Enfermedades neoplásicas

capítulo
10
164 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
Enfermedades neoplásicas
Objetivos de aprendizaje
1.Comparar las características generales de los
7.Resumir las principales modalidades de trata-
2.Resumir las características de los principales
8.Describir las aplicaciones y limitaciones de
tumores benignos y malignos. Explicar la forma
en que se denomina a los tumores. Conocer las
excepciones comunes a la terminología estándar.
tipos de linfoma.
3.Diferenciar entre carcinoma infiltrante e in
situ. Explicar la participación del estudio de
Papanicolaou en el diagnóstico temprano de una
neoplasia.
4.Explicar la forma en que se clasifican las leucemias. Describir las manifestaciones clínicas de
cada tipo y su respuesta al tratamiento.
5.Diferenciar el mieloma de la leucemia. Describir
sus manifestaciones clínicas y explicar la forma
en que se diagnostica.
6.Explicar los mecanismos de defensa inmunitaria
corporal contra los tumores.
miento para tumores, lo que incluye ventajas,
desventajas y efectos secundarios comunes de
cada técnica.
los antígenos relacionados con tumores en el
diagnóstico y tratamiento de pacientes con
neoplasias.
9.Comparar la incidencia y tasas de supervivencia
de varios tipos de tumores malignos. Explicar
los mecanismos de recurrencia tardía. Definir
la función del tratamiento adyuvante en la prevención de las recurrencias tardías.
10.Comprender la función de los oncogenes acti-
vados y la alteración de la función de los genes
supresores en la patogénesis de tumores.
tumores ■ 165
Tumores: alteración
del crecimiento celular
El proceso normal de la vida se caracteriza por crecimiento y maduración continuos de las células; todas las
células están sometidas a mecanismos de control que
regulan su tasa de crecimiento. El proceso continuo de
crecimiento tiene el propósito de reemplazar las células
que han sufrido lesión o han tenido cambios degenerativos. Por el contrario, las neoplasias (neo, “nuevo”;
plasma, “crecimiento”) son una proliferación excesiva de
células si un objetivo útil. Las neoplasias no parecen estar
sometidas a mecanismos de control que por lo general
regulan el crecimiento y diferenciación celulares.
Tumores
Clasificación y nomenclatura
Los términos neoplasia y tumor tienen en esencia el mismo
significado y pueden utilizarse en forma intercambiable.
Existen dos grandes clases de neoplasias:
1. Tumores benignos.
2. Tumores malignos.
rúrgicos sin dificultades (figs. 10-1, 10-2 y 10-3). Desde el
punto de vista histológico, las células en un tumor benigno
parecen maduras y tienen una gran similitud con células
normales de las cuales se derivó el tumor.
A diferencia de los tumores benignos, las neoplasias
malignas están compuestas por células menos diferenciadas (fig. 10-4), crecen con mayor rapidez e infiltran los tejidos circundantes, más que crecer por expansión (fig. 10-5).
Con frecuencia, las ramificaciones infiltrantes del tumor
encuentran su camino hacia los conductos linfáticos y
estructuras vasculares. Fragmentos de tumor pueden ser
transportados a través de los conductos linfáticos para
alcanzar los ganglios linfáticos, donde establecen sitios
de crecimiento tumoral secundario, que no están conectados con el tumor original (fig. 10-6). Finalmente, el tumor
puede diseminarse ampliamente a través de los conductos
linfáticos. Las células tumorales también pueden lograr el
acceso al torrente sanguíneo y ser transportadas a sitios
distantes, ocasionando depósitos de tumores secundarios
en todo el organismo. El proceso por el cual se disemina el
tumor a cierta distancia del sitio primario se conoce como
metástasis (meta, “más allá”; stasis, “permanencia”), y
Tumor. Crecimiento benigno o maligno de tejido sin una función normal.
En el cuadro 10-1 se comparan las principales características de las dos clases de tumores.
Comparación de
los tumores benignos
y malignos
En términos generales, un tumor benigno crece con
lentitud y permanece localizado. Aunque desplaza los
tejidos normales circundantes, no infiltra los tejidos que
lo rodean ni se disemina por vasos sanguíneos o conductos linfáticos a sitios distantes. Por lo general, un tumor
benigno puede eliminarse por completo por medios qui-
CM
1
2
3
4
5
Figura 10-1 Tumor benigno bien circunscrito. En la ima-
gen se sostiene la cápsula del tumor con una pinza. Se
ha separado el tejido normal circundante, lo que indica
la ausencia de infiltración.
Cuadro 10-1
Comparación de los tumores benignos y malignos
Tumor benigno
Tumor maligno
Tasa de crecimiento
Lenta
Rápida
Características del crecimiento
Expansión
Infiltración
Diseminación tumoral
Permanece localizada
Metástasis a través de conductos linfáticos y vasos
sanguíneos
Diferenciación celular
Bien diferenciado
Mal diferenciado
166 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
A
B
Figura 10-2 A. Tumor benigno (neuroma) que se origina del nervio ciático. B. El tumor se ha disecado del nervio circundante.
Se ha establecido con facilidad un plano de disección, lo que indica que el tumor se encuentra bien circunscrito y que no
hay infiltración al nervio adyacente.
Figura 10-3 Fotomicrografía de bajo aumento de un tumor
mamario benigno (fibroadenoma). Véase la clara delimitación
entre el tumor y el tejido mamario circundante (flecha).
A
B
Figura 10-4 Anomalías celulares en los tumores malignos. A. Biopsia de un bronquio de un paciente con carcinoma pulmo-
nar, comparando el epitelio respiratorio normal (flecha) con agrupaciones de células neoplásicas de carcinoma pulmonar.
Las células cancerosas crecen en un patrón aleatorio y muestran gran variación en tamaño y estructura. B. Tumor maligno
de músculo liso (leiomiosarcoma). Se ilustran células tumorales grandes, de forma anormal, elongadas, que muestran cierta
similitud con las células de músculo liso normal a partir de las cuales el tumor se origina.
tumores ■ 167
A
B
Figura 10-5 Carcinoma mamario. A. Biopsia mamaria que ilustra un carcinoma mamario (flecha) que infiltra hacia el tejido
adiposo adyacente de la mama. No existe un límite claro entre el tumor y el tejido normal. B. Fotografía de bajo aumento
que ilustra el margen de infiltración del carcinoma mamario. Pequeños grupos de células tumorales (flechas) infiltran el
tejido adiposo de la mama (aumento original ×20).
los depósitos secundarios se conocen como tumores metastásicos (fig. 10-7). Si un tumor maligno no se erradica
con rapidez, por último puede diseminarse ampliamente
a todo el organismo y ocasionar la muerte del paciente.
Los tumores benignos no producen metástasis.
Metástasis. Diseminación de las células cancerosas de un sitio primario de
origen a un sitio distante en el organismo.
Los tumores reciben su nombre y se clasifican con
base en las células y tejidos a partir de los cuales se originan. Por tanto, la comprensión de las clasificaciones
primarias de los tejidos, que se explicó en el capítulo 2,
sobre células y tejidos: estructura y función en la salud
y la enfermedad, es útil para comprender los nombres
A
de los tumores. La nomenclatura de los tumores no es
uniforme por completo, pero es posible realizar ciertas
generalizaciones.
Tumores benignos
Un tumor benigno que se proyecta de una superficie epitelial suele conocerse como pólipo o papiloma (fig. 10-8). La
mayor parte de otros tumores benignos recibe su nombre
al añadirle el sufijo -oma al prefijo que designa la célula
que le dio origen, como se muestra en el cuadro 10-2. Por
ejemplo, un tumor benigno que se origina del epitelio glandular recibe el nombre de adenoma. Un tumor benigno
proveniente de vasos sanguíneos se conoce como angioma
(fig. 10-9) y aquel que se origina del cartílago recibe el
nombre de condroma.
B
Figura 10-6 Diseminación linfática de un carcinoma. A. Grupo de células tumorales en el interior de un conducto linfático
(aumento original ×400). B. Depósito de carcinoma metastásico (zona blanquecina en el ganglio linfático) que se disemina
a través de los conductos linfáticos hacia los ganglios linfáticos regionales pequeños.
168 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
Cuadro 10-2
Prefijos comunes utilizados para denominar
a los tumores
Figura 10-7 Múltiples nódulos de carcinoma metastásico
en el bazo.
Figura 10-8 Pólipo benigno del colon.
Pólipo. Término descriptivo para un tumor benigno que se proyecta desde
una superficie epitelial.
Papiloma. Término descriptivo para un tumor benigno que se proyecta
desde una superficie epitelial.
Tumores malignos
Existen varios tipos de tumores malignos, pero en conjunto pueden clasificarse en tres grupos: 1) carcinomas,
2) sarcomas o 3) leucemias. El término cáncer se utiliza
para indicar cualquier tipo de tumor maligno.
En términos generales, se considera que los tumores
malignos inician a partir de una sola célula que sufrió
algún tipo de daño en su genoma, lo que causó una proliferación anormal, dando origen a una primera columna de
células idénticas, que de no ser corregidas, finalmente dan
Prefijo
Significado
Adeno-
Glándula
Angio-
Vaso (tipo no especificado)
Condro-
Cartílago
Fibro-
Tejido fibroso
Hemangio-
Vasos sanguíneos
Linfangio-
Conductos linfáticos
Lipo-
Grasa
Mio-
Músculo
Neuro-
Nervio
Osteo-
Hueso
origen a un tumor característico. Las células de tumores
malignos muestran conductas que son bastante diferentes
de las células normales. No responden a las señales reguladoras normales de otras células y continúan proliferando
cuando no es necesario que lo hagan.
Algunas células cancerosas en realidad secretan factores de crecimiento que estimulan su propio crecimiento.
Conforme crecen, adquieren propiedades que les permiten
florecer a expensas de las células normales circundantes.
Secretan enzimas que lesionan células normales y barreras
hísticas, lo que les permite infiltrar los tejidos adyacentes,
invadir los conductos linfáticos y vasos sanguíneos, y finalmente se diseminan a todo el cuerpo. Además, las células
tumorales en proliferación “no se agotan” ni mueren después de un número específico de divisiones celulares, como
ocurre con las células normales. Se vuelven “inmortales”
y pueden proliferar de forma indefinida.
Un carcinoma es cualquier tumor maligno que se origina de un epitelio superficial, glandular o parenquimatoso
(órgano). (Sin embargo, este término no se aplica a los
tumores malignos del endotelio o mesotelio, los cuales se
comportan más como tumores malignos del tejido conjuntivo.) Un carcinoma se clasifica con base en el tipo de
epitelio a partir del cual se origina. Por ejemplo, un tumor que se origina del epitelio transicional de la vejiga se
conoce como carcinoma vesical de células transicionales.
Un carcinoma que se origina del epitelio glandular del
páncreas recibe el nombre de adenocarcinoma de páncreas (adeno, “glándula”), mientras que un tumor que se
origina del epitelio escamoso del esófago recibe el nombre
de carcinoma epidermoide del esófago.
tumores ■ 169
A
B
Figura 10-9 Tumor benigno de vasos sanguíneos (angioma) que afecta la piel. A. Aspecto clínico. B. Aspecto histopatológico
que muestra vasos sanguíneos maduros, bien formados (aumento original ×400).
Carcinoma. Tumor maligno derivado de las células epiteliales.
Sarcoma es un término general que hace referencia
a tumores malignos que se originan de tejidos primarios
diferentes al epitelio superficial, glandular o parenquimatoso. El tipo exacto de sarcoma se especifica con un
prefijo que hace referencia a las células de origen. Por
ejemplo, un tumor maligno de cartílago recibe el nombre
de condrosarcoma. Los términos fibrosarcoma, liposarcoma, miosarcoma, osteosarcoma y angiosarcoma indican
respectivamente tumores malignos de fibroblastos, células
adiposas, células musculares, células formadoras de hueso
y vasos sanguíneos.
Sarcoma. Tumor maligno que se origina del tejido conjuntivo y tejidos de
sostén.
El término leucemia se aplica a cualquier neoplasia
de tejidos formadores de células sanguíneas. Las neoplasias que se originan de precursores de leucocitos por
lo general no forman tumores sólidos. En su lugar, las
células anormales presentan proliferación difusa en la
médula ósea, donde desplazan a las células normales,
formadoras de células sanguíneas. Las células neoplásicas también “se derraman” hacia el torrente sanguíneo
y en la sangre periférica circulan grandes cantidades de
células anormales.
Leucemia. Proliferación neoplásica de leucocitos.
En el cuadro 10-3 se resumen los principios generales
utilizados para designar a los tumores benignos y malignos.
Variaciones en terminología
Existen ciertas inconsistencias y excepciones a los principios generales de nomenclatura. Se encuentran excepciones en la nomenclatura de tumores linfoides, tumores
cutáneos que se originan de células productoras de pigmento en la epidermis, ciertos tumores de componentes
celulares mixtos y ciertos tipos de tumores compuestos
de células primitivas que se observan en los niños. En otros
casos, los nombres de los tumores parecen no seguir reglas
ni principios generales. El estudiante no debe preocuparse
sobre las excepciones o situaciones poco comunes, pero
debe conocer los principios generales para la nomenclatura de tumores.
Tumores linfoides
Todas las neoplasias de tejidos linfoides se conocen como
linfomas. Con excepciones extremadamente poco comunes, estos tumores son de tipo maligno (fig. 10-10). Por
tanto, el término “linfoma” sin calificativo se refiere a un
tumor maligno, no a uno benigno. A menudo, para evitar
confusión, se utiliza el término linfoma maligno en lugar
de simplemente linfoma.
170 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
Cuadro 10-3
Principios generales para la nomenclatura de los tumores
Término general
Significado
Pólipo, papiloma
Cualquier tumor benigno que se proyecte desde la superficie epitelial
______ + oma (sufijo)
Tumor benigno. El prefijo designa el tejido primario de origen
Carcinoma
Tumor maligno que se origina del epitelio superficial, glandular o parenquimatoso
(pero no del endotelio o del mesotelio)
Sarcoma
Tumor maligno de cualquier tejido primario diferente al epitelio superficial, glandular o
parenquimatoso
Leucemia
Neoplasia de las células sanguíneas
Linfoma. Neoplasia de células linfoides.
Más de 80% de los linfomas se origina de los linfocitos B. La mayor parte del resto proviene de linfocitos T
y unos cuantos se originan de células asesinas naturales
(NK, del inglés natural killers; también llamadas linfocitos
citolíticos naturales) o histiocitos. Las células neoplásicas
de la mayor parte de los linfomas se originan de precursores en etapas tempranas en el desarrollo de los linfocitos
B y T maduros, y los tumores en ocasiones se comportan
como masas de precursores neoplásicos de linfocitos B
o T, que no han madurado en forma normal. La proliferación anormal de las células linfoides puede alterar las
funciones normales del sistema inmunitario, lo que puede
manifestarse como afectación de las defensas inmunitarias
corporales que dan origen al incremento en la susceptibilidad a infecciones o como una respuesta inmunitaria
anormal que se manifiesta como algún tipo de enfermedad
autoinmunitaria.
Los linfomas se subdividen en dos grupos principales: linfoma de Hodgkin, a menudo conocido como enfermedad de Hodgkin y linfomas no hodgkinianos. Los
linfomas de Hodgkin tienen varias características que los
hacen bastante diferentes de otros linfomas. La enfermedad con frecuencia ocurre en adultos jóvenes, a diferencia
de linfoma no hodgkiniano, que afecta principalmente a
personas mucho mayores. La enfermedad suele iniciar en
un solo ganglio linfático o un grupo pequeño de ganglios
y después se disemina a los ganglios adyacentes, antes de
diseminarse a otras partes del organismo.
Enfermedad de Hodgkin. Un tipo de linfoma.
Figura 10-10 Aumento notable en el tamaño de un gan-
glio linfático cervical como consecuencia de un linfoma
maligno.
El tumor tiene un aspecto histológico variable que
consiste en linfocitos B grandes, atípicos, conocidos como
células de Reed-Sternberg, mezcladas con linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y tejido fibroso. Las células
de Reed-Sternberg constituyen una pequeña proporción de
las células totales en el tumor, pero secretan citocinas que
atraen a otras células, las cuales se mezclan con las células
de Reed-Sternberg. La célula típica de Reed-Sternberg es
una célula grande que en forma característica contiene un
solo núcleo o dos núcleos que tienen el aspecto de imagen
tumores ■ 171
en espejo una de otra. Cada núcleo contiene un gran nucléolo rodeado por un halo claro (fig. 10-11).
Célula de Reed-Sternberg. Célula característica de la enfermedad de
Hodgkin, que consiste en dos núcleos con “imagen en espejo” con nucleolo
prominente.
Se reconocen varios tipos histológicos diferentes de
enfermedad de Hodgkin, que difieren un tanto en cuanto
a su comportamiento clínico y pronóstico. Una persona
con linfoma de Hodgkin por lo general nota un crecimiento indoloro de un ganglio linfático o de un grupo de
ganglios. En casos más avanzados, puede haber afección
de varios grupos de ganglios. Con anterioridad, los pacientes con enfermedad de Hodgkin en etapas tempranas
recibían tratamiento con radioterapia sobre los ganglios
linfáticos aumentados de tamaño, lo que tenía éxito en
la mayor parte de los pacientes, mas por desgracia, la
enfermedad recurría en algunos pacientes tratados con
radioterapia. Hoy en día, la mayor parte de los pacientes recibe tratamiento con ciclos de quimioterapia que
consisten en cuatro fármacos (doxorrubicina, bleomicina,
vinblastina y dacarbazina) así como radioterapia de las
áreas afectadas; el método de tratamiento combinado ha
sido muy exitoso.
Todos los demás linfomas se agrupan bajo el término
general de linfomas no hodgkinianos. La mayor parte son
linfomas de linfocitos B, que son bastante variables en
cuanto a su aspecto, comportamiento y pronóstico. La
mayor parte de los pacientes tiene enfermedad diseminada al momento en que se diagnostica linfoma y es difícil
curar el linfoma porque las células tumorales ya se han
diseminado a todo el organismo. Algunos tumores son
muy agresivos y crecen con rapidez, mientras que otros
tumores con aspecto muy similar crecen con mayor lentiA
tud. Algunos linfomas responden razonablemente bien a
fármacos antineoplásicos específicos, mientras que otros
no lo hacen. Además, algunos linfomas que inicialmente
estaban compuestos por células maduras, de crecimiento
lento, pueden transformarse de manera súbita en tumores
agresivos de crecimiento rápido, compuestos por células
muy inmaduras.
El aspecto es variable y en ocasiones existe una mala
correlación entre el aspecto histológico y la conducta biológica, lo que ha creado dificultades cuando se intenta
clasificar a los linfomas. Se han propuesto varias clasificaciones para proporcionar una mejor guía para el
pronóstico y tratamiento. Una clasificación se basa en
el tamaño, forma y patrón de crecimiento de las células
neoplásicas. Los linfomas también pueden clasificarse en
grupos pronósticos, con base en su aspecto histológico.
La clasificación más reciente divide a los linfomas en
cuatro grandes grupos, con base en el tipo de célula que
dio origen al tumor (linfocitos T, linfocitos B, células NK,
histiocitos) y la madurez de las células, con varios subgrupos en cada uno de los cuatro grupos principales. Este
sistema de clasificación ayuda al médico a determinar el
tipo específico de linfoma no hodgkiniano que afecta al
paciente, lo que también ayuda a determinar el pronóstico
y el tratamiento apropiado.
Tumores cutáneos
La mayor parte de los tumores cutáneos se originan de
las células formadoras de queratina o de las células productoras de pigmento de la epidermis. Las células formadoras de queratina se conocen como queratinocitos. La
capa profunda de queratinocitos adyacente a la dermis
consiste en células cuboidales denominadas células basales, que proliferan y dan origen a las capas celulares
superiores, denominadas células escamosas. Interpuestas
B
Figura 10-11 Aspecto característico de las células de sostén Reed-Sternberg. A. Célula binucleada. Observe el núcleo con
imagen en espejo, con nucleolo prominente. B. Célula con un solo núcleo que ilustra un nucleolo prominente y halo perinuclear (aumento original ×400).
172 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
parte maligna se conoce como melanoma (o melanoma
maligno), cuyo nombre deriva del pigmento producido
por las células.
Queratinocito. Célula formadora de queratina en la epidermis.
Melanocitos. Células productoras de melanina en la epidermis.
Melanina. Pigmento oscuro que se encuentra en la piel, en la capa media del
ojo y en algunas otras regiones.
Nevo. Tumor benigno de células productoras de pigmento.
Melanoma. Tumor maligno de células productoras de pigmento.
Figura 10-12 Nevo benigno de la piel. Se observan un
gran nevo cerca del ojo y dos pequeños nevos adyacentes
(flechas).
entre los queratinocitos se encuentran las células cutáneas que en condiciones normales producen pigmento y
son responsables del color normal de la piel, mismas que
reciben el nombre de melanocitos, en tanto que el pigmento de color negruzco que producen se conoce como
melanina. Las lesiones cutáneas benignas, pigmentadas
y comunes que se derivan de las células productoras de
melanina reciben el nombre de nevos, palabra latina que
significa “marca de nacimiento” (fig. 10-12). Su contraA
Los queratinocitos pueden dar origen a proliferaciones benignas, conocidas como queratosis, y a dos tipos de
carcinomas cutáneos. Un tipo se conoce como carcinoma
basocelular y está compuesto de agrupaciones de células
infiltrantes con aspecto similar al de las células basales
normales de la epidermis. Es un tumor de crecimiento lento
que puede ser localmente destructivo, pero rara vez da
metástasis. El otro tipo, compuesto de células escamosas
infiltrantes, se conoce como carcinoma espinocelular; es
un tumor más agresivo que en ocasiones da metástasis.
Ambos tipos por lo general pueden curarse con ablación
quirúrgica completa y se acompañan de un buen pronóstico. La exposición excesiva a la luz solar predispone
al desarrollo de todos los tipos de cáncer cutáneo, lo que
incluye el melanoma, potencialmente letal, y también predispone al desarrollo de algunos tipos de queratosis así
como al daño cutáneo y envejecimiento prematuro de la
piel (fig. 10-13).
Tumores de componentes mixtos (teratomas)
Un teratoma es un tumor derivado de las células que tienen el potencial de diferenciarse en varios tipos de tejidos
B
Figura 10-13 Cánceres cutáneos comunes causados por exposición excesiva a la luz solar. A. Cáncer que se origina de los
queratinocitos (carcinoma basocelular). B. Cáncer que se origina de los melanocitos (melanoma maligno).
tumores ■ 173
Teratoma. Tumor de componentes celulares mixtos.
Quiste dermoide. Tipo común de teratoma quístico benigno que se origina
del ovario.
Figura 10-4 Teratoma voluminoso de la región del sacro
en una recién nacida de sexo femenino.
(hueso, músculo, glándulas, epitelio, tejido encefálico, cabello). Con frecuencia, tales tumores consisten en mezclas
mal organizadas de varios tejidos. Los teratomas a menudo se originan en el aparato reproductor, pero también
pueden desarrollarse en otras ubicaciones. Los teratomas pueden ser benignos o malignos, por lo que es necesario
especificar el tipo, denominándolo como teratoma benigno o teratoma maligno (fig. 10-14). Un tipo común de
teratoma quístico benigno que se origina del ovario suele
conocerse como quiste dermoide (fig. 10-15).
A
Tumores de células primitivas de la infancia
En niños pueden encontrarse ciertos tumores inusuales
y relativamente poco comunes, que se originan del encéfalo, retina, glándulas suprarrenales, riñones, hígado o
aparato genital. Los tumores de células primitivas de este
tipo reciben su nombre con base en el sitio de origen, con
la adición del sufijo -blastoma (blasto, “célula primitiva”;
oma, “tumor”). Así, un tumor de células primitivas que
se origina de la retina se conoce como retinoblastoma
( fig. 10-16) y aquel que se origina del hígado se conoce
como hepatoblastoma. Sin embargo, el tumor de las células renales primitivas suele denominarse tumor de Wilms
en lugar de nefroblastoma.
Tumor de Wilms. Tumor renal maligno de niños y lactantes.
Necrosis en los tumores
Los tumores obtienen su irrigación a partir de los tejidos
que invaden. Los tumores malignos con frecuencia inducen
la proliferación de nuevos vasos sanguíneos en los tejidos
sanos adyacentes para satisfacer las demandas del tumor
en crecimiento. Sin embargo, un tumor maligno puede
sobrepasar su irrigación sanguínea. Cuando esto ocurre,
B
Figura 10-15 A. Teratoma quístico (quiste dermoide) de ovario. El quiste está recubierto por piel
que contiene glándulas sudoríparas y sebáceas (secretoras de grasa) y piel cubierta con vello. La
flecha indica un nódulo en la pared del quiste que contiene grasa, músculo y hueso. B. Contenido
del quiste, con cabello y aceite derivados de la piel que recubría al quiste.
174 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
Figura 10-16 Retinoblastoma del ojo que aparece como
una tumoración pálida de tejido que se observa a través
de la pupila dilatada.
las partes del tumor con mala irrigación sufren necrosis
(fig. 10-17). Si el tumor crece en un órgano como el pulmón o riñón y está rodeado por tejido sano, la irrigación
sanguínea es mejor en el sitio de unión entre el tumor
y tejido sano adyacente y tiene el peor pronóstico en el
centro del tumor, el cual a menudo sufre degeneración. Por
el contrario, si el tumor maligno crece desde la superficie
epitelial, como en el caso del cáncer de colon, la mejor
irrigación se encuentra en la base del tumor.
La peor irrigación ocurre en su superficie, la cual con
frecuencia se torna necrótica y se desprende, dejando un
cráter superficial cubierto por tejido degenerado y exudado inflamatorio (fig. 10-18). A menudo hay exposición
de pequeños vasos sanguíneos en la base ulcerada del
tumor. La sangre puede rezumar de forma continua de los
vasos sanguíneos, ocasionando anemia por hemorragia
crónica. En ocasiones, un tumor ulcerado puede ser el
origen de una hemorragia grave.
Carcinoma no infiltrante
(in situ )
Figura 10-17 Áreas de necrosis central (flecha) con células de carcinoma mamario que se originan del epitelio
ductal.
A
La infiltración y la metástasis son dos características de
los tumores malignos. Sin embargo, se sabe que muchos
carcinomas que se originan de la superficie epitelial permanecen localizados en el epitelio por varios años antes
de presentar evidencia de infiltración en tejidos más profundos o de que se haga evidente la diseminación a sitios
distantes. Esto se ha documentado bien para el carcinoma
epidermoide del cuello uterino (fig. 10-19). Los tumores no
infiltrantes también se han reconocido en muchas otras
ubicaciones, lo que incluye la mama (véase el capítulo 16
sobre mama), vías urinarias, colon y piel. Para este tipo de
neoplasia se utiliza el término carcinoma in situ, mismo
que puede ser curado por completo mediante ablación
quirúrgica o mediante otro tratamiento que erradique
el epitelio anormal; ésta es la etapa más favorable para el
tratamiento exitoso.
B
Figura 10-18 A. Carcinoma pulmonar con necrosis central. B. Carcinoma de colon que muestra ulceración superficial.
Factores etiológicos de las enfermedades neoplásicas ■ 175
A
B
FigurA 10-19 Epitelio escamoso estratificado normal del cuello uterino (A) com-
parado con el carcinoma in situ de cuello uterino (B) Observe las anomalías
nucleares características del carcinoma. El tumor aún no ha ocasionado infiltración
a los tejidos subyacentes (aumento original ×400).
Enfermedades
precancerosas
En ocasiones se utiliza el término “precanceroso” cuando
se hace referencia a enfermedades que tienen alta probabilidad de evolucionar a cáncer. Por ejemplo, la exposición
prolongada a la luz solar causa envejecimiento prematuro
de la piel, pero también da origen a placas pequeñas, con
descamación en la piel expuesta al sol, lo que se conoce
como queratosis actínica (el término “actínica” hace referencia a la luz solar). Sin tratamiento, muchas queratosis
finalmente evolucionarán a cáncer cutáneo. Otras enfermedades precancerosas que aparecen como consecuencia
de la exposición prolongada a la luz solar incluyen la
proliferación de células productoras de melanina con un
patrón similar a “pecas”, trastorno conocido como lentigo
maligno. Reciben ese nombre porque muchas finalmente
se transformarán en melanomas.
Queratosis actínica. Proliferación verrugosa precancerosa de las células
epiteliales escamosas en la piel expuesta al sol de personas de edad avanzada.
Lentigo maligno. Lesiones cutáneas pigmentadas precancerosas, que
se originan por la proliferación de células epiteliales atípicas productoras de
melanina (melanocitos).
Las placas blanquecinas, gruesas, precancerosas que
se conocen como leucoplasia (leuco, “blanco”; plakia,
“placa”) pueden desarrollarse en mucosas de la boca como
consecuencia de la exposición al alquitrán del tabaco por
fumar cigarrillos o pipa, o bien, por el uso de tabaquismo
no fumado (tabaco masticado o por inhalación) y dan
origen a cánceres epidermoides de la cavidad bucal. En la
vulva también pueden ocurrir cambios precancerosos muy
similares que pueden evolucionar a cáncer vulvar (véase
el capítulo 17, Aparato reproductor femenino). Algunos
tipos de pólipos colónicos que están propensos a los
cambios malignos también se consideran precancerosos.
Existen varias enfermedades precancerosas, de las cuales
sólo se ha hecho mención a unos cuantos ejemplos. Las
enfermedades precancerosas siempre deben ser tratadas
de forma apropiada a fin de evitar los cambios malignos,
los cuales ocurren en muchos casos, aunque no en todos.
Leucoplasia. Placa blanquecina de epitelio hiperplásico y por lo general
atípico en la mucosa bucal o en la mucosa del aparato reproductor.
Factores etiológicos
de las enfermedades
neoplásicas
Virus
Muchos tipos de tumores en animales son causados por
virus y pueden transmitirse con facilidad mediante métodos apropiados a animales de la misma o de diferente
especie. En algunos casos, un solo tipo de virus es capaz
de producir muchos tipos diferentes de tumores en varias
especies animales. Al menos algunos de los cánceres en
seres humanos también parecen ser causados por virus.
Algunos tipos inusuales de leucemia y linfomas son causados por un virus conocido como virus de la leucemia
176 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
de linfocitos T-linfoma (HTLV-1), que está relacionado
con el virus que causa el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El sarcoma de Kaposi en pacientes
con SIDA es causado por un herpesvirus, designado como
herpesvirus humano 8 (HHV-8). Algunas cepas de virus
del papiloma que causan condilomas genitales (que se
revisan en el capítulo 17, Aparato reproductor femenino)
parecen predisponer al carcinoma cérvico-uterino y también ocasionan algunos carcinomas epidermoides de boca,
faringe y laringe (carcinomas orofaríngeos). La hepatitis
viral crónica (que se revisa en el capítulo 21, Hígado y
sistema biliar) predispone al carcinoma hepático primario.
Algunos tipos de carcinomas nasofaríngeos y algunos de
linfoma parecen estar relacionados con infecciones por
el virus de Epstein-Barr, el cual causa la mononucleosis
infecciosa.
Anomalías génicas
y cromosómicas
El proceso básico común a todas las neoplasias es la alteración de los genes en los cromosomas de las células, de
forma que la célula ya no responde a los mecanismos
de control normales y prolifera sin importar las necesidades del organismo. En el organismo, muchos miles de
millones de células se dividen al mismo tiempo. Están sujetas de forma continua a radiaciones, varios carcinógenos
químicos (sustancias productoras de cáncer) o fármacos
que pueden alterar la estructura génica. Un cambio en
la estructura génica se conoce como mutación y un gen
mutado puede desempeñar funciones diferentes de las de
los genes normales.
Mutación. Alteración en una secuencia de bases en el DNA; puede alterar
la función celular. Se transmite de padres a la descendencia sólo si ocurre la
mutación en los gametos.
Tres grupos grandes de genes desempeñan funciones
importantes en la regulación de las funciones celulares,
y la afectación de estos genes se asocia con la formación
de tumores. El primer grupo comprende los protooncogenes; el segundo consiste en genes supresores del tumor
y el tercer grupo corresponde a los genes reparadores de
DNA (cuadro 10-4).
Protooncogén. Gen normal que regula algunos aspectos del crecimiento,
maduración o división celulares.
Gen supresor de tumores. Gen que suprime la proliferación celular.
Genes de reparación del DNA. Genes que vigilan y corrigen errores
en la replicación del DNA durante la división celular.
Protooncogenes
Los cromosomas humanos contienen varios “genes normales de crecimiento” que favorecen algunos aspectos
del crecimiento o diferenciación celulares, o bien, de la
actividad mitótica. Se conocen como protooncogenes;
están estrechamente relacionados con los genes transportados por virus que causan tumores en animales de
experimentación y reciben su nombre por el virus al que
se asemejan. Un protooncogén es un gen normal que regula algunas funciones normales de crecimiento en una
célula, pero dicho protooncogén puede sufrir mutación o
translocación a otro cromosoma, donde se ve afectada su
función. Algún evento puede convertir un protooncogén
que funciona con normalidad en un oncogén (oncos, “tumor”), un gen de funcionamiento normal que estimula
la proliferación celular excesiva y ocasiona proliferación
celular irrestricta. Un oncogén es un “gen que produce
cáncer”.
Oncogén. Gen de funcionamiento anormal que causa crecimiento celular
irrestricto que conduce a la formación de un tumor. Es consecuencia de la
mutación o translocación de un protooncogén.
La conversión de un protooncogén en un oncogén
(activación del oncogén) puede consistir en el cambio de
Cuadro 10-4
Mutaciones génicas que alteran la función celular
Gen
Función normal
Función inapropiada
Protooncogén
Favorece el crecimiento
celular normal
Mutación puntual, amplificación o translocación de
un oncogén, lo que ocasiona crecimiento celular
irrestricto
Pares de genes supresores
de tumores
Inhiben la proliferación
celular
Ambos genes se encuentran desactivados en
algunas células, lo que favorece la proliferación
celular
Reparación de pares de genes en el DNA
Corrigen los errores en la
duplicación del DNA
La desactivación génica incrementa la tasa de
mutación
Factores etiológicos de las enfermedades neoplásicas ■ 177
un solo nucleótido en el DNA del gen, lo que se conoce
como mutación puntual, o bien, la mutación puede generar varias copias del mismo gen, lo que se conoce como
amplificación génica y que incrementa en gran medida
la actividad del gen. La translocación a otro cromosoma
activa un oncogén porque es la forma en la cual los genes
se relacionan en los cromosomas individuales.
Un gen específico, como el que regula algunos aspectos del crecimiento celular o de la actividad mitótica,
se ve influido por otros genes cercanos que suprimen o
estimulan su actividad. El crecimiento y diferenciación
celulares son normales cuando el protooncogén (“gen de
crecimiento”) y los genes vecinos funcionan en conjunto
en forma ordenada, pero puede verse afectada si se altera
esta relación. Por ejemplo, la translocación puede llevar al
protooncogén a una nueva ubicación en otro cromosoma,
donde se encuentra exento de los genes inhibidores que
con anterioridad controlaban su actividad. La translocación también puede llevar al protooncogén a una nueva
ubicación o a otro cromosoma adyacente hacia otro gen
que estimule su función.
Genes supresores de tumores
Son grupos de diferentes genes que funcionan suprimiendo la proliferación celular. La pérdida del gen supresor actúa por mutación o por otro evento que afecte las
funciones celulares y que pueda conducir a crecimiento
celular irrestricto. Existen genes supresores en pares en
el locus genético correspondiente sobre cromosomas
homólogos y ambos genes supresores deben dejar de
funcionar antes de que se presente una función inapropiada de la célula.
Los genes supresores de tumores también pueden
participar en determinar cuántas veces puede dividirse
una célula antes de que sufra involución y muera. En algunos casos, la pérdida de la función de un gen supresor
de tumor puede permitir que la célula prolifere de forma
indefinida en lugar de morir después de un número predeterminado de divisiones celulares, como suele ocurrir
con las células.
La pérdida de función de genes supresores de tumor
específicos tiene correlación con tumores específicos; los
genes supresores a menudo reciben el nombre por los tumores con los cuales estén asociados.
Genes de reparación del DNA
Son parte de un sistema de “control de calidad” y de reparación en la célula. Estos genes regulan los procesos que
vigilan y reparan los errores en la duplicación de DNA,
que pueden ocurrir cuando los cromosomas de las células
se duplicaron a lo largo de la división celular; también participan en la reparación del DNA que sufrió lesión por radiación, productos químicos u otros agentes ambientales.
Cualquier cambio en la disposición normal de la cadena
de nucleótidos de DNA constituyó la mutación del DNA.
En consecuencia, la falla de la función del gen que repara
DNA incrementa la posibilidad de mutaciones en el DNA
en la célula afectada. Una alta tasa de mutaciones en una
célula predispone a tumores, porque algunas mutaciones
pueden afectar las funciones celulares que favorecen el
crecimiento celular irrestricto.
Al igual que los genes supresores de tumor, los genes
de reparación de DNA también existen en pares en cromosomas homólogos y deben volverse no funcionales antes
de comprometer la reparación de las funciones reguladas
por los genes. Las personas con mutaciones hereditarias
en los genes de reparación del DNA se encuentran en alto
riesgo de algunos tumores, porque si ocurren mutaciones
espontáneas en otro gen, la célula afectada ya no será
capaz de regular de forma propia el crecimiento celular.
Surge proliferación celular incontrolada y se origina un
tumor.
Genes reguladores de la apoptosis
Otro grupo de genes participa en funciones más limitadas en la regulación de las funciones celulares al influir
en el tiempo de supervivencia de las células. Las células
normales viven por periodos variables, dependiendo del
tipo celular. A continuación la célula muere y la sustituye
una nueva célula. La muerte predeterminada de las células es regulada por genes en el interior de la célula y se
conoce como muerte celular programada o apoptosis. Si
los genes que regulan la muerte celular programada no
funcionan de manera apropiada, las células no mueren y
continúan acumulándose y finalmente dan origen a un
tumor. Por ejemplo, algunos tumores linfoides parecen ser
consecuencia principalmente de la acumulación de linfocitos de supervivencia por periodos prolongados en los
ganglios linfáticos, más que de una rápida proliferación
de los linfocitos.
Apoptosis. Muerte celular programada, la cual ocurre después de que la
célula ha alcanzado su intervalo normal de vida.
Progresión de múltiples etapas de cambios genéticos que ocasionan cáncer. En la mayor parte de los
casos, los cánceres no son consecuencia de la mutación de un
solo gen, sino que son consecuencia de varias “lesiones” genéticas al genoma, que se caracterizan por la activación del
oncogén en conjunto con la pérdida de la función de uno o
más genes supresores de tumores. Por ejemplo, la transición
de un pólipo benigno del colon a un cáncer colónico invasor
requiere la activación de un oncogén (denominado RAS)
y de la desactivación de tres genes supresores tumorales
distintos (designados como APC, DCC y p53).
Después de que la célula ha perdido sus mecanismos
de regulación y se ha formado un tumor, pueden ocurrir
cambios genéticos adicionales aleatorios en las células
tumorales, lo cual indica la inestabilidad del genoma de
178 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
la célula tumoral. A menudo, genes individuales pueden
sufrir mutaciones adicionales o pueden reduplicarse a sí
mismos por amplificación génica, dando origen a múltiples
copias de un solo gen. Los cromosomas pueden fragmentarse y partes del cromosoma perderse en la célula, o bien
pueden sufrir translocación a otros cromosomas. Algunas
de estas mutaciones en el genoma inestable de las células
tumorales pueden producir nuevas células mutantes que
muestran un crecimiento más agresivo en comparación
con las células tumorales originales, y la nueva célula
mutante puede proliferar sobre las otras células tumorales.
Desde el punto de vista clínico, este evento puede manifestarse por una conducta más agresiva y un crecimiento más
rápido del tumor y a menudo el tumor responde menos
a los fármacos antineoplásicos que con anterioridad lo
controlaban.
Anomalías cromosómicas. No todas las alteraciones
génicas que activan los oncogenes o desactivan los genes
supresores de tumores pueden identificarse por el examen
de los cromosomas de la célula tumoral. Las mutaciones
puntuales no modifican la estructura de los cromosomas,
pero la translocación reubica grandes piezas de cromosomas y cambia su estructura, al igual que las deleciones de
material cromosómico y la amplificación de genes individuales. Algunas anomalías cromosómicas ocurren con
bastante frecuencia en tumores específicos y pueden ser
de utilidad diagnóstica. Otras pueden dar algunas indicaciones de qué tan agresivo será un tumor.
La anomalía cromosómica mejor conocida relacionada con neoplasias, que se conoce como cromosoma
Filadelfia o Ph1 (que recibe este nombre por la ciudad
donde fue descubierto), se encuentra en los leucocitos
de pacientes con leucemia granulocítica crónica (lo cual
se describe más adelante, bajo el tema de Leucemia). La
anomalía es una translocación recíproca de piezas de
los cromosomas 9 y 22. En esa translocación, un protooncogén (designado abl) en el cromosoma 9 se desplaza
al cromosoma 22, donde se fusiona con otro gen (denominado bcr) para formar un gen compuesto (bcr/abl) que
dirige la síntesis de una enzima tirosina cinasa descontrolada extremadamente activa que produce múltiples efectos
relacionados con el crecimiento y división celulares. La
actividad excesiva y no regulada de esta enzima estimula
la proliferación irrestricta de leucocitos que caracteriza a la
leucemia granulocítica crónica (fig. 10-20). Ocurre el mismo
tipo de translocación en algunos pacientes con leucemia
linfocítica aguda, pero el gen compuesto bcr/abl que se
origina de la translocación es ligeramente diferente, lo
que ocasiona un tipo de linfoma diferente y más agresivo.
Tirosina cinasa. Enzima que produce múltiples efectos relacionados con
el crecimiento y división celulares.
9
22
bcr
Translocación
Cromosoma
Filadelfia
bcr/abl
abl
FigurA 10-20 Translocación recíproca entre piezas rotas de los cromosomas 9 y 22, formando
el cromosoma Filadelfia que contiene un gen compuesto que altera la función celular normal.
Factores etiológicos de las enfermedades neoplásicas ■ 179
Falla de las defensas
inmunitarias
El proceso básico común a todas las neoplasias son las
mutaciones génicas en una célula que provocan pérdida de
la regulación celular, ocasionando proliferación anormal.
Varios factores ambientales pueden inducir mutaciones.
Una célula mutante a menudo produce diferentes proteínas celulares que no están presentes en la célula normal.
El sistema inmunitario reconoce como anormales estas
proteínas codificadas por genes mutantes e intenta destruir
las células anormales por medio de mecanismos celulares
y humorales. En apariencia, las mutaciones que ocasionan
transformación neoplásica de las células son relativamente
comunes, pero el organismo reconoce las células alteradas
como anormales y las destruye tan pronto como se forman.
Sólo un pequeño porcentaje de las células anormales se
desarrolla hasta producir tumores clínicamente evidentes.
Por tanto, un tumor puede considerarse como una manifestación del fracaso de las defensas inmunitarias corporales. Este concepto se sustenta en la evidencia de que los
individuos con deficiencias congénitas de los mecanismos
de defensa inmunitaria tienen una incidencia de tumores
superior a la esperada. Los tumores también surgen con
frecuencia en personas cuyas respuestas inmunitarias han
sido suprimidas de manera deliberada por medio de fármacos o de otras sustancias.
La figura 10-21 ilustra la interrelación de los factores que participan en la defensa contra los tumores. Por
una parte, se originan células anormales que tienden a
proliferar, dando origen a tumores; por otro lado, los
mecanismos de defensa inmunitaria destruyen estas células anormales antes de que puedan ser peligrosas para
el organismo. Los tumores aparecen cuando fracasan los
mecanismos de defensa; por fortuna, en la mayor parte de
los casos, el sistema de vigilancia inmunitaria elimina las
“células malas” tan pronto como aparecen. Aunque los
mecanismos de defensa inmunitaria son bastante eficaces
para la eliminación de células anormales antes de que se
desarrollen en tumores, son mucho menos eficaces para
eliminar un tumor establecido.
Virus
Radiación
Célula
normal
Carcinógeno químico
Factores desconocidos
Célula
anormal
Proliferación celular no
sujeta a los mecanismos
de control normal
Mecanismos de
defensa celular y
humoral activados
Neoplasia
Destrucción de la
célula anormal
FigurA 10-21 Factores que conducen a la transformación neoplásica de las células en
comparación con las defensas inmunitarias contra las neoplasias. La conversión de una
célula normal en una célula anormal requiere la activación de oncogenes y la desactivación
de los genes supresores de tumores, lo que ocasiona que la célula no responda a los
mecanismos de control normales que regulan el crecimiento celular. En términos generales, se necesita una mutación de varias etapas para transformar una célula normal en
una célula neoplásica.
180 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
Herencia y tumores
Aunque no existe una predisposición hereditaria fuerte
a los tumores malignos más comunes, los factores hereditarios desempeñan una función pequeña en algunos
tumores comunes. Una persona cuyos padres o hermanos
se han visto afectados con carcinoma mamario, colónico o pulmonar tiene un riesgo tres veces más elevado
de desarrollar un tumor similar en comparación con el
resto de la población. La predisposición en apariencia
es resultado de un patrón de herencia multifactorial, en
el cual los individuos en riesgo tienen grupos heredados
de genes que influyen en algunos procesos bioquímicos
hormonales o regulados por enzimas, lo que incrementa
ligeramente la susceptibilidad a un tipo específico de
cáncer. El incremento del riesgo puede ser causado por
diferencias genéticas en varias actividades bioquímicas
o fisiológicas que influyen en las funciones celulares,
como:
1.
Diferencias en las concentraciones de hormonas
circulantes que podrían influir en las tasas de
crecimiento celular.
2. Variaciones en la tasa a la cual las células metabolizan y desactivan compuestos químicos que
producen cáncer, a los cuales hay exposición
celular.
3. Variaciones en la capacidad de reparación del
DNA que ha sufrido lesión por agentes nocivos.
4. Variaciones en la eficacia del sistema inmunitario para eliminar las células anormales, conforme se originan.
La herencia desempeña funciones importantes en algunos tumores. El ejemplo clásico es el retinoblastoma,
un tumor poco común en niños, el cual se ilustra en la
figura 10-16. Este tumor también es un ejemplo típico de
cómo los genes supresores de tumor controlan las funciones celulares y de qué forma la pérdida de control puede
causar un tumor.
El retinoblastoma es un tumor maligno de las células primitivas de la retina que ocurre en lactantes y
niños, el cual es causado por pérdida de la función de
los genes supresores de tumores conocidos como genes
RB. Los genes RB normales se presentan en pares, uno
en cada miembro del par homólogo del cromosoma 13,
y ambos genes RB deben ser no funcionales en las células de la retina antes que se origine el tumor. Casi 50%
de los retinoblastomas son hereditarios; el resto ocurre
en forma esporádica, sin predisposición hereditaria. La
forma hereditaria de retinoblastoma tiene propensión a
ocurrir si el niño hereda un gen RB no funcional de un
padre. El niño afectado tiene un solo gen RB funcional
en todas las células corporales, incluidas las de la retina,
pero este gen funcional RB es suficiente para mantener el
control de las funciones celulares. Sin embargo, si ocurre
una mutación en el gen RB funcional residual en una
célula de la retina, se pierde toda la función génica de
RB en la célula afectada.
La célula afectada prolifera para dar origen a una
clona de células no reguladas y por último, a un tumor
maligno de la retina. Los retinoblastomas hereditarios
pueden ocurrir en los dos ojos porque las células de la
retina de ambos ojos tienen la misma vulnerabilidad a
las mutaciones aleatorias del gen RB. En la forma esporádica del retinoblastoma, ambos genes RB en la misma
célula de la retina deben sufrir mutación a fin de que se
pierda la regulación de la función celular y se origine un
retinoblastoma. En la figura 10-22 se resume la patogénesis del tumor. Se considera que la forma hereditaria del
retinoblastoma se transmite como rasgo mendeliano dominante, porque la transmisión de un gen RB defectuoso de
un padre tiene lugar en niños con riesgo muy elevado
de desarrollar este tumor, incluso si el segundo gen RB se
torna no funcional en una célula de la retina antes de que
se desarrolle la neoplasia.
La mutación génica hereditaria también ocasiona
un pequeño porcentaje de carcinomas mamarios, y las
personas afectadas también se encuentran en riesgo
de carcinoma ovárico. Se afectan dos genes diferentes.
Algunos carcinomas hereditarios, mamario y ovárico, pueden rastrearse hacia una mutación hereditaria de un gen
supresor de tumor, designado como BRCA1 (carcinoma
mamario 1), el cual se ha ubicado en el cromosoma 17.
Otros casos tienen relación con una mutación de un segundo gen supresor de tumores designado como BRCA2
(carcinoma mamario 2), que se ubica en el cromosoma 13.
La patogénesis hereditaria de los carcinomas ovárico
y mamario relacionada con las mutaciones BRCA1 o
BRCA2 es comparable con la del retinoblastoma hereditario causado por un gen mutante heredado RB, como se
ilustra en la figura 10-22. La mutación BRCA se considera
hereditaria como rasgo dominante, porque la herencia de
un gen mutante BRCA de cualquiera de los padres ocasiona incremento de la susceptibilidad a los carcinomas
mamario y ovárico.
La poliposis colónica es un trastorno con rasgo dominante que se caracteriza por la formación de múltiples
pólipos en todo el colon y por lo general uno o más de
ellos se torna maligno en algún momento. Otro trastorno
transmitido como rasgo autosómico dominante se conoce como neurofibromatosis múltiple (trastorno que
se revisa en el capítulo 26, Sistema nervioso). Muchos
nervios en todo el cuerpo originan tumores benignos conocidos como neurofibromas y a menudo uno de estos
tumores finalmente sufre un cambio maligno. La adenomatosis endocrina múltiple es otro síndrome de tumor
hereditario con transmisión autosómica dominante, la
cual se caracteriza por la formación de adenomas que
se originan en diferentes glándulas endocrinas, como su
nombre lo indica.
Diagnóstico de tumores ■ 181
Hereditario
Esporádico
El niño hereda un gen RB
no funcional de los padres
Todas las células corporales poseen
dos genes RB normales
Todas las células portan la mutación
génica RB
Las células de la retina funcionan en forma
controlada por el par de genes RB
Las células de la retina funcionan en forma
controlada con un solo gen normal RB
Ocurre mutación aleatoria en una de las células de
la retina en el gen RB. Las células funcionan de
forma controlada con el gen RB funcional residual
Las mutaciones adquiridas en el gen RB
funcional en las células de la retina suprimen
la función del gen en dichas células
Una segunda mutación aleatoria en la misma
célula de la retina ocasiona la desactivación del
gen RB funcional residual, con lo que se
suprimen las funciones de control del gen RB
en las células afectadas de la retina
Las células de la retina con pérdida
de la regulación proliferan para formar
clonas de células anormales idénticas
Retinoblastoma
FigurA 10-22 Patogénesis de retinoblastoma.
Existen muchos otros ejemplos de tumores relacionados con mutaciones génicas hereditarias, pero es importante recordar que constituyen sólo una pequeña fracción
de los tumores benignos y malignos que afectan a los seres
humanos.
El siguiente paso en la valoración de anomalías
sospechosas incluye la anamnesis y la exploración física
meticulosas. La exploración física puede incluir estudios
especiales, como la exploración de recto y colon por medio de instrumentos, exploración vaginal y el estudio de
Diagnóstico de tumores
Cuadro 10-5
Identificación temprana
de las neoplasias
Señales de alerta de la American Cancer Society
La American Cancer Society identifica varios signos y
síntomas que deben hacer surgir la sospecha de un cáncer
(cuadro 10-5). En términos generales, cualquier anomalía
en la forma o función puede ser un síntoma temprano de
neoplasia y debe ser investigado por el médico. Por ejemplo, una tumoración en la mama, una úlcera en el labio,
o un cambio en las características de un nevo o verruga
pueden considerarse como una anomalía de la forma.
La hemorragia menstrual en mujeres posmenopáusicas
o la modificación de los hábitos intestinales manifestada
por estreñimiento o diarrea, constituyen anomalías de
la función.
1. Cambio en el hábito vesical o intestinal
2. Úlcera que no cicatriza
3. Hemorragia o secreción inusual
4. Engrosamiento o tumoración mamaria o en
otra parte del cuerpo
5.Indigestión o dificultad para deglutir
6. Cambios evidentes en una verruga o nevo
7.Tos o disfonía persistentes
182 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
Papanicolaou en mujeres, estudio del esófago y estómago
con dispositivos y diversos tipos de estudios radiográficos.
Si se descubre un tumor, el diagnóstico de precisión
requiere biopsia o la ablación completa del tumor sospechoso. La revisión histopatológica del tejido por un
patólogo proporciona el diagnóstico exacto y sirve como
guía para el tratamiento adicional. Si el tumor es benigno,
la ablación simple es curativa. Si el tumor resulta maligno,
podría ser necesaria una operación más extensa u otro
tipo de tratamiento.
Diagnóstico citológico
de las neoplasias
Los tumores diseminan células anormales a partir de su
superficie y estas células pueden ser reconocidas en los
líquidos corporales y secreciones que se ponen en contacto
con el tumor (fig. 10-23). A menudo pueden identificarse
células anormales cuando la neoplasia tiene un tamaño
microscópico y aún permanece confinada a la superficie
del epitelio; estas observaciones se han aplicado al diagnóstico citológico de los tumores. El método recibe su
nombre después de que un médico desarrolló gran parte
del método citológico, el Dr. George Papanicolaou. Las
laminillas de material preparado para estudio citológico
se conocen como frotis de Papanicolaou.
Estudio de Papanicolaou. Estudio de las células de diversos orígenes,
utilizado a menudo para la detección de cáncer.
En el carcinoma del cuello uterino, a menudo pueden
encontrarse células anormales en las secreciones vaginales.
Sin embargo, se identifican con mayor facilidad en prepa-
FigurA 10-23 Fotomicrografía de un estudio de Papa­
nicolaou, que ilustra un grupo de células anormales por
carcinoma in situ del cuello uterino. Las células tienen un
aspecto muy diferente de las células epiteliales escamosas
normales adyacentes (aumento original ×160).
raciones de material que se ha obtenido con respaldo suave
del epitelio del cuello uterino y que rodea la abertura cérvico-uterina (orificio externo) por medio de una pequeña
espátula desechable. Por lo general, las secreciones para
estudio también se obtienen del conducto cérvico-uterino
al mismo tiempo. La aplicación amplia de métodos citológicos ha llevado a una detección del carcinoma cérvicouterino mucho más temprana de lo que antes era posible, y
ha tenido una participación significativa en la reducción de
la mortalidad por carcinoma del cuello uterino. También
pueden aplicarse métodos citológicos al diagnóstico de
neoplasias en otras ubicaciones al examinar el esputo,
orina, secreciones mamarias y líquidos obtenidos de la
cavidad pleural o peritoneal. Sin embargo, la citología
ha sido de gran utilidad en el diagnóstico temprano de
cáncer cérvico-uterino.
Debe hacerse énfasis en que un estudio anormal de
Papanicolaou indica sólo que el epitelio del cuello uterino
desprendido corresponde a células anormales o atípicas.
No indica de forma obligada un diagnóstico de cáncer,
porque algunas enfermedades benignas en ocasiones se
asocian con descamación de células atípicas. Un estudio de
Papanicolaou debe considerarse como un procedimiento
de detección, y la presencia de células anormales o atípicas es indicación para estudios adicionales, lo que puede
incluir biopsia y estudio histopatológico del tejido para
llegar a un diagnóstico de precisión. Este tema se revisa con
mayor amplitud en el capítulo 17, Aparato reproductor
femenino.
Diagnóstico citológico por aspiración
con aguja fina
Pueden obtenerse células para estudio citológico al aspirar material de órganos o tejidos por medio de una aguja
fina unida a una jeringa y mediante la preparación de
laminillas con el material aspirado. A menudo se utiliza
esta técnica para valorar nódulos en la tiroides o mama
y con frecuencia, por este método puede establecerse si
el nódulo es benigno o maligno con base en el aspecto
de las células aspiradas, evitando la necesidad de realizar
una biopsia más invasiva. Los tumores sospechosos en
pulmón, hígado, páncreas, riñón y otros órganos internos
también pueden examinarse mediante aspiración con
aguja fina. Cuando se intenta la aspiración de órganos
internos, debe determinarse con precisión la ubicación
del tumor sospechado por medio de tomografía computarizada (CT, del inglés computed tomography) o de
otro examen radiográfico, o bien, mediante ecografía y
la inserción de una aguja en el tumor sospechoso bajo
guía radiográfica. En términos generales, la precisión
diagnóstica de la aspiración con aguja fina no es tan
buena como una biopsia, pero a menudo es adecuada
para el diagnóstico y evita intervenciones quirúrgicas
mayores, que podrían ser necesarias para obtener tejido
para biopsia.
Diagnóstico de tumores ■ 183
Diagnóstico de neoplasias
con corte por congelamiento
Muchas veces es importante que el cirujano sepa de inmediato si un tumor descubierto durante una intervención
quirúrgica es benigno o maligno, porque la extensión de la
resección realizada podría depender del tipo de neoplasia.
A menudo, el cirujano también podría desear saber si la
operación ha extirpado el tumor por completo o si el tumor se ha diseminado a ganglios linfáticos o a sitios distantes. Un médico patólogo puede proporcionar al cirujano
un diagnóstico histológico rápido e información adicional
por medio de una técnica especial conocida como corte
por congelamiento. En este método, se realiza una revisión
histopatológica de una porción del tumor o de otro tejido
al congelarlo mediante la exposición a temperaturas muy
bajas. Se realiza un corte delgado del tejido congelado
por medio de instrumentos especiales, conocidos como
micrótomos y se lleva a cabo la preparación y tinción
de las laminillas. Dichas laminillas pueden ser revisadas
por un histopatólogo y puede establecerse un diagnóstico
histológico rápido. Todo el procedimiento puede tomar
unos cuantos minutos.
Corte por congelamiento. Método para el diagnóstico rápido de
tumores utilizado por los histopatólogos; los tejidos se congelan, se realizan
cortes delgados, se tiñen y se examinan en el microscopio.
Pruebas de antígenos
relacionados
con tumores
Algunos cánceres secretan sustancias conocidas como antígenos relacionados con tumor, los cuales se encuentran
ausentes de tejidos maduros normales o se presentan sólo
en cantidades mínimas. La mayor parte de los antígenos
relacionados con tumores son complejos de carbohidratos
y proteínas (glucoproteínas) que recubren la superficie
de las células cancerosas. Algunas glucoproteínas tienen
acceso a la circulación, donde pueden ser detectadas por
medio de pruebas especializadas de laboratorio, realizadas
en la sangre del paciente con cáncer.
Antígeno tumoral. Antígeno relacionado con las células de
crecimiento tumoral, que sirve como indicador del crecimiento tumoral
en el organismo.
Un antígeno relacionado con tumores bien conocido,
es una sustancia denominada antígeno carcinoembrionario (CEA), el cual recibe este nombre porque es similar a
un antígeno glucoproteínico secretado por las células que
recubren el intestino fetal. Se ha propuesto que las células
cancerosas producen CEA porque son inmaduras y han
adquirido algunas propiedades de células fetales de las
cuales carecen las células adultas (fig. 10-24).
Célula
embrionaria
Célula
madura
Célula
neoplásica
FigurA 10-24 Relación del antígeno carcinoembrionario
(CEA) con las células embrionarias. Las células embrionarias (izquierda) producen un tipo específico de glucoproteína que cubre su superficie. La cubierta es sustituida
con moléculas de diferentes tipos en la célula madura
(centro). La célula neoplásica (derecha) regresa a un estado más primitivo y reanuda la producción de material de
recubrimiento embrionario, el cual alcanza la circulación
y a menudo puede detectarse en la sangre de pacientes
con carcinoma invasor.
Antígeno carcinoembrionario (CEA). Antígeno relacionado con
tumores que se comporta como los antígenos secretados por las células del tubo
digestivo fetal.
No todos los tumores malignos secretan CEA.
Además, la elevación de las concentraciones de CEA no
es específica de ningún tipo de cáncer. El CEA es producido por los tumores más malignos del tubo digestivo y
páncreas, pero también es secretado por muchos cánceres
de mama y pulmón y también por otros cánceres. La
cantidad de CEA secretado se relaciona con el tamaño
del tumor. Dicho antígeno no suele elevarse en la sangre
de personas con cánceres pequeños en etapas iniciales,
pero las concentraciones a menudo son bastante elevadas en personas con tumores grandes o tumores que han
producido metástasis.
Cuando el CEA se eleva en un paciente con cáncer, las
concentraciones disminuyen luego de que se ha extirpado el
tumor y a menudo pueden incrementarse si hay recurrencia o metástasis del tumor (fig. 10-25). Pueden realizarse
mediciones seriadas de CEA para vigilar la evolución del
paciente cuando hay tumores que secretan dicho antígeno.
Si las concentraciones de este antígeno disminuyen después de la eliminación del tumor y más tarde se elevan,
suele significar que el tumor ha presentado recurrencia e
indica la necesidad de tratamiento adicional. En ocasiones
se detectan elevaciones ligeras de CEA en pacientes con
enfermedades diferentes al cáncer, lo que no significa que
la prueba de CEA sea inútil porque las concentraciones
del antígeno suelen ser mucho menores que en pacientes
con tumores malignos.
Otros productos secretados por células tumorales que
pueden utilizarse para vigilar el crecimiento tumoral se
revisan en el capítulo 20, Aparato reproductor masculino.
Incluyen la alfa-fetoproteína, una proteína producida por
184 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
Radioterapia, farmacoterapia
Concentración de CEA
Cirugía
Meses
FigurA 10-25 Uso del CEA para vigilar la respuesta al tratamiento. Un aumento en las
concentraciones de CEA presenta una reducción súbita después de la recepción de un
cáncer de colon y después se incrementa con la recurrencia del tumor, lo que indica
la necesidad de tratamiento adicional.
los tejidos fetales y que no suele ser producida por las
células adultas, y la gonadotropina coriónica humana,
una hormona que suele ser producida por la placenta en
el embarazo y que a menudo se eleva en pacientes con
carcinoma testicular. La alfa-fetoproteína se eleva con frecuencia en pacientes con carcinoma hepático primario. El
antígeno prostático especifico (PSA), que se produce en
las células epiteliales prostáticas, a menudo se eleva en la
sangre de varones con carcinoma prostático. Con frecuencia se utiliza la medición de este antígeno como prueba de
detección para carcinoma prostático en etapas iniciales,
antes de que aparezcan síntomas y también para vigilar
la respuesta al tratamiento. Se han descrito muchas otras
sustancias relacionadas con tumores (que en ocasiones se
denominan marcadores tumorales) y que se utilizan para
vigilar a los pacientes con diversos tipos de carcinomas
pulmonares, mamarios y ováricos.
Alfa-fetoproteína. Proteína producida por el hígado fetal en etapas tempranas de la gestación. En ocasiones es producida por células tumorales. Sus
concentraciones se elevan en el líquido amniótico cuando el feto tiene un defecto
del tubo neural.
Gonadotropina coriónica humana (HGC). Hormona producida
por la placenta en el embarazo y que tiene acciones similares a las de las gonadotropinas hipofisarias. Algunas hormonas son producidas por las células
neoplásicas en algunos tipos de tumores testiculares malignos.
Tratamiento de los tumores
Los tumores benignos se curan por completo mediante
ablación quirúrgica. Los tumores malignos son mucho
más difíciles de tratar. Existen cuatro formas principales
de tratamiento para los tumores malignos:
1.
2.
3.
4.
Cirugía.
Radioterapia.
Hormonas.
Fármacos antineoplásicos (quimioterapia).
El método de tratamiento depende del tipo de tumor
y de su extensión y en ocasiones se combinan varios
métodos. En muchos casos, el tratamiento erradica el
cáncer y ocurre la curación del paciente. En casos menos
favorables, no es posible la curación pero se detiene el
crecimiento del cáncer y se prolonga la vida. Antes de
que se elija un tratamiento, suele ser necesario obtener
información adicional, lo cual se consigue al clasificar
y establecer el grado de tumor, como se describe en la
siguiente sección.
Clasificación y gradación
de los tumores malignos
Después de que se ha establecido el diagnóstico de tumor
maligno por medio de una biopsia, la elección del tratamiento apropiado se basa en las características de las
células tumorales y en la extensión del tumor. La gradación
del tumor es un intento por predecir su conducta con base
en la diferenciación de las células tumorales en la muestra
de biopsia, su tasa de crecimiento con base en el número de
mitosis y cualquier característica de las células tumorales
que podría influir en el tipo de tratamiento elegido, como
la respuesta de las células tumorales a los estrógenos en el
caso del carcinoma mamario (que se describe en el capítulo
16, Mama). La estadificación del tumor determina si aún
está localizado o se ha diseminado a los ganglios linfáticos
regionales o a sitios distantes, lo que es de gran utilidad
para proporcionar información adicional a fin de guiar
la selección del tratamiento. Por ejemplo, un carcinoma
mamario pequeño, bien diferenciado, que responde a los
estrógenos y que no se disemina a los ganglios linfáticos
regionales podría tratarse de manera diferente a un carcinoma grande, mal diferenciado, que no responde a los
estrógenos y que se ha diseminado a sitios distantes. A
menudo, las diversas características de los tumores identificados por grado y etapa se expresan en una clasificación conocida como sistema TNM. La T se refiere a las
características del tumor, el cual se clasifica en términos del
tamaño del tumor y su grado de diferenciación desde T1
a T4; T0 se utiliza para indicar carcinoma no invasor (in
situ). La N hace referencia a la diseminación del tumor a
los ganglios linfáticos regionales; N0 indica que no existe
diseminación y de N1 a N3 indica diseminación cada vez
más grave a los ganglios linfáticos. La M se refiere a las
metástasis distantes, donde M0 indica que no existe diseminación distante y M1 y M2 indican metástasis distantes
progresivamente más extensas.
Los sistemas de gradación y estadificación son útiles
para elegir el tratamiento y también para indicar el pronóstico, además de ser de utilidad en estudios de investigación
clínica. Por ejemplo, si un estudio valora la eficacia de un
nuevo tratamiento antineoplásico con quimioterapia en
un grupo de pacientes, en comparación con la respuesta
del método terapéutico actual en otro grupo, ambos grupos de pacientes deben tener la misma clasificación TNM
para asegurar que cualquier diferencia en la respuesta al
tratamiento se basa en las propias medidas terapéuticas y
que no se debe a diferencias en la etapa de la enfermedad
entre los dos grupos de pacientes.
Cirugía
Muchos tumores malignos se tratan por ablación quirúrgica amplia del tumor y de los tejidos circundantes,
por lo general con extirpación de los ganglios linfáticos
regionales que drenan el sitio tumoral. Este tratamiento
es exitoso si el tumor no se ha diseminado a sitios distantes. Por desgracia, muchos cánceres ya han producido
metástasis cuando se detectan por primera vez y podrían
no ser susceptibles de curación con la simple cirugía. En
tal caso, deben utilizarse otros métodos de tratamiento,
con frecuencia combinados con el tratamiento quirúrgico.
Radioterapia
Los linfomas malignos y algunos tumores epiteliales son
bastante radiosensibles y pueden destruirse por radioterapia más que por ablación quirúrgica. En algunos casos,
pueden utilizarse anticuerpos para suministrar radioterapia a las células tumorales. Los anticuerpos pueden
prepararse en animales y después unirse a células específicas, como los linfocitos B y pueden etiquetarse con
yodo radiactivo y administrarse a pacientes con linfomas
Tratamiento de los tumores ■ 185
de linfocitos B que ya se han diseminado a todo el organismo. Los anticuerpos marcados con isótopos pueden
buscar y unirse a los linfocitos B y destruirlos cuando
los localicen.
En otros casos, se combinan la radiación y la cirugía.
Por ejemplo, la radiación puede administrarse en el preoperatorio para reducir el tamaño del tumor, con lo que se
facilita su ablación quirúrgica; en otros casos, la radioterapia se administra después de que se ha extirpado el tumor
maligno a fin de destruir cualquier célula neoplásica que
haya permanecido en los tejidos. La radioterapia también
se utiliza para controlar el crecimiento de tumores diseminados y para tratar depósitos de tumores metastásicos
que causan dolor e incapacidad. El tratamiento alivia los
síntomas y hace que el paciente esté más cómodo, incluso
aunque el cáncer no sea curable.
Tratamiento hormonal
Algunos tumores malignos requieren hormonas para su
crecimiento y en tal caso se denominan “tumores que
responden a hormonas”. Sufren regresión transitoria si
se ven privados de la hormona necesaria. Por ejemplo,
muchos tumores prostáticos requieren testosterona y sufren inhibición por la extirpación de los testículos (con lo
cual se elimina la fuente de testosterona) o mediante la
administración de estrógenos (se suprime la secreción de
testosterona). Muchos carcinomas mamarios en mujeres
posmenopáusicas responden a los estrógenos y pueden
controlarse con fármacos que antagonizan a los estrógenos, de forma que las células tumorales ya no reciben
estimulación de esta hormona.
Las hormonas suprarrenocorticales (corticosteroides)
también inhiben el crecimiento de muchos tumores malignos. Los corticosteroides inhiben la síntesis de proteínas,
con lo que se suprime el crecimiento y división de las
células tumorales. Los tumores de los tejidos linfáticos
son especialmente susceptibles a los efectos de los corticosteroides.
Fármacos antineoplásicos
Las células neoplásicas, al igual que las células normales, sintetizan ácido desoxirribonucleico (DNA) a partir de varios
precursores. El DNA dirige la producción de varias formas
de ácido ribonucleico (RNA mensajero, RNA de transferencia y RNA ribosómico) y, a su vez, el RNA participa en
la síntesis de enzimas y de otras proteínas que son necesarias para la función celular. Los fármacos antineoplásicos
impiden el crecimiento y división de las células al afectar
algunas fases de este proceso complejo.
Diversos fármacos difieren en su mecanismo de acción. Algunos inhiben la síntesis de DNA o RNA. Otros
alteran la estructura del DNA o afectan su funcionamiento.
Otros inhiben la síntesis de proteínas o evitan la formación
del huso mitótico y de esta forma, se impide la división
186 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
celular. Con frecuencia se administran varios fármacos
antineoplásicos en forma simultánea, cada uno de los cuales antagoniza una fase diferente del proceso metabólico
celular. Otro grupo de fármacos antineoplásicos actúa al
suprimir la proliferación de los vasos sanguíneos que nutren al tumor, con lo que se inhibe el crecimiento tumoral
al interferir con su irrigación.
La mayor parte de fármacos antineoplásicos trabajan
mejor contra tumores de crecimiento rápido que contienen
grandes cantidades de células con crecimiento y división
activas. Suelen ser menos eficaces contra los tumores de
crecimiento lento, porque sólo un número pequeño de las
células tumorales se encuentra en etapa de crecimiento o
división celular, que son susceptibles a los efectos nocivos
de los fármacos.
Un grupo importante de fármacos antineoplásicos se
conoce como agentes alquilantes. Estos fármacos interactúan con tiras de cadenas pareadas de DNA en el núcleo
y las mantienen unidas, con lo que no pueden separarse.
Esta reacción se conoce como formación de enlaces cruzados de DNA. Esto altera la función del DNA, porque las
cadenas deben separarse para la duplicación del DNA y
para la síntesis de RNA. Los agentes alquilantes también
alteran la función celular al modificar la estructura de las
cadenas de DNA. A diferencia de la mayor parte de fármacos antineoplásicos, estos agentes son eficaces contra
las células en reposo (que no se encuentran en división)
así como en células con crecimiento activo.
Agentes alquilantes. Fármacos antineoplásicos que alteran la función celular
al mantener unidas las cadenas de DNA de forma que no pueden separarse.
Otro gran grupo de fármacos antineoplásicos se conoce como antimetabolitos, que simulan ser un compuesto
esencial necesario para el crecimiento y multiplicación
celulares, pero que no pueden ser utilizados por la célula. Por lo que, afectan los procesos metabólicos de
la célula. (Algunos fármacos antimicrobianos inhiben el
crecimiento bacteriano de esta forma, como se describe
en la sección de Inhibición competitiva en el capítulo 6,
Microorganismos patógenos.)
Antimetabolito. Sustancias que compiten o sustituyen a otra sustancia
(metabolitos) y que es necesaria para el crecimiento o multiplicación celular.
La mayor parte de los fármacos antineoplásicos es
bastante tóxica. Lesionan a las células normales y las
células cancerosas y deben administrarse con gran precaución a fin de asegurar el daño máximo a las células
tumorales sin producir lesiones irreparables a las células sanas. El tejido linfoide es bastante susceptible a los
efectos destructivos de estos potentes fármacos y, en consecuencia, un efecto secundario inevitable de los fármacos
antineoplásicos es la afectación de la inmunidad celular
y humoral.
En fechas recientes se han desarrollado varios fármacos antineoplásicos menos tóxicos y más específicos de
las células cancerosas, que actúan al antagonizar la acción
de componentes celulares específicos que estimulan a las
células tumorales. Algunos de estos fármacos suprimen el
crecimiento tumoral al antagonizar los receptores de factores de crecimiento en la superficie de las células tumorales,
de tal forma que los factores de crecimiento producidos
por las células normales no pueden unirse a los receptores
y estimular a las células tumorales. Otros fármacos inhiben
la función de proteínas intracelulares importantes, como la
enzima tirosina cinasa, que en varias formas estimula
la proliferación celular.
Quimioterapia adyuvante
En ocasiones la resección quirúrgica de las células neoplásicas parece ser exitosa, pero aparecen metástasis varios
años más tarde y finalmente resultan letales. La operación
podría no erradicar el tumor porque ya se han diseminado
metástasis pequeñas, no identificadas, a todo el cuerpo.
Incluso aunque se haya eliminado el tumor principal, las
diminutas metástasis continúan creciendo y finalmente
forman depósitos grandes y voluminosos de tumores metastásicos que ocasionan la muerte del paciente.
A fin de prevenir el desarrollo de metástasis tardías,
una tendencia actual es administrar un ciclo de fármacos antineoplásicos después de la resección quirúrgica
de algunos tumores. Esto se conoce como quimioterapia adyuvante (adjuvare, “colaborar”). Estos fármacos
destruyen cualquier foco de tumor metastásico pequeño,
no detectado, antes de que se vuelva lo suficientemente
grande para producir manifestaciones clínicas. En algunos
casos, la quimioterapia equivalente combinada con cirugía
parece lograr mejores resultados que la cirugía sola. Sin
embargo, muchos fármacos antineoplásicos son bastante
tóxicos y deben sopesarse los posibles beneficios de la
quimioterapia adyuvante contra los efectos nocivos de
los fármacos en los tejidos normales.
Quimioterapia adyuvante. Quimioterapia antineoplásica administrada
después de la resección quirúrgica de un tumor, en un intento por destruir
cualquier foco pequeño, no detectado, de tumor metastásico antes de que sea
detectable por medios clínicos.
Inmunoterapia
El sistema inmunitario ha evolucionado en varias formas
para enfrentar a las células anormales que pueden proliferar y formar tumores, así como para lidiar con los
tumores ya formados.
1.
Las células T citotóxicas reconocen al antígeno
en las células tumorales que se muestran junto
con sus propias proteínas MHC clase I y pue-
Tratamiento de los tumores ■ 187
den lesionar las células tumorales al secretar
linfocinas destructoras.
2. Los linfocitos NK (citolíticos naturales) pueden
atacar y destruir células tumorales sin estimulación antigénica previa, y algunos linfocitos
citotóxicos se especializan en atacar células tumorales cubiertas con anticuerpos.
3. Los macrófagos activados pueden destruir células tumorales por fagocitosis y al secretar factor
de necrosis tumoral junto con otras citocinas
que estimulan a los linfocitos para atacar células
tumorales.
4. Los anticuerpos formados contra antígenos de
las células tumorales pueden fijarse a las células
tumorales y activar el complemento; los productos de la activación del complemento atraen
linfocitos y macrófagos y forman complejos de
ataque destructores que lesionan la membrana
celular de las células tumorales.
Pese a estas defensas inmunitarias, muchos tumores
superan o evitan las defensas inmunitarias corporales, por
lo que tales medidas se tornan inefectivas y no retrasan
el crecimiento del tumor. Algunas células tumorales producen poca o ninguna proteína MHC de clase I. Como
los linfocitos T citotóxicos pueden reconocer antígenos
de células tumorales sólo si se despliegan junto con las
proteínas MHC de clase I, los linfocitos no pueden atacar
las células tumorales porque no pueden reconocer los antígenos tumorales sin su proteína MHC de clase I asociada.
Algunas células tumorales evitan los efectos del sistema
inmunitario porque las células tumorales liberan grandes
cantidades de antígenos solubles tumorales específicos
que saturan al organismo, de forma tal que los linfocitos
no pueden responder a los antígenos específicos contra el
tumor en la superficie de las células tumorales. Además, la
quimioterapia y radioterapia utilizadas para el tratamiento
de los tumores también suprimen la respuesta inmunitaria
del individuo. Cuando la capacidad inmunitaria del paciente se ve afectada por alguna razón, podrían realizarse
intentos para estimular el sistema inmunitario del individuo, de forma que pueda enfrentar con mayor eficacia
el tumor a fin de mejorar el pronóstico del paciente. El
tratamiento de los tumores mediante la estimulación de
las defensas inmunitarias corporales se conoce como inmunoterapia. La inmunoterapia inespecífica se dirige a
reforzar las defensas inmunitarias del paciente, de forma
que pueda enfrentar con mayor eficacia el tumor. La inmunoterapia específica se dirige al sistema inmunitario
contra antígenos específicos presentes en el propio tumor
del paciente.
Inmunoterapia. Tratamiento proporcionado para retrasar el crecimiento
de un tumor maligno diseminado mediante la estimulación de las defensas
inmunitarias corporales.
Inmunoterapia inespecífica
Al inicio, se realizaron intentos por estimular el sistema
inmunitario en forma inespecífica, al inmunizar al paciente
con vacunas preparadas a partir de varios tipos de bacterias o productos bacterianos, pero este método tuvo éxito
limitado y se asoció con complicaciones graves.
Métodos más recientes consisten en la administración de varias citocinas a fin de estimular las células del
sistema inmunitario, o bien, en actuar contra las células
tumorales. Las dos citocinas que se han utilizado con
mayor éxito contra tumores, incluyen el interferón y la
interleucina-2.
Interferón. Antiviral de amplio espectro producido por diversas células
en el organismo.
Interleucina-2. Linfocina que estimula el crecimiento de los linfocitos.
Interferón. Es el nombre que se asigna a un grupo de
compuestos proteínicos que contienen carbohidratos, sustancias antivirales de “amplio espectro” producidas por las
células en respuesta a la infección viral (véase el capítulo
6, Microorganismos patógenos), pero el interferón tiene
otras funciones. Regula al sistema inmunitario y el crecimiento celular, inhibiendo el crecimiento de las células en
división rápida. Estas propiedades han llevado al uso del
interferón para el tratamiento de tumores y de infecciones
virales. Después de que se desarrollaron métodos para la
producción de interferón comercial, se contó con grandes
cantidades de interferón para su uso clínico y se llevaron
a cabo estudios en pacientes con varios tumores a fin de
valorar la utilidad de este material.
A la fecha, se han obtenido los mejores resultados
en pacientes con un tipo relativamente raro de leucemia,
conocida como tricoleucemia (que recibe este nombre por
los procesos en forma de pilosidad que se proyectan del
citoplasma de las células tumorales). El interferón también
produce respuestas en algunos pacientes con otros tipos
de leucemia, mieloma múltiple (que se revisa más adelante
en este capítulo), algunos linfomas y ciertos carcinomas
de diseminación amplia que no han respondido a otros
métodos de tratamiento. El interferón tiene la ventaja de
ser mucho menos tóxico que los fármacos antineoplásicos
y por lo general se tolera bien el tratamiento con inyección
intramuscular varias veces por semana.
Interleucina-2. Es una linfocina producida por los linfocitos T. Estimula a las células NK y a los linfocitos T
citotóxicos para que destruyan células tumorales, pero
no tiene efectos directos contra las mismas células. La
interleucina-2 administrada en varios ciclos ha producido efectos beneficiosos en el tratamiento de melanoma
metastásico y adenocarcinoma renal. Dosis elevadas de
interleucina-2 producen diversos efectos tóxicos que limitan su uso en cierta medida.
188 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
La interleucina-2 se ha administrado junto con linfocitos obtenidos del paciente, método conocido como inmunoterapia de transferencia celular. Un método consiste en
obtener sangre del paciente e incubarla con interleucina-2
en el laboratorio, lo que estimula la proliferación de los
linfocitos y produce grandes poblaciones de células NK.
A continuación los linfocitos (que se denominan células
NK activadas con linfocinas) se administran al paciente
con el fin de que localicen y destruyan al tumor.
Otras citocinas. Se han producido otras citocinas por
medio de ingeniería genética, las cuales se encuentran en
evaluación clínica. Incluyen el factor de necrosis tumoral
y una citocina producida por los macrófagos, denominada
interleucina-1, la cual posee actividad antitumoral.
Inmunoterapia específica
La inmunoterapia específica dirige el ataque a las propias
células tumorales del paciente. Parecen ser prometedores
tres métodos diferentes: 1) administración de linfocitos T
citotóxicos dirigidos contra el tumor, los cuales se conocen
como linfocitos infiltrantes de tumor; 2) administración
de vacunas tumorales, y 3) administración de anticuerpos
antitumorales.
Tratamiento con linfocitos infiltrantes de tumor.
Es un tipo específico de inmunoterapia de transferencia
celular, en la cual los linfocitos administrados de vuelta al
paciente se obtienen del propio tumor del mismo. Estos
linfocitos en realidad se infiltran en el tumor e intentan
destruirlo; se obtuvieron cuando se realizaron biopsias del
tumor o una ablación del mismo. Los linfocitos infiltrantes
de tumor contienen grandes concentraciones de linfocitos T
citotóxicos dirigidos de forma específica contra antígenos
de las propias células tumorales del paciente, además de
un gran número de linfocitos NK que también destruyen a
las células tumorales. Los linfocitos del tumor se cultivan
en el laboratorio con exposición a interleucina-2 para estimular el crecimiento de los linfocitos y después se aplican
nuevamente al paciente para que ataquen y destruyan el
tumor. Este método se ha utilizado con cierto éxito para
el tratamiento del melanoma maligno metastásico.
Vacunas tumorales. Las vacunas tumorales preparadas a partir del propio tumor del paciente también se
han utilizado para vacunar al paciente contra el tumor, en
un esfuerzo por reducir la probabilidad de que el tumor
presente recurrencias o metástasis después de su ablación.
Se obtienen células tumorales del tumor extirpado, se cultivan en laboratorio y después se destruyen de forma tal
que no puedan proliferar en el paciente, pero aún pueden
generar una respuesta inmunitaria. A continuación se utilizan para la preparación de una vacuna que estimula la
respuesta inmunitaria contra el tumor extirpado. Se han
utilizado vacunas tumorales como tratamiento adicional
después de la resección del melanoma maligno o carcinoma colónico cuando se considera que el paciente tiene
alto riesgo de recurrencia.
Administración de anticuerpos antitumorales. Con
este método, se preparan anticuerpos contra los antígenos
de las células tumorales y después los anticuerpos se unen
con algún fármaco antineoplásico o toxina que puede destruir las células tumorales. Los anticuerpos con el fármaco
o toxina unidos se administran al paciente con el fin de que
se fijen a las células tumorales y las destruyan, sin causar
daño a las células normales.
Resultados de la inmunoterapia
Los resultados de la inmunoterapia han sido contradictorios. Se ha observado un éxito notable con el uso del
interferón para el tratamiento de la tricoleucemia. Algunos
tipos de inmunoterapia han producido resultados gratificantes en personas con tipos específicos de tumores diseminados, cuando no existen otros métodos terapéuticos
para el control del tumor. No existe un solo método que
funcione contra todos los tipos de tumores y los estudios
clínicos continúan valorando la aplicación y limitación
de diversos métodos. Por desgracia, la mayor parte de los
pacientes tratados con inmunoterapia tienen enfermedad
avanzada y a menudo las defensas inmunitarias son incapaces de enfrentar cargas tumorales tan grandes, incluso
cuando reciben estimulación mediante inmunoterapia.
Leucemia
El término “leucemia” alude a las neoplasias del tejido
hematopoyético. A diferencia de los tumores sólidos,
que forman depósitos nodulares, las células leucémicas
se infiltran de manera difusa en la médula ósea y tejidos
linfoides y se derraman hacia la circulación sanguínea,
infiltrando varios órganos. Las células leucémicas pueden
ser predominantemente maduras, o bien, pueden ser en
extremo primitivas. La producción excesiva de leucocitos
en la leucemia puede revelarse en la sangre periférica mediante un recuento muy elevado de leucocitos. En algunos
casos de leucemia, la proliferación de los leucocitos se
confina en gran medida a la médula ósea y no existe un
incremento significativo en el número de leucocitos en el
torrente sanguíneo.
Leucemia. Proliferación neoplásica de leucocitos.
Clasificación de la leucemia
La leucemia se clasifica con base en el tipo celular y la
madurez de la célula en proliferación. Cualquier tipo de
célula hematopoyética puede ocasionar leucemia, pero
los tipos más comunes son: granulocítico, monocítico y
Leucemia ■ 189
linfocítico. La leucemia que se desarrolla a partir de células
progenitoras que en condiciones normales darían origen a
leucocitos que contienen gránulos específicos (neutrófilos,
eosinófilos y basófilos), se conoce como leucemia granulocítica. Las leucemias monocíticas se desarrollan a partir
de células precursoras que dan origen a los monocitos. Las
leucemias linfocíticas se derivan de células precursoras
linfoides. Se han establecido varias subclasificaciones en
estos grupos principales con base en las características de
las membranas celulares y las enzimas presentes en las
células leucémicas, como se establece por técnicas de alta
especialización.
Si las células leucémicas son principalmente formas
primitivas, la leucemia se clasifica como aguda (fig. 10-26)
y si las células son en forma predominante maduras, se
dice que la leucemia es crónica. En la leucemia granulocítica crónica, la mayor parte de las células circulantes son
granulocitos y neutrófilos maduros y existen pocas células
primitivas (fig. 10-27). En la leucemia linfocítica crónica,
las células circulantes son sobre todo linfocitos maduros
(fig. 10-28). Otro tipo de leucemia también se origina de
células linfoides y tiene características poco comunes. Los
procesos citoplásmicos que se proyectan de las células dan
un aspecto característico, que es el motivo por el cual se
utiliza el término descriptivo tricoleucemia, el que se aplica
a esta enfermedad (fig. 10-29).
En la mayor parte de los casos, el número total de
leucocitos de sangre periférica se encuentra significativamente por arriba de lo normal. Sin embargo, en ocasiones
la médula ósea puede contar con un número de células
anormalmente grande, pero el número de leucocitos en la
sangre es normal o se encuentra disminuido. Esta variedad
de leucemia en ocasiones recibe el nombre de leucemia
aleucémica. El término es meramente descriptivo y no
denota un tipo de leucemia con una característica clínica
especial o con alguna diferencia en el pronóstico.
En términos generales, las clasificaciones por tipo
y madurez celulares se utilizan en conjunto. Así, puede
hablarse de leucemia granulocítica crónica, leucemia linfocítica aguda o leucemia monocítica aguda. El término
“aleucémico” a menudo se añade si el recuento leucocítico
es bajo.
FigurA 10-26 Fotomicrografía de un frotis de sangre de un
FigurA 10-27 Leucemia granulocítica crónica. La mayo-
paciente con leucemia aguda. Los núcleos de los leucocitos tienen cromatina fina y nucleolos prominentes, lo que
indica su inmadurez (flechas). Los núcleos son irregulares
en tamaño y configuración (aumento original ×1 000).
ría de las células en la fotomicrografía son maduras.
Observe los basófilos (flechas), los eosinófilos (a la izquierda de las flechas) y los dos neutrófilos (a la derecha de
las flechas) (aumento original ×1 000).
Características clínicas
y principios de tratamiento
Las características clínicas de la leucemia son de dos clases:
aquellas causadas por alteración de la función de la mé-
190 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
FigurA 10-28 Leucemia linfocítica crónica. La cromatina
FigurA 10-29 Características celulares de las células neo-
nuclear densa indica que los linfocitos son maduros (compare con la figura 10-26). El recuento total de leucocitos
se encuentra incrementado (aumento original ×1 000).
plásicas en la tricoleucemia. Hay cromatina nuclear uniforme y escaso citoplasma con múltiples prolongaciones
citoplásmicas (aumento original ×1 000).
dula ósea y las ocasionadas por infiltración de las vísceras
por células leucémicas. La proliferación de células leucémicas en la médula ósea a menudo supera la producción
normal de células de la médula ósea. Esto ocasiona anemia como consecuencia de la producción inadecuada de
eritrocitos, hemorragias causadas por la trombocitopenia
y las infecciones por el número inadecuado de leucocitos
normales, que son parte importante de las defensas corporales contra los microorganismos patógenos.
Las células leucémicas no sólo infiltran la médula
ósea, sino que se diseminan al bazo, hígado, ganglios linfáticos y otros tejidos. En la leucemia crónica, la evolución
de la enfermedad ocurre a un paso relativamente lento y
a menudo puede controlarse bien con tratamiento por
periodos prolongados. Por tanto, el paciente con leucemia
crónica puede sobrevivir por varios años en un estado de
salud relativamente bueno. Por el contrario, la leucemia
aguda a menudo es una enfermedad rápidamente progresiva. Los síntomas de infiltración de médula ósea y de
infiltración visceral pueden aparecer de manera temprana
y ser bastante evidentes. En algunos pacientes con leucemia aguda, la proliferación anormal de células leucémicas
puede interrumpirse por un periodo variable por diversos
fármacos antineoplásicos y el paciente parece haber alcanzado la recuperación plena.
La detención de la enfermedad inducida por el tratamiento se conoce como “remisión”; sin embargo, en
muchos casos el paciente sufre recaídas y la enfermedad
finalmente resulta letal. La leucemia aguda en niños responde mejor a la quimioterapia antineoplásica que la leucemia aguda en adultos; algunos niños han presentado
curación por completo mediante el tratamiento intensivo.
Algunos pacientes con leucemia aguda pueden tratarse
con éxito mediante el trasplante de médula ósea a partir
de un donador compatible. También se ha utilizado el
trasplante de médula ósea con éxito para el tratamiento
de pacientes con mieloma múltiple, afección amplia de la
médula ósea por linfoma, enfermedad de Hodgkin con
infiltración de la médula ósea por la neoplasia y por otras
enfermedades neoplásicas que afectan la médula ósea y
que no responden al tratamiento.
Antes de realizar el trasplante de médula ósea, deben
destruirse las células neoplásicas de la propia médula del
paciente mediante la aplicación de radioterapia o de fármacos antineoplásicos (citotóxicos). Más tarde, se trasplantan las células de médula ósea y se inyectan en el
torrente sanguíneo del paciente, desde donde se fijan en
la médula ósea del paciente y en la cual se han destruido
todas las células propias del paciente a fin de recibir el
trasplante de médula ósea. En unas cuantas semanas,
las células sanguíneas de donador (células progenitoras)
en su nueva ubicación inician la producción de eritrocitos, leucocitos y plaquetas maduras. Pueden utilizarse
varios métodos para incrementar la concentración de
células progenitoras en la médula ósea de donador antes
de la realización del trasplante, lo que asegura que habrá
suficientes células de médula ósea para lograr un ajuste
exitoso. Sin embargo, el trasplante de médula ósea constituye un tejido extraño y es necesario suprimir las defensas
inmunitarias del paciente (véase el capítulo 5, Inmunidad,
hipersensibilidad, alergias y enfermedades autoinmunitarias) con el objeto de que sobreviva el trasplante de
médula ósea.
El paciente trasplantado también enfrenta otros problemas relacionados con diferencias inmunitarias entre las
células del donador y las del paciente, lo que se conoce
como “reacción de injerto contra hospedador”. Los linfocitos de donador en la médula ósea trasplantada identifican a las células del paciente como diferentes desde
el punto de vista antigénico e intentan destruirlas, ocasionando varias manifestaciones clínicas entre las que se
encuentran lesiones cutáneas, lesión hepática y síntomas
gastrointestinales. Esto es lo contrario a la situación habitual en la cual el paciente intenta rechazar el trasplante.
En este caso, ¡el trasplante intenta rechazar al paciente! Se
ha utilizado con éxito un tratamiento menos intenso con
fármacos citotóxicos y radiación para realizar trasplante
de médula ósea en personas con anemia drepanocítica,
lo cual también puede utilizarse para el tratamiento de
pacientes selectos con mieloma y con otras enfermedades hematopoyéticas. La modificación del tratamiento ha
reducido la frecuencia de enfermedad de injerto contra
hospedador y también ha incrementado la supervivencia
a largo plazo de los pacientes tratados.
El trasplante de médula ósea es un avance importante,
pero no siempre es exitoso. Los pacientes pueden desarrollar infecciones que ponen en riesgo la vida, relacionadas
con la supresión inmunitaria necesaria para mantener el
trasplante; en algunos pacientes hay recurrencia de la leucemia, que se origina de células leucémicas del paciente
que sobrevivieron y que no fueron destruidas por la quimioterapia y la radioterapia previas.
Se han desarrollado nuevos métodos de trasplante, en
los cuales se utiliza médula ósea del propio paciente para
el trasplante, lo que se conoce como “trasplante autólogo
de la médula ósea”. Un método incluye obtener la médula
ósea del propio paciente mientras éste se encuentra en
remisión, dar tratamiento a la médula ósea para destruir
cualquier célula leucémica sobreviviente y almacenar la
médula ósea en nitrógeno líquido para su uso ulterior en
caso de que recurra la leucemia del paciente. Si esto ocurre,
se destruye la médula leucémica del paciente mediante la
aplicación de fármacos antineoplásicos y radiación, y se
trasplanta al paciente la médula ósea exenta de células
leucémicas. Dado que se realiza un trasplante a partir
de la médula ósea del propio paciente, no es necesario
administrar métodos de inmunodepresión y se evitan las
complicaciones relacionadas con esta última. También se
ha utilizado trasplante autólogo de médula ósea para el
Leucemia ■ 191
tratamiento de pacientes con leucemia aguda cuando no
hay donador compatible de médula ósea. En tal caso, se
obtiene médula ósea del paciente con leucemia de la misma
forma que la médula ósea del donador. El paciente recibe
tratamiento con quimioterapia y radioterapia para destruir la médula ósea enferma y mientras tanto, el paciente
del cual se obtuvo la médula ósea, recibe tratamiento con
anticuerpos específicos que destruye las células leucémicas sin afectar las células normales de la médula ósea.
A continuación, la médula ósea tratada se administra al
paciente y si todo resulta bien, se restablece la función de
la médula ósea exenta de células leucémicas.
No todos los pacientes leucémicos son elegibles para
el trasplante de médula ósea y muchos pacientes requieren algún tipo de quimioterapia. Los tipos de quimioterapéuticos utilizados y los esquemas de tratamiento se
valoran y ajustan en forma continua. Conforme se dispone
de nuevos fármacos, su eficacia y efectos secundarios se
comparan con los de los fármacos que en ese momento
se encuentran en uso, y los esquemas de tratamiento pueden ajustarse según sea necesario a fin de proporcionar el
máximo beneficio al paciente. Los pacientes con leucemia
granulocítica crónica positiva para cromosoma Filadelfia y
aquellos con leucemia linfocítica positiva para cromosoma
Filadelfia a menudo pueden recibir tratamiento exitoso
con fármacos que inhiben la hiperactividad de la enzima
tirosina cinasa producida por el gen compuesto bcr/abl.
Al bloquear la actividad de esta enzima disfuncional, se
suprime la proliferación de células leucémicas.
Precursores de la leucemia:
síndromes mielodisplásicos
Por varios años se ha identificado que las leucemias agudas
en pacientes de edad avanzada podrían no tener un inicio
súbito, sino que se preceden por un periodo prolongado de
varios meses a varios años, en el cual los pacientes afectados tienen sólo anemia moderada, en ocasiones acompañada de reducción en el número de leucocitos circulantes
(leucopenia) y de plaquetas (trombocitopenia). El examen
de médula ósea de estos pacientes revela grados variables de alteración del crecimiento y maduración de eritrocitos, precursores de leucocitos y megacariocitos pero
no se observa leucemia. Esta situación se ha denominado
“preleucemia”, aunque se ha observado que no todos los
pacientes con trastornos de la maduración de la médula
ósea de este tipo desarrollan leucemia, y no podría predecirse con fiabilidad qué pacientes finalmente desarrollarán
un trastorno leucémico.
En fechas recientes, este trastorno se ha agrupado bajo
el término general de síndromes mielodisplásicos (mielos,
“médula”; displasia, “alteración del crecimiento”). Se han
descrito diferentes tipos, los cuales difieren en sus manifestaciones clínicas hematológicas. En términos generales,
mientras más grave es el trastorno de la maduración en la
192 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
médula ósea, mayor será la probabilidad de que finalmente
se desarrolle leucemia. Por desgracia, no existe un tratamiento específico disponible para la mayor parte de los pacientes con estas alteraciones, aunque algunos pacientes con
cambios “preleucémicos” graves en la médula ósea se han
tratado de manera exitosa con trasplante de médula ósea.
Síndrome mielodisplásico. Trastorno de la función de la médula ósea
que se caracteriza por anemia, leucopenia y trombocitopenia y que puede ser
precursora de leucemia en algunos pacientes.
Mieloma múltiple
El mieloma múltiple es una neoplasia que se origina de
las células plasmáticas en la médula ósea (fig. 10-30). En
muchas formas, se comporta como la leucemia, pero la
proliferación de las células plasmáticas neoplásicas por
lo general se confina a la médula ósea. Es poco común la
infiltración de vísceras por células plasmáticas anormales;
es poco frecuente que grandes cantidades de células plasmáticas alcancen la sangre periférica. Las células plasmáticas anormales pueden infiltrar la médula ósea en forma
difusa o pueden formar tumores aislados que debilitan
el hueso, dando origen a fracturas espontáneas, dolor e
incapacidad (fig. 10-31).
autoinmunitarias. En el mieloma, las células neoplásicas a
menudo producen grandes cantidades de proteínas. Esto
incrementa en gran medida la concentración de proteínas
en sangre y en consecuencia, la viscosidad de la sangre. Las
proteínas producidas por el mieloma por lo general son
un solo tipo de inmunoglobulina, por lo común IgG. En
algunos pacientes, también es anormal la producción de
inmunoglobulinas y se producen en exceso cadenas ligeras.
Cualquier cadena ligera que no puede incorporarse en una
molécula de inmunoglobulina se excreta a través de la orina.
Las proteínas del mieloma pueden identificarse en la sangre
(figura 10-32) y las cadenas ligeras libres pueden identificarse
en la orina por medio de pruebas especiales de laboratorio.
Inmunoglobulina. Proteína que actúa como anticuerpo.
Las células plasmáticas normales producen anticuerpos (inmunoglobulinas), como se describe en la revisión
de inmunidad, hipersensibilidad, alergia y enfermedades
Es factible que se acumulen en los tejidos del paciente
tumoraciones de proteínas de mieloma coaguladas y esto
causa deterioro de la función de los tejidos afectados.
Algunos pacientes con mieloma mueren por insuficiencia
renal porque las tumoraciones de proteínas producidas
por las células plasmáticas infiltran los riñones y obstruyen
los túbulos renales.
En el tratamiento del mieloma se utilizan varios fármacos y diferentes esquemas terapéuticos. La talidomida
y fármacos similares derivados de ésta han sido bastante
eficaces, principalmente en suprimir la proliferación de
los vasos sanguíneos que sustentan el crecimiento de las
células de mieloma. La radioterapia puede ser de utilidad
para el tratamiento de áreas localizadas de destrucción
ósea causadas por el mieloma. En pacientes selectos, el
FigurA 10-30 Fotomicrografía que ilustra material as-
FigurA 10-31 Radiografía de cráneo de un paciente con
pirado de la médula ósea de un paciente con mieloma
múltiple. Casi todas las células son células plasmáticas
inmaduras que contienen núcleo grande, excéntrico y
abundante citoplasma (aumento original ×400).
mieloma múltiple. Se observan múltiples áreas “en sacabocados” en los huesos del cráneo (flecha) por la destrucción
ósea ocasionada por las tumoraciones nodulares de células
plasmáticas neoplásicas que crecen en la médula ósea.
Mieloma múltiple. Neoplasia maligna de las células plasmáticas.
Tasas de supervivencia en la enfermedad neoplásica ■ 193
FigurA 10-32 Examen de proteínas séricas con una téc-
nica especial (electroforesis) que separa las proteínas
del suero en varias fracciones. El patrón superior es
desde el suero normal, con una banda densa de albúmina
en el extremo derecho de la fotografía y con bandas con
tinción menos intensa que corresponden a globulinas en
la banda que se encuentra a la izquierda de la albúmina.
El patrón inferior es de un paciente con mieloma múltiple.
La flecha indica una banda de globulina homogénea,
con tinción densa, que representa grandes cantidades
de un solo tipo de globulina producida por las células
plasmáticas anormales.
trasplante de médula ósea puede mejorar la supervivencia
del paciente, pero por lo general no lleva a la curación.
Precursores del mieloma
múltiple
Incremento de las proteínas monoclonales
de importancia incierta
En varios pacientes que finalmente desarrollarán mieloma
múltiple, pueden demostrarse anomalías de las proteínas
sanguíneas mucho antes de que aparezcan las manifestaciones características de la enfermedad. Este trastorno
constituye la fase asintomática de premieloma de varios
años de duración, la cual se caracteriza por un número
relativamente pequeño de células plasmáticas en la médula
ósea y por una pequeña cantidad de proteínas uniformes
(homogéneas) que pueden identificarse por electroforesis
de proteínas séricas. No existen manifestaciones clínicas
del mieloma múltiple.
Premieloma. Etapa temprana del mieloma múltiple, trastorno en el cual hay
proliferación de las células plasmáticas en la médula ósea y sólo hay un ligero
incremento en las proteínas sanguíneas.
Es posible que la enfermedad no sea identificada a
menos que las pruebas de química sanguínea realizadas de
forma sistemática revelaran una anomalía en las proteínas,
que es causada por un grupo (clona) de células plasmáticas derivadas de una célula plasmática precursora, en el
cual las células plasmáticas de dicha clona producen una
proteína idéntica, que suele ser una gammaglobulina. A
menudo se utiliza el término de “gammapatía monoclonal” para describir la anomalía de proteínas homogéneas.
Por último, muchos de estos casos evolucionan con lentitud hacia una proliferación más pronunciada de células
plasmáticas en la médula ósea y finalmente, en las características propias del mieloma múltiple. Sin embargo, esta
enfermedad precursora ocurre en adultos de 65 años de
edad o mayores y puede progresar con lentitud a lo largo
de varios años. En muchos pacientes, la proliferación de
las células plasmáticas podría no progresar a mieloma durante la vida del individuo afectado. En algunos aspectos,
la proliferación de las células plasmáticas monoclonales
que precede al mieloma múltiple es análoga a un síndrome
mielodisplásico que puede preceder al desarrollo de leucemia en personas de edad avanzada.
Una vez que la proliferación de las células plasmáticas ha evolucionado a mieloma múltiple, la enfermedad
responde mal al tratamiento.
Tasas de supervivencia
en la enfermedad
neoplásica
Las neoplasias malignas son la principal causa de incapacidad y muerte. El cáncer es la segunda causa de muerte en
Estados Unidos, después de las cardiopatías y corresponde
a casi 23% de las muertes en dicho país. De los cánceres que
afectan a los principales órganos, el cáncer pulmonar es el
tumor maligno más común en varones mientras que en las
mujeres es el carcinoma mamario. El carcinoma de colon es
bastante común en ambos sexos. La tasa de supervivencia
para pacientes con tumores malignos depende de si la enfermedad se diagnostica y trata en etapas tempranas, antes de
su diseminación. La posibilidad de supervivencia se reduce
de manera significativa si el tumor ha producido metástasis
a los ganglios linfáticos regionales o a sitios distantes.
La curabilidad de diversos tipos de cáncer puede valorarse en términos de las tasas de supervivencia a cinco años,
que varían de más de 95% para pacientes con cáncer de
tiroides a menos de 5% en individuos con carcinoma pancreático (cuadro 10-6). Se han realizado intentos de forma
continua para mejorar las tasas de supervivencia por medio
de un diagnóstico más temprano y del tratamiento más eficaz. Por desgracia, la tasa de supervivencia a cinco años no
necesariamente indica que el paciente se ha curado, porque
algunos tipos de tumores malignos pueden recurrir y ser
letales varios años después del tratamiento inicial.
El carcinoma mamario y los melanomas malignos son
dos de los tumores que están propensos a las recurrencias
tardías. Por ejemplo, para el carcinoma mamario la tasa de
supervivencia general a cinco años en un grupo grande
de pacientes vigiladas por varios años se encontró alrededor de 65% (aunque datos más recientes de supervivencia
194 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
Cuadro 10-6
Neoplasias malignas: tasas de supervivencia a cinco años
Supervivencia de cinco años (%)
Individuos
Tipo de neoplasia Caucásicos de raza negra
Supervivencia cinco años (%)
Individuos
Tipo de neoplasia Caucásicos de raza negra
Tiroides
97
94
Riñón
65
66
Melanoma
93
75
Linfoma no
hodgkiniano
64
54
Cuello uterino
73
63
Ovario
45
39
Cuerpo del útero
85
60
Mieloma múltiple
33
32
Mama
90
77
Leucemia
49
47
Vejiga
83
65
Estómago
22
23
Laringe
67
52
Pulmón
15
12
Próstata
100
98
Esófago
16
11
Enfermedad
de Hodgkin
87
81
Páncreas
Colon y recto
65
55
5
5
Casos diagnosticados de 1996 a 2002. Se enumeró por separado la supervivencia para todas las edades con base en el
grupo étnico. Se utilizó la supervivencia en promedio para ambos sexos cuando la neoplasia los afecta a ambos. Datos obtenidos de CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2007. 57:43-66.
Porcentaje de supervivencia
a cinco años, que se muestran en el cuadro 10-6, revelan
tasas de supervivencia más elevadas). La tasa a 10 años
en este grupo es de sólo 50% por las recurrencias tardías
y metástasis. Incluso después de 10 años, una pequeña
proporción de pacientes finalmente fallecerá a causa de
su tumor original (fig. 10-33). En tales casos, el tumor ya ha
presentado diseminación al momento de que se identificó
y trató por primera vez, pero los depósitos metastásicos
permanecieron controlados por los mecanismos de defensa
inmunitaria. Las recurrencias fueron originadas por una
incapacidad del sistema de defensa corporal, lo que permite la reactivación del tumor.
100
75
50
25
0
5
10
15
Años después de la mastectomía
20
FigurA 10-33 Comportamiento de la mortalidad por carcinoma mamario después de la
mastectomía, como consecuencia de recurrencias tardías del carcinoma, según se describe
en el texto (datos obtenidos de J. Berg y G. Robbins. Surg Gynecol Obstet June 1966).
Lecturas complementarias ■ 195
Preguntas para revisión
1.
2.
3.
¿Cuáles son las principales diferencias entre tumores
benignos y malignos (cuadro 10-1)?
¿Cómo se denomina a los tumores? ¿Cuáles son los
prefijos comunes utilizados para la denominación de
los tumores? ¿Qué nombre recibirían los siguientes
tumores: tumor benigno de grasa, tumor maligno
de músculo, tumor maligno del epitelio escamoso,
tumor benigno del epitelio glandular que se origina
en la superficie del colon y que se proyecta hacia la
luz intestinal y un tumor maligno de cartílago?
¿De qué forma el organismo se defiende contra células anormales que se originan espontáneamente en
el transcurso de una división celular? ¿Cuáles son
las consecuencias del fracaso de estos mecanismos
de defensa (fig. 10-21)?
4.
5.
6.
7.
¿Qué es un linfoma? ¿Cuál es la diferencia entre nevo
y melanoma? ¿Qué es un teratoma?
¿En qué consiste un estudio de Papanicolaou?
¿Cómo se utiliza para el diagnóstico temprano de
los tumores? ¿Cuál es la importancia de un estudio
de Papanicolaou que contenga células atípicas?
¿Qué es un corte por congelamiento? ¿Cómo se utiliza en el diagnóstico de tumores? ¿Cómo se tratan
las neoplasias?
¿Qué es la leucemia? ¿Cuáles son sus principales
manifestaciones clínicas? ¿Cómo se clasifica la leucemia? ¿Cuáles son las diferencias entre mieloma
múltiple y leucemia?
Lecturas complementarias
Armitage, J. O. 2010. Early-stage Hodgkin’s lymphoma.
The New England Journal of Medicine 363:653-62.
cromosomas; las células sin telómeros son identificadas
4La tasa de supervivencia a cinco años para pacientes con
nan. El acortamiento progresivo de los telómeros limita
linfoma de Hodgkin es de más de 90%. Sin embargo, la
el número de divisiones celulares que puede realizar una
vigilancia de largo plazo de los pacientes que sobreviven
célula normal, lo que limita su longevidad y, a su vez,
revela complicaciones significativas a largo plazo, lo que
afecta la supervivencia de varias poblaciones celulares
incluye segundos tumores malignos, leucemia y enferme-
por el sistema de reparación de DNA celular y se elimi-
que constituyen a un individuo.
dades cardiovasculares relacionadas con la radiación. En
4En fechas recientes, se ha identificado una enzima de-
consecuencia, como las complicaciones tardías ocurren
nominada telomerasa que puede restablecer los telóme-
muchos años después del tratamiento exitoso de linfoma
ros, lo que extiende en gran medida la vida de la célula
de Hodgkin, más pacientes fallecen por complicaciones
al permitir que las células se dividan de forma repetida
relacionadas con el tratamiento tardío que de la enfer-
sin “agotamiento”. La mayor parte de los tumores de
medad por la cual fueron tratados muchos años antes.
los seres humanos contiene la enzima telomerasa, que
Ahora los pacientes reciben tratamiento antineoplásico
permite que las células proliferen de forma indefinida.
menos intenso en un intento por reducir la frecuencia
al mismo tiempo, el tratamiento de menor intensidad
Black, W. C., and Baron, J. A. 2007. CT screening for
lung cancer: Spiraling into confusion? Journal of the
American Medical Association 297:995-97.
no debería reducir la tasa de éxito de la quimioterapia
4Se realizó una revisión de la utilidad de la CT para de-
de complicaciones relacionadas con el tratamiento, pero
y radioterapia.
tectar carcinoma pulmonar en etapas tempranas. Un
Artandi, S. E. 2006. Telomeres, telomerase, and human
disease. The New England Journal of Medicine
355:1195-97.
estudio reveló un incremento de tres veces en el número
4Los telómeros (telos, “extremos”; meros, “parte”) son
con CT, pero no disminuyó los casos de cáncer pulmonar
de cánceres pulmonares y un incremento de 10 veces
en las resecciones por cáncer pulmonar relacionadas
segmentos repetidos de DNA en los extremos de los
avanzado, lo que indica que la CT no tiene efecto en la
cromosomas. Los telómeros se acortan de forma pro-
mortalidad. Otro estudio reveló una tasa de superviven-
gresiva con cada división celular conforme se pierden
cia a 10 años de 88% en el carcinoma pulmonar tem-
los segmentos terminales repetidos del DNA, hasta
prano detectado por CT, lo que disminuyó la mortalidad
que finalmente los telómeros se tornan tan cortos que
en 80%. El autor indica que la detección temprana de
pierden su capacidad de proteger los extremos de los
la enfermedad no necesariamente reduce la mortalidad;
196 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
la detección temprana del tumor permite un intervalo
La vigilancia a largo plazo reveló un gran número de
más largo entre el diagnóstico inicial y la muerte por el
complicaciones tardías. Alrededor de 75% de los pa-
tumor.
cientes tuvo una o más complicaciones tardías. Casi
Connors, J. M. 2005. Radioimmunotherapy—Hot new
treatment for lymphoma. The New England Journal
of Medicine 352:496-98.
24.6% tuvo cinco o más complicaciones. Las tasas de
4La mayor parte de pacientes con linfomas de linfocitos
las células tumorales ya se han diseminado a todo el
Gooley, T. A., Chien, J. W., Pergam, S. A., et al. 2010.
Reduced mortality after allogeneic hematopoieticcell transplantation. The New England Journal of
Medicine 363:2091-101.
cuerpo. En fechas recientes se han utilizado anticuerpos
4En la década pasada se realizaron avances en el
dirigidos contra los linfocitos B y que se han marcado
cuidado de pacientes sometidos a trasplantes. Se en-
con un radioisótopo con el objeto de localizar y destruir
contró que la quimioterapia citotóxica y la radioterapia
las células de linfoma B, en cualquier sitio que se encuen-
menos intensas ocasionan mejores resultados porque
tren del organismo. Los estudios en un grupo selecto de
ocurrió menos daño a los órganos, menos infección y
pacientes han proporcionado resultados alentadores.
menor frecuencia de enfermedad grave de injerto contra
B tiene enfermedad diseminada al momento de que se
diagnostica el linfoma, pero es difícil su curación porque
Dantal, J., and Soulillou, J. P. 2005. Immunosuppressive
drugs and the risk of cancer after organ transplantation. The New England Journal of Medicine
352:1371-73.
complicaciones elevadas ocurrieron en niños tratados
con radioterapia.
hospedador.
4El tratamiento inmunodepresor es esencial para la super-
Harousseau, J. L., and Moreau, P. 2009. Autologous hematopoietic stem-cell transplantation for multiple
myeloma. The New England Journal of Medicine
360:2645-54.
vivencia de los órganos trasplantados, pero tiene algunas
4Se presenta una descripción de la evolución de la prolife-
limitaciones importantes: enfermedades cardiovascula-
ración de células plasmáticas hacia mieloma y diversos
res, infecciones y cáncer. Muchos de los cánceres son
métodos de tratamiento, lo que incluye detalles sobre
consecuencia de la activación de virus oncógenos: lin-
el trasplante de médula ósea y sus efectos en la super-
fomas relacionados con virus de Epstein-Barr, sarcoma
vivencia del paciente.
de Kaposi causado por herpesvirus humano 8 y cáncer
cutáneo por virus del papiloma humano. La mayor parte
de los agentes inmunodepresores favorece el desarrollo de cáncer, pero unos cuantos en realidad reducen el
riesgo de cáncer al suprimir la proliferación celular. La
combinación eficaz de inmunodepresores puede prevenir el rechazo de órganos y también reducir el riesgo
de cáncer.
D’Souza, G., Kreimer, A. R., Viscidi, R., et al. 2007. Casecontrol study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. The New England Journal of Medicine
356:1944-56.
Hoagland, H. C. 1995. Myelodysplastic (preleukemia)
syndromes: The bone marrow factory failure problem.
Mayo Clinic Proceedings70:673-77.
4Revisión de clasificación, características clínicas, anomalías citogenéticas, diagnóstico y tratamiento.
Jacobs, A. D., Champlin, R. E., and Golde, D. W. 1985.
Recombinant alpha-2-interferon for hairy cell leukemia. Blood 65:1017-20.
4El interferón es un tratamiento muy eficaz para la tricoleucemia.
4Parece existir una fuerte asociación entre algunos tipos
Jemal, A., Siegel, R., Ward, E., et al. 2007. Cancer statistics,
2007. CA: A Cancer Journal for Clinicians 57:43-66.
de cáncer orofaríngeo y las infecciones por HPV. El HPV
4Presenta datos amplios sobre el cáncer, obtenidos de la
tipo 16 (uno de los tipos que causa la infección cérvico-
American Cancer Society, incluidas las tasas de super-
uterina por HPV y el carcinoma cérvico-uterino) también
vivencia más recientes a cinco años para los cánceres
ocurre asociado con frecuencia con el carcinoma oro-
diagnosticados de 1996 al año 2002.
faríngeo.
Geenen, M. M., Cardous-Ubbink, M. C., Kremer, L. C.,
et al. 2007. Medical assessment of adverse health
outcomes in long-term survivors of childhood cancer. Journal of the American Medical Association
297:2705-15.
Krause, D. S., and Van Etten, R. A. 2005. Tyrosine kinases as targets for cancer therapy. The New England
Journal of Medicine 353:172-87.
4Las enzimas tirosina cinasas (TK) realizan muchas funciones relacionadas con el crecimiento y diferenciación
celulares; y ocurre proliferación celular irrestricta si
4La mejoría en la supervivencia de niños con cáncer se ha
acontece una función inapropiada de las tirosina cina-
asociado con múltiples complicaciones del tratamiento.
sas, como ocurre con la leucemia mielógena crónica.
Resumen del capítulo ■ 197
al antagonizar su receptor utilizando un anticuerpo mo-
Landgren, O., and Waxman, A. J. 2010. Multiple myeloma
precursor disease. Journal of the American Medical
Association 304:2397-404.
noclonal. Algunos efectos tóxicos relacionados con el
4A menudo el mieloma se ve precedido por anomalías
tratamiento con TK pueden estar relacionados con la
de proteínas sanguíneas, que pueden evolucionar con
inhibición de la actividad de esta enzima en los tejidos
lentitud en las características propias del mieloma
normales.
múltiple.
Varios tumores son consecuencia de la alteración de
la función de TK. Dicha enzima también puede inhibirse
Resumen del capítulo
Tumores: alteración
del crecimiento celular
Clasificación y nomenclatura
Tumores benignos
Maligno: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular.
La exposición a la luz solar lesiona la piel y predispone al desarrollo
de tumores.
Tumores de componentes mixtos
(teratoma)
Descriptivo: pólipo, papiloma.
Tejido de origen + oma.
Ocurren con frecuencia en el aparato reproductor.
Debe especificarse si es un tumor benigno o maligno.
Tumores malignos
Tumores de células primitivas
Cáncer: término general.
Carcinoma: se origina del epitelio superficial, glandular o parenquimatoso.
Sarcoma: tumores sólidos que se originan de otros tejidos
primarios.
Leucemia: neoplasia de los tejidos formadores de sangre.
Se originan de grupos persistentes de células primitivas.
Reciben su nombre con base en el tejido de origen + blastoma.
Necrosis en los tumores
Patogénesis
Tumores benignos
El tumor crece más rápido que su irrigación sanguínea.
Ocurre necrosis en el centro de tumores ubicados en sitios muy
profundos.
Ocurre necrosis en la superficie de tumores que crecen a partir
de las superficies epiteliales.
Crecimiento lento.
Crecimiento por expansión.
Permanecen localizados.
Células bien diferenciadas.
Carcinoma no infiltrante
(in situ )
Tumores malignos
Características
Crecen con mayor rapidez.
Crecen por infiltración.
Producen metástasis.
Células mal diferenciadas.
Permanece localizado por varios años.
Con frecuencia ocurre en el cuello uterino, pero también se encuentra en otras ubicaciones.
Es la etapa más favorable para la curación.
Comparación de los tumores
benignos y malignos
Variaciones en la terminología
Tumores linfoides
Linfoma: tumores linfoides malignos.
Clasificación:
Enfermedad de Hodgkin: células características de
Reed-Sternberg.
Linfoma no hodgkiniano: bien diferenciados y mal
diferenciados.
Tumores cutáneos
De melanocitos:
Benigno: nevo.
Maligno: melanoma.
De los queratinocitos:
Benigno: queratosis.
Enfermedades precancerosas
Características:
Enfermedades no malignas con tendencia a transformarse en malignas.
El tratamiento previene la progresión.
Enfermedades precancerosas comunes:
Queratosis actínica: se origina en la piel lesionada por
el sol y puede formar cánceres cutáneos.
Lentigo maligno: se origina en la piel lesionada por el
sol y puede dar origen a melanoma maligno.
Leucoplaquia: afecta la mucosa bucal, por lo general
es causada por la exposición al alquitrán del tabaco. Puede afectar la vulva (cap. 17).
Algunos pólipos colónicos.
198 ■ capítulo 10 Enfermedades neoplásicas
Factores etiológicos
de la enfermedad
neoplásica
Permite la toma inmediata de decisiones sobre el tratamiento
apropiado.
Virus
Complejos de carbohidratos y proteínas secretados por células
tumorales.
Pueden detectarse en la sangre.
Se utilizan para vigilar la respuesta al tratamiento.
Algunos tumores en animales son causados por virus.
Algunos tumores en humanos pueden ser inducidos por los virus.
Anomalías génicas y cromosómicas
La activación de oncogenes y la desactivación de genes supresores
de tumores causa la pérdida de la regulación celular, con
proliferación para dar origen a un tumor.
La translocación o deleción puede cambiar la relación de los genes
en los cromosomas, alterando la regulación y crecimiento
celulares.
El cromosoma Filadelfia es la anomalía mejor conocida.
Consiste en la translocación recíproca de los extremos
de los cromosomas 9 y 22.
Un oncogén en una pieza translocada del cromosoma
9, muestra incremento de la actividad.
Falla de las defensas inmunitarias
En forma periódica el organismo produce células anormales.
Las defensas inmunitarias eliminan las células anormales.
La incapacidad para eliminarlas puede favorecer la proliferación
excesiva, dando origen a tumores malignos.
Herencia y tumores
No existe predisposición hereditaria fuerte para la mayor parte
de los tumores.
Existe un incremento ligero en la susceptibilidad en familiares de
individuos con cáncer, lo que puede ser causado por patrones
de herencia multifactorial.
Algunos carcinomas mamarios tienen una fuerte predisposición
hereditaria, como consecuencia de heredar un gen mutante.
Tumores poco comunes:
Patrón de herencia autosómica dominante:
Algunos retinoblastomas.
Poliposis múltiple del colon.
Neurofibromatosis.
Adenomas endocrinos múltiples.
Sólo una pequeña fracción de todos los tumores afecta a los
humanos.
Pruebas de antígenos relacionadas
con tumores
Tratamiento de tumores
La gradación y estadificación del tumor antes del tratamiento ayudan a determinar el pronóstico, a elegir el tratamiento más
apropiado y proporcionan información útil para estudios de
investigación clínica a futuro.
Cirugía
Resección amplia de los tumores junto con los ganglios linfáticos
que lo drenan.
No es curativa si el tumor ha producido metástasis a sitios distantes.
Radioterapia
Los linfomas y algunos tumores epiteliales se tratan principalmente
por radioterapia.
Puede utilizarse en combinación con la cirugía.
Útil para el alivio del dolor.
Hormonas
Los tumores dependientes de hormonas sufren regresión temporal
cuando se vean privados de las hormonas necesarias.
Algunos tumores son inhibidos por hormonas, corticosteroides
o estrógenos.
Fármacos antineoplásicos
Impiden los procesos relacionados con el crecimiento y división
celulares.
Son más eficaces contra los tumores de crecimiento rápido.
Agentes alquilantes.
Antimetabolitos.
Algunos fármacos actúan al antagonizar los receptores del factor
de crecimiento celular o al inhibir las enzimas intracelulares
que favorecen el crecimiento celular.
Quimioterapia adyuvante
Diagnóstico de tumores
Identificación temprana
Una anomalía en la forma o función requiere la valoración por un
médico.
Si se descubre una anomalía, se realiza biopsia o ablación.
La ablación de un tumor benigno es curativa; el tumor maligno
podría requerir tratamiento adicional.
Diagnóstico citológico
Las células tumorales se diseminan de la superficie o pueden
rasparse en la superficie epitelial.
Un estudio patológico anormal indica la necesidad de estudios
adicionales, pero no establece el diagnóstico de neoplasia.
Diagnóstico por corte
por congelamiento
Implica una valoración rápida del tejido anormal obtenido por
cirugía.
Se utiliza después de la resección quirúrgica de un tumor.
Tiene por objeto erradicar pequeñas metástasis antes de que se
hagan evidentes en la clínica.
INMUNOTERAPIA
Inmunoterapia inespecífica:
Interferón:
El interferón regula el crecimiento y funciones celulares
del sistema inmunitario además de poseer actividad
antiviral.
Se encuentran disponibles grandes cantidades por producción comercial.
Mejores resultados en la tricoleucemia, pero es útil en
la regresión de algunas otras neoplasias.
Baja toxicidad.
Interleucina-2:
Estimula la producción de células NK que atacan las
células tumorales.
Resumen del capítulo ■ 199
Mejores resultados en melanoma metastásico y adenocarcinomas renales.
En pacientes selectos se cuenta con trasplante de médula ósea.
Los individuos positivos para cromosoma Filadelfia responden a los
fármacos que inhiben la hiperactividad de la tirosina cinasa
intracelular, la cual favorece el crecimiento.
Los linfocitos T citotóxicos atacan las propias células
tumorales del paciente.
Hay cierto éxito en el tratamiento de melanoma metastásico.
Preleucemia/mielodisplasia
Se encuentran bajo investigación otras citocinas.
Inmunoterapia específica:
Linfocitos infiltrantes de tumor:
Vacunas tumorales:
Vacunas preparadas a partir del propio tumor del paciente, para inducir una respuesta inmunitaria.
Se utilizan como tratamiento adicional después del melanoma o del cáncer de colon si el paciente tiene alto
riesgo de recurrencia.
Tratamiento con anticuerpos contra tumores:
Anticuerpos preparados contra los antígenos tumorales
y asociados con un fármaco o toxina antitumoral.
Se administran los anticuerpos al paciente y se daña
a las células tumorales sin producir lesión en las
células normales.
Leucemia
Clasificación
Por tipo celular: granulocítico, linfocítico, monocítico.
Con base en la madurez de las células: aguda (células primitivas)
o crónica (células maduras).
Por el número de leucocitos circulantes: el término descriptivo
“aleucémico” indica un bajo recuento de leucocitos de sangre
periférica.
Manifestaciones clínicas/principios
de tratamiento
Como consecuencia de la alteración de la función de la médula
ósea: anemia, trombocitopenia e infecciones causadas por
reducción en el número de leucocitos maduros funcionales.
Como consecuencia de la infiltración de órganos: esplenomegalia,
hepatomegalia, linfadenopatía.
La leucemia crónica se controla bien con el tratamiento; tiene una
supervivencia relativamente larga.
La leucemia aguda es de difícil tratamiento y tiene mal pronóstico
en muchos casos; la leucemia infantil tiene un mejor pronóstico y puede curarse con tratamiento.
Manifestaciones
Alteración del crecimiento y maduración de las células de la médula ósea.
Anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Puede ser una enfermedad precursora de la leucemia en algunos
pacientes.
Mieloma múltiple
Características
Una neoplasia de células plasmáticas.
Difiere un poco de la leucemia.
Depósitos nodulares de células plasmáticas en hueso.
Las células plasmáticas producen proteínas.
Por lo general no ocurre infiltración visceral.
Puede verse precedida por un “premieloma”.
Premieloma
Características
Etapa temprana del mieloma múltiple caracterizada por leve
aumento de la proliferación de células plasmáticas en médula ósea, junto a poco incremento de proteínas sanguíneas
anormales.
Tasas de supervivencia
en la enfermedad
neoplásica
Naturaleza del problema
El cáncer es la principal causa de incapacidad y mortalidad.
Las tasas varían de 4 a 95%, dependiendo del tumor.
El diagnóstico y tratamiento tempranos pueden mejorar la supervivencia.
Algunos tumores pueden presentar recurrencia varios años después del tratamiento.