Hemorragias traumáticas del endocráneo

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Diagnóstico y Terapéutica (DyT) por Imágenes
Hemorragias traumáticas del endocráneo
Gastón Pérez Zenatti
Ayudante Diplomado de la Cátedra de Diagnóstico y Terapéutica por Imágenes
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata
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INTRODUCCION
Las lesiones traumáticas del endocráneo son la principal causa de discapacidad y muerte en niños y
adultos jóvenes. Alcanzan una incidencia máxima entre los 15 y 24 años, y son dos a tres veces más
frecuentes en varones.
El método más eficaz para la evaluación de los traumatismos craneoencefálicos es la Tomografía
Computada Helicoidal o Multislice (TC), debido a que necesita muy escaso tiempo para su
realización y tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar las hemorragias agudas y las
fracturas craneales y faciales que pueden presentarse en estos casos, para lo cual es imprescindible el
examen de la región evaluada con ventanas encefálica y ósea. El contraste iodado intravenoso (I.V.)
no aporta ninguna información en estos casos.
En los casos en que se presentan contraindicaciones (como el embarazo) o ante la necesidad de una
evaluación detallada de lesiones no detectadas con TC, como la injuria axonal difusa, la isquemia o
la presencia de lesiones de los grandes senos venosos, el método alternativo es la Resonancia
Magnética (RM).
DISCUSION
Las radiografías de cráneo no tienen indicaciones en la evaluación de los pacientes con traumatismos
importantes.
La RM tiene una mayor sensibilidad que la TC para distinguir las diferentes fases de la hemorragia,
especialmente de la subaguda, crónica y para detectar las lesiones axonales difusas. Con respecto a la
hemorragia hiperaguda, su sensibilidad no supera a la de la TC, ya que en este período (primeras 24
horas), la sangre suele ser casi isointensa con el encéfalo en T1 y T2).
Sus principales dificultades son el mayor tiempo para obtener las imágenes (minutos en RM y
segundos en TC), la necesidad de utilizar oxímetros de pulso para monitorizar a estos pacientes, y la
menor disponibilidad de este equipamiento. Por otra parte, puede ser más difícultosa la detección de
fracturas óseas.
Por lo expuesto anteriormente, en la actualidad, la TC sigue siendo el método de elección para el
examen de un paciente con traumatismo craneoencefálico.
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Clasificación de lesiones traumáticas
Las lesiones traumáticas pueden clasificarse en dos categorías principales, las lesiones primarias y
las secundarias.
Las lesiones primarias son el daño cerebral inmediato provocado por el impacto.
Dentro de este grupo encontramos:
-
lesiones intraaxiales, las que se localizan desde la piamadre hacia adentro del endocráneo,
involucrando al encéfalo
Entre las lesiones intraaxiales se encuentran las contusiones corticales, las hemorragias
parenquimatosas superficiales o profundas (cerebrales, troncales o cerebelosas) y la injuria o lesión
axonal difusa.
-
lesiones extraaxiales, las que se encuentran desde la piamadre hacia el cráneo, involucrando a
las otras capas de las menínges (aracnoides y duramadre) y las intraventriculares
Las lesiones extraaxiales incluyen a los hematomas epidurales o extradurales, a los subdurales, a la
hemorragia subaracnoidea (HSA) y a las hemorragias intraventriculares.
Las lesiones secundarias corresponden a todas las complicaciones derivadas de la evolución
fisiopatológica del traumatismo recibido en el cráneo, como la presencia de edema vasogénico, de
herniaciones del encéfalo a través de los orificios formados por la duramadre en el endocráneo, la
consecuente compresión vascular con trombosis, isquemia e infarto, entre las más frecuentes.
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Lesiones intraaxiales
La contusión es la lesión más frecuente derivada del traumatismo y se caracteriza por hemorragias
petequiales en la corteza (debido a la vascularización de la sustancia gris). Inicialmente puede ser
dificultosa la detección de una contusión por TC debido a que las anomalías corticales/subcorticales
son relativamente pequeñas y su densidad es muy similar a la del encéfalo adyacente. Las lesiones se
vuelven más llamativas con el paso de los días, a medida que se van retrayendo los pequeños
coágulos, aumentando su densidad (supera las 30 ó 40 unidades Hounsfield o UH), la cual
contrastará con la baja densidad periférica correspondiente al edema vasogénico (menor de 20 UH).
Comprenden lesiones producidas en el lugar del impacto (por golpe), donde pueden existir fracturas
del cráneo y hasta esquirlas óseas asociadas, y lesiones distantes (por contragolpe). Las
localizaciones más frecuentes son el sector lateral de los lóbulos temporales (43%) y la convexidad
del lóbulo frontal (31%). Generalmente son bilaterales y múltiples.
Los hematomas parenquimatosos superficiales o profundos suelen estar relacionados a traumatismos
de mayor gravedad, donde inmediatamente ocurre la rotura de elementos vasculares encefálicos que
provocan hemorragias confinadas al encéfalo. Estas pueden localizarse en distintos sitios y presentar
diversos tamaños, con una alta densidad que supera a las 50 UH. Ocupan un espacio dentro del
cráneo inextensible en el cual, hasta el momento del traumatismo, solo existía encéfalo normal.
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Como consecuencia provocan efecto de masa, con compresión y desplazamiento de las estructuras
vecinas, lo que puede poner en severo riesgo la vida del paciente si no se instaura un tratamiento
quirúrgico inmediato. El halo de edema perihemorrágico generalmente ocurre a partir de las 24
horas.
La injuria o lesión axonal difusa (LAD) es la responsable del coma en pacientes traumatizados y el
pronóstico es desfavorable en la mayoría de los casos. Se produce por el movimiento de aceleración
y desaceleración que provoca la sección de axones. Las regiones más afectadas son la unión entre las
sustancias gris y blanca, el cuerpo calloso, el tronco encefálico, los pedúnculos cerebelosos
superiores y la cápsula interna. La RM es el método de elección ante la sospecha de este tipo de
lesiones ya que la TC tiene una baja sensibilidad y especificidad para detectarlas, por lo cual suelen
no ser diagnósticadas con esta modalidad diagnóstica.
La RM las visualiza como áreas ovoideas o elípticas con intensidad elevada en las secuencias con un
tiempo de relajación largo (TR) como los son el T2, la densidad protónica (DP) y el FLAIR. Pueden
o no asociarse a hemorragias.
Lesiones extraaxiales
El hematoma epidural o extradural es característicamente biconvexo o en forma de lente. Esta
morfología y su borde neto están determinados por la duramadre, firmemente adherida a la tabla
interna del cráneo. La fractura del hueso adyacente es habitual (lóbulo temporal 90%). Las
localizaciones más frecuentes son el lóbulo temporal seguida por el parietal, el frontal y el occipital.
La lesión de la arteria meníngea media es la responsable de la mayoría de los hematomas epidurales.
En la TC se observa una masa extraaxial de gran densidad (más de 50 UH) o de atenuación
heterogénea pero predominantemente elevada.
El hematoma subdural corresponde a una hemorragia localizada en el espacio potencial que existe
entre la aracnoides y la duramadre por fuerzas que causan el desgarro de las venas puentes.
El grado de efecto de masa a menudo es desproporcionado en relación con el tamaño del hematoma.
En la TC los hematomas subdurales agudos constituyen masas extraaxiales cóncavas de bordes netos
(en forma de medialuna) y gran densidad (mayor de 50 UH).
La hemorragia Subaracnoidea (HSA) está causada por la lesión de los vasos sanguíneos de la
piamadre o de la aracnoides.
A menudo se asocia a otros hematomas intracraneanos de los ya descriptos. La hiperdensidad de la
sangre coagulada y se visualiza dentro de los surcos localizados en la convexidad del encéfalo y en
las distintas cisternas del espacio subaracnoideo (ESA). Su densidad disminuye rápidamente
pudiendo no ser detectada mediante TC a los diez días de ocurrida. La RM con secuencias llamadas
T2* (T2 estrella) con la técnica de gradiente de eco (GRE) puede contribuir a su detección,
mostrando muy negra a la sangre dentro de los surcos y las cisternas del ESA.
Las hemorragias intraventriculares suelen asociarse a hematomas parenquimatosos próximos al
epéndimo, al cual lesionan, con el consecuente sangrado dentro de esta cavidad, pudiendo
comprometer solo al ventrículo adyacente o a la totalidad del sistema ventricular, con la consecuente
hidrocefalia obstructiva.
Lesiones secundarias
Edema encefálico. El edema puede relacionarse a la noxa (traumatismo) o a la compresión de las
estructuras vasculares. Puede contribuir en forma significativa al desplazamiento del encéfalo y
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consecuente herniación, la cual agravará el cuadro por mayor compresión, isquemia, edema e injuria
neurológica.
Herniación. El efecto de masa causado por los hematomas y el edema encefálico pueden producir
cinco patrones elementales de desplazamiento del encéfalo dentro del cráneo:
- la herniación amigdalina y cerebelosa inferior
- la herniación vermiana superior (herniación ascendente)
- la herniación del lóbulo temporal
- la herniación trastentorial central
- la herniación subfalcial (por debajo de la hoz del cerebro).
CONCLUSIONES
En pacientes con traumatismo de cráneo el método de elección es la TC sin contraste I.V., la cual
deberá evaluarse con ventanas encefálica y ósea, para determinar con precisión quienes necesitan una
terapéutica inmediata.
El rol de la RM es para los casos en los que está contraindicado el uso de radiaciones ionizantes
(embarazo, fecha de última menstruación incierta y alta sospecha de embarazo) o para pacientes en
los cuales no concuerdan los hallazgos tomográficos con el estado clínico (sospecha de lesiones
axonales difusas), evolución tórpida y evaluación de secuelas no definidas mediante TC.
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