Desfibriladores Automáticos Externos

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XIII Seminario de Ingeniería biomédica, 2004
Núcleo de ingeniería biomédica. Facultades de medicina e ingeniería.
Universidad de la República Oriental del Uruguay.
Desfibriladores Automáticos Externos
Antonio [email protected]
Monografía vinculada a la conferencia del Dr. Walter Reyes sobre “Equipamiento para electrofisiología o
cómo la radiofrecuencia puede sustituir intervenciones a corazón abierto”, del 13 de abril de 2004.
Resumen—El objetivo de esta monografía se centra en
fundamentar qué son los desfibriladores automáticos externos y
sus aplicaciones. Para ello fue necesario estudiar el sistema de
conducción cardíaca y la fibrilación ventricular, la cual es la
forma más común de muerte súbita; luego pasamos brevemente
por los fundamentos eléctricos de los desfibriladores y de los
diferentes tipos que hay.
Palabras clave—Fibrilación ventricular, desfibrilación,
corriente de desfibrilación, impedancia transtorácica, onda
senoidal amortiguada, onda bifásica, energía almacenada y
distribuida, desfibriladores. Cadena de la supervivencia.
P
Las células ventriculares pueden responder a un impulso
fuerte durante el llamado período refractario relativo, el cual
comienza en la pendiente positiva de la onda T. La
terminación de la repolarización ventricular se da cerca del
pico de la pendiente negativa de la onda T; esta es la llamada
fase supernormal de la conducción ventricular cuando las
células musculares pueden responder a impulsos eléctricos de
menor intensidad.
I. INTRODUCCIÓN
ARA entender la desfibrilación, es necesario entender la
conducción normal cardíaca. El sistema de conducción
cardíaco es una red de tejidos especializados del corazón.
Su función es generar impulsos eléctricos y transmitirlos por
todo el corazón, causando la contracción del miocardio y
creando un pulso.
El marcapasos natural del corazón es el nodo sinoatrial (S.A.),
localizado en la aurícula derecha. Normalmente el nodo S.A.
inicia un impulso eléctrico 60 a 100 veces por minuto. El
impulso se propaga por ambas aurículas, despolarizando las
fibras del músculo auricular. La actividad eléctrica auricular
puede verse como a onda P en un electrocardiograma (ECG),
ver Fig. 1. Al despolarizarse, las fibras del músculo auricular
se contraen, empujando sangre en los ventrículos.
De la aurícula, los impulsos viajan al nodo atrioventricular,
donde la velocidad de conducción disminuye permitiendo que
la sangre fluya de la aurícula a los ventrículos. En el sistema
de conducción ventricular, el impulso se propaga desde el haz
de His, por las ramas derecha e izquierda y finalmente por las
fibras Purkinje, causando despolarización ventricular. En el
apéndice la Fig. 12, muestra la partes del corazón
mencionadas. Esta despolarización resulta en contracción del
músculo ventricular, el cual crea un pulso. Un breve período
refractario continúa luego de la estimulación eléctrica del
músculo cardíaco. Las células musculares no son capaces de
responder a ningún impulso eléctrico durante la
despolarización y la parte inicial de la repolarización, siendo
durante este período refractarias. El período refractario
absoluto va desde el comienzo de QRS al principio de la onda
T en la Fig. 1.
La presente monografía forma parte de la evaluación de la asignatura
“Seminario de Ingeniería Biomédica”, ésta corresponde al noveno semestre de
la carrera ingeniería eléctrica del plan 97.
Fig. 1. Forma de onda típica de un electrocardiograma [3]. La
onda P indica la actividad eléctrica auricular. apreciamos el
retardo de conducción entre la despolarización auricular y
ventricular, esto ocurre en el intervalo PR. La zona QRS
representa despolarización ventricular. En el período refractario
relativo las células ventriculares pueden responder a un impulso
fuerte. La terminación de la repolarización ventricular, se da en
el pico de la onda T. Un impulso en el período vulnerable, puede
expandirse en una onda de despolarización desorganizada.
Algunas células miocárdicas, tienen la capacidad de generar
un impulso eléctrico, propiedad conocida como automaticidad
y la actividad cardíaca es comandada por la que tiene una
mayor frecuencia automática (normalmente el nodo S.A.). Si
el nodo S.A. falla en generar un impulso, otros focos de
células con automaticidad, aunque con una frecuencia menor,
actúan como mecanismo de respaldo para mantener la
actividad del corazón. De esta manera, el corazón tiene
muchos marcapasos potenciales, que funcionarían como
sistemas de respaldo para el nodo S.A. Sin embargo, estos
marcapasos pueden disparar prematuramente y producir una
contracción ectópica, aún cuando el nodo S.A. esté
funcionando correctamente.
En el corazón normal, un impulso o más impulsos, que
interrumpe el ciclo cardíaco durante el período vulnerable o
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no, son usualmente tolerados y el nodo sinoatrial retoma el
control. Pero, en un corazón enfermo, estos impulsos pueden
inducir fibrilación ventricular (V.F.); esto es, un ritmo anormal
del corazón, que es el mecanismo más común de muerte súbita
cardíaca (M.S.C.). Se denomina Muerte Súbita de origen
cardíaco a aquella que ocurre dentro del plazo de una hora de
iniciados los síntomas del paciente y ocurre en forma
inesperada. La F.V. es una condición en la cual la contracción
de las fibras musculares ventriculares es muy rápida y
anárquica, siendo ineficaz para bombear sangre al cuerpo y al
cerebro. La víctima pierde la conciencia, no se detecta pulso, y
finalmente la capacidad de respirar. La fibrilación ventricular
puede conducir a la muerte si no se actúa rápido. Se considera
que las posibilidades de supervivencia del paciente, después
de instalada la fibrilación ventricular, disminuyen en un 10%
por minuto.
Como mencionamos la MSC es la forma de muerte más
común en los países desarrollados y también en el nuestro,
constituyendo un problema de salud publica. La edad
promedio del paciente que sufre de este cuadro es de 62 años,
y en muchos casos es la primera manifestación de la
enfermedad, o sea que es impredecible.
II.
La localización de los electrodos es un factor importante para
determinar el valor de la impedancia y la cantidad de corriente
que pasa por el corazón. La impedancia puede ser reducida
colocando los electrodos muy juntos, sin embargo, esto reduce
la corriente que fluye por el corazón, disminuyendo así la
probabilidad de tener éxito luego de la desfibrilación.
La Fig. 2 muestra los estudios recientes sobre la impedancia
transtorácica media, de pacientes desfibrilados en laboratorios
de electrofisiología, y se ha encontrado que ronda los 80 Ω.
Los rangos de impedancia en estos estudios estuvieron entre
37 Ω y 150 Ω. No hay mucha información para estimar el
rango de impedancia en pacientes con paros fuera de los
hospitales, pero es probable que sea más alta, debido a que las
condiciones que determinan la impedancia están menos
controladas que en un laboratorio de electrofisiología.
DESFIBRILACIÓN.
Desfibrilación, es la aplicación de un pulso breve (choque) de
corriente eléctrica que atraviesa el corazón, promoviendo la
despolarización simultánea de una masa crítica de fibras
musculares. Entre un 75 % a 90 % de la masa de las fibras
responderán simultáneamente a esta activación forzada,
cuando regresen al estado de reposo estarán en condiciones de
responder al marcapaso natural, restaurándose el sincronismo
y el bombeo de sangre.
El choque es aplicado a través del tórax, por medio de paletas
de desfibrilación o parches adhesivos (llamados electrodos),
colocados sobre la piel. La preparación de la superficie de la
piel y una correcta colocación de los electrodos, son factores
importantes para tener un resultado exitoso.
A. Corriente de desfibrilación e impedancia transtorácica.
Además, para tener éxito en la desfibrilación, una cantidad
suficiente de corriente (corriente de desfibrilación) debe ser
liberada al músculo del corazón. Muchos factores afectan la
cantidad de corriente que será necesaria para desfibrilar: forma
y tamaño del cuerpo, ciertos medicamentos que el paciente
halla consumido, y ubicación de los electrodos. La corriente
de desfibrilación es afectada por la impedancia transtorácica,
que es la resistencia de las estructuras torácicas al flujo de
corriente. La impedancia depende de la superficie de la piel,
presencia de pelos, grasa, huesos, y aire en los pulmones, y de
la colocación de los electrodos de desfibrilación. Como
consecuencia, los niveles de impedancia y la cantidad de
corriente necesaria para desfibrilar varían según la persona. La
impedancia transtorácica puede contrarrestarse con una mayor
intensidad del choque, la cantidad de fuerza que se le aplica a
los electrodos manuales, y usando un agente conductivo (gel)
entre la piel y el electrodo.
Fig. 2. Histograma [10] que muestra los resultados obtenidos a partir
de unos estudios hechos sobre impedancia transtorácica, en un
laboratorio de electrofisiología. La impedancia media es de 80 Ω.
B. Onda senoidal amortiguada.
Las formas de desfibrilación más utilizadas son, en la
actualidad, la onda senoidal amortiguada y la onda bifásica.
En el primer caso el pulso se obtiene cuando la descarga del
capacitor se da a través de un inductor (que se encuentra en el
equipamiento interno) y la resistencia transtorácica del
paciente, por la tanto tenemos un circuito de descarga RLC
serie. La forma de onda resultante depende de la definición de
los valores de estos componentes. En la Fig. 3 apreciamos
diferentes ondas senoidales amortiguadas y la Fig. 4 una onda
Fig. 3. Formas diferentes de ondas senoidales amortiguadas para
diferentes valores de resistencia, inductancia y capacitancia [6].
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senoidal de desfibrilación.
La Fig. 5 muestra el circuito básico de un desfibrilador de
onda senoidal amortiguada. Este circuito tiene un
transformador elevador y un rectificador, que son usados para
cargar el condensador C. La carga del capacitor está
determinada por la tensión del autotransformador variable del
circuito primario. La resistencia en serie R s, limita la corriente
de carga, protegiendo los componentes del circuito y define
una constante de tiempo de carga R sC (típicamente R sC > 2s).
Cuando el operador da la orden de disparo, la llave S pasa a la
posición 2 donde el capacitor C se descarga por medio de la
inductancia L y de la resistencia RL.
Fig. 4. Ejemplo de una onda senoidal amortiguada de desfibrilación,
en este caso monofásica. Podemos ver que su duración es de unos 10
ms [6].
Una vez completada la descarga, la llave vuelve a la posición
1 donde el capacitor se carga nuevamente.
Fig. 5. Circuito básico de un desfibrilador de onda senoidal
amortiguada [6]. Donde RL es la resistencia transtoráxica. El
autotransformador variable determina el nivel de voltaje al cual será
cargado el capacitor C. La resistencia determina la constante de
carga (RSC) de C, y limita la corriente para proteger los
componentes del circuito.
C. Onda bifásica.
Un desfibrilador de forma de onda monofásica, provee un
choque de corriente en una dirección (de un electrodo o paleta
a otra). Los desfibriladores de forma de onda bifásicas
incorporan dos caminos para la circulación de corriente, ésta
primero circula en una dirección, luego se invierte y circula en
la dirección opuesta. En este caso los equipamientos son
menores, requieren menos batería y menor mantenimiento. La
Fig. 6 muestra una onda bifásica de desfibrilación, prestar
atención a que la forma de onda consiste en dos exponenciales
recortadas. El circuito que genera este tipo de onda consiste de
un capacitor que almacena energía, el paciente y un interruptor
preciso (generalmente está compuesto de dispositivos de
estado sólido) para truncar la descarga. Utilizando onda
bifásica se comprobó una desfibrilación eficaz con menores
niveles de energía liberada.
Fig. 6. Forma de onda bifásica [6]. Observar que la forma de onda entre
15 ms y 20 ms es exponencial, lo mismo para la onda entre 20 ms y 25
ms.
D. Energía almacenada versus energía liberada.
La energía almacenada difiere de la energía liberada. Energía
almacenada es la cantidad de energía actualmente disponible
en el capacitor dentro del desfibrilador. Energía liberada es la
cantidad administrada al paciente. Ya que la impedancia del
paciente, o resistencia a la circulación de energía causa, que la
energía liberada varíe, muchos desfibriladores indican energía
disponible, la cual es la cantidad de energía que será liberada
al paciente cuya impedancia es 50 Ω. Cuando son
descargados, algunos desfibriladores indican la energía
liberada al paciente. La indicación de energía se encuentra
usualmente en el selector de energía, contador de energía o en
el monitor.
E. Relación entre la forma de onda y la impedancia
transtorácica.
Para generar una onda senoidal amortiguada de 360 J, el
capacitor debe estar cargado a unos 5000 volts y luego
descargarse a través del inductor y del paciente. Para pacientes
de 50 Ω, el voltaje a través de él alcanza unos 3000 volts y la
corriente llega a 60 A. Si la impedancia del paciente crece,
entonces la duración de los choques crece y el pico de
corriente disminuye. En el caso de una onda bifásica para
generar un choque de 360 J, se carga el capacitor entre 1500 V
y 2000 V, y se descarga a través del paciente por un período
determinado. Al comienzo de la descarga, el voltaje y la
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corriente a través del paciente crecen abruptamente y luego
disminuye hasta que el choque es truncado por el interruptor;
la corriente a través de un paciente de 50 Ω está entre 27 A-28
A.
III.
DESFIBRILADORES.
Los desfibriladores son equipamientos eléctricos portátiles o
implantables destinados a generar y aplicar pulsos intensivos y
breves de corriente eléctrica a la musculatura cardíaca
(directamente, en caso de cirugía de tórax abierto o
dispositivos implantados, o indirectamente a través de la pared
torácica). Los requerimientos de energía para desfibrilación
difiere entre individuos, y varía con el tiempo para la misma
persona. Si la energía y corriente, liberadas son muy bajas, el
ritmo caótico continuará. Incrementando la energía crece la
probabilidad de que el choque tenga éxito. Una desfibrilación
precoz decrece la cantidad de tiempo que el paciente está en
V.F., reduce el número de choques necesarios y mejora las
chances de sobrevida. El desfibrilador de DC está diseñado
para liberar un impulso eléctrico al tórax del paciente por
medio de electrodos. La duración típica de un pulso es de 3 a 9
milisegundos. Para cargar el desfibrilador al nivel máximo de
energía toma típicamente 5 a 15 segundos.
La “American Heart Association” (AHA) recomienda que
aquellos pacientes que son fáciles de desfibrilar reciban un
choque bifásico de 200 J, esto es más efectivo que un choque
monofásico estándar; 300 J y 360 J son todavía disponibles en
reserva para aquellos pacientes que son más difíciles de
desfibrilar y quienes se podrían beneficiar de un choque
fuerte. Choques bifásicos fuertes han mostrado tener una
eficacia superior que los choques monofásicos estándar y que
los choques bifásicos de muy baja energía. A priori se podría
pensar que los choques fuertes pueden dañar al corazón, pero
hay que tener en cuenta que el daño al corazón a causa de un
choque de desfibrilación está asociado con el pico de
corriente, no con la energía liberada.
A. Cadena de la supervivencia.
Por último, hay que mencionar que los AED son parte
importante del concepto llamado “cadena de la
supervivencia”. Este concepto apareció a principios de la
década de los 90, donde se establecen una serie de maniobras
a seguir consecutivamente, para mejorar las posibilidades de
sobrevida del paciente.
Los pasos son (la Fig. 7 muestra detalladamente estos pasos):
1
2
3
4
Acceso precoz, esto comprende que se debe diagnosticar
rápidamente el paro cardíaco, llamar a una unidad de
emergencia sin retardar el inicio del paso 2.
Resucitación cardiopulmonar (CPR) básica precoz, que
comprende masaje cardíaco externo, seguido lo antes
posible del paso 3.
Desfibrilación precoz, esto lo puede hacer cualquier
persona entrenada.
Por último, RCP avanzada, esto lo hace una unidad de
emergencia médica o en un hospital.
Fig. 7. Cadena de la supervivencia [9]. Este concepto surgió a
principios de los años 90, para establecer una serie de pasos
consecutivos a seguir para mejorar la oportunidad de sobrevida del
paciente.
IV.
DESFIBRILADORES AUTOMÁTICOS
EXTERNOS.
Los Desfibriladores automáticos externos (AED), la Fig. 8
muestra ejemplos de AED, permiten desfibrilación en una
variedad de escenarios, por personas no entrenadas en
reconocimiento del ritmo y desfibrilación manual. Los
técnicos en emergencia médica pueden usar AED
efectivamente, con el mínimo entrenamiento (comparado con
el entrenamiento para desfibrilación manual).
Los AED están equipados con electrodos desechables
autoadhesivos, los cuales no solamente graban la señal de
ECG sino que también liberan la energía de desfibrilación.
Fig. 8. Ejemplo de desfibriladores automáticos externos [9].
Los AED incorporan un sistema de detección computarizado
que analiza el ritmo cardíaco y distingue ritmos en los cuales
se debería dar un choque de aquellos en los que no se debería
dar un choque. El sistema evalúa las características de las
ondas del ECG, incluyendo pendiente, frecuencia y velocidad.
El análisis del ritmo con un AED solo se debe iniciar en un
paciente con paro cardíaco. Pueden ser automáticos o
semiautomáticos, ambos tienen un control de encendido
(on/off) y un control de análisis del ritmo. Cuando un
dispositivo automático detecta un ritmo propenso para recibir
un choque, se carga y libera un choque. Un dispositivo
semiautomático consulta al usuario para liberar el choque y
podría o no podría cargarse automáticamente.
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El rescatador libera el choque después de asegurarse que todo
el personal está despejado del paciente.
Tanto el rescatador como las personas alrededor de paciente,
deben estar aislados del mismo, ya que puede haber corrientes
de fuga a través de ellos. Esto disminuye la corriente de
desfibrilación que llega al paciente, y por lo tanto la
efectividad de los choques. El dispositivo semiautomático
tiene un botón de descarga o choque.
Dependiendo del fabricante, el tiempo transcurrido desde el
análisis del ritmo a la liberación del choque es
aproximadamente de 10 a 30 segundos. Los AED tienen la
ventaja respecto de los desfibriladores monofásicos, que son
pequeños y livianos. Los choques bifásicos han mostrado
producir menores anormalidades y una mejor recuperación de
la presión sanguínea que los choques monofásicos. La función
eléctrica y mecánica del corazón aparece menos perturbada
por choques bifásicos que por monofásicos.
En la piel se puede tener quemaduras, sobre todo si se
repitieron las desfibrilaciones, ya que cada repetición también
lleva consigo un aumento de energía. Esto se soluciona viendo
que la cantidad de gel entre la piel y el electrodo sea la
adecuada.
V.
APLICACIONES DE LOS DESFIBRILADORES.
A mediados de la década de los 90, en los Estados Unidos el
uso de los AED se ha expandido; creándose leyes de
regulación y uso de los AED. Estos aparatos se encuentran en
las ambulancias, y los departamentos de bomberos mediante
programas de entrenamiento en el uso de AED, han tenido una
respuesta más rápida que las ambulancias todavía. La Fig. 9
muestra una señalización que indica la presencia de un AED,
en un aeropuerto.
Fig. 9. Ejemplo de indicación de presencia de AED. Esto es
en el aeropuerto de O'Hare en Chicago [13].
Y las Fig. 10 y 11 muestran cómo se dispone un AED para
servicio público, también en un aeropuerto.
Se han expandido las leyes que existen en Estados Unidos
sobre primeros auxilios para que todas aquellas personas que
tiene acceso a un AED, tengan un entrenamiento apropiado
para brindar primeros auxilios (existe un estándar de la
American Heart Association sobre primeros auxilios y el uso
Fig. 10. Una de la forma en que podemos encontrar un AED.
Este AED está ubicado en el aeropuerto O'Hare en Chicago [13].
de desfibriladores automáticos y semiautomáticos) y sobre
todo en el uso correcto de estos desfibriladores. En una
edición reciente de la revista New England Journal of
Medicine, son publicados dos estudios que reportan los
beneficios de mantener en lugares públicos, aparatos como el
desfibrilador automático.
Fig. 11. Otra forma de disponer de un AED, este se encuentra
en el aeropuerto Dulles en Washington DC [13].
En el primer estudio, investigadores estadounidenses
recolectaron los datos electrocardiográficos de 185 personas
que fueron desfibriladas durante los vuelos de American
Airlines, en los años comprendidos entre 1997 y 1999. Desde
1997 esta aerolínea incluyó en todos sus vuelos comerciales
desfibriladores automáticos, además de capacitar y actualizar
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cada año a los auxiliares de vuelo en el uso adecuado de los
mismos. Los autores concluyen que la disponibilidad y el
empleo temprano de desfibriladores automáticos durante los
vuelos comerciales, son efectivos para mejorar la tasa de
supervivencia de los pacientes que sufren episodios de
fibrilación ventricular en los aviones.
En otra investigación, un grupo de expertos de la Universidad
de Arizona, escogió a 105 jugadores que sufrieron paro
cardíaco en los casinos y fueron luego asistidos por los
guardias de seguridad, quienes con anterioridad habían sido
capacitados para atender estos eventos. El estudio demostró
una mayor supervivencia y menores secuelas neurológicas, en
los pacientes que recibieron la descarga eléctrica dentro de los
primeros tres minutos, comparada con los que la recibieron
más tarde. Ambas investigaciones demuestran la importancia
de mantener disponible un desfibrilador automático en lugares
públicos, que pueda ser manejado por personal no médico y
mejorar así, la sobrevida de los pacientes que sufren paro
cardíaco, mientras llega la ambulancia y el personal médico.
En los últimos años, los AED han sido adquiridos por centros
comerciales y otros edificios públicos. Algo relativamente
nuevo es el uso de AED en barcos, a saber: barcos militares y
cruceros. Hay pocos estudios para evaluar la efectividad de los
AED en barcos. El problema que se encuentra es que el
movimiento de los barcos provoca señales que interfieren con
las del corazón.
TABLA 1
Precios de algunos modelos de la marca "Lifequest" [12]
APÉNDICE.
Fabricante
970216E
Paquete A LifeQuest
Deluxe
Recargable
Medical
Research
3,945.00
970213
Paquete B LifeQuest
Deluxe no
recargable
Medical
Research
3,685.00
970212
Paquete C LifeQuest
Básico
recargable
Medical
Research
3,540.00
970211
Paquete D LifeQuest
Básico no
recargable
Medical
Research
3,225.00
970200
Paquete E Desfibrilador Medical
LifeQuest sólo Research
3,038.00
No.
800-501
800-500
800-502
Precio (U$S)
y de la batería que utiliza [12]
Descripción Fabricante
Desfibrilador
LifePak 500 MRL
Paquete
desfibrilador
LifePak 500 MRL
Batería de
litio LP500 MRL
Precio
U$S3,295.00
U$S3,590.00
U$S 185.00
REFERENCIAS.
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
Fig. 12. Sistema de conducción cardíaco [14].
Descripción
TABLA 2
Precio del desfibrilador "Lifepack 500"
VI. CONCLUSIÓN.
Al ser el paro cardíaco repentino, una de las principales causas
de muerte, no sólo en los países desarrollados sino también en
Uruguay; y que mientras más rápido se actúe se obtendrán
resultados más satisfactorios. Resulta necesario que los
desfibriladores automáticos externos, estén al alcance del
público para tener una respuesta más rápida. También resulta
necesario que tanto los técnicos como el público en general
estén informados sobre cómo y cuando utilizar los
desfibriladores automáticos externos.
No.
[11]
[12]
[13]
[14]
Biphasic Waveforms, What you should know;
http://www.medtronic.com
Biphasic Waveforms for AEDs;
http://www.medtronic.com
Defibrillation, What you should know; Physio-Control Corporation
Redmond, Washington USA. http://www.medtronic.com
Defibrillation with ADAPTIV biphasic technology;
http://www.medtronic.com
Special Report, “Automated External Defibrillators, Time for Federal
and State Advocacy and Broader Utilization”; Sidney C. Smith, Jr, MD;
Richard S. Hamburg, MPA.
Desfibriladores e Cardioversores, prof. Dr. Sérgio Santos Mühlen,
CCE.
http://www.diariomedico.com/secciones.
http://www.saludhoy.com.
Desfibriladores Automáticos Externos en el Paro Cardiorrespiratorio
Intrahospitalario, Dr. Simón Salzberg. Unidad Coronaria del Hospital
Juan A. Fernández, Buenos Aires, Argentina.
Defibrilation Impedance. Fred Chapman, PhD Research Scientist;
Physio-Control and Taket El-Abbady, PhD, Research Project Engineer,
Physio-Control.
The Science of Survival. http://www.cardiacscience.com.
www.medicxpress.com/products.asp
Fotografías tomadas por el Dr. Walter Reyes
http://www.avera.com