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SUBJETIVO
· Preguntar a mujeres que se quejan de flujo vaginal:
1. Síntomas que sugieran cervicitis, vaginitis o vaginosis
bacteriana: del flujo (color, cantidad, olor, consistencia, relación con el ciclo menstrual y con el coito), prurito, sinusorragia,
dispareunia, síntomas irritativos vulvares (ardor, disuria externa o vulvar, eritema).
2. Dolor pélvico de inicio reciente, si es sexualmente activa, sangrado intermenstrual, dismenorrea de inicio reciente, fiebre, fecha de última menstruación, último parto o aborto, duchas
vaginales, método de anticoncepción, resultado y fecha de última citología.
3. Se trata de la primera vez que presenta los síntomas y/o diagnóstico de alguna cervicitis, vaginitis o vaginosis bacteriana y
tratamientos recibidos.
4. Factores de riesgo para Infecciones de Transmisión Sexual (ITS):
dos o más compañeros sexuales en el último año; nuevo compañero sexual en los últimos 12 meses; antecedente de ITS previa;
pareja sexual con alguna ITS; uso inconsistente de preservativos.
· En la primera consulta en programa de control prenatal preguntar
por factores de riesgo para parto pretérmino.
· En todas las consultas con mujeres embarazadas preguntar por
síntomas que sugieran cervicitis, vaginitis o vaginosis bacteriana.
OBJETIVO
· Describir de la vulva, y piel vecina: flujos, eritema, edema, fisuras,
otras lesiones.
· Realizar especuloscopia en el examen genitourinario en mujeres
que han iniciado su vida sexual, si se sospecha cervicitis, vaginitis
o vaginosis bacteriana.
· Realizar especuloscopia en el examen genitourionario, en la primera consulta en programa de control prenatal.
· Describir en la especuloscopia:
1 . Del cérvix uterino: apariencia, sangrado fácil, secreción, ectopia,
masas.
Año 2005. No. 16. Versión 1
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Cervicitis, vaginitis y vaginosis
PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE
CERVICITIS, VAGINITIS Y VAGINOSIS BACTERIANA
(INCLUYE EMBARAZADAS)
Cervicitis, vaginitis y vaginosis
2 . De las paredes vaginales: masas, eritema, atrofia, cuerpo extraño, edema, fisuras.
3 . Del flujo: color, olor, consistencia, cantidad, adherencia y extensión en las paredes vaginales.
· Realizar tacto vaginal bimanual en el examen genitourinario en
mujeres que han iniciado su vida sexual, si se sospecha cervicitis,
vaginitis o vaginosis bacteriana, y describir:
1 . Dolor a la movilización del cérvix
2 . Dolor a la palpación de los anexos
3 . Presencia de masas pélvicas
ANÁLISIS
· Sospechar clínicamente vaginosis bacteriana si presenta flujo
vaginal (homogéneo, fluido, mal oliente), sin prurito, ni eritema, ni
disuria externa o vulvar, ni dispareunia.
· Sospechar clínicamente vaginitis por tricomonas, si presenta flujo
vaginal (amarillo verdoso, fluido, con alguna burbuja de gas, mal
oliente), o eritema, o disuria externa o vulvar, o dispareunia.
· Sospechar clínicamente cervicitis, si presenta factores de riesgo
para ITS, o dolor pélvico de inicio reciente, o sinusorragia, o disuria uretral, o secreción cervical mucopurulenta, o sangrado fácil
del endocérvix con la manipulación.
· Diagnosticar vaginosis bacteriana (vaginitis aguda) si (anexo 1):
1 . El resultado del gram de flujo vaginal es informado con 7 a 10
puntos (en la escala de Nugent); o
2 . Presencia de al menos tres de los siguientes criterios: flujo (homogéneo, fluido, mal oliente); pH > 4,5; test de aminas positivo; células clave presentes.
· Diagnosticar cervicitis (enfermedad inflamatoria del cuello uterino)
si se sospecha clínicamente, y además el gram de moco cervical
informa Polimorfonucleares 10 ó más por campo o presencia de
diplococos gram negativos intracelulares.
· Diagnosticar vaginitis por tricomonas (tricomoniasis urogenital) si
el examen directo de flujo vaginal informa presencia del parásito.
· Diagnosticar EPI (Enfermedad Inflamatoria Pélvica Femenina) si
presenta dolor a la movilización del cérvix y/o dolor a la palpación
de los anexos, en especial si se sospecha o diagnóstica cervicitis.
· Diagnosticar vaginitis por cándida (candidiasis de la vulva y de la
vagina) no complicada, si el examen directo o gram del flujo vaginal
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Año 2005. No. 16. Versión 1
PLAN DIAGNÓSTICO
· Solicitar examen directo microscópico de flujo vaginal y Gram,
tinción y lectura de muestras de flujo vaginal y secreción cervical,
en los siguientes casos:
– En no embarazadas:
1 . Sospecha clínica de vaginitis por tricomonas o cervicitis.
2 . En vaginosis bacteriana o vaginitis por cándida, si luego de
una semana de tratamiento persisten los síntomas y no se han
solicitado en el episodio actual.
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Cervicitis, vaginitis y vaginosis
informa presencia de seudohifas o levaduras; o si presenta alguno
de los siguientes hallazgos: flujo (blanco, adherente, grumoso,
espeso, no maloliente), prurito, eritema vaginal o vulvar, disuria
externa o vulvar, dispareunia. Además no es recurrente, es leve o
moderada y la mujer no tiene alguna condición de inmunocompromiso.
· Considerar candidiasis recurrente si presenta 4 ó más episodios
en un año, y no está embarazada.
· Considerar candidiasis severa si presenta eritema vulvar extenso,
edema, escoriaciones o fisuras.
· Considerar factores de riesgo para parto pretérmino las siguientes
condiciones:
– Antecedente de parto pretérmino
– Edad < que 15 años o > que 40 años
– Índice de masa corporal preconcepcional < 19
– Analfabetismo
– Exposición a humo de cigarrillo
– Farmacodependencia
– Anomalías uterocervicales
– Infecciones urinarias
– Infecciones TORSCH
– Enfermedades que producen hipoxia
– Anemia severa
– Embarazo múltiple
– Malformaciones congénitas
– RCIU
– Polihidramnios
– Oligohidramnios
– Alteraciones placentarias
Cervicitis, vaginitis y vaginosis
3 . Si se diagnóstica EPI y no se han solicitado en el episodio
actual.
4 . Causa de consulta es flujo vaginal y los hallazgos clínicos no
permiten hacer una sospecha etiológica.
– En embarazadas:
1 . Sospecha clínica de vaginitis, cervicitis o vaginosis bacteriana.
2 . En la primera consulta, si hay factores de riesgo para parto
pretérmino.
3 . Al mes de completar tratamiento, si se solicitaron por factores
de riesgo para parto pretérmino.
4 . En la primera consulta, si hay factores de riesgo para ITS.
· Si se considera candidiasis recurrente o severa, estudiar otros diagnósticos y tratamientos según el caso particular de cada paciente.
· Para obtener las muestras e informar los resultados, el profesional
en laboratorio clínico usa el instructivo (anexo 2).
PLAN DE TRATAMIENTO
· Tratar, NO embarazadas:
1 . Vaginitis por cándida no complicada: Fluconazol 150 mg vía
oral dosis única o Clotrimazol tópico por una semana.
2 . Vaginitis por cándida recurrente o severa: Fluconazol 150 mg
una dosis al primer día y otra dosis al tercer día. Identificar y
tratar posibles causas. Definir con interconsultor alternativas
terapeuticas y/o profilácticas
3 . Sospecha clínica vaginosis bacteriana y/o tricomonas:
Metronidazol 2 gramos vía oral dosis única; ó 500 mg vía oral
dos veces al día por 7 días; óvulos por 500 mg intravaginal una
vez al día por 5 días.
4 . Diagnóstico de cervicitis y/o EPI: Doxiciclina 100 mg vía oral
dos veces al día por 7 días, más Ciprofloxacina 500 mg dosis
única.
· Tratar, embarazadas:
1 . Vaginitis por cándida: Clotrimazol tópico por una semana.
2 . Diagnóstico vaginosis bacteriana (primer o segundo episodio)
o vaginitis por tricomonas: Metronidazol 250 mg vía oral tres
veces al día por 7 días.
3 . Diagnóstico cervicitis primer episodio: Amoxicilina 500 mg vía
oral tres veces al día por 7 días.
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PLAN DE SEGUIMIENTO
· Continuar plan de seguimiento en programa de control prenatal de
acuerdo al riesgo individual en mujeres embarazadas.
· Continuar prestación de servicios de salud igual que la población
general en mujeres no embarazadas.
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Cervicitis, vaginitis y vaginosis
4 . Diagnóstico cervicitis segundo episodio: Ceftriaxone 250 mg
intramuscular dosis única.
5 . Interconsultar médico con experiencia en el manejo de cervicitis,
vaginitis y vaginosis bacteriana recurrentes si luego de tratar
un segundo episodio, durante el embarazo actual, persisten
los hallazgos diagnósticos. o se diagnóstica un tercer episodio.
· Tratar, todas:
1 . Si no se identifica una causa infecciosa, buscar, identificar y
tratar otras posibles causas de los síntomas
Cervicitis, vaginitis y vaginosis
CÓDIGOS CIE 10 PARA CERVICITIS,
VAGINITIS Y VAGINOSIS BACTERIANA
Diagnóstico
código
Candidiasis de la vulva y de la vagina
B373
Cuerpo extraño en la vulva y en la vagina
T192
Enfermedad inflamatoria del cuello uterino
N72
Enfermedad inflamatoria pélvica femenina
N739
Erosión y ectropión del cuello del útero
N86
Trastorno no inflamatorio de la vagina
N899
Trastorno no inflamatorio de la
vulva y del perineo
N909
Trastorno no inflamatorio del cuello del útero
N889
Tricomoniasis urogenital
A590
Tumor benigno de la vagina
D281
Tumor benigno del cuello del útero
D260
Tumor maligno de la vagina
C52
Tumor maligno del cuello del útero
C539
Ulceración de la vagina
N765
Ulceración de la vulva
N766
Vaginitis aguda
N760
Vaginitis atrófica postmenopáusica
N952
Vaginitis subaguda y crónica
N761
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Año 2005. No. 16. Versión 1
CRITERIOS DE NUGENT (J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301)
Cuantificar morfotipos (Lactobacilos, Gardnerella, Mobiluncus):
0
1+
2+
3+
4+
=
=
=
=
=
ningún morfotipo
menos de 1 morfotipo
1 a 4 morfotipos
5 a 29 morfotipos
más de 30 morfotipos
Asignar puntajes:
Puntaje
Lactobacilos
Gardnerella
Mobiluncus
0
4+
0
0
1
3+
1+
1+ ó 2+
2
2+
2+
3+ ó 4+
3
1+
3+
4
0
4+
Definir resultado:
7 a 10
4a6
0a3
=
=
=
vaginosis bacteriana
intermedia
normal
CRITERIOS DE AMSEL (Am J Med 1983; 74: 14-22)
3 de los siguientes criterios hacen el diagnóstico de vaginosis
bacteriana:
1.
2.
3.
4.
pH > 4,5
Test de aminas positivo
Células clave presentes
Flujo homogéneo, fluido, mal oliente
Año 2005. No. 16. Versión 1
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Cervicitis, vaginitis y vaginosis
ANEXO 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PARA VAGINOSIS BACTERIANA
Cervicitis, vaginitis y vaginosis
ANEXO 2. INSTRUCTIVO PARA TOMA DE MUESTRAS
E INFORME DEL EXAMEN DIRECTO MICROSCÓPICO DE
FLUJO VAGINAL, Y GRAM, TINCIÓN Y LECTURA DE
MUESTRAS DE FLUJO VAGINAL Y MOCO CERVICAL
1.
2.
3.
4.
Alistar implementos necesarios.
Colocar espéculo sin lubricación.
Limpiar el exceso de moco que se encuentre en el borde del cérvix.
Con un primer aplicador, introducir un poco por el cérvix y rotarlo
suavemente, sacarlo sin tocar las paredes de la vagina, realizar
dos frotis y colorear (para gram de moco cervical).
5. Con un segundo aplicador, tomar una muestra frotando por las
paredes laterales de la vagina, colocarlo en el tubo con solución
salina (para el fresco de flujo vaginal).
6. Con un tercer aplicador, tomar muestra frotando por las paredes
laterales de la vagina, realizar dos frotis y colorear (para gram
de flujo vaginal)
7. El aplicador anterior se coloca en un tubo seco donde posteriormente se realizará el test de aminas, agregando tres gotas de
KOH al 10% sobre el algodón del aplicador; si se desprende un
fuerte olor a pescado, se anota “test de aminas: POSITIVO”
8. Colocar la cinta de pH en contacto con la pared lateral vaginal
para medir el pH.
9. Enviar al laboratorio de referencia los datos de pH y test de aminas
en los listados al lado de los frotis vaginales.
10. El laboratorio informa con los siguientes datos:
· De la toma de la muestra:
– pH: cifra
– Test de aminas: POSITIVO/NEGATIVO
· Del fresco:
– Células clave: POSITIVAS/NEGATIVAS
– Tricomonas
– Hongos (seudohifas o levaduras)
· Del gram de flujo vaginal:
– Puntajes según escala de Nugent
· Del gram de secreción cervical:
– Gérmenes patógenos (diplococos gram
intracelulares)
– Leucocitos (Polimorfonucleares) por campo
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negativos
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( * ) Tratar: Según el diagnóstico, sospecha clínica o condición de embarazada
(&) Laboratorio: Incluye examen directo microscópico de flujo vaginal; y Gram,
tinción y lectura de muestras de flujo vaginal y secreción cervical.
( § ) Interconsultar: Incluye médico con experiencia en el manejo de cervicitis,
vaginitis y vaginosis bacteriana recurrentes u otr@(s) profesional(es) según los riesgos específicos identificados.
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Cervicitis, vaginitis y vaginosis
FLUJOGRAMA PROTOCOLO PARA MANEJO
AMBULATORIO DE CERVICITIS, VAGINITIS Y VAGINOSIS
BACTERIANA (INCLUYE EMBARAZADAS)