UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA Unidad Académica de
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UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA Unidad Académica de Ingeniería Química, Biofarmacia, Industrias y Producción DETERMINACION DE MARCADORES CARDIACOS INCLUIDA LA TROPONINA COMO PRINCIPAL ENZIMA EN EL DIAGNOSTICO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MONOGRAFIA PREVIA AL TITULO DE QUIMICO FARMACEUTA Autor. María Bertha Zari Muñoz Director: Q.F. Xavier Santamaría 2012 INDICE AGRADECIMIENTO…………………..……………………………………………………………………………………Pág.3 1. INTRODUCCION…..………………………………..…………………………………………………………..……..Pág.4 2. JUSTIFICACION……………..……….........................................................................................Pág.5 3. OBJETIVOS………………..……………………………………………………………………………………………….Pág.5 3.1 OBJETIVO GENERAL………………………………………………………………………………………….……..Pag.5 3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………………………………………………………..Pag.5 CAPITULO I 1.1 BIOQUIMICA DEL MUSCULO ESTRIADO………………………………………………………….………..Pag.6 1.2 ESTRUCTURA MOLECULAR DE LOS MIOFILAMENTOS Y SUS INTERACCIONES………..….Pág.7 1.2.1 ESTRUCTURA MOLECULAR DE LOS MIOFILAMENTOS GRUESOS……………………………Pag.7 1.2.2 ESTRUCTURA MOLECULAR DE LOS MIOFILAMENTOS DELGADOS.…………………….…..Pag.8 1.3 MUSCULO CARDIACO……………………………………………………………………………………………..Pag.9 1.4 CONTRACCION MUSCULAR……………………………………………………………………………………..Pag.10 1.5 BASES MOLECULARES DE LA CONTRACCION MUSCULAR………………………………..……….Pag.11 1.5.1 REGULACION DE LA CONTRACCION………………..…………………………………………………….Pag.11 CAPITULO II PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SE UTILIZAN PARA DIAGNOSTICAR UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) 2.1 MARCADORES BIOQUIMICOS DE DAÑO MIOCARDIRDICO……………………………….……Pag.13 2.2 CREATIN KINASA (CPK)………………………………………………………………………………………….Pag.13 2.2.1 CREATIN KINASA MB (CPK MB……………..………………………………………………….………..Pag.14 2.2.2 FACTORES QUE MODIFICAN LOS NIVELES SANGUINEOS DE CK MB……………..…….Pag.15 2.3 DESHIDROGENASA LACTICA (LDH)………………………………………………..……………………..Pag.16 2.3.1 ISOENZIMAS………………………………………………………………………………………………………Pag.17 2.3.2 FISIOPATOLOGIA……………………………………………………………………………………………….Pag.17 2.4 ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST)………………………………………………………………Pag.18 2.4.1 CLASIFICACION…………………………………………………………………….…………………………..Pag.18 2.4.2 LANZADERA DE ELECTRONES DE MALATO-ASPARTATO...........………………………….Pag.19 2.4.3 SIGNIFICADO CLINICO………..………………………………………………………………………….…Pag.19 2.5 TROPOPNINA……………………………………………………………………………………………………....Pag.19 2.6 MIOGLOBINA.………………………………………………………………………………………………………Pag.20 2.7 MULTIMARCADORES……………………………………………………………………………………………Pag.21 2.7.1 MARCADORES EN SANGRE…….………………………………………………………………………….Pag.21 CAPITULO III TROPONINA MARCADOR BIOQUIMICO ESPECÍFICO……………………………………………………Pag.22 3.1 LA TROPONINA I CARDIACA (cTnI)………………………………………………………………………..Pag.25 3.2 METODOS DE CUANTIFICACION……………………………………………………………………………Pag.26 María Zari Muñoz Page 1 3.3 VALOR PRONOSTICO………………………………………………………………………………………………Pag.27 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………………………………………………….Pag.29 BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………………………………………Pag.30 APENDICE………………………………………………………………………………………………………………….…Pag.32 ANEXO1……………………………………………………………………………………………………………………….Pag.35 ANEXO2……………………………………………………………………………………………………………………….Pag.36 María Zari Muñoz Page 2 AGRADECIMIENTO Agradezco en primer lugar y sobre todas las cosas a Dios, quien me ha dado el conocimiento y la perseverancia para realizar esta investigación, a mi familia, que siempre me ha apoyado, agradezco también a mi director de tesis por su asesoría. María Zari Muñoz Page 3 1. INTRODUCCIÓN El infarto agudo al miocardio, es una de las causas más frecuentes de muerte, en los países desarrollados. La cardiopatía isquémica se presenta cuando las arterias coronarias empiezan a disminuir su calibre o se bloquean, reduciendo el suministro de oxigeno al músculo cardiaco (miocardio), por interrupción o deficiencia del flujo sanguíneo, generando un Síndrome Agudo Coronario, que puede presentarse como una angina inestable o un Infarto Agudo al Miocardio (IAM), dando lugar a necrosis y muerte tisular. El infarto agudo de miocardio se diagnóstica en base a tres criterios: clínico, electro cardiográfico y enzimático. Para establecer el diagnóstico deben presentarse por lo menos dos de estos criterios. Es necesario establecer diagnóstico diferencial con neumotórax, embolia pulmonar, pericarditis aguda, esofagitis por reflujo, y espasmo esofágico entre otras patologías. El diagnóstico por el laboratorio clínico, se establece en base a los cambios en las concentraciones de las enzimas presentes en el músculo cardiaco, que pueden llegar a niveles muy elevados en casos de isquemia o necrosis tisular. La enzima creatín fosfoquinasa en su fracción MB (CPK-MB) es una de ellas; se empieza a elevar a las 4-6 horas, con un pico máximo de 12- 24 horas y un retorno a la normalidad a los dos o tres días. La reciente introducción de ensayos específicos de Troponina cardiaca en el Laboratorio de Análisis Clínico, ha representado un cambio en los marcadores bioquímicos cardiacos que eran usados para el diagnóstico del daño por cardiopatía isquémica. La determinación de Troponina, nos permite distinguir a pacientes con infarto agudo al miocardio, de aquellos que presentan dolor en el pecho que no es de origen cardiaco. Por lo tanto, la determinación de Troponina es utilizada para establecer el diagnóstico diferencial y el pronóstico de los pacientes que presenten un Síndrome Agudo Coronario. Las troponinas cardiacas (cTn) son proteínas que forman parte de los mecanismos de regulación de la contracción del músculo cardiaco, están presentes en las fibras miocárdicas. Las isoformas cardiacas específicas son: Troponina T cardiaca (cTnT) y Troponina I cardiaca (cTnI), que pueden ser medidas en el Laboratorio utilizando sistemas inmunoenzimáticos. La cTnT fue descrita en 1989 y la cTnI en 1992, y en la actualidad son consideradas el estándar de oro dentro de los marcadores bioquímicos para el diagnóstico del daño al miocárdico, arrebatándole el título a la CK-MB, la cuál no tiene un papel pronóstico para los pacientes con síndrome agudo coronario. La cTnT aparece en el plasma en casos de isquemia o muerte tisular, con una especificidad del 98% para el infarto agudo al miocardio; es un marcador temprano, que refleja datos sobre la extensión y evolución del mismo, también se utiliza en el diagnóstico de microinfartos en pacientes con angina inestable y en la monitorización de la fibrinolisis. María Zari Muñoz Page 4 2. JUSTIFICACIÓN El tema a realizarse es importante ya que en la actualidad debido al estilo de vida existe un aumento de determinadas enfermedades, sobre todo de las causadas por presión arterial alta, insuficiencia renal, diabetes. La falta de actividad física, el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono, grasas, el tabaco, el alcohol, son la base de muchas enfermedades en especial las cardiacas. La cardiopatía isquémica se presenta cuando las arterias coronarias empiezan a disminuir su calibre o se bloquean, reduciendo el suministro de oxigeno al músculo cardiaco (miocardio), por interrupción o deficiencia del flujo sanguíneo, generando un Síndrome Agudo Coronario, que puede presentarse como una angina inestable o un Infarto Agudo al Miocardio dando lugar a necrosis y muerte tisular. Es por eso que la importancia del diagnóstico por el laboratorio clínico ha crecido y se establece en base a los cambios en las concentraciones de las enzimas presentes en el músculo cardiaco, que pueden llegar a niveles muy elevados en casos de isquemia o necrosis tisular. La reciente introducción de ensayos específicos de Troponina cardiaca en el Laboratorio, ha representado un cambio en los marcadores bioquímicos cardiacos que eran usados para el diagnóstico de daño por cardiopatía isquémica. Así pues, la determinación de Troponina es utilizada para establecer el diagnóstico diferencial y el pronóstico de los pacientes que presenten un Síndrome Agudo Coronario. 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Conocer las generalidades de la Troponina y los métodos existentes por los que se la puede determinar en el Laboratorio de Análisis Clínico. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3.2.1 Conocer las generalidades y estructura del musculo estriado cardiaco y su actividad bioquímica en el infarto agudo al miocardio. 3.2.2 Determinar cuales son los marcadores enzimáticos utilizados para el diagnóstico de infarto agudo al miocardio en el laboratorio clínico. 3.2.3 Determinar las generalidades de la Troponina. 3.2.4 Conocer los métodos mediante los cuales se realiza la cuantificación de Troponina en el laboratorio de análisis clínico. María Zari Muñoz Page 5 CAPITULO I 1.1 BIOQUÍMICA DEL MÚSCULO ESTRIADO El tejido muscular es el responsable de los movimientos del organismo. Se caracteriza por presentar agregados de células especializadas alargadas y dispuestas en forma paralela, cuya principal función es la contracción. Con la contracción celular se asocian dos tipos de filamentos: finos (6-8 nm de diámetro), compuestos principalmente por actina, y gruesos (aproximadamente 15 nm de diámetro), compuestos principalmente por miosina. El músculo se clasifica según el aspecto de las células contráctiles en: Músculo estriado y Músculo liso, a su vez el tejido muscular estriado, se subdivide según su localización en músculo esquelético (unido al hueso), músculo estriado visceral (tejidos blandos) y músculo cardiaco (corazón). En el músculo estriado cada célula muscular (fibra muscular), forma un sincicio multinucleado; por fusión de pequeñas células musculares individuales, los mioblastos, durante el desarrollo. Los núcleos de la fibra muscular se localizan inmediátamente por debajo de la membrana plasmática o sarcolema. El tejido conectivo que rodea cada una de las fibras musculares y a los haces de fibras, es esencial para la transducción de fuerzas. El endomisio es una delicada capa de fibras reticulares que rodea a cada fibra muscular, el perimisio es una capa gruesa de tejido conectivo que rodea a un grupo de fibras formando un haz, o fascículo y el epimisio que es la vaina de tejido conectivo que rodea el conjunto de fascículos que forman el músculo. Las fibras de músculo se clasifican en rojas, blancas e intermedias de acuerdo a su diámetro, contenido de mioglobina, citocromos y mitocondrias. Las fibras rojas son de diámetro pequeño y contienen gran cantidad de mioglobina y de citocromos y numerosas mitocondrias, que se disponen en filas entre las miofibrillas y en acúmulos por debajo del sarcolema; estas se contraen más lentamente. Las fibras blancas son de diámetro mayor, poseen menor cantidad de mioglobina, citocromos y mitocondrias que se disponen de preferencia, entre las miofibrillas, a nivel de la banda I, estas se contraen rápidamente. Las fibras intermedias tienen tamaño mediano y contienen pigmentos y mitocondrias en cantidad intermedia entre fibras rojas y blancas. La subunidad estructural y funcional de la fibra muscular es la miofibrilla. Las fibras musculares están formadas por estas subunidades, dispuestas en forma longitudinal. Las miofibrillas se componen de haces de miofilamentos que son polímeros filamentosos individuales de miosina (filamentos gruesos) y de actina y sus proteínas asociadas: tropomiosina y Troponina (filamentos finos). María Zari Muñoz Page 6 Son los elementos contráctiles del músculo estriado. Los haces de miofilamentos que componen la miofibrilla están rodeados por retículo endoplásmico liso, denominado retículo sarcoplasmático, alineado en forma precisa con respecto al patrón de bandeo de las miofibrillas. Las estriaciones transversales son la principal característica histológica del músculo estriado, que se evidencian como bandas claras y obscuras alternas que se denominan banda A, banda I y línea Z (zona densa que divide en dos a la banda I). Existen además, una zona H (que divide en dos a la banda A) y la línea M que se puede ver a la mitad de la banda H. En la zona de unión de la banda A con la banda I el retículo sarcoplásmico se expande para formar las cisternas terminales. Las dos cisternas terminales paralelas se asocian estrechamente a un tubo transverso (T), formando un complejo denominado triada. La contracción de una fibra muscular requiere de la contracción simultánea de todas sus miofibrillas. La forma y distribución del sistema T permite que la onda de despolarización, responsable de la contracción muscular, se distribuya rápidamente desde la superficie celular hacia el interior del citoplasma alcanzando a cada miofibrilla. El sarcómero es la unidad estructural y funcional de las células musculares estriadas. El análisis de la estructura y composición del sarcómero, permite entender el mecanismo de contracción de las fibras musculares estriadas, basado en el deslizamiento de los miofilamentos gruesos sobre los miofilamentos finos. Los filamentos gruesos formados principalmente por miosina se localizan a lo largo de la banda A y los filamentos finos corresponden a microfilamentos de F-actina; estos se anclan en la línea Z, luego cursan a lo largo de la banda I y penetran en la banda A, donde corren paralelos a los filamentos gruesos, terminando a nivel de la banda H que contiene solo filamentos gruesos. En la banda A se observan puentes que se extienden desde los filamentos gruesos hacia los finos y que corresponden a las cabezas de las moléculas de miosina. A nivel de la línea M cada filamento grueso se asocia a 6 filamentos finos adyacentes, a través de puentes proteicos dispuestos radialmente. Durante el proceso de contracción los filamentos finos de los sarcómeros adyacentes son empujados hacia el centro de la banda A, lo que produce el acortamiento del sarcómero. Como consecuencia de este proceso, se oblitera la banda H y disminuye la longitud de la banda I, sin que se modifique la longitud de la banda A. El grado de traspasamiento entre los filamentos gruesos y finos explica este fenómeno. 1.2 ESTRUCTURA MOLECULAR DE LOS MIOFILAMENTOS Y SUS INTERACCIONES 1.2.1 Estructura molecular de los miofilamentos gruesos La miosina constituye la principal proteína del filamento grueso. La molécula de miosina está formada por 2 cadenas polipeptídicas de 220 KD cada una (cadenas pesadas) y por 4 polipéptidos de 20 KD cada uno (cadenas livianas). Está organizada en tres dominios estructuralmente y funcionalmente distintos: cabeza, cuello y cola. En el extremo amino terminal las dos cadenas pesadas presentan una estructura globular, llamada cabeza, la que se continúa en una zona con forma de bastón, de unos 150 nm de largo, cuya porción inicial corresponde al cuello de la molécula y el resto a la cola. María Zari Muñoz Page 7 En el músculo estriado, cada filamento grueso es una estructura bipolar formada por la asociación antiparalela de alrededor de 300 a 400 moléculas de miosina. La región central del filamento está compuesta de un conjunto de colas dispuestas en forma traslapada y antiparalela. Los filamentos gruesos son simétricos a nivel de la región central y su polaridad se revierte a ambos lados de esta zona. Las cabezas protuyen del filamento en un ordenamiento helicoidal a intervalos de 14 nm. En la molécula de miosina existen dos sitios que pueden experimentar cambios conformacionales: uno a nivel de la unión de la cabeza con la cola y otro a nivel del sitio en que el inicio de la cola se une al cuello de otras moléculas de miosina. Estas modificaciones se relacionan con las interacciones que establece la miosina con ATP y G-actina. Los filamentos gruesos contienen otras proteínas, estas son proteína C (peso molecular de 140 KD) que se fija fuertemente a la cola de la miosina y está enrollada alrededor del filamento grueso a intervalos regulares. Puede servir para sujetar juntos a los filamentos del haz y la proteína de la línea M, que fija las moléculas de miosina de un filamento grueso a nivel de la línea M. 1.2.2 Estructura molecular de los miofilamentos delgados Estos están formados por actina, tropomiosina y troponinas, proteínas que se relacionan directamente con el proceso de acortamiento del sarcómero. (Fig.1) La actina es una proteína; en ausencia de sales adopta una forma globular (actina G), con un peso molecular de 47 KD, si se añade ATP forma dímeros y en presencia de KCl 0.1 M y ATP se polimeriza para dar fibras de actina F. Fig. 1 Miofilamento delgado Los microfilamentos de actina están constituidos por dos hebras proteicas, que se enrollan para formar una estructura helicoidal doble. Cada hebra corresponde a un polímero de moléculas asimétricas de G actina, lo que otorga a los microfilamentos de actina una polaridad definida. La tropomiosina (peso molecular de 64 KD) está constituída por dos subunidades, con forma de bastón, de alrededor de 40 nm de longitud, son dos cadenas hélice idénticas, que se enrollan una con respecto a la otra para formar filamentos que corren a lo largo de ambos bordes del microfilamento de la F-actina. La Troponina es una gran proteína globular consiste de un complejo formado por tres subunidades, que se disponen en forma discontinua a lo largo del microfilamento. El complejo está formado por TnT, que se une fuertemente a la tropomiosina, TnC (18 KD) que une iones calcio y TnI (23 KD) que se une a la actina. María Zari Muñoz Page 8 En los filamentos finos cada molécula de tropomiosina recorre siete moléculas de G-actina y tiene un complejo de Troponina unido a su superficie. Las 2 cadenas de actina F, compuesta cada una por monómeros de actina G, están enrolladas entre sí formando los filamentos delgados. 1.3 MÚSCULO CARDIACO El músculo cardiaco (Fig. 2) está formado por células musculares ramificadas, que poseen uno o dos núcleos y que se unen entre sí a través de discos intercalares. (Fig. 3) Los discos intercalares son los sistemas de unión que asocian a las células musculares cardiacas para formar las fibras del miocardio, estas estructuras se encuentran en regiones de la membrana donde los extremos de dos células se enfrentan y se ubican en lugar de un disco Z. Los discos intercalares presentan una porción transversa, en la cual se ubican dos tipos de uniones intercelulares: la fascia adherens es un tipo de unión propia del corazón, su estructura es semejante a la de las zonas de adhesión de los epitelios. Estas estructuras anclan filamentos de actina a la membrana plasmática y también unen las membranas de células adyacentes; de esta manera se asocian el aparato contráctil de cada célula con el de la célula vecina y la mácula adherens corresponde a desmosomas típicos que se ubican en las porciones transversas y paralelas del disco, anclan filamentos intermedios de la fibra cardiaca y participan junto con la fascia adherens, en la adhesión de las membranas plasmáticas de células vecinas. Las uniones de comunicación , corresponden a sitios que permiten el paso de iones y moléculas pequeñas desde el citoplasma de una célula a la célula vecina. Fig. 2 Músculo cardiaco Fig. 3 Discos Intercalares A diferencia del músculo esquelético, las fibras musculares cardiacas corresponden a un conjunto de células cardiacas unidas entre sí en disposición lineal. Las células musculares cardiacas, tienen el núcleo ubicado al centro del citoplasma y presentan estriaciones transversales, similares a las del músculo esquelético. El retículo sarcoplásmico no es muy desarrollado y se distribuye irregularmente entre las miofibrillas, que no aparecen claramente separadas. Sin embargo, las mitocondrias que son muy numerosas, están distribuidas regularmente dividiendo a las células cardiacas en miofibrillas aparentes. María Zari Muñoz Page 9 Las células están rodeadas por una lámina externa, comparable a la lámina basal de los epitelios. Estructuralmente, las miofibrillas del músculo cardiaco, son iguales a las del músculo esquelético. Los túbulos T del músculo cardiaco son de mayor diámetro que los del músculo esquelético y se ubican a nivel del disco Z. Los túbulos se asocian generalmente con una sola expansión de las cisternas del retículo sarcoplásmico. La característica del músculo cardiaco son las diadas, compuestas de un túbulo T y de una cisterna del retículo sarcoplásmico. 1.4 CONTRACCIÓN MUSCULAR El músculo cardiaco se contrae de forma involuntaria como el músculo liso. En el corazón existen unas fibras especializadas que producen potenciales de acción espontáneamente, a una frecuencia de 60 por minuto aproximadamente. Estos potenciales de acción se propagan a las demás fibras a través de conexiones eléctricas que comunican a todas las fibras del corazón. En el corazón existe inervación simpática que acelera la contracción y parasimpática que la vuelve lenta. Los músculos transforman la energía química del ATP en fuerza o movimiento. En el músculo existen filamentos finos (formados por actina, Troponina y tropomiosina) y filamentos gruesos (formados por miosina) que forman haces que se entrelazan entre sí. (Fig. 4) Fig. 4 Filamentos finos y gruesos Cuando llega un potencial de acción por los axones de los nervios motores se libera el neurotransmisor acetilcolina en las sinapsis de estos axones con las fibras musculares. La acetilcolina se une a receptores, que producen un potencial de acción en la fibra muscular estimulando la liberación de calcio desde las cisternas del retículo sarcoplásmico. El calcio liberado se une a la troponina de los filamentos finos lo que modifica la posición de la tropomiosina que descubre la región de la actina en la que esta proteína se puede unir con la miosina. La miosina se une con la actina, y establece puentes entre los filamentos finos y gruesos haciendo que estos se deslicen entre sí, lo que produce acortamiento de la fibra muscular (Fig.5) El calcio es rápidamente receptado por las cisternas del retículo sarcoplásmico y la fibra muscular se relaja. María Zari Muñoz Page 10 Fig. 5 Mecanismo de la contracción en el músculo esquelético 1.5 BASES MOLECULARES DE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR La cabeza de miosina que carece de un nucleótido unido, se encuentra estrechamente unida al filamento de actina. La unión de ATP a la cabeza de la miosina, reduce la afinidad de esta por la actina. La hidrólisis parcial del ATP (durante la cual ADP + Pi permanecen unidos a la miosina), activa la cabeza de la miosina que experimenta un cambio conformacional y se desplaza respecto del filamento fino. La miosina activada hace contacto con una molécula de actina y se une a ella produciéndose liberación de Pi. Una vez unida a la actina, la miosina experimenta un nuevo cambio conformacional que se traduce en desplazamiento del filamento fino y en la liberación de ADP. De esta manera cada cabeza de miosina se desplaza hacia el extremo positivo del filamento fino adyacente. Mientras la concentración de calcio sea alta y exista ATP disponible, los ciclos de formación de puentes actina-miosina continúan y el sarcómero se contrae. En ausencia de ATP el complejo actina-miosina se estabiliza. 1.5.1 REGULACIÓN DE LA CONTRACCIÓN La contracción muscular está regulada por variaciones en los niveles citosólicos de Ca++, lo que afectan las interacciones entre las cabezas de miosina y los filamentos de actina a través de las dos proteínas accesorias asociadas a la actina en el filamento fino: tropomiosina y troponina. En el músculo en reposo la concentración citosólica de Ca++ es de 10-7 M, la miosina no puede asociarse a la actina debido a que los sitios de unión para las cabezas de miosina en la G-actina, están bloqueados por la tropomiosina. María Zari Muñoz Page 11 Al aumentar las concentraciones citosólicas de Ca++ a 10-5 M, la subunidad TnC de la troponina une Ca++, produciéndose un cambio conformacional en la molécula de troponina y el desplazamiento de la molécula de tropomiosina hacia la parte más profunda de la hendidura de la hélice de la actina. Como resultado, los sitios en la G-actina, capaces de interactuar con las cabezas de la miosina quedan libres. Las variaciones en las concentraciones de Ca++, se producen en respuesta a los estímulos nerviosos que inducen la contracción muscular y que actúan desencadenando la liberación de Ca++ desde el retículo sarcoplásmico hacia el citosol. María Zari Muñoz Page 12 CAPITULO II PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SE UTILIZAN PARA DIAGNOSTICAR UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) 2.1 MARCADORES BIOQUÍMICOS DE DAÑO MIOCÁRDICO Historia de los marcadores de daño miocárdico: GOT/AST primera vez descrito en 1954; CK en los 60’s; mioglobina y LDH en los 70’s; a principios de los 80’s CK-MB. Características de un marcador ideal: 1. Tener suficiente especificidad como para permitir un diagnóstico de daño miocárdico aún con la coexistencia de daño muscular. 2. Ser altamente sensible como para detectar un daño miocárdico intermedio. 3. Ser liberado rápidamente del miocardio dañado. 4. Aparecer en cantidades proporcionales a la extensión del daño. 5. Permanecer en el plasma durante horas, para dejar una ventana diagnóstica. 6. Ser fácil de medir técnicamente. Cuando se necrozan las células del tejido miocárdico pierden la integridad de la membrana celular y las macromoléculas intracelulares difunden hacia la micro- circulación y a los linfáticos. Eventualmente estas macro moléculas se detectan en la circulación periférica y constituyen los marcadores bioquímicos que nos permiten establecer el diagnóstico y cuantificación del IAM. Nuevos marcadores de daño miocárdico como las sub-formas de la CK-MB, las Troponinas I y T, la mioglobina han adquirido gran popularidad. Tradicionalmente se emplea en el diagnóstico de IAM la determinación de CPK, LDH y AST. Elevaciones seriadas de la Creatin-fosfokinasa y de la fracción MB han sido utilizadas para el diagnóstico del Infarto durante muchos años. 2.2 Creatin Kinasa (CPK): La molécula de CK es un dímero compuesto por dos subunidades, no idénticas: M y B. Cada una tiene un peso molecular de 40000 daltons. Estas subunidades M y B, son el producto de dos genes estructurales distintos, y puesto que la forma activa de la enzima es un dímero. Solamente pueden existir tres pares distintos de subunidades: BB o CK1 (“Brain”), MB o CK2 y MM o CK3 (“Muscle”). Las tres isoenzimas se encuentran en el citosol celular o asociadas con estructuras miofibrilares. Cataliza la fosforilación reversible de la creatina por el adenosín-trifosfato (ATP). El principal componente fosforilado del músculo esquelético y cardíaco es el fosfato de creatina, que está, aproximadamente, unas 8 veces en exceso sobre el ATP. Cuando el músculo se contrae, el ATP se consume y la enzima cataliza la refosforilación del ADP para formar ATP, usando fosfato de creatina como reservorio de la fosforilación. Esto ocurre en situaciones con un incremento de trabajo cardíaco, como en la hipoxia, hipertrofia cardíaca o insuficiencia cardíaca. María Zari Muñoz Page 13 En el tejido fetal predomina CK-BB y, con el transcurso del tiempo, esta isoenzima es reemplazada por MB y luego por MM hasta que, finalmente, la isoenzima significativa es MM. La CK-MM, predomina en el músculo esquelético y cardíaco. CK-MB, está presente en el músculo cardíaco (de 25 a 46% de la actividad de CK total) y también, en menor grado, en el músculo esquelético (< 5%) y otros tejidos. En el suero normal, al menos un 95% es del tipo MM, y este fenómeno probablemente sea el resultado de la liberación desde el músculo esquelético, en particular durante la actividad fisca. La CK, también conocida como fosfocreatina kinasa o CPK, es una proteína del grupo conocido como enzimas. Las enzimas son catalizadores químicos, o sea permite que ciertas reacciones bioquímicas, que naturalmente no ocurren, ocurran. La función normal de la CK en nuestras células es adicionar un grupo químico de fosfatos a la creatina, convirtiéndola en una la molécula de fosfocreatina de alta-energía. La fosfocreatina es quemada entonces como una fácil fuente de energía por nuestras células. No obstante, esta función normal de la CK no es relevante en lo que refiere a la prueba, como lo es lo que ocurre con la CK cuando el músculo es dañado. Durante el proceso de degeneración muscular, las células musculares se rompen y su contenido termina dirigiéndose al flujo sanguíneo. Debido a que la mayoría de la CK del cuerpo normalmente se localiza en los músculos, un aumento de la cantidad de CK presente en la sangre indica que un daño muscular ha ocurrido o está ocurriendo. Para la medición de los niveles de CK, se toma una muestra de sangre y se separa en partes que contienen células sanguíneas y partes sin ellas –o serum sanguíneo. La cantidad de CK en el serum es medida en unidades (U) de enzima activa por litro (L) de serum. En un adulto sano, los niveles de CK en el serum varían por varios factores, tales como género, raza y actividad, pero el rango normal es de entre 22 y 198 U/L (unidades por litro). Altas cantidades de CK en el serum pueden indicar un daño muscular, debido a una enfermedad crónica o a una aguda lesión muscular. Y al tomarla como relación directa de daño muscular en un síndrome coronario agudo o IAM la actividad plasmática de ésta enzima aumenta entre las 4 y 8 hs del comienzo del infarto, pero hay que recordar que dicho aumento se observa también en el 15 % de pacientes con enfermedades musculares, intoxicación alcohólica, diabetes sacarina, traumatismos de músculos esqueléticos, ejercicio violento, convulsiones, inyecciones intramusculares, síndrome braquial, embolia pulmonar, de manera que pueden obtenerse falsos positivos. En busca de aumentar la especificidad surge la determinación de una isoenzima de la CPK llamada CPK MB. 2.2.1 Creatin Kinasa MB (CPK MB): Isoenzima de la CPK que se encuentra en el músculo cardíaco y en menor medida en intestino delgado, lengua, diafragma, útero y próstata. Su determinación aumenta la especificidad diagnóstica para IAM comparada con la CPK total. María Zari Muñoz Page 14 Sin embargo una única determinación al ingreso no es suficiente para un correcto diagnóstico. Las mediciones seriadas de CPK-MB presentan una sensibilidad y una especificidad de alrededor de 92 y 98 % respectivamente, pero la sensibilidad y especificidad de una muestra inicial aislada no se asocia con el mismo valor predictivo. Evaluaron a 290 pacientes consecutivos y confirmaron el diagnóstico de IAM en 153. La primera muestra tomada de CPK-MB al momento del ingreso de los pacientes resultó positiva solo en el 35 % de los casos. Aunque la sensibilidad y la especificidad relativas cambian según el momento de presentación después del comienzo de los síntomas, ninguna determinación inicial de un marcador aislado posee el valor predictivo negativo suficiente como para excluir definitivamente el diagnóstico de IAM. La CK-MB existe en una sola forma en el tejido miocárdico pero en diferentes sub-formas en el plasma. Una es CK-MB1 (Plasma) y CK-MB2 (tisular). En las primeras 6 horas de la evolución de un infarto, un nivel absoluto de CK-MB2 > 1.0 U/lt y una relación de CK-MB2 a CK-MB1 > 1.5 es más sensible y específica para el diagnóstico de IAM que la CK-MB. Sobre todo se han transcurrido 4 a 6 horas desde la obstrucción coronaria. 2.2.2 Factores que modifican los niveles sanguíneos de CK MB: La concentración sanguínea de CK MB depende de factores como el género, la raza, la edad, la masa muscular y la actividad física. En general los hombres poseen niveles de CK MB más altos que las mujeres, mientras que individuos de raza negra mantienen niveles mayores que los de raza blanca, sin diferencias de estos últimos con otras razas. Wong et al. Consideraron en su estudio al género y la raza como factores independientes, estableciendo así los siguientes grupos en la población general. • Grupo 1 Niveles altos de CK MB, compuesto por hombres negros. • Grupo 2: Niveles intermedios, compuesto por hombres blancos y mujeres negras • Grupo 3: Niveles bajos, compuesto por mujeres blancas. Estudios posteriores confirman estos grupos y clasifican a los hispanos en el nivel Intermedio. Los niños poseen niveles superiores a los adultos, en tanto que las mujeres poseen fluctuaciones en el transcurso de su vida, considerados como fisiológicos. Bundey et al, en un grupo de 442 mujeres de diferentes edades reportaron que los mayores niveles plasmáticos se observan durante la etapa prepuberal, disminuyendo con la edad particularmente en los embarazos, para luego presentar una nueva alza en el periodo post menopáusico. En general los niveles de CK MB tienden a disminuir en la población geriátrica y en adultos sedentarios. En cuanto a elevaciones transitorias de CK MB, las causas son múltiples y siempre deben ser descartadas en el enfrentamiento diagnóstico inicial. El ejercicio físico intenso, trauma, crisis María Zari Muñoz Page 15 convulsivas tónico, clónico, generalizada, psicosis aguda, procedimientos como inyecciones intra musculares y la realización de electromiografías se han descrito como posibles etiologías. Característicamente la magnitud de estas alzas transitorias, no supera cinco veces el valor normal, volviendo a rangos de normalidad en 2 a 3 días. Un análisis especial merece el ejercicio físico. La elevación sérica de CK MB, en este caso, depende de la intensidad del ejercicio, su duración y el entrenamiento físico previo. Existe una mayor elevación de CK plasmática, en actividades deportivas intensas que involucren trauma muscular, como por ejemplo rugby; por otro lado, los niveles son menos acentuados en sujetos entrenados físicamente, lo que podría explicarse por un aumento del cleareance sanguíneo de CK o una menor salida de la enzima desde la célula muscular. El alza de CK post ejercicio se produce en pocas horas, llegando a su cenit en uno a cuatro días, para luego volver al nivel basal pasados los siete días. Sin embargo, atletas bien entrenados pueden mantener niveles elevados (1,5 veces el valor normal) simulando una enfermedad neuromuscular por periodos prolongados. En el contexto de la salud ocupacional, y como forma de determinar posible daño muscular en trabajadores con actividades laborales que demandan grandes esfuerzos físicos, se postula la medición del nivel plasmático de CK MB, como un marcador. Las causas exactas del aumento plasmático de CK (post ejercicio) son desconocidas, algunas teorías postulan la hipoxia tisular y el daño directo por trauma sobre el sarcómero. 2.3 Deshidrogenasa Láctica (LDH): La deshidrogenasa láctica (DHL) se mide con mayor frecuencia para verificar daño tisular. La enzima de deshidrogenasa láctica se encuentra en muchos tejidos del cuerpo, especialmente el corazón, el hígado, el riñón, el músculo esquelético, las células sanguíneas del cerebro y los pulmones. La deshidrogenasa láctica (DHL) afecta la reacción química para la conversión del piruvato y el lactato. Los músculos en ejercicio convierten la glucosa en lactato (y los glóbulos rojos la metabolizan). El lactato luego es liberado en la sangre y finalmente absorbido por el hígado, el cual lo convierte de nuevo en glucosa y libera dicha glucosa en la sangre. Los músculos en reposo, los glóbulos rojos y otros tejidos absorben luego esta glucosa. Su aumento es tardío ya que excede los valores normales entre las 24 y 48 hs después de iniciado el infarto, y, además es muy inespecífica ya que se observan resultados falsos positivos en pacientes con hemólisis, anemia megalobástica, leucemia, hepatopatías, congestión hepática, nefropatías, varias neoplasias, embolia pulmonar, miocarditis, enfermedades del músculo esquelético y shock. La lactato deshidrogenasa es una enzima catalizadora que se encuentra en muchos tejidos del cuerpo, pero su presencia es mayor en el corazón, hígado, riñones, músculos, glóbulos rojos, cerebro y pulmones. Corresponde a la categoría de las oxidorreductasas, dado que cataliza una reacción redox, en la que el piruvato es reducido a lactato gracias a la oxidación de NADH a NAD+. Dado que la enzima también puede catalizar la oxidación del Hidroxibutirato, ocasionalmente es conocida como Hidroxibutirato Deshidrogenasa (HBD). María Zari Muñoz Page 16 Participa en el metabolismo energético anaerobio, reduciendo el piruvato (procedente de la glucólisis) para regenerar el NAD+, que en presencia de glucosa es el sustrato limitante de la vía glucolítica. Los vertebrados, en algunos tejidos o tipos celulares, obtienen la mayor parte de su energía del metabolismo anaerobio (toda en el caso de eritrocitos dado que carece de mitocondrias. 2.3.1 Isoenzimas: La lactato deshidrogenasa está formada por 4 subunidades, cada una de unos 35 kDa. Se conocen tres tipos de subunidades: H (LDHB), M (LDHA) y X (LDHC), que presentan pequeñas diferencias en su secuencia de aminoácidos. Los tipos H y M pueden asociarse independientemente para formar tetrámeros, dando lugar a cinco isoenzimas (isoformas: modificaciones post-traduccionales de la enzima), correspondientes a las cinco combinaciones posibles, cada una de las cuales se encuentra preferentemente en determinados tejidos y puede identificarse mediante electroforesis: LDH-1 (H4): en el corazón, músculos y eritrocitos. LDH-2 (H3M): en el sistema retículoendotelial y leucocitos. LDH-3 (H2M2): en los pulmones. LDH-4 (HM3): en los riñones, placenta y páncreas. LDH-5 (M4): en el hígado y músculo esquelético. La asociación de las subunidades para formar tetrámeros es aleatoria, por lo que la composición isoenzimática de un tejido está determinada principalmente por el nivel de expresión de cada uno de los genes que codifican las subunidades H y M. El tipo X se encuentra en los espermatozoides de los mamíferos y aves. 2.3.2 Fisiopatología: La LDH pasa a la sangre ante toda destrucción de estos tejidos (traumática, infecciosa o neoplásica), por lo que su elevación en el suero es un signo inespecífico de organicidad de un proceso, es decir, de que un órgano o tejido ha sido lesionado. También es un índice de proliferación en el seguimiento de una neoplasia y es relativamente valiosa para el diagnóstico y seguimiento del infarto agudo de miocardio pues su elevación en este proceso es poco específica. El valor normal de la concentración sanguínea de LDH es: 105 - 333 UI/l (unidades internacionales por litro). Estos valores pueden variar ligeramente entre laboratorios.[1] En cambio, la concentración plasmática es: 190 - 390 UI/l. Los niveles aumentados de LDH pueden indicar: Cardiopatías: infarto de miocardio, miocarditis, insuficiencia cardíaca aguda, arritmias cardíacas. Enfermedades hematológicas. Hepatopatías: hepatitis, hepatopatía tóxica, obstrucción de las vías biliares. Metástasis tumorales. María Zari Muñoz Page 17 Otros: tromboembolismo pulmonar, neumonías, insuficiencia renal aguda, infarto renal, hipotiroidismo, ejercicio muscular muy violento, fiebre tifoidea, tratamiento con medicamentos hepatotóxicos, alcoholismo. 2.4 Aspartato Aminotransferasa (AST): Cada molécula de AST consta de dos unidades de la misma cadena polipeptídica. Los pesos moleculares de estos dímeros son 93.000 daltons para la enzima soluble y 90.400 daltons para la enzima mitocondrial. Cataliza la transferencia reversible de un grupo α-amino de un aminoácido específico (Lglutamato o L-aspartato) a un cetoácido específico (2-oxoglutarato u oxaloacetato). Es bastante inespecífica para el par oxoglutarato/glutamato, mostrando una relativa inespecificidad para el segundo sustrato que preferentemente es aspartato/oxaloacetato pero puede ser también cualquier otro par aminoácido/oxoácido. Aunque a pH fisiológico la reacción es energéticamente favorable hacia la formación de aspartato y α-cetoglutarato, in vivo, la reacción transcurre en sentido contrario proveyendo al organismo de una fuente de nitrógeno para el ciclo de la urea. El hígado, corazón, músculo esquelético y riñón tienen actividades similares de AST; por ello, la liberación de la enzima no es órgano-específica. Durante mucho tiempo su determinación ha resultado útil en el diagnóstico del SCA, por su alta presencia en músculo cardíaco y por su corta vida media, aproximadamente 20 horas, pero debido a su gran inespecificidad cada vez se usa menos. La Aspartato Aminotransferasa antes conocida como transaminasa glutámico-oxalacética (GOT) y también llamada Aspartato transaminasa (AST) es una enzima Aminotransferasa que se encuentra en varios tejidos del organismo de los mamíferos, especialmente en el corazón, el hígado y el tejido muscular. Se encuentran cantidades elevadas de esta enzima en el suero en casos de infarto agudo de miocardio, hepatopatía aguda, miopatías, por el empleo de determinados fármacos y en cualquier enfermedad o trastorno en el cual resulten seriamente dañadas las células. 2.4.1 Clasificación: Las aminotransferasas comparten ciertos aspectos mecanísticos con otras enzimas dependientes del piridoxal-fosfato, como el enlace covalente entre el grupo piridoxal-fosfato y un residuo lisina de la enzima. Bajo el concepto de similitud de secuencias, las aminotransferasas pueden ser agrupadas en subfamilias. La Aspartato Aminotransferasa está en la llamada clase-I de transaminasas juntamente con: Tirosina transaminasa. Aminoácido aromático transaminasa. 1-aminociclopropano-1-carboxilato sintasa. María Zari Muñoz Page 18 Proteína cobC de la pseudónimas denitrificans, que participa en la biosíntesis de la cobalamina. Proteína YJL060c de las levaduras. 2.4.2 Lanzadera de electrones del malato-Aspartato: En el corazón e hígado, los electrones desde el NADH citosólico son transportados a la mitocondria por la lanzadera del malato-Aspartato, que utiliza dos transportadores de membrana y 4 enzimas (2 unidades de la malato deshidrogenasa y 2 unidades de la Aspartato transaminasa). Los electrones son transferidos desde el NADH en el citosol al oxaloacetato, formando malato, que atraviesa la membrana mitocondrial interior y entonces es reoxidizado por el NAD+ en la matriz para formar NADH en una reacción catalizada por la malato deshidrogenasa. El oxaloacetato resultante no puede atravesar la membrana mitocondrial interna y en una reacción de trasaminación se transforma en Aspartato que puede ser transportado al lado citosólico. El glutamato mitocondrial dona un grupo amino, formando Aspartato y αcetoglutarato. En el citoplasma, el Aspartato es desaminado para formar oxaloacetato y el ciclo se empieza de nuevo. Esta lanzadera en contraste con la lanzadera del glicerol-3-fosfato, es reversible. Consecuentemente, el NADH puede ser transportado a la mitocondria por la lanzadera del malato-Aspartato solamente si el ratio NADH/NAD+ es mayor en el citosol que en la matriz mitocondrial. Esta lanzadera versátil también facilita el intercambio de intermedios clave entre la mitocondria y el citosol. 2.4.3 Significado clínico: La AST se eleva en cualquier situación que exista daño hepático. También se encuentra presente en hematíes, miocardio, músculo esquelético, riñón y cerebro, por lo cual ante la presencia de daño en cualquiera de estos sitios también elevará su concentración sérica. La AST fue definida como marcador bioquímico para el diagnóstico de IAM en 1954. Sin embargo, el uso de AST como marcador ha quedado obsoleto debido a la mayor sensibilidad y precocidad de la elevación de las troponinas cardiacas. La AST forma parte del perfil hepático que se realiza en la clínica con el fin de evaluar la función del hígado. 2.5 Troponinas: Constituyen un complejo de proteínas estructurales y regulatorias del músculo cardíaco y esquelético. Los niveles séricos de troponinas son habitualmente muy bajos y en circunstancias normales resultan indetectables. Por lo tanto son altamente sensibles y específicas. Su elevación se produce a partir de las 3 o 4 hs de iniciado el IAM. Katus y col. determinaron una sensibilidad del 100 % para diagnóstico de IAM y una especifidad del 78%, significativamente menor que el 92% comunicada para CPK-MB. María Zari Muñoz Page 19 El complejo de las Troponinas consiste de tres sub-unidades: Troponina T, Troponina I y Troponina C. Ambas troponinas TnT y TnI están presentes en el músculo esquelético y cardíaco, sin embargo por ser codificadas por diferentes genes y tener diferente secuencia de aminoácidos producen anticuerpos diferentes que permiten ser detectados independientemente. Varios estudios han demostrado su utilidad en el diagnóstico y pronóstico de los Síndromes Coronarios Agudos. Dado que la troponina I es muy sensible para la detección temprana de lesión miocárdica se utiliza para evaluar pacientes con el Síndrome de Dolor Torácico Agudo. Los pacientes que no presentan elevación del segmento ST durante el período de dolor y teniendo dos muestras de TnI negativas (por lo menos 6 hrs después del inicio del dolor) tienen un riesgo muy leve de IM o muerte (0.3%) y pueden ser externados del servicio de observación. La elevación de las Troponinas cardíacas en los Síndromes Coronarios Agudos ha llevado al Dr. Braunwald ha modificar la clasificación de angina propuesta por él en 1989. Publicada recientemente en Circulation en Julio de este año propone dividir a la angina en reposo con menos de 48 hrs de evolución Clase 3B en un grupoTnT positiva y otro TnT negativo. El riesgo de infarto o muerte en el primer grupo es entre 15-20% comparado con el segundo que es de menos del 2%. 2.6 Mioglobina: Es una proteína globular, relativamente pequeña ya que posee un peso molecular de 17000 daltons, integrada por una sola cadena polipeptídica de 153 aminoácidos y un grupo prostético hemo, idéntico al de la hemoglobina, que contiene hierro. Posee la capacidad de funcionar como reservorio intracelular de oxígeno, si bien la cantidad real de oxígeno almacenable alcanza solamente para algunos latidos cardíacos. Normalmente, alrededor del 70 % del oxígeno que llega al corazón es extraído para su utilización. La mioglobina es la molécula encargada de almacenar este oxígeno extraído. La curva de disociación del oxígeno, correspondiente a la mioglobina, es diferente de la curva de disociación de la hemoglobina (la mioglobina se une con mayor facilidad y se disocia con mayor dificultad) y, por lo tanto, facilita la entrada de oxígeno en la célula, siendo esencial para el mantenimiento de la función cardíaca. Se encuentra en células del músculo esquelético y cardíaco. La mioglobina del músculo esquelético y la del cardíaco son inmunológicamente idénticas y no pueden ser distinguidas por métodos inmunológicos. Se libera como resultado de daño celular y puede aparecer, posteriormente, en orina debido a su masa molecular relativamente pequeña. Debido a su liberación en las primeras horas tras un IAM y a su alta concentración en músculo cardíaco, es un marcador muy utilizado desde hace años y hasta la actualidad en el IAM. No obstante, existe controversia al no ser cardioespecífico. Es liberada con rapidez desde los miocitos necróticos y por lo general puede ser detectada en el suero dentro de las dos horas posteriores al comienzo del IAM, con un valor pico entre 3 y 5 horas. Las muestras seriadas mejoran la capacidad diagnóstica. Gibler y col. Estudiaron a 59 pacientes con dolor de pecho y en 21 diagnosticaron posteriormente un IAM. Entre las muestras iniciales 13 fueron positivas para mioglobina, mientras que solo 3 lo fueron para CPK-MB; las muestras obtenidas a las tres horas fueron positivas para mioglobina en los 21 pacientes, mientras que solo 19 fueron positivas para CPK-MB. María Zari Muñoz Page 20 Las mioglobinas se elevan muy tempranamente en el IAM pero no son específicas para músculo cardíaco y se pueden encontrar elevadas cuando hay daño en el músculo esquelético. Puede concluirse entonces que si bien estas enzimas son sensibles para el diagnóstico de IAM son muy poco específicas. 2.7 Multimarcadores: De acuerdo con lo anterior se hace evidente que cada marcador posee sus ventajas y desventajas. Esto motivó el estudio de la determinación seriada de 2 o más marcadores para el diagnóstico de síndrome coronario agudo y su beneficio queda demostrado en el reciente estudio de Kristin y col. que concluye que el empleo de multimarcadores (CPK-MB, mioglobina y troponina I) identifica mejor y más tempranamente, y provee una mejor estratificación de riesgo de muerte para pacientes con síndromes coronarios agudos que el empleo de un solo marcador. 2.7.1 Marcadores en sangre: Se trata de un gran auxiliar para el diagnóstico de IAM en las primeras horas. Casi todas tienen gran sensibilidad y especificidad, pero también tienen limitaciones. Cuando las células cardíacas se dañan, liberan diferentes enzimas y otras moléculas en el torrente sanguíneo. Los niveles elevados de estos marcadores de lesión cardiaca en sangre pueden ayudar a predecir el infarto en pacientes con dolor torácico importante. Algunos de estos factores incluyen a los siguientes: Troponinas. Las llamadas Troponina I y troponina T se liberan cuando se lesiona el músculo cardíaco. Ambas son la mejor prueba diagnóstica que indica un infarto de miocardio. Troponina T: es un marcador específico del músculo cardíaco; es de fácil acceso a la información por el método rápido, pero para el diagnóstico de IAM tiene los mismos inconvenientes en cuanto a que no es un marcador más temprano. Contrariamente a otras enzimas ofrece información adicional que es útil a la hora de evaluar la repercusión del dolor torácico. Ajustando el umbral de dosificación (0,1 mg/ml) se puede detectar daño celular en pacientes con angina inestable, aún en aquellos que no sufrieron IAM, este dato es de singular importancia ya que permite descubrir el posible origen isquémico en pacientes con dolor torácico atípico. El otro gran aporte que hace este marcador es que es un excelente indicador pronóstico per se desde la primera dosificación, estratificando riesgos de eventos fatales a los 30 días. Creatin quinasa (CK-MB). La CK-MB ha sido el marcador estandar, pero no el más preciso ya que sus niveles elevados pueden aparecer en personas sin daño cardíaco. Ciertas formas de CK-MB puede mejorar la especificidad de esta prueba en la lesión cardiaca. María Zari Muñoz Page 21 Mioglobina. La mioglobina es una proteína que se encuentra en el músculo cardíaco. Se libera precozmente en el corazón dañado y puede ser útil en combinación con las CK-MB y las troponinas. Fibrinógeno. El fibrinógeno es una proteína involucrada en la coagulación sanguínea. Proteína C reactiva. La proteína C reactiva es un producto del proceso inflamatorio. Los marcadores que muestran una respuesta inflamatoria intensa en pacientes con angina inestable pueden ser importantes indicadores para realizar un tratamiento agresivo. CAPITULO III TROPONINA MARCADOR BIOQUÍMICO ESPECÍFICO Los filamentos delgados del músculo estriado, además de estar formados por actina, contienen dos proteínas principales accesorias, que ejercen una función reguladora, controlando la construcción y la ruptura de los puentes transversales entre los filamentos gruesos y delgados, así como la producción de energía mecánica. Una de ellas es la tropomiosina , molécula fibrosa que consta de dos cadenas, alfa y beta que se adhieren a la actina F en el surco entre los dos polímeros, representa del 10 al 11% de la proteína contráctil total del músculo; fue aislada por primera vez en forma cristalina por K. Bailey en la década de los 40. Las moléculas de tropomiosina se asocian por los extremos y cuando cristalizan forman un retículo cuadricular. Tiene un peso molecular de 64,000 daltons. Las largas y delgadas moléculas de tropomiosina están dispuestas de extremo a extremo en las poco profundas ranuras de los filamentos arrollados de actina F, de forma tal, que cada molécula de tropomiosina está en contacto con solo uno de los dos filamentos de la actina F. Cada una de las moléculas de tropomiosina se extiende a lo largo de siete monómeros de actina G. Las moléculas de tropomiosina no están en posición fija, sino que pueden moverse a lo largo de ranuras que existen entre las hebras de actina F. La segunda proteína reguladora importante es la troponina, proteína globular de gran tamaño descubierta por el bioquímico japonés S. Ebashi y sus colaboradores en 1965; tiene un peso molecular de 78,000 daltons. La troponina contiene tres subunidades polipeptídicas, cada una de las cuales tiene una función específica. La subunidad fijadora de Ca++ de la troponina es la TnC, tiene un peso molecular de 18,000 daltons. Cada molécula de TnC enlaza fuertemente a dos iones Ca++, y simultáneamente experimenta un cambio de conformación. La subunidad inhibidora de la troponina es la TnI, tiene un peso molecular de 23,000 daltons y posee un centro de unión específico para la actina; su función consiste en inhibir la interacción de la actina con los puentes cruzados de la cabeza de la miosina. La subunidad TnI es fosforilada por la fosforilasa-quinasa, que normalmente activa a la fosforilasa b transformándola en la fosforilasa a, activa. El tercer componente de la troponina, TnT, es la subunidad fijadora de tropomiosina, tiene un peso molecular de 37,000 daltons. María Zari Muñoz Page 22 La molécula completa de la troponina tiene forma globular y contiene una de cada una de las subunidades TnC, TnI y TnT. (Fig. 6) Fig. 6 Representación esquemática del filamento delgado de las miofibrillas del músculo estriado Cada Molécula de troponina está fijada al filamento delgado por dos centros de unión, uno de ellos específico de una hebra de actina, y el otro específico para una hebra de tropomiosina. La unión a la tropomiosina, parece que tiene lugar en un punto fijo, pero la unión al filamento de actina experimenta su formación y ruptura dependiendo de la unión de Ca++. A lo largo de un filamento delgado, se encuentra una molécula de troponina cada 40 nm, así que por cada siete monómeros de actina G, existe una molécula de tropomiosina y otra de troponina. Cuando se da algún daño en el tejido muscular es cuando se podrían encontrar en el torrente sanguíneo alguno de los componentes proteicos que tienen que ver con el proceso de contracción- relajación. Las troponinas son marcadores bioquímicos que pueden ser utilizadas para la detección de daño celular. Las subunidades T, C e I de la troponina son proteínas del aparato contráctil que se presentan en diversas isoformas, dependiendo del músculo específico de que provengan. La determinación de estas sustancias junto con otros marcadores bioquímicos abre nuevas posibilidades diagnósticas en diversas patologías, en especial en el infarto agudo del miocardio. El valor diagnóstico de la troponina ha sido ampliamente discutido en tiempos recientes. La determinación que se mantuvo en boga por cierto tiempo fue la medición de la troponina T (TnT). Sin embargo, recientemente se ha insistido en que es la troponina I (TnI) es la que posee mayor sensibilidad y eficiencia en el diagnóstico del infarto agudo del miocardio. Las referencias que existen al respecto son numerosas y se han descrito comparaciones con otros parámetros: las isoenzimas de deshidrogenasa láctica (LDH), creatina kinasa (CK) y sus isoenzimas como la CK-MB, mioglobina e incluso con la misma TnT. Con estas comparaciones se ha llegado a la conclusión de que es la TnI la mejor opción para el diagnóstico del infarto. María Zari Muñoz Page 23 La conclusión a la que se ha arribado es que la TnI es el marcador de elección para el diagnóstico del infarto agudo del miocardio, porque aparece rápidamente después del accidente coronario y se mantiene por mucho tiempo en la circulación. Se prefiere la TnI y no la TnT porque esta última se expresa en otros músculos aparte del corazón. Sin embargo, se ha indicado que en las dos primeras horas después de ocurrido el infarto aparece primero la mioglobina, aunque esta no es específica del músculo cardíaco. La TnT se ha identificado como un dato de mucho valor en los pacientes con la elevación del segmento electrocardiográfico ST, mientras que la TnI se ha visto como un medio para evaluar el riesgo de los pacientes con problemas coronarios del segmento Q y angina inestable. También se ha sugerido el uso de anticuerpos que reconozcan en conjunto a la TnI junto con las otras dos subunidades, ya que se ha descrito que la TnI se libera al torrente sanguíneo, en algunas ocasiones libre y en otras formando complejos con las otras subunidades tropónicas. Existen únicamente tres isoformas de TnI: la del músculo esquelético rápido, la del músculo esquelético lento, y la del músculo cardiaco (cTnI). Las tres isoformas están codificadas por genes diferentes y tienen una variación del 40% en sus secuencias de aminoácidos. La cTnI tiene un residuo adicional de aminoácido en su extremo N-terminal, lo que hace que éste sea un excelente analito, muy específico para el músculo cardiaco. Finalmente, aunque se recomienda el uso de la TnI como prueba diagnóstica, la evaluación de la CK-MB y la mioglobina son otros parámetros útiles, en especial para la determinación de la fase de daño y la toma de decisión terapéutica. El primer analito que se altera es la mioglobina, la cual se eleva en aproximadamente una hora; la TnI aparece en unas cuatro horas, ligeramente después de la CK-MB. La TnT aparece primero que la TnI, pero aquella presenta la limitación de no ser tan específica como la última. (Fig. 7) Figura 7: Marcadores séricos en el infarto agudo de miocardio. La liberación de Troponina T (TnT) es típicamente bifásica: el primer pico aparece en el 50% de los pacientes a las 4 horas ( CK sólo el 25%), máxima a las 12-24 horas; ésta primera oleada se corresponde con la liberación del complejo terciario por daño de las miofibrillas, que posteriormente se degrada a complejo proteína C-cTnI + cTnT libre junto con la cTnT liberada del pool citosólico; y un segundo pico el día cuarto, sobre todo en los pacientes que han sido reperfundidos. María Zari Muñoz Page 24 La presencia de cTnT en plasma no es específica de la cardiopatía isquémica, sino que se libera en casos de IC (por lesión de los miocitos); por el contrario, hay estudios hechos en cerdos bajo remodelación VI importante tras un IAM, en los que los valores de cTnI y cTnT están disminuidos entre un 40-80% de lo normal, debido a una pérdida crónica de troponinas en un miocardio dañado en el que no hay suficiente capacidad de re-expresar los genes que aumentarían la síntesis proteica. Su vida media es de 120 minutos, pero puede detectarse proteína circulante hasta 21 días después de un IAM debido a la degradación de las miofibrillas (hasta una semana más que la CK). Presenta una especificidad de órgano muy alta, por lo que una elevación de su concentración en sangre indica claramente necrosis células miocárdicas. Es un marcador de daño miocárdico. 3.1 La Troponina I cardíaca (cTnI). Es una proteína contráctil presente exclusivamente en el músculo cardíaco. Su papel fisiológico consiste en inhibir la actividad ATPasa del complejo actina-miosina en ausencia de calcio y por consiguiente, en impedir la contracción muscular. Se han identificado tres isoformas específicas de tejido: La troponina I rápida y la troponina I lenta con pesos moleculares de 19,800 D cada una, expresadas respectivamente en fibras contráctiles de músculo esquelético rápidas y lentas. La cTnI de 24,000 D de peso molecular, tiene un residuo adicional de 31 aminoácidos en el extremo N-terminal. La secuenciación de la cTnI de mamíferos ha desvelado diferencias importantes entre las formas cardiaca y esquelética. Cada una de las isoformas de troponina I está codificada por genes distintos. La cTnI humana presenta una homología de secuencia aminoacídica del 52 y el 54% respectivamente con las troponinas I esqueléticas humanas rápida y lenta. Asimismo, se ha demostrado que el músculo esquelético no expresa cTnI ni durante su fase de desarrollo ni como respuesta a estímulos. Por consiguiente, la cardioespecificidad absoluta de la cTnI permite distinguir entre lesiones cardíacas y lesiones esqueléticas, y permite el diagnóstico de infarto de miocardio diferente de lesiones musculares (rabdiomiólisis, politraumatismo) y la cirugía no cardíaca. También se han demostrado niveles elevados de troponina I en casos de angina inestable e hidropesía cardíaca. Los niveles de cTnI en infarto agudo de miocardio (IAM) muestran pautas de elevación y disminución similares a las encontradas en la creatincinasa CK tipo MB. Se recomienda la recogida de al menos tres muestras de sangre durante el período inicial. La cTnI es 13 veces más abundante en el miocardio que la CK-MB y normalmente no circula en la sangre, por lo que la señal de tasa de ruido es más favorable para la detección de necrosis miocárdica. Los datos acumulados a partir de diversos estudios indican que los niveles de troponina I son detectables (por encima de los datos indicados para muestras no-IAM) transcurridas 3–6 horas desde la aparición del dolor de pecho. Los niveles de troponina I alcanzan su nivel más alto aproximadamente a las 12–16 horas y pueden mantenerse elevados durante 4–9 días después del IAM. Estos mismos estudios indicaron que el tiempo para alcanzar el nivel más alto de concentración de cTnI fue más prolongado en los pacientes que no habían recibido terapia trombolítica. Se ha demostrado en estudios recientes que la forma de cTnI predominante presente en la sangre María Zari Muñoz Page 25 de pacientes tras sufrir IAM es el complejo binario de troponina IC con cantidades más pequeñas del complejo ternario ITC, del complejo binario IT y de la troponina libre cTnI. El reconocimiento diferencial de las formas de cTnI, en su forma libre o acomplejada, es común en la mayoría de los métodos comerciales. En algunos ensayos las respuestas relativas a las diversas formas de cTnI son prácticamente equivalentes, mientras que en otros ensayos muestran una diferencia sustancial. Esto último puede llevar a cálculos por encima y por debajo de la concentración real de troponina I en un entorno biológico complejo. La unión equimolar definida como la capacidad de reconocer igualmente ambas, la forma libre y la forma compleja de cTnI, permite la determinación objetiva de la cTnI total presente en muestras del mismo sujeto en el curso de un IAM. 3.2 MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN Existen diversos métodos disponibles para la determinación de TnT y TnI, entre los cuales se destacan la inmunocromatografía, ELISA, la quimioluminiscencia, Inmunoensayos enzimáticos de micropartículas (MEIA) y otros. Todos los procedimientos involucran el uso de anticuerpos monoclonales. Existe abundante literatura en la que se describen, comparan, evalúan y validan estos métodos. Se han estudiado también las características de estas sustancias no solamente en el infarto agudo, sino también en otras situaciones clínicas, como en la angioplastía coronaria, en pacientes con fallo renal agudo sometidos a hemodiálisis, en personas con trauma de músculo esquelético y en otras patologías. Para la determinación de la TnT y la TnI; hay técnicas inmunocromatográficas rápidas que son semicuantitativas y también inmunoensayos cuantitativos (ELISA). Recientemente se ha manufacturado una técnica inmunocromatográficas para la determinación de CK-MB y mioglobina, ambas en una misma unidad de prueba, facilitando la medición de estos parámetros que antes sólo podían ser determinados por técnicas más sofisticadas. Existe además una prueba inmunocromatográfica para la determinación de anticuerpos antiestreptoquinasa, la cual permite la selección temprana de un adecuado tratamiento trombolítico. La utilización de estos métodos y determinaciones será una excelente opción para apoyar la evaluación de los pacientes que presentan problemas cardíacos agudos o crónicos. Métodos de medición: Existen técnicas automáticas y test rápidos con sangre; métodos de primera generación, medidos por ELISA cTnT, basándose en utilizar anticuerpos monoclonales; métodos de segunda generación: enzimoinmunoensayos sin reactividad cruzada con TnT del músculo esquelético (ENZYMUN-Test Cardiac T con system analyzer Boehringer Mannheim). Incluyen nuevos anticuerpos monoclonales (M7 y M11.7) que reconocen exclusivamente los aminoácidos terminales de la isoforma de la TnT cardiaca; los epítopos de unión de estos Ac sólo están separados por 6 aminoácidos residuales, lo que reduce la probabilidad de dividir la TnT cardiaca en dos sitios de unión no específico para proteasa plasmáticas. El límite superior de referencia es de 0,1 ng/ml para IAM-angina inestable (inapropiado para cardiopatía isquémica (IC), que suele corresponderse con valores de corte de 0,2 ng/ml). No deberían dar falsos positivos, pero hasta en un 10-20% de los María Zari Muñoz Page 26 pacientes con insuficiencia renal (IR) y sin cardiopatía de base, tienen esta prueba positiva de manera inexplicable. La sensibilidad para estos métodos diagnóstico varía en función del tiempo de medición: 50% a las 4 horas (umbral entre 0,1 y 0,2); 89% a las 6 horas; 100% a las 10-12 horas. La especificidad a las 6 horas es del 84%. De una manera global y según las series, presenta una especificidad que varía entre 46-98% y una sensibilidad algo menor del 100%. El ensayo Access AccuTnI permite reconocer los complejos de troponina binaria IC o IT o troponina terciaria ITC y la troponina cTnI libre de igual manera. Asimismo, este ensayo es sensible en igual medida a ambas formas del complejo de cTnI, la fosforilada y la desfosforilada. La cTnI es muy propensa a experimentar lisis o modificación enzimática. Se produce degradación considerable tanto in vivo como in vitro. El extremo C terminal de la molécula tiende a perderse antes, seguido después de la pérdida del extremo N-terminal. En el ensayo Access AccuTnI se utilizan anticuerpos monoclonales que se dirigen contra la zona más estable de la molécula y se ve por ello menos afectada por la degradación de la cTnI. Pruebas rápidas para la determinación de cTnT en sangre como la que ofrece la Roche (TropT sensitive Test rápido), que puede ser empleado ante la sospecha de una lesión miocárdica (por ejemplo, infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable, contusión cardiaca). La troponina T se libera en la sangre a partir de 2 a 8 horas tras la lesión del miocardio y empiezan a declinar sus valores a los 14 días. Un resultado positivo significa que la concentración de cTnT supera el valor umbral del test de 0.1 ng/ml, lo que implica una lesión miocárdica. Debido a la cinética de liberación de la troponina, no es posible excluir con seguridad un infarto de miocardio ante un resultado negativo en las primeras 8 horas después de la aparición de los primeros síntomas. Si existe sospecha se recomienda repetir el test. Esta prueba utiliza dos anticuerpos monoclonales específicos de la troponina T cardiaca, uno de ellos está marcado con oro y el otro con biotina. Si la sangre contiene cTnT, los anticuerpos forman un complejo emparedado con ella. Después de la separación de los eritrocitos, el plasma pasa por la zona de reacción, en la que gracias a la fijación de los complejos sándwich marcados con oro aparece la señal positiva en forma de una línea rojiza. La aparición de una línea de control indica el funcionamiento correcto del test. 3.3 VALOR PRONÓSTICO La Troponina I es un marcador bioquímico considerado altamente específico de isquemia miocárdica. Apoyado por varios estudios comparativos con otros marcadores como la CK-MB, se concluye que la Troponina I presenta una especificidad superior a la CK-MB (97.37% vs 89.5%) cuando se determina en pacientes sin sospecha de enfermedad cardiaca. El 13.5% de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca sin patología coronaria previamente documentada han mostrado, elevación de Troponina I. Los pacientes ingresados por angina sin necrosis, han mostrado una gran variabilidad en las cifras de Troponina I y CK-MB. La Troponina es un marcador de necrosis miocárdica más persistente que la CK-MB, encontrándose elevada al sexto día en más de la mitad de los pacientes con infarto agudo al miocardio. María Zari Muñoz Page 27 Winter, en 309 pacientes con sospecha de infarto de miocardio, efectuó controles de Mioglobina, CK-MB y Troponina T, observando que en las primeras cuatro horas del comienzo de los síntomas la sensibilidad de estos marcadores es menor, comenzando a mejorar luego de las 6 horas, siendo lo Mioglobina el marcador más sensible durante las primeras horas. Troponina I cardiaca en los pacientes con angina inestable: Galván y cols. De Forli, Italia y St. Louis, Missouri, estudiaron a 106 pacientes con angina inestable para determinar el valor pronóstico de las mediciones de cTnI. La evidencia electro cardiográfica de la isquemia miocárdica y los valores normales de CK sérica durante las 16 horas iniciales de observación y las molestias torácicas en reposo a las 48 horas del ingreso caracterizaban a estos pacientes. El punto final primario del estudio fue la muerte o el IAM no fatal a los 30 días, y el punto final secundario fue la incidencia de episodios cardiacos al año. Se tomo sangre cada 8 horas durante 3 días. Al año solo el 68% de los pacientes con TnI elevada carecieron de episodios cardiacos, comparados con el 90% de los carentes de estas elevaciones. Estos datos indican que la troponina I es una variable pronóstica útil en los pacientes con angina inestable y predice el pronóstico tanto a corto como a largo plazo. La Troponina T identifica a los pacientes con arteriopatía coronaria inestable; en un estudio realizado por Lindahl y cols, en Suecia propusieron que en los pacientes con aumento de troponina T, la oclusión temporal por un trombo rojo pudiera ser el principal mecanismo que responde a la heparina de bajo peso molecular. Por el contrario los pacientes sin aumento de troponina T responderían menos a este tipo de tratamiento. Así pues, un aumento de troponina T podría ser útil en la selección de una estrategia terapéutica a largo plazo para los pacientes con arteriopatía coronaria inestable. En pacientes con síndromes coronarios inestables la existencia de niveles elevados de TnT y PCR son un potente predictor del desarrollo de eventos cardiovasculares alejados (muerte cardiovascular). Estos marcadores de riesgo constituyen predictores independientes de las variables clínicas de empleo tradicional para la estratificación de riesgo y otorgan un valor incrementado y aditivo (entre sí y respecto a los marcadores clínicos y ECG) para la identificación de sujetos en alto riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares mayores en un periodo de seguimiento alejado. María Zari Muñoz Page 28 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Se ha llegado a la conclusión que es indispensable conocer la estructura del Musculo Cardiaco, ya que como buenos profesionales debemos tener el conocimiento científico de lo que ocurre al inicio del Infarto Agudo del Miocardio hasta la necrosis tisular del mismo. La combinación de marcadores proporciona mejores resultados. Se recomienda incluir marcadores que participan en los distintos procesos implicados en el Infarto Agudo de Miocardio, consiguiendo un diagnóstico más certero. De los múltiples marcadores existentes actualmente, la cTnI es la más Específica de forma demostrada. Las subunidades T, C e I, de la troponina son proteínas del aparato contráctil que se presentan en diversas isoformas, dependiendo del músculo específico de que provengan. La determinación de estas sustancias junto con otros marcadores bioquímicos abre nuevas posibilidades diagnósticas en patologías, en especial en el infarto agudo del miocardio. La determinación que se mantuvo por cierto tiempo fue la medición de la troponina T (TnT). Sin embargo, recientemente se ha insistido en que es la troponina I (TnI) es la que posee mayor sensibilidad y eficiencia en el diagnóstico del infarto agudo del miocardio. Se han descrito comparaciones con otros parámetros: las isoenzimas de deshidrogenasa láctica (LDH), creatina kinasa (CK) y sus isoenzimas como la CK-MB, mioglobina e incluso con la misma TnT. Con estas comparaciones se ha llegado a la conclusión de que es la TnI la mejor opción para el diagnóstico del infarto, porque aparece rápidamente después del accidente coronario y se María Zari Muñoz Page 29 mantiene por mucho tiempo en la circulación. Se prefiere la TnI y no la TnT porque esta última se expresa en otros músculos aparte del corazón. Sin embargo, se ha indicado que en las dos primeras horas después de ocurrido el infarto aparece primero la mioglobina, aunque esta no es específica del músculo cardíaco. La TnI se ha visto como un medio para evaluar el riesgo de los pacientes con problemas coronarios y angina inestable. Existen únicamente tres isoformas de TnI: la del músculo esquelético rápido, la del músculo esquelético lento, y la del músculo cardiaco (cTnI). Finalmente, aunque se recomienda el uso de la TnI como prueba diagnóstica, la evaluación de la CK-MB y la mioglobina son otros parámetros útiles, en especial para la determinación de la fase de daño y la toma de decisión terapéutica. El primer analito que se altera es la mioglobina, la cual se eleva en aproximadamente una hora; la TnI aparece en unas cuatro horas, ligeramente después de la CK-MB. La TnT aparece primero que la TnI, pero aquella presenta la limitación de no ser tan específica como la última. BIBLIOGRAFÍA IBANEZ JI, SOBRADO R, RIVERO M, OLITE JM, IDOATE I, BERROZPEL, et al. 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UNIVERSIDAD ESTATAL DE CUENCA Biblioteca del Campus Central de la Universidad de Cuenca HUMANOS María Zari Muñoz Page 32 Director: Investigadora: Q. F. Javier Santamaría Tlga. María Bertha Zari Muñoz MATERIALES Computadora HP, Impresora Epson Memoria Expandible de 125 GB Libreta de notas Esferos, hojas Fichas Libros TÉCNICAS Observación de campo Lectura Comprensiva y Crítica Fichas Bibliográficas de Libros Fichas Nemotécnicas Textuales Fichas Nemotécnicas de Resumen Fichas Nemotécnicas Mixtas Fichas Nemotécnicas de Campo Internet Explorer ECONÓMICOS Los costos requeridos para la investigación serán solventados por la investigadora. NORMAS DE REDACCION María Zari Muñoz Page 33 MÉTODO: Los métodos utilizados en el desarrollo de esta monografía son los siguientes: El método científico cuyo objetivo central es llegar al descubrimiento de las leyes que rigen el cambio y transformación del objeto o fenómeno a investigar. El método descriptivo con el que se dará lugar al tratamiento de la información recopilada y procesada en su totalidad, proporcionándonos una interpretación cualitativa y cuantitativa del tema a investigarse. El método inductivo que en términos generales parte de hechos particulares para llegar a la formulación de leyes generales relativas a los hechos observados. TÉCNICA: Las técnicas a utilizarse en el transcurso de esta monografía son: la observación, la lectura científica y las bibliográficas dedicadas a recoger la información de fuentes como libros, revistas, periódicos, internet y el fichaje. 1. FUNDAMENTOS LEGALES: Yo María Bertha Zari Muñoz, en calidad de ex alumna de la Facultad de Biofarmacia de la Unidad Académica de Ingeniería Química, Industrial, de Alimentos, Biomolecular, Biocombustibles y Biofarmacia, posteriormente de haber aprobado los cuatro años académicos, las practicas de Laboratorio Clínico, así como también los seminarios correspondientes, estoy en capacidad para realizar la investigación monográfica previa a la obtención del Titulo de Química Farmacéutica. …………………………………… Q.F. Javier Santamaría DIRECTOR DE MONOGRAFÍA María Zari Muñoz Page 34 ANEXO 1 LA TROPONINA I CUANTITATIVA Valor de referencia: Negativo = <0.4 mg/dl (repetir la prueba en 4-6 horas si clínicamente está indicado). 0.4-2.0 ng/ml = se sospecha daño miocárdico (varias mediciones pueden ser necesarias para confirmar o excluir el diagnóstico de síndrome coronario agudo). Repetir el test en 4-6 horas si es necesario. > de 2 ng/ml= compatible con infarto de miocardio. Se recomienda una correlación entre el laboratorio y la clínica. Método de quimioluminiscencia La nueva generación de los analizadores primeros en la consolidación de tecnología y líderes en los laboratorios de urgencias incorpora la tecnología quimioluminiscente avanzada, para la determinación de marcadores cardíacos con una Troponina de alta sensibilidad, listo para el uso de 24 horas al día garantizando siempre el mismo tratamiento de respuesta para todas las muestras. El método TNI cuantitativa es un inmunoensayo tipo sanwich homogéneo. La quimioluminiscencia es un método de lectura que se basa en el principio de emisión luminosa a través de una reacción (enzima – sustrato). Este método posee una gran especificidad y sensibilidad ya que se puede determinar una reacción antígeno-anticuerpo del orden de los picogramos y con un mínimo de desnaturalización. En la quimioluminiscencia (directa) tipo sanwich emplea como fase sólida, micropartículas paramagnéticas recubiertas de anticuerpos específicos contra la sustancia a analizar y como marca el éster de acridina. María Zari Muñoz Page 35 Este ensayo es de tipo hetereogéneo y se caracteriza de por emisión de luz visible debido a una reacción química producida por la oxidación del éster de acridina empleado como marca. Ventajas El no empleo de material radioactivo reducen los costos de mantenimiento y contaminación. Debido a que este es un método automatizado el tiempo de elaboración de la prueba es mucho más corto y mucho menos tedioso. Con esto teóricamente puede decirse que la quimioluminiscencia es un método alternativo para aquellos laboratorios grandes y pequeños que deseen montar estos inmunoensayos sin mayor complicación. Fundamento: Realizar la determinación de las Troponinas en una muestra de sangre llegada del servicio de urgencias para descartar o confirmar un infarto de miocardio en una paciente que acude a éste servicio por dolor en el pecho. ANEXO 2 EL cTnI PRUEBA RAPIDA DE TOROPONINA I DE UN SOLO PASO CASSETTE (Sangre Total/Suero/Plasma) Es un inmunoensayo cualitativo de membrana para la detección de cTnI en sangre total, suero o plasma. La membrana está pre cubierta con reactivo de captura en la región de la línea de examen de la prueba. Durante el examen los especímenes de sangre total, suero o plasma reaccionan con la partícula cubierta de anticuerpos de anti-cTnI. La mezcla migra hacia arriba de la membrana cromatograficamente por acción capilar para reaccionar con el reactivo de captura en la membrana y generar una línea coloreada. La presencia de esta línea de color en la región de la banda del examen indica un resultado positivo, mientras que su ausencia indica un resultado negativo. Como un procedimiento de control, una línea de color siempre aparecerá en la región de la banda de control indicando que un volumen adecuado del espécimen ha sido añadido y que la reacción de la membrana ha ocurrido. REACTIVOS La prueba del examen contiene partículas cubiertas de anticuerpo anti-cTnI y reactivo de captura cubierto en la membrana. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS POSITIVO: Aparición de dos líneas rojas distintas. Una línea roja debe estar en la región de la línea de control (C) y la otra línea roja debe estar en la región de la línea de prueba (T). María Zari Muñoz Page 36 *NOTA: La intensidad del color rojo en la región de línea de prueba (T) variará dependiendo de la concentración de los cTnI presentes en la muestra. Por consiguiente, si una sombra en el color rojo está en la región de línea de prueba (T), se debe considerar positivo. NEGATIVO: Una línea roja aparece en la región de la línea control (C). No aparece ninguna línea aparentemente ni roja ni rosada en la región de línea de prueba (T). NO VÁLIDO: La línea de control (C) no aparece. Las razones más probables para que falle la línea de control es que el volumen de muestra sea insuficiente o que las técnicas de procedimiento no se realizaron en forma adecuada. Revise el procedimiento y repita la prueba con una nueva placa. Si los problemas persisten, no siga utilizando la placa y contacte su distribuidor local. CONTROL DE CALIDAD Un control de procedimiento interno se incluye en la prueba. El aparecimiento de una línea roja en la región de la línea de control (C) es un control de procedimiento positivo. Esta confirma un volumen suficiente de muestra y una técnica de procedimiento correcta. Los estándares de control no se suministran en este estuche. Sin embargo, se recomienda que un control positivo y negativo se lleven a cabo como una buena práctica de laboratorio para confirmar el procedimiento de prueba y para verificar la realización adecuada de la prueba. LIMITACIONES 1. El cTnI Prueba Rápida de Troponina I de Un Solo Paso en Cassette (Sangre Total/Suero/Plasma) es para diagnóstico in vitro únicamente. Esta prueba debe utilizarse para la detección de Troponina I en especímenes de sangre total, suero o plasma únicamente. Ni el valor cuantitativo ni el ratio de incremento en cTnI pueden ser determinados por este examen cualitativo. 2. El cTnI Prueba Rápida de Troponina I de Un Solo Paso en Cassette (Sangre Total/Suero/Plasma) solo indica el nivel cualitativo de cTnI en el espécimen y no debe ser usado como una única criterio para el diagnóstico de infarto al miocardio. 3. El cTnI Prueba Rápida de Troponina I de Un Solo Paso en Cassette (Sangre Total/Suero/Plasma) no puede detectar valores menores de 0,5 ng/ml, de espécimen de cTnI. Un resultado negativo en cualquier momento no excluye la posibilidad de infarto al miocardio. 4. Como con todos los exámenes de diagnóstico, los resultados deben ser interpretados conjuntamente con otra información clínica disponible al médico. María Zari Muñoz Page 37 5. Algunos especímenes conteniendo inusuales altos títulos de anticuerpos heterofílicos o el factor reumatoideo (RF) pueden afectar los resultados. Aún si el resultado de la prueba es positivo, evaluaciones clínicas posteriores deben ser consideradas conjuntamente con otras informaciones clínicas disponibles al médico. CATACTERÍSTICAS TÉCNICAS Sensibilidad y Especificidad El cTnI Prueba Rápida de Troponina I de Un Solo Paso en Cassette (Sangre Total/Suero/Plasma) ha sido evaluado con una prueba líder comercial de Elisa utilizando especímenes clínicos. Los resultados muestran que la sensiblidad del cTnI Prueba Rápida de Troponina I de Un Solo Paso en Cassette (Sangre Total/Suero/Plasma) es 98,5% y la especificidad es 98,4% en relación al líder comercial de la prueba de Elisa. María Zari Muñoz Page 38
