Agenesia de vías biliares intraLepáticas

Re10. de Med. E. G. Navarra VI: 207, 1961
Agenesia de vías biliares intraLepáticas
A propósito de una observación
J.
Peña (*)
RESUMEN
Se describe un caso de agenesia de vías biliares intrahepáticas. La ictericia
comenzó en los primeros días ,de la vida y desrpués fue intermitente correspondiendo a unos niveles plasmáticos de bilirrubina que oscilaron entre 5
y 0'8 mgrs. por ciento. En la orina se encontró bilirrubina regularmente así
como urobilina y urobilinogeno. A los 4 años de edad se realizó una biopsia
quirúrgica, en la que se demos'lró ausencia de los conductos bHiares; en el
acto quirúrgico se demostró también que las vías biliares extrahepáticas
estaban patentes, siendo Ja vesícula hipoplásica.
El .enfermo vive a los seis y medi,o años de edad, en aceptable situación
clínica. Tiene una importante hepatoesplenomegalia, nanismo así como un
notable ,défircit funcional hepático, a juzgar por la prueba de rosa de bengala
marcado rnn iodo ra.diactivo.
Se hace una recopilación de la casuística y se comentan las más importantes particularidades del caso.
La ictericia por retención en el período de recién nacido plantea al médico,
en ocasiones, situaciones bien difíciles. En
tales casos deben de ser evocadas todas
las posibilidades diagnósticas. Una de las
más raras es, seguramente, la agenesia aislada de las vías biliares intrahepáticas,
de la que apenas hay en la literatura mundial una docena de observaciones. Nos(*) Clínica Universitaria de Pediatría de
Santiago de Compostela. Prof. encargado:
Doctor J. Peña.
9
otros hemos tenido la oportunidad de
tratar un caso y nos permitimos relatarlo,
así como hacer los más importantes comentarios derivados.
Observación.
Niño M. P., hijo único (la madre ha tenido
posteriormente más niños y son a.bsolutamente
normales). La primera consulta tiene lugar a
Jos treinta días de vida. Los familiares orbservan que el niño, a partir de los cinco días de
edad, adquiere un tinte amarillento el cual
apareció primero en conjuntivas y posteriormente se extendió a todo el cu.erpo. La orina
208
e»tá muy cargaJct y las ht:ces son páiiidas, incluso blancas. El niño toleraba perfectamente
la ictericia v oomo no tenía más síntomas
Jo consultaron hasta el mes de edad, al obs1ervar que la ictericia persistía o era incluso creciente.
En la exploración destacan los siguientes hallazgos: ictericia intensa; hígado palpable a
dos traveses de dedo de reborde costal y se
palpa también el polo del bazo. Las he.ces
son acólicas; la orina está fuertemente coloreada y el sensor1io es normal. Se ausculta un
soplo sistólico, limpio, mesocardíaco. Realizamos las siguientes .exploraciones complementarias: Tanto la madre como el niño son Rh+
(D + ). Hematíes. 4.200.000; Hgb .. 98 % Bilirrubina en sangre, 3.8 mgrs. º 0 (indirecta, 2,
2 mgrs. º,, ). Test de Coombs negaüvo (directo
e indirecto). En crina no hay sustancias reductoras; la bilirrubina es positiva fuerte y no
hay urobilina. La reacción de Wassermann y
complementarias a la madre, son negativas.
La radiografía de huesos largos es normal.
El proceso del niño fue calificado provisionalmente como de hepatitis neonatal y como
tal recibió tratamiento sintomático.
Cuando el niño tiene ocho meses de edad
es nuevamente explorado. habiendo continuado
en todo este tiempo la ictericia, si bien con
algunas intermitencias. La hepatoesplenomegalía pernistía o incluso había aumentado. Se
hace patente un retardo estatura-ponderal.
Apareció intenso prurito. La bilirrubina es de
4,5 mgrs. °{, y la reacción de V. d. Bergh, directa rápida. Bihrrubinuria. La función hepática no está especialmente perturbada. Practicamos una colangiografía descendente y no logramos visual:izar vesícula. Se hizo sondaje
duodenal y, previo estímulo, se logró la extracción de escasa cantidad de bilis, en apariencia de tipo de bilis A.
El niño continuó los dos años siguientes con
ciertas alternativas, pero siempre ictérico; últimamente, sin embargo, ha mejorado de manera notable. Los familiares han observado que
la ictericia se incrementa cuando el niño padece un proceso catarral. La hepato-esp!enomegalía se mantiene fija: el hígado se palpa
a tres traveses de dedo y el polo inferior del
bazo, a dos. El prurito es muy intenso. La
acolia desapareció gradualmente. Se acusa cada vez más el nanismo. No desarrolla signos
de hipertensión portal. La bilirrubina en sangre oscila entre 2 y 4 mgrs. %, siempre con
reacción de V. d. Bergh directa rápida. En la
orina son casi constantemente positivas la urobilina y el urob-iliinógeno y, alternativamente,
la bilirrubina. Las pruebas hepáticas se mantienen sensiblemente normales.
La evolución recidivante y el carácter obstructivo de la ictericia nos hizo pensar en la
posibilidad de que se tratara de quistes congénitos de colédoco; en todo caso se decide la
práctica de una exploración quirúrgica.
La intervención quirúrgica se efectúa cuando el niño tiene cuatro años de edad, siendo
su estado general bueno e importante su nanismo (fig. n.º 1). Se o·bserva una vesícula hipoplás1ica de la que es posible extraer por punción como unos dos centímetros cúbicos de
bilis. Las vías biliares aunque también aparentemente hi·poplásicas son normales y, desde luego, permeables.
Fig. ] .~Fotografía del enfermo a la edad de
4 años. A su derecha un niño de la misma
edad, normal
209
Se hace una toma de biopsia hepática y el
informe (Dr. J. Llopis) indica: estructura hepática cuyas formaciones lobulillares son prácticamente normales. Espacios porta reducidos,
faltando en todo el conducti!Jo biliar. Diagnóstico histológico: agenesia de vías biliares
intrahepáticas (fig. n. 0 2).
funcional hepática es imponame y afecta no
solamente a la función hepática propiamente
dicha (captación y depuración) sino que la eliminación está también absoluta y relativamente disminuída (fig. n. 0 3).
Aparte esta afectación de Ja función hepática la situación actual es: tinte ictérico de
conjuntivas apenas perceptible: no hay ictericia de piel; prurito intenso sin xantelasmas;
hepatoesplenomegalia s•in síntomas de hipertensión portal. Nanismo importante (fig. 4) y
sobre el que un tratamiento con anabolizantes ha tenido un efecto beneficioso. La bilirrubinemia en sangre está en el límite superior al
normal, con ligeras oscilaciones. Las proteínas totales sanguíneas con de 6.6 grs. % y el
esp-ectro es el siguiente: Albúmina, 34,5 %;
Clp 3.5 °;,; a,. 23,4 °;,; (3, 24.8 °0 : y, 13,6%.
Edad de desarrollo
'
1 -----Tallo
'
1
Fig. 2.--Espa·cio porta de gran tamaño en la
confluencia de cuatro lobulillos. Destacan claramente las formaciones vasculares. Ausencia
de elementos epiteliales biliares
1e
·5,
-e
oe
~
Posteriormente al mno se le hicieron un
cierto número de controles. Con ánimo de hacer un balance general de la función hepática se realizó una exploración global con rosa
de bengala marcado con 1131: la afectación
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F[g. 3.--1Exploración funcional hepática con
Rosa de Bengala marcado con 1131. En las
abscisas, tiempo en minutos; en ordenadas
cuenta5 minuto. A la derecha el hepatograma
del enfermo, simultáneamente en los lÓ'bulos
derncho e iz¡quierdo y que demuestra una importante insuficiencia funcional hepática tanto
de la captación como de la eliminación. A la
iZiquierda un niño testigo explorado en el mismo tiempo experimental y que muestra un
perfil aproximadamente normal. (Exploración
practicada por el Dr. Belmonte, del Departamento de Isotopos d·e la Facultad de Medicina de Santiago)
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Fig. 4.~Evolución longitudinal del peso y de
la talla en la gráfica de Suárez-Teijeira. Las
líneas a ambos lados de Ja bisectriz, comprenden dos desvíos. El retardo en peso y talla
del niño enfermo, se hadan cada vez más manifiestos hasta los cinco añ-0s de edad en que
se sometió a un tratamiento con anabolizantes,
el cual tuvo un efecto positivo
Comentarios.
l. Casuística.-En la tabla n.º 1 enumeramos, incluyendo los rasgos más importantes, los casos de la bibliografía.
2HJ
TABLA I (*¡
Agenesia de las vías biliares intrahepáticas
Autor
Año
1865
1903
1922
1928
1932
2
3
4
1937
5
6
7
1937
1944
8
9
1946
10
1949
!l
12
1951
l\tfomento de aparición
de la ictericia
Hesohl
Nacimiento
Exitus a los 7 meses
Feer
Paul
Vigholt
Sweet
3 días
3 días
Na cimiento
Nacimiento
3 días
7 días
Exitus
Exitus
Exitus
Exitus
Exi tus
Exitus
años
Exitus a los 7 meses
Exitus inmediato
))
Finlayson
Dahl- I versen
Dahl-Iversen y
Gormsen
Sacrez. Fruhling
y Rohmer
Dobbs
Ahrens, Harris y
Mac Mahon
Nacimiento
Nacimiento
8 días
2 días
l.ª semana
2 día:,
13
l.ª semana
14
1953
15
1956
16
1958
17
1960
1961
19
20
Mac Mahon y
Tannhauser
Moyson, Gillet
y Richard
Sass-Kortsak.
Bowden y Brown
Haas
2 días
Cotton
Peña
4 días
l.ª semana
l.ª semana
18
Estado de fas vías
biliares extrahepáticas
Atresia de cístico y
hepático
a los 10 meses Agenesia
a los 5 meses Agenesia
a los 3 meses Agenesia
a los 12 meses Atresia
a las 7 semanas Atresia
a los 3 y medio Atresia
Atresia
Normales
Exitus a los 2 años y
Normales
7 meses
Exitus a los 3 años
Normales
Exitus a Jos 3 y medio Normales
años
12
1952
Evolución.
8 días
3 meses
3 dü;s
Vivía a los 6 y medio
años
Exitus a los 3 años y
3 mesc:s
Vivía a los 10 años
de edad
Vivía a los 11 meses
Exitus a los 3 y medio
años
Exitus a los 2 años y
9 meses
Vivía a los 3 años
Vive a los 6 años
Vive a los 6 y medio
años
Normales
No identificado el
conducto hepático
Normales
Normales
Normales
Normales
Normales
Normales
(*) Tabulación y rasgos principales de los casos de agenesi 1 de vías biliares intrahepáticas. La
lista está fundamentalmente elaborada con datos de Ahr ms i y Haas s. Los ocho primeros
casos no son reconocidos por Haas como indudables, aplicando criterios estrictos, y se acompañan de alteración en las vías biliares extrahepáticas. El primer caso que cubre todos lo>
requisitos exigidos por Haas y que sobrevivió al nacimiento es el de Sacrez y cols. 6
'1
Diagnóstíco.-Cuando la ictericia
aparece, como es habitual, en los primeros días de la vida, se hace imposible alcanzar un diagnóstico exacto. Habitualmente se piensa en atresia de las vías biliares extrahepáticas (proceso mucho más
frecuente) o en hepatitis neonatal. Pero
la evolución plantea cada vez más dudas
en el diagnóstico porque en la hepatitis
o bien el niño se recupera con cierta rapidez o evoluciona hacia cirrosis y en la
atresia de vías biliares extrahepáticas la
ictericia es intensa, apenas tiene fluctuaciones, y no cesa hasta que el enfermo
muere.
Menos veces hay problema de diagnóstico diferencial con un síndrome de bilis
espesa (la llamada ictericia colostática
seudomalformativa) que además suele estar asociada a ictericia hemolítica; y con
el síndrome de Dubin-Johnson, que no
suele comenzar tan tempranamente. Difí-
211
cilmente podrá ser motivo de confusión
la enfermedad citomegálica, la toxoplasmosis o la lues, pues todas tienen peculiaridades bien acusadas.
Un cierto número de hechos son característicos de la atresia de vías biliares extrahepáticas, de forma que si el diagnóstico no se hace en el período neonatal sí
se hará en cambio en los primeros meses.
Tales son, por ejemplo: l.º que todos presentan ictericia en la primera semana de
vida y después la bilirrubina sanguínea
baja incluso hasta niveles normales. 2.º es
constante la eliminación de pigmento por
heces. 3.º se presenta sistemáticamente
nanismo. 4.º no hay, a lo menos al principio, gran repercusión sobre el funcionalismo hepático a juzgar por las pruebas
clásicas. 5.º la evolución es típica a iecaídas y fue precisamente este aspecto
lo que le hizo merecer para Sacrez la denominac1on de ((ictericia obstructiva incompleta a recaídas» 6 •
3. Evolución.-La evolución viene
fundamentalmente marcada por el hecho
de que es posible una larga supervivencia. Naturalmente la función hepática a
la larga se altera de manera importante
y ésta es la causa de la muerte, nunca b
cirrosis.
Respecto al metabolismo de la bilirrubina y su dinámica es posible reconocer
en el hígado tres importantes funciones:
la bilirrubinogénesis; la biosíntesis de los
glucorónidos y su copulación; y la eliminación.
La génesis de la bilirrubina no es ni
mucho menos privativa del hígado, incluso acontece en él, en mucha menor
cuantía que en otros lugares como son el
bazo y la médula.
Por lo que se sabe actualmente, tampoco la conjugación de la bilirrubina es
exclusiva del hígado; así, p. ej., el riñón
de rata efectúa normalmente un tercio o
la mitad de esta función 2 .
La bilirrubina formada debe de ser eli-
minada pero la circulación intracorporal
e incluso en parte su metabolismo, quizás
puedan efectuarse sin absoluta participación hepática. De hecho nuestro caso elimina alguna bilis y las heces no fueron
acólicas sistemáticamente. Por otra parte
se han encontrado en el meconio libre de
bacterias cuerpos urobilínicos, lo cual es
muy significativo.
Como es sabido, la atresia total de vías
biliares extrahepáticas es inevitablemente fatal, siendo la muerte debida a afectación de la función hepática asociada a
cirrosis e hipertensión portal. Es por demás curioso el hecho de que si se realiza
un drenaje (externo o interno) de estas
vías biliares, la supervivencia es teóricamente indefinida 7 • La razón de que ello
suceda así parece radicar en que el estasis mantenido por mecanismo de reflujo no sólo perturba la función hepática
sino que origina cirrosis y nuevo régimen
mecánico en el territorio portal. En este
sentido la distinta tolerancia de la «atresia» de vías biliares en el niño y en el
adulto es bien patente; en el adulto la
:nuerte sobreviene mucho antes, aun corrigiendo previamente este suceso por la
distinta etiología de la obstrucción.
Se establece así con cierta facilidad la
diferencia entre el estasis que se instaura
de abajo arriba y el que se instaura de
arriba abajo. Las consecuencias son mucho más graves en el primero tal vez porque la distorsión que provocan inducen
la cirrosis. Por otra parte tampoco la enfermedad de Dubin-Johnson conduce a
cirrosis 4 , a lo sumo lleva una reacción
periportal. Estos fenómenos exclusivamente mecánicos deben de ser importantes y la observación fue hecha 7 de que la
duración de la vida en los niños que tienen combinadas atresia intra y extrahepática es más grande que la de aquellos
que la tienen sólo extrahepática.
4. Hallazgos anatomopatológicos.-EI
cuadro anatomopatológico y la existencia misma de la agenesia de las vías bi-
212
liares intrahepáticas, puede comprenderse un número limitado de conductos. Así
ahora que hemos avanzado en nuestros Sass-Kortsak en su observación, enconconocimientos embriogénicos. No hay du- tró cinco ductus interlobares entre quida alguna de que el sistema de conduc- nientas áreas portales examinadas. Por
ción de bilis tiene dos-orígenes: uno, de- otra parte, también puede ser importante
riva de la vesícula y el otro, los conduc- la cuestión de la anastómosis entre uno
tos biliares, de la arborización intrahepá- y otro sistema.
tica, procede de las células hepáticas misDesde el punto de vista anatomopamas. Streeter ha podido mostrar 8 que los tológico, la diferencia con otros proceducti se diferencian in situ de las células sos es también clara: en los casos de
hepáticas y que no representan la inva- atresia de vías biliares extrahepáticas
sión del hígado por los conductos bilia- suelen estar aumentados Jos duetos biliares. Así es posible explicar que pueda
res perilobulillares y también el tejido fipresentarse alternativamente uno u otro
broso en los espacios porta; en la hepatitipo de agenesia las cuales también segutis
neonatal hay una marcada variación
ramente responden a etiologías diferen·
tes; en el caso de las intrahepáticas, al~o en el tamaño y características de las céque afecta la posibilidad del epitelio de lulas hepáticas y, al final, fibrosis. En
realizar la específica diferenciación en cambio en el caso de agenesia de las vías
biliares intrahepáticas el aspecto del híconductillos.
El problema se plantea de cómo en una gado es aparentemente normal y sólo si
agenesia de vías biliares intrahepáticas se observa con atención se aprecia la aupasa alguna bilis a la vesícula. Segura- sencia de canales biliares en todos o casi
mente en todos los casos existen intactos todos los espacios porta.
SUJVIMARY
Jntrahepatic bile-ducts agenesia
A case of intrahepatíc bile-ducts agenesia
is described. J aundice began in the first day;
of life and since then has persisted with an
intermittent character. Blood bilirubin has oscillated between 5 and 0,8 mg.; urinalysis revealed regularly the presence of bilirubin as
well as urnbilin and urobilinogen. At the ag~
of four, a sugical exploration was made the
extrahepatic bile passages were present, the
gall-bladder being hypopfastic. A biopsy specimen of liver show.ed histologically the com-
plete absence of bile ducts.
The patient is alive when six and half years
old in an acceptable clinical condition. There
is a marked hepatisplenomegaiia, nanism as
wdl as a notable functional hepatic deficit
evidenced by the test of the bengala rose marked with radioactive io,dine. The special features of the case are brief!y commented upon.
A compilation of the cases recorded by other
Authors has been made.
BIBLIOGRAFÍA
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