Infanto juvenil y pubertad retrasada 2016

Ginecología Infanto-Juvenil
abril de 2016
Dra Alejandra Belardo
Jefe Sección Endocrinología Ginecológica y Climaterio
Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires
Socorro!!! Adolescencia






Es un fenómeno psicocultural, relacionado con procesos
biológicos
Etapa crítica del desarrollo humano
Entre la niñez y la adultez
Pautas de nuevas conductas
Cambios en el cuerpo
Requerimientos sociales
Cómo definimos
la adolescencia??
Qué
difícil…..
Adolescencia OMS

Etapa que transcurre entre los 10 y 19 años, período
durante el cual el individuo adquiere su madurez
reproductiva, transita los patrones psicológicos de la
niñez a la adultez y consolida su independencia
socioeconómica (….)

Tiene 2 fases:



1. temprana: 10-14 años
2. tardía: 15-19 años
Juventud: período entre los 15 y los 24 años
Pubertad
(bio)
¿Qué es la pubertad??
psico

adolescencia
social
Pubertad:

Involucra una secuencia de cambios físicos y psicológicos, a
lo largo de 3-4 años, inducidos por el aumento de los
esteroides sexuales, con modificación de los caracteres
sexuales primarios (gónadas) y aparición de los CSS

Estos cambios significan el final del crecimiento posnatal y la
adquisición de la capacidad reproductiva
Fisioneuroendocrinología de la pubertad. Avances en
endocrinología ginecológica y reproductiva. SAEGRE. Ed.
Ascune Hnos. unidad 2. Cap. 1. pág 119
Pubertad. Edad normal
Varía en diferentes países!

Argentina: 8-13 años




EEUU 9-14
África: 11-14
Según factores
socioeconómicos y culturales,
en los cuales se involucran
factores genéticos,
alimentarios y estresantes en
la vida pre y postnatal
Antes de los 8 años: Pubertad precoz
Ausencia de CSS a los 13 años: Pubertad retrasada
Fisioneuroendocrinología de la pubertad. Avances en
endocrinología ginecológica y reproductiva. SAEGRE. Ed.
Ascune Hnos. unidad 2. Cap. 1. pág 119
Pubertad
 3 eventos secuenciales fundamentales:


1. aumento de la liberación pulsátil de GnRH
2. liberación de gonadotrofinas y estrógeno

3. aparición de CSS
Eventos…eje HHG

Feto:


Nacimiento:


Inhibición, feed back negativo, ya a las 20 semanas de gestación. Los
estrógenos placentarios y endógenos frenan la liberación de LH y
FSH. No hay órgano periférico que responda a estímulos
Desaparecen los estrógenos: liberación de la inhibición, se libera
GnRH, LH, FSH, estrógenos. Estímulo de folículos ováricos
Niña:

Nuevamente inhibición hasta los 8 años. En este momento empiezan
los estímulos puberales y ahora los órganos periféricos sí
responderán a los diferentes estímulos
FETO
RECIÉN
NACIDA
NIÑA MENOR
A 8 AÑOS
MÁS DE 8
GnRh
GnRh
GnRh
GnRh
-
FSH
FSH
FSH
E2
E2
E2
+
FSH
E2
PUBACA
TELARCA
PICO DE CRECIMIENTO
AXILARCA
MENARCA
-
Eventos puberales

La primera glándula que madura: suprarrenal


Aumenta la producción de A
Algunos meses antes de que aparezca la telarca, los pulsos
de hormonas se hacen más regulares y amplios por la
noche

Aumentan LH y FSH 40 veces

FSH: crecimiento folicular, estimula la aromatasa
LH: síntesis de andrógenos, que se aromatizan a estrógenos,
favorecen la maduración folicular

El hito más importante de la maduración sexual es el desarrollo del
mecanismo de retroalimentación positiva
Retroalimentación +/-
Durante la
pubertad, el SNC
tiene un efecto
inhibitorio sobre
la producción de
GnRH. Durante
la maduración del
hipotálamo, estos
mecanismos
supresores
desaparecen y
adquieren el
patrón de
secreción pulsátil
Péptidos relacionados con el mecanismo por el cual se dispara el
gonadoblasto: muchísimos!
IGF-1
Leptina
GH
Andrógenos adrenales
Kisspeptina
Neuronas
Células de la glía
Ghrelin
Insulina
Glutamato
Neuronas
Péptidos relacionados con el mecanismo por el cual se dispara el
gonadoblasto: muchísimos!

Hacia el final de la primera década de la vida disminuye la
secreción de GABA, principal neurotransmisor del
sistema nervioso central (SNC) encargado de inhibir los
pulsos de GnRH, y aumenta simultáneamente el
glutamato (aminoácido que aumenta los pulsos de GnRH),
ayudados por otros factores como la noradrenalina y el
neuropéptido Y

La astroglía, los péptidos anorexígenos y orexígenos y
otros factores autócrinos y parácrinos parecen jugar
también un papel en este proceso.
Péptidos relacionados con el mecanismo por el cual se dispara el
gonadoblasto: muchísimos!

La pubertad se inicia por la reactivación de la
secreción pulsátil de GnRH, producida por el
estímulo de las redes neuronales y gliales sobre las
neuronas productoras de GnRH


Estas redes están bajo el control de una cascada de
genes, a su vez influidos por factores periféricos y
ambientales
Leptina




Proteína constituída por 167 AA, se adhiere a receptores
de membrana
Secretada principalmente por adipocito, pero también por
células del hígado, feto y placenta
Tiene receptores en muchos órganos y tejidos
Sus funciones más importantes:




hambre-saciedad
Balance energético, peso corporal, gasto de energía
Síntesis de FSH y LH, madurez sexual
Es un marcador importante del IMC. Aumenta en obesas
Su síntesis se prouce en adipocitos de la grasa existente. Reduce la ingesta al estimular
la vía anorexígena e inhibir la orexínea en el núcleo arcuato y la zona lateral del
hipotálamo.
Leptina




Aumenta con la edad hasta la pubertad
Estimulada por corticoides, estrógenos e insulina, inhibida
por andrógenos, GH IGF-1
El nivel circulante de leptina es mayor en mujeres que en
hombres a lo largo de toda la vida, aunque esta diferencia
es más notoria después de la pubertad
En las mujeres, después del inicio de la pubertad, el nivel
circulante de leptina aumenta en forma notoria,
posiblemente debido a la acción de los estrógenos
GH e IGF-1





Fundamental par el crecimiento
Estrógenos e insulina aumentan los RGH hepáticos
El empuje puberal se relaciona con la acción de esteroides sexuales
en el cartílago epifisiario
La GH por sí sola no tiene efecto sobre el crecimiento del
organismo, para ello necesita la conjunción temporal de otras
hormonas como los esteroides sexuales, insulina, hormonas
tiroideas, así como el buen funcionamiento del hígado y una
buena nutrición. Y sobre todo necesita de la participación
de la IGF-1 sintetizada en los tejidos diana de la GH. Salvo en el
crecimiento intrauterino donde actúa una IGF-2 independiente de la
GH.
Para realizar su función en el crecimiento, no solamente actúan en la
transcripción genética necesaria para la proliferación celular, sino
que también actúan sobre el metabolismo y equilibrio hidrosalino
Ghrelin






Se secreta principalmente en estómago y duodeno, y en menor
proporción, en hipotálamo e hipófisis
La aparición de células productoras de ghrelin en etapas
tempranas del desarrollo fetal sugiere un papel de este péptido
en la vida intrauterina
Aumenta el apetito por la vía orexígena
Estimula la secreción de GH, mayormente en la pubertad
La secreción de ghrelina sigue un ritmo circadiano; muestra un
pico antes de cada comida y presenta una disminución de las
concentraciones tras la ingesta. A este incremento preprandial
se le ha atribuido un papel como señal para iniciar la ingesta
Es uno de los más potentes orexígenos conocidos y actúa en
el núcleo arcuato del hipotálamo
Kisspeptina







Molécula producida por hipotálamo y placenta
Codificada por el gen Kiss 1, supresora de tumores
Se en la región paraventricular del tercer ventrículo, dentro de
neuronas que inervan a las neuronas productoras de GnRh
Se piensa que las neuronas de kisspeptina dependen del
estradiol, generando un up regulation de los receptores
de GnRh
Parece ser necesaria para la secreción pulsátil y activación
de GnRH
Es escencial para la ovulación
Regula la secreción de insulina
10.8 años
pubarca
Adrenarca

Incremento de hormona adrenales:

DHEA, S-DHEA, 17-OH-P
2 años antes que la
menarca, entre los
6 y los 8 años
Empuje puberal de crecimiento



12 años
Crecimiento de aprox. 20 cm, durante 3 años
Aumento de GH y IGF-1
Aumento de la DMO, masa muscular y casi todos los
órganos y sistemas

Al momento de la menarca, la niña alcanzó el 95% de su talla
final
Pero …..Entonces…….
Para cuándo
la
menarca??????
Menarca

Es el evento más tardío


Al término del pico de crecimiento, que tiende a producirse un
año antes
2 años después de la telarca, en estadíos 3-4 de tanner
mamario
A una edad ósea de 12-13 años

A los 12.5/6 años (9-16)

Relacionada con múltiples factores….

Relacionada con el IMC y la cantidad de grasa corporal

17-22%
Menarca

NoRMaL!!!!
Ciclos irregulares


43% en el primer año (y anovulatorios, claro)
En el 6to año: 80% de ciclos regulares y 95% de las
adolescentes ovulan en forma regular
publicaciones.ops.org.ar/
Sintesis del desarrollo puberal




Desde la aparición del botón mamario hasta la menarca
transcurren 2,3± 1,1 años
Por ello se considera además del inicio, la normal
progresión
Se incluyen dentro del concepto de pubertad retrasada a
las pacientes que habiendo iniciado el desarrollo normal,
lo interrumpen, o progresan en forma inadecuada
Descartar situaciones patológicas orgánicas o funcionales
Edad ósea

Es un instrumento escencial para valorar el desarrollo puberal

Basado en las modificaciones que ocurren en los huesos para alcanzar una
forma típica de adultos normales

La madurez ósea se determina por el grado de mineralización de los
huesos de la mano y muñeca, donde se evalúan los huesos del carpo,
metacarpo y falanges de los dedos, además de una serie de procesos de
desarrollo que aparecen de forma regular y secuencial durante el período
de crecimiento

Generalmente se practican radiografías de la mano izquierda, las cuales se
comparan con vistas radiográficas de pacientes con edades más o menos
similares existentes en el Atlas de Greulich y Pyle, las cuales son
consideradas como patrones estándares para cada edad y sexo. De acuerdo
con esto puede establecerse una edad promedio para el paciente en
estudio
Valoración de la EO
Edad ósea

La edad exacta a la que se alcanza el pico de masa ósea
no está del todo determinada


Algunos estudios demostraron que existen pequeños
incrementos entre los 20 y 29


Entre los 11 y los 14 años hay una importante crecimiento
Es muy importante la herencia y la edad de la menara
Las mujeres alcanzan su densidad mineral ósea (DMO) en
fémur proximal durante “los 20” y en la columna y el
antebrazo alrededor de los 30
UpToDate, Dec 2012
Pubertad precoz:

Incompleta


antes de los 8años
Mayor frecuencia!
telarca/pubarca/menarca
Completa

Central: depende de GnRH


90% idiopática, 10% neurogénica
Aumento de GnRH, LH,
FSH
Periférica: secreción autónoma de esteroides sexuales

Sme. De Mc Cune Albright, tumores, quistes, hipotiroidismo
Aumento de estrógenos
con niveles normales de
GnRH, LH, FSH
Pubertad retrasada:

sin CSS a los 13 años
Retraso constitucional simple


Velocidad e crecimiento < Pc 10
Retraso de EO

Secundario a enfermedades crónicas

Hipogonadismo hipogonadotrófico


Causas congénitas raras o adquiridas
Hipogonadismo hipergonadotrófico

Disgenesias gonadales
Pubertad retrasada

Se dice que una niña presenta retraso puberal o
detención del desarrollo puberal si es o presenta:




Mayor de 13 años y aún no tiene características sexuales
secundarias.
Mayor de 15 años y no ha tenido su menarca
Estadio de Tanner 5 de más de 1 año de evolución y no ha
tenido su menarca
Más de 5 años desde el inicio de la telarca y no ha tenido su
menarca
Retraso puberal secundario a
enfermedades crónicas
Nefropatías
Infecciones (TBC, SIDA)
Cardiopatías congénitas y adquiridas
Desnutrición
Neumopatías crónicas (asma, enfermedad
fibroquística)
Metabolopatías (fenilcetonuria,
glucogenosis, etc.)
Patologías hematológicas (anemia, etc.)
Diabetes
Enteropatías (enfermedad celíaca, enteritis
inflamatorias)
Drogadicción
Hepatopatías
Disruptores endócrinos (alcohol, tabaco,
etc.)
Colagenosis
Retraso puberal constitucional










Variante normal de la maduración puberal
Jóvenes sin patología
Baja estatura
La gran mayoría alcanza buena talla final
9 a1 en favor de los varones, 50% con antecedente
familiar
Sensib del gonadostato?
En general el retraso no supera los 16 años
Coincide con el retraso en la maduración esquelética
Déficit transitorio de GH y IGF 1 ?
Hipersensibilidad a la insulina???
Causas de insuficiencia hipotálamo
hipofisaria (hipogonadismo hipogonadotrófico:
HHC)
Congénitas
Adquiridas
Sindrome de Kallman
Tumores: craneofaringioma, glioma óptico,
adenomas hipofisarios, etc.
HHC no sindrómico: defecto en liberación de
GnRH/en en receptor de GnRH/en células
gonadotróficas/mutaciones GnRH, GnRHR, etc.
Trastornos en la secreción de gonadotrofinas:
anorexia, estrés, sobreentrenamiento físico
HHC sindrómico NO Kallman:
panhipopituitarismo total o parcial/mutaciones de
DAX1 o del factor de transcripción
PROP1/malformaciones congénitas
Endocrinopatías: hiperPROLA, Cushing,
hipotiroidismo, hiperandrogenismo
Sindromes polimalformativos: Prader Willi,
Laurence Moon Biedl, etc.
Eventos secundarios post QX o RT
Traumatismos
Histiocitosis X
Sindrome de Kallmann






Hipogonismo hipogonadotrófico y alteración del olfato
(desde mínima hasta anosmia)
Hipoplasia o ausencia de bulbos olfatorios
Deleción o traslocación del gen KAL: codifica una
proteína imprescindible para la migración de las neuronas
de GnRH. Hay muchos genes posibles afectados
Muchas formas de herencia (AR, AD, LX)
1 c/50.000 mujeres
Se puede asociar con trastornos visuales, sordera,
movimientos anómalos, malformaciones urológicas y
alteraciones de la línea media
Resumen de HHC congénito

No sindrómico:

Alteraciones en la liberación o el receptor de GnRH, alteración
de células hipofisarias, mutación del propio GnRH



Resistencia a la administración pulsátil de GnRH
Olfación normal
Sindrómico no Kallmann



Insuficiencia hipofisaria: HHC, déficit de PROLA, GH y TSH
Sindrome Prader Willie: hipotonía muscular, retraso mental, ob,
intolerancia a los HdeC, HHC, déficit de talla. 75% por
deleciones del cromosoma 15 de origen paterno
Sindrome de Laurence Moon Biedl: polidactilia, retinitis
pigmentaria, ob, RM, nefropatía, HHC. AR
Adquiridos

Tumores SNC






Extraselares, afectan la producción de GnRH/tallo hipofisario
Craneofaringioma: con o sin hemianopsia bitemporal
Germinomas, gliomas
Adenomas hipofisarios funcionantes o no
Prolactinoma
Otros procesos orgánicos


Histiocitosis de células de Langerhans: infiltración histiocitaria
de piel, órganos, hueso y a veces hipotálamo y tallo hipofisario:
retraso puberal, déficit de GH y diabetes insípida
Lesión de tallo hipofisario en un cirugía, TEC o post trauma
obstétrico
Adquiridos

Edocrinopatías




Hiperprolactinemia. Puede ser secundaria al uso de múltiples
fármacos
Prestar atención a adolescentes tratadas con risperidona
Hipercortisolemia
Trastornos de la secreción fisiológica de gonadotrofinas

Anorexia nerviosa




El crecimiento se detiene, la pubertad puede ni iniciarse
Pueden involucionar los CSS
En casos postmenarca: amenorrea secundaria
HHC potencialmente transitorio
Adquiridos: Anorexia nerviosa

Asocia con:





Trastornos psicológicos
Alteración de neurotransmisores y neuropéptidos
Mala nutrición
Hipercortisolismo, aumento de ACTH y CRH
Balance energético negativo
Anorexia y ejercicio físico

Hacer deporte tiene muchos beneficios:




Prevención de enfermedades: cardíacas, diabetes, obesidad,
cáncer de colon, HTA
Incremento de la DMO en un 5-30%
incremento de la masa muscular
Mejor imagen corporal propia y autoestima

Peeeeerrroooooooooooooooooo:
Todos estos beneficios pueden verse opacados por
trastornos alimentarios
Tríada de la mujer deportista
Amenorrea
Trastornos
alimentarios
Osteopenia/osis
No necesariamente
tienen que darse en
simultáneo
Insuficiencia ovárica primaria
(hipogonadismo hipergonadotrófico)
Congénitas
Adquiridas
Cariotipo normal: disgenesia gonadal pura Insuficiencia ovárica primaria
XX, disgenesia XY (Swyer), dg con otras
malformaciones
Con anomalías cromosómicas:
Quirúrgica
numéricas: 45X, estructurales: deleción del
X, isocromosomas, traslocación X-autosoma
Sindrome de ovarios rudimentarios
Torsión bilateral de ovario
Deficiencia de la biosíntesis de
estrógenos
Tumores
Sindromes polimalformativos: Noonan,
Alstrom, etc.
Sindorme de ovario resistente
Galactosemia
QMT y RT
Disgenesias gonadales:
Sindrome de Turner



1 c/2500 RNV
98% no llega a término
Genética:






50%: 45X0
30-40% mosaicismos
10-20% deleciones del cr X
Estigmas físicos: talla, orejas, cuello, tórax, CV, etc….
Personalidad: inteligencia normal, inmadura
Genitales: hipoplásicos, cintillas ováricas, SIN desarrollo
mamario ni vello pubiano ni axilar
Disgenesias gonadales:
Sindrome de Turner



1 c/2500 RNV
98% no llega a término
Genética:






50%: 45X0
30-40% mosaicismos
10-20% deleciones del cr X
Estigmas físicos: talla, orejas, cuello, tórax, CV, etc….
Personalidad: inteligencia normal, inmadura
Genitales: hipoplásicos, cintillas ováricas, SIN desarrollo
mamario ni vello pubiano ni axilar
ST

Sospecha Dx: AP + FSH ↑ + Baja Talla/ otros estigmas de
Turner

Cariotipo:
•
45,X0 o mosaicos de Turner (45,X0 / 46,XX o 46,XY)
•
Se investigan linfocitos (ideal 30-50 metafases)
•
Anomalías estructurales del X (isocromosoma Xq, deleción
XX)

Esta indicado en niñas con Baja Talla
ST. intervención

En niñas sin desarrollo puberal:
Terapia hormonal “De Desarrollo”

Objetivos:
Inducir el desarrollo puberal
 Permitir el crecimiento y la mineralización ósea
 Lograr un correcto desarrollo uterino
 Evitar las consecuencias del hipoestrogenismo al
largo plazo: óseas, CV, síntomas VM, atrofia
genital, cognitivos, etc….

Terapia Hormonal de Desarrollo ≠ Terapia
de Reemplazo Hormonal
Best Practice and research clin obstetr and gynecol 2010; 149-55
Tratamiento con GH:
1 a 4 años antes de iniciar E (según diferentes autores)
no hay consenso en la edad de inicio
Una opción práctica es iniciarla cuando cae la curva de
crecimiento
• en concordancia con los pediatras
• Aumenta la talla final y la DMO
•
Terapia hormonal: iniciar a los 12 años
• EEC o estradiol
Gynecol Endocrinol 2012; 28: 726-32
• VO o trandérmica
Endocrine (2012) 41:200–219
Endocrine Journal 2012; 59: 153-9
Best practice and Rsearch Obstetr and Gynecol 2010
Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(1):10–25 17
Terapia hormonal de desarrollo

Se debe empezar con dosis BAJAS


Para no frenar el crecimiento óseo
Para no alterar el desarrollo mamario

Estradiol (E2): se empieza con dosis de 0.2 mg/d y se
incrementa a lo largo de 2-4 años hasta llegar a 1-2
mg/d

Estrógenos equinos conjugados (EEC): 0.3 mg/día y
luego se incrementa hasta dosis de 0.625/1.25 mg/d
Gynecol Endocrinol 2012; 28: 726-32
Endocrine Journal 2012; 59: 153-9
Best Practice and Resaarch obstet and gynecol 2010
Terapia hormonal de desarrollo


Hasta Tanner 3/ sangrado vaginal: monoterapia
estrogénica: sólo estrógeno
Luego agregar un gestágeno no androgénico y hacer
terapia combinada
 Ciproterona
1-2 mg/d
 Clormadinona 2 mg/d
 Dienogest 2 mg/d
 Drospirenona 3 mg/d
Consulta de adolescente
Definir ante qué tipo de paciente estamos
Adolescencia:
o temprana (10-15 años)
o media (15-18)
o tardía (18-22 años)
Enfoque diagnóstico










Es un paciente particular: ni niño ni adulto
MC: directo/latente
Ropa, acompañamiento, vocabularios, horario, etc…
Familia
OBSERVAR
Alimentación
Y
ESCUCHAR
Hábitos
Deporte
Lo más importante:
el interrogatorio!
Anticoncepción
ITS
Info de acuerdo a la edad y necesidades
Debemos propiciar….









Difusión de la información científica
Manejo de conceptos claros y precisos
Conocimiento de nuestra población
Alternativas para llegar a una autodeterminación
responsable y no manejarse con prohibiciones y permisos
Orientación de la adolescente
Comunicación cálida y abierta
Tiempo
Respeto
Intimidad
Cada consulta es importante!







Construcción de una relación
Educación sexual
Hábitos saludables
Cuidados frente a embarazo e infecciones
Escuchar sin juzgar
Hablar acerca del ciclo sexual
Hablar de sexualidad, prácticas sexuales, orgasmo
Requiere tiempo, privacidad!!!!
Anticoncepción, salud reproductiva

Según la OMS: “todas las personas deben tener una
conducta sexual satisfactoria y segura gozando de plena
capacidad de reproducirse y libertad de decidir”

Implica: INFORMACIÓN Y LIBRE ELECCIÓN
Debemos contribuir al desarrollo de una sexualidad placentera

Consejería: datos para la toma de decisiones
Principio de
AUTONOMÍA
Conclusiones

La consulta de la paciente adolescente implica:





Confidencialidad
Privacidad
Autonomía
Secreto profesional
Tiempo y paciencia
Debemos entender el momento de la vida que está pasando nuestra
paciente, escuchar, pesquisar factores
de riesgo y factores
protectores

La educación sexual está vinculada con la formación
integral de las personas, en el marco de los derechos
humanos
Enfoque Bio-Psico-Social
mUcHAs GRaCiAS!