso
y poderoso sobre el desafío que implica impartir una educación eficaz
sobre cuidados del pie a fin de evitar sufrimiento y discapacidad.
Éstos y el resto de los artículos de este número especial reflejan
la necesidad de un enfoque multidisciplinar en la atención al pie
diabético y en el control de la diabetes en general. Se espera que
las experiencias, las distintas perspectivas y las actualizaciones
que nos ofrecen los autores sean del interés de todos aquéllos
involucrados profesionalmente o de cualquier otro modo en
el control de la diabetes.
Mientras que se está desarrollando
la planificación de las campañas
de 2006 y, de hecho, también la
de 2007 en las oficinas de la FID,
las actividades en todo el mundo
el día 14 de noviembre marcarán el momento cumbre de la
campaña del presente año para el Día Mundial de la Diabetes.
Nuestro objetivo en 2006 será subrayar las necesidades de las
personas con diabetes que son vulnerables o no reciben la atención
adecuada. Por una serie de razones, debido a su estatus social,
su nacionalidad o su edad, o debido a una posible discapacidad,
millones de personas de todo el mundo corren un gran riesgo
de sufrir las potencialmente devastadoras complicaciones de la
diabetes. En este año que precede a nuestro Congreso Mundial de
Diabetes de la FID, que se celebrará en Ciudad del Cabo, Sudáfrica,
más que nunca, intentaremos marchar con cuidado y convicción.
De hecho, el objetivo de este número especial es llegar a otros
especialistas en potencia en la atención y la prevención del pie.Y es
que la reducción más profunda y significativa de los costes humanos
y económicos por amputaciones de origen diabético se debe
realizar fuera de los establecimientos sanitarios: en los hogares, en
las escuelas y en el lugar de trabajo de las personas con diabetes,
cuando sus pies están aún en perfecto estado. Es nuestra misión
asegurar que estos pies, perfectamente sanos, continúan estándolo.
Este número especial refleja el tema central de la campaña del
presente año del Día Mundial de la Diabetes. Durante 12 meses
nos hemos servido de varios vehículos de comunicación, como
ruedas de prensa, congresos, publicaciones (como “Diabetes y el
pie: hora de actuar”) y sitios web, en un intento de llevar a todos
los hogares del planeta una serie de mensajes clave sobre el pie
diabético: que las lesiones diabéticas del pie representan ya una
enorme carga para las personas, sus comunidades y sus países y
que está en crecimiento; que invertir en rastreos de población
adecuados e iniciativas de prevención y educación sobre cuidados
del pie es económicamente eficaz tanto en términos humanos
como económicos; que, para tratar los problemas del pie, un
enfoque basado en el equipo es la mejor forma de atención
sanitaria y que una combinación de todo lo anterior puede
reducir el número general de amputaciones de origen diabético.
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Pierre Lefèbvre es
Presidente de la
FID. También es
Catedrático Emérito
de Medicina de la
Universidad de Liège
(Bélgica) y Doctor
Honoris Causa por
seis universidades
europeas y
norteamericanas.
2
Puntos de vista
Mantener los pies en perfecto estado
Perder una extremidad es una de las complicaciones más
temidas y discapacitadoras de entre las que pueden afectar
a las personas con diabetes, y con razón: cada 30 segundos
se amputa una pierna por causa de la diabetes; hasta el 70%
de las personas que pierden una pierna son personas con
la afección. El objetivo de este número especial de Diabetes
Voice es explicar por qué esto es así, cómo aparecen las
lesiones de pie diabético y qué es necesario hacer para
reducir el impacto de las amputaciones de origen diabético.
asesoramiento que ofrecen
los profesionales sanitarios.
De hecho, existen enormes
disparidades en los estándares
de atención al pie que ofrecen
los países de todo el mundo. Si
los comparamos con los países
desarrollados, los problemas
del pie relacionados con la
diabetes son más frecuentes
en las regiones en vías de
desarrollo y, tal y como nos
cuentan Zulfiqarali Abbas y
Stephan Morbach, su impacto
se ve exacerbado por la
pobreza y una falta general
de provisión sanitaria.
De hecho, el impacto de la pérdida de una extremidad es
inmenso, tanto en términos económicos como psicológicos.
En este número, Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvall
nos hablan sobre la enorme exigencia que supone para
los recursos económicos tanto de la sociedad como del
individuo; hasta un 20% del gasto total en diabetes podría
atribuirse al pie diabético. Es de destacar que los autores
subrayan la eficacia económica de la prevención y recomiendan
una respuesta multidisciplinar a los problemas del pie.
Karel Bakker está
especializado en medicina
interna, diabetología
y endocrinología. Se
retiró de su trabajo en
el Hospital Spaarne, en
Heemstede (Holanda) en
2002. Es Presidente de la
Sección Consultiva de la
FID y del Grupo de Trabajo
Internacional sobre Pie
Diabético (IWGDF).
Seguramente el mensaje
más importante (el que
enfatizan todos los autores
de este número) es positivo:
la situación actual se puede
cambiar. Es posible reducir los
índices de amputación entre
un 49% y un 85% mediante
iniciativas de prevención,
el tratamiento multidisciplinar de las úlceras del pie, un
control diabético excelente y la educación apropiada para
las personas con diabetes y los profesionales sanitarios.
En este número también se describen los costes humanos:
Loretta Vileikyte nos habla sobre el impacto de los factores
psicológicos y sociales relacionados con las lesiones de pie
diabético. El grado en el cual nosotros, como profesionales
sanitarios, somos capaces de empatizar con quienes se
ven afectados por dicha afección podría tener una fuerte
influencia sobre el comportamiento de las personas y,
por lo tanto, sobre los resultados clínicos, lo cual a su vez
influiría sobre su calidad de vida. Algunos de los problemas
que menciona Loretta Vileikyte vienen ilustrados mediante
un relato personal comprometido e iluminador sobre un
hombre de Senegal con problemas de pie diabético.
A lo largo de los últimos meses, la Federación Internacional de
Diabetes ha repetido este mensaje crucial a través de una serie de
herramientas de comunicación. La labor del Grupo Internacional
de Trabajo sobre Pie Diabético en apoyo de la campaña mundial de
la FID no debería pasar inadvertida. También nos gustaría extender
nuestra gratitud a nuestros socios de la industria por respaldar
esta campaña, de un año de duración, y en especial a Kinetic
Concepts Inc (KCI) por su apoyo al publicar este número especial.
La mayoría de las amputaciones de extremidad inferior
relacionadas con la diabetes vienen precedidas de
úlceras en el pie. Los factores más importantes en el
desarrollo de úlceras de pie diabético (lesiones nerviosas,
deformidad de los pies, lesiones menores del pie, infección
y enfermedad vascular) se exploran en la sección de este
número especial titulada “Comprender el pie diabético”.
Hay toda una gama de problemas del pie. Estas lesiones son
distintas según las condiciones del entorno (como el clima y la
geografía) en el que las personas viven con su diabetes. En otro
artículo, Sue Tulley, que vive en Bahrein, ofrece un claro ejemplo
de la importancia de estos factores medioambientales sobre el
3
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial
El pie diabético: epidemiología,
factores de riesgo
y atención
y
Andrew Boulton
El desarrollo de problemas del pie no es una consecuencia
En los países en vías de desarrollo, las
inevitable de tener diabetes. De hecho, la mayoría de las lesiones
úlceras y las amputaciones del pie son,
del pie se pueden prevenir. Sin embargo, las estadísticas recientes
resultan, de algún modo, deprimentes: aproximadamente la cuarta
parte del total de personas con diabetes en el mundo desarrollará
en algún momento de su vida rozaduras o heridas (úlceras) en
la piel de los pies. Además, con el aumento en todo el mundo de
desgraciadamente, muy frecuentes.
A menudo, la pobreza, la falta de higiene
y la costumbre de caminar descalzo
interactúan para potenciar el impacto de
las lesiones de pie diabético. En los países
de bajos ingresos, la falta de acceso a una
sanidad adecuada, junto con los factores
económicos y geográficos, en muchos casos
personas con diabetes, sin duda alguna la carga por problemas del
impiden que las personas con diabetes
pie relacionados con la diabetes aumentará en años futuros, en
acudan a recibir tratamiento médico
especial si consideramos que, al menos, una de cada 10 personas
en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 tiene factores
de riesgo de lesiones del pie. En este artículo, Andrew Boulton
resume la epidemiología de la enfermedad del pie diabético, define
los factores de riesgo de lesiones del pie y describe la situación
mundial actual de la sanidad.
para sus lesiones del pie hasta que no
están gravemente infectadas. En algunas
islas del Caribe, por ejemplo, en donde la
prevalencia de diabetes se acerca al 20%, las
lesiones del pie y la gangrena se encuentran
entre las afecciones más frecuentes
( )
de las que se ven en los quirófanos.
En los países en
>>
desarrollo, las
amputaciones diabéticas
Epidemiología
y económicos de cada región. En la mayoría
El pie diabético es un importante problema
de los países desarrollados, la incidencia
médico, social y económico en todo
anual de ulceraciones del pie entre personas
En resumen, los problemas del pie siguen
el mundo. Sin embargo, la frecuencia
con diabetes está en torno al 2%. En estos
siendo muy frecuentes entre las personas
registrada de ulceración y amputación
países, la diabetes es la causa más común de
con diabetes de todo el mundo. De hecho,
varía considerablemente. Esto podría
amputación no traumática; aproximadamente
debemos asumir que hasta la mitad de
deberse a las diferencias en el criterio de
el 1% de las personas con diabetes sufren
estas personas tienen factores de riesgo
diagnóstico además de a los factores sociales
la amputación de una extremidad inferior.
de desarrollar úlceras en los pies.
5
son muy comunes.
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial
Factores de riesgo de ulceración
y endurecimiento de la misma (callosidades)
En personas con diabetes, las úlceras del
en las zonas del pie que soportan más peso.
pie aparecen como consecuencia de una
Además, la forma de caminar suele alterarse;
interacción de factores de riesgo: el pie
es frecuente la falta de equilibrio en
diabético no se ulcera espontáneamente.
personas con lesiones nerviosas diabéticas.
A fin de desarrollar iniciativas para prevenir
Como resultado de estos factores, algunas
las ulceraciones y, con ello, caras y dolorosas
zonas de la planta del pie se ven obligadas
amputaciones, es importante comprender
a soportar una mayor presión al caminar
cómo y porqué suceden estas úlceras.
(ver figura). Bajo estas áreas de alta
Figura: Huella impresa sobre un tapete
PressureStat.
presión podrían desarrollarse úlceras.
Las lesiones nerviosas de origen diabético
(neuropatía) son frecuentes y afectan al
Lesiones vasculares
20%-50% de las personas con la afección.
Las lesiones de los vasos sanguíneos que
La neuropatía podría originar síntomas
riegan las piernas y el pie (enfermedad
dolorosos en las piernas de una persona,
vascular periférica) son también más
que suelen empeorar durante la noche, o
frecuentes en personas con diabetes si
podría haber una total ausencia de dolor,
las comparamos con quienes no tienen la
porque el paciente podría haber perdido
afección y podrían aparecer con la neuropatía.
la sensibilidad en los pies. El peligro está en
que las sensaciones de dolor y temperatura
En resumen, las úlceras se desarrollan
que suelen proteger nuestros pies de las
cuando se dan a un tiempo varios factores
lesiones se podrían reducir o perder. Por
de riesgo en una misma persona; quienes
lo tanto, una persona podría tener lesiones
corren un mayor riesgo son aquéllos que
en los pies sin que se dé cuenta de que
ya han tenido úlceras o quienes ya se han
existe un problema. Aunque la neuropatía
sometido a una cirugía del pie. (Encontrará
por sí misma no causa la ulceración, permite
una descripción de la patofisiología del
que las lesiones pasen desapercibidas.
pie diabético en el artículo de Vilma
Urbancic-Rovan, en este mismo número).
Cuando las personas con diabetes
pierden la sensibilidad en los pies, suelen
producirse las siguientes lesiones:
formación de rozaduras y úlceras,
que podrían infectarse, tras llevar
( )
Los que han tenido
Este ejemplo pertenece a
alguien con neuropatía;
las áreas más oscuras
representan zonas de alta
presión. Esto se puede
utilizar como ayuda
educativa para explicarle
a la persona qué áreas de
la planta del pie corren
mayor riesgo de ulceración.
úlceras o cirugía del pie
corren mayor riesgo.
la disponibilidad de clínicas especializadas
zapatos demasiado pequeños
Situación mundial
escoceduras y/o úlceras tras meter
Existen enormes diferencias en todo el
el pie en agua demasiado caliente
mundo en la provisión de atención al pie
En China, con una población de 1,3 billones,
úlceras no dolorosas causadas al
para personas con diabetes. Tan sólo se
se han registrado cinco clínicas de este
tropezarse con un objeto afilado al
encuentran especialistas en cuidados del
tipo; en Brasil, como resultado de iniciativas
caminar descalzo, sin que se aprecien
pie (podólogos), miembros fundamentales
regionales y nacionales como la campaña
síntomas que avisen de la necesidad
del equipo diabético, en 20 países, como
“Salvemos el pie diabético”, hay más de
de descansar y tratar la úlcera.
los EEUU y el RU, el Benelux y los países
60 clínicas. El programa brasileño es un
escandinavos, Sudáfrica, Australia y Nueva
excelente ejemplo de los logros, en términos
Problemas cutáneos
Zelanda. La mayoría de los países, y de hecho,
de mejora de la provisión sanitaria, que se
La neuropatía también produce sequedad de
de continentes, tienen una grave ausencia
han hecho posibles gracias a la cooperación
piel y hace que se genere un engrosamiento
de servicios podológicos. Del mismo modo,
entre personas con diabetes, profesionales
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
6
en pie diabético varía enormemente.
Impacto mundial
sanitarios y su gobierno. Existen pruebas
Éste es un desafío que afronta la profesión
que esperaban una respuesta en la que
crecientes de que este programa está
médica: nos resulta difícil comprender, por
se promoviese la cirugía vascular o
generando una reducción del número
ejemplo, que una persona sensible con
medicación moderna, se sorprendieron
de amputaciones en varios centros.
diabetes se compre y utilice un par de
al oír que la recomendación fundamental
zapatos que son tres tallas más pequeños
era una campaña nacional para animar a
Además de los grupos interesados en
y que venga a nuestra clínica con una
los profesionales sanitarios a “quitarles
la atención al pie, como el Grupo de
extendida úlcera por culpa del calzado. La
los zapatos y los calcetines al paciente
Estudio sobre el Pie de la Asociación
explicación, sin embargo, es simple: con la
y examinarle los pies”. No existe duda
para el Estudio de la Diabetes, el Consejo
pérdida de sensibilidad, un zapato apretado
en mi mente de que, si este consejo se
del Pie de la Asociación Americana de
estimula mediante presión las terminaciones
aplicase en todo el mundo, tendría un
Diabetes (de ámbito estadounidense) y
nerviosas que quedan y, por lo tanto, piensa
enorme impacto sobre la reducción de
el Grupo Latinoamericano de Estudios
que le queda bien. Por lo tanto, la queja más
la discapacidad y la muerte resultantes
de Pie Diabético (GLEPED), una serie de
común cuando le damos a un paciente un
de la enfermedad de pie diabético.
países como Colombia, India e Israel han
zapato especialmente diseñado es: “estos
formado “sociedades de pie diabético”.
zapatos me quedan demasiado grandes”. Es
Mi llamada a la acción va dirigida a mis
de vital importancia que nos demos cuenta
colegas, para que les quiten los zapatos y
Obstáculos sanitarios
de que, con la pérdida del dolor, se reduce la
los calcetines a sus pacientes: cada vez que
Uno de los principales obstáculos que
motivación para curarse y evitar las lesiones.
vea a una persona con diabetes, revísele
1
impide mejorar la atención al pie diabético
( )
los pies. Después, quienes identifique
Con la pérdida de
como portadores de factores de riesgo
a la hora de comprender el impacto
sensibilidad se reduce la
deberían recibir una educación simple
que tiene sobre el comportamiento
motivación para curarse
sobre cómo cuidar y conservar sus pies.
es el fracaso de los profesionales sanitarios
vivir sin sensación periférica. A lo largo
de nuestra formación, en la facultad de
y prevenir lesiones.
medicina, enfermería o podología, nos
Otro obstáculo que dificulta el tratamiento
enseñan a los futuros profesionales
lo representa la incapacidad de muchas
sanitarios cómo tratar a las personas que
personas con diabetes que sufren
se “presentan con síntomas”. Según el
neuropatía de comprender la naturaleza
modelo tradicional de tratamiento, una
de esta afección. Las personas que
persona acude a nosotros en busca de
tienen los pies calientes pero que han
tratamiento para un síntoma físico; se
perdido completamente la sensibilidad
anota la historia y se realiza un diagnóstico;
podrían reafirmarse: los pies calientes
se receta algún tipo de tratamiento y,
deben significar buena circulación, lo cual
con suerte, los síntomas desaparecen.
significa pies sanos. (Loretta Vileikyte nos
habla de este tema en este número).
y Andrew Boulton
Andrew Boulton es Catedrático de Medicina
en las Universidades de Manchester (RU)
y Miami (EEUU), y Médico Especialista en
la Enfermería Real de Manchester (RU). En
la actualidad es el Director de Educación
de Postgraduado para No Europeos de la
Asociación Europea para el Estudio de la
diabetes y Presidente del Consejo del Pie
de la Asociación Americana de Diabetes, de
ámbito estadounidense.
Sin embargo, no nos han preparado para
tratar a las personas que han perdido lo
Llamada a la acción
que Paul Brand, un médico que trabaja
Me vienen a la mente las palabras del
Bibliografía
con la lepra, denomina “El mayor regalo
inspirado médico, el doctor Paul Brand.3
de dios a la Humanidad”: el dolor.2 Tan
Durante una conferencia a la que asistió
sólo conseguiremos una reducción de los
en el Departamento de Salud de los
1 Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic
foot in South America: Progress with the Brazilian
Save the Diabetic Foot project. Int Diabetes Monitor
2004; 16: 17-24.
problemas de pie neuropático si recordamos
EEUU, le preguntaron a Brand que
que las personas con pies insensibles
realizase una recomendación para reducir
han perdido la señal de aviso que suele
las amputaciones entre personas con
hacer que una persona acuda al médico.
diabetes. La mayoría de los que acudieron,
7
2 Brand P, Yancey P. Pain: The Gift Nobody Wants.
HarperCollins. Zondervan, 1993.
3 Boulton AJM. The diabetic foot – from art to science.
Diabetologia 2004; 47: 1343-53.
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial
Calcular los costes
del pie diabético
y
Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvall
La diabetes es una afección crónica que obliga a comprometer
de por vida los recursos para dedicarlos a la prevención y
Costes directos
Sin embargo, no se incluyeron datos en
estas cifras referentes al tratamiento
el tratamiento de las complicaciones. La afección afecta a
postoperatorio y las consecuencias que una
un número creciente de personas en todo el mundo y eso
amputación tiene para el paciente. Tan sólo
las sitúa bajo riesgo de desarrollar úlceras del pie y sufrir
directos estimados por el tratamiento
se tuvieron en cuenta los costes médicos
amputaciones. Además de provocar un gran sufrimiento,
de las complicaciones diabéticas del pie.
las lesiones del pie en personas con diabetes tienen unas
tienen su origen en la atención interna o
consecuencias económicas importantes: hasta el 20% del
gasto total en diabetes podría atribuirse al pie diabético.
Estos costes directos por pie diabético
externa, el uso de recursos como la cirugía,
las investigaciones clínicas, la medicación
antibacteriana y de otro tipo, material de
Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvall nos hablan
vendaje, el tratamiento de lesiones cutáneas
del impacto económico de las lesiones de pie diabético y
(tratamiento tópico) y los dispositivos
examina la eficacia económica de la prevención y la respuesta
el pie diabético podrían aumentar debido
ortopédicos. Los costes generados por
a la necesidad de atención en casa y de
multidisciplinar recomendada ante la afección.
apoyo por parte de los servicios sociales
>>
para las personas con una discapacidad,
¿Dónde están los costes?
modo discapacitadas tras una
por el transporte hacia y desde la clínica y
El coste de las lesiones de pie diabético se ve
amputación.
por la atención en casa (por parte de un
influido por una serie de factores, a saber:
enfermero) para la realización de curas.
1
intervenciones para prevenir úlceras
En 2001, se calculó que las úlceras y las
del pie
amputaciones del pie relacionadas con
Costes indirectos
estrategias para curar dichas úlceras y
la diabetes costaron a quienes pagan los
Las úlceras del pie también generan
acortar el tiempo necesario para su
gastos sanitarios en los EEUU 11 billones
unos costes indirectos considerables.
curación
de USD.2 Los datos correspondientes
Éstos vienen definidos como el valor de
control para prevenir amputaciones en
procedentes del RU calcularon que el
la pérdida de productividad cuando las
personas que han desarrollado úlceras
coste total anual de las complicaciones
personas no pueden trabajar o cuando
atención necesaria para personas con
del pie relacionadas con la diabetes
mueren prematuramente como resultado
diabetes que han quedado de algún
ascendían a 456 millones de USD.3
de lesiones en los pies o complicaciones
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
8
Impacto mundial
Algunos datos importantes
• El 85% de las amputaciones de
origen diabético van precedidas
de una úlcera en el pie
• Entre el 50% y el 70% del total de
amputaciones de extremidad inferior
están relacionadas con la diabetes
• Entre un 3% y un 8% de las personas
con diabetes tiene una úlcera del pie
• El índice de recurrencia de úlceras
nuevas tras un seguimiento de 5
años está entre el 50% y el 70%
• Se necesitan entre 11 y 14 semanas
por término medio para que cure
una úlcera de pie diabético
• Anualmente, el índice de
amputaciones entre personas con
úlcera de pie diabético es del 15%
asociadas. La pérdida de calidad de
Amputación de una extremidad inferior
así como el uso de recursos que generan
vida también debería calcularse dentro
En datos publicados entre 1994 y 2000, se
las complicaciones y la discapacidad
de los costes del pie diabético.
calculó que el coste de una amputación
provocada por úlceras previas.
estaba entre los 16.500 USD y los 66.200
Control y tratamiento
USD (precios de 1998).4 El coste para
Un estudio realizado en Suecia hizo un
En estudios en los que han participado
la sociedad de una amputación era caro
seguimiento a personas con diabetes que
personas con diabetes con úlceras del pie que
debido a la necesidad de hospitalización
habían sufrido previamente una úlcera del
no necesitaron de amputación, los costes del
prolongada, rehabilitación y asistencia
pie. Las conclusiones fueron que los mayores
tratamiento oscilan entre los 1.000 USD y
en casa y a los servicios sociales para
costes se observaron en las hospitalizaciones,
los 17.500 USD (precios de 1998). Cuando
aquellas personas que, como consecuencia,
el apoyo de los servicios sociales y la
hablamos sobre los costes del tratamiento
quedaron discapacitadas. Más del 70% de
atención en casa, especialmente en el
de úlceras de pie diabético, es importante
los costes económicos del pie diabético
caso de las personas con una amputación
aclarar qué proporción de los costes generales
se producen tras la amputación.
mayor previa (por encima del tobillo). Los
4
se asigna a cada aspecto de la terapia. En
un estudio que realizó un seguimiento del
( )
Más del 70% de los
costes aproximados (en precios de 1990)
durante tres años de curación fueron:
tratamiento hasta la curación de personas con
costes económicos del pie
úlceras diabéticas del pie, las hospitalizaciones
diabético se producen
cuyas heridas curaron sin grandes
tras una amputación.
trastornos circulatorios (isquemia)
y el tratamiento tópico de heridas son, a corto
plazo, el elemento más caro dentro de los
16.500 USD en el caso de personas
27.000 USD en el caso de que hubiese
costes totales; tanto si los pies lesionados de
Perspectivas a largo plazo
isquemia
la persona consiguieron curar, permanecieron
Al evaluar el uso de recursos dedicados
44.000 USD en los casos en que la
igual o hubo que amputar. El coste de los
al control de las úlceras de pie diabético,
persona se sometió a una amputación
medicamentos antimicrobianos, las visitas
debería realizarse un análisis a largo plazo.
menor
externas y los dispositivos ortopédicos eran
Éste debería tener en cuenta el riesgo
63.000 USD en los casos en que hubo
baratos en relación a los costes totales.
de nuevas ulceraciones y amputaciones,
amputación mayor.6
5
9
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial
Eficacia económica
de la prevención
que el control del pie diabético según las
recomendaciones actuales, que aconsejan una
y Jan Apelqvist y Gunnel
Ragnarson Tennvall
En un análisis de utilidad de costes mediante
atención preventiva multidisciplinar intensiva,
Jan Apelqvist es doctor en medicina y
modelos, se sugirió que, si la prevención
tendrían como resultado un aumento de los
Auxiliar de Cátedra de Endocrinología
intensiva pudiese reducir el número de
índices de supervivencia y la reducción del
úlceras del pie y amputaciones en un 25%,
número de complicaciones diabéticas del pie.
sería económicamente eficaz o sería un
Además, si se consiguiese esa reducción
ahorro en todos los casos de personas con
del 25% al 40% de la incidencia de úlceras y
diabetes, excepto en aquéllas con un factor
amputaciones, sería económicamente eficaz si
Gunnel Ragnarson Tennvall es director de
de riesgo concreto que no fuese la propia
lo comparamos con la atención estándar actual.
investigaciones y economía sanitaria del
Diabética del Departamento de
8,9
diabetes.7 El estudio se basó en una simulación
Conclusión
actual de las úlceras del pie en personas con
La investigación de los costes de las úlceras
diabetes y otros factores de riesgo con la
de pie diabético y las amputaciones indica una
prevención óptima, que incluye la educación
enorme demanda de recursos económicos,
sanitaria terapéutica, la podología y el uso de
tanto para la sociedad como para el individuo.
calzado adecuado y que implica el control
Deberíamos concluir, a partir de estos
por parte de un equipo multidisciplinar.
estudios, que en cualquier evaluación de los
Sanidad en Lund (Suecia).
costes de las lesiones de pie diabético, sería
Los resultados de este estudio indican
un error centrarse tan sólo en los costes
que la provisión de atención preventiva
unitarios de los vendajes, productos aislados
adecuada para todas las personas que
o procedimientos de control. Deberíamos
corren el riesgo o un alto riesgo de
ampliar nuestras miras e incluir el uso
desarrollar úlceras de pie diabético sería
total de recursos, así como la influencia del
de una alta eficacia económica. Esto incluye
sistema sanitario y de factores tales como
a personas de los siguientes subgrupos:
el reembolso al individuo. La calidad de
personas con sólo lesiones nerviosas
vida debería tenerse en cuenta junto con
sensoriales (neuropatía)
los resultados clínicos finales y las distintas
aquéllas que tengan tanto neuropatía
estrategias de control en consideración.
sensorial como trastornos de los
vasos sanguíneos que riegan las piernas
Las iniciativas para identificar a las personas
y los pies (enfermedad vascular
con diabetes que corren el riesgo de
periférica) y/o una deformidad del pie
desarrollar úlceras del pie y adoptar las
personas con úlceras previas del pie o
medidas preventivas apropiadas serían
que ya han sufrido una amputación.
económicamente eficaces o incluso
ahorraría costes. Invertir los recursos en
Sin embargo, se averiguó que, en
esto generaría una reducción del número
personas que no tienen ningún factor
de personas con úlceras o que necesiten
de riesgo aparte de la propia diabetes,
amputación, y por lo tanto reducir los costes
las medidas preventivas adicionales
totales para la sociedad del pie diabético. La
para evitar las úlceras o la amputación
reducción de dichos costes y las mejoras del
no serían económicamente eficaces.
control diabético y la calidad de vida de las
personas con diabetes exige de inversiones
Estos hallazgos vinieron a confirmarse gracias
tanto en prevención como en la gestión
a otros dos estudios europeos, que afirman
multidisciplinar de las úlceras del pie.
Número especial
Malmö, de la Universidad de Lund (Suecia).
Instituto Sueco de Factores Económicos de la
con modelos que compara la prevención
Noviembre 2005 Volumen 50
Endocrinología del Hospital Universitario de
10
Bibliografía
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9 Rauner MS, Heidenberger K, Pesendorfer E-M. Using
a Markov model to evaluate the cost-effectiveness of
diabetic foot prevention strategies in Austria, Western
Multiconference, Proceedings of the International
Conference on Health Sciences Simulation, January
18-22, 2004, San Diego, California, USA, The Society of
Computer Simulation International, San Diego, 63-8.
Impacto mundial
Impacto psicosocial de las
y
lesiones de pie diabético
Loretta Vileikyte
Más de la mitad del total de amputaciones de extremidad
e integral en los pies, como basarse en
inferior tiene origen diabético. De hecho, la ulceración del
la sensación de comodidad al comprar
pie es un problema creciente en todo el mundo y existen
pocas pruebas que muestren una reducción del número de
úlceras y amputaciones del pie en personas con diabetes. En
este artículo, Loretta Vileikyte defiende que, a fin de aliviar
el sufrimiento de las personas afectadas por esta frecuente
calzado nuevo, en vez de medirse los pies.
En contraste, se ha documentado un mayor
nivel de cuidados preventivos personales
en personas que pueden interpretar
acertadamente el diagnóstico de neuropatía
realizado por un profesional sanitario y
darse cuenta de que es posible tener una
y discapacitadora complicación diabética, debemos mejorar
grave afección médica incluso cuando los
nuestra comprensión de los factores psicosociales implicados
pies están calientes y sin síntomas aparentes.
en el desarrollo de las úlceras de pie diabético y de la manera
en que las lesiones diabéticas del pie influyen sobre el
funcionamiento diario y la calidad de vida de la persona.
>>
Estos hallazgos sugieren enérgicamente
que la capacidad del profesional sanitario
de identificar conceptos equivocados y
corregirlos, comunicando mensajes claros
sobre la naturaleza de las complicaciones
diabéticas del pie, es fundamental a la hora
de garantizar un cuidado personal eficaz.
Uno de los rasgos característicos de las
a quienes se les diagnostica neuropatía
úlceras de pie diabético, que las distingue
diabética creen que el desarrollo de una
del resto de heridas crónicas, es que no
úlcera en el pie iría acompañado de dolor.1
suelen provocar dolor, como resultado de las
Además, anticipan que las lesiones del pie
lesiones nerviosas de origen diabético que
de origen diabético serán vasculares y que
afectan a las piernas y los pies (neuropatía
estas lesiones vasculares se reflejarán en
periférica). Esta pérdida de la sensación de
una mala circulación y unos “pies fríos”.
( )
La capacidad de
describir la neuropatía
con claridad es
fundamental.
La pérdida de la sensación de dolor genera
la falta de observancia del tratamiento
dolor como respuesta a una lesión tiene
un profundo efecto sobre los resultados
Estas creencias populares aseguran
recomendado para las úlceras del pie (como
psicosociales, como la falta de observancia
equivocadamente a las personas que sus
llevar un mecanismo de descarga para las
de los cuidados personales preventivos.
pies están sanos. A su vez, esto las hace
úlceras a fin de reducir el estrés mecánico)
incapaces de involucrarse en los cuidados
y contribuye de manera importante con
Los resultados de un gran estudio
personales preventivos y, en consecuencia,
la ralentización de la curación o incluso
prospectivo desarrollado en el RU y los
genera el tipo de comportamiento propio
impide que se curen las úlceras del pie.2
EEUU indican que la mayoría de las personas
de una persona con sensibilidad normal
Mientras que las personas con lesiones no
11
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial
La comprensión y la empatía
podrían reducir el número de
ulceras en personas de alto
riesgo.
Un estudio realizado en Suecia destacó
aún más el impacto de la ulceración
del pie sobre el funcionamiento físico y
psicosocial de la persona: al compararlos
con las personas cuyos pies habían curado
sin necesidad de amputar o incluso
con quienes se habían sometido a una
amputación menor, las personas que en
ese momento tenían úlceras en el pie
tenían un estado de salud inferior.3
Estos estudios utilizaron cuestionarios
que no estaban diseñados específicamente
para la ulceración de un pie; el contenido
lo impusieron los investigadores. Por lo
tanto, es posible que sus hallazgos dejasen
un vacío entre la ulceración del pie definida
de manera abstracta y la realidad de la
experiencia de una persona al vivir con
úlceras en el pie. Con el fin de desarrollar
intervenciones eficaces, es fundamental
comprender la experiencia únicamente
neuropáticas del pie evitan caminar sobre
vez, tiene un impacto negativo sobre la calidad
personal que es la calidad de vida. Esto refleja
heridas de este tipo por el dolor que ello
de vida. Un estudio, por ejemplo, comparó
el modo en el que las personas perciben su
les causa, quienes tienen los pies insensibles
el estatus psicológico de las personas con
estado de salud y reaccionan ante el mismo.
siguen caminando sobre las úlceras. Esto, a su
úlceras crónicas del pie de origen diabético
vez, prolonga la disfunción física y psicosocial
con el de quienes se habían sometido a la
Recientemente se desarrollaron varios
de la persona, lo que suele traducirse
amputación de una extremidad inferior y el
cuestionarios que evalúan la calidad de
en limitaciones de las actividades diarias
de las personas con diabetes sin antecedentes
vida desde la perspectiva de las personas
de ulceración del pie. Se documentó que
afectadas por las úlceras del pie. Un ejemplo
las personas con úlceras crónicas del pie y
sería la Escala de Úlceras de Pie Diabético
Efectos sobre la calidad de vida
quienes se habían sometido a una amputación
y el Instrumento para medir la Calidad de
En investigaciones sobre los efectos de la
se habían ajustado psicosocialmente bastante
Vida específico para Neuropatía y Úlceras
ulceración del pie sobre el funcionamiento y el
peor a su situación dentro de su entorno
del Pie.5,6 Se desarrollaron una serie de
bienestar físico y psicosocial de la persona, se
doméstico y social y manifestaban una calidad
entrevistas con personas con úlceras del
ha descubierto que las úlceras del pie pueden
de vida peor en general, en comparación
pie y los profesionales sanitarios que las
ser una fuente de discapacidad grave que, a su
con las personas sin lesiones del pie.
atienden a fin de conocer qué aspectos de
normales e ir asociado al dolor emocional.
3
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
4
12
Impacto mundial
vivir con úlceras del pie son importantes
Una posible explicación de por qué
y Loretta Vileikyte
para la calidad de vida de una persona.
las úlceras del pie no van asociadas a
Loretta Vileikyte es Investigadora Veterana en
la depresión podría ser que el nivel de
Diabetes de la Universidad de Manchester(RU),
Estas entrevistas demostraron que la pérdida
alteración física causada por la ulceración
Auxiliar de Cátedra Visitante de la División de
de movilidad causada por un tratamiento
de un pie no llega al necesario para
Diabetes, Endocrinología y Metabolismo de la
que alivie la presión (férulas, sillas de ruedas
diagnosticar depresión. También es posible
Universidad de Miami (EEUU) y Auxiliar de
o muletas, por ejemplo) tiene una gran
que las personas afectadas por las úlceras
Cátedra Visitante del Instituto de la Salud y el
influencia sobre la experiencia de tener una
del pie reciban el suficiente apoyo social
Centro de Creencias y Comportamientos sobre
úlcera en el pie. Genera graves restricciones
(médico y familiar), lo cual podría actuar
la Salud de la Universidad de Rutgers, en New
sobre las actividades de la vida diaria, como
como amortiguador contra la depresión.
Brunswick (EEUU).
el trabajo en casa, las actividades de ocio
y el empleo. En un estudio se documentó
Sin embargo, es importante recordar que,
que aproximadamente la mitad de las
aunque la ulceración del pie no vaya asociada
personas entrevistadas o bien se habían
a los síntomas depresivos, otras experiencias
jubilado anticipadamente o habían perdido
de la neuropatía, como el dolor y la falta
tiempo de trabajo y que en ocasiones se
de equilibrio, son predictores importantes
habían perdido oportunidades laborales.7
de la depresión dentro de este grupo de
personas. Por lo tanto, las personas con
Además, la limitación de la movilidad causa
lesiones nerviosas de origen diabético tienen
problemas en las relaciones sociales e
un mayor riesgo de síntomas depresivos.
interpersonales. Las personas suelen percibir
Deberían ser monitorizadas estrechamente
una disminución de su autoestima debido a
para determinar si están deprimidas y
la incapacidad de realizar funciones sociales
si se les suministra un tratamiento o
y familiares. Los cambios en el concepto de
se las envía al profesional adecuado.
sí mismas a nivel social (percibir que uno es
una carga para la familia), a su vez, genera
Conclusión
una reducción de la calidad de vida. 6
En resumen, las úlceras de pie diabético
son fuente de graves disfunciones físicas,
Depresión
dolor emocional y mala calidad de vida.
Mientras que las respuestas emocionales
Las personas suelen responder a las
específicas de las úlceras son prominentes
complicaciones diabéticas del pie creándose
e incluyen el miedo a las posibles
sus propios modelos o comprensión de
consecuencias y la ira contra los
esta afección, que son inconsistentes con
profesionales sanitarios (que surgen de la
el punto de vista biomédico del profesional
percepción de una falta de explicaciones
sanitario que las atiende, y esto genera
claras a tiempo de la naturaleza de las
una falta de cuidados personales del pie.
complicaciones del pie), no hay pruebas de
La capacidad del profesional sanitario de
que exista una asociación entre la ulceración
comprender y empatizar con la perspectiva
del pie y la depresión.8 Este hallazgo
del sentido común de sus pacientes es, por
resulta de algún modo sorprendente,
lo tanto, fundamental para que exista una
si consideramos las pruebas de que las
comunicación eficaz. Esto en potencia podría
úlceras del pie van asociadas a graves
generar una disminución del número de
restricciones de la movilidad, pérdida
úlceras y un mejor funcionamiento físico y
de tiempo laboral y otras alteraciones
psicosocial de las personas de alto riesgo
de las actividades de la vida diaria.
de desarrollar lesiones de pie diabético.
13
Bibliografía
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aspects of diabetic neuropathic foot complications:
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Neuropathy and Depressive Symptoms: the Association
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Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
The global impact
Impacto mundial
Religión, política y pie diabético en Senegal
y
Maïmouna Ndour Mbaye
La población de Senegal está compuesta por una amplia
comprender la postura de la familia de Karamogo. El
variedad de grupos étnicos; alrededor de tres cuartos de la
temor por el bienestar de un padre o un abuelo se veían
población vive en zonas rurales. Mientras que se reconocen
contrarrestados por la preocupación por el enorme impacto
varias fes y culturas en Senegal, el Islam es la religión
sobre su comunidad de una intervención quirúrgica.
predominante: más del 90% de la población senegalesa es
musulmana. Las comunidades islámicas aquí suelen estar
Se sucedieron una serie de discusiones entre los profesionales
organizadas en torno a una o varias hermandades, dirigidas
sanitarios y Karamogo y su familia. Como resultado, la operación
por un califa. De hecho, los sistemas no estatales tienen una
para amputar la pierna infectada se tuvo que posponer y se llamó
poderosa influencia sobre la vida y la política senegalesas.
a un enfermero para que cuidase las heridas. Las úlceras de la
pierna de Karamogo fueron desbridadas adecuadamente y se
Venerable Karamogo, de 67 años de edad, es el líder espiritual
cambiaron sus vendajes a diario. Este tratamiento duró varios
y de la comunidad de un pueblo del sur de Senegal. Alrededor
meses y tuvo un resultado espectacular: la pierna se curó.
de nueve años después de que se le diagnosticase diabetes
a Karamogo, desarrolló una infección crónica en la pierna
Este “final feliz” es, de momento, el final de la historia de
izquierda. Los cirujanos recomendaron amputar; pero esta
Venerable Karamogo y sus complicaciones diabéticas del pie.
idea fue radicalmente rechazada por Karamogo y su familia.
Es una historia que utilizamos en la Universidad de Dakar
Aparte del temor normal y comprensible a perder una
para ilustrar el impacto sobre nuestra práctica diaria de los
pierna, Karamogo y su familia expresaron su preocupación
factores sociales, culturales y religiosos de este país. Como
por dos temas principales: uno político y el otro religioso.
todas las buenas historias, ésta lleva a los oyentes a prestar
atención a la vida de una persona y les ayuda a comprender
Hay un verso en el Corán que afirma que no debe realizarse
las elecciones que dicha persona realiza. Espero que, cuando
“ninguna modificación de la creación de Dios”. La fuerza
leas esta historia, estés donde estés, te sirva para recordar
de la fe de Karamogo era tal que prefería morir con su
que, como profesionales sanitarios que somos, es imperativo
cuerpo intacto a seguir viviendo sin una de sus piernas.
que tengamos en cuenta la sensibilidad de origen cultural de
la gente, por extraña que nos pueda parecer en un principio.
El segundo problema era de origen cultural y tenía el potencial
de provocar consecuencias políticas. Tradicionalmente, en
Para los que somos médicos y trabajamos con personas con
Senegal se entiende que un líder no puede gobernar si ha sido
diabetes, hay otro importante mensaje: un enfermero que salva
herido durante un combate, o si tiene alguna discapacidad.
una pierna es más valioso para una persona con complicaciones
Aunque Senegal tiene una cultura política democrática,
diabéticas del pie que un cirujano que amputa diez.
su historia está plena de reinados, hermandades y luchas
coloniales. Una lesión como la pérdida de una extremidad
sigue viéndose como una debilidad y ha sido la motivación
que se ha manifestado tras levantamientos en Senegal incluso
contra la realeza. Se entiende entonces, aunque no deja
y Maïmouna Ndour Mbaye
de ser recriminable, que Karamogo escondiese su herida
Maïmouna Ndour Mbaye es especialista en medicina interna y salud
durante semanas antes de acudir a la primera consulta.
pública. Es profesora auxiliar de la Universidad de Cheikh Anta Diop,
Dentro de este contexto, también resulta más fácil
del Centro Nacional de Lucha contra la Diabetes, en Dakar (Senegal).
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
14
Impacto mundial
The global impact
Lesiones del pie
en países en desarrollo:
¡urge educación!
y
Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach
Las cifras publicadas por la Federación Internacional de
Diabetes sugieren que en el mundo, en 2003, había cerca
de 200 millones de personas con diabetes, una prevalencia
La pobreza se une a la baja
prioridad
La neuropatía periférica es el principal
factor de riesgo tras las úlceras del pie
mundial del 5,1%. El informe predecía que a lo largo de la
en personas con diabetes (ver artículo
siguiente década el máximo aumento del número de personas
número). En un estudio se observó que
de Vilma Urbancic-Rovan en este mismo
con la afección tendrá lugar en África y Asia, provocando
el 100% de las personas con úlceras del
un enorme incremento de los índices de mortalidad y
es Salaam (Tanzania) tenía neuropatía
pie que acudieron a una clínica de Dar
discapacidad. Las complicaciones diabéticas del pie constituyen
periférica.3 Un estudio más reciente de
un importante problema de salud pública, especialmente para
los resultados clínicos de personas con
las personas con diabetes en países en vías de desarrollo. En
el 15% de las personas con la afección
úlceras del pie en dicha ciudad reveló que
este artículo, Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach nos hablan
que ingresaron en el Hospital Nacional de
de los factores específicos de las regiones en desarrollo, que
los casos era la primera vez que las tenían.3
potencian las lesiones causadas por el pie diabético.
>>
Muhimbili tenía úlceras del pie; en el 80% de
Resulta descorazonador que los datos de
este estudio mostrasen que la amputación
La pérdida de la sensibilidad al dolor
darse cuenta.Vivir en un entorno de
es un resultado frecuente (33%) en
debido a la neuropatía periférica suele
ingresos bajos aumenta dicho riesgo. Se
personas con úlceras diabéticas del pie. 3 El
generar úlceras del pie que pueden
documentó que el 25% de las personas
mayor índice de mortalidad en el hospital
progresar hasta tener consecuencias
con diabetes que acude a una gran
(50%) se observó entre las personas con
terribles: infección, necrosis, gangrena,
clínica de Tanzania mostraba en distinto
úlceras graves del pie cuyo tratamiento
pérdida de una extremidad o muerte. Las
grado síntomas o señales de neuropatía
durante su estancia hospitalaria no
personas con neuropatía periférica, al no
periférica. Otros estudios africanos han
incluyó cirugía con amputación. Se han
sentir el dolor que debería producir una
documentado distintos índices de aparición
registrado hallazgos similares en otras
lesión del pie, corren un mayor riesgo de
de neuropatía periférica, desde el 4% de
partes de África, como Burkina Faso
desarrollar lesiones graves sin tan siquiera
Zimbabwe hasta el 84% de Argelia.
(38%), Etiopía (53%) y Kenia (55%).1,3
1,2
1
15
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
En muchas regiones, se presta
una menor atención a los
problemas del pie que al resto
de complicaciones diabéticas.
Impacto mundial
En la región del sudeste asiático, la atención
químicos o cuchillas de afeitar para eliminar
de prevención más poderosa en los países
al pie diabético sigue siendo de baja
callosidades o cortarse las uñas de los pies,
subdesarrollados y debería ser parte integral
prioridad; los problemas del pie no reciben
están causándose lesiones. Quienes corren
de los programas de prevención. Ésta
el mismo nivel de atención que otras
el mayor riesgo de desarrollar úlceras del pie
debería ser simple, repetitiva y adaptarse
complicaciones diabéticas. Como resultado,
infectadas son las personas que no tienen
culturalmente. Debería perseguirse una
por ejemplo, en la India, se amputan cerca de
suficiente información, capacidad o motivación
educación económicamente eficaz dirigida
40.000 piernas al año como consecuencia
para cuidarse los pies o no pueden
tanto a profesionales sanitarios como a
de la diabetes. Como sucede en los países
(normalmente debido a que desplazarse es
personas con diabetes. Un programa amplio
africanos, la causa más común de amputación
caro y difícil) acudir a una clínica externa de
de atención al pie debería incluir educación
en esta región es el pie neuropático afectado,
diabetes para que les realicen un seguimiento,
sanitaria terapéutica, revisiones regulares
que potencialmente se podría prevenir.
recibir asesoramiento o educación.
del pie y rastreos de población para
identificar a las personas de riesgo. Debería
En los países en desarrollo, las condiciones
Infecciones
promoverse el uso de calzado adecuado,
insalubres y la pobreza potencian los
Las infecciones del pie son frecuentes en
así como el mantenimiento de un buen
efectos de las ulceraciones en personas con
personas con diabetes y podrían tener
control de la glucosa en sangre y programas
diabetes con complicaciones del pie. Otros
graves consecuencias. No es sorprendente
educativos dirigidos tanto a profesionales
factores importantes que contribuyen al
que las infecciones del pie sean
sanitarios como a personas con diabetes.
desarrollo de úlceras son caminar descalzo
especialmente frecuentes en personas que
o el retraso a la hora de acudir a un
viven en áreas en las que no hay servicios
centro médico para realizar una evaluación
podológicos disponibles. (Encontrará un
clínica. Deberíamos recordar que, en el
resumen de los servicios podológicos en el
caso de las personas con diabetes que
mundo en el artículo de Andrew Boulton
viven por debajo del umbral de la pobreza,
en este mismo número). Las personas de
y Zulfiqarali Abbas y
Stephan Morbach
comprar el calzado adecuado podría no
los países en vías de desarrollo suelen ir
Zulfiqarali Abbas es Médico Especialista de
ser una opción viable o de alta prioridad.
al hospital tan sólo tras la aparición de
la Facultad de Ciencias de la Salud de la
gangrena o cuando la infección de sus pies ya
Universidad de Muhimbili y del Centro Médico
En las áreas rurales, las personas con
no se puede tratar mediante el tratamiento
Abbas, en Dar es Salaam (Tanzania). En la
neuropatía periférica suelen, sin darse cuenta,
convencional de apoyo con antimicrobianos,
actualidad preside el Proyecto del Pie Diabético
provocarse lesiones en los pies al caminar
fluidos intravenosos e insulina.
Step by Step en África.
suelen dormir en el suelo o a la intemperie
La falta de formación para tratar lesiones de
Stephan Morbach es Médico Especialista en la
corren el riesgo de sufrir mordeduras de
pie diabético genera la práctica desafortunada,
Clínica Diabética, Departamento de Medicina
roedor en los dedos de los pies. En el caso
que aún sigue desarrollándose, de sumergir
Interna Marienkrankenhaus, en Alemania.
de las personas con diabetes con neuropatía
el pie diabético del paciente en agua. Con
Es Presidente del Grupo de Estudio sobre Pie
periférica, dichas lesiones podrían pasar
frecuencia, las lesiones se ignoran o se
Diabético de la Asociación Europea para el
inadvertidas hasta que la persona tiene una
detectan relativamente tarde en el curso
Estudio de la Diabetes.
úlcera o una lesión que ha progresado hasta
de la infección tras fracasar una terapia
convertirse en una infección crónica del pie.
casera o con hierbas. Por razones culturales,
Bibliografía
muchas personas acuden primero a su
1 Abbas ZG, Archibald LK. Epidemiology of the Diabetic
Foot in Africa. Med Sci Monit 2005; 11: 262-70.
descalzas de noche. Además, las personas que
La ausencia de dolor característica de la
médico local tradicional; también podría
neuropatía periférica podría hacer que
suceder que la clínica de diabetes más
personas que normalmente son conscientes
cercana quede a más de un día de trayecto.
y responsables no se den cuenta de que, al
utilizar un calzado inadecuado o que se ajusta
Conclusión
mal, caminar descalzas o utilizar agentes
La educación sigue siendo la herramienta
17
2 Abbas ZG, Gill GV, Archibald LK. The epidemiology of
diabetic limb sepsis: an African perspective. Diabet
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3 Abbas ZG, Lutale JK, Morbach S, Archibald LK. Clinical
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Dar es Salaam, Tanzania. Diabet Med 2002; 19: 575-9.
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
El pie diabético:
hora de actuar
Aunque las personas con diabetes
corren el riesgo de sufrir una serie
de complicaciones crónicas, como
insuficiencia renal y lesiones nerviosas,
las complicaciones del pie representan
la carga más importante en términos de
costes humanos y económicos.
Se calcula que hasta un 70% de todas las
amputaciones de extremidad inferior están
relacionadas con la diabetes.
El pie diabético: hora de actuar, una publicación
conjunta de la Federación Internacional
de Diabetes (FID) y el Grupo de Trabajo
Internacional sobre Pie Diabético (IWGDF),
se ha editado para informar a las personas sobre
las dimensiones de los problemas del pie en
todo el mundo, convencerlas de que adoptar
medidas preventivas es tanto posible como
asequible y económicamente eficaz, y advertirlas
de las consecuencias de la falta de iniciativa.
Redactado por expertos internacionales en la
atención al pie diabético, la publicación ofrece
soluciones para quienes trabajan por mejorar la
atención a la diabetes.
El pie diabético: hora de actuar está disponible en inglés y puede realizar su pedido a un precio
especial de lanzamiento rellenando el formulario que encontrará en la página 40, o a través
de la librería online de la FID, en www.idf.org/bookshop.
Comprender el pie diabético
Comprender las
y
complicaciones del pie
Vilma Urban i -Rovan
Las complicaciones diabéticas del pie son la principal causa
de hospitalización en personas con diabetes. Perder una
estrechamente relacionada con el control
de los niveles medios de glucosa en sangre
de la persona y afecta a todo el sistema
extremidad es una de las complicaciones más temidas de las
nervioso. La neuropatía sensorial genera
afección y con razón: en comparación con quienes no tienen
una alteración de la capacidad de sentir
la afección, las personas con diabetes tienen un riesgo 15
veces mayor de sufrir una amputación. En este artículo, Vilma
Urbancic-Rovan describe la patofisiología de las lesiones
diabéticas del pie y defiende que el índice de amputaciones se
podría reducir de manera importante si se mejora la atención y
la educación para personas con la afección.
dolor, cambios de temperatura o del tacto.
Cuando afecta al pie de una persona se
vuelve insensible a estímulos dañinos como
la extrema estrechez de unos zapatos, la
alta temperatura del agua y la existencia
de cuerpos extraños (piedras o alfileres,
por ejemplo) en el zapato. Las personas
que tienen este déficit sensorial también
suelen sufrir dolores agudos y calambres,
>>
especialmente durante la noche.
Neuropatía motriz
La cascada de eventos que puede acabar
atención podológica deficiente o
La neuropatía motriz provoca el desgaste
en gangrena y amputación comienza en la
inexistente
o la pérdida (atrofia) del tejido muscular
mayoría de los casos por una úlcera del
mal control diabético
y deformidades en los pies. Los cambios
pie. Alrededor del 15% de las personas
factores psicológicos
más típicos se conocen como “dedos
con diabetes tiene una úlcera en el pie en
tabaquismo
en garra” o “dedos en martillo”. Una
algún momento de su vida. Los principales
edad avanzada
deformidad del pie genera la redistribución
factores de riesgo de ulceración del
bajo estatus social.
de las áreas del pie que soportan mayor
pie son: lesiones nerviosas (neuropatía)
presión al estar de pie y al caminar. Esto,
y alteración del riego sanguíneo en
Una infección puede complicar cualquier
a su vez, genera la formación de durezas
combinación con deformidades de los
úlcera, pero rara vez es la única razón de
(callosidades) en los puntos de presión, que
pies y el consiguiente aumento de presión
que se gangrene y haya que amputar.
tarde o temprano acabarán en ulceración.
en algunas zonas de la planta del pie.
Al curar las durezas se puede provocar
Neuropatía sensorial
un gran daño. Los medicamentos que
La neuropatía diabética es una
suelen emplearse se aplican sobre las
antecedentes de úlceras previas
complicación que se presenta tras varios
callosidades a fin de ablandarlas y facilitar
calzado inadecuado
años de efectuarse el diagnóstico. Está
su eliminación. Si una persona no tiene
Otros factores que contribuyen son:
19
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Comprender el pie diabético
sensibilidad en los pies, estos agentes
no huelen y los calcetines se pueden
pueden penetrar profundamente en
llevar más de una vez), no lo es. La
los tejidos sin causar dolor alguno. Las
piel se reseca y se vuelve propensa a
úlceras de origen químico resultantes
agrietarse y a desarrollar fisuras que abren
son muy resistentes al tratamiento.
paso a microorganismos patógenos.
( )
La enfermedad vascular
periférica es entre dos y
tres veces más prevalente
en personas con diabetes.
La neuropatía autónoma también afecta
Las úlceras provocadas
al riego sanguíneo de la piel al provocar
completamente, el pie parece “un saco de
por medicamentos
cambios estructurales de los capilares.
huesos” y es altamente propenso a ulcerarse.
son muy resistentes
al tratamiento.
(Andrew Clarke en este mismo número
Pie de Charcot
describe las transformaciones de origen
Asociado con la neuropatía, el pie de
diabético no infeccioso de la superficie y la
Neuropatía autónoma
Charcot (neuro-osteoartropatía) es
estructura del pie que suelen desembocar
El sistema nervioso autónomo proporciona
una grave afección que pone en peligro
en ulceraciones, como el pie de Charcot).
nervios a todos los órganos y sistemas
las extremidades y que consiste en la
de órganos del cuerpo humano. Cuando
destrucción del hueso y las articulaciones.
Enfermedad vascular periférica
las ramificaciones que van a las glándulas
El pie de Charcot suele pasar desapercibido
La enfermedad vascular periférica de las
sudoríparas se ven afectadas, se suda
en sus etapas tempranas y a veces se
extremidades inferiores es el resultado de
menos o no se suda en absoluto. Aunque
confunde con una infección. En su etapa
una acumulación de placas ateroscleróticas
esto podría parecer una ventaja (los pies
final, la arquitectura del pie se pierde
en los vasos sanguíneos que riegan
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
20
Comprender el pie diabético
los pies y las piernas. En personas con
neuropatía sensorial diabética. Tal y como
socioeconómico o su nivel educativo,
diabetes, la enfermedad vascular periférica
sucede con las quemaduras mencionadas
comparten el miedo común de perder
es de dos a tres veces más prevalente
anteriormente por lavarse con agua
una extremidad y perder la capacidad
que en personas sin la afección. Las
demasiado caliente y las ampollas por
de reconocer los síntomas precoces
arterias que se ven afectadas con más
llevar un calzado inadecuado, las rozaduras
que avisan de que existe una afección
frecuencia son las que están por debajo
causadas por caminar descalzo son
que pone en peligro la extremidad.
de la rodilla; en fumadores con diabetes,
frecuentes en las personas de países en
las lesiones ateroscleróticas pueden
vías de desarrollo. Ir descalzo al servicio
Además de los exámenes rutinarios del pie
desarrollarse por encima de la rodilla.
durante la noche es una práctica de
en casa y en el establecimiento sanitario,
alto riesgo, especialmente si la persona
una educación estructurada sobre cuidados
El estrechamiento aterosclerótico de las
no ve bien. (Zulfiqarali Abbas y Stephan
del pie y el apoyo emocional representan,
arterias reduce el flujo sanguíneo, haciendo
Morbach nos hablan en este mismo
por lo tanto, las medidas más importantes
que no sea suficiente como para cubrir las
número de los factores relativos al pie
para favorecer la reducción del número
necesidades de oxígeno de los tejidos.
diabético específicos de las personas
de amputaciones de origen diabético.
( )
de países en vías de desarrollo.)
En fumadores, las
lesiones pueden
Es importante darse cuenta de que las
desarrollarse por
lesiones del pie se pueden desarrollar
encima de la rodilla.
incluso en personas que llevan calzado
que se ajusta bien tras una larga caminata.
Aunque los grandes estudios de
Otra nota de aviso: los podólogos y
y Vilma Urbancic-Rovan
intervención no han demostrado un
pedicuros que no son conscientes de los
Vilma Urbancic-Rovan es endocrinóloga en el
impacto importante de la mejora del
posibles daños pueden producir lesiones.
Departamento de Endocrinología, Diabetes y
control metabólico sobre el progreso
Enfermedades Metabólicas del Centro Médico
de la enfermedad vascular periférica,
Un pie ulcerado es altamente propenso a
Universitario de Ljubljana (Eslovenia). Es
recientemente se ha demostrado que
la infección. Los síntomas locales (dolor,
miembro del Grupo de Trabajo Esloveno
existe una influencia favorable del
hinchazón, enrojecimiento, supuración
sobre Pie Diabético, el Grupo de Trabajo
tratamiento intensivo con insulina
de la herida) y sistémicos de inflamación
Internacional sobre Pie Diabético y el Grupo
sobre las arterias coronarias y carótida
(fiebre, malestar) suelen verse reducidos en
de Estudios sobre Pie Diabético de la EASD.
en personas con diabetes tipo 1.
personas con diabetes. Por estas razones,
las infecciones diabéticas del pie suelen
Otros factores de riesgo también participan
pasar desapercibidas fácilmente y a menudo
en el desarrollo de esta afección. Éstos son:
las personas acuden en busca de ayuda
niveles anormalmente altos
cuando sus pies, ya afectados por una
de lípidos en sangre
gangrena avanzada, son imposibles de salvar.
hipertensión
vida sedentaria
El papel de los factores psicológicos se
obesidad
ha explorado ampliamente en la última
tabaquismo
década. Se ha demostrado que éstos
predisposición hereditaria.
son tan importantes para el desarrollo
y los resultados de las úlceras de pie
Úlceras del pie
diabético como los factores físicos.
Las úlceras del pie se suelen desarrollar
como resultado de una lesión que podría
Las personas con diabetes,
pasar desapercibida en personas con
independientemente de su estatus
21
Para saber más...
1 Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet
2003; 361: 1545-51.
2 International Consensus on the Diabetic Foot and
Practical Guidelines on the Management and the
Prevention of the Diabetic Foot. International Working
Group on the Diabetic Foot, 2003, Amsterdam, the
Netherlands, on CD-ROM (www.idf.org/bookshop).
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Comprender el pie diabético
Para preocuparse:
patología no ulcerativa del pie
y
Andrew Clarke
Las personas con diabetes que son conscientes de la amenaza
que representan las complicaciones diabéticas del pie tienen
Para los profesionales sanitarios, el pie de
Charcot en fase aguda es difícil de detectar;
ya que el pie tiene un área hinchada y
razón al sentir terror por el peor de todos los escenarios: la
enrojecida, suele tratarse como si fuese
pérdida por amputación de uno de sus pies o piernas. Las
una infección. Los pies de las personas
personas con diabetes corren el riesgo de desarrollar una serie
de afecciones frecuentes que pueden representar un conducto
para que la infección se desarrolle un sus vulnerables pies.
Andrew Clarke describe las afecciones aparentemente menores
que, de hecho, exigen la atención adecuada o que se deben
prevenir antes de que se desarrollen úlceras crónicas y las
consecuencias se vuelvan trágicas.
que se han sometido previamente a una
amputación menor corren un mayor riesgo
de desarrollar pie de Charcot. El pie de
Charcot en fase aguda suele ser indoloro
y podría confundirse con la celulitis. Si
la afección sigue pasando desapercibida
o no se trata debidamente, el pie de
Charcot puede tener unas consecuencias
desastrosas, incluida la amputación.
( )
El pie de Charcot es
>>
difícil de detectar;
suele tratarse como si
En su documento de consenso, el Grupo
Pie de Charcot
de Trabajo Internacional sobre Pie
La afección no ulcerativa del pie más grave
Diabético afirma: “Ninguna lesión del pie
probablemente sea el pie de Charcot. El
A pesar de lo difícil que resulta diagnosticar
diabético es trivial”. Las durezas y los
pie de Charcot está asociado a las lesiones
esta afección (en un principio el pie podría
callos, las ampollas, la piel seca y agrietada,
nerviosas diabéticas (neuropatía), que tienen
parecer normal al observarse mediante
las uñas engrosadas o encarnadas, las
como resultado que la forma del pie cambie
rayos X) es fundamental la detección
infecciones por hongos de las uñas
debido a la destrucción no infecciosa de los
inmediata y la inmovilización del pie
o las deformidades del pie como los
huesos y las articulaciones. Esta afección
para controlar el pie de Charcot. A fin
pies planos o los juanetes, todas ellas
aparece en personas que han perdido la
de prevenir ulceraciones, es necesario
son razones de preocupación para las
sensación de dolor, que es el sentido que
que haya un programa permanente de
personas con diabetes. Además, muchas
protege los pies de una persona al evitar
educación sobre pie diabético, calzado
personas con diabetes también tienen
que reciban más presión de la que pueden
de protección y cuidados rutinarios del
otras afecciones médicas, como la artritis.
al caminar, estar de pie o realizar ejercicio.
pie. Una persona podría alertarse ante
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
fuese una infección.
22
Comprender el pie diabético
© Mauritius
el pie de Charcot si tiene antecedentes
mediante instrumental afilado para
de lesiones como tropezarse o caer.
eliminarlos (encontrará una descripción de
esta técnica en el artículo de Stephanie Wu
La piel y los tejidos subcutáneos
“Ninguna lesión del pie
diabético es trivial.”
y David Armstrong en este mismo número).
Clavos y callosidades
Los clavos y las callosidades se
El ciclo habitual de eventos que generan
definen como:
el endurecimiento y engrosamiento de la
a una infección que luego se extenderá.
callosidad – un área en donde la
piel comienza por una compresión y una
Los pies de las personas con diabetes
piel se ha hecho más gruesa
descompresión intermitentes. Esto hace que
deberían inspeccionarse para ver si hay
clavo – un área del callo que se ha
las células epiteliales se inflamen y aumenten
clavos o callosidades. Éstos podrían cambiar
formado en torno a un núcleo debido
su actividad. Dichas células parecen pegarse
de color, desarrollar grietas y ampollas.
a la concentración de presiones.
unas a otras, reduciendo el ritmo al que
Debería prestarse atención especial a las
el organismo elimina la piel muerta.
áreas de formación de callos en las que
El engrosamiento de la piel es la respuesta
fisiológica normal de los pies de la persona
ante la presión y la fricción. Las callosidades
y los clavos, que no suelen ser dañinos
en sí mismos, pueden originar infecciones
( )
Bajo un callo podría
haya habido sangrado: podría haber una
úlcera inminente o ya presente bajo el callo.
haber una úlcera
inminente o ya presente.
Sequedad cutánea
Ésta puede ser resultado del envejecimiento,
y lo ideal sería acudir con regularidad al
Estas lesiones, aparentemente menores,
pero suele ir asociada a las lesiones
podólogo o a un profesional sanitario que
nunca deberían subestimarse. Pueden causar
nerviosas (neuropatía), que reducen el
conozca la técnica del desbridamiento
una úlcera y ofrecer un punto de entrada
mecanismo de sudoración del organismo.
23
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Comprender el pie diabético
Agrietamiento de la piel
de una uña no suele ser dolorosa
pueden causar dolor y un aumento de
Las fisuras o grietas de la piel aparecen
hasta que un factor externo provoca
presión en los pies, en especial sobre
principalmente en dos lugares: alrededor
incomodidad, como la presión del
la planta. Otras deformidades, como
del talón y entre los dedos del pie.
calzado o un mal tratamiento personal.
los juanetes, también son prueba de
Ambas indican la incapacidad de la
piel de afrontar la presión de la zona.
La piel del talón suele estar seca, y
entre los dedos del pie, húmeda.
( )
Es fundamental que
las personas conozcan
y generan presiones en ciertas zonas,
provocando callosidades o clavos.
de la situación de
riesgo de sus pies.
Verrugas
una estructura no equilibrada del pie
Conclusión
Es fundamental que las personas con
Las verrugas las causa un virus, que
Los hongos y las levaduras también pueden
diabetes se hagan examinar los pies con
pertenece al grupo de virus “papova”. Éstas
infectar las uñas de los pies. El organismo
regularidad y sean conscientes del nivel
provocan en la piel tumores benignos
que causa la infección suele comenzar en la
de riesgo de los mismos. La neuropatía es
que desaparecen espontáneamente, y
parte delantera de la uña y la va ablandando
indolora; la mala circulación hace que la piel
que podrían requerir tratamiento.
lentamente, dejando bandas amarillas o
no soporte el estrés y la presión normal
marrones y posiblemente mal olor.
diaria. Mantener una buena salud en los pies
reduce el riesgo de úlceras y amputaciones.
Infecciones por hongos (pie de atleta)
Las infecciones por hongos son provocadas
Uña incarnata
por una levadura (Cándida) y un hongo
Ésta se produce cuando una esquina o una
que infectan la piel bajo y entre los dedos
astilla de la uña atraviesan la piel a la altura
y la planta del pie. Las esporas de los
del borde ungular. Al continuar creciendo
hongos se encuentran en muchos entornos
la uña, se forman tejidos que normalmente
distintos, como duchas comunales, playas
curan las lesiones. Sin embargo, es imposible
de arena, alfombras o en el suelo.
que esto cure la lesión porque el trozo
de uña permanece dentro de la piel.
La afección se desarrolla cuando las
Esto provoca una hipergranulación, que
escamas cutáneas se infectan con unos
es un exceso de formación de tejido.
elementos denominados “hifa”. Éstas
pueden permanecer latentes hasta que
Los tejidos de conexión
aparecen las condiciones adecuadas para
El pie es una impresionante estructura
su desarrollo. Entre los dedos del pie,
formada por huesos, articulaciones,
aparecen grietas húmedas; sobre la planta,
ligamentos y músculos, todos ellos
se desarrollan ampollas que producen picor.
diseñados para trabajar en armonía. Pocas
El pie de atleta (también conocido como
personas tienen pies perfectos; confiamos
tinea pedis) también se puede manifestarse
en no tener dolor ni deformidades
en la planta del pie en forma de zona
como medida de la salud estructural de
seca, escamosa, engrosada e inflamada.
nuestros pies. Hay ciertas estructuras del
pie que necesitan de especial mención
Trastornos ungulares
porque reflejan las alteraciones del
y Andrew Clarke
Las lesiones que afectan al patrón de
alineamiento y, por lo tanto, de la función
Andrew Clarke practica la medicina podológica
crecimiento de las uñas del pie causan
del pie. Estos cambios suelen emplazar
privada en el Centro Médico de la Wits
engrosamiento o una deformación del
una mayor carga sobre otra parte del pie.
University Donald Gordon, en Johannesburgo
(Sudáfrica) y trabaja en las clínicas de
engrosamiento de la propia uña. Esto
provoca dolor, incomodidad y a veces
Los pies con un arco demasiado
diabetes y artritis del Hospital Chris Hani
impide la movilidad. La curvatura anormal
pronunciado o poco pronunciado
Baragwanath, en Soweto (Sudáfrica).
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
24
Cuidados y prevención
Detectar personas con pie
y
diabético: cuándo y cómo
Edgar Peters
Dadas las dimensiones de la pandemia actual de diabetes, el
Otro instrumento, el “biotesiómetro”, se
número de personas que corren el riesgo de desarrollar una
utiliza para examinar la percepción de
complicación del pie de origen diabético es enorme y va en
alternativa, esto se puede hacer usando un
aumento. Cualquier persona con la afección corre el riesgo,
diapasón de horquilla, que es más barato
independientemente del tipo o la gravedad de su diabetes. El
objetivo de los rastreos es identificar a las personas de mayor
riesgo a fin de asignarse unos recursos médicos limitados.
Existen varias técnicas simples de rastreo que pueden ayudar
a suministrar atención terapéutica y preventiva al pie para
quienes más la necesiten. Edgar Peters nos habla del tema.
vibraciones en el dedo gordo. De manera
que un biotesiómetro, pero menos fiable.
( )
Las infecciones tienen
menos probabilidad de
curarse en personas
con diabetes.
Enfermedad vascular
Si la persona tiene falta de riego sanguíneo
hacia los pies (enfermedad vascular
>>
periférica), también frecuente entre personas
con diabetes, las heridas y las infecciones
Las lesiones nerviosas son frecuentes entre
Lesiones nerviosas
tienen menos probabilidades de curar: hay
las personas con diabetes y afectan al 50%
Se han desarrollado una serie de
menos nutrientes y oxígeno disponibles y la
de las personas con la afección. Cuando
métodos para examinar los trastornos
células inmunes protectoras no consiguen
las sensaciones de dolor y temperatura
de la sensibilidad. El más conocido es el
llegar al tejido del pie. En algunos casos
que suelen proteger nuestros pies de las
que utiliza un monofilamento de nailon
de falta de riego, se desarrollan úlceras
lesiones se ven reducidas o se pierden, las
“Semmes-Weinstein” (ver figura).
incluso sin que existan lesiones nerviosas.
Entre las técnicas para rastrear a las
personas pueden lesionarse un pie sin darse
cuenta de que existe un problema. (Para
Éste aplica 10 g de fuerza sobre la piel. Si
personas con falta de riego sanguíneo
saber más sobre la neuropatía diabética,
la presión no es percibida en tres o cuatro
se encuentra la identificación de vasos
consulte los artículos de Andrew Boulton
áreas definidas del pie, se considera que
sanguíneos pulsantes en el pie y la medición
y Vilma Urbancic-Rovan en este número).
la persona tiene pérdida de sensación.
de la presión sanguínea en estos vasos.
25
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Cuidados y prevención
Todos los factores de riesgo mencionados
un grupo de bajo riesgo de personas
diabéticas del pie puede prevenir
anteriormente suelen estar presentes en
sin factores de riesgo hasta quienes ya
las úlceras y, en consecuencia, las
las personas que han sufrido úlceras o
han tenido una úlcera previamente.
amputaciones. La reducción del número
amputaciones previamente. De hecho, el
tejido de cicatrización y las amputaciones
menores una vez curadas son deformidades
en sí mismas y pueden generar alteraciones
de la distribución de presión sobre la
planta del pie al caminar o estar de pie.
( )
1
de amputaciones va desde el 48% al 79%.
Los que ya han sufrido
Como resultado de estos programas
una amputación tienen
de prevención, no sólo desciende el
100 veces el riesgo de
desarrollar úlceras.
número de amputaciones, sino que se han
documentado reducciones del número
de hospitalizaciones, visitas a urgencias,
No es sorprendente que las personas
Las personas con úlceras previas tienen,
recetas de antibióticos, operaciones
con amputaciones previas sean las que
de hecho, una probabilidad 34 veces
del pie y pérdida de días laborales.
más riesgo corren de desarrollar otras
mayor de desarrollar una úlcera nueva en
complicaciones diabéticas del pie.
los siguientes tres años que quienes no
Una reducción del consumo sanitario lleva
tienen ningún factor de riesgo. Durante el
a una reducción de los costes generales
Clasificación del riesgo
mismo período de tres años, las personas
sanitarios. Un estudio sueco calculó que
El Grupo Internacional de Trabajo sobre
que se han sometido previamente a una
el coste total directo de una amputación
Pie Diabético ha desarrollado un sistema
amputación tienen una probabilidad 100
estaba entre los 16.500 y los 66.000 USD,
para la clasificación del riesgo que puede
veces mayor de desarrollar una úlcera
mientras que los costes directos por
predecir qué personas con diabetes corren
del pie en comparación con quienes
curar úlceras del pie infectadas iba de los
el riesgo de desarrollar problemas de
no tienen ningún factor de riesgo.2
1.000 a los 17.500 USD. Se calculó que
los programas de control intensivo del
pie diabético. Las personas pueden ser
evaluadas mediante instrumentos fáciles
Prevención
pie son económicamente eficaces si se
de conseguir y relativamente económicos.
Se ha demostrado en clínicas de
consiguen prevenir más del 25% de las
Esta clasificación (ver tabla) consiste en
América del Norte, Europa e India que
úlceras del pie (Para saber más sobre los
cuatro grupos de riesgo que van desde
el control agresivo de las complicaciones
factores económicos de las complicaciones
Figura: Aplicación del monofilamento
Semmes Weinstein
El monofilamento presiona contra la piel
durante un segundo y luego se retira en las
tres áreas designadas. Si una o más de las
aplicaciones no se siente, se considera que el
pie ha perdido sensibilidad.1
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
26
Cuidados y prevención
Tabla: Sistema de categorización del riesgo de complicaciones diabéticas del pie (Grupo de trabajo internacional sobre pie diabético)
Categoría
Perfil de riesgo
0
Sensación intacta
Frecuencia de las revisiones
Anuales
Pérdida de sensación
1
Riego sanguíneo intacto, sin deformidades del pie como dedos en martillo
o en garra
Semestrales
Pérdida de sensación
2
Riego sanguíneo afectado o deformidades del pie como dedos en martillo
o en garra
Trimestrales
3
Úlceras o amputaciones previas
De mensual a trimestral
diabéticas del pie, consulte el artículo
de seguir los consejos de un profesional
y Edgar Peters
de Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson
sanitario tenían un índice más bajo de
Edgar Peters es médico y residente en
Tennvall en este mismo número).
problemas del pie (5%), en comparación
medicina interna del Departamento de
con quienes no observaban sus
Medicina Interna del HagaZiekenhuis, en La
Las distintas áreas de intervención son
recomendaciones (25%). Además, cuando un
Haya y del Centro Médico de la Universidad
importantes en la prevención. Deberíamos
profesional sanitario inspeccionaba los pies
de Leiden (Holanda).
centrarnos en la educación sobre cuidados
de las personas se conseguía la detección
del pie para personas con diabetes y sus
precoz de problemas potenciales del pie.
familiares y en el abandono del tabaco.
A fin de ser eficaces, estos exámenes
Tal y como describe Margaret McGill en
deberían ir seguidos, cuando sea necesario,
este número, la educación debería incluir
de un envío al especialista adecuado.
instrucciones prácticas sobre cómo:
inspeccionar los pies y los zapatos
Un cirujano o podólogo debería eliminar los
escoger el calzado adecuado
tejidos muertos y callos (desbridamiento)
notificar a un profesional sanitario
con regularidad, especialmente en el
inmediatamente si se produce un
caso de personas de alto riesgo. Es de
corte, una ampolla o una rozadura.
destacar que algunos grandes estudios
( )
han indicado que el control óptimo de
El control óptimo de
la glucosa en sangre es fundamental
Bibliografía
la glucosa en sangre
para prevenir problemas del pie.
1 International Consensus on the Diabetic Foot and
Practical Guidelines on the Management and the
Prevention of the Diabetic Foot. International Working
Group on the Diabetic Foot, 2003, Amsterdam, the
Netherlands, on CD-ROM (www.idf.org/bookshop).
es fundamental
para prevenir los
problemas del pie.
2 Peters EJ, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot
risk classification system of the International Working
Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2001; 24:
1442-7.
Un estudio realizado en India sugirió que
las personas con diabetes que eran capaces
27
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Cuidados y prevención
Atención multidisciplinar: salvar el pie del Sr. L
y
Tazmin Clingan y Thyra Bolton
Esta es la historia del Sr. L, un australiano con diabetes tipo 2 y lesiones
nerviosas diabéticas graves (neuropatía periférica). Desarrolló úlceras
de origen neuropático en un dedo del pie que no recibió tratamiento
durante varios meses. Tuvo que afrontar la posibilidad de que se le
amputase el pie izquierdo. Sin embargo, esto se evitó porque el Sr. L
acudió a una clínica de pie diabético basada en un hospital multidisciplinar.
La historia del Sr. L comienza tras el desbridamiento de los
callos de uno de los dedos del pie que el podólogo local del
Sr. L le realizó. El dedo empezó a causarle molestias y el Sr. L
se dio cuenta de que estaba sangrando. Tras dos semanas, se lo
comunicó a su médico de cabecera, que trabajó con una lanceta
sobre la zona y le recetó antibióticos. El médico de cabecera
le vio en otras seis ocasiones, posiblemente retrasando así que
pudiese recibir la atención multidisciplinar que necesitaba.
día siguiente. La infección apenas había mejorado cuando le
vieron en la Clínica de Pies de Alto Riesgo. La repetición de los
rayos X reveló que existía infección ósea (osteomielitis).
Cuando se informó al Sr. L de la posibilidad de perder el dedo, dijo
que quedó sorprendido; no esperaba un resultado así y no era capaz
de concebir vivir sin uno de sus dedos del pie. El dedo se deterioraba
y el Sr. L fue enviado a su hospital local. Pero le enviaron de vuelta a
casa en unas pocas horas; su problema no fue considerado “grave”.
Afortunadamente, el Sr. L había concertado previamente una cita
con su cirujano vascular, tras haberse sometido a cirugía en la
pierna derecha. Cuando el cirujano vio el dedo, ingresó al Sr. L en
un hospital con una terapia de antibióticos por vía intravenosa.
El protocolo del pie del Centro de Diabetes recomienda un
tratamiento de tres meses de duración para la osteomielitis. El
Sr. L acudió semanalmente a la Clínica de Pies de Alto Riesgo
para realizarse desbridamientos, evaluaciones de la infección
y descarga de presión. La terapia con antibióticos y las curas
continuaron y la úlcera curó tras doce semanas. Tras 14 semanas,
los rayos X mostraron que la osteomielitis había desaparecido.
La terapia con antibióticos del Sr. L se interrumpió y se le sometió a
una evaluación biomecánica. Le enviaron a un especialista en calzado
terapéutico que visita la Clínica para Pies de Alto Riesgo para que le
hiciese ortesis y calzado. Después se le dio de alta y se le envió a un
podólogo privado para que le realizase controles continuados del pie.
El Sr. L permaneció hospitalizado durante seis días, durante los cuales
recibió antibióticos por vía intravenosa (Ciprofloxacina). Se pidió a
la Clínica de Pies de Alto Riesgo que revisase al Sr. L al quinto día. El
dedo se había inflamado, enrojecido y se estaba desarrollando celulitis
sobre la superficie del empeine. Los antibióticos que le estaban
suministrando no controlaban la infección. El Equipo de la Clínica del
Pie de Alto Riesgo sugirió un cambio de medicación y se le suministró
Flucloxacilina por vía intravenosa. La punta del pie del Sr. L tenía
importantes callos, lo cual estaba ejerciendo presión sobre los tejidos
subyacentes.Ya que tenía un buen riego sanguíneo, se le desbridaron
los callos, se recomendó que se le realizasen curas y se le hizo un
apoyo que ayudase a mantener el pie elevado y evitar así que cualquier
superficie ejerciese presión. Se le dio al Sr. L un calzado de protección
para que lo utilizase en vez de su calzado habitual. Se concertó una cita
para su seguimiento en la Clínica de Pies de Alto Riesgo del Centro
de Diabetes para una semana después de que saliese del hospital.
Por extraño que parezca, dejar la Clínica para Pies de Alto Riesgo
suele resultar difícil para personas como el Sr. L, quienes han tenido un
seguimiento semanal tan intenso. De hecho, el Sr. L comentó al dejar la
clínica: “¡Voy a echar de menos venir a verles todas las semanas!” Como
miembros de un equipo multidisciplinar de cuidados del pie, también
nos resulta difícil decir adiós muchas veces; la satisfacción llega cuando
vemos a las personas curadas continuar con su vida normal.Y la mejor
parte de esta historia es que el Sr. L no ha vuelto a desarrollar úlceras.
y Tazmin Clingan y Thyra Bolton
Tazmin Clingan es podólogo del Centro de Diabetes del Hospital
Real Príncipe Alfredo, en Sydney (Australia).
Desgraciadamente, aunque el equipo médico consideró que el
dedo estaba “aún ligeramente rojo e inflamado”, el Sr. L recibió
tan sólo una dosis de Flucloxacilina y fue enviado a casa al
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Thyra Bolton es enfermera de podología del Centro de Diabetes del
Hospital Real Príncipe
28
Cuidados y prevención
Tratamiento del pie diabético:
curas y técnicas de descarga
y
Stephanie Wu y David Armstrong
Las úlceras del pie se producen por un desequilibrio entre el
exceso de presión sobre la planta del pie y el estrés repetitivo
Desbridamiento
Cualquier tejido muerto debería eliminarse
de la herida, tal y como se describe a
que se genera al caminar. No se necesita mucha presión
continuación, mediante unos alicates
para provocar una úlcera, así que la piel tiene un sistema de
afilados para eliminar tejidos o un escalpelo
protección propio. Normalmente, una presión dañina o un
movimiento contra la piel dispararían una alarma protectora
en forma de dolor. Desgraciadamente, en personas con lesiones
nerviosas (neuropatía) de origen diabético, esta presión pasa
desapercibida y puede provocar graves lesiones. Al haber
o legra. Se puede aplicar presión con el
dedo sobre la herida para controlar la
hemorragia. Después, se puede aplicar una
sonda en la herida para revisar si oculta
tejidos o infección. Tras un desbridamiento
correcto, se puede vendar la herida
y será necesario descargar presión
adecuadamente. Durante el seguimiento,
perdido el “don del dolor”, la personas con neuropatía diabética
si los bordes de la herida no aparecen
no se dan cuenta de que existe un problema hasta que se ha
socavados será un buen síntoma de que la
formado una úlcera. Stephanie Wu y David Armstrong nos
ofrecen una actualización sobre los últimos tratamientos
óptimos para personas con lesiones de pie diabético.
>>
herida se ha descargado correctamente.
( )
Si los bordes de la herida
no están socavados, la
descarga se ha realizado
correctamente.
Cuando los pies de una persona reciben el
sobre un área más amplia, mediante el uso
Curas
riego sanguíneo adecuado, el tratamiento
de mecanismos como la férula de contacto
Una herida se repara como resultado de
para curar una úlcera del pie de origen
total. Se consigue que la herida tenga un
una orquestación de respuestas celulares
diabético se basa en aliviar el estrés
entorno libre de infecciones mediante el uso
y bioquímicas altamente integradas a
repetitivo y controlar el área del pie afectada
de una técnica denominada “desbridamiento”.
una lesión. La integración de la ingeniería
por la úlcera (optimizando el entorno de
En la siguiente sección, encontrará
biológica con los avances en nuestro
la herida). Esta reducción de la presión se
instrucciones para el desbridamiento
entendimiento de los complejos mecanismos
conoce comúnmente como “descarga”. Ésta
quirúrgico de las úlceras de pie diabético no
del proceso de curación de la herida ha
funciona mejor cuando se reparte la fuerza
infectadas con un riego sanguíneo adecuado.
generado el desarrollo de varios productos,
1
29
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
La estrecha adaptación del
zapato de escayola ayuda a
distribuir la presión por toda
la superficie plantar.
Cuidados y prevención
como nuevos tipos de vendas, factores de
uso de silla de ruedas, las muletas, las férulas
misma.3 Y, lo más importante, la férula de
crecimiento, terapia de heridas mediante
de contacto total, la espuma afelpada, los
contacto total no es de quita y pon.
presión negativa y equivalentes de piel viva.
medios zapatos, el calzado terapéutico, las
La terapia de heridas mediante presión
férulas a medida y las ortesis de marcha.
( )
La férula de contacto
total es el “estándar de
negativa es una de las más prometedoras.
oro” en la redistribución
Ortesis de marcha
de la presión.
Terapia de heridas mediante presión negativa
Las ortesis de marcha se pueden quitar
La terapia de heridas mediante presión
para que el paciente revise sus heridas
negativa es la aplicación controlada de
y realizar curas. Las personas se pueden
Desgraciadamente, sin embargo, también
presión subatmosférica a una herida
bañar y dormir cómodamente y, debido
hay una serie de atributos potencialmente
mediante el uso de una bomba eléctrica
a que se pueden quitar, las ortesis de
negativos que podrían convencer a algunos
y vendas especiales. Los estudios
marcha se pueden utilizar tanto con
profesionales sanitarios para no utilizar
han sugerido que los efectos de la
heridas infectadas como con úlceras
esta modalidad. La aplicación de las férulas
aplicación de presión negativa son:
superficiales. Las ortesis de marcha limitan
de contacto total lleva tiempo y suele
la optimización del flujo sanguíneo
la propulsión al mantener el tobillo en un
ir asociada a una curva de aprendizaje.
la reducción de la inflamación
ángulo de 90° y, de este modo, ayudan a
Una férula que no se adapte bien puede
en los tejidos de la zona
reducir la presión sobre la planta del pie.
provocar la irritación de la piel y, en
la eliminación de fluidos
potencialmente dañinos de la herida.
( )
La terapia de heridas
mediante presión
algunos casos, ulceración; la mayoría de
La mejor característica de las ortesis de
los centros médicos no cuentan con un
marcha es también, paradójicamente, su
profesional sanitario o un técnico en
posible defecto. La posibilidad de quitarse
férulas con la formación o la experiencia
el mecanismo elimina el elemento de
adecuadas para aplicar sin riesgos una férula
negativa estimula el
“obligada observancia” que es el mejor
de contacto total. Además, las férulas de
crecimiento celular.
atributo de la férula de contacto total.
contacto total no permiten la evaluación
del pie o la herida a diario y, por lo tanto,
Estos cambios fisiológicos generan un
Férula de contacto total
suelen estar contraindicadas en caso de
entorno húmedo para la curación y
De los numerosos mecanismos de
infecciones de tejidos blandos u óseas.
facilitan la eliminación de bacterias de la
descarga, las férulas de contacto total
úlcera. Además, la aplicación de presión
son consideradas por muchos como el
Se ha observado un grado similar de
subatmosférica podría ayudar a aumentar el
“buen estándar” a la hora de conseguir la
éxito a la hora de reducir la presión
ritmo de división celular y, por consiguiente,
redistribución de la presión y la curación.
plantar con algunas ortesis de marcha
la formación de tejidos de granulación.
El uso de una férula de escayola en el
(férulas de marcha).4 Sin embargo, en un
Aunque el efecto exacto de la terapia de
tratamiento de las lesiones neuropáticas
estudio que comparó la eficacia de las
heridas mediante presión negativa no está
del pie se conoce como férula de
férulas de contacto total, las ortesis de
claro, se ha sugerido que la aplicación de
contacto total porque utiliza una férula
marcha y los medios zapatos, esto no
una fuerza micromecánica a las heridas
bien moldeada y mínimamente acolchada
se traducía en la paridad del tiempo de
deforma o estira cada una de las células,
que está en contacto con el total de la
curación: al compararse con las otras
lo cual estimula el crecimiento celular y la
superficie plantar del pie y la parte inferior
dos modalidades, un porcentaje bastante
curación de la herida. Esto parece que podría
de la pierna. La estrecha adaptación de
mayor de personas con úlceras de pie
ser eficaz a la hora de mejorar la curación
la escayola a la superficie plantar del pie
diabético se curaron a las 12 semanas
de lesiones de pie diabético complicadas.2
aumenta el área de soporte del peso
de llevar una férula de contacto total.1
sobre la misma y ayuda a distribuir la
Descarga
presión, que en vez de recaer sobre
La razón por la que las personas no se
Los métodos comunes de descarga de
una o dos áreas de la planta del pie
curan bien con los mecanismos de quita y
presión sobre el pie son: reposo en cama, el
se reparte por toda la superficie de la
pon es, precisamente, que se pueden quitar.
31
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Cuidados y prevención
Ante la ausencia de dolor, las personas
Un estudio paralelo que comparó la
con neuropatía diabética hacen por lo
eficacia de una férula de marcha y una
y Stephanie Wu y
David Armstrong
general lo que les resulta más cómodo.
férula instantánea de contacto total
Stephanie Wu es auxiliar de cátedra del
Una bota pesada no parece ser la mejor
mostró resultados comparables en la
Departamento de Cirugía de la Facultad
opción para muchas personas, incluso
curación de úlceras de pie diabético.6
William A Scholl de Medicina Podológica de
ante la presencia de una herida abierta.
El estudio descubrió que un porcentaje
la Facultad de Medicina de la Universidad
bastante mayor de personas se curaba
Rosalind Franklin, en Chicago (EEUU).
Férulas instantáneas de contacto total
en el grupo de férulas instantáneas de
Es Miembro del Centro de Investigaciones
Lo ideal sería quedarse con la eficacia clínica
contacto total, en comparación con
Ambulatorias sobre Extremidades Inferiores
de la férula de contacto total y combinarla
quienes utilizaron la férula de marcha;
(CLEAR) en Chicago (EEUU).
con la relativamente fácil aplicación de la
de las personas que curaron, quienes
férula de marcha. La férula instantánea de
utilizaron la férula instantánea de contacto
David Armstrong es catedrático de cirugía,
contacto total es un enfoque innovador
total lo hicieron con mucha más rapidez.
Presidente de Investigación y Decano Auxiliar
que persigue precisamente esto. La férula
instantánea de contacto total sencillamente
consiste en envolver una férula de contacto
total con una sola capa de vendas cohesivas
o venda de escayola. Esto obliga a la
persona a observar las recomendaciones
( )
La férula instantánea
Universidad Rosalind Franklin, en Chicago
es fácil de usar y
(EEUU). También es miembro de la Junta
económicamente eficaz.
Conclusión
redistribución de la presión), a la vez que
La aparición y la recurrencia de úlceras
permite que se facilite la aplicación y el
de pie diabético son enormemente
examen de la úlcera cuando sea necesario.
frecuentes en personas con diabetes.
A fin de reducir las consecuencias
Se desarrollaron otros dos estudios para
negativas asociadas con dichas úlceras, es
analizar la eficacia en la curación de heridas
necesario ofrecer un estándar de atención
de la férula instantánea de contacto total. El
sanitaria consistente. Este estándar
primer estudio controlado al azar comparó
debería combinar el sentido común con
la férula de contacto total estándar con
nuevas tecnologías: las curas apropiadas,
una férula instantánea de contacto total.5
el desbridamiento y la observancia del
No existen diferencias en el ritmo de
paciente de la reducción de presión han
curación y en el tiempo medio de curación.
sido y seguirán siendo las piedras angulares
Además, tampoco hubo diferencias en las
de un tratamiento que quiera evitar la
complicaciones entre los dos grupos.
amputación de un miembro inferior.
Nacional de directores de la Asociación
Americana de Diabetes (EEUU).
Bibliografía
1 Armstrong DG, Nguyen HC, Lanegatvery LA, van Schie CH,
Boulton AJM, Harkless LB. Offloading the Diabetic
Foot Wound: A Randomized Clinical Trial. Diabetes
Care 2001; 24: 1019-22.
2 Armstrong DG, Lavery LA. Negative Pressure Wound
Therapy Heals Wounds Faster than Standard Wound
Care Following Partial Diabetic Foot Amputation:
Results from a Randomised Multicentre Clinical Trial.
Lancet 2005 (In press).
3 Mueller MJ, Diamond JE, Sinacore DR, et al. Total
contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers.
Controlled clinical trial. Diabetes Care 1989; 12: 384-8.
4 Baumhauer JF, Wervey R, McWilliams J, Harris GF,
Shereff MJ. A comparison study of plantar foot
pressure in a standardized shoe, total contact cast,
and prefabricated pneumatic walking brace.
Foot Ankle Int 1997; 18: 26-33.
Sin embargo, el coste en materiales y
personal fue mucho más bajo en el caso
de la férula instantánea de contacto
total. El estudio llegó a la conclusión de
5 Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B, et al. A
randomized trial of two irremovable off-loading
devices in the management of plantar neuropathic
diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2005; 28: 555-9.
que la férula instantánea de contacto
total, en comparación con la férula de
contacto total, no sólo es igual en eficacia
6 Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, Boulton AJ.
Evaluation of removable and irremovable cast walkers
in the healing of diabetic foot wounds: a randomized
controlled trial. Diabetes Care 2005; 28: 551-4.
a la hora de curar las úlceras de pie
diabético, sino que es más rápida y fácil
de usar, y de mayor eficacia económica.5
Número especial
Podológica de la Facultad de Medicina de la
de contacto total
de inmovilización del pie (asegurando la
Noviembre 2005 Volumen 50
de la Facultad William A Scholl de Medicina
32
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f
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Oficina Ejecutiva • Avenue Emile De Mot 19 • 1000 Bruselas • Bélgica • Teléfono: +32-2-538-5511 • Fax: +32-2-538-5114 • [email protected]
Cuidados y prevención
El calzado adecuado:
¿sandalias o zapatos?
y
Susan Tulley
A partir del momento en que se les diagnostica la afección, las
personas con diabetes reciben todo tipo de consejos ideales (o,
al menos, deberían recibirlos) de otras personas con la afección
o de familiares que son “expertos” en vivir con diabetes y de los
profesionales sanitarios. De todas estas recomendaciones, una que
suele malinterpretarse es la relacionada con el “calzado adecuado”;
la clave reside en la palabra “adecuado”.
>>
Cuidados y prevención
Deberíamos recordar que los autores de
personas de la región suelen llevar
borde de la sandalia. Podrá ver un buen
muchos de los artículos sobre diabetes
tradicionalmente sandalias que dejan
ejemplo en la portada de este número
y calzado suelen residir en países en los
los dedos al aire cuando salen de
extraordinario. Además, para las personas
que, además de tener unos servicios
casa y caminan descalzas en casa. Los
que necesitan plantillas acolchadas,
de podología decentes, tienen climas
problemas del pie que aparecen suelen
las sandalias de planta profunda que
fríos (predominantemente en RU,
estar relacionados con el desarrollo de
permita adaptar una plantilla deberían
Europa del norte y EEUU). El “calzado
callos en el talón (que se agrieta con el
ser la mejor opción de calzado.
adecuado” que se recomienda suele ser
calor y el polvo) o problemas en la planta
un zapato cerrado hecho en piel blanda
del pie provocados por quemaduras
De hecho, cuando decimos “calzado
(o algo similar) y de suela flexible.
o el contacto con cuerpos extraños.
adecuado”, hablamos de un calzado
Con demasiada frecuencia, las personas
apropiado para el clima de la región,
que han perdido la sensibilidad de los
tanto si esto significa buenas sandalias
apropiado” suele
pies debido a las lesiones nerviosas
o buenos zapatos. No debemos
malinterpretarse.
de origen diabético pisan con los pies
presentar a las personas con diabetes
( )
El término “calzado
descalzos el cemento u objetos afilados,
que viven en climas cálidos problemas
Esta recomendación puede crear
como espinas, cuando salen a la calle o
que son exclusivamente “del norte”.
problemas a las personas que leen
se tropiezan descalzas con algún resto
Necesitamos mejorar las sandalias
literatura sobre pie diabético y viven en
hogareño mientras están en casa.
para reducir la incidencia de afecciones
climas cálidos, como Oriente Medio u
otros muchos países del mundo en donde
coincide que la prevalencia de diabetes
suele ser mayor que, por ejemplo, en
Europa del Norte. En Oriente Medio, la
prevalencia de diabetes se encuentra en
( )
como el problema del talón en Oriente
Deberíamos promover
Medio y promover el uso de sandalias o
el uso de sandalias
zapatillas de estar por casa para reducir
o zapatillas para
la incidencia de lesiones domésticas.
estar por casa.
torno al 28% de la población y llega al
En los países de Oriente medio, la gente
40% entre personas de más de 60 años.
expone los talones en exceso al calor
del sol y al polvo del ambiente. Además,
En estos países cálidos, cuando se
la mala calidad de las sandalias suele
aconseja llevar el calzado adecuado se
ser la responsable de los problemas
suele entender: si usted tiene diabetes,
del pie: normalmente, el talón de una
debe llevar zapatos. Ya que esto se
persona, al pisar, se superpone al talón
traduce en cualquier zapato, se cree que
de la sandalia. Desde un punto de
un tipo de calzado que un podólogo
vista podológico, tan sólo un pequeño
consideraría inapropiado (por ejemplo
porcentaje de personas con diabetes en
un zapato de piel dura, que entre a
el Medio Oriente necesita un calzado
presión y de punta estrecha) sería la
especial; necesitan unas sandalias mejores
opción correcta y que ofrece mayor
para caminar por la calle y que se les
protección. Pero el hecho es que estos
anime a utilizar zapatillas en casa.
zapatos crean problemas en los pies
a personas que antes no los tenían.
Una “sandalia mejor” significa que tendrá
la suela flexible, la parte frontal ajustable
En Oriente medio no es frecuente
y tiras para adaptarse al empeine; y, lo
y Susan Tulley
ver durezas o callos en los dedos de
más importante, o bien el talón cerrado
Susan Tulley es Jefa de los Servicios de
los pies, o los problemas ungulares
o una tira de retención que evite que
Podología en el Centro Afiliado de Diabetes
que provoca una presión adversa; las
el talón de la persona sobresalga por el
Joslin en Bahrein.
35
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Cuidados y prevención
Educación sobre
cuidados del pie:
un enorme desafío
y
Margaret McGill
Aunque las amputaciones de origen diabético se pueden
prevenir, para demasiadas personas en el mundo perder una
extremidad o parte de la misma es una trágica consecuencia
de tener diabetes. Los altos índices de dichas amputaciones
son indicativo de la falta de adecuación en la impartición de
atención sanitaria, que genera enormes desafíos para quienes
quieren acceder a una educación y a una atención al pie de
alta calidad. En este artículo, Margaret McGill se centra en las
recomendaciones actuales de los profesionales sanitarios y hace
una llamada para que se desarrolle un enfoque individualizado
al podólogo con regularidad y limite el
tiempo que camina es un tratamiento
óptimo si tiene lesiones nerviosas graves
de origen diabético (neuropatía). Pero esto
tendría un efecto inadecuado y adverso
sobre la vida de otra persona que no haya
desarrollado esta complicación diabética.
( )
Las personas con diabetes
reciben educación
sobre el pie que suele
ser inadecuada.
Niveles de riesgo
Los cuidados del pie suelen formar parte
para la atención al pie diabético.
de los programas de educación diabética
>>
para el autocuidado, independientemente
del nivel de riesgo de la persona. Por las
Se sabe que la diabetes implica un aumento
Los profesionales sanitarios suelen
razones mencionadas anteriormente, el
del riesgo de ulceración y amputación.
aconsejar a las personas con diabetes que
valor de este enfoque es cuestionable.
Sin embargo, no es igualmente conocido
“se cuiden los pies”. Frecuentemente,
Todas las personas con diabetes necesitan
el hecho de que, entre las personas con
dichos avisos no significan nada: las
una evaluación del pie con el fin de que se
diabetes, existe un amplio espectro de
personas de bajo riesgo reciben
clasifique su nivel de riesgo. Basándonos en
riesgo de complicaciones del pie que
información que no es relevante para su
este sistema de categorización del riesgo,
deberían tenerse en cuenta al ofrecer
situación actual, mientras que quienes
quienes tienen un riesgo bajo, con una
asesoramiento sanitario. Las personas con
corren un alto riesgo reciben un
sensibilidad normal y un riego sanguíneo
diabetes suelen recibir la misma educación
asesoramiento demasiado superficial para
normal en los pies, no corren el riesgo de
generalizada sobre cuidados del pie,
sus necesidades. Pedir a una persona que
desarrollar problemas importantes y, por
independientemente de su estatus de riesgo.
se examine los pies todos los días, vaya
lo tanto, no necesitan cambiar su estilo de
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
36
Cuidados y prevención
vida ni su comportamiento. Es importante
incluya el desarrollo de habilidades
destacar la necesidad de realizarse
prácticas para el cuidado personal. Debería
exámenes regulares de los pies dentro
recomendárseles que acudan a recibir
de este grupo de bajo riesgo. Cuando los
atención podológica rutinaria, si es posible.
recursos son limitados, especialmente en
entornos de bajos ingresos, no deberían
utilizarse innecesariamente para tratar a
personas de bajo riesgo y que no necesitan
acudir a una revisión podológica rutinaria.
Las personas con neuropatía sensorial
( )
Un enfoque interactivo
de la educación ofrece la
oportunidad de practicar
las técnicas.
Los de alto riesgo
deberían recibir
pie lea los artículos de Vilma Urbancic-
educación que se
Rovan y Andrew Clarke en este mismo
centre en cambios
número). Las personas que pertenecen
del estilo de vida.
a esta categoría deberían recibir una
educación práctica intensiva que se centre
y/o falta de riego sanguíneo en las
Quienes tengan un problema activo en el
en las estrategias de modificación del
extremidades inferiores (enfermedad
pie (como una infección, úlceras o pie de
comportamiento y el estilo de vida.
vascular periférica), pero sin problemas
Charcot) corren un riesgo muy alto y lo
“activos” del pie, deberían considerarse
ideal sería que fuesen controlados en una
Contenidos, estilo y evaluación
de alto riesgo. Necesitan educación
clínica multidisciplinar del pie. (Para saber
Se suele creer, aunque erróneamente, que
intensiva sobre cuidados del pie que
más sobre complicaciones diabéticas del
las personas con diabetes necesitan conocer
37
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
Cuidados y prevención
Consejos prácticos y sencillos
para personas con riesgo de
desarrollar problemas del pie
• Buscar al tacto zonas de mayor
temperatura
• Buscar decoloración o inflamación
• Buscar al tacto si las uñas del pie
están demasiado afiladas
• Buscar uñas incarnatas o negras
• Mirar entre los dedos y ver si la
piel está húmeda
• Si fuese necesario, pedir ayuda a
un familiar o a un amigo
© Mauritius
la patofisiología de la neuropatía diabética
ajuste bien. Los programas educativos
regularidad a un podólogo o un profesional
y la enfermedad vascular. Ésta suele ser el
para personas de alto riesgo deberían
sanitario que conozca bien la técnica del
centro de los programas educativos sobre
centrarse en la selección y el uso de nuevo
desbridamiento con objetos afilados para
cuidados del pie. Sin embargo, el sistema
calzado; las personas con una alteración
que elimine todos los clavos y callosidades
de alarma de la naturaleza, que avisa de las
de la sensibilidad en los pies necesitan
(ver artículo de Stephanie Wu y David
lesiones (el dolor), no se puede sustituir
información específica para aprender a
Armstrong en este mismo número).
por ninguna cantidad de información sobre
seleccionar el calzado adecuado. Debería
lesiones nerviosas periféricas. El objetivo
asesorarse a estas personas sobre el
Las personas con neuropatía sensorial
de la educación sobre cuidados del pie
tipo de calzado que deben adquirir y
de origen diabético necesitan aprender a
debería ser promover un comportamiento
pedirles que lo lleven a su equipo de
inspeccionarse los pies a diario para detectar
respecto al cuidado personal que sirva
cuidados del pie antes de utilizarlo, para
síntomas que puedan indicar que existe una
para superar los problemas resultantes
que revisen si es adecuado. Es también
lesión. Se necesita un enfoque especial en el
de la aparente falta de síntomas.
importante recomendar zapatos cultural
caso de las personas ancianas, ya que, debido
y regionalmente apropiados: es poco
a las deficiencias visuales o a la pérdida
Cualquier programa educativo debería
probable que una persona que viva en
de movilidad, podrían no ser capaces de
reflejar la urgente necesidad de alertar a
los trópicos utilice un zapato cerrado;
inspeccionarse los pies ellas mismas. En estos
las personas sobre las principales acciones
una sandalia reforzada que proteja el
casos, cuando sea posible, debería implicarse
o eventos que provocan ulceraciones
pie es la alternativa más razonable.
a un miembro de la familia o a algún amigo.
en unos pies insensibles. Éstos son:
( )
Los ancianos podrían
llevar un calzado que no se
Callos
ajuste adecuadamente
Persiste la idea entre algunas personas con
el desarrollo de clavos y callosidades
diabetes y algunos profesionales sanitarios
lesiones causadas por objetos
de que los callos sirven de protección y
calientes o afilados
no deberían tocarse. Nada más lejos de
realizar ejercicio que implique
la verdad. En personas de alto riesgo de
Ejercicio
cargar peso sobre los pies.
lesiones del pie, la presencia de callosidades
Normalmente, se recomienda a las
y clavos en los pies indica que existen
personas con diabetes que caminen
Calzado
áreas de mayor presión, vulnerables a la
como forma de ejercicio para ayudar
Las úlceras del pie suelen venir provocadas
ulceración. Es importante que las personas
a controlar sus niveles de glucosa en
por un calzado inadecuado o que no se
sean conscientes de que deben acudir con
sangre. Sin embargo, si para una persona
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
38
no ser capaces de
inspeccionarse ellos
mismos los pies.
Cuidados y prevención
el ejercicio implica cargar peso sobre
embargo, cualquier material escrito
sanitarios limitados pueden utilizarse
sus pies insensibles, esto puede producir
debería evaluarse para ver si la “persona
mejor. Este enfoque exige algún tipo de
ulceraciones. Debería recomendarse un
media” lo puede comprender: un nivel
medición del riesgo de ulceración del
ejercicio que no implique cargar peso,
de lenguaje similar al de un periódico
pie de la persona (para saber más sobre
como la natación o la bicicleta estática.
sensacionalista, normalmente para una
rastreo de población para detectar
edad de lectura de unos 11 años.
complicaciones del pie, lea el artículo de
Además de destacar los eventos que
provocan ulceración, un programa
educativo sobre cuidados de pie
diabético debería incorporar:
habilidades básicas de primeros auxilios
procedimientos para asegurar
( )
Edgar Peters en este mismo número.).
Se evitan las tragedias
si se sabe reconocer
En cuanto a la metodología empleada,
un problema y a quién
los ensayos controlados al azar para
contactar para ayuda.
evaluar la educación preventiva sobre
el pie para personas con diabetes
apoyo en caso de que surgiese
Todos los miembros del equipo
suelen ser de mala calidad. Sin embargo,
algún problema en el pie.
diabético deberían tener conocimientos
algunos datos existentes sugieren
adecuados sobre las complicaciones de
que la educación para el autocontrol
Al dirigir la educación sobre cuidados del
pie diabético. Deberían ser capaces de
podría reducir la incidencia de úlceras
pie a grupos específicos es importante
impartir educación, ya sea en formato
y amputaciones del pie, especialmente
reconocer que no todas las personas
estructurado o cuando surja la oportunidad.
entre quienes son de alto riesgo. Se
de alto riesgo pueden afrontar el
Si hay un podólogo en el equipo, otros
necesitan más ensayos controlados al
tipo de educación intensiva y práctica
miembros del mismo podrían eludir
azar y de mayor calidad con el fin de
descrita anteriormente. Es posible que
responsabilidades, creyendo que el pie
desarrollar e implementar estrategias
la educación sobre cuidados del pie no
sólo es del dominio del podólogo. Sin
educativas que reduzcan esta devastadora
haya demostrado reducir por sí sola los
embargo, hay que pedir a las personas
complicación diabética en todo el mundo.
índices de amputación porque, al recibir
de alto riesgo, en especial a quienes han
dicha educación, muchas personas con
perdido la sensibilidad en los pies, que
lesiones de pie diabético no se sienten
recuerden una serie de recomendaciones
bien y su capacidad de aprender estrategias
sobre cuidados del pie; esta información
para el cuidado personal se ve reducida.
debería ser reforzada por parte de todos
Por lo tanto, en muchos casos, se pueden
los miembros del equipo y con regularidad.
evitar grandes lesiones si las personas
saben cómo reconocer un problema y
La evaluación de los programas educativos
a quién contactar para pedir ayuda.
sobre cuidados de pie diabético
debería centrarse en los cambios
Un enfoque interactivo de la educación
de comportamiento más que en los
que incorpore demostraciones y ofrezca
conocimientos. Se puede obtener una
la oportunidad de practicar técnicas para
información más útil y más relevante,
el cuidado de los pies ha demostrado
por ejemplo, preguntando a las personas
ser de más ayuda a la hora de cambiar el
cuántas veces se inspeccionaron los pies
comportamiento que el formato de clases
la semana pasada, en lugar de pedirles que
y Margaret McGill
sólo teóricas. Esta educación debería ser
enumeren los síntomas de la neuropatía.
Margaret McGill es directora del Centro de
simple, relevante y cíclica: repetir y reciclar
Diabetes del Hospital Real Príncipe Alfredo,
Conclusión
en Sydney (Australia). En la actualidad
Ningún sistema sanitario tiene recursos
es vicepresidenta de la FID y presidenta
El material escrito puede complementar
ilimitados. Al evaluar el asesoramiento
de la Sección Consultiva de la FID sobre
y reforzar un programa educativo. Sin
y el tratamiento, estos recursos
Educación Diabética.
la información clave y las prácticas.
39
Noviembre 2005 Volumen 50
Número especial
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PUBLICACIONES
IDIOMA
Global Guideline for Type 2 Diabetes (2005, 80 pp)
Diabetes Atlas segunda edición (2003, 360 pp)
Resumen General del Diabetes Atlas – segunda edición
Incluye CD-ROM con gráficos
Diabetes Atlas – segunda edición + Resumen General
El pie diabético: hora de actuar (2005, 206 pp)
Diabetes y la obesidad: hora de actuar (2004, 60 pp)
Diabetes y enfermedades renales: hora de actuar (2003, 65 pp)
Diabetes y enfermedad cardiovascular: hora de actuar (2001, 90 pp)
Cost-effective Approaches to Diabetes Care and Prevention (2003, 36 pp)
International Consensus on the Diabetic Foot (1999, 96 pp)
CD-ROM (2003)
Cuardernillo + CD-ROM
Global Strategic Plan to Raise Awareness of Diabetes (2003, 20 pp)
Diabetes Voice (Números especiales):
Tabaco y diabetes (2005, 48 pp)
Alimentación y diabetes (2004, 44 pp)
La persona: protagonista de la atención (2004, 44 pp)
International Standards for Diabetes Education (2003, 24 pp)
International Curriculum for Diabetes Health
Professional Education (2002, 112 pp)
Guide for Guidelines (2003, 35 pp)
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Oficina Ejecutiva • Avenue Emile De Mot 19 • 1000 Bruselas • Bélgica • Teléfono: +32-2-5385511 • Fax: +32-2-538-5114
Federación Internacional de Diabetes
Comité ejecutivo
Regiones
Oficina ejecutiva
Presidente
África
Pierre Lefèbvre, Bélgica
Presidente: Kaushik Ramaiya
Jefe regional: Nishita Ojha
Teléfono: +255-22-2114994
Fax: +255-22-2113459
[email protected]
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Luc Hendrickx, Director ejecutivo
Marleen Vanden Berghe, Auxiliar ejecutiva
Alain Baute, Responsable informática
Delice Gan, Coordinadora de proyectos
Chloé Harkness-Pierre, Administradora del programa
Anne-Sophie Hombert, Auxiliar de finanzas
Yohana Ibekwe, Coordinadora de contabilidad
Ronan L’Heveder, Coordinador de industria
Tim Nolan, Redactor de Diabetes Voice
Lorenzo Piemonte, Auxiliar de relaciones públicas
Anne Pierson, Responsable de relaciones públicas
Marcel Pirlet, Responsable de finanzas
Catherine Regniers, Redactora jefe Diabetes Voice
Celina Renner, Auxiliar de congresos
Philip Riley, Jefe de comunicaciones
Merry Rivas Gonzalez, Auxiliar de comunicaciones
Presidente electo
Martin Silink, Australia
Vicepresidentes
Clive Cockram, República Popular China
Nigishi Hotta, Japón
Massimo Massi-Benedetti, Italia
Jean-Claude Mbanya, Camerún
Margaret McGill, Australia
Valentina Ocheretenko, Ucrania
Ron Raab, Australia
Linda Siminerio, EEUU
Eberhard Standl, Alemania
Denis Taschuk, Canadá
Brian Wentzell, Canadá
Rhys Williams, RU
Presidentes regionales
Morsi Arab
Egipto, Mediterráneo Oriental y Oriente Medio
Susana Feria de Campanella
Uruguay, América Central y del Sur
Debbie Jones
Bermuda, América del Norte
Sung-Koo Kang
República de Corea, Pacífico Occidental
Kaushik Ramaiya
Tanzania, África
Mediterráneo Oriental y Oriente Medio
Presidente: Morsi Arab
Jefe regional: Lolwa Hassan Al Obaidli
Teléfono: +974-4474678
Fax: +974-4876065
[email protected]
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Europa
Presidente: Wim Wientjens
Jefe regional: Lex Herrebrugh
Teléfono: +32-2-5371889/6392094
Fax: +32-2-5371981
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América del Norte
Presidente: Debbie Jones
Jefe regional: Linda Cann
Teléfono: +1-703-5491500
Fax: +1-703-5491715
[email protected]
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América Central y del Sur
Mahen Wijesuriya
Sri Lanka, Audeste Asiático
Presidente: Susana Feria de Campanella
Jefe regional: Vasco Campanella Lemes
Teléfono: +598-2-7095457
Fax: +598-2-7072963
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Representantes de los países delegados
Sudeste Asiático
Wim Wientjens
Holanda, Europa
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Ghana, África
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República de Singapur, Pacífico Occidental
Zobida Ragbirsingh
Trinidad y Tobago, América del Norte
Ursule Ramdanee
Mauricio, Sudeste Asiático
Itamar Raz
Israel, Europa
A Samad Shera
Pakistán, Mediterráneo Oriental y Oriente Medio
Presidente: Mahen Wijesuriya
Jefe regional: Farzana Hameed
Teléfono: +94-11-2872951
Fax: +94-11-2872952
[email protected]
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Socios corporativos
Contribuyentes a largo plazo (Círculo Lawrence)
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Novo Nordisk A/S
Roche
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Socios corporativos de platino (Círculo Mayes)
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Becton Dickinson
Bristol Myers
Eli Lilly and Company
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LifeScan
Merck KGaA
Merck and Co.
Novartis
Novo Nordisk A/S
Pfizer
Roche
Sanofi-Aventis
Servier
Colaborador
Owen Mumford
Pacífico Occidental
Presidente: Sung-Koo Kang
Jefe regional: Esther Ng
Teléfono: +65-64587172
Fax: +65-65531801
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Manolo Vera
Cuba, América Central y del Sur
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*Joseph, et al, WOUNDS 2000; 12 (3); 60–67. Additional articles and studies on file and available upon request. Data on file and available on request.
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