Español

Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(6):487-501
&$62&/Ì1,&23$72/Ð*,&2
Lactante de 4 meses con falla respiratoria aguda secundaria a infección
por Bordetella pertussis
Acute respiratory failure secondary to Bordetella pertussis infection in a 4-month old infant
6DUEHOLR0RUHQR(VSLQRVD1%iUEDUD,QpV0RUDOHV0pULGD2&DUORV$OEHUWR6HUUDQR%HOOR3 Orlando
'RPtQJXH]3DFKHFR42OJD&DPDxR$QGUDGH55XEt5RMDV3DGLOOD5(UQHVWR&DOGHUyQ-DLPHV6
RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA (A-11-10)
6HSUHVHQWDHOFDVRGHXQDODFWDQWHGHPHVHVGHHGDGTXH
acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro
FDUDFWHUL]DGRSRUWRV\ULQRUUHD
Antecedentes heredofamiliares. 0DGUHGHDxRVDPD
de casa, casada, con educación primaria, sana. Padre de
DxRV FKRIHU FRQ HGXFDFLyQ SULPDULD VDQR &XDWUR
KHUPDQRVGHDDxRVVDQRV$EXHORVSRUDPEDVUDPDV
con diabetes mellitus.
Antecedentes no patológicos. 2ULJLQDULR\UHVLGHQWHGH
Iguala, Guerrero, de nivel socioeconómico bajo. Habitan
casa propia, con cuatro habitaciones para seis personas,
VLQDJXDSRWDEOHQLGUHQDMHKiELWRVKLJLpQLFRVDGHFXDdos, conviven con un perro. Alimentada al seno materno
de manera exclusiva. Presentó seguimiento de la mirada
DOPHVGHHGDGVRQULVDVRFLDO\VRVWpQFHIiOLFRDORVGRV
PHVHV GH HGDG ,QPXQL]DGD FRQ %&* \ +HSDWLWLV % DO
nacimiento, no recibió el resto de las vacunas.
Antecedentes perinatales y patológicos. Producto de
TXLQWRHPEDUD]RFRQWUROSUHQDWDOGHVGHHOVHJXQGRPHVGH
1
2
3
4
5
6
Departamento de Infectología
Departamento de Terapia Intensiva
Departamento de Imagenología
Departamento de Patología
Departamento de Pediatría
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
Hospital Infantil de México Federico Gómez
0p[LFR')0p[LFR
Fecha de recepción: 23-10-12
Fecha de aceptación: 30-10-12
9RO1RYLHPEUH'LFLHPEUH
JHVWDFLyQFRQLQJHVWDGHiFLGRIyOLFR\KLHUURDSOLFDFLyQ
de toxoide tetánico. Se tomaron 2 ultrasonidos obstétricos
los cuales fueron normales. Parto hospitalario a término,
SHVy J (JUHVy FRQ OD PDGUH D ODV KRUDV VLQ
FRPSOLFDFLRQHV $QWHFHGHQWHV DOpUJLFRV TXLU~UJLFRV
WUDXPiWLFRVWUDQVIXVLRQDOHV\H[DQWHPiWLFRVQHJDGRV
Padecimiento actual. ,QLFLDGtDVGHDQWHVGHVXLQJUHVRFRQ
ULQRUUHD GH LQLFLR V~ELWR QR SURJUHVLvo, hialina, acompañada de estornudos.
Siete días después se agrega tos veinte días antes de su inJUHVRGHLQLFLRV~ELWRSURJUHVLYDSURGXFWLYDHQDFFHVRV
ODUJRV\SDXVDUHVSLUDWRULDDO¿QDOGHODFFHVRVLQSUHGRPLQLRGHKRUDULRFLDQR]DQWHGLVQHL]DQWH\KHPHWL]DQWH
12 FEBRERO 2011. Acudió a un hospital de segundo
QLYHOFRQWRVSURJUHVLYDFLDQR]DQWHQRKHPHWL]DQWH6H
OHUHDOL]yXQDELRPHWUtDKHPiWLFDTXHPRVWUyXQDFXHQWD
OHXFRFLWDULDGHTXHVHLQFUHPHQWyKDVWDD
ODVKRUDV6HWRPyUDGLRJUDItDGHWyUD[TXHPRVWUyXQ
LQ¿OWUDGRSDUDKLOLDUELODWHUDO\GDWRVGHDWUDSDPLHQWRGH
aire. Se administró tratamiento antibiótico con estolato de
eritromicina el cual recibió un día, además de ambroxol
\PLFURQHEXOL]DFLRQHV6HUH¿ULyDO+RVSLWDO,QIDQWLOGH
0p[LFR )HGHULFR *yPH] FRQ GLDJQyVWLFR GH VtQGURPH
coqueluchoide. Se reportaron tres casos similares en el
hospital de referencia durante el mismo periodo de tiempo,
de los cuales fallecieron dos.
14 FEBRERO 2011. Ingresó al Hospital Infantil de México
)HGHULFR*yPH]
EXPLORACIÓN FÍSICA. )HPHQLQRGHHGDGDSDUHQWHVLPLODU
a la cronológica, bien hidratada. Normocéfala, sin hundiPLHQWRVQLH[RVWRVLV2MRVVLPpWULFRVSXSLODVVLPpWULFDV
reactivas, narinas permeables, conductos auditivos bien
487
6DUEHOLR0RUHQR(VSLQRVD%iUEDUD,QpV0RUDOHV0pULGD&DUORV$OEHUWR6HUUDQR%HOOR2UODQGR'RPtQJXH]3DFKHFR2OJD&DPDxR
$QGUDGH5XEt5RMDV3DGLOOD(UQHVWR&DOGHUyQ-DLPHV
implantados, permeables, membranas timpánicas íntegras,
faringe hiperémica, sin exudados, descarga posterior ni
lesiones en cavidad oral. Cuello cilíndrico, sin adenomegalias. Tórax normolíneo, movimientos respiratorios
conservados, disociación toracoabdominal, campos pulPRQDUHV FRQ HVWHUWRUHV FUHSLWDQWHV ¿QRV GH SUHGRPLQLR
EDVDO VLQ VLELODQFLDV HVSLUDFLyQ SURORQJDGD \ FODUR
pulmonar a la percusión. Precordio normodinámico, sin
soplos ni ruidos agregados. Abdomen blando, depresible,
no doloroso, con peristalsis, hígado a 2-0-0 cm del borde
costal. Extremidades simétricas, con pliegues redundantes,
OOHQDGRFDSLODU\SXOVRVSHULIpULFRVFRQVHUYDGRV$OHUWD\
UHDFWLYDVLQGHWHULRURQHXUROyJLFR&XDGUR
LABORATORIO Y GABINETE. Ver Cuadro 2.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. +RUL]RQWDOL]DFLyQGHDUFRVFRVWDOHVHQRFKRHVSDFLRVLQWHUFRVWDOHVLQ¿OWUDGRSDUDKLOLDU
ELODWHUDOFRQLPDJHQGH³FRUD]yQSHOXGR´
MANEJO. $\XQR VROXFLRQHV GH EDVH PONJGtD
JOXFRVDJNJPLQVRGLR\SRWDVLRP(TNJGtDFDOFLR
PJNJGtDPDJQHVLRPJNJGtDHULWURPLFLQD
PJNJGtDEHQ]RQDWDWRPJNJGtDR[tJHQRFRQFDVFR
FHIiOLFROPLQ
15 FEBRERO 2011. Se valoró por parte del Servicio de
Infectología
)& PLQ )5 PLQ 7$ PP+J 7HPS
ƒ&,QJUHVyFRQFDVFRFHIiOLFRDOPLQVHQRWL¿Fy
DHSLGHPLRORJtD\VHVROLFLWyVHURORJtDSDUDB. pertussis.
Continuó con taquipnea, taquicardia, tos en accesos largos,
GLVQHL]DQWH FLDQR]DQWH \ KHPHWL]DQWH FRQ GLVRFLDFLyQ
WRUDFRDEGRPLQDO\WLURVLQWHUFRVWDOHVFRQWLQXyHOPLVPR
PDQHMRFRQFDVFRFHIiOLFRDOPLQ
16 FEBRERO 2011. $ODVKRUDVSUHVHQWyDFFHVR
GH WRV FRQ GL¿FXOWDG UHVSLUDWRULD FLDQRVLV SHULEXFDO
IUHFXHQFLDFDUGtDFDGHPLQ\VDWXUDFLyQ6HUHcuperó la frecuencia cardiaca con maniobras básicas de
UHDQLPDFLyQ6HUHDOL]yVHFXHQFLDUiSLGDGHLQWXEDFLyQ
al segundo intento, encontrando abundantes secrecioQHV \ HGHPD GH FXHUGDV YRFDOHV 6H GHMy YHQWLODFLyQ
PHFiQLFDDVLVWLGDIHQWDQ\O\PLGD]RODP\VHLQJUHVyD
terapia intensiva.
$ODVKRUDVHQWHUDSLDLQWHQVLYDVHFRORFyFDWpWHUYHQRVRFHQWUDO39&GHFP+23RUEDMRJDVWR
se manejó con cristaloides 20 mL/kg/dosis (2), con PVC
+2 VLQ PHMRUtD FOtQLFD 6H LQGLFy GREXWDPLQD FRQ
GLVFUHWDPHMRUtDDJUHJDQGRQRUHSLQHIULQD\PLOULQRQDVH
FDPELyDQWLELyWLFRSRUFODULWURPLFLQD&XDGUR
488
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. 2SDFLGDGEDVDOGHUHFKDVXJHUHQWHGHFRQVROLGDFLyQ)LJXUD
$ODVKRUDVODSDFLHQWHVHHQFXHQWUDHQHVWDGR
crítico. Infectología sugirió ampliar cobertura empírica
contra 6. pQeuPRQiDe +. iQÀueQ]De tipR B \ 6. Dureus
FRQ FHIRWD[LPD PJNJGtD \ GLFOR[DFLOLQD PJ
NJGtD)LJXUD
17 FEBRERO 12. $ODVKRUDVVXVVLJQRVYLWDOHVVRQ
7$PHGLDPP+JOOHQDGRFDSLODUVHJ3DFLHQWHFRQ
WDTXLFDUGLDTXHQRPHMRUyFRQFULVWDORLGHV\DOE~PLQD
6HFRQWLQXyGREXWDPLQDPLOULQRQD\QRUHSLQHIULQDKDVWD
dosis tope sin mejoría. Se inició hidrocortisona, vasoSUHVLQDDGRVLVGHUHVWLWXFLyQ¿VLROyJLFDFRQLQFUHPHQWR
SDXODWLQR KDVWD 8NJK \ QRUHSLQHIULQD PFJ
NJPLQ %DODQFH KtGULFR SRVLWLYR \ JDVWR XULQDULR TXH
GLVPLQX\yGHDP/NJKGXUDQWHODQRFKHSUHYLD
&RQ KLSRQDWUHPLD \ VRGLR XULQDULR HOHYDGR VH UHDOL]y
FRUUHFFLyQ D GHOWD 3RU KLSHUJOXFHPLD VH GLVPLQX\y
glucosa en soluciones. Presentó incremento de creatinina
GHDPJG/ROLJXULD\DFLGRVLVPHWDEyOLFDSDUDOD
que se administró bicarbonato. Continuó con ventilación
mecánica asistida con parámetros altos. Por hemoglobina
GHJG/VHWUDQVIXQGLyFRQFHQWUDGRHULWURFLWDULRD
PONJGRVLV)LJXUD
18 FEBRERO 11. $ODVKRUDVODSDFLHQWHSUHVHQWD
DQXULDHQODV~OWLPDVFXDWURKRUDVVLQGDWRVSDUDGLiOLVLV
$ODVKRUDVHQWHUDSLDLQWHQVLYDODSDFLHQWHVH
HQFXHQWUD FRQ EUDGLFDUGLD KLSRWHQVLyQ \ GHVDWXUDFLyQ
V~ELWDV GLVPLQXFLyQ GH SXOVRV FHQWUDOHV \ SHULIpULFRV
6HDGPLQLVWUyDGUHQDOLQD\FRQWLQXyFRQ39&DFP
H22SRUSUREDEOHIDOODFDUGLDFDGHUHFKD6HLQLFLyOHYRsimendán. Presentó datos francos de edema pulmonar,
incremento de parámetros ventilatorios, índice de oxigeQDFLyQHOHYDGRHtQGLFHGH.LUE\GLVPLQXLGRHSLVRGLRVGH
broncoespasmo que mejoraron con salbutamol. Continuó
FRQDQXULD\DFLGRVLVPHWDEyOLFDVHVROLFLWyFRORFDUFDWpWHU
SDUDLQLFLDUGLiOLVLVSHULWRQHDO&XDGUR
$ ODV KRUDV VH FRORFy HO FDWpWHU UtJLGR \ VH
REWXYR DEXQGDQWH OtTXLGR FODUR 6H UHDOL]y OD GLiOLVLV
SHULWRQHDO FRQ VROXFLyQ HVWiQGDU PONJGRVLV FRQ
dos horas en cavidad, alternando con solución hipertónica durante una hora en cavidad, con balances neutros
\DOJXQRVQHJDWLYRV
19 FEBRERO 2011. $ODVKRUDVSUHVHQWySDURFDUdiorrespiratorio, sin respuesta a maniobras de reanimación
SRUPLQXWRV
Bol Med Hosp Infant Mex
Lactante de 4 meses con falla respiratoria aguda secundaria a infección por Bordetella pertussis
Cuadro 1.6RPDWRPHWUtD\VLJQRVYLWDOHV
Peso
Talla
FC
FR
TA
Temperatura
PC
Glasgow
J
55 cm
168/min
60/min
85/55 mmHg
37.4°C
39 cm
15
FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; TA: tensión arterial; PC: perímetro cefálico
Cuadro 2. Resultados de laboratorio del 14-02-11
Hb
Hto
Leuc
11.2 g/dL
Na
33.3%
K
PP
Cl
136 mEq/L
4.6 mEq/L
104 mEq/L
Linf
Ban
Neu
Plaq
Mon
Eos
42%
Ca
16%
P
32%
Panel viral
BUN
6%
Creat
4%
A. úrico
9.1 mg/dL
5 mg/dL
Negativo
4 mg/dL
0.3 mg/dL
3.3 mg/dL
3
Cuadro 3. Resultados de laboratorio del 16-02-11
Hb
Hto
Leuc
Neu
Ban
Linf
Plaq
TP
TTP
10.8 g/dL
BI
32.6%
BT
PP3
ALT
48%
AST
14%
Alb
32%
Prot T
pH
14.8”
PaO2
76.8”
PaCO2
33 U
Creat
36 U
Na
2 g/dL
K
3.7 g/dL
Cl
7.3
Ca
120
P
48.8
0.21 mg/dL 0.21 mg/dL
BUN
Sangre
Orina
INR
A. úrico
BD
1.15” 1.3 mg/dL 0.06 mg/dL
HCO3
Lact
23.7
1.7
2 mg/dL
0.4 mg/dL 127 mEq/L 4.1 mEq/L 99 mEq/L 9.3 mg/dL 3.9 mg/dL
121 mg/dL 18.1 mg/dL 69 mEq/L 33.1 mEq/L 74 mEq/L 61.8 mg/dL
PRESENTACIÓN DEL CASO
Coordinador (Dr. Sarbelio Moreno Espinosa)
El caso de la paciente que vamos a comentar es acerca
de un paciente proveniente del estado de Guerrero,
FX\DSHUPDQHQFLDHQHO+RVSLWDO,QIDQWLOGH0p[LFR
)HGHULFR*yPH]IXHGHGtDV'XUDQWHHVWHSHULRGR
SUHVHQWyP~OWLSOHVFRPSOLFDFLRQHVVHFXQGDULDVDVX
padecimiento de base, requiriendo la valoración de
YDULRV GH QXHVWURV VHUYLFLRV 6H FRQVWLWX\y HQ XQ
FDVRPXOWLGLVFLSOLQDULRTXHGHMDPXFKDHQVHxDQ]DDO
mismo tiempo que nos hace recordar un padecimiento
\D ROYLGDGR SRU DOJXQRV SHUR TXH KD FREUDGR JUDQ
vigencia.
Departamento de Radiología (Dr. Orlando Domínguez
Pacheco)
/RVKDOOD]JRVFOiVLFRVGHLQIHFFLyQSRUBordetella pertussis en las radiografías de tórax consisten en opacidades
UHWLFXODUHV ELODWHUDOHV GLIXVDV TXH SXHGHQ FRQÀXLU HQ
9RO1RYLHPEUH'LFLHPEUH
opacidades en vidrio esmerilado con broncograma aéreo,
\VHFRPSOLFDQFRQDWHOHFWDVLDV
5DGLRJUi¿FDPHQWHVRQLQGLVWLQJXLEOHVGHODVREVHUYDdas en los pacientes con diversas infecciones virales del
tracto respiratorio u otros patógenos que causan principalPHQWHDIHFFLyQEURQTXLDO\ODHQIHUPHGDGSHULEURQTXLDO
FRPRODREVHUYDGDHQLQIHFFLRQHVSRU0\FRSODVPD&ODmidia e infecciones virales.
Jefe del Departamento de Evaluación y Análisis de
Medicamentos (Dr. Luis Jasso Gutiérrez)
(Q OD KLVWRULD VH PHQFLRQD OD SUHVHQFLD GHO ³FRUD]yQ
peludo”. A los que nos tocó el tiempo de la tos ferina,
HVWDEDPRVPX\DFRVWXPEUDGRVDYHUHVWDLPDJHQ(QHVWH
paciente ¿había esta imagen?
Departamento de Radiología (Dr. Orlando Domínguez
Pacheco)
6HUH¿HUHDOERUGHFDUGLDFRPDOGHOLPLWDGRFRPRFRQVHFXHQFLDGHOLQ¿OWUDGRSDUDKLOLDU\SHULEURQTXLDO
489
6DUEHOLR0RUHQR(VSLQRVD%iUEDUD,QpV0RUDOHV0pULGD&DUORV$OEHUWR6HUUDQR%HOOR2UODQGR'RPtQJXH]3DFKHFR2OJD&DPDxR
$QGUDGH5XEt5RMDV3DGLOOD(UQHVWR&DOGHUyQ-DLPHV
A
B
Figura 2.$ 3UR\HFFLRQHV GH VHJXLPLHQWR GHO PLVPR GtD 6H
LGHQWL¿FD DXPHQWR GHO LQ¿OWUDGR LQWHUVWLFLDO DVt FRPR LQ¿OWUDGR
UHWLFXORQRGXODU%$QLYHODSLFDOGHUHFKR]RQDGHFRQGHQVDFLyQ
Disminución del gas intestinal.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. CaUDFWHUL]DGDSRUWDTXLFDUGLDWDTXLSQHD\HOHYDFLyQGH
los leucocitos.
Figura 1.3UR\HFFLyQWRUDFRDEGRPLQDOGHOGtD6HREVHUYD LQ¿OWUDGR LQWHUVWLFLDO ELODWHUDO GLIXVR HQ SDUFKHV$ QLYHO GH
DEGRPHQVHREVHUYDDEXQGDQWHJDVLQWHVWLQDO
Discusión (Dra. Barbara Inés Morales Mérida)
Se trata de una paciente femenina de cuatro meses de
HGDG FRQ XQ SDGHFLPLHQWR GH GtDV GH HYROXFLyQ \
FXDWURGtDVGHKRVSLWDOL]DFLyQHQHVWDLQVWLWXFLyQ,QWHJUR
los siguientes diagnósticos sindromáticos:
6tQGURPH FRTXHOXFKRLGH &DUDFWHUL]DGR SRU WRV GH
LQLFLR V~ELWR SURJUHVLYD SURGXFWLYD FLDQR]DQWH
GLVQHL]DQWH \ KHPHWL]DQWH HQ DFFHVRV ODUJRV \ FRQ
pausa respiratoria al final de los mismos.
2. 6tQGURPH GH GLILFXOWDG UHVSLUDWRULD &DUDFWHUL]DGR
por taquipnea, disociación tóraco-abdominal, esterWRUHVFUHSLWDQWHVILQRVEDVDOHV\WLURVLQWHUFRVWDOHV
490
Con base en estos diagnósticos sindromáticos, así
FRPRHQORVKDOOD]JRV\UHVXOWDGRVHYLGHQFLDGRVGXUDQWH
su evolución, se integraron los siguientes diagnósticos
nosológicos:
Tos ferina. Integrada por la presencia del síndrome
coqueluchoide, Síndrome de dificultad respiratoria,
KLSHUOHXFRFLWRVLV D H[SHQVDV GH OLQIRFLWRV \ UDGLRgrafía con datos de atrapamiento aéreo, infiltrado
SDUDKLOLDUELODWHUDOHLPDJHQGH³FRUD]yQSHOXGR´\
además el antecedente de tres casos similares en el
hospital de referencia con la muerte de dos niños.
2. Neumonía lobar. Se integra por los datos de dificultad respiratoria que no mejoran con el tratamiento
inicial, evolucionando a insuficiencia respiratoria,
además de los datos de respuesta inflamatoria sisWpPLFD H KLSRSHUIXVLyQ \ UDGLRJUDItD VXJHVWLYD GH
consolidación.
&KRTXH VpSWLFR UHIUDFWDULR D FDWHFRODPLQDV 'DGR
por los datos de sepsis con disfunción cardiovascular
e hipotensión, que no mejora con la administración
de líquidos intravenosos, fármacos vasoactivos, ni
con el uso de esteroides.
)DOODRUJiQLFDP~OWLSOH&RQEDVHHQHODQWHFHGHQWH
GHFKRTXHVpSWLFRUHIUDFWDULR\SRUGDWRVGHGLVIXQFLyQFDUGLRYDVFXODUKHPDWROyJLFDUHQDO\SXOPRQDU
Bol Med Hosp Infant Mex
Lactante de 4 meses con falla respiratoria aguda secundaria a infección por Bordetella pertussis
Figura 3.3UR\HFFLRQHVWRUDFRDEGRPLQDOHVGHOGtDFRQGLIHUHQWHKRUDULR$XPHQWRGHOLQ¿OWUDGRTXHFRQGLFLRQDHOERUUDPLHQWR
GHORVERUGHVFDUGLDFRV\GHORVKHPLGLDIUDJPDV0tQLPRJDVDQLYHOLQWHVWLQDO$XPHQWRGHYROXPHQGHWHMLGRVEODQGRV
Cuadro 4. Resultados de laboratorio 18-02-11
Hb
Hto
Leuc
Neu
Ban
Linf
Plaq
TP
TTP
INR
Fibrin
7.3 g/dL
Gluc
21.6%
BUN
PP3
Creat
25%
Na
28%
K
36%
Cl
Mg
40.5”
!´
3.42”
113 mg/dL
170 mg/dL
BD
4 mg/dL
BI
0.7 mg/dl
BT
Prot T
pH
PaO2
PaCO2
HCO3
3.1 g/dL
7.04
227
45.1
11.7
125 mEq/L 3.5 mEq/L 97 mEq/L 1.6 mg/dL
ALT
AST
CPK
Alb
0.14 mg/dL 0.02 mg/dL 0.16 mg/dL
18 U
16 U
40 U
Puntos importantes en la evolución y tratamiento de la
paciente durante su hospitalización
La paciente tiene como antecedente el vivir en casa
FRQVXVSDGUHV\KHUPDQRVGHORVFXDOHVDOJXQRVVRQ
DGROHVFHQWHV(VWRV~OWLPRVVRQIDFWRUHVGHULHVJRSDUD
WUDQVPLVLyQ GH OD HQIHUPHGDG \D TXH DXQTXH KD\DQ
FXUVDGRFRQWRVIHULQDRKD\DQVLGRLQPXQL]DGRVHQVX
infancia, la inmunidad no dura por toda la vida, dejando
en riesgo de contagio a ciertos grupos etáreos. También
VH REVHUYD KDFLQDPLHQWR IDOWD GH DJXD SRWDEOH \ GH
drenaje, lo cual incrementa el riesgo de transmisión de
enfermedades infectocontagiosas.
(OHVTXHPDGHYDFXQDFLyQHUDLQFRPSOHWR\DTXHVROR
WHQtD%&*\XQDGRVLVGH+HSDWLWLV%3DUDVXHGDGGHEHUtD
de haber tenido BCG, dos dosis de Hepatitis B, dos dosis
GHSHQWDYDOHQWHDFHOXODUTXHLQFOX\HGLIWHULDWRVIHULQD\
tétanos (Tdap), poliomielitis (VPI) e +. iQÀueQ]ae tipo B
+L%GRVGRVLVGHURWDYLUXV\GRVGRVLVGHQHXPRFRFR
conjugado. Además, aunque recibió lactancia materna, esta
no brinda inmunoprotección para Pertussis.
9RO1RYLHPEUH'LFLHPEUH
2.5 g/dL
'HELGRDHVWRVDQWHFHGHQWHV\DODFOtQLFDGHOSDFLHQWH
VHGHELyKDEHUUHDOL]DGRODQRWL¿FDFLyQDHSLGHPLRORJtD
\WRPDGRODVHURORJtDSDUDBordetella pertussis desde su
ingreso a urgencias.
Se debe tomar en consideración que en la historia
FOtQLFD VH UH¿HUH TXH GtDV SUHYLRV D VX LQJUHVR SUHVHQWy ULQRUUHD KLDOLQD GH GtDV GH HYROXFLyQ ²OR FXDO
FRUUHVSRQGHDOSHUtRGRFDWDUUDOGHVFULWRHQWRVIHULQD²\
posteriormente inicia con tos, de características descritas
DQWHULRUPHQWHTXHVRQWtSLFDVGHHVWDHQIHUPHGDG\TXH
WLHQH HYROXFLyQ \D GH GtDV TXH FRUUHVSRQGHQ DO SHríodo paroxístico). También debe notarse la ausencia de
¿HEUHDORODUJRGHHVWHWLHPSRRWURGDWRGHLPSRUWDQFLD
TXHRULHQWDDSHQVDUHQQXHVWURGLDJQyVWLFR\DGHVFDUWDU
RWUDV HWLRORJtDV FRPR YLUDOHV 3RU ~OWLPR PHQFLRQDUp
ORVKDOOD]JRVGHKLSHUOHXFRFLWRVLVFRQOLQIRFLWRVLVTXHVH
observan en la enfermedad, debido a la toxina pertussis
TXHLQFUHPHQWDODVHQVLELOLGDGDODKLVWDPLQD\SURPXHYH
ODGLVIXQFLyQOHXFRFLWDULDUHFOXWDQGROLQIRFLWRV\KDFLHQGR TXH SHUPDQH]FDQ HQ OD FLUFXODFLyQ$Vt PLVPR HO
491
6DUEHOLR0RUHQR(VSLQRVD%iUEDUD,QpV0RUDOHV0pULGD&DUORV$OEHUWR6HUUDQR%HOOR2UODQGR'RPtQJXH]3DFKHFR2OJD&DPDxR
$QGUDGH5XEt5RMDV3DGLOOD(UQHVWR&DOGHUyQ-DLPHV
KDOOD]JR WtSLFR UDGLROyJLFR \D GHVFULWR GH DWUDSDPLHQWR
DpUHRLQ¿OWUDGRSDUDKLOLDUHLPDJHQGH³FRUD]yQSHOXGR´
Sin embargo, fue evidente que a su ingreso la paciente
FXUVDEDFRQIHEUtFXODGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULD\HVWHUWRUHV
FUHSLWDQWHVEDVDOHV¿QRVORFXDOQRHVWtSLFRGHWRVIHULQDDGHPiVORVSDFLHQWHVPHQRUHVFRP~QPHQWHSXHGHQ
desarrollar complicaciones, como neumonía, por lo que
se debieron tomar cultivos e iniciar un tratamiento antibiótico empírico para los gérmenes más frecuentes a su
HGDG\XQWUDWDPLHQWRFRQQHEXOL]DFLRQHVSDUDGLVPLQXLU
HO EURQFRHVSDVPR HO DWUDSDPLHQWR DpUHR \ FRPR FRQsecuencia, la frecuencia de los accesos de tos, emesis e
hipoxia. Sobre todo, se debió considerar que los factores
de alto riesgo en esta infección son que sean menores de
PHVHV\DTXHHQHVWHJUXSRHWDULRVHSUHVHQWDHO
de las fatalidades por B. pertussis\HVIUHFXHQWHTXHVH
desarrollen complicaciones, como neumonía de origen
YLUDOREDFWHULDQR\DTXHSRUORJHQHUDO3HUWXVVLVQRGD
DIHFFLyQGHYtDVUHVSLUDWRULDVLQIHULRUHV\TXHODVFLIUDV
de leucocitos se encuentren por arriba de cincuenta mil.
Aunque sí está descrita la asociación entre la neumonía por
B. pertussis\ODPDJQLWXGGHODOHXFRFLWRVLVTXHSUHVHQWD
mal pronóstico.
2WUD FRQVLGHUDFLyQ HV TXH HQ QLQJ~Q PRPHQWR VH
cuenta con oximetría de pulso para valorar la saturación
SHULIpULFDDSHVDUGHOJUDGRGHGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULDDSHsar de que es una medida práctica, accesible, de bajo costo
\QRLQYDVLYDSDUDUHDOL]DUXQPRQLWRUHRDGHFXDGR\SRGHU
evaluar la respuesta al tratamiento con oxígeno. Teniendo
en cuenta que la paciente era de alto riesgo por los factores
\DPHQFLRQDGRVDGHPiVGHODGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULDTXH
QRPHMRUyFRQHOWUDWDPLHQWRFRQR[tJHQR\TXHGHQWUR
de las complicaciones mas frecuentes que son motivo de
ingreso a la terapia intensiva se encuentra la hipertensión
pulmonar (que ocurre por leucoestasis e hipoxemia), se
debió haber ingresado a terapia intensiva desde ese momento para un estricto monitoreo, para la valoración de
OD LQWXEDFLyQ HQGRWUDTXHDO \ GH H[DQJXLQRWUDQVIXVLyQ
SRU UHFDPELRV R OHXFRIpUHVLV \D TXH OD FDQWLGDG GH ORV
glóbulos blancos continuaba en ascenso.
/ODPDODDWHQFLyQTXHSHVHDOLQFUHPHQWRHQHOÀXMR
GH22ODSDFLHQWHLQFUHPHQWDVXGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULD\
QR VH UHDOL]D RWUD LQWHUYHQFLyQ &RQVLGHUR TXH VH GHELy
KDEHUWRPDGRXQDR[HPLDDUWHULDOSDUDUHDOL]DUXQDQXHYD
YDORUDFLyQGHODIXQFLyQUHVSLUDWRULD\DTXHDOQRKDEHU
PHMRUtDFOtQLFDQLGHOD3D22²\VLQLPSRUWDUVLKD\RQR
492
HVWDELOLGDGKHPRGLQiPLFD²VHGHEHUHDOL]DUXQDQXHYD
intervención, que en este caso hubiese sido a través de
LQWXEDFLyQ RURWUDTXHDO SURJUDPDGD FRQ OD ¿QDOLGDG GH
OLPLWDUHOGDxRWLVXODUSRUKLSR[LD\SUHYHQLUHOGHVDUURllo de hipertensión pulmonar. Es peligroso asumir que el
VXPLQLVWURGH22VXSOHPHQWDULRHVVX¿FLHQWHSDUDFRUUHJLU
un cuadro de hipoxemia sin considerar causas adicionales
GHKLSR[LD\DTXHODGLVSRQLELOLGDGGH22 depende tanto
GHODDGPLQLVWUDFLyQGH22 como de la ventilación, de la
FRQFHQWUDFLyQGH22GHODVDWXUDFLyQGH22 en la hemogORELQD\GHOJDVWRFDUGtDFR6HGHEHFRUUHJLUFDGDFDXVD
DODYH]SHURFRUUHJLUODVWRGDV
Como era de esperarse, por la evolución natural de
OD HQIHUPHGDG VH SUHVHQWy LQVX¿FLHQFLD UHVSLUDWRULD
precipitada por un cuadro de tos en accesos que la llevó
DGHVDWXUDFLyQVHYHUD\EUDGLFDUGLDFXDGURTXHVHGDSRU
laringoespasmo o estímulo vagal, haciéndose necesaria la
intubación de urgencia, de manera tardía. Posteriormente,
se presenta el cuadro clínico de choque que podría haber
sido de origen séptico o secundario a lesión cardíaca por la
KLSR[LD'HFXDOTXLHUPDQHUDVHGHELHURQKDEHUDGPLQLVtrado antibióticos porque está demostrado que, en choque
séptico, existe un impacto directo en la disminución de la
mortalidad con el uso de antibióticos en la primera hora.
<DHQWHUDSLDLQWHQVLYDHVWDQGRLQWXEDGD\HQHVWDGRGH
choque, se decidió cambiar el antibiótico de eritromicina
a claritromicina, que está comprobada su efectividad en
WRVIHULQD\VHDVXPHTXHHOFDPELRIXHSDUDSDVDUGHYtD
oral a intravenosa por la poca absorción de la mucosa en
el estado de choque. Sin embargo, se debe recordar que
el objetivo de la administración temprana es disminuir la
WUDQVPLVLyQ\TXHHOSHUtRGRGHFRQWDJLRJHQHUDOPHQWHHV
HQODIDVHFDWDUUDO\ODVSULPHUDVWUHVVHPDQDVHQTXHD~Q
existen bacterias vivas, pero en nuestra paciente la administración fue tardía, por lo que no se esperaba mejoría
del cuadro clínico, ni a disminución de la trasmisión. La
gasometría inicial presentó acidosis respiratoria leve con
DFLGHPLD\XQtQGLFHGH.LUE\GHORFXDOYDHQUHODFLyQ
a la cantidad de cortocircuitos a nivel pulmonar que no
permiten una adecuada oxigenación. Esto se traduce como
un síndrome de distrés respiratorio agudo, indicando desde
HOLQLFLRTXHHOJUDGRGHOHVLyQSXOPRQDUHUDPX\JUDQGH
\IDFWRUSUHGLVSRQHQWHSDUDHOGHVDUUROORGHKLSHUWHQVLyQ
SXOPRQDUSRUORWDQWRIXHXQIDFWRUGHWHUPLQDQWHSDUD
ODHYROXFLyQ\GHVHQODFHGHODSDFLHQWH(QLQIHFFLRQHV
severas por B. pertussis está descrito que los pacientes se
Bol Med Hosp Infant Mex
Lactante de 4 meses con falla respiratoria aguda secundaria a infección por Bordetella pertussis
presentan con hipertensión arterial pulmonar refractaria a
tratamiento, sobre todo aquellos con cifras de leucocitos
SRUDUULEDGHSRUORTXHHOSDFLHQWHSXGRKDEHU
cursado con este diagnóstico dada su mala evolución. Se
debió haber solicitado un ecocardiograma para hacer el
GLDJQyVWLFR\RULHQWDUHOPDQHMR
Hemodinámicamente, la paciente presentó poca
respuesta a la administración de cargas de soluciones crisWDORLGHV\GLRGDWRVGHIDOODFDUGtDFDSRUHOHYDFLyQGHOD
PVC, sin mejoría clínica. Se iniciaron aminas vasoactivas
LQRWUySLFDV\YDVRSUHVRUDVFRPRVHKDGHVFULWRHQODV
JXtDVGHPDQHMRGHFKRTXHVpSWLFRGHOREWHQLHQGR
leve mejoría. Sin embargo, la paciente se presentó con
hipotensión arterial. Esto es un dato de que los mecanismos
GH FRPSHQVDFLyQ HVWiQ DJRWDGRV \ TXH HO DERUGDMH GHO
choque probablemente fue tardío, o bien, que la paciente
esta cursando con hipertensión pulmonar que se mani¿HVWD FRQ KLSRWHQVLyQ DUWHULDO \ IDOOD FDUGtDFD GHUHFKD
Por continuar inestable, se administraron nuevamente
FDUJDVGHVROXFLRQHVHVWDYH]WDPELpQFRORLGHVORFXDOQR
esta indicado en una paciente con datos de falla cardíaca
GHUHFKD\DTXHVHLQFUHPHQWDHOULHVJRGHHGHPDSXOPRQDU'HFXDOTXLHUPDQHUDODUHVSXHVWDDODLQWHUYHQFLyQ
QRIXHDGHFXDGD\FRQWLQXyHQGHWHULRURUHTXLULHQGRGH
aminas a dosis máxima e inicio de vasopresina a dosis de
UHVWLWXFLyQ¿VLROyJLFDVHJ~QORGHVFULWRHQHOHVWXGLRGH
Carcillo), para contrarrestar la depleción de las reservas
GHYDVRSUHVLQD\PHMRUDUDVtHOWRQRYDVRPRWRU7DPELpQ
se inició hidrocortisona, como lo indicado en las guías de
PDQHMRGHFKRTXHVpSWLFRFRQOD¿QDOLGDGGHPHMRUDUODV
YDULDEOHVKHPRGLQiPLFDV\GLVPLQXLUHOUHTXHULPLHQWRGH
vasopresores al mejorar los niveles de cortisol.
Así mismo, se observó incremento en la creatinina séULFD)(1DIUDFFLyQH[FUHWDGDGHVRGLRGHHtQGLFH
%81&UHDWLQLQDGHORFXDOQRVKDEODEDGHGDxRUHQDO
agudo probablemente secundario al choque, por lo que se
GHELyKDEHUUHDOL]DGRXQFRQWUROHVWULFWRGHJDVWRXULQDULR
\EDODQFHKtGULFR3RVWHULRUPHQWHSUHVHQWyROLJRDQXULD
acidosis metabólica, duplicación de la creatinina sérica,
EDODQFHKtGULFRSRVLWLYR\GDWRVGHHGHPDSXOPRQDUDJXGR
por lo que se debió haber interconsultado al servicio de
nefrología para iniciar un método de sustitución renal. La
indicación, en este caso, fue la falla renal con oligoanuria
HKLSHUYROHPLDPiVIDOODFDUGtDFD\DTXHVHKDREVHUYDGR
que el inicio temprano del método de sustitución renal en
pacientes con falla cardíaca mejora la sobrevida.
9RO1RYLHPEUH'LFLHPEUH
Llama la atención la hiponatremia con sodio urinario elevado, lo cual podría ir en relación con la
administración de cargas de cristaloides (probablePHQWHVROXFLyQILVLROyJLFD\GHODUHWHQFLyQKtGULFD
por falla renal, lo que se traduce como hiponatremia
KLSHUYROpPLFD HQ FX\R FDVR H[LVWH XQD VREUHFDUJD
de agua, no un déficit de sodio. Por tal motivo, el
tratamiento debe ser a base de restricción hídrica. Se
FRQFOX\HTXHODFRUUHFFLyQGHVRGLRTXHVHUHDOL]yQR
estaba indicada.
)LQDOPHQWHVHFRORFyFDWpWHUGHGLiOLVLVSHULWRQHDO
\VHREWXYRXQOtTXLGRFODURDEXQGDQWHSUREDEOHPHQWH
por la fuga de líquidos secundaria a la lesión endotelial
por el choque. En ese momento era imposible descartar la existencia de fuga capilar hacia otros espacios
virtuales, como pleura, pericardio e intersticio, lo cual
empeoraría el pronóstico. El método ideal para esta
paciente, por la inestabilidad hemodinámica, debió
ser la hemodiafiltración. Sin embargo, no se contaba
con ella por lo que inició la diálisis peritoneal como
PHGLGDGHUHVFDWH\DTXHQRKDEUtDWROHUDGRORVFDPbios de flujos de una hemodiálisis. Se inició la diálisis
peritoneal. Sin embargo, debido a que la indicación
fue la hipervolemia, debió hacerse con solución hiperWyQLFD\UHFDPELRVPiVIUHFXHQWHVSDUDH[WUDHUDJXD
\QHJDWLYL]DUEDODQFHFRQXQYROXPHQPtQLPRGH
ml/kg por recambio. Tomando en cuenta el bajo gasto
FDUGtDFRODPDODIXQFLyQSXOPRQDU\TXHHQSHULWRQHR
hipoperfundido, como el de esta paciente, la probabiOLGDGGHHPSHRUDUVXVFRQGLFLRQHVKHPRGLQiPLFDV\
FDXVDUPD\RUUHVWULFFLyQYHQWLODWRULDPHFiQLFDHUDXQ
ULHVJRPX\DOWRDVtFRPRODSUREDELOLGDGGHVXp[LWR
FRPRPpWRGRGLDOtWLFRHUDPX\EDMD
/RVGLDJQyVWLFRV¿QDOHVVRQ
Lactante femenino eutrófico
2. Infección por Bordetella pertussis
Neumonía lobar aguda
Síndrome de distrés respiratorio agudo
Probable hipertensión arterial pulmonar
Choque séptico refractario a catecolaminas
Coagulación intravascular diseminada
)DOODRUJiQLFDP~OWLSOHGDGDSRU
D ,QVX¿FLHQFLDUHQDODJXGD
E 'LVIXQFLyQFDUGLRYDVFXODU
F 'LVIXQFLyQSXOPRQDU
G 'LVIXQFLyQKHPDWROyJLFD
493
6DUEHOLR0RUHQR(VSLQRVD%iUEDUD,QpV0RUDOHV0pULGD&DUORV$OEHUWR6HUUDQR%HOOR2UODQGR'RPtQJXH]3DFKHFR2OJD&DPDxR
$QGUDGH5XEt5RMDV3DGLOOD(UQHVWR&DOGHUyQ-DLPHV
Las causas de muerte:
Insuficiencia respiratoria secundaria a infección por
Bordetella pertussis
2. )DOODRUJiQLFDP~OWLSOH
Subdirector de Pediatría Ambulatoria (Dr. Edgar Bustos
Córdova)
3DUDSXQWXDOL]DUHQFXDQWRDOPDQHMRGHODKLSRQDWUHPLDHO
WpUPLQRGLOXFLRQDO\DQRVHXWLOL]D$FWXDOPHQWHKDEODPRV
GH KLSRQDWUHPLD KLSHUYROpPLFD \ HYLGHQWHPHQWH FRPR
usted lo mencionó, el paciente desarrolló hiponatremia
SRUXQH[FHVRHQODDGPLQLVWUDFLyQGHDJXDDGHPiVORV
HVWXGLRV IXHURQ PX\ PDO HYDOXDGRV (O VRGLR XULQDULR
HOHYDGRUHSUHVHQWDXQDKLSHUQDWUHPLDKLSHUYROpPLFD\QR
una hipovolémica. Es cuando menos nos interesa dar un
aporte de sodio. Habitualmente en estos casos, un aporte
elevado de sodio, en lugar de mejorar, hasta puede bajar
como en este paciente. Un factor extra es que está descrito
TXHKDVWDGHORVFDVRVGHQHXPRQtDSXHGHQGHVDUUROODU
hiponatremia de tipo hipervolémica. Entre más grave es la
QHXPRQtDPD\RUHVHOULHVJRGHGHVDUUROODUHVWDFRQGLFLyQ
Subdirección de Atención Integral al Paciente (Dr. Erick
Rosales Uribe)
Algunos aspectos importantes que no se tocaron son los
factores de riesgo. Los niños menores de cuatro meses que
FXUVDQFRQOHXFRFLWRVLV\RWURPERFLWRVLVSUHVHQWDQXQD
DOWDSUREDELOLGDGGHPXHUWHFHUFDQDD9LVWRGHRWUD
PDQHUDHOGHQLxRVTXHPXHUHHVPHQRUGHFXDWUR
meses de edad. La serología no era el medio más apropiado
para la detección de B pertussis en este paciente. Se debió
KDEHUSODQWHDGRODSRVLELOLGDGGHUHDOL]DUOD3&5UHDFFLyQ
en cadena de la polimerasa) o, en su defecto, un cultivo,
VLQVHUHVWHHOPHMRUPpWRGR$OJRPX\LPSRUWDQWHIXHOR
TXHPHQFLRQyDFHUFDGHODSUHYHQFLyQ\GHOJUDQp[LWRGH
las campañas de vacunación que tienen coberturas para
ODSULPHUDGRVLVHQWUH\\KDVWDODFXDUWDGRVLV
FHUFDQDDO(VWRKDKHFKRTXHFDGDYH]YHDPRVFRQ
menos frecuencia B. pertussis en los niños aunque sí otros
tipos de Bordetella.
Coordinador (Dr. Sarbelio Moreno Espinosa)
Información adicional:
5HVXOWDGR 3&5 0XOWLSOH[ 5HVSL¿QGHU PXHVWUD GHO
GHIHEUHURGH
Bordetella pertussis
494
&RURQDYLUXV2&
GtDVGHVSXpV
Resultado de prueba serológica (descrita como seroloJtDSRUHO,Q'5(VHGHVFRQRFHVXQDWXUDOH]D
Bordetella pertussis
2. Enterovirus
Se pensó en hacer esta sesión de manera abierta, debido
a la obviedad del diagnóstico, pero para hacer el ejercicio
FOtQLFR\SRUTXHHOKHFKRGHFRQRFHUODHWLRORJtDQRQRV
habla del desenlace ni lo predice, decidimos dejar esta
LQIRUPDFLyQKDVWDHO¿QDO
Hallazgos Anatomopatológicos (Dr. Carlos Alberto
Serrano Bello)
Se describe a un paciente femenino con desarrollo armóniFRSHVRGHNJFRQWDOODGHFPHOFXDOSUHVHQWy
XQDKHULGDLQIUDXPELOLFDOGH[FPVXWXUDGDVLQ
DOWHUDFLRQHVDSDUHQWHV\HGHPDJHQHUDOL]DGR
$ODGLVHFFLyQGHOFXHOORHQFRQWUDPRVODWUiTXHD\HSLJORWLVFRQHGHPDLPSRUWDQWH)LJXUDTXHDXQDGRDOR
espeso de las secreciones produce la tos característica de la
enfermedad, así como la congestión mínima de la mucosa.
$ ORV FRUWHV KLVWROyJLFRV REVHUYDPRV PtQLPR LQ¿OWUDGR
LQÀDPDWRULRLQWUDHSLWHOLDOFRQDSRSWRVLVGHDOJXQDVFpOXODV
respiratorias. En la cavidad torácica se encontró derrame
SOHXUDO ELODWHUDO GH P/ ORV SXOPRQHV SUHVHQWDURQ
en el parénquima, áreas extensas de consolidación café
URML]DVGHERUGHVLPSUHFLVRVTXHLQYROXFUDEDQDDPERV
SXOPRQHVGHSUHGRPLQLREDVDO)LJXUDODWUiTXHD\
EURQTXLRVSULQFLSDOHVSUHVHQWDEDQ~QLFDPHQWHFRQJHVWLyQ
(QORVFRUWHVKLVWROyJLFRVVHREVHUYyTXHODPD\RUtDGH
los espacios alveolares estaban ocupados por un intenso
LQ¿OWUDGR LQÀDPDWRULR HO FXDO HVWDED FRQVWLWXLGR HQ VX
PD\RUtDSRUQHXWUy¿ORVFRQIRUPDFLyQGHPLFURDEVFHVRV
QHFURVLV GH ORV QHXPRFLWRV GHWULWXV FHOXODUHV \ HGHPD
LQWUDOYHRODU)LJXUD
Para poder entender el daño que los microrganismos
causan al epitelio respiratorio, debemos recordar los mecanismos de defensa primarios con los que cuenta el sistema
UHVSLUDWRULR PLVPRV TXH VH SXHGHQ VLQWHWL]DU SDUD ¿QHV
prácticos, en cuatro factores preponderantes: en primer lugar, el mismo epitelio respiratorio, dentro de su disposición
\QDWXUDOH]DKLVWROyJLFDVHHQFXHQWUDDUUHJODGRHQIRUPD
SVHXGRHVWUDWL¿FDGD\FRQXQLRQHVLQWHUFHOXODUHVIXHUWHVTXH
funcionan como una barrera mecánica en contra de patógeQRVDJUHVRUHVHQVHJXQGROXJDUODVFpOXODVFDOLFLIRUPHVODV
Bol Med Hosp Infant Mex
Lactante de 4 meses con falla respiratoria aguda secundaria a infección por Bordetella pertussis
Figura 6. Corte histológico donde se observan alveolos ocupados
SRULQ¿OWUDGRLQÀDPDWRULRGHWULWXVFHOXODUHV\PRFR
Figura 4. Epiglotis edematosa.
Figura 5. Parénquima pulmonar con múltiples áreas de consolidación.
FpOXODVHSLWHOLDOHV\ODVJOiQGXODVPXFRVHFUHWRUDVDUURMDQ
KDFLDODOX]GHOiUEROUHVSLUDWRULRPRFRTXHDXQDGRDORVPRYLPLHQWRVGHSURSXOVLyQGHORVFLOLRVDFW~DQFRPRXQPHGLR
GHEDUULGRPX\H¿FD]SHURDGHPiVSURGXFHQDOUHGHGRUGH
9RO1RYLHPEUH'LFLHPEUH
un centenar de sustancias químicas con efecto antimicrobiaQRFRPRVRQODVGHIHQFLQDVODOLVR]LPDODODFWRIHUULQDHO
óxido nítrico, IgA, etcétera. En tercer lugar son los recepWRUHVGHWLSR72//R75/2 que, sin necesidad de opsoninas,
UHFRQRFHQGLUHFWDPHQWHDORVPLFURRUJDQLVPRV\DFWLYDQ
DVXYH]ORVIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQQXFOHDU\ODYtDGHO
interferón los cuales activan o regulan la respuesta inmune
FHOXODU3RU~OWLPRORVUHFHSWRUHVLQWUDFLWRSOiVPLFRVFRPR
HO 0'$ TXH GHWHFWDQ GLUHFWDPHQWH PLFURRUJDQLVPRV
LQFOX\HQGR YLUXV 'LFKR UHFHSWRU WDPELpQ SXHGH DFWLYDU
ODYtDGHOLQWHUIHUyQ)LJXUD
Ahora bien, cuando existe una infección, los microRUJDQLVPRV \ YLUXV WLHQHQ OD FDSDFLGDG GH DOWHUDU HVWD
primera respuesta inmune, de modo que ciertos virus
SXHGHQDXPHQWDUODSURGXFFLyQGHPRFR\KDFHUORPiV
HVSHVRORFXDOGL¿FXOWDHOPRYLPLHQWRFLOLDU\SURSLFLD
el estancamiento del moco. Este funciona como caldo de
cultivo para otras bacterias, facilitando su adherencia al
HSLWHOLR DGHPiV GH GL¿FXOWDU OD DFWLYLGDG GH PROpFXODV
EDFWHULFLGDV2WUDVEDFWHULDVWLHQHQODIDFXOWDGGHSURGXFLU
FLHUWDVPROpFXODVFRPRODV67$7\,)5TXHEORTXHDQ
la vía del interferón, lo que impide la regulación de la
respuesta inmune.7DPELpQFXHQWDQFRQHQ]LPDVSURWHRlíticas que degradan las uniones intercelulares, causando
así, la pérdida de la integridad del epitelio, facilitando la
LQYDVLyQGHPLFURRUJDQLVPRV2WURVPLFURRUJDQLVPRVSURSLFLDQODVREUHH[SUHVLyQGHUHFHSWRUHVFRPRHO,&$0\HO
&&$0)LJXUDTXHIDFLOLWDQODDGKHVLyQGHEDFWHULDV
proporcionando así la sobreinfección.
495
6DUEHOLR0RUHQR(VSLQRVD%iUEDUD,QpV0RUDOHV0pULGD&DUORV$OEHUWR6HUUDQR%HOOR2UODQGR'RPtQJXH]3DFKHFR2OJD&DPDxR
$QGUDGH5XEt5RMDV3DGLOOD(UQHVWR&DOGHUyQ-DLPHV
Figura 7. Mecanismos primarios de defensa del epitelio respiratorio.
Figura 8. 6REUHH[SUHVLyQ GH UHFHSWRUHV FRPR HO ,&$0 \ HO &
&$0TXH IDFLOLWDQ OD DGKHVLyQ GH EDFWHULDV SURSRUFLRQDQGR DVt
la sobreinfección.
Por otro lado, la bacteria Bordetella pertusis cuenta con
HQ]LPDVFDUDFWHUtVWLFDVTXHDJUDYDQHOHVWDGRKLVWRSDWROygico del epitelio respiratorio, como la toxina pertussis, la
KHPDJOXWLQLQD¿ODPHQWRVD\ODSHUWDFWLQDTXHKDFHQPiV
propicia la adhesión de la bacteria al epitelio respiratorio.
(OOLSRSROLVDFiULGR\ODWR[LQDFDXVDQODPXHUWHFHOXODU
la toxina adenilatociclasa interviene con la adecuada
DFWLYDFLyQGHORVOHXFRFLWRVODFLWRWR[LQDWUDTXHDODFW~D
en la inhibición de la movilidad ciliar. (Q HO FXDGUR se resumen los mecanismos de acción de dichas toxinas.
Haciendo correlación, entonces, con las alteraciones de
ODUHVSXHVWDLQPXQHSULPDULD\ODDFFLyQGHODVWR[LQDV
\ HQ]LPDV TXH FDUDFWHUL]DQ D OD Bordetella pertussis,
podemos explicar notoriamente los cambios histológicos
que observamos en el pulmón, es decir, los alveolos están
UHSOHWRVGHFpOXODVLQÀDPDWRULDV3UREDEOHPHQWHHVWDVQR
496
estén cumpliendo con su función por la interferencia de la
HQ]LPDDGHQLODWRFLFODVD/DSUHVHQFLDGHGHWULWXVFHOXODUHV
PRFR\QHFURVLVGHOHSLWHOLRHVWiSURSLFLDGDSRUODVWR[LQDVFRPRODGHUPRQHFUyWLFDOLSRSROLVDFiULGR\ODPLVPD
toxina pertussis, además de la ciliostasis (probablemente
propiciada por la acción de la citotoxina traqueal) que
impide el aclaramiento de estos mismos componentes.
Todo esto conlleva irremediablemente a un intercambio
GH¿FLHQWHGHJDVHV\SRUFRQVHFXHQFLDHOHVWDGRGHKLSR[LD
WLVXODUXQLYHUVDOHQHOSDFLHQWH)LJXUD
El resto de lo órganos mostraron signos de choque secundarios al estado de hipoxia e hipoperfusión persistente
DODTXHHVWXYRVRPHWLGDODSDFLHQWH&XDGUR
(QHOPLRFDUGLRVHREVHUYyYDFXROL]DFLyQGHORVFDUdiomiocitos con macronucleación.
(Q HO WLPR KD\ FDOFL¿FDFLyQ GH ORV FRUS~VFXORV GH
+DVVDO\GLVPLQXFLyQGHOWHMLGROLQIRLGH
En el tubo digestivo se observaron cambios caracterísWLFRVGHPLRSDWtDLQWHVWLQDOKLSy[LFDFDUDFWHUL]DGDSRUODV
EDQGDVGHFRQWUDFFLyQTXHVHUH¿HUHDODDOWHUQDQFLDHQHO
SDWUyQGHWLQFLyQFLWRSOiVPLFDHQWUH¿EUDVPXVFXODUHVFRQ
LVTXHPLD\RWUDVYLDEOHVRPHMRUSHUIXQGLGDV
Macroscópicamente, el hígado no mostraba alteraciones. En los cortes histológicos se observó esteatosis
PLFURYHVLFXODU\GLODWDFLyQGHVLQXVRLGHV
(Q HO ED]R KD\ GLVPLQXFLyQ GHO WHMLGR OLQIRLGH HQ OD
SXOSDEODQFD\GLODWDFLyQFRQFRQJHVWLyQGHVLQXVRLGHV
(OSiQFUHDV\ODVVXSUDUUHQDOHVQRPRVWUDURQDOWHUDFLRnes macro ni microscópicas.
(QORVULxRQHVVHREVHUYyFRQJHVWLyQGHODPpGXOD\ODPLFURVFRStDPRVWUyQHFURVLVWXEXODUDJXGDFDUDFWHUL]DGDSRUOD
OLVLV\GHVSUHQGLPLHQWRGHOHSLWHOLRWXEXODUGHUHYHVWLPLHQWR
En el sistema nervioso central morfológicamente no se
observaron alteraciones. Sin embargo, en los cortes histológicos se observaron cambios por hipoxia tisular sostenida
JUDYHFRPRVRQORVKDORVFODURVSHULFHOXODUHV\SHULYDVFXODUHVFRQSLJQRVLVGHXQQ~PHURYDULDEOHGHQHXURQDV
La médula ósea mostró hiperplasia de la serie mieloide
VHFXQGDULDRFRPRUHVSXHVWDDOSURFHVRLQÀDPDWRULRDJXGR
con el que cursó la paciente.
&RPRKDOOD]JRLQGHSHQGLHQWHVHREVHUYDURQP~OWLSOHV
folículos quísticos en los ovarios.
Los resultados de los medios de cultivos porstmortem
IXHURQQHJDWLYRVDXQTXHKD\TXHUHFRUGDUTXHODEDFWHULD
Bordetella pertusi crece en medios especiales como el
Regan Lowe o medio de Bordet Gengou.
Bol Med Hosp Infant Mex
Lactante de 4 meses con falla respiratoria aguda secundaria a infección por Bordetella pertussis
Cuadro 5. Acciones de los factores de virulencia de Bordetella
pertussis en el epitelio respiratorio
Factor de virulencia
Efectos biológicos
3URWHtQDV ¿MDGRUDV LQWHUIHUHQFLD FRQ
la trasmisión de señales)
Inhibición de la adenilatociclasa.
Linfocitosis
Hipoglucemia
+HPDJOXWLQLQD¿ODPHQWRVD Media la adherencia a las células
epiteliales
Lipopolisacárido
Actividad de endotoxina
Pertactina
Adherencia a células epiteliales e
inmunogénica
Toxina dermonecrótica
Contracción de musculo liso vascular
Toxina adenilatociclasa
7UDVWRUQRVGHODTXLPLRWD[LV\ODIXQción de los leucocitos
Citotoxina traqueal
Ciliostasis
Altera la síntesis de ADN de las células
ciliadas
Toxina pertussis
Como enfermedad principal podemos decir que la paciente presentó una neumonía multilobar bilateral de focos
P~OWLSOHVFRQHODQWHFHGHQWHGHLQIHFFLyQSRUBordetella
petussis. Como alteraciones concomitantes al diagnóstico
principal podemos mencionar el daño alveolar masivo, caUDFWHUL]DGRSRUODFLWRWR[LFLGDGHLVTXHPLDVHFXQGDULDGHO
HSLWHOLRUHVSLUDWRULRTXHOOHYyDXQDLQVX¿FLHQFLDSXOPRQDU
DJXGD SRU GH¿FLHQFLD GHO VLVWHPD HSLWHOLDO UHVSLUDWRULR
El resto de los órganos se observaron con cambios por el
estado de hipoxia sostenida.
Subdirección de Asistencia Médica (Dra. Mónica Villa
Guillén)
¿Había datos de hipertensión arterial pulmonar?
Dr. Carlos Alberto Serrano Bello
Histológicamente no había datos de hipertensión arterial
pulmonar o de enfermedad vascular pulmonar. Si la tuvo,
no se demostró histológicamente.
Coordinador: (Dr. Sarbelio Moreno Espinosa)
Como ustedes pudieron ver, ocurrió toda una cascada
de sucesos. B. pertussis puede ocasionar cambios, tanto
locales como a distancia, que pudieran explicar esta serie
de eventos.
Jefe del Departamento Atención Ambulatoria y Urgencias (Dr. Víctor Olivar López)
Figura 9. Estado de hipoxia celular. A) Necrosis de neumocitos. B)
'HWULWXVFHOXODUHVPRFRDFXPXODGRSRUODFLOLRVWDVLV&,QDGHFXDGD
función de leucocitos.
Cuadro 6. Cambios histológicos secundarios a hipoxia persistente
Órgano
Histología
Timo
'HSOHFLyQDJXGDFDOFL¿FDFLRQHVGHORVFRUS~Vculos de Hassal
Esteatosis hepática difusa
Necrosis tubular aguda
Miopatía hipóxica
Encefalopatía hipóxica grave
Hígado
Riñones
Tubo digestivo
SNC
SNC: sistema nervioso central
9RO1RYLHPEUH'LFLHPEUH
Yo lo vería al contrario. Tengo un paciente con B. pertussis
que se complica con una neumonía por coronavirus. Me
cuesta trabajo pensar en otro sentido, sobretodo porque
se tiene el antecedente de otros tres pacientes que tienen
infección por B. pertussis en el hospital de referencia. Al
FRQWUDULRKDVWDGHORVSDFLHQWHVFRQB. pertussis se
FRPSOLFDQDOJXQRVFRQEDFWHULDV\RWURVFRQYLUXV3RU
las condiciones clínicas en las que llega la paciente pienso
que tiene un cuadro viral agregado, que explica el broncoespasmo que mencionaba la doctora Bárbara Morales. Con
UHVSHFWRDODERUGDMHHVWHFDVRHVPX\LQWHUHVDQWHSRUTXH
HMHPSOL¿FDORTXHHQODDFWXDOLGDGHVWDPRVYLHQGRSHUR
además en un paciente que pertenece a un grupo etario que
tiene, ciertamente, un alto riesgo de fallecer. Lo primero
TXHWHQHPRVTXHKDFHUFRPR\DORVDEHPRVHQFXDQWRD
ODGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULD\ODLQVX¿FLHQFLDUHVSLUDWRULDHV
HODERUGDMHFRQYtDUHVSLUDWRULD\R[tJHQR(VWHSDFLHQWH
evidentemente, en el momento que se sospecha, lo tenemos
497
6DUEHOLR0RUHQR(VSLQRVD%iUEDUD,QpV0RUDOHV0pULGD&DUORV$OEHUWR6HUUDQR%HOOR2UODQGR'RPtQJXH]3DFKHFR2OJD&DPDxR
$QGUDGH5XEt5RMDV3DGLOOD(UQHVWR&DOGHUyQ-DLPHV
DLVODGR7HQHPRVODYHQWDMDTXH\DVHFRQRFtDHODQWHFHGHQte. Hago la aclaración, en el hospital sí se lleva a cabo un
sistema de monitoreo básico, el cual cuenta con oxímetro
GHSXOVR'HKHFKRDTXtHVWiUHIHULGRTXHHOSDFLHQWHVH
GHVDWXUy\IXHFXDQGRYLQRHVWHHYHQWRFDWDVWUy¿FR(VWH
WLSRGHSDFLHQWHFXDQGR\DWHQHPRVHVWHHVWDGRGHJUDvedad, lo llamamos pertussis crítico. La historia natural
GHHVWRVSDFLHQWHVVRQODDSQHDGHVDWXUDFLyQFLDQRVLV\
bradicardia. Esto es lo esperado. Afortunadamente solo
RFXUUHHQHOGHORVSDFLHQWHV&RQVLGHURTXHHOSDFLHQWH
estuvo vigilado. Sin embargo, estos eventos no se pueden
evitar. Como bien se mencionó, probablemente por la
interacción de algunas cepas de pertussis que son las que
IDYRUHFHQHOGHVDUUROORGHIDOODRUJiQLFDP~OWLSOH(QHO
mejor de los casos, aun pacientes con sistemas de oxigenaFLyQH[WUDFRUSyUHDYDDIDOOHFHUHO(QUHODFLyQFRQ
ORVVLVWHPDVGHR[LJHQDFLyQLQLFLDOPHQWHHVOLEUHÀXMR\
conforme el paciente lo va requiriendo se incorporan estos
VLVWHPDV'L¿HURGHO&3$3SRUTXHSUHFLVDPHQWHODSDXVD
respiratoria de la tos del paciente con Bordetella pertussis
HVXQDSDXVDLQVSLUDWRULD\ORTXHSUHWHQGHHOLQGLYLGXR
es aumentar la presión inspiratoria no espiratoria. Si este
SDFLHQWHWHQtDHVSLUDFLyQSURORQJDGD\DOJXQRVHVWLJPDV
HUDSRUTXHVHJ~QPLSXQWRGHYLVWDHVWDEDDJUHJDGDOD
infección viral. Se debe de ingresar el paciente, se hace
la diferenciación, se aisla el paciente, en un aislamiento
HVWULFWR VH KDFH OD QRWL¿FDFLyQ REOLJDWRULD TXH HQ HVWH
SDFLHQWHVHKL]RVHYLJLODFXDOTXLHUFRPSOLFDFLyQTXHVH
SUHVHQWH\VHKDFHHODERUGDMHHQODVDODGHXUJHQFLDV
El término “síndrome coqueluchoide” engloba síntomas
\ VLJQRV TXH RFXUUHQ HQ OD WRV IHULQD TXH SXHGHQ VHU
causados por otros agentes como adenovirus, Chlamydia,
Mycoplasma\RWURV'HELGRDODIDOWDGHDFFHVRDPpWRGRV
GLDJQyVWLFRVDGHFXDGRV\DODFUHHQFLDGHODLQIDOLELOLGDG
GHODYDFXQD\HOSHQVDPLHQWRGHTXHFRQ¿HUHLQPXQLGDG
de por vida, nos hemos refugiado en este término. Con la
LQFRUSRUDFLyQGHORVPpWRGRVPROHFXODUHV\HOPHMRUFRQRFLPLHQWRGHHVWHDJHQWH\VXVFDPELRVHSLGHPLROyJLFRV
es más difícil que podamos confundir esta enfermedad. Se
SXHGHFRPSUREDUTXHODPD\RUtDGHORVFDVRVHQTXHXQ
paciente presenta tos convulsa o paroxística, con vómito
SRVWXVLYR\HVWULGRUDO¿QDOGHODLQVSLUDFLyQVHWUDWDGH
infección por B. pertussis\DTXHXQFXDGURGHWRVIHULQD
solo se puede comparar con otro cuadro de tos ferina.
3RU HVWH PRWLYR FDGD YH] HV PHQRV YLJHQWH HO WpUPLQR
síndrome coqueluchoide.
Coordinador: (Dr. Sarbelio Moreno Espinosa)
Coordinador: (Dr. Sarbelio Moreno Espinosa)
Habitualmente, una infección viral es el pivote para que
VH HVWDEOH]FD XQD LQIHFFLyQ EDFWHULDQD 6H KD YLVWR TXH
infecciones por coronavirus, que no es el coronavirus del
6$56VLQRHOTXHFDXVDFDWDUURFRP~QHOULQRYLUXVSDUDLQÀXHQ]D\RWURVRFDVLRQDQODFLOLRHVWDVLVTXHIDYRUHFHOD
implantación de una infección bacteriana. Cuando existe
una neumonía sobreagregada a un cuadro de tos ferina, se
trata de una infección bacteriana. Quiero aclarar que, si
bien un cuadro de pertussis se puede complicar con una
neumonía bacteriana agregada, Bordetella pertussis per
VHSXHGHFDXVDUXQHVWDGRGHQHXPRQtD'HKHFKRHQOD
OLWHUDWXUDPXQGLDOFDGDYH]VHHVFODUHFHPHMRUHVWHKHFKR
\VHFRQVLGHUDTXHKDVWDHQWRGDHVWDVHULHGHGDxRVHV
causada por infecciones puras por Bordetella pertussis, sin
que tenga que ver una bacteria diferente sobre agregada.
(Q HVWD RFDVLyQ DGHPiV GHO ,6 TXH LGHQWL¿FD XQ
HOHPHQWRGHLQVHUFLyQFRP~QDODVRWUDVHVSHFLHVGHBordetella\HVHOTXHGDODPD\RUVHQVLELOLGDGVHXWLOL]yHO
SULPHUSW[6TXHLGHQWL¿FDDDOSURPRWRUGHODVXEXQLGDG
GHODWR[LQDSHUWXVVLV\HVHOTXHGDODHVSHFL¿FLGDGSDUD
B. pertussis.
498
Comentario (Dr. Erick Rosales Uribe)
&XDQGRKDEODPRVGHVtGURPHFRTXHOXFKRLGHVHUH¿HUHD
XQHVSHFWURFOtQLFRTXHLQFOX\HDGHPiVGHB. pertussis,
DJHQWHV YLUDOHV FRPR DGHQRYLUXV SDUDLQÀXHQ]D \ YLUXV
sincicial respiratorio. También incluímos a Mycoplasma
pneumoniae\DRWUDVHVSHFLHVGHBordetella como parapertussis, bronchiseptica \ holmesi. 'H DFXHUGR FRQ HO
FXDGURFOtQLFRWDQFDUDFWHUtVWLFRXQRSRGUtDD¿UPDUTXHVH
trata de B. pertussis\\DTXHVHWXYRDFFHVRD3&5VHUtD
LQWHUHVDQWHVDEHUFXiOHVFHEDGRUHVVHXWLOL]DURQSDUDYHU
si se trata de B. pertussis u otra Bordetella.
Comentario (Dr. Ernesto Calderón Jaimes)
+D\YDULRVDVSHFWRVDWHQHUHQFXHQWDHQHVWHFDVR'HVGH
el punto de vista epidemiológico, la enfermedad adquirió características de enfermedad extrema. Se conjugan
VLWXDFLRQHV GHO SDWyJHQR \ GHO KRVSHGHUR B. pertussis
WLHQHHQODKHPDJOXWLQLQD¿ODPHQWRVD)+$\HQYDULDV
GHODV¿PEULDV),0GRVGHODVPiVSRWHQWHVDGKHVLQDV
/DSULPHUDHVXQDSURWHtQDTXHVHVHFUHWDHQODVXSHU¿FLH
ODVHJXQGDHVXQDHVWUXFWXUD¿ODPHQWRVDLJXDOPHQWHVXBol Med Hosp Infant Mex
Lactante de 4 meses con falla respiratoria aguda secundaria a infección por Bordetella pertussis
SHU¿FLDO$PEDVVRQDOWDPHQWHLQPXQRJpQLFDV/DWR[LQD
SHUWXVVLV\ODSHUWDFWLQDVRQHOHPHQWRVGHSDWRJHQLFLGDG
\YLUXOHQFLDDVtFRPRHOOLSRSROLVDFiULGR/36\RWUDV
toxinas.
Existen receptores en la mucosa traqueobronquial,
HVSHFt¿FDPHQWH HQ ODV FpOXODV FLOLDGDV \ HQ ODV FpOXODV
productoras de mucinas. B. pertussis actua localmente,
QRLQYDGHVHDGKLHUH¿UPHPHQWHLQVLWX\DKtOLEHUDVXV
toxinas. B. pertussisWLHQHYDULRVIHQRWLSRV'XUDQWHORV
pequeños brotes, domina una clona con un gen vir/Bvg que
KDFHTXHSURGXFWRVFRPR)+$),0351SHUWDFWLQD
37 WR[LQD SHUWXVVLV \ /36 IXQFLRQHQ FRPR XQ VXSHUDQWtJHQRDXPHQWDODFDSDFLGDGGHDGKHUHQFLD\DFWLYDQ
directamente a los linfocitos T. Esto da como resultado una
FDVFDGD LQWHQVD LQFRQWURODEOH \ DEHUUDQWH GH GLIHUHQWHV
productos hidrosolubles que modulan la respuesta, tanto
a nivel intersticial como del aparato mucociliar.
Las exotoxinas son las responsables de un marcador
de gravedad que se expresa en la biometría hemática con
FLIUDVOHXFHPRLGHVFRQOHXFRFLWRVLV\OLQIRFLWRVLV
3RUHOODGRGHOKRVSHGHURKD\DVSHFWRVFUXFLDOHVXQR
ODHGDGRWURQRKDEHUUHFLELGRYDFXQDFRQWR[RLGHSHUWXVVLV\ODWHUFHUDYHUVHLQPHUVRHQXQEURWHFRQFORQDV
virulentas donde tres de cuatro niños fallecieron.
El aparato mucociliar sufre la agresión. Su respuesta
altera el funcionamiento ciliar, las mucinas son ahora más
DEXQGDQWHVHVSHVDV\GLItFLOHVGHH[SHFWRUDU(OSXOPyQ
VH³D]ROYD´FRQHGHPDLQWHUVWLFLDO\VtQGURPHGHDOYHROR
ocupado, se altera dramáticamente el intercambio gaseoso,
LPSHUDODFLDQRVLV\ODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUFRQGXFHD
XQFRPSRQHQWHFDUGLRSXOPRQDUDOQRGHWHQHUVHODFDVFDGD
GHODLQÀDPDFLyQVHKDFHLUUHYHUVLEOH
Aun cuando la tos ferina típicamente se describe como
una enfermedad altamente infecciosa, la transmisión reTXLHUHFRQWDFWRHVWUHFKR\H[SRVLFLyQSURORQJDGD
Tanto la enfermedad como la vacunación no dejan
LQPXQLGDGSHUPDQHQWH(VWRH[SOLFDSRUTXpHODF~PXOR
GHVXVFHSWLEOHVSHUPLWHTXHFDGDDDxRVVHSUHVHQWHQ
EURWHVHSLGpPLFRV(O~QLFRFDPELRSRVWYDFXQDOVHWLHQH
con la población expuesta al riesgo de enfermedad. Antes
GHORVPiVDIHFWDGRVHUDQQLxRVSHTXHxRVHQWUHHOORV
ORVPHQRUHVGHXQDxRGHHGDGODPD\RUtDVLQYDFXQDUVH
$KRUDODYDFXQDFLyQGHVSOD]DODSREODFLyQGHDGROHVFHQWHV\DGXOWRVSDUDFRQWUDHUODHQIHUPHGDG
1R KD\ GXGD TXH D QLYHO LQWHUQDFLRQDO VH DFHSWD OD
presencia de B. pertussis, así como casos de tos ferina en
9RO1RYLHPEUH'LFLHPEUH
DGROHVFHQWHV\DGXOWRV(OUHFRQRFLPLHQWRGHORVFDVRVVH
DSR\DHQSDFLHQWHV³WRVHGRUHV´FRQPiVGHGRVVHPDQDV
se evolución.
Comentario Pediatría (Dra. Rubí Rojas Padilla)
Antes de la disponibilidad de la vacuna, Bordetella pertussisHUDXQDFDXVDFRP~QGHPRUELPRUWDOLGDGHQWUHORV
QLxRV'HVSXpVGHODLQWURGXFFLyQGHODYDFXQDHQODGpFDGD
GHORVODLQFLGHQFLDGHGLFKDHQIHUPHGDGFRPHQ]yD
GLVPLQXLU\DOFDQ]yXQDLQFLGHQFLDGHXQFDVRSRU
KDELWDQWHVHQWUH\6LQHPEDUJRODLQFLGHQFLD
KDLGRHQDXPHQWRGHVSXpVGHODGpFDGDGHORV(QWUHHO
DxR\ODLQFLGHQFLDDQXDOPiVDOWDVHHQFRQWUyHQ
ORVSDFLHQWHVPHQRUHVGHDxRGHHGDG\SDUWLFXODUPHQWH
HQORVPHQRUHVGHPHVHVFDVRV(QDxRV
recientes, la incidencia ha incrementado en adolescentes
\DGXOWRV(VSRUHVWRTXHODYDFXQDFLyQHQHVWRVJUXSRV
GH HGDG VH KD YXHOWR PX\ LPSRUWDQWH SDUD SUHYHQLU OD
transmisión a niños menores.
La vacuna acelular contiene componentes inactivados de células de Bordetella pertussis. Se combina con
WR[RLGHVWHWiQLFR\GLIWpULFR\VHXWLOL]DQHQQLxRVHQWUH
ODVVHPDQDV\DDxRVGHHGDG6HUHFRPLHQGDQ
GRVLVDORV\HQWUHORV\PHVHVGHHGDG3DUD
DGROHVFHQWHV \ DGXOWRV OD YDFXQD DFHOXODU VH FRPELQD
FRQ WR[RLGH WHWiQLFR \ XQD FDQWLGDG PHQRU GH WR[RLGH
diftérico en comparación con las vacunas pediátricas.
6H UHFRPLHQGD HQ SHUVRQDV HQWUH ORV \ ORV DxRV
GHHGDG(QODVSHUVRQDVHQWUH\DxRVGHHGDGTXH
completaron el esquema de vacunación contra Bordetella
pertussis en la infancia, se recomienda la aplicación de
XQD ~QLFD GRVLV GH YDFXQD 7GDS$VLPLVPR VH UHFRPLHQGDVXDSOLFDFLyQHQORVSDFLHQWHVHQWUH\DxRV
de edad que no recibieron el esquema completo contra
Bordetella pertussis\HQDGXOWRVGHDxRVGHHGDGR
PD\RUHVTXHVHSUHYpYDQDWHQHUFRQWDFWRFRQXQQLxR
PHQRUGHPHVHV
Toda mujer en edad fértil debe recibir una dosis de
Tdap. Las mujeres que no recibieron la vacuna deben
recibir la dosis en el puerperio inmediato. Se recomienda
DSOLFDFLyQ GH 7G GXUDQWH HO HPEDUD]R SHUR HQ FLHUWDV
circunstancias, se puede administrar Tdap, principalmente
VLVHGRFXPHQWDDOJ~QEURWHGHBordetella pertussis en la
FRPXQLGDGRHQDGROHVFHQWHVHPEDUD]DGDV
Los trabajadores de la salud que trabajan en hospitales
\TXHWLHQHQFRQWDFWRGLUHFWRFRQSDFLHQWHVGHEHQUHFLELU
499
6DUEHOLR0RUHQR(VSLQRVD%iUEDUD,QpV0RUDOHV0pULGD&DUORV$OEHUWR6HUUDQR%HOOR2UODQGR'RPtQJXH]3DFKHFR2OJD&DPDxR
$QGUDGH5XEt5RMDV3DGLOOD(UQHVWR&DOGHUyQ-DLPHV
XQD~QLFDGRVLVGH7GDSWDQSURQWRFRPRVHDSRVLEOHSULQcipalmente en personal en contacto directo con pacientes
PHQRUHVGHPHVHVGHHGDG
/DMXVWL¿FDFLyQHSLGHPLROyJLFDSDUDODYDFXQDFLyQGH
UHIXHU]RFRQWUDWRVIHULQDVHEDVDHQHOKHFKRGHTXHOD
H¿FDFLDLQGLYLGXDOGHODYDFXQDVHHQFXHQWUDHQWUH\
FRQSURWHFFLyQGHGXUDFLyQOLPLWDGD'HELGRDHVWR
ha ocurrido una transición de la enfermedad a grupos de
PD\RUHGDGTXLHQHVODWUDQVPLWHQDODFWDQWHVYXOQHUDEOHV
La nueva epidemiología de la tos ferina guarda también
UHODFLyQFRQODVFREHUWXUDVYDFXQDOHV'RQGHODVFREHUWXUDV
son bajas habrá una alta incidencia en los niños. Sin embargo, en lugares donde las coberturas son altas tendremos
una baja incidencia en niños, con un descenso gradual de
LQPXQLGDGHQDGROHVFHQWHV\DGXOWRVTXLHQHVSRGUiQSUHVHQWDUODHQIHUPHGDG\WUDQVPLWLUODDODFWDQWHVQRYDFXQDGRV
o parcialmente vacunados. Asimismo, es importante tomar
HQFXHQWDTXHGHORVFDVRVLQIDQWLOHVIXHURQFRQWDJLDGRV
por familiares, de los cuales la madre fue la transmisora
más frecuente por ser la que se encuentra en contacto más
estrecho con dicho grupo de edad vulnerable.
En cuanto a la duración de la respuesta inmune, estudios recientes sugieren que la inmunidad adquirida por
LQIHFFLyQSXHGHVHUWDQEUHYHFRPRGHDxRVHQQLxRV
\ODSURWHFFLyQRWRUJDGDSRUODYDFXQDHQWUH\DxRV
Asimismo, la inmunidad protectora posterior a la infección
QDWXUDOGLVPLQX\HGHVSXpVGHDDxRV3RUWRGRHVR
HOXVRGHYDFXQDVDFHOXODUHV\GHUHIXHU]RHVSULRULWDULR
SDUD OD SURWHFFLyQ GH DGROHVFHQWHV \ DGXOWRV DVt FRPR
para la protección de niños no vacunados o parcialmente
vacunados.
WpFQLFDGHTXHVHWUDWDGHXQODFWDQWHPHQRUGHPHVHVHQ
TXLHQVHWLHQHTXHFRORFDUXQFDWpWHUIUHQFK/DRWUDHVOD
OHXFRIpUHVLV\DORYLPRVDTXtKD\XQJUDQLQ¿OWUDGROLQIRcitario alveolar, pero también intravascular. Esta paciente se
comportó como un paciente con coagulación intravascular
diseminada, con consumo de plaquetas. Lo que se hace es
XQDPLFURDQJLRSDWtDWURPEyWLFDFRQREVWUXFFLyQGHOÀXMR
capilar, tanto pulmonar como sistémico. En esta paciente,
como se hace con los que vienen con reacción leucemoide
en leucemia, que pasan con nosotros por hipoxemia refractaria, manejada con parámetros ventilatorios adecuados, se
KDFHODOHXFRIpUHVLVVHGLVPLQX\HODYLVFRVLGDGVDQJXtQHD
VHUHGXFHOD¿MDFLyQGHORVOHXFRFLWRVDQLYHOFDSLODUSXOPRQDU\ODUHVSXHVWDLQÀDPDWRULD&UHRTXHVHSXGRKDEHU
FRQVLGHUDGRHVWDSRVLELOLGDG/DGL¿FXOWDGWpFQLFDHVPX\
importante en un lactante de cuatro meses. Si se considera
que la tos ferina está regresando, creo que debemos estar
preparados también en este aspecto.
Médico adscrito a la Terapia Intensiva (Dr. Alberto Jarillo
Quijada)
REFERENCIAS
)DOWDPHQFLRQDUDOJRHQHODVSHFWR¿VLRSDWROyJLFRGHSRU
qué falleció esta paciente. Nos hemos enfocado solamente
DODKLSR[HPLDUHIUDFWDULD\VLELHQHOGRFWRU(ULFN5RVDOHV \D PHQFLRQy ORV IDFWRUHV GH PDO SURQyVWLFR TXH VRQ
QHXPRQtD KLSR[HPLD \ FULVLV FRQYXOVLYDV VHFXQGDULDV D
esta en los pacientes menores de dos años, nos enfocamos
\ FRPHWLPRV HO JUDYH HUURU GH FRQFHQWUDUQRV VROR HQ OD
resolución de la hipoxemia, manejando el punto de vista
ventilatorio. El otro factor de riesgo importante por el
que mueren los niños es la hiperleucocitosis. La paciente
WHQtDOHXFRFLWRV(QWRQFHVHQHVWRVFDVRVVHHVWi
proponiendo la salinoféresis, aunque con la complicación
500
Coordinador: (Dr. Sarbelio Moreno Espinosa)
(VWHFDVRQRVKL]RUHFRUGDUYDULRVDVSHFWRV¿VLRSDWROyJLcos de la enfermedad infantil, no solo desde el punto de
vista infectológico. Además, permitió la interacción de
YDULRVVHUYLFLRV'HEHPRVHVWDUSUHSDUDGRVSDUDWUDWDUHVWH
tipo de casos, sobretodo tomando encuenta la reemergencia
de esta enfermedad.
Autor de correspondencia:'U6DUEHOLR0RUHQR
Espinosa
&RUUHRHOHFWUyQLFRVDUEHOLRPRUHQR#JPDLOFRP
1.
2.
3.
4.
5.
.XKOPDQ-(5H\HV%/+UXEDQ5+$VNLQ)%=HUKRXQL($
)LVKPDQ (. HW DO$EQRUPDO DLU¿OOHG VSDFHV LQ WKH OXQJ
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Bol Med Hosp Infant Mex
Lactante de 4 meses con falla respiratoria aguda secundaria a infección por Bordetella pertussis
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