La ortodoncia según Ricketts - Revista Española de Ortodoncia

Revista de revistas
REVISTA DE REVISTAS
REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS
La ortodoncia según Ricketts
ANDREU PUIGDOLLERS
A. Puigdollers
La dilatada experiencia vital y profesional del Dr.
Ricketts permite considerarlo como un espectador
privilegiado de la evolución de la ortodoncia en las
últimas cinco décadas. Sólo por eso podríamos,
cogidos metafóricamente de su mano, pasear por la
historia y seguir la evolución de nuestra profesión
desde casi sus inicios y conocer a casi todas las
personas que han sido y son relevantes. Pero el Dr.
Robert Ricketts ha sido y es mucho más que un
espectador privilegiado. Es parte de la historia de la
ortodoncia, como dicen los que lo conocen personalmente, por sus cualidades y méritos, por su
preparación y su extraordinaria capacidad de trabajo. Pero especialmente forma parte de la historia por
ser en muchos temas un pionero, con capacidad de
innovación y de adelantarse a su tiempo.
La Revista de Revistas de este número especial ha
buscado resumir artículos o entrevistas clásicas,
antiguos (el más moderno de 1982) que representan
en algunos casos los orígenes de su filosofía, de su
técnica, de sus medios diagnósticos… Estos artículos, que no están todos los que son pero que sí son
todos los que están… ofrecen una perspectiva de la
evolución de su pensamiento y son el punto de
partida para muchas cuestiones profesionales. Sus
ideas confirmadas posteriormente con experimentación han sido el punto de partida de muchas de las
técnicas, recursos diagnósticos, protocolos diagnósticos, orientaciones clínicas y medios técnicos que
hoy en día utilizamos.
Dirección para correspondencia:
C/ Urgell 280, 1.º 2.ª
08036 Barcelona
97
A lo largo de su dilatada carrera profesional el Dr. Ricketts
ha trabajado en diferentes temas, pero se ha centrado
especialmente en algunos: predicción de crecimiento a
corto y a largo plazo, crecimiento mandibular; cefalometría; estudio de la ATM como origen de las maloclusiones; tratamientos tempranos; nuevas tecnologías, el
uso del ordenador en el proceso diagnóstico y del
análisis de datos; técnica de tratamiento bioprogresiva,
tratamientos protocolizados, aparatos estandarizados;
estética facial, uso de la proporción divina.
Estos son los apartados que se intenta cubrir en
estos resúmenes.
PREDICCIÓN DE CRECIMIENTO.
CRECIMIENTO MANDIBULAR
La predicción de crecimiento es uno de los temas
emblemáticos del Dr. Ricketts porque su gestación
se remonta a los años cuarenta y continúa, incluso
en sus artículos más recientes, dándole un valor
extraordinario en el plan de tratamiento.
Plan de tratamiento basado en el patrón facial y en una
estimación de su crecimiento
Planning treatment on the basis of the facial pattern and
an estimate of its growth
Angle Orthod 1957: 14-37
Cefalometría y estimación de crecimiento
Tres son los factores que parecen explicar las diferencias en
la respuesta al tratamiento de maloclusiones aparentemente
similares: 1) cambios en la base craneal (NSBa) o en la
localización de la fosa glenoidea; 2) la influencia del movimiento del cóndilo en el comportamiento del mentón: nor-
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malmente el cóndilo crece hacia delante, pero en una cuarta
parte de los pacientes de Clase II lo hacía hacia atrás,
abriendo el eje Y; y 3) el crecimiento del cóndilo en cantidad
y dirección. El crecimiento del cóndilo hacia arriba y adelante tendía a aumentar la amplitud de la cara (tendencia
braquicefálica), mientras que el crecimiento hacia arriba y
atrás se encontró más consistente con el incremento de la
longitud de la cara (tendencia dolicocefálica).
La forma facial depende en gran medida de la posición del
mentón y ésta está muy influida por estos tres factores. Por
tanto, si se analizan estos tres factores en un paciente, su
caso se puede analizar y comprender. Así, es factible y
racional intentar pronosticar los cambios que experimentará
un caso imaginando los cambios en cada una de estas partes.
El procedimiento para la estimación del crecimiento
El primer requisito es un trazado preciso de la radiografía
lateral. Se utiliza el plano basion-nasion como referencia. El
primer paso en la estimación de crecimiento es una proyección de los cambios probables en la base de cráneo (SN, SBa
y BaN). SN en sella crece 1 mm por año en el brote puberal y
de 0,5 a 0,7 en la época de dentición mixta. SBa crece unas
tres cuartas partes de lo anticipado para SN. A continuación
se establece el plano basion-nasion esperado.
El segundo paso es predeterminar el comportamiento del
cóndilo. Este trabajo introduce un nuevo plano, el «eje
condilar» que es la bisectriz del cuello del cóndilo al nivel de
articulare que conecta con la parte más profunda de la
curvatura de la depresión del cuerpo mandibular anterior al
ángulo goníaco o depresión antegonial. El crecimiento del
cóndilo en la mayoría de los casos tiende a seguir este plano
aunque se observa una gran variación.
En tercer lugar se valora la cantidad de crecimiento del
cóndilo. De los 7 a los 9 años el eje condilar crece unos 2
mm por año y durante la pubertad 3 y hasta 4 mm por año.
Luego se determinan los cambios en la angulación del plano
mandibular. Se ha de interpretar el carácter de la musculatura
en cada caso porque a menudo están correlacionadas con los
patrones morfológicos. El ángulo entre el eje condilar con el
plano mandibular cambia muy poco. En patrones faciales
excelentes hay una tendencia clara a cerrarse uno o más
grados, en otros patrones el ángulo aumenta.
A continuación se alarga el cuerpo mandibular que en
promedio es algo mayor que el alargamiento de la línea SN,
unos 1,5 mm por año. Se construye ahora el plano facial y el
eje Y.
Se realizan los cambios en la posición del maxilar. Se
superponen los planos faciales y se registran en N. El 60% del
crecimiento vertical facial es en el área de los dientes. Un
40% se debe al crecimiento del tercio superior de la cara al
nivel de ANS. La posición horizontal del maxilar es constante, el punto A cae paralelo con el inicio de la línea NA. La
inclinación del plano palatino es por el descenso de PNS
paralela al descenso de la fosa pterigomaxilar. La inclinación
del plano palatino puede variar dependiendo del tratamiento.
Planificación de la disposición de los dientes y determinación de los valores de anclaje
La disposición de los dientes se planifica desde el plano
oclusal. Con el crecimiento normal la inclinación del
plano oclusal disminuirá al caer más en la zona posterior que
en la anterior.
Luego se establece el nuevo plano A-pogonion y se coloca el
incisivo inferior a 22º y a 1 mm por delante. El incisivo
superior se coloca a 130º con respecto al inferior. Dependiendo del caso se ha de hacer aquí algún compromiso en la
posición ideal de los dientes. Es en este punto cuando se
considera el anclaje necesario. Se determinan las fuerzas
necesarias para colocar los dientes posteriores. Diferentes
patrones de crecimiento dan la clave de diferentes comportamientos de anclaje.
Especulación del comportamiento del tejido blando
Superponiendo los planos palatinos en ANS se espera un
crecimiento de 2 mm de la nariz. Luego se determina el
crecimiento del labio superior. Los labios finos en los casos
de protrusión se engrosan al retraer los dientes unos 2 a 4
mm mientras que sólo cambian 1 a 2 mm en los que los
dientes apenas se mueven. Los cambios en el labio inferior se
estiman haciendo la bisectriz entre el cambio del overbite y
del overjet y dibujando la porción superior del labio inferior
a ese nivel. Casi se mantiene el mismo grosor de labio. El
área sublabial varía en función del movimiento de las raíces.
Si se retraen los incisivos inferiores aumenta el surco sublabial y a la recíproca.
Consideraciones estéticas y plan de tratamiento
Angle indicó que la ortodoncia está indisolublemente conectada con el arte de la cara y que se ha de buscar el ideal. En
perfil los dientes superiores establecen la curva del labio
inferior. Simon estableció el plano orbital como referencia
estética. Tweed concluyó que la estética facial estaba relacionada estrechamente con la inclinación axial de los incisivos
inferiores al plano mandibular. Downs, en una contribución
comparable a la de Angle, dio una clasificación de los
patrones faciales y dentales a partir de una muestra de
oclusiones normales. Pero le falta la consideración de los
tejidos blandos de nariz, labios y mentón y la de tener
información sobre los patrones faciales de los casos que se
alejan de las relaciones armoniosas. Esto lo realizó Steiner,
aunque no hizo una consideración de los tejidos blandos.
Ninguno de ellos tomó en consideración los factores de
crecimiento que al final deben aplicarse en el procedimiento
completo del plan de tratamiento.
Método de determinación del tejido blando
El método es subjetivo, pero se llegó a la conclusión de que
los puntos más convenientes para relacionar los labios eran
la punta de la nariz y el mentón. Una línea entre estos dos
puntos se denominó plano estético. El labio inferior está a 2
mm y el superior a 4 mm por detrás del plano estético. Los
labios masculinos están ligeramente más retraídos con relación al plano. Con el crecimiento hay una retracción normal
de los labios con respecto a la línea nariz-mentón.
Relaciones con los incisivos
Cuando se examinan muestras de niños con oclusión normal
y con maloclusión se observa que la angulación del incisivo
inferior estaba relacionada de alguna manera con la línea de
A a pogonion. Lo que indica que la mitad inferior del ángulo
de la convexidad de Downs sirve como punto de partida para
la evaluación de estos dientes en todos los tipos faciales. La
inclinación ideal del incisivo inferior es de 22-23º con el
plano A-Po y de 0 a 1 mm por delante. Inclinaciones por
debajo de 16º o por encima de 28º con posiciones de 3 o
más por detrás o de 4 o más por delante de la línea no son
deseables. La relación interincisiva de 130º es la deseable.
Tanto los incisivos inferiores como los superiores contribuyen
a la estética facial dependiendo de cada caso.
Este artículo describe los pasos para predecir el
crecimiento de un paciente todavía de manera muy
farragosa y poco práctica, como reconoce el propio
Ricketts en el resumen de la entrevista que sigue a
este artículo. Con todo, tiene una gran importancia
al ser de los primeros intentos serios en hacer una
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predicción de crecimiento. Esta posibilidad sólo es
posible si se tienen unos profundos conocimientos
sobre el crecimiento craneofacial y se dispone de
una herramienta, la cefalometría, todavía algo rudimentaria para poder aplicarlos.
Ricketts en su artículo recuerda que «la cefalometría
no se hizo popular hasta que se adaptó a la práctica
clínica diaria como ayuda en el diagnóstico y plan
de tratamiento». En este sentido, confirma el papel de
la cefalometría en el diagnóstico, como otros autores antes que él habían empezado a popularizar,
Tweed, Downs, Steiner. Porque el uso original de la
cefalometría fue el de estudiar el crecimiento. Pero
le añade un valor hasta ese momento inexplorado:
si se sabe cómo crece el complejo craneofacial es
posible pronosticar los cambios por el crecimiento
que experimentará un determinado paciente, será
posible planificar el anclaje. Esto, como se indicaba
en el inicio, es uno de los ejes fundamentales sobre
los que se mueve el pensamiento profesional del Dr.
Ricketts.
Un aspecto de gran importancia que ya se señala en
este estudio de los años cincuenta es la importancia
que le da al estudio de la variación del crecimiento
condilar como razón de los diferentes tipos de
crecimiento. Cuando Ricketts observa que maloclusiones similares que recibían un tratamiento idéntico respondían con un comportamiento enteramente
diferente, está poniendo un énfasis especial en la
dimensión vertical de la cara y en su importancia de
cara al crecimiento y de su respuesta al tratamiento.
Esto que nos parece tan natural a las puertas del
siglo XXI, que lo valoramos de forma rutinaria en
nuestros pacientes, nadie, excepto unos pocos autores excepcionales como Björk o Schudy, junto a
Ricketts, lo mencionan en la literatura de la época.
El estudio de la dimensión vertical del paciente
desde entonces irá ocupando el papel fundamental
que precisa.
Método en cuatro pasos para distinguir los cambios
ortodóncicos del crecimiento natural
A four-step method to distinguish orthodontic changes from
natural growth
J Clin Orthod 1975; 208-28
La estimación del crecimiento es una parte fundamental del
plan de tratamiento. Sin embargo, los profesionales no han
llegado a un acuerdo sobre los métodos de un análisis básico
del crecimiento. Por esta razón, muchos profesionales son
reticentes a utilizar superposiciones. El efecto del tratamiento
es otro factor que no se sabe interpretar, y ocurre, entonces,
que todos los cambios esqueléticos o incluso los cambios
fisiológicos que se pueden producir durante el tratamiento, a
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menudo se refieren como «crecimiento». La mayoría de
métodos de cefalometría existentes no permiten diferenciar
los cambios fisiológicos y los de tratamiento.
Después de estas observaciones existe un obvio dilema sobre
el uso clínico de la cefalometría. A menos que el ortodoncista
crea en la posibilidad de una estimación del crecimiento
suficientemente precisa y que también entienda la reacción al
tratamiento, su plan de tratamiento se basará exclusivamente
en los modelos de yeso y no extenderá el horizonte de sus
posibilidades.
Observación de los problemas en el plan de tratamiento
cefalométrico
Tradicionalmente la principal referencia del maxilar ha sido
el plano S-Na, la base craneal anterior. Pero la mandíbula,
allí donde se aloja la cavidad glenoidea, se encuentra en la
fosa craneal media, en una fosa diferente. La predicción
basada en la base craneal anterior es inadecuada para asociar
el cambio clínico con los otros objetivos de tratamiento. Para
tener una referencia más sólida se recomienda utilizar el
plano Ba-Na.
Método de superposición
El objetivo es muy simple, hacer dos superposiciones esqueléticas (sínfisis y maxilar) y dos dentales (dientes maxilares y
dientes mandibulares). Se seleccionan los métodos más fiables para describir estos cuatro cambios y se aprende la
variación normal existente en las estructuras anatómicas
estudiadas con el fin de programar tu criterio en función de
las probabilidades con esta técnica.
Superposición 1.
Las referencias craneales para este análisis esquelético son
tres: basion, nasion y el punto pterigoideo (Pt). En el centro
del plano Ba-N, en la parte superior de la fosa pterigomaxilar
o borde inferior del foramen rotundum (agujero redondo
mayor) se encuentra el punto Pt. Este punto se utiliza como
centro de referencia por tener un cambio mínimo y sustituye
al punto sella como referencia. La línea de Pt al gnation
cefalométrico constituye el eje central (central axis).
El eje central forma casi un ángulo recto con el plano Ba-N
y su desviación clínica es de 90º ± 3º. Con todo, el eje
central puede cambiar en cada individuo. En ausencia de
tratamiento el cambio promedio es de 0º y la desviación
estándar es de ± 1,5º en períodos de 5 años. La regla para una
variación esperada es de 1° en el período de dos años de
tratamiento. Por tanto, si en un paciente en tratamiento el eje
central se abre más de 1,5º en un año la probabilidad es de
40 a 1 que lo haya provocado el ortodoncista.
Superposición 2.
La superposición 2 muestra la posición del maxilar y sirve de
guía para diagnosticar y planificar el tratamiento. Se utiliza el
ángulo Ba-N-A porque es casi constante sin tratamiento. La
variación estándar durante un período de 5 años es sólo de
± 1,0º. La constancia de este ángulo indica que el punto A se
comporta como el punto N. El comportamiento de nasion
sobre el eje basal a nivel de Pt es de 0,7º por año ± 0,26º.
Superposición 3.
Emplea el mismo método original de Brodie y Downs sin
diferencias. Se superpone ANS y PNS en ANS. El descenso del
paladar con el crecimiento se debe al crecimiento sutural
del maxilar y a los fenómenos de remodelado óseo, por lo
que se utiliza el plano palatino para valorar los cambios en
la dentición maxilar. La superposición sobre el plano palatino
muestra que la arcada dental superior erupciona hacia abajo
y con un ligero movimiento anterior de unos 0,2 o 0,3 mm
por año sobre su base ósea. Por tanto, cualquier cambio en
la posición molar o de los incisivos mayor de 0,4 mm en dos
años ha sido efectuado esencialmente por el ortodoncista.
Superposición 4.
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Para la superposición 4 se necesitan dos nuevos puntos y dos
nuevos planos. 1) El punto suprapogonion (Pm-protuberance
menti). 2) El punto centroide del ramus o punto «Xi». 3) La
línea que conecta Pm y Xi forman un plano que se denomina
«corpus axis». Este plano se utiliza como alternativa al plano
mandibular al observar Björk los fenómenos de remodelado
a nivel del ángulo goníaco y del borde inferior del cuerpo
mandibular que lo hacían menos fiable como referencia en
las superposiciones. 4) El plano oclusal verdadero se traza
entre las superficies oclusales de los dientes posteriores. El
ángulo entre el plano oclusal verdadero y el corpus axis tiene
una alta correlación estadística y su variación estándar es de
0,68º por año. Cualquier cambio en el plano oclusal es
esencialmente debido al tratamiento.
En este artículo de 1975 el Dr. Ricketts plantea la
falta de fiabilidad de los métodos que estudian el
crecimiento de forma longitudinal, lo que conlleva
tres grandes limitaciones: durante el diagnóstico del
paciente, en la elaboración del plan de tratamiento
y en la valoración del tratamiento efectuado.
El interés del artículo radica en el perfeccionamiento del método de superposición ya iniciado en su
artículo de 1957 (véase el resumen anterior). Aquí,
Ricketts demuestra su conocimiento del crecimiento
craneofacial aplicado sobre las radiografías de cráneo y da las normas para identificar lo que es
crecimiento y lo que es tratamiento. Utiliza su experiencia como investigador del crecimiento, su observación como clínico de ortodoncia y los elementos
de la cefalometría que ha desarrollado.
Las superposiciones de tratamiento son el método
de que disponemos para conocer qué sucede en
nuestros tratamientos, para aprender de nuestros
errores. Las cuatro superposiciones descritas en el
artículo son, sin duda, uno de los métodos más
empleados, junto a la superposición de Björk, en el
mundo de la ortodoncia para evaluar los casos
tratados.
Un principio de crecimiento arquial de la mandíbula
A principle of arcial growth of the mandible
Ricketts RM
Angle Orthod 1972; 42: 368-86
El propósito de este artículo es el de explicar un método para
hallar el crecimiento arquial de la mandíbula. La esencia de
este principio es el siguiente: una mandíbula humana normal
crece por aposición superior-anterior (vertical) en la rama.
Este crecimiento sigue una forma que es una curva de arco
que, a su vez, es un segmento formado a partir de un círculo.
El radio de este círculo se determina utilizando la distancia
desde la protuberancia mental (punto Pm) al punto EVA.
En un primer estudio se utilizaron las telerradiografías laterales y frontales de 40 pacientes no tratados con oclusiones de
Clase I y de Clase II a los 8 años y a los 13 años. En esta
muestra se buscó el conseguir un mecanismo detallado que
explicase el fenómeno del desarrollo mandibular. Se observó
que ocurría un «doblado» entre el cuerpo y la rama mandibular de una manera ordenada y, por lo tanto, cuanto mayor
era la magnitud del crecimiento mayor era ese doblado.
Resultaba aparente que el crecimiento con forma de arco era
algo operativo. El interés estaba en si este arco se podía
reducir a un segmento de un círculo, a una elipse o a una
curva espiral.
Se llevaron a cabo experimentos para determinar un método
por el cual se pudiera predecir la forma y tamaño de la
mandíbula, tras un intervalo de crecimiento de cinco años,
sólo con la primera radiografía como referencia. Tras diversos
intentos experimentales se demostró que un segmento de
arco que pasase por Pm y por el punto EVA (punto de unión
de las líneas de tensión al final del reborde oblicuo sobre la
cara medial de la rama) permitía realizar una predicción del
crecimiento mandibular en tamaño y forma absolutamente
correcta con la radiografía final. Este método se demostró
extremadamente preciso en 50 casos tratados en los que se
realizó la predicción y se comparó durante períodos de hasta
14 años más tarde.
El siguiente problema era determinar la cantidad de crecimiento a predecir sobre el arco. El incremento anual como
producto de los diversos estudios era casi con precisión de
2,5 mm. El final del crecimiento para las niñas se establecía
a los 14,5 años y para los chicos a los 19 años.
A continuación, importaba conocer el desarrollo de la parte
superior de la rama. Se estudiaron 20 casos seguidos longitudinalmente con un rango de duración de 5 a 12 años. Con
el uso de un punto nuevo, el Mu (punto situado en el cruce
del arco de la escotadura sigmoidea), se vio que los cóndilos
cortos y pequeños no crecían, las cabezas de cóndilo bien
formadas con cuellos largos tenían una constante de 0,4 mm
por año y que los cóndilos promedio tenían un 0,2 mm por
año. Los cóndilos dañados no se comportaban con normalidad como tampoco los de mandíbulas prognáticas.
Una consideración final en la predicción de la forma mandibular era la previsión del espacio disponible para los terceros
molares al nivel del borde anterior de la rama. A raíz del
estudio de 25 cráneos de adultos con buenas oclusiones se
determinó que el tercer molar debía estar un 50% por delante
del reborde externo para tener un pronóstico favorable en su
erupción.
Estudio del crecimiento arquial con implantes metálicos
en la predicción del crecimiento mandibular
Arcial growth with metallic implants in mandibular growth
prediction
Mitchell DL, Jordan JF, Ricketts RM
Am J Orthod 1976; 68: 655-9
Existe la necesidad de determinar el mecanismo y el patrón
real que subyace en la predicción de crecimiento si se quiere
su uso práctico a nivel clínico.
Es necesario que el ortodoncista intente algún tipo de predicción de crecimiento antes de empezar el tratamiento, ya que
no es posible conocer dónde colocar los dientes a menos que
se conozca dónde estarán las bases óseas durante y al final
del tratamiento.
El propósito de este estudio es el de determinar si la teoría del
crecimiento arquial de la mandíbula es clínicamente aceptable como método para predecir la morfología y el tamaño
mandibular.
Se utilizaron 8 pacientes seleccionados de la clínica de
ortodoncia de la Universidad de Emory a los que se les
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habían colocado implantes de oro en mandíbula. Las radiografías originales se codificaron y se remitieron al Dr. Ricketts. Las radiografías finales se trazaron en la universidad.
Mediante la superposición sobre los implantes se pudo comparar el trazado original, la predicción y el trazado final de
cada caso.
Las predicciones, en forma, eran clínicamente aceptables en
cinco de los ocho casos. La predicción en dos de los tres
casos no aceptables podía haber mejorado su precisión si se
hubiera utilizado una radiografía de carpo, ya que la edad
cronológica de estos dos pacientes era menor que su edad
biológica y la cantidad de crecimiento real fue menor que lo
que se predijo. En la predicción del otro caso cuya predicción no fue aceptable, el paciente no creció de la manera
como mostraba la predicción.
A la vista de los resultados de esta pequeña muestra el
método de crecimiento arquial resulta válido para predecir
el crecimiento mandibular, aunque las radiografías de carpo
pueden ayudar a mejorar la precisión de las predicciones.
El descubrimiento del crecimiento arquial de la
mandíbula es una de las aportaciones de las que
Ricketts se encuentra más satisfecho y que reitera
más a menudo. Es, dentro de la predicción de
crecimiento a largo plazo, uno de los elementos que
le sirve para predecir la forma y tamaño futuros de
la mandíbula del paciente en crecimiento. Este aspecto, como se reitera más adelante, le permite
tomar decisiones clínicas de gran importancia; por
ejemplo, no hacer extracciones, que sin esta herramienta no podría.
JCO interviews
Sobre predicción de crecimiento. Parte 1, 2, 3
On growth prediction. Part 1, 2, 3
Ricketts RM
J Clin Orthod 1975: 277-96, 340-62, 420-34
La predicción de crecimiento es un tema controvertido, que
no siempre se comprende bien, se acepta y se interpreta de
la misma manera. El Dr. Ricketts representa el punto de vista
positivo de la predicción de crecimiento. Él ha sido pionero
en este tema y es una de las personas más cualificadas para
comentar sobre el mismo.
HISTORIA DE LA PREDICCIÓN
¿Cuál fue la motivación para estimar o predecir con exactitud el crecimiento?
Proviene del estímulo que recibí de uno de mis mentores, el
Dr. William Downs desde el año 1947 a 1952. El Dr. Downs
estaba intentando seleccionar un grupo de medidas que
ayudase a sus estudiantes a explicar qué es lo que él estaba
viendo en la radiografía. Downs estaba «leyendo el patrón»
(de crecimiento) e intentaba anticipar en qué dirección crecía
la cara del paciente, aunque se daba cuenta de que sólo era
una corazonada. En aquel momento yo estaba realizando una
investigación en la Universidad de Illinois sobre laminagra-
101
fías de la ATM y ayudaba a Downs en la clínica. El Dr.
Downs se dio cuenta de que yo tenía una perspectiva exacta
y no distorsionada de la articulación. Sentía que la clave de
la expresión de la cara estaba de alguna manera en la ATM.
Por esta razón me invitó a presentar sus investigaciones ante
la Reunión de la Fundación Tweed en 1952 y allí fue donde
presenté mi primera «predicción», aunque el verdadero creador de la idea fue el Dr. Downs. La predicción consistía en
estudiar los tipos de cara y sus características e imaginar
cómo esas observaciones junto a la técnica de proyección
podía influir en el plan de tratamiento. Sólo era una estimación intuitiva aproximada. La predicción a largo plazo llegaría veinte años más tarde.
¿Cómo se recibieron estas ideas por sus colegas?
Hubo muchos problemas con la predicción porque muchos
colegas incluso ni utilizaban la cefalometría en su práctica.
Yo estaba tratando con nuevos puntos y planos de referencia,
que se añadían a los tradicionales que tampoco eran del todo
conocidos. Imaginen lo complicado que era para la audiencia una presentación como ésta por primera vez; habitualmente mostraban rechazo.
En aquellos días prácticamente cualquier cambio se creía que
era por crecimiento, incluso durante el tratamiento. En ese
momento no se sabía qué era crecimiento y qué era el efecto
del tratamiento. Como no se sabía demasiado, los ortodoncistas tendían a rechazar las ideas que sonaban complicadas.
Hoy en día más y más ortodoncistas se dan cuenta de que la
cefalometría es una herramienta clínica con la que se puede
hacer un cierto juicio del futuro como esfuerzo para mejorar
el plan de tratamiento y examinar las posibilidades. Como ya
se reconoce que no todas las caras crecen igual, existe la
obligación de hacer una cierta interpretación sobre el comportamiento de un caso, en particular si se ha de realizar un
plan de tratamiento para ese individuo. Tras todos estos años
de críticas yo continúo haciendo estas predicciones. Una
indicación de que hay una aceptación en aumento de la idea
es que muchos autores y profesores ahora están intentando
hacer predicciones. Pronto la discusión no será si se puede
hacer o no, sino cuál de ellos es el mejor método. El reto real
es aplicar la predicción al plan de tratamiento.
Una vez trazada la radiografía, ¿cuánto tarda un ortodoncista normal en completar una predicción?
En los primeros tiempos necesitaba una hora para hacer el
trazado, hacer la proyección, arreglarla y calcular el anclaje.
Pero hacía algunas «trampas». Más tarde, podía estimar los
valores y hacer los trazados a pulso. Finalmente, trazaba la
radiografía y diseñaba el plan de tratamiento en quince o
veinte minutos. Pero no es bueno hacerlo cansado y nunca
encuentras el momento de hacerlo cuando estás muy ocupado. Por esta razón, finalmente imaginé el hacer la predicción
con ordenador y hecha por técnicos, al igual que enviamos
modelos y retenedores a hacer al laboratorio. No se pueden
recomendar atajos al procedimiento de la predicción. En la
primera publicación de 1957 todos los colegas, incluido
Downs, dijeron que era demasiado complicado y que no era
práctico. Por esta razón se hizo un método más corto publicado en 1960.
PUNTOS CEFALOMÉTRICOS DE LA PREDICCIÓN DE CRECIMIENTO
De los puntos de referencia populares, ¿cuáles son precisos
y consistentes?
El punto sella es fácil de ver y es tan fiable como cualquier
otro de la base craneal anterior, si uno confía en la base
craneal anterior como referencia. Con respecto al punto A no
se dispone de alternativa. ANS y PNS y el suelo nasal a veces
cambian de forma de acuerdo con el hecho de que las
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cavidades nasales pueden ser asimétricas. El punto B es un
punto alveolar, así de claro, y responde al movimiento de los
incisivos inferiores. En la mandíbula se dispone del punto
PM. Yo utilizo el plano basion-nasion como referencia basicraneal. La unión del foramen rotundum que está en la base
de las apófisis pterigoides con el gnation cefalométrico crea
el eje central. Otro punto es el plano oclusal verdadero o
plano que pasa por la oclusión de los dientes posteriores.
Ha desarrollado otros puntos nuevos –Xi, Eva, Murray.
Díganos cuáles son y por qué los desarrolló.
Como Björk había demostrado que el ángulo goníaco derivaba y que el borde inferior de la mandíbula tenía una reabsorción remarcable, no se podía superponer más sobre el plano
mandibular. En su lugar se pensó en el punto Pm, allí donde
retrocede la sínfisis mandibular, porque los estudios con
implante mostraban un cambio mínimo. Para seleccionar un
punto posterior en la mandíbula se empezó a experimentar
trazando la bisectriz vertical y transversal de la rama para ver
si se encontraba un punto centroide de la rama. Lo llamé el
punto Xi. Además, la prolongación del plano oclusal verdadero iba directamente al punto Xi. Se hicieron pruebas con
laminagrafías y se encontró que este punto era el centro de
rotación de la mandíbula. Una línea desde el punto Pm hacia
atrás, hasta el punto Xi, representaba el cuerpo de la mandíbula y se denominó corpus axis. Con estos descubrimientos
empecé a entender las corazonadas que había tenido previamente, que la mandíbula no parecía crecer en trayectoria
recta, sino que se doblaba sobre el eje del cuerpo y el del
cóndilo, y que se podía medir este doblez.
Cuando descubrió el punto Xi y cogió confianza con los
hallazgos por ordenador, ¿le espoleó a investigar más?
Sí y se empezaron experimentos y a obtener datos con el
ordenador para establecer un patrón. Quedaba claro que la
mandíbula crecía con una forma de curva que se trazaba
desde suprapogonion (PM) hacia atrás a través de un punto
entre el centro de la masa de la rama y el borde anterior de
la rama y en algún punto entre el proceso condilar y el
proceso coronoides. Al punto en el borde anterior en el centro
de la masa anterior le di el nombre de mi madre, Eva (punto
EV). Al punto donde el arco localizaba la escotadura sigmoidea lo llamé punto Murray (punto MU) en honor a mi
padre.
La línea basion-nasion es su referencia vital. ¿El punto nasion
es sólido y fiable?
La selección del plano Ba-N se hizo para buscar una mejor
referencia para el cóndilo mandibular. El punto basion era
visible en las radiografías laterales de cráneo y por eso
empecé a utilizar el triángulo de la base craneal y posteriormente a relacionar el eje Y al plano Ba-N. Nasion representa
el punto que divide el neurocráneo y la cápsula nasal.
PREDICCIÓN A CORTO Y A LARGO PLAZO
¿Cuál es la naturaleza de los esquemas de predicción?
La predicción a corto plazo o para el tiempo de tratamiento
se utiliza para planificar el anclaje. Es una proyección de las
líneas arquitecturales sobre el cráneo y los maxilares sobre el
que se superponen los efectos del tratamiento. Este tipo de
«predicción» es más un diseño de tratamiento que una
predicción, porque los cambios con la ortodoncia con mucho
eclipsan los del crecimiento esperado durante ese intervalo
de tiempo. Hay que tener en cuenta tres condiciones en esta
«síntesis» para separarlo del análisis y lo que Holdaway
denominó VTO: la primera condición es considerar el crecimiento natural del individuo para el curso de tratamiento (de
2 a 3 años). En segundo lugar, la probable rotación fisiológica
de la mandíbula resultante de la mecánica. El tercer factor se
preocupa de los objetivos en el movimiento de los dientes
anteriores. No han cambiado los métodos originales de anticipación de cambios que se publicaron en 1950. Cuando se
superponen las referencias, se pueden determinar las necesidades de cada caso individualmente en términos de anclaje
o de movimiento dentario.
La predicción a largo plazo es otro asunto. Tras un período
de tiempo, pasado el tratamiento, se experimenta un rebote
natural y una recuperación fisiológica. Muchos ortodoncistas
no estarán de acuerdo, pero parece que esta vuelta fisiológica
natural hace volver al «patrón».
¿Por qué el ortodoncista ha de preocuparse de si los cambios
favorables ocurren por el tratamiento de ortodoncia o por el
crecimiento? ¿Cómo utiliza actualmente el diseño de tratamiento y la predicción de madurez a largo plazo?
El «diseño» del tratamiento con el crecimiento es la idea
original que empezó con todo este asunto de la «predicción».
El diseño del tratamiento se empieza con un análisis morfológico descriptivo. Con o sin crecimiento cualquier esquema
cefalométrico sólo es una caracterización del individuo y no
más. Se puede alcanzar una mejor comprensión. El tener
mejores referencias y mediciones más completas permiten un
mejor interpretación y pronóstico, pero todavía dependen de
la interpretación de un grupo de números. También analizamos forma y tamaño de arcada y los correlacionamos con los
trazados frontal y lateral.
Si consideramos una maloclusión en un adulto, sin crecimiento, la gente no entiende que la «predicción» es justamente tan importante aquí como en un paciente en crecimiento,
porque se hace un nuevo trazado para incluir las necesidades
del paciente basadas en los objetivos, lo que proporciona el
resultado probable y que ha de valorarse antes de tomar
cualquier decisión de tratamiento última. La cantidad de
movimiento necesario se utiliza para calcular el anclaje. Por
lo tanto, se puede trazar un plan de tratamiento ordenado y
definitivo basado en los requisitos vistos en el set-up cefalométrico.
Si tenemos un paciente en crecimiento con posibilidad de
tratamiento ortopédico, el ortodoncista al estimular o inhibir
crecimiento tiene una comprensión de la mejor ruta biológica
para corregir la maloclusión. Esto le facilita el trabajo. La
esencia de la predicción es para planificar el anclaje y
visualizar el resultado final antes de empezar. El ortodoncista
ha de empezar con el final en mente para ser eficiente y
perfectamente comprensible.
APLICACIÓN DE LA PREDICCIÓN
¿Es más exacto prediciendo los tejidos duros que los blandos?
Se puede predecir la punta de la nariz incluso a largo plazo.
Se puede predecir la posición de la espina nasal anterior que
es la base esquelética de la nariz. Si se toma el plano palatino
antes y después de tratamiento, se superpone en ANS y se da
un valor arbitrario de 1 mm por año. Es extraordinario cómo
con frecuencia puedes predecir la punta de la nariz con
exactitud. Incluso puedes predecir su forma.
¿Los niños y niñas crecen en brotes más que de forma
continuada?
La forma de crecer los niños es variable, tanto pueden crecer
más un año que otro como ir creciendo lentamente y entonces
hacer un brote como otros niños que tienen un crecimiento
mantenido. Los datos originales no muestran diferencias remarcables entre niños y niñas en la edad de dentición mixta.
Hay diferencias antes y después. Las niñas tienen el parón de
su pico de crecimiento hacia los 14,5 años. Los chicos
acaban de tener crecimiento hacia los 19 años. El brote de
crecimiento preescolar, aproximadamente ente los 4 y los
siete años, es el brote más grande, constante y metódico de
que se dispone.
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Revista de revistas
¿La predicción de crecimiento da seguridad para decidir
extracciones seriadas?
Lo hace infinitamente mucho más segura. No me lo planteo
sin una predicción a largo plazo. Tomando domo base esta
predicción hago muchas menos extracciones seriadas porque
con arcos utility y quadhelix muchos pacientes se convierten
en no extracciones.
¿Bajo qué circunstancias se enuclean terceros molares en
niños pequeños?
Con una predicción a largo plazo se proyecta la mandíbula
del niño hasta su madurez. En la predicción se incluyen el
plano oclusal y la posición erupcionada del primer molar
inferior. Esto significa que se puede saber con una relativa
seguridad el espacio que habrá disponible por detrás del
primer molar.
¿Qué es lo que busca en los casos de mordida abierta en la
predicción?
En primer lugar lesión de la cabeza condilar. El paciente con
un cóndilo dañado tiende a crecer verticalmente y el mentón
retrocederá después. En segundo lugar un problema obstructivo respiratorio. En tercer lugar un componente genético
vertical. Por último un umbral de dolor bajo y un fallo
continuado en mantener la mandíbula cerrada, lo que contribuye a la rotación mandibular negativa.
¿Cómo interpretar una cabeza de cóndilo dañada?
Si la inclinación anterior del cóndilo está aplanada y el
cuello del cóndilo es corto y doblado hacia atrás, esto es
evidencia de un cóndilo dañado y se puede observar en una
radiografía lateral si se tiene la disciplina de buscarlo. Si el
crecimiento del cóndilo dañado está inhibido, el proceso
coronoides continúa creciendo pero no el cóndilo. Este
crecimiento diferencial causa que el mentón se mueva hacia
abajo y atrás y que la mordida se abra progresivamente. Los
ortodoncistas tienen la tendencia a creer que el patrón
vertical siempre es genético. Y si no miran a la lengua como
la culpable. Pero puede ser una lesión del cóndilo y esto es
un fenómeno ambiental. El truco es un diagnóstico correcto.
Tomar una radiografía con boca abierta u obtener una laminagrafía y observar la cabeza y el cuello del cóndilo.
¿La predicción de crecimiento difiere en los diversos tipos
de maloclusión?
Aunque hay tendencias menores que existen en ciertas maloclusiones, la esencia de todo el proceso es que tú predices a
partir de las características esqueléticas, musculares y neurales del individuo y no a partir del tipo de maloclusión.
COMO CONCLUSIÓN
¿Definiría de nuevo lo que quiere decir con predicción?
Estimación de crecimiento implica un buen grado de conjetura. Predicción implica tomar una decisión basada en experiencias previas en similares circunstancias. En la predicción
a corto plazo, que denomino diseño de tratamiento, el
crecimiento es sólo una pequeña parte del total, se incorporan los cambios dentales fisiológicos que tú esperas llevar a
cabo con el tratamiento. Si ese planteamiento cumple tus
objetivos de tratamiento y preparas la mecánica de acuerdo
con eso, entonces ¡la ejecución del plan es la predicción! Su
precisión se hacía difícil de medir en el pasado debido a que
es una medida del trabajo con la aparatología en lugar de
una valoración del crecimiento únicamente. Esto significa
que tú debes conocer cuál será el crecimiento normal dentro
de un rango de variación normal, cuáles son tus objetivos de
tratamiento y qué es lo que conseguirán tus aparatologías. Un
plan de tratamiento debe incluir todo esto con el fin de tratar
al paciente de forma individual. El objetivo es «predecir el
futuro» para dominar lo desconocido y escapar de la esclavitud de la perplejidad.
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Este resumen de tres entrevistas realizadas en la
revista JCO tiene un valor diferente al resumen de
un artículo científico, y se coloca al final del apartado de predicción de crecimiento porque complementa a los artículos anteriores. La entrevista permite conocer el pensamiento del Dr Ricketts de forma
diferente, con un anecdotario, con opiniones clínicas, con aclaraciones sobre conceptos complejos.
Algunas de las respuestas de la entrevista son puras
anécdotas que, para quien no conozca bien al
personaje, ayudan a tener una mejor perspectiva
personal y profesional. Este anecdotario, especialmente al principio de la entrevista, es una manera
curiosa, explicada por él mismo, de conocer sus
orígenes como profesional inquieto. O, por ejemplo,
de saber el «peculiar» origen del nombre de algunos de los puntos cefalométricos mandibulares que
utiliza para realizar el crecimiento arquial de la
mandíbula, como son los puntos EVA y Mu.
Ricketts se reafirma en su convicción, que en la
actualidad todavía no tiene una aprobación generalizada, de que la mejor manera de tratar un paciente
empieza estudiándolo con mucho detalle y visualizando el resultado final antes de empezar con una
predicción a corto plazo. Lo estamos haciendo de
rutina en los pacientes de cirugía ortognática, ¿por
qué no ayudarnos de esta herramienta en los casos
de ortodoncia convencionales?
Es interesante, también, el énfasis que pone en distinguir la predicción a corto y a largo plazo. Son herramientas de diagnóstico muy interesantes. La predicción a corto plazo es realmente un set-up cefalométrico en el que introducimos el tratamiento que precisa
el paciente, son sólo unos dos años de tratamiento, de
crecimiento. Pero la predicción a largo plazo nos
mostrará al paciente al cabo de unos años, y esto nos
dará una perspectiva nueva, sobre todo de lo que no
debemos hacerle al paciente, por ejemplo extracciones. La fiabilidad de la previsión en la mayoría de los
casos, como indica Ricketts, es aceptable.
ESTÉTICA
Se resumen a continuación los artículos en que se
describen el compás para establecer la proporción
áurica, un instrumento muy ingenioso de uso clínico
y los fundamentos y el significado clínico que tienen
las proporciones áuricas aplicadas a los pacientes
de ortodoncia. Son dos trabajos que tienen muchas
explicaciones comunes, por lo que el segundo artículo
(The golden divider) aparece más resumido.
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Rev Esp Ortod 2000; 30
El significado biológico de la proporción divina y de las
series de números de Fibonacci
The biologic significance of the divine proportion and
Fibonacci series
Am J Orthod 1982; 81 (5): 351-70
La percepción de la belleza no está en la parte cognitiva del
cerebro (neocórtex) sino en una parte más primitiva, subconsciente del cerebro, el sistema límbico. Aunque en la apreciación de la belleza y el arte existe un factor de disciplina y de
experiencia previa, la mente humana capta de forma inconsciente el atractivo de las proporciones que están en armonía.
Esta armonía en las proporciones se conoce por lo menos
desde los egipcios, y es muy popular en el arte y arquitectura
desde los griegos, y se conoce como «proporción áurica». El
famoso escultor griego Phidias (Fidias) la utilizó para sus
trabajos, de forma que esta proporción en su honor se llama
phi (cuyo símbolo en griego es φ). Esta es una proporción de
1,618 y su recíproca 0,618. Los números de Fibonacci (Fillius
Bonacci, autor del siglo XIII) expresan precisamente la misma
relación. Este autor observó que los números (del sistema
numérico indoarábigo) empezando por el 0, el 1, el 2, 3, 5,
8, 13, 21, 34, 55, 89, 144... siguen una progresión de forma
que el último número es el resultado de la suma de los dos
anteriores. Cuando se llega a este nivel cada nueva suma es
precisamente 1,618 veces el número anterior y esta relación
continúa hasta el infinito. Esta relación de números única se
aplica a la biología. Además, la proporción phi se relaciona
con tantos aspectos de la belleza que Kepler en el siglo XVII
lo llamó la «proporción divina».
Las formas de la naturaleza más primitivas como los caracoles tienen una forma espiral logarítmica que se puede construir conectando con una línea suave las esquinas de triángulos isósceles. Estos triángulos se construyen con proporciones
áuricas. Las flores, por ejemplo, tienen 3, 5, 8, 1φ, ... pétalos
que ilustran los números Fibonacci. Otro ejemplo de la
aplicación de esta relación a la naturaleza es que la relación
entre la longitud de una falange con otra de los dedos sigue
una relación φ. Cuando se estudia el cuerpo, toda su longitud
puede fragmentarse en proporciones áuricas.
Con estas ideas en mente resulta natural examinar las caras
para encontrar relaciones φ. El propósito del artículo es el de
mostrar la aplicación de estos principios básicos matemáticos
y geométricos a la morfología normal de las estructuras
involucradas habitualmente en ortodoncia y odontología.
Se han medido los dientes sobre modelos de yeso de sujetos
con oclusiones normales, fotos frontales de cara de modelos
publicitarias y variables dentales y esqueléticas sobre telerradiografías laterales y frontales.
Sobre este material, en sentido transversal, por ejemplo, la
anchura de la nariz tiene una relación áurica con la de la boca;
a su vez la de los ojos es áurica con la boca, lo que hace que
la distancia entre los cantos externos de los ojos sean φ2 a la
anchura de la nariz; o que la anchura facial temporal al nivel
de las cejas sea áurica con la de los ojos, lo que hace que la
amplitud de la cara sea φ3 la de la nariz.
En altura también se observan proporciones áuricas, por
ejemplo: de triquion al canto ocular tiene un valor 1,0 y de
canto ocular a menton un valor 1,618 o φ; al revés, de
menton a ala de nariz es 1,0 y de nariz a triquion es áurica;
de canto ocular a ala de la nariz es 1,0 y de nariz a menton
es 1,618.
En la dentición se encuentran asimismo proporciones divinas.
Se demuestran relaciones de proporción divina entre la amplitud de incisivos centrales inferiores con incisivos centrales
superiores, laterales superiores con centrales superiores, la
amplitud de los bicúspides superiores con la de los laterales
superiores. Relaciones como estas faltan en las maloclusiones.
Existe también una relación de proporción divina entre la
amplitud entre incisivos inferiores y la distancia intercanina
superior, o entre la amplitud por mesial a los segundos
molares y la distancia intercanina, lo que ayuda a valorar la
forma de la arcada o la distancia por distal de caninos
inferiores con la de primeros molares inferiores.
Sobre una muestra de 32 radiografías de peruanos varones
adultos con oclusiones ideales normales se hicieron las composiciones por ordenador. En las mediciones cefalométricas
se encuentra, entre otras relaciones: el corpus axis mandibular es φ (1,618) el eje del cóndilo (1,0). La longitud de la base
craneal anterior (SN) es φ con la de la base craneal posterior
(S Ba). La longitud de cc a Na es φ a la longitud de cc a
articulare. La longitud del paladar duro (ANS-PNS) es φ a la
profundidad de la nasofaringe. La altura vertical del punto A
a Pm es φ a la distancia de A al plano de Frankfort. La altura
del borde incisal del incisivo inferior desde Pm es φ a la
distancia del borde incisal al punto A.
Todas estas investigaciones aportaron relaciones útiles para la
odontología y la ortodoncia y la cirugía ortognática. El
estudio sugiere con firmeza que la estética puede hacerse
científicamente más que basarse en percepciones subjetivas
como en el pasado.
El compás de la proporción áurica
The golden divider
J Clin Orthod 1981: 752-9
El compás de la proporción áurica es un instrumento que
se puede utilizar para el análisis morfológico de los dientes,
el esqueleto y los tejidos blandos de la cara. Se basa en el
«segmento áurico» o «proporción divina». A medida que se
abre el compás se observa que se puede medir proporcionalmente un lado corto y otro más largo. El lado largo es 1,618
veces el lado corto y la longitud del lado corto es 0,618 la
del largo. Por su parte el lado largo es 0,618 de la longitud
de toda la medición externa. La relación áurica (1:1,618) se
llama phi y tiene el símbolo griego φ. Esta relación se basa en
las leyes subyacentes de la matemática, la geometría y la
física.
El uso de este instrumento tiene aplicación sobre los valores
estéticos porque muchas relaciones que son bellas o agradables al ojo humano o para la mente humana siguen estas
proporciones. Pero de mayor significación son las implicaciones biológicas, ya que muchas cosas en la naturaleza siguen
el principio de proporcionalidad del segmento áurico, el
triángulo áurico y el rectángulo áurico. La proporción está
ligada al crecimiento y se relaciona con la función óptima.
De aquí que se pueda utilizar para el análisis de la armonía
y equilibrio estructural y se aplique para el plan de tratamiento sobre las relaciones entre los dientes, los huesos y los
tejidos blandos para todas las ramas de la odontología y de
la cirugía maxilofacial y estética.
En la práctica de la ortodoncia actual la valoración
de la cara en formato clínico se complementa con
una cuantificación numérica tanto en la cara como
en las radiografías. Se pretende conocer exactamente dónde está el problema esquelético, dental y de
tejidos blandos. Pero no hace tantos años que la
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Revista de revistas
valoración de una cara, incluso de la susceptible de
cirugía ortognática, se llevaba a cabo de forma
menos precisa, más aproximada. En estos artículos
de principios de los años ochenta Ricketts lleva al
terreno de lo numérico, de lo concreto, las proporciones de la cara, de la estética facial y dental,
porque, como indica en su artículo, se pretende
valorar la estética desde un punto de vista más
científico y menos basado en percepciones subjetivas. Sabiendo dónde está la desproporción, el desequilibrio, ese problema se puede tratar. Y lo importante es que este examen tiene valor para todos los
profesionales, desde el dentista general, prostodoncista, ortodoncista... hasta el cirujano plástico y maxilofacial. Ricketts sugiere que con el uso del compás
áurico estas valoraciones se pueden hacer directamente sobre la cara y ayudar al diagnóstico del paciente.
Estos artículos, además de aportar una manera para
cuantificar los problemas estéticos y de un instrumento para hacerlo, tienen otro aspecto de interés
de conocimiento general no ortodóncico. Ricketts
va más allá de lo estrictamente profesional al explicar el fundamento de la proporción áurica o divina
y de la progresión numérica descrita por Fillius
Bonacci, de que esta relación, de valor 1,618, es
una constante en las proporciones de nuestro cuerpo, de todo lo que forma parte de la naturaleza al
fin y al cabo. Son cuestiones que pueden estar
sujetas a diferentes interpretaciones, pero que indican
que existe un orden general de todas las cosas. Y
aún más, todo esto explicado de manera entretenida, comprensible, que lo hace una lectura entretenida.
TÉCNICA DE TRATAMIENTO
BIOPROGRESIVA
Este es uno de los aspectos más conocidos y populares del Dr. Ricketts. Su técnica ha tenido una
difusión muy importante, aunque irregular por todo
el mundo, y en España y en Francia ha tenido y
tiene un gran predicamento. En este campo, como
en otros, su aportación ha sido pionera.
Tratamiento bioprogresivo como respuesta a las
necesidades ortodóncicas. Parte I y II
Bioprogressive therapy as an answer to orthodontic needs.
Part I-II
Am J Orthod 1976; 70: 241-68/359-97
El propósito de este artículo, presentado en dos partes, es el
de dar a conocer algunos de los estudios que han llevado al
desarrollo de un régimen de tratamiento ortodóncico que se
ha denominado terapia bioprogresiva. La técnica se denomina así porque se puede ir enbandando de forma progresiva y
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se pueden planificar las diferentes circunstancias de cada
caso en un orden secuencial. Para aplicar todas las recomendaciones propuestas han de emplearse predicciones mecánicas, fisiológicas y de crecimiento.
Desarrollos teóricos. Este método se puede considerar como
una evolución de la técnica de arco de canto junto a la
incorporación de ciertas características de la técnica de
fuerzas ligeras.
El empleo de la técnica, de las variantes y de la evolución de
la técnica de arco de canto y el estudio de la aplicación de las
fuerzas a partir del estudio clásico de Storey y Smith en 1952,
junto a investigaciones propias, condujo al desarrollo de la
terapia bioprogresiva.
Aparatología. La creación y uso de bandas preformadas
permitió reducir extraordinariamente el tiempo de sillón. El
alineamiento de los bordes de las bandas y de los rebordes
marginales conseguía crear una línea de oclusión que permitía un abordaje del caso con un arco recto excepto el torque
bucal inferior y las dobleces de primer orden. Las brackets
gemelares de .018 x .030", evolución de las diseñadas por el
Dr. Steiner, eran más eficientes que las simples con aletas de
rotación y permitían un mejor control en todos los movimientos.
Prescripciones bioprogresivas. Existen tres combinaciones:
1) Prescripción bioprogresiva estándar en la que se incorpora
torque y angulación en los incisivos superiores y en los
cuatro caninos de la siguiente manera: Segundo orden: todas
las bandas tienen brackets paralelas al margen de la banda
excepto el incisivo lateral superior (8º a distal), canino superior e inferior (5º a distal) y primer molar inferior (5º a distal).
Tercer orden: central superior 22º, lateral superior 14º, canino superior e inferior 7º. El torque de 22º de los centrales
superiores se planificó para evitar la inclinación anterior de
las raíces y para sobrecorregir el ángulo interincisal y hacerlo
más estable. El torque radicular de los caninos se introdujo
tras diversos estudios que evidenciaban que con torque 0º
muchos casos aparecían con recesiones gingivales y raíces
demasiado prominentes.
2) Prescripción con torque completo en la que se añadió
torque en los sectores bucales inferiores junto a rotación en
los tubos de los molares inferiores. En las telerradiografías
frontales, por su parte, se observó que en las oclusiones
normales los dientes posteriores inferiores tenían un torque
progresivo que empezaba en el segundo premolar (con una
inclinación promedio de 14º) y de 22º para el molar.
3) Prescripción con triple control en la que se incorporaron
las compensaciones para los movimientos de primer orden y
la rotación del molar superior. Los ajustes de primer orden
eran dobleces de 0,6 mm de promedio.
Estas variantes vienen a indicar que el plan de tratamiento
individual es necesario antes de que el ortodoncista se
preocupe sobre qué tipo de kit de bandas ha de emplear.
Segundos molares. En la mayoría de los casos los segundos
molares inferiores deben ser embandados, aunque no siempre es necesario. Con la prescripción bioprogresiva se puede
incorporar el segundo molar al arco si erupciona, como
sucede a menudo, ya avanzado el tratamiento. Se coloca una
banda en el molar y con un seccional desde segundo tubo
del primer molar se desrota y nivela.
En el acabado de los casos la oclusión final del segundo
molar superior es importante, pues la cúspide mesiopalatina
puede ser interferente. Pero en la mayoría de los casos el
segundo molar superior no llega hasta su oclusión normal
hasta muy tarde y, por tanto, es rara la necesidad de embandarlo, sólo en mordidas cruzadas y en Clases III. En la
mayoría de los casos este molar se coloca en su sitio por si
mismo. La excepción es cuando existe un tercer molar impactado. En estos casos es necesaria la extracción del cordal.
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Rev Esp Ortod 2000; 30
También, si se han de emplear elásticos de Clase II la
inclinación del plano oclusal puede intruir el primer molar
superior y entonces se aconseja embandar el segundo
molar superior de rutina.
Desarrollo de elementos prefabricados para la aplicación de
fuerzas. Con arcos y seccionales preformados por protésicos
antes de la visita u obtenidos comercialmente, el profesional
tiene un control estándar, tiene una mejor comprensión de
las fuerzas que aplica y es más consistente con su activación.
Por medio de estos elementos el tratamiento es más eficiente
y se lleva a cabo con tejidos más sanos, porque los valores de
fuerza están calculados en su diseño.
En el sistema bioprogresivo el tamaño de los arcos está
organizado. Para seleccionar el arco para un paciente se
mide del margen distal del incisivo lateral al mismo punto en
el lado opuesto. Las amplitudes de los arcos tienen un
número de referencia. El sistema está estandarizado de forma
que el mismo número de arco para cada individuo se puede
utilizar durante todo el tratamiento sin cambiar el tamaño en
los cinco diferentes tipos de arco que se proporcionan.
Arco ideal. Los arcos superior e inferior están coordinados,
siendo el inferior el de referencia. El arco ideal se comercializa preformado y con dobleces de primer orden. El arco
ideal se emplea para el alineamiento final y para dar forma
a la arcada. Se caracteriza por un aplanamiento del área
canina y un offset por distal del canino para el primer
premolar en ambas arcadas. Hay una doblez al nivel de los
molares. Con la prescripción de triple control estas dobleces
se han eliminado.
Arco utility. Es un arco para el inicio del tratamiento pero se
puede emplear en cualquier fase del mismo.
Arco de doble delta. Se usa para integrar los segmentos
anterior y posteriores o para el cierre de espacios tras un
tratamiento con arcos seccionales.
Arco con loop vertical cerrado (de torque). Se usa para el
cierre de espacios, pero si se coloca invertido en la arcada
maxilar es muy eficiente para dar torque además del cierre de
espacios de los incisivos superiores.
Arco de acabado (con loops horizontales). Confeccionado en
alambre de .018 x .022" se usa para cerrar espacios, dar
torque, controlar la forma de arcada y sobretratar durante el
proceso de descementado progresivo de las bandas.
Arcos seccionales prefabricados. Se dispone de arco retractor
de caninos maxilares y de caninos mandibulares, arcos seccionales ideales para segmentos posteriores, arcos seccionales de intrusión o de enderezamiento, arcos seccionales de
asas en «T» seriadas, y arcos seccionales con loop en hélice
horizontal.
Otros aparatos prefabricados auxiliares. En la técnica se
utiliza arco extraoral soldado con láser y recubierto de
plástico, quad-helix, lip-bumper y barra de retención lingual
de 34 a 44 hecha en Elgiloy azul de .038".
Desarrollo en teoría de las posibilidades bioprogresivas. A
partir de los años cincuenta se confirmó la observación de
que la tracción extraoral aplicada a los molares superiores
podía tener un efecto esquelético al nivel del tercio medio de
la cara, que el simple cambio de la estructura dentoalveolar,
que era lo que se creía anteriormente. Con esta opción era
posible una nueva perspectiva de tratamiento desde el punto
de vista mecánico.
La posibilidad de intrusión dental se confirmó al buscar un
método para mantener el primer molar recto en las fases de
retracción de caninos en los casos de extracciones. Se pensó
en utilizar los incisivos inferiores como anclaje de los molares si se podía diseñar un arco que conectase ambos sectores
de la arcada. Así nació la terapia con arco utility, denominado de esta manera porque se observó que podía tener un uso
amplio en la técnica. Se diseñó un doble tubo para el molar
inferior y con el arco utility se podían intruir los incisivos
inferiores en los casos de sobremordidas aumentadas.
Al mismo tiempo se redujo el calibre del arco a .016 x .016
y se empleó el Elgiloy azul, lo que permitía un control
tridimensional constante, especialmente desde el principio
del tratamiento, con fuerzas controladas. El Elgiloy amarillo
de .016 x .016 y el de .016 x .022 se emplea para el
detallado final del tratamiento.
El uso de arcos seccionales se estandarizó cuando se observó
también que aparecían problemas con el uso de arcos continuos. Muchos dientes quedaban bloqueados cuando se
aplicaban arcos continuos. Por esta razón se buscaron técnicas que permitieran trabajar los dientes en segmentos durante
las primeras fase de tratamiento. Más tarde, en la evolución
del tratamiento, el arco de doble delta nivelaba e integraba
los segmentos de la arcada.
Consideraciones de anclaje. La tracción extraoral (o anclaje
esquelético) tiene un papel en el diseño del anclaje. El
cálculo de las necesidades de anclaje está relacionado con
dos factores esqueléticos: la mandíbula con el punto Pm y el
maxilar con el punto A. Cuando se determina la necesidad de
movimiento del incisivo inferior, el cálculo empieza con la
cantidad de cambio ortopédico deseado en el punto A o
cambio de la convexidad y, por tanto, se determina si la
tracción extraoral es necesaria. En los pacientes en crecimiento hay que prever el cambio en la convexidad por el
crecimiento mandibular, lo que obliga a una estimación del
crecimiento hasta la madurez en forma de set-up cefalométrico.
Por otro lado, el crecimiento natural es uno de los factores en
el anclaje dental. El crecimiento natural es la base de la
planificación, y por eso se precisa una predicción de crecimiento y una visualización de los objetivos de tratamiento.
Factores que retroalimentan la información en la planificación. Para establecer el plan de anclaje se han de conectar
los cambios por crecimiento, fisiológicos, ortopédicos y por
la integración de las arcadas.
El efecto que puede tener la musculatura es otro de los
factores a tener en cuenta en el anclaje. El estudio del efecto
de los músculos del complejo labiolingual y del bucolingual
permitieron observar que el labio inferior, por sí solo, podía
mover el molar inferior a distal seguido de la deriva espontánea de los premolares inferiores. Este uso de la musculatura
se reconoce también para las férulas y retenedores y para el
uso de posicionadores y de activadores.
El hueso compacto no sólo ofrece resistencia al movimiento
dentario sino que, por el contrario, se puede utilizar como
anclaje. El anclaje cortical es efectivo cuando a los molares
inferiores se les da un torque radicular vestibular y además se
expande ligeramente el arco.
Una de las virtudes de la técnica bioprogresiva es que la
estandarización completa no es el objetivo final. Se ha
desarrollado un cuerpo de principios, pero el ortodoncista
todavía está al mando porque la preparación del anclaje, las
diferencias entre extracción y no extracción y las variaciones
en la forma de arcada hacen que el uso de un arco recto de
forma absoluta sea erróneo.
La aparatología y la aplicación clínica de la técnica
bioprogresiva han sido punto de partida de la actuación terapéutica actual en tres grandes campos: la
estandarización de la aparatología fija, el uso de
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Revista de revistas
arcos prefabricados y la división de los tratamientos
en fases.
Actualmente sería impensable no contar con un
surtido de bandas y brackets con las mismas características. Ricketts al popularizar su técnica lo difunde a todo el mundo. Las brackets preajustadas (con
angulación y torque) son también de uso general. La
«información» que contienen estas brackets la va
modificando a partir de la evolución de las necesidades que observa en el mercado y en la competencia. Así, de la prescripción estándar, que sigue
siendo la preferida de muchos profesionales, evoluciona hasta la de triple control. A partir de estas
aportaciones, con modificaciones que en ocasiones
parecen de puro maquillaje, otros autores han popularizado sus técnicas. Con todo, Ricketts advierte
que, a pesar de toda la información contenida en la
aparatología, el ortodoncista «todavía está al mando». Los casos no se acaban con un arco recto en
muchas ocasiones.
Los arcos prefabricados son una aportación igualmente interesante, porque cada momento del tratamiento necesita sus arcos. En una época en que no
se disponía de alambres tan flexibles y con memoria
de forma como en la actualidad, los diferentes
alambres propuestos y comercializados a partir de
sus artículos y cursos permitían estandarizar los
tratamientos. Además, al ser elementos prefabricados, no de confección al lado del sillón, su respuesta
en cuanto a los niveles de fuerza que ejercían era
más previsible. Una vez más, ayudaban al profesional a trabajar mejor y a hacerlo con el máximo
respeto por los dientes y el tejido periodontal. Los
arcos preformados permitían también establecer unas
fases que facilitaban el desarrollo del tratamiento.
TRATAMIENTOS TEMPRANOS
JCO/interviews
Sobre tratamiento temprano
On early treatment
Ricketts RM
J Clin Orthod 1979: 23-38/115-27/180-99
TERMINOLOGÍA
¿Qué significa el término tratamiento temprano?
Las etiquetas para las diferentes fases de tratamiento se hacen
confusas, por ello, y con fines didácticos y de organización,
se divide el tratamiento en cuatro fases (las dos últimas no
son «tratamiento temprano»): La primera fase de tratamiento
la llamo preventiva. Son procedimientos que mitigarán la
gravedad de la maloclusión o que incluso pueden prever el
que se desarrolle más adelante en dentición permanente. El
107
primer abordaje del «tratamiento temprano» es en la dentición primaria e incluso antes. La segunda fase es en dentición
mixta, lo que se conoce como «interceptiva». El profesional
intercepta el desarrollo o erupción de los dientes durante la
transición de dentición mixta a la permanente. La tercera fase
es «correctiva» y es en la que se utilizan aparatos multibandas. La última fase es la de «rehabilitación» y se aplica a los
adultos.
Comente con más detalle la definición de ortodoncia interceptiva.
Es la intercepción de la alteración en el desarrollo de la
oclusión permanente. En la dentición mixta se dirige particularmente a crear espacio para la erupción de los dientes
permanentes o a la alteración esquelética de las bases óseas.
EDAD DEL TRATAMIENTO TEMPRANO
¿Considera la edad cronológica decisiva o mide la edad
dental basándose en los niveles eruptivos de los dientes?
Trato de utilizar todas las posibilidades y debo confesar que
en todos estos años la edad cronológica ha funcionado
bastante bien en la mayoría de los pacientes. Si se utiliza un
margen de ± 6 meses con la edad cronológica se cubre al
70% de la población. El uso de radiografías de carpo aumenta la predicción ± 6 meses en el 90% de los casos. La
erupción dental es más una consideración mecánica.
¿Qué edad tiene su paciente más joven?
Como regla no trato niños hasta que no han erupcionado los
segundos molares temporales. Estos dientes erupcionarán
alrededor de los 2 años y su raíz estará formada a los 3 años.
Pero hay otro factor que influye y es el que tiene que ver con
el control y manejo clínico del paciente muy joven. Tiene
sentido esperar, por lo menos, hasta los cuatro o cinco años,
a menos que sea un fisurado palatino.
¿Qué tipo de registros toma cuando empieza un tratamiento
en estos pacientes jóvenes?
Todos los registros que tomo en cualquier otro paciente.
Telerradiografía lateral y frontal, laminagrafías en ambos
lados, panorámica y fotografías. El error en el diagnóstico y
pronóstico a esta edad es uno de los grandes errores que
puede cometer un ortodoncista. Esto es más importante,
porque el profesional debe anticipar el crecimiento y el
desarrollo de los maxilares.
PREDICCIÓN DE CRECIMIENTO
¿La predicción o estimación de crecimiento es una parte
esencial de su diagnóstico para el tratamiento temprano?
La predicción de crecimiento me influye mucho en la toma
de decisiones. Me pregunto ¿cómo puede alguien saber qué
tamaño de arco necesitará o cuánto espacio tendrá disponible para los dientes hasta que no se realiza una estimación
del tamaño y forma que tendrá en el futuro?
¿Las predicciones de crecimiento para tratamientos tempranos divididas en a corto y a largo plazo incluyen la dentición
mixta y la permanente?
Sí. Sólo desde el año 1971 puedo hablar verdaderamente de
«predicción de crecimiento» (a largo plazo). Estoy convencido de que a edad temprana se puede determinar, dentro de
unos límites prácticos, el futuro tamaño y forma de los
maxilares del paciente. La predicción a corto plazo se planteó alrededor de 1950 y tenía una proyección de sólo dos
años en la que se calculaba el promedio de crecimiento. Le
añadimos los efectos del tratamiento y la autorrotación causada por la apertura de la mordida o por la extrusión de
dientes a llevar elásticos intermaxilares. Se añadió también el
movimiento dental requerido para corregir la maloclusión.
Por último, se determinó el cambio resultante en los labios y
el tejido blando.
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En realidad, una predicción a corto plazo de un paciente con
una maloclusión a tratar era más una predicción de si se
podían o no mover los dientes y de decidir dónde necesitaban colocarse los dientes más que una predicción de crecimiento. En otras palabras, la predicción a corto plazo no era
más que un set-up cefalométrico.
En dentición mixta o incluso antes es cuando verdaderamente
la predicción a largo plazo es útil.
¿Sugiere que todos los patrones de crecimiento, buenos o
malos, son candidatos a tratamiento temprano?
La variación es tan grande que considero que todos los
patrones de crecimiento requieren una predicción de crecimiento en una fase temprana. Cualquier paciente que se
presenta en mi consulta se estudia, afortunadamente, con
ordenador. Este es el mejor servicio que puedo proporcionar
a mis pacientes para obtener los mejores juicios para el
tratamiento.
FUNCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS
Existe una preocupación creciente acerca de la función de la
vía aérea nasal. ¿Puede tener relación con el tratamiento
temprano? ¿Una intervención ortodóncica a este nivel puede
tener un efecto duradero?
¡Sí! Desde el punto de vista ambiental la función respiratoria
ha sido el factor clínico más olvidado en la ortodoncia
clínica. La influencia de los conceptos de dominancia genética de los años treinta y cuarenta y la convicción de que
apenas existía posibilidad de alteración esquelética, llevaron
a la idea de sólo tratar dientes en lugar de la cara del
paciente en su conjunto.
No podemos separar biológicamente las funciones de masticación y respiración, porque están relacionadas por el mismo
grupo de músculos y el mismo grupo de trayectos nerviosos.
Cuando observamos la falta de función de la nariz sabemos
que puede haber una inhibición del crecimiento. Harvold lo
demostró en sus experimentos con monos. Por eso la cavidad
nasal debe recibir nuestra atención mucho más que antes. La
mejor manera de empezar es tomando telerradiografías frontales de rutina y mirar la simetría de la cavidad nasal. La tele
frontal demuestra el efecto de la adenoidectomía, de la
expansión palatina y de la tracción extraoral ortopédica.
En los casos de microrrinodisplasia, término que tomo del Dr.
Bimler de Wiesbaden, Alemania, la inclinación del paladar se
elevará frecuentemente por su parte anterior, ya que se ha
detenido su crecimiento vertical. La falta de función de la
nariz parece sostener o evitar el descenso del paladar. También se puede ver una inhibición palatina como resultado de
hábito de succión de dedo intenso. El descubrimiento posterior de que se podía alterar el paladar con la tracción
extraoral cervical me hizo decir en mis clases «no pienses en
los dientes, piensa en los maxilares». Vemos que la tracción
extraoral hace la acción opuesta, mueve el paladar hacia
abajo y lo inclina hacia atrás y corrige la maloclusión sin
mover para nada los dientes. También podemos variar permanentemente al paciente con la microrrino por función
respiratoria anormal si conseguimos que el paciente respire
normalmente.
¿Hay algún otro impedimento funcional que cause maloclusión en dentición mixta?
Sí. Puedes tener una mordida cruzada por la succión de
dedo. El maxilar se estrecha y la mandíbula se desvía hacia
un lado. Revisando pacientes en los años cuarenta empecé a
ver asimetrías mandibulares como resultado de mordidas
cruzadas en pacientes fisurados. En ese momento no comprendíamos bien qué sucedía. No conectábamos forma y
función. Cualquier mordida cruzada sin tratar corre el riesgo
de desarrollar una ligera asimetría en el crecimiento de la
mandíbula y quizá incluso más en el maxilar. El paciente
joven puede alterar el crecimiento condilar de forma funcional y el impedimento funcional puede resultar en una restricción del crecimiento. En estos pacientes se debe diagnosticar
y tratar la maloclusión de forma que el desarrollo se produzca con normalidad.
CLASE II/1
¿Qué recomienda para un paciente con succión de pulgar,
Clase II/1, dentición protrusiva en dentición mixta, con
mordida abierta, con protrusión lingual?
Primero obtener los registros completos y estudiar el caso en
términos de longitud de arcada y en términos de valorar la
naturaleza del problema. Para la historia pregunto el tipo de
succión que hace el paciente. Luego se procesan los registros
y se hace un pronóstico utilizando una predicción a largo
plazo. Utilizo la predicción para enseñársela a los pacientes
sobre cómo puede parecer su cara corregida y esto me sirve
como feedback para tomar las decisiones.
Habitualmente ataco el hábito de succión directamente para
solucionar el obstáculo principal. Hoy empezaría con un
quadhelix con postes soldados si es necesario. Empiezo
rotando los molares, abriendo la arcada y corrigiendo la
Clase II con el mismo aparato. Luego, como segundo objetivo
sugiero tratar al paciente esqueléticamente. Utilizaría una
tracción cervical de 500 g sólo 14 h diarias. Trataría al
paciente durante un mínimo de un año y luego utilizaría el
aparato como retenedor llevándolo a noches alternas durante
otro año. En pacientes graves empezaría enseguida para
evitar que un accidente fracturase los incisivos. Hay que
decir que en casos graves lo más rápido que trates más rápido
recidiva, por lo que hay que mantener la tracción extraoral a
tiempo parcial hasta estar seguro de que la corrección es
obvia.
En la maloclusión con mordida abierta y protrusión lingual
corregiría la maloclusión esquelética, corregiría los problemas respiratorios y dejaría al paciente preparado para su
propia adaptación y compensación: en un 80-90% de casos
la lengua volverá a su posición por sí misma. Tratamos los
maxilares y la cavidad respiratoria o toda la cápsula nasal y
le damos su oportunidad a la naturaleza.
TRACCIÓN EXTRAORAL
¿Aplica la tracción extraoral a los segundos molares temporales? ¿Cómo y cuando?
Sí, la utilizo tanto en molares temporales como permanentes.
Sobre los segundos molares temporales podemos obtener el
mismo efecto ortopédico que si se aplicase sobre los molares
permanentes más tarde, ya que los huesos faciales de los
jóvenes tienen más capacidad de respuesta y existe un pico
de crecimiento mandibular a esa edad. Una tracción extraoral a los cuatro o cinco años corrige una Clase II bastante
rápido.
¿Varía la tracción extraoral en una dentición mixta de
acuerdo con el tipo de patrón facial que tiene el niño?
Sí, pero no soy partidario de una tracción alta sobre los
molares, aunque no conozco a nadie que la haya utilizado
antes que yo. No obtuve los resultados que esperaba, no
obtuve la cooperación que recibo con la tracción de Kloehn
y da la impresión de que lo único que se consigue es
mantener el molar en el mismo sitio. La tracción alta sólo la
utilizo en el 5% de mis casos. Quizá la tracción combinada
la utilizo en el 10%.
El arco extraoral se ha de expandir en el tratamiento de las
Clases II, ha de quedar a un milímetro de los incisivos, se ha
de llevar de forma que quede entre las comisuras de los
labios, ha de tener la tensión necesaria y el arco extraoral se
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Revista de revistas
ha de doblar hacia arriba de manera correcta y se ha de llevar
el tiempo apropiado. La tracción extraoral cervical no se ha
de llevar todo el día, en mi opinión.
¿La tracción extraoral sobre los segundos molares temporales qué efecto tiene sobre los primeros molares permanentes
no erupcionados?
Los recoloca en una posición hacia atrás.
TRATAMIENTO EN MANDÍBULA. PARALABIOS, ARCO UTILITY
¿Qué hace en la arcada mandibular?
Si es una situación en que quiero mover los molares hacia
atrás utilizaré un paralabios que se coloca en la parte inferior
del sulcus vestibular, allí donde hay la mayor tensión del
labio. Se ha demostrado que se pueden mover los molares
hacia distal si deja tiempo. Se puede hacer crecer la longitud
de arcada y contrarrestar el efecto de tensión de los labios.
Se puede hacer en los segundos molares mandibulares temporales.
¿No cree que después de usar el paralabios la tensión labial
vuelve a apiñar los incisivos inferiores?
Con el paralabios los incisivos inferiores habitualmente no se
mueven hacia delante. Los molares se distalan, la anchura al
nivel de los bicúspides aumenta, pero los incisivos inferiores
esencialmente no cambian su posición anteroposterior. Es lo
sorprendente.
Con los paralabios, cuando se aleja la presión del labio se
puede conseguir una mejoría del margen gingival si hay
recesiones.
¿Qué otras técnicas utiliza para tratar longitudes de arcada
acortadas?
El inconveniente de los paralabios es que no se puede tratar
simultáneamente la sobremordida o la sobreerupción de los
incisivos inferiores. Ya no utilizo tan habitualmente el paralabios desde que descubrí que con un arco utility puedo
intruir estos dientes y al hacerlo también muevo los molares
a distal. Se empuja los molares contra el labio, lo que tiene
un efecto de paralabios, pero se hace mediante los incisivos
inferiores.
Si se gana un espacio considerable de longitud de arcada en
el maxilar ¿está de acuerdo en los pasos a tomar en la
mandíbula para ganar más espacio allí?
Observando los casos del Dr. Kloehn en 1950 y 1951 me di
cuenta de que por cada 5 mm de incremento transversal en
la arcada superior había 3 mm de incremento en la inferior.
El tratamiento en la arcada superior influirá en el desarrollo
de la arcada inferior.
APARATOLOGÍA
¿Qué tipo de aparatología cementa en dentición mixta y qué
diferencia hay con la dentición permanente?
La mayoría de aparatología en todos los tipos de maloclusión
la utilizo cementada. No me gusta utilizar aparatos removibles inferiores como el Crozat en pacientes jóvenes. Utilizo
quadhelix en el maxilar, el bihelix en mandíbula, bandas de
tracción extraoral y de paralabios.
No tengo confianza con los planos de mordida. En dentición
mixta pongo quadhelix para abrir las arcadas y arcos utility
en los incisivos inferiores. Puedo utilizar activadores o aparatos de Fränkel, pero con ellos ya tenemos otros objetivos de
tratamiento, la alteración de patrones de crecimiento, del
entorno muscular y de la redirección de la erupción de los
dientes al liberar de la presión muscular.
CLASES I
¿Hay algunos tipos de Clase I que deban de ser tratados en
dentición mixta?
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Sí, unos 2/3 de los casos. Si en las Clases I incluimos aquellos
casos con una ligera Clase II con rotaciones de los molares
pero con la cúspide mesiolingual del molar superior en la
fosa del inferior, tendremos más Clases I de las que pensamos. Este tipo de pacientes son buenos candidatos para ser
tratados en dentición mixta.
No nos refieren muchos pacientes con maloclusiones de
Clase I en dentición temporal. Se oye la expresión de que «no
entiendo qué ha pasado, tenía los dientes muy bien alineados
y mira lo que ha pasado». Tiene sentido el corregir esto en
las situaciones de Clase I. En no más de una cuarta parte de
clases I hacemos extracciones si tenemos la oportunidad
de hacer una interceptiva en una edad temprana.
La técnica que utilizo es un quadhelix en el maxilar y un
utility en la mandíbula. El quadhelix crea espacio para los
incisivos maxilares y ensancha el paladar duro. Ensancha la
base de la nariz y es un aparato ortopédico si se utilizan más
de 500 g de fuerza. Rota los molares hacia distal y ayuda a
conseguir longitud de arcada en el maxilar mediante la
rotación molar.
Si tienes una mordida profunda tras utilizar el quadhelix se
embandan los incisivos, se coloca un utility superior y con el
utility inferior se abre la mordida por intrusión de los dientes
anteriores.
ESTABILIDAD
¿Lo corregido en dentición mixta se mantiene en dentición
permanente?
Sí, e incluso mejora en dentición permanente si la función es
correcta. Si no se corrige todo el problema funcional puedes
esperar una recidiva en mayor o menor grado.
¿La sobrecorrección es una parte del tratamiento en dentición temprana?
Tiendo a sobrecorregir en prácticamente todos los casos, pero
hay que tener en cuenta el patrón de crecimiento. Sobrecorrijo en el adulto más que en el niño.
¿Hay que preocuparse de la expansión de la anchura intercanina en maxilar y mandíbula en el tratamiento temprano?
Si hacemos formas de arcada artificiales con una forma
cuadrada, como eran las tradicionales del arco de canto,
podemos esperar que recidiven. En lugar de poner el canino
hacia vestibular pongo una entrada para el canino, lo que
significa que no incremento la anchura intercanina del mismo modo; son 2 o 3 mm menos que la forma de arcada
tradicional. Encontramos en una muestra de 104 casos, tratados fuera de retención 7 años, que no había cambio en la
anchura intercanina. Si no aumentas no disminuye después.
Otro error es que si no ensanchas la anchura intercanina es
imposible hacer expansión de la longitud de arcada. Se
puede incrementar la amplitud al nivel de los bicúspides con
éxito. En la transición de mixta a permanente con la corrección de la maloclusión y el cambio del entorno hemos visto
movimientos hacia vestibular de primeros premolares de
hasta 7 mm más que la posición de los dientes temporales
que habían reemplazado.
COMO CONCLUSIÓN
¿Qué es lo que espera conseguir con el tratamiento temprano que no pueda conseguir en la dentición permanente?
El objetivo del tratamiento tardío en dentición permanente es
la perfección oclusal. En las denticiones temporal y mixta
podemos hacer cambios esqueléticos y utilizar el crecimiento
e interceptar hábitos y patrones funcionales «¡Pensar en
los maxilares y en el paciente en conjunto y no pensar en los
dientes!» Pensar en colocar maxilar y mandíbula en una
relación armoniosa. Pensar en producir factores que inducirán a una función normal de lengua y labios de forma que al
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paciente le demos la oportunidad de desarrollar una oclusión
lo más perfecta posible. Luego la dentición permanente se
deja para el refinamiento y el acabado más que para tratar el
gran volumen de trabajo de la maloclusión.
El ortodoncista debe ser un maestro en el conocimiento del
crecimiento y desarrollo, entonces tendrá la oportunidad de
obtener los mejores resultados con el mínimo esfuerzo.
En estas entrevistas sobre tratamiento temprano Ricketts manifiesta su ideario terapéutico: diagnóstico
preciso y completo siempre, no lo varía por ser más
pequeño el paciente o por ser un tratamiento en
dentición temporal o mixta temprana. El papel de la
predicción de crecimiento a corto y a largo plazo es
básico, precisamente cuando el paciente es joven y
se ha de intentar hacer una previsión de cómo evolucionará ese niño.
Otro elemento a destacar es el énfasis que pone en
el estudio de los hábitos, en especial de la respiración oral y del chupeteo de dedo y de sus efectos
sobre la oclusión. De nuevo, al igual que reparaba
mucho antes que la mayoría la importancia de los
patrones verticales de crecimiento, lo hace aquí
para destacar la importancia de corregir estos hábitos y, sobretodo en cuanto a la respiración oral, la
de modificar el marco esquelético y analizar los
tejidos blandos de forma temprana.
Aunque en esa época aún no analiza el costebeneficio del tratamiento temprano (lo hace en artículos más recientes) resulta muy coherente al recomendar el tratamiento temprano para conseguir las
mejores condiciones para la erupción dental, el
crecimiento armónico de los maxilares entre ellos y
la eliminación de los hábitos. Este enfoque choca
con la creencia de la época de que no se podía
modificar el marco óseo. Con sus estudios clínicos
demuestra lo contrario y abre a la profesión un
campo de posibilidades terapéuticas extraordinario.
La aparatología de su técnica bioprogresiva, especialmente de tracción extraoral cervical y quadhelix en el maxilar y de lip-bumper o de arco utility
en mandíbula, son muy versátiles y le permiten un
gran juego en los pacientes jóvenes.
USO DEL ORDENADOR EN EL PROCESO
DIAGNÓSTICO Y DEL ANÁLISIS DE DATOS
La cefalometría computarizada es otra de las aportaciones más originales y populares del Dr. Ricketts.
En el artículo se autoplantea aquellas cuestiones que
pueden ser de mayor interés para comprender el
valor de la cefalometría computarizada y de su
funcionamiento.
Una visión de conjunto de la cefalometría computarizada
An overview of computerized cephalometrics
Ricketts RM, Bench RW, Hilgers JJ, Schulhof RS
Am J Ortho 1972; 61: 1-28
Como que la aplicación de la cefalometría computarizada a
la ortodoncia es relativamente nueva se precisa una clarificación de lo que es su esencia.
¿Por qué es importante la cefalometría?
El uso de la cefalometría se ha dividido en cuatro funciones
principales:
- Inspección general del esqueleto y tejidos blandos, tanto en
la vista frontal como en la lateral, para observar las relaciones anatómicas y determinar si existe una gran displasia.
- Descripción, con medidas matemáticas, de las estructuras
anatómicas y compararlas con valores estándar.
- Valoración del crecimiento y del tratamiento.
- Realizar el plan de tratamiento, lo que incluye una estimación visualizada del crecimiento natural, la propuesta de
cambio ortopédico y el comportamiento del movimiento
dentario y de los tejidos blandos.
¿Por qué la tecnología computarizada es útil para complementar la cefalometría clínica?
El ordenador es útil para manejar todo el conjunto de datos
y medidas que se obtienen. Los datos se organizan de manera
lógica en “campos”: 1) naturaleza de la maloclusión; 2)
relaciones de los maxilares en las tres dimensiones; 3) posición de los dientes con respecto a los huesos; 4) naturaleza
del problema estético; 5) determinación de qué maxilar tiene
más problemas, y 6) posibles causas morfológicas profundas
de la disarmonía facial. Los cuatro primeros campos están
sujetos al control clínico, mientras que en los dos últimos el
ortodoncista no puede hacer nada.
Se establece un conjunto de normas tras extensos estudios y
tras investigaciones de la literatura. Como que ciertas medidas cambian con la edad, el ordenador individualiza estas
medidas. Para obtener un mejor método de comunicación,
para cada parámetro, se establece el valor normal representado por la media y se establece la cantidad de variación
alrededor de la media, que es la desviación clínica que se
representa con asteriscos.
El ordenador permite ir más allá de describir el problema y
de procesar esta información. Una vez comprobado el patrón
del paciente se puede programar la información para obtener
las expectativas de crecimiento. Si se le añaden los efectos
del tratamiento necesarios para obtener los objetivos entonces se obtienen el probable comportamiento del paciente con
el tratamiento. Se puede hacer la predicción a corto plazo
con tratamiento y la predicción a largo plazo, hasta la madurez
del paciente.
¿Por qué se necesita un servicio organizado para procesar
los datos?
Es necesaria alguna institución que te realice el servicio,
porque el ortodoncista no puede emplear con facilidad un
ordenador de la misma forma que se utiliza un radiólogo para
hacer las radiografías o un taller de protésico para otros
trabajos.
Otro aspecto de una institución es que su almacenamiento y
procesamiento de datos permite aumentar los trabajos de
investigación.
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Revista de revistas
¿Cuáles son las características del programa del servicio
computarizado?
Una vez el ortodoncista envía su radiografía a la institución que
presta el servicio recibe, de vuelta: 1) las radiografías originales;
2) trazados de las radiografías; 3) una predicción de crecimiento; 4) hojas impresas con los valores cefalométricos del caso; 5)
una hoja resumen, y 6) el análisis de la predicción que muestra
la necesidad del cambio de tejidos blandos y el cambio de
mandíbula, maxilar e incisivos superiores e inferiores
¿Para qué utiliza el ortodoncista este servicio?
1) Como ayuda en el plan de tratamiento. Se puede pedir
una predicción de crecimiento sin tratamiento del paciente. También se pueden introducir los factores derivados
del tratamiento y correlacionarlos con los objetivos en la
producción de un nuevo trazado denominado Objetivo de
Tratamiento Preliminar (las siglas inglesas de PTO). El
ortodoncista puede utilizar ambos análisis como medio
para planificar el anclaje.
2) Se puede utilizar para la educación del paciente y como
relaciones públicas ya que las posibilidades del ordenador nos
permiten disponer de una ayuda visual del paciente personalizada. Esto ayuda a “vender” la salud dental en conjunto. Con
los trazados y demás material la presentación preliminar del
caso lo puede hacer con eficiencia el personal auxiliar.
3) Uso para monitorizar el tratamiento y los resultados. Con
buenos trazados se pueden superponer las radiografías de
progreso para determinar los cambios que se han producido. Se puede valorar el crecimiento y los cambios y así
comprobar el curso del tratamiento.
4) Uso para la investigación. Gracias a este medio se han
desarrollado nuevos puntos, planos y conceptos que han
permitido descubrir la integración de la cefalometría lateral con la frontal o la ley para la predicción del crecimiento arquial de la mandíbula.
Su visión de futuro es aquí muy clara al prever, ¡a
finales de los años sesenta y principio de los setenta!,
el valor que los ordenadores podían tener a nivel
profesional para el diagnóstico, la investigación y la
transmisión de conocimientos. (Para el lector puede
ser interesante ver la evolución del pensamiento que
ha habido en ortodoncia, desde la perspectiva del Dr.
Ricketts, en su artículo del año 1969 “The evolution
of diagnosis to computerized cephalometrics”)
Sin embargo Ricketts no imaginó que el mercado de
ordenadores se extendería tanto que en casi todos
los domicilios del primer mundo tendrían su ordenador personal. Esta disponibilidad de los ordenadores y el conocimiento de los programas informáticos
actuales permite la gestión de la clínica dental, el
procesamiento de datos para la investigación y la
posibilidad de realizar la predicción de crecimiento
con el ordenador de la consulta.
CEFALOMETRÍA
La cefalometría es uno de los temas más conocidos
de entre las aportaciones del Dr. Ricketts a la orto-
111
doncia. En este artículo resume su visión en perspectiva de la evolución de la cefalometría y sitúa su
aportación, en particular, dentro de este campo.
Perspectivas en la aplicación clínica de la cefalometría.
Los primeros cincuenta años
Perspectives in the Clinical Application of Cephalometrics
The first fifty years
Ricketts RM
Angle Orthod 1981; 51: 115-150.
La radiografía cefalométrica ha tenido un notable impacto
sobre la ortodoncia clínica en las últimas cinco décadas.
PRIMERA FASE
Los inicios los protagonizó Broadbent al desarrollar un método para estudios longitudinales pero no para diagnóstico
clínico. En la misma época Hofrath y Maves, que habían
desarrollado la “telerradiografía” al mismo tiempo que Broadbent, la indicaban para plan de tratamiento protésico y para
el seguimiento de los procedimientos operativos.
El uso de la radiografía cefalométrica para la ortodoncia
clínica tardó en ser tan común como ahora al haber un
conflicto de opinión entre los partidarios de extracciones y
los no partidarios. Para los primeros la radiografía cefalométrica tenía un valor diagnóstico mientras que los no extraccionistas eran reacios a utilizar la cefalometría como ayuda en
el plan de tratamiento.
SEGUNDA FASE-PUNTOS Y PLANOS
El segundo gran movimiento fue la preocupación entre los
investigadores para establecer las bases de referencia para
describir la morfología, así como para la comparación longitudinal. Broadbent utilizó el triángulo de Bolton, Brodie y
Björk se concentraron en el plano Sella-Nasion y en la base
craneal anterior. Downs la utilizó para seleccionar el tratamiento para el “patrón” individual de cada paciente. Tweed
et al., que estaban preconizando las extracciones, con la
cefalometría evaluaban la posición del incisivo inferior en
relación a la sínfisis.
TERCERA FASE-DESCRIPCIÓN Y TIPIFICACIÓN MORFOLÓGICA
Steiner, más que ningún otro autor, refinó y enseñó la
aplicación de la cefalometría a los problemas clínicos. En
1960 Ricketts publicó su “A Foundation for Cephalometric
Communication” en la que describía la morfología y las
relaciones dentales; clasificaba y categorizaba las condiciones
en términos de requerimientos clínicos y dificultad; estudiaba
el cambio de un paciente individual en las diferentes fases de
su desarrollo o de tratamiento; y se aplicaba toda esta
información en la comunicación entre clínicos, investigadores
y entre el profesional y el paciente.
CUARTA FASE-PREDICCIÓN DE CRECIMIENTO Y PLAN DE
TRATAMIENTO
La predicción a largo plazo no era fiable en el período entre
1950 y 1965. Sin embargo, la predicción de crecimiento a
corto plazo se demostró adecuada como predicción durante
el período de tratamiento cuando se combinaba con el efecto
probable del tratamiento. Y, en efecto, se podía recomendar
a un nivel clínico para establecer los objetivos y el plan de
anclaje. Esta idea fue recogida por Holdaway que la denominó “Objetivos Visuales de Tratamiento –VTO”.
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Rev Esp Ortod 2000; 30
QUINTA FASE-CONFUSIÓN DE LA DESCRIPCIÓN CON EL
ANÁLISIS DE CRECIMIENTO
En este período se precisó aclarar otros dos objetivos esenciales. El primero consistía en determinar, de todos los posibles
puntos y planos de referencia, cuáles eran los más útiles y
fiables para describir el caso. En esa época, años cincuenta,
no hubo acuerdo en determinar unos puntos específicos de
tratamiento y cada profesional mantuvo sus preferencias personales.
El segundo objetivo pretendía determinar cuáles eran los más
útiles y fiables para evaluar el crecimiento o los cambios por
el tratamiento. El problema estribaba en que la cefalometría
a nivel clínico, no avanzaba más allá de una aplicación
bidimensional. La dimensión transversal y el crecimiento
raramente se consideraban. Era aparente que todos estos
problemas llevaban a la aplicación de la tecnología con
ordenador. En 1965 el autor empezó una serie de investigaciones con ordenador para incorporar todos los datos sobre
investigaciones publicadas sobre cefalometría, probar los
métodos y llegar a consensos objetivos. Se hicieron test de
correlación de cada valor cefalométrico con los otros valores.
Se utilizaron datos de las radiografías lateral y frontal de
series longitudinales de pacientes no tratados.
SEXTA FASE-AUMENTA LOS DATOS Y LA CONFIANZA
PARA LA INTERPRETACIÓN MORFOLÓGICA
El autor escogió, de las vistas lateral y frontal, las medidas
más reveladoras para comunicar un análisis descriptivo de la
displasia esquelética y dental. De esta manera diferentes
individuos se pueden valorar por sus características en lugar
de ser comparados a un valor estándar tal y como hacían los
análisis de Downs, Steiner y Tweed. El ordenador añade la
capacidad de una ulterior corrección biológica, proceso de
cada medición para su edad, sexo, raza y tamaño presente.
Análisis lateral. La información inicial más importante, para su
aplicación clínica, corresponde a la localización del mentón.
Relaciones esqueléticas: eje facial; ángulo facial; plano mandibular; “doblez mandibular” o arco mandibular; distancia
del punto A al plano facial o medida de la convexidad; plano
palatino a FH; altura dental-el gnomón oral, que es el ángulo
que representa la altura dental o altura facial inferior o la
relación vertical entre maxilar y mentón.
Relaciones dentales: Incisivo inferior a la línea A-Po; molar
superior a la vertical pterigoidea; ángulo interincisal
Tejidos blandos: labio inferior a la línea E.
Análisis frontal. Hasta la investigación iniciada con ordenador en 1968 no se dispuso de datos detallados y objetivos.
Existía falta de interés y de experiencia y había dificultad en
conseguir la orientación correcta de la cabeza. Además, se
carecía de acuerdo en los puntos de referencia y en la
adquisición de suficientes datos tanto de pacientes normales
como de pacientes tratados para establecer los estándares
para su uso clínico.
Se valoraban: amplitud nasal; amplitud mandibular; amplitud
maxilar; simetría; relaciones dentales en la amplitud frontal
molar; amplitud intermolar actual; amplitud intercuspídea;
simetría dental; relación del molar superior con el inferior.
SÉPTIMA FASE-ANÁLISIS SERIADOS CONTEMPORÁNEOS
Aunque el análisis de Steiner representó un gran paso en el
avance de la cefalometría para el clínico se demostró inadecuado particularmente para los análisis de crecimiento a
largo plazo y en concreto en los detalles de tratamiento. Se
basaba en los cambios en la base craneal anterior. Es preferible una base craneal más completa como el plano Ba-Na.
El hecho de que el cambio del eje facial tenga una desviación
estándar tan pequeña limita el marco de referencia hasta el
punto de que el ortodoncista puede aprender el grado en que
el tratamiento o el crecimiento normal tiene que ver con el
cambio constatado. De nuevo, el ordenador es responsable
del desarrollo de algunas de estas medidas.
Cuando el profesional adquiere familiaridad con esta técnica
gana en habilidad para monitorizar el curso del tratamiento
en gran medida. Además se pueden valorar los resultados.
OCTAVA FASE-CRECIMIENTO BIOLÓGICO DE LA MANDIBULA Y DE LA CARA
La octava fase en el desarrollo de la cefalometría ha sido el
reconocimiento del tipo de crecimiento arquial de la mandíbula. Mientras que Moss vio el crecimiento mandibular como
una espiral logarítmica que seguía el trazado del nervio
mandibular, Ricketts encontró que el segmento mandibular
de esa espiral se acercaba de forma estrecha al arco de un
círculo. Esta forma de crecimiento se puede construir fácilmente para ayudar a la predicción de crecimiento a largo
plazo en tamaño y forma de la mandíbula.
NOVENA FASE
En este momento estamos en la novena fase de desarrollo de la
cefalometría. Aunque la proporción áurica hace siglos que se
conoce por los artistas y matemáticos, la aplicación a la cara
desde un punto de vista terapéutico es solo reciente. Tanto la
proporción áurica como los números de Fibonacci parecen
compatibles tanto para las matemáticas como para la biología.
En las caras normales o en las de pacientes bien tratados se
observa que en la morfología facial existen diversas zonas en
donde se pueden reconocer estas proporciones divinas. Estas
proporciones son bastante útiles en pacientes con grandes
displasias, en particular los que requieren corrección quirúrgica.
Los pacientes a los que se les corrige la relación esquelética
siguiendo este principio tienen un aspecto atractivo.
En este artículo Ricketts explica su interpretación de
la evolución de la cefalometría y sitúa su aportación
en esta historia. Él considera relevantes sus aportaciones porque contribuyen a mejorar la forma de
diagnosticar a los pacientes. La evolución de su
discurso empieza por conocer bien lo que existía,
hacer un análisis crítico, plantearse soluciones, hacer investigación clínica que pueda encontrar una
salida y utilizar los medios disponibles para hacerlo.
Su aportación, desde su perspectiva, es la de protocolizar el análisis de las radiografías por estructuras,
la de realizar la predicción de crecimiento, la de
explicar la forma arquial del crecimiento mandíbula
y la concreción de las mediciones cefalométricas, y
faciales, con la aplicación de las proporciones divinas y de los números de Fibonacci.
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
El estudio de la articulación temporomandibular
como explicación del origen de las maloclusiones es,
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Revista de revistas
quizás, el tema profesional que más pronto interesó
al Dr. Ricketts en el inicio de su carrera profesional
y de investigador allá por los años cuarenta. Y, por
tanto, no extraña ver el número de trabajos publicados sobre este tema. En este artículo, que corresponde a su participación en un panel de discusión,
aporta sus reflexiones sobre las implicaciones clínicas de la articulación temporomandibular en los
pacientes de ortodoncia.
Implicaciones clínicas de la articulación
temporomandibular
Clinical Implications of the Temporomandibular Joint
Am J Orthod 1966: 416-439
Al ortodoncista se le supone un conocimiento completo del
crecimiento, morfología, función y características de la articulación temporomandibular y debería ser un experto en
oclusión y en articulación funcional. Con todo, la articulación temporomandibular sigue causando más controversia y
presenta más inconsistencias que cualquier estructura orgánica con la cual el ortodoncista se haya relacionado.
INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR. METODOLOGÍA
De las técnicas de radiología diagnóstica de la articulación
temporomandibular existentes en 1964 dos son fundamentales: 1) la vista transcraneal oblicua y 2) la sección corporal de
rayos X o laminografía (también llamada planigrafía o tomografía).
La laminografía combina la cefalometría con secciones no
distorsionadas corporales a un aumento conocido de la
articulación. El Sectógrafo DOME que diseñé permite tener al
paciente sentado a una distancia de 60 pulgadas desde el
foco al paciente para realizar las radiografías cefalométricas
frontales, laterales u oblicuas. En la actualidad estamos empleando una proyección oblicua de 20 grados en la ATM. De
esta forma cada lado de la mandíbula se halla alineada en
forma paralela con respecto a la placa. Esta proyección oblicua
es una vista excelente para ver los terceros molares superiores
e inferiores, la tuberosidad, las apófisis pterigoides y para ver
con detalle la articulación.
La laminografía de la ATM se usa de rutina junto a la
cefalometría lateral y frontal y es esencial para el diagnóstico
de las condiciones patológicas de la articulación.
PAPEL DE LA ATM EN RELACIÓN CON LAS CONDICIONES
PATOLÓGICAS
La articulación temporomandibular tiene tres funciones principales: 1) tiene un papel en la apertura de la boca; 2) tiene un
papel en la articulación dental u oclusión funcional. Esta
articulación es un “desarticulador” de los dientes ya que en
una determinada actividad unos dientes se ponen en contacto
y otros se separan, por ejemplo en los movimientos de protrusiva o en las excursiones laterales. La función articular se lleva
a cabo en completa armonía muscular, con los dientes que
actúan como receptores que se hallan ligados a los músculos
y a la articulación por reflejos neurógenos; y 3) función de
crecimiento y los efectos de degeneración o de alteraciones
que se pueden presentar bajo condiciones patológicas.
CRECIMIENTO CONDILAR
El aspecto clínico más importante de la ATM se encuentra
relacionado con el crecimiento mandibular. Este crecimiento
debe de ser discutido desde tres puntos de vista: significado
113
del crecimiento normal del cóndilo; Consecuencias de la
interferencia biológica y relaciones que se presentan como
consecuencia de una interferencia traumática.
Crecimiento normal. Durante más de diez años he descrito el
crecimiento condilar desde el punto de vista de la influencia
que tiene sobre el desarrollo de la mandíbula a partir de
estudios realizados con laminografías de la articulación. Se
observaba que no todas las caras se desarrollaban de igual
forma, unas lo hacían hacia una cara más larga y otras hacia
una cara más corta. En los pacientes con mayor longitud
facial las mandíbulas tendían a hacerse más obtusas porque
sus cóndilos crecían más hacia atrás que hacia arriba. En el
otro extremo del crecimiento, los pacientes que desarrollaban
caras braquicefálicas tenían un crecimiento condilar hacia
arriba y hacia adelante. Por lo tanto el crecimiento condilar
y la forma de la mandíbula se convirtieron en factores fundamentales en el pronóstico del crecimiento facial. En este
sentido recibí con entusiasmo la confirmación de estos conceptos gracias al trabajo de implantes llevado a cabo por
Björk. Por otra parte, el crecimiento hacia arriba y hacia
adelante del cóndilo mandibular nos demuestra que la mandíbula crece en un arco.
Debido a la versatilidad en el crecimiento algunos clínicos ha
intentado instituir el tratamiento en el período del brote
puberal y, en mi opinión, este proceder ha sido sobrestimado.
Si el crecimiento lo vamos a utilizar como ventaja el tratamiento debería comenzarse cuando existe mucho crecimiento remanente. Es importante obtener unas relaciones esqueléticas correctas en un paciente joven para crear un entorno
normal para la expresión de un potencial de erupción dental
óptimo y entonces aprovechar el crecimiento para asegurar el
resultado. Por lo tanto, la función más importante del cóndilo
es la que corresponde al pronóstico del crecimiento facial,
con lo que se debe de hacer una estimación de la cantidad
y dirección del crecimiento condilar.
Interferencia biológica. Son importantes cuatro factores: la
agenesia total o parcial o la resección del cóndilo; las
alteraciones circulatorias del cóndilo; la artrítis reumatoide o
la difusión de infecciones bacterianas; y el crecimiento exagerado con hiperplasia condilar. Las tres primeras conducen
a una falta de crecimiento condilar y el resultado es lo que
se denomina “perfil de pájaro”. En los casos de crecimiento
condilar exagerado el cóndilo crece hacia arriba y hacia
delante de forma que la rama es larga y la altura facial posterior
muy alta.
Interferencia traumática. Los efectos traumáticos que pueden
resultar en enfermedad articular y regresión condilar pueden
ser: el macrotrauma o trauma extraoral y el microtrauma o
trauma intraoral. Ambos tipos pueden afectar el área condrogénica y en consecuencia su crecimiento.
Se entiende por macrotrauma un accidentes que causa la
fractura condilar o una infección articular seguida de una
recuperación con fibrosis y retraso del crecimiento subsiguiente. El microtrauma ocurre como resultado de largas
series repetidas de agresiones traumáticas o de tensiones
sobre la articulación. Estas situaciones pueden ser el resultado de problemas oclusales, pérdida de soporte dentario o de
interferencias funcionales. El microtrauma puede conducir a
la artrosis traumática y a la artrítis con adaptaciones patológicas en la articulación.
DISCUSIÓN
Las observaciones presentadas sobre la articulación pueden
ser factores etiológicos, problemas en el tratamiento y origen
de recidivas en los pacientes de ortodoncia.
El ortodoncista debería ser cuidadoso y consciente de la
posibilidad de las complicaciones traumáticas con el tratamiento de ortodoncia en los pacientes que trata a cualquier
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Rev Esp Ortod 2000; 30
edad. El objetivo del tratamiento es prevenir la alteración y
disfunción articular y promover relaciones normales para un
crecimiento ideal y un buen desarrollo.
La aplicación clínica de todo esto es que los niños deberían
ser tratados de forma temprana, incluso en dentición temporal y que se debería sobrecorregir los tratamientos de las
Clases II para asegurar que el cóndilo se sitúe en la fosa. En
los casos con una fosa muy grande y un cóndilo pequeño no
se intentará mover el cóndilo más atrás del punto en que se
halle en yuxtaposición con la eminencia.
El ortodoncista debería estar agradecido de haber sido relevado de los fatigosos trabajos antiguos como el de confeccionar
una a una las bandas y debería ser más cuidadoso con el
diagnóstico, los refinamientos del tratamiento, el crecimiento
y la biología y con el beneficio del paciente.
Ricketts en este artículo vuelve a comentar el papel
importante que tiene el tipo de crecimiento condilar. En su escrito subraya que sus conclusiones
coinciden con las obtenidas por Björk con sus
estudios de implantes metálicos. En el presente
artículo así como en el “Variations of the Temporomandibular Joint as Revealed by Cephalometric Laminography” de 1950 y en tantos otros, Ricketts
demuestra un interés inusual para la época sobre el
papel que la articulación temporomandibular tiene
en los pacientes de ortodoncia. Le interesa la importancia del tipo de crecimiento condilar en el crecimiento de la cara. Con esto demuestra una extraordinaria sagacidad en observar diferentes tipos de
crecimiento vertical de la cara en función de diferentes
crecimientos condilares. En los años 50 pocas personas, como él Björk o Schudy como ya se ha mencionado antes, reparaban en esta cuestión que actualmente se considera fundamental en la evolución de su
crecimiento y en la respuesta al tratamiento.
Destaca también la importancia, característica en el
autor, del diagnóstico de la ATM. Ricketts indica de
rutina el estudio de las telerradiografías lateral y
frontal de cráneo junto a la tomografía de las articulaciones. Como comentario final dice “si esta presentación no les enseña nada nuevo, por lo menos
debería probar al clínico al clínico la importancia
del diagnóstico cuidadoso y completo y de la importancia del tratamiento llevado cuidadosamente
por el camino que nos conducirá a la oclusión
correcta”. Ricketts aquí demuestra que como buen
profesional para tratar bien a los pacientes primero
hay que diagnosticar bien.
CONCLUSIONES
El conjunto de artículos que se resumen en esta
Revista de Revistas especial ha pretendido, con unos
pocos artículos, abarcar una buena parte del abanico de temas por los que el Dr. Ricketts ha mostrado
más interés. Sin duda no aparecen todos los artículos que hubiésemos deseado pero sí que creemos
que los que aparecen aportan una perspectiva de la
aportación del Dr. Ricketts a la ortodoncia.
Los artículos de Ricketts suelen ser muy largos y
resumirlos se hace difícil, pero la pretensión de esta
sección ha sido contribuir a su merecido homenaje
mostrando sus aportaciones. Lo ideal, sin duda, es
leerlo directamente, porque es difícil resumir, siquiera parcialmente toda la sabiduría ortodóncica
que muestra en sus publicaciones.
Los apartados en que hemos estructurado esta sección se pueden agrupar en dos: los temas relacionados con el diagnóstico y los temas relacionados con
el tratamiento. Esta división aunque sirve para este
comentario no el real dado que los temas de interés
del Dr. Ricketts aparecen constantemente interelacionados en todos sus artículos. A medida que avanza en sus investigaciones y lo confirma con su
experiencia relaciona más y más todas sus ideas
sobre medios diagnósticos y de tratamiento.
En el diagnóstico el Dr. Ricketts muestra una de sus
facetas más clínica, metódica y creadora. Empezó
en los años cuarenta con el estudio de la ATM
mediante las tomografías porque sospechaba que el
origen del patrón facial radicaba en el crecimiento
condilar, y porque observaba que las lesiones en el
cóndilo producían maloclusiones. El “Clinical Implications of the Temporomandibular Joint Disorders”
del año 1966 es un resumen de los conocimientos
disponibles hasta la fecha, y es un intento de interesar al ortodoncista por una de las estructuras del
sistema estomatognático que más implicación tiene
en los tratamientos de ortodoncia.
En su afán por mejorar el diagnóstico del paciente
vinieron los estudios iniciales sobre la cefalometría
con el “A Foundation for Cephalometric Communication” y su “Planning Treatment on the Basis of the
Facial Pattern and an Estimate of its Growth”. En el
primero, que no aparece resumido en esta Revista
de Revistas, plantea la necesidad de que el ortodoncista conozca el valor de la cefalometría y de que
disponga de una herramienta para comunicarse con
otros profesionales y sus pacientes. La cefalometría
es el punto de partida de otras innovaciones como
son la predicción de crecimiento y la evaluación del
curso del tratamiento. Sin duda éstas son dos de las
aportaciones más originales, interesantes y útiles,
porque proporciona las herramientas necesarias,
para con una buena fiabilidad clínica, la previsión
de la evolución del paciente con tratamiento o a
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Revista de revistas
largo plazo y la planificación de las consideraciones
de anclaje, previsión de extracciones, etc. que antes
se hacían de manera menos precisa.
La predicción de tratamiento a largo plazo apareció
años más tarde que la primera previsión a corto
plazo o de tratamiento con el descubrimiento del
crecimiento arquial de la mandíbula. La explicación
del crecimiento de esta forma se confirmaba con la
evidencia de las rotaciones de crecimiento que
publicaba el Dr. Björk. Se podía prever cómo sería
la cara del paciente años después y esto servía para
tomar decisiones terapéuticas con esta previsión.
Con los años y el volumen de datos todos estos
estudios precisaban para su elaboración de numerosos cálculos matemáticos. El uso del ordenador
facilitó estos trabajos y permitió introducir en el
mundo de la ortodoncia algo tan común como es el
ordenador. Actualmente todos, poco o mucho lo
utilizamos como una herramienta casi imprescindible en nuestro trabajo profesional.
Otra aportación interesante en el diagnóstico es el
uso rutinario de la valoración de las proporciones
de la cara, de la estética facial y dental mediante la
“proporción divina”. Con ella cuantificaba la estética a corregir y se alejaba de las valoraciones puramente subjetivas. En esta cuestión, de nuevo, se
adelantaba a su tiempo al propugnar una valoración
de la estética más precisa.
La filosofía de tratamiento de Ricketts es la de
aplicar aparatología lo antes posible para mejorara
las condiciones del paciente con los aparatos más
115
versátiles. Con este enfoque fue en contra de la
creencia de su época de que no se podía modificar
la estructura esquelética de los maxilares. Tratar de
forma temprana tiene como objetivo prevenir las
alteraciones y promover relaciones normales para
un crecimiento ideal y un buen desarrollo tanto
articular, como maxilar y de la erupción. Este enfoque, con matices ya que Ricketts no hacía un
estudio del coste-beneficio de los tratamientos tempranos, tiene una total vigencia en la actualidad.
El diseño y popularización de la técnica bioprogresiva es una de sus creaciones más conocidas. Desde
su aparición, la planificación de las fases de tratamiento y la sistematización de la aparatología en
cada fase son de uso cotidiano por todos los ortodoncistas. La popularidad de su técnica, del enfoque
de los tratamientos, ha sido punto de partida de
numerosas técnicas vigentes en la actualidad. No se
trabaja igual pero si se hace a partir de lo que
Ricketts ha creado.
Con el uso de cualquiera de sus aportaciones, en el
fondo, se rinde un homenaje indirecto a quien ha
sabido (sabe) vivir, influir y protagonizar la ortodoncia de los últimos cincuenta años. Lo que ha hecho
el Dr. Ricketts impresiona por la cantidad, la variedad, el empuje en probar nuevos medios de diagnóstico y en especial, si cabe más, por la finura de
sus análisis. Solo un auténtico fuera de serie, alguien singular, puede tocar tantos temas, tan profundamente y dejar tantas huellas permanentes en una
profesión como él.
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