Tratamiento rehabilitador en las lesiones de cintura

t6• Jornadas- 224-225,2002
Tratamiento rehabilitador
en las lesiones de cintura escapular
DR. A. EGEA CORTÉS; DR. F. MARTÍN DEL ROSARIO; DRA. M. S. GARCÍAACOSTA;
DR. J, A. RUIZ CABALLERO; DR. J. M. GARCÍA MANSO; DR. R. NAVARRO NAVARRO
Fracturas de Clavícula
Las fracturas de clavícula son una lesión frecuente en los deportes de
contacto y de choque. Su localización preferente es el tercio medio (70 %). le
siguen el tercio distal (25 %). y finalmente el tercio interno (5 %). Neer 1 a su
vez clasificó las fracturas distales en tipo 1 (con ligamentos intactos). tipo 11
(interligamentosa, con arrancamiento de ligamentos coracoclaviculares) y
tipo 111 (fractura intrarticular). El mecanismo de producción es indirecto, por
un traumatismo en codo. El tratamiento principal de estas fracturas es el ortopédico, que consiste en la colocación de un vendaje de Master Sling en las no
desplazadas, y un vendaje en ocho de guarismo en las desplazadas, durante
cuatro a seis semanas. El tratamiento quirúrgico se reserva a los casos bilaterales y a las fracturas de tercio distal Neer 11, en las que se aplica una aguja
endomedular de Kirschner con un vendaje tipo Sling o con un cabestrillo
durante cuatro o seis semanas. La osteosíntesis con placa queda limitada
para la pseudoartrosis o para deportistas de alta competición que por su
situación no pueden llevar una inmovilización durante un mes.
Tratamiento ortopédico: inmovilización con vendaje de
Master Sling o de guarismo en ocho en fracturas no desplazadas, durante cuatro o cinco semanas
Durante el período de inmovilización se insistirá en corregir la estática
general. Se estimulará al deportista a que haga movimientos imaginarios
destinados a mantener el esquema motor del miembro afecto. El deportista
realizará con el miembro superior contralateral movimientos combinados
(mano a la nuca, mano a la espalda, mano a la cabeza, etc.). delante de un
espejo e imaginará el movimiento del miembro lesionado. También se insistirá en contracciones evocadas ejecutadas a partir del miembro superior contralateral. La contracción en el miembro lesionado se obtiene por irradiación.
Estas contracciones no representan ningún riesgo durante esta fase y pueden
ser realizada de forma precoz. En las fracturas inmovilizadas con un vendaje
blando en ocho de guarismo, se vigilará exhaustivamente la inmovilización
controlando los puntos de fricción y presión, en particular a nivel del hueco
axilar.
Tras el período de inmovilización comienza la fase inicial del tratamiento
rehabilitador, cuyos objetivos principales consisten en restaurar una amplitud
de movimiento completa y una biomecánica articular normal en la articulación del hombro. Esta fase se inicia con la retirada de la inmovilización. Se
deben evitar compensaciones y actitudes antiálgicas. El masaje descontracturante de la musculatura cervicoescapular puede ser útil para prevenir dolores
en cintura escapular. Los ejercicios de Codman pueden comenzarse de inmediato para restaurar la movilidad. Los ejercicios activo-asistidos y pasivos de
la movilidad en todos los planos para todos los tejidos blandos restringidos
pueden iniciarse en este momento. Los estiramientos deben iniciarse cuando
se aprecie que un músculo presenta una falta de flexibilidad.
Los ejercicios de potenciación isométricos e isotónicos para todos los
músculos de cintura escapular pueden iniciarse en cuanto se observen unos
patrones de situación normales.
La reeducación propioceptiva es esencial para la obtención de un gesto
rápido, técnicamente perfecto y, sobre todo, bien controlado . Se iniciará
mediante ejercicios de estabilización rítmica que serán efectuados desde la
posición de máxima estabilización (adducción-rotación interna o neutra y
antepulsión) hasta la posición de extrema inestabilidad (adducción-rotación
externa o retropulsión) de forma progresiva. Posteriormente se realizarán
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ejercicios en cadena cinética abierta, en cadena cerrada, o en cadena semicerrada. En los ejercicios en cadena cinética abierta, el atleta seguirá la mano
del fisioterapeuta con el miembro lesionado, que irá cambiando la amplitud y
velocidad del gesto. Los ejercicios en cadena semicerrada se realizarán
mediante la utilización de planos inestables y balones de reeducación; el atleta deberá mantener un balón contra el plano vertical o contra un plano horizontal y controlar los movimientos del balón provocados por el fisioterapeuta. En los ejercicios en cadena cinética cerrada, el atleta apoyará uno o dos
brazos sobre los platos de Freeman o sobre un balón de reeducación, ambos
situados en el suelo soportando el peso del cuerpo.
Se iniciará la fase intermedia de la rehabilitación cuando se observen una
amplitud de movimiento completa y una biomecánica articular normal. El
objetivo principal de esta fase es el desarrollo de una base de fuerza. Se
incorporarán ejercicios de potenciación del hombro, incluyendo un programa
para los rotadores de hombro con pesas libres, gomas de resistencia, ejercicios de inercia, isocinética y dispositivos isotónicos. Los beneficios propioceptivos del ejercicio con pesas libres aconsejan su uso en todo programa de
rehabilitación. La potenciación específica para cada deporte debe iniciarse al
final de esta fase. Se pueden utilizar dispositivos de resistencia o ergometría
de la parte superior del cuerpo.
Cuando el atleta tenga una base de fuerza sólida y sin dolor se progresa
hacia la fase final y de progresión funcional. El objetivo de esta fase es entrenar los músculos del hombro para las exigencias de fuerza, energía y resistencia específicas al deporte en cuestión.
No existen grandes cambios en el tratamiento rehabilitador de las fracturas de clavícula ostiosintetizadas con aguja e'ndomedular de Kirschner e
inmovilizadas con vendaje de Master Sling durante cuatro o cinco semanas.
Luxaciones acromioclaviculares
Las lesiones de tipo 1 y 11 deben tratarse de forma conservadora, utilizando un cabestrillo, así como inicialmente frío local y luego calor. Las de tipo 1
mejoran en una semana aproximadamente, iniciando entonces movilización
progresiva del hombro. El atleta debe tener una amplitud de movimiento
completa y sin dolor y una fuerza simétrica antes de reincorporarse a un
deporte de alto riesgo. La reincorporación a los deportes de contacto se produce a los ocho o diez semanas. Existe una cierta controversia respecto al tratamiento de las lesiones de tipo 111, las de tratamiento quirúrgico, reduciendo
y reconstruyendo ligamentosamente y realizando una ostiosíntesis con aguja
de Kirschner o, simplemente inmovilizando mediante un vendaje de KennyHoward, de Master Sling o de Robert Jones. La elección de un tratamiento u
otro dependerá de las exigencias concretas del deporte que practique el atleta, que sea de mayor o menor contacto 4.
El tratamiento rehabilitador de las luxaciones acromioclaviculares grado
11 es generalmente sintomático. A partir de la cuarta o quinta semana se iniciarán los ejercicios de Codman y las movilizaciones activas y pasivas en
cuanto haya disminuido el dolor. Para la cinesiterapia activa asistida de la
articulación escápula-humeral la mano del fisioterapeuta debe localizarse
sobre la articulación acromioclavicular. Se deben realizar movilizaciones pasivas de la articulación escápula-torácica, para la reorientación del omóplato
sobre la parrilla costal. Se iniciará el trabajo isométrico del deltoides y musculatura periarticular del hombro, a partir de las seis semanas se iniciará la
musculación del deltoides, en relajación del trapecio superior mediante rotación lateral e inclinación de la cabeza hacia el lado lesionado. También se
reforzará selectivamente el pectoral mayor, dorsal ancho y redondo menor
XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
que contribuyen al descenso de la clavícula. Simultáneamente se realizarán
ejercicios de reeducación propioceptiva.
La rehabilitación en las luxaciones acromioclaviculares grado 111 inter·
venidas quirúrgicamente, se iniciará a los tres días del postoperatorio con
movimientos pasivos en péndulo para evitar en lo posible la limitación de
la movilidad de hombro. Mientras el paciente lleva el tornillo de osteosín·
tesis no se le permitirán movimientos de abducción y de flexión superiores
a 90º.
Entre la sexta y la octava semana, se retira el tornillo y se inicia la recupe·
ración de la movilidad integral de hombro para posteriormente proceder a la
potenciación de la musculatura periarticular sin que difiera el tratamiento
fisioterápico definido anteriormente.
Fractura de escáP.ula.
Tratamiento rehab1litador
Después del período de inmovilización con Master-Siing durante dos o
cuatro semanas, se iniciarán movilizaciones pasivas y activas de la articula·
ción escápula-torácica y se iniciará la cinesiterapia activa-asistida y progre·
sivamente activa-libre de la articulación escápula-humeral. Se tonificará
progresivamente la musculatura del cinturón escapular y del hombro afee·
to y se iniciará lo antes posible la reeducación propioceptiva. En casos de
fractura de acromion, no se realizará trabajo activo de abducción y antepulsión de hombro durante las cuatro primeras semanas para no solicitar el
deltoides. En las fracturas de apófisis coracoides se deberá evitar la puesta
en tensión activa del coracobraquial, bíceps y pectoral menor durante las
cuatro primeras semanas. En las facturas de la glenoides, están proscritos
los ejercicios analíticos puros de la articulación glehumeral. En estas frac·
turas toman especial importancia las movilizaciones en descarga y la
hidrocinesiterapia en piscina.
Síndromes de compresión
cervicotoracobraquiales
La mayoría de los atletas (50 a 70%) con un síndrome del orificio torácico
que no presente complicaciones vasculares pueden encontrar una marcada
m~oría o incluso la curación de su proceso con el tratamiento conservador 5,
6, . Sí hay que tener claro que no debe intentarse un tratamiento fisioterápico en los pacientes que presenten costillas cervicales o bandas fibrosas congénitas.
Los objetivos del tratamiento rehabilitador son: luchar contra las
contracturas de la musculatura cervicoescapular, sobre todo de los
depresores de escápula y de los escalenos; hacer trabajar intensamente la
musculatura anterior y posterior de la columna cervical bajo vigilancia;
fortalecer los músculos elevadores y antepulsores de la cintura escapular; y
rearmonizar la ventilación, concediendo mayor importancia a la participación
diafragmática y costal inferior.
El programa de fisioterapia consistirá en maniobras de masaje, desti·
nadas a liberar infiltrados cutáneos en el cuello, la espalda y los hombros.
Se realizarán movilizaciones pasivas lentas con objeto de recuperar progre·
sivamente una movilidad articular normal en el eje cervical, las escápulas,
las articulaciones esterno y acromioclaviculares y también las escápulahumeral. Se buscará la relajación muscular de la región cervicoescapular
utilizando principalmente técnicas de tensión-aflojamiento con contraccio·
nes poco numerosas pero intensas en todo el plano cervicodorsal poste·
rior. Se trabajarán los elevadores de las escápulas y se realizarán alarga·
mientas axiales activos contra una débil oposición aplicada sobre el vértex,
asociadas a contracciones isométricas breves contra oposiciones múltiples
aplicadas alrededor del cráneo. Estas microcontracciones isométricas múltiples y multidireccionales tienen ante todo una finalidad de ajuste tónico.
Los ejercicios de ventilación están dirigidos a la búsqueda, esencialmente,
de una reeducación diafragmática, posteriormente se trabaja la ventilación
basal costal.
Si apareciesen signos de atrofia muscular, paresterias intermitentes aso·
ciados a un déficit sensitivo cutáneo, dolor incapacitante, lesiones en la pared
arterial o trastorno circulatorio severo, con fenómenos embólicos, habrá que
plantear el tratamiento quirúrgico.
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