propuestas de alta médica

JORNADA “LA GESTIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN LA PRÁCTICA MÉDICA DIARIA”
Dra. Mª Luz Trilla Suárez
Jefe de Departamento de IT y otras prestaciones
Subdirección General de Inspección sanitaria y farmacéutica
Dirección General de Ordenación e Inspección
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid
4 de Marzo de 2015
1
DEFINICION DE INCAPACIDAD
TEMPORAL TRLGSS Art. 128.1
“Tendrán
la consideración de situaciones
determinantes de Incapacidad Temporal, las
debidas a enfermedad común o profesional y
accidente, sea o no de trabajo, mientras el
trabajador reciba asistencia sanitaria de la
Seguridad Social y esté impedido para el trabajo”.
DEFINICION.- TRLGSS Art. 128.1
INCAPACIDAD

Trabajador

Pérdida de salud

Necesidad de asistencia sanitaria

Incapacidad para realizar su trabajo
TEMPORAL
Exista posibilidad de mejoría o curación
ENFERMEDAD
=
BAJA LABORAL
INCAPACIDAD
TEMPORAL
ASISTENCIA
SANITARIA
PRESTACIÓN
ECONOMICA
IT / ACTO MEDICO
•
Emitida por un médico
•
Se valora la enfermedad y las limitaciones que produce
•
Prescripción médica
•
Lleva aparejado una prestación económica compensatoria
INCAPACIDAD TEMPORAL CONTINGENCIAS
COMUNES (365 DÍAS)
MUTUAS
INSS
INSPECCION
SANITARIA
Medico del SERMAS
EMISOR
7
INCAPACIDAD TEMPORAL CONTINGENCIAS
PROFESIONALES 365 PRIMEROS DÍAS
MUTUAS
INSS
MUTUAS
INSPECCION
SANITARIA
INCAPACIDAD TEMPORAL
MAS DE 365 DIAS
INSS
9
MEDICO DE FAMILIA
INSPECCIÓN
TRABAJADOR
MUTUAS
INSS
EMPRESAS
INSPECCION SANITARIA- CONSEJERIA DE SANIDAD
COMUNIDAD DE MADRID
Integrada en la Subdirección
Sanitaria y Farmacéutica
General
de
Inspección
INSPECCION SANITARIA- CONSEJERIA DE SANIDAD
COMUNIDAD DE MADRID
Dividida territorialmente en 20 Inspecciones
Sanitarias de Área (cada Centro de Atención
Primaria tiene una Inspección de referencia, lo que
permite una continuidad en el seguimiento de los
casos)
Constituidas
por:
médicos
inspectores,
enfermeros subinspectores, personal administrativo
INSPECCION SANITARIA- CONSEJERIA DE SANIDAD
COMUNIDAD DE MADRID
Objetivo general en
Inspección Sanitaria.-
materia
de
IT
de
Conseguir que el nivel de absentismo por Incapacidad
Temporal en la Comunidad de Madrid se adecue a las
necesidades clínicas reales
13
la
14
PREAMBULO OBJETO DE LA NORMA
“El cumplimiento del Programa Nacional de Reformas del Reino de España de
2013, que prevé una nueva regulación de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales con el objetivo de modernizar el funcionamiento y
gestión de estas entidades privadas, reforzando los niveles de transparencia y
eficiencia, y contribuyendo en mayor medida a la lucha contra el absentismo
laboral injustificado y a la sostenibilidad del sistema de la Seguridad Social”.
Se incorpora una nueva denominación para las Mutuas:
“ …que pasan a denominarse Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social…”
Modifica el TRLGSS modifica la Subsección 2ª de la Sección Cuarta del Capítulo
VII del Título I,
prestaciones en las que colaboran en la
actualidad:

Gestión de las prestaciones económicas y de la asistencia
sanitaria derivada de las contingencias profesionales

Gestión de la prestación económica por incapacidad
temporal derivada de contingencias comunes

Gestión de las prestaciones por riesgo durante el embarazo y
la lactancia natural

Gestión de la prestación por cuidado de menores afectados
por cáncer u otra enfermedad grave

Gestión de la prestación por cese de actividad de los
trabajadores autónomos
PRESTACION ECONOMICA POR ITCC

“Corresponde a las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social la función de
declaración del derecho a la prestación económica, así como las
denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción del mismo,
perjuicio del control sanitario de las altas y bajas médicas por parte de
servicios públicos de salud y de los efectos atribuidos a los partes médicos
esta ley y en sus normas de desarrollo.

de
sin
los
en
Los actos que se dicten en el ejercicio de las funciones mencionadas en el párrafo
anterior serán motivados y se formalizarán por escrito, estando supeditada su
eficacia a la notificación al beneficiario”
17
Gestión por las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad
Social de la prestación económica por IT derivada de
contingencias comunes

Pretende mejorar la coordinación y eficacia con los Servicios Públicos de
Salud, a quienes corresponde dispensar la asistencia sanitaria en estos
casos.

A tal efecto se facilita a las Mutuas la facultad de:
1.
2.
3.
4.
18
Realizar las actividades de control y seguimiento desde el primer día de la
baja médica
Regula las propuestas de alta médica, fundamentadas y motivadas
estableciéndose un procedimiento de plazos muy breves de contestación
Da la posibilidad de realizar pruebas y tratamientos con autorización
del médico del SPS
Incorporación de la información clínica generada por las Mutuas a la
historia clínica electrónica de los pacientes atendidos
PROPUESTAS DE ALTA.En los procesos de derivados de contingencias comunes cuya
cobertura corresponda a una Mutua:
La Mutua podrá formular Propuestas de Alta motivadas
(debe acompañarlas de informes y pruebas que se hayan realizado
al trabajador).
La Mutua tiene que informar al trabajador de que ha emitido una
Propuesta de Alta y al INSS
Las Propuestas de Alta irán dirigidas a las Unidades de Inspección
Médica quién las dirigirá a los facultativos firmantes de los procesos
de baja.
PROPUESTAS DE ALTA
FACULTATIVO
•EMITIR EL ALTA MÉDICA
•BIEN CONFIRMAR LA BAJA DISCREPANCIA
5 días
•PUEDE ACORDAR ALTA
INSPECCION
• CONFIRMAR LA BAJA MANTENER DISCREPANCIA
•Comunica a MUTUA ACTUACIONES
MUTUA
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•Si la Propuesta de Alta de la Mutua no se
resuelve en el plazo establecido o es
desestimada.
Mutua podrá realizar la Propuesta de Alta al INSS
INSS
4 DÍAS RESOLVER
AUTORIZACIOENS DE PRUEBAS Y
TRATAMIENTOS.-
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