Solicitud de cese
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NOMBRE: N.A.F. : NIF./NIE.: DOMICILIO: LOCALIDAD: a, Nueva Entidad: CESMA Mutua de A.T. y E.P., nº 115 Muy Sres. Míos.: Por medio del presente escrito les solicito inicien el procedimiento para acogerme a la prestación Económica por Incapacidad Temporal derivada de Contingencias Comunes con Mutua de Andalucía y de Ceuta a partir del día 1 de enero de . Todo ello al objeto de cumplir lo dispuesto en el Art. 76.1 del Real Decreto 1993/1995, de 07 de Diciembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre colaboración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. Con mi agradecimiento anticipado por su atención y diligencia, les saludo muy atentamente. Fdo: Imprimir formulario
