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LXXIX Congreso Nacional de Urología. Tenerife. 11 al 14 de junio de 2014 Sesión: Riñón. Oncología I. Nefrectomía parcial Moderadores: S. Novas Castro y G. Pedrajas de Torres Sala: B2; Día: Jueves 12; Hora: 16:00-17:30 V-57: Nefrectomía Parcial para tumores hiliares: Técnica de isquemia limitada. Conca Baenas, M.A.; Touijer, K. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Urology Service. New York. USA. V-58: Nefrectomía parcial laparoscópica con clampaje arterial selectivo y control intraoperatorio con ecografía doppler. Del Pozo Jiménez, G.; Subirá Ríos, D.; Bueno Chomón, G.; Moralejo Gárate, M; Ogaya Piniés, G.; Aragón Chamizo, J.; Mendoza Segura, Y.; Carrasco Muñoz, S*.; Prieto Sánchez, M*.; Hernández Fernández, C Servicio de Urología y Radiodiagnóstico*. Hospital Universitario Gregorio Marañón. V-59: Nefrectomia parcial laparoscopica asistida por robot. Modificaciones de la tecnica Estebanez Zarranz, J.; Gutierrez Garcia, M.A.; Linazasoro Fernandez, I.; Belloso Lloidi, J.; Cano Restropo, C.; Peralta Durango, J.M.; Rubio Calaveras, V.; Sanz Jaka, J.P. Servicio de Urologia. Hospital Donostia V-60: Nefrectomía parcial laparoscópica con 3d sin isquemia Alcaraz Asensio, A.; Peri Cusí, Ll.; Vilaseca Cabo, A; Diaconu, M.G.; Ribal Caparrós, M.J. Servicio de Urología. Hospital Clínic - Universitat de Barcelona V-61: Hidrodisección tumoral renal laparoscópica sin clampaje vascular Ramos E; Dominguez M; Mediavilla E; Del Valle Ji; Gutierrez Jl; Ruibal M; Portillo J; MartinezPiñeiro; Peña Ja; Musquera M; Huguet J; Rubio J; Ramirez M; Gil Mj; Garcia De Jalón J; Rioja J Hospital Universitario Marqués de Valdecilla V-62: Tumorectomía renal OFF Clamp 3 MM: Ventajas, desventajas y trucos Emiliani, E; Peña, JA; Nervo, N; Gavrilov, P; Breda, A; Palou, J; Villavicencio, H Fundació Puigvert, Barcelona V-63: Nefrectomía parcial por retroperitonesocopia como técnica de elección en paciente con abdomen catastrófico Peña, JA; Ochoa, C; Gómez, E; Nervo, N; Gavrilov, P; Emiliani, E; Schwartzmann, I; Palou, J; Villavicencio, H Fundació Puigvert, Barcelona V-64: Tumor en riñón ectópico pélvico nefrectomía parcial laparoscópica. Primer caso reportado Jose Antonio Bellido Petti; Josep Dinares Prat; Yolanda Santos Gutierrez; Alejandro Garcia Navarro; Juan Uría Gonzalez-Tova Consorci Hospitalario de VIC-Hospital General de Vic. Barcelona V-57 LXXIX Congreso Nacional de Urología. Tenerife. 11 al 14 de junio de 2014 Presentación: Vídeo RESUMEN DE COMUNICACIÓN Nefrectomía Parcial para tumores hiliares: Técnica de isquemia limitada. Conca Baenas, M.A.; Touijer, K. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Urology Service. New York. USA. Introducción Con el aumento de la experiencia quirúrgica las indicaciones de la nefrectomía parcial (NP) se han expandido a tumores mayores, hilires y centralmente localizados. Los esfuerzos por reducir el tiempo de isquemia incluyen desclampaje precoz, no isquemia o el clampaje selectivo de las ramas vasculares. El objetivo de este video es presentar la técnica de NP para un tumor hiliar con disección intrasinusal e isquemia limitada. Material y métodos Presentamos el caso de una mujer de 60 años con hallazgo incidental en TAC de una masa de 3.1 x 2.5 cm a nivel del riñón izquierdo (RI) ocupando el hilio, con extensión intrasinusal. La creatinina preoperatoria era 1.0 mg/ml (eGFR 71 mL/min/1,73 m2). Resultados Se llevo a cabo una NP laparoscópica con disección de las ramas vasculares de la vena y arteria renal a través del seno renal. Se realizó una disección y clipaje selectivo de los vasos nutricios del tumor hasta la completa movilización del mismo. Dos quistes simples renales adyacentes al mismo fueron aspirados y decorticados para facilitar la disección final del tumor. La tumorectomía se llevó a cabo mediante12 minutos de isquemia tras clampaje con bulldog de la arteria renal. El postoperatorio no tuvo incidencias, la creatinina fue de 0.9 mg/ml durante el ingreso hospitalario, sin cambios a los 6 meses de seguimiento. El análisis anatomopatológico reveló carcinoma de células renales grado 2/4 con márgenes quirúrgicos negativos (pT1a). El TAC de control mostró una anatomía renal bien preservada sin hallazgos patológicos. Conclusión Para los tumores de localización hiliar, la disección selectiva de las ramas vasculares permite una isquemia limitada así como reducción de la pérdida sanguínea intraoperatoria. Dicha maniobra preserva los beneficios de la NP. V-58 LXXIX Congreso Nacional de Urología. Tenerife. 11 al 14 de junio de 2014 Presentación: Vídeo RESUMEN DE COMUNICACIÓN Nefrectomía parcial laparoscópica con clampaje arterial selectivo y control intraoperatorio con ecografía doppler. Del Pozo Jiménez, G.; Subirá Ríos, D.; Bueno Chomón, G.; Moralejo Gárate, M; Ogaya Piniés, G.; Aragón Chamizo, J.; Mendoza Segura, Y.; Carrasco Muñoz, S*.; Prieto Sánchez, M*.; Hernández Fernández, C Servicio de Urología y Radiodiagnóstico*. Hospital Universitario Gregorio Marañón. INTRODUCCIÓN: La nefrectomía parcial (NP) es tratamiento de elección en tumores T1, demostrando un adecuado control oncológico asociado a conservación del parénquima renal. El principal reto de la NP laparoscópica es conciliar las ventajas de esta cirugía mínimamente invasiva con una disminución del tiempo de isquemia (TI) que minimice los efectos deletéreos sobre la función renal residual. Para ello, proponemos el clampaje arterial selectivo tumoral en el siguiente video. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos una mujer de 51 años en seguimiento por microlitiasis renales, que en ecografía se objetiva una lesión renal sólida, estando asintomática desde el punto de vista urológico. Se realiza reconstrucción vascular con tomografía, confirmándose un nódulo hipervascular endofítico de 20 milímetros en polo superior renal derecho. Se decide realizar ante los hallazgos, una NP laparoscópica transperitoneal, objetivándose en la disección del hilio renal una vena renal única con una arteria principal que se divide en dos ramas en el seno, con disección de la rama superior en otras dos ramas, siendo éstas las responsables de la irrigación tumoral, comprobándose por ecografía doppler y clampándose dichas arterias selectivas con bulldog de microcirugía. Se realiza posteriormente NP del tumor, según técnica habitual, con sutura continua reabsorbible del lecho medular y parénquima renal, usando Floseal como material hemostático. RESULTADOS: No existieron complicaciones intraquirúgicas con TI cero y tiempo quirúrgico de 240 minutos. El tiempo de ingreso fue de seis días, con pico febril a las 24 horas con buena respuesta a antibioterapia, retirándose el drenaje a las 48 horas. No presentó complicaciones tardías con mantenimiento de función renal. La anatomía patológica fue compatible con carcinoma de células claras pT1 grado 2 de Fuhrman, con márgenes quirúrgicos libres. CONCLUSIONES: Según nuestra experiencia, la NP con clampaje arterial selectivo es factible sin aumentar las complicaciones en la práctica clínica, minimizando el daño intraoperatorio del TI y mejorando la función renal postoperatoria comparado con el clampaje de arteria renal principal. Una planificación quirúrgica mediante reconstrucción radiológica de la vascularización renal y la ecografía intraoperatoria son claves a la hora de realizar una cirugía conservadora con clampaje selectivo. PALABRAS CLAVE: clampaje selectivo, nefrectomía V-59 LXXIX Congreso Nacional de Urología. Tenerife. 11 al 14 de junio de 2014 Presentación: Vídeo RESUMEN DE COMUNICACIÓN Nefrectomia parcial laparoscopica asistida por robot. Modificaciones de la tecnica Estebanez Zarranz, J.; Gutierrez Garcia, M.A.; Linazasoro Fernandez, I.; Belloso Lloidi, J.; Cano Restropo, C.; Peralta Durango, J.M.; Rubio Calaveras, V.; Sanz Jaka, J.P. Servicio de Urologia. Hospital Donostia INTRODUCCION Después de realizar más de 70 nefrectomías parciales laparoscópicas asistidas por robot, nuestra técnica ha ido evolucionando. MATERIAL Y METODOS Presentamos en este video las principales mejoras que hemos realizado en este tiempo. RESULTADOS Se aconseja colocar el robot con un ángulo de 15 grados con respecto a la mesa de quirófano. Nosotros este ángulo lo hemos ido incrementando a unos 45 grados, pero si el tumor es de polo superior, podemos llegar a colocarlo a 90 grados. Los trocares los colocamos más arriba de lo que aconseja la empresa fabricante. Utilizamos 1 trocar para la cámara, otro para el ayudante y solo 2 trocares para los brazos de trabajo del robot. No utilizamos el 4º brazo para evitar colisiones. Siempre utilizamos óptica de 30 grados. Como el brazo robótico que sujeta la óptica a veces tiene que bajar mucho, es necesario colocar al enfermo en el borde de la cama para que la óptica no choque en ella. En un principio utilizábamos pinza bipolar de Meriland, pero cambiamos a la fenestrada bipolar porque sujeta mejor los tejidos y al no ser puntiaguda, tiene menos riesgo de lesionar el parénquima renal. Al principio de nuestra serie, realizábamos una disección extensa de la arteria renal y después pasábamos una cinta vascular con la intención de facilitar la colocación del buldog. Una de estas pacientes presentó un aneurisma de arteria renal en el postoperatorio tardío que fue preciso embolizar. Desde entonces hemos cambiado nuestra estrategia y actualmente realizamos una disección más limitada evitando tracciones excesivas en la arteria. Iniciamos la hemostasia con una sutura continua en la base de la herida renal. Para terminar el cierre de la herida en un principio utilizamos puntos sueltos apoyados en clips. Actualmente y con el fin de reducir los tiempos de isquemia, damos una sutura continua con hilo barbado apoyado en los clips solo al principio y al final de la sutura. CONCLUSIONES La nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot es una técnica nueva que debe ir evolucionando para mejorar los resultados. V-60 LXXIX Congreso Nacional de Urología. Tenerife. 11 al 14 de junio de 2014 Presentación: Vídeo RESUMEN DE COMUNICACIÓN Nefrectomía parcial laparoscópica con 3d sin isquemia Alcaraz Asensio, A.; Peri Cusí, Ll.; Vilaseca Cabo, A; Diaconu, M.G.; Ribal Caparrós, M.J. Servicio de Urología. Hospital Clínic - Universitat de Barcelona INTRODUCCIÓN El objetivo de la cirugía con preservación de nefronas sin isquemia es evitar el fallo renal secundario a necrosis tubular aguda. Este hecho es importante en pacientes con una función renal ya de por si alterada o con riñones únicos. Además, ante tumores de gran tamaño, el no tener clampada la arteria renal permite controlar continuamente el sangrado del parénquima, de manera que se pueden evitar sangrados cataclísmicos que ocurren al retirar el clamp arterial. Debido a las características de la técnica quirúrgica, esto último es especialmente importante en cirugía laparoscópica, dado que el control del sangrado puede llegar a ser muy complejo. MATERIAL y MÉTODOS Presentamos el caso de un varón de 41 años con el hallazgo incidental de un tumor renal. El TC describe la presencia de un tumor de 4,4 cm intrarrenal en el tercio medio del riñón izquierdo. Por las características i ubicación de la lesión, se decidió realizar una nefrectomía parcial sin isquemia. El tumor está ubicado en la cara medial del riñón, protruyendo ligeramente sobre la superficie. Esto implica una disección cuidadosa de toda esta región para evitar lesionar el uréter y mantener su vascularización a la vez que realizamos una correcta exposición de la masa. Dado que el tumor es intrarrenal y muy cercano al pedículo, se decide no colocar un clamp arterial. Clipamos y coagulamos selectivamente las distintas ramas del tumor durante la resección. Esto implica cierto sangrado durante la exéresis de la masa, pero por otro lado ofrece un mayor tiempo de resección. Además, evitamos un potencial sangrado masivo tras la retirada del clamp arterial. El lecho quirúrgico se sutura utilizando 2 suturas continuas de hilo barbado. Colocamos un “pledget” de teflón al final de cada sutura para evitar realizar nudos intracorpóreos. Tras comprobar la hemostasia, extraemos el tumor a través de la incisión del trócar de 12mm tirando de un endobag. RESULTADOS La cirugía duró 155 min y la pérdida sanguínea fue de 800cc. No hubo necesidad de realizar isquemia caliente y el paciente fue dado de alta al 4º día postoperatorio. El análisis anatomopatológico describió un oncocitoma de 4,4cm. CONCLUSIÓN La cirugía laparoscópica con preservación de nefronas sin isquemia es una técnica compleja que evita la aparición de empeoramiento de la función renal, así como evita sangrados masivos tras la retirada del clamp arterial. V-61 LXXIX Congreso Nacional de Urología. Tenerife. 11 al 14 de junio de 2014 Presentación: Vídeo RESUMEN DE COMUNICACIÓN Hidrodisección tumoral renal laparoscópica sin clampaje vascular Ramos E; Dominguez M; Mediavilla E; Del Valle Ji; Gutierrez Jl; Ruibal M; Portillo J; Martinez-Piñeiro; Peña Ja; Musquera M; Huguet J; Rubio J; Ramirez M; Gil Mj; Garcia De Jalón J; Rioja J Hospital Universitario Marqués de Valdecilla INTRODUCCIÓN LA TUMORECTOMÍA RENAL LAPAROSCÓPICA SE ESTÁ IMPONIENDO A LA NEFRECTOMÍA PARCIAL CON RESULTADOS ONCOLÓGICOS SIMILARES. ADEMÁS LAS NUEVAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS NOS PERMITEN HACER CLAMPAJES DIFERIDOS E INCLUSO NO CLAMPAR LA UNIDAD RENAL. PRESENTAMOS LA TUMORECTOMIA RENAL SIN CLAMPAJE VASCULAR MEDIANTE HIDRODISECCIÓN EN UN PACIENTE DIAGNOSTICADO DE NEOFORMACIÓN RENAL DERECHA MATERIAL Y MÉTODOS SE TRATA DE UN PACIENTE DIAGNOSTICADO DE NEOFORMACIÓN RENAL DERECHA. SE PROCEDE A TUMORECTOMIA RENAL LAPAROSCÓPICA SIN CLAMPAJE VASCULAR CON UN NOVEDOSO SISTEMA, EL HIDRODISECTOR LAPAROSCÓPICO. CON ELLO CONSEGUIMOS UNA DISECCIÓN MEDIANTE SUERO A PRESIÓN VARIABLE Y UNA ESQUELETIZACIÓN DE LOS VASOS TUMORALES LO QUE NOS PERMITE SU CLAMPAJE SELECTIVO SIN ALTERAR EL FLUJO SANGUINEO EN LA UNIDAD RENAL. RESULTADOS LA ANATOMÍA PATOLÓGICA REVELÓ UN TUMOR RENAL PT1A GRADO 3 DE FURHMAN. BORDES QUIRÚRGICOS LIBRES DE TUMOR. CONCLUSIONES EL HIDRODISECTOR LAPAROSCÓPICO FACILITA LA DISECCIÓN ENTRE TUMOR Y PARÉNQUIMA SANO Y NOS PERMITE LA EXÉRESI TUMORAL SIN CLAMPAJE VASCULAR. V-62 LXXIX Congreso Nacional de Urología. Tenerife. 11 al 14 de junio de 2014 Presentación: Vídeo RESUMEN DE COMUNICACIÓN Tumorectomía renal OFF Clamp 3 MM: Ventajas, desventajas y trucos Emiliani, E; Peña, JA; Nervo, N; Gavrilov, P; Breda, A; Palou, J; Villavicencio, H Fundació Puigvert, Barcelona Introducción y objetivos La Nefrectomía parcial es el tratamiento de elección para tumores renales T1. Una isquemia caliente corta reduce el daño renal, su máxima expresión es la técnica sin clampaje. Los instrumentos de 3 mm pretenden disminuir la agresión quirúrgica de la pared abdominal manteniendo los principios generales de la laparoscopia a diferencia del puerto único. Presentamos un caso de tumorectomía laparoscópica sin clampaje 3mm. Materiales y Métodos. Paciente de 78 años diagnosticado por TC abdominal de masa captante renal izquierda de 3.5 cm. Se propone tumorectomia laparoscópica sin clampaje. Tres trocares de 3mm (incluyendo uno para la cámara) fueron insertados en posición de diamante. Para mantener el pneumoperitoneo y un buen acceso para los hemolocks usamos un trocar de 11 mm a través de una incisión de Pfannestiel. Esta misma incisión fue usada para extraer el espécimen y ubicar el drenaje abdominal. En este video se describe la técnica a si como consejos en el uso de material de 3 mm Resultados. El procedimiento fue realizado satisfactoriamente, sin necesidad de clampar. La perdida sanguínea fue de aproximadamente 900 cc, sin embargo esto fue clínicamente bien tolerado y el paciente no requirió ningún tipo de trasfusión sanguínea. Los instrumentos de 3 mm fueron útiles para esta cirugía y no fueron necesarios trócares adicionales a los colocados incialmente. La recuperación postoperatoria fue excelente y el paciente fue dado de alta del hospital al quinto día del postoperatorio. La patología final revelo un carcinoma de células renales papilar, Tipo 1, Grado 1 y estadio pT1a, con márgenes negativos. Para el control del dolor, el paciente no requirió ningún tipo de morfina y además la estética de la cicatriz fue considerada excelente. Conclusiones El acceso de 3 mm nos permitió realizar una cirugía compleja sin necesidad de añadir otro trocar o convertir a cirugía laparoscópica convencional. La reducción de la incisión del trocar lleva a un mejor resultado estético y a un menor uso de medicación para el dolor. V-63 LXXIX Congreso Nacional de Urología. Tenerife. 11 al 14 de junio de 2014 Presentación: Vídeo RESUMEN DE COMUNICACIÓN Nefrectomía parcial por retroperitonesocopia como técnica de elección en paciente con abdomen catastrófico Peña, JA; Ochoa, C; Gómez, E; Nervo, N; Gavrilov, P; Emiliani, E; Schwartzmann, I; Palou, J; Villavicencio, H Fundació Puigvert, Barcelona Introducción y objetivos El abordaje de la nefrectomía parcial laparoscópica puede ser transperitoneal o retroperitoneal. La retroperitoneoscopia evita la movilización intestinal y provee un acceso directo al hilio renal. La presencia de múltiples cirugías abdominales previas es una de las indicaciones del acceso retroperitoneal. Material y métodos Presentamos el caso de un paciente de 53 años con antecedente de colitis ulcerosa con múltiples intervenciones abdominales secundarias. 1995 Colectomía total + ileostomía terminal por megacolon tóxico. 1996 Exceresis subtotal de recto con reservorio ileoanal + yeyunostomía de descarga 1997 Enterectomía + anastomosis término –terminal 2006 Colecistectomía abierta 2009 Laparotomá exploradora con liberación de bridas por obtrucción intestinal 2012 Resección de reservorio e ileostomía terminal Diagnosticado incidentalmente de masa renal en valva posterior y tercio medio de riñón derecho de 4cm de diámetro máximo. Debido a la localización del tumor y la gran dificultad que implicaría un abordaje transperitoneal, se propone nefrectomía parcial por reroperitoneoscopia. Presentamos el video de la cirugia. Resultado Durante la cirugía se evidencia tumor del seno íntimamente relacionado con la vena renal, siendo necesario liberar todo el pedículo para acceder al mismo. Se realiza exéresis completa del tumor con clampaje de la arteria renal principal durante 25 minutos. El tiempo quirúrgico fue de 150 minutos con 750cc de pérdida hemática. No se realizaron transfusiones. No se presentaron complicaciones en el postoperatorio. El alta hospitalaria fue al tercer dia postoperatorio. La creatinina postoperatoria fue de 80 umol/L. La anatomía patológica fue carcinoma de células claras PT1a con márgenes de resección libres de tumor. Conclusiones El acceso retroperitoneal podría considerarse en ciertos casos como técnica de elección para la nefrectomía parcial, el antecedente de múltiples cirugías abdominales mayores es uno de ellos. V-64 LXXIX Congreso Nacional de Urología. Tenerife. 11 al 14 de junio de 2014 Presentación: Vídeo RESUMEN DE COMUNICACIÓN Tumor en riñón ectópico pélvico nefrectomía parcial laparoscópica. Primer caso reportado Jose Antonio Bellido Petti; Josep Dinares Prat; Yolanda Santos Gutierrez; Alejandro Garcia Navarro; Juan Uría GonzalezTova Consorci Hospitalario de VIC-Hospital General de Vic. Barcelona Antecedentes y objetivos : La nefrectomía parcial en un riñón pélvico con tumor renal es un procedimiento con pocos precedentes . Presentamos el primer caso reportado de Nefrectomía Parcial Laparoscópica en estos tipo de riñones. Técnica que como veremos , ofrece al paciente las ventajas de una técnica mínimamente invasiva. Métodos: Mujer de 50 años de edad, con IMC de 45 , con historia de dolor abdominal recurrente que fue diagnosticada por ecografía de riñón derecho ectópico pélvico con una tumoración de 26 mm y de hernia umbilical. En TC realizado con reconstrucción vascular se apreciaba una inusual localización del hilio renal y la vía urinaria. Estudiado el caso se realizo una Nefrectomía Parcial Laparoscópica y reparación de la hernia umbilical con malla. Paciente en decúbito dorsal con Trendelemburg 30º y distribución de 5 trocares (2/10 mm y 3/5mm) en abanico. Se disecó el mesenterio y identifico el hilio renal principal que provenía del borde lateral izquierdo de la Aorta y un segundo hilio renal que provenía de la arteria hipogástrica derecha. Se realizo un control vascular del hilio renal y exceresis de la tumoración renal , con puntos hemostáticos de V-Lok del 2/0 y aplicación de hemostatico (Flusilº). La reparación del hernia umbilical se realizó al final de procedimiento. Resultados: El procedimiento se realizó con éxito , sin complicaciones y con mínima pérdida de sangre .El caso se caracterizó tanto por la dificultad en la movilización del colon sigmoide , el espacio de trabajo limitado de la pelvis y localización poco habitual del hilio renal. Conclusiones: La nefrectomía parcial laparoscópica de un riñón ectópico pélvico parece ser seguro y eficaz, siendo éste el primer caso reportado en que se usa este abordaje . El éxito depende de la familiaridad con la anatomía de la pelvis , la colocación óptima del puerto , y el conocimiento antes del procedimiento de la anatomía vascular a menudo alterada del riñón ectópico.
