Modificaciones Dietéticas para Reducir Nefrolitiasis Pediátrica

July 2013
Volume 6, Issue 3
EDITORIAL
Jorge Gutierrez-Aceves
Winston Salem, North
Carolina
A partir de este
numero de Julio de
2013, AUANews en
Español presenta
un nuevo formato.
Hasta antes de este numero, la versión en español consistía en la traducción en forma literaria de aquellos
artículos que considerábamos de
mayor interés para los lectores. La
publicación de esta versión en español se hacia solo en línea, en forma
trimestral y en ella se incluían una
selección de artículos de los tres últimos números previos de la versión de
AUANews en Ingles.
Con este nuevo formato pretendemos presentar en forma mensual y
como anexo solo en línea a la versión
en Ingles, un resumen en Español
de todos los artículos publicados en
ese mismo numero, considerando
aquellos artículos que puedan resultar de interés para el lector, incluyendo Estudios Clínicos, Estudios de
Ciencia Básica, Mensajes para llevar a
casa (Take Home Messages), Debates
Punto-Contrapunto y Conferencias
de Actualización (State of the Art).
La presentación de estos artículos en
forma resumida, ofrece la posibilidad
de una lectura mas rápida, fácil y
amigable.
Así mismo, la versión mensual de
AUANews en Español, va a presentar
en forma actualizada las actividades
educacionales que la AUA esta realizando de manera constante en los
diferentes países Latinoamericanos
pertenecientes a la Confederación
Americana de Urología (CAU).
Este mes, la AUA anuncia la coorganización con la Asociación de
Médicos Urólogos Costarricenses
(AMUC) del programa de Highlights
de la AUA a celebrarse en San José,
Costa Rica del 11 al 13 de Agosto
próximo. Este programa compartido
entre AMUC y AUA va a presentar
los últimos avances y tratamientos en
medicina urológica, conforme fueron
presentados en el Congreso Anual de
la AUA en San Diego, California el
pasado mes de Mayo.
Con esta modificaciones al formato en español de AUANews en
Español esperamos que el numero de
lectores de esta sección aumente, con
lo que podremos lograr la difusión en
forma impresa de esta edición dedicada a Urólogos de habla Hispana.
Nos gustaría mucho recibir tus
comentarios y opiniones a este nuevo
formato de AUANews en Español. u
Modificaciones Dietéticas para Reducir Nefrolitiasis Pediátrica
Dr. Sherry Ross
Durham, North Carolina
Varios estudios
recientes
han
reportado un incremento en la
incidencia de nefrolitiasis en niños,
en un reciente reporte el aumento
en litiasis sintomática fue de 7.9 por
100,000 en 1996 a 18.5% por 100,000
en 2007, con un aumento de 10
veces en los adolecentes entre 14 y 18
anos comparado con los niños de 0
a 3 anos y con una incidencia mayor
para niñas y niños no Hispánicos (1).
Aunque la razón exacta del incremento en la incidencia no es bien
conocida, la explicación mas popular
para este incremento es la obesidad
mas los cambios en los hábitos dietéticos tales como el incremento en
ingesta de sodio, la disminución en la
ingesta de calcio, la disminución en
la ingesta de líquidos y posiblemente
el aumento en la ingesta de fructuosa.
Todos estos factores desempeñan un
rol mayor en el desarrollo de cálculos
en los adultos.
La dieta en niños ha tenido cambios evidentes en los últimos 30 anos,
que han llevado a un aumento en la
obesidad, en 2005 y 2006 la incidencia de obesidad en los niños en los
Estadios Unidos era de 11% y 17.8%
y globalmente mas de 40 millones de
niños menores a 5 anos tiene sobrepeso. Es recomendable que los niños
permanezcan activos y que los padres
les provean dieta nutritiva observando
las siguiente modificaciones:
Mantener la ingesta diaria de
sodio en menos de 3 gramos al día,
disminuir de la ingesta de proteína
animal es importante para mantener
la ingesta de sodio en este rango.
Incluir en la dieta frutas y vegetales proporciona magnesio, potasio
y citrato, todo esto protege contra la
formación de cálculos (5)
Especialmente los niños con
hipocitraturia se benefician de la ingesta de jugos ricos en citratos tales
como limonada
Mantener la ingesta de los requerimientos regulares de calcio,
dependiendo de la edad, restringir
el calcio en los niños esta contraindicado (5).
Una adecuada ingesta de líquidos
es la clave para prevenir cálculos,
mantener una ingesta por lo menos
igual al requerimiento diario de
líquidos en niños y no menor a 2 o
2.5 L en adolecentes formadores de
cálculos (5)
Aunque en este momento no hay
recomendaciones para la ingesta
diaria de fructuosa en los niños, mantener una ingesta promedio de 55 gr
(rango 38-78) debe ser recomendable
en adolecentes (7). u
1. Sas DJ, Hulsey TC, Shatat IF et al: Increasing
incidence of kidney stones in children evaluated in the emergency department. J Pediatr
2010; 157: 132.
2. World Health Organization: Obesity and overweight, 2013. Available at www.who.int/me-
diacentre/factsheets/fs311/en/index.html.
3. Otocka A, Jabłonska J, Głowinska-Olszewska
B et al: Metabolic acidosis in children with
newly diagnosed type 1 diabetes and risk factors of urolithiasis. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2012; 18: 101.
4. He FJ, Marrero NM and MacGregor GA: Salt
intake is related to soft drink consumption in
children and adolescents: a link to obesity?
Hypertension 2008; 51: 629.
5. Copelovitch L: Urolithiasis in children: medical approach. Pediatr Clin North Am 2012;
59: 881.
6. Popkin BM, D’Anci KE and Rosenberg IH:
Water, hydration, and health. Nutr Rev 2010;
68: 439.
7. Marriott BP, Cole N and Lee E: National estimates of dietary fructose intake increased
from 1977 to 2004 in the United States. J
Nutr 2009; 139: 1228S.
8. Milne DB and Nielsen FH: The interaction
between dietary fructose and magnesium adversely affects macromineral homeostasis in
men. J Am Coll Nutr 2000; 19: 31.
9. Elliott SS, Keim NL, Stern JS et al: Fructose,
weight gain, and the insulin resistance syndrome. Am J Clin Nutr 2002; 76: 911.
10. Jeong IG, Kang T, Bang JK et al: Association
between metabolic syndrome and the presence of kidney stones in a screened population. Am J Kidney Dis 2011; 58: 383.
AUANews
2 July 2013
Evaluando Nódulos Testiculares con
Sonoelastografia: Una Tecnología
Emergente
Dr. Etai Goldenberg
Dr. Bruce Gilbert
New Hyde Park, New York
En el caso del mes, los autores presentan el caso de un paciente con un
cuadro de infertilidad a pesar de una
relación sexual activa. Como dato
positivo en la exploración física se encontró un varicocele izquierdo grado
1, que se confirmo en un estudio de
ultrasonido escrotal, adicionalmente
este estudio demostró lesiones hipoecoicas múltiples menores a 1 cm en
el testículo derecho con flujo positivo
(fig 1). Ningún dato relevante en los
exámenes de laboratorio incluyendo
marcadores testiculares negativos,
2 exámenes de semen mostraron
oligoastenospermia.
Con los sistemas de ultrasonido
de alta resolución se pueden detectar
lesiones menores a 1 cm a pesar de
la incapacidad de palpar a la exploración lesiones de este tamaño. La
sonoelastografia, imagen de elasticidad de los tejidos, es una modalidad
de ultrasonido que adiciona la capacidad de evaluar la consistencia y
rigidez del tejido biológico. A través
del uso de colores, esta tecnología da
una representación de lo duro o de lo
blando del tejido (1-3). Dos estudios
recientes han utilizado elastografia en
tiempo real para diferenciar lesiones
benignas de malignas en el testículo,
con 92 a 93% de valor de predicción positivo, 96 a 100% de valor de
predicción negativo y 94 a 96% de
precisión en diferenciar de lesiones
benignas contra malignas (4-5).
El paciente del caso fue sometido
a elastografia que demostró múltiples
lesiones blandas (fig 2) que resultaron
ser nódulos de células de Sertoli benignos después de realizar biopsias
guiadas por ultrasonido. u
A
B
Fig. 3. Sonoelastography with elastography (A) and gray-scale imaging (B) of hard lesion, and pathology
revealed NSGCT.
A
B
Fig. 2. Sonoelastography with elastography (A) and gray-scale imaging (B). Note softness of lesions based
on color bar.
A
B
Fig. 4. Sonoelastography with elastography (A) and gray-scale imaging (B) showing intermediate elastography pattern in testicular sarcoidosis.
1. Leong LC, Sim LS, Lee YS et al: A prospective
study to compare the diagnostic performance
of breast elastography versus conventional
breast ultrasound. Clin Radiol 2010; 65: 887.
2. Teng J, Chen M, Gao Y et al: Transrectal sonoelastography in the detection of prostate
cancers: a meta-analysis. BJU Int 2012; 110:
E614.
Fig. 1. Testicular ultrasound of right testis with multiple solid hypoechoic lesions
3. Rago T and Vitti P: Potential value of elastosonography in the diagnosis of malignancy in
thyroid nodules. Q J Nucl Med Mol Imaging
2009; 53: 455.
4. Goddi A, Sacchi A, Magistretti G et al: Realtime tissue elastography for testicular lesion
assessment. Eur Radiol 2012; 22: 721.
5. Aigner F, De Zordo T, Pallwein-Prettner L et
al: Real-time sonoelastography for the evaluation of testicular lesions. Radiology 2012;
263: 584.
AUANews
July 2013
3
Mensajes para Llevar a Casa
Cáncer de Vejiga
Dr. Edmund Chiong
Singapore
Los fuertes fumadores (historia de
mas de 30 cajetillas
al ano), especialmente
hombres,
estuvieron mas propensos a tener
cáncer de vejiga (CV) de alto grado,
con un estadio mas avanzado y un
mayor riesgo de invasión muscular en
la presentación inicial (abst 1291).
En pacientes con CV no invasivo
la cistoscopia con fluorescencia (CF)
tiene una posibilidad de detección
significativamente mayor y una incidencia de recurrencia menor hasta
por 4 anos comparado con cistoscopia de luz blanca (CLB) (40.8% vs.
58.8%) (abst 1279). La combinación
de CF mas CLB significativamente
aumentaron la detección tumoral y
redujeron la frecuencia de recurrencia a 12 meses comparado con solo
CLB (34.5% vs. 45.5%) (abst 1293).
Cistoscopia con imagen de banda
ancha y vaporización bipolar con
plasma demostraron una mejoría
significativa en la certeza diagnostica,
mejoría en la frecuencia de detección (94.9% vs. 84.3%), disminución
en la frecuencia de tumores residuales después de resección transuretral
(RTU) y disminución en la incidencia de recurrencia a 3 anos (16.3% vs.
33.3%) comparado con CLB y RTU
monopolar (abst 1280).
Repetir la RTU antes de instilar
BCG intravesical disminuye significativamente la recurrencia a 3, 6 y 12
meses comparado con no repetir la
RTU (abst 1704). En tumores de
riesgo intermedio y de riesgo alto TaT1 no hubo diferencia en los efectos
colaterales relacionados a la dosis de
BCG (completa o 1/3) o duración
de mantenimiento con BCG (1 o 3
anos) (abst 1694). Instilación intravesical de agentes como gemcitabine
solo o en combinación con mitomicina C, mitomicina C electromotiva y
nanoparticulas de aluminio unidas a
plaxitacel pueden salvar algunos casos de falla a BCG (abst 1695, 1784,
1696).
Infección/Inflamación
Dr. Jeannette Potts
Palo Alto, California
La incidencia de infecciones del tracto
urinario (ITU) y
urosepsis continua
aumentando a cifras alarmantes, 5,000 nuevos casos
de urosepsis son diagnosticados cada
día en Estados Unidos (abst 1055). El
costo de tratamiento se ha incrementado 7 veces del 2000 al 2010, urosepsis tiene una mortalidad de 15%.
Un factor contribuyente puede
ser el incremento en el numero de
ITU relacionadas con sondas, que
esta asociado con estancias hospitalarias mayores, sepsis y mortalidad. La
mayor mortalidad fue asociada a la
incapacidad para identificar el organismo responsable de la infección, así
como edad del paciente y severidad
de otras enfermedades (abst 1054),
edad avanzada, raza negra o falta de
seguro medico (abst 1056).
Sepsis asociada a cálculos obstructivos es otro escenario de riesgo. E.
Coli fue el organismo mas frecuentemente encontrado, sin embrago
40% de los aislados fueron resistentes
a Flouroquinolonas (FQs). La resistencia total a todos los organismos fue
de 25% con 16% resistentes a FQs.
La frecuencia de resistencia se correlaciono con los biogramas de cada
institución, que ayudaron a guiar y
mejorar la terapia (abst 1057).
El impacto económico del manejo
de ITU fue evaluado en una muestra
nacional de 10.8 millones de casos
atendidos en departamentos de
emergencias. El tratamiento de estos
casos represento 80% de las visitas a
emergencias a un costo promedio de
$ 1,992 vs. 122 a 177 por tratamiento
en consultorios y laboratorio. Tratar
pacientes fuera de unidades de emergencia podría traducirse en un ahorro
de $ 4 billones (abst 1062).
Cultivo del recto para identificar
organismos resistentes puede ser un
método para mejorar profilaxis en
pacientes sometidos a biopsias de
próstata, hubo 93% de concordancia entre los especímenes obtenidos
durante la biopsia y los obtenidos en
una consulta previa (abst 1163). Las
complicaciones infecciosas durante
la biopsia fueron dos veces mas probable (5%) en hombres previamente
tratados empíricamente por APE elevado que en los hombres no tratados
antes (2.5%) (abst 1164).
Tratamiento empírico con antibióticos debe ser evitado. Ninguna
diferencia se encontró entre pacientes
sintomáticos tratados por síndrome de
dolor pélvico crónico y los pacientes
control (abst 1147). Tampoco tratar
empíricamente prostatitis crónica o
cistitis intersticial/síndrome de vejiga
dolorosa con antibióticos, ni realizar
estudios de glomerulaciones es de utilidad en estos pacientes, ya que estas
glomerulaciones fueron encontradas
en 74% de paciente con cálculos ureterales obstructivos (abst 1143).
Cancer Renal
Dr. Andrew Wagner
Boston Massachusetts
Pacientes con carcinoma de células
renales (CCR) de
estadio bajo que tuvieron invasión linfovascular (IL) positiva tuvieron una
sobrevida especifica de cáncer similar
a aquella de pacientes con CCR de
alto grado (abst 1075), IL fue un
factor de predicción de recurrencia
tardía después de nefrectomía (abst
742). Sin embargo la IL no siempre esta asociada con enfermedad
metastasica, 60% de pacientes que
mostraban nódulos sospechosos en
la imágenes preoperatorias tuvieron
hallazgos negativos en la patología
final (abst 743).
Biopsias renales pueden ser de ayuda al evaluar masas renales pequeñas
(MRP) para resección, sin embargo
22% de los casos no so diagnosticados
y la biopsia no fue recomendada si la
masa es menor a 1.5 cm o en aquellas
con cualidades quísticas (abst 1065).
Adicionalmente, vigilancia debe ser
considerada en pacientes viejos con
MRP (abst 1067).
En pacientes sometidos a nefrectomía parcial (NP), infecciones superficiales, infecciones en el espacio
quirúrgico, infecciones urinarias y
transfusiones fueron mas frecuentes en pacientes sometidos a cirugía
abierta que aquellos tratados con
cirugía mínimamente invasiva (abst
1187). En una muestra de 48,000 nefrectomías, los pacientes tratados en
hospitales de bajo volumen tuvieron
hasta 28% mas probabilidad de tener
un evento adverso (abst 1635).
Los casos tratados con cero
isquemia durante NP asistida con
robot fueron mas prolongados que
aquellos tratados con oclusión
vascular convencional pero en un
seguimiento temprano hubo una
menor diminución en la velocidad de
filtración glomerular (abst 1192), sin
embargo otros demostraron una función renal a largo plazo equivalente
cuando compararon cero isquemia
con oclusión convencional en NP
(abst 1458 y 1195).
El estudio de EORTC que evalúa
la función renal después de 15 anos,
mostro que la creatinina promedio
permaneció estable en pacientes
tratados con NP y que hubo un discreto incremento de 0.25 mg/dl en
pacientes tratados con nefrectomía
radical (NR) (abst 1186), contradictorio a otras series largas retrospectivas
que demuestran un incremento de 8
veces mayor riesgo de velocidad de
filtración glomerular menor a 45 ml/
min para NR contra NP y una menor
incidencia de mortalidad por ano
para NP contra NR (abst 1304)
Cirugía Mínimamente
Invasiva
Dr. James A. Brown
Iowa City
La
cistectomía
asistida con robot
no es mejor que la
cistectomía radical
abierta. En sesión
plenaria se presento una noticia estelar de un estudio prospectivo randomizado de 123 pacientes, la cistectomía
robótica fue 2 horas mas prolongada,
tuvo 155 ml menos de perdida de sangre pero ambas técnicas ofrecieron
los mismos resultados. Otros estudios
reportaron semejantes resultados
(abst 1624 y 1625).
“LESS no es mucho mas.” Cirugía
laparoscópica por un sitio único
(LESS) ofrece resultados quirúrgicos
para riñones y adrenales equivalentes
a aquellos de laparoscopia estándar
(absts 51, 834, 835, 836, 844, 1555,
2111), pero con la frecuente necesidad de un trocar extra y un limitado
beneficio cosmético (abst 46).
El efecto benéfico a largo plazo de
la nefrectomía parcial (NP) con cero
isquemia es probablemente cero.
Mientras que algunos reportaron el
beneficio de una mejoría de corto
plazo en la función renal (abst 1192,
1193), otros, encontraron en forma
importante que no existe ninguna
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4 July 2013
Mensajes para Llevar a Casa
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mejoría en la función renal a largo
plazo cuando los pacientes fueron
seguidos por mas de 14 meses (1195,
1461).
La Fluorescencia infrarroja cercana (FIRC) con verde de indocyanina es una herramienta deslumbrante.
Hubo una semejanza aproximada
al 80% entre la histología y la FIRC
(abst 625, 851). FIRC también funciono para demostrar estrecheces
ureterales (abst 863) y puede identificar células de próstata implantadas
durante cirugía laparoscópica en porcinos (abst 1319).
Radiación previa (abst 1218),
obesidad mórbida (abst 1219), y tomar aspirina con o sin Plavix (abst
858, 1011) no son problemas para
prostatectomia radical asistida con
robot (PRAR).
Un margen quirúrgico positivo
(MQP) mayor a 3 mm puede causar
recurrencia y la disección de ganglios
linfáticos pélvicos puede prevenirla
(abst 864).
RTUP previa a PRAR resulto
en un 10% de mayor incidencia en
MQP, mayor fuga de orina al mes y
un chorro urinario mas débil al ano
(abst 860). Los resultados de continencia estuvieron negativamente
asociados con los tiempos quirúrgicos, sin embargo la función eréctil no
estuve relacionada con los tiempos
quirúrgicos (abst 859).
Existe preocupación de que la
PRAR esta sobrepasando las indicaciones de la literatura basada en
evidencias (abst 131). Entre 2004 y
2007 la radioterapia modulada y la
PRAR aumentaron de 43 a 50% en
Fig. 4. Patient specific laparoscopic simulator
pacientes de bajo riesgo, de 48 a 59%
en hombres con una pobre probabilidad de vivir mas de 10 anos y de 27 a
36% en hombres con ambas características (abst 125).
Cáncer de Próstata
Dr. Paul H. Smith, III
Dr. Jay D. Raman
Hershey, Pennsylvania
Fig. 1. Endoscopic inguinal lymphadenectomy
Fig. 2. Near infrared fluorescence
Fig. 3. Novel telesurgical system
Epidemiologia e Historia Natural:
Vigilancia activa (VA) continua
subutilizada en Estados Unidos (abst
220) contrario a la observación de
un estudio Sueco que enfatiza que
mas de 50% de los pacientes con
enfermedad de bajo riesgo pueden
mantenerse con éxito con VA (abst
661). Además en un seguimiento de
10 anos solo 54% de los pacientes
en VA experimentaron progresión
de la enfermedad con menos de 1%
de mortalidad especifica al cáncer
(MEC) (abst 223).
Detección y Evaluación: A un seguimiento medio de 12.8 anos se reporto un 32% de reducción del riesgo
en MEC entre los hombres evaluados entre 55 a 69 anos pero ningún
beneficio en los hombres de 70 anos
o mayores (abst 1932). El impacto
prolongado de biopsia de próstata en
función eréctil así como en síntomas
urinarios (abst 1927) y el riesgo aumentado de infecciones con biopsias
repetidas (absts 1244 y 1246), resaltan
la necesidad de mejores métodos
diagnósticos, la fusión de resonancia
magnética con ultrasonido transrectal puede ser valiosa disminuyendo el
numero de biopsias necesarias (absts
2218 y 2219)
Etapificacion: RM preoperatoria
puede ayudar a planear la cirugía
antes de prostatectomia con un 59%
y 80% de valor predictivo positivo y
negativo respectivamente (abst 239),
un nomograma combinando RM
con los datos de la biopsia mejoro la
detección de extensión extra capsular
especifica del lado afectado (abst 237)
Enfermedad Localizada: En una
serie de 5,500 pacientes sometidos
a prostatectomia radical de mínima
invasión, aquellos tratados con prostatectomia radical laparoscópica
tuvieron una mayor incidencia de
complicaciones así como complicaciones de alto grado (Clavien III/IV)
comparado con los pacientes tratados
con cirugía robótica (abst 676). La
incidencia de hernias incisionales
es mas frecuente después de prostatectomia radical de mínima invasión
(abst 1347). Ni la linfadenectomia
extendida ni la mayor remoción de
ganglios modificaron el riesgo de
recurrencia bioquímica (absts 359 y
358).
Enfermedad Avanzada: En un estudio de 1,088 pacientes con cáncer
de próstata metástasico resistente
a castración demostro un tiempo
retardado en la progresión de la enfermedad en pacientes tratados con
acetato de abiraterone comparado
con placebo (abst 713). Radioterapia
de salvamento para falla bioquímica
después de prostatectomia radical demostró tener menos falla cuando se
administro con un el APE de 1 ng/ml
o menos vs. tratamiento después de 1
ng/ml (abst. 719) u