Tratamiento de la hipertensión arterial

Tratamiento de la
hipertensión
arterial
do i n d i v i d u o y c u y o efectos deletéreos
sobre la m o r b i - m o r t a l i d a d son aditivos.
Medidas generales
Una vez diagnosticada la HTA se deben
detectar y evitar t o d a s aquellas causas
s u p r i m i b l e s que pueden ser las responsables de unas cifras t e n s i o n a l e s anorm a l m e n t e elevadas, así c o m o a q u e l l o s
e l e m e n t o s que nos p u e d e n hacer sospechar que estemos ante una hipertensión
s e c u n d a r i a . A n t e s de i n i c i a r c u a l q u i e r
m e d i d a especial d e b e m o s luchar contra
el sobrepeso y contra la ingesta excesiva de s o d i o .
Una vez c o r r e g i d o s los f a c t o r e s r e f e r i d o s , s e r á n t r i b u t a r i a s de t r a t a m i e n t o s
f a r m a c o l ó g i c o s iniciales aquellos pacientes q u e m a n t e n g a n t e n s i o n e s diast ó l i c a s p o r e n c i m a de 105 m m h g , y/o
a q u e l l o s q u e t e n g a n a f e c t a c i ó n de los
ó r g a n o s diana - r i n ó n , corazón, r e t i n a - y
q u e p o r t a n t o e n t r e n d e n t r o del g r u p o
de las h i p e r t e n s i o n e s m o d e r a d a s o severas. La t e n s i ó n arterial leve, sin lesión
o r g á n i c a , que cursa con cifras t e n s i o n a les diastólicas entre 90 y 104 m m h g será
t r i b u t a r i a i n i c i a l m e n t e de m e d i d a s no
farmacológicas salvo que coexista sim u l t á n e a c o n o t r o s f a c t o r e s de r i e s g o
cardiovascular.
La cifras tensionales situadas entre 90 y
94 m m h g o b l i g a n a las t o m a s repetidas
de la TA y sólo iniciaremos t r a t a m i e n t o
h i p o t e n s o r si se s u m a a o t r o s f a c t o r e s
de riesgo cardiovascular o antecedentes
f a m i l i a r e s de e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s ; en estas s i t u a c i o n e s t a m b i é n
t i e n e n especial relevancia las d e t e r m i naciones de la TA sistólica y la edad del
paciente.
Para el control de las cifras tensionales
sistólicas m o d e r a d a m e n t e elevadas, con
n o r m a l i d a d d i a s t ó l i c a , se r e q u e r i r á de
t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o si tras repetidos intentos de normalización t e n s i o n a l
con m e d i d a s generales no se c o n s i g u e n
t e n s i o n e s a r t e r i a l e s r e g u l a r e s . Esta sit u a c i ó n es m u y frecuente en ancianos; a
partir de los 80 años, hay que v a l o r a r ind i v i d u a l m e n t e el r i e s g o y el b e n e f i c i o
a n t e s de i n i c i a r c u a l q u i e r t r a t a m i e n t o
farmacológico.
J a i m e Orfila
Introducción
La h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l cursa g e n e r a l m e n t e sin s í n t o m a s y los beneficios de
su t r a t a m i e n t o vienen dados por la dism i n u c i ó n de la m o r t a l i d a d g l o b a l a expensas esencialmente de la reducción de
las complicaciones cardiovasculares. A n tes de iniciar el t r a t a m i e n t o antihipertensivo d e b e r e m o s m e d i r la TA, c o m o m í n i m o en dos ocasiones durante el p r i m e r
mes. El o b j e t i v o se centra en d i s m i n u i r
las cifras tensionales hasta las consideradas normales, 140 m m h g de sistólica y
90 m m h g de diastólica; para ello dispon e m o s de las m e d i d a s no f a r m a c o l ó g i cas o generales y de las medidas f a r m a cológicas.
El beneficio es más acentuado cuando más
altas son las cifras tensionales pero t a m bién es significativo en las determinaciones
sistólicas elevadas de forma aislada.
El t r a t a m i e n t o de la HTA ha c a m b i a d o
considerablemente en los ú l t i m o s años,
se han i n t r o d u c i d o nuevos fármacos y se
han identificado los hábitos de vida que
i n f l u y e n d i r e c t a m e n t e en las cifras t e n sionales. A diferencia de las tendencias
que adquirieron su m á x i m o esplendor a
finales de la década de los ochenta, se
tiende a la personalización e individualiz a c i ó n del t r a t a m i e n t o p o r e n c i m a de
t r a t a m i e n t o s secuenciales e s c a l o n a d o s
e s t a n d a r i z a d o s . J u n t o al c o n t r o l de la
tensión arterial debe establecerse el control de t o d o s los factores de riesgo cardiovascular que afecten a un determinaServicio de Medicina Interna
Hospital Son Dureta
Palma de Mallorca
210
1 . Tratamiento farmacológico
cantidades m á x i m a s de cada m o n o s u s tancia y aceptar, en ú l t i m o caso, tensiones diastólicas que no s u p e r e n los 100
mmhg.
Bases p a r a i n i c i a r el t r a t a m i e n t o
La t e n d e n c i a actual en el t r a t a m i e n t o de
la HTA se basa en la m o n o t e r a p i a , a elegir e n t r e los d i u r é t i c o s , b e t a b l o q u e a n tes, calcioantagonistas e inhibidores del
e n z i m a c o n v e r t i d o r de la a n g i o t e n s i n a
(lECAs) i n d i s t i n t a m e n t e , salvo que coexistan circunstancias o enfermedades
asociadas que o b l i g u e n a inclinarse por
u n o u otro t i p o de f á r m a c o . En caso de
no controlarse las cifras tensionales con
dosis no m á x i m a s de un m e d i c a m e n t o ,
es aconsejable el c a m b i o de m o n o s u s tancia o bien a ñ a d i r al t r a t a m i e n t o i n i ciado otro fármaco antihipertensivo, a
poder ser un diurético, para contrarrestar la retención hídrica que se p r o d u c e
en m u c h o s hipertensos s o m e t i d o s a trat a m i e n t o h i p o t e n s o r . T o d o s los a n t i h i p e r t e n s i v o s del p r i m e r escalón se pueden asociar entre sí.
Los lECAs son los preferidos en caso de
Diabetes M e l l i t u s o en la sola intolerancia h i d r o c a r b o n a d a , d o n d e estarían relativamente contraindicados betabloqueantes, y diuréticos.
La h i p e r t e n s i ó n que no se controla con
tres f á r m a c o s asociados y que mantiene
t e n s i o n e s diastólicas por e n c i m a de 95
m m h g , recibe el n o m b r e de refractaria;
s e g ú n el C o m i t é Nacional americano de
Detección, Evaluación y T r a t a m i e n t o de
la HTA se d e b e , a p a r t e d e l i n c u m p l i m i e n t o de la p r e s c r i p c i ó n , a las dosis infraterapéuticas, la asociación inadecuada de f á r m a c o s , o a la interferencia de
otras sustancias activas c o m o antiinflam a t o r i o s no esteroideos(AINEs), esferoides, a n t i c o n c e p t i v o s orales, antidepresiv o s , a n t i c o n g e s t i v o s nasales, sin olvidar
la o b e s i d a d , la i n g e s t a de a l c o h o l y el
c o n s u m o e x c e s i v o de sal. La h i p e r t e n sión secundaria representa otro s u b g r u po frecuente de HTA refractaria al tratam i e n t o ; se e n g l o b a n d e n t r o de hipertens i o n e s a r t e r i a l e s s e c u n d a r i a s , la
i n s u f i c i e n c i a r e n a l , a s o c i a d a s al d a ñ o
renal p r o g r e s i v o , hipertensiones de o r i gen vasculorenal o HTA maligna. En estos casos además de investigar con ahínco los secundarismos, d e b e m o s aumentar el t r a t a m i e n t o h i p o t e n s o r hasta las
V i s i ó n g l o b a l del arsenal t e r a p é u t i c o
Los diuréticos más universales son la h¡droclorotiazida y la c l o r t a l i d o n a , a m b a s
del g r u p o de las tiazidas. Con dosis de
25 m g se c o n s i g u e n c o n t r o l a r un g r a n
n ú m e r o de h i p e r t e n s i o n e s arteriales l i geras. La i n d a p a m i d a y la x i p a m i d a , d i u réticos de nueva generación pueden ser
eficaces si coexiste la HTA con cierto det e r i o r o de la f u n c i ó n renal. La f u r o s e m i da y la metolazona se reservan para pac i e n t e s c o n r e t e n c i ó n h i d r o s a l i n a . Los
d i u r é t i c o s activos s o b r e el t ú b u l o c o n t o r n e a d o distal son de poca potencia h¡p o t e n s o r a y su papel se l i m i t a a t r a t a mientos coadyudantes y enfermedades
asociadas.
Los beta b l o q u e a n t e s están i n d i c a d o s
en pacientes jóvenes cuya h i p e r t e n s i ó n
no coexista con i n s u f i c i e n c i a cardíaca,
e n f e r m e d a d p u l m o n a r obstructiva c r ó n i ca, claudicación intermitente o diabetes
insulino dependiente. Acostumbran a
ser bien t o l e r a d o s . T o d o s los beta bloqueantes a c o s t u m b r a n a ser efectivos y
la elección de uno u otro principio activ o viene dado por su vida media y por
tanto comodidad y cumplimentación
posológica. Cardioselectividad, liposolubilidad y actividad simpático-mimética
intrínseca tienen poca trascendencia en
la clínica práctica. El atenolol es el betabloqueante cardioselectivo más a n t i g u o
y por t a n t o más e x p e r i m e n t a d o . El labetalol se diferencia de t o d o s ellos p o r q u e
aparte de su b e t a b l o q u e o no s e l e c t i v o
tiene actividad bloqueadora alfa, que act u a n d o sobre los receptores vasculares
postsinápticos produce vasodilatación
arterial y venosa. La literatura ha d o c u m e n t a d o r e p e t i d a m e n t e efectos negativos sobre el m e t a b o l i s m o de los lípidos
de consecuencias no definidas.
El prazosin es el más clásico de los bloq u e a d o r e s a l f a a d r e n é r g i c o s y es m u y
eficaz. Su uso queda restringido a hipert e n s i o n e s rebeldes p o r q u e p r o v o c a hipotensión ortostática y se debe a d m i n i s 211
trar varias veces al día. La reserpina com o a n t a g o n i s t a de las n e u r o n a s adrenérgicas periféricas es efectivo y barato
pero ha dejado de usarse por la frecuencia con la que produce d e p r e s i ó n , por la
aparición de nuevos productos eficaces
y s e g u r o s y p o r q u e ha d e j a d o de ser
rentable su comercialización.
De entre los simpaticolíticos centrales, la
alfa m e t i l dopa ha q u e d a d o l i m i t a d a al
t r a t a m i e n t o de la hipertensión en el e m barazo; la sedación y los efectos secundarios son sus principales e n e m i g o s . La
c l o n i d i n a y g u a n f a c i n a se c a r a c t e r i z a n
por un efecto rebote m u y intenso.
Los lECAs y los calcioantagonistas han
a u m e n t a d o m u c h o en su c o n s u m o y se
han c o l o c a d o en el p r i m e r e s c a l ó n . El
c a p t o p r i l y el n i f e d i p i n o f u e r o n sus p r i meros representantes en la rica f a r m a c o pea a n t i h i p e r t e n s i v a ; los n u e v o s representantes de ambas familias q u e p e r m i ten la dosis diaria unitaria, y la c o m b i n a n
con buena tolerancia, m e j o r efectividad
y pocas interacciones f a r m a c o l ó g i c a s ,
los han convertido en los f á r m a c o s más
utilizados c o m o t r a t a m i e n t o hipotensor.
E c o n ó m i c a m e n t e son más costosos que
diuréticos y betabloqueantes. Los vasodilatadores directos personados en la hidralazina y el m i n o x i d i l se reservan para
h i p e r t e n s i o n e s que no r e s p o n d e n a
otros m e d i c a m e n t o s . En las hipertensiones bien controladas por largos espacios
de t i e m p o puede ensayarse la d i s m i n u ción paulatina de las dosis.
de la HTA se circunscribe a la m o d e r a d a
y a la hipertensión i m p o r t a n t e . El d i a g nóstico de HTA se establece c u a n d o las
cifras t e n s i o n a l e s están por e n c i m a del
percentil 95. A diferencia del a d u l t o un
50 % son secundarias a alguna e n f e r m e dad. Las medidas no f a r m a c o l ó g i c a s de
control t e n s i o n a l deben iniciarse desde
el m o m e n t o de d i a g n ó s t i c o y adaptadas
a cada p a c i e n t e . Se d e b e l i m i t a r la i n gesta de sal a 6 g diarios, a ser posible
practicar ejercicio ligero isotónico y evitar el s o b r e p e s o . Los f á r m a c o s c o n los
q u e se tiene experiencia a estas edades
son los d i u r é t i c o s y los b e t a b l o q u e a n tes. En cualquier caso se iniciará el trat a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o c u a n d o las c i fras tensionales diastólicas sean s i g n i f i cativas y/o c u a n d o exista evidencia
de lesión de los ó r g a n o s diana. El c o n s e n t i m i e n t o del p a c i e n t e es de i m p o r tancia trascendente para la c u m p l i m e n tación.
2 . Tratamiento de la
hipertensión arterial en
situaciones especiales
2.4. H T A sistólica
2 . 3 . H T A del anciano
La prevalencias de HTA en el anciano es
cercana al 50 %. El o b j e t i v o sigue siendo
bajar las cifras t e n s i o n a l e s p o r d e b a j o
de 140/90. Los f á r m a c o s más i n d i c a d o s
s o n los i n h i b i d o r e s de los c a n a l e s del
calcio. T i e n e n que manejarse con cuidad o los b e t a b l o q u e a n t e s , los lECAs, los
d i u r é t i c o s y los adrenolíticos de acción
central.
Queda definida c o m o la TA q u e presenta c i f r a s d o b l e s q u e la d i a s t ó l i c a c o n
T A D n o r m a l . En m e n o r e s de 25 a ñ o s
obedece a circulación hipercinética y el
t r a t a m i e n t o debe ser causal. En a d u l t o s
serán r e c o m e n d a b l e s los i n h i b i d o r e s de
los canales del calcio y los adrenolíticos
periféricos, por su acción v a s o d i l a t a d o r a
proximal.
2.1 HTA y edad
Los pacientes m a y o r e s de 70 años con
PAD entre 90 y 95 de m m h g d e b e n i n t e n t a r c o n s e g u i r la n o r m o t e n s i ó n c o n
m e d i d a s no f a r m a c o l ó g i c a s . El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o se iniciara a m i tad de dosis de las establecidas.
2.5. H T A del e m b a r a z o
2 . 2 . H T A del niño y del a d o l e s c e n t e
Se considera hipertensa a t o d a e m b a r a zada que en dos ocasiones presente t e n -
Por debajo de los 18 años el t r a t a m i e n t o
212
siones superiores a 140/90, o a la que se
detecte a u m e n t o de la TA basal (al inicio
del e m b a r a z o o previa) de 30 m m h g en
las cifras sistólicas o de 15 m m h g en las
diastólicas. En general se cree o p o r t u n o
p o s t p o n e r el t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o
para después del parto en aquellos casos en los q u e la d i a s t o l i c a no s u p e r e
los 105 m m h g , pues el riesgo fetal con
estas d e t e r m i n a c i o n e s es bajo y no se
han e n c o n t r a d o m e j o r e s p a r á m e t r o s de
m o r b i - m o r t a l i d a d , ni de a b o r t o s ni de
" a b r u p t i o p l a c e n t a e " . Cifras de 170/110
o b l i g a n al t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o inm e d i a t o , así c o m o t a m b i é n es r e c o m e n dable en las d e t e r m i n a c i o n e s de 95-100
en el 2 t r i m e s t r e y de 100-105 en el 3 .
La p o s i c i ó n de r e p o s o será el d e c ú b i t o
lateral, para proteger la perfusión renal.
No están r e c o m e n d a d o s los d i u r é t i c o s
ni la restricción sódica.
El f á r m a c o de e l e c c i ó n es la alfa m e t i l
dopa con o sin hidralazina y en el segundo escalón d i s p o n e m o s del labetalol que
ha d e m o s t r a d o t a m b i é n eficacia y seguridad. C o m o alternativas d i s p o n e m o s de
n i f e d i p i n a y el prazosin. Evitaremos en
t o d o s los casos la reserpina, los lECAs y
la clonidina.
A la HTA del e m b a r a z o q u e cursa c o n
e d e m a s y proteinuria, se le llama preec l a m p s i a . Si a la preeclampsia se le añaden c o n v u l s i o n e s t o n i c o c l ó n i c a s g e n e r a l i z a d a s se le d e n o m i n a e c l a m p s i a ,
considerada una emergencia hipertensiva.
e
c r o n o t r o p o negativo. La nifedipina y las
d i h i d r o p i r i d i n a s no están c o n t r a i n d i c a das y su efecto p u e d e ser b e n e f i c i o s o .
Se a c o n s e j a i n i c i a r el t r a t a m i e n t o c o n
dosis bajas de c a p t o p r i l (de 12,5 mg/12
h a 50 m g / 6 h) o enalapril (5-40 m g en
dosis única).
H T A y cardiopatía isquémica
Son aconsejables los calcioantagonistas
(diltiazem, nifedipina v e r a p a m i l , felodipino, amlodipino a ser posible en su present a c i ó n retard) y/o los b e t a b l o q u e a n t e s
(atenolol), por su efecto hipotensor, a las
dosis referidas en el protocolo general.
En caso de añadir diuréticos tiazídicos o
de asa s u p l e m e n t a r c o n K para evitar
arritmias malignas.
9
H T A Y diabetes
Se usarán los lECAs ( e n a l a p r i l , q u i n a pril,...) y c o m o alternativa los calcioantagonistas (felodipino, a m l o p i d i m o , lacidipino).
H T A y gota
E v i t a r los d i u r é t i c o s ; si el u s o de los
m i s m o s es i n d i s p e n s a b l e , r e c o m e n d a r
dieta baja en purinas y/o a l o p u r i n o l .
2.6. H T A refractaria
H T A y epoc
La actitud a seguir ante la HTA refractaria consiste en llegar al t r a t a m i e n t o cuád r u p l e , con los f á r m a c o s habituales, para pasar s e g u i d a m e n t e a m i n o x i d i l e incluso a la g u a n e t i d i n a .
C u a l q u i e r f á r m a c o p u e d e ser u t i l i z a d o
con la e x c e p c i ó n de los b e t a b l o q u e a n t e s , q u e p r o d u c e n en m a y o r o m e n o r
medida b r o n c o c o n s t r i c i ó n .
HTA e IRC
2.7. H T A asociada a enfermedades
La HTA en la IRC suele ser secundaria a
una i n a p r o p i a d a retención h i d r o s a l i n a .
Son p r e c e p t i v o s la r e s t r i c c i ó n j u i c i o s a
de sal en la dieta y los diuréticos.
Juicios prácticos:
1. Inicialmente estarán indicadas las tiazidas; si el ACr es inferior a 40 m l / m i n
deberá usarse la f u r o s e m i d a .
H T A e insuficiencia cardíaca
Los lECAs son los f á r m a c o s de elección
y se pueden c o m b i n a r con digital y d i u réticos. Se deben evitar los betabloquea n t e s y los c a l c i o a n t a g o n i s t a s ( d i l t i a zem, verapamil) por su efecto i n o t r o p o y
213
2. Evitar los d i u r é t i c o s a h o r r a d o r e s de
potasio ( t r i a m t e r e n e , a m i l o r i d e , espironolactona).
3. El único betabloqueante que no disminuye el flujo sanguíneo renal es el nadolol.
4. Los adrenolíticos se toleran bien.
5. El m i n o x i d i l se ha d e m o s t r a d o eficaz
en el control de la HTA severa de los enf e r m o s urémicos.
6.Se ha propuesto que los calcioantagonistas y los lECAs p r o t e g e n de la p r o gresión de la IR pero está pendiente de
validación.
alternativa c o m o en tantas ocasiones es
el n i t r o p r u s i a t o c o n s u p l e m e n t o s de
p r o p a n o l o l si d o m i n a la t a q u i c a r d i a a
dosis de 1 m g cada 5 m i n . Una vez c o n t r o l a d a s f a r m a c o l ó g i c a m e n t e las crisis
h i p e r t e n s i v a s está i n d i c a d o , s i e m p r e
q u e se i d e n t i f i q u e m a c r o s c ó p i c a m e n t e
y no existan c o n t r a i n d i c a d i o n e s q u i r ú r gicas, la exéresis del t u m o r , en aras de
curar la e n f e r m e d a d en los b e n i g n o s y
b u s c a n d o la reducción de masa t u m o r a l
en los m a l i g n o s . S i n c o n t r o l p r e v i o la
m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a se acerca al
50 %.
El t r a t a m i e n t o c r ó n i c o se i n s t a u r a en
aquellos pacientes que no pueden intervenirse o en los que no se localiza el t u m o r . T a m b i é n los f e o c r o m o c i t o m a s m a l i g n o s necesitarán de s o p o r t e f a r m a c o l ó g i c o p e r m a n e n t e q u e se basa en los
b l o q u e a d o r e s alfa 1 alfa 2, c o m o en la
f e n o x i b e n z a m i n a en dosis ascendentes
de 10 a 80 m g día. El prazosin a u n q u e
sólo bloquea los receptores alfa 1 puede
ser una alternativa c ó m o d a en dosis que
van desde 2-40 m g día repartidas en dos
o tres d o s i s . El p r o p a n o l o l p u e d e asociarse a los b l o q u e a d o r e s ; nunca d e b e
usarse solo.
51 no responde a los f á r m a c o s indicados
la literatura al respecto muestra efectividad con lECAs e i n h i b i d o r e s del calcio.
El t r a t a m i e n t o de f o n d o del f e o c r o m o c i t o m a m a l i g n o se ha basado en la asoc i a c i ó n de c i c l o f o s f a m i d a , v i n c r i s t i n a y
dacarbacina que ha valido para a u m e n tar la s u p e r v i v e n c i a .
HTA y enfermedad cerebro-vascular
Están i n d i c a d o s los b l o q u e a n t e s de los
canales del calcio a dosis bajas; la t e n sión arterial se d e b e n o r m a l i z a r lentam e n t e y se e v i t a r á n los a d r e n o l í t i c o s
porque producen hipotensión ortostática e isquemia cerebral por bajo f l u j o .
HTA acelerada o maligna
Se e n t i e n d e c o m o H T A a c e l e r a d a o
m a l i g n a la q u e c u r s a c o n e x u d a d o s y
h e m o r r a g i a s en el f o n d o de o j o y ocasionalmente puede hacerlo con edema
de papila s o b r e a ñ a d i d a . No s o n c r i t e rios d i a g n ó s t i c o s o b l i g a d o s ni la i n s u f i c i e n c i a r e n a l p r o g r e s i v a , la s e v e r i d a d
de las cifras t e n s i o n a l e s , ni la c o n s t a t a c i ó n de n e c r o s i s f i b r i n o i d e . Se t r a t a r á
c o m o c u a l q u i e r HTA e s e n c i a l , pero
o b l i g a en m u c h a s o c a s i o n e s al t r a t a m i e n t o c u á d r u p l e p a r a su c o n t r o l . Se
a c o m p a ñ a de un g r a n n ú m e r o de c o m p l i c a c i o n e s c e r e b r a l e s , cardíacas y ren a l e s p o r lo q u e e x i g e u n a a c t i t u d
enérgica.
3.2. Hiperaldoteronismo
En los c a s o s no o p e r a b l e s el f á r m a c o
preferido para controlar la TA es la espironolactona, a dosis de 50-200 m g . En la
literatura existen estudios con lECAs, calcioantagonistas así c o m o con a m i l o r i d e y
triamterene que t a m b i é n son efectivos.
Está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o
en los a d e n o m a s unilaterales, en carcin o m a s no metastatizados y en la hiperplasia unilateral. Se aconseja d u r a n t e un
m e s p r e v i o a la i n t e r v e n c i ó n el c o n t r o l
f a r m a c o l ó g i c o con e s p i r o n o l a c t o n a . Solo en 2/3 de los a d e n o m a s i n t e r v e n i d o s
queda curada la h i p e r t e n s i ó n .
3 . Hipertensiones secundarias
3.1. Feocromocitoma
El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o de las crisis adrenérgicas agudas se centra en la
p e r f u s i ó n de 100 m g de f e n t o l a m i n a en
250 ce de suero g l u c o s a d o al 5 % a un
r i t m o de 2-3 m g cada 5 m i n , que pueden a d m i n i s t r a r s e t a m b i é n en b o l o . La
214
3.3. Hipertensión renovascular
En la e n f e r m e d a d renovascular es preciso controlar la TA y proteger el funcional i s m o renal. La h i p e r t e n s i ó n arterial de
etiología renovascular cursa generalmente con a u m e n t o de actividad de renina plasmática y de angiotensina II; cuando el control tensional es difícil con a n t i h i p e r t e n s i v o s a dosis adecuadas y sin
efectos secundarios o c u a n d o la afectación progresiva de los órganos diana se
planteará la revascularización, bien con
dilatación endovascular (angioplastia),
en las estenosis secundarios a fibrodisplasia y el by pass aortor-renal con safena en las lesiones arterioescleróticas con
buen lecho distal. Lesiones inferiores al
60 % de la luz que se controlan farmacológicamente y en los pacientes con alto
riesgo q u i r ú r g i c o , es aconsejable el cont r o l con lECAs y en su defecto betabloqueantes o calcioantagonistas.
siado brusca puede ser más perjudicial
que la no intervención y ocasionar daño
permanente.
La a n a m n e s i s ( h i s t o r i a a n t e r i o r , t r a t a mientos previos, daño preexistente,
e n f e r m e d a d e s c o n c o m i t a n t e s . . . ) y la
s i m p l e e x p l o r a c i ó n física ( e x p l o r a c i ó n
cardíaca, vascular y neurològica) es suficiente para d e t e r m i n a r la g r a v e d a d de
una crisis hipertensiva. A l g u n o estudios
reflejan que casi el 50 % de la crisis hipertensivas ceden e s p o n t á n e a m e n t e en
una hora. En caso de tener que interven i r f a r m a c o l ó g i c a m e n t e se i n t e n t a r á
conseguir una lenta y progresiva d i s m i nución de la T A hasta cifras diastólicas
de 100-110 m m h g . Los d i u r é t i c o s s ó l o
se aceptan i n d i s c r e c i o n a l m e n t e en las
emergencias asociadas a insuficiencia
cardíaca.
Las emergencias hipertensivas se clasifican según la clínica, f o r m a de presentación o el ó r g a n o afecto en :
4 . Emergencias hipertensivas
4 . 1 . Encefalopatía hipertensiva
Entre el 5 y el 10 % de las urgencias m é dicas de un hospital general se deben a
la HTA. El 90 % de estas c o n s u l t a s se
c o n t r o l a n con reposo y m e d i c a c i ó n oral.
Clínicamente d e b e m o s diferenciar entre
falsa urgencia h i p e r t e n s i v a q u e corresp o n d e a una elevación tensional reactiva a a n s i e d a d , d o l o r u otro m e c a n i s m o
d e s e n c a d e n a n t e , q u e cede al cesar el
e s t í m u l o que la genera sin t r a t a m i e n t o
f a r m a c o l ó g i c o ; crisis h i p e r t e n s i v a q u e
es c u a l q u i e r e l e v a c i ó n t e n s i o n a l q u e
m o t i v a una consulta médica urgente; urgencia hipertensiva relativa que consiste en elevaciones tensionales i m p o r t a n tes, g e n e r a l m e n t e por encima de 120 de
diastólica sin c o m p r o m i s o vital i n m e d i a t o y la e m e r g e n c i a hipertensiva que se
d e f i n e c o m o una s i t u a c i ó n clínica desencadenada por una HTA que c o m p r o mete la vida del paciente y se acompaña
de afectación de los ó r g a n o s diana, - c o razón, cerebro o r i ñ o n - . La gravedad de
la situación no viene dada por los regist r o s t e n s i o n a l e s s i n o por la a f e c t a c i ó n
orgánica que generan. La decisión terapéutica tiene que ser m e d i t a d a y con la
premisa de que una d i s m i n u c i ó n d e m a -
Consiste en una d i s f u n c i ó n cerebral difusa producida por una ascenso a g u d o ,
m a n t e n i d o y severo de la TA. Cursa con
cefalea, náuseas, v ó m i t o s , d i s m i n u c i ó n
de la a g u d e z a v i s u a l , d e s o r i e n t a c i ó n ,
confusión, estupor, convulsiones y coma. La presencia de f o c a l i d a d n e u r o l ò gica periférica obliga a descartar patología cerebral asociada c o m o un h e m a t o ma
intraparenquimatoso,
ictus
isquémico o un t u m o r cerebral. En estas
o c a s i o n e s un TAC c e r e b r a l n o r m a l no
descarta la lesiones a c o m p a ñ a n t e s que
sí p u e d e n ser e v i d e n t e s en la R N M . El
f á r m a c o de elección es el n i t r o p r u s i a t o
con controles tensionales estrictos y com o alternativas d i s p o n e m o s de la hidralazina, la nifedipina y el labetalol. Deben
evitarse los depresores del SNC c o m o la
alfa metil dopa y la clonidina.
4 . 2 . Insuficiencia ventricular
izquierda
Su m á x i m o e x p o n e n t e es el e d e m a
a g u d o de p u l m ó n por elevación brusca
de la TA. Obliga a la i n t e r v e n c i ó n rápi215
da t e n d e n t e a la d i s m i n u c i ó n d e la
postcarga con n i t r o p r u s i a t o . La m o r f i n a
t a m b i é n es m u y efectiva c o m o c o a d y u d a n t e y d e f á c i l a d m i n i s t r a c i ó n . Se
aconseja asociar s i e m p r e o x í g e n o , d i u r é t i c o s de asa, y o p c i o n a l m e n t e n i t r a tos.
4.6. Eclampsia
Se d e f i n e c o m o la a p a r i c i ó n de c i f r a s
t e n s i o n a l e s por e n c i m a de 140/90 m m
hg con la presencia de p r o t e i n u r i a , edem a s m a l e o l a r e s y c o n v u l s i o n e s en la
m u j e r gestante de m á s de cinco s e m a nas. Las cifras a partir de las cuales deb e m o s iniciar t r a t a m i e n t o s o n 170/110
c o n una d i s m i n u c i ó n p r o g r e s i v a de las
m i s m a s en aras de i n t e r f e r i r lo m e n o s
posible en la circulación uteroplacentaria. El t r a t a m i e n t o u m v e r s a l m e n t e acept a d o es la hidralazina; la n i f e d i p i n a s u blingual ha sido probada con éxito y sin
c o m p l i c a c i o n e s en s u b i d a s t e n s i o n a l e s
bruscas c o n o c o a d y u d a n t e . C o m o alternativas c o n t a m o s con los calcioantagonistas y el labetalol. El diazóxido puede
usarse en casos refractarios a sabiendas
de q u e puede i n h i b i r las c o n t r a c c i o n e s
uterinas y el n i t r o p u s i a t o sólo se usara
en ú l t i m o e x t r e m o p o r q u e puede p r o d u cir intoxicación por tiocianatos en el feto.
Están c o n t r a i n d i c a d o s los b e t a b l o q u e antes p u r o s y los d i u r é t i c o s por i n h i b i r
las contracciones y por la deplección hidroelectrolítica que se a c o m p a ñ a en estas situaciones respectivamente y el t r i m e r t a r f a n p o r el r i e s g o de íleo m e c o n i a l . Las c o n v u l s i o n e s a s o c i a d a s se
benefician del diazepan e n d o v e n o s o , en
la m e d i d a de lo p o s i b l e a pasar lentam e n t e una p e r f u s i ó n de 25 m g en 500
de suero g l u c o s a d o a r i t m o de 20 cc/min
(a pasar en 24 h) y con a u m e n t o de la
frecuencia de perfusión en las crisis. En
caso de persistencia d e b e m o s iniciar la
i m p r e g n a c i ó n rápida con f e n i t o í n a , 1 g
(15 mg/kg) en 100 de SG al 5 % a pasar
en 30 m i n . En Estados U n i d o s s i e n t e n
especial predilección y hábito por el sulf a t o de m a g n e s i o .
4.3. Accidente vasculocerebral
Una crisis hipertensiva puede ser la causa o la consecuencia de la e n f e r m e d a d
c e r e b r o v a s c u l a r a g u d a . Las h e m o r r a gias cerebrales se p r o d u c e n t í p i c a m e n t e
por la rotura de los aneurismas de Charcot-Bouchard en los núcleos de la base.
Sólo se aconseja tratar la h i p e r t e n s i ó n
a c o m p a ñ a n t e a estos e v e n t o s c u a n d o
las d e t e r m i n a c i o n e s sistólicas s u p e r a n
los 200 m m h g y las diastólicas los 130
m m h g . El n i t r o p r u s i a t o v u e l v e a ser el
f á r m a c o de elección.
4.4. Isquemia coronaria
Se caracteriza por el déficit a g u d o de la
perfusión miocárdica por a u m e n t o s t e n sionales agudos. Los nitratos nos p e r m i ten bajar las tensión arterial y aumentar
la perfusión m i o c á r d i c a . Cuando la t e n sión arterial sistólica baja de 100 m m >
hg puede verse c o m p r o m e t i d a la irrigac i ó n c o r o n a r i a . El n i t r o p u s i a t o se resg u a r d a p a r a l o s c a s o s r e b e l d e s y no
c o n v i e n e usar ni la hidralazina ni el diaz ó x i d o . La a d m i n i s t r a c i ó n de n i t r a t o s
ideal es la e n d o v e n o s a , p e r o m i e n t r a s
se prepara la perfusión deben ser a d m i nistrados s u b l i n g u a l e s .
4 . 5 . Aneurisma disecante de aorta
4 . 7 . HTA maligna crítica
Se presenta c o m o dolor torácico intenso
y ausencia o asimetría de pulsos f e m o rales. El t r a t a m i e n t o m é d i c o , m i e n t r a s
se p r e p a r a la i n t e r v e n c i ó n , d e b e ser
enérgico; en la actualidad se prefiere la
asociación de n i t r o p r u s i a t o y p r o p a n o l o l
hasta conseguir tensiones arteriales sistólicas cercanas a los 100 m m h g .
Se c a r a c t e r i z a p o r c u r s a r c o n c l í n i c a
neurològica y/o cardíaca severas y p r o d u c i r c i e r t o d e t e r i o r o de la f u n c i ó n ren a l . C i f r a s t e n s i o n a l e s p o r e n c i m a de
200/130 serán por ellas m i s m a s una
urgencia hipertensiva y si aparece la clínica descrita se c o n v i e r t e en una emergencia. Presenta e x u d a d o s y/o h e m o r r a 216
g i a s r e t i n i a n a s y el t r a t a m i e n t o
parente-
ral c o n n i t r o p r u s i a t o se d e b e
instaurar
Bibliografía
El dilema trerapéutico de la HTA ligera. Medicine
Madrid. 1990; 52: 2118-28.
Consenso para el Control de la Hiperte Arterial en
España. Ministerio de Sanidad y C onsumo.1990
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de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Kaplan NM Hipertensión refractaria: evaluación y
tratamiento. Hospital Practise (ed. española) 1990;
5: 19-28
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Blood Pressure Study. The Australian therapeutic
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Mochizuki M, Morikawa H, Yamasaki M et al. Vascular reactivityin norma and anorma gestation. Am J
Kidney Dis 1991; 16: 139-143.
en caso de p e r s i s t e n c i a de las c i f r a s elevadas.
4.8.
Feocromocitoma
P r o d u c e c r i s i s h i p e r t e n s i v a s p o r exacerb a c i ó n d e l t o n o alfa s i m p á t i c o y su c o n t r o l o b v i a m e n t e se realiza c o n
bloquea-
d o r e s alfa a d r e n é r g i c o s c o m o la f e n t o l a alternativas
disponemos
d e l l a b e t a l o l y el c o m o d í n
mina. Como
nitroprusiato.
Junto
al f e o c r o m o c i t o m a
situaciones
c o n e x c e s o de c a t e c o l a m i n a s se p r o d u cen c o n i n t e r a c c i ó n d e a l i m e n t o s c o n t i ramina
e I M A O s , y el u s o o a b u s o
Sobrino J . et al. Prevalencia, formas de clínicas de
presentación y tratamiento de la hipertensión arterial en una unidad de urgencias. Rev Clin Esp. 1990;
187 (2): 56-60.
de
sustancias s i m p a t i c o m i m é t i c a s .
DIURÉTICOS
TIPO
MECANISMO DE ACCIÓN
Actúan inhibiendo la reabsorción de Na en el segmento cortical
del tubulo ascendente e inicio del tubo contorneado distal. Su
mecanismo hipotensor es desconocido. Necesitan un
funcionalismo renal adecuado para ser efectivos. Su efecto
hipotensor es independiente de su poder diurético y efectivo a
dosis inferiores.
Se diferencian en la duración de acción: la clortalidona se puede
administrar días alternos. La ¡ndapamida a dosis hipotensora
no produce aumento de la diuresis. La xipamida tiene
propiedades intermedias entre las tiazidas y los diuréticos de
alto techo.
T I A Z I D A S Y AFINES
NOMBRE
ESPECIALIDAD
DOSIS
Clortalidona
Higrotona® 50 mg 30 comp.
1 0 0 m g 3 0 comp.
25-50 mg día
Hidroclorotiazida
Esidrex-®
25 mg 20 comp.
Hidrosaluretil®
50 mg 20 comp.
25-50 mg día
Indapamida
Extur®
2,5 mg 30 comp.
Tertensif®
2,5 mg 30 comp.®
2,5 mg día
Metolazona
Diondel®
2,5-5 mg día
Xipamida
Demiax® 20 m g 3 0 comp.
20 mg 60 comp.
Diurex® 20 mg30 comp.
20 mg 60 comp.
20 mg día
217
CRITERIOS DE USO Y
COMENTARIOS
Conforma un de los cuatro
grupos de primera elección. A
largo plazo pueden producir
efectos indeseables sobre los
lípidos, el metabolismo
hidrocarbonado, el ácido úrico y
los electrólitos séricos.
EFECTOS SECUNDARIOS
FRECUENTES Y GRAVES
Hiperuricemia, hipopotasemia,
hipomagnesemia; hiponatremia;
hipercalcemia; Hipercolesterolemia;
hipertrigliceridemia; pancreatitis;
erupciones cutáneas; debilidad;
disfunción sexual
MECANISMO DE ACCIÓN
TIPO
CRITERIOS DE USO Y
COMENTARIOS
DIURÉTICOS DE A S A
Tienen que ensayarse en pacientes con el
filtrado glomerular descendido por debajo
del 50 %. Con función renal normal no son
mas efectivos que loas tiazidas y presentan
mas efectos secundarios
O DE ALTO TECHO
Presentan los mismo
efectos secundarios de
las tiazidas pero más
acentuados
NOMBRE
ESPECIALIDAD
POSOLOGIA
EFECTOS SECUNDARIOS
FRECUENTES Y GRAVES
Bumetamida
Farmadiuril®
1 mg 20 comp.
Fordiuran®
1 mg 20 comp.
1 mg día
(de 0,5 a Smgrs)
en 1-2 dosis
Deshidratación; hiperuricemia,
hipopotasemia, hipomagnesemia;
hiponatremia; hipocalcemia;
hipercolesterolemia; alcalosis
metabòlica; discrasias sanguíneas;
hipertrigliceridemia; pancreatitis;
erupciones cutáneas; debilidad;
disfunción sexual
Furosemida
Seguril®
40 mg 30 comp.
Diuzolin®
400 mg 10 comp.
400 mg 20 comp.
Elkapin®
400 mg 10 comp.
40 mg 20 comp.
40 mg día
Etozolina
200 mg día
TIPO
MECANISMO DE ACCIÓN
CRITERIOS DE USO Y
COMENTARIOS
AHORRADORES DE POTASIO
Actúan en el túbulo distal y se caracterizan
por retener potasio. De ellos sólo la
espironolactona es antagonista de la
aldosterona. Son diuréticos débiles.
Su papel en el
tratamiento de la
hipertensiones
secundario y se usan
como coadyudantes.
Evitan los efectos
secundarios sobre el
equilibrio electrolítico
de otros compuestos.
La aldosterona es algo
más potente que
amilorideyque
triamtereno y produce
ginecomastia
reversible.
NOMBRE
ESPECIALIDAD
POSOLOGIA
EFECTOS SECUNDARIOS FRECUENTES Y GRAVES
Espironolactona
Aldactone 100®
100 mg 20 comp.
Aldactone A®
25 mg 20 comp.
25 mg 50 comp.
50-100 mg día
Hiperpotasemia, hiponatremia; mastalgia;
ginecomastia; agranulocitosis; anomalías
menstruales; alteraciones gastrointestinales;
erupciones cutáneas.
Triamterene
Urocaudal®
100 mg 10 comp.
100 mg 20comp.
100 mg dia
Hiperpotasemia; trastornos gastrointestinales;
nefrolitiasis.
218
MECANISMO DE ACCIÓN
TIPO
CRITERIOS DE USO Y COMENTARIOS
A S O C I A C I O N E S DE DIURÉTICOS
NOMBRE
ESPECIALIDAD
POSOLOGIA
EFECTOS SECUNDARIOS
FRECUENTES Y GRAVES
Amiloride +
hidroclorotiazida
Ameride®
Diuzine®
5/50 mg 20 comp.
5/50 mg 60 comp.
5/50 mg día
Hiperpotasemia; trastorno gastrointestinales;
erupciones cutáneas; cefaleas;
Altizida +
Espironolactona
Aldactazine®
15/25 mg 40 comp.
15/25 2 comp. día
Ginecomastia; trastornos
gastrointestinales; hiperglucemia;
hiperpotasemia; fotosensibilidad
Clortalidona + espironolactona
Aldoleo®
50/50 mg
50/50 mgrs
1 comp día
Ginecomastia; trastornos
gastrointestinales; hiperglucemia;
hiperpotasemia; fotosensibilidad
Amilorida +
furosemida
Frusamil®
5/40 mgrs
1 comp. día
La suma de efectos secundarios de
ambos compuestos químicos.
Furosemida +
Triamtereno
Salidur®
77/25 mgrs
1 comp. día
Mebutizida +
Triamterene
Triniagar®
50/50 mgrs
1 comp. día
219
SIMPATICOLÍTICOS
TIPO
MECANISMO DE ACCIÓN
CRITERIOS DE USO Y COMENTARIOS
CENTRALES
Inhiben los impulsos adrenérgicos
reguladores de la TA
No son fármacos de primera linea porque
retienen líquido y producen sedación.
NOMBRE
ESPECIALIDAD
DOSIS
Metildopa
Aldomet®
250 mg 30/60 comp.
forte 500 mg 30 comp.
500 mg • 2 g
en 2 dosis
Clonidina
Catapresan®
0,15 mg 30 comp.
0,3 -0,8 en 2 dosis
diarias
Guanfacina
Stulic®
1 m g / 3 0 comp.
1-3 mgdía
en 1 dosis
EFECTOS SECUNDARIOS
FRECUENTES Y GRAVES
Fatiga; hipotensión; hipertensión de rebote;
sedación. La alfa metil dopa produce también
hepatitis y anemia hemolítica coombs positivo.
SIMPATICOLÍTICOS
TIPO
MECANISMO DE ACCIÓN
CRITERIOS DE USO Y COMENTARIOS
PERIFÉRICOS
Producen vasodilatación arteriolar periférica por
bloqueo selectivo de los receptores a adrenérgicos
Empezar con dosis pequeñas para evitar una
hipotensión brusca sintomática conocida como
el fenómeno de la «primera dosis».
BLOQUEADORES
ADRENÉRGICOS ALFA
NOMBRE
ESPECIALIDAD
DOSIS
EFECTOS SECUNDARIOS FRECUENTES Y GRAVES
Doxazosina
Carduran®
1 mg 28 comp.
2 mg 28 comp.
4 mg 28 comp.
Progandol®
2 mg 28 comp.
4 m g 28 comp.
1-4 mg día en 1 toma
Max 16 mgr
Hipotensión postural y palpitaciones; astenia;
edemas; trastornos gastrointestinales.
Indoramina
Orfidora®
25 mg 60 comp.
50 -200 mgrs/día en
dos tomas
Prazosin
Minip
1 mg 60 comp.
2 mg 6o comp.
5 mg 30 comp.
3-20 mg en dos
tomas
220
BLOQUEADORES
BETAADRENERGICOS
TIPO
MECANISMO DE ACCIÓN
CRITERIOS DE USO Y COMENTARIOS
CARDIOSELECTIVOS
En relación al bloqueo betaadrenérgico periférico.
Su mecanismo de acción último es desconocido
Son fármacos de primera elección y están
indicados especialmente en pacientes menores
de 50 años y en los afectos de cardiopatía isquémica
NOMBRE
ESPECIALIDAD
DOSIS
EFECTOS SECUNDARIOS FRECUENTES Y GRAVES
Acebutolol
Sectral®
200-800 mg día
200 mg 20- 50 comp.
400 mg 28-56 comp.
en 1 -2 dosis día
Fatiga, vértigo, cefalea, lesiones cutáneas. Precaución
y contraindicado en enfermedad obstructiva crónica,
diabetes mellitus insulinodependiente, bradicardia
sinusal, bloqueo auriculoventricular e insuficiencia
cardiaca.
Atenolol
Atenolol Alter®, Atenolol
Boi®, Atenolol Leo®,
Atenolol Rathiopharm
100 mg 30/60 comp.
Blokium ®, Tenormin®
50 mg 30/60 comp.
100 mg 30/60
25-100 mg día en
1 dosis
Bisoprolol
Emconcor,®Eurdadal®
10 mg 30/60 comp.
5 mg 30/60 comp.
5-10 mg día en
1 dosis
Celiprolol
Cardem®
200 mg 30/60 comp.
200-400 mg día en
1 toma
Metoprolol
Lopresor®
100 mg 40 comp.
Seloken®
100 mg 40 comp.
100-400 m g d í a e n
1-2 dosis
NO CARDIOSELECTIVOS
Nadolol
Corgard®
40 mg 60 comp.
80 mg 30 comp, Solgol®
40mgrs- 80 mg 30 y 60 comp.
20-240 mg dia en
1 dosis
Propanolol
Sumial®
retard 160 mg 20 caps
retard 80 mg 30 caps
10 mg 50 comp.
40 mg 50 comp.
40-240 mg día en
2- 3 dosis
Timolol
Blocadren®
10 mg 60 comp.
10-40 mgdíaen
2- dosis
Molestias digestivas, bradicardia; hipotensión; insomnio; fatiga; no
usar en las ultimas semanas del embarazo; contraindicados en insu
ficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva, bradicardia si
nusal y en diabéticos insulinodependientes
S I M P A T I C O L I T I C O S PERIFÉRICOS
TIPO
MECANISMO DE ACCIÓN
CRITERIOS DE USO Y COMENTARIOS
ANTAGONISTAS DE LAS NEURONAS ADRENERGICAS
NOMBRE
ESPECIALIDAD
DOSIS
Serpasol
0,25 - 1 g día
EFECTOS SECUNDARIOS FRECUENTES Y GRAVES
Reserpina
Depresión
0,25 mg 40 comp.
221
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (lECAs)
MECANISMO DE ACCIÓN
CRITERIOS DE USO Y COMENTARIOS
Disminuye los niveles de angiotensina II al inhibir
la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)
De la cautela inicial de uso se ha pasado a ser considerado
un medicamento de primera elección. Los diuréticos
potencian los efectos de los IECAS. El captopril se diferencia
del resto por su grupo sulfhidrilo, que ha sido esterificado
y ha aumentado su absorción oral.
NOMBRE
ESPECIALIDAD
DOSIS
EFECTOS SECUNDARIOS FRECUENTES Y GRAVES
Captopril
Alopresin®, Capoten®,
Cesplon®, Dilabar®, Garanil®,
Tensoprel®
100 mg 16 comp.
26 mg 60 comp.
50 mg 30 comp.
12,5-150 mg en
2-3 dosis
Tos; ageusia; anorexia; hiperpotasemia; ictericia colostásica;
insuficiencia renal en estenosis bilateral de la arteria renal o
equivalentes funcionales; pancreatitis; angioedema; no
deben tomarse en segundo y tercer trimestre del embarazo;
discrasias herméticas; hipotensión; erupciones cutáneas.
Enalapril
Acetensil®, Baripril®, Bitensil®,
5-40 mg dia en
Clipto®, Controlvas®,Crinoren®,
1-2 dosis
Dabonal®, Ditensor®, Enalapril®,
Rathipharm®, Hipoartel®, Insup®,
Nacor®, Naprilene®, Neotensin®,
Pressitan®, Reca®, Renitec®,
Ristalen®
20 mg 28 comp.
5 mg 60 comp.
5 mg 10 comp.
Lisinopril
Prinivil®
Zestril®
20mg 28 comp.
5 mgr 60 comp
5-40 mg día en
1 dosis
Quinapril
Acuprel ®, Ectren®, Lidaltrin®
20 mg 28 comp.
5 mg 60 comp.
6-80 mg día en
1 • 2 dosis.
Ramipril
Acovil®
Carasel®
1,25 mg 28 comp.
5 m g 28 comp.
5 mg 28 comp.
2,5-20 mg en
1-2 dosis
222
PERFUDAL5
Composición: Principios activos Cada compnrnido de liberación sostenida contene Felodipino (D.C.I.I5 mg Ladosa
desencadenartossíntomas de intolerancia, en caY evos engentes: es Propiedades farmacológicas y iBrmacodnébcís Felodipino es un calcoantagonista cuya
so de que aparecieran darieas debe consultara ectwidad vascular es muchomayo' que la rriocárdeay se ha desabollado fundamentalmente para el tratamiento de
se al médico. Utilización en embarazó y lacla hioertensiàn-- Disminuye la tensión arterial medíanle reducción de las resistencias periféricas Decido a su elevado
tancia Felodipino nódebçadminisirarse a
grado de selectividad para la musculatura lisa artenolar no tiene, a dosis terapéuticas, eledos directos sobre la con. ntujeres.que pudieran gjedar embarazafacilidad o la cenctarm cardiacas. Fe¡odip:no no ocasiona hipotensión orlostaica. debido a que ca'ece de efectos
das. En un estudio.de iertilklad y reprosotveellseho vascular y sobre el control vasomotor adienétgco. Posee un moderado electo oMicoMriurijfcó.que
ducóioniealizadóconFelodip'inoen racontrarresta laieteoción general de agua y saf. La excreción de potasio noseirodfe con la administración de Fétodi-' las, se oheryó un aumento de la dura-'
pmo Fekxtpmo inhibe la actividad eléctrica y contráctil de las células de la musculatura Isa vascular por un efecto en c on y del uabaic de' parto asociados
los canales def cateo de la membrana celular. Fekxtp.no es bien tolerado por los enfermos condolencias cardiacas
OT umrrayoi frecuencia de muertes .
concomitantes (angina de pecho e insuficiencia cardiaca congestiva). Felodipino, en fa forma de comprimidos de toe
leíales yposlnalales tempranas, espfr'
RAE ón sostenida (Perfudal 5). se absorbe completamente en el traao gastrointestinal tías su admínstracióri oral.'La • oalmenï en los.grupos con dosismooebodispoi*Wad5StérrKa enethwribré se sitúa apipximáda'mente en el 15%. siendo inoepencfiente déla dosis, den• -adas a atas Estultas derep'Oducción en
TRO del malpp terapéutico Con la formulación especial adoptada enPedudatS se prolonga ta lase íeabsptción. consi- 'conejos pusieron de manifiesto la apañdon
guiéndose con ello Mncentaçiooes plasmáticas terapéuticas durante las24 horas del día Felodipino seurea las prode un aumento en el tamaño de las glándulas
lemas plasmáticas en un 99%, predoroantementea laaJoúmna La vxta media terminal de Felodipino es de 25 horas mamanas de (os animales adultos y anomalías dr
DE promedio. No aparece acumulaoWsigníkawa en el tratamiento a largo plato Felodipino es ampliamente metabogtoes en los lelos Ambos hallazgos fueron dosis-dézado por el hígado y todos losrtiefaootitosidentificados son uiadrvos Alrededor de 70% de la dosis administrada se
pendientes Las anomalías digitales séobservaron cuando
elimina por onna. mentías oce la proporción restante lo liacepór las heces Menos det 0.5%de la dosisse recupera in- .felodipino se administraba en un estadiotempranodelágeslacion
nodr&cada enonna. Por regla general, el descenso de ¡a tens Ai arterial se manifieste yaa las 2 horas de la administra- No se conoce SI el Fe'odpincse excrete perla leche materna o si posee electos perjudiciales para el recién nací,
CON. persistiendo hasta 24 horas después de la MISMA. El comienzo del tratamiento con Felodipino puede ocasionar
teracckxies La administración concomitante de sustancias que interfieran con el sistema citceromo P450puedi
UN descenso de iátensiónarterial y un drscreto'y Iransitijno aumento de lafrecuenciay del gasto cardiacos. Estos elec- . lar la concentración plasmática de Felodipino. Inhibidores «máteos, como por ejemplo fa cimetidma: produr
tos SON oosisdependentes Existe una «tal corretón entre la concentración plasmática de Felodipino y el descenso. aumento de los niveles plasmáticos de Felodipino Por elconrrano, las concentraciones plasmáticas del fármaco
déla resistencia vascular periférica y de la tensión arteria!A dosis terapéuticas, Felodipino carece de eleclo'direclo so- .'ducen notableihentesi se administra Conjuntamente con inductores enzlmálicos (leWoina, carbamazepina, ba
BRE el sistema (íç'cóndiKiiwi del corazón, asicomósohre ia refractapedaddeínodo A-V. De igual-manera, tampoco,
eos). La altáalinidad por las proteínas plasmáticas de Felodipino no p'arecéalectar lafracciónlibre de otros JAR
EJERCE ningún electo negativo, sobre la contractilidad. Laresistencia vascular renal disminuye bajo los electos de FelD- ¡ de alto.grado de fijación proteica, tales cpmola warfárina, lolbulamida e indometacina: Felodipino puede increr
dipino, mientras que,rio se aprecian cambios'en ISfiltraciónglomerular normal; Sin embargo, ésta puede aumentar en
los niveles plasmáticos de digoxina, por tanto cuando se administren de forma concomitante se recomienda AJ„
enfermos con insuftojehcia renal. Indicaciones HipertensJónarteriaf Felodipino puede.emplearse como medicamento .
dosisdedigoxna Posologia Se recomienda. ¡ nicia r el tratamiento con 5 mg una sola vez ai dia (1 compnm doce
EN monotetapia oen'asociaqón con otros fárnácosantihipertensrvos (frblóqueanieS7/o diuréticos). Contraindica- i
dal 5 mg). La dosis usual de mantenimiento es 5mg administrada enloma única diaria (I compnmido de Per
clones Esta contraindicado en pacientes con hipersensibildad a dihidropindmas No ha sido establecida la eficacia y
mg). Si es necesario podrá aumentarse la dosis hasta to rng una vez al día o incluso añadir OTRO agente antihipe
segundaóde Fékxfrplnoen pediatría portoqueno se recomienda su utilización en niños Efectos indeseables Al igual
vo. (3-bloqueantes y/o diuréticos). La dosis deberá ajustarse individualmente. En pacientes con insuficiencia he
QUE otros vasodilatadores, Felodipino puede causar soldeos, cefaleas, taquicardia, mareos y fatiga. La mayor parte de grave, la dosis debe reducirse al comienzo delfralamienlo.Los comprimidos se administraran preferentemente
estos eledosindeseables son dosiSrdependienles, apareciendoal inicio dellralamienlpo'después de unaumenlode
-mañanas, tragándose sin masticar nifraccionarcon ayuda de un poco de liquido. Sobredosilicación Una sod
la dosis. Por lo general son transitorios y disminuyen de intensidad con el tiempo.'Al igual quecon otros caboantago- de Felodipino puede ocasionar vasodilación .periférica excesiva con hipotensión marcada, y en algunos casos
mslas deJipo.dMropindinK»), en enfermos tratados con Felodipino puede aparecer edema maleolar cómo consecardia. Si aparece hipotensión severa se instaurará tratamiento sintomático. Se mantendrá al enfermo acosta
CUENCIA de vasodilación precapilar. Se han descrito también reacciones cutáneas, como erupción y pnihio. Iguaflas piernas elevadas. En caso dé que aparezca bradicardía se administrará atropina (0,5 -1 mg IV). Si ello no t
Tiente, y de lórrña ánátogaalo que ocurre con otras dihidropiridinas, en enfermos conmarcada giiiçjvitis/parodonlitis . cíente hay que aumentar el volumen plasmático con infusión de suero glucosado, Suero fisiológico o dextrano
Puede presentarse una ligera hipertrofia gingival; que puede aliviarse o evitarse con ura cuidadosa higiene dental. Ad- insuficientes estas medidas se recurrirá ala administración de fármacos simpaticomimélicos con electo predorr
vertencias especiales/Precauciones de empleo Felodipino, al igual que otros vasodilatadores arténdlares, puede
sobre los receptores adrenérgtos alfa-1). Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos o utilizar ma
dar lugar excepcidnalmente a hipotensión con taquicardia que, en individuos especialmente susceptibles, podria precí-. ' ria Se nan detectado respuestas individuales variables que pueden influir en la capacidad para conducir VEpitar UNA isquemia míocáfdká. Élcornienzodeltratamienlo'ccnFelodipino puec¿o<as^rrarun.ctescenwde.lafer¿¡ón
manejar maquinaria, este nesgo es superior él inicio del tratamiento o tras cambio de mediación o ¡ngeslion o.
arterial y un discreioy transitorio aumento de la frecuencia y del gastó cardiaco. Estos electos sóh dosisdependientes
bol. Incompatibilidades farmacéuticas No sé han descrito. Conservación y estabilidad Mantener el preparí
Si EL aumento-inicial detefreç'ueneia cardíaca es importante, se puede contrarrestar administrando el lármaep'cbnjun-. lugarfrescoy seco. Debe evitarse exponer esie medfcamento á la acción directa de la luz solar. Periodode vatt
LAMENTE con un Desbloqueante. Está especialidad contiene lactosa. Se han descrito casos de ¡nloteranciaaeste cóm-;' la especialidad: 24 meses Condiciones especiales de almacenamiento No requiere. Presentación y P.V.P
PONENTE en niños y adolescentes. Aboque la'cantidad presente en'el preparado no es probablemente suficiente para Envaseconleniehdo30 comprimidos 2.401 ptas .,« Medicamentode aportación reducida
;
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Tenemos en nuestro poder los últimos avances sobre Felodipino, y queremos ponerlo a
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ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL CALCIO
TIPO
MECANISMO DE ACCIÓN
CRITERIOS DE USO Y COMENTARIOS
Relajación de la musculatura lisa
arteriolary vasodilatador)
Tienen menos efectos hlpotensores que las
dihidropiridinas pero la mejor tolerancia hace
que sean elegidos por muchos como monofármaco
NOMBRE
ESPECIALIDAD
DOSIS
EFECTOS SECUNDARIOS FRECUENTES Y GRAVES
Diltlazem
Cardiser® Retard 120 mg 40 comp.
Dinisor® 60 mg 30/60 comp.
retard 120 mg 40 comp.
Lacerol® retard 120 mg 40 comp.
Masdil® 60 mg 30/60 comp.
retard 120 mg 40 comp.
120/360 mg día, en dos
dosis para la presentación
retard y en tres para
la normal
Mareos; cefalea; edemas maleolares; estreñimiento;
insuficiencia cardíaca e hiperplasia gingival.
Verapamil
Manidon®
hta 240 mg 30 comp.
retard 120 mg 60 comp.
40 mg 30/60 grag
80 mg 30/60 comp.
Univer®
120 mg 28 caps prol
180 mg 56 caps prol
retard 240 mg 30 caps
Verapamilo Roder®
120-480 mg día en
1-2 dosis.
TIPO
MECANISMO DE ACCIÓN
CRITERIOS DE USO Y COMENTARIOS
DIHIDROPIRIDINAS
NOMBRE
ESPECIALIDAD
DOSIS
EFECTOS SECUNDARIOS FRECUENTES Y GRAVES
Amlodipino
Astudal®
1 0 m g 3 0 comp.
5 mg 30 comp.
Norvas®
10 mg 30 comp.
5 mg 30 comp.
5-10 mg en 1 dosis
diaria
Flushing facial y edemas son lo efectos secundarios
más frecuentes; trastornos digestivos; mareos; cefalea;
estreñimiento.
Felodipino
Fensel®
Perfudal®
Preslow®
5 - 1 0 mg diarios en
una toma
Nicardipino
Dagan® 20 mg 30/40 comp.
Flusemide® 20 mg 30/40 comp.
20 mgr/ml sol 30 ml/60 mi
Leclbral® 20 mg 30/60 comp.
Llncil®, Nerdipino®, Vasonase®,
20 mg 30/60 comp.
30 mg 30/60 mgrs
20 mg/ml gotas 30/60ml
Nicardipino inexfa® 20 mg 30 comp.
Nicardipino Seid®20 mg 30 comp.
Vatrasin® 20 mg 30/60 comp.
20-40 mg cada 8 horas
Nifedipino
Adalat® 10 mg 50 caps/
20-80 mgdíaen
20 mg 40 caps
2-3 dosis
bifásico 20 mg 30/60 comp.
oros 60 mg 14 comp.
Cordilan® 10 mg 50 caps / 20 mg 40 caps,
retard 20 mg 40/60 comp.
Dllcor® 10 mg 50 comp.
retard 20/30 mg 40 comp.
retard 20 mg 60 caps.
20 mg/ml gotas 30 mi
Nifedipino ratipharm®10 mg 50 caps.
223
VASODILATADORES DIRECTOS
MECANISMO DE ACCIÓN
Relaja la musculatura lisa vascular,
especialmente la arterial.
CRITERIOS DE USO Y COMENTARIOS
Se usan cuando los fármacos de los primeros escalones
se han mostrado insuficientes para conseguir la normotensión.
NOMBRE
ESEPECIALIDAD
DOSIS
EFECTOS SECUNDARIOS FRECUENTES Y GRAVES
Hidralazina
Hydrapres®
25 mg30 comp.
50 mg 30 comp.
50-75 mg día max
300 mg/día en
2 o 3 dosis
Alteraciones gastrointestinales; taquicardia; puede agravar una
cardiopatía isquémica preexistente; cefalea; hepatitis; lupus
farmacológico.
Minoxidil
Loniten®
10 mg 20 comp.
2,5-40 mg día en
1-2 dosis, max.
100 mg día.
Hirsutismo; retención hídrica; puede agravar una angor pectoris;
trombo y leucopenia; pericarditis; alteraciones de la onda T en el
ECG.
224
MEDICAMENTOS PARA LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Entre las hipertensiones críticas se encuentran la
1. ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
2. HEMORRAGIA INTRACRANEAL CON HIPERTENSIÓN
3. DISECCIÓN AÓRTICA
4 . EDEMA PULMONAR AGUDO CON HIPERTENSIÓN
5. HIPERTENSIÓN MALIGNA
6. HIPERTENSIÓN GRAVE SECUNDARIA A CIRUGÍA VASCULAR
7 . CRISIS HIPERTENSIVAS CAUSADAS POR UN FEOCROMOCITOMA
8. ECLAMPSIA
No conviene salvo casos excepcionales la bajada brusca de la TA hasta cifras normales sino la disminución pau­
latina de la misma.
VIA Y DOSIS
INICIO DEL EFECTO
DURACIÓN
COMENTARIOS
PO: 10-20 mg oral o sublingual
(1 comp = 10 mgrs)
5-153 min
3-5 horas
Puede provocar
rubor facial y cefalea
PO: 12,5-50 mg VO o SL (1 comp = 25/50 mgr)
15 min
4-6 horas
Evitar en
embarazadas
PO: 0,15 mg (1 comp = 0,15 mg)
30-60 min
6-8 horas
Puede dar sedación
y rebote hipertensivo
Nitroprusiato
(Nitroprusiato Fides®)
IV: 1 ug kg/mina 8 ugr/kg min.d ampolla de
50mg en 500 de SG al 5% -100 ugr/ml. Dosis
inicial 70 kg = 14 gotas min). El equipo tiene
que estar envuelto en papel de aluminio, y se
debe administrar con bomba.
segundos
3-5 min
No administrar en
embarazadas.
La administración
rápida y mantenida
puede dar lugar a
Intoxicación por
tiocianato y por cianuro.
Nitroglicerina
(Solinitrina®)
IV: 6 a 100 pg /min % amp. de 5 mg en 225 ce
do SG al 5%; 1 gota = 5 pg.
2-5 min
5-10 min
Puede aparecer cefalea
y taquicardia refleja,
asi como hipotensión.
Mientras se prepara la
venoclisis administrar
solinitrina SL (vernies®,
cafinitrina®)
Diazóxido (Hyperstat®)
IV: 150-300 mg ( 1 a m p = 300 mgr) en 5min.
repetir a la 1/ 2 hora.Total diario 1.200 mg
(4 amp.)
1-5 min
4-24 h
No administraren
pacientes con
cardiopatía isquémica,
o aneurisma disecante
de aorta. Da hiperglucemias y retención hídrica.
Administrar simultá­
neamente 20 mg de
furosemida.
MEDICAMENTO
ORAL
Nifedipino
(Adalat®, Cordilan®, Dilcor®)
Captopril
(Capoten®, Cesplón®, Dilabar®)
Clonidina
(Catapresan®)
PARENTERAL
Hidralazina (Apresoline®, Hydrapres®) IV/IM: 10-20 mg (1 amp = 25 mgr)
La presentación oral es
de Apresoline®, 1
comp = 10 mg
Nepresol®,1
comp = 25 mgr
8
1 gota /min= 3 microgotas/min/ 3 ml/hora; N de sueros por dia (de 500) x 7 = gotas por minuto
225