pseudomixoma peritonei, ¿podemos mejorar su abordaje?

PSEUDOMIXOMA PERITONEI, ¿PODEMOS
MEJORAR SU ABORDAJE?
AUTOR PRINCIPAL
NOEMÍ DE DIOS ÁLVAREZ
HOSPITAL XERAL DE VIGO. PONTEVEDRA
COLABORADORES
ANA ALONSO HERRERO, MARINHA COSTA RIVAS, SUSANA GÓMEZ GARCÍA, NOELIA GARCÍA CID
SUPERVISIÓN
ISAURA FERNÁNDEZ PÉREZ
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Mujer de 61 años con antecedentes personales de hernia de hiato, tuberculosis en la infancia y virus de
la hepatitis B correctamente tratado.
Como antecedentes ginecológicos destaca intervención quirúrgica en 2001 de anexectomía derecha
por teratoma maduro quístico.
En 2006 fue intervenida en otro centro hospitalario de apendicectomía, visualizándose moco en la
cavidad abdominal. La anatomía patológica reveló cistoadenoma mucinoso de apéndice, con bordes de
resección quirúrgicos libres de lesión.
En enero de 2013 acude a consultas externas de Ginecología por metrorragia postmenopaúsica, así
como molestias abdominales con ligera distensión abdominal posprandrial. No náuseas ni vómitos. No
alteraciones del hábito intestinal. No otra clínica.
Exploración física
Constantes vitales dentro de la normalidad. Aceptable estado general, normohidratada y
normoperfundida. Eupneica. ACP: anodina. Abdomen: distendido, molestias a la palpación profunda en
el hipogastrio y la fosa íliaca derecha. No se palpan masas ni visceromegalias. Ruidos hidroaéreos
presentes. Blumberg negativo. Murphy negativo. MMII: edemas perimaleolares. Tacto vaginal: cérvix
posterior largo, no dolor a la movilización cervical ni en el fondo de saco de Douglas. Útero de tamaño y
consistencia que impresionan de normales. No se palpan masas anexiales.
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Pruebas complementarias
Dadas la edad y la clínica de la paciente, ante la exploración anodina se solicitan pruebas
complementarias orientadas para descartar patología ginecológica:
» Analítica sanguínea: Hb 10,2 g/dl, resto de parámetros dentro de la normalidad.
» Marcadores tumorales: CEA 9,5; CA 19.9: 120,4; HE4 54,4. Ca 125 112,4.
» Se realiza una ecografía transvaginal, visualizándose líquido libre en la pelvis y una imagen
hiperecogénica de 37 mm en el área anexial izquierda.
» Ante estos hallazgos se solicita una TC abdominopélvica, que evidencia hallazgos compatibles con
carcinomatosis peritoneal, gran afectación del omento mayor infiltrado por múltiples masas y
adenopatías peritoneales; se visualiza aumento de tamaño del anejo izquierdo.
» Tras el informe de la TC con carcinomatosis peritoneal con alteración del anejo izquierdo se
plantea como primera posibilidad el adenocarcinoma de ovario.
Diagnóstico
Con los hallazgos radiológicos anteriormente descritos se realiza de forma preferente en febrero de
2013 una laparatomía diagnóstica con biopsia intraoperatoria. La anatomía patológica reveló infiltración
de implantes peritoneales, trompa, ovario izquierdo y meso intestinal por adenocarcinoma mucinoso. Se
realizaron estudios de inmunohistoquímica, presentando fuerte positividad para CK20 y negativo para
CK7, orientando hacia un origen primario intestinal; no presenta mutaciones en KRAS y NRAS.
Con estos datos se establece el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal por pseudomixoma peritonei y
se presenta el caso en el comité de tumores, decidiéndose remitir al hospital de referencia para valorar
la posibilidad de perinectomía de Sugarbarker y quimioterapia intraperitoneal hipertermia (HIPEC).
Tratamiento
El 15 de mayo de 2013 se realiza una laparotomía, encontrándose carcinomatosis peritoneal por
pseudomixoma peritoneal muy avanzado, con un índice de carcinomatosis mayor de 30, enfermedad
diseminada en todo el intestino delgado, por lo que se desestimó la cirugía radical.
Se realizan entonces resecciones paliativas de ambos epiplones, colecistectomía y nódulos mayores de
5 cm, y se administra quimioterapia intraperitoneal hipertermia intraoperatoria con intención paliativa de
mitomicina a dosis de 10 mg/m2 en infusión de 90 minutos y cisplatino 50 mg/m2, con buena evolución
postoperatoria.
Evolución
En la primera TC postcirugía (julio de 2013) se observa progresión de la enfermedad con respecto al
estudio de febrero, evidenciándose por tanto escasa respuesta a tratamientos quimioterápicos.
Desde el punto de vista clínico, la paciente se encontraba asintomática, por lo que tras plantear
diversas opciones se administra quimioterapia paliativa esquema FOLFOX 6 con inicio el 13/8/2013, del
cual recibe 13 ciclos, desde el ciclo 7 sin oxiplatino por neurotoxicidad grado 2 mantenida.
En la TC de control tras 10 ciclos se objetiva mínima progresión pélvica, pero de acuerdo con la
paciente se decide continuar el tratamiento.
Último ciclo el 2/9/2014, con TC en ese momento estable de tamaño en relación con el estudio previo.
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En marzo de 2015 se evidencia en la TC de control progresión de la enfermedad leve/moderada con
respecto al estudio previo. Se comenta de nuevo en comité de tumores, contraindicándose una nueva
cirugía, por lo que se plantea en ese momento quimioterapia en segunda línea con XELIRI, con
reducción de dosis por la toxicidad previa. Inicio el 14/4/2015.
Discusión
El pseudomixoma peritonei es una entidad poco frecuente (1% de los cánceres colorrectales) que se
manifiesta como una ascitis tipo jelly belly con distintas definiciones que han ido sufriendo cambios con
el tiempo.
Actualmente está considerado como la diseminación peritoneal de tumores de comportamiento
biológico variable, que va desde tumores benignos apendiculares (cistoadenomas mucinosos) a
verdaderos adenocarcinomas mucinosos de colon o estómago, mostrando la misma entidad una
evolución distinta.
Se ha intentado clasificar el pseudomixoma atendiendo a sus características morfológicas,
independientemente de su origen, en adenomucinosis diseminada peritoneal (DPAM), carcinomatosis
mucinosa peritoneal (PMAC) y una entidad intermedia, que es la carcinomatosis mucinosa peritoneal de
características intermedias o discordantes (PMCA-I/D) de Ronnet (1995).
Desde 2010, de acuerdo con la World Health Organization, se clasifican en: bajo grado (DPAM y grupo
intermedio) y alto grado (PMAC).
En el primer caso, los implantes mucinosos son escasos, estando constituidos principalmente por
moco, con escaso componente epitelial muy bien diferenciado, poca atipia y escasas mitosis, mientras
que en los de alto grado el componente epitelial es mayor y con claros rasgos de malignidad.
Esta nueva clasificación ha sido validada en series retrospectivas que confirman no solo que los PMP
de bajo grado son los más frecuentes (78%), sino también que existe una correlación pronóstica entre
el grado y la supervivencia. Así, los PMP de bajo grado presentan una supervivencia global a 5 años
del 63%, los de alto grado solo alcanzan un 23% (p < 0,001).
Existen estudios retrospectivos que aprecian una frecuencia de mutaciones en KRAS del 57,8% y una
sobreexpresión de p53 en el 44,3%. En la APD, un 60% de los pacientes presentan mutación en KRAS,
mientras que en la CPM está presente en un 56,4%. En el caso de la presencia de sobreexpresión de
p53, existen diferencias entre la APD, donde la encontramos en el 35,6% de los pacientes, y la CPM,
donde aparece en un 54,4%. Las mutaciones más frecuentes de KRAS se sitúan en el codón 12, por lo
que se ha sugerido la asociación de la mutación en el codón 12 con la producción de mucina. No se
han encontrado diferencias en la supervivencia global (SG) en relación con la presencia de mutaciones
en KRAS, pero los pacientes con sobreexpresión de p53 presentan una peor SG (89 ± 12 meses frente
a 71 ± 12 meses; p = 0,04).
En cuanto al curso de la enfermedad, viene marcado por la producción de mucina y acumulación de
abundante contenido mucinoso, con aumento del perímetro abdominal como signo inicial más
frecuente, pudiendo llegar a provocar la muerte por obstrucción intestinal y rara vez por invasión
regional o sistémica.
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El tratamiento de la enfermedad, así como de las recidivas, es el descrito por Sugarbaker en 1987 y
consiste en cirugía citorreductora y administración de quimioterapia intraperitoneal (QTIP).
La citorreducción máxima y las características histológicas de los implantes que produce esta entidad
clínica son los dos factores pronósticos más importantes del pseudomixoma peritonei. La citorreducción
completa presenta un mejor pronóstico, especialmente aquellos de bajo grado, con medianas de SG de
7,7 años, frente a 2,8 años en los de alto grado (p < 0,001).
En pacientes con obstrucción del intestino delgado o masas mayores de 5 cm, en los que se considera
de inicio que la resección no va a ser completa, no está clara la actitud, pero parece que se podrían
beneficiar de una cirugía paliativa amplia, no quedando tan claro si se beneficiarían de la adición de
QTIP con esquemas de tratamiento, que incluyen mitomicina-C, 5-fluorouracilo (5-FU), cisplatino o
combinaciones de estos. No disponemos de ensayos clínicos aleatorizados que estudien los fármacos
utilizados, sus dosis, la duración de la infusión peritoneal, etc.
En aquellos pacientes con enfermedad residual mínima tras la cirugía (menor de 2,5 mm) se ha tratado
de aumentar la penetración de la QTIP por medio del calor (quimioterapia intraperitoneal hipertérmica)
HIPEC.
No disponemos de estudios comparativos que valoren los diferentes esquemas de QTIP, así como el
beneficio de la administración de la QTIP tras la citorreducción quirúrgica, ni de las diferencias entre la
QTIP y la HIPEC.
Un metaanálisis que busca estudiar el impacto en la SG al añadir QTIP a la cirugía citorreductora
analiza 15 estudios, con un total de 1.624 pacientes, a los que se administran nueve esquemas
diferentes de HIPEC y cinco esquemas diferentes de QTIP. La tasa de resección completa se sitúa
entre el 40% y el 91%. La mediana de tasa de mortalidad es del 2,75% y la de morbilidad del 40%. La
tasa de SG a 3, 5 y 10 años es del 77,85, 79,5 y 55,9%, respectivamente.
En la serie retrospectiva más numerosa publicada, con 2.298 pacientes, se presenta como factor de
mal pronóstico en el análisis multivariante, la cirugía R2 frente a la R0 y R1 (HR: 2,11; p < 0,001).
Además, se observa que la HIPEC mejora la supervivencia libre de progresión (SLP) de los pacientes,
sin mejorar la SG. Por tanto, aunque la HIPEC logra un superior control de la enfermedad, una
citorreducción quirúrgica óptima es el factor más importante para determinar una larga supervivencia.
En cuanto a la administración de quimioterapia sistémica, se ha utilizado en pacientes con enfermedad
metastásica y en los que no se ha logrado una citoreducción adecuada como en la serie de Olivier
Glehen6, en la que los fármacos administrados por vía sistémica fueron también mitomicina-C y 5-FU;
sin embargo, no se comunican los resultados obtenidos.
En cualquier caso, se trata de una patología que ha mostrado una baja respuesta a la QT, dado que
estos tratamientos son agresivos y presentan una alta tasa de morbilidad. Hay que tener en cuenta no
solo cómo afectan estas terapias a la SG de los pacientes, sino también a su calidad de vida.
Se está estudiando el papel que pueden ejercer las terapias antidiana. Dichas investigaciones, aún
preliminares, van dirigidas contra el promotor MUC2, que está regulado por la vía MAPK. Otra posible
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vía terapéutica es la utilización de agentes mucolíticos. Su objetivo sería desintegrar la mucina para
posteriormente eliminarla por medio de un lavado peritoneal.
En la actualidad se considera estándar el tratamiento quirúrgico mediante peritonetomia tipo
Sugarbaker y la administración de QTIP/HIPEC, para ello debemos contar con centros de referencia
dada la situación de entidad "poco frecuente", teniendo en cuenta que lo único que ha demostrado
aumentar la supervivencia es la cirugía.
Bibliografía
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Chirurgoa. Vaira M, 2003
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peritonei: clinical pathological and biological prognostic factors in patients treated with cytoreductive
surgery and hyperthermic intra. [Internet] Ann Surg Oncol. Shapiro JF, 2008
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Figura 1: Imagen 2. Nuevamente visualización de múltiples masas infiltrando el omento mayor. Imagen
de la TC al diagnóstico.
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Figura 2: Imagen 1. Se observa afectación del omento mayor, que se encuentra infiltrado por múltiples masas en el momento del
diagnóstico.
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Figura 3: Imagen 3: imagen de TAC control posterior al tratamiento donde se observa progresión de la enfermedad con respecto
al estudio previo, con amplia enfermedad metastásica omental perinola.
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