Medicina Junio 2006 - Colegio de Medicos Cirujanos Costa Rica

ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica En Persona
Año V • Volumen 5 • Junio 2006
Nuevo mando
Dra. María Luisa Ávila-Agüero
Ministra de Salud
Diagnóstico
Cáncer en Costa Rica
Actualización de
datos estadísticos
De portada
Démosle una
oportunidad a la vida
PP-475
Día Internacional del
Medio Ambiente
Pequeños
Genios
del presidente
La importancia de la
gestión hospitalaria
Dr. José Federico
Rojas Montero
Médico Cirujano especialista en Oncología
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
D
esde la óptica del libro “El Futuro de
la Gestión Hospitalaria en América
Latina y el Caribe”, de nuestra estimable colega Dra. Anna Gabriela Ross (que de Dios
goce) y de otros colegas latinoamericanos, he
querido abordar el tema de la importancia de la
gestión hospitalaria.
América Latina y Caribe disponen de un
conjunto hospitalario de 15 000 instituciones
que ocupan desde el punto de vista de la actividad, de los recursos humanos implicados y sobre
todo del importe financiero, el primer lugar en
los sistemas de salud de esos países. Se dedica en
hospitales el 75 % promedio del gasto en salud,
lo que hace del hospital el primer beneficiario
presupuestario, para una eficiencia que sigue
todavía poco satisfactoria.
A partir de esta aseveración, el papel y el
lugar de la gestión son determinantes desde
dos puntos de vista: al nivel del funcionamiento
Medicina Vida y Salud / Junio 2006
interno del hospital y en las relaciones entre el
hospital y los otros servicios de salud.
En lo que se refiere al funcionamiento interno, el hospital es una organización compleja
y costosa, que definimos como una empresa
social. Si bien no lo podemos comparar con una
empresa clásica, el hospital tiene no obstante,
varios atributos de una empresa: como en todas,
las cuestiones de financiamiento, de tesorería,
la organización de los recursos humanos, de los
equipos, de las infraestructuras y de la logística
necesitan una atención particular, igual que el
posicionamiento y la articulación entre los diversos servicios de atención en la red de servicios
y la plataforma tecnológica que constituyen la
esencia o la razón de ser del hospital.
Estamos obligados a admitir, que los hospitales de América Latina y del Caribe no siempre disponen de las técnicas y del recurso humano capaz
de gerenciar y de gobernar esta empresa social.
La gestión no ha constituido una prioridad de las
políticas hospitalarias y las consecuencias de esta
carencia son visibles: insuficiente mantenimiento
de los equipos; insuficiente organización de los
servicios logísticos y de apoyo, entre otros.
La gestión, y la cultura de gestión, deberían
estar omnipresentes en el hospital, apoyándose
sobre un sistema de información administrativo,
financiero y médico-económico, permitiendo a
los dirigentes hospitalarios el tomar decisiones
adecuadas.
Además, el hospital no es una entidad aislada y hermética en el sistema de salud de un
país. Es únicamente un elemento, un eslabón en
una cadena de atención, cuyo objetivo general
es responder a las necesidades de salud de la
población.
En este sentido, y desde un enfoque socioeconómico, la gestión del hospital debe corresponder
a un buen gobierno en el conjunto de servicios y
estructuras de atención - de las cuales hace parte
el hospital - a la disposición de la respuesta a las
necesidades de salud de la población. Gerenciar el
hospital no es gobernarlo en una lógica de desarrollo cada vez más importante más costosa. Es
al contrario, hacer que el hospital ocupe el lugar
y desarrolle las actividades que le competen. En
este contexto también, el proceso de gestión tiene
aspectos determinantes: la gestión estratégica y la
conducción del cambio que permite alcanzar el
objetivo de posicionamiento adecuado del hospital
al servicio de las necesidades de salud.
La gestión del hospital tiene un doble componente: macro y micro. El desafío de la gestión
es el mejoramiento de la eficiencia y de la calidad de las prestaciones de los hospitales, pero
es también la definición, la organización y la
ejecución de una política hospitalaria, al nivel
de una región, de un Estado o de un país. La
gestión se orienta entonces a los dirigentes y a los
responsables de los hospitales, desde este punto
de vista micro. Pero, la gestión hospitalaria debe
interesar también a las autoridades sanitarias de
los Estados y de los gobiernos centrales.
De manera general los hospitales públicos
y privados están desenvolviéndose en contextos
complejos. Factores como el entrelazamiento del
sistema económico internacional, el acelerado
cambio tecnológico, la crisis de las economías,
la explosión de las demandas sociales, el desmoronamiento de las barreras entre lo público
y privado y la competencia por la captación y
manejo de los recursos económicos, agravan la
incertidumbre de los hospitales públicos.
Los principios señalados, deben ser traducidos en criterios o ejes conductores para la
gestión hospitalaria de hoy y del futuro, tomando
en cuenta la satisfacción de los usuarios, mejoramiento continuo en busca de la excelencia,
autonomía con coordinación e integración en
redes, transparencia en la rendición de cuentas,
flexibilidad en los modelos de atención y en las
competencias del recurso humano.
Sin embargo en este panorama, es imperativo
que el Estado no abandone a las fuerzas del mercado la suerte de la salud de los ciudadanos que
se encuentran marginados de la protección social
en salud, en el cual el hospital como un actor de
peso en la red de servicios cumple un evidente
rol del sector social.
Carta de la directora
Buenos
presagios
L
Dra. Gioconda
Batres Méndez
Médico Cirujano
especialista en Psiquiatría
Directora y Editora General
a nueva Ministra de Salud, Dra. María
Luisa Ávila Agüero, se estrena en un cargo
público en medio de grandes expectativas
por parte de la ciudadanía. Es una joven doctora
que ha desarrollado una gran experiencia en el
campo de la investigación, pediatra especialista
en Infectología y con un gran don de gente y
espíritu de superación. La conozco desde hace
muchos años y por tanto me atrevo a hablar
de ella con esta certeza de buenos presagios.
Esperemos que su labor en tan controversial
ministerio alcance metas que satisfagan y mejoren la salud del pueblo de Costa Rica y que,
al igual que la Ministra saliente, complete su
período y salga por la puerta grande.
Llama la atención que en esta administración pocas mujeres ocupan cargos en la función
pública, pero las que nombraron tienen excelente trayectoria; son mujeres inteligentes y ejecutivas que podrán dar a su gestión la velocidad
que nuestro aletargado país necesita.
Me correspondió el honor de trabajar junto
con la Primera Vicepresidenta, Laura Chinchilla,
en un proyecto que se consolidó y fue un éxito,
la capacitación de la Policía Centroamericana
en la atención a las víctimas de la violencia
intrafamiliar; en un período en que poca gente
creía en estas transformaciones. De esos tiempos recuerdo su gran sensibilidad, capacidad
visionaria y de trabajo.
En realidad, después de instalado el nuevo
gobierno, toda la ciudadanía tiene sus esperanzas puestas en los nuevos jerarcas, hombres y
mujeres. Queremos que el país avance y recobre
la vanguardia centroamericana.
Por otro lado, y siguiendo con la tónica
de buenas noticias, les anuncio que la sección
de “Notas médicas” está a cargo de tres jóvenes médicos, cuyas fotos y nombres aparecen
al principio de ese apartado. Pronto, nuevos
colaboradores se nos unirán. La idea de que
profesionales en Medicina escriban esta sección
es que se le confiera mayor peso científico, utilizando fuentes calificadas.
Celebramos en el mes de junio el Día
Internacional del Medio Ambiente. Invitamos a
participar en nuestra sección “De portada” al Dr.
Rodrigo Gómez Lobo, Presidente del Instituto
Nacional de Biodiversidad, quien por su trabajo
ha sido merecedor de premios a nivel nacional
e internacional. Con su presencia en la Revista,
damos énfasis a esta conmemoración y reconocemos la labor de una institución que ha sido
un baluarte en la defensa de la Naturaleza.
Ya pronto cumpliremos cinco años de editar
Medicina Vida y Salud. La revista llega a su aniversario autofinanciada con los recursos provenientes de las pautas publicitarias, consolidada,
con un contenido variado y atractivo y artículos
científico-informativos de gran valor médico.
Quiero recordarles a los médicos y médicas
que en cada edición estamos sorteando un
valiosísimo libro. Las condiciones para participar aparecen en la sección “Novedad médica
del mes”. Son textos de gran valor monetario
y, sin duda, su adquisición apoyará especialmente a los más jóvenes, que aún tienen que
hacer grandes esfuerzos para conformar su
biblioteca.
Gracias por su continua colaboración a los
y las colegas de este país y, a quienes nos leen
en el exterior, les hacemos una invitación para
que nos envíen sus trabajos. Entre todos y todas
hacemos esta revista.
En esta administración pocas mujeres ocupan
cargos en la función pública, pero las que
nombraron tienen excelente trayectoria...
Medicina Vida y Salud / Junio 2006 De portada
Démosle una
oportunidad a la vida
1
Dr. Rodrigo
Gámez Lobo
Presidente, Instituto Nacional de Biodiversidad
ace unos 3.000 millones de años muy
pocos seres habitaban la Tierra. Las
condiciones ambientales permitían solo
la existencia en el agua de seres microscópicos
muy simples, similares o relacionados con las
bacterias. Cualquier organismo que se aventurara
a salir de ese ambiente protector era rápidamente
aniquilado por las radiaciones solares letales y
por la extrema toxicidad del medio. Se requirieron más de 1.000 millones de años para que ese
ambiente terrestre tan hostil fuera cambiando
y aparecieran los primeros organismos superiores, que saliendo del mar fueron gradualmente
invadiendo suelo firme. La diversidad de seres
vivos continuó incrementándose lentamente en
el tiempo, con retrocesos ocasionales provocados
por espasmos de extinciones masivas, la última
de las cuales ocurrió hace unos 65 millones de
años y marcó el fin de la época de los reptiles,
incluyendo los populares dinosaurios.
Siempre se requirió mucho tiempo para
que la Tierra se recuperara de esas extinciones y
continuara el ritmo creciente de aumento en su
diversidad biológica. Ya en nuestra época, el proceso de evolución de la vida terrestre ha alcanzado un pináculo. Nunca antes había existido tanta
diversidad de vida en todos sus niveles, de genes
a especies y a asociaciones naturales, conocidas
como ecosistemas.
La aparición del ser humano, una especie
de extraordinaria inteligencia, coincide tam-
H
1
Medicina Vida y Salud / Junio 2006
bién con este clímax. Nuestra especie emerge
en tiempos geológicos muy recientes, entre
100.000 y lo más 1 millón de años atrás, y
marca un hito en la historia de la vida en el
planeta.
A pesar de nuestro complejo cerebro e inteligencia, es difícil para nuestra mente imaginar
la inmensidad del tiempo y poner en perspectiva un proceso que dure miles de millones de
años. Pero si a modo de metáfora dijéramos
que comprimimos en un año natural toda esta
historia de la vida, la del ser humano ocuparía
solo los últimos minutos del 31 de diciembre de
ese supuesto año.
A esta brevísima crónica de la vida podemos
agregar un elemento más: esa extraordinaria
diversidad de formas de vida, o biodiversidad, se concentra actualmente en las regiones
tropicales del mundo y encuentra su máxima
expresión en los bosques lluviosos y los arrecifes coralinos.
Pensemos que esa diversidad natural que
apreciamos en bosques y mares de nuestro país,
que no guarda relación con su pequeño territorio, es el producto de miles de millones de años
de evolución. Es un patrimonio, una riqueza o
capital natural que deberíamos valorar, proteger
y usar inteligentemente, como lo hacemos con
otras formas de riqueza como la material o
cultural.
Lamentablemente, hay malas noticias para
la diversidad de vida. Estamos entrando en el
espasmo de la sexta gran extinción masiva,
gracias al daño que con nuestras actividades
le estamos produciendo a la Tierra nosotros,
los humanos, en el corto lapso de nues-
tra existencia en este planeta. En nuestro
desarrollo cultural nos distanciamos de la
naturaleza. Nuestra extraordinaria inteligencia, las cada vez más refinadas herramientas
tecnológicas que creamos, nuestra particular
visión de nosotros mismos y de un mundo
sujeto a nuestro arbitrio, nos ha llevado a
un punto en que el futuro del extraordinario
fenómeno de la vida en la Tierra depende
ya en gran medida de nuestra voluntad y de
nuestras acciones.
Las Naciones Unidas han instaurado celebraciones como el Día Mundial del Ambiente, o
el Día Internacional de la Diversidad Biológica,
con el propósito de apartar nuestra atención
de asuntos políticos y económicos usuales, y
resaltar temas relacionados con el ambiente
y los cambios que estamos provocando en él,
o a la extraordinaria diversidad de la vida en
nuestro planeta.
Son días para reflexionar, para usar esa
extraordinaria mente que tenemos, para convencernos de que somos custodios, no dueños,
de la vida terrestre. Para que entendamos que
lo que le pase a los otros seres vivos con los que
compartimos el planeta nos pasará a nosotros.
Que por razones éticas, religiosas y morales,
inclusive por nuestra propia supervivencia,
debemos hacer del respeto a la vida en todas
sus formas parte de nuestra cultura y valores,
lo cual se reflejaría en nuevas actitudes hacia
ese maravilloso y único fenómeno que es el
de la vida. Un fenómeno que, de acuerdo a
nuestro conocimiento actual, sólo se ha dado
en este planeta Tierra y en ningún otro sitio del
universo.
Adaptado de un artículo publicado en el periódico La Nación, el 22 de mayo de 2002.
Medicina, Vida & Salud
Pequeños
genios
Muchos padres sueñan
con que su hijo tendrá
una inteligencia fuera
de serie. Que eso
pueda lograrse con
estímulos tempranos y
atención especializada,
todavía es debatido por
los especialistas.
Medicina Vida y Salud / Junio 2006
Medicina, Vida & Salud
Ma­ría del Mar Cer­das R.
L
os científicos no se ponen de acuerdo acerca de si los niños
con capacidades extraordinarias nacen así, o si ese talento
puede desarrollarse a través de diversas técnicas.
Lo cierto es que los llamados “niños prodigio” surgen en
cualquier parte y en cualquier momento. Ni la geografía ni la proveniencia étnica parecen incidir de manera significativa. No obstante, no
se puede obviar el hecho de que la pobreza, la desigualdad en el acceso
a la educación y la falta de oportunidades sí pueden impedir que esos
talentos se desarrollen.
Lo que puede hacerse
Investigaciones diversas acerca de niños superdotados han revelado la importancia de la dedicación de los padres al aprendizaje de
sus hijos. La estimulación que ellos les proveen, al hablarles y leerles
desde la más tierna infancia (incluso desde el vientre materno) y al
ofrecerles el acceso a actividades diversas, como visitas a museos y
conciertos, hace una diferencia cualitativa en su desarrollo.
No hay tanta unamidad, sin embargo, en cuanto a los resultados
de empujar rápidamente a un niño con capacidades extraordinarias en
el sistema educativo formal. Algunos padres lo hacen, porque sienten
que no pueden dar abasto con las necesidades de su pequeño y temen
que puedan desaprovecharse sus talentos. Pero hay especialistas que
consideran que sumergirlos en sistemas educativos rara vez adaptados
a sus demandas, en donde pasan a ser “casos” especiales, más bien
puede causar daño en su inteligencia emocional.
Estudios muy recientes coinciden en que un alto porcentaje de
estos niños son sumamente introvertidos y que en algunos casos, necesitan ayuda profesional para adaptarse al grupo de su edad.
La terapia familiar suele ser una solución, según la psicóloga Nora
Salgado, citada en el artículo de Gabriela Barbirotto de Univision. Para
ella, ‘’el niño que tiene una inteligencia superior a la normal, suele ser
un desafío para sus padres. Por lo general algunos miembros de su
familia también son superdotados”, agrega.
Barbirotto destaca asimismo que si Leonardo DaVinci asistiera en
la actualidad a una escuela, posiblemente sería diagnosticado con el
llamado Síndrome de déficit atencional, ya que los niños genios con
frecuencia son catalogados conforme a los parámetros con que se diagnostica esa dolencia (falta de atención, hiperactividad e impulsividad),
ya que suelen ser inquietos, rebeldes e impulsivos, debido a que son
más creativos, rápidos en el aprendizaje y más curiosos que el resto
de sus compañeros.
Según el Dr. David Henry Feldman, profesor de desarrollo infantil
de la Universidad de Tufts, “solo una cosa es segura: todos los niños
prodigio pasan por una etapa difícil en el camino a la madurez, a
menudo cuestionando sus propios dones y en algunos casos hasta
abandonándolos”.
Mozart, Mozart y más Mozart
La magia de Mozart
U
na investigación de 1993 concluyó que escuchar durante
diez minutos diarios una sonata para piano de Mozart,
aumentó temporalmente la inteligencia de 36 estudiantes
universitarios en un test de habilidad mental.
De allí nació el llamado “efecto Mozart”, que sostiene que ponerle música clásica a los bebés aumenta su cociente de inteligencia,
mejora su salud y hasta podría producir alguna vez niños prodigios.
Desde entonces, los padres han tratado de mejorar la inteligencia de
sus hijos por ese sistema, lo que ha aumentado considerablemente
las ventas de dicho compositor.
Esos resultados son controversiales ya que no han podido ser
duplicados en otras investigaciones. No obstante la teoría de que la
música de Mozart aumenta el “IQ” gana cada día más adeptos. En
la Florida, por ejemplo, todos los centros preescolares que reciben
ayuda estatal deben poner música clásica, por ley, y muchos hospitales estadounidenses entregan discos compactos de dicha música a
las nuevas mamás.
Fuente: www.babyworld.co.uk,
“World celebrates Mozart’s genius”, 28 de enero, 2006.
El proceso
El escritor Josep de Mirandés señala que hoy sabemos que el desarrollo de la inteligencia no es lineal, sino que hay momentos claves
para desarrollar habilidades mentales específicas. Las interacciones
tempranas determinan cómo se cablea y se interconecta el cerebro,
Medicina Vida y Salud / Junio 2006 Medicina, Vida & Salud
Médico en miniatura
M
aximiliano Arellano es un niño mexicano de tan solo seis
años, pero ya ha impartido varias charlas sobre temas de
salud. La penúltima fue sobre diabetes y la última, el 27
de abril del presente año, sobre osteoporosis.
La conferencia de 40 minutos se la impartió a estudiantes de
medicina de la Universidad del Estado de México, y rompió su
propio récord de las charlas anteriores, ya que llenó el auditorio
principal con capacidad para 350 personas. La ponencia la debió
hacer subido en una silla para alcanzar el micrófono. “Maximiliano
habla de fisiopatología y tratamiento de la osteoporosis con lenguaje
que manejan los internistas”, comentó Roberto Camacho, director
de la Facultad de Medicina de esta universidad.
Maximiliano es hijo de un agente de ventas de productos farmacéuticos y de una secretaria, originarios del Estado de México. Sus
padres comentan cómo los sorprendió desde que tenía tres años y
recitaba de memoria las capitales de todo el mundo.
“Tiene la facilidad de razonar y de memorizar y durante sus
conferencias lleva una excelente secuencia. Evidentemente tiene un
coeficiente intelectual muy avanzado”, dijo Camacho, “aunque aún
no se le ha aplicado un examen para medirlo con exactitud”.
Con todo, Maximiliano dice: “No, yo no soy genio, soy un niño
normal”.
Fuente: Guadalupe Madrigal, “Tiene seis años y ya dicta conferencias
siendo las emociones cruciales para el aprendizaje, para generar patrones
y para moldear ese órgano.
La educación, más allá de un mero proceso de transmisión de
contenidos curriculares y de socialización, es un proceso de formación
integral, en el que la arquitectura del cerebro adquiere enorme importancia. Mirandés cita al doctor Greenough, quien afirma que el aprendizaje
adecuado crea sinapsis nuevas entre las células del cerebro. También se
remite a David Perkins, quien dice que la inteligencia puede enseñarse
y aprenderse, en una educación adecuada que enriquece el número de
conexiones neuronales, su calidad y sus capacidades funcionales.
Esta moderna perspectiva permite un diagnóstico de la superdotación y su tratamiento educativo con fundamentos científicos.
Quién sí y quién no
Lo más importante es determinar con claridad qué significa ser
superdotado. Irma Iskandar, de Bryn Mawr College, dice que solo hay
entre dos y cinco por ciento de estos niños. Ella advierte que estos
infantes son precoces, aprenden por sí mismos, pueden intuir soluciones
sin recurrir a todos los pasos lógicos y lineales, y muestran un marcado
interés en una o más áreas, en las que se concentran intensamente,
incluso hasta llegar a perder noción del mundo que los rodea. Algunas
características de estos pequeños incluyen lectura temprana y desarrollo
del pensamiento abstracto. Pareciera, no obstante, que la aceleración del
crecimiento mental no es el único factor involucrado.
La última fase del desarrollo es el pensamiento formal operativo,
que se manifiesta como la habilidad para ir más allá del mundo concreto
y trabajar con abstracciones. Hasta fecha muy reciente, los científicos
habían creído que esa era una fase normal en los adultos, pero ahora se
sabe que muchos estudiantes de primer año de universidad y hasta gente
adulta, no alcanza todavía ese estadio. Por eso mismo, tener habilidades
cognitivas tan señaladas y un desarrollo tan temprano, parecen cualidades de las personas con capacidad extraordinaria.
Cambios cerebrales
Algunos estudios
sugieren que nacen
solo uno o dos niños
profundamente
talentosos por cada
millón de nacimientos,
aunque esto es
debatible, por los
parámetros utilizados.
Medicina Vida
VidayySalud
Salud/ /Junio
Junio2006
2006
Aunque desde hace largo tiempo los científicos se han empeñado
en el estudio del cerebro de los superdotados, no es sino hasta ahora,
gracias al desarrollo de la alta tecnología, que se ha avanzado en forma
extraordinaria en ese campo.
Instrumentos de alta precisión para ver imágenes de los procesos
cerebrales, han permitido determinar diferencias entre la estructura
cerebral de los dotados y la de la gente con inteligencia promedio. La
mayor variación se da porque los que poseen capacidades extraordinarias tienen conexiones neuronales más numerosas, complejas y activas.
De acuerdo a lo que subraya Irma Iskandar, diversos tests (entre ellos el
PET y el EEG, por sus siglas en inglés) han revelado que la organización
cerebral de adolescentes excepcionalmente inclinados hacia la matemática es, hasta cierto grado, atípica, en el sentido de que ciertas áreas de
la corteza son en ellos más diferenciadas, especialmente el área frontal,
que las de sus compañeros.
Otro estudio ha señalado que el poder de las ondas alfa y la actividad
cerebral frontal en los adolescentes dotados para las matemáticas son
superiores a las de estudiantes universitarios escogidos de acuerdo a sus
promedios en el examen SAT. Se descubrió que el hipocampo (un área
crucial para los procesos de memoria) de los superdotados no estaban tan
compartamentalizados como los de estudiantes con bajos promedios.
Medicina, Vida & Salud
Una investigación acerca del cerebro de Albert Einstein, mostró que
era más grande que el promedio y tenía el lóbulo parietal desdoblado,
inusual en ese sector, que se asocia con habilidades visuales espaciales y
destrezas matemáticas.
A pesar de los numerosos exámenes efectuados, parece haber acuerdo en cuanto a que son múltiples los factores de influencia en el cerebro
de un genio y que no se puede decir que una sola área cerebral sea la
responsable de su talento.
La posible influencia en el desarrollo del cerebro de factores externos,
tales como el ambiente, es subrayada por varios científicos, que piensan
que es determinante. La respuesta no es fácil ni lineal, sino compleja, y
dice de múltiples relaciones entre lo puramente biológico y la crianza, el
estímulo y las oportunidades.
Iskandar señala que algunos neurofisiólogos discuten aún acerca
de si el genio se localiza o no principalmente en el hemisferio derecho.
Ella cita a Alexander, O’Boyle, & Bendow quienes han sugerido que son
características únicas inherentes al cerebro talentoso el procesar información con una mayor participación de ese hemisferio, y poseer una
mayor coordinación y más recursos asignados dentro de cada hemisferio
individualmente y colectivamente entre ambos.
Sobre estos puntos, Bárbara Clark afirma que ahora se sabe que así
como el cerebro cambia de una manera interactiva y dinámica, la inteligencia también responde al perfeccionamiento del estímulo apropiado o
a la inhibición por escasez de oportunidades; y que permanece dinámica
en su desarrollo durante toda nuestra vida.
La inteligencia, ya sea expresada a través de habilidades cognitivas
tales como la capacidad de generalizar, conceptualizar, o razonar abstractamente; o a través de una habilidad académica específica, liderazgo,
o comportamiento creativo expresado en artes visuales o escénicas,
constituye un resultado de la interacción entre las características heredadas y las oportunidades ofrecidas por el ambiente. Esa interacción
abarca todas las características físicas, mentales y emocionales del
individuo y de todas las personas, eventos y objetos conscientemente a
su alrededor. Como no existen dos personas idénticas física, mental y
emocionalmente, ni ocupan el mismo ambiente, nuestra realidad resulta
única en cada uno de nosotros.
Tan solo nueve años y es torero
R
afael Mirabal o Rafita, también conocido como el “Gigante de
los Ruedos”, es el torero más joven de México, con solo nueve
años. Él ha explicado en numerosas ocasiones que el toreo le
encanta y que le dedica a diario hasta cinco horas de entrenamiento.
En las mañanas asiste a la escuela como los demás niños de su edad,
y aunque el toreo es lo suyo, también disfruta del fútbol y de los
juegos por computadora.
“El gusto por el toreo comenzó el día que fuimos a una feria y yo
me puse a ver un video de Manolo Martínez (famoso torero mexicano, ya fallecido). No me pudieron sacar de allí hasta que terminó”,
dijo Mirabal a la agencia de noticias Reuters.
Su debut en público fue en la Plaza Monumental de Pachuca, en
el estado de Hidalgo, y según José San Martín, su representante, fue
todo un éxito. “Recibió una oreja y cautivó a toda la gente. Fue una
verdadera sorpresa”, recuerda.
Su más reciente actuación fue a comienzos de abril, en San
Miguel de Allende, a tres horas de la Ciudad de México, donde una
multitud se congregó para verlo torear. Todo marchaba bien hasta
que el niño fue embestido por el animal, que lo lanzó al aire y luego
lo pisoteó; Rafita salió ileso. Cuando se le pregunta sobre estos peligros, responde diciendo: “ya eso pasó y ahora hay que mirar hacia
el futuro, no al pasado”.
Fuentes: Ricardo Albillos, “Un torero precoz: la historia de Rafita Mirabal”,
EFE, 12 de abril, 2006. Mariusa Reyes, “Torero precoz: la historia de Rafita
Mirabal”, BBC Mundo México, abril, 2006.
Pequeños graduados
El mundo de los niños talentosos no siempre es fácil. Aunque Mozart,
Pablo Picasso y Bill Gates son ejemplos de que estos pequeños tienen
mayores probabilidades de llegar a ser adultos exitosos, la inteligencia
excepcional no garantiza la felicidad. Según el grupo de noticias ABC, los
psicólogos afirman que los años de la adolescencia son los más difíciles.
El Dr. Feldman, de la Universidad de Tufts, explica que “la tensión
entre lo que se ha podido hacer como niño y en lo que se está convirtiendo cuando adulto puede significar que ese va hacer un período de tiempo
bastante turbulento para un niño prodigioso”. Pero los casos son muchos
y el desarrollo de cada uno, muy variado.
En 1909, Norbert Weiner se graduó de Tufts a los 15 años. Al completar sus estudios, Weiner desarrolló la rama de las ciencias conocida
como cibernética, dedicada a estudiar la relación entre la comunicación y
el control en el cerebro humano y en las máquinas.
En 1995 Michael Kearney de 10 años, ocupó un sitio en el “Libro
Guiness de Récords Mundiales” como el graduado universitario más
joven de la historia. Hoy día cuenta con 21 años y en su currículum resalMedicina
MedicinaVida
Vida yy Salud
Salud / Junio 2006 Medicina, Vida & Salud
Psicólogos de la
Universidad de Harvard
encontraron que niños de
edad preescolar pueden
captar abstracciones
numéricas y conceptos
aritméticos sin educación
formal ni un lenguaje
suficiente para expresar
este conocimiento con
palabras.
tan cuatro títulos universitarios: antropología, computación, geología y
química. En mayo de 2007 obtendrá un doctorado en química.
En cuanto al proceso educativo de Kearney, su padre explica que lo
matricularon en la universidad para mantenerlo normal. “Necesitaba estar
en el colegio a los cinco años para ser normal, y tuvo que estar en la universidad a los seis para ser normal”, dijo a la cadena de noticias ABC.
Otro joven que terminó la universidad a muy temprana edad fue Greg
Smith, quien se graduó a los 13 años. Smith ha aparecido en numerosos
programas de televisión y utiliza su popularidad para pelear por distintas
causas. “Creo que todos nosotros estamos aquí por un propósito especial,
que es aprender”, dijo a ABC. A los 16 años estudia para obtener cuatro doctorados: matemáticas, ingeniería aeroespacial, relaciones internacionales e
investigación biomédica. Incluso ha sido nominado dos veces para el Premio
Nobel de la Paz y viaja por el mundo promoviendo la no violencia.
Otro caso interesante es el de Alex Brueggeman, de 12 años, el estudiante más joven en asistir a la Universidad de Memphis.
Benjamin Potter cuenta que los padres del niño, una artista y un neurólogo, recuerdan cómo su hijo comenzó a leer los rótulos en las calles
a los dos años. “¡Nos pareció un poco inusual! La mayoría de las curvas
de aprendizaje van en ángulos de 45 grados, pero para los niños super
dotados esta curva es vertical; simplemente se disparan como un cohete”,
dice la madre de Brueggeman.
Cuando estaba en el kínder, las maestras lo regañaban a menudo por
leer libros aptos para niños de séptimo grado en vez de preferir las rimas
tradicionales. En tercer grado tuvo otra experiencia interesante, cuando
al presentar el modelo de un cohete como proyecto para la feria científica,
los jueces dudaron de que verdaderamente él hubiese hecho el trabajo.
“La peor parte fue que ninguno de los jueces siquiera me preguntó sobre
el proyecto. Bueno, uno me habló pero me preguntó que cuánto del trabajo lo había hecho yo”, recuerda el joven. Aunque no se pudo probar que
hubiera problema alguno, el trabajo no recibió el primer lugar y tuvo que
conformarse con el segundo. Más adelante su proyecto fue publicado en
la revista “Sport Rocketry”. Así, era obvio para la pareja que su hijo iba
a necesitar una educación drásticamente diferente a la de la mayoría de
los niños de su edad.
Actualmente Brueggeman cuenta con un bachillerato de ciencias en biología con estudios de química. Se proyecta que en 2007 tendrá una maestría
de ciencias en biología molecular y después de unas vacaciones por Europa,
el joven tienen planeado un posgrado en genética molecular de plantas.
El tema, hay que repetirlo, es sumamente complejo. Las teorías de las
inteligencias múltiples y, principalmente, la de la inteligencia emocional,
exigen enfoques más multidisciplinarios y sofisticados para determinar
quiénes son poseedores de capacidades extraordinarias. Asimismo, cómo
lograr el desarrollo del inmenso potencial de los seres humanos, nos
lleva al campo de las políticas gubernamentales (económicas, educativas,
sociales) y de la vida familiar. Al mismo tiempo, como han señalado
diversos filósofos educativos, quedan varias preguntas flotando en el
ambiente; entre ellas: ¿debemos educar a nuestros hijos para la felicidad
o para la competencia? ¿Es posible hacer ambas cosas?
Fuentes: Gabriela Barbirotto, “Los niños genios ¿nacen o se hacen?”, Univision Online, 9 de septiembre, 2002. ABC News, “What Are Child Geniuses Like As Adults?”, 12 de
noviembre, 2005. Josep de Mirandés, “¿Pero se enseña a tratar a los superdotados?”, La Vanguardia, 27 de abril, 2006. Irma Iskandar, Bryn Mawr College (Serendip), “Genius: The
Neurobiology of Giftedness”, 2001. Benjamin Potter, “Real Genius”, The University of Memphis Magazine, primavera 2002. www.babyworld.co.uk, “World celebrates Mozart’s genius”,
28 de enero, 2006. Guadalupe Madrigal, “Tiene seis años y ya dicta conferencias médicas”, Noticieros Televisa, 27 abril, 2006. Amarnath Tewary, “Indian ‘child genius’ beats the odds”,
BBC, 22 de noviembre, 2004. “Child Genius Magazine”, abril 2006. Dr. Makoto Shichida, “Babies Are Geniuses”. “Superdotados y sus problemas”, El Nuevo Diario, 22 de julio, 2005.
Ricardo Albillos, “Un torero precoz: la historia de Rafita Mirabal”, EFE, 12 de abril, 2006. Mariusa Reyes, “Torero precoz: la historia de Rafita Mirabal”, BBC Mundo México, abril, 2006.
Tufts Enews, “Too Smart For Their Own Good?”, Universidad Tufts, 13 de marzo, 2002. Gabriela Barbirotto, “Los niños genios ¿nacen o se hacen?”, Univision Online, 9 de septiembre,
2002. Barbara Clark, Ponencia en el Congreso Internacional sobre Superdotación, organizado por la Asociación Brasileña para superdotados, (www.zonapediatrica.com/mod).
10 Medicina Vida y Salud / Junio 2006
Dra. María Luisa Ávila-Agüero
Nuevo
mando
“Mi mayor orgullo
es formar parte del
personal del Hospital
Nacional de Niños,
institución que -como
decía el Dr. Edgar
Mohs-, es la última
esperanza que tiene
un niño con una
enfermedad compleja
de recuperar su salud”.
12 Medicina Vida y Salud / Junio 2006
Foto: Yessenia Montero
En persona
María del Mar Cerdas R.
Para los niños
a pediatra y experta en epidemiología e
infectología, María Luisa Ávila-Agüero,
se juramentó como Ministra de Salud
el 8 de mayo con el resto del gabinete del
Presidente Óscar Arias. En su futuro tiene
un camino que no será fácil y en el que ya se
plantean cambios importantes.
Durante seis años ocupó la jefatura del
Servicio de Infectología del Hospital Nacional
de Niños. Del paso por este centro hospitalario dice recordar a sus pacientes y los padres,
así como a sus compañeros de trabajo. “Fue
un momento lleno de retos y satisfacciones.
Una etapa muy linda a la que espero volver.
L
En persona
Pudimos desarrollar la campaña ‘Una dulce
sonrisa’ y obtener fondos para remodelar el
servicio y hacerlo más cómodo para niños y
padres”, comenta.
La pediatría siempre fue un objetivo claro
en sus estudios de medicina, mas no así la
infectología. En un principio se inclinaba
más por emergencias o cuidados intensivos,
pero con la rotación por infectología con la
Dra. Faingezicht, querida maestra suya, sus
metas cambiaron.
Esta área en la que se desenvuelve marcará una clara pauta en su gestión. Por ejemplo,
entre sus planes de trabajo está actualizar el
cuadro de vacunas para lograr equidad en
los esquemas de vacunación entre el sector
público y privado. En declaraciones a la
prensa, la Dra. Ávila-Agüero ha dicho que es
claro que invertir un dólar en varicela le ahorrará 32 dólares a la seguridad social, y que
un caso del virus respiratorio sincitial cuesta
¢5 millones y con $1.000 se podría proteger
a cinco niños. “Yo creo en la economía; en
que no podemos tomar medidas a la ligera
sin tener estudios y en que hay que hacer
cambios”, concluyó en una entrevista del 28
de abril de 2006 para La Nación.
Un nuevo camino
Algunos otros de los planes concretos que
tiene la nueva Ministra para el sector salud
son “fortalecer el papel rector del Ministerio,
con una idea de liderazgo responsablemente
ejercido; más que con imposición, liderazgo
en el control de los desechos sólidos que tanto
afectan la salud de la población, e impulso al
Plan Nacional de Prevención, Diagnóstico y
Tratamiento Integral del Cáncer”, informa.
El control del dengue no podía faltar
entre la lista de temas y seguirá siendo una
prioridad en este gobierno, aunque con una
nueva estrategia. Según explica Ávila-Agüero,
se buscará involucrar a más actores sociales
en la solución del problema y estimular una
mayor participación ciudadana, en la que
cada persona asuma su responsabilidad civil.
Las compañas prometen ser más agresivas y modernas. Así lo informó la Ministra
en su primera conferencia de prensa, al
hablar sobre la creación de una Comisión
Nacional de Control de Dengue. Este será
un grupo interdisciplinario, conformado por
especialistas de las universidades públicas,
municipalidades e instituciones de salud.
Deberán desarrollar acciones preventivas
para evitar que se repita lo ocurrido en 2005,
año en que 37,798 costarricenses se infectaron con el virus (la cifra más alta desde que
se dio el primer caso de dengue en el país,
en 1993).
Época de esfuerzos
• ¿Cuál considera que será el principal
reto que deberá enfrentar en los próximos cuatro años?
“Unir esfuerzos, lograr consensos, buscar
convencer a todos de participar activamente en el proceso”.
• ¿Qué le causa más ilusión en esta nueva
etapa?
“Poder devolverle con trabajo al país lo
mucho que me ha dado. Y justificar el por
qué estudié medicina: la visión social de
una mejor salud para todos, en especial
para los niños que son el 40 por ciento de
la población”.
• ¿Cuál es su principal temor ante lo que
le espera?
“El ataque de mal intencionados que lo
que quieren es desestabilizar al país”.
• ¿En qué se verá reflejada la ideología
del Presidente Arias en su Ministerio?
“A través de la participación transversal
del sector en el cumplimiento de los ocho
compromisos para el país”.
• ¿Qué fue lo primero que hizo cuando
llegó oficialmente a su cargo?
“Pedirle a Dios que no me abandone en
este largo y nuevo proceso”.
• ¿Qué opina de nuestro sistema de seguridad social?
“El Seguro Social mantiene la paz de este
país. Es un sistema de equidad e igualdad,
con buena calidad. Es un gran logro que
hay que fortalecer y mejorar, pero jamás
privatizar”.
Datos rápidos
Nombre
completo: María Luisa Ávila-Agüero
Edad:
Una dama no dice la edad
Estado civil: Felizmente soltera
• Sin hijos, pero con cuatro sobrinos:
Alejandro (hijo de mi hermano de padre
y madre); Mauricio, Gloriana y Valeria
(hijos de los hermanos que la vida me
dio: Juan Antonio y Christian)
• Graduada de la Universidad de Costa Rica en
medicina, pediatría e infectología pediátrica.
En confianza
• ¿Qué no estaría dispuesta a hacer como
Ministra?
“Comprometer mis principios”.
• ¿Cuál será su principal frente de
batalla?
“La consertación y las alianzas estratégicas”.
• Además de la medicina, en su vida son
importantes:
“La familia y los amigos verdaderos; son
los que siempre están con nosotros en todo
momento”.
• ¿Si no fuera médica, qué hubiese sido?
“Arquitecta”.
• Si pudiera elegir que algo le ocurriera
todos los días, ¿qué escogería?
“Recibir el abrazo de la gente querida”.
• ¿Cuál problema de salud a nivel masivo
le quita más el sueño?
“Nada me quita el sueño, pero me despierta el problema que más me preocupa:
la inequidad actual en los esquemas de
vacunación”.
• ¿Lo más difícil de la pediatría?
“Cuando un niño o niña muere”.
• Una experiencia inolvidable:
“Creo que el día que el Dr. Oscar Arias me
juramentó como Ministra”.
• Para relajarse...
“Muchas cosas: cocinar, leer, escuchar
música, cenar con los amigos, ir a la montaña, meditación, ejercicio, ver televisión”.
Medicina Vida y Salud / Junio 2006 13
Foto: Yessenia Montero
DiagnÓstico
Hipertensión
endocraneal
Dr. Alejandro Vargas Román
Médico cirujano, especialista en Neurocirugía
Hospital Dr. Calderón Guardia
S
e define como presión intracraneal a la
presión medida en el interior de la cavidad
craneal y que es el resultado de la interacción entre el continente (cráneo) y el contenido
(encéfalo, líquido cefalorraquídeo y la sangre).
Sus valores normales son de 3-15 mmHg o
70-150 cm de H2O. No posee valor estable. La
hipertensión intracraneal se da en el momento
en que la presión intracraneal supera los mecanismos reguladores fisiológicos cerebrales.
El aumento de la presión craneal es la causa
más frecuente de mortalidad en los pacientes
neuroquirúrgicos y en gran parte de aquellos
con enfermedades neurológicas.
Los accidentes vasculares cerebrales (AVC),
en su forma isquémica o hemorrágica, constituyen una de las primeras causas de muerte en
los países desarrollados, además de los traumas
craneoencefálicos (TCE), que son la principal
causa de muerte en las personas de entre los 19
y los 40 años.
La subespecialidad de neurointensivismo
surge cada día más como un método integral
del manejo de las complicaciones intracraneales
de AVC’s, tumores intracraneales, hidrocefalias
y los traumas de cráneo severos.
En 1960, se publica el primer trabajo sobre
la monitorización de la presión cerebral por
Guillaume y Janney.
En el año de 1962, Lundberg realizó el primer artículo sobre el monitoreo de una serie de
pacientes. Se analizó el efecto de la hipertensión
endocraneal experimental sobre el metabolismo
cerebral y los signos vitales.
14 Medicina Vida y Salud / Junio 2006
Anatomía y funciones
fisiológicas
El continente está formado por un recipiente esférico constituido por una capa de
hueso de variable grosor, además de poco o
nada distensible en el adulto y que presenta
dentro de sus características la de poseer
varios agujeros de diferentes dimensiones.
En su interior tiene tabiques y repliegues de
la capa interna de la duramadre, que van a
influir significativamente en los resultados a
la respuesta de acomodación del tejido nervioso ante el aumento de la presión.
En el espacio intracraneal existen dos
componentes:
• Supratentorial (cerebro).
• Infratentorial (tallo cerebral y cerebelo).
Ambos comportamientos están separados por
la tienda del cerebelo que se inserta en las clinoides
posteriores a través de una circunferencia mayor
y en las clinoides anteriores por la circunferencia
menor, está última determina un espacio que
rodea al segmento mesencefálico del tallo cerebral.
Cuando existe un aumento de la presión dentro
del cráneo, se hernia a través de este orificio los
giros hipocampales de los lóbulos temporales (síndrome de herniación central) si el espacio es muy
estrecho. De lo contrario, si el espacio es suficiente
como para permitir el paso del hipocampo, se
comprime el tercer par y la arteria cerebral posterior (síndrome de herniación lateral).
El contenido de la cavidad craneana tiene los
siguientes componentes: el encéfalo, cuyo valor
DiagnÓstico
ocupa el 80% del total; la sangre y el líquido
cefalorraquídeo, el 20%.
El edema cerebral puede ser citotóxico o
vasogénico; el primero afecta a la gris y blanca,
donde se pierde el equilibrio iónico normal y esto
conduce a niveles citotóxicos de calcio. El segundo se relaciona más con el traumatismo en las
estructuras vasculares; esto aumenta la permeabilidad vascular no solo para el agua y electrolitos,
sino también para compuestos de alto peso molecular como las proteínas plasmáticas. Hay pérdida
de la homeostasis del fluido extracelular.
El líquido cefalorraquídeo normal en el
adulto es de 150 cc. Se produce del ultrafiltrado
del plasma en los plexos coroideos y viaja en
forma unidireccional hacia el sistema ventricular, espacio subaracnoideo y reabsorbido en las
vellosidades subaracnoideas hacia la circulación
venosa sistémica.
La hipertensión puede producirse como consecuencia de un aumento de la resistencia a la
absorción del líquido cefalorraquídeo (meningitis, encefalitis, eritrocitos y proteínas de la
hemorragia subaracnoidea). La otra forma es
obstruyendo cualquiera de los canales de circulación del líquido (hidrocefalia).
Para comprender el volumen sanguíneo
intracraneal se debe conocer la presión de perfusión cerebral (PPC), la cual es definida como el
gradiente de la presión de la sangre a través del
sistema nervioso central y representa la diferencia
entre la presión arterial media (PAM) y la presión
venosa de salida, esta última es casi igual a la
presión intracraneal (PIC). PPC = PAM – PIC. Lo
ideal es que sea mayor de 70 mmHg.
El encéfalo, el líquido cefalorraquídeo y el
volumen sanguíneo intracraneal son poco comprensibles; un aumento en uno de ellos debe
compensarse con la disminución proporcional de
los restantes. Dicha ley es la doctrina de MonroKelly, la cual explica el comportamiento de los
mecanismos buffer en el control de la hipertensión endocraneal.
Entre 1783 y 1823, Monro, y Kelly 40 años
después, plantearon dicha ley, sin incluir al líquido cefalorraquídeo, pero Burrows lo incorporó
en 1846.
Relación volumen-presión
intracraneal
Al producirse hipercapnia de forma fisiológica, casi se duplica el volumen de sangre en el
lecho vascular; sin embargo, esto no desarrolla
un aumento en la presión intracraneal ya que se
produce un desplazamiento de líquido cefalorraquídeo. Pero cuando existen alteraciones en
el contenido como: edema cerebral, hematomas
Relación volumen-presión intracraneal
intracraneales, tumores cerebrales, trastornos de la
circulación del líquido cefalorraquídeo y otros, la
vasodilatación y la hipercapnia son poco toleradas
y se eleva la presión intracraneal.
A-A1 es un periodo de compensación espacial, ya que ante el aumento de volumen no hubo
alteraciones en la presión intracraneal.
A1-A2 se aumenta la presión y se le llama
periodo de descompensación espacial.
La curva se puede desplazar hacia la izquierda (B) cuando existe un aumento en la resistencia
(elastance) del encéfalo (edema anóxico o isquémico, trauma cerebral, la hidrocefalia).
La curva de presión/volumen (P/V) puede
inclinarse de la misma fuerza hacia la derecha
(C), modificación que evidencia un aumento de
la tolerancia ante el aumento del volumen intracraneal, situación que se presenta en pacientes
con atrofia cerebral (compliance).
La resistencia (elastance) es la capacidad
que tiene el contenido de ser comprimido o de
expandirse sin modificaciones sustanciales en
la presión intracraneal. Se altera en situaciones
como el edema cerebral.
La adaptabilidad (compliance) se maneja
como el espacio disponible dentro de la cavidad
craneal para ser ocupado por determinado volumen; estando muy elevado en individuos de edad
avanzada, alcohólicos y en otros pacientes con
atrofia cerebral. El paciente tiene amplios cambios
en el volumen sin variaciones en la presión.
La presión arterial constituye el signo autonómico de mayor importancia durante el aumento de la presión intracraneal, pues esta se eleva
para vencer la resistencia impuesta por la presión
cerebral a la entrada de la sangre.
También aparece la bradicardia y el trastorno
de la respiración, ya sea por una inhibición de
la supresión supramedular o de una lesión del
diencéfalo, el mesencéfalo, el puente y al final el
bulbo raquídeo.
Cuadro clínico
Va a depender de varios factores como:
• La causa de la hipertensión endocraneal
(pseudotumor, tumores, trauma, etc.).
• El periodo de instalación del cuadro
(agudo, subagudo, crónico).
• El estado previo del encéfalo (volumen
del encéfalo, resistencia, adaptabilidad,
anatomía del órgano).
• La existencia de otras situaciones agravantes como puede ser la hipoxia o la
isquemia.
La triada clásica que produce la hipertensión endocraneal es:
• Cefalea.
• Vómitos.
• Papiledema.
La cefalea se produce por la irritación
de estructuras sensibles como los vasos, la
duramadre y nervios sensitivos.
Los vómitos pueden tener múltiples
causas, ya que su control vegetativo por el
sistema nervioso central se encuentra en
la porción más caudal y dorsal del bulbo
raquídeo (vómitos cerebrales).
El papiledema se relaciona con el
aumento de la presión en el espacio subaracnoideo y su continuación en el espacio
preóptico, este último está anatómicamente
formado por la extensión del espacio subaracnoideo intracraneal al rodear al nervio
óptico después de su entrada en el canal
óptico.
Otros signos que pueden
aparecer son:
• Bradicardia por acción central sobre el núcleo
dorsal del vago.
• Vértigo.
• Constipación.
Medicina Vida y Salud / Junio 2006 15
DiagnÓstico
• Trastorno de las funciones globales del
encéfalo (memoria, intelecto, voluntad,
conducta, emociones, etc.).
• Signos de herniación cerebral.
• Hipo.
• Falsos signos de focalización (VI par y signos psiquiátricos).
Las etapas evolutivas de la hipertensión
intracraneal en el adulto son:
1. Primera etapa. En este periodo existe modificación del volumen intracraneal, a expensas del desplazamiento de uno de los componentes líquidos (LCR y/o sangre). No
se observan variaciones cuantitativas de la
presión cerebral y si se produce de forma
paulatina puede no haber ningún signo o
síntoma.
2. Segunda etapa. Durante esta etapa de subcompensación, se produce una elevación de
la presión intracraneal, generalmente ligera
y comienzan a aparecer síntomas como
consecuencia de la resistencia a la entrada
de sangre al lecho vascular cerebral, dentro
de los que se encuentran la hipertensión
arterial y la bradicardia.
3. Tercera etapa. Es el periodo en el cual los
mecanismos buffer son insuficientes para
compensar las variaciones en la magnitud
de la presión intracraneal y comienza a desplazarse el tejido cerebral en dependencia
de las líneas de fuerza, las herniaciones.
La sintomatología es abundante y existen
alteraciones como resultado de la hipoxiaisquemia cerebral.
4. Cuarta etapa. Coincide con los niveles
bulbares de la degradación rostrocaudal
y traducen irreversibilidad del proceso,
hay agonía del control autonómico y es el
periodo terminal.
Métodos de medición de la
presión intracraneal
En la actualidad, el registro continuo de la
presión intracraneal es el único método que
permite saber con seguridad si el paciente
presenta o no hipertensión endocraneal y si
el tratamiento instaurado es eficaz o no para
normalizar la presión cerebral.
Se monitorizan todos los pacientes con trauma craneal con un Glasgow de 8 puntos igual o
menos, con una tomografía anormal al ingreso y
también a los pacientes que tuvieron una tomografía normal pero al ingreso tenía dos o más de las
siguientes características: edad superior a 40 años,
posturas de descerebración unilateral o bilateral o
presión arterial sistólica menor de 90 mmHg.
16 Medicina Vida y Salud / Junio 2006
50% (es un estado de hipoperfusión); pero,
por el contrario, existe hiperemia cuando la
SjO2 supera el 75%. Los valores por encima
del 90% se relacionan con muerte encefálica.
La ecografía doppler transcraneana se va
abriendo espacio en el monitoreo neurológico,
a través de la medición del flujo de las arterias
del polígono de Willis.
Tratamiento
También se monitorizan pacientes con
infecciones del sistema nervioso central, el
síndrome de Reye, postcirugías craneales, encefalopatías hepáticas agudas y otros.
La medición se puede realizar en cualquier
compartimiento intracraneal como:
• Intraparenquimatoso.
• Espacio subaracnoideo con el tornillo de
Richmond o Becker.
• Espacio subdural, con sensores de fibra
óptica.
• Intraventricular.
• Espacio epidural, mediante disímiles
sensores.
• Epicraneales, a nivel de las fontanelas o en
sitios de defectos óseos.
• Emisiones otoacústicas.
Lundberg describió tres tipos de ondas
patológicas (A, B y C) en el paciente neurocrítico. Las ondas A o plateau consisten en
un rápido ascenso de la presión intracraneal,
reflejan un estado de reducción de la distensibilidad cerebral y se asocian con un marcado
aumento del volumen sanguíneo. Las ondas
B consisten en elevaciones de la presión cerebral con una periodicidad de 0.5 – 2 minutos
y sugieren cambios del volumen sanguíneo
cerebral, producidas por una vasodilatación
y/o vasoconstricción de los lechos distales.
Las ondas C son rítmicas y rápidas, con una
frecuencia de 5 a 8 por minuto, y parece
que están ligadas a cambios en la presión
sanguínea.
También en el monitoreo de estos pacientes críticos se utiliza el monitoreo de la saturación de oxígeno a nivel de la vena yugular
interna (SjO2). El valor oscila entre el 50–75%
y se considera anormal si está por debajo de
• Posición de la cabeza; se debe colocar la
cabecera a 30 grados.
• Reposición de líquidos
• Nutrición adecuada.
• Analgesia y/o sedación.
• Evitar aumentos de la PIC.
• Drenaje del líquido cefalorraquídeo.
• Soluciones hipertónicas.
• Barbitúricos.
• Hiperventilación mecánica: vía aérea permeable y con suficiente O2 para la correcta
difusión. Hiperventilación “optimizada”.
• Hipotermia.
• Indometacina.
• “Manipulación” de la presión de perfusión cerebral.
• Oxígeno hiperbárico.
• Medidas terapéuticas complementarias
de neuroprotección.
• Terapia quirúrgica.
Los objetivos del tratamiento son:
• SaO2 mayor 95%.
• PaCo2 de 35 mmHg.
• PIC menor 20 mmHg.
• SjO2 de 55-70%.
• PAM de 90-120 mmHg.
• Hb mayor 10 g/dl.
• PPC mayor 70 mmHg.
• Velocidad media en ACM de 60 +/- 10
cm/seg.
Bibliografía:
1. Miller, J. D., Butterworth, J.F. Experiencia
en el manejo del trauma craneal severo, J.
Neurosurg. 1981; 54:289-299.
2. Rockswold, G.L.
Resultados de un
estudio prospectivo aleatorio para el
tratamiento del trauma craneal severo
con oxígeno hiperbárico. J. Neurosurg.
1992; 76: 929-934.
3. Suárez, S. Hipertensión endocraneana. Cátedra VI Medicina. 2000; 100:
24-30.
Foto: Yessenia Montero
DiagnÓstico
Un enfoque práctico
en el manejo de las
adenopatías
en Pediatría
Dra. Ana Yéssika Gamboa Chaves
Pediatra, especialista en Oncología
Hospital Nacional de Niños
S
e presentan a continuación algunas de
las preguntas que el médico se puede
hacer con frecuencia sobre el manejo
de las adenopatías. El objetivo es que al final
de este trabajo sus cuestionamientos se respondan fácilmente con base en un enfoque
práctico.
1- ¿Es un diagnóstico frecuente?
El crecimiento de los ganglios linfáticos
en niños es muy común. Prácticamente el
100% de los niños va a presentarlo en algún
momento de su vida y por eso es un motivo
frecuente de consulta que causa mucha preocupación a los padres. Lo interesante es que
en la mayoría de los casos se deben a una
respuesta transitoria a infecciones benignas
locales o generalizadas. En términos generales,
se dice que un 1% de todos los casos referidos
al pediatra van a ser debidos a malignidad.
2- Lo más importante es el abordaje
clínico:
Como siempre, lo más trascendente es una
buena historia y un examen físico detallado.
Aún con una biopsia, si el clínico no tiene una
orientación diagnóstica es difícil llegar a una
conclusión segura.
3- ¿Por qué aumentan de tamaño?
El ganglio que ha sido estimulado no regresa a su tamaño original. El crecimiento puede
deberse a causas intrínsecas, es decir, por estímulo local debido a la proliferación de células
de Langherhans, linfocitos, células plasmáticas
o histiocitos. También por causas extrínsecas
como la invasión externa de neutrófilos o
células malignas. Otros factores menos específicos pueden causar adenomegalias como el
estímulo adrenal ante el estrés, problemas de
tiroides o respuestas inmunológicas.
4- ¿Cómo se clasifican según las causas?
Localizadas: La causa más temida de adenopatía localizada es el linfoma.
Generalizadas: Esta forma de presentación hace sospechar de afecciones sistémicas que se pueden clasificar de la siguiente
forma: a) Infecciones: Dentro de los agentes
más importantes figuran EBV, CMV. Entre
Medicina Vida y Salud / Junio 2006 17
DiagnÓstico
El crecimiento de los
ganglios linfáticos en
niños es muy común.
Prácticamente el
100% de los niños va
a presentarlo en algún
momento de su vida.
las enfermedades por bacteria se mencionan
el Staphylococcus aureus y el Streptococos del
grupo A, Haemophilous influenzae. Otros
menos frecuentes: histoplasmosis, toxoplasmosis, HIV, enfermedad por arañazo de gato,
tuberculosis o micobacterias atípicas, sífilis,
leptospirosis. b) Inmunológicas: Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis. c) Malignidades: Tumores primarios como el linfoma de Hodgkin y el linfoma
no Hodgkin, o histiocitosis. Dentro de los
18 Medicina Vida y Salud / Junio 2006
tumores metastásicos se cita la leucemia, retinoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma,
carcinoma de nasofaringe y otros sarcomas.
d) Enfermedades de depósito: Gaucher y
Niemann –dic, lipidosis. e) Reacciones a
fármacos: fenitoína, Indometacina, Alpurinol,
Hidralazina, Isoniazida. f) Menos frecuentes:
Hipertiroidismo, brucelosis, silicosis, sarcoidosis, Síndrome de Castleman. Puede ser que un
30% no tenga un diagnóstico específico.
5- ¿Cuánto tiempo de espera se puede dar
a una adenopatía para empezar a preocuparnos por una malignidad?
El crecimiento de un ganglio linfático
puede ser agudo, subagudo o crónico. La
mayor parte de las adenopatías por infección
local se resuelven en un mes. Durante este
tiempo se puede hacer una prueba terapéutica
con antibióticos y siempre con revaloraciones
semanales o al menos quincenales. El médico
no debe dar de alta hasta que no hayan desaparecido y aún en este momento es importante
tomar en cuenta el contexto clínico porque,
aunque sea en situaciones raras, puede suceder
que nódulos malignos (como en el caso de una
Enfermedad de Hodgkin) desaparezcan.
6- ¿La localización nos puede dar una orientación diagnóstica?
La respuesta a esta pregunta es afirmativa.
La frecuencia con que se observa el crecimiento varía de acuerdo al sitio anatómico, pues
son más evidentes si se localizan cerca de una
articulación, sobre un músculo o en sitios con
poca grasa. Es importante también recordar
algunos sitios de drenaje linfático: El ojo drena
en cadenas preauriculares; el oído drena a
cadenas cervicales posteriores; las infecciones
de amígdalas van a asociarse a adenomagalias submandibulares; las occipitales pueden
palparse fácilmente en neonatos y ser normal,
pero en niños más grandes pueden ser causadas por sarcomas; las adenopatías supraclaviculares pueden ser manifestación de patologías
que afecten el mediastino o el abdomen (como
nódulo de Virchow del cáncer gástrico). Las
epitrocleares pueden ser causadas por sífilis,
artritis reumatoide, tularemia, sarcoidosis o
linfomas. En abdomen, las causas pueden
ser tuberculosis atípica, linfoma, sarcomas,
histoplasmosis, actinomices, nocardiosis. Se
debe desconfiar siempre de lesiones crurales
(descartar neurofibromas o sarcomas). En un
estudio realizado en el Hospital de Niños, se
evidenciaron las siguientes frecuencias según
la localización: cervical 81%, axilar 9%, inguinal 6, epitroclear 2%, supraclavícula 1%, generalizada 1%.
7- ¿Cuáles adenopatías fistulizan?
Pueden fistulizar las causadas por tuberculosis atípica (la adenopatía cervical por
esta causa se llamaba antiguamente serófula),
arañazo de gato o un linfoma con importante
necrosis central. No se recomienda puncionar
las adenopatías que no muestren signos claros
de estar abscedadas o tener causas bacterianas
porque se pueden causar fístulas.
8- ¿Cuáles adenopatías pueden llegar a
alcanzar tamaños grandes?
Dentro de las enfermedades causales, vale
la pena destacar la enfermedad de Kawasaki, la
mononucleosis infecciosa y el linfoma.
9- ¿La consistencia es un dato confiable
para sospecha de enfermedad maligna?
No es un dato confiable. Es cierto que los
sarcomas pueden presentar un aumento de la
consistencia en comparación con la consistencia duro-elástica de los linfomas, pero esto no
es una constante y además se requiere de una
buena experiencia clínica.
10-¿Son importantes los síntomas
asociados?
Definitivamente. Las enfermedades malignas sistémicas pueden acompañarse de pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre
persistente. El prurito fue uno de los llamados
síntomas B de los linfomas de Hodgkin.
11-¿Cómo esquematizar un abordaje práctico que le sirva al pediatra general?
Paso 1: Historia clínica y exploración
física detallada. Paso 2: Valorar el cubrir con
antibiótico y/o desinflamatorio. Dar 7 días
Cefalexina o Amoxacilina en niños menores
de 4 años. En caso de que se sospeche actinomicosis (niños con caries dentales muy
grandes y adenopatías cervicales) se pueden
cubrir con Penicilina V por 10 días. Paso 3:
Complementar con hemograma y radiografía
de tórax. En este momento ya se está buscando descartar enfermedades malignas. Valorar
el complemento con ultrasonido de abdomen.
Algunos complementan con serologías, PPD o
NBtest si se sospecha una enfermedad granulomatosa crónica, pero en este punto de la
evolución clínica es mejor referir si existen
datos que orienten a sospecha por malignidad. Paso 4: Referir para biopsia. Sólo 10%
de todas las adenopatías van a requerir biopsia. Paso 5: Si se acompañan de masa mediastínica se debe realizar médula ósea a todas.
12-¿Vale la pena realizar un aspirado por
aguja en la clínica periférica?
La biopsia por aspiración con aguja fina
(BAAF) es un procedimiento seguro, rápido
y barato que permite el diagnóstico morfoló-
DiagnÓstico
gico de diversas lesiones. Los resultados de
esta prueba dependen de muchos factores,
incluyendo el tamaño, la localización y la
naturaleza de la lesión. Además, son fundamentales la experiencia de quien toma
la biopsia y de quien la interpreta, y el uso
apropiado de las diversas técnicas auxiliares que se requieren para el diagnóstico de
tumores pediátricos (citometría de flujo,
inmunohistoquímica, cultivos microbiológicos, citogenética). Por estas razones, en
nuestro medio es preferible que la realización de la BAAF en niños se limite al HNN,
centro en el cual se cuenta con la experiencia
y recursos necesarios.
Al igual que en muchos otros grandes
centros pediátricos del mundo, la BAAF es
habitualmente empleada con muy buenos
resultados en el HNN. En muchos casos,
la biopsia por aspiración con aguja fina ha
facilitado un diagnóstico temprano y el inicio
del tratamiento en tiempos óptimos. No se
recomienda puncionar las adenopatías a nivel
primario porque algunas lesiones abscedadas
podrían fistulizarse.
13-¿Existen métodos diagnósticos que nos
ayuden a diferenciar si la adenopatía es
benigna o maligna?
Actualmente, la tomografía axial computadorizada puede ayudar a darnos una descripción
detallada de las características de las adenopatías. Este estudio se usa en la práctica como un
complemento de los hallazgos del ultrasonido,
especialmente en el caso de adenopatías abdominales que van a ser biopsiadas por laparotomía. La
resonancia magnética nuclear ha resultado ser más
sensible, pero no es aplicable su utilización por los
altos costos y porque esta superioridad en cuanto
a la sensibilidad varía de acuerdo a la patología de
base. En casos específicos se puede hacer Gama.
Otro método es la PET-TAC (Tomografía con
Emisión de Positrones) que permite observar las
regiones con mayor tasa metabólica y que a pesar
de su alto costo no es específica.
14-¿Cuál es la experiencia en Costa Rica?
En un estudio realizado en el Servicio de
Oncología del HNN, el 9% de los casos referidos fueron biopsiados y un 5% correspondió
a patología maligna (65% de los biopsiados).
Con base en este estudio se recomienda dar
seguimiento a los pacientes con hiperplasia
reticular debido a que puede tratarse de una
etapa inicial de un linfoma, lo mismo en los
aspirados con predominio de plasmacélulas.
15-¿Qué características tienen las adenopatías
causadas por leucemias/linfomas?
Cuando se presentan en mediastino, es
más frecuente que sean de células tipo T y en
abdomen de tipo B. Los pacientes con afectación grande del mediastino tienen una taza de
recurrencia más alta. El linfoma no Hodgkin
crece muy rápidamente y con mucha frecuencia hay elevación del ácido úrico y DHL.
Bibliografía:
1- Chesney, P.J. Adenopatía cervical. Pediatrics
in review 1994; 15:263-71.
2- García, I. et al. Adenopatías periféricas en
el niño: un estudio prospectivo para definir
conductas en su manejo. Acta Pediátrica
Costarricense. 1990; 6:50-62.
3- Jordan, N. y Tyrrel, J. Management of
enlarged cervical lumph nodes. Currents
Paediatrics 2004; 14:154-9.
Medicina Vida y Salud / Junio 2006 19
DiagnÓstico
Foto: Yessenia Montero
Cáncer en Costa Rica
Actualización de
datos estadísticos
Dr. Yang / Alexander Lin Lu MSc.
Médico cirujano especialista en Servicios de Salud
Coordinador de la Clínica del Control del Dolor y Cuidados Paliativos
Hospital Dr. Max Peralta, Cartago
Introducción
S
egún los datos del Informe de la Nación
2004, Costa Rica ocupa el primer lugar de
longevidad a nivel centroamericano, y el
segundo lugar latinoamericano (Informe de la
Nación del 2004). La expectativa de vida de los
costarricenses ha pasado de ser de los 47 años,
según datos estadísticos de 1940, a los 76 años
en el año 1997 (León de Coto E.M.; Evolución
de la Salud Pública en Costa Rica, Siglo XX;
Costa Rica, 1999).
El aumento en la expectativa de la vida al
nacer trae consigo modificaciones importantes en la estructura social, al mismo tiempo
que afecta consecuentemente el espectro de las
necesidades de la población en materia de la
salud. Conforme se incrementa la población
adulta mayor, aumenta también la incidencia
de enfermedades cardiovasculares (hipertensión
arterial, accidentes vasculares cerebrales, infartos
de miocardio), trastornos metabólicos (diabetes
mellitus), enfermedades degenerativas (artritis,
artrosis, enfermedad de Alzheimer), y trastornos
neoplásicos (tumores benignos, tumores malignos o cáncer).
“En general, la frecuencia de cáncer aumenta
con la edad. Casi toda la mortalidad se observa
entre las edades de 55 y 75 años y después
declina, igual que la población base, a continuación de los 75 años de edad. La elevación en la
incidencia con la edad puede explicarse por la
acumulación de mutaciones somáticas relacionadas con el surgimiento de neoplasias malignas.
20 Medicina Vida y Salud / Junio 2006
La declinación en la inmunocompetencia que
acompaña al envejecimiento también puede
ser un factor.” (Robins, Patología Estructural y
Funcional, McGraw Hill, 2000:156)
El presente trabajo presenta los datos oficiales más actualizados acerca de incidencia y
mortalidad de los principales tipos de neoplasias
malignas que se han presentado en el país hasta
la fecha de agosto de 2005. Para la incidencia se
describe el período comprendido entre 19902000 y para mortalidad de 1990-2003.
Este estudio se basa en los datos del Registro
Nacional de Tumores del Ministerio de Salud,
institución pública que se ha encargado de
recolectar, analizar y divulgar las estadísticas de
cáncer a lo largo de más de 25 años desde que
inició labores en el año 1976. Estos datos ya han
sido utilizados para un sinnúmero de fines entre
los que destaca la docencia, la investigación, la
educación de la población, la planificación y
toma de decisiones a todo nivel.
Esta investigación es de carácter netamente
descriptivo, basándose para ello en cálculos
estadísticos básicos tales como casos absolutos,
tasas brutas y tasas ajustadas para cada uno de
los principales tipos de cáncer.
Generalidades
Aspectos demográficos
La población de Costa Rica, de acuerdo con
el último censo oficial para el año 2003, es de
4.169.672 habitantes, de los cuales 50,9% son
hombres y 49,13% son mujeres. La población
DiagnÓstico
Gráfico 1. Costa Rica:
pirámide de población 2000
la prestación de servicios de salud a la población
está dada en su mayoría (más del 90%) por la
Caja Costarricense de Seguro Social, entidad
estatal con cobertura del 100% de todo el territorio. El nivel terciario de atención cuenta con
29 hospitales, de los cuales 9 son de referencia
nacional y 20 son regionales. Los niveles secundarios y primarios de salud están conformados
por clínicas de complejidad intermedia y equipos
básicos de atención integral de la salud (EBAIS).
Las principales causas de muerte de los costarricenses son enfermedades crónicas no transmisibles, como se logra apreciar en el siguiente cuadro
de grupos de enfermedades de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10):
Mortalidad anual según los grupos de
causas más frecuentes, Costa Rica,
1999-2003 (tasas por 10.000 habitantes)
urbana representa el 71,3% del total y la densidad poblacional es de 80,0 habitantes por Km2.
La pirámide poblacional ha experimentado
un cambio importante en las últimas décadas,
presentado una base más estrecha por la disminución de las tasas de natalidad y una población
más longeva en relación con la presentada en la
mitad del siglo anterior (gráfico 1).
Aspectos sanitarios
La esperanza de vida al nacer de los costarricenses es de 78,56 años. Las tasas de mortalidad
infantil, mortalidad materna y cobertura de vacunación presentan excelentes índices en relación
con los otros países del continente.
Para el año 2003, el gasto en salud representa
el 6,68% del PIB. El sector salud está conformado por el Ministerio de Salud como ente rector;
Cuadro 1.
Causa de muerte
1999
2000
2001
2002
2003
Enfermedades del
sistema circulatorio
11,9
12,4
12,1
11,0
10,5
Tumores
8,1
8,1
8,5
7,9
8,2
Causas externas
4,7
4,8
4,4
4,5
4,6
Enfermedades del
sistema respiratorio
4,1
3,9
3,9
3,1
3.7
Enfermedades del
sistema digestivo
2,6
2,7
2,5
2,6
2,7
Fuente: INEC-Ministerio de Salud
1.2 Situación epidemiológica
del cáncer en Costa Rica
El cáncer es uno de los más importantes
problemas de salud pública en Costa Rica.
Según el Registro Nacional de Tumores de
Costa Rica actualmente se diagnostican más
de 7.500 nuevos casos cada año. Si estos se
distribuyeran uniformemente durante el año,
se podría afirmar que aproximadamente cada
hora se diagnostica un caso de cáncer en el
país.
En relación con la mortalidad, el grupo de
las neoplasias malignas ocupa el segundo lugar
por todas las causas de muerte, sólo superado
por las enfermedades del sistema circulatorio.
El cáncer ocasiona más del 20% de todas las
muertes.
En el año 2003, mueren 3.405 costarricenses a causa del cáncer. Si estos casos se distribuyeran uniformemente durante el año, se podría
afirmar que cada 3 horas muere un habitante
por cáncer en el país.
Incidencia del cáncer
en mujeres
Con respecto a la tendencia en la incidencia
de los principales tipos de neoplasias malignas
en las mujeres, destaca en forma importante el
cáncer de piel que durante toda la década de
los noventa ocupó el primer lugar.
Pero debido a un descenso en sus cifras de
incidencia, en el último bienio de los noventa
y un aumento gradual del cáncer de mama
principalmente en el segundo quinquenio de
esta década, el cáncer de mama en el año 2000
pasa a ocupar el primer lugar con un incremento porcentual en sus tasas de más del 45%
en 10 años.
El tercer lugar fue ocupado en el primer
quinquenio de los noventa por el cáncer invasor del cuello uterino, pero a partir de la segunda mitad de la década de los noventa el tercer
lugar de incidencia es ocupado por el cáncer de
estómago. El cáncer de colon ocupa el quinto
lugar de incidencia.
Cuadro 2.
Medicina Vida y Salud / Junio 2006 21
DiagnÓstico
Gráfico 2.
Incidencia del cáncer
en hombres
Durante la mayor parte de la década de
los noventa, el primer lugar de incidencia
en los hombres había sido ocupado por las
neoplasias malignas de piel y estómago.
Sin embargo, como se logra apreciar en la
misma gráfica, es vertiginoso el crecimiento
que a lo largo de los noventa experimentó
el cáncer de próstata. Precisamente es
este tipo particular de cáncer el que ha
presentado el mayor crecimiento en sus
tasas ajustadas de incidencia al pasar de
17,86 en 1990 a 45,10 en el año 2000 (un
incremento porcentual en las tasas de más
de 150%)
De esta forma, la tendencia actual ubica
a la neoplasia maligna de la glándula
prostática en el primer lugar de incidencia
Cuadro 3.
22 Medicina Vida y Salud / Junio 2006
Gráfico 3.
en los hombres, seguido por el cáncer de
piel y en tercer lugar el de estómago.
Con cifras muy inferiores a las ya presentadas,
se encuentran el cáncer de pulmón en cuarto
lugar y el cáncer de colon en el quinto.
Mortalidad por cáncer
en mujeres
El cáncer de estómago, que ha ocupado la
mayoría del tiempo el primer lugar por muerte
en mujeres, fue desplazado al segundo lugar por
las neoplasias malignas de la glándula mamaria.
Este cambio se presentó en el año 2002. Queda
esperar la tendencia que seguirá en los próximos
años.
Un fenómeno similar al anterior se ha observado con las neoplasias malignas de cérvix y
colon, pues luego de que la mayor parte del tiempo el cáncer de cuello uterino ocupaba el tercer
lugar por mortalidad fue desplazado al cuarto
lugar por el cáncer de colon en el año 2002. Y
es que es evidente la tendencia creciente de este
último padecimiento en las mujeres.
Para el quinto lugar, vale la pena destacar
que si bien es cierto es ocupada por la neoplasia
maligna del pulmón, es muy estrecha su diferencia con otro tipo importante de cáncer: el de
hígado, que incluso en varios años ha superado
las muertes por cáncer de pulmón. Por lo anterior, podríamos afirmar que el quinto lugar es
compartido por estos dos tipos de cáncer.
Mortalidad por cáncer
en hombres
El cáncer que ocasiona la mayor cantidad de
muertes en los hombres es el de estómago. Este
tipo de cáncer, a pesar de mostrar una franca
tendencia al descenso (una reducción porcentual
Cuadro 4.
DiagnÓstico
Gráfico 4.
en las tasas de mortalidad de más del 35% en los
14 años que muestra la gráfica), sigue siendo el
más importante en este género.
Sin embargo, el cáncer de próstata, que ha
ocupado la mayor parte del tiempo el segundo
lugar, empieza a mostrar un acercamiento importante al cáncer gástrico (incluso ha mostrado un
incremento porcentual en sus tasas de más del
50% desde inicios de los noventa hasta el año
2003).
En el tercer lugar, las neoplasias malignas
del pulmón han mantenido su posición constante a través del tiempo sin mostrar variaciones
significativas.
En el cuarto y quinto lugar se ubican el cáncer de colon e hígado respectivamente.
Conclusiones
La situación oncológica en Costa Rica ha
ocupado el segundo lugar en la lista de mortalidad anual según los grupos de causas más
frecuentes por más de la mitad de década.
Pese a los avances en la medicina, y los
múltiples intentos de las autoridades de la salud
de Costa Rica, no ha sido posible lograr mejoramiento de la situación en forma significativa.
Según el conocimiento actual, las enfermedades oncológicas tienen una estrecha relación con
los fallos y degeneraciones en el sistema inmune,
característica que se presenta frecuentemente en
la población de edad avanzada.
Dado a que las características de la población
costarricense tienden a aumentar la expectativa
de vida, es lógico suponer un aumento gradual
y continuo de la población con enfermedades
oncológicas.
Los cuidados paliativos ya han sido considerados por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) como uno de los cuatro grandes pilares
indispensables para el plan de atención de los
pacientes oncológicos.
Después de haber analizado la tendencia de
la situación según datos estadísticos y esbozado
el panorama en un futuro a mediano plazo
con respecto a la población costarricense, y en
especial, a los que padecieron, padecen y probablemente padecerán de cáncer, es importante
tomar medidas preventivas y de contingencia
para satisfacer las necesidades de nuestros
pacientes, no solamente enfocadas hacia opciones curativas sino también para defender la
calidad de vida.
Bibliografía recomendada
1- Ortiz et al; Incidencia y mortalidad del
cáncer en Costa Rica 1990-2003, Ministerio
de Salud, Costa Rica, 2005.
2- León de Coto E.M.; Evolución de la Salud
Pública en Costa Rica, Siglo XX; Costa Rica,
1999.
3- Robins, Patología Estructural y Funcional,
McGraw Hill, Barcelona, 2000:156.
Medicina Vida y Salud / Junio 2006 23
DiagnÓstico
Hernia diafragmática
congénita
Dr. Marco Antonio Siles Varela
Médico cirujano
Hospital Los Chiles
Caso clínico
S
e trata de una paciente femenina de 35 años
de edad, nicaragüense, conocida sana, sin
alergias, sin AHF o Qx de importancia, G2
P1 A0 C0, FUR 4-12-04, 7 controles prenatales
sin US previo, ingresa el día 7 de setiembre de
2005 con embarazo de 39 semanas por FUR,
historia de 4 horas de evolución de dinámica uterina, sangrado vaginal moderado, asocia disuria y
polaquiuria de 2 días de evolución, niega fiebre.
Al examen físico, paciente consciente, orientada afebril, PA 183/99 FC 96 por minuto, FR 16 por
minuto, CsPsLs, RsCsRsss, edema en MIs (+)
TV:
Dilatación 3 cm AU: 35 cm
Borramiento 40% MF: +
Presentación
FCF: 156 por minuto
cefálica
Plano I
NST: reactivo
rechazable
No caput
Pelvis favorable
Sangrado vaginal escaso
Útero norma tónico
EGO: 15 leucocitos
BUN: 4,1 MG/Dl. TP: 11,5
3 eritrocitos
Creatinina: 0,71 mg/Dl
TPT: 32
Proteínas
Ácido Úrico: 2,7 mg/Dl
negativo
INR: 0, 84
HB: 12g/Dl.
Leucocitos 9.000 Pks 272.000
Pruebas de función renal, hepática y coagulación
normales.
24 Medicina Vida y Salud / Junio 2006
Se decide ingresar al servicio de
Ginecoobstetricia con diagnósticos de:
1) Embarazo de 39 semanas por FUR
2) HTAIE
3) Inicio de labor
4) ARO por edad
5) ITU.
Se inicia tratamiento para control HTA con
hidralazina.
Horas después se realiza el parto vía vaginal, conducido, obteniéndose producto único,
masculino, cefálico, líquido amniótico claro,
con llanto débil, con un peso de 2.310 Kg, talla
49 cm, circunferencia cefálica 35 cm; la valoración del APGAR fue de 7-8-7, al minuto, a los 5
minutos y a los 10 minutos respectivamente.
Evolución: Paciente persiste con signos de
insuficiencia respiratoria, con una puntuación
de Silverman en 6, con una saturación de oxígeno en 50% a pesar de oxigenoterapia, por lo
que se decide iniciar maniobras de reanimación
neonatal; se procede a la intubación endotraqueal y ventilación asistida, se canaliza vía y se
procede a la infusión de 2 cc de gluconato de
calcio disuelto en SG al 10% a razón de 8 gotas
por minuto y dopamina 15 MG en SG5% a
razón de 3 cc/hora; se toma RX tórax.
Dos horas más tarde, paciente persiste con
hipoxemia S0% varia entre 50% y 70%, presenta quejido respiratorio, retracción intercostal y
bamboleo toracoabdominal.
Los RX de tórax revelan herniación masiva
de asas intestinales anegando por completo el
hemotórax izquierdo, con desplazamiento de
DiagnÓstico
mediastino hacia el hemotórax derecho, consecuentemente con desplazamiento de corazón y
grandes vasos, se observa escaso tejido pulmonar íntegro.
Ante tal situación, se coordina el traslado
al servicio de Neonatología del Hospital de San
Carlos, con el diagnóstico de:
1) RNPEG
2) SIR
3) HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
Durante el traslado, el RN mantuvo una
FC que oscilaba entre los 110 y 150 latidos
por minuto, S0% entre 40% y 70%. Minutos
después de llegar a dicho centro hospitalario,
el RN entra en PCR, por lo que se decide iniciar masaje cardiaco y epinefrina 1:10.000 por
tubo endotraqueal; más tarde, RN responde a
maniobras con FC156 por minuto, S0% 60%.
Se deja internado y horas después fallece por
falla respiratoria.
Marco teórico
Epidemiología:
La hernia diafragmática congénita es un
defecto simple del diafragma de etiología desconocida. Parece ser por falla en el cierre del
conducto pleuroperitoneal hacia la semana 9-10
de gestación, momento en el cual el intestino
medio regresa del saco vitelino hacia una cavidad peritoneal relativamente pequeña, lo que
favorece su herniación.
Este trastorno afecta a 1 de cada 2.200 a
2.400 nacidos vivos; frecuentemente se asocia con cardiopatías congénitas, anomalías
genitourinarias.
En Costa Rica, según datos del HNN, en el
2004 se presentó un total de 18 casos, 9 masculinos y 9 femeninos, con una mortalidad del
50%. La provincia de Alajuela fue la que presentó mayor incidencia.En el año 2005 hasta
el mes de agosto se han reportado 12 casos, 7
hombres y 5 mujeres respectivamente, con una
mortalidad también del 50% siendo la provincia de San José con más casos reportados.
Desde el punto de vista clínico se presen-
ta generalmente como un cuadro de diestres
respiratorio en el periodo neonatal, producido
por hipopalsia pulmonar bilateral y vasculatura
anormal lo que da origen a la hipertensión
pulmonar, con una mortalidad entre el 40% y
90%. Cerca del 50% de estos pacientes tienen
problemas para deglutir, por lo que desarrollan
polihidramnios; el diagnóstico precoz se logra
con un US prenatal.
Clasificación
Se clasifican según la ubicación del defecto:
1) Defecto posterolateral: Denominada hernia
de Bochdaleck, ubicada al lado izquierdo
del diafragma, es la más frecuente en más
del 90% de los casos; por lo general su
presentación clínica es temprana, horas
posteriores al nacimiento.
2) Defecto retrosternal: Llamada hernia de
Morgarinni, ubicada al lado derecho del
diafragma, es menos frecuente; por lo general su forma de presentación clínica es
tardía, semanas hasta meses después del
nacimiento.
Fisiopatología
En condiciones normales, el desarrollo pulmonar depende de fuerzas mecánicas de distensión y estiramiento del tejido pulmonar y su
vasculatura mediante factores de crecimiento
derivados de los fibroblastos.
La masa herniada interfiere con estas fuerzas e induce variaciones en las señales moleculares que retraducen en pobre desarrollo de
la vasculatura y tejido pulmonar, produciendo
hipoplasia pulmonar con consecuente hipertensión pulmonar.
Cuadro clínico
Los signos se circunscriben al sistema respiratorio y gastrointestinal, tales como insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar. El tórax
es de gran tamaño, y el abdomen escafoides. Se
auscultan ruidos intestinales en el hemotórax
izquierdo, con desplazamiento del corazón a la
derecha. Disnea, cianosis, retracciones intercostales y vómito son proporcionales al volumen de
vísceras abdominales herniadas.
Las radiografías de tórax indican asas intestinales llenas de aire en la cavidad torácica y
ausencia del borde diafragmático normal. El
corazón, con frecuencia, se observa desplazado
a la derecha y los pulmones son pequeños.
En el 57% de los casos, se encuentran anomalías asociadas del SNC, cardiopatías congénitas, alteraciones cromosomitas y defectos
genitourinarios.
Diagnóstico:
• Signos y síntomas de SIR
• Auscultación de ruidos intestinales en
tórax
• Rx tórax evidencia la presencia de estructuras gastrointestinales en este, desplazamiento de mediastino, ausencia de borde
diafragmático, corazón desplazado y pulmones hipoplásicos.
• El 50% de los casos se puede lograr con US
temprano; los diagnósticos más precoces se
han realizado entre las 15-16 semanas.
• El diagnóstico ultrasonográfico antes de
la semana 25 se asocia a malformaciones múltiples, herniación del hígado o
estómago, polihidramnios, hipoplasia del
ventrículo izquierdo, los cuales incrementan aún más la morbimortalidad prenatal y
postnatal.
Diagnóstico diferencial
Debido a que la manifestación clásica de
la hernia diafragmática es un síndrome de
dificultad respiratoria, las patologías a tomar en
consideración son:
Síndrome de aspiración de meconio: poco
probable en este caso ya que el líquido amniótico fue claro en el parto.
Membrana hialina: poco probable debido
Medicina Vida y Salud / Junio 2006 25
DiagnÓstico
Imágenes: escuela.med.puc.cl/.../ Atlas/AtlasCirPed04.html
Las hernias
diafragmáticas
congénitas constituyen
una patología poco
frecuente con una
alta morbimortalidad,
la cual varía de
acuerdo a su
ubicación y periodo de
presentación temprana
o tardía posterior al
nacimiento.
a la edad gestacional y estado hipertensivo de
la madre.
Taquipnea transitoria del RN: más frecuente en partos por cesárea, lo cual no ocurrió
en este caso.
Quites broncogénicos, secuestro broncopulmonar, quistes entéricos.
Tratamiento
No se considera una urgencia Qx, la reparación quirúrgica debe ser precedida por la
estabilización respiratoria y hemodinámica del
paciente. El abordaje abdominal es la vía de
elección más frecuente mediante incisión subcostal izquierda o derecha; las vísceras se reducen al interior del abdomen, se repara el diafragma de manera primaria o con parche protésico
y se corrige cualquier anomalía rotacional del
intestino. La intervención intrauterina no se ha
documentado como un método exitoso en el
tratamiento temprano de esta patología.
Las complicaciones preoperatorias y postoperatorias son neumotórax, circulación fetal
persistente, distensión de los pulmones hipoplásicos y quilo-tórax.
Pronóstico
La mortalidad general oscila entre el 40%
y 90%; el factor más determinante es el grado
de hipoplasia del parénquima pulmonar y la
vasculatura, así como el complejo síndrome de
circulación fetal persistente.
La morbilidad es más alta cuando hay síntomas de inicio temprano, al nacimiento, con diagnóstico prenatal desconocido, por el contrario
en los casos de hernia congenita de presentación
clínica más tardía el pronóstico es mejor, aunque
difícilmente la sobrevida sea prolongada.
26 Medicina Vida y Salud / Junio 2006
Las hernias derechas o de Morgarinni son
de mejor pronóstico que las izquierdas o de
Bochdaleck debido a la presentación clínica
tardía de las primeras y la temprana de las
segundas.
Tras la corrección qx de las derechas cursan
con un pronóstico excelente en relación con la
corrección qx de las izquierdas.
En la presentación temprana, la sobrevida
es de un 50%, mejorando hasta en un 90% en
las de presentación tardía.
Conclusión
Las hernias diafragmáticas congénitas
constituyen una patología poco frecuente con
una alta morbimortalidad, la cual varía de
acuerdo a su ubicación y periodo de presentación temprana o tardía posterior al nacimiento.
El US prenatal constituye un diagnóstico no
invasivo valioso ya que permite un dictamen
precoz de esta patología, lo que permite una
atención multidisciplinaria más apropiada para
la atención del recién nacido. La estabilización
respiratoria y hemodinámica del paciente es
vital antes de la intervención qx, la intervención intrauterina no se ha reportado como
exitosa.
Bibliografía recomendada
1) Devine, P., Malone, F. Anomalías torácicas
no cardiacas. Clínicas de Perinatología; 4:
883-919. 2000.
2) O’Neill, C. et al. Late presentation of congenital diaphragmatic hernia. Arch Dis
Childhood; 386-395. 2002.
3) Rodríguez, S., Martínez, F. Hernia diafragmática congénita. Cuidados especiales del
feto y del recién nacido; 6: 1545-53. 2000.
Actualización en atención primaria
Reflujo
gastroesofágico
Dr. Agustín Arguedas Quesada El reflujo gastroesofágico es un síntoma frecuente,
Médico cirujano internista
Director médico en Farmacología
Clínica del sitio www.ampmd.com
Coordinador de los cursos en
hipertensión arterial del programa
de Educación Médica Continua de la
Universidad de Costa Rica.
El Dr. Arguedas posee una maestría
en Farmacología y Terapéutica
de la Universidad de Columbia,
Canadá. Actualmente labora como
catedrático en el Departamento de
Farmacología Clínica en la Facultad
de Medicina de la Universidad de
Costa Rica.
que no sólo puede alterar la calidad de vida de
los pacientes sino que puede tener implicaciones
muy serias, por lo que debe ser adecuadamente
evaluado cuando los síntomas sean persistentes
o frecuentes. El objetivo debe ser brindar un
adecuado abordaje terapéutico y prevenir las
posibles complicaciones.
Definición del problema
El reflujo gastroesofágico se ha definido como
la presencia de síntomas o de daño a la mucosa
del esófago producido por el reflujo anormal del
contenido gástrico o intestinal hacia el esófago.
Para que ocurra el reflujo se requiere de la
presencia de ciertas condiciones en el contenido
gástrico y de alteraciones en los mecanismos que
normalmente impiden el reflujo (Cuadro 1).
La cuantificación del total de reflujo depende
de la cantidad de material regurgitado en cada
Cuadro 1.
Condiciones relacionadas con la aparicion de reflujo gastroesofagico
Condición
Ejemplos
Aumento en el volumen del contenido
gástrico
11,9
Contenido gástrico localizado cerca de la
unión gastroesofágica
8,1
Aumento de la presión intragástrica
4,7
Disminución del tono o incompetencia del
esfínter esofágico inferior
4,1
episodio, de la frecuencia de dichos episodios, de
la actividad de los movimientos peristálticos y de la
presencia de sustancias neutralizantes de la acidez.
Los síntomas altamente específicos de reflujo
gastroesofágico incluyen pirosis y regurgitación,
que por lo general ocurren después de las
comidas, especialmente las comidas de gran
volumen o de alto contenido grasoso. Estos
síntomas empeoran al acostarse y mejoran con el
uso de antiácidos.
Implicaciones
Por sí mismo, el reflujo gastro-esofágico puede
afectar la calidad de vida, si se presenta con
frecuencia. Sin embargo, las implicaciones más
importantes de esta condición se relacionan con
las secuelas del reflujo que se mencionan a
continuación.
La esofagitis es una complicación del reflujo
gastroesofágico, que aparece cuando la carga de
material ácido o biliar regurgitado sobrepasa la
capacidad defensiva de la mucosa esofágica. En
los casos leves se encuentran cambios microscópicos con infiltración de la mucosa con células inflamatorias; en este estadío, puede que no se detecten alteraciones en la exploración endoscópica.
Medicina Vida y Salud / Junio 2006 27
Actualización en atención primaria
La esofagitis erosiva es un hallazgo endoscópico en el cual existe daño evidente a la mucosa,
con hiperemia, friabilidad, sangrado, erosiones,
ulceraciones, etc. Como consecuencia de la esofagitis pueden ocurrir cambios fibróticos locales,
que afectan principalmente a la submucosa pero
que pueden comprometer toda la pared esofágica, con la consiguiente reducción del lumen.
Otra complicación del reflujo gastro-esofágico es el esófago de Barrett, en el cual el epitelio
escamoso normal del esófago ha sido sustituido
por un epitelio columnar. Esta condición puede
evolucionar hacia la aparición de una úlcera
péptica en el tercio distal o medio del esófago, o
asociarse con un adenocarcinoma entre 2 y 5%
de los casos.
Finalmente, el reflujo también se asocia con
implicaciones fuera del aparato digestivo. En ese
sentido, las más importantes son la posibilidad
de broncoaspiración, el estímulo de terminaciones nerviosas que desencadenen broncoespasmo,
y la confusión con un cuadro clínico que sugiera
enfermedad coronaria.
Evaluación
Debe realizarse una endoscopía digestiva alta
como parte de la evaluación inicial en los casos
que se presenten con síntomas de alarma que
sugieran enfermedad complicada (Cuadro 2), o
cuando exista riesgo de esófago de Barrett por la
duración prolongada de los síntomas. En esas
situaciones, el propósito de la evaluación endoscópica es excluir las posibles complicaciones del
reflujo u otras condiciones concomitantes. Los
pacientes con síntomas de alarma tienen una
mayor posibilidad de presentar esofagitis, estrecheces u otras alteraciones anatómicas, incluyendo neoplasias.
Indicaciones para realizar una evaluación
endoscópica del tubo digestivo alto
en los casos en los que se sospeche
reflujo gastroesofágico
• Síntomas sugestivos de enfermedad complicada: disfagia, odinofagia, sangrado,
pérdida de peso, anemia
• Riesgo de esófago de Barrett
• Falta de respuesta a la terapia empírica en
los casos no complicados
• Cuando el paciente y el médico lo consideren conveniente
En la mayoría de los casos sin síntomas
sugestivos de complicaciones, un curso de tera28 Medicina Vida y Salud / Junio 2006
pia empírica suele aliviar las molestias. Aunque
la persistencia de los síntomas a pesar de la
terapia en esos casos con frecuencia indica la presencia de otra condición distinta, la falta inicial
de respuesta terapéutica no debe excluir la posibilidad diagnóstica de reflujo gastroesofágico; de
hecho, se ha observado que una prueba terapéutica con dosis altas de inhibidores de la bomba de
protones tiene una sensibilidad y especificidad
bastante pobres para el diagnóstico si se utiliza
el monitoreo ambulatorio del pH esofágico como
patrón de comparación. Por lo tanto, debe
realizarse una endoscopía cuando los síntomas
persistan a pesar de la terapia empírica.
La combinación de síntomas y cambios
endoscópicos es altamente específica para establecer el diagnóstico de reflujo gastroesofágico.
Sin embargo, la magnitud de los síntomas no
permite predecir el grado de esofagitis ni las
complicaciones del reflujo.
Cuando la mucosa es de aspecto normal no
es necesario realizar una biopsia endoscópica
para excluir reflujo ácido patológico. Por otra
parte, sí se necesita la biopsia endoscópica para
determinar la presencia de esófago de Barrett.
Es importante recalcar que aunque una
endoscopía con claras evidencias de esofagitis
confirma el diagnóstico, una endoscopía normal
no lo descarta, pues muchos pacientes tienen
síntomas de reflujo y aumento de la exposición
al ácido en el esófago con endoscopía negativa.
En esas condiciones, la medición ambulatoria
del pH esofágico permite la identificación de los
pacientes con exposición aumentada al ácido. A
pesar de que se ha encontrado que alrededor de
30% de los pacientes con esofagitis confirmada
tienen reporte normal de exposición al ácido, y
a las grandes diferencias que pueden encontrarse
al repetir la prueba, la medición ambulatoria del
pH esofágico sigue siendo la mejor prueba para
estimar la magnitud del reflujo en un paciente
dado. Esta prueba también puede ser beneficiosa
en los pacientes con síntomas refractarios a pesar
de la terapia.
Recientemente se han combinado la medición del pH esofágico y de la impedancia con el
objetivo de medir el reflujo ácido y no-ácido, que
puede ser especialmente importante en los casos
con síntomas persistentes a pesar de la terapia.
Finalmente, con el afán de mejorar la tolerabilidad a la medición ambulatoria del pH esofágico
se ha desarrollado una nueva tecnología mediante
la cual se coloca una cápsula en la mucosa esofágica que funciona por radiotelemetría, que permite
monitoreos por 48 horas y que puede mejorar la
precisión diagnóstica al permitir que el paciente
realice sus actividades habituales.
La manometría del esófago se emplea para
asegurarse de la adecuada colocación de los dispositivos usados para el monitoreo ambulatorio
del pH y para excluir acalasia u otros trastornos
de la motilidad, como en esclerodermia, o cuando se esté planeando una cirugía antirreflujo.
Se ha descrito un patrón reticular en el
esofagograma con bario, que tiene una aceptable
utilidad para el diagnóstico de los casos severos,
pero no de los leves. El reflujo de bario durante
la fluoroscopia tiene baja sensibilidad y especificidad y no debe usarse como un método de
detección de reflujo gastro-esofágico. Por esas
razones, la utilidad de los estudios con bario
es limitada para el diagnóstico del reflujo y no
debería recomendarse.
Abordaje terapéutico
A pesar de que se desconoce su verdadera
eficacia, muchos estudios han mostrado disminución de los síntomas del reflujo con ciertas
modificaciones en el estilo de vida (Cuadro
3). Aunque no se ha probado rigurosamente,
muchos autores piensan que la tasa de respuesta
cercana al 25% que se observa con placebo en los
ensayos clínicos controlados puede ser debida a
estos cambios en el estilo de vida. Sin embargo,
en la gran mayoría de los casos estas medidas no
son suficientes para eliminar los síntomas.
Es apropiado iniciar un curso de terapia farmacológica empírica en los pacientes que tienen
una historia clínica típica de reflujo gastroesofágico sin síntomas que sugieren ninguna de las
complicaciones o factores de riesgo mencionados
antes.
El uso combinado de antiácidos y de gastrocinéticos ha mostrado ser superior al placebo
para el control agudo de los síntomas. Sin
embargo, esa estrategia sólo es utilizada en la
actualidad como técnica de automedicación por
el paciente, debido a la existencia de otros recursos mucho más eficaces.
Los bloqueadores H2 también permiten conseguir alivio sintomático y mejoría en más del
50% de los pacientes con reflujo gastroesofágico.
Sin embargo, muchos ensayos clínicos controlados comparativos han evidenciado que los inhibidores de la bomba de protones son la terapia
más eficaz para el control de los síntomas y la
curación de la esofagitis. Además, esos beneficios se consiguen más rápidamente que con otros
agentes terapéuticos.
Aunque se usen a dosis más altas y con mayor
frecuencia de lo recomendado usualmente, los
bloqueadores de los receptores H2 no alcanzan
las cifras de curación de alrededor de 80% que
Actualización en atención primaria
se consiguen con los inhibidores de la bomba
de protones. Además, los datos de seguridad
también respaldan a los inhibidores de la bomba,
pues algunas preocupaciones iniciales sobre los
inconvenientes del uso a largo plazo se han ido
eliminando con el paso del tiempo porque los
beneficios demostrados con la terapia compensan
con creces cualquier riesgo potencial. Por lo
anterior, la única razón actual para recurrir a otros
tipos de terapia sería de orden económico.
A pesar de que existen algunos estudios que
muestran pequeñas diferencias entre los distintos
inhibidores de la bomba, las cinco drogas de esta
clase que se encuentran disponibles, omeprazol,
lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol, han demostrado ser eficaces en el tratamiento del reflujo gastroesofágico. En algunas
situaciones especiales pueden usarse dosis mayores de las recomendadas corrientemente, como
es el caso de los pacientes con mejoría parcial de
los síntomas, con recurrencias, en presencia de
trastornos severos de la motilidad esofágica o de
esófago de Barrett.
Debido a su condición crónica, en muchos
casos de reflujo gastroesofágico se requiere
de terapia continua a largo plazo para
conseguir un adecuado control de los
síntomas y para prevenir las complicaciones. En ese sentido, tanto las
dosis completas de bloqueadores
H2 como dosis reducidas de inhibidores de la bomba de protones
han demostrado ser ineficaces
para el tratamiento a largo plazo del reflujo
gastroesofágico.
Es importante señalar que en los casos
con reflujo gastroesofágico documentado, una
endoscopía normal no indica necesariamente
que el control de los síntomas puede conseguirse
más fácilmente. Los pacientes con reflujo gastroesofágico sintomático sin esofagitis deben ser
tratados de manera similar a aquellos que tienen
esofagitis erosiva.
Los agentes proquinéticos, como domperidona o tegaserod, pueden usarse como terapia coadyuvante a la supresión de ácido en
algunos pacientes seleccionados, pero no como
monoterapia.
En algunos casos especiales, la cirugía antirreflujo realizada en centros con experiencia
puede ser una opción terapéutica; sin embargo, no es posible determinar cuáles pacientes
podrían beneficiarse de ese abordaje. Tampoco
se han podido establecer las indicaciones para la
terapia endoscópica.
No se ha demostrado que ningún tipo de
terapia, médica o quirúrgica, produzca
regresión del esófago de Barrett.
Conclusión
El reflujo gastroesofágico es
una condición frecuente, que afecta
la calidad de vida de los pacientes y
que puede conducir a complicaciones
serias como la esofagitis, las estrecheces
Cuadro 2. Cambios en el estilo de vida recomendados
para reducir el reflujo gastroesofágico
• Elevación de la cabecera de la cama
• Disminución de la cantidad de grasa en la dieta
• Disminuir la ingesta de ciertas comidas que pueden disminuir la presión del esfínter
esofágico inferior (chocolate, alcohol, pimienta, café, cebolla, etc.)
• Eliminación del fumado
esofágicas, el esófago de Barrett, etc. La detección
de signos o síntomas de alarma es un paso clave
para identificar a los pacientes que requieran de
una evaluación endoscópica temprana.
Aunque muchos tipos de terapia han demostrado ser eficaces para el alivio de los síntomas,
las tasas de curación son mayores con el uso de
los inhibidores de la bomba de protones. A pesar
de que su eficacia no ha sido científicamente evaluada, por lo general el manejo se acompaña de
recomendaciones en cambios del estilo de vida.
Bibliografía complementaria
1. Dent J, Armstrong D, Delaney B, et
al. Symptom evaluation in reflux disease:
Workshop background, processes, terminology,
recommendations, and discussion outputs.
Gut 2004;53(Suppl 4):iv1-24.
2. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines
for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol
2005;100:190-200.
3. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et
al.. Esomeprazole once daily for 6 months
is effective therapy for maintaining healed
erosive esophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a
randomized, double-blind, placebo controlled study of efficacy and safety. Am J
Gastroenterol 2001;96:27-34.
“Las auto evaluaciones de
este texto se encuentran en
las publicaciones originales
en el sitio:
www.ampmd.com
• No acostarse durante las 3 horas después de comer
Medicina Vida y Salud / Junio 2006 29
REPORTAJE ESPECIAL
Capacidad y servicio:
dos vértices del
profesionalismo
Aplicación y capacidad son los dos polos que
marcan la filosofía de vida de la Dra. Daisy
Corrales Díaz, cualidades que han concurrido
y fortalecido su tendencia al servicio social
heredada por su familia.
Dra. Daysi Corrales Díaz
Médico Cirujano, especialista en
Administración en Servicios de Salud
II Vocal Junta de Gobierno
Colegio de Médicos y Cirujanos de
Costa Rica
Por: Licda. Vanessa Solano A.
esde pequeña le fue inculcado el
espíritu de servicio público por
parte de su padre, el Sr. Jesús
Corrales Sequeira. Del ejemplo de su papá
surgió una imagen de funcionario público
honesto, leal y trabajador, que ha tratado
de emular en su carrera profesional, como
una forma de devolver al país un poco de
lo que nos da, aportando así, con el trabajo
al desarrollo social con raíces claramente
humanistas.
Inicia sus estudios en Biología en la
Universidad de Costa Rica, con gran interés en la Biología Celular, además realizó estudios en Microscopía Electrónica,
lo que le permitió iniciar labores en el
Servicio de Patología del Hospital México,
lugar en el que sirviendo a connotados
especialistas en patología, descubre su
vocación por la medicina. Esta nueva
meta dirige los esfuerzos formativos de la
Dra. Corrales a ingresar a la Universidad
Autónoma de Centroamérica, donde se gradúa en Medicina y Cirugía, especializándose
D
30 Medicina Vida y Salud / Junio 2006
en Administración Hospitalaria. Su deseo
de fortalecer su formación integral la ha
llevado actualmente a cursar un Doctorado
en Investigación en Ciencias Médicas en la
Universidad de Salamanca, España.
Según narró, fue gracias al trabajo que
como médica realizó en las comunidades se
enamoró de la participación social. Aprendió
a visualizar la salud como un producto que
además de los factores genéticos y del estilo
de vida, es influenciada por aspectos sociales,
culturales, económicos y geográficos; entre
otros. Esta percepción holística la conduce a
un análisis de los servicios de salud con la
perspectiva de adaptarlos a las necesidades de
los pueblos.
A lo largo de su trayectoria de 13 años
en el campo de la medicina, la Dra. Daisy
Corrales ha impulsado y llevado a cabo
proyectos en los que se hacen efectivos los
principios de equidad y solidaridad, rasgos
fundamentales del sistema de salud costarricense. Su ejercicio en la función pública,
especialmente en la Caja Costarricense del
Seguro Social ha dejado como fruto experiencias caracterizadas por el trabajo en equipo
y la participaciòn ciudadana, tanto en el
campo de la atención primaria, como en la
gestión hospitalaria, entre ellas, la apertura
de Equipos Básicos de Atención Integral, en
las comunidades de Atenas, Barva, San Pablo
de Heredia y Grecia.
Actualmente,
combina
los
cargos de Directora Ejecutiva de la Unidad
Técnica de Listas de Espera y el Proyecto
de Fortalecimiento de Servicios de Salud a
Poblaciones Vulnerables, con énfasis en las
poblaciones indigenas.
La búsqueda de estrategias y mecanismos
efectivos para la extensión de la cobertura
del Seguro de Salud por cuenta del Estado,
ha sido una prioridad dentro de su accionar.
Explica la Dra. Corrales “Costa Rica es un
país con una cobertura de aseguramiento de
un 87.8%, el llegar a un 100% de cobertura
de aseguramiento garantizaría la verdadera
universalización de la seguridad social. El
12.2% tiene una composición compleja, pues
considera trabajadores informales, algunos
patrones evasores y una gran variabilidad de
grupos minoritarios que posiblemente sean
los que más requieren de la seguridad social
por no tener medios para acudir a los servicios
privados.
Debe interpretarse que en las poblaciones que aumentan su vulnerabilidad por la
coexistencia de barreras económicas, sociales, culturales y geográficas, el concepto de
seguridad social, debe ampliarse hacia una
concepción de protección social, actuando conjuntamente con otras entidades del
sector publico, buscando una noción aún
más comprensiva de la realidad, al interpretarse este concepto como el conjunto de
intervenciones que procuran aliviar a los
hogares y a los individuos de la carga que
significa una serie de riesgos y necesidades
referentes al acceso de bienes y servicios, la
REPORTAJE ESPECIAL
protección, la prevención y la promoción
de oportunidades. Esta conceptualización
amplia la perspectiva de la salud, como uno
de los ejes más importantes del desarrollo
humano.”
La consecución de este objetivo la ha
llevado a proponer en la CCSS, la universalidad, bajo la premisa: “un habitante, un
asegurado”. La situación del país sugiere la
necesidad de tomar acciones y medidas con
el propósito de incorporar a sectores como:
los indigentes, privados de libertad, personas que se encuentran en condiciones de
pobreza extrema, niños de la calle, migrantes, trabajadores informales e indígenas.
Por tal motivo, el proyecto de “Protección
Social a las Poblaciones Vulnerables” consta
de los programas de Fortalecimiento de los
Servicios de Salud en Territorios Indígenas,
el programa Nuevos Horizontes dirigido a
niños de la calle con adicciones, el programa
de Atención a la Indigencia del área metropolitana y campañas de Aseguramiento en
Comunidades en Pobreza Extrema. Este
último se ha aplicado en las comunidades
de Alajuelita, Upala, Sarapiquí y San Vito,
donde en los tres primeros cantones se
aseguraron 8.227 personas, en el período
comprendido del año 2005 al 2006.
Destaca la Dra. Corrales que “la calidad de vida es un derecho y por lo tanto
el fortalecimiento del sistema de salud es
una prioridad, así como la búsqueda de su
sostenibilidad. La coyuntura actual nos
presenta una realidad diferente a la que
años atrás surgió la Caja, es por eso, que
es pertinente impulsar más vehemente los
proyectos que contribuyan a prepararnos
mejor ante las crecientes demandas.
En este sentido, el papel de la Caja
Costarricense del Seguro Social, después de
65 años de existencia, es y seguirá siendo
un pilar fundamental en la sociedad costarricense que sirve como una herramienta
altamente efectiva en salud, clave para el
progreso del país”.
La conclusión básica que la doctora
extrae a partir de su experiencia en el
campo de la salud es en primera instancia,
la gran labor de los médicos en todas las
zonas del país, la mística, la entrega y la
versatilidad en el ejercicio de la profesión
para adaptarse a diferentes circunstancias,
lo cual ha contribuido a los grandes logros
en el campo de la salud. Con gran orgullo
refiere, que en sus diversas experiencias
ha intercambiado tanto con colegas que
se desplazan en condiciones difíciles para
brindar los servicios en las comunidades
indigenas en condiciones extremas, como
con colegas que incursionan en la resolución de las situaciones más complejas de
la salud, como los expertos en transplantes
de hígado, valorando así, la influencia sin
precedentes del cuerpo médico nacional
en los actuales indicadores de salud de los
pobladores. Este conocimiento, la orienta
tanto en su trabajo diario en la Caja, como
en la participación como Miembro de la
Junta de Gobierno del Colegio de Médicos
y Cirujanos.
A su parecer el reto futuro de los médicos es proyectarse como líderes positivos y
asertivos en el desarrollo y fortalecimiento de la calidad de vida de la población,
incursionando sin timidez en todos los
escenarios que plantea actualmente el país.
Asimismo, plantea como uno de los desafíos
para las instituciones de salud y para los
habitantes, el continuar por los caminos de
la promoción de la salud, evitando a toda
costa en las generaciones venideras, la aparición de las enfermedades prevenibles.
Trayectoria Profesional:
• Asesora de Presidencia Ejecutiva de la
CCSS
• Directora Ejecutiva, Unidad Técnica de
Listas de Espera. CCSS.
• Directora General del Hospital San
Francisco de Asís.
• Gerente General de Coopesiba R.L.
• Directora del Centro de Estudios de
Postgrado. Universidad Santa Lucía.
• Directora Médica, Centro Integrado de
Salud de Barva.
• Subdirectora Médica, Clínica de Alajuela
CCSS.
• Médico Asistente Consulta Extemporánea.
Clínica de Alajuela.
• Directora Médica, Clínica de San Isidro
de Heredia.
• Médico Asistente Consulta Extemporánea.
Clínica Jiménez Núñez, Guadalupe.
• Directora Médica, Clínica de Santo
Domingo.
• Directora Médica, Centro Integrado de
Salud de MS-CCSS, Atenas.
• 20 años al servicio docente, capacitación
de pregrado y posgrado de profesionales
en Ciencias de la Salud.
Medicina Vida y Salud / Junio 2006 31