Ficha descriptivo analítica - Pontificia Universidad Javeriana

1
F ORMULARIO PARA LA DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO DE GRADO
AUTORA
Apellidos Completos
ROJAS DÍAZ
Nombres Completos
LENY YOHANA
DIRECTORA
ALEJO RIVEROS
ASESOR A
Apellidos Completos
BENAVIDEZ
BELKIS
Nombres Completos
FLOR AMPARO
FACULTAD: Enfermería
PROGRAMA: Carrera
Especialización X
Maestría
Doctorado
NOMBRE DEL PROGRAMA: Especialización en Enfermería en Cuidado Crítico
TRABAJO PARA OPTAR EL TÍTULO DE: Especialista en Enfermería en cuidado
Crítico.
TÍTULO COMPLETO DEL TRABAJO DE GRADO O TESIS: Intervenciones de
enfermería en prevención de desnutrición en el paciente con insuficiencia renal crónica
en diálisis peritoneal continua ambulatoria.
CIUDAD: BOGOTA AÑO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO: 2008
NÚMERO DE PÁGINAS 85
2
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVE EN ESPAÑOL E INGLÉS: Son los términos
que definen los temas que identifican el contenido del trabajo de grado o tesis. (En caso
de duda, se recomienda consultar con la Unidad de Procesos Técnicos de la Biblioteca
General en el correo [email protected]), donde se les orientará.
INGLÉS
ESPAÑOL
•
Renal replacement therapy/
Terapias de remplazo renal
•
Kidney, artificial/
Riñón artificial
•
Peritoneal dialysis/
Diálisis peritoneal
•
Dialysis/
Diálisis
•
Kidney failure, chronic/
Insuficiencia renal crónica
•
Uremia and nutrition/
Nutrición y uremia
•
Nursing and nutrition
Enfermería y nutrición
RESUMEN DEL CONTENIDO:
Esta investigación de revisión documental, sobre las Intervenciones de enfermería en la
prevención de la desnutrición en el paciente con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal
continua ambulatoria, muestra actividades de enfermería muy variadas: la valoración continua
del estado nutricional, cada 3 a 6 meses según estratificación de riesgo del paciente, verificar el
Kt/V y sugerir modificaciones para que el paciente no esté subdialisado, brindar
atención
domiciliaria y telefónica para resolver dudas, acompañamiento, entrenamiento sobre la técnica
de diálisis peritoneal, educación sobre hábitos saludables y signos de alarma, trabajo con el
equipo interdisciplinario, participación en la toma de decisiones sobre el manejo del paciente en
el aspecto nutricional, ayuda en la
identificación de factores de riesgo y proposición de
estrategias o alternativas de solución.
Según los resultados de los 17 estudios seleccionados, todas las actividades de enfermería
deben fundamentarse en los lineamientos generales propuestos para prevenir la desnutrición;
su propósito, en términos generales, va dirigido a: aumentar la ingesta de alimentos al controlar
la anorexia y las molestias gastrointestinales, disminuir el catabolismo proteico al prevenir
3
estados hipercatabólicos como infección o enfermedades subyacentes, y disminuir la pérdida de
proteínas en el dializado. De esta manera enfermería contribuye a satisfacer una de las
necesidades básicas del individuo para mantener su independencia como lo es la ingesta de
alimentos, según la teoría de Enfermería de Henderson.
4
ABSTRACT
This research of documental review, about the nursing Interventions in the prevention of the
malnutrition in the patient with chronic kidney disease in ambulatory continuous peritoneal
dialysis, shows very varied nursing activities: the continuous valuation of the nutritional state,
each 3 to 6 months according to stratification of the patient's risk, to verify the Kt/V and to
suggest modifications, so that the patient is not sub-dialyzed, to offer domiciliary and phone
attention to solve doubts, accompaniment, training on the technique of peritoneal dialysis,
education about healthy habits and alarm signs, work with the interdisciplinary team,
participation in the making of decisions about the patient's handling in the nutritional aspect, help
in the identification of factors of risk and proposition of strategies or alternatives of solution.
According to the results of the 17 selected studies, all the nursing activities should be based in
the general lineaments proposed to prevent the malnutrition; its purpose, in general terms, goes
directed to increase the consumption of foods by controlling the anorexia and the gastrointestinal
disturb, to decrease the protein catabolism preventing hypercatabolic states like infection or
underlying diseases, and to reduce the loss of proteins in the dialyzed liquid. In this way nursing
help to achieve one of the individual's basic needs to maintain their independence.
5
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN PREVENCIÓN DE DESNUTRICIÓN EN EL
PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA
AMBULATORIA
TRABAJO DE GRADO
PRESENTADO POR
LENY YOHANA ROJAS DÍAZ
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN CUIDADO CRÍTICO
BOGOTA DC.
2008.
6
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN PREVENCIÓN DE DESNUTRICIÓN EN PACIENTE
CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN DIALISIS PERITONEAL CONTINÚA
AMBULATORIA
TRABAJO DE GRADO
Presentado por
LENY YOHANA ROJAS DIAZ
Directora
BELKIS ALEJO RIVEROS
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN CUIDADO CRÍTICO
BOGOTÁ DC.
2008.
7
CONTENIDO
Pág.
1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………..8
2. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………….10
3. PROPÓSITOS ………………………………………………………………………….12
4. PROBLEMA
……………………………………………………………………………13
5. OBJETIVOS...…………………………………………………………………………….14
5.1 OBJETIVO GENERAL …………………………………………………………..…….14
5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...………………………………………………………….14
6
MARCO TEÓRICO……………………………………………………………………....16
6.1 DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATÓRIA..........................................16
6.1.1 Alteraciones metabólicas en pacientes con IRC en CAPD…………………….....17
6.1.2 Alteraciones gastrointestinales en pacientes con IRC en CAPD……………..….17
6.2 LINEAMIENTOS EN PREVENCIÓN DE DESNUTRICIÓN EN PACIENTE CON IRC EN
CAPD……………………………………………………………………………....23
6.2.1 Evaluación del estado nutricional …………………………………………………....23
6.2.1.1 Anamnesis alimentaría………………………………………………………………23
6.2.1.2 Análisis parámetros antropométricos……………………………………………...24
6.2.1.3 Análisis parámetros bioquímicos…………………………………………………..25
6.2.1.4 Valoración Global subjetiva…………………………………………………………25
6.2.2 Identificación de los factores que desencadenan la DNT…………………………26
6.2.3 Objetivos del tratamiento dietario en los pacientes con IRC en CAPD…………..32
6.2.4 Calculo de requerimientos nutricionales en pacientes con IRC en CAPD……....36
8
6.3 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE LA DNT EN PACIENTES CON
IRC EN CAPD ………………………………………………………….37
7. DESARROLLO METODOLÓGICO………………………………………………………41
7.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS………………………………………………………41
7.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS…………………………………………………..….42
7.3 ANÁLISIS DE DOCUMENTOS………………………………………………………....43
8. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS……………………………………44
8.1LINEAMIENTOS EN PREVENCIÓN DE DNT EN PACIENTES CON IRC EN
CAPD….........................................................................................................................45
8.2 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN PREVENCIÓN DE DNT EN PACIENTES CON IRC
EN CAPD …………………………………………………….…………………50
9. CONCLUSIONES…………………………………………………………………….……61
10. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………….………..63
11. ANEXOS
9
INTRODUCCIÓN
La prevención de la desnutrición en el paciente con insuficiencia renal crónica en diálisis
peritoneal continua ambulatoria requiere de la participación de todo el equipo multidisciplinario;
consiente de este hecho, al realizar este trabajo se pretende describir las intervenciones de
enfermería a partir de los lineamientos generales
y actividades especificas de enfermería
descritos por diferentes autores en diversos estudios; para lograrlo se realizó una revisión
documental de ensayos clínicos controlados y estudios descriptivos publicados del 2000 al
2007 en Internet, en las bases de datos: Lilacs, Víreme, Scielo, Cochrane, Medline.
Los resultados de los 17 estudios seleccionados, coinciden en que todas las actividades de
enfermería deben fundamentarse en los lineamientos generales propuestos para prevenir la
desnutrición; su propósito va dirigido a aumentar la ingesta de alimentos al controlar la anorexia
y las molestias gastrointestinales, disminuir el catabolismo proteico al prevenir estados
hipercatabólicos como infección o enfermedades subyacentes, y disminuir la pérdida de
proteínas en el dializado. De esta manera enfermería contribuye a satisfacer una de las
necesidades básicas del individuo para mantener su independencia como lo es la ingesta de
alimentos, según la teoría de Enfermería de Henderson.
Entre las actividades de enfermería se describen la valoración continua del estado nutricional,
cada 3 a 6 meses según estratificación de riesgo del paciente, verificación del Kt/V y sugerir
modificaciones, brindar
atención domiciliaria y telefónica , acompañamiento, entrenamiento
sobre la técnica de diálisis peritoneal, educación sobre hábitos saludables y signos de alarma,
trabajo con el equipo interdisciplinario, participación en la toma de decisiones, ayuda en la
identificación de factores de riesgo y proposición de estrategias o alternativas de solución.
La realización de este trabajo requiere integrar conocimientos de Enfermería en el área de
nutrición, nefrología, bioquímica, inmunología, investigación y ética, y tener las herramientas
teóricas para brindar atención con calidad y responder a las necesidades del paciente con
insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Se espera que contribuya
a fortalecer la línea de investigación “conceptualización y practica de enfermería” de la Facultad
de
Enfermería
de
la
Pontificia
Universidad
Javeriana.
10
2. JUSTIFICACIÓN
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es el deterioro progresivo e irreversible de la función renal,
causado por diversas patologías metabólicas, vasculares o inmunológicas, que comprometen
tanto el glomérulo como el túbulo, el intersticio o los vasos, y que causan en la fase mas
avanzada de la enfermedad un cuadro originado en la retención de sustancias tóxicas, conocido
como uremia 1
Según las estadísticas publicadas en Colombia 2 , para el año 2007 se considera que hay
aproximadamente 18.000 pacientes con IRC Terminal (250 pacientes/millón de habitantes),
mientras que a nivel mundial se estima que más de 500 millones de personas presentan esta
epidemia, aproximadamente el 10 % de los mayores de 20 años y el 5 % de los menores de 20
años; es decir afecta a 2 de cada 10.000 personas; y aproximadamente el 8% de los afectados
requiere diálisis peritoneal continua ambulatoria
La insuficiencia renal crónica (IRC) origina un conjunto de alteraciones metabólicas y
nutricionales, que favorecen el desarrollo de desnutrición, el tratamiento dialítico corrige total o
parcialmente estas alteraciones, pero induce catabolismo y genera otros cambios metabólicos,
que potencialmente pueden empeorar el estado nutricional.
En Latinoamérica, los pacientes en tratamiento con diálisis peritoneal continua ambulatoria
tienen una alta prevalencia de desnutrición, estimada entre 20 y 60 %; la etiología se confirma
con la teoría de Riella, quien dice “La falta de ingesta de alimentos producida por la anorexia a
la que contribuyen los estados depresivos, los cambios fisiológicos propios de la edad, el
síndrome urémico derivado de la IRC; la glucosa absorbida y la sensación de plenitud que
produce el liquido dializante. Así mismo el aumento de requerimientos nutricionales secundario
a la respuesta catabólica desencadenada por enfermedades, infecciones y trastornos
endocrinos, adicionalmente la pérdida de nutrientes mediante la eliminación de aminoácidos,
péptidos, proteínas, glucosa, vitaminas hidrosolubles y otros compuestos bioactivos; el
1
2
González. Teresa, “Enfermedad renal crónica” en Acta Med Colomb vol.31 no.2 Bogotá Apri./June 2006.
http//www.INFORENAL.org.co
11
catabolismo proteico por bioincompatibilidad de las soluciones de diálisis pueden producir
desnutrición y su presencia aumenta el riesgo de infecciones, anemia, alteraciones
cardiovasculares etc. que aumentan la morbi-mortalidad, la frecuencia de hospitalizaciones y
fracaso del tratamiento dialítico. 3
Los profesionales de enfermería tiene la responsabilidad de conocer, en este sentido, los factores
que repercuten, tanto directa como indirectamente, en el mantenimiento del estado nutricional
óptimo de los pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal continua ambulatoria,
observar las manifestaciones de independencia del individuo, determinar las interacciones de esta
necesidad con las demás que presente cada persona y planificar las intervenciones apropiadas.
Las intervenciones de enfermería en la prevención de la desnutrición están basadas en las
herramientas de valoración que permitan detectar deficiencias nutricionales de manera temprana,
las primeras etapas de la desnutrición, que pueda mejorar
la ingestión dietética mediante el
tratamiento y la asesoría nutricional. Los datos de la valoración deben utilizarse como base para
diseñar el plan de cuidados nutricionales, lo que permite la eficacia en la planeación, apoyo,
educación y asesoría especializada
La valoración del estado de nutrición comprende diversos indicadores. Los parámetros
antropométricos son los más utilizados e incluyen el peso, la estatura, el índice de
masa corporal y la medición de pliegues cutáneos y perímetros. Los índices de laboratorio
incluyen albúmina, prealbúmina, transferrina y colesterol. La evaluación global subjetiva es una
extensión de la historia clínica (incluye datos obtenidos por interrogatorio y exploración física).
La hipoalbuminemia es un poderoso predictor de mortalidad en pacientes en diálisis peritoneal
reconocido desde hace varios años,
cuya validez se ha confirmado en recientes estudios
clínicos a gran escala.
Para el especialista en enfermería en cuidado critico es importante abordar esta temática; ya
que el área renal al igual que otras áreas, se ha constituido en uno de los campos de acción en
donde la enfermera es proveedora de cuidados de alta calidad científica y técnica; de esta
manera es de gran responsabilidad moral y legal adquirir conocimientos con el fin de plantear
3
Riella MC. Malnutrition in dialysis: malnourishment or uremic inflammatory response. Kidney Int 57: 1211-1232,
2000.
12
estrategias de solución a los problemas que al diario afectan a los pacientes con IRC; así
mismo, se contribuye a mejorar la calidad de vida no solo de el paciente y su núcleo familiar,
sino, al crecimiento social y económico de la nación.
3. PROPÓSITOS
Este trabajo de investigación pretende contribuir al mejoramiento del desempeño profesional de
Enfermería al proporcionar los conocimientos técnicos y científicos sobre la desnutrición en
pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal continua ambulatoria; hace
énfasis en los factores etiológicos que desencadenan la desnutrión, los lineamientos centrales
para corregirla;
facilitando de esta forma, que el profesional adquiera mas autonomía,
seguridad, liderazgo al afrontar el cuidado de este tipo de pacientes, previniendo o detectando
oportunamente los factores de riesgo o signos de alarma, que al diario interfieren con el estado
nutricional optimo.
Con la realización de esta investigación se espera que el profesional de Enfermería a cargo de
pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal continua ambulatoria, por medio
de sus intervenciones, desarrolle las mejores conductas esperadas en términos de
conocimientos, habilidades y actitudes, para evitar complicaciones en los pacientes, disminuir la
morbilidad y mortalidad asociada a la desnutrición
13
4. PROBLEMA
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son las intervenciones de Enfermería en la prevención de la desnutrición en pacientes
con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal continua ambulatoria?
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
Acciones específicas que la enfermera realiza para proporcionar a los pacientes con IRC en
DCPA y/o al cuidador asistencia directa con el fin de prevenir la desnutrición proteico-calórica.
DESNUTRICION PROTEICO CALORICA:
ES la desnutrición que resulta de un aporte calórico y proteico insuficiente y prolongado, el
individuo se caracteriza por presentar una apariencia caquéctica debido a la utilización de sus
reservas energéticas endógenas, o sea de las que se encuentra en los depósitos de grasa y en
su masa proteica muscular y visceral.
PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Es aquel que presenta perdida de la funcionalidad de las nefronas de los riñones y por ende la
suspensión súbita en la filtración glomerular acompañada de la retención de desechos
nitrogenados y alteración del equilibrio hídrico, acido, base y metabólico.
14
DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA (CAPD)
Es una modalidad de diálisis peritoneal crónica, la cual se ejecuta en el domicilio del paciente
todos los días y consiste en realizar tres o cuatro intercambios manuales en las veinticuatro
horas del día, para luego permanecer durante toda la noche con líquido en el abdomen que
será recambiado a la mañana siguiente; con el fin de eliminar líquido del organismo, depurar
toxinas endógenas y exógenas y normalizar las alteraciones electrolíticas. 4
LINEAMIENTOS GENERALES
Son las tendencias o el direccionamiento de las acciones para prevenir la desnutrición en el
paciente con IRC en CAPD.
4
Dr. Evaristo J. Fernández Ruiz - Hospital Clínico de Puerto Real, Revista Española de Nefrologia clinica, articulo: La Diálisis peritoneal:
Algunos aspectos de situación actual, pag 12-16,2003.
15
5. OBJETIVOS
5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar las intervenciones de Enfermería en la prevención de la desnutrición en pacientes
con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal continua ambulatoria; según revisión
documental de estudios publicados en los años 2000 a 2007.
5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Determinar los lineamientos generales en la prevención de la desnutrición en pacientes con
insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal continua ambulatoria.
•
Describir las actividades específicas de Enfermería en la prevención de la desnutrición en
pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal continua ambulatoria.
16
6. MARCO TEÓRICO
6.1 DIÁLISIS PERITONEAL CONTUNA AMBULATORIA
Delgado. Víctor presenta la siguiente definición “La diálisis peritoneal es un método de
depuración sanguínea extrarrenal de solutos y toxinas. Está basada en el hecho fisiológico de
que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos
de transporte osmótico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares
sanguíneos peritoneales al líquido dializado” 5 .
Utilizando estos principios fisiológicos, la diálisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal
un liquido dializante de composición similar al líquido extracelular, y dejándolo un tiempo en el
interior del peritoneo. Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá la difusión y osmosis de
tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido introducido.
Debido a la necesidad de realizar una diálisis peritoneal óptima, se deben tenerse en cuenta las
preferencias del paciente, estilo de vida, deseo de autonomía e independencia, preferencia de
autocuidados, factores familiares y sociales, factores geográficos, por otro lado, es preciso tener
en cuenta dos parámetros importantes: características de transporte del peritoneo (tipo de
transportador) y la función renal residual.
Como dice Delgado, la diálisis peritoneal se clasifica en dos grandes grupos aguda y crónica
como se mencionara continuación.
•
Diálisis peritoneal intermitente o aguda (DPI O DPA)
Se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de
cronificarse.
5
Delgado Víctor, Universitas Médica “insuficiencia renal crónica”, Vol. 45, no. 2 (2004), p. 57-64
17
o
Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente.
o
La duración óptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en procesos
agudos que esperamos solucionar con esta técnica
o
Se individualizan los líquidos de diálisis y los tiempos de permanencia y drenado
o
Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La máquina de ciclos
controla de forma automática los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas.
•
DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA
Puede realizarse en un centro hospitalario o en el domicilio, se utiliza en la insuficiencia renal
crónica. Las técnicas implementadas son diálisis peritoneal Automatizada (APD) y diálisis
peritoneal ambulatoria continua (CAPD).
Diálisis peritoneal automatizada (APD), así denominada porque utiliza una máquina automática
(cicladora) para las sucesivas entradas y salidas del líquido de diálisis durante la noche y un
intercambio final que permanecerá durante el día. Es una técnica que se realiza en la intimidad
del hogar, para individuos activos y que se les facilita la adhesión a la técnica.
Diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD)
fue descrita por primera vez en 1976 por
Popovich y es actualmente una modalidad en constante expansión en el mundo entero. En
Colombia más del 46% de la población con insuficiencia renal crónica terminal recibe esta
modalidad de diálisis.
Robert. Achiardi. Sostiene: “la CAPD es, muy sencilla de realizar (es la típica técnica de
autocuidado) y de aprender, de bajo costo, un procedimiento que el paciente, si está en
condiciones, puede hacerlo él mismo sin ningún tipo de máquina. El procedimiento tiene una
duración de 7 días a la semana, durante las 24 horas y consiste en conectar al catéter un
sistema que lleva dos tubos de plástico uno conectado a la bolsa con solución dializante y el
otro a una bolsa vacía. La bolsa con solución debe colgarse a una altura por encima de la
cabeza del paciente, después se infunde líquido con una frecuencia de 3-6 veces al día
18
mediante la gravedad, el líquido va fluyendo lentamente hacia el abdomen donde entra en
contacto con el peritoneo” 6 .
6.1.1 ALTERACIONES METABÓLICAS EN PACIENTES CON IRC EN CAPD
La insuficiencia renal crónica (IRC) conlleva una serie de alteraciones metabólicas derivadas de
la participación del riñón sano en el metabolismo intermedio o final de diversas substancias y
hormonas y además contribuye a su eliminación del organismo. Cuando el paciente inicia
tratamiento con diálisis algunas de estas alteraciones mejoran al disminuir el nivel de urea y
otros productos nitrogenados, si bien pueden aparecer otras derivadas de la técnica de diálisis
empleada. Así en los pacientes en diálisis peritoneal (DP) se observan algunas de las
alteraciones metabólicas, propias de la IRC avanzada, que ya se aprecian en la fase de
prediálisis, como la dislipidemias, y otras añadidas que son más específicas de esta modalidad
de diálisis, como la Diabetes Mellitus y la obesidad.
•
Metabolismo de los carbohidratos en pacientes con IRC en DCPA:
SELGAS afirma que en la IRC se produce un aumento de la insulina plasmática circulante; esta
hiperinsulinemia se produce tanto por disminución de la excreción como por aumento de la
producción pancreática. La disminución de la degradación renal de insulina aumenta su vida
media, tanto de la insulina de producción endógena como la exógena administrada en los
pacientes con diabetes (esto explica que las hipoglucemias sean mas frecuentes en pacientes
con DM e IRC avanzada si no se han disminuido las dosis de insulina). Se observa, por otro
lado, resistencia a la acción de la misma, esta se debe posiblemente a toxinas urémicas,
derivadas del metabolismo nitrogenado, ya que desaparece al comenzar la diálisis 7 .
Una vez el paciente comienza la DP, se dializan las toxinas urémicas que propician la
resistencia periférica a la acción de la insulina, con lo que se favorece la entrada de glucosa a la
6
Roberto D’Achiardi Rey, MD, FACP***Internista. Pontificia Universidad Javeriana. Fellow Nefrología Hospital
Universitario de San Ignacio. Universitas Médica Vol. 41, no. 4 (2000), p. 216-217
7
Selgas R,Teixidó J.Tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal terminal. Diálisis Peritoneal. En: Hernando L. Nefrología Clínica. Ed.
Médica Panamericana, Madrid; cap 7, 1997;p.603.
19
célula y la normalización de la glucemia. Pero la carga de glucosa que supone la absorción de
la que contiene el líquido de diálisis puede dar lugar a que algunas de las anormalidades del
metabolismo de los CH persistan. Como consecuencia de la sobrecarga de glucosa y de la
hiperinsulinemia, además de la posible aparición de diabetes mellitus, se derivan otras
complicaciones potenciales, como el aumento de la aterogénesis. Además, la glucosa es tóxica,
afectando a la viabilidad y funcionalidad de las células peritoneales, favoreciendo la formación y
acumulación de productos de la glicosilación avanzada y condicionando la aparición de
alteraciones funcionales de la membrana peritoneal.
De forma paradójica, también la absorción de glucosa es responsable de la pérdida de apetito o
disminución del mismo, en especial de alimentos proteicos. Estos problemas derivados de la
absorción de glucosa se magnifican en los pacientes hiperpermeables, aquellos con altos
cocientes dializado/plasma (D/P) de moléculas pequeñas (urea, Creatinina y glucosa). En estos
la hiperabsorción de glucosa aumenta mas aun el ingreso calórico, disminuye aun más el
apetito y al dificultar la ultrafiltración, por perderse el gradiente osmolar rápidamente, se
producen sobrecargas de volumen que diluyen y bajan aun más la concentración de proteínas
séricas.
•
Metabolismo de las proteínas en pacientes con IRC en DCPA
En los pacientes con IRC avanzada se observa cierto grado de déficit proteico medido tanto con
medidas antropométricas como con la albúmina sérica, así como un patrón de aminoácidos
anormal (en general bajos niveles de aminoácidos esenciales y/o
elevados niveles de
aminoácidos no esenciales) 8 .
Las causas que contribuyen a estas alteraciones son multifactoriales, pero especialmente la
acidosis metabólica, que acompaña a los estados avanzados de IRC; otro hecho que influye en
el metabolismo proteico es la perdida de proteínas a través del líquido peritoneal, que
contribuye al balance de nitrógeno negativo. Como termino medio, por el peritoneo se pierden
de 6-9 gramos diarios de proteínas. Durante y después (hasta varias semanas) de los episodios
de peritonitis, esta cifra se eleva al 50-100% de la basal.
8
Ibid., p.612.
20
•
Metabolismo lipdico en pacientes con IRC en DCPA
La alteración lipidia más común es la hipertrigliceridemia que se produce por una disminución
de la actividad de la enzima lipoproteinlipasa y de la lipasa hepática. Los pacientes en DP,
además de la alteración enzimática anteriormente citada, están expuestos a la absorción de
grandes cantidades de glucosa; la hipertrigliceridemia
resulta de la hipoproteinemia, y por
consiguiente disminución en los niveles de las lipoproteínas como la HDL. 9
•
Metabolismo Calcio-fósforo
Una vez que el paciente ha comenzado tratamiento con DP la absorción gastrointestinal de
calcio y a través del líquido peritoneal son los determinantes mayores del balance de calcio.
Diversos estudios han demostrado que la absorción de calcio desde el líquido peritoneal
depende del nivel de calcio ionizado sérico (gradiente) y de la ultrafiltración. Así, el balance de
calcio es positivo con concentraciones de 1,75mmol/l de calcio (equivalente a 3,5 mEq/l, lo que
solemos llamar liquido alto en calcio) ya que el valor normal del calcio iónico en plasma es 11,15 mmol/l, por lo que existe gradiente y ganancia de calcio. Debido a esto desde los primeros
meses en DP se normalizan los valores de calcio y se suprime la producción de hormona
paratiroidea (PTH). Sin embargo, con frecuencia se llegan (de forma espontánea o por
tratamiento concomitante con quelantes del fósforo a base de sales cálcicas) a valores en el
límite superior de la normal o francamente hipercalcémicos y esto produce una supresión
permanente de la PTH. El hueso del paciente con IRC, que muestra una resistencia a la acción
remodeladora de hueso de la PTH y está ajustado para trabajar con niveles altos de la misma,
cuando esta está en niveles normales se produce un bajo remodelado, es la conocida como
enfermedad ósea adinámica, cuya repercusión clínica aún no se conoce con exactitud. Se da
9
Ibid., p.620.
21
con especial frecuencia en pacientes diabéticos con IRC y en pacientes en DPAC, como ya se
ha comentado posiblemente por los niveles más altos de calcio.
Por este motivo, y para facilitar el control de la hiperfosfatemia con quelantes del fósforo con
sales cálcicas, se comercializó un líquido de diálisis con una concentración de calcio mas baja
(1,25 mmol/l = 2,5 mEq/l, el que llamamos bajo en calcio).
6.1.2 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FRECUENTES EN LA IRC EN CAPD
Ángel. Luís, plantea que la anorexia, las náuseas y los vómitos son síntomas inespecíficos, a
veces producto del síndrome urémico, los cuales interfieren con la función nutricional de estos
pacientes; viéndose así la necesidad de tratamiento sustitutivo renal, con lo cual desaparecen.
Otras veces se deben a cambios de líquidos y electrolitos durante la diálisis, o una diálisis
inadecuada 10 .
Otros de los trastornos asociados a la IRC y a la técnica de CAPD es la dispepsia la cual
puede incluir dolor epigástrico, distensión abdominal, aerofagia y flatulencia. Puede ser
ocasionada por múltiples causas: por patología gastrointestinal, como gastritis, duodenitis,
reflujo gastroesofágico o gastroparesia, tanto como por los fármacos que ingieren los pacientes
en diálisis (quelantes del fósforo (carbonato de calcio, sales de aluminio), suplementos de
hierro). Los agentes proquinéticos y antiácidos son los fármacos más usados para corregir este
síntoma. Existen publicaciones donde más del 50% de los pacientes en IRC se encuentran
colonizados por el Helicobacter pylori, siendo este el responsable de la dispepsia.
La constipación en los pacientes en diálisis y sus causas son multifactoriales. La ingesta de
líquidos en estos pacientes se halla limitada. Ingieren, a su vez, escasa cantidad de fibra debido
a las restricciones dietéticas sobre las frutas y vegetales con alto contenido en potasio.
Medicamentos como los quelantes del fósforo que contienen calcio y aluminio también causan
estreñimiento.
10
Angel.Luis, Nutrición en las enfermedades renales en:William Rojas, Fundamentos de Medicina Nefrologica, ed
CIB,Medellín,Colombia;2003, p 655-659-
22
La inactividad de los pacientes y sus enfermedades subyacentes contribuyen a la constipación.
Los analgésicos administrados como la codeína y la meperidina también son causantes del
cuadro. El estreñimiento puede desencadenar una obstrucción intestinal, impactación fecal e
incluso perforación intestinal. Las complicaciones a largo plazo son las hemorroides y la
enfermedad diverticular. En los pacientes tratados con diálisis peritoneal, la disminución de la
motilidad intestinal puede inducir una obstrucción a la salida del líquido de diálisis a través del
catéter peritoneal.
23
La diarrea suele ocurrir y puede explicarse por diferentes mecanismos.1) La diarrea osmótica
por presencia de cantidades inusuales de solutos en la luz intestinal, con actividad osmótica,
poco absorbibles. 2) Diarrea secretora, por secreción intestinal de iones o inhibición de la
absorción activa de los iones. 3) Alteración de la motilidad intestinal. 4) Exudación de moco,
sangre o proteínas de las zonas inflamadas.
Los episodios agudos de diarrea no son infrecuentes y pueden ser debidos a la irritación
intestinal asociada a la ingesta dietética o a una alteración infecciosa si se acompaña de otros
síntomas como fiebre por ejemplo. Las diarreas que siguen a un período de constipación
pueden ser signo de impactación fecal. Un episodio agudo de diarrea sanguinolenta asociada a
dolor abdominal, fiebre y signos de sepsis, con hipotensión arterial, especialmente durante la
diálisis, puede indicar una isquemia o infarto intestinal. La enteritis por Clostridium difficile puede
aparecer después de un tratamiento antibiótico prolongado.
El hipo puede ser incoercible y provocado por irritación diafragmática, hiponatremia y otras
alteraciones metabólicas. Si se debe al síndrome urémico se corrige con diálisis. Se pueden
utilizar entre otros fármacos la clorpromazina y la metoclopramida.
Es frecuente también la disgeusia, el sabor metálico y el aliento urémico por liberación de
amonio producido a partir de la urea por bacterias de la boca que contienen ureasa.
La estomatitis urémica, al igual que la gingivitis y la queilitis, es una inflamación peculiar de la
cavidad oral que presentan algunos pacientes.
Los niveles séricos de gastrina en ayunas se hallan elevados en pacientes con IRC. Los niveles
de gastrina se correlacionan con el grado de insuficiencia renal., ya que la misma se elimina por
riñón. Parece no haber correlación entre los niveles de gastrina, la secreción ácida gástrica y la
presencia de lesiones en el tracto gastrointestinal superior. Las hormonas gastrointestinales,
como la colecistocinina y la secretina pueden estar elevadas en los pacientes urémicos. Existen
publicaciones que dan como causa de la gastritis enfisematosa a la infección por Helicobacter
pylori sumada a la hipergastrinemia secundaria al hiperparatiroidismo. El tratamiento de estos
cuadros es con ranitidina inhibidores de la bomba de protones y de ser necesario esquemas
antibióticos para el H. pylori.
24
6.2 LINEAMIENTOS EN LA PREVENCIÓN DE LA DESNUTRICÓN EN PACIENTES CON
IRC EN CAPD.
6.2.1 Evaluación del estado nutricional en pacientes con IRC en CPAD
La mayoría de los métodos para la valoración nutricional pueden aplicarse a los pacientes en
diálisis, sin embargo con algunos de ellos deben tenerse en cuenta ciertas consideraciones a la
hora de aplicarlos a los pacientes con IRC y/o sobre hidratados.
Antes de detallar los parámetros mas empleados en los pacientes en CAPD, conviene recordar
la división en compartimentos corporales del organismo. Estos son dos, el proteico y el graso. El
compartimiento proteico (10-20% del peso corporal) esta representado por las proteínas, tanto
estructurales (proteínas musculares) como funcionales (proteínas plasmáticas sintetizadas por
el hígado, también llamadas proteínas viscerales). El compartimiento graso (25% del peso
corporal) constituye la reserva calórica. Estos depósitos varían mucho de unos individuos a
otros.
La desnutrición puede afectar a estos compartimentos por separado, manteniendo normales los
parámetros del no afectado, refiriendo esta situación como desnutrición calórica o desnutrición
proteica, sin embargo con más frecuencia se afectan ambos, predominando el déficit de uno u
otro, hablando de desnutrición calórico-proteica. En el paciente en DP predomina la desnutrición
proteica, dado el factor protector que supone la absorción de glucosa para el mantenimiento del
compartimiento graso.
Los distintos métodos de valoración nutricional pueden dividirse en cuatro grandes grupos:
25
6.2.1.1 Anamnesis alimentaría
Es la elaboración de la historia nutricional de cada paciente, donde se destaca:
•
Consumo de calorías, proteínas, grasas carbohidratos, vitaminas, minerales y líquidos
•
Hábitos alimentarios: patrones de aceptación o de rechazo.
•
Problemas mecánicos, fisiológicos o patológicos que interfieran con la ingestión,
digestión, metabolismo y absorción de los nutrientes
•
Aspectos socioeconómicos.
6.2.1.2 Análisis parámetros antropométricos
Proporcionan una medida rápida, no invasiva y reproductible del contenido de grasa y masa
muscular. Los valores obtenidos con estas medidas se comparan posteriormente con los
obtenidos en una población similar en edad, sexo y complexión. Los criterios seguidos para
considerar la normalidad de una medida también son muy distintos de unos autores a otros y al
aplicarse los pacientes se clasifican de forma muy amplia y distinta según el criterio elegido. Por
regla general: por encima del 95% del valor medio (o del percentil 50) de una medida
determinada se considera normal, entre 70-95% del valor medio se considera en riesgo de
malnutrición, por debajo del 70% se considera MN significativa. Los parámetros antropométricos
incluyen:
•
Peso corporal actual: es el que se tiene en cuenta en el momento de la valoración
nutricional, teniendo en cuenta el mínimo de ropa.
•
Peso corporal ideal: se obtiene de una serie de ecuaciones y tablas, ajustándolo a la
talla, peso, sexo, estructura y edad.
•
%peso ideal: es la relación entre el peso observado y el ideal
•
Grosor de pliegues cutáneos: Valoración del compartimiento graso, ya que la grasa
subcutánea se correlaciona con la grasa total del organismo.
26
•
Perímetro del brazo (PB): Valora musculatura y grasa.
•
Circunferencia muscular del brazo (CMB): se calcula restando al perímetro del brazo,
medida por el pliegue cutáneo del tríceps (PCT).
•
CMB (cm)= PB(cm)-[0,314 x PCT(mm)].
•
Área muscular del brazo (AMB)= [PB- (0,314 x PCT)] / 4 x 3,14
•
IMC: Índice masa corporal; evalúa la masa muscular metabolitamente activa. Se calcula
2
IMC= Peso(Kg)/ Talla(cm)2
6.2.1.3 Análisis parámetros bioquímicos
•
Rata de catabolismo proteico normalizada (nPCR)
Para medir la ingesta proteica se cuenta con una técnica la cual es muy utilizada, por su mayor
facilidad, es el cálculo del PCR, se basa en la premisa de que en un paciente estable todo el
nitrógeno que se elimina por la orina, el dializado y las heces, resulta del metabolismo de las
proteínas ingeridas con la dieta. En pacientes no estables, con alguna enfermedad o
circunstancia que favoreciera el catabolismo proteico el PCR daría una cifra superior a la real ya
que parte del nitrógeno eliminado viene de la destrucción de sus propias proteínas, no de las de
la alimentación. Con frecuencia se divide por el peso del paciente y recibe el nombre de PCR
normalizado; el valor normal oscila entre 0.8 hasta 1.2 g/Kg/día de proteínas.
Los pacientes en DP representan un modelo ideal para calcular la ingesta proteica a través de
la eliminación de nitrógeno, ya que disponemos de todo el líquido eliminado (con facilidad) tanto
por la orina como por el líquido peritoneal. En el paciente en CAPD basta con que el paciente
traiga las cuatro bolsas utilizadas el día anterior a la consulta de revisión. En ellas se determina
la concentración de urea y se mide el volumen de cada una de ellas, y se aplica una fórmula en
la que se incluye el peso del paciente, la función renal residual (la media del aclaramiento de
urea y creatinina) y en algunas las perdidas de proteínas por la orina y el líquido de diálisis.
27
Actualmente se ha simplificado con el programa PD-Adequest que lo realiza de forma
automática tras introducir los datos. Una de las formulas más utilizada es la de Keshaviah. 11
PCR (=PNA) (g/24h) = 6,25 x (UNA+1,81+[0,031 x peso en Kg])
UNA = urea eliminada por orina y líquido peritoneal/2,14
•
Proteínas totales y diferenciales (Albúmina y transferrina)
La albúmina es una proteína plasmática de vida media larga (20 días) cual interviene en varias
funciones del organismo; entre estas en el transporte de sustancias como medicamentos o la
bilirrubina directa, se une al calcio no iónico y ejerce la presión coloidosmotica en el espacio
intracelular.
El nivel sérico de albúmina oscila entre 3.0 a 5 gr/dl depende de varios factores; del estado de
hidratación (en DP los pacientes con frecuencia están hipervolémicos) y por ende se produce
hipoalbuminemia dilucional, también puede asociarse a hiperpermeabilidad peritoneal, así
mismo como ya se ha comentado en varios apartados, la hipoalbuminemia no es
necesariamente (aunque sí en la mayoría) sinónimo de malnutrición o infradiálisis, ya que en
algunos casos existe una disminución de la síntesis hepática a pesar de una dosis de diálisis e
ingesta proteica normal. En estos pacientes esta hipoalbuminemia corresponde a la respuesta
de fase aguda hepática por un problema inflamatorio subyacente. Se sabe con seguridad el
efecto negativo sobre la supervivencia, por lo que el seguimiento y el mantenimiento de la
albúmina plasmática en niveles normales es de suma importancia para la evolución del
paciente.
La transferrina es un índice fiable en sujetos con función renal normal, ya que tienen una vida
media muy corta (8 días) y refleja muy bien los cambios recientes en el estado de nutrición,
tanto para el diagnostico de la MN como para el seguimiento de su recuperación con
tratamiento, pero en los pacientes con IRC y en diálisis reflejan con frecuencia simplemente el
estado de los depósitos de hierro y especialmente tras la introducción del tratamiento con
Eritropoyetina.
11
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy, 2000. Am J Kidney, Dis 2001;37(Suppl
1):S65-S136.
28
La prealbúmina igual que la anterior tiene una corta vida media y refleja pronto los cambios
nutricionales en los pacientes con función renal normal. En los pacientes con IRC, ya que la
prealbúmina se metaboliza y excreta por el riñón los valores están mas elevados, pero parece
que se correlacionan muy bien con el estado nutricional. Se considera que un valor inferior a 30
mg/dl (en el rango superior de la normalidad para pacientes con función renal normal) es
indicativo de desnutrición en pacientes en HD. Es especialmente útil en el seguimiento de
pacientes sometidos a tratamiento nutricional específico. Sin embargo, debe tenerse en cuenta
que valores bajos, igual que la albúmina, puede representar reacción hepática de fase aguda
por enfermedad intercurrente.
•
PTH: la paratohormona es secretada por las cuatro glándulas paratiroides, actúa en las
células de los huesos, riñones y tubo digestivo para mantener unas concentraciones de
calcio en la sangre. Los niveles normales oscila entre 15 a 70 picogramos/dl.
•
Bun y Creatinina: productos de degradación de las proteínas
•
Sodio, potasio, calcio, fósforo
•
Perfil lipidico
•
Glicemia
•
Acido úrico
•
Volumen urinario, nitrógeno urinario
•
Depuración residual de urea (Kru)
•
Aparición de nitrógeno ureico
•
Excreción de nitrógeno ureico en 24 horas
•
Recuento de linfocitos.
6.2.1.4 Valoración global subjetiva (VGS)
Es un método práctico, eficaz, que permite pronosticar y diagnosticar los pacientes malnutridos;
clasifica el estado nutricional en tres grupos:
A: Estado nutricional Bueno
29
B: Desnutrición leve o sospecha de desnutrición: perdida de peso del 5 -10%, acompañada de
pérdida leve de grasa subcutánea o masa muscular y reducción de la ingesta diaria.
C: Desnutrición Severa: disminución importante de la grasa subcutánea, pérdida de la masa
muscular, edemas y pérdida de peso total del 10% o superior.
Utiliza como fuente de información la Historia clínica y exploración física.
HISTORIA CLINICA: Se recogen datos sobre los siguientes parámetros:
•
Cambios de peso
•
Ingesta diaria
•
Síntomas gastrointestinales
•
Deterioro funcional
EXPLORACION FISICA
•
Perdida de grasa subcutánea
•
Perdida de masa muscular
•
Edemas
•
ascitis
6.2.2 IDENTIFICACIÓN DE FACTORES QUE DESENCADENAN LA
DESNUTRICIÓN EN
PACIENTES CON IRC EN CAPD
Como ya se ha comentado el mantenimiento de un adecuado estado nutricional tiene gran
influencia en la supervivencia y la morbilidad del paciente en CAPD; resulta lógico, por lo tanto,
conocer los factores etiopatogénicos que dan lugar a estados de DNT y tratar de prevenirlos. 12 .
° Ingesta insuficiente
12
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy, 2000. Am J
Kidney, Dis 2001;37(Suppl 1):S65-S136.
30
° Perdida de nutrientes.
° Aumento del catabolismo.
•
Ingesta insuficiente
Dejados a su dieta espontánea se sabe que los pacientes en DP comen poco. La causa
primaria de la pobre ingesta es la anorexia, pero no debemos olvidar los factores económicos,
culturales y psicosociales que en algunos pacientes pueden jugar un papel más importante. La
anorexia en los pacientes con IRC puede responder a diversas factores pero el más importante
es la toxicidad urémica por diálisis insuficiente. La sintomatología más frecuente del síndrome
urémico, y que presentan con frecuencia los pacientes con IRC antes de comenzar a tratarse
con diálisis, es la digestiva, en forma de anorexia, nauseas y vómitos. En los pacientes en
DPAC, a menudo esta condición se alcanza después del primer año, cuando la función renal
residual disminuye en gran medida o se pierde y no se aumenta de forma proporcional la dosis
de diálisis.
Existen varios estudios en los que se observa una menor ingesta de proteínas, medida por el
PCR, en los pacientes que reciben una dosis de diálisis inferior, medida por el KT/V y por los
diarios dietéticos. Sin embargo, al aumentar la dosis de diálisis en pacientes desnutridos e
infradializados en algunos estudios se ha evidenciado una mejoría del npcr. que otros factores
de comorbilidad, como diabetes, insuficiencia cardiaca, infecciones, o Es probable en general
cualquier proceso que genere una respuesta inflamatoria con liberación de citoquinas (como
interleuquina-1, interleuquina-6 y tumor necrosis factor-TNFα) pueda influir más en la baja
ingesta proteica, perdida de masa muscular, hipoalbuminemia, disminución de la contractilidad
miocárdica y aceleración de procesos arterioscleróticos en los pacientes en diálisis.
Basado en estos hechos, que asocian DNT, inflamación y arteriosclerosis, Stenvinkel acuñó el
término "síndrome MIA" malnutrición, inflamación y arteriosclerosis; propone dos tipos de DNT.
El primer tipo correspondería a los estados de DNT asociados a la uremia per se, es decir,
infradiálisis, restricciones dietéticas, factores psicosociales…Este tipo de MN sería reversible
con adecuación de la dosis de diálisis, medidas dietéticas, líquido peritoneal con aminoácidos
31
(aa)... El otro tipo de DNT, mediada por citoquinas se caracteriza por hipoalbuminemia más
importante, mayor comorbilidad (como insuficiencia cardiaca), inflamación o infección crónica y
aumento del catabolismo proteico. Este ultimo tipo no es sensible al aumento de la dosis de
diálisis y solo mejora si se trata adecuadamente la comorbilidad o el estado infecciosoinflamatorio.
Otro factor que pudiera influir de forma específica en la anorexia del paciente con IRC, tanto en
HD como en DP, es la función renal residual. Bergstron (3) demostró en un estudio de pacientes
en DP que el componente renal del aclaramiento total (suma del renal y peritoneal) tenia una
mayor influencia que el componente peritoneal en el apetito o apetencia para las proteínas. Se
midió la ingesta calórica y proteica con y sin función renal residual manteniendo idénticos KTV
totales (al perder la función renal residual se aumentó el KT/V peritoneal).
Otras causas de anorexia, no relacionadas directamente con la dosis de diálisis ni la función
renal residual, son la pobreza, los trastornos funcionales gastrointestinales inespecíficos (mal
absorción, mal digestión, disfunción pancreática y enteropatía pierde proteínas) que influyen
negativamente en el estado de nutrición. El déficit de zinc, descrito en pacientes con IRC en
diálisis se ha asociado a disminución de la sensibilidad para el sabor de los alimentos
(hipogeusia) y podría ser una causa de anorexia
•
Pérdida de proteínas
Se ha comentado la repercusión que tiene la pérdida de proteína por el líquido peritoneal y la
influencia en los valores de albúmina plasmática.
Aumento del catabolismo proteico
El balance nitrogenado neutro se consigue cuando la ingesta de nitrógeno iguala a las pérdidas,
siendo, en pacientes metabólicamente estables, cero o discretamente positivo. Como ya se ha
reseñado, constantemente el organismo está catabolizando o rompiendo proteínas en AA, la
mayor parte se reciclan para ser reutilizadas para formar nuevas proteínas, solo una mínima
32
parte termina su ciclo y se elimina en forma de productos nitrogenados por la orina, sudor,
heces...Esta porción de las proteínas que se catabolizan deben ser repuestas por la ingesta.
Factores que aumentan el catabolismo proteico en CAPD
→ Acidosis metabólica
→ Baja ingesta de energía
→ Retención productos nitrogenados
→ Estímulos inflamatorios
→ Factores inherentes a la técnica de diálisis
→ Comorbilidad (insuficiencia cardiaca, invalidez.)
→ Tratamiento con corticoides
Bajo ciertas circunstancias, el catabolismo proteico aumenta, aumentando las pérdidas de
nitrógeno, haciendo que el balance de nitrógeno sea negativo, llevando a la desnutrición
proteica. Esto ocurre tanto en sujetos normales como urémicos, si bien en estos existe de por sí
una tendencia a la disminución de la ingesta proteica; en DP hay además una perdida de
proteínas por el líquido peritoneal, con lo cual las consecuencias de este aumento del
catabolismo son más graves y la desnutrición proteica más acusada.
13
Acidosis metabólica
En la IRC el riñón no es capaz de recuperar el bicarbonato consumido para neutralizar la carga
+
de hidrogeniones [H] que se producen diariamente por el catabolismo de las proteínas que se
ingieren y además tiene una capacidad limitada para aumentar la producción de amonio que
conlleva a la eliminación de [H] por la orina, por lo que de forma constante la IRC se asocia a
acidosis metabólica.
La acidosis metabólica produce un aumento de la destrucción proteica; de hecho se considera
hoy día como el único factor urémico tóxico identificado que induce catabolismo proteico y
13
Guerrero E, Montes R, Martín C, Martínez-Benavides E, Remón C, Ruiz A, Del Pino MD, Fernández-Girón F, Tejuca F, Torán D. Pérdida
de albúmina en la diálisis peritoneal ambulatoria continúa. Nefrología XVII 6: 480-485.1999
33
altera la utilización del nitrógeno. Pero los efectos perjudiciales de la acidosis no se limitan solo
al metabolismo proteico, otros efectos comprobados son: favorece la resistencia a la insulina,
desmineralización ósea, disminución de la sensibilidad de la PTH al nivel de calcio sérico.
Baja ingesta de energía
Diversos estudios han indicado que la utilización de las proteínas ingeridas es dependiente en
gran parte de la ingesta de energía, de tal forma que una ingesta baja la reduce, ya que si no
hay glucosa disponible para la producción de energía, el metabolismo se desvía hacia la
gluconeogénesis, en la que se obtiene glucosa tras la degradación de los aa de las proteínas,
por lo tanto utilizando las proteínas para la obtención de energía en lugar de glucosa. Esta
dependencia del balance de nitrógeno de la ingesta calórica se ha demostrado tanto en sujetos
con función renal normal como en pacientes con IRC en HD y DP.
Retención de productos nitrogenados
La uremia contribuye al aumento del catabolismo proteico a través de varias vías, todas ellas
son inversamente proporcionales en magnitud al grado de depuración con diálisis, de tal forma
que en los pacientes infradializados estos factores relacionados con la uremia son de mayor
peso. En la IRC existe un aumento de actividad de ciertas hormonas catabólicas (aquellas entre
cuyas acciones están la aceleración de la degradación proteica), como la PTH, cortisol y
glucagón. Por otro lado hay una disminución de la actividad biológica de otras hormonas
anabólicas (aquellas que favorecen la síntesis de nuevas proteínas) como la Insulina, GH y
IlGF-1, que a pesar de encontrarse en los pacientes con IRC en valores normales o altos, su
acción es impedida o dificultada por toxinas urémicas, por lo que su efecto es menor.
La desnutrición seria la expresión de una respuesta inflamatoria producida por la misma IRC o
por procesos asociados como insuficiencia cardiaca, infecciones....Dentro de esta misma
respuesta inflamatoria disminuiría la producción hepática de albúmina y prealbúmina
(produciéndose hipoalbuminemia no en relación a déficit nutricional). Esta disminución de la
síntesis hepática de albúmina y prealbúmina es una reacción habitual ante procesos
inflamatorios. De forma paralela se produce un aumento de otros reactantes de fase aguda,
como la proteína C reactiva, ferritina, amiloide A...que tienen un importante papel dentro de la
34
respuesta inflamatoria, por lo que el hígado disminuiría la síntesis de albúmina para favorecer la
síntesis de otras proteínas de más utilidad en ese momento, para modular la inflamación que
son los reactantes de fase aguda. (la proteína C reactiva y las citoquinas)
Calculo de requerimientos nutricionales en pacientes con IRC en CAPD
De acuerdo a las afirmaciones de J. Jiménez Jiménez 14 , el aporte calórico puede oscilar entre
30-50 kcal/kg/día. Si el paciente se encuentra en situación de agresión, como suele ser la
norma en IRC, se debe aplicar la relación calorías no proteicas/gr de N correspondiente a su
grado de estrés. La medición del gasto energético mediante calorimetria indirecta es importante
en estos pacientes debido al hipercatabolismo que presentan.
Se debe aportar glucosa en cantidad similar a otras situaciones clinicas (3-5 g/kg/d), con un
seguimiento estricto de las cifras plasmáticas de glucosa. Es imprescindible considerar las
posibles pérdidas o ganancias de glucosa cuando se realiza la CAPD..
Los lípidos deben aportarse al menos 2 veces por semana para evitar el déficit de ácidos grasos
esenciales. La infusión de grasas debería limitarse a 1gr/kg/d. Los lípidos no deberían
emplearse si los niveles plasmáticos de triglicéridos son superiores a 250-300 mg/dl.
En cuanto al tipo de lípidos a administrar, la experiencia con el empleo de los triglicéridos de
cadena larga (TCL) dentro de la nutrición parenteral es muy amplia. Algunos autores en la
actualidad aconsejan utilizar dietas enriquecidas en ácidos grasos de la serie omega-33.
Considerando que las pedidas de proteínas son mayores en diálisis peritoneal que en
hemodiálisis; se recomienda que el aporte proteico sea de 1.3 g/kg/día para garantizar un
balance neutro o positivo en la mayoría de pacientes
El nitrógeno derivado de los aminoácidos durante la degradación proteica se convierte en urea.
Por ello, el grado de catabolismo proteico puede no ser valorado adecuadamente si no se
recurre al cálculo de la aparición de nitrógeno ureico(ANU). El ANU indica el nitrógeno ureico
que se elimina (orina, dializado, drenajes, etc...) y considera también el cambio producido en el
14
J. Jiménez Jiménez .revista Nutrición. Hospitalaria. v.20 supl.2 Madrid jun. 2005
35
nitrógeno ureico corporal. La medición del ANU (tabla I) es imprescindible para ajustar las
necesidades diarias de proteínas en los pacientes con insuficiencia renal aguda.
En pacientes con ANU inferior a 5 g/d, se deben aportar entre 0,6-0,8 gramos de proteínas/kg/d.
En este grupo, el objetivo del tratamiento es minimizar la ureagenesis y prevenir la necesidad
de diálisis, si bien este aporte no debe emplearse mas de 1-2 semanas. Cuando el ANU sea de
5 a 10 g/d, la ingesta de proteínas se aumentará a valores de 0,8 a 1,2 g/kg/d. Si el ANU es
mayor de 10 gr/d se requieren aporte proteicos más elevados: entre 1,2-1,5 g/kg/d.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica que estén malnutridos y con situación
hipercatabólica deben recibir entre 1,5 y 1,8 gramos de proteínas/kg/d4.
Por lo que respecta a la calidad de los aminoácidos que deben ser aportados en estos
pacientes, el consenso actual es el de emplear soluciones de mezclas de aminoácidos
36
esenciales y no esenciales, con una relación esenciales/no esenciales comprendida entre 2:1 y
4 :1 y con un aporte medio de 1-1,2 g de aminoácidos/kg de peso. El empleo exclusivo de
soluciones de aminoácidos esenciales se acompaña de hiperamoniemia y encefalopatía
metabólica secundarias5, por lo que la utilización de esta pauta nutricional se considera
obsoleta.
El incremento en el aporte de aminoácidos de cadena ramificada (0,5-0,6 g/kg/d) parece ser
beneficioso, dado que mejora el balance nitrogenado. Otros amino-ácidos como tirosina,
histidina y taurina son deficitarios en los pacientes con insuficiencia renal aguda, por lo que
también sería recomendable su aporte en cantidades superiores a las habituales en otros
pacientes. La administración de suplementos de glutamina (a dosis de 0,3 g/kg/d) puede tener
igualmente efectos beneficiosos (algunos autores han descrito un descenso de la mortalidad en
pacientes con insuficiencia renal en el seno de fracaso multiorgánico, tratados con glutamina6.
El suplemento de vitamina C en grandes cantidades puede resultar necesario debido a la
pérdida de oxalato en estos pacientes (se sugiere un aporte mínimo de 60-100 mg/dia).
También se recomiendan aportes mínimos para la piridoxina (5-10 mg/d) y el ácido fólico (1
mg/d).
En cuanto a las vitaminas liposolubles, las vitaminas A y D requieren una implicación renal en
su degradación y síntesis respectivamente. Es necesario el aporte de vitamina D y de 1-25
hidroxi-calciferol.
Las dietas estándar, diseñadas para los pacientes sin fallo renal, presentan el inconveniente de
su elevado contenido en electrolitos (sobre todo, fósforo y potasio) y un contenido proteico que
puede ser elevado para la situación de insuficiencia renal. Este tipo de dietas pueden ser
utilizadas en los pacientes sometidos a técnicas de depuración.
Las fórmulas enterales específicas para insuficiencia renal, cuyas características principales son
el bajo contenido proteico, la elevada densidad energética (2 cal/ml) y la reducción en los
aportes de sodio, potasio y fósforo, pueden estar indicadas en pacientes con disfunción/fracaso
multiorgánico sometidos a técnicas de depuración.
Recomendaciones dietarias
37
• En los pacientes con insuficiencia renal crónica en CAPD, el aporte de glucosa debe ser
similar al recomendado en otras situaciones clínicas (3-5 gr/kg/día).
• La infusión de grasas debería limitarse a 1gr/kg/d, suspendiendo el aporte de lípidos en caso
de hipertrigliceridemia (>300 mg/dl).
• El aporte proteico debe adecuarse a la situación clínica y a la situación catabólica valorada por
la aparición de nitrógeno ureico (ANU)
• No deben utilizarse formulaciones de aminoácidos compuestas exclusivamente por mezclas
de aminoácidos esenciales.
• El aporte de aminoácidos como tirosina, histidina, taurina y aminoácidos ramificados debería
realizarse en cantidades superiores a las recomendadas para otros pacientes.
• También se recomienda el empleo de suplementos de glutamina.
• Debido a las pérdidas apreciadas durante el procedimiento, el aporte proteico debe ser
incrementado en los pacientes tratados con hemodiálisis.
• Es importante la valoración del aporte de vitaminas A, C y D.
• El empleo de dietas estándar de nutrición enteral no plantea problemas si los pacientes están
siendo tratados con técnicas de depuración
• Las dietas enterales adaptadas a la insuficiencia renal podrían estar indicadas si los pacientes
se encuentran en situación de fracaso multiorgánico y está siendo tratado con técnicas de
depuración
• Las técnicas de depuración podrían ser empleadas para el aporte de nutrientes.
6.2.4 Objetivos del tratamiento dietario en los pacientes con IRC en CAPD 15
15
Angel.Luis,Op.cit.,p.678
38
•
Disminución del catabolismo proteico: prevenir deficiencias, conservar un buen estado
nutricional a través de la ingestión adecuada de proteínas, energía, vitaminas y
minerales.
•
Reducir la sobrecarga del riñón: del trabajo impuesto por sustancias nitrogenadas
provenientes del metabolismo de las proteínas
•
Alcanzar y mantener un adecuado estado nutricional realizando un diagnostico
nutricional y diseñando un tratamiento individualizado, de acuerdo con las necesidades
del paciente.
•
Prevenir o retrazar el desarrollo de osteodistrofia renal, controlando la ingesta de calcio,
fósforo, vitamina D.
•
Colaborar en Controlar los excesos de líquidos y el equilibrio electrolítico
•
Atender las demandas nutricionales que se presentan en las alteraciones metabólicaspropias de la IRC y estados patológicos sobre agregados.
•
Brindar educación alimentaría y nutricional al paciente y la familia.
•
Comprometer a la familia al manejo interdisciplinario del paciente.
6.3 Actividades de Enfermería en la prevención de la desnutrición en pacientes con IRC
en CAPD
39
Para concepción Gómez 16 , es indispensable la visita domiciliaria como herramienta de
enfermería para prevenir complicaciones durante el tratamiento de CAPD, en este caso la
desnutrición.
La Enfermera debe conocer las circunstancias y efectuar valoración de las necesidades del
paciente:
● Entorno
● Motivación
● Deseo de independencia
● Apoyo familiar
● Habilidad para realizar el autocuidado
● Nivel de instrucción
● Agudeza visual
● Hábitos higiénicos
● Condiciones de la vivienda: higiénicas y de espacio
● Condiciones socio-familiares etc.
Ayuda mucho en esta valoración el mantener contactos con el paciente en la etapa de
prediálisis de forma periódica, situación enormemente facilitada en nuestro caso al ser una
unidad conjunta.
Cuando entrenamos a un paciente para la diálisis peritoneal en domicilio, intentamos que
pueda alcanzar el mayor nivel de autocuidado posible por parte del paciente y o familia,
para ello individualizamos el plan dependiendo de la capacidad del cuidador, sea este un
familiar o el propio paciente, definiendo los objetivos que pretendemos.
En el plan de entrenamiento está previsto efectuar la visita domiciliaria de control
aproximadamente al mes de estar en su domicilio, para los pacientes en DPAC, para ver
como se desenvuelve en su medio, donde intentaremos corregir los posibles defectos de
adaptación
16
Gómez. Concepción, “La enfermería en la revisión del paciente de diálisis peritoneal” en
Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2007; 10 (1): 47/52
40
¾ Consulta de enfermería:
Según Moreno la consulta de Enfermería tiene como objetivo proporcionar apoyo científico y
emocional constante a los pacientes y familiares, tanto en prediálisis como en diálisis
peritoneal 17 .
La primera visita a la unidad de diálisis peritoneal la efectúa el paciente entre 7 y 10 días
después de estar en su domicilio, hasta entonces el contacto ha sido telefónico, cada
mañana los tres primeros días y días alternos posteriormente, tarea que en nuestra
experiencia ha sido valorada como positiva en el 100% de los pacientes. De esta manera
ellos no se sienten solos, aunque a veces y sobre todo cuando paciente y familiar son de
edad avanzada, cuesta mucho más tiempo él dejarlos solos por la inseguridad que les
produce.
¾ La educación para la corrección de hábitos alimentarios inadecuados, el apoyo de la
dietista del centro en revisiones periódicas para aportes nutricionales específicos
cuando se detectan déficit importante son intervenciones que la enfermera-o de la
unidad de diálisis peritoneal debe realizar constantemente en estos pacientes 18 .
¾ La encuesta alimentaría: enseña sobre todo hábitos alimentarios del paciente y que
comparándolos con la pirámide de alimentos nos indica a grandes rasgos déficit o alto
consumo de los principios inmediatos 19 .
¾ Valoración del estado Nutricional y registro de hallazgos
A continuación se muestra la información que enfermería recolecta, registra y analiza a
partir de la valoración del estado nutricional.
VALORACION NUTRICIONAL
17
Moreno C., Fonfria I., Balaguer E. y cols. Consulta de Enfermería Nefrológica. Comunicaciones presentadas al XIV Congreso
Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (SEDEN). Platja d´Aro. 1999
18
19
Levine D.Z. Manual de cuidados del paciente renal. Interamericana. Madrid. 1985.
Andreu L., Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. Masson. Barcelona. 1997.
41
1.- HISTORIA DEL PACIENTE:
Nombre y apellidos.......................................................... Edad........
Náuseas........ Diarreas............. estreñimiento................anorexia.............
modificación del apetito.........
Fármacos anoréxicos.- Hipolipemiantes, sedantes, antidepresivos.
Interferencias en la absorción? ....... ¿cuales?......................
•
Hábitos tóxicos: Alcohol, tabaco.
•
Alimentos que más le
gustan……………………………………………………………..
•
Alimentos de la zona donde
vive………………………………………………………..
•
Evaluación psicosocial:
•
Estado mental
•
Situación de aislamiento
•
Situación sociofamiliar y organización domestica.
•
Estado socioeconómico
2.-ENCUESTA NUTRICIONAL DE FRECUENCIA (ENCUESTA CUALITATIVA):
D (diario) S (semanal) O (ocasional) N (nunca)
ALIMENTO (frecuencia) ALIMENTO (frecuencia)
•
Leche carne
•
Queso pescado
•
Yogourt legumbres
•
Huevos jamon cocido
•
Conservas embutidos
•
Dulces frutas frescas
•
Pastas frutas cocidas
•
Arroz verduras frescas
•
Patatas verduras cocidas
•
Pan frutos secos
42
(Tabla N°1: tomada de Moreno C., Fonfria I., Balaguer E. y cols. Consulta de Enfermería Nefrológica. Comunicaciones
presentadas al XIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (SEDEN). Platja d´Aro. 1999)
¾ Atención telefónica para resolución de dudas, según demanda del propio paciente, y
utilizado también como apoyo importante cuando el paciente está en situación de
inestabilidad por factores comórbidos importantes. Actividad que ha sido valorada como
muy positiva en la mayoría de nuestros pacientes 20 , 21 .
Estos controles a través del teléfono nos mantienen informado del estado del con las
molestias para el paciente y el coste para el sistema que estos conllevan.
¾ Gestión de citas para pruebas complementarias relacionadas con la lista de trasplante,
dietista, trabajadora social, estudios de preanestesia, apoyo psicológico y el resto del
equipo multidisciplinar 22
20
21
Goméz.concepción,Op.cit.,p.52
Martín Espejo J.L. Guerrero Risco M.A. y cols. Progresión de la insuficiencia renal. Intervención de Enfermería. Comunicaciones
presentas al XIX SEDEN. Alicante. 1994. p.23.
22
Ibid.,p.32
43
7. DESARROLLO METODOLÓGICO
En este capitulo se describe el proceso que se llevo a cabo para buscar, seleccionar y analizar
los documentos que hicieron posible desarrollar esta investigación.
7.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS
Se empleó una estrategia de búsqueda amplia, que intentó identificar todos los estudios
descriptivos, correlacionales, revisiones documentales y ensayos clínicos; pertinentes a
actividades de enfermería y lineamientos en la prevención de la desnutrición en pacientes con
insuficiencia renal crónica en Diálisis peritoneal continua ambulatoria.
Se realizó búsqueda en revistas de nefrología, nutrición, enfermería y varias bases de datos en
Internet: Lilacs, Víreme, Scielo, Cochrane, Medline (Nacional Library of Medicine) , a nivel de
América y Europa desde el año 2000 a Septiembre de 2007, usando los siguientes términos de
búsqueda o palabras clave, se encontraron inicialmente 60 artículos:
•
Renal replacement therapy/ Terapias de remplazo renal
•
Kidney, artificial/ riñón artificial
•
Peritoneal dialysis/ diálisis peritoneal
•
Dialysis/ diálisis
•
Kidney failure, chronic/ insuficiencia renal crónica
•
Kidney failure, acute/ insuficiencia renal aguda
•
Uremia and nutrition/nutrición y uremia
•
Hipoalbuminemia
•
Nephrology nursing/Enfermería nefrologica
•
Malnutrition / Desnutrición en DCPA
7.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS
De los 60 artículos encontrados, se seleccionaron 17 (Tabla N° 2 ) que cumplieron con los
criterios en relación con los objetivos específicos y tipo de diseño, que fueran estudios
44
descriptivos, correlacionales y ensayos clínicos, con nivel de interpretación de los datos 3, 4 y 5
es decir que hacen revisiones en busca de evidencia o den explicaciones al fenómeno.
A continuación se muestra un cuadro de presentación de artículos donde se incluye número de
artículo, título, autor(es), país donde se realizo el estudio, idioma y medio de publicación.
(Tabla Nº 2) CUADRO DE PRESENTACIÓN DE ARTICULOS
N.
Art
1
2
3
4
5
Título
Autor
Nueva guía práctica Enfermera
para evaluar el estado
nutricional: valoración global
subjetiva (VGS).
Manzano,
Angua.
otros
Revista Sociedad
Española de
Enfermería
Nefrológica. 2006; 9
(1): 65/65 68.
España/
Español
http://www.google.co
m.co/
Seden - Sociedad
Española de
Enfermería
Nefrológica
http://www.revistanef
rologia.com/ Vol.
XXIV. Número 5.
2004
http://www.nestle.es/
nutricionclinica/pdf/II
_Curso_Senior
M.J.
Castro,
Actualización de protocolos en
la práctica clínica de diálisis
peritoneal.
Sansone, Argentina
A.
/ Español
Cirugeda,.
Malnutrición y
alteraciones
metabólicas en diálisis.
Mª
Ángeles
Guerrero
Riscos
Lucas
Martín.
España/
Español
Nutrición intraperitoneal
Por Sue
Rogers,
Estados
Unidos/
Ingles
Líquidos de diálisis peritoneal
enriquecidos con aminoácidos
(LDP-AA)
-Dr.
Mexico/
Español
Comparación de icodextrina y
glucosa en el intercambio en
diálisis peritoneal.
H.
Feidhlim
Woods.
Med.Public
España/
Español
Nutrición en pacientes de
diálisis peritoneal; un reto para
enfermería. Estudio
transversal.
6
7
País/
Idioma
España/
Español
http://www.revistanef
rologia.com/mostrarfi
le.a/ vol XXII,
N°4. 2002
www.nestle/The
importance of
parenteral nutrition
options
-Revista de
Nefrología, Diálisis y
Transplante,
Prov. de Bs. As. y la
45
Sociedad Mexicana
de Nefrología
8
9
10
El acetato de magestrol,
tratamiento eficaz en la
anorexia y malnutrición de los
pacientes en diálisis.
Virginia
de
Míguel, A.
España/
Español
Nutrición y adecuación de
diálisis.
Dante
Amato
México/
Español
Morbimortalidad en diálisis
peritoneal: influencia del
estado nutricional
Gómez
Castilla,
Antonia.
España/
Español
Nutrición artificial en la
insuficiencia renal crónica.
A.
Sánchez
Izquierdo
Riera
España
/Español
Mecanismo del síndrome
urémico
Isauro
Gutiérrez
Vázquez,
México/
Español
La enfermería en la consulta
de prediálisis.
Jesús
Lucas
España/
Español
Evaluación del estado de
nutrición en el paciente
nefrópata
Ma. de los Argentina
Ángeles
/ Español
Espinosa
http://scielo.isciii.es/s
cielo.php?script//
Nutr.
Hosp. v.20 supl.2 M
adrid jun. 2005
Revista del Hospital
General “Dr. Manuel
Gea González”
N° 1, Enero-Abril
2003, Vol. 6, Pg1324.
Revista SEDEN,
sociedad española
de enfermería
nefrológica, N°2,
marzo 2003 vol. 4,
pg 34-39
Revista Nutrición
Clínica
2003;6(3):237-51
Nutrición en diálisis ¿que
saben los pacientes y que
Importancia le dan.
Carmen
Pedregue
ra
España/
Español
http://www.seden.org
/publicaciones_revist
adet.asp.
¿Es una buena opción para los
pacientes de DP desnutridos el
suplemento oral a base de
albúmina de huevo?
Maciej_Ni
emierko,
Canada/i
ngles
http://www.fmcag.com/internet/fmc/
pdserve/pdserve_es.
nsf/Content/PDServe
11
12
13
14
15
16
Revista SEDEN ,
sociedad española
de Enfermería
Nefrologica, N° 1 vol.
3, pg12-15
www.revistasmedica
smexicanas.com.mx/
Nutrición Clínica
www.google.com/sea
rch//Rev Soc Esp
Enferm Nefrol 2001
46
+Connection Last
modified Tuesday,
March 28, 2003
La enfermería en la revisión
17 del paciente de diálisis
peritoneal
Concepci España/
ón Gómez Español
Castilla
Revista SEDEN,
2001, N° 4, vol.2, pg
22-26
En las siguientes graficas se muestra la distribución de los artículos según el tipo de
estudio, lugar geográfico y año.
Grafica N°1 (muestra el tipo de estudio)
Con respecto al tipo de diseño 1 articulo es de
tipo correlacional, 2 ensayos clínicos controlados,
60
52
Descriptivo
50
40
Revisión
documental
30
30
5 revisiones documentales y
9 son estudios
descriptivos.
Ensayo clínico
20
12
Correlacional
6
10
0
%
Grafica N°2 (muestra el país en donde se realizo el estudio)
10 fueron realizados en España, 1 en Canadá, 2
60
en Argentina, 3 en México y 1 en estados Unidos. ;
58
en cuanto año de realización 2 fueron realizados
50
España
40
30
20
18
12
10
6
0
6
México
en el año 2000, 7 en el 2001, 1 en el 2002, 3 en
Argentina
el 2003, 3 en el 2004 y 1 en el 2006; en cuanto a
Canadá
idioma 15 se encontraron en idioma español y 2 en
EE.UU
idioma Ingles
%
47
7.3 ANÁLISIS DE DATOS
Los datos fueron obtenidos por un solo investigador a partir de la revisión documental de
diferentes artículos de investigación que dieron cumplimiento a los objetivos planteados y
criterios de búsqueda; de cada uno se elaboró un resumen, el cual esta registrado en un
formulario estándar “ficha descriptiva analítica” (Tabla 2); las cuales se encuentran en los
anexos del trabajo; con base a los aportes de los estudios, se analizaron los resultados en
relación a
actividades de Enfermería
y lineamientos generales en la prevención de la
desnutrición en pacientes con IRC en CAPD.
(Tabla: 3) FICHA DESCRIPTIVA ANALITICA.
1. Datos de identificación.
-Título:
- Autor:
- Año:
- Lugar – país:
- Idioma:
- Medio de publicación
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño:
- Población y/o muestra:
- Manejo de datos:
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico:
-Aportes de contenido:
48
8
PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
La presentación y análisis de resultados se realizará con base en los objetivos específicos
establecidos en este trabajo, primero se presentarán los diferentes lineamientos
en la
prevención de la desnutrición en pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis
peritoneal continua ambulatoria; Luego se mostrarán las actividades especificas que el
profesional de enfermería debe realizar para prevenir la desnutrición en este grupo de
pacientes.
8.1 Lineamientos generales
en la prevención de la desnutrición en pacientes con
insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal continua ambulatoria; según la revisión
documental.
Tabla: Nº 2 Optimizar dosis de diálisis peritoneal
Autor/
Muestra
Justificación
Resultados
articulo
DANTE
Estudio
AMATO. Descriptivo
(9)
La principal causa de malnutrición
Se encontró diferencias en la
en los pacientes en DP es la supervivencia
y
mejoría
de
realizado a 965 diálisis insuficiente, esto causa parámetros nutricionales entre los
pacientes
durante
años.
anorexia y aumenta el catabolismo pacientes que se les aumentó al
2 proteico a través de diversas vías y aclaramiento peritoneal ( dosis de
conduciendo a MN. Por lo tanto, la diálisis)
según
primera línea de tratamiento, una recomendaciones
las
de las
guías
vez diagnosticado algún grado de DOQI y los que se mantuvieron
malnutrición, es asegurar que el con sus esquemas previos con
paciente
está
recibiendo
una dosis significativamente más bajas.
diálisis suficiente, dando un Ktv
mayor de 1.7 dia
Mª Ángele
2 estudios
Las toxinas urémicas inhiben el
apetito a nivel del hipotálamo,
En los pacientes en los que se
49
Riscos.
(4)
además
causan
disgeusia
(distorsión de los sabores) lo que
induce a la anorexia y la
desnutrición
clínicos
controlados al
azar
incremento la dosis de diálisis se
observo mejoria del estado
nutricional al cavo de seis meses;
denominados “
evidenciado a través de la
CANUSA y
valoración nutricional pre y post
ADEMEX
reajuste de la dosis de diálisis .
Tabla: Nº 3 Tratar molestias gastrointestinales
Autor/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art.
Mª
45 pacientes en Para disminuir la sensación de en
el
seguimiento
solo
se
Ángeles
el programa de plenitud y gastroparesia que evidencio que el 80% de ellos
Guerrero
DCPA,
Riscos.
diagnostico
(4)
Desnutrición o en Ingerir una dieta fraccionada 6-7 mientras que el 20% no lo hicieron
con produce la estancia del dianeal cumplieron estrictamente con las
de en el peritoneo, se recomienda recomendaciones
riego de sufrirla, veces en el día,
vaciar el debido
a
impartidas,
problemas
en
el
a quienes se le estomago 20 minutos antes de autocuidado.
dieron
las ingerir
alimentos
recomendaciones medicamentos
para
tratar
sensación
plenitud
disminución
apetito
la que
favorezcan
de gástrico
y
del
y
utilizar Al cavo de seis meses se valoro de
proquineticos nuevo el estado nutricional y se
el
vaciado observo
gran
mejoría
en
los
marcadores antropométricos como
bioquímicos;
pacientes
adicionalmente
manifestaron
los
menos
molestias gastrointestinales.
50
Tabla: Nº 4 Administrar estimulantes del apetito (acetato magestrol)
Autor/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art.
Estudio descriptivo
El acetato de
prospectivo a 16
magestrol inhibe
paciente. en CAPD, con
Camarena edades comprendidas
producción de FNT alfa
entre
virginia
o caquexina, presente
65 y 90 años con una
(8)
en los pacientes con
estancia media e de 33
cáncer, sepsis, artritis
± 34.5 meses, se les
reumatoidea y falla
administro AM a una
renal crónica
dosis de 100 mcg/día
durante
6
meses,
Se analizaron marcadores pre y
post tratamiento; se evidencio la
mejoría
del
estado
nutricional
después del tratamiento con este
producto.
En la entrevista post tratamiento
con
AM
todos
los
pacientes
refirieron haber aumentado
subjetivamente el apetito de forma
considerable.
Ninguno
ingerido antes de la
efectos secundarios
primera comida del día.
asociados al AM.
refirió
Tabla Nº 5: Administrar hormonas anabolizante
Autor/ N°
Muestra
justificación
Resultados
La administración de
A los 32 pacientes a quienes se les
Art.
Sansone, 32
paciente
con
A.
insuficiencia
renal
progesterona, insulina,
inicio
Cirugeda
crónica y con diabetes
somatostatina. Ayudan
administración de insulina para
(3)
mellitus, que requirieron
a controlar la glicemia,
controlar la glicemia y los que
tratamiento con insulina
así mismo disminuye el
requirieron dicrotido, se observo
a diferentes dosis para
catabolismo proteico y
que
controlar la glicemia o
lipólisi.
que
necesitaron
Dicrotido
de
(
en
el
tratamiento
aumento
antropométricas
las
al
la
medidas
cavo
de
4
La insulina modula el
meses. Evidenciado con aumento
metabolismo ayudando
del pliegue de tríceps, Índice masa
51
somatostatina)
para
a la lipogenesis,
contribuir a la sanación
proteogenesis,
de
glucogénesis y
ulceras
del
diabético
pie
corporal
evitando la lipolisis y
por ende el
catabolismo proteico
Tabla Nº 6: Uso de soluciones de diálisis biocompatibles a base de aminoácidos
AUTOR/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art
Jesús
Estudio
la icodextrina conserva su poder Menos retención hidrosalina
Lucas
correlacional:
osmotico gracias a su alto nivel Mejor aclaramiento de solutos
Martín
dianeales a base de
de aminoácidos, no lesiona la de gran tamaño,
dextrosa VS
membrana peritoneal y por lo como leptina
dianeales a base de
tanto el ultrafiltrado de proteinas Mejor apetito.
aminoácidos incluyo
es menor y disminuye el riesgo No alteración en la glicemia ni
a 48 pacientes (p)
de producir DNT proteica.
en el perfil lipidico en los
con IRCT, 24
En cambio, l a utilización de
pacientes en quienes se uso
mujeres y 24
glucosa en los líquidos de diálisis
icodextrina, mientras que en
hombres, que han
se ha asociado, por la absorción
los que utilizaron dextrosa en
entrado en el
de la misma desde la cavidad
el dianeal se encontró una
programa de DP
peritoneal, con elevaciones de la
alta incidencia de diabetes y
desde que se
glucemia basal, y la aparición de
dislipidemias 48% de los
dispuso de
Diabetes Mellitus de novo y
casos
Icodextrina y que
adicionalmente dislipidemias
han permanecido al
mixtas.
(5)
menos 6 meses en
DP. La mitad del
52
grupo se dializo con
dextrosa y la otra
mitad con
icodextrina.
Feidhlim
Describe los
el LDP-AA tiene beneficios
Incremento en el balance
Woods
resultados obtenidos
nutricionales, en particular en
nitrogenado
relación a lo siguiente:
• Disminuyeron los niveles de
de 10 estudios
(7)
clinicos controlados,
realizados desde el
KyP
o
Aumento de la capacidad • Hubo una ganancia proteica
del tampón
(anabolismo)
o
Sustitución de lactato por • En ayunas el perfifil de
un tampón más fisiológico
aminoácidos en sangre
o
Reducción
la tendieron a
concentración de metionina
normalizarse
o
Mejora de la proporción de
año 1990 hasta la
fecha sobre el efecto
del uso de soluciones
dializantes
enriquecidas con
aminoácidos en
de
aminoácidos esenciales y
pacientes en DP
no esenciales
o
Aplicación preferentemente
en pacientes malnutridos
con
baja
proteínas,
ingesta
de
asociado
con
una comida.
o
Control
del
estado
inflamatorio
53
Tabla Nº 7: Uso de la nutrición intraperitoneal (NIP)
AUTOR/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art
Por Sue
tres ensayos clinicos Consiste en una solución de nutrición Mejoría
Rogers
controlados
(6)
sobre efectividad de la ramificados al 1% que es instilada en niveles de:
NIP
en
al
el
azar enteral compuesta por aminoácidos significativa de los
estado la cavidad peritoneal a través del
proteínas totales
nutricional del paciente catéter de DP, una o dos veces por
albúmina
en diálisis peritoneal-
día, con el objetivo de mejorar el
prealbúmina
estado nutricional.
proteína unida al
retinol.
los pacientes en DP que pueden No cambios del
beneficiarse de NIP son los que colesterol ni
presentan desnutrición proteica y/o triglicéridos
falta
de
mejoría
en
el
estado
nutricional después de dar consejos
nutricionales,
incluir
suplementos
• No problemas
infecciosos ni
mecánicos
nutricionales y del tratamiento médico
de los síntomas gastrointestinales.
Cools
(6)
Estudio de 1500
pacientes tras 3-9
meses de NIP
La NIP tiene como objetivo Completar
Se logra
el déficit entre la ingesta oral y las
anabolismo
necesidades de los pacientes
– Importante
malnutridos en DP.
disminución de la
Se aprovecha el acceso vascular
proteolisis
Se pueden infundir soluciones
– Significante
hipertónicas sin los riesgos y costes de
incremento en la
una vía central.
síntesis proteica
Ultrafiltración durante la diálisis (lo cual
muscular
54
reduce el riesgo de sobrecarga de
mejora el estado
fluidos)
nutricional y
No se necesita un tiempo ó esfuerzo
tasa
extra por parte del paciente
supervivencia
la
de
Tabla Nº 7: Administración de Suplementos nutricionales
AUTOR/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art
Maciej_
Los sujetos fueron
Niemier
ko
Administración de
La ingesta de calorías y
asignados a un grupo
suplementos orales a base
proteínas
de estudio (n=13) ó a
de albúmina de huevo
significativamente
“caseína”.
grupo del estudio durante el
un grupo de control
(17)
aumentó
en
el
(n=15). Todos los
período de observación de
pacientes estaban
seis
significativamente
evidenciado con aumento de
desnutridos; ambos
los
meses
niveles
(p<0.05).,
séricos
de
grupos recibieron
albumina y aumento de peso
consejo nutricional
corporal
convencional y el grupo
del estudio recibió el
suplemento oral de
albumina
Tabla Nº 8: Control de hipercatabolismo
Autor/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art
ISAURO
65 historias clinicas de
Existen varios factores que Se pudo encontran relación
GUTIER
los pacientes en el
contribuyen al catabolismo entre la depleción nutricional y
REZ
programa de CAPD, se
proteico en la IRC Como los estado hipermetabolicos;
(12)
realizo un estudio
son
el
bajo
consumo medido a través de exámenes
55
descriptivo
energético,
alteraciones de
laboratorio
retrospectivo.
endocrinas (resistencia a arteriales
donde
la
metabólica
insulina, acidosis
hiperglucagonemia,
gases
muestra
a
repetición, aumento de los
resistencia a hormona del niveles
de
crecimiento, resistencia al incidencia
factor
y
glicemia,
de
alta
procesos
crecimiento infecciosos.
semejante a insulina tipo 1, Se observo que los pacientes
hiperparatiroidismo),
insuficiencia
anemia
y
cuando
atravesaban
por
cardíaca, algunos de estos eventos; su
la
acidosis estado nutricional empeoraba,
metabólica.
porque disminuía la ingesta
de alimentos y aumentaba la
proteolisis
8.2 Actividades especificas de Enfermería
en la prevención de la desnutrición en
pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal continua ambulatoria.
Tabla Nº 9: Realizar valoración del estado nutricional.
Autor/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art
Juan
105 pacientes
La valoración nutricional debe
La guía VGS clasificó al
Manuel
con enfermedad
usar la guía VGS la cual
7.6% (n=8) de los pacientes
Manzano
renal
resulta
como normonutridos,
Angua
terminal (ERT),
ser un método válido y fácil de
al 24.7% (n=26) desnutridos
(1)
situación clínica
ejecutar para valorar el estado
y el 67.7% (n=71) estaban
estable y en
nutricional;
en riesgo de desnutrición
tratamiento con
b) la VGS permite detectar a
CAPD.
pacientes en riesgo de
desnutrición; c) los niveles
56
estudio
de los marcadores
descriptivo,
nutricionales bioquímicos y los
transversal y
parámetros antropométricos
multicéntrico
tienden en su mayoría a ser
realizado en
mejores a mejor clasificación
la provincia de
nutricional
Sevilla en 2.005.
Lucas
Revisión de 50
Espejo
registros de
Enfermería en
una unidad renal
de sevilla
según la nueva guía VGS,
Para
prestar
cuidados
de En
los
registro
no
se
Enfermería a los pacientes en evidencio donde, figuren los
CAPD
será
imprescindible diagnósticos
Enfermero,
contar con una historia de Objetivos e Intervenciones.
Enfermería recogida parte de Solamente
la historia médica y el resto datos
aparecen
rutinarios:
los
nombre,
por entrevista con el propio edad, sexo, talla, estado
paciente.
debe
El
interrogatorio civil,
iniciarse
identificación
con
del
numero
de
la domicilio, numero
problema
actual y posteriormente con la
de teléfono, numero de
afiliación del paciente a la
investigación
de
los
Seguridad Social,
antecedentes
patológicos,
diagnostico de la
personales y familiares.
enfermedad de base,
Los antecedentes familiares
presentan
enfermedades
cuando
concomitantes, marcadores
existe una enfermedad con
de virus B, C, HIV, técnica
base genética o predisposición
de diálisis elegida por el
familiar
paciente o por indicación
Síndrome
hábitos
tóxicos,
interés
hijos,
(Poliquistosis,
de
de
Alport
vida,
consumo
etc.),
hábitos
de
medicamentos habituales etc.
médica, el acceso vascular
o acceso peritoneal, si lo
tiene, situación social y
laboral así como las
necesidades propias del
57
momento de cada paciente
Tabla Nº 10: Animar a los pacientes a que realicen la encuesta dietética
Autor/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art
R.
Se
realizo
un
estudio Animar a los pacientes
Selgas.
descriptivo prospectivo a 68
(2)
pacientes
Se
conto
con
la
a que realicen la
colaboración y disciplina
al
encuesta dietética es
de todos los pacientes;
programa de CAPD en Sevilla,
una labor fundamental
los resultados arrojaron
en
brindo
para la enfermería, ya
en un 76% baja ingesta
hábitos
que de esta manera
pertenecientes
donde
se
educación
les
sobre
acorde
con
los
alimentarios y después de 2
se pueden detectar los
meses de haberlo realizado, se
principales errores,
les insistió en que diligenciaran
permite dar una
monótonas y con poco
adecuada solución
valor nutricional, en el
una
encuesta
sobre
los
alimentos ingeridos durante el
día,
durante
encuestas
2
eran
quincenalmente
meses
las
analizadas
por
enfermera y la nutricionista.
la
mediante educación
en nutrición y ayuda a
elaborar dietas
requerimientos de cada
persona,
24%
dietas
restante
hipecalóricas
dietas
con
alto
contenido de potasio.
personalizadas según
Se concluyo que esto se
las características de
debe
cada paciente
a
económico,
bajo
y
nivel
poca
participación por parte
de la familia
58
Tabla Nº 11: Determinar los factores modificables e influyentes en el estado nutricional
Autor/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art.
Ma. de
los
Ángeles
Espinos
Hay que tener presente
puedan interferir con el
el sexo, el lugar de
estado nutricional optimo
manera muy notable en varios
de cada individuo; ya
aspectos relacionados con la
los problemas que
residencia y la
a
situación
(14)
La media de edad de los
40 pacientes en
quienes se
analizaron la edad,
pacientes encuestados: 61,6
años; lo cual va a influir de
que el proceso natural
socioeconómica,
del envejecimiento causa
como variables que
en el aparato digestivo
pudieran tener
relación tanto con el
dieta. Porque presentan
piezas dentales lo cual afecta la
una serie de
ingesta, por otro lado se
alteraciones, el bajo nivel
tipo de alimentos
que pudieran
consumir como con
el grado de
económico dificulta el
cumplimiento de las
estreñimiento, ausencia de varias
evidencio que el 80% de estos
pacientes son de estratos
socioeconómicos muy bajos
recomendaciones
alimentarias.
cumplimiento de los
consejos dietéticos
Tabla Nº 12: Trabaja con el equipo multidisciplinario
Autor/N°
Muestra
Justificación
Resultados
Art.
Concepción
Encuesta realizada
Para brindar atención Todos valoran la participación
Gómez
a 30 trabajadores de
integral al paciente con de la enfermera en este aspecto
Castilla
la salud en 5
DNT
(17)
unidades renales de
requiere
Madrid; en donde se
participación del todo el el equipo, pues es la enfermera
en
diálisis
de
se y
la
catalogan
como
la intermediario entre el paciente y
59
les indagaba con
equipo de salud, pues quien esta en contacto directo
pregunta abierta
cada disciplina conlleva con el paciente, la familia y su
sobre la
a satisfacer de alguna entorno, en caso de detectar
participación de
forma las necesidades algún
enfermería en el
de los pacientes
problema,
coordina
la
atención oportuna del paciente
aspecto nutricional
con el profesional competente
del paciente renal.
Tabla Nº 13: Propone y planifica estrategias
Autor/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art
Jesús
20
consultas
Lucas
predialisis
Martín
por enfermería, en el
Espejo
servicio de nefrología.
realizadas
Estudio observacional,
(13)
descriptivo
Enfermería
planificar
debe
estrategias
con el fin de
Se observo que
durante la consulta,
enfermería enseña
-Retrasar
la
necesidad
de
tratamiento sustitutivo
algunos trucos que
pueden prevenir en
un futuro la DNT.
(Diálisis y/o
Trasplante renal).
-Conservar
la
función
renal afectada.
-Mejorar los parámetros
Biológicos
y
los
Síntomas.
-Procurar al paciente una
calidad
de
vida
aceptable.
60
Nº 14: Brinda educación al paciente y la familia
Autor/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art
D. Millán,
5
58 pacientes en
programa de CAPD,
de los cuales 34 son
varones y 24
mujeres. Su edad
media era de 52,8
años (rango: 15-79
años), y el tiempo
medio en
CAPD es de 75,5
meses . se les brindo
educación sobre
hábitos higiénicos,
alimentarios utilizando
diferentes métodos de
comunicación verbal y
no verbal.
un plan de educación
sanitaria sobre
alimentación y
nutrición debe
proporcionar información
al paciente y/o familia
para que estos
incrementen sus
conocimientos
relacionados con su
enfermedad y la
alimentación. Para
ello se den usar
métodos bidireccionales
directos como el diálogo
y la discusión en
grupo,
complementándolos con
métodos indirectos como
folletos y medios
audiovisuales
Después del plan
educacional los
pacientes hacen dietas
mas
equilibradas con un
aporte más adecuado
en hidratos de carbono,
grasas y proteínas.
Enfermería enseño
sobre la importancia de
evitar las infecciones
urinarias y del catéter
peritoneal, sobre el
consumo hídrico entre
otras.
Tabla Nº 15: Verifica que sea adecuada la dosis de diálisis peritoneal.
Autor/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art
Dante
Revisión
Amato
documental de 20 dosis
(9)
artículos
publicados
La relación existente entre
de
diálisis
El KT/V es uno de los
y índices
más
utilizados
morbilidad y mortalidad en para medir la dosis en
en pacientes
DP. La mayoría de los
diferentes lugares en diálisis peritoneal (DP) estudios
publicados
61
del mundo.
hacen
necesaria
la muestran que una mayor
monitorización periódica
de
diálisis
determinados de urea se asocia con
parámetros que permitan mejores
prescribir
la
pauta
de clínicos
diálisis más
resultados
y
una
supervivencia
apropiada
para
cada superior, y que el KT/V
paciente, lo cual ayuda a puede
detectar
ser
precozmente herramienta
alteraciones
una
útil
para
prescribir la
y cambios que pasarían diálisis
inadvertidos
y
adecuada.La
cuyas utilización del
repercusiones podrían
traer
con
KT/V,
índice de
debe
ser
consecuencias complementaria
considerables.
continua
a
la
evaluación
Diálisis adecuada sería la clínica.
cantidad
y
calidad
de
diálisis precisa para que Las variables que pueden
un paciente se sienta bien ser
y
consiga
una
supervivencia,
morbilidad asociada
manipuladas
para
larga prescribir DP son diversas
sin e incluyen, entre otras:
volumen
de
perfusión,
y sin complicaciones ni volumen de ultrafiltración,
sintomatología
acompañantes.
clínica tipos de soluciones (con o
sin
glucosa
y
con
diferentes
concentraciones), tiempos
de
permanencia
y
utilización de dispositivos
automáticos y cicladoras
con las diversas opciones
que ofrecen. Para manejar
62
adecuadamente
estas
variables y prescribir una
diálisis
óptima
es
imprescindible conocer las
características
del
transporte peritoneal de
cada paciente, su FRR y
datos antropométricos.
Tabla Nº 16: Atención telefónica y domiciliaria
Autor/
Muestra
Justificación
Resultados
N° Art
Concepción
40
enfermeras
de La atención telefónica y
La enfermeras manifiestan
Gómez
las
unidades
de domiciliaria ayudan a la
que esta actividad ha sido
Castilla
diálisis de Madrid, resolución
(17)
en
donde
indago
se
les según
sobre
las propio
actividades
desempeñan.
de
dudas,
demanda
paciente,
del
y
que utilizado también como
apoyo
cuando
paciente
está
valorada como muy positiva
en la mayoría de pacientes;
a ellos les da seguridad y
disminuyen los
el
desplazamientos al hospital,
en
con las molestias para el
situación de inestabilidad
paciente y el coste para el
por factores comórbidos
sistema que estos conllevan.
importantes..
63
9. CONCLUSIONES
Las intervenciones de enfermería en la prevención de la desnutrición en los pacientes con IRC
en CAPD requiere del conocimiento de los lineamientos generales que proponen los autores en
diversos estudios; de donde se derivan unas actividades especificas encaminadas a controlar
los factores fisiopatológicos, técnicos y psicosociales que puedan interferir con el estado
nutricional optimo; de esta manera enfermería contribuye a satisfacer una de las necesidades
básicas del individuo para mantener su independencia como lo es la ingesta de alimentos;
teoría contemplada por la Enfermera Henderson.
LINEAMIENTOS GENERALES PARA PREVENIR LA DESNUTRICION
1. Detección temprana
2. Dosis de diálisis adecuada. Kt/v 1.7
3. Control de Acidosis metabólica.
4. Tratar molestias gastrointestinales como gastroparesia
5. Utilización de soluciones biocompatibles.
6. Administración de hormonas anabólicas (insulina, factor de crecimiento, progesterona)
7. Administración de Suplementos orales ( Zinc, caseína, complejo B)
8. Evitar infecciones y controlar enfermedades subyacentes
9. Controlar glicemia
El propósito, en términos generales de estos lineamientos va dirigido a: aumentar la ingesta
de alimentos al controlar la anorexia y las molestias gastrointestinales, disminuir el catabolismo
proteico al prevenir estados hipercatabolicos como infección o enfermedades subyacentes, y
disminuir la pérdida de proteínas en el dializado.
64
LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA QUE PREVIENEN LA DNT EN EL PTE CON IRC EN
CAPD SON:
1. Valoración continúa del estado nutricional, c/ 3 – 6 meses según estratificación de
riesgo del paciente.
2. Verifica el Kt/V y sugerir modificaciones .
3. Atención domiciliaria y telefónica para resolver dudas, brindar acompañamiento.
4. Entrenamiento sobre la técnica de diálisis peritoneal.
5. Educación sobre hábitos saludables y signos de alarma.
6. Trabajo con el equipo interdisciplinario.
7. Participación en la toma de decisiones sobre el manejo del paciente en el aspecto
nutricional.
8. Identificación de factores de riesgo y proposición de estrategias o alternativas de
solución
RECOMENDACIONES
•
El cuidado del estado nutricional del paciente requiere de abordaje integral del equipo
interdisciplinario; por lo tanto requiere de la participación activa de Enfermería; quien
debe promover sin excepción alguna la investigación en esta área.
•
Las instituciones lideres en atención a los pacientes con IRC deben revisar los
lineamientos que se proponen en este trabajo para prevenir la DNT; y planear futuras
investigaciones en pro de la validez de estos con la población colombiana.
65
9. BIBLIOGRAFÍA
Andreu L, Force E. 600 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal (2ª edición). Ed.
Masson. Barcelona; cap 12: 189-234, 2001.(biblioteca U javeriana)
• Castro M.ª J, Sánchez S, Celadilla O. La enfermería y la diálisis peritoneal: Enseñanza en la
D. P. En: Montenegro J, Olivares J. La Diálisis Peritoneal. Madrid, cap. 7: 181-200, 1999.
• Cobanera M, Granados A. La enfermería y la diálisis peritoneal: Sistemas en D.P. En:
MontenegroJ, Olivares J. La Diálisis Peritoneal. Madrid, cap. 6: 176-180, 1999.
• Coronel F. Contribución de las nuevas soluciones peritoneales a la evolución del paciente en
diálisis peritoneal. Rev. de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica, 6: 27-30, 1999.
• Gómez C, Ojeda A, Sánchez J. Diálisis Peritoneal: estudio de la Morbimortalidad. Rev. de la
Sociedad Española de Enfermería Nefrológica, 6: 13-16, 1999.
• Gómez C, Ojeda A, Sánchez J. Programa de entrenamiento de diálisis peritoneal. La visita
domiciliaria. Experiencia de nueve años. Rev. de la Sociedad Española de Enfermería
Nefrológica, 9: 6-13, 2000.
• Martín JL. Indicaciones y contraindicaciones de la diálisis peritoneal. Rev. de la Sociedad
Española de Enfermería Nefrológica, 1: 11-16, 1998.
• Miranda Mª V, Sobrino R, Celadilla O, Reyero A. Estudio del autocuidado en los pacientes
en diálisis peritoneal. Rev. de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica, 11: 6-11,
2000.
• Montenegro J, Olivares J. Diálisis peritoneal en la insuficiencia renal crónica. En: Llach
F,ValderrábanoF. Insuficiencia renal crónica. Diálisis y Trasplante. Ed. Norma, Madrid; cap 33:
999- 1048, 1997.
• Selgas R,Teixidó J.Tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal terminal. Diálisis Peritoneal.
En: Hernando L. Nefrología Clínica. Ed. Médica Panamericana, Madrid; cap 7.2: 603-620, 1997.
66
ANEXOS
67
Ficha descriptivo analítica. 1
1. Datos de identificación.
Título: NUEVA GUÍA PRÁCTICA ENFERMERA PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL:
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
Autor: Juan Manuel Manzano Angua
- Año: 2006
Lugar – país: Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
- Idioma: Español
- Medio de publicación:
Revista Sociedad Española de Enfermeria Nefrologica. 2006; 9 (1): 65/65 68
65
-2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: estudio descriptivo, transversal y multicéntrico, en donde el principal objetivo
del estudio fue el evaluar el estado nutricional de los pacientes en diálísis mediante la nueva
guía VGS (valoración global subjetiva); que contenia datos como: ) marcadores nutrícionales
bioquímicos: albúmina sérica (g/dl), prealbúmina séríca (mg/dl), colesterol total (mg/dl),
creatinina sérica (mg/dl), nitrógeno ureico en sangre (BUN mgldl), linfocitos totales (u/mm3),
proteína ligada al retinol (mg/dl),proteínas totales (g/dl), factor de crecimiento insulino simil 1
(1GF 1 ng/dl), transferrina sérica (mg/di), dosis de diálisis (KtN) y tasa de catabolismo proteico
normalizado (PCRn g/Kg/d) como medida indirecta de la ingesta proteica; b) parámetros
antropométricos: talla (m), peso seco (Kg), índice de masa corporal (IMC Kg/m2),
circunferencia braquial (C13 cm), circunferencia muscular del brazo (CMB cm) y pliegue
cutáneo tricipital (PCT mm).
68
- Población y/o muestra: La poblacion en estudio la constituyeron 105 pacientes con
enfermedad renal terminal (ERT), situación clínica estable y en tratamiento con dialisis en los
distintos centros periféricos existentes en la provincia de Sevilla que participaron
voluntariamente.
- Manejo de datos: la técnicas estadística empleadas para el análisis, fue la tecnica descriptiva;
ya que trabaja con todo el universo, y por medio de tablas explica las carateristicas de la
población: (parámetros antropometricos y marcadores nutricionales bioquimicos) el análisis
estadistico se realizó con el programa informático SPSS versión 11.5 para Windows®, La
síntesis de los datos cualitativos se realizó mediante la distribución de frecuencias. Los datos
cuantitativos se presentaron bien con la media y su desviación típica, bien mediante la mediana
y su rango, atendiendo a la distribución de normalidad de los datos según la prueba estadística
de Koimogorov Smirnov. La comparación de datos cualitativos se realizó mediante la prueba
del
2. Atendiendo a la normalidad de los datos, las variables cuantitativas se compararon
usando bien la prueba t de Student, bien la U de Mann Whitney. Se consideraron valores de
p<0,05 como estadísticamente significativos.
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico: para evaluar el esado nutricional del os pacientes en dialisis ,el
autor elaboró la guia de VGS a partir de la original de Destky(1), la modificada por
Kalantar Zadeh(3) y el vídeo de entrenamiento editado por la División Renal de la Compañía
Baxter en colaboración con Jeejeebhoy; el nivel e interpretación de los datos corresponde al
nivel 3 debido a que la metodología del estudio muestra una revisión documental previa sobre
VGS.
-Aportes de contenido:
La aplicación de la VGS se perfila como una estrategia para prevenir la desnutrición en el
paciente con IRC en DCPA; al permitir realizar una valoración completa, sencilla y facil; de esta
forma, detectar precozmente los pacientes en riesgo de desnutrición; tomar las medidas
oportunas y que los niveles de los marcadores nutricionales bioquímicos y los parámetros
antropométricos mejoren según la clasificación nutricional de la guía de la VGS.69
La Valoración de la ingesta es fundamental tanto para erradicar malos hábitos alimentarios del
paciente, antes que den lugar a obesidad o desnutrición, como para una vez en este estadío,
intentar corregirlos y conocer si nuestras recomendaciones son seguidas por el paciente.
Existen fundamentalmente dos formas de conocerla: los diarios y entrevistas dietéticas, en las
que el paciente rellena durante tres días en su domicilio un cuestionario anotando de la forma
mas exactamente posible todos los alimentos consumidos, su condimentación y elaboración y
las porciones consumidas.
la VGS debe realizarse cuando el paciente comienza a dializarse y posteriormente cada 6
meses. El diagnostico precoz puede evitar el deterioro clínico, que hace más difícil de tratar
aún, en gran parte porque la MN por sí misma produce anorexia. Es importante también,
además de una valoración nutricional inicial, reforzar los conocimientos sobre el tipo de
alimentos y la necesidad de aumentar la ingesta proteica después de haber seguido el paciente
una dieta más baja en proteínas en la fase de prediálisis.
Ficha descriptivo analítica. 2
1. Datos de identificación.
Título NUTRICIÓN EN PACIENTES DE DIÁLISIS PERITONEAL.
UN RETO PARA ENFERMERÍA. ESTUDIO TRANSVERSAL
Autor :M.J. Castro, S. Sánchez, M.J. Fernández-Reyes, O. Celadilla,
M. V. Martínez, R. Selgas.
- Año: 2004
Lugar – país: Hospital Universitario La Paz. Madrid
70
- Idioma: Español
Medio de publicación. http://www.google.com.co/
Seden - Sociedad Española de Enfermería Nefrológica
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: estudio descriptivo- transversal
- Población y/o muestra: Se estudiaron 65 pacientesi 31 hombres (48%) y 34 mujeres (52%),
con una edad media de 51,5 ± 15 años y con una estancia media en CAPD de 33 + 32 meses.
La enfermedad renal de base fue diabetes 18 (28%)glomerular 16(25%)nefrosclerosis 9 (14%)
sistémica 7(11%) desconocida 5(8%) intersticial 3 (4%) poliquistosis renal 3 (4%) píelonefritis 2
(3%) otros 2(3%)
-Manejo de datos:
para el análisis Se empleo la técnica descriptiva, por medio de tablas el autor resume los
resultados de datos bioquímicos y hematológicos, todos los pacientes fueron sometidos a
estudio de la cinética de la urea para cálculo de KT/V semanal y tasa de catabolismo proteico
(PCR) de acuerdo a métodos descritos previamente , aclaramiento renal residual y se registró el
aporte diario de glucosa por el liquido de diálisis. Se midió peso, talla, pliegue tricipital (PT) y
circunferencia del brazo (CB), todos ellos se expresaron también con arreglo a su relación
porcentual con el percentil 50 de una población sana de su edad y sexo Utilizamos para definir
el estado nutricional el índice de masa corporal (IMC = Peso/Talla 2) y también la circunferencia
muscular del brazo (CMB) obtenida segun la siguiente ecuación CMB = CB - (0,314 x PT).
Se clasificó a los pacientes según el IMC en: bajo peso (< 20), normal (20-25), sobrepeso (2530) y obesidad (> 30).Se consideró desnutrición calórica en aquellos pacientes con IMC < 20 y
con pliegue tricipital por debajo del percenfli 20 para su edad y sexo.
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico:
El autor alcanza el nivel 4 de interpretación, con base a la formulación de hipótesis que se ha
planteado en la literatura sobre la DNT en los pacientes con IRC en CAPD, los autores por
medio de la valoración del estado nutricional tratan de verificar los indices, tipo y grado de DNT
en este tipo de pacientes.
71
-Aportes de contenido:
La albumina y la PCR “rata de catabolismo proteico” son marcadores bioquimicos veraces de el
nivel de depósito proteico y predictores de morbimortalidad en los pacientes con IRC en DCPAFinalmente, el estudio del consumo alimenticio nos indicaría cómo se cubren las
Necesidades alimentarías y los principales errores y por tanto déficit nutricionales que los
pacientes puede sufrir. Para muchos pacientes es difícil registrar adecuadamente la ingesta
diaria.
Animar a los pacientes a que realicen la encuesta dietética es una labor fundamental para la
enfermería, ya que de esta manera se pueden detectar los principales errores, permite dar una
adecuada solución mediante educación en nutrición y ayuda a elaborar dietas personalizadas
según las características de cada paciente.
El trabajo de enfermería es fundamental en este campo pues puede detectar estados de
mainutrición por métodos fácilmente accesibles e inocuos como son la encuesta dietética y las
medidas antropométricas. Mediante una continuada educación dietética se podrían evitar o
solucionar estos estados, cuando se diagnostican precozmente. Estos métodos de control
nutricional pueden ser realizados de forma rutinaria en la consulta de enfermeria periódica que
se realiza en las unidades de Diálisis Peritoneal.
72
Ficha descriptivo analítica. 3
1. Datos de identificación.
Título: ARTÍCULO ESPECIAL
Eficacia de los protocolos en la práctica clínica de diálisis peritoneal.
Autor: G. Sansone, A. Cirugeda, M. A. Bajo, G. del Peso, J. A. Sánchez Tomero, L. Alegre,
Y. Hernández, N. Polanco,
P. Delgado Mallén, C. Soares, C. Hevia y R. Selgas
- Año: 2004
- Lugar – país: Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de La Princesa y Hospital
Universitario La Paz. IRSIN-FRIAT . ARGENTINA
- Idioma: Español
Medio de publicación: http://www.revistanefrologia.com/ Vol. XXIV. Número 5. 2004
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: estudio descriptivo, prospectivo
- Población y/o muestra: 45 pacientes en el programa de DCPA, con diagnostico de
Desnutrición o en riego de sufrirla, a quienes se le dieron las recomendaciones para tratar la
sensación de plenitud y disminución del apetito: en el seguimiento solo se evidencio que el 80%
de ellos cumplieron estrictamente con las recomendaciones impartidas, mientras que el 20% no
lo hicieron debido a problemas en el autocuidado.
Al cavo de seis meses se valoro de nuevo el estado nutricional y se observo gran mejoría en los
marcadores antropométricos como bioquímicos; adicionalmente los pacientes manifestaron
menos molestias gastrointestinales.
Manejo de datos:
73
El Autor llega hasta el nivel 4to en el análisis de los datos, porque hace una revisión en busca
de evidencia de lo que inicialmente porpone, en este caso la efectividad de las estrategias para
disminuir molestias gastrointestinales y tratar la sensación de plenitud.
3. Herramientas de reflexión:
- APORTES DE CONTENIDO:
Una de las estrategias para disminuir la desnutrición en pacientes dialíticos es tratar la
sensación de plenitud gástrica y la disminución del apetito por medio de varias
recomendaciones que el equipo de salud le debe indicar al paciente o cuidador; varias opciones
serian Vaciar el abdomen totalmente veinte minutos antes de comer, es decir drenar el dializado
de la cavidad peritoneal para evitar la distensión abdominal, disminuir la cantidad de solución de
dianeal que ingresara al peritoneo para realizar el intercambio de solutos..
por otro lado aumentar la frecuencia y disminuir la cantidad de las comidas ; las cuales puede
administrarse con una frecuencia de 6 a 8 comidas fraccionadas.asi mismo consumir dieta baja
en grasas
optimizar los Controles periódicos de glicemia, considerando que su elevación podría causar
inhibición del apetito.
Otra estrategia es diagnosticar y tratar las molestias grastrointestinales como el vomito y las
nauseas descartando otras comorbilidades asociadas como ulcera , gastritis, esofagitis, y reflujo
gastroesofagico realizando Medición de la presión en el EEI (esfínter esofágico inferior con
abdomen lleno y vacío y monitorización de PH esofágico durante 24 Hs (Tiempo total de PH <
4).
En caso de persistencia de las nauseas administrar:
METOCLOPRAMIDA
Via Oral: 10 mg 1 a 3 veces/día previo a las comidas
Intra Peritoneal: 10 mg/2ml en cada en intercambio y de esta forma disminuyen los efectos
adversos
ERITROMICINA
VO: 250 mg 3 veces/día
IP: 100 mg/2 L de dializado
ONDANSETRON
IP: 16 mg en la última infusión y en el cambio manual en CAPD.
74
Ficha descriptivo analítica. 4
1. Datos de identificación.
Título: MALNUTRICIÓN Y ALTERACIONES METABÓLICAS EN DIÁLISIS
Autor: Mª Ángeles Guerrero Riscos
- Año: 2004
- Lugar – país: Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
- Idioma Español
Medio de publicación: http://www.nestle.es/nutricionclinica/pdf/II_Curso_Senior
75
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: revisión documental de estudios clínicos controlados al azar denominados “
CANUSA, ADEMEX entre otros” en donde compara los efectos a nivel metabólico en pacientes
en DCPA al aplicar las recomendaciones estipuladas en las guías elaboradas por consenso de
expertos DOQI; vs en pacientes en donde no se cumplen estas recomendaciones; así mismo
plantea las alteraciones metabolicas y causas de desnutrición en pacientes en DCPA y las
estrategias de prevención y tratamiento según guías DOQI, que en varios estudios han sido
evaluadas y aprobadas.
- Población y/o muestra: Lo constituyen los cuatro estudios clinicos controlados al azar.
- Manejo de datos: para el análisis de la información se ha empleado la tecnica descriptiva, el
autor por medio de tablas muestra cuales son las diferentes clases de alteraciones que se
presenta a nivel de las vitaminas, minerales, carbohidratos, lipidos y proteinas en los pacientes
en diálisis peritoneal; por medio de estadisticas halladas en previos estudios indica que
porcentaje de pacientes en CAPD, presentan estas alteraciones secundarias a la tecnica y su
enfermedad y finalmente presenta tablas en donde resume estrategias de prevención y
tratamiento de la desnutrición
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico: el nivel de interpretación de los datos corresponde al nivel cuatro
porque a través de la revisión documental a ensayos clínicos controlados al azar, por medio de
estos, el autor trata de evidenciar las alteraciones metabólicas propias de la técnica de CAPD y
de la enfermedad que inciden en la desnutrición; igualmente el efecto de la aplicación de las
guías elaboradas por expertos DOQI en la PREVENCIÓN y tratamiento de la desnutrición en
pacientes en diálisis.
- APORTES DE CONTENIDO:
Varias de las estrategias para la prevención y tratamiento de la desnutrición de los pacientes
con IRC en DCPA son:
• Optimización de la dosis de diálisis : la principal causa de malnutrición en los pacientes en DP
es la diálisis insuficiente, esto causa anorexia y aumenta el catabolismo proteico a través de
diversas vías y conduciendo a MN. Por lo tanto, la primera línea de tratamiento, una vez
76
diagnosticado algún grado de malnutrición, es asegurar que el paciente está recibiendo una
diálisis suficiente, dando un Ktv mayor de 1.2 dia.
• Uso de soluciones de diálisis biocompatibles
• Recomendaciones dietéticas y seguimiento de cerca
Lograr que el paciente aumente su ingesta hasta llegar a lo actualmente establecido como
adecuado: 35 Kc/Kg/día, de estas se recomienda que un 35% sean de HC (+ la glucosa
absorbida) fundamentalmente complejos, como arroz y pastas, evitando los azucares refinados
al máximo. La ingesta proteica recomendada es de 1,2-1,4 g/Kg/día, para intentar compensar la
perdida por el líquido peritoneal. El 50% de estas proteínas deben ser de alto valor biológico
(huevo, leche, carne y pescado). Todas estas recomendaciones deben reforzarse aun mas
durante, e incluso 2-3 semanas después, los episodios de peritonitis, en los que aumenta en
gran medida la pérdida proteica, el catabolismo proteico y la anorexia.
• Evitar medicación gastrolesiva
• Tratamiento gastroparesia
Los pacientes con IRC en DCPA presentan gastroparesia, que da lugar a un lento vaciado
gástrico, con la consiguiente aparición de vómitos y sensación de plenitud, dificultando ambos la
ingesta alimenticia. Se recomienda que se hagan 6-7 pequeñas comidas al día.También puede
utilizarse medicamentos proquinéticos, que favorecen el vaciado gástrico (metoclopramida,
cisapride, eritromicina) .
Antes de tomar otras medidas mas agresivas debe revisarse el tratamiento del paciente y
suspender temporalmente los fármacos que puedan disminuir el apetito o producir
sintomatología digestiva, como las sales de hierro y los quelantes del fósforo
• Suplementos nutricionales orales: han aparecido productos pensados específicamente para
este tipo de pacientes, con cantidades mínimas de potasio y algo menos de fósforo que los
alimentos naturales con gran contenido en proteínas de alto valor biológico.
De estos suplementos, los que usamos para los pacientes en DP son de alto contenido en
proteínas, ya que parece que la ingesta calórica es más fácil de conseguir con el suplemento
que supone la absorción de glucosa del L.P
• Factores de crecimiento:
Estudios preliminares sugieren que la administración de hormona de crecimiento puede reducir
el catabolismo proteico y mejorar el estado de nutrición. Se conoce desde la antiguedad su
77
poder anabólico, aumentando la síntesis proteica y disminuyendo la oxidación de los aa y la
lipolisis. En los pacientes con IRC los niveles plasmáticos de la hormona de crecimiento y del
Insulin-like grow factor-1 (ILGF-1), la hormona efectora de la hormona de crecimiento, están
elevados, pero parece que hay una resistencia a la acción biológica de las mismas, como
ocurre con la Insulina. Su uso en pacientes con IRC fue iniciado en niños urémicos con retraso
del crecimiento, en vista de los buenos resultados obtenidos, se ha utilizado en pequeños
grupos de pacientes en DP con muy buenos resultados a corto plazo.
Ficha descriptivo analítica. 5
1. Datos de identificación.
Título: COMPARACIÓN DE ICODEXTRINA Y GLUCOSA EN EL INTERCAMBIO
LARGO EN DIÁLISIS PERITONEAL
Autor: Jesús Lucas Martín, María de los Ángeles Guerrero Risco
Equipo de Enfermería de Diálisis Peritoneal
- Año de realización: 1997-2001
- Lugar – país: servicio de Nefrología, hospital viila del rocio- Sevilla-España
- Idioma: Español
Medio de publicación. : http://www.revistanefrologia.com/mostrarfile.a/ vol XXII,
N°4. 2002
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: Estudio correlacional porque compara los efectos de la icodextrina y la glucosa
en el intercambio largo en diálisis peritoneal.
- Población y/o muestra: Se han estudiado 48 pacientes (p) con IRCT, 24 mujeres y 24
hombres, que han entrado en el programa de DP desde que se dispuso de Icodextrina
(Noviembre de 1997) hasta 31 de diciembre de 2001, con una edad media de 65+17 años
(rango 17-86) y que han permanecido al menos 6 meses en DP. Las técnicas utilizadas eran
Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (CAPD) 32 pacientes
78
y Diálisis Peritoneal Automática (DPA) 16 pacientes.
- Manejo de datos: La técnicas estadística empleada para el análisis fue descriptiva; porque por
medio de tablas compara los efectos a nivel metabolico que produce la icodextrina versus la
glucosa.
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico:.
El autor llega hasta el 4 nivel en la interpretación de la información, porque hace revisiones en
busca de evidencia.
-Aportes de contenido:
Una de las posible estrategia para prevenir la DNT en los pacientes DCPA es el uso de
icodextrina en el dianeal; pues trae menos complicaciones metabolicas que el uso de glucosa;
la icodextrina conserva su poder osmotico gracias a su alto nivel de aminoácidos, no lesiona la
membrana peritoneal y por lo tanto el ultrafiltrado de proteinas es menor y disminuye el riesgo
de producir DNT PROTEICA.
La utilizacion de glucosa en el dianeal se ha asociado, por la absorción de la misma desde la
cavidad peritoneal, con elevaciones de la glucemia basal, intolerancia hidrocarbonada o la
aparición de Diabetes Mellitus de novo y adicionalmente dislipidemias mixtas.
79
Ficha descriptivo analítica. 6
1. Datos de identificación.
Título Nutrición intraperitoneal
Autor: Por Sue Rogers, MS, RD, Renal Nutrition Coordinator
FMC NA - Midatlantic & Midsouth Regions
80
- Año: 2001
- Lugar – país: hospital de Missipi, Estados Unidos
- Idioma: ingles
Medio de publicación. www.nestle/The importance of parenteral nutrition options
for the malnourished ESRD patient. Cont Dial Nephrol August
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: revisión documental
- Población y/o muestra: tres ensayos clinicos controlados al azar sobre efectividad de la NIP en
el estado nutricional del paciente en diálisis peritoneal- Manejo de datos: para el analisis de la información se baso en la tecnica descriptiva, porque
por medio de histogramas muestra como los pacientes que recibieron soporte nutricional
atraves de la via intraperitoneal, mejoraron su estado nutricional y como aumentaron los niveles
de albúmina a un termino de mediano plazo.
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico:
El nivel de interpretación de este artículo es 4, porque el autor revisa diferentes articulos en
busca de evidencia sobre efectos de la NIP.
- Aportes de contenido:
una estrategia para el tratamiento de DNT es el uso de La nutrición
intraperitoneal (NIP) consiste en una solución de nutrición parenteral compuesta por
aminoácidos como solución dializante estándar, que es instilada en la cavidad peritoneal una o
dos veces por día, con el objetivo de mejorar el estado nutricional. Los aminoácidos añadidos
corresponden a una concentración total del 1% y son fabricados a nivel farmacéutico. La
solución de NIP se administra de la misma manera que un dializante normal.
El uso de aminoácidos en la diálisis peritoneal se inició en la década de los 60. La investigación
ha demostrado que los aminoácidos son un agente osmótico eficaz en la diálisis peritoneal. Mas
recientemente, se han demostrado los beneficios nutricionales de esta terapia, a corto y largo
plazo, mediante los datos clínicos.
81
Los estudios realizados sobre el uso de los aminoácidos peritoneales revelaron que eran
seguros.
Los pacientes en DP que pueden beneficiarse de NIP son los que presentan:
• Desnutrición proteica detectada mediante una evaluación subjetiva y objetiva.
• Falta de mejoría en el estado nutricional después de dar consejos nutricionales, incluir
suplementos nutricionales y del tratamiento médico de los síntomas gastrointestinales.
82
Ficha descriptivo analítica. 7
1. Datos de identificación.
- Título: Cómo se debería tratar la inadecuación nutricional en los pacientes en diálisis
peritoneal? Líquidos de diálisis peritoneal enriquecidos con aminoácidos (LDP-AA)
- Autor: Dr. H. Feidhlim Woods, MD Senior Vice President, Fresenius Medical Care-Asia Pacific
- Año: 2003
- Lugar – país: Mexico
- Idioma: Español
- Medio de publicación. Revista de Nefrología, Diálisis y Transplante,
Publicación conjunta de la Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital
Federal y Prov. de Bs. As. y la Sociedad Mexicana de Nefrología
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: estado del arte
- Población y/o muestra: Describe los resultados obtenidos de 10 estudios clinicos controlados,
realizados desde el año 1990 hasta la fecha sobre el efecto del uso de soluciones dializantes
enriquecidas con aminoácidos en pacientes en DP.
- Manejo de datos: La Técnica estadísticas empleadas para el análisis es de tipo descriptivo
porque por medio de poligonos de frecuencia muestra los niveles de albumina , PCR después
de un periodo largo de tratamiento con aminoácidos en la solucion de diálisis peritoneal.
3. Herramientas de reflexión:
83
- Juzgamiento metodológico:
Corresponde al 4to nivel de interpretación, porue por medio de la revision documental en un
periodo de tiempo largo, trata de comprobar el efecto de los aminoacdos en la nutrion de los
pacientes.
- Aportes de contenido:.
Los tres estudios mencionados, representativos de los efectos a corto, medio y largo plazo del
LDP-AA, muestran unos efectos beneficiosos en los indicadores de nutrición del paciente. En
algunos casos, se registraron efectos paradójicos y el estudio de Korea sugiere que aquellos
que más necesitan una ayuda nutricional son aquellos que pudieron presentar una respuesta
mínima al tratamiento con LDP-AA.
.¿Es posible identificar pacientes mas o menos probables para dar respuesta al LDP-AA?.
Estos estudios proporcionan una pequeña guía. En Korea, aquellos que tienen mayor riesgo de
malnutrición fallan en la respuesta al LDP-AA. En el estudio presentado por Jones et al., la
nutrición basal más pobre está asociada con alguna mejora en los indicadores nutricionales
(albúmina) después de un solo mes de tratamiento con LDP-AA, pero no se mantiene a los tres
meses. No obstante si, el estado nutricional actual, la ingesta de proteína, y finalmente el estado
inflamatorio del paciente de DP no se tienen en cuenta, la efectividad del suplemento
intraperitoneal con aminoácidos puede, sin embargo, ser baja.
Por lo tanto, el LDP-AA con la composición actual requiere una revisión minuciosa y una
evaluación posterior de beneficios nutricionales, en particular en relación a lo siguiente:
o
o
o
o
o
o
Aumento de la capacidad del tampón
Sustitución de lactato por un tampón más fisiológico
Reducción de la concentración de metionina
Mejora de la proporción de aminoácidos esenciales y no esenciales
Aplicación preferentemente en pacientes malnutridos con baja ingesta de proteínas,
asociado con una comida.
Control del estado inflamatorio
Ficha descriptivo analítica. 8
1. Datos de identificación.
Título: EL ACETATO DE MEGESTROL, TRATAMIENTO EFICAZ EN LA ANOREXIA Y
MALNUTRICIÓN DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS
Autor: Virginia de Míguel, A. Camarena; E. González; R.. Lurita; M. C. Mansilla;
84
L. García-Tuñón; A. Aguilera.
Equipo sanitario delServicio de Nefrología, Clínica Ruber. Madrid
- Año: 2001
- Lugar – país: Servicio de Nefrología, Clínica Ruber. Madrid
- Idioma: Español
- Medio de publicación.REVISTA SEDEN
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: estudio descriptivo, prospectivo
- Población y/o muestra: Estudiaron 16 pacientes (6 hombres y 10 mujeres) en HD, con edades
comprendidas entre 65 y 90 años (74.5. ± 7.3), con una estancia media en HD de 33 ± 34.5
meses. Las causas de la insuficiencia renal fueron: diabetes mellitus en 4, nefroangioscierosis
en 4, no filiadas en 4, nefritis tubulo-lntersticial en 2 y glomerulonefritis crónica en 2.
- Manejo de datos: para el analisis de la información se baso en la estadistica inferencial
utilizandola regresión logística, t student y correlación de medias pareadas para analizar los
cambios en los marcadores nutricíonales pre y post tratamiento con AM.
Se encontro una correlación lineal estadísticamente significativa entre la albúmina pre AM y el
resto de marcadores nutricionales: Proteínas totales (r: 0.56, p<0.05), el nLde linfocitos (r: 0.64,
p<0.05), y la creatinina (r: 0.72, p<0.01) y negativa con el KTV (r:- 0.55, p<0.05). A su vez,
cuando analizamos la fase post tratamiento con AM, encontramos una correlación lineal
significativa entre albúmina, transferrina (r: 0.6, p<0.05) y nº de linfocitos (r:0.55, p<0.05).
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico:
Llega al 5to nivel de interpretación porque formula explicaciones al fenómeno-Aportes de contenido:
El AM ( Acetato de Magistral) es un agente progestágeno, que ha demostrado ser muy efectivo
en el aumento del apetito y mejoría del estado nutricional en pacientes con sindrome uremico.
El mecanismo por el cual el AM aumenta el apetito es desconocido, sin embargo, ha sido
85
sugerido un posible efecto inhibiendo la producción de TNF-μ . El TNF-μ es una citoquina con
acción antibacteriana y antitumoral, que antiguamente se conocía como caquexina y que se
encuentra elevada en pacientes con cáncer y enfermedades inflamatorias cronicas como la
IRC; es responsable de síndromes caquetiformes asociados a cáncer, sepsis y artritis
reumatoide . El TNF-μ tiene un efecto central (núcleo de hambre en el hipotálamo lateral)
inhibiendo el apetito .
Ficha descriptivo analítica. 9
1. Datos de identificación.
Título: Nutrición y adecuación de diálisis
- Autor: Dante Amato
- Año: 2003
Lugar – país: Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Nefrológicas.
Hospital de Especialidades. Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social
- Idioma: Español
- Medio de publicación: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx/Nutrición Clínica
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: revisión documental de ensayos clinicos controlados
- Población y/o muestra: dos estudios (CANUSA, ADEMEX)
- Manejo de datos: para el análisis se empleo la técnica descriptiva, relacionando la dosis de la
diálisis peritoneal semanal (Kt/v) con el estado nutricional del paciente
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico: el Autor llega al 3er nivel de interpretación de los datos; porque
con base a la información analizada formula relaciones tentativas.
- Aportes de contenido:
En líneas generales, veíamos que la principal causa de malnutrición en los pacientes en DP es
la diálisis insuficiente, esto causa anorexia y aumenta el catabolismo proteico a través de
86
diversas vías y conduciendo a MN. Por lo tanto, la primera línea de tratamiento, una vez
diagnosticado algún grado de malnutrición, es asegurar que el paciente está recibiendo una
diálisis suficiente. No debemos olvidar en este sentido que la MN se observa en DP, por lo
general, después del primer año, coincidiendo con la disminución o desaparición de la FRR.
Tras el estudio CANUSA y también en las guías DOQI , se recomiendan unas dosis mínimas,
para DP continua (DPAC y CCPD) KT/V semanal de 2 y ClCr 60 litros semanales; para DP
discontínuas (cicladora con día seco): KT/V 2,1 ClCr 64 litros; para DP intermitente: KT/V 2,2,
ClCr 66 litros semanales. Recientemente, sin embargo, se han publicado algunos estudios en
los que se pone en duda la influencia de aumentos de la dosis de diálisis en la supervivencia y
el estado de nutrición en DP ; así en el estudio ADEMEX , en el que se siguieron durante al
menos 2 años 965 pacientes, no se encontaron diferencias en la supervivencia entre los
pacientes que se les aumentó al aclaramiento peritoneal según las recoemndaciones de las
guias DOQI y los que se mantuvieron con sus esquemas previos con aclaramientos
significativamente más bajos.
En este estudio y otros posteriores se le va dando más importancia en la supervivencia a otros
factores como la función renal resiudal y la sobrecraga de volumen.
Parece prudente, no obstante, esperar que otros estudios corroboren estos hallazgos antes de
asumirlos por completo. Otra consideración es conocer la comorbilidad, que cuando hay
estados de inflamación el aumento de la dosis de diálisis no mejora la MN, si no el tratar la
causa de la inflamación-infección.
Ficha descriptivo analítica. 10
1. Datos de identificación.
Título: MORBIMORTALIDAD EN DIÁLISIS PERITONEAL: INFLUENCIA DEL
ESTADO NUTRICIONAL
Autor: Gómez Castilla, Antonia Concepción, Carbayo Pérez, Elena.
García Calle, Dolores
- Año:2001
87
Lugar – país: Hospital Virgen Macarena. Sevilla
- Idioma: Español
- Medio de publicación. www.google.com/search//Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2001
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: observacional descriptivo y retrospectivo entre los años 1997 y
2000.
- Población y/o muestra:
Estudiamos una muestra de 30 pacientes, de ellos 18 eran hombres (60%) y 12 mujeres (40%),
con una edad media de 58 14,8 años y un rango entre 26 y 75 años. Los parámetros de
morbilidad estudiados han sido días de ingreso, episodios de peritonitis, y episodios de
infección del orificio y/o túnel ( en este ultimo caso no se ha valorado germen ni tiempo de
duración) y los parámetros nutricionales y de adecuación: Filtrado residual renal ( FRR),
aclaramiento creatinina normalizado a peso (CCL), dosis
de diálisis semanal (KT/V), tasa de catabolismo proteico ( nPCR) y albúmina sérica. Todos ellos
están definidos por la media de los valores recogidos durante los 4 años
- Manejo de datos: el autor utiliza la estadística inferencial para describir las características de la
muestra: parámetros nutricionales y de adecuacion de diálisis, relacionados con los episodios
de peritonitis y episodios de infección del orificio.Estableciendo diferencias entre los grupos
mediante prueba t para dos muestras independientes,
p<0,05 para episodios de peritonitis y episodios de infección del orificio en los pacientes que
fueron transferidos a hemodiálisis, y en la nPCR y KT/V para los que fallecieron respecto de los
que continuaban en programa.
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico:
El autor alcanza el nivel 5 de interpretación; consistente en formular explicaciones al fenómeno,
en este caso relaciona el estado nutricional de los pacientes con la incidencia de infecciones, de
estancia hospitalaria y de mortalidad.
- Aportes de contenido:
Existe correlación significativa bilateral al nivel 0,001 entre FRR, PCR, KT/V, y CCL, y
correlación significativa bilateral al nivel 0,05 entre albúmina y PCR.
88
Consideramos que nuestro trabajo demuestra que de los pacientes que estudiamos, los que
fallecieron tenían sistemáticamente una baja ingesta proteica y un inadecuado estado dialitico.
Sin embargo, no observamos que esto aumentara la frecuencia de hospitalización ni la estancia
media.
Sí observamos que el nº de días de hospitalización aumenta claramente en los pacientes que
tuvieron que pasar a hemodiálisis, así como los episodios de peritonitis y de infección de orificio
y/o túnel, circunstancias claramente relacionadas.
No observamos en nuestro estudio, la relación que la mortalidad o la morbilidad presenta en
otros estudios con los niveles de albúmina sérica.
Consideramos que la aparente diferencia de morbimortalidad para los pacientes de diálisis
manual no puede valorarse con relación al sistema de diálisis ya que en el año que se
produjeron aún estaban en diálisis manual la mayoría de los pacientes.
Consideramos que, aunque difícil, es necesario que la enfermera busque pautas educativas
para modificar la conducta alimentaria en el aumento de la ingesta de proteínas y se
establezcan pautas de seguimiento e intervención que corrijan tal déficit.
Ficha descriptivo analítica. 11
1. Datos de identificación.
Título: Nutrición artificial en la insuficiencia renal cronica
Autor: . J. Jiménez Jiménez, J. Lopez Martinez y J. A. Sanchez-Izquierdo Riera
- Año: 2001
- Lugar – país: *Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.. **Hospital Severo Ochoa.
Leganés (Madrid). ***Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
- Idioma: Español
Medio
de
publicación.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script//
Nutr.
Hosp. v.20
supl.2 Madrid jun. 2005
-
89
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: descriptivo
- Población y/o muestra: 25 pacientes con IRC en CAPD
- Manejo de datos: Técnicas estadísticas empleadas para el análisis.
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico:.
- Aportes de contenido:
Ficha descriptivo analítica. 12
1. Datos de identificación.
Título: Artículo: mecanismo del síndrome urémico
Autor: Isauro Gutiérrez Vázquez,1 Arturo Domínguez Maza,José Jesús Acevedo ariles
- Año:2001
Lugar – país: Hospital General “Dr. Manuel Gea González
-MEXICO
- Idioma: Español
Medio de publicación. Revista del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”
N° 1, Enero-Abril 2003, Vol. 6, Pg13-24.
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: estudio Descriptivo, retrospectivo.
- Población y/o muestra: 60 pacientes de la unidad renal, hospital General
- Manejo de datos: a través de la revisión de la historia clínica de los 60 pacientes, en el periodo
entre enero a septiembre del año 2002, se evaluó el nivel de afección del síndrome uremico, a
90
nivel organico; en relación al aspecto nutricional, se describen las alteraciones metabolicas que
presentan los pacientes con IRC y que los conlleva a tener desnutrición proteico calorica;
considerando el proceso fisiopatologico del síndrome urémico,
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico: el autor llega al nivel de interpretación 4 “revisión en busca de
evidencia”, a partir de las bases bibliograficas sobre la uremia, el autor empieza a estudiar las
alteraciones metabolicas en los pacientes con IRC con base a los registros de la historia clínica,
haciendo énfasis en el catabolismo proteico.
-Aportes de contenido:
Existen varios factores que contribuyen al catabolismo proteico en la IRC, como son el bajo
consumo energético, alteraciones endocrinas (resistencia a la insulina, hiperglucagonemia,
resistencia a hormona del crecimiento, resistencia al factor crecimiento semejante a insulina tipo
1, hiperparatiroidismo), insuficiencia cardíaca, anemia y la acidosis metabólica. La acidosis
metabólica es el principal contribuyente al catabolismo proteico por medio de la vía proteolítica
ubiquitina-proteosoma dependiente de ATP. La acidosis metabólica estimula el catabolismo de
aminoácidos esenciales de cadena ramificada al incrementar la oxidación, acelerando el
catabolismo de proteínas musculoesqueléticas.
Los ejes para la prevención del catabolismo proteico, son el manejo de cada una de los factores
que la producen, descrita anteriormente; garantizando buen aporte nutricional, manejando los
estados de hiperglicemia, anemia, estrés y la acidosis metabólica.
Ficha descriptivo analítica. 13
91
1. Datos de identificación.
2. Título: LA ENFERMERÍA EN LA CONSULTA DE PREDIÁLISIS.
VALORACIÓN, INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Autor: Jesús Lucas Martín Espejo.
- Año: 2001
-Lugar – país: Unidad de Enseñanza de Diálisis. Consultas de Prediálisis. Servicio de
Nefrología.
Hospitales U. Virgen del Rocío. Sevilla
- Idioma: Español
- Medio de publicación: revista SEDEN
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: descriptivo-observacional
- Población y/o muestra: 20 consultas predialisis realizadas por enfermería, en el servicio de
nefrologia.
- Manejo de datos: se utilizo la técnica descriptiva, por medio de tablas se muestra la estructura
de las consultas realizadas por Enfermería en el periodo predialitico: aspectos como la
valoración, la educación en hábitos saludables.
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico: el autor alcanza el nivel 3 de interpretación de los datos,
consistente en formular relaciones tentativas;
- Aportes de contenido
Los estados de malnutrición en la IRC tienen un origen multifactorial, las causas más
importantes son:
• Anorexia: que padecen los pacientes a causa de la IRC (relacionado directamente con la
retención de productos nitrogenados como la urea y otros), pero puede estar influida por otros
factores no relacionados con la IRC, como pueden ser enfermedades subyacentes (diabetes,
lupus), dieta poco apetitosa para el paciente, trastornos endocrinos (resistencia a la insulina).
• Factores sociales: pueden ser también causantes de esta complicación, como no disponer
de dinero necesario para hacer la dieta, problemas físicos, que impidan al paciente o familiar
(ancianos) poder ir a adquirir los alimentos o el no poder masticarlos bien etc.
• Factores psicológicos: algunos estados mentales por depresión se olvidan de comer
como medio para el suicidio, falta de interés por la comida etc.
92
Por lo anteriormente expuesto está claro que la Enfermería puede jugar un papel importante en
la corrección de la malnutrición de los pacientes con IRC y por supuesto que el control de los
parámetros antropométricos tiene interés en el cuidado del paciente renal.
Dependiendo del origen en que detectemos la malnutrición, irán enfocadas las medidas
correctoras. No olvidemos que la Enfermería trabaja en un equipo de Salud, por lo que algunos
casos serán derivados a otros profesionales componentes del equipo, como son los dietistas,
trabajador social, médico, salud mental etc.
La presencia de la Enfermería Nefrológica en la consulta de Prediálisis es un tema
incuestionable a la vista de lo expuesto al conseguir con su presencia llenar un vacío existente
en las mismas en la atención al paciente renal.
Funciones innatas a nuestra profesión como son la asistencia o la docencia se hacen
necesarias en este tipo de consultas, al poder influir en aminorar factores de riesgo que puedan
acelerar el deterioro de la función renal.
Aspectos tan importantes como el control de la HTA, el seguimiento de la dieta, infecciones del
tracto urinario, la promoción de la calidad de vida del paciente, el seguimiento de pacientes que
han decidido no dializarse, la información sobre la diálisis, el cuidado del acceso para diálisis,
etc., exigen nuestra actuación a diario, apoyando a la familia e informando al paciente.
Educando y estimulando a estos sobre medidas a tomar para conseguir corregir las
desviaciones que se presentan en su enfermedad.
La divulgación de la atención a pacientes con patologías tratadas pocos frecuentes por la
Enfermería es una obligación que tenemos aquellos profesionales que nos sentimos
involucrados en prestar el mejor cuidado a nuestros pacientes
93
Ficha descriptivo analítica 14.
Título: NUTRICION EN DIALISIS ¿QUE SABEN LOS PACIENTES Y QUE
IMPORTANCIA LE DAN
Autor: Carmen Pedreguera, Mª Luz Fernández, Raquel Menezo, Alicia Pérez, Camino Villa,
Magdalena
-Gándara, Rosa Alonso, Rafael Escallada
- Año:2002
- Lugar – país: Hospital UniversitarioValdecilla. Servicio de Nefrología. Santander, España
- Idioma: Español
- Medio de publicación.
http://www.seden.org/publicaciones_revistadet.asp.
2. Información metodológica:
94
- Tipo de diseño: estudio descriptivo analítico de aquellos factores que pudieran influir en el
cumplimiento de la dieta específica para los pacientes renales.
- Población y/o muestra
Se aplico una encuesta explorando 32 aspectos, que se realizó de manera directa y por la
misma persona durante 15 días, a 48 pacientes que se dializan 3 veces por semana ( 11-12
horas/semana). Además se analizaron la edad, el sexo, el lugar de residencia y la situación
socioeconómica, como variables que pudieran tener relación tanto con el tipo de alimentos que
pudieran consumir como con el grado de cumplimiento de los consejos dietéticos.
- Manejo de datos: se manejo la tecnica descriptiva para interpretar los resultados
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico: alcanza al 4 nivel de interpretación
- Aportes de contenido:
Los resultados obtenidos de este estudio nos han aportado una serie de datos muy
significativos. En primer lugar hay que destacar la media de edad de los pacientes encuestados:
61,6 años; este dato refleja un hecho muy importante: nos encontramos ante una población de
pacientes notablemente envejecida lo cual va a influir de manera muy notable en varios
aspectos relacionados con la dieta. En
primer lugar hay que tener presente los problemas que el proceso natural del envejecimiento
causa en el aparato digestivo: alteraciones de la digestión, del tránsito intestinal (mayor
predisposición al estreñimiento), problemas graves en la boca (falta de piezas dentarias,
prótesis defectuosas, mala higiene, etc.) que dificultan seriamente la masticación lo cual
deteriora aun mas la digestión; además estos problemas conducen a una tendencia a una dieta
basada en el "café con leche y bollos" que implica una ingesta protéica muy baja y un abuso de
carbohidratos y grasas. En segundo lugar, este grupo de edad presenta, habitualmente, un nivel
económico relativamente bajo lo cual, unido a la
dificultad física para prepararse la comida, hace que la dieta sea muy monótona y, por lo tanto,
muy pobre.
En lo que respecta al cumplimiento de la dieta, nos llama la atención que, aunque manifiestan
conocerla, no se haya producido ningún cambio con respecto a lo que comían antes de entrar
en diálisis: creemos que la edad con la que iniciaron el programa ha sido un factor
condicionante. Además hemos podido objetivar comoal preguntarles acerca de los alimentos
que consumían y los que son peligrosos para ellos, no ha existido una adecuada correlación:
por ejemplo, lo que ingieren
con más frecuencia son las legumbres y la fruta que es lo que nombran en primer lugar como
alimentos mas perjudiciales.
Otro aspecto sorprendente es que mas de la mitad de los pacientes decían saber la cantidad de
líquido que podían tomar diariamente, pero al preguntar si lo que bebían estaba en relación con
lo que orinaban, esa misma proporción decía que no.
Por último, es necesario subrayar que el 60% de los pacientes encuestados no muestran ningún
interés en tener mas conocimientos acerca de la dieta que deben seguir.
95
La experiencia y el resultado de este trabajo nos indican que esta negativa no se basa en un
conocimiento adecuado de la misma sino, posiblemente, a una falta de información respecto a
su verdadera importancia. Muy probablemente, Ios pacientes renales valoran mucho mas otros
aspectos de su tratamiento descuidando este punto que, como hemos mencionado
anteriormente, es fundamental para una eficacia real de la diálisis.
Por todo ello, nuestra propuesta se centra en la necesidad de planificar un programa de
educación dietética de los enfermos en programa de diálisis, incluso antes de que comiencen el
tratamiento sustitutivo, que debería basarse en la sencillez en la comprensión y aplicabilidad.
Este programa educativo podría incluir seminarios para pacientes y familiares que convivan con
ellos, entrevistas
personales y periódicas con una enfermera dedicada especialmente a este tema, y una
información escrita concreta, fácil de leer y manejable.
Ficha descriptivo analítica
N° 15.
96
1. Datos de identificación.
Título: Evaluación del estado de nutrición en el paciente
nefrópata
- Autor: Ma. de los Ángeles Espinosa Cuevas, Paola Vanessa Miranda Alatriste
- Año:2002
- Lugar : Argentina
-Idioma: Español
- Medio de publicación. Revista Nutrición Clínica 2003;6(3):237-51
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: ensayo clínico
- Población y/o muestra: 20 pacientes en DP
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico: alcanza hasta el 4 nivel de interpretación de los datos, en busca
de evidencia.
- Aportes de contenido:
se puede utilizar la suplementación oral como una herramienta útil para disminuir la elevada
prevalencia de desnutrición en los pacientes en diálisis peritoneal.
Un componente fundamental del cuidado nutricional de las personas con enfermedad renal es
evaluar y dar seguimiento a su estado de nutrición. La evaluación nutricional incluye métodos
que detectan, diagnostican, clasifican, caracterizan y predicen el riesgo de desnutrición.
También es importante destacar que la desnutrición es un problema que incrementa la
morbilidad y la mortalidad de los pacientes nefrópatas.
El objetivo primordial de la valoración nutricional es utilizar la información generada para realizar
las intervenciones específicas que se requieran para mantener u obtener una mejoría nutricional
en el paciente nefrópata, lo que propiciará una mejor calidad de vida.
97
Ficha descriptivo analítica
N° 16
1. Datos de identificación.
- Título Es una buena opción para los pacientes de DP desnutridos el suplemento oral a
base de albúmina de huevo?
- Autor:Maciej_Niemierko,MD,PhDFresenius Medical Care, Poland
- Año:2000
- Lugar : Canada
- Idioma: español- Ingles
Medio de publicación.
http://www.fmc- ag.com/internet/fmc/pdserve/pdserve_es.nsf/Content/PDServe+Connection
-Last modified Tuesday, March 28, 2003
2. Información metodológica:
- Tipo de diseño: ensayo controlado randomizado que investigaba los efectos del suplemento
oral a base de albúmina de huevo en pacientes de CAPD.
- Población y/o muestra:.
Los sujetos fueron asignados a un grupo de estudio (n=13) o a un grupo de control (n=15).
Todos los pacientes estaban significativamente desnutridos de acuerdo a los indicadores de
promedio base de albúmina sérica y del Valor Global Subjetivo (VGS). Ambos grupos recibieron
consejo nutricional convencional y el grupo del estudio recibió el suplemento oral. Durante un
período de tiempo de seis meses, los pacientes tuvieron evaluaciones bioquímicas y clínicas
mensuales, así como valoraciones trimestrales de adecuación en diálisis y nutrición. El estado
nutricional estuvo valorado por asesoramiento dietético de 24-horas, VGS y parámetros
bioquímicos y antropomórficos. No hubo diferencias significativas en los parámetros
98
nutricionales, adecuación de diálisis o tasa de transporte peritoneal entre los grupos de base.
- Manejo de datos: para el análisis de la información se empleo la estadistica inferencial, porque
la información la analizan atraves del coeficiente de pearson, para evaluar los cambios
bioquímicos que se produjeron tras la administración de suplementos a base de albumina.
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico:
El Autor llega hasta el 5 nivel de interpretación, que corresponde a formulación de explicaciones
al fenómeno.
-Aportes de contenido:
El grupo del estudio (2.64 ± 0.35 vs 3.05 ± 0.72 g/dL) pero no en el
grupo control (2.66 ± 0.56 vs 2.80 ± 0.54 g/dL; p<0.05)
- La ingesta de calorías y proteínas aumentó significativamente en el grupo del estudio durante
el período de observación de seis meses (p<0.05).
El aumento en la ingesta de proteínas fue significativamente mayor entre los pacientes del
grupo del estudio (1.0 ± 0.3 vs 1.7 ± 0.7 g/kg; p<0.05)
- El incremento de la tasa de aparición de nitrógeno aprotéico (ANA) fue significativamente
mayor en el grupo del estudio (p<0.05)
- El espesor del pliegue tricipital (PTC) y el área muscular central del brazo (AMCB) revelaron
una tendencia no significativa a un mayor aumento en el
grupo del estudio en comparación con el grupo de control.
- Al final del seguimiento, la frecuencia de pacientes con desnutrición moderada o grave
descendió un 6% en el grupo control y un 28% en el grupo del
estudio.
- Los predictores más importantes de albúmina sérica en la evaluación final fueron la
administración de suplementos orales y la ingesta de proteínas
(p<0.05)
- Los predictores secundarios de albúmina sérica fueron la tasa de transporte peritoneal y el
99
AMCB (ambos p=0.06)
El resultado principal fue el aumento del nivel de albúmina sérica y una mayor ingesta de
calorías y proteínas en el grupo del estudio. La adminsitración oral del suplemento a base de
albúmina de huevo se asoció también a una tendencia de aumento de los parámetros
antropométricos y una evaluación VGS mejorada. Los autores debatieron algunos aspectos de
posibles interferencias con los resultados. La función renal residual disminuyó en ambos grupos
durante el estudio, pero en menor medida en el grupo del estudio. Sin embargo, en ambos
grupos, el valor medio contribuyó en menos del 5% de la dosis total de diálisis desde el principio
y fue considerado insignificante. No se pudo excluir la inflamación debido a que no se midieron
marcadores de inflamación. Ya que no se presentaron síntomas de inflamación aguda y los
pacientes en ambos grupos tuvieron una tasa similar de transporte asi como régimen de CAPD,
los autores suponen improbable una diferencia en el estado inflamatorio. Concluyeron que el
suplemento oral a base de albúmina de huevo puede ser un método efectivo, seguro y barato
para mejorar el estado nutricional en los pacientes de DP.
Ficha descriptivo analítica
N° 17
1. Datos de identificación.
- Título : LA ENFERMERÍA EN LA REVISIÓN DEL PACIENTE DE DIÁLISIS PERITONEAL
-Autor: Concepción Gómez Castilla
- Año:2000
- Lugar : España
- Idioma: español
Medio de publicación. Revista SEDEN, 2001, N° 4, vol.2, pg 22-26
2. Información metodológica:
100
- Tipo de diseño: estudio descriptivo tipo encuesta.
- Población y/o muestra: la encuesta se le aplico a 20 enfermeras de las unidades de diálisis de
Madrid entre los meses de febrero a Abril del año 2000, se les pregunto sobre los aspectos en
los cuales enfermería hace seguimiento y a través de que estrategias.
- Manejo de datos:
Por medio de tablas se tabulo la información; agrupando por actividades y estrategias, en los
resultados muestra las más relevantes.
3. Herramientas de reflexión:
- Juzgamiento metodológico:
El Autor llega hasta el 3 nivel de interpretación, que corresponde a formulación de relaciones
tentativas; porque en ningún caso el investigador busca revisar la evidencia de que lo que le
manifiestan en las encestas en verdad se cumple.
- Aportes de contenido:
La primera visita a la unidad de diálisis peritoneal la efectúa el paciente entre 7 y 10 días
después de estar en su domicilio, hasta entonces el contacto ha sido telefónico, cada mañana
los tres primeros días y días alternos posteriormente, tarea que en nuestra experiencia ha sido
valorada como positiva en el 100% de los pacientes. De esta manera ellos no se sienten solos,
aunque a veces y sobre todo cuando paciente y familiar son de edad avanzada, cuesta mucho
más tiempo él dejarlos solos por la inseguridad que les produce.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
Atención telefónica para resolución de dudas, según demanda del propio paciente, y utilizado
también como apoyo importante cuando el paciente está en situación de inestabilidad por
factores comórbidos importantes. Actividad que ha sido valorada como muy positiva en la
mayoría de nuestros pacientes.
Estos controles a través del teléfono nos mantienen informado del estado del paciente, a ellos
les da seguridad y disminuyen los desplazamientos al hospital, con las molestias para el
paciente y el coste para el sistema que estos conllevan.
●Gestión de citas para pruebas complementarias relacionadas con la lista de trasplante,
dietista, trabajadora social, estudios de preanestesia, apoyo psicológico y el resto del equipo
multidisciplinar.
●Visitas domiciliarias: prediálisis (para valoración de estructura de la vivienda, higiene,
condiciones sociales, etc.), y de control tras la inclusión en el programa de diálisis peritoneal o
por detección de problemas que están produciendo complicaciones mórbidas con más
frecuencia de la razonable (peritonitis, falta de apoyo familiar o social etc.).
101
●Reciclajes por cambio de sistema o detección de problemas relacionados con algunos de los
procedimientos implicados en la diálisis, que se repiten en varias revisiones (lavado de manos,
cura de orificio, registros, peso, higiene o procedimiento de intercambio, etc.)Y que están
produciendo o son sensibles de producir complicaciones mórbidas.
● Atención a los pacientes de consulta prediálisis, con información sobre las opciones de
tratamiento, tratamiento con eritropoyetina (auto inyección, conservación, trasporte etc.),
cuidados de los accesos vasculares y peritoneales, dieta, control de la tensión arterial,
utilización de los fármacos hipotensores, tratamiento con hierro endovenoso, etc.
La necesidad de una consulta de enfermería nefrológica en prediálisis que de oportunidad de
efectuar una educación sanitaria al paciente renal es cada vez más necesaria para poder hacer
llegar al paciente a la opción de diálisis elegida en las mejores condiciones, lo que podría
augurar un buen futuro en el tratamiento sustitutivo. Sin embargo esta opción no está instaurada
en todos los programas de educación renal de nuestro ámbito, y a menudo se basa más en la
voluntad y el esfuerzo del personal que trabaja en el resto de las unidades nefrológicas, que en
los programas institucionales con adecuación de recursos tanto materiales como humanos.
Nuestro objetivo final será mantener el apoyo al paciente en todos los ámbitos posibles
intentando crear la menor dependencia.
102