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ANEXO I PROCEDIMIENTO CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO DOCUMENTO PE209B SOLICITUD AYUDAS A PROYECTOS COLECTIVOS DE ACONDICIONAMIENTO MARINO Y REGENERACIÓN PROYECTO INDIVIDUAL PROYECTO CONJUNTO DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE RAZÓN SOCIAL NIF TIPO DE VÍA CP NOMBRE DE LA VÍA PROVINCIA TELÉFONO NÚMERO BLOQUE AYUNTAMIENTO FAX PISO PUERTA PISO PUERTA LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio válido en derecho) NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (no es necesaria si coincide con la anterior) TIPO DE VÍA CP NOMBRE DE LA VÍA PROVINCIA TELÉFONO NÚMERO BLOQUE AYUNTAMIENTO FAX LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO DENOMINACIÓN DEL PROYECTO IMPORTE SOLICITADO LOCALIZACIÓN Actuación cofinanciada en un 75 % por el FEP. DATOS BANCARIOS Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados relativos a la cuenta bancaria indicada. TITULAR DE LA CUENTA NÚMERO DE LA CUENTA BANCARIA (24 DÍGITOS) IBAN LA PERSONA REPRESENTANTE DECLARA - Que son ciertos los datos que abajo figuran acerca de la financiación del proyecto: Ayudas concedidas: No se me concedió ninguna otra ayuda para este mismo proyecto. Sí se me concedió ayuda para este mismo proyecto. Importe Tipo de ayuda Convocatoria en el diario oficial Fecha de la convocatoria Fecha de la resolución Entidad concedente Ayudas solicitadas: No solicité ninguna otra ayuda para este mismo proyecto. Sí solicité ayuda para este mismo proyecto. Importe Tipo de ayuda Convocatoria en el diario oficial Fecha de la convocatoria Fecha de la resolución Entidad concedente Este formulario también se puede presentar electrónicamente en la sede electrónica de la Xunta de Galicia https://sede.xunta.es ANEXO I (continuación) LA PERSONA REPRESENTANTE DECLARA (continuación) Otras fuentes de financiación para el proyecto: Recursos propios (importe): Préstamos (importe): Entidad Otros (especificar) - Que no está incurso/a en ninguno de los supuestos de la Ley 12/1995, de 11 de mayo, de incompatibilidades de los miembros del Gobierno de la Nación y de los altos cargos de la Administración general del Estado, de la Ley 9/1996, de 18 de octubre, de incompatibilidades de los miembros de la Xunta de Galicia y altos cargos de la Administración autonómica, de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de incompatibilidades del personal al servicio de las administraciones públicas, ni desempeña ninguno de los cargos electivos regulados en la Ley orgánica 5/1985, de 19 de junio, del régimen electoral general. Y QUE LA ENTIDAD A LA QUE REPRESENTA: No está incursa en ninguna circunstancia que la inhabilite para ser beneficiaria de ayudas y subvenciones y, en particular: - No fue condenada mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones y ayudas públicas. - No solicitó la declaración de concurso ni se encuentra en tal situación, no fue declarada insolvente, no está sujeta a intervención judicial ni fue inhabilitada conforme a la Ley concursal sin que concluyera el período de inhabilitación fijado en la sentencia de calificación del concurso. - No dio lugar, por causa de la que fuera declarada culpable, a la resolución firme de cualquier contrato firmado con la Administración. - No fue sancionada mediante resolución firme con la pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones según la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, general de subvenciones, o la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, general tributaria. - No tiene pendiente de pago ninguna obligación por reintegro de subvenciones. DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA O SE DECLARA ESTAR EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN Presupuesto del proyecto para el que se solicita la subvención (anexo II). Para solicitudes conjuntas: declaración responsable sobre las fuentes de financiación previstas (anexo III). Para solicitudes conjuntas: declaración responsable de no estar incurso en prohibición para obtener la condición de beneficiario de subvenciones (anexo IV). Memorias de antecedentes. Copias de concesiones, autorizaciones, permisos o licencias. PRESENTADO CÓD. PROC. EXPTE. AÑO Certificación del órgano competente en el que se acredite el desempeño actual del cargo por parte del firmante y se especifique el acuerdo por el que se concede autorización para formalizar la solicitud al firmante. Copia de los estatutos de la entidad solicitante o indicación del procedimiento en el que consta, fecha y órgano ante el que se presentó. Documentación justificativa de costes (presupuestos, contratos, facturas proforma, etc.). Solo para solicitudes conjuntas, acuerdo de nombramiento de representante o apoderado único a los efectos de la subvención. Solo para solicitudes conjuntas: acuerdo de distribución entre los solicitantes de los compromisos que corresponda ejecutar y del importe de la subvención solicitada para cada uno de ellos. Autorizo a la Consellería, de conformidad con el artículo 35.f) de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, y el artículo 4 de la Orden de 12 de enero de 2012 por la que se regula la habilitación de procedimientos administrativos y servicios en la Administración general y en el sector público autonómico de Galicia, a la consulta de la documentación indicada anteriormente. Asimismo, declaro que dicha documentación se mantiene vigente en la actualidad y que no han trascurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que corresponden. En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se le informa que los datos personales que facilite en este formulario quedarán registrados en un fichero de titularidad de la Xunta de Galicia, cuya finalidad es la gestión y registro de este procedimiento. La persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Secretaría General Técnica de la Consellería del Medio Rural y del Mar, como responsable del fichero, solicitándolo mediante el envío de un correo electrónico a [email protected] ANEXO I (continuación) LEGISLACIÓN APLICABLE Orden de 30 de diciembre de 2014 por la que se establece la convocatoria para el año 2015 y se particulariza su importe global máximo, para la concesión, en régimen de concurrencia competitiva, de ayudas a proyectos colectivos de acondicionamiento marino y regeneración, financiados por el FEP, que permitan mejorar la productividad de bancos marisqueros con problemas de pérdida de producción y que contribuyan de forma sostenible a mejorar la gestión y conservación de los recursos marinos vivos, tramitada como anticipado de gasto. FIRMA DE LA PERSONA REPRESENTANTE Lugar y fecha , Dirección General de Desarrollo Pesquero de de Este formulario también se puede presentar electrónicamente en la sede electrónica de la Xunta de Galicia https://sede.xunta.es ANEXO II DATOS DEL PROYECTO DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE RAZÓN SOCIAL NIF Y, EN SU REPRESENTACIÓN NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF DENOMINACIÓN DEL PROYECTO LOCALIZACIÓN EMPRESAS DE SERVICIOS OTROS (SEMILLA, EQUIPAMIENTOS, INSTALACIONES...) Concepto Meses 2015 Importe (1) Concepto Importe (1) 2015 Total (A) Total (B) TOTAL PRESUPUESTO TOTAL (A+B) Importe (1) Los importes deben indicarse sin IVA. FIRMA DE LA PERSONA REPRESENTANTE Lugar y fecha , de de ANEXO III DECLARACIÓN DE FINANCIACIÓN DEL PROYECTO DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE RAZÓN SOCIAL NIF Y, EN SU REPRESENTACIÓN NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF DENOMINACIÓN DEL PROYECTO LA PERSONA REPRESENTANTE DECLARA - Que son ciertos los datos que abajo figuran acerca de la financiación del proyecto: Ayudas concedidas: No se me concedió ninguna otra ayuda para este mismo proyecto. Sí se me concedió ayuda para este mismo proyecto. Importe Tipo de ayuda Fecha de la convocatoria Convocatoria en el diario oficial Fecha de la resolución Entidad concedente Ayudas solicitadas: No solicité ninguna otra ayuda para este mismo proyecto. Sí solicité ayuda para este mismo proyecto. Importe Tipo de ayuda Fecha de la convocatoria Convocatoria en el diario oficial Entidad concedente Otras fuentes de financiación para el proyecto: Préstamos (importe): Recursos propios (importe): Entidad Otros (especificar) FIRMA DE LA PERSONA REPRESENTANTE Lugar y fecha , de de Fecha de la resolución ANEXO IV DECLARACIÓN RESPONSABLE DE NO ESTAR INCURSO EN PROHIBICIÓN PARA OBTENER LA CONDICIÓN DE BENEFICIARIO DE SUBVENCIONES DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE RAZÓN SOCIAL NIF Y, EN SU REPRESENTACIÓN NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF DENOMINACIÓN DEL PROYECTO LA PERSONA REPRESENTANTE DECLARA - Que no está incurso/a en ninguno de los supuestos de la Ley 12/1995, de 11 de mayo, de incompatibilidades de los miembros del Gobierno de la Nación y de los altos cargos de la Administración general del Estado de la Ley 9/1996, de 18 de octubre, de incompatibilidades de los miembros de la Xunta de Galicia y altos cargos de la Administración autonómica, de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de incompatibilidades del personal al servicio de las administraciones públicas, ni desempeña ninguno de los cargos electivos regulados en la Ley orgánica 5/1985, de 19 de junio, del régimen electoral general. Y QUE LA ENTIDAD A LA QUE REPRESENTA: No está incursa en ninguna circunstancia que la inhabilite para ser beneficiaria de ayudas y subvenciones y, en particular: - No fue condenada mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones y ayudas públicas. - No solicitó la declaración de concurso ni se encuentra en tal situación, no fue declarada insolvente, no está sujeta a intervención judicial ni fue inhabilitada conforme a la Ley concursal sin que concluyera el período de inhabilitación fijado en la sentencia de calificación del concurso. - No dio lugar, por causa de la que fuera declarada culpable, a la resolución firme de cualquier contrato firmado con la Administración. - No fue sancionada mediante resolución firme con la pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones según la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, general de subvenciones, o la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, general tributaria. - No tiene pendiente de pago ninguna obligación por reintegro de subvenciones. FIRMA DE LA PERSONA REPRESENTANTE Lugar y fecha , de de
