FORMULARIO APA-6 V.01 DOCUMENTO PARA LA ELABORACION, FRACCIONAMIENTO Y/O DEPOSITO EN ESTABLECIMIENTOS DE TERCEROS Norma Técnica de Alimentos para Animales de la República Argentina Lugar …………………………………………………… Fecha:………./…..……/………… FIRMA SOLICITANTE Denominación: Nº Inscripción en SENASA: Representante legal: Apoderado: Teléfono: Correo Electrónico: ESTABLECIMIENTO Nombre del Establecimiento: Número de Habilitación SENASA: Firma responsable del Establecimiento: Ubicación/Dirección: Localidad: Provincia: Georeferenciación: Teléfono: Correo electrónico : Responsable legal la firma: Apoderado de la firma: Director Técnico de Planta: CUIT del Director Técnico: ACTIVIDAD A REALIZAR Elaboración Fraccionamiento Depósito Página 1 de 3 FORMULARIO APA-6 V.01 DOCUMENTO PARA LA ELABORACION, FRACCIONAMIENTO Y/O DEPOSITO EN ESTABLECIMIENTOS DE TERCEROS Norma Técnica de Alimentos para Animales de la República Argentina ESPECIES ANIMALES DESTINO DEL PRODUCTO 1. RUMIANTES Bovinos Carne Leche Ovinos Caprinos Otros rumiantes 2. NO RUMIANTES Pollos parrilleros Gallinas ponedoras Aves de producción Aves ornamentales Porcinos Equinos Conejos y Roedores Perros Gatos Peces Consumo Peces Ornamentales Reptiles Anfibios Batracios Insectos Moluscos Artrópodos Otros Especificar …………………………………………………….………….. NOTA: Si cuenta con productos registrados a elaborar, completar el cuadro de Anexo 1 Firma Apoderado/Representante legal de la Firma solicitante. Aclaración DNI Firma Apoderado/ representante legal de la Firma del establecimiento Aclaración DNI Página 2 de 3 FORMULARIO APA-6 V.01 DOCUMENTO PARA LA ELABORACION, FRACCIONAMIENTO Y/O DEPOSITO EN ESTABLECIMIENTOS DE TERCEROS Norma Técnica de Alimentos para Animales de la República Argentina Anexo 1 ALIMENTO REGISTRADO a Elaborar / Fraccionar/ Depositar Denominación Número de Firma titular del comercial certificado certificado …………………………. Firma y Aclaración Apoderado/Representante legal de la Firma Solicitante. Página 3 de 3 Volumen estimado a elaborar [ tn / mes ]