VOL.I -OK-corregido - Generalitat Valenciana

HUMANIZACIÓN
DE LA ATENCIÓN
SOCIOSANITARIA
2002
CONSEJO DE REDACCIÓN
DIRECTORES. COMITÉ EDITORIAL:
Dr. D. Rafael Peset Pérez
Dr. D. Gabriel Bernat Condomina
COMITÉ CIENTÍFICO ASESOR:
Dr. D. Miguel Bixquert Giménez
Dr. D. Enrique Castellano Vela
Dr. D. Miguel Catalá Bauset
Dr. D. José De Andrés Ibáñez
Dr. D. Francisco Gabriel Botella
Dr. D. Vicente Giner Marco
Dr. D. Marcos Gómez García
Dr. D. Marciano Gómez Gómez
Dr. D. Santiago Grisolía García
Dr. D. José Guix García
Dr. D. Manuel Labiós Gómez
Dr. D. Manuel Marín Ferrer
Dr. D. José María Martín Moreno
Dra. Dña. Asunción Perales Marín
Dra. Dña. Rosa Mª Roca Castelló
Dr. D. Jesús Rodríguez Marín
Dr. D. Eugenio Tejerina Botella
Dr. D. Ernesto Armañanzas Villena
Dra. Dña. Desamparados Moral Baltuille
DEDICAMOS ESTE LIBRO:
A la memoria de D. Gabriel Bernat Condomina, cuyo entusiasmo hizo posible su realización.
1
TOMO
VIII
IX
PRESENTACIÓN
D. Serafín Castellano Gómez
Hble. Conseller de Sanitat
Generalitat Valenciana
En este comienzo de siglo, la Generalitat Valenciana
está trabajando en la transformación de los planteamientos
y recursos sanitarios. La ingente labor que la Conselleria de
Sanitat está desplegando en el campo de la planificación y
la gestión tiene como meta adaptar nuestra red asistencial
a la realidad social que estamos viviendo.
Queremos reducir el espacio que se ha creado, en
estos años, entre las expectativas del ciudadano y el nivel
de prestaciones y de recursos que hemos puesto a su
disposición. Para lograrlo, hemos diseñado el llamado Plan
de Humanización de la Atención Sanitaria 2001-2004, a
través del cual estamos coordinando todos nuestros
esfuerzos para fomentar y poner al alcance de todos
nuestros ciudadanos esa atención sanitaria integral, de
calidad y sobretodo más humanizada y próxima a todos los
pacientes.
La presente publicación nace de este planteamiento.
En definitiva surge de la necesidad de proporcionar, tanto al
profano como al profesional, una perspectiva real y
dinámica del actual marco sanitario valenciano. Un marco
en proceso de transformación del que pensamos, debe ser
cuidadosamente examinado y debatido si queremos
impulsar con éxito, una estrategia global de cambio que
mejore la calidad asistencial y humana de nuestros centros
sanitarios.
Con este fin, hemos reunido a más de ciento
cincuenta expertos del mundo de la salud, tanto del ámbito
asistencial, como del universitario; todos ellos han
expuesto sus puntos de vista sobre las tendencias que
están condicionando y condicionarán la consolidación y el
desarrollo del sector sanitario público en nuestra
Comunidad.
En sus páginas, el lector va a poder descubrir a
través de un centenar de estudios y análisis, el trasfondo de
conceptos e ideas como humanización, atención
sociosanitaria, calidad total, satisfacción del paciente,
dirección por valores, bioética sanitaria, atención al
paciente anciano pluripatológico o terminal, procesos
sanitarios, auditoría de calidad asistencial, etc., conceptos,
todos ellos, que han surgido, en las últimas décadas, como
referencias obligadas de un futuro que ya es un presente
preocupante para muchos de nuestros gestores sanitarios.
La Generalitat Valenciana, quiere construir una
sanidad con futuro y para ello ha decidido apostar por el
desafío de una política de calidad responsable e incisiva.
Una política que permita la adaptación de nuestros servicios
y especialmente de nuestra manera de entender la atención
al paciente, a ese entorno complejo y lleno de
incertidumbres, que prevemos para este nuevo milenio.
Serafín Castellano Gómez
Conseller de Sanitat
1
TOMO
X
XI
INTRODUCCIÓN
D. Rafael Peset Pérez
Ilmo. Director General para la Atención
al Paciente
Generalitat Valenciana
La publicación de este libro se encuadra dentro de
las actividades que desarrolla nuestro Plan de
Humanización de la Atención Sanitaria para impulsar la
formación de nuestros profesionales. Su contenido va a
servir como complemento al programa de formación que,
sobre humanización, está ejecutando la Conselleria de
Sanitat a través de la Escuela Valenciana de Estudios para
la Salud.
Establecer en los servicios asistenciales de nuestra
red sanitaria, una filosofía de mejora continua en la calidad,
constituye entre otros, uno de los objetivos más
importantes que quiere trasladar a los profesionales el
contenido de este libro. En él se asimila el concepto de
calidad y excelencia al concepto sanitario de humanización
de los servicios, estableciéndose de esta manera, una
dinámica de trabajo en donde la persona, ya sea paciente
o profesional del sistema, adquiere una relevancia esencial
en todo el desarrollo del proceso asistencial.
La apuesta decidida que la Comunidad Valenciana
está realizando para humanizar sus servicios de salud, se
va a ver reforzada con la publicación de este libro que va a
servir como marco general de referencia para cualquier
administración, institución o profesional que desee aplicar,
en el ámbito de sus responsabilidades, este tipo de
actividades. La faceta innovadora que aportan las ideas de
humanización de los servicios, que se exponen en este
libro, no sólo nos tiene que servir como instrumento de
progreso y desarrollo, sino que además, tiene que constituir
el elemento principal de referencia científica que nos
permita liderar, desde esta Comunidad, la cultura de la
mejora y la calidad en la atención y cuya máxima expresión
va a tener como protagonista las políticas encaminadas a
humanizar los servicios de salud.
Junto a ello se han querido plasmar también en el
libro los aspectos clínicos que rodean la actividad
sociosanitaria. Desde una perspectiva multidisciplinar, se
ofrece a los lectores una visión amplia y completa de los
diferentes aspectos que conforman la atención integral de
los pacientes cuyos criterios asistenciales se enmarcan
dentro de la atención sociosanitaria.
Muchos han sido los profesionales que han
participado en la elaboración y publicación de este libro.
Todos ellos, desde sus conocimientos y experiencia, han
tratado de acercar el proceso de la humanización a los
campos de su especialidad y el resultado de todo ello ha
sido una grata experiencia, no sólo por la relación personal
que hemos establecido sino también como consecuencia del
alto nivel de su contenido científico.
Por ello, desde la Conselleria de Sanitat queremos
agradecer el trabajo, el esfuerzo y la dedicación, de todas
y cada una de las personas que han colaborado en la
publicación de este libro. Un agradecimiento, que si bien es
expresión de reconocimiento en la figura de sus autores,
queremos hacer extensivo desde la Conselleria de Sanitat,
a todos los profesionales que trabajan en las diferentes
instituciones sanitarias valencianas con un alto grado de
exigencia y profesionalidad.
Rafael Peset Pérez
Director General para la Atención al Paciente
1
TOMO
XII
XII
PRÓLOGO
PATOLOGÍA DEL ANCIANO Y EL
GENOMA
D. Santiago Grisolía García
Excmo. Presidente de la Academia de Cultura
Valenciana
Presidente de la Fundación Valenciana de
Estudios Avanzados
El
envejecimiento
históricamente
era
una
experiencia para pocos; su transformación para muchos en
países desarrollados, debido al esfuerzo colectivo de
mejorar los medios sanitarios, representa sin duda un
cambio muy importante en la historia de la humanidad. En
el pasado siglo se aumentó la media de vida
aproximadamente 30 años en países como España; no
obstante este enorme regalo se celebra poco y hasta se
considera una crisis. En realidad ahora existe la oportunidad
para muchos de revivir, recuperar sus vidas y que éstas
sean útiles no sólo para los individuos sino para la sociedad.
Se sabe que muchas personas funcionan muy bien
hasta pocos años antes de su muerte y un gran número de
personas
de
ochenta
y
más
años
viven
independientemente. Si gastamos lo apropiado en ciencia y
tecnología la vida para los mayores puede ser más sana y
más productiva. Por ejemplo es posible que estemos cerca
de evitar la pérdida de memoria con la edad, así los
biólogos moleculares han descubierto que la muerte de las
neuronas no nos revela enteramente la historia del
envejecimiento y además hay evidencia de neurogénesis.
Existe en el futuro próximo la posibilidad de evitar o
controlar muchas enfermedades de los mayores tales como
la osteoporosis. Con suficiente ayuda estatal y filantrópica
se encontrarán cura para la enfermedad de Alzheimer y
otras formas de demencia y muchos más problemas.
Además podemos mantener cuerpos viejos fuertes, móviles
y ágiles.
En otras palabras tenemos una posibilidad de elegir:
sencillamente esperar, no hacer nada y dejar que los
avances en la longitud de vida creen problemas y si
hacemos esto los problemas serán cada vez mayores, o
podemos deliberadamente decidir qué debe ser esta nueva
fase de vida para el individuo y para la sociedad. No hay
nada malo con una sociedad más vieja (madura) y desde
luego es muy bueno para los niños el ser miembros de
familias de varias generaciones, porque ciertos
conocimientos sólo la experiencia puede proporcionar.
Podemos encontrar medios para robustecer papeles
sociales para mayores, es decir, con imaginación podemos
rediseñar la vejez. La humanidad se ha preocupado,
posiblemente desde siempre, de alargar la vida y hasta de
conseguir la inmortalidad. Así no es de extrañar, que
muchas religiones han intentado e intentarán confortar a
sus fieles con la vida eterna en paraísos o entornos
adecuados. Los nuevos conocimientos en medicina,
especialmente los extraordinarios avances en genética
prometen mucho en averiguar las posibles bases genéticas
del envejecimiento.
Como es también bien conocido, hasta hace poco no
había evidencia fidedigna en muchos casos de personas a
quién se les atribuía edades muy avanzadas. Ahora hay
evidencia indiscutible de personas muy longevas, por
ejemplo la Sra. Jeanne Calmmet que era la estrella del
grupo de centenarios, aproximadamente unos 800, que
estudia Jean Dausset, y que tenía 122 años cuando falleció.
Esta señora incidentalmente tenía sus facultades físicas y
sobre todo mentales en muy buenas condiciones. Como
ejemplo en un programa de televisión, cuando tenía 112 ó
114 años se le preguntó como veía el futuro y ella dijo:
“muy corto”. Casos extremos como el indicado ha existido
siempre, así murió hace un par de años en España un
general con 109 años, pero el hecho es que cada vez hay
más centenarios y el gran aumento de la edad para un
sector cada vez mayor es lo que preocupa a muchos y
desde luego a la Consellería de Sanidad de la Comunidad
Valenciana.
Volviendo al interés en prolongar la vida, como
algunos recordarán, a los 72 años el Prof. Charles-Èdouard
Brown-Séquard intentó recobrar su juventud inyectándose
extractos acuosos de testículos de cobayas y de perro.
Curiosamente Brown-Séquard ofreció sus extractos gratis a
cualquier colega interesado y en un año 1.200 médicos lo
estaban probando!. Como recoge un reciente libro de Roger
Gosden, estos intentos se continuarán con otros poco
científicos, por ejemplo el Dr. Eugene Steinach diciendo que
1
TOMO
XIV
la vasectomia aumentaba la testosterona. Pero el personaje
más interesante fue el de Serge Voronoff, el que produjo un
verdadero impacto ya que inició trasplantes de tejido
testicular de chimpancés al hombre y hablaba de grandes
éxitos. Como dice Roger Gosden sería interesante saber de
que murieron algunas de estas personas puesto que la
identificación y aislamiento del virus del sida de chimpancés
indican que estas técnicas de trasplante pudiesen haber
provocado casos de sida hace ya muchos años.
A mí naturalmente me ha interesado la longevidad
desde hace tiempo, quizá porque la primera Cátedra de
Gerontología se creó en Kansas hace unos 40 años y he
conocido a sus dos primeros catedráticos, uno de los cuales
trabajó conmigo, el Prof. G. Curran. Además me interesó la
historia de un charlatán y una de las personas más curiosas
que llegó casi a ser Gobernador de Kansas. No solamente
estableció una clínica en Kansas City por los años 20,
conocida como “La Clínica de las cabras”, sino que cuando
empezó a hacer extensa propaganda de sus trasplantes de
testículos de animales por la radio tuvo problemas con las
oficinas federales reguladoras y entonces instaló en Méjico
la emisora más potente del mundo desde donde siguió
mandando sus mensajes a USA.
Pero fuera de anécdotas, los determinantes del
envejecimiento y la longevidad son muchos. La genética
aunque importante no explica, estadísticamente hablando,
el gran incremento del que ya hemos hablado antes. No
obstante, claro está que lo mejor es que tus padres sean
longevos y si no tienes accidentes y llevas una vida
adecuada tus posibilidades de disfrutar de vivir una vida
larga serán mayores. Sin duda la evidencia más clara de
que el envejecimiento tiene unas bases genéticas lo
demuestra los estudios con gemelos monocigóticos y
dicigóticos,
por
ejemplo,
cuando
se
comparan
enfermedades comunes tal y como es la enfermedad de
Alzheimer, la hipertensión o la artritis reumatoide.
Aunque terminaré hablando de Genética humana,
hay estudios en otras especies de enorme interés y que
discutiré aunque sea brevemente. El que especies tales
como los ratones sean genéticamente muy parecidos al
hombre no nos debe sorprender puesto que tienen por
ejemplo, sistemas muy parecidos de circulación, visuales,
etc. Lo que parece más sorprendente es que otras especies
más distantes en la escala evolutiva tales como demuestran
los recientes estudios de secuenciación completa del
Haemophilus influenzae y del Mycoplasma genitalum por
Craig Venter y Hamilton Smith, tengan la mayor parte de
los genes responsables para las grandes rutas metabólicas
comunes a nosotros por ejemplo la mayor parte de enzimas
del ciclo de Embden-Meyerhof.
Es decir, como es bien conocido, las células
somáticas de muchas especies incluyendo por ejemplo las
del hombre, tienen una capacidad limitada de doblarse.
Cuando esto ocurre hay una atricción gradual en las
secuencias de los telómeros que están localizados al final de
los cromosomas. Se ha propuesto que esta disminución es
debida a un cambio en la transcripción, es decir, el
silenciamiento de ciertos genes. Así pues, como ya he
dicho, es interesante recordar brevemente algunas
características genéticas del envejecimiento de otras
especies. Entre las especies que interesan mucho se
encuentra el gusano C. elegans. Se ha estudiado una serie
de mutantes de C. elegans con alteraciones en sus genes,
relacionados a la longevidad. A estos genes se les ha
llamado Gerontogenes. Se conocen cerca de 10
gerontogenes en el C.elegans pero hasta ahora se han
estudiado bien 5 de ellos.
Las bases genéticas de la longevidad en la Drosofila
no son conocidas pero parecen complejas y muy
dependientes del medio ambiente. De todas formas parece
que el efecto del medio ambiente en estas especies tenga
alguna relación con la influencia de la restricción calórica,
como lo es en ratas y ratones. También hay evidencia de la
influencia de fenómenos oxidativos y efectos antioxidativos
relacionados con fenotipos de larga vida, tal y como sucede
en otras especies. De todas formas está claro que ciertas
proteínas, que no aparecen en moscas jóvenes, si lo hacen
en las moscas adultas y desaparecen en las moscas viejas.
Como es bien conocido, en los últimos años ha
habido un renovado interés en la posible influencia de
fenómenos oxidativos en la longevidad. El genoma de la
Mitocondria Humana es muy pequeño, consta de 16.659
pares de bases. Naturalmente esto indica que el número de
genes es muy pequeño, aproximadamente unos 20. Todos
estos genes carecen de intrones. Teniendo en cuenta que la
mayor parte de transformación de energía, es decir, de los
alimentos que ingerimos, ocurre por mecanismos oxidativos
en la mitocondria, es lógico que el genoma mitocondrial
esté sometido a degradación rápida y por tanto que tenga
influencia en el envejecimiento y que también existan una
XV
serie de síndromes debidos a defectos genéticos, algunos
de ellos muy serios tales como la neuropatía óptica
hereditaria o el síndrome Pearson. En realidad es sólo la
punta del iceberg lo que sabemos de las enfermedades
mitocondriales y del papel de la mitocondria en el
envejecimiento.
Recordemos que la familia de genes que afectan los
enzimas relacionados con el citocromo P450 es de
importancia en la teoría del efecto de radicales libres del
envejecimiento. La producción de ratones transgénicos a fin
de chequear la hipótesis oxidativa está en marcha en
muchos laboratorios. También están en estudio los genes
que hacen a las células susceptibles a su muerte tales como
bcl-2. También aquellos relacionados con la expresión del
péptido de la β-amiloide, el que es de gran interés en el
desarrollo de las placas del Alzheimer. También se están
estudiando, especialmente por investigadores japoneses,
animales con acelerada senescencia que muestran mucho
antes que animales controles problemas de envejecimiento
tales como cataratas, degeneración de la retina, amiloidosis
y efectos en los mecanismos de la reproducción.
El término “telómero”, viene del griego y significa
“final” (telos) y “parte” (meros). Se observó que sin esas
estructuras terminales los cromosomas se pegaban unos
con otros, sufrían cambios y comportamientos extraños,
que amenazan la supervivencia y fidelidad de la replicación
de los cromosomas y, en consecuencia, de las células que
los contienen.
Se creía hace años que el ADN de los extremos de
los cromosomas era estático. Sin embargo, en la mayoría
de los organismos estudiados, los extremos de los
cromosomas, están siempre cambiando. Se acortan y
alargan sin cesar. Cabe que ciertos cambios en la longitud
del telómero estén involucrados en el proceso de
envejecimiento de las células humanas.
El famoso codescubridor de la doble hélice del ADN,
James D. Watson, observó que las polimerasas del ADN
eran incapaces de copiar los extremos de los cromosomas.
En teoría, los cromosomas se acortarían en cada ronda de
división celular y con el tiempo, esa erosión constante
terminaría por eliminar los telómeros y algunos genes
decisivos. Las células implicadas morirían, lo que
significaría el final de ese linaje celular. Las especies
unicelulares sujetas a esa suerte de acortamiento debían
tener mecanismos para contrarrestarlo. Ello resultó en el
descubrimiento de un enzima alargadora de telómeros -la
telomerasa-. La hipótesis de que el telómero y la
telomerasa controlan el envejecimiento sirve para
esclarecer algunos aspectos del cáncer. La teoría se basa en
el hecho de que la erosión progresiva del telómero con la
edad ocurre en células somáticas normales, en que la
mayor parte de tumores humanos tienen telómeros cortos
y actividad telomerasa, y que el envejecimiento esté
asociado con un aumento del peligro al cáncer.
A mi parecer la evidencia más clara y publicada hace
años relacionando el acortamiento del telómero y la edad se
demuestra en que no solamente hay acortamiento de
telómeros con el aumento en la edad de personas normales
sino en la muy marcada disminución de los telómeros en
pacientes con síndrome de Down, que como es bien sabido
tienen una vida corta. La longitud de los telómeros en las
células somáticas normales que no tienen actividad
telomerasa acorta progresivamente sus telómeros con el
número de divisiones celulares. Por el contrario las células
germinales y células primitivas madre (stem) contienen
actividad telomerasa pero sólo las células germinales tienen
la suficiente actividad para estabilizar la longitud de los
telómeros enteramente. Los telómeros de células (stem)
madre adultas, debido a cantidad o regulación de
telomerasa, no están protegidos enteramente. Es decir, un
nivel regulado de actividad telomerasa puede reducir la
velocidad del acortamiento de telomerasa pero no
prevenirlo. En otras palabras, la presencia de actividad
telomerasa no establece que una célula es inmortal pero
simplemente tiene el potencial de ser inmortal.
El envejecimiento humano contiene aspectos muy
comunes pero también muy variables y extremos, por
ejemplo el síndrome de Werner, o tales como el Xeroderma
pigmentoso en que solo la piel se afecta. En recientes años
y especialmente debido a estudios iniciados por Dausset y
colaboradores, se han identificado un número de áreas en
alelos asociados con aumento de la longevidad por ejemplo
el Apo Eε2, que es prevalente en centenarios y también
asociado con una menor susceptibilidad a la enfermedad de
Alzheimer, al contrario que el alelo ε4 que cuando es
homocigoto representa la aparición temprana de la
enfermedad, en unos 10 años como medio. Esto es en
contraste con los homocigotos que poseen el más
prevalente ε3 alelo.
1
TOMO
XVI
Hay una serie de problemas que tiene relativamente
raras bases genéticas que causan ateromas o placas
arteroesclerósicas a una edad temprana, generalmente
como consecuencias de mutaciones en los receptores LDL.
Mucho más corriente son las variantes genéticas de la
polipoproteína (Apo E), que es una de las que transporta a
los lípidos en la sangre a los receptores LDL.
Aproximadamente el 5% de los europeos lleva una forma
del gen llamado Apo E-4, que aumenta el peligro de infarto.
Al parecer, como hemos dicho, hay una asociación muy
fuerte entre el número de copias del Apo E-4 gen en una
persona y su peligro de que desarrolle la enfermedad de
Alzheimer. Es decir, uno puede tener ó no 1 ó 2 Apo-E genes
en su forma peligrosa Apo E-4, mucho más corriente son las
formas Apo E-2 y Apo E-3 que conjuntamente con el Apo E3 no aumentan el peligro de la enfermedad de Alzheimer. El
90% de los individuos con dos copias del Apo E-4 alelo
desarrollan la enfermedad a los 80 años de edad. Es
importante el señalar que aunque el Apo E-4 debe
considerarse un factor peligroso para varias enfermedades,
su presencia no es absolutamente cierta de que vaya a
desarrollar una de ellas, por ejemplo, en estudios del
laboratorio de Dausset se ha demostrado que varias
mujeres de 100 años que tienen el doble de Apo E-4 no
tienen demencia, sin embargo generalmente muchas
personas con dos copias de Apo E-4 alelo mueren jóvenes
y por eso el alelo es menos y menos común con el
envejecimiento.
Es de gran interés que el Apo E-2 es más común en
centenarios; posiblemente este actúa de una forma
protectora contra enfermedades vasculares. Existen otros
genes que resultan en la enfermedad de Alzheimer a
edades más tempranas localizados en los cromosomas 14 y
21. En el caso que se descubran más genes asociados con
la enfermedad de Alzheimer esta va a ser la enfermedad
genética más común del adulto. El peligro de demencia
aumenta después de los 60 años y se dobla cada 5 años,
para los 85 años prácticamente la mitad de nosotros
ofrecerá signos de demencia. No existe indicación de una
edad pasando la cuál no hay peligro, tal y como es la
enfermedad de Hungtinton. Como mínimo hay dos causas
que son responsables del aumento de la demencia durante
el envejecimiento, los cambios vasculares que nos
predisponen a los múltiples pequeños infartos cerebrales
que afectan a pequeñas partes del cerebro. El resultado es
frecuentemente pérdida de memoria y de algunas
actividades como el hablar normalmente, en contraste los
neurólogos y los patólogos están de acuerdo en que la
demencia de la enfermedad de Alzheimer es debida a la
degeneración de células nerviosas de partes del cerebro
tales como el cortex (corteza) e hipocampo, los que están
frecuentemente relacionados con la memoria. Las neuronas
que están afectadas por esta enfermedad exhiben una serie
de anormalidades proteicas. Ahora bien, en mi propio
laboratorio, durante muchos años, hemos estado
interesados en la proteína Kinasa C y la proteína TAU que
tiene que ver con la enfermedad de Alzheimer. Las bases
genéticas de esta enfermedad están cada vez más
estudiadas y algunos casos ocurren en personas muy
jóvenes, algo que ya reconoció Alois Alzheimer, aunque se
ha tardado en admitir muchos años que esto era así.
En Junio del 95, se anunció en Science el
descubrimiento de un gen al parecer relacionado de una
forma significativa con el envejecimiento. Al estudiar el
síndrome de Werner, que provoca una vejez prematura (la
mayoría de sus afectados suelen morir antes de los 50
años), se descubrió el defecto de un gen que regula la
producción de helicasa. Se cree que una de las funciones de
la helicasa es reparar mutaciones en genes y cromosomas.
En opinión de algunos, las personas que padecen el
síndrome de Werner no tienen suficiente helicasa, y
envejecen de una forma prematura. Por lo tanto, si la
función de la helicasa es reparar las células y evitar su
deterioro, existe la posibilidad de que un aumento de esta
enzima pueda retrasar el envejecimiento y prolongar la vida
de los seres humanos. Se están intentando experimentos
genéticos con ratones para intentar alargar su vida
aumentando el nivel normal de helicasa. Sin embargo, otros
estudios han demostrado que en el caso de otros
organismos, como las bacterias, un aumento de helicasa
puede provocar una muerte inmediata. Lo más probable es
que el gen que regula la producción de la helicasa sea sólo
uno de los muchos que están relacionados con el proceso
del envejecimiento. Ya se han aislado otros genes que
aparentemente provocan el deterioro gradual de la piel, y
que debilitan la eficacia del sistema inmunológico. Por lo
tanto, para frenar el proceso del envejecimiento sería
necesario afectar un conjunto de genes.
Otros científicos, sin embargo, creen que la batalla
contra el envejecimiento podría ganarse de una forma
totalmente distinta, como hemos dicho. Hace ya varias
décadas, una serie de experimentos demostró que una
reducción drástica de calorías en la dieta de las ratas y los
XV
ratones permitía a estos animales vivir entre un 30 y un
40% más de lo normal. Muchos investigadores creen que
una de las causas fundamentales del envejecimiento es el
deterioro progresivo que provoca la combustión de energía
en las células de un organismo. Por lo tanto, existe la
posibilidad de que una reducción masiva de calorías nos
permita vivir más de 120 años. En estos momentos, un
equipo de investigadores encabezado por el norteamericano
George Roth está intentando verificar esta hipótesis en el
National Institute on Aging, de Maryland, con un grupo de
200 monos que están comiendo muchísimo menos de lo
normal. Dado que esos animales suelen vivir entre 30 y 40
años, y que el experimento comenzó a realizarse hace sólo
14, será necesario esperar mucho tiempo hasta que se
pueda verificar si la reducción de calorías es capaz de
prolongar la vida de un primate.
Recientes investigaciones sugieren que es posible
reconciliar algunas de las ideas corrientemente expresadas
tales como “El hombre es tan viejo como sus arterias” y el
dicho “Los intelectuales envejecen haciéndose más sabios
mientras que las personas no educadas pierden su
capacidad intelectual” (comentario del Talmud), es decir, es
necesario conocer no solamente los genes sino también el
medio ambiente en las demencias que aumentan con la
edad. Sin duda alguna hay evidencia de los factores
educativos en la disminución de la demencia con la edad.
Recientemente varios estudios en poblaciones asiáticas,
norteamericanas y europeas demuestran, comparando
personas de 75 a 85 años, que el porcentaje de seres con
demencia en aquellas que tienen poca educación aumenta
del 20 al 60% mientras que en las personas que tienen
mucha preparación intelectual aumenta desde el 10 al 35%.
Es muy interesante el conocer porque la educación puede
tener influencia sobre la enfermedad de Alzheimer. Quizás
el intelectual muy preparado está menos expuesto a
peligros del medio ambiente tales como traumas cerebrales
e hipertensión, lo cuál provoca deterioro de las arterias. Es
decir no solamente las personas mejor preparadas sino con
mejor posición socioeconómica están más protegidas. La
otra posibilidad es que la educación estimula el desarrollo
de más sinapsis entre las neuronas cerebrales y por tanto
este aumento puede servir como una especie de reserva
que protege de la progresión en el Alzheimer con la edad,
desde luego hay experimentos con animales de laboratorio
que indican que el número de sinapsis está influenciado de
esta forma. Y más recientemente con un modelo
experimental en ratas se ha demostrado sin duda alguna el
efecto protector del estímulo sobre el Alzheimer. Es
importante que la estimulación para el sistema nervioso
central para ratas es más efectiva cuando se empieza
mucho antes, pero tiene efectos a todas las edades. Por lo
tanto quizás el comentario talmúdico tiene ciertas bases
pero también podemos compaginarlo con la frase de que “el
hombre es tan viejo como sus arterias”, en vista de que los
cambios vasculares tienen efecto en dos tipos de demencia,
no solamente la demencia a un número grande de infartos,
y la que se inicia debida a los genotipos de tipo Apo E-4. En
otras palabras, lo que dije al principio, tener unos buenos
genes combinado con una buena educación iniciada lo más
pronto posible y continuada es la mejor solución para llegar
a una vejez productiva y de calidad.
Aunque por todos es sabido que una de mis líneas de
investigación gira en torno a la genética, no hemos de
olvidar la perspectiva de que, como profesionales de la
comunidad científica y asistencial, podemos y debemos
ayudar a cuantos enfermos lo precisen. Y ello hemos de
hacerlo basándonos en un excelente trato personalizado,
afectuoso y cordial, sin ignorar este Plan de Humanización
de la Atención Sanitaria, cuya iniciativa pone en marcha la
Generalidad Valenciana. Este Plan de Humanización, del
que no existen precedentes ni existe parangón en otros
puntos sanitarios que haya podido conocer en mi dilatada
dedicación profesional, supone un nuevo esfuerzo de sus
responsables. Es, por tanto, un éxito y un honor por mi
parte, que se me haya invitado a participar en el punto de
salida de esta obra, la cual, me consta, se ha realizado con
un impresionante esfuerzo y una gran ilusión depositada en
los resultados que de ella se esperan.
Profesor D. Santiago Grisolía García
Presidente de la Academia de Cultura Valenciana
Presidente de la Fundación Valenciana de Estudios
Valencianos
Enero 2002
XVIII
ÍNDICE
TOMO 1
PRESENTACIÓN
D. Serafín Castellano Gómez.
Hble. Conseller de Sanitat.
Generalitat Valenciana................................................IX
INTRODUCCIÓN
D. Rafael Peset Pérez.
Ilmo. Director General para la Atención al Paciente.
Generalitat Valenciana................................................XI
PRÓLOGO
Excmo. D. Santiago Grisolía García.
Presidente de la Academia de Cultura Valenciana.
Presidente de la Fundación Valenciana de Estudios
Avanzados........................................................XIII
HUMANIZACIÓN DE LA
ATENCIÓN SANITARIA
1.- PLAN DE HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN
SANITARIA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA
Dr. Rafael Peset Pérez, Dr. Joaquín Ibarra Huesa,
Dr. Vicente Saurí Martí, Dra. Mercedes Casquero de la Cruz,
D r. J o a q u í n P a l o m a r M a c i á n , D r. G a b r i e l B e r n a t
Condomina.......................................................Pag.27
4.- LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE: ENTRE EL
COMPROMISO ÉTICO Y LA EVALUACIÓN DEL
RESULTADO
Dr. José Joaquín Mira Solves, Dr. Jesús Rodríguez Marín,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dr. Joaquín Ibarra Huesa,
Dr. Vicente Saurí Martí, Dra. Mercedes Casquero de la Cruz
.........................................................................Pag.49
5.- LA RELACIÓN DE AYUDA COMO INSTRUMENTO
CLAVE EN LA HUMANIZACIÓN DE LA SANIDAD
Dr. Ernesto Armañanzas Villena, D. Elías Muñoz Cataluña,
Dr. Marciano Gómez Gómez, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Gabriel Bernat Condomna, Dña. Rosa Mª Roca Castelló
.........................................................................Pag.59
6.- PERSPECTIVA HUMANIZADORA DE LOS VALORES
COLECTIVOS EN NUESTRA SOCIEDAD
Dr. Manuel Marín Ferrer, Dr. Marciano Gómez Gómez,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dra. Gloria Mengual González,
Dra. Asunción Perales Marín, Dra. Rosa Mª Roca Castelló
.........................................................................Pag.69
7.- NUEVAS FORMAS DE DIRECCIÓN: LA DIRECCIÓN
POR VALORES
Dr. Manuel Marín Ferrer, Dr. Marciano Gómez Gómez,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dra. Gloria Mengual González,
Dra. Asunción Perales Marín, Dra. Rosa Mª Roca Castelló
.........................................................................Pag.79
8.- MODELOS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
APLICADOS A LA SANIDAD
Dr. Eugenio Tejerina Botella, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Marciano Gómez Gómez, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dr. José Alegría Castell, Dra. Amparo Flores Sarrión
.........................................................................Pag.85
2.- PROGRAMA DE ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL
PACIENTE (S.A.I.P.). PROGRAMA DE ACOGIDA Y
DESPEDIDA DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
Dr. Rafael Peset Pérez, Dr. Joaquín Ibarra Huesa,
Dr. Vicente Saurí Martí, Dra. Mercedes Casquero de
la Cruz, Dr. Joaquín Palomar Macián, Dr. Gabriel
B e r n a t Condomina......................................Pag.33
9.- LA EXCELENCIA EN LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
AL PACIENTE
Dña. Amparo Piera Ventura, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Rafael Díaz Bonmatí, Dr. Francisco Martos González,
Dr. José Luís Ibáñez Cirión, Dra. Juana Cantero Llorca
.......................................................................Pag.93
3.- POLÍTICAS DE CALIDAD DIRIGIDAS A
LOS CIUDADANOS
Dr. Rafael Peset Pérez, Dr. Joaquín Ibarra Huesa,
Dr. Vicente Saurí Martí, Dra. Mercedes Casquero de la Cruz,
D r. J o a q u í n P a l o m a r M a c i á n , D r. G a b r i e l
B e r n a t C o n d o m i n a . . . . . ..................................Pag.43
10.- LA HUMANIZACIÓN DE LA SANIDAD EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Dr. Juan Bautista Gómez Peñalva, Dr. Javier Tamarit
Moradillo, Dr. Rafael Peset Pérez, Dr. Manuel Yarza Cañellas,
D r. V i c e n t e S a u r í M a r t í , D r. R a f a e l M o l i n a
Alejandro..........................................................Pag.101
XIX
11.- GESTIÓN POR PROCESOS EN EL ÁMBITO
SANITARIO
Dr. Leopoldo Segarra Castelló, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Luís Ibáñez Gadea, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dra. Gloria Mengual González, Dr. Ernesto Armañanzas
V i l l e n a ....................................................Pag.105
12.- GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA
HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA
D r. L u í s Z a p a t a R a b o s o , D r. R a f a e l P e s e t P é r e z ,
Dr. Eugenio Tejerina Botella, Dr. Juan Bautista Gómez
Peñalva, Dr. Vicente Aguilar Morellá, D. Pedro Hidalgo
Caballero..........................................................Pag.115
13.- GESTIÓN DE LA CULTURA INTERNA, CLAVE DEL
PROCESO DE HUMANIZACIÓN DE LA SANIDAD
Dr. Eugenio Tejerina Botella, Dr. Francisco Fernández
Beltrán, Dra. Gloria Mengual González, Dr. Rafael Peset
Pérez, Dra. Mercedes Casquero de la Cruz, D. Pedro Hidalgo
Caballero..............................................Pag.123
14.- LA AUDITORÍA DE CALIDAD ASISTENCIAL:
EVALUACIÓN AL SERVICIO DE LA SANIDAD
Dr. Juan José Moreno Murcia, Dra. Amparo Flores Sarrión,
Dra. Mª Antonia Marco Artal, Dr. Francisco Fernández
Beltrán, Dr. Luís Zapata Raboso, Dr. Rafael Peset Pérez
.......................................................................Pag.129
15.- GESTIÓN DE LA COMUNICACIÓN E IMAGEN EN EL
PROCESO DE HUMANIZACIÓN
Dr. Francisco Fernández Beltrán, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Manuel Marín Ferrer, Dr. Juan José Moreno Murcia,
Dr. Luís Zapata Raboso, Dra. Amparo Piera Ventura
.......................................................................Pag.137
16.- ESTRATEGIAS DE GESTIÓN SANITARIA Y
HUMANIZACIÓN
Dr. José Luís Ibáñez Cirión, D. Luís Ibáñez Company,
Dr. Miguel Barceló Torrubia, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Roberto Roig Oltra, Dr. Luís Rosado Bretón.......Pag.143
17.- LA FORMACIÓN EN HUMANIZACIÓN PARA LA
ATENCIÓN SANITARIA
Dr. Vicente Aguilar Morellá, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dra. Celia Quirós Bauset, Dr. Gabriel Bernat Condomina,
Dra. Amparo Piera Ventura, Dra. Desamparados Moral
Baltuille............................................................Pag.149
18.- AVANCES TECNOLÓGICOS Y HUMANIZACIÓN DE
LA ASISTENCIA SANITARIA:MITOS Y REALIDADES
D. José María Martín Moreno...............................Pag.157
19.- LA HUMANIZACIÓN COMO FUNCIÓN DE APOYO
DE LA ENFERMERÍA EN LOS CUIDADOS A LOS
PACIENTES
Dña. Amparo Nogales Espert, Dña. Emilia Llorca Marqués,
D. Pedro Hidalgo Caballero..................................Pag.163
TOMO 2
GERONTOLOGÍA
20.- TEORÍAS Y CAMBIOS DEL ENVEJECIMIENTO
HUMANO. PROCESOS DE TRANSFORMACIÓN Y
CAMBIO EN LA ANCIANIDAD
Dra. Mª Rosa Roca Castelló, Dr. José Garay Lillo,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dr. Gabriel Bernat Condomina,
Dr. Vicente Giner Marco, Dra. Mª Antonia Marco Artal
......................................................................Pag.171
21.- BIOÉTICA NARRATIVA Y ENVEJECIMIENTO:
CLAVES PARA CONOCER EL ARTE DE ENVEJECER
Dr. Agustín Domingo Moratallá. ..........................Pag.177
22.- MANTENIMIENTO Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
EN EL ANCIANO, PREVENCIÓN DE LA
DISCAPACIDAD
Dra. Concepción Juliá Molla.................................Pag.185
23.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL
ANCIANO. PRESCRIPCIÓN Y CUMPLIMIENTO
Dra. Mª Carmen Ruiz Guinaldo............................Pag.191
24.- PSICOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO.
SEXUALIDAD EN EL ANCIANO
Dña. Eva Jordá Carreres, Dña. Carmen Soler Sáiz
.......................................................................Pag.199
25.- RACIONALIZACIÓN EN LA ALIMENTACIÓN
DEL ANCIANO
Dña. Josefina Charco Izquierdo...........................Pag.209
XX
METODOLOGÍA
DE TRABAJO
EN GERIATRÍA
26.- CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL
ANCIANO ENFERMO. EL ANCIANO FRÁGIL
Dr. Enrique Castellano Vela.................................Pag.219
27.- EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
ANCIANO
Dra. Mª Rosa Roca Castelló, Dr. Gabriel Bernat Condomina,
D r. R a f a e l P e s e t P é r e z , D r. V i c e n t e G i n e r M a r c o ,
D r. J o s é G a r a y L i l l o ......................................Pag.231
28.- PARTICULARIDADES EN LA HISTORIA CLÍNICA Y
EXPLORACIÓN FÍSICA EN EL ANCIANO.
IDENTIFICACIÓN Y LISTA DE PROBLEMAS
Dra. Amparo Rochina Puchades...........................Pag.237
29.- VALORACIÓN FUNCIONAL GERIÁTRICA.
ACTIVIDADES PARA LA VIDA DIARIA
Dra. María Gil Egea.........................................Pag.247
30.- VALORACIÓN PSICOLÓGICA EN LA VEJEZ:
EVOLUCIÓN DEL ESTADO MENTAL Y EMOCIONAL
Dña. Carmen Soler Sáiz.....................................Pag.257
31.- PARADIGMAS DEL TRABAJO SOCIAL
EN GERONTOLOGÍA
Dña. Ana María Martín Pérez, Dña. Pilar Porcar Ferrer.
.......................................................................Pag.267
32.- EQUIPOS INTERDISCIPLINARES
EN GERIATRÍA
Dr. Enrique Castellano Vela, Dña. Pilar Camarasa Niclós
...............................................................Pag.273
33.- LA FORMACIÓN DE CUIDADORES
Dña. Montserrat Martínez Rodríguez.
Dña. Josefina Chirivella López............................Pag.281
RECURSOS
ASISTENCIALES.
ATENCIÓN
SOCIOSANITARIA
34.- LOS CAMBIOS EN EL ESTADO DEL BIENESTAR:
NUEVAS ESTRATEGIAS SOCIOSANITARIAS
SOSTENIBLES
Dra. Mª Rosa Roca Castelló, Dr. Francisco Ródenas Rigla,
Dr. Vicente Sanjosé López, Dr. Vicente Garcés Ferrer,
Dr. Eduardo Zafra Galán....................................Pag.289
35.- LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA: UN ENFOQUE
DE ACCIÓN MULTIDISCIPLINAR
Dr. Eduardo Zafra Galán., Dra. María Ana Martínez Martínez,
Dra. Rosa Mª Roca Castelló, Dr. Marciano Gómez Gómez,
Dra. Juana Cantero Llorca, Dra. Elisa Tarazona Giner
.......................................................................Pag.301
36.- LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA: RECURSOS,
CARTERA DE SERVICIOS Y MECANISMOS DE
RELACIÓN
Dr. Eduardo Zafra Galán. Dra. María Ana Martínez Martínez,
Dra. Rosa Mª Roca Castelló, Dr. Marciano Gómez Gómez,
Dr. Víctor Pedrera Carbonell.................................Pag.309
37.- RED DE RECURSOS SOCIALES EN LOS
PACIENTES PALET
Dña. Ana María Martín Pérez...............................Pag.319
38.- SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y CLASIFICACIÓN
DE PACIENTES PARA HOSPITALES DE MEDIA Y LARGA
ESTANCIA
Dr. Emilio Gosálbez Pastor. Dra. Asunción Peráles Marín,
Dra. Gloria Mengual González, Dra. Mª Antonia Marco
Artal................................................................Pag.327
39.- PLAN DEL SIDA EN LA COMUNIDAD
V A L E N C I A N A
Dra. Sofía Tomás Dolz, Dr. Marciano Gómez Gómez,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dr. Gabriel Bernat Condomina....................Pag.335
XX
40.- PLAN DIRECTOR DE SALUD MENTAL Y
ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA DE LA COMUNIDAD
VALENCIANA
Dr. Francisco Giner Zaragozá, Dra. Asunción Perales Marín,
Dr. Manuel Pascual de la Torre, Dr. Marciano Gómez Gómez,
D r. V í c t o r P e d r e r a C a r b o n e l l , D r. M a n u e l Ya r z a
C a ñ e l l a s ........................................................Pag.345
41.- EL VOLUNTARIADO AL SERVICIO DE LA SALUD
D. Tomás Trénor Puig.........................................Pag.353
TOMO 3
TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINAR
DEL DOLOR
42.- EL DOLOR COMO FENÓMENO UNIVERSAL Y
MULTIDIMESIONAL. LAS UNIDADES DE DOLOR
D r. J o s é D e A n d r é s I b á ñ e z ; D r. G e r m á n C e r d á
Olmedo...................................................Pag.361
43.- EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR: DISCAPACIDAD Y
CALIDAD DE VIDA. ASPECTOS SOCIALES Y
ECONÓMICOS DEL ENFERMO CON DOLOR CRÓNICO
Dr. Germán Cerdá Olmedo, Dr. Vicente Monsalve Dolz,
Dña. Consuelo Cabo Hernández.......................Pag.369
44.- TAXONOMÍA DEL DOLOR Y METODOS DE
VALORACION
Dr. Juan Carlos Valía Vera...................................Pag.377
47.- AFRONTAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR
Dr. Vicente Monsalve Dolz. Dr. José Soriano Pastor
.......................................................................Pag.405
48.LA
ESCALERA
TERAPÉUTICA
EN
EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO: EL CUARTO
ESCALÓN
Dr. José De Andrés Ibáñez, Dr. Roberto Roig Oltra
.......................................................................Pag.419
CUIDADOS PALIATIVOS
Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
EN EL PACIENTE CON CARGA
DE ENFERMEDAD Y/O
TERMINAL
49.- PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS
PALIATIVOS. ENFERMEDAD EN FASE TERMINAL
Y MEDICINA PALIATIVA
Dr. Antonio Pascual López, Dra. Amparo Gisbert Aguilar
.......................................................................Pag.431
50.- EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN
CUIDADOS PALIATIVOS
Dra. Amparo Gisbert Aguilar...............................Pag.439
51.- CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES
GERIÁTRICOS
Dr. Enrique Castellano Vela.................................Pag.449
52.- EL ALIVIO DE SÍNTOMAS FRECUENTES
EN CUIDADOS PALIATIVOS
Dr. Enrique Castellano Vela, Dra. Amparo Gisbert Aguilar,
Dr. Antonio Pascual López................................Pag.461
45.- DOLOR AGUDO: LA URGENCIA ÁLGICA
Dra. Susana Moliner Velázquez , Dra. María Dolores López
Alarcón, Dra. Ana Minguez Martí, Dr. José De Andrés
Ibáñez............................................................Pag.387
53.- ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN MEDICINA
PALIATIVA
Dña. Eva Jordá Carreres, Dña. Carmen Soler Sáiz.....Pag.475
46.- DOLOR CRÓNICO: TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Dr. Germán Cerdá Olmedo, Dra. Ana Minguez Martí.
.......................................................................Pag.395
54.- LOS CUIDADOS PALIATIVOS DESDE LA
PERSPECTIVA DEL TRABAJO SOCIAL
Dña. Ana Maria Martín Pérez, Dña. Susana Sánchez
F l o r e s .......................................................Pag.483
XXII
55.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN MEDICINA
PALIATIVA
Dña. Amparo Ferrer Gimeno, Dña. Josefina Chirivella López,
Dña. Carmen Avila Acamer..................................Pag.491
63.- ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: DEMENCIAS EN
EL A N C I A N O
Dra. María Teresa Villarroya Pastor.......................Pag.565
56.- LA ATENCIÓN DOMICILIARIA EN EL
SEGUIMIENTO Y CUIDADOS AL PACIENTE
Dr. Bernardo Valdivieso Martínez, Dra. Elisa Soriano
Melchor, Dr. Vicente Ruiz García, Dra. Elisa Tarazona Ginés,
Dra. María Dolores Rosales Almazán,
Dr. Vicente Renovell Farré..............................Pag.499
64.- LA EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA.
APORTACIONES AL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA
Dra. Alma Bueno Cayo, Dra. Ana Mª Calero Benítez
................................................................Pag.577
EPIDEMIOLOGÍA
Y TRATAMIENTO
DE LAS PATOLOGÍAS
MÁS FRECUENTES
EN GERIATRÍA
57.CUIDADOS
DE
ENFERMERÍA
EN
EL
PACIENTE GERIÁTRICO
Dña. Pilar Pastor López......................................Pag.509
58.- EL SÍNDROME DE INMOVILIDAD. CUIDADOS AL
PACIENTE CON INCAPACIDAD FUNCIONAL
Dra. Concepción Juliá Molla, Dña. Pilar Camarasa Niclós
...................................................................Pag.519
59.- CUIDADOS AL PACIENTE CON ÚLCERAS POR
PRESIÓN
Dña. Pilar Camarasa Niclós, Dña. Montserrat Martínez
Rodríguez.........................................................Pag.527
60.- INCONTINENCIA URINARIA EN GERIATRÍA
Dr. Alfredo Tramoyeres Celma, Dr. Alfredo Tramoyeres
Galvañ.............................................................Pag.537
65.-E N F E R M E D A D
DE
PARKINSON
Y
PARKINSONISMO
Dr. Gabriel Bernat Condomina, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Vicente Giner Marco, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dra. Mª Antonia Marco Artal................................Pag.589
TOMO 4
66.- LAS CAIDAS EN EL ANCIANO
Dra. Rosa Mª Roca Castelló, Dr. José Garay Lillo,
Dr. Gabriel Bernat Condomina, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Vicente Giner Marco......................................Pag.601
67.- PRESBIACUSIA EN EL ANCIANO
Dr. Luís Blay Galaud...........................................Pag.607
68.- ALTERACIONES OCULARES EN EL ANCIANO
Dr. Marcos Gómez García....................................Pag.613
69.- TRASTORNOS AFECTIVOS EN EL ANCIANO
Dr. Alberto Domínguez Carabantes, Dr. Manuel Pascual de la
Torre. Dra. Asunción Perales Marín. Dra. Gloria Mengual
González, Dr. Francisco Giner Zaragozá................Pag.621
61.- TRASTORNOS VERTIGINOSOS EN EL ANCIANO
Dra. María Teresa Villarroya Pastor.......................Pag.547
70.- TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO
Dr. Alberto Domínguez Carabantes, Dr. Manuel Pascual de
la Torre, Dra. Asunción Perales Marín, Dra. Gloria
Mengual González, Dr. Francisco Giner Zaragozá....Pag.629
62.- ALTERACIONES NEUROLÓGICAS DE
LA MARCHA
Dra. María Teresa Villarroya Pastor......................Pag.557
71.- INSOMNIO EN EL ANCIANO
Dra. María Gil Egea, Dr. Enrique Errando Mariscal
....................................................................Pag.637
XXI
72.- LAS DERMATOSIS DEL ANCIANO
Dr. Enrique Gimeno Carpio..................................Pag.649
73.- INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN LOS
ANCIANOS
Dra. Amparo Rochina Puchades...........................Pag.663
74.- SEPSIS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
Dra. María Gil Egea, Dr. José María Errando Mariscal
.......................................................................Pag.673
82.- FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL ANCIANO
Dr. José Vicente Martínez Diago, Dr. Pascual Baello Monge,
Dr. Ildelfonso Roldán Torres, Dra. Begoña Sevilla Toral,
Dra. Antonia Peláez González, Dr. Antonio Salvador Sanz
.......................................................................Pag.741
83.- LA VASCULOPATÍA ARTERIAL PERIFÉRICA EN
GERIATRÍA
Dr. Eugenio Tejerina Botella, Dr. Guillermo Pou Santonja,
Dr. Angel Sanahuja Santafé, Dr. Gabriel Bernat Condomina,
Dra. Mª Antonia Marco Artal................................Pag.749
75.- INFECCIONES PARENQUIMATOSAS
PULMONARES DEL ANCIANO
Dr. Gabriel Bernat Condomina, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Vicente Giner Marco, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dra. Mª Antonia Marco Artal...............................Pag.681
84.- ENFERMEDADES REUMÁTICAS INFLAMATORIAS
EN EL ANCIANO
Dr. Francisco Pérez Torres, Dra. Paula Pérez Caballero
.......................................................................Pag.757
76.- TUBERCULOSIS EN LA EDAD AVANZADA
Dr. José Guix García, Dr. Federico Alcácer García,
Dr. Gabriel Bernat Condomina.............................Pag.691
85.- SÍNDROMES DE DEBILIDAD Y DOLOR DIFUSO EN
EL ANCIANO
Dr. Francisco Pérez Torres, Dra. Paula Pérez Caballero
.......................................................................Pag.769
77.- EL SÍNDROME ANÉMICO EN LA EDAD
AVANZADA
Dr. José Guix García, Dr. Federico Alcácer García,
Dr. Gabriel Bernat Condomina.............................Pag.697
86.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL
PACIENTE GERIÁTRICO
Dra. Amelia Abarca González..............................Pag.779
78.- LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PACIENTE
GERIÁTRICO
Dr. Manuel Labiós Gómez, Dr. Francisco Gabriel Botella,
Dra. Victoria Guiral Oliván, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Luís Ibáñez Gadea.........................................Pag.701
79.- EL SÍNCOPE EN EL ANCIANO
Dr. Ricardo Ruiz Granell, Dr. Roberto García Civera
.......................................................................Pag.713
80.-CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN EL ANCIANO
D r. J a i m e M u ñ o z G i l , D r. J u l i o N ú ñ e z V i l l o t a ,
Dr. Lorenzo Fácila Rubio.....................................Pag.721
81.- INSUFICIENCIA CARDÍACA DEL ANCIANO
Dr. José Vicente Martínez Diago, Dra. Begoña Sevilla Toral,
Dra. Miriam Salim Martínez, Dr. Pascual Baello Monge,
Dr. Ildelfonso Roldán Torres, Dr. Antonio Salvador Sanz
.......................................................................Pag.729
87.- INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN EL
PACIENTE GERIÁTRICO
Dra. Amelia Abarca González..............................Pag.791
88.- LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN EL
ENVEJECIMIENTO
Dr. Pedro Plaza Valía..........................................Pag.803
89.- LAS ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS
VÍAS AÉREAS: ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN EL ANCIANO
Dr. Gabriel Bernat Condomina, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dra. Rosa Mª Roca Castelló, Dr. Vicente Giner Marco,
Dra. Mª Antonia Marco Artal...............................Pag.811
90.- LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Dr. Pedro Plaza Valía..........................................Pag.825
XXIV
TOMO 5
91.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Y LA
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
Dr. Eugenio Tejerina Botella, Dr. Angel Sanahuja Santafé,
Dr. Guillermo Pou Santonja, Dra. Eva María, Romero
Puchol, Dr. Gabriel Bernat Condomina.................Pag.833
92.- ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Y
DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
Dr. Constantino Tormo Calandrín, Dr. Juan Carlos Andreu
Ballester, Dr. Armando Loscos López, Dr. Vicente Masiá
Pérez, Dra. Milagros Ortiz Sidera, Dr. Antonio Blanes
Castillo...........................................................Pag.843
93.- HUMANIZACIÓN EN LA ATENCIÓN SANITARA
PARA PACIENTES CRÍTICOS EN LAS UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS
Dr. Constantino Tormo Calandrín..........................Pag.855
94.- ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
AGUDAS
Dra. Raquel Chamorro Lázaro, Dra. Mª Dolores Alonso
Salvador...........................................................Pag.865
95.- LA REHABILITACIÓN EN LOS GRANDES
SÍNDROMES NEUROLÓGICOS DEL ANCIANO Y
READAPTACIÓN A SU ENTORNO SOCIAL
Dña. Carmen Carbonell Cano..............................Pag.875
96.- CIRROSIS HEPÁTICA EN EL ANCIANO
Dr. Juan del Olmo Puchalt, Dr. José Manuel Rodrigo Gómez,
Dr. Miguel Angel Serra Desfilis.............................Pag.881
97.- TOXICIDAD FAMACOLÓGICA HEPÁTICA
Dr. Juan del Olmo Puchalt, Dr. José Manuel Rodrigo Gómez,
Dr. Miguel Angel Serra Desfilis.............................Pag.887
98.- EFECTOS ADVERSOS FARMACOLÓGICOS SOBRE
EL TUBO DIGESTIVO EN EL ANCIANO
Dr. Miguel Bixquert Jiménez, Dr. Rafael Gil Lita, Dr. Juan
Eduardo Alegre Martínez, Dr. José Manuel Gozalvo Sorribes,
Dr. Ignacio Catalán Serra..................................Pag.895
99.ESTREÑIMIENTO
EN
EL
ANCIANO
D r. M i g u e l B i x q u e r t J i m é n e z , D r. R a f a e l G i l L i t a ,
Dr. Juan Eduardo Alegre Martínez, Dra. Carmen Martínez
Lapiedra, Dr. Héctor Tomás Ivorra.......................Pag.901
100- INCONTINENCIA FECAL EN EL ANCIANO
D r. M i g u e l B i x q u e r t J i m é n e z , D r. R a f a e l G i l L i t a ,
Dr. Juan Eduardo Alegre Martínez, Dr. Alberto Monforte
Albalat, Dr. José Manuel Gozalvo Sorribes..............Pag.907
101.- SÍNDROME DIARRÉICO EN EL ANCIANO
Dr. Miguel Bixquert Jiménez, Dra. Carmen Martínez
Lapiedra, Dr. Héctor Tomás Ivorra, Dr. Rafael Gil Borrás,
Dr. Ignacio Catalán Serra....................................Pag.911
102.- HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA
EN EL ANCIANO
Dr. Miguel Bixquert Jiménez, Dr. Juan Eduardo Alegre
Martínez, Dr. Rafael Gil Lita, Dr. José Manuel Gozalvo
Sorribes, Dra. Carmen Martínez Lapiedra............Pag.917
103.- HEMORRAGIA DIGESTIVA CRÓNICA EN EL
ANCIANO
Dr. Miguel Bixquert Jiménez, Dra. Carmen Martínez
Lapiedra, Dr. Héctor Tomás Ivorra, Dr. Rafael Gil Borrás,
Dr. Ignacio Catalán Serra...................................Pag.923
104.- HUMANIZACIÓN DEL ACTO QUIRÚRGICO A
TRAVÉS DE LA ANESTESIA
Dr. Juan Carlos Catalá Bauset, Dr. Jose De Andrés Ibáñez,
Dr. Constantino Tormo Calandrín.......................Pag.927
105.- PATOLOGÍA VASCULAR EN EL TRACTO
DIGESTIVO. ISQUEMIA MESENTÉRICA
Dr. Eugenio Tejerina Botella, Dr. Guillermo Pou Santonja,
D r. A n g e l S a n a h u j a S a n t a f é , D r. G a b r i e l B e r n a t
Condomina, Dra. Mª Antonia Marco Artal, Dr. Ernesto
Armañanzas Villena......................................Pag.935
106.- OSTEOPOROSIS EN LA EDAD AVANZADA
Dr. Ricardo Ruiz de la Torre y Tros de Ilarduya.....Pag.941
107.- ARTROSIS: ETIOPATOGENIA, CLÍNICA Y
TRATAMIENTO
Dra. Concepción Juliá Molla.................................Pag.951
XX
108.- LA DIABETES MELLITUS EN EL PACIENTE DE
EDAD AVANZADA
Dr. Miguel Catalá Bauset, Dr. Francisco Javier Ampudia
Blasco, Dra. Rosario Lorente Calvo, Dra. Mª José Catalá
Pascual.............................................................Pag.961
116.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL
PACIENTE GERIÁTRICO ONCOLÓGICO
Dra. Asunción Albert Marí, Dr. Daniel Almenar Cubells,
Dr. José Luís Ibáñez Cirión, Dr. Víctor Giménez Torres
.................................................................Pag.1045
109.- HIPOTIROIDISMO E HIPERTIROIDISMO EN EL
ANCIANO
Dra. Rosario Lorente Calvo, Dr. Miguel Catalá Bauset,
Dr. Francisco Javier Ampudia Blasco, Dr. José Tomás Real
Collado.............................................................Pag.969
INDICE DE AUTORES.....................................Pag.1055
110.- ALTERACIONES LIPÍDICAS EN EL ANCIANO
Dr. José Tomás Real Collado, Dra. Cintia González Blanco,
Dr. Juan Francisco Ascaso Gimilio, Dr. Miguel Catalá Bauset,
Dra. Rosario Lorente Calvo, Dr. Rafael Carmena
Rodríguez.........................................................Pag.977
111.- INFECCIÓN POR EL VIH/SIDA: CLÍNICA Y
HUMANIZACIÓN SOCIOSANITARIA
Dr. Gabriel Bernat Condomina, Dr. José Guix García,
Dr. Federico Alcácer García, Dra. Mª José Galindo Puerto
.....................................................................Pag.987
112.- CÁNCER EN EL ANCIANO
Dr. Vicente Giner Marco, Dr. Gabriel Bernat Condomina,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dra. Mª Antonia Marco Artal...........................Pag.1001
113.- TUMORES MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO
(I): CÁNCER DE MAMA. CÁNCER DE COLON Y RECTO
Dr. Daniel Almenar Cubells, Dr. José Luís Ibáñez Cirión
.....................................................................Pag.1011
114.- TUMORES MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO
(II): CÁNCER DE PULMÓN Y CÁNCER DE PRÓSTATA
Dr. Vicente Giner Marco, Dr. Gabriel Bernat Condomina,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dra. Mª Antonia Marco Artal...............................Pag.1023
115.- HEMOPATÍAS MALIGNAS MÁS FRECUENTES
Dra. Carmen Benet Campos, Dra. Mª Luz Juán Marco,
Dr. Francisco Javier Rafecas Renau, Dr. José Luís Ibáñez
Cirión.......................................................Pag.1033
1
Humanización de la Atención Sanitaria
26
1
27
1
PLAN DE HUMANIZACIÓN DE
LA ATENCIÓN SANITARIA DE
LA COMUNIDAD VALENCIANA
• Mejorar las vías de comunicación entre la
Administración
autonómica,
los
servicios
asistenciales y los ciudadanos.
• Acercar la asistencia sanitaria al ciudadano.
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Joaquín Ibarra Huesa
Dr. Vicente Saurí Martí
Dra. Mercedes Casquero de la Cruz
Dr. Joaquín Palomar Macián
Dr. Gabriel Bernat Condomina
El Plan de Humanización de la Atención Sanitaria de
la Comunidad Valenciana constituye una de las bases más
importantes de cambio en la cultura asistencial que
pretendemos impulsar desde la Conselleria de Sanidad. Un
cambio cultural basado en la mejora continua de los
procesos y en la calidad de la atención que se presta en los
servicios asistenciales de nuestro Sistema Valenciano de
Salud, en donde la persona-paciente, constituye el eje de
nuestras acciones y el centro de todas nuestras actividades.
Por lo tanto, hablar en nuestra Comunidad de tener un
servicio humanizado, equivale a decir tener un servicio de
calidad.
1. - OBJETIVOS DEL PLAN DE HUMANIZACIÓN
El Plan de Humanización de la Atención Sanitaria en
la Comunidad Valenciana tiene como eje fundamental de
actuación a los ciudadanos. Pensando en ellos, se centran
la mayoría de las actividades que se van a desarrollar y que
se van a impulsar desde este Plan de Humanización;
actividades, a través de las cuales, se pretenden conseguir
los siguientes objetivos:
• Personalizar e individualizar la
sanitaria que reciben los ciudadanos.
asistencia
• Incrementar la formación especifica de los
profesionales en Humanización.
• Contribuir en la educación sanitaria de los
ciudadanos.
• Impulsar nuevas formas de Dirección: Dirección
por valores.
2. – LÍNEAS DE ACCIÓN DEL PLAN DE
HUMANIZACIÓN
Para poder lograr y alcanzar los objetivos que hemos
planteado, es preciso, desarrollar una serie de actividades
concretas y definidas en el tiempo. Este Plan de
Humanización de la Atención Sanitaria en la Comunidad
Valenciana, está estructurado en seis líneas de acción
fundamentales, que a su vez incluyen, cada una de ellas,
una serie de actividades especificas que habrá que
desarrollar en el cuatrienio 2001-2004.
El desarrollo de cada una de las líneas de acción del
Plan de Humanización, quiere ser el instrumento y la guía
que mejore la calidad asistencial que reciben nuestros
ciudadanos, pero al mismo tiempo, quiere ser también, el
vehículo que favorezca determinados cambios de actitudes
en las relaciones humanas; cambios que sean capaces de
consolidar la realización de las expectativas personales de
todos los profesionales y trabajadores del sistema.
• Mejorar el nivel de información de los pacientes.
2.1. - ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL PACIENTE
• Aumentar la confianza y la satisfacción de los
ciudadanos por la atención sanitaria recibida.
• Mejorar la percepción que tiene el ciudadano de la
calidad asistencial que recibe.
• Garantizar los derechos de los ciudadanos.
• Acrecentar la comodidad de los ciudadanos
cuando utilizan los servicios sanitarios.
La información de los ciudadanos, es un derecho
constitucional desarrollado en la Ley General de Sanidad y
en nuestra propia Ley Autonómica. Fomentar, favorecer y
garantizar desde la Administración los derechos de los
ciudadanos, es uno de los fines que perseguimos con la
implantación de este Plan de Humanización y por ello, es
por lo que, la Conselleria de Sanidad, quiere poner a
disposición de los pacientes toda la información que le sea
posible, no sólo, a través de los medios convencionales,
sino incorporando al proceso las nuevas tecnologías y
Humanización de la Atención Sanitaria
28
sistemas de información. Mejorando y aumentando la
información de los ciudadanos, sin duda alguna, estaremos
contribuyendo a mejorar y aumentar la libertad de las
personas.
La información básica que queremos aportar a los
pacientes se centra en:
• Prestaciones sanitarias.
• Servicios sanitarios por área de salud.
• Proceso patológico del paciente.
• Otras informaciones de interés.
Pero junto a la información a los pacientes, también
es importante establecer con ellos una buena
comunicación. Poder llegar a resolver los problemas que
pueden surgir en el complejo proceso asistencial, que es
ajeno al propio paciente; poder facilitar o favorecer los
trámites administrativos, y realizarlo todo ello, con un trato
amable, constituyen los propósitos que queremos alcanzar
con las actividades siguientes:
ACTIVIDAD 1. - Creación de los Servicios de Atención e
Información al Paciente (Programa S.A.I.P.). En el año 2002
todas las áreas de salud de la Comunidad Valenciana,
tendrán funcionando un Servicio de Atención e Información
al Paciente.
ACTIVIDAD 2. - Instauración en los hospitales de un Plan de
Acogida y un Plan de Despedida de los Pacientes. En el año
2002 todos los hospitales de la Comunidad Valenciana,
dispondrán de un Plan de acogida y despedida de los
pacientes.
ACTIVIDAD 3. - Elaboración de la Carta al Paciente. Antes
de finalizar el año 2001, todos los centros sanitarios de la
Comunidad Valenciana tendrán a disposición de los
ciudadanos la carta del paciente.
ACTIVIDAD 4. - Establecer los mecanismos necesarios para
poner a disposición del paciente, el derecho a la
información básica acerca de su proceso patológico,
diagnóstico, tratamiento y alternativas terapéuticas, así
como el consentimiento informado, como mecanismo
fundamental de relación entre el médico y el paciente.
Antes de finalizar el año 2003, todos los servicios
quirúrgicos y servicios centrales de los hospitales de la
Comunidad Valenciana, estarán en condiciones de ofrecer
una mejor y más completa información a los pacientes con
respecto a su enfermedad, con criterios homogéneos de
información a los pacientes en todos los hospitales de la
Comunidad Valenciana.
ACTIVIDAD 5. - Mejorar la información y la comunicación de
los pacientes que presentan minusvalía sensorial:
información dirigida específicamente a los pacientes ciegos
y atención especial a los pacientes sordos.
ACTIVIDAD 6. - Diseño de los signos identificativos en el
vestuario de los diferentes estamentos que trabajan en los
servicios asistenciales. Antes de finalizar el año 2001, se
habrán determinado los signos identificativos en el
vestuario. Antes de finalizar el año 2003 todos los
hospitales aplicarán los signos identificativos en el vestuario
de sus trabajadores a fin de que permitan a los ciudadanos
comunicarse mejor, sabiendo el estamento sanitario al que
se dirigen.
2.2. - ASISTENCIA SANITARIA
Las barreras que el ciudadano encuentra para
recibir atención sanitaria, en muchos casos, están al
margen de la propia actividad profesional. No cabe la menor
duda, que es preciso hacer un esfuerzo importante para
mejorar la eficiencia de nuestro sistema sanitario. Pero al
margen de las decisiones políticas que se adopten para
mejorar el acceso a la atención sanitaria de los ciudadanos
en condiciones de igualdad efectiva, es necesario también,
centrar nuestra atención y nuestro empeño en mejorar la
gestión y organización de los centros sanitarios y de los
servicios asistenciales. La integración de la asistencia
primaria, la especializada y las nuevas modalidades
alternativas a la hospitalización tradicional, tiene que
ofrecer al ciudadano una continuidad efectiva en la atención
sanitaria que se le presta.
ACTIVIDAD 1. - Mejorar el acceso de los ciudadanos a los
servicios sanitarios eliminando las barreras administrativas
y organizativas innecesarias.
• Posibilitar la citación de las pruebas preoperatorias
en el mismo día.
• Posibilitar la realización de pruebas diagnósticas y
tratamientos no demorables en menos de 7 días.
• Posibilitar la realización de pruebas diagnósticas y
tratamientos demorables en menos de 30 días.
• Posibilitar la realización de pruebas diagnósticas y
tratamientos ordinarios en menos de 90 días.
ACTIVIDAD 2. - Fomentar las alternativas a la
hospitalización tradicional: acercar la asistencia sanitaria al
paciente ampliando la cobertura de las Unidades de
Hospitalización a Domicilio y programas de Atención
Domiciliaria en Atención Primaria y ampliar las Unidades de
Cirugía Mayor Ambulatoria en los hospitales de la red
sanitaria.
ACTIVIDAD 3. - Completar en los hospitales la asistencia
psicológica para los familiares del paciente crítico y para el
29
tratamiento del duelo. En el año 2003 todos los hospitales
de la Comunidad Valenciana, contarán con ayuda
psicológica que atenderá las necesidades de los pacientes y
familiares en situación crítica.
ACTIVIDAD 4. - Introducir los objetivos básicos del Plan de
Humanización en las actividades asistenciales. Antes de
finalizar el año 2001, se introducirán en los contratos de
gestión los objetivos del Plan de Humanización, tanto en el
ámbito de la asistencia especializada como en el de la
asistencia primaria. Incentivar la consecución de dichos
objetivos dentro de una cultura de calidad.
ACTIVIDAD 5. - Facilitar el proceso de derivación entre
niveles. Antes de finalizar el año 2001 se habrán elaborado
protocolos de derivación entre los diferentes niveles
asistenciales que incluyan las pruebas complementarias
más frecuentes. Antes de finalizar el año 2003 en todas las
áreas de salud de la Comunidad Valenciana se podrá
realizar la citación “on line” a la asistencia especializada
desde el propio centro de salud.
2.3. - FORMACIÓN
El Plan de Formación, que la Conselleria de Sanidad
va a diseñar a través de la Escuela Valenciana de Estudios
para la Salud, constituye uno de los ejes fundamentales
para que el Plan de Humanización sea un éxito. Enriquecer
la actividad asistencial, ampliando los conocimientos que
mejoren la calidad de los servicios que se prestan a los
ciudadanos, fomentando la modificación de actitudes y
comportamientos en el trabajo que transmitan cortesía y
buen trato; y potenciando aquellas herramientas de trabajo
que sean útiles para gestionar, dirigir o tomar decisiones
que tengan como fin satisfacer las demandas de los
pacientes, son los objetivos que pretendemos conseguir con
este Plan de Formación en Humanización de la Asistencia
Sanitaria.
La responsabilidad que asumen las Jefaturas de
Servicio y Coordinación de Centros dentro de nuestro
sistema de salud es muy importante, y esto implica
necesariamente la necesidad de establecer y favorecer
desde la propia Administración, una formación especifica de
los profesionales en gestión y organización de los servicios.
Estas actividades van a constituir una de las piezas
fundamentales para lograr la eficiencia en el
funcionamiento de nuestro sistema.
ACTIVIDAD 1. - Elaboración y aplicación de un Plan de
Formación sobre Humanización de la asistencia sanitaria
dirigido a personal directivo, mandos intermedios, personal
de los S.A.I.P., profesionales y trabajadores de los servicios
sanitarios.
• En el año 2001 se elaborara un Plan de formación
en Humanización de los servicios asistenciales a
través de la E.V.E.S.
• En el año 2002 todos los cargos directivos y
personal adscritos a los S.A.I.P. habrán realizado
formación especifica en humanización de la
asistencia sanitaria.
• En el año 2004 se habrán ofertado un número
suficiente de plazas para la formación especifica
en humanización de la asistencia sanitaria de los
diferentes estamentos que participan en la
atención al paciente.
ACTIVIDAD 2. - Publicación del primer libro sobre
Humanización de la Asistencia Sanitaria. Antes de finalizar
el año 2001 se habrá publicado el primer libro de
Humanización de la Asistencia Sanitaria, que sirva de marco
general de referencia.
2.4. - INFRAESTRUCTURAS Y HOSTELERIA
La calidad que perciben los ciudadanos por la
asistencia sanitaria que reciben, tiene un componente
objetivo y otro subjetivo. Mejorando el componente
objetivo que rodea la atención sanitaria, vamos a conseguir
que los ciudadanos se sientan más cómodos y más a gusto
cuando utilizan los servicios de los hospitales y de los
centros de salud.
ACTIVIDAD 1. - Elaboración de Plan de Señalización para
los hospitales y centros de salud. Antes de finalizar el año
2001 se habrá elaborado un Plan de señalización para los
hospitales y centros de salud en donde se incluirá la
programación para su implantación en los centros
asistenciales de la Comunidad Valenciana.
ACTIVIDAD 2. - Realizar un estudio y planificación para la
eliminación de barreras arquitectónicas en los centros
asistenciales de la Comunidad Valenciana. Antes de finalizar
el año 2001, todas las áreas de salud de la Comunidad
Valenciana, tendrán elaborado un estudio y su
correspondiente planificación para eliminar las barreras
arquitectónicas que impidan el acceso a los servicios
asistenciales a las personas discapacitadas.
ACTIVIDAD 3. - Posibilidad de los pacientes ingresados en
los centros hospitalarios para poder elegir menú dentro de
las diferentes ofertas que presente el centro, e información
sobre las dietas más aconsejables que favorezcan estilos de
vida saludable. En el año 2003 todos los hospitales de la
Comunidad Valenciana ofrecerán a los pacientes la
posibilidad de elegir menú en la comida y en la cena, así
como información nutricional al paciente.
Humanización de la Atención Sanitaria
30
ACTIVIDAD 4. - Promoción de mejoras estandarizables en
los servicios de urgencia de los hospitales que mejoren la
información y el confort de los pacientes. Antes de finalizar
el año 2001 se realizará el estudio, diseño y planificación de
los espacios de espera que mejoren la confortabilidad de los
pacientes en los servicios de urgencia. Creación de la
imagen corporativa.
ACTIVIDAD 5. - Mejorar el confort de los ciudadanos
ampliando progresivamente la oferta de habitaciones
individuales. Todos los planes directores que se planifiquen
desde la Conselleria de Sanidad irán encaminados a
aumentar la oferta de habitaciones de uso individual. A
semejanza del Hospital de Alcira y La Plana, la construcción
del nuevo hospital La Fe se diseñará con habitaciones para
uso individual.
ACTIVIDAD 6. - Incorporar en los centros de salud zonas
diseñadas específicamente para la población infantil. A
partir del año 2001 se habilitarán progresivamente, en los
centros de salud, zonas especificas para los niños, y el
diseño de los nuevos proyectos para centros de salud
contemplarán espacios específicos para los niños.
2.5. - ACTIVIDADES ESPECÍFICAS
Se incluyen en este grupo de acción, una serie de
actividades heterogéneas, que afectan, en unos casos, a
servicios muy específicos de los hospitales, y en otros casos
pretenden vertebrar el Plan de Humanización en todo el
territorio, conocer la opinión que los profesionales y
ciudadanos tienen de sus servicios asistenciales, y
establecer cauces de colaboración con las organizaciones
sociales.
ACTIVIDAD 1. - Elaboración de un Plan de Humanización
la Asistencia Sanitaria en las áreas de salud. Antes
finalizar el año 2001 todas las áreas de salud de
Comunidad Valenciana tendrán elaborado un Plan
Humanización de la Asistencia Sanitaria.
de
de
la
de
ACTIVIDAD 2. - Interpretar las necesidades y las demandas
asistenciales de los ciudadanos de la Comunidad
Valenciana. Periódicamente, se realizaran encuestas sobre:
• Demandas de los ciudadanos.
• Necesidades de los ciudadanos.
• Satisfacción de los ciudadanos.
ACTIVIDAD 3. - Fomentar la relación y la colaboración con
las asociaciones de enfermos de la Comunidad Valenciana.
En el año 2001, la Conselleria de Sanidad publicará una
orden de subvenciones que fomente las actividades de
autoayuda en el seno de las asociaciones.
ACTIVIDAD 4. - Mejorar las condiciones hosteleras de los
pacientes paliativos y sus acompañantes. Antes de finalizar
el año 2003, todos las Unidades de Paliativos de la
Comunidad Valenciana, tendrán habitaciones individuales, y
se habilitará cama y manutención para el acompañante.
ACTIVIDAD 5. - Creación en los hospitales de media y larga
estancia de Unidades especificas para el tratamiento de las
demencias. Antes de finalizar el año 2003, en todos los
hospitales de media y larga estancia, dentro del desarrollo
del programa P.A.L.E.T., se crearán unidades específicas
para el tratamiento de las demencias, que mejoren la
coordinación asistencial con los servicios sociales.
ACTIVIDAD 6. - Mejorar las condiciones afectivas que
rodean a la mujer en el momento del parto. Derecho de la
mujer a estar acompañada durante todo el proceso del
parto.
ACTIVIDAD 7. - Mejorar, en el ingreso pediátrico, las
condiciones de relación de los padres y el hijo y el
desarrollo de las actividades propias de los niños. Antes de
finalizar el año 2001, se habrán realizado los estudios
necesarios que permitan elaborar un programa que mejore
la atención del niño y la percepción de la calidad asistencial
de los servicios de pediatría de los hospitales de la
Comunidad Valenciana. Creación en los servicios de
pediatría de espacios de ocio para los niños ingresados que
permitan armonizar la condición de paciente con su
condición de niño.
ACTIVIDAD 8. - Completar la atención escolar en los
servicios de pediatría de los hospitales de la Comunidad
Valenciana. Antes de finalizar el año 2003, los principales
servicios de pediatría de los hospitales de la Comunidad
Valenciana contarán con la atención escolar al niño
hospitalizado.
2.6. - VOLUNTARIADO
El papel que la sociedad civil quiere jugar en la
colaboración y participación de los servicios públicos, cada
día que pasa es mayor. Encontrar y diseñar espacios en
donde el voluntariado pueda contribuir a mejorar
determinados aspectos de la atención de los servicios
sanitarios, constituye una línea de acción de extraordinario
interés, que sin duda, va a ayudar a conseguir algo tan
necesario como es la Humanización de la asistencia
sanitaria.
La situación personal y psicológica en la que se
encuentra el paciente y su familia cuando ingresa en un
hospital o en determinados servicios sanitarios, requiere
31
labores de acompañamiento y atención que puedan calmar
la ansiedad o la angustia que puedan surgir en el proceso
asistencial, de tal manera, que se pueda crear un clima de
afectividad que ayude al enfermo y la familia a superar con
más facilidad el trance de la enfermedad.
ACTIVIDAD 1. - Favorecer la colaboración de asociaciones
de voluntarios en determinados servicios de la Comunidad
Valenciana. Desde la Conselleria de Sanidad se fomentará
la acción solidaria de los grupos de voluntarios para
colaborar en el acompañamiento a los familiares en los
siguientes servicios:
• Acompañamiento en los servicios de urgencia de
los hospitales.
• Acompañamiento en los hospitales de media y
larga estancia.
• Acompañamiento en las áreas Quirúrgicas.
3. - EVALUACIÓN DEL PLAN DE HUMANIZACIÓN
El I Plan de Humanización de la Atención Sanitaria
en la Comunidad Valenciana, tiene un periodo de vigencia
para su implantación de cuatro años. Durante este tiempo,
es necesario realizar un control efectivo sobre la ejecución
de las actividades del Plan y sobre la consecución de los
objetivos que se han propuesto, así como establecer una
serie de procedimientos de vigilancia que nos permitan
corregir las desviaciones que se puedan producir.
Por ello, para poder realizar la evaluación del Plan,
es necesario crear una estructura administrativa que se
encargue de diseñar el proceso de evaluación y los informes
técnicos que nos permitan tomar las decisiones más
convenientes, y que a su vez recoja las iniciativas que los
representantes sociales realicen a través de los Consejos de
Salud.
Con el objetivo de conseguir todo ello, se va a crear,
en la Conselleria de Sanidad, la Comisión de Evaluación del
Plan de Humanización de la Asistencia Sanitaria, que estará
compuesta por los siguientes miembros:
•
•
•
•
-
Presidente:
Conseller de Sanitat.
Vicepresidente:
Subsecretario para la Agencia Valenciana de Salud.
Secretario:
Director General para la Atención del Paciente.
Vocales:
Director General para los recursos Humanos y
Económicos.
- Directora General de la Agencia para la Calidad,
Evaluación y Modernización de los Servicios
Asistenciales.
- Director/a de la Escuela Valenciana de Estudios
para la Salud.
- Un Director de Hospital de cada Área de Salud.
- Cinco profesionales de reconocido prestigio.
El resultado de todo el trabajo que desarrolle esta
Comisión de Evaluación, tiene que servir de base para
articular y elaborar el II Plan de Humanización de la
Asistencia Sanitaria en la Comunidad Valenciana, que dé
sentido a esa preocupación constante de superación que
tenemos desde la Administración para mejorar, en todos los
sentidos, la asistencia sanitaria de los ciudadanos, y ser
útiles a la sociedad a la que tenemos que servir.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Dirección General para la Atención al Paciente,
Conselleria de Sanitat. Plan de Humanización de la
Atención Sanitaria en la Comunidad Valenciana.
Valencia: Generalitat Valenciana, 2000.
2. Dirección General para la Atención al Paciente,
Conselleria de Sanitat. Plan de Formación para la
Humanización de la Atención Sanitaria en la
Comunidad Valenciana. Valencia: Generalitat
Valenciana, 2001.
3. Dirección General para la Atención al Paciente,
Conselleria de Sanitat. Programa SAIP: Servicio de
Información y Atención al Paciente. Valencia:
Generalitat Valenciana, 2001.
4. Dirección General para la Atención al Paciente,
Conselleria de Sanitat. Plan de Humanización de la
Atención Sanitaria en la Comunidad Valenciana:
Programa de acogida y despedida del paciente
hospitalizado. Valencia: Generalitat Valenciana,
2001.
1
Humanización de la Atención Sanitaria
32
2
33
2
PROGRAMA DE ATENCIÓN E
INFORMACIÓN AL PACIENTE
(S.A.I.P.). PROGRAMA DE
ACOGIDA Y DESPEDIDA DEL
PACIENTE HOSPITALIZADO
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Joaquín Ibarra Huesa
Dr. Vicente Saurí Martí
Dra. Mercedes Casquero de la Cruz
Dr. Joaquín Palomar Macián
Dr. Gabriel Bernat Condomina
PROGRAMA DE ATENCIÓN E INFORMACIÓN
AL PACIENTE (S.A.I.P.)
El Plan de Humanización establece entre sus
actividades el desarrollo de programas específicos dirigidos
a mejorar la información, la comunicación y la atención de
los pacientes. Uno de los programas que la Consellería de
Sanidad está implantando en la red sanitaria pública, es el
programa del Servicio de Atención e Información al Paciente
(S.A.I.P.), a través del cual se vertebran actividades
importantes de mejora continua de la calidad.
1.- OBJETIVOS DEL PROGRAMA S.A.I.P.
La creación de los Servicios de Atención e
Información al Paciente (S.A.I.P.), constituye la expresión
de un cambio en la cultura asistencial en donde la
Administración Sanitaria se aproxima a la necesidades de
sus ciudadanos. Los objetivos fundamentales que
pretendemos lograr con la creación y funcionamiento de los
servicios de atención e información al paciente son los
siguientes:
• Generar confianza en las instituciones sanitarias
de la Comunidad Valenciana.
• Mejorar la calidad de la información sanitaria que
reciben nuestros ciudadanos.
• Favorecer el acceso a la información sanitaria.
• Incorporar las nuevas tecnologías al proceso de la
información sanitaria.
• Aumentar la percepción de calidad en la atención
a los pacientes.
• Establecer nexos de participación de los
ciudadanos en la gestión de la calidad de los
servicios asistenciales, favoreciendo el acceso para
realizar sugerencias que mejoren la atención
sanitaria.
• Garantizar el derecho de los ciudadanos a la
reclamación.
• Incorporar el sistema de información de los S.A.I.P
como herramienta de gestión de los servicios.
• Contribuir a mejorar la imagen de los servicios
sanitarios.
• Facilitar el trabajo de los profesionales.
2.- DESARROLLO DEL PROGRAMA S.A.I.P.
La creación por la Conselleria de Sanidad de los
Servicios de Atención e Información al Paciente (S.A.I.P.),
constituye una de las actividades más importantes del Plan
de Humanización de la Atención Sanitaria en la Comunidad
Valenciana, encaminada, por una parte, a situar al
ciudadano como eje y orientación del sistema, y por otra, a
mejorar la confianza y la satisfacción de nuestros
ciudadanos cuando utilizan los Servicios Sanitarios.
Los Servicios de Atención e Información al Paciente
(S.A.I.P.) nacen, no sólo con la misión de garantizar la
capacidad de los ciudadanos Valencianos a ejercer su
derecho a la queja o reclamación, sino que nacen también
con el fin de mejorar la información y como medio para
solucionar todos aquellos problemas que puedan surgir en
el proceso asistencial. La puesta en funcionamiento en la
Comunidad Valenciana de los Servicios de Atención e
Información al Paciente (S.A.I.P.), va a establecer una
nueva cultura en el planteamiento de las relaciones entre
los Servicios Sanitarios Asistenciales y las personas que los
utilizan, en donde se consolide un cambio que, además de
redundar en la calidad de la atención que se presta, se
adapte a las demandas y necesidades sociales de futuro.
Para poder lograr los objetivos que hemos expuesto, es
necesario desarrollar un modelo de Servicio que cumpla los
siguientes criterios básicos:
• Recurso al servicio de los ciudadanos.
• Servicio integrado en el Area de Salud.
• Servicio jerarquizado.
• Servicio tecnológicamente avanzado.
• Servicio útil como herramienta para la gestión de
la calidad asistencial.
Si desarrollamos las características del modelo y
las hacemos compatibles, lograremos poner en marcha un
Servicio de Atención e Información al Paciente moderno,
dinámico y adaptado a las nuevas necesidades sociales y
Humanización de la Atención Sanitaria
34
profesionales, donde sea factible, tanto la atención y la
información al ciudadano, como la colaboración en la
gestión de los Servicios Asistenciales. Este papel integrador
en la organización de los servicios asistenciales, va a
facilitar a los ciudadanos su relación con el sistema
sanitario, ya que desde este servicio se va a actuar
coordinadamente con los profesionales y los procesos
asistenciales, alcanzando vías de comunicación y de
solución a sus problemas.
2.1.- RECURSO AL SERVICIO DE LOS CIUDADANOS
Los servicios de atención e información al paciente
tendrán como objeto:
• Atención a los ciudadanos: El S.A.I.P. tiene que
ser el lugar en donde se atiendan se escuchen y se
orienten las dudas que planteen los ciudadanos y
donde se genere la confianza suficiente para
establecer una buena relación humana.
• Solucionar los problemas de los ciudadanos:
El S.A.I.P. tiene que constituir el servicio
preventivo de reclamaciones, en donde se puedan
solucionar la mayoría de los problemas que puedan
surgir en el complejo proceso asistencial, para que
el ciudadano pueda sentirse contento y satisfecho.
• Informar a los ciudadanos: El S.A.I.P. tiene que
ser el instrumento que permita mejorar y
aumentar el nivel de información de los ciudadanos
en materia sanitaria, y que por tanto, sea la
garantía en el cumplimiento de los derechos de los
pacientes.
• Favorecer las sugerencias para mejorar la
atención: El S.A.I.P. tiene que ser una
herramienta útil de comunicación y participación
entre la Administración y los ciudadanos que
permita conocer las necesidades y las demandas
de los pacientes y, de esta manera, mejorar su
atención y satisfacción.
• Resolver las reclamaciones de los
ciudadanos: El S.A.I.P. tiene que ser el servicio
público catalizador de aquellas inquietudes de los
ciudadanos, traducidas en reclamaciones, con el
fin de servir de acicate y estimulo en el sistema,
para realizar las cosas mejor y con mayor umbral
de calidad.
2.2.- SERVICIO INTEGRADO EN EL ÁREA DE SALUD
Dentro de la política de la Consellería de Sanidad de
integración de la Asistencia Primaria y la Especializada, el
Servicio de Atención e Información al Paciente (S.A.I.P.) va
a constituirse como una unidad básica para toda el área de
salud. La integración efectiva de los Servicios de Atención e
Información al Paciente, va a suponer la interconexión entre
todos los servicios del área de salud y la homogeneización
de las actividades y criterios de actuación tanto en la
Asistencia Primaria como en la Especializada.
2.3.- SERVICIO JERARQUIZADO
Para alcanzar los objetivos de eficacia y eficiencia del
nuevo Servicio de Atención e Información al Paciente, la
estructura orgánica y funcional será jerarquizada. Para ello,
se crea la figura de Coordinador de Área, responsable, entre
otras funciones, del correcto funcionamiento de todos los
S.A.I.P y de impulsar y hacer efectivas las actividades del
Plan de Humanización en el Area de Salud. El coordinador
del S.A.I.P. será un referente en la integración de la
asistencia sanitaria, al desarrollar su trabajo tanto en el
ámbito del hospital como de los centros de especialidades y
centros de salud.
Alrededor de los Servicios de Atención e Información
al Paciente se aglutinarán todos aquellos recursos humanos
que, en este momento, están realizando actividades de
información y atención al paciente de manera dispersa e
inconexa.
2.4.- SERVICIO TECNOLÓGICAMENTE AVANZADO
El Servicio de Atención e Información al Paciente va
a incorporar, para realizar todos sus cometidos, las nuevas
tecnologías del mundo de la comunicación, como es
Internet. Con ello, no sólo estaremos facilitando el trabajo
de nuestros profesionales, sino que también estaremos
mejorando el acceso de los ciudadanos a la información,
aumentando la calidad de la información y ampliando el
marco de relación entre la administración y su entorno.
Los Servicios de Atención e Información al Paciente
dispondrán de la siguiente información:
• Información de servicios asistenciales del área de
salud.
• Información de prestaciones sanitarias.
• Información de servicios de salud pública.
• Información de servicios socio-sanitarios.
• Información de servicios sociales.
• Información de servicios para la mujer.
• Información de servicios para el menor.
• Otra información de interés sanitario.
35
Junto a esta información elaborada en formato de
página Web (información estática), el Servicio de Atención
e Información al Paciente, también podrá poner a
disposición del ciudadano datos individuales acerca del
procedimiento administrativo de su proceso patológico
(información dinámica), empleando la más avanzada
tecnología informática y de la comunicación.
Todo este dispositivo tecnológico que conecta y
enlaza los diferentes centros asistenciales, va a favorecer y
mejorar la coordinación y la derivación entre los diferentes
niveles asistenciales en las áreas de salud, permitiendo
disponer información “on line” (por ejemplo: posibilidad de
citaciones) entre la asistencia especializada y el centro de
salud.
2.5.- SERVICIO ÚTIL COMO HERRAMIENTA PARA LA
GESTIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
El Servicio de Atención e Información al Paciente
(S.A.I.P.), desarrollará un Sistema de Información útil para
la toma de decisiones, tanto para la atención primaria como
para especializada. El Sistema de Información para la
Atención al Paciente, por tanto, va a ser un instrumento al
servicio de la administración sanitaria en un doble sentido:
• Como herramienta para mejorar la organización y
la gestión de los servicios sanitarios.
• Como herramienta para mejorar la gestión de la
calidad asistencial.
3.- EVALUACIÓN DEL PROGRAMA S.A.I.P.
La evaluación del programa que pone en
funcionamiento los Servicios de Atención e Información al
Paciente en la Comunidad Valenciana, tiene como base el
desarrollo de dos líneas de estudio:
• Las encuestas de población dirigidas a conocer el
grado de confianza y satisfacción de los
ciudadanos.
• El análisis de los datos obtenidos a través del
sistema de información implantado en todos los
Servicios de Atención e Información al Paciente de
nuestro Sistema Sanitario.
PROGRAMA DE ACOGIDA Y DESPEDIDA DEL
PACIENTE HOSPITALIZADO
1.- INTRODUCCIÓN
El ingreso de un paciente en el Hospital supone en
las familias una interrupción brusca del normal
funcionamiento de la vida de las personas, producida por un
hecho: la enfermedad. El ingreso en un medio desconocido
para el paciente representa, directa o indirectamente, una
fuente de estrés importante, a la que debe añadirse la
sensación lógica de preocupación que el paciente tiene por
su salud. Esta situación no elegida por la persona y a la que
tiene que enfrentase, provoca en el paciente una alteración
generalmente importante de su estado, que se califica como
un “distress”. Su grado de afectación depende de factores
tales como la gravedad de la enfermedad, los factores
caracterológicos y emocionales del enfermo y su familia, las
circunstancias ambientales que rodean al propio paciente y
del modo de actuar el personal del hospital.
La sensación de angustia y ansiedad, propia de la
situación de “distress”, se relaciona en los pacientes adultos
con los siguientes hechos:
• Temor a la gravedad de la enfermedad que le
aqueja.
• Inseguridad por la separación de su hogar y su
familia.
• Intranquilidad por la interrupción de sus
actividades profesionales.
• Desconcierto ante lo desconocido: vida en el
hospital, posibles pruebas dolorosas, etc.
• Pérdida de independencia.
• Perdida de la identidad (del rol social que juega a
diario).
• Pérdida de intimidad.
• Preocupación por la pérdida de su imagen corporal.
• Temor porque no se respete su pudor.
Los menores y los ancianos temen, además y
especialmente, la posibilidad de la pérdida de la protección
familiar cuando ese ingreso hospitalario se produce. Así
pues, si el ingreso de un paciente adulto genera
sensaciones afectivas incómodas, el ingreso de un menor
en el hospital constituye un episodio de especial relevancia,
que si no discurre por los cauces adecuados, puede afectar,
no sólo en el equilibrio psico-afectivo contemporáneo del
paciente pediátrico, sino también en su desarrollo futuro.
En el ingreso pediátrico hay que tener en cuenta,
que el crecimiento y desarrollo físico, así como el grado de
la maduración psicoafectiva, son tan diferentes entre las
Humanización de la Atención Sanitaria
36
distintas edades, que las formas de comportamiento de los
profesionales de la salud deben adaptarse estrechamente a
las peculiaridades etarias. Sin embargo, sí podemos
destacar y constatar que los menores presentan, en
general, una especial labilidad psicoafectiva y cualquier
agresión o amenaza de agresión, reales o imaginarias como
pueda ser el ingreso hospitalario, pueden provocarle un
trastorno de consecuencias muchas veces difíciles de
prever, puesto que ante cualquier situación de amenaza,
suele responder como una caja de resonancia,
magnificando los efectos.
Por otra parte, nunca puede abordarse al menor de
forma aislada. Los padres o las personas que le cuidan,
constituyen una parte tan indisociable del mismo, que
siempre deben ser considerados en conjunto. El equilibrio y
la adecuada capacidad de reacción del pequeño se
relacionan en gran medida con la sensación de seguridad,
tranquilidad y equilibrio que sus padres le transmitan. Este
tamiz o barrera que los padres o tutores constituyen entre
los niños y las circunstancias medioambientales, debe ser
tenido muy en cuenta por los profesionales de la salud en
el momento de abordar los ingresos pediátricos. Cuando un
paciente pediátrico ingresa en un hospital, actúan sobre él
factores tan distintos como:
• La edad del menor.
• El grado de desarrollo cognoscitivo, que
condicionará la conciencia de los hechos que le
están ocurriendo.
• El temperamento.
• La intensidad de afectación por la enfermedad
(debilidad, dolor, impotencia funcional), que se
relacionan con la capacidad y el tipo de respuestas
del paciente.
• La seguridad y apoyo que proporcionan los padres
o tutores, en función de la cual, las amenazas que
percibe el menor se harán menos temibles, y hasta
las molestias físicas y el dolor serán más
soportables.
Junto a ello, hay que tener en cuenta, que la
sensación de temor, ansiedad e incluso angustia que
experimentan los menores cuando ingresa en el hospital,
dependerá de:
• Los riesgos o amenazas que sea capaz de percibir
con el ingreso.
• La información o preparación que tenga para el
ingreso.
• Que perciba el ambiente como hostil.
• El comportamiento del personal hospitalario frío,
distante hacia el menor.
• Las conversaciones referidas a él mismo y a su
situación poco tranquilizadoras (o por lo menos
que así las pueda interpretar el menor).
• La separación de su familia y amigos.
• La actitud que perciba en sus padres o tutores: si
los padres permanecen tranquilos y serenos,
manteniendo su comportamiento habitual, el
menor se tranquilizará; por el contrario, si
muestran temor, nerviosismo o angustia, el niño
reaccionará negativamente.
Por otra parte, también hay que tener en cuenta,
que el paciente, adulto o pediátrico, que es dado de alta
está viviendo, en líneas generales, un momento de
esperanza, que supone su reincorporación al hogar y al
ritmo habitual de la vida con mayor o menor rapidez,
aunque en algunas ocasiones, cuando el enfermo ha de
pasar una convalecencia prolongada, o cuando su situación
y su futuro son inciertos, la despedida del hospital puede
constituir una circunstancia menos alegre. Pero en
cualquier caso, la despedida del hospital, es uno momento
en el que el paciente y su familia se encuentran
especialmente receptivos, y por tanto, es un excelente
momento para reforzar su confianza en los profesionales y
en la institución y asegurar que el paciente cumpla con los
cuidados y tratamientos que se le han aconsejado. Todo
ello, se le explicará con el detenimiento y detalle que sea
necesario, puesto que esta actividad constituye uno de los
elementos de mayor importancia para su buena evolución.
La percepción que pueda tener el paciente de nuestra
preocupación por su salud y bienestar, depende, en parte,
de la atención prestada en estos momentos.
2.- OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE ACOGIDA
Y DESPEDIDA
El programa de acogida y despedida del paciente
hospitalizado, ya sea adulto o niño, pretende alcanzar los
siguientes objetivos:
2.1.- OBJETIVOS GENERALES
• Aumentar la confianza de los pacientes en los
servicios asistenciales y los profesionales del
sistema.
• Acercar, personalizar e individualizar la atención al
paciente hospitalizado.
• Mejorar las condiciones que rodean el ingreso en el
Hospital, para que no suponga una experiencia
estresante para el paciente, y le pueda ayudar para
que la recuperación sea más rápida y completa.
• Incrementar la calidad percibida de los servicios
para conseguir, que la salida del Hospital y la
recuperación de la vida normal del paciente, se
realice de manera satisfactoria.
37
2.2.- OBJETIVOS INTERMEDIOS
• Fomentar y promover los factores que
actúanpositivamente en el equilibrio y estabilidad
emocional e intelectual del paciente cuando
ingresa en un hospital.
• Facilitar al paciente el apoyo necesario para que
alcance el máximo nivel de recuperación posible, y
conseguir que reafirme las percepciones positivas,
que sobre el Hospital, ha ido teniendo durante su
ingreso.
• Mejorar la coordinación entre los diferentes
servicios asistenciales del hospital y los niveles de
atención del sistema de salud.
• Colaborar en la educación sanitaria de los
ciudadanos.
2.3.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Generar en el paciente una impresión positiva
sobre la estructura del Hospital y las actividades
que en él se realizan, todas ellas, encaminadas a
su curación.
• Apreciar el interés de los profesionales del hospital
para ayudar al paciente y hacerle agradable su
estancia en el hospital.
• Promover actividades para evitar que el paciente
tenga la sensación de sentirse extraño en un
medio desconocido y hostil.
• Facilitar la adaptación del paciente a la vida diaria,
cuando se produzca el alta hospitalaria.
• Fomentar la participación de la familia en el
proceso asistencial del paciente.
3.- ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE
ACOGIDA Y DESPEDIDA EN EL HOSPITAL
El proceso de ingreso en el hospital y el alta
hospitalaria requieren la intervención de personas que
dependen de diversos servicios del sistema hospitalario.
Esta circunstancia hace, que el tratamiento de este proceso
tenga que realizarse con una proyección global, con
criterios de transversalidad funcional y teniendo en cuenta,
solo, la situación del paciente, de tal manera que, todos los
servicios hospitalarios que participan en él, desarrollen sus
actividades encaminadas a conseguir, con eficacia y
eficiencia, los objetivos que persigue el programa.
Las actividades que va a desarrollar el programa de
acogida y despedida del paciente hospitalizado se
concentran en los siguientes puntos:
• Actividades relacionadas con la atención al
paciente y su entorno.
• Actividades relacionadas con la información al
paciente y su entorno.
• Actividades relacionadas con la coordinación de los
servicios asistenciales.
• Actividades relacionadas con la formación de las
personas.
3.1.- ACTIVIDADES RELACIONADAS
ATENCIÓN AL PACIENTE
CON
LA
Al margen de la asistencia estrictamente sanitaria
que se le presta al paciente, cuando una persona ingresa en
el hospital, el primer contacto que se produce entre el
paciente y sus familiares con la estructura organizativa del
sistema hospitalario, se realiza a nivel del Servicio de
Admisión. Las actividades que, desde este programa se
quieren fomentar, van a estar relacionadas con las
informaciones y habilidades de comunicación que, tanto los
profesionales del Servicio de Admisión, como el personal
sanitario y no sanitario de los diferentes servicios
hospitalarios, tienen que poner en práctica durante el
acompañamiento del paciente hasta que se formalice el
ingreso con la llegada del paciente a la habitación.
Tener un especial cuidado en estos aspectos de la
atención sanitaria, nos va a permitir que la primera
impresión que reciba el paciente sobre el Hospital sea
positiva. El desarrollo del programa de Formación en
Humanización, pondrá a disposición de las personas que
trabajan en la atención al paciente los conocimientos y las
habilidades necesarias, para que en todo momento, la
información y el trato al paciente y su familia sea correcto.
Una información ajustada a las necesidades de cada
paciente en cada momento y un trato que sin que resulte
excesivamente formal y frío, tampoco caiga en lo
exageradamente familiar o en lo inapropiadamente
amistoso que pueda interpretarse de forma errónea.
Cuando se formalice administrativamente el ingreso
del paciente en el hospital, el traslado del mismo al área de
hospitalización se realizará guiado por personal del hospital.
Se le ofrecerá que pueda ser acompañado durante el
recorrido con un familiar, para que el paciente no se sienta
desamparado. Si el ingreso del paciente se produce a través
de los servicios de urgencia del hospital, el médico
responsable informará al paciente y familiares de las
circunstancias que aconsejan el ingreso, indicándole el
lugar en donde debe formalizarlo administrativamente.
La manera de comunicar el ingreso hospitalario al
paciente es muy importante para poder generar confianza y
serenidad, y en todo caso se realizará, observando una
actitud que evite crear alarmas innecesarias en el paciente
Humanización de la Atención Sanitaria
38
o situaciones que alteren su equilibrio afectivo. Desde el
servicio de admisión se le prestará al paciente, familiar o
acompañante la ayuda necesaria para poder paliar las
contingencias que en un ingreso de urgencia puedan
aparecer. Durante el periodo de espera para ser traslado al
servicio de hospitalización, el paciente podrá estar
acompañado de un familiar que, en todo momento, le
prestará el apoyo que necesite.
Una vez trasladado al servicio de hospitalización,
habrá un personal de enfermería que será el encargado de
recibir al paciente. Este personal de enfermería, además de
realizar las tareas de información al paciente, deberá estar
especialmente adiestrado para que, en las tareas de
atención al paciente, sea capaz de trasmitir las siguientes
sensaciones:
• Confianza en los profesionales que le van tratar su
enfermedad, y confianza en la capacidad del
Hospital para resolver sus problemas de salud.
• Tranquilidad y sosiego en un paciente que esta
preocupado.
• Afectividad e interés en prestarle una correcta
atención y disposición para ayudarle en todas sus
necesidades.
Cuando el ingreso hospitalario afecte a un paciente
pediátrico, la atención que prestaremos revestirá una
peculiaridades especificas:
• La relación con el menor será siempre cálida, y con
más expresión de afectividad, dirigiéndose a él
siempre por su nombre.
• La relación directa con el menor deberá mostrar
una expresión sonriente, hablando en tono suave
y tranquilizador.
• Evitaremos en la atención, movimientos bruscos o
actitudes rígidas, que puedan ser interpretadas por
el menor de forma negativa.
El personal de enfermería encargado de recibir al
paciente pediátrico en el Área de Hospitalización además de
transmitir confianza, tranquilidad y afectividad, deberá
transmitir al menor y a los padres o tutores las siguientes
sensaciones:
• Transmitir al menor, una vez más, la seguridad de
que sus padres o tutores le acompañarán de modo
permanente mientras este hospitalizado.
• Transmitir al menor el interés de todos los
profesionales del hospital, en curarle y en que se
encuentre a gusto durante su ingreso.
• Transmitir a los padres o tutores, la importancia
que para el menor tiene su compañía, siempre que
se comporten de forma tranquila, sosegada y sean
capaces de transmitirle seguridad y de crear un
clima sereno y estimulante en torno a su hijo.
En el caso de que el Hospital disponga de personal
voluntario preparado, éste desempeñará unas actividades
complementarias a las de los profesionales, sin que en
ningún momento interfieran con las mismas. Estas
actividades irán dirigidas a:
• Realizar actividades relacionadas con el ocio de los
menores.
• Labores de acompañamiento a los menores y su
familia.
• Sustituir transitoriamente a quien acompaña al
menor cuando tenga que ausentarse por razones
de necesidad.
Si a lo largo del ingreso hospitalario, al paciente o a
sus familiares les surgiera algún tipo de incidencia,
consultarán con el S.A.I.P., en donde le ayudarán y harán
todo lo posible por solucionar su problema. Cuando el
paciente vaya a ser dado de alta, dentro del programa de
despedida del paciente hospitalizado, el personal de
enfermería o supervisores del área de hospitalización
recabarán la opinión del paciente sobre las condiciones en
las que ha discurrido el ingreso hospitalario.
3.2.- ACTIVIDADES RELACIONADAS
INFORMACIÓN AL PACIENTE
CON
LA
La actividad informativa al paciente tiene, un amplio
abanico de finalidades entre sus objetivos. En el programa
de acogida y despedida al paciente hospitalizado, junto a
todas estas finalidades, la actividad informativa estará
dirigida, además, a lograr, lo antes posible, la adaptación
del paciente a la vida diaria del hospital, ya que el ingreso
hospitalario va a suponer un cambio importante en las
costumbres del paciente, sometiéndose a una disciplina con
la que no está familiarizado. El aspecto formal de la
información requiere de aspectos formativos de las
personas que trabajan en el sistema, para que adquirieran
la destreza sobre cómo o de qué manera se debe de
informar al paciente, para que, por una parte, sean capaces
de trasmitir la información de una manera pedagógica y
comprensible, y por otro, se evite herir la sensibilidad de
una persona enferma que siente de manera muy especial
todo aquello que le rodee.
El tipo de información que reciba el paciente será
diferente dependiendo del momento:
3.2.1.- Información antes del ingreso hospitalario
Cuando un paciente, de manera programada ingresa
en el hospital, con anterioridad a ello, el médico
responsable le habrá explicado las causas que motivan el
ingreso en el hospital, y todas aquellas circunstancias, ya
39
sean diagnósticas o terapéuticas, relacionadas con su
enfermedad. El médico responderá todas aquellas
preguntas que le realice el paciente hasta resolver todas las
dudas que se pudieran haber producido. Toda esta
información que el médico le dará al paciente, será la base
del consentimiento que el paciente realizará para poder ser
tratado y que se formalizará una vez que el paciente este
ingresado en el hospital. Junto a ello, se informará también
al paciente de:
• El día del ingreso.
• La hora que debe de acudir al hospital.
• El lugar en donde debe de formalizar el ingreso.
• El número de teléfono del Servicio de Atención e
Información al Paciente (S.A.I.P.) que será
utilizado por el paciente en caso de duda o por
surgir alguna contingencia previa al ingreso.
• Las precauciones que debe considerar para acudir
al hospital (qué llevar, qué no llevar , etc.).
Si el ingreso en el hospital se realiza a través del
servicio de urgencias, el médico responsable, informará al
paciente y a su familia de las causas que aconsejan su
ingreso en el hospital.
3.2.2.- Información en el momento del ingreso
hospitalario
La información al paciente, una vez formalizado el
ingreso hospitalario, correrá a cargo del personal de
enfermería responsable del servicio de hospitalización. La
información que recibirá el paciente en el momento del
ingreso, se centrará esencialmente en:
• El personal de enfermería entregará y explicará el
contenido de la Carta al Paciente de la Comunidad
Valenciana. En ella, estarán recogidos los derechos
de los pacientes, la manera en que el paciente
puede colaborar con el sistema para mejorar el
funcionamiento de los servicios, las expectativas y
compromisos que adquiere la Conselleria de
Sanidad con sus ciudadanos, y aquella información
general que pudiera ser de utilidad para el
paciente.
• La “guía del hospital”, en donde se explicarán las
normas de funcionamiento, y toda aquella
información relacionada con los servicios que el
ciudadano puede encontrar en el hospital. Antes de
finalizar el año 2004, la guía del hospital será
sustituida por la Carta al Paciente del Área de Salud
correspondiente, la cual contendrá un mayor nivel
de información y de compromiso por parte de los
gestores de las áreas de salud.
• Cuando el ingreso hospitalario revista unas
condiciones especiales de gravedad, el personal de
enfermería responsable del servicio informará a los
familiares de los pacientes, de que en el hospital
pueden disponer de un psicólogo que dentro de los
programas de psiquiatría de enlace, les tratará de
forma precoz y con carácter preventivo cualquier
proceso psicológico derivado del impacto originado
por las causas del ingreso.
3.2.3.- Información durante el ingreso hospitalario
La información que el paciente recibirá durante su
ingreso hospitalario tendrá como objetivo, colaborar en la
educación sanitaria de los ciudadanos. Para ello, el personal
de enfermería encargado de prestar la atención y los
cuidados al paciente, mientras éste se encuentre ingresado,
realizarán actividades encaminadas a promocionar la salud
del paciente fomentando hábitos y costumbres saludables
que colaboren en la prevención de enfermedades de gran
prevalencia entre la población general.
Si el paciente, o su familia, precisara durante el
ingreso algún tipo de información o surgiera algún tipo de
incidencia que las personas del área de hospitalización no
pueden solucionar, la consulta se remitirá a los Servicios de
Atención e Información al Paciente (S.A.I.P.) en donde
harán todo lo posible para resolverla.
3.2.4.- Información en el alta hospitalaria
Una vez el paciente esté en condiciones de recibir el
alta hospitalaria, el médico responsable del proceso le
informará de todos aquellos aspectos relacionados con la
causa que haya originado el ingreso hospitalario. Así
mismo, el médico responsable del paciente emitirá un
informe de alta en donde se especificarán con claridad:
• Los datos del paciente.
• El resumen de su historial clínico.
• La actividad asistencial que se le ha prestado.
• El diagnóstico de su patología.
• Las recomendaciones terapéuticas.
Cuando las instituciones sanitarias precisen la
colaboración de los pacientes para realizar estudios sobre
encuestas de satisfacción y calidad percibida, el personal de
enfermería supervisor/a del servicio hospitalario informará
al paciente de la importancia y trascendencia que estos
trabajos tienen para mejorar la calidad de los servicios
asistenciales, explicándole la metodología que se tiene
aplicar para que la cumplimentación sea correcta. En todo
caso, cuando el paciente sea dado de alta en el hospital, se
adjuntará en el informe clínico un teléfono de contacto, que
le pueda permitir al paciente y su familia aclarar cualquier
duda que le pudiese surgir una vez llegado a su domicilio.
Humanización de la Atención Sanitaria
40
3.3.-ACTIVIDADES
RELACIONADAS
CON
LA
COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS
ASISTENCIALES
La atención sanitaria constituye, en sí misma, un
proceso de extraordinaria complejidad. El ingreso
hospitalario, con todas las connotaciones que hemos
expuesto, tiene su repercusión más importante en los
resultados finales de satisfacción que el paciente va a
experimentar en el momento del alta hospitalaria. El
planteamiento general del programa de acogida y
despedida del paciente hospitalizado, coincide plenamente
con el espíritu que guía al Plan de Humanización de la
Atención Sanitaria, y que no es otro, que poner al paciente
en el centro de todas las actividades del sistema. Para ello,
y siguiendo estas indicaciones, desde los órganos de
gestión, se dispondrá de los medios que sean precisos para
que sean los propios servicios asistenciales los que se
adapten, en el momento del ingreso, a las necesidades del
paciente, evitando de esta manera, que sea el propio
paciente, un agente pasivo que se adapta al complicado
funcionamiento del hospital. Las actividades de
coordinación, por tanto, irán encaminadas a que el proceso
del ingreso hospitalario se agilice cuanto sea posible, lo cual
resulta muy importante porque constituye la primera
demostración de eficacia y eficiencia que el sistema
hospitalario exhibe ante el paciente. Teniendo en cuenta
que uno de los objetivos de este programa de acogida y
despedida del paciente hospitalizado es mejorar la
coordinación entre los servicios para conseguir que las
esperas antes del ingreso sean lo más breves posibles,
tanto en el Área de Admisión como en la propia Área de
Hospitalización, habrá que desarrollar actividades, por
parte de todos los servicios implicados, que nos permitan
mejorar la calidad del proceso que afecta al ingreso de los
pacientes.
El
ingreso
hospitalario
se
produce
fundamentalmente de dos maneras:
• Ingreso programado del paciente en un
servicio de hospitalización: en este caso, el
servicio de admisión del hospital se pondrá en
contacto con el paciente, al menos dos días antes
de que se produzca el ingreso, indicándole el día,
hora y lugar en donde se tiene que personar para
proceder a su ingreso hospitalario.
• Ingreso hospitalario del paciente a demanda
del servicio de urgencia: en este caso, una vez
decidido el ingreso del paciente por el médico de
urgencia en un servicio hospitalario y comunicado
al servicio de admisión, el personal de enfermería
del servicio de urgencia indicará a los familiares del
paciente las pautas de actuación para proceder al
ingreso hospitalario.
Una vez se ha realizado el registro administrativo del
ingreso hospitalario y la asignación de cama, desde el
servicio de admisión se comunicará al personal de
enfermería del área de hospitalización correspondiente, el
traslado del enfermo para preparar su recepción en el
servicio, facilitando que, este, se pueda realizar
acompañado de un familiar que le pueda prestar su ayuda
y su apoyo en todo momento.
La recepción del paciente en el servicio de
hospitalización estará a cargo del personal de enfermería,
quién atenderá e informará la paciente y su familia
siguiendo los criterios que establece este Plan de Acogida y
Despedida del Paciente Hospitalizado. De la misma manera,
cuando un paciente sea dado de alta en el hospital, será
necesario desarrollar un protocolo de actividades en la
coordinación de los servicios, que nos permita realizarla de
manera más adecuada posible evitando demoras
innecesarias que causen quebrantos en un paciente todavía
no recuperado en su totalidad.
El alta hospitalaria será indicada por el médico
responsable del paciente, y salvo situaciones excepcionales,
será extendida en las primeras horas de la mañana. Una
vez se haya decidido el alta hospitalaria, el personal de
enfermería responsable del paciente, comunicará este
hecho, lo más rápidamente posible, al servicio de admisión
del hospital.
Si por indicación médica en el momento del alta
hospitalaria, el paciente precisara transporte sanitario hasta
su domicilio, será igualmente comunicado por el personal
de enfermería al servicio de admisión del hospital, en donde
se harán los tramites oportunos con los servicios de
ambulancias para poner a disposición de los pacientes el
transporte sanitario. Para ello, y para evitar esperas
innecesarias de los pacientes en lugares inapropiados, el
hospital se comprometerá en el traslado del enfermo a su
domicilio a una hora determinada. El cumplimento de estos
compromisos horarios, constituirán unos de los criterios
que definan la calidad del servicio que, en materia de
transporte sanitario, presta el hospital. Establecida la hora
de la marcha del paciente, el personal de enfermería
responsable ordenará, al personal no sanitario, el traslado
al lugar de recepción para su transporte al domicilio.
3.4.- ACTIVIDADES RELACIONADAS
FORMACIÓN DE LAS PERSONAS
CON
LA
La formación especifica de todas las personas que
participan en el proceso asistencial del paciente, constituye
uno de los elementos esenciales, que tenemos que tener en
cuenta, para poder alcanzar los objetivos que se plantean,
41
el desarrollo de cada uno de los programas que contiene el
Plan de Humanización de la Atención Sanitaria de la
Comunidad Valenciana.
El Programa de Formación en Humanización basa
una parte de su contenido en la adquisición de
conocimientos, técnicas y habilidades que permitan a las
personas comunicarse mejor con el entorno, teniendo en
cuenta,
las diversas circunstancias que rodean a la
situación del paciente. El programa de acogida y despedida
del paciente hospitalizado, se asienta, fundamentalmente,
en el desarrollo de actividades vinculadas con las relaciones
humanas, la comunicación y la información al paciente.
Aplicar en la práctica cotidiana el contenido de los
programas que conforman la Humanización de los servicios,
requiere un periodo de estudio, aprendizaje y adquisición
de habilidades. La actividad formativa estará dirigida a
todas las personas que, directamente o indirectamente,
intervienen en el proceso que establece este programa de
acogida y despedida del enfermo hospitalizado. En este
sentido, el esfuerzo formativo de la Conselleria de Sanidad,
irá encaminado a resaltar la importancia que tiene, en la
relación con los pacientes, no sólo el hecho propio de la
atención y la información que se les presta, sino también la
gran importancia que tiene la manera en que se realiza para
que la relación resulte satisfactoria.
4.- EVALUACIÓN DEL
ACOGIDA Y DESPEDIDA
PROGRAMA
DE
La evaluación que la Conselleria de Sanidad va a
establecer para conocer y evaluar la mejora de la calidad
asistencial de los servicios sanitarios, referidos al programa
de acogida y despedida del paciente hospitalizado,
correspondientes al Plan de Humanización de la Atención
Sanitaria, va a tener dos planos de actuación:
• Evaluación de parámetros objetivos relacionados
con la coordinación de los servicios y actividades
formativas.
• Evaluación subjetiva sobre la atención e
información que el paciente recibe en el proceso
de ingreso y alta hospitalaria a través de
encuestas de satisfacción y calidad percibida.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Dirección General para la Atención al Paciente,
Conselleria de Sanitat. Plan de Humanización de la
Atención Sanitaria en la Comunidad Valenciana.
Valencia: Generalitat Valenciana, 2000.
2. Dirección General para la Atención al Paciente,
Conselleria de Sanitat. Plan de Formación para la
Humanización de la Atención Sanitaria en la
Comunidad Valenciana. Valencia: Generalitat
Valenciana, 2001.
3. Dirección General para la Atención al Paciente,
Conselleria de Sanitat. Programa SAIP: Servicio de
Información y Atención al Paciente. Valencia:
Generalitat Valenciana, 2001.
4. Dirección General para la Atención al Paciente,
Conselleria de Sanitat. Plan de Humanización de la
Atención Sanitaria en la Comunidad Valenciana:
Programa de acogida y despedida del paciente
hospitalizado. Valencia: Generalitat Valenciana,
2001.
5. Berwick DM, Godfrey AB, Roessner J. Curing
Health
Care:
New
strategies
for
Quality
Improvement. San Francisco: Jossey-Bas, 1990.
6. Williamson JW. Formulating priorities for quality
assurace activity: description of a method and it
application. JAMA 1978; 239: 631-637.
1
Humanización de la Atención Sanitaria
42
3
43
3
POLÍTICAS DE CALIDAD
D I R I G I D A S A L O S
CIUDADANOS
Si algo tiene que definir la próxima década en
materia sanitaria, una de las actividades más importantes
que habrá que potenciar, va a ser precisamente la
participación directa e indirecta de la propia sociedad civil
en la orientación que deben tener nuestros servicios
asistenciales.
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Joaquín Ibarra Huesa
Dr. Vicente Saurí Martí
Dra. Mercedes Casquero de la Cruz
Dr. Joaquín Palomar Macián
Dr. Gabriel Bernat Condomina
Si analizamos el resultado de los datos de la gestión
realizada en nuestros hospitales y en nuestros centros de
salud en la ultima década, podemos entender fácilmente,
que hemos finalizado un ciclo en donde el objetivo
fundamental de todas las actividades se ha centrado en la
gestión de los servicios sanitarios, y cuyos resultados en
nuestra Comunidad podemos catalogar como satisfactorios.
- Haber disminuido en los últimos cinco años las
listas de espera quirúrgica un 78 %.
Es sabido que en los últimos años, nuestros servicios
sanitarios han pasado de ser servicios administrados a
servicios gestionados. Este cambio de cultura en el mundo
sanitario constituyó un gran hito, fundamentalmente en la
década de los años noventa, en donde los criterios
economicistas y de racionalización de recursos
constituyeron los objetivos fundamentales de las políticas
sanitarias. Este cambio cultural introdujo en las
administraciones públicas nuevas formas y modos de actuar
que, teniendo como referencia las buenas experiencias de
gestión que nos aportaba el mundo de la empresa, nos
abrió y nos sigue abriendo en la actualidad expectativas en
nuestras responsabilidades de trabajo. Unos nuevos
horizontes de futuro que, desde las administraciones
públicas, no sólo vamos a tener que afrontar, sino que en
muchos casos vamos a tener que asumir.
Afrontar y asumir hoy ese reto de futuro supone, sin
duda alguna, trabajar para mejorar la calidad de los
servicios. Porque no se trata sólo de prestar servicios, ni de
ofertar nuevos servicios a los ciudadanos; se trata de
establecer en un futuro próximo cómo se ofertan estos
servicios y qué impacto tiene el servicio que se presta en el
propio ciudadano.
En este nuevo modo de entender la prestación de
servicios por parte de las administraciones públicas, el
papel del ciudadano se dignifica en su representación como
persona. El paciente constituye el centro de nuestros
objetivos y el eje de nuestras actividades, lo que supone
que, junto a todas las actividades científico-técnicas que
rodean a la atención sanitaria, desarrollemos y fomentemos
desde la administración, políticas de salud no sólo dirigidas
a los ciudadanos, sino políticas de salud con los ciudadanos,
junto a los ciudadanos.
- Haber aumentado la actividad quirúrgica en
nuestros hospitales una media del 36%.
- Haber aumentado el número de consultas en
atención especializada un 35 %
- Haber completado la cobertura hospitalaria de las
áreas de salud de nuestra comunidad con la
construcción de nuevos hospitales, y de esta manera
conseguir
vertebrar
sanitariamente
nuestra
Comunidad para hacerla mas justa y equitativa, ha
sido una labor de gran esfuerzo presupuestario en
estos cinco últimos años.
- Tener a fecha de hoy una cobertura del nuevo
modelo en Atención Primaria del 86% constituye, en
sí mismo, un reto que tenemos planteado en la
Conselleria de Sanidad, para que antes de finalizar la
legislatura, la cobertura sea total en todas las zonas
que componen nuestras áreas de salud.
Junto a ello, con imaginación, con mucho trabajo y
muchos problemas, hemos sido capaces de poner en
funcionamiento nuevas fórmulas de gestión como el
Hospital de Alcira o hemos implantado un Plan de Choque
Quirúrgico que ha constituido, sin duda alguna, una
garantía para que nuestros pacientes, no sólo pudieran ser
tratados de la forma más adecuada, sino que también lo
pudieran hacer en el tiempo más adecuado.
Un eslabón donde los esfuerzos se han concentrado,
liderado por los magníficos profesionales del sistema, ha
sido en mejorar la calidad científico-técnica de los procesos
asistenciales, y otro, en la consecución de objetivos
políticos importantes, tales como, haber sido capaces de
Humanización de la Atención Sanitaria
44
diseñar un
equitativo.
sistema
sanitario
universal,
solidario
y
Haber conseguido los objetivos de gestión imponen
abrir un nuevo ciclo en la Sanidad Valenciana. Una nueva
etapa con nuevos objetivos y nuevas actividades que nos
acerquen a la nueva realidad social, que nos permitan
adaptarnos con facilidad a las nuevas necesidades
emergentes que se están produciendo y se van a producir
en un futuro en nuestra Comunidad. Un cambio que en la
Comunidad Valenciana, va a tener como protagonistas tres
proyectos de gran relevancia, como son:
• El Plan de Humanización de la Atención Sanitaria
de la Comunidad Valenciana.
• El Plan de Salud de la Comunidad Valenciana.
• La Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad
Valenciana.
En este proyecto de futuro, el Plan de Humanización
de la Atención Sanitaria constituye una de las piezas
fundamentales del cambio, cuyos objetivos se van a central
esencialmente, en la búsqueda de la calidad en cada uno de
los servicios que prestamos desde nuestros hospitales o
centros de salud. Hoy la Humanización de la Atención
Sanitaria pretende, ante todo, ser un objetivo utópico de
calidad.
¿Qué es lo que desde la Conselleria de Sanidad
queremos conseguir con el Plan de Humanización?: El Plan
de Humanización lo que fundamentalmente quiere
conseguir es la confianza de los ciudadanos de la
Comunidad Valenciana, que los pacientes tengan confianza
en los profesionales que les atienden, en los servicios y en
las instituciones que les atienden, y en última instancia, que
los ciudadanos tengan absoluta confianza en el sistema
sanitario que les atiende. Centrar nuestros esfuerzos en
conseguir la confianza de los ciudadanos, es lo que confiere
a este Plan de Humanización un carácter innovador. Porque
intentar conseguir la satisfacción de los pacientes que
atiende el sistema sanitario, sin antes haber conseguido su
confianza, constituye un error importante. Un error que
paradójicamente nos puede conducir a la ineficacia y a la
ineficiencia.
La satisfacción de los pacientes o los consumidores
de cualquier servicio es una relación entre lo que uno
espera encontrar y lo que verdaderamente encuentra. Pero
hay que tener en cuenta que las expectativas de los
pacientes son crecientes e ilimitadas y que, una vez
colmadas, exigen más esfuerzos y más recursos
produciéndose de esta manera, una espiral que, sin el
esfuerzo necesario, podría hacernos caer en la ineficacia y
a la ineficiencia. Por ello, nuestra apuesta está en la
confianza. Lograr la confianza para mejorar los servicios y
lograr la satisfacción de los ciudadanos, serían nuestros
planteamientos de futuro; serían los fines que persigue
nuestro Plan de Humanización. Un Plan, que por otra parte,
tiene otros objetivos intermedios que son necesarios
conseguir para llegar a la confianza. Porque difícilmente
podremos alcanzar esta confianza, si no acercamos los
servicios al ciudadano y desarrollamos fórmulas eficaces de
comunicación interpersonal y de comunicación de nuestro
propio sistema de salud con la sociedad. Difícilmente
podremos alcanzar esta confianza si no reforzamos la
faceta humana de nuestros profesionales y de las personas
que trabajan en nuestro sistema sanitario, para que sean
capaces de recuperar la ilusión en realizar su trabajo
cotidiano, y donde además, sean capaces de descubrir un
espacio donde puedan hacer realidad los proyectos
individuales de futuro de cada una de las personas.
De la misma manera, difícilmente podremos
alcanzar la confianza de nuestros ciudadanos si no somos
capaces, desde las direcciones de nuestros centros
asistenciales, de liderar todos estos procesos y, al mismo
tiempo, instaurar e implantar la dirección por valores como
un instrumento esencial en la humanización de nuestros
servicios. En última instancia, difícilmente podremos
alcanzar la confianza de nuestros ciudadanos, si no somos
capaces de establecer un marco de colaboración y de
participación entre la sociedad civil y la administración, un
marco que haga posible diseñar un espacio de trabajo y
participación, donde la sociedad pueda desarrollarse y
tenga una responsabilidad que cumplir.
Para poder alcanzar estos objetivos, el Plan de
Humanización desarrolla seis líneas de acción, cada una de
los cuales despliega una serie de actividades muy
específicas y definidas en el tiempo, que hemos
desarrollado en otro capítulo. Hagamos una referencia
explícita a todas aquellas actividades del Plan que
desarrollan una clara voluntad de participación de la
sociedad civil y de los profesionales.
Partiendo de la premisa que la participación va a ser
uno de los elementos más importantes que va a
caracterizar la prestación de servicios públicos en los
próximos años, nuestro Plan de Humanización plantea que
no sólo es necesario conocer cuáles son las demandas de
nuestra sociedad en materia sanitaria, y realizar encuestas
u otro tipo de estudios, para conducir los servicios hacia las
necesidades de los pacientes. Siendo esto importante, es
preciso establecer también con las propias organizaciones
sociales, vínculos de colaboración mutua y de
corresponsabilidad. El vínculo de participación que estable
el Plan de Humanización, lo establece fundamentalmente a
dos ámbitos:
45
• En el ámbito de la información y la Comunicación.
• En el ámbito de la subsidiariedad de las
actividades.
El Plan de Humanización de la Atención Sanitaria se
refuerza mediante la insistencia en la información, que
debe ser bidireccional. Una información que ha de
producirse, tanto desde las instituciones al ciudadano,
como del ciudadano a las instituciones. Esta información
participativa tiene como centro de actividad al programa
S.A.I.P. El nuevo Servicio de Atención e información al
Paciente no quiere ser el muro de las lamentaciones y las
quejas de los pacientes. Este programa nace con una
verdadera vocación de servicio al paciente; con vocación de
comunicación con el paciente para oírle atenderle y en todo
caso solucionarle el problema que le pudiera preocupar.
Este servicio nace con vocación de informar al paciente,
pero también para ser informado por el paciente, porque
con la información que el paciente nos haga llegar,
queremos desarrollar una herramientas útil para mejorar la
gestión de nuestros servicios asistenciales.
Junto a ello, la información participativa en nuestro
Plan de Humanización quiere establecer con las
organizaciones sociales (asociaciones de consumidores o
asociaciones de vecinos) vínculos de relación directa. Unos
vínculos de colaboración, que bajo la supervisión directa de
la Consellería de Sanidad, conviertan a estas
organizaciones sociales en agentes de información sanitaria
al servicio de los ciudadanos. A través de esta colaboración
directa, nos acercaremos más a los problemas que en
materia de salud tienen nuestros ciudadanos y, por tanto,
nos
permitirá
comunicarnos
mejor
con
ellos,
permitiéndonos establecer redes de confianza y de
satisfacción.
La próxima década va a ser la década de la sociedad
de la información y del conocimiento compartido, en donde
las redes de información y la tecnología que las hace
posibles van a marcar la dinámica de las propias
sociedades. Es necesario que desde las administraciones
públicas comencemos a comprender esta nueva dinámica
que va a marcar el futuro de nuestras sociedades y
comencemos también a adaptarnos a estas nuevas
necesidades que, en definitiva, son demandas donde los
ciudadanos quieren participar de la información y van a
querer hacer partícipes a la administración de su propia
información, con ese carácter bidireccional del que antes
hacía referencia. El Plan de Humanización apuesta por el
desarrollo de la red con la creación de un portal de
información dirigido al ciudadano donde tenga una buena
información; una información veraz, avalada por la
autoridad sanitaria, que le haga sentirse seguro y confiado.
Un portal donde el ciudadano pueda colaborar y ser útil a
sus instituciones desde su experiencia como paciente.
Adaptarnos desde las administraciones públicas a esta
sociedad de la información y del conocimiento compartido
de las próximas décadas, es el reto que también tiene
planteado nuestro Plan de Humanización, para no vivir de
espaldas a todas aquellas transformaciones y aquellos
proyectos de futuro que van a imponerse en nuestras
sociedades y que van a cambiar nuestra fórmula de
convivencia.
Si ahondamos en los objetivos que persigue el Plan
de Humanización, si lo que queremos a través de la
implantación de este Plan es lograr la confianza de nuestros
ciudadanos, uno de los valores clave que tenemos que
transmitir a la sociedad es el compromiso y la voluntad de
hacer realidad nuestros proyectos. Por ello, con el deseo de
transmitir ese compromiso y de transmitir esa voluntad, el
Plan de Humanización establece un marco de relación con
los ciudadanos a través de la carta al paciente.
La Carta al Paciente de la Comunidad Valenciana, y
las cartas locales de nuestras Áreas de Salud, van a
constituir un compromiso de calidad del Gobierno
Valenciano y de los gestores, con los pacientes y los
ciudadanos de nuestra Comunidad. La carta al paciente de
la Comunidad Valenciana y las cartas locales de las Áreas
de Salud, van a constituir, por tanto, la voluntad de la
Consellería de Sanidad por hacer las cosas cada vez mejor;
una voluntad y un compromiso, que en ultima instancia, es
un deseo de transmitir confianza en las instituciones. Junto
a todo ello, una de las aportaciones importantes de este
Plan de Humanización de la Atención Sanitaria, es
incorporar el papel de subsidiariedad que las organizaciones
sociales pueden tener en determinadas actividades de
carácter sanitario. El fomento de la actividad solidaria a
través del voluntariado o el desarrollo de programas de
ayuda o autoayuda para enfermos (o para familiares de
enfermos), constituye un marco de colaboración y de
participación muy importante que se establece y se
especifica en nuestro Plan de Humanización. Delimitar
espacios de responsabilidad y vínculos de cooperación con
las asociaciones de enfermos o asociaciones de voluntarios,
no sólo nos van a ayudar a que podamos comprendernos
mútuamente mejor sino que además, nos van a ayudar
también a mejorar la calidad asistencial de los enfermos,
porque a través de estos programas podremos prestar una
atención que, de otra manera difícilmente podríamos
realizar desde la administración.
Otro punto de vista que tiene en cuenta el Plan de
Humanización es la importancia que tiene la participación y
la implicación de todos los profesionales sanitarios o no
Humanización de la Atención Sanitaria
46
sanitarios del sistema, para poder ejecutar con éxito este
proyecto. Porque realizar un cambio en la cultura asistencial
en el sistema, difícilmente se puede realizar sin la
participación y la colaboración de los profesionales. Desde
la administración podemos fomentar, favorecer, sentar
bases, etc., pero al final, son las personas que trabajan en
el sistema, los verdaderos protagonistas y los verdaderos
artífices en la implantación de los proyectos. En este
sentido, hemos querido que el Plan de Humanización de la
Atención Sanitaria de la Comunidad Valenciana, contara con
la participación de los profesionales. Una participación que
hemos podido materializar en actividades importantes,
como ha sido la elaboración de la información médica de
carácter básico dirigida a nuestros pacientes y ciudadanos.
Una información que a través de las propias sociedades
científicas estamos trabajando, y que han puesto de
manifiesto la voluntad de colaboración de nuestros
profesionales, en todo aquello que afecta a la sociedad.
Junto a ello, también hemos querido que uno de los
ejes de acción más importante en nuestro Plan de
Humanización, sea la formación de todos los estamentos
que integran nuestros servicios asistenciales, ya que la
formación constituye uno de los pilares básicos que debe de
tener una sociedad moderna para tener unos servicios
asistenciales de calidad. El Plan de Humanización de la
Atención Sanitaria, quiere establecer a través de la
formación, un elemento catalizador del cambio cultural de
las personas que trabajan en nuestra organización
sanitaria. Un cambio que pretende mejorar la comunicación
con los ciudadanos, estableciendo con ellos una relación
más abierta, una información más fluida y un ambiente más
afectivo y con mayor empatía. Si queremos conseguir que
el proceso de Humanización de los servicios sea una
realidad, es indispensable, que a través de la formación
hagamos partícipes a las distintas personas que colaboran
en el proceso asistencial. Se les debe ofrecer una formación
en Humanización de todas aquellas actitudes, habilidades y
técnicas asociadas a la comunicación que puedan ser útiles
para mejorar el nivel de confianza de nuestros ciudadanos
y nos permitan aumentar la percepción de la calidad de los
servicios. Una formación, en definitiva, que sepa desarrollar
y poner de manifiesto la importancia y la relevancia que
tiene el capital humano en el ejercicio de nuestro trabajo
asistencial; pero también, que sepa valorar la importancia
que el capital humano tiene en la capacidad de poder llevar
a cabo cualquier tipo de proyecto o cualquier tipo de
empresa.
47
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Conselleria de Sanitat. Plan de Humanización de la
Atención Sanitaria en la Comunidad Valenciana.
Valencia: Generalitat Valenciana, 2000.
2. Dirección General para la Atención al Paciente,
Conselleria de Sanitat. Plan de Formación para la
Humanización de la Atención Sanitaria en la
Comunidad Valenciana. Valencia: Generalitat
Valenciana, 2001.
3. Dirección General para la Atención al Paciente,
Conselleria de Sanitat. Programa SAIP: Servicio de
Información y Atención al Paciente. Valencia:
Generalitat Valenciana, 2001.
4. Dirección General para la Atención al Paciente,
Conselleria de Sanitat. Plan de Humanización de la
Atención Sanitaria en la Comunidad Valenciana:
Programa de acogida y despedida del paciente
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clínica?. ¿Cuáles son las recomendaciones?, ¿me
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1
Humanización de la Atención Sanitaria
48
4
49
4
LA SATISFACCIÓN DEL
PACIENTE: ENTRE EL
COMPROMISO ÉTICO Y LA
EVALUACIÓN DEL RESULTADO
confort, medios y capacidad organizativa se refiere. Por
esta razón, se afirma que los profundos cambios culturales,
económicos y tecnológicos que se iniciaron a finales del
pasado siglo XX en las sociedades desarrolladas, han
despertado nuevas expectativas que obligan a cambios en
el diseño de los procesos asistenciales para lograr satisfacer
plenamente a los pacientes.
Dr. José Joaquín Mira Solves
Dr. Jesús Rodríguez Marín
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Joaquín Ibarra Huesa
Dr. Vicente Saurí Martí
Dra. Mercedes Casquero de la Cruz
En este contexto no es extraño que los gobiernos de
los países de la Unión Europea se hayan fijado, entre sus
objetivos, los de asegurar y aumentar la efectividad
diagnóstica, terapéutica o rehabilitadora, al mismo tiempo
que incrementar la confianza de los ciudadanos con sus
profesionales sanitarios, dispositivos asistenciales y, en
definitiva, con su Sistema de Salud. Para lograr estos
objetivos, se han puesto en marcha algunas iniciativas para
asegurar e incrementar los niveles de satisfacción de los
pacientes con las atenciones sanitarias recibidas.
1.- INTRODUCCIÓN
En 1997, según el Centro de Investigaciones
Sanitarias, un 65,5% de los españoles eran de la opinión de
que el funcionamiento del Sistema Sanitario público era
satisfactorio. Un 26,7% creía que necesitaba cambios
importantes, y sólo un 6,1% consideraba que precisaba de
profundos cambios para mejorar su funcionamiento. En
1999, el 66,2% de los ciudadanos opinaban que funcionaba
satisfactoriamente aunque un 6,6% creía que necesitaba
cambios en profundidad.
Los datos del CIS apuntan a que mientras que en
1985 un 6% de los pacientes atendidos en el Sistema
Público de Salud de nuestro país habían presentado una
reclamación, esta cifra se había incrementado en 2,6
puntos porcentuales en 1999, tendencia creciente que se
mantiene (el INSALUD informa en su memoria anual de
1999 que en solo un año el número de reclamaciones se
había incrementado en un 6,79%, abriendo 720
expedientes de indemnización económica y liquidando
indemnizaciones en ese año por un importe superior a los
480 millones de pesetas).
Los avances en la Medicina, el notorio incremento de
los recursos del Sistema Sanitario, el esfuerzo organizativo
que se ha realizado en los centros asistenciales o la
evidente preocupación por satisfacer al paciente, no se han
visto siempre correspondidas por una opinión lo
suficientemente positiva entre los ciudadanos. Una de las
razones que se aducen para explicar esta divergencia
estriba en que los ciudadanos, a medida que ven
incrementado su nivel de vida, se vuelven más exigentes
hacia el Sistema Sanitario y demandan mayores niveles de
prestaciones, especialmente en lo que a condiciones de
Un ejemplo de estas iniciativas es el Plan de
Humanización de la Atención Sanitaria que la Generalitat
Valenciana ha decidido abordar y que responde,
precisamente, a la necesidad de satisfacer las demandas
ciudadanas, buscando mejorar la relación profesionalpaciente, la información y capacidad de atención,
incrementar la accesibilidad a los dispositivos y el confort
de las instalaciones. Ahora bien, éste, como cualquier otro
planteamiento de actuaciones en este plano, requiere de
una decidida voluntad de liderazgo y de suficientes recursos
pero, fundamentalmente, del concurso del conjunto de
profesionales del sector quienes, en definitiva, son los
actores, junto a los pacientes, de los procesos asistenciales.
2.- LA IMPORTANCIA DE LA OPINIÓN DEL
PACIENTE
La opinión del paciente es considerada un elemento
indispensable para los planes de calidad de las instituciones
sanitarias por varios motivos. El primero de ellos, más
tradicional, porque representa un compromiso ético
inexcusable. El segundo, porque la opinión del paciente se
relaciona directamente con la confianza en el profesional
sanitario y en sus recomendaciones y, por tanto, con el
cumplimiento terapéutico. Tercero, porque se considera una
medida del resultado de la asistencia sanitaria y, como tal,
un indicador básico del “output” sanitario. Cuarto, por su
capacidad como “input” de información para identificar
áreas de nuevo interés para los pacientes, para conocer de
primera mano qué les interesa y qué les ha dejado de
interesar de las atenciones que reciben. La opinión del
paciente, normalmente traducida en términos de
Humanización de la Atención Sanitaria
50
satisfacción, ofrece información relevante sobre la bondad
de los procesos asistenciales desde un punto de vista
complementario al de los profesionales. Como sucede en
cualquier esfera del sector servicios, la perspectiva del
cliente ha ido adquiriendo, también en el caso de la
asistencia sanitaria, un mayor protagonismo como lo
demuestra el hecho del creciente número de ensayos
clínicos que incluyen como una medida más del resultado la
satisfacción de los pacientes tratados bajo diferentes
condiciones. Como medida de resultado nos ofrece
información complementaria a la hora de considerar si el
proceso asistencial contó con los recursos necesarios,
estaba diseñado en forma aceptable y si el resultado
alcanzado era el esperado.
3.- EL CONCEPTO DE SATISFACCIÓN DEL
PACIENTE
La satisfacción del paciente es considerada una
medida de carácter individual, resultado de comparar la
percepción que posee el paciente sobre el proceso
asistencial del que ha sido objeto con los estándares
personales de lo que él considera una atención
mínimamente aceptable. El mecanismo es simple, cuando
no se satisface el nivel de expectativa, el paciente
experimenta insatisfacción, cuando expectativa y
percepción coinciden, tiende a la satisfacción y solo se
mostrará francamente satisfecho cuando la percepción del
proceso clínico supere sus expectativas.
En términos de la teoría de la “asimilacióncontraste”, cuando no se alcanza el nivel de expectativa del
paciente, entonces éste experimenta insatisfacción (zona
de contraste); cuando expectativa y percepción coinciden,
el paciente tiene una cierta indiferencia tendente a la
satisfacción (zona de asimilación); y solo se mostrará
francamente satisfecho cuando la percepción supere su
expectativa (zona de contraste). En la práctica este hecho
supone que para lograr pacientes satisfechos es necesario
o bien introducir mejoras apreciables o bien influir sobre sus
expectativas, siendo siempre conscientes de que el
incumplimiento de aquello que se promete se torna en una
fuente de insatisfacción.
La satisfacción, por tanto, varía no solo como
consecuencia del esfuerzo profesional y organizativo sino,
también, en función de las vivencias personales que forman
esas expectativas. De hecho, estas expectativas pueden
variar ampliamente de un tipo de paciente a otro, en
función de dónde y cómo haya sido atendido en otras
ocasiones, lo que imagine es un buen trato y una atención
médica correcta, o por el “boca a boca”, al contar un
paciente a otro cómo le ha ido con un médico (o con un
dispositivo asistencial) en concreto.
La satisfacción del paciente se ha relacionado con
otras medidas de resultado de la intervención médica. Por
ejemplo, es un antecedente de la calidad de vida que se
logra tras un tratamiento y se ha asociado a la efectividad
del tratamiento. Se ha comprobado que es un antecedente
de la decisión por parte del paciente de cumplir con un
tratamiento. También, se ha asociado la satisfacción del
paciente con la mejoría clínica que experimenta el paciente
tal y como es valorada por su médico (tabla I). Aunque su
asociación es más robusta con el estado de salud percibido
por el paciente tras el tratamiento que con el juicio del
médico sobre dicha mejoría.
Balance articular
Spearman
Sig.
0,23
0,0012
Balance muscular
Spearman
Sig.
0,16
0,0281
Neurológica y ortopédica
Spearman
Sig.
0,16
0,0283
Síntomas
Spearman
Sig.
0,19
0,0091
Dolor
Spearman
Sig.
0,17
0,0149
Actividades de la vida diaria
Spearman
Sig.
0,19
0,0062
Actividad principal
Spearman
Sig.
0,18
0,0100
Tabla I. Correlaciones entre mejoría clínica y satisfacción del paciente en
rehabilitación. (Fuente:Rodríguez-Marín y colaboradores. 1999)
(Sig.: Significación bilateral).
En otros estudios, la satisfacción aparece
relacionada con elementos de la propia interacción médicopaciente. Así por ejemplo, la satisfacción parece depender
de los estilos de práctica clínica y de comunicación con el
paciente, de tal modo que los pacientes están más
satisfechos con los médicos que prestan mayor atención a
los aspectos psicosociales de la enfermedad y los que ponen
en práctica un estilo de comunicación más abierto y
participativo, que invite a hablar con espontaneidad al
paciente A estos datos hay que añadir que, en el ámbito
hospitalario, la atención del personal de enfermería (trato,
información, cuidados específicos, etc.) es un excelente
predictor de la satisfacción de los pacientes hospitalizados.
51
Por último, no debemos perder de vista que en los
últimos años cuando analizamos el concepto de satisfacción
del paciente nos encontramos ante un cambio de enfoque y
de metodología, donde se abre paso un enfoque proactivo,
que procura un diseño de los procesos asistenciales
ajustado a las necesidades y expectativas de los pacientes.
Este enfoque, que se conoce como “cuidados
centrados en el paciente” persigue asegurar la calidad de la
asistencia sanitaria aplicando sistemas de gestión que
aumenten la efectividad, al tiempo que se introducen
cambios organizacionales que permitan personalizar el trato
al paciente. Se busca proporcionar, en el momento y lugar
adecuados, un diagnóstico o un tratamiento óptimos para el
paciente conforme a sus necesidades de salud y sin perder
de vista sus preferencias, para obtener el valor añadido de
su satisfacción.
Este nuevo enfoque relaciona la gestión de procesos
con la satisfacción del paciente ya que supone que uno de
los objetivos que deben alcanzarse es, precisamente, lograr
incrementos en esa satisfacción e invita para ello a que los
procesos asistenciales se diseñen contando con la
información disponible sobre lo que los pacientes
consideran que es un servicio aceptable.
4.- DIMENSIONES DE LA SATISFACCIÓN
La mayoría de autores consideran que la satisfacción
del paciente es un concepto multidimensional, en el que se
han subrayado como factores importantes: las condiciones
del entorno físico (incluyendo el confort), la accesibilidad
Ware & Snyder (1975)
Dimensiones cuestionario Satisfacción del
paciente
Amenidades/entorno físico
Comunicación médico-paciente
Competencia profesional
Accesibilidad
Cortesía
Habilidades interpersonales
Coste asistencia
Resultado de la intervención sanitaria
(entendida en sentido amplio y no solo física), la
comunicación médico-paciente, los cuidados de enfermería
que se facilitan, la competencia profesional, la cortesía y
amabilidad en el trato, el coste de la asistencia y,
evidentemente, el resultado alcanzado (tabla II).
Otros factores que se han relacionado con la
satisfacción del paciente son: cantidad y cualidad de la
información, tipo y frecuencia de cuidados de enfermería,
tiempo de consulta, continuidad del cuidado profesional,
empatía, confianza en los profesionales, hábito prescriptor,
capacidad de respuesta y valoración global del proceso. Los
estudios coinciden al señalar que los aspectos de la
asistencia sanitaria más positivamente valorados son
accesibilidad (incluyendo el coste), competencia profesional
(técnica y humana), resultado positivo de la atención
prestada, fiabilidad, continuidad de los cuidados entre
distintos profesionales y niveles asistenciales, empatía,
confort, capacidad de respuesta, posibilidades de elección e
información.
Por nuestra parte, hemos encontrado que los
ciudadanos asocian la calidad de la atención sanitaria a:
accesibilidad, competencia profesional, aspectos de confort
y apariencia física de las instalaciones, disponibilidad de
equipamientos, la empatía de los profesionales, la
información (cantidad y cualidad) que reciben de los
profesionales, las posibilidades de elección, la capacidad de
respuesta de los profesionales y la continuidad de los
cuidados entre los diferentes niveles asistenciales. Al
analizar las expectativas sobre una asistencia sanitaria ideal
jerarquizamos la importancia relativa que los ciudadanos
atribuyen a cada uno de estos aspectos y encontramos que
los más importantes eran, por este orden: la atención que
Nelson et al (1989)
Grupo focal/análisis literatura
Admisión
Cuidados diarios
Información
Cuidados de enfermería
Atención médica
Personal auxiliar
Comodidades
Condiciones del alta hospitalaria
Coste de la asistencia
Valoración global del proceso
Lewis (1994)
Revisión literatura - predictores
satisfacción del paciente
Información que facilita el médico
Médico resulte agradable como persona
Tiempo de consulta
Competencia profesional
Sensación de que se toman en serio el
problema del paciente
Médico que aconseja
Fe en el médico
Accesibilidad fines de semana y vacaciones
Capacidad de respuesta
Hábito prescriptor (tanto por exceso como
por defecto)
Tiempos de espera
En la tabla se identifica el autor/es, año
de publicación, método de investigación
y ámbito
Tabla II. Dimensiones identificadas de la Satisfacción del Paciente. (En la tabla se identifica el autor/es, año de publicación, método de investigación y ámbito).
Humanización de la Atención Sanitaria
52
brindaban los profesionales, el interés que demuestran al
paciente por resolver sus problemas, un trato personalizado
y la competencia profesional del personal.
Directamente relacionado con el concepto de
satisfacción del paciente se encuentra el concepto de
calidad percibida, procedente del mundo del Marketing. En
el caso del sector servicios, la calidad percibida por el
cliente depende de su opinión con respecto a: tangibilidad,
capacidad de respuesta, fiabilidad, seguridad y empatía;
mientras que, en el caso de la asistencia sanitaria, se han
identificado
adicionalmente
como
dimensiones
significativas: información al paciente o allegados, cuidados
que se procuran, competencia profesional, continuidad del
cuidado y efectividad de las intervenciones (tabla III).
Bowers, Swan, Koehler (1994)
Análisis Regresión SERVQUAL
Mira et al (1998)
Análisis factorial SERQVUAL
Fiabilidad
Capacidad de Respuesta
Información
Accesibilidad
Empatía
Cuidados
Calidad Subjetiva
Cortesía
Empatía
Capacidad de respuesta
Competencia profesional
Calidad objetiva
tangibilidad
Fiabilidad horaria
Información
Tabla III. Dimensiones identificadas de la Calidad Percibida por el paciente.
(En la tabla se identifica el autor/es, año de publicación, método de
investigación y ámbito).
Jun, Peterson, Zsidisin (1998)
Entrevistas/grupo focal
Mira et al (1999)
Delphi
Tangibilidad
Fiabilidad
Capacidad de respuesta
Competencia
Cortesía
Información
Accesibilidad
Cuidados
Resultado de la intervención
sanitaria
Empatía
Continuidad cuidado/trabajo
en equipo
Accesibilidad
Competencia profesional
Tangibilidad
Empatía
Información
Capacidad de Elección
Capacidad de respuesta
Confort instalaciones
Continuidad cuidado
Tabla III (bis). Dimensiones identificadas de la Calidad Percibida por el
paciente. (En la tabla se identifica el autor/es, año de publicación, método
de investigación y ámbito).
Por consiguiente, al abordar la evaluación
sistemática de la satisfacción del paciente deberíamos
considerar evaluar los siguientes aspectos de la atención
sanitaria:
• Cauces de comunicación e información que reciben
los pacientes y sus familiares o allegados.
• La competencia profesional percibida por los
pacientes, donde hay que incluir el tipo de
cuidados que se ofrecen y el resultado de las
intervenciones a juicio de los propios pacientes.
• Cortesía, amabilidad y, fundamentalmente, la
empatía de los profesionales sanitarios y no
sanitarios, aunque especialmente de los primeros.
• La capacidad de respuesta del Sistema Sanitario o
de una unidad asistencial del mismo. En relación
con este punto, se valora también la continuidad
de los cuidados entre los distintos niveles
asistenciales.
• La accesibilidad a los centros sanitarios y a los
profesionales.
• Y, por último, aspectos relacionados con el confort
y el estado de las instalaciones (referido
habitualmente como tangibilidad).
5.- ¿QUÉ OPINAN LOS PACIENTES?
En nuestro país, Maderuelo y sus colaboradores, en
un estudio de 1995, identificaron como motivos de
insatisfacción de los ciudadanos con el sistema sanitario los
siguientes: las listas de espera, la lentitud en la realización
de pruebas diagnósticas, la masificación de las consultas, la
escasa
coordinación
entre
niveles
la
deficiente
infraestructura sanitaria en el ámbito rural, la ineficacia
para resolver las reclamaciones de los pacientes, las
carencias de especialistas en algunos centros y la
insuficiente información sobre los servicios que ofertaba el
sistema sanitario público.
El “barómetro sanitario” del CIS (Centro de
Investigación Sociológica) de 1999 señalaba que
accesibilidad, trato que dispensan los profesionales y
confianza en el médico eran los factores más positivos de la
asistencia primaria pública, mientras que, en el caso de los
hospitales, los factores más positivos fueron las atenciones
y cuidados del personal de enfermería y médico y el trato
que dispensan; y los más negativos fueron: los trámites
para acceder al especialista, en el primer caso, y por
compartir habitación en el segundo.
53
Los últimos datos de opinión de los españoles,
apuntan a que la calidad de la asistencia sanitaria percibida
por los ciudadanos en 1999 se situaba (en escala de 0 a 10)
en 5,13 puntos en Atención Primaria, 5,12 en el caso de
hospitales y en 4,97 puntos en el caso de los centros de
especialidades, mostrando una tendencia positiva en los
dos primeros casos y negativa en el tercero (figura 1). Hay
que subrayar que, en los últimos años, se observa un
incremento en la confianza de los ciudadanos con el
Sistema Público, incrementándose en un 0,7% el número
de españoles que afirman que, en caso de una enfermedad
grave, acudirían a un hospital público y en 1,3 puntos
porcentuales el número de quienes lo harían también al
Sistema Público en caso de una enfermedad leve.
No hay que extrañarse de que las encuestas de
opinión dirigidas a los ciudadanos reflejen menores
porcentajes de satisfechos con los recursos sanitarios que
cuando se pregunta a pacientes tras el alta ya que,
curiosamente, conforme transcurre el tiempo desde el alta
hospitalaria, la imagen positiva (calidad percibida atribuida
al centro donde fueron atendidos) tiende a debilitarse
(figura 2). Se ha comprobado que las percepciones varían y
no son las mismas cuando nos dirigimos a pacientes
potenciales o a pacientes dados de alta en un hospital
(tabla IV). Los primeros suelen ser mucho más críticos que
los segundos y sus prioridades (de lo que consideran una
atención sanitaria de calidad) no son las mismas que las de
los pacientes ingresados. Por ejemplo, para los pacientes
sometidos a tratamiento es mucho más importante que
para los ciudadanos (pacientes potenciales) el resultado de
la asistencia sanitaria que se logra.
5,15
5,10
Reales (n:824)
5,05
1997
5,00
1999
4,95
Potenciales (n:324)
¿Cómo es su hospital ideal?
Prioridad en la atención
a los pacientes
Interés por solucionar problemas
4,90
Trato personalizado
4,85
Atención Primaria
Centros
Hospitales
Profesionales bien preparados
especialidades
Figura 1. La Calidad Percibida por los ciudadanos de los centros asistenciales
(escala de 0 a 10). (Fuente: Barómetro Sanitario del CIS. 1999).
Los datos de las encuestas realizadas a pacientes
dados de alta arrojan cifras más positivas que reflejan su
satisfacción con las atenciones médicas y de enfermería
recibidas. Por ejemplo, los datos que apunta el INSALUD
para la Atención Primaria reflejan un porcentaje de
satisfechos entorno al 80%, muy parecidos a los de otros
estudios de Cataluña. Nuestros propios datos sugieren que
solo un 3% de los pacientes hospitalizados está insatisfecho
y que los pacientes satisfechos oscilan entre el 50 y el 78%
según los centros hospitalarios. Para los pacientes
hospitalizados resulta especialmente importante la
capacidad de respuesta, la accesibilidad, la información que
reciben y la tangibilidad; mientras que los pacientes en
atención primaria valoran sobre todo la eficacia clínica y
organizativa, la capacidad de respuesta, la accesibilidad y
los estilos de práctica que ponderan la información al
paciente.
Preocupación por los pacientes
p:0.0001
Trato y cortesía
p:0.0001
Buenos equipos biomédicos
p:0.0001
Habitaciones bien conservadas
p:0.0001
Cura eficazmente
p:0.0001
1
2
3
4
5
Figura 2. Expectativas sobre una asistencia ideal de pacientes potenciales
y reales. (Fuente: Mira JJ, Buil A, Vitaller J, Rodríguez-Marín J, Gosalbez
C. Calidad del servicio hospitalario percibida por sus clientes potenciales
y reales. Revista de Calidad Asistencial 1996; 11: 208-214).
Humanización de la Atención Sanitaria
54
Pacientes
Pacientes
reales. potenciales.Media
media
Tangibilidad
Equipos biomédicos
Estado habitaciones
Uniformidad personal
Señalizaciones
Cliente
Hospital
Sexo
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
3,84
3,19
4,43
4,25
3,43
2,51
4,21
3,48
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
n.s.
0,0001
Fiabilidad
Promesas cumplidas 3,61
Cumplimiento de
consultas médicas 3,65
2,62
0,0001
0,047
n.s.
2,81
0,0001
n.s.
0,003
2,68
0,0001
n.s.
n.s.
2,19
0,0001
n.s.
0,004
3,22
0,0001
n.s.
0,006
3,29
0,0001
n.s.
n.s.
3,22
0,0001
n.s.
n.s.
3,84
0,0001
n.s.
n.s.
3,55
2,88
0,0001
n.s.
0,014
3,61
2,99
0,0001
n.s.
0,001
Capacidades
Interés por solucionar
3,38
problemas
Interés por rapidez y
3,25
respuesta
Disponibilidad de
3,84
ayuda
Seguridad
Personal que transmite 3,88
confianza
Personal amable y
3,84
cortés
Personal competente 4,19
Empatía
Trato personalizado
Personal que
comprende las
necesidades
Tabla IV. Diferencias entre pacientes reales y potenciales en cuanto a sus
expectativas y percepciones de la asistencia hospitalaria.
( Cliente, diferencias entre opinión de pacientes tras el alta y pacientes
potenciales.
Hospital, diferencias en las percepciones sobre distintos centros hospitalarios.
Sexo. Diferencias de género en la opinión entre los centros hospitalarios.
Fuente: Mira JJ, Guil A, Villater J, RodriguezMarín J, Gosalbez C. Calidad
del servicio hospitalario percibida por sus clientes potenciales y reales.
Revista de Calidad sistencial, 1996; 11:208-214).
6.- ¿QUÉ CAUSA SATISFACCIÓN Y QUÉ
CAUSA INSATISFACCIÓN?
El estudio de las causas de satisfacción (buenas
experiencias) y de insatisfacción (malas experiencias) al
acudir a hospitales y centros de salud constituye una forma
alternativa de conocer la opinión de los pacientes y, sobre
todo, de identificar puntos fuertes y áreas de mejora para
un rediseño de los procesos asistenciales acorde con estas
percepciones.
En este caso, mediante una combinación de técnicas
de Investigación Cualitativa de búsqueda de consenso,
basada en las técnicas del grupo nominal y grupo focal, se
recogieron y analizaron las percepciones sobre la atención
sanitaria de 171 personas (108 mujeres y 63 varones) de
edades entre 18 y 65 años, con residencia en zona
relativamente próxima a los centros. En total se
organizaron 20 grupos de trabajo contando con la
colaboración de 10 hospitales y de 4 Centros de Salud.
En el caso de Hospitalización (Medicina y Cirugía) los
pacientes valoraron positivamente el trato que dispensa el
personal sanitario (humano y personalizado) y la empatía
de la que hacen gala en sus relaciones con el paciente. Así
mismo, destacó el resultado final de la asistencia sanitaria,
el confort (estado de las instalaciones, aspecto, limpieza,
comodidad en general) y el hecho de ser informados
apropiadamente (lenguaje, claridad, tiempo, etc.). Como
aspectos que provocan insatisfacción señalaron las listas de
espera, las -a su juicio- carencias de personal en algunos
momentos (fines de semana, tardes, en determinados
Servicios), la falta de información y las incomodidades de
las instalaciones.
Los grupos que trabajaron sobre Obstetricia
consideraron como aspectos más positivos el trato que
dispensa el personal, que pueda pasar un acompañante
(normalmente el padre) al paritorio y el confort y estado de
las instalaciones (destacando especialmente el grado de
limpieza). Por el contrario, como aspectos causantes de
insatisfacción, señalaron la falta de espacio, no ser
informadas correctamente y las carencias en materia de
limpieza y aseo.
En el caso de padres que opinaron sobre causas de
satisfacción en Pediatría las ideas que más se repitieron
fueron: un trato humano, cortés, personalizado, la
existencia de actividades lúdicas para los niños y las
condiciones de confort de que disfrutan durante la estancia.
Como generadoras de insatisfacción señalaron las
siguientes: que en una misma habitación haya niños con
muy distinta gravedad de su patología, la lentitud que, en
ocasiones, encuentran en Urgencias Pediátricas y que
atribuyeron a la carencia de personal, la falta de mobiliario
apropiado para los niños y la carencia de facilidades para
que los padres puedan asearse después de pasar la noche
acompañando al niño (en definitiva, condiciones específicas
de confort).
En el caso de los grupos de Urgencias los pacientes
destacaron como elementos más positivos la rapidez de la
atención, contar con suficiente número de especialistas,
amabilidad del trato y empatía, junto a la cualificación del
personal. Los aspectos más negativos desde su punto de
vista fueron: los excesivos tiempos de espera y la falta de
información sobre el estado del paciente que se ofrece a
familiares o acompañantes.
55
En Consultas Externas se destacaron como causas
de satisfacción, fundamentalmente, el trato (amable y
cortés), que el médico dedique suficiente tiempo al paciente
y el tipo y calidad de la información que recibe. Como
elementos promotores de insatisfacción se citaron la
saturación de las consultas, las listas de espera para ser
vistos por los especialistas y la dificultad para obtener cita
por teléfono (¡siempre comunica!).
Los grupos de trabajo sobre Atención Primaria
coincidieron al señalar como generadores de satisfacción
entre los pacientes el trato que dispensa el personal, el
tiempo que dedica y las explicaciones e informaciones que
facilita. También fueron señalados como importantes:
empatía
y
ciertas
condiciones
de
confort
(fundamentalmente la limpieza). Los retrasos para entrar
en la consulta, no poder obtener cita para el mismo día, los
cambios de personal, la lista de espera para ser visto por un
especialista y que el teléfono comunique “casi siempre”,
fueron los factores causantes de insatisfacción más
repetidos.
Participación paciente
Cambio médico
malas experiencias
Lista espera
buenas experiencias
inadecuado uso por otros pacientes
Masificación
Carencia personal
Eficacia
Accesabilidad
Información
Medios
Capacidad respuesta
Profesionalidad
-30
-20
-10
0
10
20
Empatía/Trato
30
40
7.- A MODO DE CONCLUSIÓN
En los últimos años, los pacientes han visto
notoriamente incrementadas sus oportunidades para opinar
sobre las atenciones sanitarias de las que son objeto, sin
duda como consecuencia del papel más activo que los
ciudadanos asumen en las sociedades desarrolladas.
Procurar el bienestar de los pacientes constituye uno de los
compromisos éticos de las profesiones sanitarias y un
imperativo del Sistema Sanitario. La opinión de los
pacientes es un aliado, ya sea en forma de valoración de la
calidad de vida alcanzada tras un tratamiento, como del
nivel de satisfacción con las atenciones recibidas, puesto
que provee al profesional de información sobre qué
aspectos de su actuación merecen ser reconsiderados
(áreas de mejora), cuáles otros siendo apropiados no son
entendidos correctamente por el paciente (calidad no
reconocida) y qué actuaciones está poniendo en práctica
con éxito (puntos fuertes).
Los modelos de calidad total (ISO, Deming, Baldrige,
EFQM o Iberoamericano) y los sistemas de acreditación
hospitalaria (Joint Commission International Acreditation)
ponderan como una medida del resultado asistencial la
satisfacción del paciente, interpretando que la prestación
del servicio sanitario tiene como finalidad lograr ese
“bienestar” en el paciente y que las actuaciones para
lograrlo pasan necesariamente por diseñar los procesos
asistenciales en forma satisfactoria para quienes son objeto
de dichas atenciones.
Organización
Confort
experiencias). Las razones que con más frecuencia se han
argumentado para sentirse satisfechos y reconocer
experiencias positivas en los distintos dispositivos
asistenciales son: empatía/trato, confort, capacidad de
respuesta y profesionalidad. Por el contrario, las razones
más frecuentemente comentadas como origen de
experiencias
negativas
fueron:
condiciones
de
confortabilidad, capacidad de respuesta, accesibilidad y
problemas de índole organizativa.
50
Figura 3. Origen de buenas y malas experiencias de los pacientes en
hospitales y centros de salud (datos en porcentaje). (Fuente: elaboración
propia).
En la figura 3 se recogen los porcentajes de las
razones que generan satisfacción (buenas experiencias) y
aquellas otras que causan insatisfacción (malas
A la vista de los resultados obtenidos, cabe concluir
que la satisfacción de los pacientes está generada
fundamentalmente por elementos que están implicados en
la relación profesional-sanitario-paciente, mientras que su
insatisfacción se basa fundamentalmente en elementos
más “materiales”. Cabe concluir, igualmente, que, como
han señalado estudios anteriores, la satisfacción y la
insatisfacción del paciente son factores independientes.
Humanización de la Atención Sanitaria
56
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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1
Humanización de la Atención Sanitaria
58
5
59
5
LA RELACIÓN DE AYUDA
COMO INSTRUMENTO CLAVE
EN LA HUMANIZACIÓN DE
LA SANIDAD
Dr. Ernesto Armañanzas Villena
Dr. Elías Muñoz Cataluña
Dr. Marciano Gómez Gómez
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Gabriel Bernat Condomina
Dña. Rosa Mª Roca Castelló
1.- INTRODUCCIÓN
Cuando nos planteamos reflexivamente el tema de
la humanización, pronto advertimos su complejidad,
antigüedad en el pensamiento occidental moderno, así
como la falta de sistematización y concreción en los
planteamientos y desarrollo de las acciones destinadas a
lograr, e incluso mantener, ambientes humanizados en las
diversas organizaciones e instituciones, tanto públicas
como privadas.
Especialmente en el ámbito sanitario surgen muchos
interrogantes sobre su conceptualización, su definición, sus
aplicaciones prácticas, e incluso su necesidad, puesto que
un servicio elaborado y prestado por seres humanos para
seres humanos, debería estar impregnado de esa
“humanidad”.
Sin
embargo,
diversas
corrientes
internacionales de opinión vienen señalando que, desde la
década de los sesenta, se viene produciendo un creciente
distanciamiento entre los pacientes y el sistema sanitario
en sentido global, con mayor incidencia en los centros
hospitalarios.
Los diversos observadores y analistas del tema han
indicado repetidamente la multicausalidad del fenómeno de
la deshumanización. Entre las más destacadas (tabla I)
están: una fuerte tendencia a la institucionalización en los
hospitales modernos (sensatamente, en disminución
paulatina desde hace unos años), la excesiva
burocratización del sector sanitario público en general
(influida por la tendencia burocratizadora en las
administraciones públicas desde mitades del siglo XX), el
tremendo impacto producido por la rápida introducción de
las nuevas tecnologías en la asistencia sanitaria, lasí como
los cambios en el propio sistema sanitario derivados de la
gratuidad y universalización de la asistencia, que propician
el acceso masivo de la población a sus prestaciones, y
dificultan la correcta adaptación a las verdaderas
necesidades sanitarias.
Otros elementos como la concepción y distribución
de los espacios arquitectónicos sin tener en cuenta las
necesidades de intimidad, las barreras a la contaminación
acústica y luminosa del ambiente, la escasez de ambientes
cálidos y acogedores, los menús inadaptados a los gustos
personales dentro de las necesidades derivadas de la
enfermedad, etc., también son causas (y efecto) de esta
deshumanización y quizás han estado demasiado
extendidos durante las últimas décadas.
• Tendencia a la institucionalización en hospitales
modernos.
• Excesiva burocratización.
• Impacto nuevas tecnologías y avances científicos.
• Ausencia de calor en la relación humana (frialdad
profesional).
• Falta de autonomía del enfermo (manipulado,
libertad restringida).
• Marginación social y alineación de determinados
enfermos.
• Cambios en el sistema sanitario
• Distribución espacios arquitectónicos.
• Condiciones hosteleras inadaptadas.
Tabla I. Causas de deshumanización en el ámbito sanitario
Bien es cierto que los nuevos descubrimientos y
avances, tanto científicos como en la aplicación de las
diversas tecnologías médicas, han posibilitado niveles de
recuperación y curación de las enfermedades, en otras
épocas
impensables.
Los
hospitales
se
fueron
paulatinamente convirtiendo en verdaderas factorías
altamente tecnificadas y profesionalizadas, productoras de
servicios asistenciales sanitarios eficaces, y con resultados
terapéuticos verdaderamente espectaculares.
No es de extrañar que con estos condicionantes se
produjera una especie de seducción hacia la ciencia y la
tecnología, que atrajo a pacientes y profesionales. Esta
seducción conformó durante éstas décadas una mentalidad
biologicista y técnica, reforzada por el cumplimiento de las
expectativas de curación de los enfermos, así como el de las
expectativas de los profesionales sanitarios, que veían en la
adquisición y aplicación del conocimiento una vía de
prestigio y progreso.
Hasta que lo excepcional se ha convertido en normal
e incluso cotidiano. Hoy día, el cumplimiento de las
expectativas de curación se ha tornado en exigencia por
parte de los ciudadanos, con pocas concesiones a la
variabilidad en los resultados. En éste sentido puede
afirmarse, a tenor de las encuestas, que la población está
en términos generales muy satisfecha con la bondad de los
resultados de la aplicación de la medicina en todas sus
facetas. No obstante, el grado de tolerancia ante las
desviaciones en las buenas prácticas es cada vez menor, tal
y como prueba la tendencia al alza de las reclamaciones
judiciales o administrativas.
Humanización de la Atención Sanitaria
60
Simultáneamente, estos mismos ciudadanos van
demandando, cada vez con mayor fuerza que además de
reponerles su estatus biológico, se cubran sus necesidades
psicológicas, e incluso sociales. Es una lógica reacción al
alejamiento personal y cosificación que en épocas
anteriores se había producido. Es en esos contactos y
relaciones escasamente personalizados, donde al enfermo
se le identifica con un número y una patología cuyos
diagnóstico y tratamiento significan un reto profesional,
más que una situación por la que pasa un ser humano en
ese momento de su vida. Se observó ese alejamiento de la
persona, e incluso la negación de resultados no deseados,
con su máxima expresión en las actitudes de algunos
profesionales ante los enfermos terminales y la propia
muerte (Kuber-Ros, E).
Afortunadamente, frente a ésta insensibilidad y
frialdad en la relación humana (especialmente en los
hospitales con los pacientes institucionalizados), con la
alienación e incluso pérdida de los rasgos personales e
individuales de los enfermos (como emociones, creencias,
valores y necesidades), a los que se suma la falta de
autonomía debida a la manipulación y restricción de sus
libertades de elección (cliente cautivo), existiendo una
inquietud expresada por parte de algunos profesionales
sanitarios, en el sentido de aproximarse al paciente como
una unidad biopsicosocial. El paciente debe considerarle
como un ser humano en su totalidad, que está enfermo en
su cuerpo o en su mente. Y que ésta enfermedad afecta a
todos los ámbitos de su vida, aumenta su vulnerabilidad y,
por tanto, su necesidad de ayuda global hasta donde ésta
pueda prestarse.
Volver a considerar al enfermo como persona, ya
cambia por sí mismo las actitudes y comportamientos de
los profesionales, impregnándoles de humanidad. Sin ser
una definición, invertir las relaciones de distanciamiento en
las instituciones sanitarias, ya es avanzar con pasos de
gigante en la humanización de las mismas. Y no es que
unas relaciones más humanas y satisfactorias se reduzcan
al mero amabilismo, sirviendo de escondite a la falta de
capacitación profesional. Mas bien al contrario, se trata de
mantener los niveles de calidad técnica en mejora continua,
a la par que se mejoran las relaciones humanas con la
intención, con la intuición, y también con la aplicación de
los nuevos conocimientos, avances y tecnologías que
ciencias como la psicología, la sociología y la propia
antropología, nos han legado durante los últimos años. Sin
olvidar las aportaciones que la bioética lleva realizando al
respecto desde hace mucho tiempo, con constantes
llamadas al crecimiento ético como elemento compensador
del imperante cientifismo.
Un paso más en el incremento de ésta humanización
se da al mejorar los contextos institucionales, tanto
arquitectónicos como organizativos, donde tienen lugar
estas relaciones humanas. Unos ambientes cálidos y
acogedores, asociados a una mejor accesibilidad a los
servicios y otros condicionantes similares, ya producen
satisfacción por sí mismos a los usuarios, además de
favorecer los buenos resultados de estas relaciones con los
profesionales. Podría afirmarse, (Brusco, A), que humanizar
una realidad significa hacerla digna de la persona humana,
y por tanto, coherente con los valores que ésta percibe
como peculiares e inalienables.
En el ámbito sanitario, y sintetizando lo dicho
anteriormente, humanizar significaría referirse al ser
humano como elemento integrador donde los profesionales
trabajan en promover y proteger la salud, curar la
enfermedad y garantizar el ambiente que favorezca una
vida sana y armoniosa en los ámbitos físico, mental,
emocional, social, e incluso transpersonal o espiritual.
La relación con los enfermos, tanto institucional
como individual o profesional adquiere, desde ésta
humanización, un verdadero carácter de servicio, en el
sentido de ayuda al que lo necesita. Servicio que según
García Férez debería cumplir las exigencias reflejadas en la
tabla II.
Humanización como servicio integral al ser humano.
En el sentido de esforzarse por conseguir unos
hospitales más humanos, donde los enfermos se
encuentren en su propia casa.
Preparación técnica adecuada. El enfermo nos
demandará comprensión, información, amor y ayuda,
pero siempre exigiendo una elevada competencia
profesional.
Superación de las relaciones meramente funcionales.
De manera que no se realice la función médico – sanitaria
sólo desde el empleo de técnicas y la aplicación de
remedios, sino desde una actitud en total resonancia con la
totalidad y difícil realidad de los enfermos.
Armonía entre los que trabajan y rodean a los
enfermos. Entendiendo que es el equipo sanitario en su
conjunto el que debe atender y cuidar al enfermo.
La bondad de esas atenciones depende mucho de la
armonía, colaboración, mutuo respeto y consideración que
existen entre todos los que trabajan juntos asistiendo al
enfermo.
Madurez humana. Con especial significación a la hora de
acompañar a personas en situación terminal. Exige un
trabajo personal continuo en aras de alcanzar y mantener
el adecuado equilibrio psicológico.
Preparación ética de los profesionales sanitarios.
Debido a los constantes dilemas éticos que el ejercicio de la
profesión les ocasiona. Independientemente de los comités
de ética asistencial donde serían tratados temas más
específicos y delicados para su mejor resolución.
Tabla II. Exigencias del servicio a los enfermos
61
2.- RELACION DE AYUDA: CONCEPTO
Tomando como referencia lo expuesto, el
acercamiento al enfermo (García Férez, J) ha de realizarse
entonces, para ayudarle en sus verdaderas necesidades y
servirle de apoyo. Ayudarle a superar la enfermedad con
todos los dispositivos científicos y técnicos a nuestro
alcance. Y ayudarle a superarla cuando es superable,
proporcionándole alivio y apoyo para que la viva con el
mayor sentido posible, si es incurable. Lograr esto requiere
una correcta capacitación técnica, desde el punto de vista
médico y sanitario, a la par que una madurez humana
determinada por actitudes realistas de humilde ayuda al
otro, y aptitudes relacionales desarrolladas a través del
trabajo personal correctamente encauzado.
Carl R. Rogers, psicólogo norteamericano, fue el
primer autor que se cuestionó científicamente la ayuda
como elemento canalizador de conocimientos y técnicas,
aplicables en la mejora de los conflictos y tribulaciones que
afectaban a todos y cada uno de sus pacientes.
Progresivamente fue descubriendo la verdadera influencia
que las relaciones por sí mismas ejercen en las personas,
tanto en los diferentes ámbitos de la vida cotidiana, como
en las que se establecen con los pacientes. Así como que
diferentes tipos de relaciones producen diferentes tipos de
efectos, algunos de ellos contrarios a los objetivos de ayuda
marcados.
Al principio de su carrera centró sus actuaciones
profesionales en el “cómo puedo tratar, curar o cambiar a
esta persona”, con un claro talante intervencionista por
parte del profesional. Posteriormente, los resultados de sus
observaciones le llevaron a proporcionar mayor autonomía
a los pacientes, centrándose en crear una relación que
éstos pudieran utilizar en su propio desarrollo. Ya no se
trataba de ayudar invadiendo al otro con explicaciones,
recomendaciones,
e
incluso
fármacos,
abusando
inadvertidamente de su pasividad. La experiencia le
demostró que la ayuda que se puede prestar a una persona
con problemas no reviste la forma de un proceso intelectual
ni de un entrenamiento, ya que éste enfoque producía
resultados limitados, cuando no efímeros.
Tal y como el propio Rogers indica,“sin duda, es
posible explicar a una persona su manera de ser, indicarle
los pasos que le ayudarían a progresar, hacerle conocer un
modo de vida más satisfactorio; sin embargo, de acuerdo
con mi experiencia son fútiles e inconsecuentes. Toda su
eficacia reside en la posibilidad de introducir una
modificación efímera, que pronto desaparece y no hace sino
fortalecer en el indivíduo la conciencia de su propia
inadaptación.”
De ésta forma la verdadera ayuda posibilitaba
cambios duraderos. Cambios que realizaba el propio
paciente desde el ejercicio de su autonomía y su
responsabilidad, en una relación con el profesional
respetuosa hacia su propio ritmo de cambio y mejora. Estos
descubrimientos le llevaron a emitir una hipótesis general
en los siguientes términos: “Si puedo crear un cierto tipo de
relación, la otra persona descubrirá en sí mismo su
capacidad de utilizarla para su propia maduración y, de esa
manera se producirán la mejora, el cambio y el desarrollo
individual”.
Con éste concepto se ponía una de las bases
fundamentales, de lo que posteriormente se denominaría
Relación de Ayuda, entendida como aquella relación
humana en la que uno de los participantes intenta hacer
surgir, de una o ambas partes, una mejor apreciación y
expresión de los recursos latentes del individuo y un uso
más funcional de éstos. Por tanto, la expresión “relación de
ayuda” se refiere específicamente, a un tipo de relación
humana establecida entre una persona necesitada en
alguna de las áreas de su vida, y un ayudante capacitado
(Bermejo, JC). No se trata de dar consejos ni de solucionar
problemas. Más bien, el ayudante recorre un largo camino
en compañía del ayudado, ofreciéndole su persona, sus
conocimientos, sus habilidades, sus aptitudes y sus
actitudes, para que explore con mayor claridad su propia
situación, y movilice sus propios recursos personales
planeando unas acciones para afrontarla. Su tarea
fundamental consistiría en estimular, liberar y reorganizar
las funciones de aprendizaje y los contenidos de la
experiencia (Dietrich, G). De ésta forma, al tomar una
visión positiva de las capacidades de la persona para crecer
y afrontar positivamente sus conflictos, la Relación de
Ayuda se convierte en una experiencia humana privilegiada
que ofrece el marco adecuado para facilitar el desarrollo de
las capacidades y potencialidades bloqueadas (Madrid
Soriano, J).
El principio fundamental de la Relación de Ayuda es
entonces que nadie mejor que el propio sujeto conoce a
fondo su propia situación. Ayudarle, por tanto, consiste en
favorecer la autoexploración de sus dificultades para que
desarrolle
una
autoayuda
edificante
desde
la
autorresponsabilización. Se trataría de favorecer que el
ayudado sea más dueño de sí mismo y resuelva sus
dificultades, o aprenda a convivir con ellas si son
insuperables.
Con el transcurso del tiempo, ésta Relación de Ayuda
se ha convertido en una disciplina psicológica cuya finalidad
es acompañar a las personas para afrontar positivamente
distintos problemas, desde la enfermedad propia o de los
allegados, hasta la propia muerte (García Férez J, Pangrazzi
A).
Humanización de la Atención Sociosanitaria
62
El uso de ésta disciplina ha permanecido largo
tiempo restringido al campo de la psicología, donde nació.
Pero gracias a su demostrada utilidad, ha irrumpido con
fuerza los últimos años, en todos los campos profesionales
que tienen un elevado componente de relaciones humanas
y ayuda. Profesiones como servicios sociales, enfermería,
medicina, enseñanza, e incluso los diferentes tipos de
voluntariado, se enriquecen recurriendo a la Relación de
Ayuda, como elemento clave para el desarrollo de
relaciones humanas fructíferas y terapéuticas. La Relación
de Ayuda es un elemento terapéutico, sin ser otra cosa que
el ejercicio de la propia humanidad (Alvarez, F).
3.- TIPOS DE RELACION DE AYUDA
A tenor de lo que se ha estado exponiendo, puede
afirmarse que ayudar es ofrecer recursos de distinto género
a una persona para que pueda superar una situación difícil
(Brusco A, tabla III). Cuando hablamos de Relación de
Ayuda, nos referimos a un modo de ayudar en el que quien
ayuda usa especialmente recursos relacionales para ayudar
al otro a salir de una situación problemática, o recorrer un
camino de crecimiento. Bien aplicados, estos recursos se
convierten en una fuente de ayuda y transformación para la
persona que se encuentra en dificultad. Podemos afirmar
que estamos ejerciendo relación de ayuda cuando usamos
las relaciones interpersonales para ayudar a las personas
en dificultad.
• Materiales: Prestar un objeto, dar una comida a un
enfermo, llevarle la compra al vecino, escuchar a un familiar
de un recién fallecido, etc.
• Técnicos: Derivados de una habilidad particular del
individuo que ayuda, como: una cura de una herida, una
intervención quirúrgica, una indicación farmacológica, etc.
• Relacionales: Basados en las actitudes de la persona y
que permiten establecer una relación: escucha, respeto,
confianza, estima, autenticidad, enfrentamiento.
Tabla III. Tipos de recursos utilizados en la ayuda a las personas
La Relación de Ayuda tiene aspectos comunes y
aspectos diferentes de las relaciones humanas establecidas
habitualmente, como las familiares o de amistad. Muchas
relaciones de amistad, entre vecinos, familiares, madre hijo, etc. son relaciones de ayuda caracterizadas por un
elevado grado de reciprocidad. De la misma forma que
muchas de las relaciones que se establecen en diferentes
contextos profesionales, como la enseñanza, el derecho, la
medicina, o la enfermería, asumen frecuentemente
connotaciones de relación de ayuda. Indudablemente, sin
ser la relación de ayuda profesionalizada, en la que los
ayudantes requieren de una preparación que les permite
realizar de forma consciente, controlada, intencionada y
metódica, lo que la mayoría de nosotros realizamos
espontáneamente en muchas ocasiones de la vida. El
trabajo que éstos últimos llevan a cabo es también
diferente según los problemas que se presenten, los
objetivos que se persigan, las teorías empleadas y los
métodos que se utilicen. Podemos distinguir, por tanto,
entre diferentes Tipos de Relación de Ayuda (tabla IV).
1. Relación de Ayuda estrictamente profesional.
• Asesoramiento (counseling).
• Psicoterapia.
2. Relación de Ayuda en el ejercicio de profesiones
de ayuda.
• Encuentro de ayuda.
• Interacciones de ayuda.
3. Relación de Ayuda como forma de ser.
Tabla IV. Tipos de Relación de Ayuda
3.1.- RELACIÓN
PROFESIONAL
DE
AYUDA
ESTRICTAMENTE
Llevada a cabo por profesionales de la ayuda como
psicólogos,
psiquiatras,
trabajadores
sociales
y
orientadores familiares, entre otros. Existen unos
elementos comunes perfectamente definidos (tabla V),
tales como: está claramente delimitado quien es el
ayudante y quien el ayudado, se realiza en un contexto
determinado, el encuentro es controlado, consciente,
intencionado y metódico, el ayudante tiene desarrolladas
aptitudes y habilidades específicas para establecer la
relación.
Se pueden distinguir dos subtipos fundamentales:
a) Counseling o consejo. Donde se trata de ayudar a
personas con problemas específicos, a comprender
su situación y resolverlos haciéndose responsables
de sus propias decisiones. Puede ser practicado por
otros especialistas.
b) Psicoterapia. Ayuda a personas con dificultades
estructurales de su personalidad (sin ser enfermos
mentales).
Su
ejercicio
es
exclusivo
de
profesionales.
63
• Clarificación de las funciones.
• Establecimiento de la relación en un contexto específico.
• Interacción relacional controlada, consciente y metódica.
• Profesional competente: conocimientos, aptitudes,
habilidades, actitudes específicas.
Tabla V. Elementos de la Relación de Ayuda Profesional.
3.2.- RELACIÓN DE AYUDA EN EL EJERCICIO DE UNA
PROFESIÓN DE AYUDA
Es la relación que llevan a cabo profesionales
competentes que ayudan a personas en situaciones de
necesidad, mediante la interacción y la comunicación
humana. Con su ejercicio, profesionales como médicos y
enfermeros, dotan de competencia relacional y emocional
su actividad profesional específica. En ésta relación existe,
al igual que en la anterior, algunos elementos bien definidos
como: la diferenciación entre el ayudante y el ayudado, se
ejerce una profesión de ayuda. Contexto específico,
características del encuentro referidas a la propia profesión,
donde existe competencia específica del ayudante al estar
adiestrado para una relación integral, evitando la
parcialización de la persona al centrarse exclusivamente en
el problema objeto del encuentro.
Se pueden distinguir dos subtipos fundamentales:
a) Encuentro de ayuda: Existen múltiples ocasiones
en el ejercicio cotidiano de la profesión, en las que el
encuentro adquiere connotaciones de una relación
en la que se desea afrontar un problemas, y se
espera que esa relación sea de ayuda. Se presenta
una dificultad, como el deseo o necesidad de
proporcionar un diagnóstico. Se percibe una crisis o
una fuerte carga emocional. En el encuentro se
ayuda a que el enfermo afronte la situación, para
explorar, comprender y hacerse responsable de las
decisiones que tome, y del modo de vivir la
dificultad.
b) Interacciones de ayuda: Mientras se ejerce la
profesión, toda interacción es un elemento que
puede ayudar al que está en dificultad, aunque no se
afronte directa y explícitamente un problema en
particular.
3.3.- LA RELACIÓN DE AYUDA COMO MODO DE SER
Es el despliegue de las aptitudes, actitudes y
habilidades propias de la relación de ayuda, pero en
interacción normal con las personas en los ámbitos más
variados, abarcando las interacciones de convivencia, de
amistad y los contactos casuales. Sin tratarse de hacer de
toda relación una oportunidad de ayuda, sino más bien, de
desplegar el propio ser con autenticidad y naturalidad.
Indudablemente, desde el autodesarrollo continuo y
responsable de los valores, las actitudes y las habilidades
de ayuda contribuyen a que la naturalidad en la relación
exprese una competencia inconsciente y que, a través de la
comunicación, fomenta un ambiente favorecedor de la
autoayuda en el necesitado.
4.- ACTITUDES FUNDAMENTALES EN LA
RELACION DE AYUDA
Entendiendo la Relación de Ayuda como un caminar
juntos, completamente respetuoso hacia el otro por parte
del ayudante, este último precisa de unas actitudes básicas,
que desplegará según evolucione la relación, desde una
aproximación a la otra persona como un ser total y
completo en sí mismo.
Estas actitudes fundamentales en la Relación de
Ayuda son:
• La comprensión empática.
• La consideración positiva o aceptación sin
condiciones.
• La congruencia o autenticidad.
Basado en numerosos estudios procedentes de los campos
de la psicología y la enseñaza, Rogers indica que las
actitudes son los verdaderos elementos clave en las
relaciones humanas. Tanto es así, que dependiendo del tipo
de actitudes que se adopten, especialmente por parte de la
persona que ayuda, una relación puede estimular o inhibir
el desarrollo y maduración personales.
Así pues, si los procedimientos y técnicas utilizados
por la persona que ayuda son importantes, todavía lo son
mucho más las actitudes y sentimientos que despliega
durante la relación. Este hecho explicaría cómo diferentes
orientaciones terapéuticas, obtienen similares éxitos y
fracasos ante grupos de personas con características
parecidas. El factor común en los éxitos parecen ser las
actitudes adoptadas por los terapeutas, entre las que
destacan las anteriormente indicadas, y que se pueden
resumir en la comprensión del otro, la sensibilidad
demostrada ante sus comportamientos y emociones, así
como un interés genuino, sincero y cálido, pero exento de
compromiso emocional exagerado. Para poder reflejar en la
relación con otro estas actitudes, el que pretende ayudar ha
de establecer una relación consigo mismo, que básicamente
tendrá las presuposiciones detalladas en la tabla VI.
Humanización de la Atención Sanitaria
64
4.1.- LA COMPRENSIÓN EMPÁTICA
•
•
•
•
•
•
Confianza en la propia experiencia.
No aceptar como guía las valoraciones de los demás.
La experiencia propia es la máxima autoridad.
Encontrar el significado interno de las experiencias.
Tener confianza en los hechos.
Comunicar pensamientos y sentimientos personales
tiene una fuerte incidencia sobre los demás.
• Como seres humanos, estamos dotados de una enorme
fuerza constructiva.
• La vida es un proceso fluido y mutable.
Tabla VI. Características de la relación con uno mismo
En lo relativo a la relación con el otro, las
características esenciales que generarán las actitudes
detalladas han sido resumidas por Giordani, B., tal y como
se recoge en la tabla VII.
•
•
•
•
•
•
El comportamiento debe reflejar el estado interior.
Saber escucharse, aceptarse y ser uno mismo.
Comprender al otro sin juzgarlo.
Facilitar al otro la comunicación consigo mismo.
Aceptar al otro, más que comprenderlo.
Estar abiertos a la experiencia, dejando a los demás
ser lo que son.
Tabla VII. Características de la relación con el otro
Con todo ello, ha de tenerse en cuenta que el
despliegue de actitudes y habilidades se realiza de forma
dinámica, dado que la relación de ayuda se establece como
un proceso. Y esta dinámica ha de adaptarse a la que
presenta la persona necesitada de ayuda, que como rasgos
comunes presenta: el que está viviendo una situación que
le supone una dificultad concreta, ésta dificultad le genera
sufrimiento, y éste a su vez, se expresa en diferentes
sentimientos como inseguridad, miedo, confusión, ansiedad
o culpabilidad.
Pero esta adaptación, para ser efectiva, ha de tener
un proceso de recorrido inverso. El ayudado espera que el
otro comprenda y acepte incondicionalmente los
sentimientos que está experimentando, que se ponga en su
lugar participando con él de su sufrimiento, que sin juzgarle
busque con él el sentido de sus dificultades y, finalmente,
que le ayude a encontrar pistas vitales que le posibiliten
salir de la situación, o vivir de otra forma aquello que no
tiene visos de poderse solucionar.
Con éste término se especifica un modo particular
de comprender a otra persona, que requiere la capacidad
de ponerse verdaderamente en el lugar del otro, y ver el
mundo tal y como él lo ve. Se trata de un concepto
diferente de otras formas de comprensión y conocimiento
de los demás, como los resultados de los cuestionarios, o la
comprensión
de
su
ideología,
temperamento
y
comportamientos. Se refiere más a la capacidad de
comprender con exactitud los sentimientos que mueven el
comportamiento del otro, sin recurrir al método
interpretativo; y ponerse en la piel del otro sin caer en la
identificación (Picone R, Conte A). Es necesario distinguir la
empatía de la simpatía y la perspicacia diagnóstica
(Giordani B):
• La simpatía se basa esencialmente en la emoción,
de manera que la participación está fuertemente
determinada por alguna experiencia personal
similar a la que el otro experimenta. Distinto de la
empatía,
más
relacionada
con
aspectos
cognoscitivos y emotivos de la experiencia de los
demás, que se traduce en una participación de la
experiencia del otro vivida como éste la vive.
• La perspicacia diagnóstica, en la que prevalece el
factor intelectual, consiste en observar e
interpretar las expresiones de las experiencias de
los demás.
Esta última puede tanto facilitar, como obstaculizar
la empatía. Dado que la empatía es considerada como un
proceso cerebral y emotivo, una persona que sepa leer
inteligentemente en el mundo interior del otro tiene una
notable ventaja para su comprensión global como persona.
No obstante, ésta habilidad puede obstaculizar su empatía,
caso de que se deje condicionar demasiado por los procesos
mentales. Se podría decir que la comprensión empática
requiere un equilibrio permanente entre el entendimiento
del mundo del otro, sin interpretaciones personales, y la
implicación emotiva a una distancia psicológica prudencial,
exenta de identificaciones en el sentido de disolución del yo
personal en el del otro (o viceversa).
Esta distancia psicológica es fundamental si se
quiere evitar caer en el síndrome del burn-out, derivado de
mantener la simpatía o identificación emocional con los
sentimientos del otro, asociada a los propios sentimientos
de culpa al verse a sí mismo bien en relación con quien está
en una situación de sufrimiento. No hay empatía si no
existe ésta separación, ya que se trata de penetrar en el
65
mundo de los sentimientos ajenos, pero permaneciendo
conscientes de uno mismo a través de los procesos
mentales. Según Giordani, existen diversos factores que
pueden obstaculizar la comprensión empática (tabla VIII).
Estos deben ser muy tenidos en cuenta a fin de evitarlos si
se quiere transmitir al interlocutor, que no sólo participamos
de su experiencia como si fuera de nosotros, sino también
que puede tener la certeza de que lo comprendemos
ampliamente.
• La rigidez mental.
• La inseguridad e inmadurez afectiva por parte del
ayudante.
• La tendencia a expresar juicios de valor.
• La postura directiva o paternalista.
• La postura egocéntrica, confrontando
continuamente aquello que el otro le comunica,
con sus propios pensamientos y sentimientos.
Tabla VIII. Factores obstaculizadores de la comprensión
empática
La actitud empática produce demostrados
beneficios para la persona que es ayudada (tabla IX), Estos
le permiten sentirse comprendida y desarrollar actitudes
que promueven su crecimiento personal, ayudándole a
superar las dificultades con un claro significado terapéutico.
•
•
•
•
•
•
•
•
Suscita sentimientos y experiencias relevantes.
Estimula la autoexploración.
Favorece la autoconfrontación.
Transforma constructivamente a los
interlocutores.
I ntensifica el dialogo crítico y constructivo con
las propias vivencias.
Alivia la carga afectiva, al exteriorizarla.
Favorece la aceptación de sí mismo.
Despoja de las apariencias y de las máscaras.
Tabla IX. Beneficios de la actitud empática
4.2.- LA CONSIDERACIÓN POSITIVA O ACEPTACIÓN
SIN CONDICIONES
Sentirse aceptado es una necesidad experimentada
por todos en cualquier relación interpersonal profunda pero,
sobre todo, por quien tiene necesidad de ayuda, y establece
una relación en la que se espera la superación de un
sufrimiento, o la modificación de algo en su propia persona
(Bermejo JC, 1996).
En éste punto, ha de introducirse necesariamente la
afectividad hacia el enfermo. Como Carl Rogers indica, los
sentimientos de estima y aprecio tienen un papel
fundamental en la maduración psicológica de quien los da y
de quien los recibe. Esta afectividad ha sido considerada
peligrosa por algunos autores, entendiendo que la
neutralidad favorece la utilización de técnicas efectivas,
además de garantizar el mantenimiento de la necesaria
distancia psicológica para actuar con objetividad. No
obstante, esta neutralidad puede también favorecer la
indiferencia y el distanciamiento, que generarán en el
paciente sentimientos de abandono, inseguridad y
desconfianza.
Las diferentes experiencias demuestran que la
consideración positiva y afectuosa, cuando es vivida con
sinceridad y madurez por parte de al persona que ayuda,
trae consigo notables ventajas para el otro. Entre éstas
destacan la reconstrucción de la confianza en sí mismo,
mejora de la autoestima, y mayor capacidad de superar la
angustia que la situación le produce.
Podemos decir que la aceptación incondicional tiene
unos componentes fundamentales (tabla X), que
contribuyen a darle significado. En cada uno de ellos ha de
hacerse hincapié y transmitirlos al otro a través del
lenguaje verbal y no verbal. En la aproximación al otro, es
necesario evitar proyectarle la propia escala de valores
enjuiciándole, así como hacer comentarios moralizadores,
utilizar etiquetas, imponer el propio criterio sobre lo bueno
y lo malo, o emitir veredictos sobre la persona y su
comportamiento. De ésta forma, se trata de crear un
ambiente de seguridad y confianza, basados en el respeto
al otro independientemente de sus comportamientos, que
le ayudará a reconocerse sin disimulos, aceptarse tal cual
es y afrontar la situación problemática con mayor madurez.
• Respeto y ausencia de juicio moralizante hacia
el enfermo.
• Confianza y consideración positiva hacia el
ayudado.
• Acogida sin condiciones del mundo emotivo del
ayudado.
• Cordialidad en el trato (sin amabilismos).
Tabla X. Factores fundamentales de la aceptación incondicional
Sin caer en la ingenuidad, la aceptación
incondicional supone confiar en las propias posibilidades y
recursos internos de la persona a la que se ayuda. Para ello
se ha de transmitir la sensación de certeza en sus
Humanización de la Atención Sanitaria
66
potencialidades, así como de una fe incondicional en que los
desarrollará por sí mismo. En este sentido, la actuación del
ayudante será más o menos directiva en función de los
recursos u confianza en sí mismo que el enfermo manifieste
(Cian L, López-Yarto L, Marroquin M).
En relación con el mundo de los sentimientos y
emociones, para que la Relación de Ayuda sea eficaz han de
reconocerse, identificarse, e incluso etiquetarse. Algunas
personas no se dan cuanta de todo lo que sucede en su
mundo emotivo, y conviene dar nombre a todos y cada uno
de los estados de ánimo por los que pasa. Con ello, aunque
no se pierde la influencia del sentimiento, si pueden ser
más dueños de sí mismos y de la situación, aceptarlos,
expresarlos, y modificar más fácilmente sus pensamientos
y conductas. La aceptación incondicional o consideración
positiva, conlleva afectividad y respeto hacia el ayudado,
que se expresa en forma de cordialidad, afabilidad y
gentileza. Por más que se esté en desacuerdo con los
planteamientos, valores y comportamientos del otro.
4.3.- LA CONGRUENCIA O AUTENTICIDAD
En la Relación de Ayuda la autenticidad se refiere a
la coherencia que se establece entre lo que la persona que
ayuda piensa, lo que siente, lo que vive y lo que expresa.
En éste sentido es sinónimo de congruencia, coherencia,
gentilidad y sinceridad. Expresarse con autenticidad o
congruencia significa haber desarrollado la capacidad de ser
uno mismo en la relación, sin máscaras ni dobleces.
Para desarrollar una adecuada congruencia es
necesario profundizar conscientemente en el conocimiento
de uno mismo (Aceves O). Llegar al desarrollo de la
habilidad de reconocimiento de las propias emociones De
manera que las propias manifestaciones externas en la
relación, estén en completa armonía y correspondencia con
la conciencia de los sentimientos que la vivencia de ese
momento nos despierta. Ha de existir entonces en el
ayudante una voluntad de ser y expresar, a través de las
conductas verbales y no verbales, los diversos sentimientos
y actitudes que se van dando en la dinámica de la relación.
Lo cual no significa en absoluto que haya que expresarlos
todos, sino más bien que se establezca un adecuado
equilibrio según el propio discernimiento del profesional que
desea ayudar. En este aspecto siempre es un buen punto de
apoyo mantener la intención y deseo de hacer crecer la
relación, de crear un ambiente adecuado y reducir al
mínimo las propias resistencias (Giordani B, Cian L).
Una de las situaciones que suelen constituir un
verdadero reto para el profesional sanitario es la
conspiración del silencio, tan frecuente como no deseable.
En este caso, tanto los familiares como el enfermo conocen
más o menos claramente lo que sucede. Sin embargo, se
establece una especie de pacto tácito, basado en el
autoengaño y el falso proteccionismo, que lleva a la
marginación relacional y emotiva del afectado, para quien
compartir lo que vive es una verdadera necesidad (KublerRoss E, García Ferrer J). El profesional que de verdad quiere
ayudar, ha de desarrollar el coraje de ofrecer una relación
auténtica y a la vez cuidadosa en éstos casos. Sin inhibirse
de tratar los aspectos difíciles de la situación, cuando el
paciente manifiesta directa ó indirectamente, su deseo de
tratarlos. No hace falta hablar de la verdad de lo que
ocurre, y si es necesario abordarla, tampoco es preciso
hablar de toda la verdad. Se trata más bien de mantener un
diálogo con expresiones verbales y no verbales congruentes
con la situación, huyendo del uso de expresiones evasivas
(no pasa nada, todo irá bien) que en la mayoría de los casos
no manifiestan más que la inseguridad del profesional.
Gómez Sancho sugiere que la verdad es antídoto del
miedo. Ser sorprendido en relaciones falsas y mentirosas
suele suponer un fuerte revés para el paciente, que provoca
aislamiento y desconfianza hacia los profesionales. Además
de favorecer la correcta relación, la autenticidad hace
posible la aplicación de las otras dos actitudes
fundamentales de la relación de ayuda: la empatía y la
consideración positiva. Se crea así un punto de referencia
para la persona ayudada, logrando en muchas ocasiones
que encuentre con éxito su propia autenticidad.
4.4.- OTRAS ACTITUDES
RELACION DE AYUDA
IMPORTANTES
EN
LA
La Relación de Ayuda no ha de entenderse como una
aproximación estática al enfermo sino, como un proceso
dinámico (Marroquin M). Durante su desarrollo el
profesional o persona que desea ayudar al otro va
desplegando y utilizando las diferentes actitudes
demostradas como influyentes para lograr de verdad una
buena ayuda. Este despliegue lo realiza de manera muy
particularizada, por lo que ha de tener desarrolladas la
percepción e intuición apropiadas para utilizar y manifestar
las actitudes más convenientes al momento.
Destrezas como personalizar en el diálogo,
concretar, ser específico y confrontar adecuadamente,
(Bermejo JC, Marroquin M, Alvarez F) son favorecedoras de
una buena relación en la que, además de hacer que el
enfermo se sienta acompañado en la autoexploración de
sus dificultades, se posibilita que posea su propio problema.
Que no lo valore y perciba como algo ajeno a sí mismo,
culpabilizando a las circunstancias ambientales externas
(las actuaciones de los propios profesionales incluidas).
67
Para no dejar, entonces, que el lugar de control se
desplace y se mantenga desplazado hacia el exterior por
parte del ayudado, el profesional ha de utilizar todas sus
actitudes y destrezas referidas, para que éste retome su
control sobre él mismo, analice su grado de responsabilidad
en el problema (en el sentido de recursos personales
desarrollados para responder ante la situación, sin
autoculpabilizaciones), y decida hasta qué punto desea
realmente superar la afectación emocional que le produce.
Carkhuff, ha descrito las fases más importantes del
proceso de relación de ayuda, sincronizando el recorrido
psicológico del paciente con las actuaciones del profesional
que ayuda (Giordani B). Básicamente, el ayudado realiza un
proceso que incluye la exploración del propio problema, la
comprensión de la situación que está viviendo, y el cambio
de comportamientos y actitudes necesario para superar la
situación, o vivirlo de una manera más apropiada a sus
valores y posibilidades reales del momento. El profesional
observará o escuchará detenidamente al otro, le
responderá según sus necesidades de forma personalizada
y reiniciará el proceso tantas veces considere oportuno a la
situación concreta. Indudablemente, estas actuaciones
podrán ser llevadas a cabo con total espontaneidad, sin
artificios que minen la confianza, si el profesional ha
adquirido el compromiso de trabajar incansablemente en el
propio desarrollo personal, elemento clave para alcanzar la
genuina conexión con el enfermo y crear un verdadero
ambiente que permita ver cumplida su intención de, ni más
ni menos, ayudar a la otra persona.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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2001.
2.Alvarez F. La experiencia humana de la salud.
Labor hospitalaria 1991; 1: 37.
3.Brusco A. Humanización de la asistencia al
enfermo. Madrid: C.H.S, 1998.
4.Bermejo JC. Humanizar la salud. Madrid: S. Pablo,
1997.
5.Bermejo JC. Relación de ayuda. En el misterio del
dolor. Madrid: S. Pablo, 1996.
6.Dietrich G. Psicología general del counseling.
Barcelona: Herder, 1986.
7.García Ferrer J. Ética de la salud en los procesos
terminales. Madrid: S. Pablo, 1998.
8.Giordiani B. La relación de ayuda: de Rogers a
Carkhuff. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1997.
9.López Yarto L. Dinámica de grupos. Cincuenta años
después. Bilbao: Desclée De Brouwer, 1998.
10.Maslow A. El hombre autorrealizado. Madrid:
Kairós, 1970.
11.Madid-Soriano J. Hombre en crisis y relación de
ayuda. Madrid: Asetes, 1986.
12.Mambriani S. La comunicación en las relaciones
de ayuda. Madrid: S. Pablo, 1993.
13.May R. El hombre en busca de sí mismo. Buenos
Aires: Ed. Central, 1974.
14.Ribeiro L. Generar Beneficios. Barcelona: Urano,
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15.Rogers C. El camino del Ser. Madrid: Kairós,
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16.Rogers C. El proceso de convertirse en persona.
Barcelona: Paidos, 1972.
17.Schein EH, Bennis WG. El cambio personal y
organizativo a través de métodos grupales.
Barcelona: Herder, 1980.
18.Torurnebise T. El arte de comunicarse. Barcelona:
Robin Book, 1996.
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Humanización de la Atención Sanitaria
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6
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P E R S P E C T I V A
HUMANIZADORA DE LOS
VALORES COLECTIVOS EN
NUESTRA SOCIEDAD
Dr. Manuel Marín Ferrer
Dr. Marciano Gómez Gómez
Dr. Rafael Peset Pérez
Dra. Gloria Mengual González
Dra. Asunción Perales Marín
Dra. Rosa Mª Roca Castelló
1.- ESTRATEGIAS: FORMACIÓN DE VALORES
En los últimos tiempos se ha puesto de moda y está
de actualidad hablar de valores. Se multiplican los cursos,
las jornadas y los artículos sobre el tema. La sociedad
actual manifiesta unas necesidades, de las que se intenta
dar respuesta desde las instituciones. Desde los centros
sanitarios se tendría que tener la formación más idónea
para poder atender y tratar a la persona de manera
integral.
Deberíamos intentar el pleno desarrollo de la
personalidad de los trabajadores en los ámbitos sanitarios,
es decir, “una educación integral en conocimientos,
destrezas y valores morales de todos, en la vida personal,
familiar, social y profesional”. Esto supone un cambio en la
organización que permite incorporar programas capaces de
desarrollar en los trabajadores habilidades de conducta
prosocial, actitudes favorables a la salud, normas,
educación en valores... con el objeto de capacitarlos para
que puedan resolver mejor los conflictos que se le
presentan en su vida ordinaria. Se ha comenzado a aceptar
algunas de las recomendaciones de Organismos
Internacionales de Educación (UNESCO), en las que nos
dicen que la clave del futuro de los sistemas educativos será
la formación de actitudes y valores. Goodstadt y Michel
(1990), tras una revisión de la investigación de programas
educativos, proponen una serie de criterios para aumentar
su eficacia:
- Los programas se han de dirigir hacia
subpoblaciones con un nivel uniforme o deberían
incorporar elementos y procesos de acuerdo con
las necesidades de estos diferentes subgrupos.
- Los objetivos, contenido y procesos deberían
prestar más atención a los determinantes básicos
de conducta humana, en cuanto a:
a) Los determinantes personales de la conducta:
- Factores cognitivos: conocimientos, creencias,
percepciones, etc.
- Factores
afectivos:
actitudes,
valores,
aspiraciones, autoestima.
- Factores relacionados con las habilidades:
habilidades comunicativas, asertividad, relaciones
interpersonales, toma de decisiones, etc.
- Factores conductuales: intenciones de conducta,
expectativas de actuación, conductas, etc.
b) Los determinantes sociales de la conducta,
incluyendo:
- Las normas y conductas sociales: compañeros,
amigos, familia, comunidad, etc.
- Refuerzos y castigos sociales.
- Entorno físico y social.
- Los programas deberían aplicarse con la adecuada
intensidad de tiempo y esfuerzo, con la adecuada
preparación del personal y con el apoyo coherente
de la administración y de la comunidad.
- Los programas basados en la institución deberían
estar integrados dentro de los programas
generales, políticas y actividades de la comunidad
más amplias.
El objetivo de la Educación para la Salud es
promover todas aquellas conductas, actitudes y valores que
contribuyan a la construcción de estilos de vida saludables
(positivos). Trabajamos fundamentalmente estrategias
centradas en la formación de la competencia social y
personal, orientadas a la adquisición de valores y desarrollo
de la autonomía, a través del empleo de técnicas de
clarificación y análisis de valores.
El problema de los valores ha sido abordado desde
muy distintos ámbitos de conocimiento: filosófico,
psicológico, antropológico, sociológico, etc. No es tarea fácil
trazar el camino recorrido por los valores a lo largo de la
literatura científica de este siglo. Rokeach y sus
colaboradores son los representantes que mejor han
instrumentalizado la problemática de los valores en el
campo psicológico. Como señala Garzón, la originalidad de
la teoría sobre valores de Rokeach se sitúa en el hecho de
atribuir a los valores un cariz autorreflexivo. Los valores, en
tanto que autoconcepciones que un sujeto tiene de sí
mismo, de los demás y del mundo social, adquieren un
carácter de sistema personal de creencias, mediatizado por
el contexto social, que ayudan al sujeto a tener un sentido
de identidad, no sólo en el ámbito individual, sino también
como miembro de su propia comunidad social. Para
Rokeach, los valores humanos se formulan a partir de las
siguientes características (Garcés, 1988):
Humanización de la Atención Sanitaria
70
a) El número total de valores que una persona posee
es relativamente pequeño.
b) Toda persona posee, en cualquier parte, los
mismos valores en diferente grado.
c) Los valores están organizados dentro de un
sistema.
d) Los antecedentes de los valores humanos pueden
ser atribuidos a la cultura, la sociedad y sus
instituciones, así como, a la personalidad de los
mismos.
Rokeach comienza definiendo el valor como “una
creencia duradera de que un específico modo de conducta
o estado final de existencia es personal o socialmente
preferible a otro modo de conducta o estado final de
existencia”. Los valores pertenecen al ámbito del
conocimiento del sujeto y son creencias, pero un
determinado tipo de creencias. Rokeach distinguió tres tipo
de creencias:
a) Descriptivas o existenciales: las que son capaces
de ser verdaderas o falsas.
b) Evaluativas: cuando el objeto de creencia es
bueno o malo.
c) Prescriptivas: cuando algún significado o fin de
la acción es considerado deseable o no deseable.
En definitiva, “lo que constituye al valor es el ser una
concepción de lo preferible para el sujeto, aunque esa
preferibilidad respecto a algo, modo de conducta o estado
final de existencia, se fundamente en creencias evaluativas,
sobre si algo es bueno o malo, del sujeto en su relación con
el contexto social” (Escámez, 1986).
2.- ¿QUÉ SON LOS VALORES?
Importa averiguar qué son los valores y cómo se
enseñan, porque al fin y al cabo, mueven toda nuestra vida.
Son componentes tan inevitables del mundo humano que
resulta imposible imaginar una vida sin ellos. Toda persona
humana es inevitablemente moral. La coherencia entre lo
que se sabe y lo que se vive es, como veremos, uno de los
más apetecibles valores humanos. Y todavía más atractivo,
el valor de la coherencia entre lo que se vive y lo que se
enseña. Los valores morales que son los que andan en este
momento en boga, es una aguda sensibilidad ante la falta
de ética la que está reclamando una mayor moralidad en
todos los ámbitos de la vida social: en la empresa y en la
política, en los medios de comunicación, en los bancos y en
las profesiones, en los hospitales, las escuelas, los
institutos y la universidades, en el conjunto de nuestra
vida. Porque entendemos que un aumento en moralidad es
lo mismo que un crecimiento en humanidad.
No quiere decir esto que no sean esenciales los
valores estéticos (la belleza, la elegancia), los religiosos (lo
sagrado, lo trascendente), los de la salud (la salud, la
agilidad), los intelectuales (el conocimiento, la evidencia), o
los de la utilidad (lo útil, lo eficaz), sino que son los morales
los que parecen estar de actualidad; tal vez porque nos
percatamos, con razón, de que desde ellos podremos
ordenar los restantes, ya que los valores morales actúan
como integradores de los demás, no como sustitutos de
ellos. Por eso urge educar en este tipo de valores, sea a
través de la “educación formal”, es decir, en la escuela, sea
a través de la familia, la calle, las instituciones sanitarias, o
los medios de comunicación.
La cuestión de los valores es, pues, una cuestión, no
sólo de intuición personal, de captación personal del valor,
sino también de cultivo de las predisposiciones necesarias
para apreciarlo, para degustarlo. La educación y dirección
por valores consistiría pues, en cultivar esas condiciones
que nos preparan para degustar ciertos valores.
José Ortega y Gasset, que trata sobre los valores en
un bello artículo (“Introducción a una estimativa”),
recuerda que, cuando nos enfrentamos a las cosas, no sólo
hacemos operaciones intelectuales, como comprenderlas,
compararlas entre sí o clasificarlas, sino que también las
estimamos o desestimamos, las preferimos o las
relegamos: es decir las valoramos. Lo mismo ocurre con las
cosas, con los sistemas sociales o con las instituciones; que
valoramos unas positivamente (las amamos, nos atraen),
mientras que valoramos otras negativamente (las odiamos,
nos repugnan). Y curiosamente, ser y valer no se
identifican, porque hay cosas que son y las valoramos
negativamente (una enfermedad), mientras que otras no
son y las valoramos positivamente, como puede ser la
justicia. Si la solidaridad, por ejemplo, es en sí valiosa y por
eso deseamos construir un mundo solidario, o si, por el
contrario, son algunas personas las que han decidido que la
solidaridad es un valor. Si una persona justa debe
agradarnos porque la justicia es un valor, o si más bien
ocurre que a algunos les agradan las personas justas y por
eso dicen que la justicia es un valor.
Como conclusión podríamos esbozar dos elementos
definitorios fundamentales:
• Los valores valen realmente, por eso nos atraen y
nos complacen, no son una pura creación
subjetiva. Son cualidades reales de las personas,
las cosas, las instituciones y los sistemas.
• Pero la realidad no es estática, sino dinámica,
contiene un potencial de valores latentes que sólo
la creatividad humana puede ir descubriendo.
71
Los valores (como la libertad, la solidaridad, la
belleza) valen realmente porque, como diría Xavier Zubiri,
“nos permiten acondicionar el mundo para que podamos
vivir
en
él
plenamente
como
personas”.
El
acondicionamiento de la vida sólo puede hacerse desde la
creación y no desde la aberración. Podemos concluir que
para acondicionar nuestra vida contando con los valores
habremos de tener en cuenta al menos dos instancias:
nuestro sentido creativo y el avenimiento a la realidad.
Tenemos que ir reconociendo que los valores valen y que
además ponen en condiciones al mundo para que lo habiten
seres humanos. Porque un mundo injusto, insolidario, sin
libertades, un mundo sin belleza o sin eficacia, no reúne las
condiciones mínimas de habitabilidad. Podemos decir pues,
que los valores son cualidades reales, y lo son de las cosas,
pero también de las acciones, de las sociedades y de las
personas.
Cuando percibimos un valor, captamos al mismo
tiempo si es positivo o negativo. Valores positivos son sin
duda la justicia y la igualdad en las cosas humanas, la
utilidad y la belleza, la agilidad y la salud. Valores
negativos, por el contrario, la injusticia y la desigualdad, la
inutilidad y la fealdad, la torpeza y la enfermedad. Los
valores dinamizan nuestra acción, los positivos nos incitan
a tratar de alcanzarlos, mientras que los negativos nos
mueven a erradicarlos. Pocas cosas hay neutrales. Desde
luego, jamás lo es la enseñanza que, explícita o
implícitamente, siempre es una transmisión de valores, a
través de la palabra del profesor, a través de sus actitudes,
a través de lo que hace o a través de lo que omite. Los
valores tienen una materia, algo tienen que nos permite
distinguirlos, no les podemos adjudicar tranquilamente
cualquier definición.
3.- LOS VALORES MORALES: ¿QUÉ HACE
MORAL UN VALOR?
En la vida cotidiana suele hablarse indistintamente
de moral y de ética, refiriéndose a todo un mundo de
valores, actitudes, principios y normas, en el que resulta
difícil establecer con claridad qué es cada cosa, y si
conviene hablar de actitudes, valores y normas morales o
éticas.
VALORES: son proyectos globales de existencia que
se instrumentalizan en el comportamiento individual
a través de la vivencia de unas actitudes y del
cumplimiento consciente y asumido de unas normas
o pautas de conducta.
ACTITUDES: son predisposiciones estables de la
interioridad que el ser humano adquiere a partir de
los valores en que cree y que le hacen reaccionar o
comportarse favorablemente ante las realidades
vividas.
NORMAS (leyes, preceptos, reglas...): son pautas
de conducta o criterios de actuación que dictan como
debe ser el comportamiento de una persona ante
una determinada situación.
Las palabras ética y moral en sus respectivos
orígenes griego y latino, significan prácticamente lo mismo:
carácter, costumbres. Ambas expresiones se refieren a un
tipo de saber que nos orienta para forjarnos un buen
carácter, que nos permita afrontar la vida con altura
humana. Porque se puede ser un auténtico experto en
diferentes campos y, sin embargo, resultar poco aceptable
como persona. Tanto la ética como la moral nos ayudan a
labrarnos un buen carácter para ser personas en el pleno
sentido de la palabra. Y lo que decimos de las personas
podemos decirlo también de las instituciones, los sistemas
y las sociedades. En el lenguaje filosófico se distingue entre
estas dos expresiones -moral y ética- porque necesitamos
dos términos diferentes para designar dos tipos de saber:
uno que forma parte de la vida cotidiana, y que ha estado
presente en todas las personas y en todas las sociedades
(la moral), y otro que reflexiona sobre él filosóficamente y,
por lo tanto, nació al tiempo que la filosofía (la ética o
filosofía moral). José Luis Aranguren las caracteriza muy
adecuadamente con dos expresiones: la moral sería “moral
vivida” y la ética “moral pensada”.
Existen distintos tipos de valores:
• Sensibles: placer/dolor; alegría/pena.
• Útiles: capacidad/incapacidad; eficacia/ineficacia.
• Vitales: salud/enfermedad; fortaleza/debilidad.
• Estéticos: bello/feo; elegante/inelegante;
armonioso/caótico.
• Intelectuales: verdad/falsedad;
conocimiento/error.
• Morales: justicia/injusticia, libertad/esclavitud;
igualdad/desigualdad; honestidad/deshonestidad;
solidaridad/insolidaridad.
• Religiosos: sagrado/profano.
La conducta adecuada con respecto a los valores positivos
debe incluir:
• Respetarlos allá donde estén ya incorporados.
• Defenderlos en aquellas situaciones en que se ven
en dificultades.
• Tratar de introducirlos en aquellos lugares en que
no se encuentren introducidos o donde dominen
los valores negativos.
Humanización de la Atención Sanitaria
72
Entre estos valores existen unos específicamente
morales, como la libertad, la justicia, la solidaridad, la
honestidad, la tolerancia activa, la disponibilidad al diálogo,
el respeto a la humanidad en las demás personas y en la
propia. Estos valores se especifican al menos por tres
factores:
• Dependen de la libertad humana, está en nuestra
mano realizarlos.
• Precisamente porque dependen de la libertad
h u m a n a , l o s a d j e t i vo s c a l i f i c a t i vo s q u e s e
construyen partiendo de valores morales no
pueden atribuirse ni a los animales, ni a ni a las
plantas ni a los objetos inanimados.
• Una vida sin esos valores está falta de humanidad,
por eso los universalizamos.
Propios de la vida moral son, no sólo los valores
específicamente morales, sino también la disponibilidad de
la persona para realizar distintos valores, sean o no
morales, integrándolos de una forma plenamente humana
(“Quien se los apropia crece en humanidad”).
Todo esto está relacionado con la afirmación
kantiana de que hay seres que son valiosos en sí mismo,
mientras que otros son valiosos para otra cosa. Una
acepción distinta del término valor es la de que humanizar
significa potenciar a los seres que son valiosos en sí
mismos.
4.- LA EVOLUCIÓN DE LOS VALORES
Conviene recordar que aunque los valores son
cualidades reales de las personas, las acciones, los
sistemas o las cosas, y aunque tienen un componente, de
suerte que podemos distinguir unos de otros, también es
verdad que a lo largo de la historia y en las diferentes
culturas hemos ido dándoles cuerpo con distintos
contenidos. La historicidad del contenido de los valores
morales ha despertado frecuentemente la sospecha de que
su valía es relativa a las distintas épocas históricas y a las
diferentes culturas, de suerte que cada una de ellas ha
entendido por libertad, justicia o solidaridad cosas bien
distintas. Hay una evolución en el contenido de los valores
morales, pero una evolución que implica un progreso en el
modo de percibirlos, de suerte que en las etapas
posteriores entendemos cómo los han percibido en las
anteriores, pero no estamos ya de acuerdo con ellas porque
nos parece insuficiente.
La teoría de Lorenz Kohlberg se basa en que ni las
personas ni las sociedades nacen con una conciencia ya
hecha, sino que va conformándose a través de un proceso
de aprendizaje que abarca, bien la propia biografía
personal, bien la historia. En ambos casos se trata de un
proceso de degustación, por el que vamos comprobando
qué valores acondicionan mejor nuestra existencia, y sobre
todo qué forma de realizar esos valores, qué forma de
ponerlos en práctica. En este proceso cooperan aspectos
emocionales, sentimentales y cognitivos, que siempre están
estrechamente entrelazados entre sí, tanto en el caso de las
personas como en el de las sociedades. Aunque Kohlberg
reconoce que en el caso del proceso personal desempeñan
un papel fundamental los factores socioculturales, el tipo de
educación recibida y la experiencia emocional, considera
que en la conformación de la conciencia es central la
evolución que se produce en el aspecto cognitivo, es decir,
en el modo de razonar acerca de las cuestiones morales y
de juzgar sobre ellas. Por eso analiza la estructura de
crecimiento moral de la persona teniendo en cuenta cómo
formula juicios, y muy concretamente los juicios sobre lo
que es “justo o correcto”. Kohlberg establece una secuencia
en el desarrollo moral de tres niveles y seis estadios (dos
por cada nivel) en la evolución moral de la persona, desde
la infancia hasta la edad adulta: los niveles definen las
perspectivas de razonamiento que la persona puede
adoptar con relación a las normas morales de la sociedad,
y los estadios expresan los criterios mediante los que la
persona emite su juicio moral, lo cual muestra la evolución
seguida dentro de cada nivel, que matizamos a
continuación:
1. Nivel preconvencional: el egoísmo como principio
de justicia.
Estadio 1. Orientación a la obediencia y el castigo.
Estadio 2. Orientación egoísta e instrumental.
2. Nivel convencional: conformismo con las normas
sociales.
Estadio 3. Orientación de “buen/a chico/a”.
Estadio 4. Orientación hacia el mantenimiento del
orden social.
3. Nivel postconvencional: los principios universales.
Estadio 5. Orientación legalista (jurídico-contractual).
Estadio 6. Orientación por principios éticos
universales.
5.- VALORES UNIVERSALES
Estos principios tienen en cuenta a toda la
humanidad, de modo que desde ellos podemos poner en
cuestión también las normas de nuestras sociedades. Y
estos principios entrañan un conjunto de valores morales,
que son universales: aquellos valores que exigiríamos para
cualquier persona.
73
Hemos ido aprendiendo a lo largo de los siglos que
cualquier ser humano, para serlo plenamente, debería ser
libre y aspirar a la igualdad entre los hombres, ser solidario
y respetar activamente su propia persona y a las demás
personas, trabajar por la paz y el desarrollo de los pueblos,
conservar el medio ambiente y entregarlo a las
generaciones futuras no peor que lo hemos recibido,
hacerse responsable de aquellos que le han sido
encomendados y estar dispuesto a resolver mediante el
diálogo los problemas que pueden surgir con aquéllos que
comparten con él el mundo y la vida.
Nos encontramos en tiempos de preocupación por
los valores morales por parte de los más variados
colectivos: políticos, empresarios, médicos, científicos,
movimientos sociales y periodistas se muestran
preocupados por una revitalización de sus profesiones.
Tomar el pulso a distintos colectivos sociales con el objetivo
de averiguar cuáles son los valores que más estiman,
construir su perfil valorativo, es una de las tareas que
entusiasman a los sociólogos y encandilan al público. Saber
cuáles son los valores de los jóvenes, de los empresarios,
de los españoles en general, de los valencianos en
particular, o de los lectores de una revista, es algo que
siempre despierta interés entre los ciudadanos. El perfil de
una persona o de una sociedad es el de sus valores, el de
sus preferencias valorativas a la hora de elegir, de tomar un
camino u otro. Cuando se trata de la realidad que nos
circunda, con un poco de olfato podemos descubrir lo que a
los encuestadores cuesta mucho tiempo y dinero. Vamos a
tomar aquí el pulso a los valores de nuestra sociedad sin
someterla a encuestas, sino calándonos las antenas y
percibiendo las elecciones que realmente la gente hace qué
es lo que de verdad valora. Los valores que componen lo
que llamamos una ética cívica, que son aquéllos que ya
comparten todos los grupos de una sociedad pluralista y
democrática.
Que los ciudadanos los compartan no significa que
vivan según ellos, o que realicen sus opciones teniéndolos
por referente, porque aquí hay que distinguir entre los
valores según los que realmente elegimos o aquéllos que
decimos que se deben estimar. Vamos, pues, a poner a
nuestra sociedad el termómetro de esos valores que
componen la ética cívica, para ver cómo andamos de
temperatura y qué de todo esto habríamos de transmitir en
la Dirección por Valores (DpV).
Los valores que componen una ética cívica y que hay
que transmitir en la DpV son fundamentalmente la libertad,
la igualdad, la solidaridad, el respeto activo y el diálogo
(disposición a resolver los problemas comunes a través del
diálogo).Son los que durante siglos hemos tenido que
aprender y ya van formando parte de nuestro mejor tesoro.
Los avances técnicos son valiosos, pero se pueden dirigir en
un sentido u otro, se pueden encaminar hacia la libertad o
la opresión, hacia la igualdad o la desigualdad, y es
precisamente la dirección que les damos lo que los
convierte en valiosos o en rechazables.
La libertad es el primero de los valores que
defendió la Revolución Francesa y uno de los más
apreciados para la humanidad. Pero podemos referirnos a la
libertad desde diferentes perspectivas:
• Libertad como participación.- En la Atenas de
Pericles, la democracia en Atenas, los ciudadanos
eran hombres libres, a diferencia de los esclavos, las
mujeres, los metecos y los niños, que no eran libres.
Libertad significaba, pues, “participación en los
asuntos públicos”, derecho a tomar parte en las
decisiones comunes, después de haber deliberado
conjuntamente sobre todas las posibles opciones. En
nuestro tiempo y en nuestra sociedad no es
apreciada positivamente esta idea de libertad. En lo
que respecta a la participación política, no es un
valor precisamente en alza entre nosotros. La
política ha perdido el halo que le rodeara, y las
gentes prefieren dedicarse a otras actividades,
propias de la sociedad civil. La libertad como
participación puede limitarse a la vida política o
extenderse a otros ámbitos de la vida social. Todas
las personas deberían estar implicadas en las
decisiones que toman en algunos ámbitos públicos:
la escuela, el instituto, la empresa, las asociaciones
de vecinos o de consumidores, las organizaciones no
gubernamentales, etc. No parece ser este un valor
en alza. Es el nuestro un tiempo en que se aprecia
más la privacidad, la defensa de la vida privada, que
la participación.
• Libertad como independencia.- Benjamín
Constant recoge en su conferencia “El inicio de la
Modernidad” el nacimiento de un nuevo concepto de
libertad en los siglos XVI y XVII: la “libertad de los
modernos” o libertad como independencia,
estrechamente ligada al surgimiento del individuo.
En épocas anteriores se entendía que el interés de
un individuo es inseparable del de su comunidad,
porque a cada uno de los individuos le interesa que
subsista y prospere la comunidad en la que vive, ya
que del bienestar de su comunidad depende el suyo
propio. En la Modernidad empieza a entenderse que
los intereses de los individuos pueden ser distintos
de los de su comunidad, e incluso contrapuestos.
Humanización de la Atención Sanitaria
74
Conviene establecer los límites entre cada individuo
y los demás y entre cada individuo y la comunidad y
asegurar que todo dispongan de un espacio en que
moverse libremente sin que nadie pueda interferir.
Así nace todo un conjunto de libertades que son
sumamente apreciables: la libertad de conciencia, de
expresión, de asociación, de reunión, de
desplazamiento por un territorio, etc. Todas ellas
comparten la idea de que es libre aquél que puede
realizar determinadas acciones (profesar o no una
determinada fe, expresarse, asociarse con otros,
reunirse, desplazarse, etc.) sin que los demás
tengan derecho a obstaculizarlas. A esta libertad
Constant la llamó “libertad de los modernos” y
consiste fundamentalmente en asegurar la propia
independencia. Este es el tipo de libertad que más
apreciamos en la Modernidad, porque nos permite
disfrutar de la vida privada: la vida familiar, el círculo
de amigos, las asociaciones en la que entramos
voluntariamente, nuestros bienes económicos,
garantizados por el carácter sagrado de la propiedad
privada. En esta vida privada no pueden intervenir ni
los demás ni el Estado. A diferencia de la democracia
ateniense que identifica la auténtica libertad con la
participación en la vida pública, la Modernidad
estrena la libertad como independencia, como
disfrute celoso de la vida privada. Que cada persona
pueda gozar un amplio abanico de libertades sin que
nadie tenga derecho a impedírselo es una de las
grandes conquistas de la Modernidad. Un valor que
no se universalice deja de estar a la altura moral de
nuestro tiempo. Lo que sucede es que universalizar
las libertades de todos exige solidaridad. Las
personas somos desiguales, en cuanto que unas son
más fuertes en unos aspectos y otras son más
débiles, y si no hay ayuda mutua resulta imposible
que todos podamos gozar de la libertad. Aunque es
verdad que la libertad como independencia es hoy
un valor muy estimado, urge en la DpV ir
transmitiendo que este valor no se mantiene sin
solidaridad.
• Libertad como autonomía .- En el siglo XVIII, con
la Ilustración, nace una tercera idea de libertad: la
libertad entendida como autonomía. Libre será ahora
aquella persona que es autónoma, que es capaz de
darse sus propias leyes. Los que se someten a leyes
ajenas son heterónomos, en definitiva, esclavos y
siervos. “Dadme mis propias leyes” significa que los
seres humanos, como tales, nos percatamos de que
existe un tipo de acciones que nos humanizan (ser
coherentes, fieles a nosotros mismos, veraces,
solidarios) y otras que nos deshumanizan (matar,
mentir, calumniar, ser hipócritas o serviles etc.), y
también nos apercibimos de que ese tipo de acciones
merece la pena hacerlas o evitarlas precisamente
porque nos humanizan o porque nos deshumanizan,
y no porque otros nos ordenen realizarlas o nos las
prohiban. Ser libre entonces exige saber detectar
qué humaniza y qué no, como también aprender a
incorporarlo en la vida cotidiana, creándose una
auténtica personalidad. Aun cuando todo el mundo
habla de ella, y todos dicen querer ser autónomos,
no siervos, no esclavos, la autonomía exige un
esfuerzo que bien pocos están dispuestos a realizar.
Porque tratar de discernir cuáles son las acciones
que verdaderamente humanizan y optar por ellas en
los casos concretos, exige un acopio de personalidad
bastante considerable. Lo habitual no es optar por
leyes propias, sino sumarse a las de otros. La
libertad como autonomía no es fácil, exige cultivo y
aprendizaje, y merece la pena realizar uno y otro,
porque es uno de nuestros más preciados valores.
6.- TEORÍAS CONTEMPORÁNEAS
EDUCACIÓN MORAL
SOBRE
Actualmente se entiende por educación moral el
proceso de enseñanza-aprendizaje por el que el individuo
va configurándose como una persona moral. En conclusión:
• Persona moral es aquella que se ha formado un
modo de ser o carácter que se refleja en sus
acciones y comportamientos sociales.
• Persona moral es aquella que investiga el papel de
los valores y normas morales en la conducta
humana.
• Persona moral es aquella que tiene conciencia
clara sobre sus preferencias de valor, sobre las
consecuencias que se derivan de tales
preferencias y que actúa de acuerdo a ellas.
Coexisten en nuestro tiempo cuatro teorías según
las cuales la educación moral consiste en: el proceso de
formación del carácter; el proceso de adquisición de
habilidades para percibir, juzgar y actuar bien en relación
con el bien de todos; el proceso de desarrollo del juicio
moral; y, el proceso de clarificación de valores personales y
de adquisición de habilidades para la puesta en práctica de
tales valores en las situaciones conflictivas de la vida.
75
La concepción de la educación moral como
formación del carácter hunde sus raíces en la tradición
griega (Sócrates, Plantón, Aristóteles). En nuestro tiempo
ha surgido un movimiento en EE.UU. que partiendo de los
problemas que actualmente presenta la sociedad,
especialmente la juventud, sobre violencia, falta de
respeto, crueldad, prejuicios raciales, egoísmo, descenso de
responsabilidad, conductas autodestructivas como la
drogadicción, etc., propone socializar a los jóvenes en
aquellos valores morales que son necesarios para el
mantenimiento y desarrollo de las sociedades modernas. T.
Lickona, el autor más representativo de esta corriente,
formula lo que él considera diez buenas razones para la
educación del carácter:
1. Actualmente hay una clara y urgente necesidad
de tal educación en las sociedades modernas.
2. La transmisión de valores es y ha sido siempre
tarea de la civilización.
3. El papel de la escuela, como educadora moral, ha
llegado a ser más vital en un tiempo en el que
millones de niños y jóvenes reciben muy poca o
nula enseñanza moral de los padres y otras
instituciones sociales.
4. Existe un substrato ético común en nuestras
sociedades, aunque en las mismas haya valores
conflictivos.
5. Las democracias tienen una especial necesidad de
educación moral porque la democracia es el
gobierno del pueblo por el pueblo.
6. No existe, en las situaciones reales escolares, una
educación libre de valores.
7. Las grandes cuestiones a las que se enfrentan
tanto las personas individuales como la raza
humana son cuestiones morales.
8. Hay una creciente base social que demanda una
educación escolar en valores.
9. Es compartida la convicción de que la educación
moral es esencial, si queremos seleccionar y
mantener buenos profesores.
10.La educación
alcanzable.
del
carácter
es
una
meta
Se establecen listados diferentes de valores según la
edad de los individuos y los autores de esta corriente, los
más usuales de los cuales, en los que es necesario educar,
son: el respeto, la responsabilidad, la veracidad, la
puntualidad, el autodominio, la solidaridad, la amabilidad,
la benevolencia, la limpieza, la cortesía, la frugalidad, la
autoestima, la valentía, la tolerancia, la lealtad, la
ciudadanía, la alegría, la paciencia y la deportividad.
Consideran que los anteriores valores, a veces
interpretados de diferente modo según las sociedades, son
básicos para la supervivencia de las mismas, siendo la
educación, en tales valores, necesaria para evitar el peligro
de su decadencia y posible desaparición. Entre los valores
reseñados, el respeto a los demás y al medio natural y la
responsabilidad son considerado los más importantes.
Para la enseñanza y el aprendizaje de tales valores,
se proponen unas estrategias que pueden concretarse así:
que el profesor y/o la dirección actúe como un cuidadoso
mentor y modelo tratando a los alumnos y trabajadores con
amor y respeto; la creación de una comunidad moral en el
aula o en la institución sanitaria en la que los estudiantes y
trabajadores se cuiden y respeten unos a otros; la práctica
de la disciplina moral, usando las reglas morales como
oportunidades para ejercitar el autocontrol; la creación de
un clima democrático en la institución, implicando a los
trabajadores en el establecimiento de las normas de
convivencia y en la toma de decisiones; la enseñanza de
valores a través de los contenidos curriculares, usando tales
contenidos
como
vehículos
para
examinar
las
consecuencias morales que de ellos se derivan; el uso de
técnicas cooperativas de aprendizaje, para generar en las
personas conciencia de superación, estimulando la
responsabilidad, la promoción a la reflexión moral, a través
de lecturas, escritos, discusiones y debates; con la
enseñanza de procedimientos de resolución de conflictos
interpersonales.
Además es conveniente desarrollar otras estrategias
para que la dirección por valores tenga proyecciones en la
vida social, tales como que los trabajadores asuman
responsabilidades de realizar servicios concretos al centro y
a la comunidad social, la creación de una cultura
moralmente positiva en la totalidad del centro, que sea
soporte y amplifique los valores, y conseguir que los líderes
comunitarios se impliquen como colaboradores en la
educación en valores.
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7.- ELEMENTOS CLAVE QUE NOS AYUDAN A
ENTENDER LA COMPLEJIDAD DEL VALOR
• La UNESCO y el Club de Roma (1988) pueden
orientarnos al respecto, desde dos perspectivas: se
habla de valores económicos basados en los
productos, riquezas y precio de cosas muy concretas,
en tanto que, en otro contexto, los valores tienen un
significado abstracto, un aspecto intangible, no
mensurable: la libertad, la paz, la justicia y la
equidad
se
manifiestan
como
valores
interconectados que se apoyan unos en otros. Y
tienen su fuente en las religiones o en el humanismo.
Hay que distinguir entre valores y los medios para
conseguirlos.
• Desde una antropología humanística entendemos
también por valor todo lo que favorece la plena
realización del hombre como persona. Podemos
definir el valor como un carácter de las cosas que
explica el que sea más o menos estimada o deseada
y que puedan satisfacer para un cierto fin.
• Un valor es una prioridad significativa en la vida de
una persona (Hall, 1986) que decide poner en
práctica, que prevalece entre otras prioridades, que
enriquece su propia vida y las de las personas con las
que se relaciona. Una vez elegidas estas prioridades,
la persona actúa según ellas y en consecuencia se
reflejan en su vida cotidiana. Ahora bien, estas
prioridades pueden cambiar según la maduración o
crecimiento de la persona.
• Los valores no existen como entes ideales o irreales.
Se dan en la realidad natural y humana, como
propiedades valiosas de los objetos de esa realidad.
• Los valores tienen su utilidad en relación con la
persona humana, es decir, el ser humano es el que
da sentido al valor. Las cosas adquieren un sentido
en cuanto que la persona los relaciona consigo
mismo. Los valores descansan en la intuición, en el
sentimiento de valor, pues los valores son cualidades
de las cosas que promueven nuestro interés, que
atraen o repelen, y solo puede tener valor aquello
cuya existencia complace. El órgano de los valores
era para Scheler el sentimiento.
• Los valores se encuentran también en las
instituciones: las leyes, la política, la religión, la
educación tienen sus valores específicos. Existe entre
ellos una relación, que hace posible en el individuo la
elección de valores personales. Se da siempre una
relación dialéctica entre los valores de la persona y
los de la institución en la que vive.
• La objetividad y subjetividad de los valores. El punto
de vista objetivo centra su atención en los valores
como algo exterior a la persona, que se puede
imponer desde fuera (inculcar valores, transmitir
valores). El punto de vista subjetivo emanado de la
psicología existencial destaca el valor como relativo
a las opciones y decisiones personales de un
individuo. Se contempla el valor como una elección
personal que se expresa a través de la conducta.
Concluimos con una didáctica y hermosa definición
de Ortega y Gasset: “Los valores son un linaje peculiar de
objetos irreales que residen en los objetos reales, o cosas,
como cualidades “sui generis”. No se ven con los ojos, como
los colores, ni siquiera se entienden como los números y los
conceptos. La belleza de una estatua, la justicia de un acto,
la gracia de un perfil femenino no son cosas que quepa
entender o no entender. Sólo cabe “sentirlas” y, mejor,
estimarlas o desestimarlas. El estimar es función psíquica
real -como el ver o el entender- en la que los valores se
hacen presentes. Y viceversa, los valores no existen sino
para sujetos dotados de la facultad estimativa, del mismo
modo que igualdad y la diferencia sólo existen para seres
capaces de comparar. En este sentido, y sólo en este
sentido, puede hablarse de cierta subjetividad en el valor”.
77
BIBLOGRAFÍA RECOMENDADA
1.García S, Shirnon LD. La dirección por valores.
Madrid: McGraw-Hill, 1997.
2.Blanchard K, O’Connor M. Dirección por valores.
Barcelona: Gestión 2000, 1997.
3.Bermejo JC. Humanizar la salud. Madrid: San
Pablo, 1997.
4.Cortina A, Escamez J, Pérez-Delgado E. Un mundo
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Consellería. de Cultura Educació i Ciencia, 1996.
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Cómo educar en valores. Madrid: Narcea S.A., 1995.
6.Marín MA. Crecimiento personal y desarrollo de
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Promolibro, 1987.
7.Tierno B. Valores humanos. Madrid: Taller de
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Barcelona: Gestión 2000, 1999.
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(Navarra): Universidad de Navarra (EUNSA), 2000.
10.Rojas E. La ilusión de vivir. Madrid: Temas de hoy
S.A., 1998.
1
Humanización de la Atención Sanitaria
78
7
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7
NUEVAS FORMAS DE
DIRECCIÓN: LA DIRECCIÓN
POR VALORES
Dr. Manuel Marín Ferrer
Dr. Marciano Gómez Gómez
Dr. Rafael Peset Pérez
Dra. Gloria Mengual González
Dra. Asunción Perales Marín
Dra. Rosa Mª Roca Castelló
1.- ¿QUÉ ES LA DIRECCIÓN POR VALORES
(DpV)?
Todos nuestros actos en la vida, van destinados a
“ser”, y para “ser algo”, de forma consciente o inconsciente,
ponemos en marcha tres actos: realizar, conectar e integrar.
• Realizar: hacemos algo, cualquier cosa, para “ser”
algo, estudiamos para saber y aprobar unas
asignaturas que nos llevarán a conseguir una
licenciatura, nos unimos en pareja para compartir,
para amar y formar una familia, trabajamos para
desarrollarnos, para ganar dinero, para vivir en
sociedad, y así un largo etc.
• Conectar: continuamente estamos comunicándonos
y necesitamos estar con otras personas para “ser”, el
principal valor de la vida son las personas y
compartimos nuestro tiempo y propias capacidades
con amigos, familia u otras personas.
• Integrar: permanentemente cambiamos para “ser”,
los procesos y etapas de la vida constituyen un
dinamismo continuo que nos obliga a integrarnos, los
procesos de adaptación son continuos y el poder de
adaptación al cambio nos hace más humanos e
inteligentes; para ello, además del substrato
biológico, la educación ocupa un lugar privilegiado.
Con la combinación de estos tres actos definimos
nuestros propósitos en la vida. Si somos capaces de
identificar nuestros valores, sacándolos a la luz y
demostrándolos en el trato diario, llegaremos a satisfacer y
a satisfacernos. Para sobrevivir, competimos con nosotros
mismos y con los demás y la única ventaja son la posesión
y exteriorización de nuestros valores.
La DpV es una nueva herramienta de liderazgo
estratégico basada en valores. La DpV, es una evolución de
la “Dirección por Instrucciones” y la “Dirección por
Objetivos”, para absorber complejidad en la institución y/o
centro de trabajo. La DpV rediseña la cultura del centro de
trabajo generando compromisos colectivos con proyectos
nuevos e ilusionantes para un rendimiento profesional de
alta calidad, y nos hace poner en marcha los valores
cualitativos como Confianza, Creatividad y Honestidad,
poniéndolos a la misma altura que los valores cuantitativos
económicos y técnicos. El conjunto de personas que forman
una organización posee una formación estructural-técnica
cognitiva y lo más valioso, un mundo emocional. La DpV
constituye la base de la organización con valores como el
compromiso, la honradez, integridad, equidad y
cooperación, que motivan a todos para seguir creyendo y
confiando.
Tomando como ejemplo la Institución Sanitaria de
un Hospital, en ella participan pacientes afectos de
enfermedades y dolencias que desean una calidad de
servicio, empleados (que con su capacitación técnica,
desean buenos ambientes, imprescindibles para su calidad
de vida), propietarios (responsables públicos ó privados
que desean calidad rentable con ética, estando orgullosos
de su integridad, no de ser especuladores), y otros
grupos de la comunidad (proveedores, distribuidores,
acreedores y competidores). Y de todo el conjunto
organizativo que conforma el Hospital o Centro Sanitario, lo
fundamental es aclarar sus prioridades, recordando la frase
del abuelo “Lo más importante en la vida es resolver qué es
lo importante”. Los valores guía, deben ser valores sanos y
permanentes para realizar las decisiones estratégicas y las
propias actuaciones del día a día.
2.- ¿PARA QUÉ UNA DpV?
Existe una triple finalidad: simplificar, orientar y
comprometer. Los Centros sanitarios son de una gran
complejidad organizativa y necesitan fórmulas de
adaptación a los cambios que continuamente se producen a
todos los niveles. La visión estratégica de hacia donde
quiere ir la Institución Sanitaria para el futuro, requiere sus
valores propios del Centro y de los que la dinamizan. La
dirección estratégica por valores hace de las personas su
primer valor, desarrollando un compromiso con el
rendimiento profesional de calidad.
La competitividad y la mayor exigencia en los
procesos sanitarios, requieren constantemente formas de
adaptación y desarrollo por valores, de forma que el
paciente llegue a estar plenamente satisfecho. Esto hace
que los enfoques de servicio se orienten hacia el paciente y
a la situación.
Humanización de la Atención Sanitaria
80
La DpV se hace también necesaria para la autonomía
y responsabilidad profesional. La aparición de nuevas
tecnologías y de la telecomunicación en el mundo sanitario
(cabe citar el moderno Hospital de La Ribera, con la historia
clínica de los pacientes informatizada), hace que deba
aumentar el nivel de conocimientos y habilidades
profesionales, con aumento de expectativas y capacidades
de ser tratados como adultos con criterio propio, y asumir
los valores del Centro con conductas flexibles, autónomas y
comprometidas, que hacen del trabajador sanitario un
verdadero profesional.
La DpV sirve para la evolución de los jefes a líderes
facilitadores, que actúan con objetivos propios de los
gestores y valores propios de los líderes con capacidad de
ilusionar, encauzar y cohesionar equipos. Para crear
estructuras organizativas más aplanadas y ágiles, con
reducción del número de niveles jerárquicos, se necesita la
DpV, creando equipos más eficientes. El personal directivo,
para ejercer control, inspección y autoridad debe prestar
confianza, colaboración, ayuda y apoyo. En la inteligencia e
imaginación se encuentra la energía y el entusiasmo
necesario para las grandes metas. Cuando los
planteamientos del centro o empresa se basan en unos
valores sólidos, la adhesión de todos los trabajadores a
estos valores, constituye el factor decisivo para la
supervivencia y el éxito.
3.- EL PROCESO DE LA DpV
“En el momento en que uno se compromete, la
providencia actúa también” (Goëthe).
En la elección de valores,
sensibles, éticos y rentables.
tendremos que “ser”
3.1.- PRIMERA FASE: ACLARAR
Tendremos que aclarar nuestra misión y nuestros
valores, consiguiendo la aprobación de Directores, jefes y
coordinadores, diciendo en conjunto qué valores se quieren
para que sean los impulsores en nuestro Centro, Institución
o Empresa y/o Servicio. Se ponen de acuerdo los objetivos
con los valores. Se escriben los valores en una lista (estos
deben de ser sencillos, directos y fáciles de entender). Los
valores se pueden y deben expresar libremente en una
primera reunión, pudiendo contar con un consultor externo
y emplear la técnica de tormenta de ideas. El verdadero
Jefe será los valores que ha adoptado la compañía y/o
Centro, constituyendo el verdadero liderazgo. En el fondo
de las personas hay algo bueno que sale a la superficie
cuando se aúnan sus energías para ponerlas al servicio de
algo significativo. El organigrama que se consigue es:
VALORES DE LA COMPAÑIA
▼
JUNTA DE DIRECCION
▼
PRESIDENTE
▼
RESTO DE LA ORGANIZACION
Lo primero que tenemos que pensar y sentir es un
gran amor y respeto por nosotros mismos y, después, por
la organización. Se requiere voluntad de creer en un
conjunto de valores convenidos y diligencia continua para
poner en práctica los valores, con perseverancia y trabajo,
sabiendo que hará falta tiempo (2 - 3 años) para cosechar
buenos resultados. Ante lo cual se propone un cambio de
conducta: a la DpV la hacen funcionar las personas, es el
verdadero poder de atracción que actúa en lo humano.
Durante la sesión de aclaramiento de valores,
debemos asegurarnos que los asistentes entienden,
participan y aportan sugerencias. Los valores seleccionados
sirven para sentirse orgullosos de la empresa, del Hospital
o del Centro, ayudan a comunicarse, a la toma de
decisiones, averiguar recursos y resolver problemas de
tareas y de personas. Estamos ofreciendo un nuevo estilo
de vida en nuestro trabajo.
Este cambio consta de las siguientes fases del
proceso:
Quizá en esta primera fase sean elegidos valores
como
HONESTIDAD,
CREATIVIDAD,
SEGURIDAD,
AMABILIDAD.
• ACLARAR cuales son nuestros valores, exteriorizar lo
que valemos, nuestras creencias, expresar
propósitos y objetivos.
• COMUNICAR a nuestros compañeros y Jefes nuestros
objetivos y nuestros valores, y
• ALINEAR nuestras prácticas diarias con nuestros
objetivos y nuestros valores.
3.2.- SEGUNDA FASE: COMUNICAR LOS OBJETIVOS Y
LOS VALORES
Durante esta fase, realizaremos:
• Reuniones de trabajo, donde se contarán anécdotas
de cómo este tipo de Dirección nos puede ayudar a
cambiar para mejorar, nos daremos cuenta de que
los valores son de todos, acabaremos con muchos
81
signos de desigualdad y llegaremos a crear y
comunicar nuestra declaración de objetivos.
Ejemplo:“Somos trabajadores sanitarios que con
nuestra preparación y conocimientos estamos al
servicio de los pacientes para satisfacerles siendo
sensibles a sus dolencias. En nuestro Centro
tenemos un buen ambiente de trabajo para nuestra
relación. Es un Centro ético, que da a sus empleados
un trato justo, equitativo y rentable, por producir un
rendimiento razonable. Desarrollamos un espíritu de
responsabilidad compartida para con nuestros
pacientes”.
• Difusión de nuestros valores con carteles, Boletines,
formación en actitudes y conductas, formación en
calidad total y mejora continua.
“El verdadero éxito no proviene de
proclamar nuestros VALORES, sino de ponerlos en
práctica todos los días”
3.3.- TERCERA FASE: ALINEAR
La alineación es el “corazón y alma” de la DpV.
“Cuando se alinean alrededor de VALORES
compartidos y se unen con un objetivo común, las
personas corrientes logran resultados
extraordinarios”
Vamos a concentrarnos en la práctica y la conducta
de la organización para asegurar la compatibilidad de las
intenciones declaradas con las prioridades y las metas de
rendimiento. El valor ser éticos, significa hacer lo que es
debido para con nosotros mismos y para con los demás,
para alcanzar el éxito, nuestra supervivencia y nuestro
crecimiento como profesionales y seres humanos. Todo ello
representa alcanzar la excelencia y crear una herencia de
calidad.
Nos podemos preguntar “¿cuándo existe una
desalineación?”. La respuesta es sencilla: cuando “no se
siente bien”. Vendría a ser como cuando vamos
conduciendo y nuestro automóvil se desvía a la derecha o a
la izquierda por no tener bien alineadas las ruedas.
Podemos contar con mediadores imparciales -el
ombussman- que es la/s persona/s que ayuda en las
situaciones conflictivas, buscando una solución que
beneficie a todos los interesados o afectados. También
podemos utilizar métodos de medición ya probados:
a) Entrevistas de satisfacción:
• Internas.
• Externas.
b) Evaluaciones administrativas con técnicas de
retroinformación.
c) Encuestas entre los trabajadores, sobre las
prácticas de la compañía-empresa.
d) Evaluación de los valores.
e) Evaluación de los estilos de trabajo.
f) Evaluación de las pautas de adaptabilidad de los
directivos.
Los directivos deben de conocerse y conocer a las
personas que trabajan en la institución. Obtener una
retroalimentación anónima es primordial, no quedándose
nunca en la primera impresión. En las empresas y Centros,
existen muchas y diferentes personalidades, no cerremos
los círculos de comunicación, estemos abiertos a nuevas
experiencias y conocimientos. Personalmente recuerdo que
hace muchos años asistí a un seminario de comunicación y
de interacción humana, del que recuerdo que aprendí que
la mayor parte de los problemas se deben a la mala
comunicación. La comunicación ocurre naturalmente
cuando uno se siente seguro en el ambiente de trabajo, sin
miedos. La seguridad lleva a la confianza y cuando existe
confianza, las personas interaccionan y se comunican
humanamente.
Los responsables de los servicios, para crear
confianza, pueden implantar rápidamente algunos de los
cambios, acercar al lugar la toma de decisiones, dejar de
pensar que las cosas tienen que ser o lo uno o lo otro,
pensando que en muchas ocasiones pueden ser ambas
cosas a la vez. Para efectuar este cambio, podemos hacer
una sesión SPOP ( Solución de Problemas Orientada a la
Persona) en donde se facilitan acuerdos en que todos
salgan ganando. La sesión tiene tres fases:
a) DEFINICION: Responde a la pregunta ¿Cuáles son
nuestras inquietudes clave?. Se realiza la
declaración de objetivos, que es lo que tenemos que
lograr y se identifican los requisitos, quienes son los
interesados afectados, cuáles son las expectativas
de usted, de ellos y de la organización.
b) BUSQUEDA DE SOLUCIONES: En esta fase
debemos determinar las soluciones que se nos
ocurran, evaluando las mismas para determinar cual
es la mejor para alcanzar nuestro objetivo,
obteniendo el acuerdo a poner en práctica.
c) IMPLANTACION Y SEGUIMIENTO: En la que
desarrollamos el plan, observando que funciona y
realizando el seguimiento de los resultados.
“Las personas que sienten que se las trata bien,
trabajan mejor y se les debe reconocer”
Humanización de la Atención Sanitaria
82
Otra técnica para conseguir el cambio es el GAAP
(Plan de Acción para Resolver Diferencias). Si queremos
tener el valor “ética”, que es una forma de hacer lo que es
justo para todos los interesados clave, trataremos con
seguridad pero con firmeza, observando los indicadores de
los resultados mínimos aceptables, que sean satisfactorios
y/o que sean progresos sobresalientes. Observaremos las
medidas a poner en marcha para reducir diferencias.
Estudiando los beneficios y/o consecuencias del fracaso que
pueden ser personales y/o para el conjunto de la
organización.
“Dar la cara y no esconder nuestros sentimientos”
aceptación de esos valores por parte de las partes
interesadas. Durante estos tres meses llevaremos a cabo
dos evaluaciones básicas, basadas en los valores: una para
la dirección y otra para la Institución o Centro. Pondremos
en marcha toda nuestra iniciativa de comunicación, con
todas la reuniones programadas para explicar la DpV, a fin
de conseguir un verdadero compromiso, compartiendo
valores con todos los trabajadores del centro. En esta etapa
nos encontraremos con tres tipos de personas:
a) Entusiastas: son personas que aman el cambio,
dispuestos a aceptar la DpV muy pronto,
reconociendo los beneficios que ofrece para todos.
Técnica SPOT (Solución de Problemas Orientados a
la Tarea). Esta técnica ayuda a resolver los conflictos de
tareas. Se realiza una declaración de metas de desarrollo
personal, con la alineación de las mismas (toda persona
tiene metas personales por amor propio, por tener éxito,
para ser excelentes). Si lo proclamamos, nos acercaremos
a actuar de acuerdo a lo dicho.
b) Obstruccionistas: son los que se resisten a todo
cambio, no ceden a los posibles cambios y quieren
continuar como siempre.
“Actuar de acuerdo con lo que proclamamos, es un
viaje que no tiene fin”
“El hombre es esclavo de sus palabras”
Esta puesta en marcha se puede comenzar por
ejemplo con todo el hospital y/o con Departamentos del
mismo, se puede iniciar con el equipo Directivo, continuar
con el Departamento de Cirugía, o el Servicio de Urgencia.
Lo importante es iniciar la negociación sobre valores y
llegar a un consenso de todos los participantes para
alcanzar un compromiso.
Algunas consideraciones deben tenerse siempre
presentes:
• Eliminar la tendencia a juzgar la información que nos
llega.
• Escuchar siempre el punto de vista de los demás,
recogiendo ideas y datos, utilizando más el
“hábleme más de eso ”o“ ¿cómo es eso?”.
• Intentemos ser más entrenadores, más facilitadores.
• Utilicemos la simpatía, cuando no hay nada
en juego.
• Utilicemos la firmeza, cuando sí hay algo en juego.
• Utilicemos:
La apreciación.
Los elogios.
La admiración.
4.- EJERCITAR LA DIRECCIÓN POR VALORES
Cuando ya está entendida la DpV y las ventajas que
con ella se pueden tener en la organización del Centro o
Institución al que pertenecemos, uno se pregunta por
dónde podemos empezar. Yo recomiendo que durante los
tres próximos meses, nos dediquemos a aclarar la visión, el
objetivo y los valores del Centro, lo cual incluye obtener la
c) Indecisos: son los que esperan a ver qué pasa, no
toman ninguna postura. Suele ser el grupo más
numeroso y variable.
Ejemplo práctico:
En una Unidad o equipo, se inicia la sesión
explicando la DpV y escribiendo una lista de valores. Cada
uno de los participantes elegirá los que son importantes
para él y escribirán los tres valores principales en orden de
importancia, agrupando otros valores si lo creen necesario.
Lista de valores:
Obediencia, Alegría, Compromiso, Prosperidad,
Aprendizaje, Equidad, Sensibilidad, Apoyo y Ayuda mutua,
Éxito, Respeto, Autodominio, Flexibilidad, Respeto,
Aventura, Iniciativa, Fortaleza, Colaboración, Inocencia,
Paz, Cooperación, Influencia, Poder, Claridad, Innovación,
Calidad, Incentivación Económica, Logros, Creatividad,
Reconocimiento, Hedonismo, Aumento de Sueldo,
Realización, Estimulación, Integridad, Orden, Novedad,
Fortaleza,
Paz,
Humor,
Independencia,
Valentía,
Competencia, Confianza, Comprensión, Sabiduría, Verdad,
Eficiencia, Sinceridad, Benevolencia, Tolerancia, Relaciones,
Trabajo en equipo, Tradición, Rentabilidad, Seguridad,
Libertad, Emoción, Conformidad, Amistad, Felicidad,
Honradez, Justicia, Honor.
83
Esta actividad funciona mejor con grupos de seis a
treinta participantes. Después de elegir sus tres
importantes valores, por parejas, vuelven a seleccionar tres
valores, compartiendo sus listas, quedando al final entre
todos tres valores, estando de acuerdo todos los
participantes, se ha negociado y consensuado sobre los
valores del Departamento, al final de la actividad se podrá
observar que prácticamente todo el mundo dice “Esos son
los nuestros”.
Ahora hace falta incorporar los valores en la
conducta: por grupos se toma un valor y se empieza a
definir cómo sería su aplicación en el trabajo real, de todos
las maneras que se les ocurran, habrá que poner el valor en
práctica. Se debe elogiar siempre los esfuerzos y estos
valores van a ser nuestros jefes, en cualquier conflicto que
surja a partir de ahora, saldrán estos valores.
Recuerden que es primordial el que, con la
participación de todos, se elijan los tres valores esenciales
y se difundan por todos los medios posibles (carteles,
placas, recordatorios, prensa, radio, TV, etc.). Los nuevos
trabajadores serán conocedores de los valores de la
empresa: del Hospital, del Centro, del Servicio, del
Departamento.
Algunos autores que han escrito sobre la DpV dicen
que es como encender una lámpara, que da luz al trabajo y
a las personas nos hace más comunicativos y se ven más
sonrisas por los pasillos. El cerebro y el corazón comienzan
a ir juntos. Desde mi perspectiva particular creo que vale la
pena intentarlo, funciona como atracción magnética:
intentar ser buenos es una manera de vivir que nos da una
gran ventaja, que nos convierte en personas que escuchan
y se preocupan por los demás, nos hace más bondadosos y
buenos compañeros.
“Las organizaciones no hacen funcionar la DpV: ¡la
hacen funcionar las personas!”
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1.García S, Dolan S. La Dirección por Valores.
Madrid: McGraw-Hill, 1997.
2.Blanchard K, O’Connor M. Dirección por valores.
Barcelona: Gestión 2000, 1997.
3.Bermejo JC. Humanizar la Salud. Madrid: San
Pablo, 1997.
4.Cortina A., Escamez J, Pérez-Delgado E. Un mundo
de valores. Valencia: Generalitat Valenciana,
Consellería de Cultura, Educació i Ciència, 1996.
5.Carreras L, Eijo P, Estany A, Gómez MT, et al.
Como educar en Valores. Madrid: Narcea S.A., 1995.
6.Marín MA. Crecimiento personal y desarrollo de
valores: un nuevo enfoque educativo. Valencia:
Promolibro, 1987.
7.Tierno B. Valores humanos. Madrid: Taller de
editores, 1993.
8.Cuatrecasas L. Gestión Integral de la Calidad.
Barcelona: Gestión 2000, 1999.
9.Domènec MC. Raíces éticas del liderazgo, Barañain
(Navarra): Ed. Universidad de Navarra (EUNSA),
2000.
10.Rojas E. La ilusión de vivir. Madrid: Ed. Temas de
Hoy S.A., 1998.
1
Humanización de la Atención Sanitaria
84
8
85
8
MODELOS DE GESTIÓN DE
LA CALIDAD APLICADOS A
LA SANIDAD
Dr. Eugenio Tejerina Botella
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Marciano Gómez Gómez
Dra. Rosa Mª Roca Castelló
Dr. José Alegría Castell
Dra. Amparo Flores Sarrión
1.- EVOLUCIÓN DEL TÉRMINO CALIDAD
El término “Calidad” ha ido evolucionando desde que
surgió, a finales del siglo XIX, hasta nuestros días, en
función de las necesidades que ha ido planteando la
sociedad. Así, podríamos distinguir las seis etapas
diferenciadas que se enumeran a continuación, en las que
se pueden destacar esquemáticamente los siguientes
aspectos:
Etapa 1.- Control de Calidad Mediante la Inspección
Etapa 2.- Control Estadístico de la Calidad
Etapa 3.- Aseguramiento de la Calidad
Etapa 4.- La Calidad como Estrategia Competitiva
Etapa 5.- La Reingeniería de Procesos
Etapa 6.- Rearquitectura de la Empresa. Ruptura de
las Estructuras de Mercado
Etapa 1.- Control de Calidad Mediante la
Inspección
Cobra importancia a finales del siglo XIX y
principios del siglo XX. Como consecuencia de la
producción de artículos en serie (proceso en el cual
cada operario fabrica una parte del producto, que
debe encajar finalmente en un conjunto), las
fábricas detectan la necesidad de definir métodos
operativos y pautas de inspección que permitan
examinar las piezas fabricadas y comprobar que
cumplen con los estándares establecidos.
Para facilitar la inspección, se introducen los
instrumentos de medición, y se proponen los
primeros métodos de muestreo. Lo importante es
que el fabricante se ciña a las especificaciones del
producto, ya que el cliente sólo juzga que el
producto cumpla con los estándares establecidos.
Etapa 2.- Control Estadístico de la Calidad
Hacia la década de los treinta surge lo que
actualmente conocemos como “Control Estadístico
de la Calidad”. Diversos investigadores de la época
(Juran y Dewing entre otros), trás analizar la
situación en la que operaban las cadenas de
producción, llegaron a la conclusión de que en la
fabricación de una misma pieza, en las mismas
condiciones de trabajo y con los mismos medios
humanos y productivos, se observaban variaciones.
Este hecho originó un cambio en la mentalidad de las
empresas: ya que resulta imposible fabricar dos
piezas exactamente iguales, hay que definir un
rango de variación aceptable sin que se originen
problemas en el producto terminado. Así se perfila el
concepto de “Control del Proceso” que, junto con el
“Muestreo en la Inspección”, llevan a Deming a
formular la siguiente definición de Calidad:”Calidad
es la aplicación de principios y técnicas en todas las
etapas de producción, para lograr una manufactura
económica con máxima utilidad del producto por
parte del usuario”.
La aplicación de técnicas de muestreo tiene
su origen en Estados Unidos, promovido por su
Departamento de Guerra al enfrentarse a problemas
a la hora de determinar niveles de calidad aceptables
en armas y otros equipamientos estratégicos. Es así,
como un grupo de especialistas estadounidenses
desarrolla un conjunto de tablas de muestreo,
basadas en el concepto de niveles de calidad
aceptables. A partir de este momento, y tras solicitar
la cooperación a diversas universidades americanas,
se introducen los conceptos de calidad y técnicas de
control estadístico en el ámbito universitario, dando
finalmente origen a la “American Soicety for Quiality
Control”, entre otras asociaciones especializadas en
la materia.
A finales de los cuarenta, el control de calidad
se considera como parte de la enseñanza en las
universidades americanas, sin embargo en el ámbito
de aplicación sólo se desarrollaba en el
departamento de producción, dejando al margen
otras áreas de la empresa, así como otros sectores
que no estuvieran directamente relacionados con
procesos
productivos
propiamente
dichos
(fabricación).
Humanización de la Atención Sanitaria
86
Etapa 3.- Aseguramiento de la Calidad
Hasta los años cincuenta, la calidad se había
centrado en controlar los procesos como
herramienta que facilitara la toma de medidas para
prevenir los defectos, tal y como se ha detallado en
la etapa anterior. A partir de esta década, y más
hacia los años sesenta, surge una nueva necesidad:
hay que asegurar la calidad o, dicho de otro modo,
hay que proporcionar al cliente la suficiente
confianza en que un producto o servicio cumple con
las exigencias de calidad. Este nuevo concepto,
además de abrir posibilidades a otros sectores
distintos de los que desempeñaban una actividad
propiamente fabril, implica un cambio de mentalidad
en la alta dirección de las empresas y
organizaciones.
Los equipos directivos eran conscientes de
que un producto defectuoso incidía en los costes de
la producción, pero no asimilaban que la inversión
realizada para asegurar la calidad, quedara
justificada por el ahorro que significaba evitar el
producto defectuoso. En línea con esta cuestión,
Juran impulsa en 1955 el concepto de
Aseguramiento de la Calidad, y da una respuesta
valorando hasta dónde se tiene que dar calidad a los
productos o servicios, para que una empresa resulte
competitiva. Concluye así que los costes asociados a
la calidad son de dos tipos: evitables e inevitables.
Junto con Joseph Juran, formulan también
sus teorías otros tres autores de relieve: Edward
Deming (del que ya habíamos hablado en la etapa
anterior), Armand Feingenbaum y Philip B. Crosby.
Cada uno de ellos enfoca su investigación en una
línea, destacando los siguientes aspectos:
•
Deming.- Pone de relieve la responsabilidad
que tiene la alta dirección en la producción de
artículos defectuosos. Su nuevo concepto de
la calidad se basa en ofrecer a bajo coste
productos y servicios que satisfagan a los
clientes, lo que implica un compromiso con la
innovación y con la mejora continua.
•
Juran.- Además del enfoque ya descrito en
párrafos anteriores, podemos resumir que
para Juran uno de los elementos clave en la
definición de la calidad es “la adecuación al
uso” de un producto o servicio.
•
Feigenbaum.- Considera que toda la
empresa debe comprometerse e involucrarse
con la calidad de los productos, estando todas
las actividades coordinadas a través de un
sistema administrativo documentado.
•
Crosby.Promueve
el
movimiento
denominado“cero defectos”. Explica la calidad
como el cumplimiento de unas normas y
requerimientos precisos. Su lema es:
“Hacerlo bien a la primera, consiguiendo
cero defectos”.
Etapa 4.- La Calidad como Estrategia
Competitiva
La etapa anterior se prolongaría hasta los
años setenta, en los que la crisis económica
provocó que aquellas empresas que la superaron,
se replantearan su forma de actuar para ser más
eficaces, pero utilizando menos recursos. Este
hecho originó un cambio importante en la actitud
de la alta dirección hacia la Calidad. Se pasó del
entorno de las décadas de los sesenta y setenta en
las que todo lo que se producía se vendía, a las
décadas de los ochenta y noventa en las que dada
la oferta existente en el mercado, los usuarios
tienen la posibilidad de elegir productos y
servicios. Este cambio profundo en la concepción
que toda organización tiene sobre la Calidad, es la
que se ha extendido hasta nuestros días y el que
impera en el mundo de los negocios. Podemos
decir que la Calidad pasa a ser una estrategia
competitiva en el momento en que la alta dirección
la toma como punto de partida para captar las
necesidades del cliente o consumidor y para
evaluar la calidad de sus productos y servicios
frente a los de sus competidores.
Con ello, la organización pretende planificar
sus actividades de forma que consiga entregar a
sus clientes y consumidores productos y servicios
que respondan a sus requerimientos, con una
calidad superior a la que ofrecen sus
competidores. Este nuevo enfoque implica
mentalizar a todo el personal de la organización en
la cultura y estrategia planteadas por la alta
dirección. Ello requiere la aplicación de programas
específicos que cubran la captación de nuevas
necesidades del cliente, y la evaluación de su
satisfacción, pasando por todos los departamentos
de la empresa, tanto productivos como de gestión.
De esta forma, conseguimos que la Calidad llegue
a ser la estrategia competitiva por excelencia.
87
Dada la importancia de esta etapa en nuestra
sociedad actual, y puesto que se han desarrollado
modelos que permiten planificar toda la gestión de
una organización a partir de los conceptos ya
expuestos, en el apartado siguiente trataremos el
tema con mayor profundidad, enfocándolo hacia los
“Modelos de Gestión de la Calidad” aplicados a la
gestión sanitaria.
Etapa 5.- La Reingeniería de Procesos
Esta etapa avanza un paso más en lo que a la
Gestión de la Calidad se refiere, incorporando el
concepto de lo que, en el lenguaje cotidiano, se
puede definir como “empezar de nuevo”. La
reingeniería de procesos surge como consecuencia
del entorno cambiante, la renovación de los sistemas
de comunicación y la globalización del mercado. La
han popularizado las empresas que la han utilizado
para mejorar de forma rápida y radical sus procesos
administrativos, de producción y de comercialización,
ya que el no renovarlos les restaba competitividad.
De manera más “formal”, Joshep Kelada
define la reingeniería como “un cambio radical en la
forma de pensar y actuar de una organización”. Por
lo tanto, la reingeniería involucra el cambio de
procesos, estructuras organizativas, estilos y
comportamientos de liderazgo, sistemas de
compensación y reconocimiento, así como relaciones
con clientes, proveedores y otros grupos externos.
Etapa 6.- Rearquitectura de la Empresa.
Ruptura de las Estructuras de Mercado
Esta etapa se centra en el principio de
orientar la Calidad hacia el desarrollo del lado
intelectual de la empresa. Lo que se pretende, es
hacer una reingeniería de la mentalidad de los
trabajadores y directivos, rompiendo las estructuras
actuales del mercado con el fin de buscar nuevas
formas de llegar al cliente.
Actualmente nos enfrentamos a una época en
la que el principio en el que se basan las empresas
para mejorar su competitividad es la “Gestión del
Conocimiento”. La gestión administrativa, el
liderazgo, la información, el trabajo y hasta el capital
humano de una organización, forman parte del
conocimiento. La información completa y fiable se
convierte en poder, ya que es una herramienta para
CONOCER el mercado, la demanda y las
posibilidades del negocio, que puede generar
ventajas competitivas si se sabe aprovechar. Así, el
concepto básico de Calidad se orienta a desarrollar
el capital intelectual de la empresa. Se prevé que en
la nueva economía, el conocimiento marque las
posibilidades de éxito.
En este breve repaso sobre la evolución de la Calidad
y la situación en la que ésta se encuentra actualmente,
podemos observar que la etapa 4 fue la que supuso la
mayor revolución en cuanto a la aplicación de la Calidad al
sector servicios. En nuestro país, la Calidad como filosofía
empresarial y organizativa se incorporó a las empresas en
concepto de “Aseguramiento de la Calidad” que ha
evolucionado recientemente hacia la “Gestión de la
Calidad”.
Como podemos observar, cada etapa añade nuevos
conceptos a la anterior, por lo que se podría decir que nos
hemos beneficiado de la experiencia de muchas empresas,
que han resultado pioneras a nivel mundial, y sin las cuales
la Calidad no habría llegado a concebirse tal y como la
entendemos en este momento. Por otra parte, si bien
muchas empresas y organizaciones han adoptado en su
funcionamiento sistemas de “Gestión de la Calidad”, sólo
unas pocas han sido capaces de avanzar un paso más con
modelos más complejos que implicarían la concepción de la
Calidad tal y como se define en las etapas 5 y 6.
El objeto del siguiente apartado es precisamente, la
descripción de herramientas que permitan a las
organizaciones adecuar sus estructuras a una gestión
basada en la Calidad Total, y como han sido aplicadas estas
herramientas en el sector sanitario.
2.- MODELOS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
Recordemos el enfoque del concepto “Calidad” en la
etapa 4. Decíamos que en la década de los setenta la
Calidad pasó a ser una estrategia competitiva, cuya
aplicación implica mentalizar a todo el personal de la
organización en la cultura y estrategia planteadas por la
alta dirección. A partir de toda la información
proporcionada, el lector habrá llegado a la conclusión de
que introducir en una organización una gestión basada en
la Calidad, no resulta para nada intuitivo. La Calidad, tal y
como la entendemos en nuestros días, resulta compleja y
requiere una metodología estructurada, que ayude a la
organización a desplegar su nueva filosofía de gestión a
todos los niveles y a todas las personas.
Humanización de la Atención Sanitaria
88
Sin una implicación de todos los empleados, resulta
francamente difícil alcanzar todos los objetivos que la alta
dirección de la organización establezca. Para ello, resulta
imprescindible poner en funcionamiento esquemas de
motivación y reconocimiento de los empleados, fomentando
la participación tanto individual como colectiva. Esta nueva
filosofía es lo que llamamos “Excelencia en la Gestión”.
2.1.- LA NORMA ISO 9001:2000
Los Modelos de Gestión basados en la Excelencia
llegaron a Europa una década después de que se
comenzaran a utilizar en Estados Unidos. Hasta su llegada,
las empresas europeas basaban sus Sistemas de
Aseguramiento de la Calidad en las normas internacionales
ISO 9000. Un “Sistema de Aseguramiento de la Calidad”
basado en las normas ISO 9000, permite asegurar que una
organización es capaz de suministrar productos o servicios
conformes con los requisitos acordados con sus clientes.
Las Normas de la serie ISO 9000: 1994 (ISO 9001, ISO
9002, ISO 9003) para el “Aseguramiento de la Calidad”, han
evolucionado hacia el concepto de “Gestión de la Calidad”.
En la actualidad, la versión de las citadas Normas
que está en vigor y, por lo tanto, la que están aplicando
todas las organizaciones a nivel internacional que basan su
Sistema de Calidad en ellas, es la Norma ISO 9001: 2000.
En ella, se ha dado un giro importante hacia la satisfacción
del cliente y la gestión por procesos de la organización, lo
que implica una acercamiento hacia los Modelos de
Excelencia.
La mayor parte de las empresas que implantan en su
organización un Sistema de Gestión de la Calidad basado en
la Norma ISO 9001: 2000, demuestran ante terceros el
cumplimiento de todos los requisitos establecidos,
mediante la obtención de un certificado. Éste, es concedido
por diversos organismos acreditados para ello que, tras
realizar una auditoría en la que comprueban que la
organización cumple con los requisitos establecidos por la
norma, emite un certificado por un periodo de validez de
tres años. Una vez obtenido, la empresa se verá sometida
a un seguimiento por parte de la entidad certificadora
quien, si transcurridos los tres años observa que la empresa
continua cumpliendo con los requisitos, renovará el
certificado con validez para otros tres años.
Los sistemas basados en las Normas ISO 9000, han
supuesto para muchas organizaciones un punto de partida
hacia la excelencia.
2.2.- JOINT COMISSION ON ACCREDITATION OF
HEALTHCARE ORGANIZATIONS (JCAHO)
Se trata de un modelo de gestión de calidad
específico para el sector sanitario, basado en el
cumplimiento de unos estándares previamente establecidos
por la JCAHO. Estos estándares hacen referencia a:
1.- Derechos del paciente y ética de la organización
2.- Evaluación de los pacientes
3.- Asistencia a los pacientes
4.- Educación
5.- Continuidad de la asistencia
6.- Mejora de la actuación de la organización
7.- Liderazgo
8.- Gestión del entorno de la asistencia
9.- Gestión de los recursos humanos
10.-Gestión de la información
11.- Vigilancia, prevención y control de la infección
12.- Órganos de gobierno
13.- Dirección
14.- Cuadro médico
15.- Enfermería
La aplicación de este modelo parte de una
evaluación del centro sanitario, comparando su situación
con la de unos estándares que la JCAHO ha considerado
como los más adecuados para valorar la gestión de un
hospital. A diferencia del modelo basado en las Normas ISO
9000, en este caso las herramientas a aplicar están
definidas, acotando así la gestión personalizada de cada
centro. En cualquier caso, aporta como ventaja el valorar
ciertos aspectos que, tras una análisis de gran número de
centros hospitalarios, se consideran como los valores más
significativos de la gestión de un hospital.
Al igual que sucede con las Normas ISO 9000, la
organización puede demostrar ante terceros el
cumplimiento de los estándares mediante la “Acreditación
de la JCAHO”.
Este modelo también podría resultar de utilidad a las
organizaciones sanitarias como punto de partida hacia la
Excelencia.
2.3.- MODELOS DE EXCELENCIA
Definiremos los “Modelos de Excelencia”, como un
conjunto de criterios que cubren todas las áreas de una
organización y que sirven como referencia para estructurar
planes que lleven a la empresa a mejorar de forma
continuada tanto su gestión como sus resultados. La
herramienta principal que proporcionan estos modelos es la
autoevaluación. Mediante su aplicación, la organización
89
compara los requisitos de cada criterio con su situación en
un momento dado, determinando así tanto los aspectos en
los que su gestión resulta excelente, como aquellos
susceptibles de mejora. Estos últimos le serán de utilidad
para emprender planes de acción que le ayuden a mejorar.
Tras desplegar e implantar los planes diseñados
como consecuencia de los resultados obtenidos, la
organización se autoevaluará de nuevo, tanto para observar
la mejora experimentada como para detectar otros
aspectos aún mejorables. Se trata de un modelo cuyo fin no
es obtener un certificado que demuestre ante terceros la
excelencia de nuestra organización, sino ayudarnos a
mejorar continuamente dirigiéndonos hacia una “Gestión
Excelente”. El mayor reconocimiento supondría poder optar
a uno de los Premios Nacionales que respalda a los distintos
modelos existentes. En la actualidad se han creado unas
“marcas” asociadas a algunos modelos, si bien conviene
recordar que éstos persiguen un cambio más profundo en
la organización del que representan los modelos basados en
requisitos específicos (ISO 9001 o JCAHO).
Algunos de los modelos, basados todos ellos en
Premios Nacionales de Calidad, y que gozan de reconocido
prestigio, se recogen en la tabla I.
Modelo Deming
Premio Nacional de Estados
Modelo Australiano de Excelencia en la Gestión
Nacional Australiano de Excelecncia
Modelo Británico de Excelencia en la Gestión
de Excelencia en la Gestión
Modelo
EFQM
(European
El modelo presenta unos criterios llamados “Agentes
Facilitadores” que proporcionan las pautas a seguir para
dirigir la gestión hacia la excelencia, y unos criterios
llamados “Resultados” que facilitan la elección de aspectos
a medir para ir evidenciando la evolución de la
organización. Por el enunciado de los criterios, podemos
adivinar que el modelo se despliega en toda la organización
a todos los niveles de la misma, resultando una valiosa
herramienta para gestionar organizaciones que pretendan
consolidarse en el tiempo, y adaptar su estructura a los
requisitos y necesidades de un entorno en continuo cambio.
Si el lector tiene posibilidad de profundizar en cada uno de
esos criterio, le podemos asegurar que quedará muy
sorprendido con el nivel de detalle al que es capaz de llegar
el modelo. Sirva como ejemplo, que la citada Norma ISO
9001 quedaría incluida dentro de este modelo, no llegando
a constituir ni el 30% del mismo. En cualquier caso, y con
el fin de orientar el tema que nos ocupa hacia el sector
sanitario, vamos a detallar algunos aspectos que
consideramos deberían tenerse en cuenta y desplegarse al
aplicar el Modelo de Excelencia en una entidad hospitalaria.
3.- EL MODELO EFQM DE EXCELENCIA
APLICADO A LA GESTIÓN HOSPITALARIA
Premio Nacional de Japón
Modelo Malcom Baldrige
Unidos
“excelentes”. Así, el modelo en vigor corresponde a la
versión publicada en el año 2000, y que responde al
siguiente esquema y contenido:
Foundation
Management) de Excelencia
Premio
Premio UK
for
Quality
Premio Europeo de
Excelencia.
Tabla I. Modelos de excelencia
En lo que respecta a nuestro país, nos vamos a
centrar en el Modelo EFQM de Excelencia. Tiene su
origen su origen en 1991, cuando se creó el primer Premio
Europeo a la Calidad. Desde su nacimiento hasta nuestros
días, ha sufrido variaciones adaptando su contenido tanto al
entorno cambiante como a las necesidades y mejoras
planteadas a la EFQM por organizaciones consideradas
Un Hospital, como organización y debido a la
actividad que se desarrolla en él, está sometido en todo
momento al “ojo crítico” de la sociedad. Por este motivo,
nuestros clientes-pacientes deben encontrarse en el centro
de todos nuestros planteamientos. Así, la aplicación del
Modelo EFQM de Excelencia implicaría plantear los
siguientes puntos de partida:
• Nuestros clientes varían en función de cambios
demográficos,
cambios
epidemiológicos,
la
información que les proporcionamos y sus propias
expectativas y exigencias.
• Para satisfacer a todos los clientes, nuestra
organización debe establecer una nueva cultura
organizativa que implique una organización
horizontal, con procesos enfocados al cliente y con
una dirección por valores.
Con todo ello, pretendemos conducir a la sanidad
hacia la HUMANIZACIÓN, cuyo fin es la satisfacción de los
pacientes. De esta forma, el cambio hacia un hospital
del siglo XXI implica: nueva cultura de la institución,
nuevos modelos de gestión y nuevo modelo de la dirección
(DpV).
Humanización de la Atención Sanitaria
90
A través de la “Nueva Cultura”, pretendemos dar
una respuesta adecuada a las necesidades del clientepaciente dentro de nuestra organización, lo que requiere un
proceso de aprendizaje de todo el personal, incluida la alta
dirección, así como su involucración a la hora de poner en
práctica lo aprendido. Mediante los “Nuevos Modelos de
Gestión de la Calidad” pretendemos unificar criterios a la
hora de tomar decisiones, centrar la elaboración de
presupuestos y la asignación de recursos en los equipos de
procesos y no en las funciones desempeñadas por cada
puesto de trabajo, lo que implica establecer sistemas de
retribución y reconocimiento con criterios basado en
procesos. Con el nuevo “Modelo de Dirección”,
estableceríamos una herramienta de liderazgo basada en
tratar adecuadamente los “valores compartidos” con una
triple finalidad:
• Absorber complejidad
• Orientar el desarrollo estratégico
• Generar compromiso
Se pretende crear una nueva cultura que potencie
“los valores” de la Institución como verdadero motor de las
actividades, llegando a la satisfacción de nuestros clientes
tanto internos como externos consiguiendo la excelencia,
motivando e implicando a todos nuestros profesionales en
la nueva cultura corporativa, estableciendo el diálogo entre
dirección y responsables de las partes que componen el
todo, fijando y transmitiendo responsabilidades hacia cada
uno de los profesionales del centro.
Como conclusión, lo que demandaríamos en un
hospital como el nuestro a un Plan Global de Calidad basado
en un modelo como el “Modelo EFQM de Excelencia”,
sería:
• Que sea adecuado a los requerimientos de nuestros
pacientes
• Que esté coordinado, implicando a todas las partes
de nuestra organización
• Que funcione de forma continua, garantizando todas
las necesidades de los clientes-pacientes
• Que nos facilite la mejora continua de la
organización, permitiéndonos:
• Una respuesta inmediata ante la alerta de
demandas sociales
• El desarrollo de una planificación en función de
las necesidades del cliente-paciente
• Promover cambios y mejoras en el sistema de
información, y la evaluación de los mismos
• La adaptación de nuestros profesionales
incrementando su formación, sus competencias
técnicas y sus habilidades de gestión.
91
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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2.Horovitz J. La calidad del servicio. A la conquista
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Ed. Paraninfo, 1994.
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Prentice Hall, 1996.
6.Juran JM, Grym FM. Análisis y planeación de la
calidad. Madrid: Mc Graw Hill, 1995.
7.Karapetrovic S, Wilborn W. Integration of quality
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calidad empresarial. Calidad en los servicios y
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10.Prida B, Gutiérrez Casas G. Logística de
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11.Grupo INI. Prontuario de Gestión de calidad.
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17.Cuesta, Moreno, Gutiérrez. La calidad de la
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19.Fundación Avedis Donabedian. Estándares de
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20.Fundación Avedis Donabedian. Manual de
acreditación de hospitales. Barcelona: S.G., 1995.
1
Humanización de la Atención Sanitaria
92
9
93
9
LA EXCELENCIA EN LA
CALIDAD DE LA ATENCIÓN
AL PACIENTE
Dña. Amparo Piera Ventura
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Rafael Díaz Bonmatí
Dr. Francisco Martos González
Dr. José Luís Ibáñez Cirión
Dra. Juana Cantero Llorca
1.- INTRODUCCIÓN
Pocos aspectos han cobrado tanta importancia en los
últimos años como la necesidad de ofrecer servicios de la
máxima calidad al paciente de un hospital o servicio de
salud. Sin embargo, es difícil informar, convencer, negociar,
comunicar, presentar servicios y crear un clima de trabajo
agradable si no disponemos de la metodología necesaria
para lograrlo. En la mayoría de las ocasiones el prestigio
con que cuenta un Hospital o Servicio de Salud está en
función de la imagen que transmite. La imagen la podemos
definir como el conjunto de impresiones que, producidas
tanto por los compañeros del centro de trabajo como por
los usuarios del servicio, determinan un grado de
satisfacción. Un Hospital o Servicio de Salud, es una
organización que:
• Está compuesta por personas o grupos de
personas
• Orientadas a conseguir ciertos fines y objetivos
• Por medio de funciones diferenciadas
• Procurando que sus actividades estén coordinadas
y dirigidas
• Con una cierta continuidad a través del tiempo.
Un Hospital o Servicio de Salud puede presentar
problemas en las relaciones personales entre sus miembros
y/o pacientes. Las causas pueden ser:
• Carencia de habilidades de comunicación tales
como: saber establecer una comunicación positiva
con los pacientes y compañeros de servicio, saber
formular peticiones, expresar emociones, rechazar
exigencias o sugerencias inadecuadas, verbalizar o
soportar críticas, saber dar o recibir alabanzas,
etc.
• Necesidades del Servicio de Salud como el espacio,
estructura arquitectónica, horarios, etc.
• Avances tecnológicos, tales como la introducción de
la informática y comunicaciones.
• Promoción de los profesionales a cargos de mayor
responsabilidad.
• Profesionales sin experiencia, tal como ocurre en el
periodo de adaptación de las personas que se
integran por primera vez en la Organización.
2.- CONCEPTO DE CALIDAD EN SERVICIOS
Tomando como referencia distintos términos
relacionados con la definición de un Servicio, podemos
entenderlo como:
• El conjunto de prestaciones que el paciente espera
como consecuencia de sus derechos como
ciudadano.
• La acción de servir. Organización y personal
destinados a cuidar intereses o satisfacer
necesidades del público o de alguna entidad. Función
o
prestación
desempeñadas
por
estas
organizaciones y su personal.
• Servicial: que sirve con diligencia y obsequio. Pronto
o dispuesto a complacer y servir.
•
Servicios Sanitarios: Organización Municipal,
Provincial, Nacional, etc. destinada a vigilar y
proteger la Salud Pública.
Los servicios sanitarios tienen por fin último la
producción de mejoras de salud en la población. La mejora
de la calidad de los servicios sanitarios implica un
compromiso de los profesionales. El concepto de calidad
incluye la aceptación de que los profesionales evalúen y
mejoren su práctica interna. Ello sin duda supone unas
ventajas cualitativas y cuantitativas para los pacientes, muy
sensibles a cualquier cambio que suponga unos mayores y
mejores cuidados en su salud.
Podemos visualizar la prestación de un servicio como
una secuencia de momentos de interacción entre el
paciente y la organización, usualmente representada por
alguno de sus empleados. Una organización puede
seleccionar un empleado, formarlo, proveerle de la
tecnología necesaria, pero en muchas ocasiones el
empleado está completamente solo como representante de
la organización cuando aparece un paciente, y es cuando
tiene que demostrar sus capacidades.
Humanización de la Atención Sanitaria
94
Es entonces su “momento de verdad”. Un momento
de verdad es toda ocasión en la que un usuario entra en
relación con la organización y tiene una oportunidad para
formarse una percepción de la bondad de la misma. Toda
persona puede tener una impresión previa de cualquier
organización aunque no haya tenido ninguna experiencia
directa con ella, a partir de comentarios de amigos y
conocidos, de información de prensa, o tan sólo a partir de
prejuicios o tópicos. Esta valoración inicial poco objetiva, irá
siendo ajustada por el paciente a medida que vaya
recibiendo mayor información y experimentando los
momentos de verdad. Como la objetividad de la valoración
previa es baja, la persona tenderá a poner mucho peso en
las primeras impresiones reales que perciba directamente.
En cada momento de verdad, la persona valorará su
percepción comparativamente a sus expectativas. Si su
percepción es mejor que sus expectativas, su satisfacción
aumentará, y la valoración de la organización crecerá. Todo
lo contrario, si la percepción es inferior a sus expectativas.
Esta relación se conoce en la literatura de gestión de
servicios como la primera ley de los servicios: la
satisfacción es la diferencia entre la percepción y las
expectativas previas.
3.- CALIDAD DE SERVICIO Y ATENCION AL
PACIENTE
En un Hospital o Servicio de Salud existen varios
determinantes de lo que llamamos “Calidad de servicio
percibida”:
•
•
•
•
•
Percepción - Expectativas = Satisfacción
•
•
Tanto la percepción como las expectativas son
conceptos subjetivos. En algunas ocasiones se basan en
entidades objetivas, como el tiempo de espera, pero aun así
lo que cuenta no es su valor objetivo, por ejemplo diez
minutos, sino el subjetivo, la espera ha pasado muy
rápida/lenta. La percepción del servicio que recibe el
paciente puede ser gestionada. Para ello hay que tener en
cuenta que, debido a la intangibilidad del servicio, el
paciente es incapaz en muchas ocasiones de evaluar la
calidad de lo que recibe como servicio, por lo que tiene
tendencia a poner mucho más peso en aquellos atributos
que ha podido observar y que entiende. Así, la calidad
médica de un servicio sanitario será percibida como alta si
a lo largo del proceso el paciente ha percibido empatía con
su problema, atención cariñosa, profesionalidad en los
médicos y resto de personal. Por lo tanto es posible
modificar la percepción de un servicio gestionando las
evidencias del proceso. Para mejorar la percepción del
servicio recibido, la organización puede ayudar al paciente
a percibir algunos elementos del servicio en detrimento de
otros.
•
Accesibilidad: Implica facilidad de acceso
telefónico, tiempos de espera no exagerados,
horario adecuado, ubicación conveniente de la sede
del servicio.
Comunicación: Tener a los pacientes informados en
un lenguaje que puedan comprender y
escucharlos. Explicar el servicio en si, asegurar al
paciente que su problema será considerado.
Profesionalidad:
Poseer
habilidades
y
conocimientos para realizar el servicio, implica
conocimientos y habilidades del personal de
contacto y personal operativo. Capacidad de estudio
de la organización.
Cortesía: Tener buena educación, ser atento y
amable. Ser correcto y considerado, tener control
sobre el estrés.
Credibilidad: Que se puede aceptar como cierto,
tener buen conocimiento del funcionamiento de la
unidad y de la información a transmitir. Poseer
habilidades sociales.
Fiabilidad: Tener confianza en la información
recibida.
Capacidad de respuesta: Rapidez y calidad en la
solución de problemas, ello implica tener
entrenamiento en el puesto ocupado.
Comprensión/conocimiento
del
paciente:
Esforzarse en comprender sus necesidades,
aprender
sus
requerimientos
específicos,
proporcionar atención individualizada, reconocer al
paciente.
4.- LA ACOGIDA AL PACIENTE
Todas las personas que componen una entidad son
importantes no solo para el buen funcionamiento de la
propia entidad en el ámbito interno, sino también para la
impresión que el paciente percibirá de este Centro,
percepción que puede ser bien positiva o negativa. El
personal de contacto o de primera línea es protagonista
principal de la Calidad del Servicio, ya que:
• Son las personas que más cerca están del usuario.
• Son las personas que predisponen de manera
positiva o negativa al usuario.
• Son las personas en las que el usuario más se fija.
• Son las personas a las que el usuario busca.
95
Por tanto, las personas de Primera Línea son
aquellas que: informan, dan seguridad, orientan,
convencen, explican, resuelven, ayudan y ven al paciente.
El trabajo de dar servicio al público es el trabajo más difícil
que existe, porque se pueden dar miles de situaciones
diferentes, hay infinitos tipos de pacientes o usuarios y
todos son únicos. Se trata de un trabajo agotador que
requiere de una serenidad y de un conocimiento profundo
de uno mismo.
Para ejercer una buena atención al paciente, una
atención de calidad, es necesario desarrollar previamente
una Calidad Personal. Por ello es necesario tener en cuenta
estas tres afirmaciones:
• Puede haber una inmensa diferencia entre lo que una
persona es capaz de hacer y lo que realmente hace.
• La actuación de una persona puede variar
significativamente en diferentes situaciones.
• Personas diferentes actúan distintamente cuando
hacen lo mejor que pueden.
La Calidad Personal empieza por el estándar de
calidad de uno mismo. Existen dos estándares de Calidad
Personal:
1. El Nivel Actual de actuación es la expresión de lo
que una persona está realizando actualmente.
2. El Nivel Ideal de actuación es una expresión de los
deseos, expectativas y exigencias más íntimas de
una persona, con respecto a su actuación.
Una persona no está verdaderamente satisfecha con
sus esfuerzos hasta que el Nivel Actual está cerca del Nivel
Ideal. La diferencia entre el nivel Ideal y el nivel Actual es
una señal de cuánto un individuo puede mejorar su
calidad personal. El Nivel Actual de actuación de una
persona puede ser definido como “el nivel de calidad de su
presente actuación en una situación determinada, influido
tanto por lo que esta persona espera de sí mismo como por
las exigencias que los demás tienen de su actuación”. El
Nivel Actual no es estático, cambia constantemente y puede
cambiar de manera espectacular de un minuto a otro o de
una situación a otra. Una persona está constantemente
sujeta a las influencias cambiantes que influyen en su nivel
actual.
Entre los factores que pueden influir en el Nivel
Actual, el más influyente es la autoestima. El nivel de
autoestima está determinado por el reconocimiento que la
persona recibe. Los demás pueden darle reconocimiento y
la persona puede darse reconocimiento a sí misma. El grado
de reconocimiento que experimenta, en forma de atención
e interés por su trabajo, más las recompensas tangibles que
recibe, influirán en gran parte en su nivel actual. El
reconocimiento, las recompensas, las reprimendas y las
criticas pueden elevar o disminuir el nivel actual. Éstos
estímulos en Psicología son los llamados “Strokes”. Hay
diferentes tipos de Strokes:
• Strokes Físicos: La atención mediante el contacto
físico, como puede ser rozar el hombro.
• Strokes Psicológicos: Cualquier otro tipo de atención
sin contacto físico que demuestre empatía hacia el
problema del paciente.
• Strokes Condicionales: La atención dada en una
situación específica o por un tipo específico de
comportamiento.
• Strokes Espontáneos: La atención generada por las
calidades personales.
Cualquiera de los diferentes tipos de Strokes puede
ser negativo o positivo. Cuando predominan los positivos, el
Nivel Actual de actuación será más elevado que cuando
predominan los negativos.
5.- PUNTOS CLAVE EN LA CALIDAD DE
ATENCION AL PACIENTE
5.1.- LA COMUNICACIÓN
El ser humano es un ser para la comunicación,
porque si hay algo que lo hace especialmente distinto de los
demás seres es su capacidad racional para el intercambio
de conocimientos, habilidades y actitudes. Las personas
somos capaces de utilizar distintos tipos de lenguaje y
expresión, así como medios de comunicación cada vez más
complejos y elaborados para intercambiar sus impresiones
y realidades cognoscitivas.
No es posible concebir al ser humano desligado de
su potencial de comunicación, a través del cual se plasma
en realidades su capacidad de pensar, razonar, crear,
expresar. La historia del ser humano es la historia de la
comunicación. Posiblemente, el origen de la comunicación
está en la necesidad de manifestarse por parte de los
individuos de una tribu, a través de la danza, pintura,
escultura, etc. Diferentes tribus, para salvar las distancias,
crean los “mensajeros” y es entonces cuando aparece el
medio de comunicación. Los espacios se amplían y los
tiempos de transmisión de mensajes conviene acortarlos
para no disminuir demasiado la eficacia de dichos
mensajes. Para mantener el secreto del mensaje se crea la
clave o código. Para que el mensaje se mantenga en el
tiempo aparece la escritura. Fueron los romanos los
primeros que colocaron letreros públicos con información,
Humanización de la Atención Sanitaria
96
dando lugar a los procesos de comunicación social. La
necesidad de acortar los tiempos de transmisión hace que
surjan nuevos medios y canales de comunicación que
sustituyen al correo: teléfono, morse, telégrafo, telex,
radio, cine, vídeo, redes informatizadas de transmisión de
datos. Se prevén nuevas formas de comunicación a través
de la telemática, la comunicación por satélite y la fibra
óptica. Estas nuevas formas ya están afectando a la
educación, al ocio y a las relaciones sociales.
La comunicación no verbal abarca todas las
sensaciones que se perciben independientemente de las
palabras. Expresa emociones, transmite actitudes, refleja
en los otros la propia personalidad, acompaña al habla.
Entre las señales no verbales utilizadas por las personas
tenemos:
• Distancia personal. Las mayores o menores
distancias son las responsables de las actitudes
positivas o negativas desencadenadas en la
comunicación entre las personas.
• Apariencia física y ropa. Ésta informa sobre la
personalidad y el estado de ánimo. Tiene mucha
importancia la higiene y cuidado del aspecto externo
de la persona para transmitir una buena imagen.
• Orientación y postura corporal. Indica el grado de
relajación o tensión.
• Expresión del rostro. La mirada es una respuesta
afectiva de aceptación o rechazo. La sonrisa es un
síntoma de aceptación, de agrado por la otra
persona.
De los tres modos de comunicarse las personas, el
“cara a cara, el teléfono y los documentos escritos”, el
primero se expresa preferentemente a través del lenguaje
del cuerpo. El cuerpo habla. Es obvio, que expresamos en
nuestro cuerpo las relaciones con nosotros mismos y con
nuestro entorno. La primera tarea de nuestro cuerpo
consiste en orientarse en el universo exterior. Pero éste
universo simbólico no es el único: cada cual tiene un
universo interior que también se expresa en el cuerpo.
Saber describir y comprender este lenguaje silencioso en sí
mismo y en los demás exige una escucha especial.
Escuchar no significa forzosamente comprender.
El teléfono es un medio privilegiado que establece
un vínculo directo entre un Servicio de Salud y sus
usuarios, garantiza la escucha del mensaje, su comprensión
y una respuesta inmediata. El teléfono es una herramienta
que impone un reto ante el mercado actual en evolución
constante. El uso que hagan los profesionales de la salud
del teléfono marcará una imagen determinada en el
Servicio de Salud. El teléfono posee la ventaja de que: es
más económico, más cómodo, más rápido, más directo,
más eficaz y es evaluable en cuanto a resultados
inmediatos. El teléfono posee los inconvenientes de que es
más frío que el contacto personal, sólo se utiliza la
comunicación verbal, pueden haber interferencias y puede
llegar a molestar. Por ello se debería tener en cuenta ciertos
matices para mantener una conversación telefónica:
• La cortesía es el elemento fundamental para facilitar
la relación entre las personas, es un vehículo del que
nos servimos para dar una imagen en el Servicio de
Salud.
• El útil de trabajo esencial con el teléfono es la voz.
La voz puede aportar simpatía, dinamismo y
persuasión. El clima que se crea en la conversación
pasa automáticamente por el timbre, la modulación,
pero sobre todo por la sonrisa, que es la que crea un
clima propicio para el diálogo.
• Ser claro en el discurso, claro en llegar a lo esencial.
• Para dirigir una conversación, es necesario que el
interlocutor se explique sin interrumpirle, escuchar
lo que dice y lo que no dice, saber oír entre líneas.
Esto permite conocer las necesidades del
interlocutor y responder en consecuencia.
• Hay que asegurar la buena comprensión de los
mensajes del interlocutor. No se debería dejar una
pregunta sin respuesta, ya que genera inseguridad.
• El éxito está en ofrecer y vender confianza. Cuando
los usuarios confían en un Servicio de Salud se
elimina gran parte de los problemas de
comunicación.
• Es conveniente ser riguroso, clasificar las fichas
tratadas, notas y recados y tenerlos al día. Mejorar
la eficacia del teléfono mediante un seguimiento
cualitativo y cuantitativo.
• Debemos aislarnos de los estímulos externos y de
las presiones psicológicas tratando de concentrarnos
en la conversación.
• Por último, no se debe olvidar que somos los que
debemos conducir la conversación al destino que
interesa.
5.2.- HABILIDADES SOCIALES
Podemos definir las habilidades sociales como
aquellas conductas aprendidas que ponen en juego las
personas en determinadas situaciones de interacción para
obtener o mantener un refuerzo del ambiente. Entendidas
de esta manera, las habilidades sociales pueden
considerarse como vías o rutas hacia los objetivos de un
individuo.
Cuando hablamos de personas que pueden
describirse como interpersonalmente hábiles o socialmente
competentes, nos referimos a individuos que parecen
97
poseer la habilidad de relacionarse con los demás de una
forma eficaz y que resultan muy reforzantes para aquellos
con quienes interactúan. En un acto social, son personas
que entablan relaciones con facilidad, conversan con otros,
trasmiten y recaban información sin tropiezos durante las
conversaciones y dejan a los demás con una agradable
sensación después de la interacción. En una reunión de
negocios, es la persona que expresa con claridad sus
puntos de vista u opiniones personales, consigue que los
otros piensen que entiende y valora sus opiniones, y
expresa su desacuerdo sin que los demás se sientan
atacados. Durante una entrevista de trabajo, es el aspirante
que en pocos minutos logra convencer al entrevistador de
que es laboralmente competente, que goza de una
preparación completa, es diligente, responsable, la persona
ideal a contratar para el puesto ofertado.
No son muchas las personas que saben escuchar de
forma eficaz. Una faceta que incide en la facultad de
escuchar bien es la actitud de la persona que escucha frente
al emisor. Se suele interrumpir a la otra persona por
impaciencia o porque se le considera inferior.
Algunas investigaciones han demostrado que una
persona media retiene únicamente alrededor del 25 por
ciento de lo que oye. La escucha activa es la forma de
recibir, captar, definir y responder a los mensajes del
emisor. Muy pocas personas tienen la facultad de saber
escuchar bien. Afortunadamente, se puede aprender a
escuchar mejor. El paciente se sentirá muy valorado, si
además de ser “oído” es “escuchado”. La clave del éxito es
la concentración, es decir, concentrarse en lo que la otra
persona ha dicho, para ello es muy útil hacer un resumen
mental de los puntos que expone el emisor. No cabe duda
que escuchar tiene ciertas ventajas:
• Dar a los enfermos la oportunidad de expresar sus
opiniones y/o preocupaciones ayuda a reducir la
tensión.
• Escuchando se aprende, tanto del tema como de
las personas.
• El paciente y sus familiares se sienten a gusto con
el personal del Hospital que le deja hablar y le
escucha activamente.
• Dar la oportunidad a los usuarios de hablar de un
problema laboral, personal, familiar, puede
ayudarle a clarificar sus ideas y a calmar su
tensión.
• No podemos estar de acuerdo o en desacuerdo
con otra persona, si no entendemos su punto de
vista. Sólo si se consigue un entendimiento mutuo
se puede buscar una solución en común.
• Cuando un paciente observa que el personal del
Hospital se muestra realmente interesado por él, le
respeta y se muestra más cooperativo.
• Escuchar activa y atentamente anima al paciente a
continuar presentando sus ideas, inquietudes,
ansiedades, problemas...
• Cuando uno habla antes de escuchar se arriesga a
equivocarse. Es mejor escuchar antes que hablar.
Este podría ser un punto de partida para la
instauración de los conocimientos, habilidades y actitudes
necesarias para fomentar la comunicación con el paciente y
entre nosotros mismos como profesionales de la salud. El
objetivo final está en la calidad de servicio y atención al
paciente. Para su consecución se deben contemplar los
siguientes objetivos prioritarios:
• Sensibilizar a los profesionales sobre la importancia
que tiene la comunicación y las habilidades
sociales para mejorar la atención al público y
fomentar
unas
relaciones
interpersonales
positivas.
• Conocer las principales técnicas de comunicación
verbal, no verbal, escrita, telefónica y escucha
activa, para proyectar ante el paciente una imagen
positiva del hospital o servicio de salud y fomentar
una actitud positiva en nuestra relación personal
con los compañeros de trabajo.
• Aprender
reglas
fundamentales
del
comportamiento humano y saber por qué las
personas se comportan como lo hacen.
• Desarrollar las principales habilidades sociales para
solucionar situaciones conflictivas, tanto en lo que
se refiere a la relación con el paciente como en la
relación con los compañeros de trabajo.
Humanización de la Atención Sanitaria
98
17.Zavalloni R, Montuschi F. La personalidad en
perspectiva social. Barcelona: Ed. Herder, 1977.
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y
99
1
Humanización de la Atención Sanitaria
100
10
10
10
LA HUMANIZACIÓN DE LA
SANIDAD EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Juan Bautista Gómez Peñalva
Javier Tamarit Moradillo
Rafael Peset Pérez
Manuel Yarza Cañellas
Vicente Saurí Martí
Rafael Molina Alejandro
Desde hace más de un cuarto de siglo, la
Humanización de los Servicios de Salud viene siendo uno de
los problemas más importantes en los sistemas sanitarios
de Europa y Norte de América. Este planteamiento en
ocasiones muy fuerte, no responde exclusivamente a
motivaciones humanistas, sino que tiene connotaciones
políticas y económicas.
En España, desde hace años ya no es materia de
disputa ideológica el tema de los derechos que asisten a
todos los ciudadanos. Así lo afirma la Constitución
Española, los derechos fundamentales son elementos
básicos del sistema democrático que el Estado cumple a
través de políticas y programas sociales que no tienen
solamente objetivos cuantitativos crecientes, sino
mejoramiento de la calidad de los servicios.
Hoy la atención sanitaria se tiene en España no sólo
como un derecho, sino como una responsabilidad de todos.
Así se especifica en el documento del partido del gobierno
sobre la materia: “El Sistema Nacional de Salud basado en
los principios de universalidad, gratuidad y solidaridad debe
orientarse a la máxima calidad y trato humano en la
asistencia sanitaria, a la eficiencia y racionalidad del gasto,
a una financiación pública que garantice el acceso a las
generaciones futuras y a la solidaridad entre los españoles”.
En los últimos tiempos tanto la sociedad como el
sistema sanitario, están sufriendo cambios cualitativa y
cuantitativamente fundamentales. En el primer caso, la
población ha mejorado su expectativa de vida, aumentando
las personas mayores de 65 años; en el segundo caso, el
aumento del gasto sanitario es superior al incremento
económico, los procesos que padece la población se han
cronificado, y la tecnología sanitaria ha invadido nuestros
hospitales y centros de salud.
En la Comunidad Valenciana, nuestro sistema de
salud es probablemente uno de los mejor prestigiados del
Estado, con profesionales de una buena calidad científica,
buena dotación tecnológica en los centros sanitarios,
confort más que aceptable en los mismos, y la atención
primaria posee una accesibilidad envidiable con un número
de centros de salud adecuado a la dispersión y/o
concentración de la población.
Hecha esta resumida introducción de la situación
sanitaria de nuestra comunidad, entendemos que desde el
punto de vista de las infraestructuras, nuestro nivel es alto,
producto de una gestión adecuada. En nuestras empresas
de salud (centros de salud) trabajan hombres y mujeres
que proporcionan atención sanitaria integral a hombres y
mujeres de la población general y que indudablemente dan
vida y rentabilidad social a estas empresas de salud. Pues
un conjunto de paredes, instrumental y capital, sin el ser
humano, no es nada, resulta un conjunto muerto.
Definitivamente, humanizar no es otra cosa que
poner los medios suficientes o, lo que es lo mismo,
gestionar, para que los recursos humanos, mejoren su
competencia, se realicen y desarrollen personalmente,
alcanzando los objetivos, que no son otros que dar calidad
al servicio sanitario, mejorando la salud de la población y
aumentando la satisfacción del trabajador y del usuario.
Por lo tanto, las instituciones sanitarias, como
empresas de salud, deben ser protagonistas adquiriendo
nuevos diseños, y estos nuevos diseños deben realizarse
con las personas, es decir la organización deja de ser un
elemento funcional para convertirse en un elemento
básicamente humano. Sólamente son flexibles los hombres,
no las máquinas; la motivación solo es posible con el
hombre y nunca lo es con la máquina, por ello solo pueden
lograrse éxitos de singular importancia con el aumento de
la productividad logrado con el hombre. Por tanto, debemos
conseguir que el hombre se vincule con la institución y con
el proyecto empresarial, de una forma flexible e íntegra,
evitando en lo posible la sola relación administrativa. Es
decir “Las personas no son lo más importante de la
empresa sino que son la propia empresa”.
La sociedad está sufriendo una serie de
transformaciones como consecuencia de los cambios de
valores, los cuales deben también transformar nuestras
empresas. Los nuevos valores sobre los que construir
nuestras empresas deben ser: Confianza, Visión, Pasión,
Ética, Energía, Positivismo, Comunicación, Estrategia,
Flexibilidad, Innovación, Motivación o Agradecimiento.
Humanización de la Atención Sanitaria
102
• Confianza: Crear un clima laboral en el que las
personas se fían las unas de las otras.
• Visión: Capacidad de crear nuevas expectativas.
• Pasión: Sentimiento que ayuda a alcanzar metas.
• Ética: Valor que conduce a las personas hacia la
honradez.
• Energía: Tenacidad necesaria para persistir en el
trabajo.
• Positivismo:
Función
de
los
empleados
responsables hacia lo constructivo.
• Comunicación: Proceso por el que se transmite y
recibe información y que es de vital importancia para
el trabajo en equipo.
• Estrategia: Valor esencial para averiguar como
lograr los objetivos.
• Flexibilidad: Capacidad de las personas para
adaptarse a las estrategias.
• Innovación: Función por la cual hace que las
empresas “vayan por delante”.
• Motivación: Reconocimiento y agradecimiento por
el logro de objetivos.
Evidentemente, la humanización de la Atención
Primaria de Salud pasa por crear organizaciones en donde
el equilibrio entre los recursos humanos y los recursos
técnicos se incline hacia los primeros, diseñando y
potenciando todos los valores anteriormente mencionados,
de entre los cuales uno de los que más influye en los
medios humanos es la Motivación.
Desde este punto de vista, todas las personas están
dispuestas a efectuar una acción determinada (es decir, se
motivan) siempre que su realización les permita obtener un
resultado concreto, para el cual la empresa otorga un
incentivo más o menos atractivo. Llegados a esta situación,
estaríamos planteándonos no sólamente la recompensa
monetaria sino lo que considero básico, el “salario
emocional”.
El enfoque “motivacional” que desde la Dirección
debe predominar se resume en el siguiente decálogo:
• Los colaboradores y empleados son adultos:
Respetemos su dignidad.
• Evaluemos objetivamente. Utilicemos el análisis y no
la critica.
• Convirtamos el trabajo en algo interesante.
Celebremos sus éxitos.
• Comuniquémonos con nuestros colaboradores y
colegas. Escuchemos.
• Comprometamos a nuestros colaboradores con los
objetivos.
• Pilotemos
el
cambio,
estimulando
la
experimentación y el aprendizaje.
• Respetemos la prudencia más que la astucia.
• Promocionemos las ventajas materiales y sociales
relacionándolas estrechamente con la contribución a
los resultados.
• Invertir en formación, aprendiendo a no dejar de
aprender.
• Basarnos en las leyes de la humanización, poniendo
al paciente como eje sobre el que girará todo
nuestro trabajo.
Después de todo lo planteado, nos debemos
preguntar hacia donde ir: hacia una nueva gestión (por
contraposición a la tradicional.):
• Hacia la calidad. En sentido amplio, como un valor
en sí misma. Hacia un nuevo concepto de empresa,
como un lugar abierto y de interrelación que nos
hace desarrollarnos personal y profesionalmente.
• Hacia la visión de que los servicios y productos de
calidad exigen un trabajo de calidad y éste un
empleado excelente, y para ello además de
formación, es necesaria la implicación, la
responsabilidad, el entusiasmo, el compromiso y
(cuando se trata de interrelacionarse con los
pacientes) la empatía, cualidades que hacen que los
trabajadores que las poseen hagan que las cosas
funcionen.
Tras lo expuesto sobre la organización de las
empresas, y más concretamente de la empresa sanitaria,
desde criterios de humanización, debemos pensar en las
expectativas y deseos de los pacientes y ciudadanos, así
como en su satisfacción, considerando que la satisfacción
humana es un concepto complejo que se relaciona con
numerosos factores, que incluyen el estilo de vida, las
experiencias pasadas, las expectativas futuras y los valores
individuales y sociales.
Los consumidores de la sanidad, evalúan la calidad
de los cuidados a través de atributos considerados
dimensiones humanas (humanidad), como la empatía, la
confianza, o la comunicación, dejando al mismo nivel o
incluso a nivel inferior los componentes técnicos.
Entendiendo que la Misión en la Atención Primaria es
eminentemente asistencial, preventiva, desde luego
docente, y puntualmente investigadora, y considerando que
es la puerta de entrada al sistema sanitario y por lo tanto
donde la accesibilidad del paciente y ciudadano es uno de
sus principales valores, estamos en disposición de poder
aplicar un Plan Integral para la Humanización de la misma,
basado en los siguientes principios de intenciones:
1º.- El paciente es el pivote sobre el que girarán
todos los procesos, estructuras y acciones, tanto de
la organización como del personal sanitario y
asistencial.
2º.- El Centro de Salud es un ente que se debe regir
por principios de servicio, rentabilidad social, y
también desarrollo y calidad de vida en el trabajo
para todos sus integrantes.
10
3º.- La buena
imagen que se proyecta de la
sanidad, debe considerarse como factor crucial,
tanto fuera como dentro de los centros de salud.
4º.- La transmisión y compartición de aprendizajes,
tanto en conocimientos, habilidades y actitudes es
transcendental en un medio de gran dinamismo en
donde existen cambios constantes.
5º.- La educación sanitario - preventiva del paciente
es tan importante como la propia asistencia.
6º.- La interrelación Primaria - Especializada como
eje organizativo básico hacia la humanización del
sistema sanitario, mejorando la comunicación e
información entre los diversos niveles:
• Entre Direcciones.
• Entre las Coordinaciones de los E.A.P y
las Jefaturas de Servicio.
• Entre el personal facultativo de una y otra
organización.
• Entre el personal de enfermería de
Primaria y Especializada.
7º.- El efecto de sanación del paciente se debe tanto
al tratamiento terapéutico suministrado como a la
relación personal y de confianza que todo el personal
sanitario es capaz de desarrollar en su presencia y
de la imagen que permanece en él en su ausencia.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES PARA
LA
HUMANIZACIÓN
DEL
SISTEMA
SANITARIO
Independientemente de los recursos humanos y
materiales y la capacidad de resolución que la Atención
Primaria y el sistema sanitario integralmente posean,
existen acciones y valores que los profesionales como seres
humanos pueden aportar con su actitud, con lo que
aumentará la satisfacción del paciente y sus familias.
Al atender al paciente
COMUNICAR E INFORMAR
Al servir al paciente
EMPATIZAR
Al derivar al paciente
COMPARTIR
Para finalizar, comentar que Daniel Goleman, padre
de la “Inteligencia Emocional”, concluye en uno de los
capítulos de su famoso libro, que “la medicina del futuro
estará basada en la ternura y la comprensión”, es decir, que
debe volver a ser tremendamente humana.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Humanización de la Sanidad. Valencia: Consellería
de Sanidad, 1999.
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1
Humanización de la Atención Sanitaria
104
11
10
11
GESTIÓN POR PROCESOS EN
EL ÁMBITO SANITARIO
equilibrio entre la eficacia y eficiencia creando valor tanto
para los clientes como para los trabajadores y para los
accionistas y otros stakeholders.
La gestión de procesos, contrapuesta a la
estructural, se caracteriza por cuatro orientaciones
fundamentales:
Dr. Leopoldo Segarra Castelló
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Luís Ibáñez Gadea
Dra. Rosa Mª Roca Castelló
Dra. Gloria Mengual González
Dr. Ernesto Armañanzas Villena
1.- INTRODUCCIÓN
El comienzo del siglo XXI, tanto en el ámbito de la
economía y organización de la empresa, como en el de la
gestión de la Administración, ha puesto en evidencia la
crisis de las concepciones tradicionales en el planteamiento
y solución de problemas induciendo la aparición de un sinfín
de ideas y estrategias más o menos innovadoras.
El tratamiento de esta realidad queremos orientarlo
según una perspectiva sistémica y por tanto aceptando la
complejidad como un hecho enriquecedor más que como
una dificultad. El criterio será anti-reduccionista e intentará
respetar la pluralidad de aspectos, la multidimensionalidad
del escenario donde aparecen los problemas de las
organizaciones y su intrínseca complejidad, muy
especialmente porque nos referimos al ámbito sanitario.
La complejidad del sistema sanitario actual induce a
suponer, con demasiada frecuencia, que se carece de la
información necesaria para actuar con eficacia. Lo que
puede ocurrir en algunas áreas de nuestra organización es
justamente lo contrario: disponer de excesiva información
que nos abruma e impide distinguir lo relevante de lo
insignificante para cada situación. Es decir, se podrían
difuminar o borrar las variables decisivas que condicionan el
comportamiento del sistema. El método sistémico nos da
una buena solución. De hecho, la acepción “Calidad Total”
lleva implícita en su filosofía una visión, un planteamiento y
una respuesta sistémicos. De ahí probablemente su éxito.
La Dirección por Procesos es la estructura organizacional
del S.XXI porque introduce al cliente dentro de la
organización, alinea los objetivos de los procesos con la
misión de la empresa y estructura la cadena del cliente proveedor dentro de la organización
asegurando un
• El Proceso domina la Estructura. La estructura es
vista como mera infraestructura. En lugar del dicho
de Chandler :”structure follows strategy” se afirma:
“structure follows process and processs follows
strategy”. En términos administrativos podríamos
decir que el organigrama se rinde al proceso.
• La gestión de procesos tiene un carácter
transversal que afectará necesariamente, a la
organización, que será transdepartamental y
de configuración matricial. A diferencia de la
organización de procesos tradicional, orientada al
desempeño de tareas en flujos parciales
intradepartamentales (en áreas funcionales) y
apoyada en la especialización de puestos y personas
en determinados ámbitos de tareas, la gestión de
procesos tiene como finalidad la configuración del
conjunto o sistema de todos los procesos parciales y
actividades integrantes para dirigirlas a su objetivo
final: dar valor al cliente o receptor. El “cliente” en el
sector sanitario no cumple en sentido estricto tal
condición (Valor y Ribera, 1990), ya que no decide
qué servicio va a adquirir, qué cantidades va a pagar
por el mismo, ni puede evaluar la calidad intrínseca
del servicio sanitario recibido.
• Predominio de la dimensión “Informacional”
en la Organización por procesos. La organización
es comprendida como actividad configuradora no
directamente
sobre
objetos,
sino
sobre
informaciones (con soporte en datos) referentes a
dichos objetos. En el ámbito sanitario la información
es un elemento esencial que, con frecuencia está
confundida por la profileración exhuberante de datos
irrelevantes o redundantes que impiden distinguirlos
de aquellos que son capaces de aportar información
tanto para conocer el proceso como para medir la
efectividad del mismo, no sólo sobre los enfermos
sino sobre la propia organización.
Con el objetivo de diseñar e implantar un
Sistema de Indicadores que dé solución a las
necesidades actuales de las organizaciones, se ha
creado
la
metodología
PIPE
(Performance
Improvement Through Process Excellence) que
Humanización de la Atención Sanitaria
106
Mentalidad departamentalista
Mentalidad sistémica
Relevancia de objetivos y resultados (fines a corto plazo)
Relevancia de los medios (camino a metas lejanas)
Centrarse en las "soluciones" y métodos estándar para
reducir complejidad
Centrarse en el planteamiento de los términos del problema
y respeto de la complejidad
Valorar más la seguridad y estabilidad
Valorar la agilidad, la flexibilidad, la apertura
Acento en división del trabajo/ especialización /
profesionalización de expertos uni-campo con saberes
bien definidos
Acento en la necesidad del Generalista, con perspectivas
abiertas a lo no-definitivo, a la búsqueda permanente
Epistemología: "Realismo": los "modelos" concebidos
como fotografía de la realidad. "Fe" en la manipulabilidad
de lo real si se le maneja con modelos adecuados
Epistemología: "Constructivismo". Los modelos son sólo
constructos mentales formulados en ciertos lenguajes, a
lo más constituyen "realidad virtual"
Metódica : ANÁLISIS
Metódica: SÍNTESIS
Dividir, descomponer, buscar los últimos elementos
(átomos)
Es decir: unir, combinar, relacionar - también en formas
innovadoras
Dimensión Social (normalmente fruto de filosofía
individualista y conceptos como el de la "rational choice"):
Dimensión Social (fruto de una filosofía de la solidaridad
y visión del bien común - pero sin caer en
"comunitarismos":
La angustia ante posibles pérdidas de PODER provoca:
Autoritarismo y actitudes y comportamientos típicos de
estrategias defensivas, rigidices, falta de eficiencia
La confianza (asumiendo riesgos en la comunicación con
otros) permite actitudes de libertad y cooperación - cada
uno aporta su contribución en la busca de decisiones
adecuadas
Prioridad de Orden y Sistemática (law & order) - Rigidez
Sobre la base de la confianza se "fractaliza" el sistema,
se crean unidades con auto-organización
Dominio tecnocrático de los expertos
Cooperación de generalistas (humanistas) con expertos
Planificación centralizada:
Planificación descentralizada:
Se realiza a niveles jerárquicos y en ámbitos
departamentalizados con objetivos parciales dificilmente
coordinables
La "central" sólo diseña el marco o ámbito de cooperación
y objetivos muy abiertos que las distintas unidades
"fractales" deben a su vez definir en metas/planes parciales
Dirección centralizada
Dirección descentralizada en unidades autónomas
Mecanismos de Motivación:
Mecanismos de Motivación:
El respeto a los distintos intereses (creación de valor) de
los distintos "stakeholders" promueve dentificación de
éstos con el sistema y sus objetivos
Económicos: incentivos y consecución de objetivos
(remunerados)
Mecanismos y metas del Control:
Control burocrático (basado en la desconfianza) y tendencia
a la imputabilidad exacta de tareas etc.
Tabla I. Preferencias según enfoque (Fuente: Rodriguez de Rivera)
Aceptación de la Inestabilidad básica del sistema:
Renuncia a computabilidad de todo y a control de todo,
a favor de flexibilidad e innovación, pero con flujos de
información “feedback” que permitan que los subsistemas
se autocontrolen
10
pretende ofrecer una herramienta que ayude a
traducir la misión y las estrategias del negocio en un
conjunto de indicadores interrelacionados y
desplegados a través de la jerarquía de procesos de
la compañía. La medición de la actuación es un
medio, no un fin en sí misma. El sistema consiste en
un conjunto integrado de indicadores para toda la
empresa que incluye medidas de los distintos
ámbitos de la organización (clientes, procesos,
personas, impacto en la sociedad y resultados
financieros), coherente con la estrategia y el largo
plazo y flexible a medida que las estrategias
evolucionan. El conjunto integrado de indicadores
ofrece una visión más completa de la marcha y
evolución de la empresa. Al lector experimentado no
tendré que señalarle la similitud total con el Modelo
de Excelencia de la EFQM (European Foundation of
Quality Management).
• De la “optimización en la combinación de
factores” a la “orientación que produzca
valor para los enfermos (clientes)”. En
lugar de una mera optimización en la
combinación
de
factores
o
de
una
racionalización orientada a la mejora interna en
el uso y consumo de recursos, lo distintivo de la
organización por procesos es su orientación al
valor producido (soportado en un producto o
servicio - serducto), y que dicha orientación sea
el criterio fundamental para la configuración de
los procesos. Los procesos, como hemos podido
intuir, se desglosan en subprocesos y éstos a su
vez en actividades conformadas por un conjunto
de tareas. La estructura deberá permitir conocer
las relaciones internas del proceso. En lugar de
jerarquizar ámbitos de control (y poder), se
trata de elaborar un ordenamiento de los
macroprocesos,
en
procesos
parciales,
actividades, tareas o movimientos elementales.
En los planteamientos ordinarios del tema
“organización”
-comenzando
por
las
exposiciones del ámbito universitario-, la
estructura es vista casi siempre como algo de
rango superior al proceso, la arquitectura (la
estabilidad) es valorada todavía como superior
al flujo, a lo dinámico (y ésta es una de las
diferencias básicas frente a la mentalidad
oriental). El objetivo de un organizador
formado en la mentalidad burocrática
tradicional es mantener el orden mediante
disciplina, mediante la promulgación de reglas
que vinculen, que restrinjan ámbitos de libre
elección. Pero esta tendencia sólo crea una red
de “dependencias superestabilizada, cierra las
ventanas a la creatividad e innovación, y
anquilosa toda flexibilidad”.
En el tabla I se resumen algunas de las más
relevantes diferencias entre ambos enfoques.
2.- DEFINICIÓN DE PROCESO
“Conjunto de operaciones de transformación de
inputs en outputs o, también, secuencia de actividades
transdepartamentales enlazadas en una lógica de
orientación a producir un output pedido por un receptor
(cliente)”.
Son innumerables las definiciones encontradas, casi
tantas como autores. Como decía el Prof. Rafael Carmena
Rodríguez, cuando hay muchos tratamientos para la misma
enfermedad es que no hay ninguno bueno. Tal vez
tengamos que seguir esperando la definición ideal.
Para Harrington los procesos son toda actividad o
grupo de actividades que tiene un input, le añade valor y
suministra un output a un cliente interno o externo. Los
procesos usan los recursos de la organización para obtener
resultados finales.
Para Rodríguez de Rivera el proceso se concibe como
compuesto por una secuencia ordenada de actividades (a
su vez articuladas en tareas -que también podrían
concebirse como conjuntos de movimientos elementales-),
que se agrupan en una “lógica”, es decir, en la “intención o
mente” de los planificadores, de finalidad hacia un objetivo
que puede ser de creación de valor añadido (lograr un
contravalor a las prestaciones propias) gracias a la mejora
de competitividad o de producción de valor como
satisfacción de necesidades de un cliente, solución de
problemas. Esos procesos atraviesan normalmente varias
áreas o departamentos, se desarrollan como flujos físicos
(logísticos), de trabajo o de operaciones y también de
decisiones o de informaciones concernientes al flujo de
trabajo.
3.- TIPOS DE PROCESOS
3.1.- PROCESOS ESTRATÉGICOS: Son los que se
enfocan al entorno y, en función de la respuesta esperada
(numerador),
diseñan
los
grandes
rasgos
del
posicionamiento y de las necesidades (denominador).
Humanización de la Atención Sanitaria
108
Su rendimiento está en función del resultado logrado. En el
ámbito sanitario público la estrategia la define y la marca la
directriz política como representante, en un estado de
derecho, de la voluntad de los ciudadanos (clientes).
3.2.- PROCESOS V.A.C.E. (De Valor Añadido para
Clientes Externos): También denominados “Core
processes”. Están relacionados directamente con el cliente.
Estos procesos se dividen en subprocesos que engloban:
a) Desarrollo de nuevos productos (para algunos
autores son procesos de apoyo al no afectar
directamente a los clientes).
b) Venta del servicio (de comprador potencial a
pedido en firme). En el ámbito sanitario,
especialmente el público, se refiere al conocimiento
de la demanda para poder dotar los recursos
necesarios.
c) Gestión de Stocks, almacén de materiales y
disponibilidad de recursos (para algunos autores son
procesos de apoyo al no afectar directamente a los
clientes). En el ámbito sanitario procesos que en
otros sectores serían de apoyo tal vez se tengan que
interpretar como VACE por la repercusión directa en
la percepción del cliente (restauración, etc).
d) Atención a los enfermos (prestación del servicio).
e) Servicio post-venta.
Es fácil descifrar, a partir de la terminología
empresarial, la traducción que los conceptos mencionados
tienen en el ámbito sanitario. Así el Desarrollo de Nuevos
Productos comprende:
• Todas las actividades dirigidas a la Investigación
(Ensayos clínicos en fases III y IV, tesis doctorales,
publicaciones y patentes).
• Aprendizaje de nuevas técnicas y/o habilidades.
• Formación continuada. Sesiones bibliográficas y
clínicas.
• Formacióncomplementaria (SPSS, inglés,
informática, etc).
• Formación regular pre y post-grado.
• Detección de necesidades no satisfechas y aparición
de novedades diagnóstico-terapéuticas de relevancia
para nuestros enfermos.
La venta del servicio es un proceso clave, esencial
en muchas empresas, pero en el ámbito sanitario genera
una paradoja puesto que el fin último de cualquier sistema
sanitario, especialmente el público, es evitar la enfermedad
y por tanto procurar tener los menos clientes posibles. .La
demanda inducida sería éticamente reprobable y en el caso
de España donde la financiación (no la provisión del
servicio) es pública, sería una auténtica ruina. Otra
peculiaridad, actualmente en fase de cambio, es que la
provisión del servicio sea casi exclusivamente pública, por
lo que no existe un entorno realmente competitivo y los
enfermos-pacientes-clientes en muchas ocasiones son
realmente rehenes en un mercado cautivo.
La Gestión de Stocks, Almacén de Materiales y
disponibilidad de recursos comprende:
• Contratación administrativa (compras).
• Suministro de material in situ en tiempo y forma.
• Ejecución presupuestaria con pagos (nóminas, etc).
• Contratación del personal, vacaciones y permisos.
• Alimentación a enfermos, familiares y personal
• Limpieza y gestión de residuos.
• Gestión de los riesgos laborales.
• Lavandería.
• Mantenimiento y reparaciones.
• Procesos complementarios al diagnóstico (RX, RM,
TAC...).
• Procesos complementarios al ingreso/alta (camas,
secretarias).
• Procesos complementarios al tratamiento (Farmacia
-dosis
unitariasy
tratamientos
externos
–esterilización-).
• Gestión del acceso a la información.
La Atención a los enfermos (prestación del
servicio) es, entre los procesos clave, el de mayor
trascendencia y de mayor riesgo. Es una situación
excepcional respecto a los servicios de cualquier empresa
de otro sector. Es una particularidad de los sistemas
asistenciales sanitarios que jamás debemos perder de vista.
• Hospitalización en cualquiera de sus modalidades
(médica, quirúrgica, corta estancia, Hospital de día,
etc).
• Consultas.
• Atención urgente.
• Rehabilitación.
• Atención programada (programas sanitarios).
El Servicio Post-venta comprende los siguientes
subprocesos:
• Detección de complicaciones precoces y tardías
mediante sistemas de “case-finding” (infecciones,
reclamaciones patrimoniales, reingresos, etc).
• Reclamaciones escritas y verbales.
• Encuestas post-hospitalización a enfermos y a
familiares
En todos los casos los subprocesos antes
mencionados se complementarán con el análisis de
motivos y propuesta de soluciones.
10
3.3.- PROCESOS DE APOYO (“SUPPORT
PROCESSES”) O REDES DE ACTIVIDADES DE APOYO
(RAA)
Son procesos transversales a todos los anteriores y
permiten que los procesos clave fluyan con agilidad. Están
íntimamente relacionados (para algunos autores son
idénticos) con los dos primeros procesos clave antes
mencionados y regulan los flujos de entrada y salida. Los
procesos de apoyo o redes serían:
• Red de órdenes (resultan de transformar la
información en acciones).
• Red de información (conecta todas las demás redes).
• Red de flujo de materiales.
• Red de flujos activos inmovilizados (controla la
dimensión óptima de la infraestructura).
• Red de personal (comprende la disposición cuanti y
cualitativa de personal. Es un aspecto crítico en los
sistemas sanitarios públicos que funcionan por el
sistema de “Plazas en propiedad” por las enormes
rigideces que suponen).
• Red de recursos económicos a corto y largo plazo.
4.- LAS DIMENSIONES MÁS RELEVANTES EN
LA ORGANIZACIÓN POR PROCESOS
4.1.- DIMENSIÓN INFORMACIONAL
Muchos enfoques sobre organización por procesos se
centran aún en las “tareas” o actividades humanas. Sin
embargo, la actividad configuradora del trabajo
organizacional orientado a procesos debe atender no sólo a
esas actividades sino también a las informaciones (también
analizadas hasta sus unidades elementales y agrupadas
luego según criterios que deben definirse en el marco de la
estrategia de empresa). En realidad, el trabajo organizativo
no se realiza sobre lo físico (actividades, procesos de
generación de valor), sino en la dimensión de información y
comunicación. Por tanto, es obvio que la consideración de
la dimensión “informacional” sea ahora el epicentro de la
definición de las exigencias planteadas a la organización.
En lugar de atender sólo a la dimensión de
adecuación entre tareas y sujeto que las desempeña, es
decir, estudiar qué actividades deberán ser confiadas a los
distintos miembros o grupos del sistema (teniendo en
cuenta aspectos como tiempo de elaboración, número de
acciones, etc.), ahora hay que considerar, al mismo tiempo,
la dimensión “informacional” estudiando la forma de
agrupar
también
distintas
unidades
mínimas
informacionales (o datos) según criterios que deben ser
derivados racionalmente desde los objetivos del proceso,
pero también atendiendo a restricciones, posibilidades de
modificación de condicionamientos etc.
En este contexto, el avance de la electrónica e
informática ha sido una de las primeras áreas en que se
están planteando soluciones para comprender y convivir
con la complejidad de los procesos. El proceso electrónico
de datos aplicado a la gestión empresarial obligaba a
considerar flujos de información a través de distintas áreas
departamentales; aplicado a la dirección y control de la
fabricación permitía avanzar en la automatización de
tareas. En esas aplicaciones, el interés que guiaba el
trabajo organizativo era básicamente técnico. Se trataba de
lograr “modelos de datos” con los que poder manipular las
informaciones sobre flujos reales (físicos en el caso de la
fabricación o de la logística, nominales en el caso de la
gestión financiera). Ese tratamiento informático permitía
reducir la intervención manual humana y elevar la
rentabilidad del conjunto. En este planteamiento, la única
optimización de los procesos que se desarrollan en un
sistema organizado es la que se centra en crear una
estructuración de los flujos de datos (incluido su
procesamiento
informatizado)
utilizando
software
estandarizado. Pero no se efectúa reestructuración alguna
del sistema, sólo se configuran metaestructuras de flujos
informacionales y las mejoras de eficiencia se logran
gracias a la reducción de horas de trabajo en el necesario
tratamiento de informaciones.
4.2.- DIMENSIÓN ECONÓMICA
Respecto a la dimensión “económica” del problema
de la organización de procesos, el éxito de un proceso se
puede medir en referencia a varios criterios. Pero la misma
determinación de estos criterios depende del enfoque o
punto de vista global desde el que se “observa” el
problema. Pero, como muestra la experiencia, el
Management empresarial tiene que moverse en un campo
de tensiones polarizado por la optimización de costes y por
la optimización del valor útil creado para el cliente. En el
ámbito sanitario, una vez más, la optimización del valor es
muy complicada porque es difícil definir y tomar decisiones
clínicas que aportando valor a los clientes estén fuera del
rango de optimización (un ejemplo pueden ser las listas de
fármacos no financiados). En este punto que afecta a las
prestaciones (cartera de servicios) se podrían rozar
aspectos anticonstitucionales.
Humanización de la Atención Sanitaria
110
5.- LA CONFIGURACIÓN DE PROCESOS:
OPERACIONES BÁSICAS
5.1.- IDENTIFICACIÓN DE PROCESOS RELEVANTES
La complejidad del ámbito sanitario obliga a
“seleccionar” y a identificar no sólo los macroprocesos
asistenciales, o procesos clave y esenciales para el sistema,
a mejorar, sino también a identificar los factores
condicionantes (por ejemplo, de acuerdo a la metódica de
las “Matrices Delta” de Battelle): necesidades y
problemas a tratar en el proceso, condicionantes y
restricciones a aceptar, variables modificables, medios
disponibles a nivel procesual, oportunidades y riesgos, etc.
5.2.- MODELIZACIÓN DE LOS PROCESOS
En la praxis del mismo proceso de implementación
del cambio de procesos es necesario que el sistema
observador activo supere la tradicional forma de diseñar
primero
estructuras
(estáticas)
o
arquitecturas
organizativas (departamental o funcional, divisional,
matricial y similares), y pase a pensar en procesos.
Pensar en procesos es la condición básica para
observar
adecuadamente
todo
tipo
de
“flujos”
(precisamente ha sido el análisis de los flujos logísticos uno
de los factores más importantes para el desarrollo del BPR
(Bussinnes Process Reengineering). Y “pensar” implica
siempre disponer de un “lenguaje” en que formular las
ideas. En este caso será necesario disponer de un conjunto
de conceptos bien definidos, que evidentemente no tiene
por qué ser el mismo en todas las situaciones o sistemas
productivos de valor. El recurso a distintas lógicas
informacionales es pues posible. En algún caso será posible
operar con la lógica de las bases de datos relacionales, en
otro será preciso llegar a las neuronales, y muchas veces
será aconsejable el uso de las elaboradas en la lógica de
objetos.
La formulación y descripción (también gráfica) de los
procesos, el llamado “process-mapping”, constituye uno de
los medios más adecuados para analizar los problemas que
puede plantear una mejora de procesos. Esto plantea
elevadas exigencias a la misma técnica descriptiva, por
ejemplo, en lo que concierne a los tipos de diagrama y
lógica informacional utilizada. Los prácticos en BPR señalan
como beneficios de tales descripciones:
- Permitir delimitar necesidades o dificultades más
relevantes a solventar.
- Mostrar lazos entre las distintas actividades.
- Posibilitar detectar donde se producen retrasos y
sus razones.
- Registrar los esfuerzos y consumos de recursos
implicados.
- Mostrar en qué puntos se “añade valor”, en cuáles
no se añade sino esfuerzo inútil (por burocracia,
tradiciones etc.) y diferenciar esa creación de valor
entre valor para el cliente o valor para la empresa
(que suele ser objetivo en muchos procesos mal
diseñados).
- Permite señalar los puntos relevantes para el
diseño de la calidad o de la formación.
Para H. Hames Harrington existen 12 principios
básicos para la mejora o actualización de los procesos:
• Eliminación de la burocracia. El exceso de tareas
burocráticas surge de la desconfianza injustificada
y de la no delegación de funciones, especialmente
de las que lleven decisión de gasto.
• Eliminación de la duplicación. Duplicidad es cuando
en el mismo proceso se repite la misma actividad,
generalmente por personas diferentes, lo que lleva
además a duplicidad de funciones.
• Análisis de valor añadido (tabla II).
• Simplificación.
• Reducción del tiempo del proceso (el valor se
considera desde el punto de vista de cliente final).
• Prueba de errores. Principalmente en los procesos
nuevos o rediseñados radicalmente conviene hacer
un test de errores posibles y buscar escenarios
extremos para detectar problemas.
• Eficiencia en la distribución y utilización de
recursos.
• Lenguaje simple.
• Normalización. Es una manera de reducir errores,
simplificar tareas y reducir tiempos de prestación.
Un ejemplo típico de normalización son las normas
de la ISO (Organización Internacional de
Normalizacion).
• Alianza con los proveedores.
• Diseño ideal, sin restricción alguna de los
procesos esenciales. Se trata de conocer la eficacia
del proceso para después obtener la efectividad
máxima que podamos adaptar .¿Cómo sería el
proceso si no tuviéramos ninguna restricción?.
• Automatización y/o mecanización. Gracias a los
diagramas de flujo podremos detectar operaciones
que deberían automatizarse (las repititivas).
Para realizar el AVPr (Análisis de valor de procesos)
hay que atender a tres cuestiones como: ¿Qué procesos
elevan el valor-funcional del producto? ¿Qué procesos
inducen sólo aumentos de costes? ¿Qué procesos se
necesitan para conseguir la “satisfacción del cliente”
integral?.
11
Regla
Preguntas
Ejemplos
Eliminar
¿Puede prescindirse
de...............?
¿Qué pasa si lo
eliminamos?
Eliminar o acortar
inspecciones
Eliminar o acortar
transportes por
mejora de layout
Simplificar
¿Puede hacerse de
forma más sencilla?
Queremos reducidar
las complicaciones
no la complejidad.
Automatiza.
Revisar operaciones
¿Pueden reunirse 2
o más procesos en
uno sólo?
Hacer dos
operaciones a la
vez.
Combinar operación
e inspección
Cambiar secuencia ¿Puede cambiarse el
punto de inserción
de esta operación
con otra?
Incrementar
eficiencia
adelantando el
momento de iniciar
una operación
tardía
Combinar
Tabla II. Reglas para analizar y añadir valor a los procesos
La gestión por procesos facilitará
desarrollar verdaderamente la estrategia de
que hasta ahora ha estado limitada, en el
casos, a la calidad de todas las partes que
organización.
y permitirá
Calidad Total
mejor de los
componen la
Humanización de la Atención Sanitaria
112
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1
Humanización de la Atención Sanitaria
114
12
11
12
GESTIÓN DE LOS RECURSOS
HUMANOS PARA LA
HUMANIZACIÓN DE LA
ATENCIÓN SANITARIA
Dr. Luís Zapata Raboso
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Eugenio Tejerina Botella
Dr. Juan Bautista Gómez Peñalva
Dr. Vicente Aguilar Morellá
D. Pedro Hidalgo Caballero
1.- LA ESENCIA DE LAS ORGANIZACIONES
Un país basa su prosperidad en sus empresas, que
deben crecer y desarrollarse dando frutos positivos: esto
es, deben ser rentables. También la administración pública
debe ser rentable. Un país no puede ser competitivo si su
administración pública no lo es.
La esencia de cualquier organización es el beneficio
propio y de sus clientes internos y externos, o el de sus
usuarios y ciudadanos en el caso de la administración
pública. En este sentido, sería bueno recordar que los
gestores de cualquier organización tienen como misión
principal: sobrevivir y crecer o desarrollar la organización,
y ello no se puede conseguir si las organizaciones no son
rentables, eficientes y, en definitiva, ganan dinero. Además,
hoy en día todas las organizaciones desarrollan su actividad
en un marco o contexto altamente competitivo y en un
entorno complejo, cambiante, dinámico y con una gran
incertidumbre. Por lo tanto, en esa dinámica el camino para
obtener la rentabilidad y/o eficiencia pasa obligatoriamente
por la búsqueda de la excelencia, la tendencia a la mejora
continua y a la calidad total.
Dicha rentabilidad o beneficio debe ser medida y
evaluada pero no sólo desde una perspectiva egocéntrica,
como podría ser la de contemplar sólo ingresos y gastos
(beneficios económicos), sino también desde la perspectiva
del cliente o usuario. Por lo tanto, aquí tienen cabida no sólo
los componentes económicos sino también otros principios
tales como la honradez, la confianza, el servicio, la ética, el
respeto al medio ambiente, etc.
Para que una organización sea eficiente es necesario
que todo el personal esté involucrado en la búsqueda de la
rentabilidad. Para conseguirlo, hay que facilitar al personal
claridad en las cuentas, “números” transparentes y cada
persona tiene que saber cómo y cuánto afecta su trabajo en
los resultados. Esto ayuda al empleado a convertirse en
auténtico propietario y gestor de su “parcela”. En definitiva,
la rentabilidad de las organizaciones no es un concepto sólo
económico, sino integral y a largo plazo. Por último,
conviene recordar que toda empresa y/o organización para
ser concebida, entendida y gestionada como tal debe
cumplir una serie de requisitos. A saber: debe satisfacer las
necesidades de un mercado, debe incorporar recursos
(económicos,
tecnológicos,
financieros,
humanos,
materiales, etc.) y organizarlos distribuyéndolos y
retribuyéndolos de forma óptima, y, debe generar riqueza
(en el sentido amplio del término, no sólo beneficios
económicos, sino también ser eficiente y cumplir la misión
para la que ha sido creada la organización).
Una organización sanitaria puede y debe gestionarse
como una organización eficiente o como una empresa ya
que cumple los requisitos anteriormente mencionados. Esto
es: una organización sanitaria siempre satisface las
necesidades de un mercado, es decir, las necesidades de
unas personas de referencia. En las organizaciones
sanitarias se incorporan recursos de todo tipo y deben
gestionarse y organizarse para obtener el mejor resultado
posible y por último, una organización sanitaria genera
riqueza en sentido amplio del término, siempre y cuando
realice de forma eficiente la misión para la que ha sido
creada, ya que de esta manera contribuye a la mejora de
una colectividad y de su entorno.
2.- ¿POR QUÉ HUMANIZAR LA SANIDAD?
Toda organización -y las sanitarias tambiénpersigue y busca los beneficios, la rentabilidad, la
eficiencia, en definitiva, cumplir la misión para la que ha
sido creada. Esta misión última y básica de cualquier
organización no se puede conseguir sin la satisfacción de
los clientes o usuarios. Por eso, para conseguir la
satisfacción del cliente es necesario ofrecerle un producto y
un servicio adecuado a las expectativas que éste espera
recibir. Además, conviene recordar que el producto es muy
similar en todas las organizaciones, pero realmente es el
servicio el que va a diferenciar a las organizaciones.
Servicio que es prestado u ofrecido por los empleados que
trabajan en las empresas. Tales trabajadores deben
manifestar una serie de características personales
(motivación, comunicación, implicación, responsabilidad,
madurez, etc.) para que el servicio que prestan a sus
clientes sea realmente un valor diferencial. Es decir, si las
Humanización de la Atención Sanitaria
116
personas que trabajan en una organización no son capaces
de ofrecer un servicio diferenciador y que alcance la
expectativa que el cliente tiene difícilmente podremos
satisfacerle y, por tanto, lograr la misión de rentabilidad y
eficiencia que la organización tiene planteada.
Es a partir de la implementación de una gestión
correcta de recursos humanos como podemos ser capaces
de crear la cultura organizativa para la satisfacción de los
propios empleados y, en este sentido, un empleado
motivado e implicado estará en disposición de prestar un
servicio “esmerado” aportando un valor añadido al trabajo
y a cada tarea que desempeña. En los análisis de la
situación sanitaria actual que últimamente se han
efectuado, existen unos aspectos que caracterizan e
influyen en la situación del sector sanitario. Estos son:
• Elevado gasto sanitario.
• Existencia de una conciencia social de necesidad
de cambios.
• Tendencia a aumentar los costes (nuevas
tecnologías, más retribuciones, envejecimiento
poblacional, etc.).
• Tipo de financiación en evolución.
• Falta de planificación estratégica en el sector.
• Escaso nivel de satisfacción de los ciudadanos.
• Desfase presupuestario.
Ante estos elementos que definen y describen un
panorama muy específico para el sector sanitario, es
necesario seleccionar unos factores claves que permitan
ayudar a mejorar la gestión de las organizaciones
sanitarias. Entre tales factores, sugerimos los siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
Liderazgo de la dirección.
Orientación hacia el cliente.
Gestión de los recursos humanos.
Adaptación a las nuevas situaciones
Estilo de gestión participativa.
Sistema de calidad.
Gestión de la información.
Recursos materiales.
En la medida que las organizaciones sanitarias
implementen todos estos factores, las organizaciones
progresivamente irán mejorando y “haciéndose más
humanas”.
3.- ¿QUÉ SE ENTIENDE POR GESTIÓN DE LAS
PERSONAS? ¿QUÉ ES GESTIÓN DE RECURSOS
HUMANOS?
3.1.- EVOLUCIÓN HISTÓRICA
La función de personal comenzó siendo puramente
administrativa en el sentido de llevar los registros y
controles sobre el personal y de supervisar el cumplimiento
de las normas establecidas. En una primera época,
predominaba el trabajador de baja cualificación, recién
incorporado al proceso productivo y el jefe de personal
ocupaba una posición de bisagra entre la dirección y el
personal y por su intermedio circulaban las consignas y
directrices hacia bajo y subían las quejas y reclamaciones
hacia arriba. Para regular la situación y lograr la equidad el
responsable de personal dictaba reglamentos e
instrucciones: Por ejemplo, normas sobre entradas y salidas
del lugar de trabajo, sobre permisos y licencias, sobre
disciplina interna, sobre clasificación profesional y salarios,
etc. El jefe de personal y la empresa y las organizaciones,
en general, no desempeñaban un papel activo propio de
una economía dinámica y de una sociedad abierta. Eso
vendría después.
El nacimiento de la empresa y organizaciones
complejas, trae consigo la evolución de la función en la
Dirección de Recursos Humanos. La complejidad representa
diversidad de cualificaciones, de niveles y grupos
profesionales, de formas de trabajar y, por tanto, los
esquemas tradicionales -trabajo bien delimitado,
supervisión rutinaria, normas establecidas- dejan de ser
válidos. Tanto la relación laboral como la gestión de
personal se transforman profundamente. La relación laboral
se liberaliza y privatiza y la negociación colectiva adquiere
protagonismo. La gestión de personal se tecnifica. Se
incorporan las técnicas de valoración de puestos de trabajo,
de selección y de evaluación del personal, de formación
profesional, los sistemas salariales evolucionan y aparecen
los conflictos inherentes a la relación jefe-colaborador.
La respuesta adoptada por la función de personal se
concreta en las siguientes orientaciones:
1.- El jefe de personal deja de ser un elemento
solitario y se crea el departamento de personal.
2.- Este departamento o unidad funcional reúne dos
grupos de competencias:
• Las necesarias para la administración de la
relación laboral (derecho laboral y de la
seguridad social, técnicas de negociación
colectiva y para la resolución de conflictos).
11
• Las llamadas técnicas de “relaciones humanas”,
procedentes principalmente de la psicología
industrial (tests de selección, entrevistas y
evaluaciones, escalas salariales, formación).
Actualmente las organizaciones se encuentran
inmersas en un mercado global. La consecuencia para las
organizaciones es un ajuste permanente a las cambiantes
condiciones externas. Por ello, ya no es suficiente con tener
un personal capaz para la realización de un trabajo, con los
conocimientos, habilidades y actitudes necesarias. Además
es necesario tener un personal adaptable a nuevas
situaciones profesionales y organizativas. De ahí que la
Dirección de Recursos Humanos, manteniendo las funciones
administrativas y técnicas anteriores, ha de incorporar a
sus objetivos finales una nueva dimensión, la estratégica.
Sólo el enfoque estratégico, la visión a largo plazo, la
revisión permanente de la situación, la gestión con
previsión, la integración y circularidad del sistema de
dirección y gestión, puede facilitar la mejora de la
capacidad organizativa.
La función de recursos humanos se integra en la
estructura de la organización y son los responsables
directos quienes dirigen a su propio personal, con la ayuda
en forma de prestación de servicios y de asesoramiento de
la Dirección de Recursos Humanos. La Dirección de
Recursos Humanos se incorpora al órgano de dirección
porque los recursos humanos no son ya una variable de
segundo orden sino el recurso básico de la organización.
3.2.- ELEMENTOS DE LA DIRECCIÓN/GESTIÓN DE
RECURSOS HUMANOS (DRH)
trabajo del profesional independiente o del artesano, es que
es un trabajo organizado o social. Existe, en consecuencia,
la persona o el trabajador en sí, el grupo específico en el
que habitualmente se integra y el colectivo total.
• Elemento funcional
La DRH comprende todas las intervenciones
directivas que tienen por fin la planificación, la adquisición,
el mantenimiento y el desarrollo de los recursos humanos
necesarios para cumplir el proyecto empresarial. Al utilizar
la expresión “recursos humanos” no se quiere decir que se
considere a la persona como un mero recurso y se le dé una
consideración instrumental. Lo que se quiere indicar es que
la empresa, y en particular la DRH, tiene que ocuparse de
conseguir las aportaciones humanas que necesita. Por eso
los recursos humanos no se identifican con la persona en su
integridad sino con conocimientos, habilidades o
experiencias, o conjunto de competencias, o con los
talentos o capital humano con que las personas
contribuyen.
• Elemento temporal
La DRH, a semejanza del resto de las funciones
directivas, estudia los datos del pasado que recibe
normalizados por medio de la administración de personal en
forma de cifras contables, estadísticas, índices o ratios e
incluso balances sociales, o que busca directamente por
medio de investigaciones sociales materializadas en
encuestas, entrevistas o análisis, los utiliza en sus
intervenciones ejecutivas o de asesoramiento habituales y
los proyecta hacia el futuro para deducir los desarrollos y
tendencias que presentan.
• Elemento personal
Son sujetos activos o actores directos de la dirección
de personas todos los que ocupan puestos con
responsabilidades humanas, que normalmente se
identifican con la estructura directiva o jerárquica de la
organización. Y corresponde a la DRH el ejercicio de la
función especializada, que desarrolla por sí misma,
principalmente en lo que se refiere a la aplicación de los
conocimientos y técnicas propios, y apoyando y asesorando
al resto de la estructura directiva en la dirección
permanente de las personas.
También es necesario introducir otra base de datos,
los procedentes del entorno empresarial u organizacional.
La organización es un sistema abierto y el entorno se
mueve, en ocasiones violenta y aceleradamente, y obliga a
la adaptación permanente. A corto plazo y a simple vista
todo parece en calma, pero todo cambia continuamente, a
veces repentina e inesperadamente. La DRH necesita una
visión amplia, que abarque un horizonte extenso y dilatado.
Tan dilatado al menos como el que la empresa se plantee
en su Plan Estratégico General.
• Consideración del factor humano
La DRH se dirige a la totalidad del colectivo humano,
que al estar unido a la empresa por un vínculo de
naturaleza laboral también se llama colectivo laboral. Dicho
colectivo laboral no está compuesto de elementos o piezas
sustituibles o intercambiables, sino de personas. A su vez la
característica del trabajo en la empresa, a diferencia del
La DRH considera a la persona en su dimensión
laboral como un capital necesario. La empresa necesita que
ese capital no se pierda, sino que se mantenga y que se
revalorice. Al fin se ha reconocido que la diferencia
específica de la empresa, o, en otros términos, su ventaja
Humanización de la Atención Sanitaria
118
competitiva, reside en el capital humano. La prestación
laboral es voluntaria, es un compromiso moral que se
adquiere más allá de la formalidad del contrato y del alta en
la empresa. La relación de la persona con la empresa, por
tanto, comprende prestaciones materiales e inmateriales
recíprocas, que deben satisfacer a la persona, eficiencia
social, y a la empresa, eficiencia económica.
3.3.DIFERENCIAS
ESENCIALES
DIRECCIÓN CLÁSICA Y LA ACTUAL
ENTRE
LA
La DRH se encuentra en una fase de cambio
profundo: está afectada por el cambio organizativo general
pero también, especialmente, por la importancia adquirida
por los recursos humanos que son considerados hoy,
prácticamente sin discusión, como la verdadera ventaja
competitiva de la empresa.
Se dice que las organizaciones de hoy deben
disponer de capacidad organizativa o de capacidad
adaptativa por medio de la flexibilidad y de la innovación.
Pero en el fondo lo que se quiere decir es que debe disponer
de un equipo, de unos talentos humanos organizados
capaces de innovar, organizar, adaptarse, pues todas estas
facultades son propias del recurso humano.
De estos planteamientos provienen los tres tipos de
cambios más perceptibles operados en el enfoque de la
función:
• Del corto al largo plazo, pues al ser el recurso
humano el recurso estratégico por definición se
convierte en elemento básico de la visión
prospectiva de la organización.
• De función especializada y aislada propia de
expertos con saberes especializados a función
general, parte esencial de la función directiva
general, en la que por tanto debe de participar
activamente toda la estructura.
• Como corolario de lo anterior lo que resulta
evidente es la revalorización del factor humano la
necesidad de disponer de un “capital” humano o
capital-confianza que permita alcanzar un “valor
añadido” en el producto o en el servicio superior al
de la competencia.
Esta evolución ha tenido su reflejo en el cambio de
denominación: de Administración a Gestión, o de Dirección
de Personal a Dirección-Gestión de Recursos Humanos.
3.4.- DEFINICIÓN
HUMANOS
DE
GESTIÓN
DE
RECURSOS
Podemos definir la gestión moderna de recursos
humanos como “las acciones que se diseñan de forma
estratégica en la organización para actuar sobre las
personas (recursos) con la finalidad de adaptarlas y
adecuarlas a las exigencias del entorno y siendo estas
capaces de aportar un valor añadido al trabajo que
desempeñan”. En este sentido, se desprende de la
definición y de la concepción moderna de la gestión de las
personas en las organizaciones, que las personas no son
lo más importante, sino que las personas son la
propia organización.
3.5.- OBJETIVOS Y FUNCIONES DE LA GESTIÓN DE
RECURSOS HUMANOS
Respecto a los objetivos generales de la gestión de
recursos humanos, el primordial o genérico es facilitar el
rendimiento organizacional, para lo cual intentará mejorar
la contribución de los recursos humanos a la organización
en orden a hacerlas más eficaces. Este objetivo genérico
conduce a unos objetivos específicos, que serían los
siguientes:
• Crear, mantener y desarrollar un contingente
personal capaz y dispuesto a alcanzar los objetivos
de la organización.
• Generar unas condiciones en la organización que
favorezcan la aplicación, desarrollo y satisfacción
plena de los recursos humanos y el logro de sus
objetivos individuales.
• Alcanzar eficiencia y eficacia con el personal
disponible.
A su vez, estos objetivos generales los podríamos
concretar en:
• Optimizar el factor humanos de la empresa.
• Asegurar en el tiempo la plantilla necesaria,
cualitativa y cuantitativa.
• Desarrollar, formar y promocionar al personal
actual, de acuerdo con las necesidades futuras
de la empresa.
• Motivar el factor humano de la empresa.
• Mejorar el clima laboral.
• Contribuir a maximizar el beneficio de la
empresa.
En este sentido, la misión del departamento de
Recursos Humanos en una organización sanitaria está
encaminada a contribuir al logro de una organización eficaz,
11
adaptando la estructura a la estrategia y consiguiendo que
los empleados sean competentes y estén involucrados en
un objetivo común. Para ello, la empresa debe captar,
seleccionar y retener personas cualificadas, desarrollar al
máximo su potencial y recompensar adecuadamente su
actuación.
Por otra parte, en los departamentos de RRHH
existen dos grandes funciones a desempeñar, a saber: la
función de empleo y la función de personal:
a) Función de empleo:
Tiene como objetivo suministrar a la organización
el personal necesario, tanto desde una perspectiva
cuantitativa como cualitativa, de tal forma que sus
actividades se ejecutan con el máximo grado posible
de eficacia y eficiencia. Por tanto, la función de
empleo aborda el estudio de la previsión de las
necesidades de recursos humanos en la empresa.
b) Función de personal:
Una vez que el personal ha sido seleccionado e
incorporado a la empresa el departamento de
recursos humanos debe desarrollarlo y potenciarlo
en la empresa, para obtener de éste su máximo
potencial a través de la aplicación uniforme de una
serie de criterios, políticas e instrumentos de
gestión, que permitan contribuir al logro de la
optimización de los recursos humanos y a su vez
éstos a los de la organización. Por tanto, la función
de personal se convierte en una función de gestión,
donde aparece la planificación y la organización.
4.- LA GESTIÓN PREVISIONAL DE LOS
RECURSOS HUMANOS (GPRH) EN LAS
ORGANIZACIONES SANITARIAS
4.1. ORIGEN Y NECESIDAD
En economía se define el corto plazo como aquel en
que no cambian las condiciones básicas del mercado
(tecnologías, gustos de los consumidores). Es un concepto
funcional que no admite una cuantificación teórica general.
La traslación de esta noción al campo de la DRH quiere decir
que a corto plazo no cambian las condiciones cualitativas de
la oferta y demanda de recursos humanos. La organización
conserva inalterados sus productos y sus técnicas de
fabricación, su estructura y funciones básicas y sus
mercados. Luego la calidad de sus recursos humanos sigue
siendo básicamente la misma y los sistemas y principios de
organización y de gestión aplicables también son
básicamente
los
mismos.
La
noción
estática,
tranquilizadora, de corto plazo esconde una falsedad
profunda, ya que el cambio es la auténtica realidad y la
continuidad es la apariencia.
La dirección, sea cual sea el sector, el tamaño, la
organización o la tecnología en que se desarrolle, tiene que
tener presente la realidad del cambio y en consecuencia
operar también a largo plazo. En este sentido, se denomina
Gestión Previsional de Recursos Humanos (GPRH) a un
enfoque de la actividad directiva orientado a convertir el
cambio en una oportunidad para la organización.
Existen dos tipos básicos de cambio: el cuantitativo
y el cualitativo. La GPRH incluye a ambos. El cambio
cuantitativo afecta a la dimensión, al tamaño de la
organización o de algunas de sus partes y en consecuencia
a la plantilla o número de personas necesarias; a él se
refieren las técnicas de planificación de plantillas. El cambio
cualitativo trae su causa básicamente de la complejidad e
incertidumbre del entorno que obliga a la empresa a
adquirir una capacidad de adaptación permanente, debido
fundamentalmente a que:
• La tecnología informática ha hecho posible la
difusión de datos e información prácticamente en
tiempo real y sin barreras. En la empresa entra y
sale un río continuo de informaciones de imposible
control que altera continuamente la situación y
obliga a readaptar las orientaciones y decisiones
organizacionales.
• Los poderes de decisión ya no residen en las
posiciones tradicionales que intervenían de
acuerdo
con
unas
reglas
de
juego
predeterminadas y conocidas.
• Está desapareciendo el concepto de centro de
trabajo, al menos el concepto unitario y definido
de centro de trabajo, por la externalización de
actividades, la integración de proveedores y
clientes en el proyecto empresarial y las nuevas
formas
de
trabajo
(teletrabajo,
trabajo
compartido, subcontratación, etc...).
• La empresa y las organizaciones, en definitiva, han
entrado en el “campo de turbulencias” en que se
ha convertido el planeta y su globalización.
Por eso no basta con la noción tradicional de
planificación que opera básicamente con lo cuantitativo y
con las hipótesis elegidas a partir del análisis de los flujos y
de las tendencias históricas. Con la planificación se busca la
optimización de la hipótesis elegida. La noción de gestión
previsional actual no establece supuestos “fuertes”, trabaja
con hipótesis “blandas”, con marcos de referencia abiertos,
con la prospección de varios futuros no con la certidumbre
Humanización de la Atención Sanitaria
120
del camino trazado. Por eso se caracteriza por su capacidad
de corregir la previsión, de prevenir el cambio de rumbo y
para ello se apoya en las personas, único valor sólido a
largo, más que en los datos técnicos.
4.2. EL SISTEMA DE GPRH
La GPRH no es sólo una actitud, sino que debe
configurarse organizativamente y dotarse de medios para
hacerse efectiva. Constituye un sistema abierto y flexible,
sometido a influencias internas y externas y con un ciclo de
retroalimentación permanente. Su origen, como se ha
dicho, reside en la realidad del cambio permanente y en la
necesidad de dirigir la empresa con visión estratégica. Su
objeto es la optimización de las orientaciones y decisiones
organizativas adaptándolas a las condiciones cambiantes y
conciliando el corto y el largo plazo. Es, por tanto, una
herramienta imprescindible para la DRH si ésta realmente
quiere cumplir una función directiva y participar en el
gobierno del cambio estratégico y no permanecer como
guardián del pasado y del orden establecido y al margen de
los nuevos tiempos.
El sistema de GPRH está compuesto de varias fases:
1) Información para la gestión o antecendente
necesario para el conocimiento de la realidad sobre
la que hay que intervenir.
2) Análisis o estudio de la evolución cuantitativa y
cualitativa y de las necesidades sustanciales
(personas, competencias) y de los medios
instrumentales (sistemas de reclutamiento, de
movilidad, de formación, etc.) para la adaptación y
el desarrollo.
3) Diagnóstico de necesidades-posibilidades (o
problemas-oportunidades).
4) Fase central de toma de decisiones
estratégicas o criterios y directrices a seguir a la
vista de la situación.
5) Planes de acción o fase final y consecuencia de
la anterior.
6) Fase de control, o de evaluación y corrección,
que realimenta el sistema general.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
12
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. CISS. Manual para la Dirección de RRHH. Valencia:
Ed. CISS, 1995.
2. Carazo JA. La gestión del cambio en el Hospital
Clínico San Carlos. Capital humano 1997; 115,
Octubre.
3. Drucker P. Reflexiones para un director. Ed. APD,
1977.
4. Ernst & Young. Manual del director de RRHH.
Madrid: Ed. Cinco Días, 1998.
5. Galpin TJ. La cara humana del cambio. Ed. Díaz de
Santos, 1998.
6. García Noya M, Hierro E, Jiménez JJ. Selección de
personal: sistema integrado. Madrid: ESIC, 1997.
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Barcelona: Gestión 2000, 1994.
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11.Urcola JL. Dirigir personas en tiempos de cambio.
Madrid: ESIC, 1998.
1
Humanización de la Atención Sanitaria
122
13
12
13
GESTIÓN DE LA CULTURA
INTERNA, CLAVE DEL
PROCESO DE HUMANIZACIÓN
DE LA SANIDAD
Dr. Francisco Fernández Beltrán
Dr. Eugenio Tejerina Botella
Dra. Gloria Mengual González
Dr. Rafael Peset Pérez
Dra. Mercedes Casquero de la Cruz
D. Pedro Hidalgo Caballero
1.- INTRODUCCIÓN
El concepto de cultura dentro de las teorías de
gestión empresarial ha venido cobrando fuerza de forma
paulatina en los últimos años, en especial a partir de la
década de los 90 del pasado siglo XX, hasta el punto de ser
considerada por algunos autores como la forma de dirección
más eficiente posible. No es que con anterioridad no
hubiera cultura en las organizaciones. De diferente tipo y
con distintos niveles de arraigo, pero siempre ha existido
una cultura en las empresas y en las instituciones, como en
cualquier otro sistema o subsistema social. Se trataba de
una cultura propia, de una cultura interna, que en ocasiones
estaba oculta, o bien simplemente se ignoraba en cuanto a
las posibilidades que brinda su gestión para alcanzar los
objetivos y metas de la organización. El auge último del
concepto se debe, pues, a su descubrimiento por parte de
los teóricos de la gestión, que han visto en la cultura una
herramienta de gran calado para la dirección de todo tipo
de empresas y también de instituciones, sobre todo de
aquellas en las que el factor humano representa un papel
fundamental, como son especialmente las del ámbito
sanitario.
Esta importancia básica, casi capital, que otorgan a
la cultura las últimas concepciones del management está
estrechamente vinculada a la nueva estructura cambiante y
variable de las organizaciones, a su flexibilidad y a su
funcionamiento descentralizado, hasta el punto que Doppler
y Lauterburg aseguran que “En esta situación, ya no es la
estructura externa la que puede proporcionar orientación y
seguridad. En su lugar, aparecen, sobre todo, normas y
valores transparentes y estables. Asumen la decisiva
función de la ordenación. Proporcionan una identidad a la
comunidad y crean el marco dentro del cual los individuos
y los grupos se pueden organizar de forma muy
independiente, sin perder de vista la dirección común de la
marcha”.
Ahora bien, ¿cuál es el significado último de este
nuevo concepto, el de la cultura? Una cultura que en
muchas ocasiones se apellida como cultura empresarial,
organizacional o corporativa para diferenciarla de otros
usos de este vocablo que se dan en ámbitos diferentes de
la socialización humana. En realidad, la idea que se
encuentra detrás de este concepto es similar a la que
pervive en otro tipo de acepciones de la palabra, ligada a
los usos y costumbres del espacio en el que tienen
influencia, en este caso el de la organización. A este
respecto, resulta interesante la definición clásica del
concepto general de “cultura” que José A. Garmendia
recoge de A. L. Kroeber y C. Kluckhohn, quienes, tras
realizar un inventario de definiciones del término, que en
1952 eran ya más de 150, concluyeron que “la cultura
consiste en pautas explícitas e implícitas -de conducta y
para la conducta- adquirida y transmitida por símbolos... Su
núcleo
consta
de
ideas
y
especialmente
sus
correspondientes valores derivados y seleccionados
históricamente.
Puede
considerarse
producto
y
condicionante de la acción”.
2.- CULTURA, ORGANIZACIÓN Y TIPOS DE
DIRECCIÓN
A partir de esta acepción general del término, y de
las diferentes aplicaciones particulares del mismo en el
ámbito de las organizaciones, Garmendia nos ofrece una
definición propia de cultura corporativa o institucional,
según la cual puede entenderse como tal el “sistema de
valores y símbolos de la organización, más o menos
compartido, históricamente determinado y determinante,
relacionado con el entorno”. De todas las definiciones de
cultura empresarial o corporativa, sin duda la más
comúnmente aceptada es la que nos ofrece E. H. Schein,
para quien es equiparable a “un modelo de presunciones
básicas, inventadas, descubiertas o desarrolladas por un
grupo dado al ir aprendiendo a enfrentarse con sus
problemas de adaptación externa e integración interna, que
hayan ejercido la suficiente influencia como para ser
consideradas válidas y, en consecuencia, ser enseñadas a
los nuevos miembros como el modo correcto de percibir,
pensar y sentir esos problemas”.
De esta forma, vemos que la cultura marca el
comportamiento y la identidad de la organización. De
alguna manera, puede asimilarse a la personalidad en el
caso del individuo, de ahí que tenga una importancia capital
a la hora de gestionar todo tipo de empresas e
instituciones. Esa importancia aún es mayor cuando
tratamos con organizaciones en las que los recursos
humanos son el eje de su actividad, ya que en estos casos
Humanización de la Atención Sanitaria
124
la cultura actúa como el equivalente a una conciencia
colectiva de ese grupo humano que en su desarrollo
profesional se comporta como una unidad, como una
individualidad surgida de la suma de otras de carácter más
personal. De esta forma, la función básica de la cultura
interna, según Doppler y Lauterburg, se centra en el control
de la situación actual y de la futura. En opinión de ambos
autores, “el objetivo final es la reducción de la complejidad:
aclaran a todos los miembros de una asociación social lo
que en esta organización se considera bueno y no bueno, lo
que está permitido y no permitido (...) garantizan la
orientación hacia dentro y la cohesión hacia fuera”.
De todo lo expuesto anteriormente, resulta evidente
que la cultura juega un papel fundamental en la gestión de
las organizaciones. La cultura corporativa posibilitará un
modelo de dirección u otro, así como la consecución o no de
los objetivos marcados por la cúpula de la organización.
Pero, como ya ha quedado de manifiesto en las definiciones
precedentes, la cultura no es un elemento inamovible y
estático:
al
mismo
tiempo
que
condiciona
el
comportamiento de la organización, está sujeta a ser
condicionada o variada por el entorno, ya se trate éste de
interno o “endoentorno”, o externo o “exoentorno”, como
apunta Sanz de la Tajada. Por este motivo, al igual que la
cultura influye en la gestión, el sistema de dirección puede
influir en la cultura, de manera que la intente variar para
alcanzar el grado adecuado de alineamiento que más le
favorezca. En este sentido, resultan interesantes las
diferencias que Isabel de Salas establece entre los
conceptos de “dirección” y de “mando” a la hora de
gestionar una organización. Así, mientras el concepto de
“mandar” queda suscrito a la mentalidad taylorista que
concibe al hombre como mero ejecutor sin responsabilidad
plena en sus tareas, la idea de “dirección” se asocia más a
la concepción de las organizaciones modernas, en las que el
papel más importante del gestor es el de guiar inteligencias
y voluntades. Su función básica ha de ser la de integrar y
encauzar las energías procedentes de esos elementos
humanos que forman la empresa o institución. Y, para ello,
como nos apunta esta autora, “el que dirige, siendo
consciente de la cultura empresarial, debe transmitir los
valores y su sentido, pudiendo entusiasmar a los demás”.
Este planteamiento cobra especial importancia en
los modelos de dirección estratégica, en los que la
organización requiere un nuevo conjunto de normas y
valores que sea asumido por todos los miembros para
alcanzar el objetivo fijado. Como apunta Schein, “cuando
una empresa asume una nueva orientación estratégica, no
sólo se cuestiona las estructuras adecuadas, sino también
la cultura adecuada”.
3.- LA GESTIÓN DE LA CULTURA INTERNA
A la hora de llevar a cabo ese cambio cultural que
posibilite un nuevo marco más adecuado para la nueva
estrategia general, la comunicación tiene una función
determinante, ya que, en sus diversas manifestaciones, es
el principal vehículo de transmisión de la cultura, su
principal y casi único modo en que se comparte entre los
miembros de la organización, e incluso una de sus
principales vías de generación. Para poder efectuar el
cambio cultural es preciso conocer en primer lugar el tipo
de cultura existente en el momento de partida y determinar
aquel otro que resulte adecuado para la consecución de los
objetivos de la organización.
En el primer caso, como apunta Schein, se trata de
“obtener una reconstrucción histórica de la forma en que el
grupo haya resuelto sus principales problemas de
adaptación externa y de integración interna, y de la clase
de soluciones que hayan funcionado repetidamente hasta
quedar asumidas”. Asimismo, este autor nos muestra como
otras tres grandes fuentes de datos culturales:
1. La estructura empresarial o institucional. La forma
en que se organiza una empresa o institución ofrece
mucha luz sobre el tipo de cultura predominante en
su interior, aunque también puede inducir a errores,
ya que, como afirma el propio autor, “dos empresas
con idénticas estructuras pueden poseer culturas
totalmente distintas. Y dos culturas similares pueden
desarrollar, al menos a corto plazo, estructuras
distintas”. Esto se debe principalmente a que la
deducción de la cultura a partir de una estructura
existente no permite descubrir las presunciones
subyacentes que en principio dieron lugar a esa
estructura.
2. La información formal y el sistema de control. Los
sistemas formales son sin duda un artefacto de la
cultura y, por consiguiente, reflejan algo, aunque en
ocasiones sea simplemente el hecho de que una
subcultura está actuando en pugna con otra. Al igual
que ocurre con el análisis de la cultura a partir de la
estructura, “a menos que se examinen los orígenes
históricos y las intenciones de los creadores de
sistemas y procedimientos, no se podrá llegar a
saber realmente cuáles son esas presunciones”.
12
3. Mitos, leyendas, anécdotas y estatutos. Para
Schein, las anécdotas suelen comunicar los valores y
creencias de los fundadores o de otros personajes
centrales de la organización. La mayor parte de
estos elementos simbólicos tienen principalmente un
valor emocional, proporcionando a los miembros de
la organización un motivo de orgullo, un sentido de
pertenencia y algo con lo que identificarse.
Identificada la cultura actual, queda por determinar
aquella que se alinee mejor con los objetivos de la
organización, decisión que requiere un profundo proceso de
reflexión por parte de la alta dirección y que suele llevarse
a cabo en el contexto de los procesos de planificación
estratégica, en los que se determinan los conceptos de
visión y misión, así como los principales valores
corporativos que mejor pueden servir para el cumplimiento
del objetivo estratégico. A este respecto, no cabe olvidar
que el desarrollo de una cultura interna sólida y coherente
con la estrategia contribuye a que todo el personal que
trabaja en una organización comparta una visión de la
misma, frente a visiones parciales y sesgadas, y que, por
tanto, todo el personal se involucre en la consecución de las
finalidades determinadas por la alta dirección. Para ello, se
considera vital la presentación de una imagen de futuro que
resulte convincente para todos los empleados que se habrá
de diseñar previamente y comunicar de manera extensa.
La relación que se establece entre la cultura
corporativa y la comunicación, especialmente la interna, es
tan estrecha que sólo puede calificarse como de constante
influencia recíproca. Así, la cultura resulta un elemento
determinante del funcionamiento de toda organización y,
por tanto, también del tipo de comunicación que en la
misma se da. Al mismo tiempo, y como ya hemos visto, la
cultura
de
una
organización
está
determinada
históricamente, de forma que el conjunto de presunciones
básicas, valores y artefactos y creaciones que la componen
pueden variar a lo largo del tiempo, hasta el punto incluso
de que se intente establecer ese cambio desde la alta
dirección. La cultura se genera en el proceso en el que se
comparte entre los diferentes miembros de la organización
y la principal vía para ello es la comunicación. Para que una
cultura sea eficaz ésta debe imbuirse en toda la
organización, empaparla totalmente y ello sólo se consigue
a través de una comunicación constante y extensa.
Por todo ello, la vehiculización de la cultura
corporativa alcanza el nivel de una de las funciones básicas
de la comunicación, hasta el punto de que algunos autores,
como Villafañe, consideran que la principal orientación de
los programas de comunicación interna ha de ser,
precisamente, “estar al servicio de la cultura corporativa”.
En este sentido, cabe apuntar que si el papel que juega la
comunicación interna con relación a la cultura es
importante cuando se trata de reforzarla, o simplemente de
conseguir que sea asimilada por los nuevos miembros,
todavía lo es más en el momento en el que se tiene que
desarrollar y fijar una nueva cultura en función de los
objetivos estratégicos. Como apuntan Doppler y
Lauterburg, ésta “se debe convertir en tema de
conversación en la empresa, se debe vivir de forma
consecuente por la alta dirección, requerida a todos los
niveles, controlada de forma sistemática y reforzada
mediante premio y sanción”.
La transmisión de la cultura está en relación con los
diferentes niveles de percepción que presenta y que, según
Schein, son básicamente tres: presunciones básicas,
valores y artefactos y creaciones. La comunicación interna
actúa en todos los niveles, aunque, evidentemente, en los
niveles más visibles su acción resulta más fácil y evidente,
mientras que en los más preconscientes su labor es más a
largo plazo y, por tanto, más compleja y menos perceptible.
No obstante, en todos ellos la comunicación se convierte en
un elemento fundamental para la vehiculización de la
cultura, para su consolidación o cambio, según el caso.
La complejidad del concepto de cultura interna en
las organizaciones es tal que resulta prácticamente
imposible contar con un catálogo de todos los tipos de
cultura que pueden llegar a darse. No obstante, y a partir
del análisis de la literatura existente sobre esta materia que
realiza José A. Garmendia, se puede llegar a configurar un
cuadro resumen que recogería, básicamente, seis tipologías
básicas, en función de las propuestas por los diferentes
autores, como se muestra en la tabla I.
Humanización de la Atención Sanitaria
126
1.
a.
b.
c.
d.
2.
a.
b.
c.
3.
HARRISON R (1972)
Orientación al poder. Cultura que valora la dominación
(competitividad y autoritarismo).
Orientación al rol. Se valora la legalidad y la burocracia.
Orientación a la tarea. Se valora la buena ejecución del
trabajo y los resultados. Tendencia a organizarse más por
productos que por funciones o procesos.
Orientación al personal. Se valora satisfacer las
necesidades del personal y lograr su identificación con la
organización. Estilo Z.
HANDY CH (1976)
Zeus. Orientada al poder, sobre todo en el interior.
Apolo. Orientada al rol, al orden.
Atenea. Orientada a la obtención de resultados.
BEAL T y KENNEDY AA (1986)
a. Cultura macho. Riesgo alto y respuesta rápida (policía,
cirugía).
b. Cultura de trabajo y juego duro. Bajo riesgo y rápida
respuesta (industria de automóvil).
c. Cultura de apuesta. Riesgo alto y respuesta lenta (fondos
de inversión).
d. Cultura de proceso. Riesgo bajo y respuesta lenta
(Administración Pública).
4. GARCIA ECHEVARRIA (1988)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Orientación
Orientación
Orientación
Orientación
Orientación
Orientación
Orientación
al cliente.
al personal.
a los resultados y prestaciones.
a la innovación.
a los costes.
a la empresa.
a la tecnología.
5. VVAA
a.
Tipos Z (carácter vitalista) y A (más ocasional) del
empleo, que da lugar a mayor identificación con
lempresa, escaso turnover
del personal, mayor
socialización, mejor calidad del producto, sindicalismo de
empresa, etc.
6. HOFSTEDE G (1990)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Orientación a procesos versus orientación a resultados.
Orientación al empleado versus orientación a tareas.
Estilo parroquial / estilo profesional.
Estilo sistema cerrado / estilo sistema abierto.
Control laxo / control rígido.
Estilo normativo / estilo pragmático.
Tabla I. Tipologías de cultura compartida
(Fuente: elaboración propia basada en ref. 9)
Tomando en primer lugar la categorización que
ofrece R. Harrison, vemos que la cultura del poder se
caracteriza por la jerarquía y la centralización, por lo que en
las organizaciones en las que predomine los sistemas de
comunicación serán preferentemente verticales y con un
alto nivel de comunicación descendente en cascada. En la
cultura de la función, el eje de todas las relaciones es el
organigrama, que determinará asimismo el modelo de
comunicación interna. En la cultura de la tarea, se tiende a
generar una estructura en red y es frecuente la formación
de grupos ad hoc que se disuelven cuando la función por la
que se crearon ha sido satisfecha. En este caso es más
habitual que se desarrollen comunicaciones transversales,
aunque limitadas al grupo concreto que desarrolla una
tarea, así como relaciones ascendentes y descendentes
fluidas. Por último, dentro de la tipología de Harrison, la
cultura de la persona determina un tipo de organización que
carece prácticamente de estructura y en la que se
establecen sobre todo relaciones individuales entre el líder
y sus colaboradores. Aquí, la comunicación es más
anárquica y depende sobre todo de los contactos uno a uno
que se establecen más allá de los de todos los miembros de
la organización con el máximo responsable.
Al igual que en el resto de las tipologías, la influencia
de la cultura corporativa en el modelo vigente de
comunicación interna dependerá, en cada caso, de la
concepción que cada una ellas tenga de cuestiones como la
estructura de la organización y la concentración de poder.
Así, por ejemplo, en la tipología que nos ofrece Ch. Handy
- y que es equiparable a la de Harrison -, la estructura que
predomina en la cultura Zeus es extremadamente
jerárquica y autoritaria. En este caso, la comunicación se
reduce a su mínima expresión, ya que se entiende que la
información es poder y éste debe estar concentrado. En las
culturas Apolo y Atenea, por su parte, el sistema
comunicativo se abre, al igual que la estructura de la
organización, aunque sea mínimamente a efectos de los
distintos tipos de funciones y tareas. La cultura Dionisios, al
igual que la de la persona que plantea Harrison, permite
abrir el proceso comunicativo a todos los miembros de la
organización.
En último extremo, la influencia de la cultura en la
comunicación interna dependerá del grado de participación
que favorezca entre los miembros de la organización. En
aquellas culturas más participativas, la comunicación
extenderá su ámbito de actuación por todos los rincones y
establecerá conexiones de diferente tipo, mientras que en
aquellas otras que preconicen una concentración de poder
en una persona o en un pequeño grupo directivo, las
relaciones comunicativas serán más escasas y ligadas a esa
estructura de mando.
12
Por último, y sin intentar exponer un modelo de
comunicación para cada ideal de cultura - en el sentido
platónico del término -, por cuanto, al ser arquetipos, nunca
se van a dar en sentido puro en la realidad, cabe señalar
que, en la categorización entre tipos Z y A, se favorecerán
más unas relaciones comunicativas fluidas y estables en el
primer caso que en el segundo. Asimismo, en la cultura Z,
y debido fundamentalmente a la mayor socialización que
favorece el carácter vitalista del empleo, las relaciones
comunicativas que se puedan establecer entre los
miembros de la organización tenderán a ser siempre más
ricas y fáciles de desarrollar.
A este respecto, el Plan de Humanización de las
organizaciones sanitarias que está llevando a cabo la
Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana se
inserta totalmente dentro de los programas de gestión del
cambio cultural. Requerirá, para su éxito, la implantación
de una cultura interna adecuada a ese objetivo, una cultura
que sitúe a la persona como centro de todos los procesos y
actividades, una cultura que tenga siempre presente el
carácter individual de los pacientes y de los trabajadores
del sistema sanitario, una cultura, en definitiva, más
humana, como se pretende que sean también esas
organizaciones en las que ha de desarrollarse.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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espíritu, establecer los propósitos, fijar el rumbo.
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Humanización de la Atención Sanitaria
128
14
12
14
LA AUDITORÍA DE CALIDAD
ASISTENCIAL: EVALUACIÓN
AL SERVICIO DE LA SANIDAD
Dr. Juan José Moreno Murcia
Dra. Amparo Flores Sarrión
Dra. Mª Antonia Marco Artal
Dr. Francisco Fernández Beltrán
Dr. Luis Zapata Raboso
Dr. Rafael Peset Pérez
Toda organización que trate de implantar un Sistema
de Calidad Total se enfrenta a una importante serie de retos
y dificultades, la mayoría de ellas derivadas de la necesidad
de introducir cambios que afectan más pronto o más tarde
a un colectivo importante de personas y a toda la
organización en general. En el ámbito sanitario, no sólo las
instituciones sanitarias, ya sean públicas o privadas, y los
pacientes, sino toda la sociedad se verá afectada y valorará
dichos cambios ya que potencialmente, en cualquier
momento pueden formar parte activa del proceso
asistencial. Ello implica en este sector estratégico como es
el sanitario, que la importancia de la implantación de
sistemas de gestión de calidad total tiene una mayor
repercusión que en otros sectores más “verticales” (si así
podemos denominarlos en la medida que no afectan a toda
la población sino a sectores parciales de ella).
En general, las personas e instituciones tienen
tendencia a rechazar o a tener prevención ante cualquier
tipo de cambio, porque normalmente provocan cierta
inestabilidad ya sea a nivel personal, profesional, a la
dinámica que había venido siendo “habitual” en la
organización y a cómo los ciudadanos (pacientes o no en
ese momento) percibían el funcionamiento de dicha
organización. Todavía es frecuente escuchar a ciertos
ciudadanos decir un ambiguo, genérico y ya no
precisamente correcto término “voy a la Seguridad Social a
que me vea el médico”. El análisis de este tipo de
afirmaciones permitiría extraer algunas conclusiones
interesantes. Una de las primeras es que seguramente no
ha habido todavía suficiente información que permita que el
ciudadano esté al corriente de “esos cambios” organizativos
que han sido, son y serán muy importantes. También es
posible que existiendo la información, no hayan tenido
acceso a los canales de información o simplemente los
desconocen. Por todo lo anteriormente expuesto, resulta
frecuente que aparezcan rechazos ante la aplicación de
nuevos procedimientos y nomenclaturas, o bien que se
produzcan aplicaciones tan sólo parciales o mixtas con las
anteriores.
Escribir sobre auditorías de calidad suele ser más
sencillo que leer sobre ellas, ya que a menudo puede
resultar un tema de árida lectura. Por otra parte, existe
también una cierta creencia de que cualquier profesional
está capacitado para realizarlas sin tener experiencia ni
formación específica al respecto. Al otro lado de la mesa,
los auditados en no pocas ocasiones opinan que son un
pérdida de tiempo, dinero y recursos que no aportan
realmente casi nada al buen funcionamiento de una
organización. No obstante, el panorama general ha ido
evolucionado poco a poco hacia posiciones bastante más
optimistas al respecto. Si los auditores son expertos y no se
consideran los salvadores de la organización que auditan y
los profesionales que trabajan en ella colaboran de forma
efectiva con ellos, ambas partes podrán aprender mucho
conjuntamente. Las auditorías no son una función nueva en
la organización y dirección de empresas; sin embargo
resulta casi imposible restarles esa connotación de
espionaje periódico de la actividad laboral. Así pues, los
directivos no deberían extrañarse cuando al anunciar a sus
colaboradores una próxima auditoría no sea acogida con el
mejor de los ánimos. Sólamente en el caso de que hayamos
tenido experiencias anteriores bien gestionadas y
correctamente realizadas, lograremos tranquilizar a las
personas o departamentos auditados en relación al sentido,
objetivos y las enormes ventajas comparativas que pueden
obtenerse con ellas.
Por ello el papel que desempeñan las auditorías
puede ser decisivo en un proceso de aplicación y de
implantación de un Sistema de Gestión de Calidad Total
basado en la Mejora Continua. Con este enfoque de cultura
organizativa, los órganos directivos de las instituciones
sanitarias pueden conocer y evaluar el grado de aplicación
de cada nuevo Proceso del Sistema de Calidad, fomentando
y poniendo en práctica medidas correctoras, a modo de
ajustes, si tras la evaluación se comprueba que ello es
necesario.
Adicional
y
complementariamente
las
denominadas auditorías internas de calidad pueden
convertirse en un importante instrumento formativo para el
propio personal de la Institución. A través de ellas el auditor
interno, debidamente seleccionado, puede coadyuvar a la
institución a la que audita y a la que pertenece, a implantar
determinados procesos o aplicaciones concretas que se
muestran necesarias.
En general se entiende por evaluación un proceso
que permite analizar de forma sistemática la capacidad de
una organización para cumplir con los requisitos
previamente especificados. Por su parte, las auditorias
Humanización de la Atención Sanitaria
130
suponen una metodología concreta de evaluación de
calidad. Consisten en exámenes, siguiendo una
metodología y gozando de independencia, que se llevan a
la práctica para averiguar si el conjunto de las actividades
y los resultados relativos obtenidos en la prestación de un
servicio cumplen con los estándares y disposiciones
previamente establecidos sobre calidad. Y si estas
disposiciones se encuentran implantadas de forma efectiva
en una organización y son adecuadas para alcanzar los
objetivos marcados.
Las auditorías de calidad se llevan a cabo por
personas que no tienen responsabilidad directa en las áreas
que auditan. Ello garantiza precisamente la independencia
del correcto desempeño de su trabajo. Los auditores
trabajan conjuntamente al personal de la propia
organización evaluada. Genéricamente las auditorías de la
calidad pueden realizarse con un objetivo interno o externo
por lo que éstas se denominan internas o externas,
respectivamente. Las de tipo interno suelen realizarse a
instancias de la dirección para comprobar si las actividades
y los resultados derivados de éstas, cumplen con las
disposiciones definidas al efecto. Por otra parte, las
auditorías externas son evaluaciones realizadas en una
organización a instancias de una segunda o tercera parte.
Por segunda parte se entienden las que realizan los clientes
a sus suministradores de productos o servicios. Cuando nos
referimos a una auditoría de la calidad por tercera parte nos
estamos refiriendo a aquella llevada a cabo por una
organización independiente. Esta última opción, asegura el
cumplimiento de los requisitos contenidos en las normas
que se han seguido para la evaluación. Este método de
evaluación es utilizado para otorgar el reconocimiento
formal en la Acreditación y en la Certificación.
Donabedian se acerca al concepto de calidad
asistencial desde una perspectiva de la ponderación y
combinación de todos los recursos disponibles para
conseguir que el paciente pueda obtener el mayor beneficio
para su salud con el menor riesgo. Las auditorías de calidad
asistencial suponen un método importante en la evaluación
de la garantía de la calidad sanitaria. Son un proceso o
conjunto de procesos con componentes científico-técnicos y
de gestión. Uno de sus principales objetivos es evaluar la
calidad en la prestación de los servicios de salud, así como
las repercusiones (calidad percibida) que su utilización tiene
en la sociedad, en los clientes internos (profesionales
sanitarios) y en los proveedores de servicios y productos.
Abarcan, pues, una gran amplitud de referencia científica,
profesional y social. Las auditorías de calidad asistencial en
la actualidad son una necesidad creciente por parte tanto
de los pacientes, como de los ciudadanos en general, de los
propios profesionales de la salud y de las distintas
administraciones públicas sanitarias, a través de sus
diferentes departamentos específicos. Aunque definiciones
de Calidad existen muchas y casi todas ellas aceptables,
aquí pondremos énfasis especial en dos que son
complementarias: Por una parte, por calidad entenderemos
el grado de satisfacción que ofrecen las características de
un servicio o producto con relación a las expectativas del
cliente y/o consumidor. Por otra parte, el grado de
adecuación de un determinado servicio o producto a las
necesidades reales del cliente o usuario, a ciertos
estándares científicos y tecnológicos que se encuentran
expresamente reflejados en normativas concretas.
El concepto de calidad aplicado a la atención médica
no es un concepto nuevo. La preocupación por una óptima
asistencia sanitaria, buscando siempre lo mejor para el
paciente, es históricamente tan antigua como el propio
ejercicio médico. El conocimiento de las expectativas de los
pacientes y su incorporación a la oferta de servicios
asistenciales resulta la mejor forma de que éstos queden
satisfechos. Por ello, debemos obtener información eficaz
sobre si conocemos lo que el paciente espera de la
asistencia sanitaria, si sus expectativas son menores,
semejantes o inferiores con referencia a los servicios
sanitarios que recibe o si contamos con indicadores válidos
y fiables para averiguar si se avanza en la mejora de las
satisfacciones asistenciales.
El concepto de calidad ha ido evolucionando a lo
largo de los años y paralelamente de igual modo lo ha
hecho el control de la misma. Uno y otro provienen del
ámbito de la industria y posteriormente se han ido
implantando, conforme se ha ido constatando que era una
metodología de gestión eficaz y eficiente, a otros muchos
sectores laborales. Hasta los años sesenta la casi totalidad
del control de la calidad se dedicaba a inspeccionar el
resultado final de un producto o servicio. Aproximadamente
una década más tarde se llegó a la conclusión que lo
anterior resultaba insuficiente ya que un buen servicio o
producto final no garantizaba necesariamente que éste
fuese de calidad para sus clientes. Entonces se focalizó la
atención del control de la calidad en los procesos. Ello
garantizaba mayor fiabilidad en la calidad y el objetivo se
fue retrotrayendo hacia los orígenes del servicio o producto
al ser diseñado o pensado. Así se potenció la calidad del
diseño del proceso que hacía realidad el servicio prestado o
producto sin olvidar ni descuidar la presentación final de
éstos. En la última década del siglo XX los controles de
calidad (que pasaron a cambiar su denominación,
suavizándola semánticamente, por la de aseguramiento de
la calidad) pasaron a centrarse en lo que actualmente es el
pilar central de sus actuaciones: la asunción e implantación
de la filosofía de la Gestión de Calidad Total. El elemento
13
diferenciador de ésta última etapa es que, sin descuidar los
logros alcanzados en fases anteriores, lo importante pasa a
ser la mejora continua del servicio o producto a través,
fundamentalmente, de las personas y de las relaciones
humanas que se producen en toda organización.
Las auditorías de calidad son una función dirigida a
todas las actividades y procesos de la Gestión de Calidad
Total de una organización. Las auditorías de calidad
asistencial son una forma de aquellas y son, como todas las
auditorías en general, un instrumento más a disposición de
la propia organización para evaluar la calidad del servicio
que se presta. Son un tipo de inspecciones que gozan de
independencia, uno de cuyos objetivos principales es
comparar la calidad de la asistencia prestada con lo
establecido en la normativa vigente y previamente
establecida. Al decir independientes se quiere incidir, como
ya se ha apuntado antes, en que los encargados de
realizarlas no son los responsables de la calidad del
departamento
auditado.
Esta
independencia
es
completamente necesaria para poder llevar a cabo su
trabajo de forma correcta, equitativa e imparcial. En todo
caso, las auditorías son un instrumento importante para la
garantía o el aseguramiento de la calidad. La dirección
analiza los resultados obtenidos y las sugerencias
reflejadas, poniendo en marcha, si así lo aconsejan las
circunstancias halladas, medidas correctoras y un sistema
de control que garantice el cumplimiento de éstas.
Una reflexión acerca de la forma en que se está
configurando la sanidad en la sociedad actual muestra que
el contacto directo con el paciente y la satisfacción
adecuada de sus necesidades conforman uno de los pilares
básicos del entorno sanitario conjuntamente con otro que
corre paralelamente y que converge con éste: la utilización
de las nuevas tecnologías de la información en sanidad. Así
pues, estamos, posiblemente ante un doble reto: mantener
y potenciar una sanidad cada vez mejor con más medios
tecnológicos para los profesionales sanitarios y los
ciudadanos que son los usuarios de los servicios (el uso de
internet y de algunas intranets es bidireccional y, por lo
tanto, puede ser utilizado tanto por unos como por otros)
aumentando a la vez el grado de humanización y de la
calidad de la asistencia.
En el ámbito sanitario se utilizan distintas
denominaciones para identificar lo que en otro tipo de
relaciones organizacionales se denomina, sin confusiones,
cliente. En ámbitos relacionados con la salud se suelen
emplear más comúnmente otras expresiones como
paciente, usuario, asegurado, enfermo, beneficiario, etc. En
términos generales el uso más frecuente es seguramente el
de paciente. Este concepto denota a una persona que recibe
algún tipo de asistencia sanitaria o tratamiento médico. Sin
embargo, en bastantes ocasiones no resultaría fácil
diferenciarlo del concepto de enfermo que sería aquella
persona aquejada de una enfermedad. Un paciente no
siempre es un enfermo. Se puede y se acude a un centro
asistencial con fines de diversa índole como los de
educación para la salud o el seguimiento de un proceso
natural como es el embarazo, la pubertad o la menopausia.
Además, lo que se entiende por cliente en marketing o en
gestión empresarial sería alguien que acude a cualquier de
tipo de profesional, especialista u organización para obtener
un servicio o asesoramiento. Esta relación es usualmente
remunerada. Al respecto dentro y fuera del sector sanitario
hay muchas personas y colectivos que opinan que el
paciente es un tipo especial de cliente tal y como, de forma
análoga, un pasajero sería un cliente en el ámbito del
transporte. Entre otras razones, porque no siempre resulta
fácil ni sencillo e incluso apropiado adoptar y trasladar, sin
más, la terminología del mundo empresarial e industrial a
un ámbito tan complejo y específico como el de la salud. En
lo que sí existe un consenso muy importante es en el
reconocimiento cada vez mayor de que los pacientes tienen
los mismos derechos que el mejor cliente y, que en
definitiva, son una variante con todas las acepciones de
éste. Algunos foros de salud han hecho un hincapié notorio
en cuestiones semánticas (que no son cuestiones banales ni
neutrales) pero han orillado el auténtico enfoque hacia la
Mejora Continua y la Gestión de la Calidad Total de una
institución u organismo. En todo caso, teniendo siempre en
cuenta el contexto en el que se utilice y que el lenguaje no
resulta casi nunca aséptico porque tiene connotaciones
subjetivas, aquí en éstas páginas aludiremos como
sinónimos a cualquiera de éstos términos, entendidos
siempre en la acepción más positiva y respetuosa de todos
ellos.
La calidad sanitaria se ha convertido en un pilar
estratégico en que se basa la evolución y mejora continua
de los sistemas sanitarios modernos. Su estudio sistemático
y riguroso supone un enfoque de análisis asistencial de
primer orden y tiene generalmente significados distintos
para los pacientes, los profesionales y los gestores. La
calidad de los servicios de salud en todos sus ámbitos de
actuación es uno de los resultados más relevantes para la
evaluación de las políticas sanitarias en la actualidad. Los
profesionales son los primeros clientes, los clientes
internos, de las propias instituciones y aportan
habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su
práctica clínica. También los pacientes tienen su propio
enfoque particular. La calidad asistencial se define por un
conjunto de procesos, interrelaciones y opiniones de la
comunidad científica, de los profesionales, de los pacientes
y de la propia sociedad. No hay que olvidar que los
ciudadanos tienen unas expectativas más o menos
concretas acerca de cómo debe ser la calidad asistencial
Humanización de la Atención Sanitaria
132
fruto de su propia experiencia, de la información que hayan
podido obtener de los medios de comunicación, a través de
familiares, vecinos u otras, de los propios profesionales
sanitarios o incluso del tipo de comunicación que haya
establecido el Sistema Nacional de Salud o los Servicios de
Salud de las Comunidades Autónomas que tienen
competencias sobre Sanidad.
Un objetivo primordial (si no la primera meta a
conseguir) es el de trabajar siempre con un espíritu de
Mejora Continua. La Excelencia (término anglosajón que se
tradujo literalmente y que se ha incorporado así de forma
habitual cuando se habla de calidad) necesita
permanentemente que ese espíritu de mejora continua
alcance todas las actividades sanitarias y asistenciales de
las organizaciones para así disminuir las deficiencias e ir
dejando progresivamente de realizar aquellas actuaciones
que verdaderamente no aporten un valor añadido a la
prestación de los servicios.
El concepto de Mejora Continua es un término que
Europa importó de Japón y Estados Unidos en donde el
paradigma de la Gestión de la Calidad tuvo sus orígenes con
los parámetros actuales. Surgió para potenciar la
competitividad de los objetivos, recursos y metas
industriales y se reveló como uno de los ejes
fundamentales. El éxito obtenido fue uno de los principales
avales para que ésta metodología de gestión tuviera un
amplio un amplio eco unos años más tarde en muchos otros
países. Utiliza como base de trabajo un esquema que se
conoce como ciclo PDCA - Plan-Do-Ckeck-Act - (planificar,
realizar, comprobar, actuar). Los ciclos PDCA también se
denominan en ocasiones círculos de control. El ciclo PDCA
es en realidad una adaptación norteamericana de las
teorías y técnicas de Deming. Se fundamenta en que
cualquier proceso de fabricación o empresarial es
susceptible siempre de mejora.
En el sector sanitario es implementado por primera
vez en 1980 por la Hospital Corporation of America para la
mejora de la calidad de sus centros. Dos años después
todos los centros hospitalarios de prestigio de EEUU
contaban con departamentos específicos de calidad.
Actualmente no se concibe allí un centro asistencial
verdaderamente moderno y eficaz sin un departamento
propio de calidad. Estos departamentos suelen trabajar
muchas veces contando con la ayuda metodológica de los
PDCA. En donde “P” implica a la dirección para que sea la
responsable de la planificación de la mejora continua. “D”
se refiere a que los profesionales sanitarios trabajan
aplicando los métodos e instrumentos de gestión de
calidad. “C” implica que la dirección es en colaboración con
inspectores y auditores los estamentos encargados de
evaluar
los
resultados
obtenidos
a
través
de
comprobaciones y auditorías de calidad. Y, finalmente, en
donde “A” significa que la dirección realiza ajustes si son
necesarios y estandarizada los procesos que han
demostrado ser eficaces. Acto seguido, de inmediato,
comienza de nuevo el ciclo, intentando mejorar los
estándares ya logrados. Se establecen nuevos objetivos
más ambiciosos y se repite todo el ciclo partiendo de nuevo
de la fase “P” (planificar).
Los diferentes sistemas de salud buscan cada vez
más que todos sus recursos pero especialmente el dinero
de los contribuyentes (todos ellos potenciales pacientes o
usuarios) esté plenamente justificado. Para ello necesitan
establecer estándares mínimos que aseguren la calidad
asistencial a través, entre otros instrumentos de
evaluación, de las auditorías. En el proceso de mejora de la
calidad resulta esencial obtener información y disponer de
datos estadísticos que demuestren el rendimiento o los
resultados de los procesos asistenciales. Las auditorías de
calidad asistencial deben ser tanto intradepartamentales
como interdepartamentales. Se deben identificar los
procesos que realmente son importantes para la
satisfacción de las necesidades de los pacientes; una vez
hallados estos procesos son considerados como áreas o
procesos críticos ya que inciden directamente en la calidad
de la prestación de los servicios. Si estos procesos afectan
a más de un departamento resulta evidente que deben ser
analizados por representantes de todos ellos. Generalmente
siempre se pueden simplificar y reducir sus costes sin
detrimento de su calidad. Partiendo en todo momento de la
premisa que los problemas residen en los procesos y no en
las personas.
La cultura de mejora continua y las auditorías de
calidad asistencial no sólo evalúan un proceso sanitario o el
trabajo de un servicio; deben enfocarse para que sean un
análisis riguroso de los procedimientos y de las tecnologías
utilizadas con el fin de mejorar la planificación estratégica.
En la línea de esa mejora continua de la calidad sanitaria,
especialmente desde hace aproximadamente una década se
está trabajando de forma decidida por parte de las
administraciones e instituciones sanitarias, tanto en la
evaluación de los resultados de la calidad asistencial, como
en el análisis y racionalización del gasto. Se trata de
promover una serie de medidas para su contención, sin
detrimento de las metas a conseguir y además mejorar los
resultados. A todo ello hay que añadir el creciente
reconocimiento del papel del los pacientes y ciudadanos en
general
como sujetos activos en las relaciones con
administraciones, instituciones y profesionales sanitarios.
Su opinión en cuanto a la atención a recibir y los objetivos
conseguidos tiende cada vez más a ser buscada,
encuestada, respetada y tenida en consideración. A
comienzo de la pasada década las auditorías de calidad
13
comenzaron a instaurarse como práctica habitual y se han
potenciado enormemente en los últimos cinco años. En la
evaluación de la calidad se pueden distinguir dos grandes
apartados: por una parte, las Metodologías de la Evaluación
de Sistemas de Calidad que comprenden las Inspecciones,
las Auditorías de la Calidad Sanitaria y la Autoevaluación; y
por otro, los Sistemas de Autorización, Acreditación y
Certificación. En ambos aspectos se puede trabajar
simultáneamente y resultan complementarios.
de benchmarking). Las auditorías de calidad asistencial
conforman a su vez un conjunto de procesos dentro de la
estructura del Sistema de Gestión de Calidad Total de
cualquier organización sanitaria moderna. El objetivo de la
Excelencia a través de Sistemas de Gestión de la Calidad y
la filosofía de la Mejora Continua está en continuo cambio,
intentando adaptarse y cumplir lo mejor posible con las
expectativas de todos los sectores implicados, que son
muchos, en el ámbito de la Salud.
En la actualidad, las instituciones sanitarias públicas
(y también las privadas) tienen la responsabilidad de aplicar
mecanismos de control y evaluación durante todo el
proceso de calidad asistencial. Las auditorías para la
evaluación y mejora continua de la calidad asistencial son
instrumentos que gestores, administraciones públicas y
políticos tienen a su disposición para una valoración
sistemática y metódica de los servicios sanitarios. Es una
forma de análisis de la calidad que puede poner en marcha
el estamento directivo entre otros grandes objetivos para
medir y evaluar la efectividad de otro tipo de valoraciones.
Las auditorías de la calidad asistencial permiten, además, la
comparación entre la calidad percibida y la considerada
como deseable de acuerdo con los criterios científicotécnicos y administrativos, de gestión e incluso políticos.
Estos
criterios
están
previamente
especificados
generalmente en un marco relativamente amplio normativo
que debería ser lo suficientemente flexible para incorporar
con rapidez, una vez que hayan sido detectadas, las nuevas
expectativas que los pacientes van adquiriendo en cada
momento histórico. Las auditorías de calidad asistencial
potencian además tres tipos diferentes de procesos:
identificar las oportunidades de mejora que se hayan
detectado, colaborar en la elaboración de indicadores de
calidad fiables y, por último, contribuir al diseño de nuevos
servicios o la reelaboración de algunos de éstos, en función
de las áreas de mejora detectadas.
Las auditorías de calidad asistencial comparten con
todo tipo de auditorías, elementos o características
principales: forman parte de una programación de gestión
conocida con antelación y tanto los resultados como las
recomendaciones que se obtienen se ponen en común con
los profesionales sanitarios antes de ser elevados a la
dirección para su análisis.
La evaluación de la calidad asistencial aporta
información muy importante para la mejora continua de los
procesos sanitarios. Generalmente, el impacto de los
resultados en la sociedad no se pueden valorar
directamente, sino que se utilizan instrumentos como las
encuestas de evaluación de la satisfacción u otros
relacionados con la evaluación de la calidad percibida de la
atención sanitaria. Los cuestionarios, permiten efectuar
inferencias estadísticas sobre la calidad de los procesos
asistenciales o la estructura de la asistencia sanitaria. Por
ello podemos indicar que la medición es una de los primeros
pasos en la evaluación de la calidad asistencial. Existen
cuatro grandes aspectos que valoran las auditorías de
calidad asistencial sobre el servicio prestado: aspectos
identificativos, cuantitativos, evaluativos y comparativos
(estos últimos estarían en estrecha relación con las técnicas
La calidad asistencial se puede evaluar mediante
auditorías específicas: la médica, la del personal sanitario y
la del personal auxiliar. Complementariamente resulta muy
conveniente analizar también, en paralelo, los procesos de
los ámbitos financiero y de gestión general de las
organizaciones sanitarias, obteniendo así un análisis global
de todo el conjunto auditado.
Las
auditorías
benefician
tanto
a
las
administraciones e instituciones implicadas como a los
profesionales sanitarios que trabajan en ellas. Conllevan
una serie de principios que pueden resumirse en los
siguientes aspectos:
- Potenciar la responsabilidad de los profesionales
sanitarios, de los directivos y de las administraciones
públicas referentes a la calidad de la atención
asistencial.
- Potenciar que todo tipo de centros sanitarios
puedan acogerse a una programación periódica de
auditorías en las que esté representado y participe
todo el personal, sanitario o no.
- Sus resultados deben aportar un valor añadido al
funcionamiento habitual. En otras palabras, que
sean relevantes y sean objetivamente sensibles a las
verdaderas necesidades que en cada momento
manifieste la sociedad.
La calidad no es un concepto absoluto sino que
posee múltiples acepciones, todas seguramente válidas que
siempre tienen en común la interrelación entre cliente y
proveedor. Por calidad asistencial podemos entender
genéricamente el grado de desarrollo que resulte operativo
y garantice la consecución de los mayores beneficios para
los pacientes, con el menor riesgo posible, teniendo en
consideración los recursos disponibles y su grado de
complejidad, acuerdo con unos valores éticos que sean
Humanización de la Atención Sanitaria
134
plenamente aceptados por la sociedad. Si consideramos
como principales características de la calidad asistencial la
accesibilidad de los usuarios a los servicios que requieran,
y la seguridad de que se utilizan los mejores recursos
tecnológicos puestos a disposición de profesionales
cualificados y altamente preparados, adicionalmente
podemos citar otros atributos importantes que
conformarían la calidad asistencial, como son: la eficacia, la
eficiencia, la atención humanizada y la satisfacción de los
pacientes con la atención recibida.
Las auditorías de calidad asistencial evalúan
periódica y sistemáticamente la calidad de la atención
sanitaria enfocada principalmente hacia los procesos y los
resultados y tienen como objetivo primordial la mejora de
la calidad de la asistencia sanitaria. Las auditorías de
calidad asistencial suelen centrase en una valoración del
trabajo profesional y de la atención prestada a los
pacientes. Una de las características principales de la
calidad asistencial es que debe contar con buenos
profesionales y adecuados recursos para poder atender la
enorme variedad de problemas de salud que puedan
presentarse, condición esta que de no cumplirse incide de
inmediato en las quejas que los ciudadanos realizan. Para
optimizar el análisis sanitario éstas abordan dos grandes
aspectos: los procesos (en otras palabras qué
procedimientos y recursos humanos intervienen e
interactúan durante el diagnóstico y tratamiento de los
pacientes) y los resultados (como se encuentra o ha
evolucionado un paciente como consecuencia de un
tratamiento específico administrado). El objetivo general es
la evaluación y el aseguramiento que los pacientes han sido
atendidos conforme a unos criterios, que están previamente
fijados como buenos, pero que son siempre susceptibles de
ser revisados y mejorados para aumentar su eficacia en
beneficio tanto de los clientes internos (profesionales
sanitarios) como de los clientes externos (pacientes,
usuarios y sociedad en general).
El interés por la calidad de la asistencia sanitaria
supone una preocupación constante de todos los actores
que intervienen en el proceso sanitario (consumidores,
pacientes, profesionales, gestores o políticos), y ello por
muy diversas razones (éticas, científicas, sociales,
económicas, de efectividad de los procesos diagnósticos,
terapéuticos, etc.). Esta es, posiblemente, una de las
explicaciones por las que no siempre coinciden los puntos
de vista sobre las cualidades de una buena calidad
asistencial. Esto no representa necesariamente una
contradicción, sino que muchas veces se trata de visiones
legítimamente distintas acerca de qué es la calidad de la
asistencia sanitaria. Todas ellas tienen cabida al gestionar
una organización siguiendo los principios de la Calidad
Total.
La finalidad última de las todas las auditorías de
calidad asistencial que forman parte de un conjunto de
medidas de evaluación más amplias de un Sistema de
Gestión de Calidad Total en todas las Organizaciones
Sanitarias está orientado al bienestar del paciente. La
satisfacción de éste es uno de los indicadores de calidad
asistencial más importante. Aunque hay que reconocer que
no resulta un parámetro sencillo de cuantificar ni siempre
objetivo. No obstante, y contando con éstas y otras posibles
dificultades que puedan añadirse en un proceso sistemático
de evaluación, como son las auditorías de la calidad
asistencial, existen factores que es necesario fomentar o
reformular porque influyen positivamente en el bienestar
del paciente: un adecuado entorno ambiental, la capacidad
de transmitir la sensación de importancia que el paciente
tiene en el proceso asistencial, que se sienta siempre bien
y adecuadamente informado, que experimente seguridad y
confianza en las instituciones y en los profesionales
sanitarios que le atienden. En síntesis, como ya apuntó
Donabedian, que perciban que están recibiendo una
asistencia sanitaria, eficaz, eficiente y óptima. Es conocida
aquella frase que afirma que lo que no se evalúa no se
gestiona. Aunque se ha avanzado mucho al respecto, aún
no tenemos interiorizada una cultura de la evaluación.
Evaluar es, en alguna medida, medir y eso es tanto un
proceso como una filosofía institucional. La evaluación y
medición asistenciales suponen procesos que tiene una
doble dirección: primero hacen referencia directa al nivel de
desempeño profesional alcanzado y segundo, conllevan una
autovaloración más de carácter personal, propia de la
aceptación de asumir como propia la cultura de la
evaluación de la organización en la que estamos
trabajando.
En resumen, se trata de dar respuesta a preguntas
de la importancia de: ¿Qué estamos haciendo en la
actualidad? ¿Cómo lo estamos haciendo? ¿Qué nos impide
hacerlo mejor? ¿Qué cambios habría que introducir para
mejorar la calidad asistencial? ¿ Qué hemos aprendido?. La
calidad asistencial implica una estrecha interacción entre
los pacientes y los profesionales sanitarios. Conviene tener
en consideración las expectativas con las que acuden a esa
relación unos y otros. Instituciones, administraciones y
otros organismos deben actuar no como protagonistas
principales sino como catalizadores para que cualquier tipo
de progreso sanitario (científico, profesional, tecnológico,
de sistemas de gestión, etc.) sirva para humanizar cada vez
más un ámbito tan esencial para los seres humanos como
es el de la salud, que fue creado, ante todo, por y para el
bienestar de estos.
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1
Humanización de la Atención Sanitaria
136
15
13
15
GESTIÓN DE LA COMUNICACIÓN
E IMAGEN EN EL PROCESO DE
HUMANIZACIÓN
Dr. Francisco Fernández Beltrán
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Manuel Marín Ferrer
Dr. Juan José Moreno Murcia
Dr. Luís Zapata Raboso
Dra. Amparo Piera Ventura
Comunicar es un acto eminentemente humano.
Tanto que hasta puede servirnos como uno de los rasgos
definitorios de nuestra propia naturaleza. Y esto es así
porque el ser humano, como especie, es un animal
intrínsecamente social, un animal que necesita de la
relación con sus semejantes para su propio desarrollo. De
hecho, existen estudios que vinculan el nivel de evolución
intelectual con los procesos de socialización. No en vano, de
todos los grupos de primates, los humanos somos los que
formamos grupos de relación más grandes y ello es así
porque somos los únicos animales con cerebros lo
suficientemente grandes como para manejar bien las
complejidades de esa amplia relación social. En este
sentido, resulta interesante la propuesta del antropólogo
Robin Dunbar, quien ha llegado a elaborar una ecuación que
permite calcular el tamaño máximo del grupo social para
cada especie animal concreta a partir de lo que llama el
ratio de neocórtex; es decir, su tamaño en relación con el
del cerebro. En el caso del Homo sapiens, esta cifra se sitúa
en torno a los 150 elementos. “Parece ser que la cifra de
150 representa el número máximo de individuos con los
que podemos mantener una auténtica relación de tipo
social, ese tipo de relaciones en que basta con saber cómo
se llaman los otros y de qué los conocemos. Es decir, esas
personas con las que no nos da ningún apuro tomar algo en
el bar si coincidimos con ellas por casualidad”.
Así pues, la comunicación forma parte de nuestra
naturaleza humana. Hasta tal punto que se da incluso
cuando no existe, aunque con efectos incontrolados y, en
ocasiones, perjudiciales. Si esta afirmación es válida por sí
misma en términos generales, aún lo es más en el caso de
las organizaciones sanitarias, en las que por la propia
condición de sus actividades, vinculadas claramente con las
personas y con su salud presente y futura, esta función
adquiere una condición básica, estratégica. Pero la
comunicación por sí misma no aporta valor alguno.
Requiere de un mensaje, de un contenido, de una idea que
transmitir. Cuando la comunicación se lleva a cabo por parte
de organizaciones, ya sean empresas o instituciones, ésta
no puede darse -al menos no como una acción con un
objetivo claro- si no está vinculada a la imagen que se
desea transmitir, una imagen que, para alcanzarse, ha de
estar asimismo relacionada con el planteamiento
estratégico de su actividad, con lo que en el ámbito de la
dirección ha quedado definido perfectamente por Karl
Albrecht con los términos de “misión” y “visión”: un ideal
que guíe el destino de todos los miembros de la
organización, un “tren del norte” que, en palabras de este
mismo autor, “debe ser más que la idea de una persona:
debe ser la idea de todos. Debe ser la manifestación de esa
idea en forma de acción”.
De esta manera, para alcanzar un ensamblaje
perfecto de la función de comunicación con el resto de las
actividades básicas de la organización, de manera que ésta
contribuya a la consecución de los objetivos generales, su
desarrollo no puede limitarse a un intercambio mayor o
menor de información, sin más, sino que se ha planificar,
ejecutar y evaluar según la imagen corporativa que se
aspire a lograr, que no puede ser otra que aquella que en
mayor medida favorezca el cumplimiento de las metas de la
empresa o institución.
Ahora bien, ¿qué se entiende por imagen
corporativa? y, sobre todo, ¿cómo es posible alcanzar
aquella que mejor contribuya al cumplimiento de los
objetivos de la organización? La respuesta a la primera
pregunta lleva implícita la solución para la segunda. Según
el catedrático Justo Villafañe, la imagen institucional o
corporativa puede definirse como “la integración en la
mente de sus públicos de todos los inputs emitidos por una
organización en su relación cotidiana con los mismos”. Estos
inputs, de naturaleza muy diversa, pueden agruparse,
según este mismo autor, en tres conjuntos más o menos
homogéneos con el fin de facilitar su análisis e intervención.
Un primer grupo, el comportamiento de la organización,
comprende todas las actuaciones en el plano operativo
relacionadas con sus procesos productivos o actividades
básicas, y conforma una imagen funcional u operativa. Un
segundo grupo lo forman todos los elementos de la cultura
corporativa; es decir, el modo de ser y de hacer propios de
los miembros de cada organización, y da lugar a una
imagen interna o autoimagen. Por último, el conjunto de
manifestaciones que se realizan de manera voluntaria para
proyectar una imagen determinada se integran en lo que
Villafañe define como “personalidad corporativa”, que busca
alcanzar una imagen intencional, deseada, a través de toda
una serie de prácticas comunicativas, principalmente su
comunicación corporativa y su identidad visual. La imagen
corporativa, la imagen de la organización, es la suma de
esas tres imágenes previas que se forman en la mente de
sus públicos.
Humanización de la Atención Sanitaria
138
Como corolario de la exposición anterior y respuesta
a la segunda pregunta, resulta evidente que la gestión
profesional de la imagen corporativa de cualquier
organización con el fin de alcanzar un determinado
posicionamiento en la mente de sus públicos va más allá del
establecimiento de determinados canales de comunicación
o de la emisión de mensajes específicos, y requiere, por
tanto, una actuación general en los tres conjuntos de items
antes descritos; es decir, una actuación global en la
organización, en sus políticas funcionales, internas y
comunicativas.
antropológica de las compañías. Las veo como a personas
sin poder remediarlo”. No está en absoluto alejada de la
realidad esta visión de Bernstein, ya que como apunta el ex
director de Comunicación de la Universidad Pontificia de
Salamanca y actual decano de su Facultad de Ciencias de la
Información, Ángel Losada Vázquez, “nos parece que, en
definitiva, la comunicación institucional no surge de unas
necesidades diferentes a las que dan origen a la
comunicación individual o personal, ni tampoco tiene
objetivos que no comparta con ésta. Varían, eso sí, por
razones obvias, los procedimientos”.
Este planteamiento global de la imagen corporativa
conlleva que su gestión sea, cada vez más, una función
estratégica dentro de la organización, una actividad básica
que requiere ser abordada con profesionalidad y rigor,
desde una visión de conjunto que permita su diseño,
ejecución y control de planes de acción a medio y largo
plazo.
Definida ya la comunicación institucional o
corporativa, cabría preguntarse el porqué del interés
creciente que le prestan no sólo las entidades públicas, sino
también las empresas. Sus motivaciones no son
divergentes. En un mundo cada vez más sobrecomunicado
y en el que el avance general de la tecnología homogeneiza
la mayoría de los productos y de los servicios, la única
posibilidad de que disponen las organizaciones para
destacar frente a sus competidores pasa por explotar su
propia personalidad, su identidad, para llegar así de una
manera específica a la mente de sus públicos, para
posicionarse, un concepto básico y fundamental dentro de
toda la gestión del corporate. Hoy, el principal territorio de
diferenciación de los productos, las marcas y de las propias
empresas, y la construcción de posiciones competitivas
sólidas en el mercado pasa por los recursos intangibles o
invisibles, por la generación de espacios de diferenciación
basados en la identidad, en la personalidad, en el espíritu
que mueve a la actividad a cada empresa o institución. El
liderazgo de las organizaciones, en palabras de Manuel
Soto, “se basa, cada vez más, en un conjunto de valores
compartidos por todas las personas que trabajan en las
mismas. El liderazgo de quienes las dirigen deriva, por
tanto, de su capacidad de comunicar, de transmitir, una
visión, un ideal, de su capacidad de ilusionar. Y el
denominador común de ambos liderazgos -el colectivo y el
personal- es la comunicación”.
Para aprehender el alcance de esa concepción
universal de la gestión de la imagen en el seno de las
organizaciones modernas conviene partir del planteamiento
de que la comunicación institucional no nace, como se
postuló durante mucho tiempo, como oposición a la
comunicación comercial y que, por tanto, no es exclusiva de
las entidades públicas o de aquellas sin ánimo lucrativo.
Como acertadamente apunta Pascale Weil, “mientras que
antes se tendía a definir la comunicación institucional a
través del mensaje, es decir, el objeto del discurso, a partir
de ahora se presta más atención al emisor, es decir, al
sujeto del discurso, que es la institución”. Una institución
que puede ser tanto una empresa como una organización
no comercial.
¿Qué persigue, entonces, esa comunicación
bautizada como institucional? ¿Cuál es su objetivo?
Simplemente, comunicar, trasladar, la identidad de la
institución, su personalidad. Parafraseando a Weil, podemos
decir que la institución -la organización, si se prefiere un
término menos unívoco- se presenta como un “productor” o
como un “prestador de servicios” en el mercado y como “la
inspiradora de un proyecto” en el terreno de la
comunicación. En el primer caso, produce o presta
servicios; en el segundo, proclama la idea y la ética que han
presidido el nacimiento de su actividad y que guiarán su
destino.
Este planteamiento de la comunicación institucional
está en la línea de la concepción que tiene David Bernstein
de la publicidad corporativa, que, en su opinión, habría de
tratar a la compañía como si fuera una persona. Este autor
llega a asegurar que “me siento ligado a esta visión
Llegados a este punto, resulta evidente la necesidad
imperiosa de que una función tan capital como la gestión de
la imagen y la comunicación de una organización sea
llevada a cabo por un órgano competente y profesional, por
un órgano que asuma la responsabilidad de conformar esa
identidad y comunicarla adecuadamente. Como afirma
Costa, este órgano, conocido habitualmente como la
Dirección de Comunicación, se convierte en “el guardián de
la imagen”, en el responsable de “definir la política y
estrategia de comunicación, y de supervisar y coordinar
todas las comunicaciones” de la organización. Desde
nuestro punto de vista, el director de Comunicación, como
guardián de la imagen, ha de llevar a cabo un trabajo de
13
auditoría permanente del funcionamiento de su
organización, desde la perspectiva de la imagen y de la
comunicación naturalmente, pero centrado en todos los
aspectos relacionados con la actividad de la misma. Porque,
no lo olvidemos, la institución es como un organismo vivo,
en el que todo comunica, y los esfuerzos que se hagan
desde una Dirección de Comunicación por desarrollar
estrategias, canales y productos de una comunicación
corporativa eficaz pueden resultar inútiles si la
organización, a través de sus miembros y de su práctica
diaria, no transmite un mensaje coherente con los objetivos
marcados por la estrategia de imagen. En otras palabras, la
Dirección de Comunicación no puede aspirar a transmitir
una visión de su organización como una institución
dinámica y ágil, por ejemplo, si en las oficinas de atención
al público se acumulan las personas en cola de espera. No
sólo resultarán inútiles los mensajes que se dirijan desde la
Dirección de Comunicación, sino que, además, se volverán
en su contra al advertir el público que la práctica diaria de
la institución presenta una realidad totalmente enfrentada
a esta visión que se pretende transmitir. Por tanto, el
director de Comunicación, como guardián de la imagen, ha
de desarrollar un trabajo de centinela o vigía del
funcionamiento cotidiano de la organización, velando por la
coherencia entre las políticas y las prácticas funcionales y
formales de la institución. De esta forma, el trabajo del
director de Comunicación se inserta en el terreno mismo de
la gestión pura de la institución.
Para llevar a cabo estas funciones, la política de
comunicación debe cumplir una serie de requisitos, que
Carrascosa concreta básicamente en tres y que nosotros
compartimos: “depender del máximo órgano dentro de la
organización, partir de un enfoque global de la
comunicación y otorgar a la comunicación interna un
carácter primordial”. La mayoría de autores (Weil, Villafañe,
Costa) coinciden con el planteamiento de Carrascosa y
consideran como irrenunciables tanto la única voz, única
imagen y discurso único en su diversidad que se derivan del
enfoque global de la comunicación, como la necesidad de
que la presidencia de la organización reconozca la
importancia de la función de comunicación, de modo que
tanto el máximo órgano decisorio asuma responsabilidades
comunicativas, como que el órgano encargado de su
desarrollo ordinario ocupe un nivel de alta dirección.
Un paso más allá lo da el catedrático Justo Villafañe
en su libro Imagen positiva, en donde afirma que “la
Dirección de Comunicación es el órgano que debe elaborar
y ejecutar el Plan Estratégico de Imagen de la compañía”.
Llegamos así al planteamiento de uno de los rasgos que
deben marcar toda Dirección de Comunicación profesional:
la planificación. Planificación, ¿para qué? Sencillamente
para programar la mejor manera de hacer llegar esa
personalidad de la institución a sus públicos. Como afirma
el propio Villafañe, “la Dirección de Comunicación ha de ser
capaz de traducir la estrategia global de la empresa -su
proyecto- a un esquema de Imagen que debe ser
desarrollado y controlado a través de técnicas de
comunicación”.
Hemos dicho que la planificación traduce en
términos de imagen lo que la institución es, y, por tanto, no
tanto lo que hace, sino cómo y porqué lo hace: su proyecto.
De esta forma, la acción comunicativa deja de ser una
comunicación de urgencia para convertirse en un programa
para el medio y largo plazo. Este cambio de perspectiva
otorga a la imagen de la institución un alto grado de solidez
y seguridad. Como ocurre con las personas, las
personalidades más sólidas responden a aquellos individuos
que conocen el cauce por el que quieren transcurrir, que son
conscientes de sus objetivos a medio y largo plazo y que,
por tanto, planifican sus acciones en basa a la consecución
de los mismos. En el caso de las instituciones ocurre
exactamente igual: una identidad sólida y permanente no
es fruto más que de una planificación estratégica a medio y
largo plazo, de un planteamiento de sus objetivos y de un
diseño de acciones para lograrlos. Así, el Director de
Comunicación ha de marcar como uno de sus retos
primordiales huir de esa comunicación de urgencia, del día
a día -inevitable por otro modo-, para rescatar un tiempo y
un espacio para la planificación, para la consecución de
objetivos a medio y largo plazo. Sólo así se conseguirá una
imagen corporativa sólida que responda a los objetivos
estratégicos de la institución.
De este modo, y como ya hemos apuntado, la
comunicación queda asimilada como un proceso básico en
la gestión de las organizaciones, hasta el punto de que
algunos autores, como Costa, hablan ya de la Gerencia de
Comunicación como paso natural en la evolución de las
Direcciones de Comunicación hacia ese papel estratégico en
el futuro de la entidad. A la hora de llevar a cabo este
proceso, dos consideraciones nos parecen básicas. En
primer lugar, la traslación en términos de imagen del
proyecto institucional debe ajustarse el máximo posible a la
realidad de la organización. Cualquier intento de engaño o
de magnificar situaciones irreales provocará siempre, a la
larga, un efecto contrario al buscado. En segundo lugar, y
unido en cierta manera a la advertencia anterior, el proceso
de planificación comunicativa debería partir del concepto de
posicionamiento que nos enseñaron Al Ries y Jack Trout. Y
es que la esencia de esta teoría comunicativa sigue
plenamente vigente: hay que seleccionar el material que
tiene mayor oportunidad de abrirse camino en la mente de
los públicos, para lo cual no hay que “crear algo nuevo o
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140
diferente, sino manipular lo que ya está en la mente;
reordenar las conexiones que ya existen”. Esta cita
creemos que debe ser reformularla ahora, en el marco de
las teorías del management que postulan por unas
organizaciones más humanas, en el sentido de que el fin de
la comunicación corporativa no es tanto “manipular” sino
“intentar convencer”, para que sean precisamente las
propias mentes de los públicos las encargadas de realizar
ese trabajo de reordenación de las percepciones que tienen
en su interior sobre la propia institución.
De todo lo expuesto, resulta evidente que el papel
de la comunicación en un proceso de humanización como el
que está llevando a cabo la Consellería de Sanidad de la
Generalitat Valenciana no puede limitarse a incentivar unas
relaciones más fluidas en el seno de las organizaciones
sanitarias, y de éstas hacia el exterior. El establecimiento de
prácticas comunicativas más transparentes, próximas y
constantes, es, sin duda, un ejercicio necesario en este
proceso, pero no suficiente. Es más, la aplicación de estas
prácticas ha de ser una de las consecuencias directas de un
planteamiento más ambicioso, más global y genérico,
respecto a la gestión de la imagen y la comunicación, que
abarque en su totalidad esos tres ámbitos de actuación que
antes se exponían: la propia actividad productiva, la cultura
interna y la promoción exterior, y todo ello a partir de una
idea común, única y compartida, de lo que se desea que sea
la sanidad valenciana: una sanidad más próxima al usuario,
más centrada en sus problemas y necesidades presentes y
futuros, más humana, en definitiva.
El planteamiento con el que la Consellería de
Sanidad lleva a cabo este ambicioso proyecto
transformador es, de por sí, una de las futuras claves de su
éxito. El hecho de partir de una planificación que incluya
tanto aspectos funcionales como de cultura interna y de
relación con el exterior hace que esa concepción global de
la imagen esté ya asumida desde el inicio y que no haya
riesgo de reducir la comunicación a un mero compañero de
adorno en tan interesante aventura. Antes al contrario, si,
como se ha visto, el papel de la comunicación y la imagen
es básico en los procesos de gestión -favoreciendo la
coherencia entre las políticas funcionales y las formales, y
colaborando a extender una cultura interna favorecedora
del proyecto institucional-, todavía lo es más cuando se
trata de llevar a cambio políticas de cambio, cambio que no
sólo se ha de comunicar o publicitar al exterior, sino que se
ha de ejercitar en el funcionamiento diario y en la cultura
de las organizaciones sanitarias. En el primer caso, la
función de vigía del gestor de la imagen será básica, pero
aún mayor será su responsabilidad en el segundo caso, a
través del establecimiento de programas y acciones
comunicativas y formativas que ayuden a crear esa cultura
común, esa visión de conjunto que cada uno de los
diferentes gestores y miembros del personal de la
Consellería de Sanidad deberá desarrollar en su puesto
diario.
La elaboración, ejecución y seguimiento del Plan de
Humanización de la Sanidad, llevado a cabo por el equipo
directivo nombrado al efecto por la Consellería de Sanidad,
parte, por tanto, de una concepción acertada y profesional
del papel de la comunicación y la imagen, y de cuál ha de
ser su gestión. En este caso, la dirección máxima de la
organización ha asumido con responsabilidad el desarrollo
de la función comunicativa en todas sus consecuencias. La
aplicación última del plan, y en gran medida su éxito, exige
que esta misma responsabilidad sea aceptada por el resto
de niveles directivos, desde directores de área hasta de
hospital o centros de salud, que a través de una práctica
diaria más comunicativa, tanto con el resto del personal
sanitario como con los pacientes, así como del fomento de
una cultura interna ad hoc, permitan hacer totalmente
realidad esa sanidad más humana y próxima que se
persigue como ideal.
14
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1
Humanización de la Atención Sanitaria
142
16
14
16
ESTRATEGIAS DE GESTIÓN
SANITARIA Y HUMANIZACIÓN
Dr. José Luis Ibáñez Cirión
D. Luis Ibáñez Company
Dr. Miguel Barceló Torrubia
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Roberto Roig Oltra
Dr. Luis Rosado Bretón
1.- INTRODUCCIÓN
Las organizaciones sanitarias como instituciones
encargadas de proporcionar asistencia sanitaria a los
ciudadanos, se esfuerzan en prestar una asistencia de
calidad. Este objetivo no siempre se consigue a plena
satisfacción debido a múltiples factores que intervienen en
el desarrollo del proceso asistencial. Todos los gobiernos se
esfuerzan por proporcionar los mejores servicios sanitarios
para sus ciudadanos y, todos se enfrentan a similares
problemas. En las últimas décadas, la política sanitaria en
los países europeos se ha visto presionada por el aumento
del coste de la asistencia. Este incremento viene explicado
por factores como el envejecimiento de la población, la
proliferación de nuevas tecnologías y las mayores
expectativas de la población. El conflicto entre el imperativo
fiscal por controlar este incremento de costes, por un lado,
y por el otro, el imperativo moral por mantener la
solidaridad y el carácter de bien social de la asistencia
sanitaria, ha sido el hilo conductor de gran parte del debate
sobre política sanitaria que se ha mantenido en Europa en
la última década.
2.- LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LAS
ORGANIZACIONES SANITARIAS
necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente.
La salud se percibe pues, no como el objetivo sino como la
fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de
un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y
personales así como las aptitudes físicas. Por tanto, dado
que el concepto salud como bienestar transciende la idea de
formas de vida sana, la promoción de la salud no concierne
exclusivamente al sector sanitario.
2.2.- MEDIACIÖN DEL SECTOR SANITARIO
El sector sanitario no puede por sí mismo
proporcionar las condiciones previas ni asegurar las
perspectivas favorables para la salud y, lo que es más, la
promoción de la salud exige la acción coordinada de todos
los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros
sectores sociales y económicos, las organizaciones
benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios
de comunicación. Todos los medios sociales están
implicadas en tanto que individuos, familias y comunidades.
A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario
les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de
actuar como mediadores entre los intereses antagónicos y
a favor de la salud.
Las estrategias y programas de promoción de la
salud deben adaptarse a las necesidades locales y a las
posibilidades específicas de cada país y región y, tener en
cuenta los diversos sistemas sociales, culturales y
económicos.
2.3.- LA TRANSFORMACIÓN DE LOS SERVICIOS
SANITARIOS
El sector sanitario debe jugar un papel cada vez
mayor en la promoción de la salud de forma tal que
trascienda la mera responsabilidad de proporcionar
servicios clínicos y médicos. Dichos servicios deben tomar
una nueva orientación que sea sensible a las necesidades
culturales de los individuos y las respete. Así mismo
deberán favorecer la necesidad por parte de las
comunidades de una vida más sana y crear vías de
comunicación entre el sector sanitario y los sectores
sociales, políticos y económicos.
2.1.- CONCEPTO
El concepto de salud debe entenderse en todo su
significado. La promoción de la salud consiste en
proporcionar a los pueblos los medios necesarios para
mejorar su salud y ejercer un mejor control sobre la misma.
Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico,
mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de
identificar y realizar sus aspiraciones, satisfacer sus
La reordenación de los servicios sanitarios exige
igualmente que se preste mayor atención a la investigación
sanitaria, así como a los cambios en la educación y la
formación profesional. Esto necesariamente ha de producir
un cambio de actitud y de organización de los servicios
sanitarios de forma que giren en torno a las necesidades del
individuo como un todo.
Humanización de la Atención Sanitaria
144
3.- LA CALIDAD ASISTENCIAL
3.1.- DEFINICIÓN DE CALIDAD
Existen muchas definiciones que intentan explicar el
significado del concepto Calidad: alguna muy concreta y
fácil de recordar, considera que calidad es “hacer bien lo
adecuado”. Hay otras más complejas que intentan definir la
calidad de la asistencia sanitaria.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en
1985, intentó definir lo más ampliamente posible la calidad
de la asistencia sanitaria al considerar que es “asegurar que
cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos
más adecuados para conseguir una atención sanitaria
óptima, teniendo en cuenta todos los factores y
conocimientos del paciente y del servicio, y lograr el mejor
resultado con el mínimo de riesgo de efectos yatrogénicos
y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO), en 1988, define la calidad
asistencial como el “grado por el que los servicios de
atención al paciente aumentan la probabilidad de resultados
deseados y reducen la probabilidad de resultados no
deseados, dado el estado actual de conocimientos”.
Avedis Donabedian, define la calidad asistencial
como “la obtención del máximo beneficio para el usuario
mediante la aplicación del conocimiento y tecnología más
avanzada, tomando en cuenta los requerimientos del
paciente, así como, las capacidades y limitaciones de
recursos de la institución, y de acuerdo con los valores
sociales imperantes”.
3.2.- VENTAJAS DE LA CALIDAD
La calidad es, sin duda, el reto más importante que
una organización afronta en la actualidad. Se reconoce la
calidad como un elemento esencial para la supervivencia de
las organizaciones. Supone, además, una ventaja
competitiva y, no debemos olvidar, que una imagen de
calidad es esencial para el futuro de la organización.
3.3.- ELEMENTOS SOBRE LOS CUALES SE BASA LA
MEJORA DE LA CALIDAD
Se consideran cinco elementos fundamentales o
pilares en los que se sustenta la calidad que son universales
y deben ser aplicados por toda organización sanitaria que
deba satisfacer las necesidades de sus pacientes:
• Orientación al Paciente. Toda la organización
debe
comprometerse
a
satisfacer
los
requerimientos de los pacientes.
• Compromiso total. Debe ser compartido por
todos los profesionales de la organización en el
desempeño de todas sus funciones.
• Evaluación y Medida. Solo se puede gestionar
aquello que se mide, cuando se aprende a medir la
calidad, se sabe cuando y donde actuar.
• Apoyo sistemático de todos los sistemas al
servicio de la organización, tales como la
planificación
estratégica,
presupuestos,
programación o la gestión del rendimiento.
• Mejora continua. Una organización necesita
hacer las cosas hoy mejor de lo que lo hizo ayer y
buscar constantemente la manera de prevenir los
problemas, corregirlos y tratar de lograr
continuamente nuevas y mejores formas de hacer
sus trabajos.
3.4.- EL COSTE DE LA CALIDAD
Al analizar los procesos, se descubren los
verdaderos costes que supone no hacer un trabajo de
calidad. Un trabajo defectuoso no corregido a tiempo
siempre supone un coste para la organización. Los costes
generados por un problema, varían en función de cuando se
soluciona. A modo de ejemplo; la regla 1-10-100, establece
que si un problema no se soluciona en el momento en que
ocurre, será más costoso solucionarlo más tarde, bien en
concepto de tiempo, de dinero o de ambos. El 1 representa
el coste de detectar y solucionar los problemas en un área
de trabajo determinado, que se multiplica por 10 al detectar
y solucionar los problemas fuera del área de trabajo y,
llegaría a 100 si es preciso reparar el daño causado una vez
que el problema ha sido detectado por los clientes externos.
3.4.1.- COSTES NECESARIOS: Existen costes necesarios
que son indispensables para lograr y mantener un estándar
definido de trabajo, los podemos dividir en costes de
prevención, producidos por toda acción destinada a
asegurar que las cosas no van a fallar, y costes de
inspección que se generan al intentar evaluar los
resultados, con el fin de tomar medidas de prevención o
corrección.
3.4.2.- COSTES EVITABLES: Los costes evitables, se
generan cuando se hace lo inadecuado o cuando las cosas
se hacen mal, se incluyen aquí, algunos costes de
inspección y los producidos por defectos, que se generan
cuando un paciente está insatisfecho y se pagan con
deterioro de la imagen, trabajos repetidos, gastos
adicionales y desmotivación.
14
4.- EL BINOMIO CALIDAD Y HUMANIZACIÓN
La planificación estratégica de las organizaciones
sanitarias, debe contemplar dentro de sus objetivos
prioritarios la Calidad y la humanización de la asistencia en
todos los ámbitos de actuación. Así, desde el inicio del
proyecto, se debe tener en cuenta todos los factores que
intervienen en la consecución de este objetivo.
4.1.- FACTORES EXTERNOS O DE IMAGEN
Se refiere a aquellos que están a la vista y que son
percibidos directamente por el paciente. Estos factores
deben tenerse en cuenta desde el inicio del diseño del
proyecto arquitectónico, con una adecuada planificación de
la estructura que albergará posteriormente todos los
servicios, tanto los clínicos como los complementarios, con
ausencia de barreras arquitectónicas y, que cumpla todos
los requisitos que determinen un ambiente acorde con las
expectativas del paciente, con referencia al confort,
intimidad y servicios complementarios; todo ello, con el fin
de hacer de la estancia hospitalaria una situación lo más
agradable posible para el paciente.
No se debe olvidar aspectos que vendrán
determinados por el tamaño del área de cobertura y la
población asistida: número de camas, locales de consultas,
quirófanos,
equipamiento
clínico
e
informático,
comunicaciones, alta tecnología, cartera de servicios, etc.
Otro aspecto muy importante lo constituye la imagen que
refleja el personal en contacto directo con el paciente,
desde el personal de limpieza, seguridad, telefonistas,
personal de hostelería, administrativo, sanitario, en
definitiva todo el personal de la organización.
4.2.- CALIDAD CIENTÍFICO-TÉCNICA
La profesionalidad y el nivel científico alcanzado son
determinantes para una asistencia de calidad. El
componente científico-técnico de la calidad, también
llamado calidad intrínseca, es objetivo, se puede medir,
estandarizar, protocolizar y puede ser valorado por los
propios profesionales. Se pueden estudiar y valorar
aspectos como la competencia, la responsabilidad o la
fiabilidad del servicio prestado en la realización de una
intervención quirúrgica programada, una técnica
diagnóstica o terapéutica, una consulta clínica o incluso la
práctica de una analítica simple.
4.3.- CALIDAD PERCIBIDA
La calidad percibida es otro componente de la
calidad que es extrínseco e intangible, que nos indica la
relación que los profesionales establecen con el paciente, es
decir sus actitudes. Es el componente humano,
interpersonal, es subjetivo, se percibe pero es de difícil
medición cuantitativa.
Ambos componentes de la calidad, la Cientificotécnica y la Percibida, resultan esenciales en el proceso
asistencial para conseguir el objetivo de Calidad y
humanización, y responden a un compromiso ético de todos
los profesionales cuya finalidad es procurar lo mejor para el
paciente.
A modo de ejemplo, la Clínica Mayo de Róchester
(EEUU), que lleva más de 100 años atendiendo pacientes
de todo el mundo, posee una reputación y una tradición de
calidad incomparables en el mundo sanitario. Las prácticas
habituales de la Clínica Mayo, que han contribuido a su
prestigio, son coincidentes con los principios y métodos de
mejora continua de la calidad. Esta cultura de calidad está
basada en una visión clara reflejada por Will Mayo cuando
dijo que: “El interés del Paciente es el único interés a
considerar”.
5.- SISTEMAS DE INFORMACIÓN:
HERRAMIENTAS BÁSICAS PARA LA
GESTIÓN DE CALIDAD
Los sistemas de información se han demostrado
imprescindibles para la realización de una gestión sanitaria
moderna y de calidad. La información sobre la demanda de
servicios y la actividad realizada, no sería posible sin la
existencia de unos sistemas de información lo
suficientemente desarrollados para detectar, cada vez de
forma más precisa y rápida, las desviaciones en el
desarrollo de la actividad y poner los medios adecuados
para su corrección antes de que repercuta en la asistencia
a los pacientes.
En el ámbito de la gestión clínica, el análisis y control
de la evolución de la demanda y de la actividad realizada,
permite la toma de decisiones rápidas al objeto de adecuar
los recursos disponibles a las necesidades asistenciales. El
resultado de esta
agilidad en la toma de decisiones
determina que, en la medida de lo posible, el paciente
reciba la atención oportuna en tiempo y forma. Estos
sistemas resultan fundamentales en todos los niveles
asistenciales y pueden ser aplicados en la gestión de
consultas
externas,
hospitalización,
programación
quirúrgica, realización de técnicas diagnósticas o
terapéuticas, extracciones analíticas, etc., lo cual,
determina una mayor eficiencia y calidad del servicio
prestado a los ciudadanos.
Humanización de la Atención Sanitaria
146
6.- LAS ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN
CLÁSICA
Estas modalidades de atención sanitaria son
medidas de gestión encaminadas al aumento de la calidad
y a la búsqueda de una atención más humana, destacando
la hospitalización de día y la hospitalización domiciliaria.
6.1.- LOS HOSPITALES DE DÍA
Los hospitales de día permiten la realización de
tratamientos, técnicas diagnósticas o terapéuticas e
intervenciones quirúrgicas que requieren la hospitalización
del paciente, bien sea por la complejidad de la mismas, la
tecnología necesaria para su realización o la capacitación
técnica del equipo humano. Esta modalidad de asistencia
que se ha extendido de una forma rápida y progresiva por
todos los centros hospitalarios, supone una gran ventaja
para el paciente pues permite la reincorporación inmediata
a su entorno familiar y laboral.
6.2.- LA HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
La hospitalización domiciliaria supone una medida de
gestión que determina una de las fórmulas de atención
sanitaria que más considera el aspecto humano del
paciente, sin apartarlo de su ambiente y en su entorno
familiar. Esta modalidad de la asistencia puede ser utilizada
por pacientes que requieren cuidados mínimos, pero que
por su estado general o su situación personal requieren el
control de profesionales médicos y de enfermería.
7.- LA ASISTENCIA SOCIOSANITARIA:
HOSPITALES DE MEDIA Y LARGA ESTANCIA Y
RESIDENCIAS ASISTIDAS
En los países desarrollados el aumento de la
esperanza de vida ha supuesto que el porcentaje de
personas mayores de 65 años aumente progresivamente;
en España se prevé que las personas mayores de 65 años
alcanzarán tasas del 17,5% para el año 2005. Los cambios
en la estructura familiar con la incorporación de la mujer al
mercado laboral, entre otros muchos factores, ha supuesto
un aumento de la demanda sociosanitaria con un
incremento de las enfermedades crónicas e incapacitantes
que determinan un aumento del grado de dependencia por
parte de los pacientes de la tercera edad. Todos estos
factores han determinado, por parte de los gobiernos, la
puesta en funcionamiento de políticas sociosanitarias que
den respuesta a los retos planteados y así se han creado
programas de coordinación sociosanitaria como el
Programa de Atención a Pacientes Ancianos, a Pacientes de
Larga Evolución y a Pacientes en Situación Terminal
(PALET), desarrollado en la Comunidad Valenciana. Este
programa contempla entre, otras muchas actuaciones, la
coordinación entre la atención primaria, los hospitales de
agudos, los hospitales de media y larga estancia, las
residencias asistidas y los servicios sociales a fin de dar una
cobertura global a las necesidades sociosanitarias de la
población.
7.1.- FORMA DE
SOCIOSANITARIOS
PROVISIÓN
DE
CUIDADOS
Se consideran, clásicamente, tres tipos de provisión
de cuidados sociosanitarios:
• Cuidados Domiciliarios. Es la forma más habitual
de asistencia sociosanitaria (ASS). Se estima que por
cada persona mayor internada en una residencia
asistida, hay entre tres y cuatro en el domicilio en
similares condiciones de necesidad de atención. Un
aspecto fundamental de esta forma de asistencia es
que es la única donde se dan conjuntamente
cuidados formales e informales, estos últimos no
remunerados y que suponen entre el 66 y el 80% de
todos los costes de atención.
• Cuidados residenciales. Están indicados para
personas mayores con más fragilidad que
enfermedad o dependencia. Garantizan la protección
y ligera ayuda para las actividades de la vida diaria.
• Cuidados institucionales asistidos (nursing
care). Pueden ser de dos tipos:
- En residencia asistida (nursing home),
dependientes de servicios sociales y donde la
persona mayor contribuye a los costes.
- En hospitales de larga estancia (geriatric hospital
ward), con dependencia de los servicios sanitarios y
financiación totalmente pública.
7.2.- EVOLUCIÓN Y TENDENCIAS
Ambas vienen marcadas por el previsible aumento
progresivo de la demanda. Hay algunos datos significativos
que marcan la evolución de estos servicios. En el Reino
Unido en un año, entre 1995-96, disminuyeron en 2.600 el
número de plazas residenciales públicas, aumentando las
de iniciativa privada en 2.000 y las gestionadas por
organizaciones de voluntarios en 1.200. En lo referente a
plazas de nursing care, el descenso de las públicas fue de
5.400 y el incremento de las privadas de 8.800 y 1.000 más
de voluntariado. Las previsiones en el Reino Unido indican
que aunque aumentará un 50% la aportación pública en
todas las formas de ASS entre los años 1995 y 2031, su
proporción disminuirá de un 73% a un 39% en el mismo
periodo, durante el cual el sector privado crecerá en un
650%.
Los cambios en los cuidados informales también
marcan tendencias: está aumentando la edad media del
cuidador principal y el número de mujeres que trabajan, al
tiempo que desciende el número de hijos que repercutirá en
14
el potencial de futuros cuidadores; también tiene su
importancia la mayor dispersión geográfica de las familias y
un cambio de actitudes respecto al deber de los cuidados.
En el Reino Unido en 1995, el 74% del total de costes de
los cuidados de larga duración en todas sus formas eran
proporcionados por los cuidados informales, dicho
porcentaje se estima que disminuirá al 48% en el año 2031.
Las formas de provisión de ASS se están
simplificando, tienden a reducirse al máximo las plazas
residenciales para válidos y las plazas de larga estancia
hospitalaria y están creciendo, y lo harán mucho más en el
futuro, los cuidados domiciliarios y los residenciales
asistidos, asumiendo entre ambos la gran mayoría de los
denominados cuidados sociosanitarios.
Los cuidados domiciliarios crecen a expensas de los
cuidados formales. Así el coste anual de los servicios
domiciliarios del Medicare norteamericano es actualmente
un 900% superior al de hace diez años. Las nuevas
tecnologías favorecerán este desarrollo. La calidad de los
cuidados y definir claramente criterios de inclusión y
exclusión, son retos permanentes.
Las
residencias
asistidas
también
asumen
progresivamente un mayor nivel de cuidados, y aquí la
iniciativa privada juega un papel fundamental.
8.- CONCLUSIONES
La promoción de la salud se centra en alcanzar la
equidad sanitaria. Su acción se dirige a reducir las
diferencias en el estado actual de la salud, asegurar la
igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que
permitan a toda la población desarrollar al máximo su salud
potencial. Esto implica una base firme en un medio que la
apoye, acceso a la información y poseer las aptitudes y
oportunidades que la lleven a hacer sus opciones en
términos de salud. Los ciudadanos no podrán alcanzar su
plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir
el control de todo lo que determina su estado de salud.
La implantación y seguimiento de un programa de
calidad es siempre beneficioso para la organización que
puede reducir costes, obtener beneficios, aumentar la
satisfacción de los pacientes, al tiempo que ocupa una
posición más competitiva y se garantiza un futuro.
El esfuerzo realizado para mejorar la gestión en las
instituciones sanitarias debe contrastarse con la
satisfacción percibida por el paciente. Unas infraestructuras
de alto coste y elevada calidad y eficiencia no aseguran por
sí mismas unos procesos asistenciales de calidad, ni
garantizan un alto índice de satisfacción del paciente. Debe
pues, contemplarse en el concepto de calidad asistencial la
satisfacción del paciente, la calidad de las infraestructuras,
la eficiencia y la eficacia del proceso asistencial.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1.Asenjo MA et al. Gestión diaria del hospital.
Barcelona: Masson, 1995.
2.Campion EW. Can house calls survive? N Engl J
Med 1997; 337: 1840-1.
3.Long term Care Data Pack. Swiss Re Life & Health.
London, 1998.
4.Jiménez J. Manual de Gestión para Jefes de
servicios Clínicos. 1ª edición. Madrid: MSD, 1997.
5.Joint Commision. Manual de Acreditación para
Hospitales.
Barcelona:
Fundación
Avedis
Donabedian, 1996.
6.Joint Commision. Estándares de Acreditación de
Hospitales.
Barcelona:
Fundación
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Donabedian, 1997.
7.OECD. The reform of health care:a comparative
analysis of seven OECD countries. Paris: OECD,
1992.
8.OECD. The reform of health care system: A review
of seventeen OECD countries. Paris: OECD, 1994.
9.Smith B, Figueras J, et al. Choices in health policy:
an agenda for European Union. Dartmouth,
Aldershot. England: Office for Official Publications of
the European Communities and Dartmounth
Publishing Company, 1995.
10.WHO. Ottawa Charter for health Promotion.
Geneva: Word Health organization, 1986.
11.Saltman R, Figueras J. European Health Care
Reforms: Analysis of Current Strategies. WHO
Regional Publications, Europeans Series Nº 72,
1997.
12.World Bank. World Development Report 1993.
Investing in health. New York: Oxford University
Press, 1993.
1
Humanización de la Atención Sanitaria
148
17
14
17
LA FORMACIÓN EN
HUMANIZACIÓN PARA LA
ATENCIÓN SANITARIA
Dr. Vicente Aguilar Morellá
Dr. Rafael Peset Pérez
Dra. Celia Quirós Bauset
Dr. Gabriel Bernat Condomina
Dra. Amparo Piera Ventura
Dra. Desamparados Moral Baltuille
2.- EL PROBLEMA DE LA FORMACIÓN
Hay cuatro enfoques diferentes para instruir a las
personas:
• FORMACIÓN.
Proporciona
principios
conceptuales que permiten a la persona pensar
en términos abstractos. Forma parte de un
modo de cambiar para mejorar las prestaciones
de las personas.
• ENTRENAMIENTO. Consiste en proporcionar
alguna información teórica, dentro del contexto
de valorar un procedimiento particular o
alcanzar un fin específico. Es una adquisición
mecánica que da respuesta a estímulos dados,
es una herramienta que sólo sirve para lo que
ha sido diseñada.
1.- INTRODUCCIÓN
Nadie llega a convertirse en humano si está sólo, nos
hacemos humanos los unos a los otros, nuestra humanidad
nos la han contagiado por proximidad con nuestros
semejantes, nos la hemos pasado boca a boca,
formándonos. Nadie llegaría a la humanización si otros no
le contagiasen la suya, puesto que hacerse humano nunca
es cosa de uno solo sino tarea de varios. La sociedad
moderna de masas tienden a despersonalizar las relaciones
humanas, haciéndola apresurada y burocrática, es decir
muy fría si se la compara con la calidez de otras sociedades
menos populosas y más homogéneas.
Si entendemos que la comunicación es el que los
demás nos interpreten espontáneamente de modo tan
exhaustivo tal y como nosotros mismos queremos
expresarnos, debemos asumir que no es lo mismo pedir
comprensión que hacernos comprender y que la buena
comunicación tiene como requisito imprescindible el hacer
un esfuerzo por comprender a ese otro mismo del que
pedimos comprensión. La humanidad está entrando en la
sociedad del saber (“el recurso económico ya no es el
capital ni los recursos naturales, ni la mano de obras, es y
será el saber”), pero, naturalmente, para llegar a una
sociedad del saber es necesario mejorar la capacidad de la
sociedad para aprender, por eso lo que conviene es mejorar
las facilidades para que la gente pueda aprender.
La realización efectiva de proyectos que en su día
parecieron utópicos, nos han hecho pensar sobre las
bondades de la formación en la Humanización de la Sanidad
como guía de organización en un sistema sanitario.
• EDUCACIÓN. Es la aceptación crítica de la
información o los conocimientos en un conjunto
de valores universalmente aceptados y
conquistados por el ser humano a lo largo de su
historia. Proporciona una regla general de
comprensión de la realidad, mas unos
conocimientos de cómo y donde encontrar las
respuestas a problemas concretos. Se
concretiza mediante la autoconciencia o
afirmación de uno mismo, el autocontrol o
dominio de uno mismo y la autodecisión o
actuación desde o por uno mismo.
• APRENDIZAJE. Consistente en la adquisición de
nuevos conocimientos y habilidades que
permiten encarar, con mas posibilidades de
éxito, la solución a cualquier problema,
mejorando las decisiones sobre la base de la
experiencia.
Se hace necesario adecuar los planes formativos a
este nuevo milenio, donde lo único realmente permanente
será el cambio. Parece ser que existe un relativo acuerdo en
lo que refiere a la formación respecto a:
• La falta de calidad de la enseñanza actual. De
hecho, la forma de enseñar está desfasada de las
necesidades y medios existentes en la sociedad
actual, debido a que la didáctica va retrasada en
comparación con el desarrollo técnico /
tecnológico.
• La desilusión creciente del alumnado (para que se
produzca aprendizaje debe darse la voluntad de
aprender y sólo se aprende lo que se quiere
aprender).
Humanización de la Atención Sanitaria
150
Es imprescindible pues, para la formación del
profesional moderno, un saber fundado en la capacidad de
aprender y visualizar los conocimientos a partir de las
tecnologías actuales. La finalidad de la formación,
actualmente, debe consistir en proporcionar capacidad en
autoformación, de aprender como se aprende y de
innovación y creatividad, en el plano intelectual dando una
formación metodológica, es decir, una formación de los
métodos de aprendizaje o de investigación, y en el plano
caracterológico, desarrollando la motivación para un
constante enriquecimiento personal.
ordenado y crítico, la clara expresión oral, escrita y de toda
índole; el planteamiento y la solución del cuestionamiento
básico del hombre en el mundo, la consecuencia histórica y
la congruencia entre pensamiento y conducta. El
pensamiento critico es una alternativa real para la
enseñanza dentro del campo de la humanización. Alude a
un pacto que lleva la posibilidad de una opción
comprometida ante la realidad. Propiciar esta actitud
implica desarrollar las habilidades de razonamiento como
fundamento para propiciar la adquisición de conocimientos
y el desarrollo de habilidades.
3.- LOS EJES DE LA FORMACIÓN
4.- FORMACION INTEGRAL
Uno de los mejores legados que el maestro Laín
Entralgo nos ha dejado ha sido las cuatro ventanas o
momentos (científico-técnico, político-social,
socioeconómico y psicoético o ética médica y social) que
abren al análisis y comprensión de los ejes rectores del
ejercicio de la medicina, lo que nos puede permitir
adentrarnos en el cómo y el porqué del próximo ejercicio de
la medicina, cuyo cambio cualitativo se va a producir en el
contexto en el que se desenvuelve y que se va a
caracterizar por la omnipresencia de la sanidad en todas las
decisiones: asistencial, docencia e investigación, como
consecuencia de la influencia de la sociedad actual en el
ejercicio médico. Este constante encuentro de la medicina y
la sociedad que convenimos en llamar sanidad, sitúa al
ejercicio médico en una permanente influencia por parte de
los cuatro elementos rectores que el profesor Laín Entralgo
refiere: la ciencia (pura y aplicada), la economía (nivel de
ella, modo de regulación), la política (niveles y organización
del poder del Estado y en la sociedad) y la ética (actitud
social y personal ante el problema de la licitud y
obligatoriedad de aquello que pueda hacerse).
Parte de la idea de desarrollar, equilibrada y
armónicamente las dimensiones de la persona que la lleven
a formarse en lo intelectual, lo humano, lo social y lo
profesional. Los fines sobre los que debe girar abarcan:
• La Formación Intelectual, que tiende a fomentar el
pensamiento lógico, crítico y creativo necesario
para el desarrollo de conocimientos, así como
propiciar una actitud de aprendizaje permanente
que permita su autoformación.
• La Formación Humana, que aborda al sujeto en
sus dimensiones emocional, espiritual y corporal.
• La
Formación
Social,
que
propicia
la
sensibilización, el reconocimiento y la ubicación de
problemas sociales, fortaleciendo el trabajo en
equipo y el respeto por la diversidad cultural.
• La Formación Profesional, orientada hacia la
generación de conocimientos, habilidades y
actitudes encaminadas a saber hacer, incluyendo
los nuevos saberes que fortalezcan la situación en
el mundo del trabajo.
Dentro de este contexto debemos considerar pues
una formación profesional actualizada y en perfecta sintonía
y comunicación con el entorno y la sociedad. Las
preocupaciones
y
necesidades
de
la
sociedad
contemporánea son muy distintas a las del pasado, la
sociedad actual requiere la formación de personas
autónomas y críticas, capaces de respetar opiniones
distintas a las propias. Toda actividad auténticamente
educativa a de incluir entre sus fines el desarrollo integral
de la persona, haciéndola creativa, crítica, libre, solidaria,
afectivamente integrada y consciente de la naturaleza de
actuar, buscando, con esta visión humanista, un
aprendizaje en función del sentido y valor de la persona.
Una forma de definir el humanismo sería aquella que
dice que es una actitud caracterizada por el pensamiento
Acertar en la relación médico - paciente es la
prestación más importante de cualquier sistema de salud,
es necesario que las administraciones faciliten los medios
precisos para que el médico realice su actividad con el
paciente de la mejor manera y de la forma más humana
posible. Una buena formación de los profesionales de la
salud debe comprender, además de los elementos
científicos, técnicas comunicativas, como son la escucha
activa, la respuesta empática o la asertividad, para
garantizar una buena relación de ayuda en el encuentro con
la persona que sufre. Constituye un reto para la formación
de los profesionales y la humanización de las profesiones
sanitarias manejar con competencia la respuesta empática,
la personalización, la confrontación, la persuasión y la
inmediatez, así como la formación en inteligencia
emocional.
15
El conocimiento de la bioética es fundamental por la
capacidad de detectar conflictos y analizarlos de forma
interdisciplinar y racionalmente para la toma de decisiones
responsables y no impulsivas. Sólo una formación de los
profesionales de la salud, donde se integran los elementos
relacionales, emocionales y éticos, además de los
científicos, puede garantizar una buena relación de ayuda
en el encuentro con el paciente. La reflexión sobre la propia
experiencia y la capacidad de aprender de ella y
confrontarla con otros constituye el elemento metodológico
más importante para mejorar la calidad de la comunicación
con el enfermo. En el mundo sanitario, humanizar significa
hacer referencia al hombre en todo lo que se realiza para
promover y proteger la salud, curar las enfermedades y
garantizar un ambiente que favorezca una vida sana y
armoniosa a nivel físico, emotivo, social y espiritual, es
decir, humanizar significa personalizar la asistencia,
sabiendo que la humanización tiene que ver no sólo con el
enfermo, sino con el personal sanitario, los administradores
y los políticos. Hacer medicina basada en el trato mas
humano, en la amistad con el enfermo, en su dolencia por
encima de cualquier conocimiento científico o avance
tecnológico, es el principal objetivo de la humanización de
la sanidad. Una de las constantes de la sociedad en los
últimos años ha sido el tratar de humanizar la medicina. La
actual medicina, más científica, participa del tecnicismo de
la informatización y de métodos interdisciplinarios que
aportan un verdadero caudal de seguridad de confianza
para el paciente. Al tecnificarse la medicina se requiere
unas dosis elevadas de cuerpos humanizadores de la vida
sanitaria y concretamente de la actitud del médico para que
el enfermo no se encuentre con la sensación de desamparo
o angustia.
Los avances de la ciencia médica entrañan desafíos
que no se resuelven con verdades preestablecidas, sino que
hacen urgente un compromiso social amplio e informado.
La medicina debe interactuar con la sociedad en la que está
inmersa.
Hoy la sanidad necesita mas que nunca la
integración de las distintas áreas médicas, de modo global,
que alcanza desde la clásica medicina convencional a la
psicosomática, pasando por la preventiva o la
informatizada. Un tipo de medicina seria, profunda y actual
pero que evite la sensación de desvalimiento que tantas
veces sufre el enfermo. En la actualidad se debate el tema
de la humanización en el servicio a los enfermos. El
enfermo necesita que se escuche su llamada y las
emociones que le acompañan. El problema es que la
sociedad tiende a tratar el sufrimiento de un modo
puramente técnico, tratando de suprimirlo sin antes
comprender su sentido. El sufrimiento sacado de la
conciencia de quien lo ha vivido, se convierte en un mero
síntoma, y por ello es enajenado, deshumanizado. El objeto
de la cura es el sufrimiento y no la persona, es muy
importante que se luche contra el dolor, pero hay que
acogerlo como signo que procede de la conciencia humana.
En el campo académico existe una preocupación
creciente, en la mayoría de los países, por la formación de
la conducta y de las actitudes del personal sanitario, ya que
la formación determina en alto grado el modelo de ser
médico. La idea central en la formación del personal
sanitario en la mayoría de los centros formadores, es que si
la medicina no recobra a su sujeto que es hombre en su
totalidad, volviendo al sujeto hombre no sólo como ser
biológico, sino también como ser biológico humano, si no se
considera a la enfermedad y a la curación como eventos
humanos, si no se considera al enfermo como protagonista
activo del proceso terapéutico será imposible llegar a la
humanización del mundo de la salud. Se insiste en la
necesidad de lograr un programa médico educacional básico
esencial al que se le agregarían sucesivos elementos
complementarios. Este tipo de formación médica, basada
en un curriculum esencial básico, junto a estudios
complementarios considerados como indispensables y a
contenidos de carácter electivo, llevaría en forma
Desde el siglo XIX se sabe que la salud de las
personas no depende sólo de lo que pasa en sus cuerpos,
también tiene que ver con lo que pasa en la comunidad en
la que viven, con lo que imaginan y con sus vivencias.
Debemos rescatar la dimensión humanista de la
medicina para la formación, haciendo presente que no todo
lo que se obtiene de bienestar para las personas depende
de lo que haga la medicina. También depende de los que las
propias personas hagan. En los programas de educación
médica, se deberían incluir cursos de relaciones con los
pacientes, proporcionar habilidades para mantener
entrevistas donde la relación entre las personas fuese
atractiva, interesante y descansara la una en la otra. La
humanización viene apoyada en la noción de diálogo. Es
decir, la sanidad debe situar la atención al paciente en el
centro del trabajo de los profesionales sanitarios y hacer de
la relación medico - paciente la primera exigencia de todos
sus servicios, hacer una sanidad más personalizada, más
confortable y con capacidad científica para satisfacer las
demandas y necesidades de los ciudadanos de este siglo
XXI.
Los centros de formación deben asumir con
responsabilidad la orientación que debe tener la enseñanza
postgrado de los profesionales sanitarios, sus contenidos
humanísticos, científicos y técnicos.
Humanización de la Atención Sanitaria
152
progresiva a adquirir capacidad para el autoaprendizaje,
para la autoevaluación, a la adquisición de actitudes
profesionales, pensamiento crítico, habilidades y
conocimiento en fases sucesivas, llevando a lograr la
competencia profesional y el cuidado de sus pacientes. Con
este tipo de formación se lograría:
• Obtener la competencia de los graduados y el
cuidado de la salud para sus pacientes.
• Obtener una mejoría en la calidad de la práctica
médica.
• Obtener aceptables estándares.
Humanizar la relación entre los profesionales de la
salud y el enfermo es el principal problema bioético: se
trata de humanizar la relación entre personas que poseen
conocimientos médicos y el ser humano frágil y angustiado
que vive el duro trance de una enfermedad que afecta a su
ser personal. En este reto de la medicina existe una gran
desproporción entre los medios técnicos sofisticados de que
se dispone y los niveles de humanidad que impregnan la
acción sanitaria.
5.- LA HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA
SANITARIA: CLAVE PARA LA FORMACIÓN
La medicina deshumanizada no solo perjudica al
enfermo, sino también al sanitario. Uno de los efectos es la
medicina defensiva.
El objeto fundamental de la medicina es el hombre
enfermo y en consecuencia el conocimiento del hombre
constituye la base del saber médico. La relación médico paciente es el acto médico esencial para procurar el bien
integral del paciente. Todo acto médico que no se oriente a
este fin de la medicina pierde humanidad y el hombre es
instrumentalizado.
Las críticas de la sociedad en las últimas décadas del
siglo XX hacia la medicina y los sanitarios se orientan hacia
una insatisfacción generalizada en la relación médico paciente. Si desaparece de la medicina la preocupación
primaria de la persona, se convierte en una biotécnica para
reparar organismos descompuestos. Se puede afirmar que
el rasgo que mejor define a la cultura médica moderna es
la tecnología. Su portentoso desarrollo ha permitido
desvelar la estructura y función macro y microbiológica de
cada órgano del cuerpo, lo que transforma a la tecnología
en el eje de las especialidades médicas. También se puede
decir, sin dudas, que la tecnología ha tenido el mayor
impacto en el cambio que ha experimentado la medicina en
la segunda mitad del siglo XX. Es probable que la tecnología
pueda llegar a dominar el cuidado de la salud; no obstante
estos grandes avances tecnológicos pueden originar
grandes desafíos con resultados no deseados para la salud
de las personas.
En el siglo XX se han producido acontecimientos
importantes y trascendentes de gran impacto que han
hecho cambiar la medicina y la relación médico - enfermo
(pilar básico del acto médico). Entre estos acontecimientos
destacan: la creación de sistemas masivos de salud, la
incorporación de la medicina al mercado, la tecnificación, la
superespecialización, etc. La relación médico - enfermo ha
pasado a ser una relación técnica, fría, despersonalizada,
en la que no hay tiempo para una conversación amistosa,
ni para escuchar atentamente la biografía del enfermo, ni
conocer sus ansiedades y angustias y los problemas que
percibe en su entorno psicosocial y cultural. En este tipo de
relación, el médico descuida e ignora los aspectos
psicológicos, culturales y sociales, y a menudo se limita a
estudiar e interpretar los exámenes que le proporcionan las
máquinas o los laboratorios clínicos. Visto así se puede
admitir que la medicina se va deshumanizando de forma
progresiva.
La humanización aplicada a la esfera de la salud
significa hacer referencia al hombre en todo cuanto se
cumple para fomentar y proteger la salud, cuidar las
enfermedades, asegurar un ambiente que favorezca la vida
sana y armónica a nivel físico, emocional, social y espiritual.
El gran reto de la ética en el mundo sanitario es la
humanización de la relación entre las personas que
intervienen (Laín Entralgo): “...en la relación médico enfermo se genera una singular amistad hombre - hombre,
que requiere el ejercicio de cuatro actividades: la
benevolencia (queriendo el bien del otro), la benedicencia
(hablando bien del otro), la beneficencia (haciendo bien al
otro), la benefidencia (efusión hacia el otro para compartir
con él algo que me pertenece íntimamente a mí, que se
convierte en confidencia)”. Aunque la medicina maneje
scaners o utilice pruebas de diagnóstico genético, debe
existir entre los profesionales de la salud y el enfermo una
verdadera amistad, que convierte al médico en un hombre
bueno, perito en la ciencia y en el arte de curar. No se
puede negar la existencia de una frecuente crítica a la
deshumanización de la medicina, que señala aspectos como
la indiferencia ante las necesidades emocionales de los
pacientes, la despersonalización de lo sanitarios, el
insuficiente respeto entre la autonomía y la capacidad de
decisión de los enfermos, que deberían ser, sin embargo,
los principales protagonistas de un proceso que a nadie le
afecta tanto como a ellos mismos.
15
Deshumanización es un concepto poco delimitado,
algunos se refieren a él como pérdida de atributos humanos
y para otros hace referencia a la pérdida de la dignidad. La
humanización o deshumanización se refiere al grado de
humanismo practicado por los que se relacionan con el
enfermo, porque los servicios sanitarios pueden ser
despersonalizados pero, al mismo tiempo humanizados y,
por el contrario, pueden darse asistencias médicas
relativamente personalizadas, pero poco humanizadas.
La deshumanización supone la conversión del
paciente en un objeto, su “cosificación”. Aquel pierde sus
rasgos personales e individuales, se prescinde de sus
sentimientos y valores y se le identifica con sus rasgos
externos; la misma praxis sanitaria tiende a convertir al
enfermo en la patología que padece, olvidando o relegando
a segundo término sus dimensiones personales, distintas y
específicas en cada paciente. La deshumanización implica la
ausencia de calor en la relación humana, los profesionales
sanitarios necesitan mantener una distancia afectiva con los
enfermos, pero estos no deben experimentar esta falta de
sentimientos visibles como una negación de humanidad.
No es raro que los arquitectos
deshumanización al referirse a los
instituciones sanitarias que fuerzan a
comportarse con naturalidad y donde
libertad, individualidad y complejidad.
usen el término de
hospitales y otras
los enfermos a no
se les restringe su
Hay algunos factores que inciden en la tendencia
hacia la deshumanización:
• La presión hacia la centralización de las
instituciones y del personal, resultado de la
revolución tecnológica y del incremento de los
costes médicos.
• El rápido y masivo incremento de conocimiento
médico y de la necesidad de especialización.
• La burocracia, en demasiadas ocasiones se crean
montones de informes en torno a los pacientes,
entre los que los rasgos personales se diluyen.
Una atención humanizada se caracteriza por los
siguientes rasgos:
• Reconocimiento de la dignidad intrínseca de todo
enfermo.
• Todo paciente debe ser tratado como un individuo
concreto, con su historia personal, atributos,
necesidades y deseos.
• Todo paciente es una unidad compleja y total que
desborda las actitudes reduccionistas que
restringen al paciente a su dolencia o a su
sintomatología.
• Respeto a la libertad del paciente (básico en la
humanización de la atención sanitaria). Es el
reconocimiento de que el enfermo es una persona
autónoma que tiene un control sobre su situación
física y cultural. El reconocimiento a la libertad y
autonomía de los pacientes puede liberar a los
profesionales, que no son ya los únicos que deben
asumir responsabilidades en la atención al propio
paciente. Uno de las conquistas de la medicina del
siglo XX ha sido la “Introducción de sujeto en la
medicina” (Laín Entralgo), se trata de ver al
paciente no como paciente sino como sujeto
patogénicamente activo y por tanto creador o
modulador de su enfermedad, la enfermedad no
sólo consta de hechos, sino también de valores: no
sólo se tiene o se padece, sino que se hace y se
crea, de aquí la importancia de conocer el punto de
vista del paciente, algo que se puede hacer
metódicamente
con
técnicas
como
las
humanidades médicas, cuya importancia en la
formación de sanitario es fundamental.
• El igualitarismo en la relación médico - paciente
aunque pueda parecer muy difícil de realizar: ya
que la ciencia y la experiencia de los profesionales
dan un status social superior es necesario acentuar
la conciencia de que los sanitarios servimos a la
humanidad y debemos respetar los derechos de
los enfermos.
• Los conceptos de empatía y afecto son los dos
aspectos emocionales más discutibles dentro de
una atención humanizada. Una fuerte implicación
de los profesionales puede quebrar su energía
emocional y la implicación afectiva puede dificultar
las decisiones objetivas y disminuir la autoridad
necesaria para el seguimiento de las medidas
terapéuticas. Se hace preciso buscar un equilibrio
que permita un compromiso emocional con los
pacientes, al mismo tiempo, restringido.
• La amistad médica. La relación entre el médico y
el enfermo puede entenderse de tres formas (Laín
Entralgo):
- Como una relación de dominio, en la que el médico
posee unas técnicas mediante las cuales modifica la
enfermedad con un límite que no existe mas que de
facto.
- Como una relación cooperativa, la relación médicoenfermo debe ser una “camaradería intinerante” en
la que el médico y el enfermo recorren como
camaradas un mismo camino hacia la meta de la
curación de enfermo.
Humanización de la Atención Sanitaria
154
- Laín propone que la relación médico - enfermo sea
una forma singular de amistad hombre - hombre que
no es sólo camaradería sino que es, además,
amistad, reducida en el ejercicio a cuatro
actividades:
• La benevolencia: se es amigo queriendo el bien
del otro.
• La bendiciencia: se es amigo hablando bien del
otro, en la medida que puede hacerse sin
mentir.
• La beneficiencia: se es amigo haciendo bien al
otro.
• La benefidencia: la efusión hacia el otro para
compartir con él algo que me pertenece
íntimamente a mí y que, en cuanto se convierte
en confidencia, nos permite a los dos convertir
en didáctica nuestra relación dual.
La relación óptima entre el médico y el enfermo debe
ser la amistad médica, es un tipo de relación por la que el
médico procura el bien del enfermo, hace bien al enfermo,
recibe confidencias del enfermo y lo hace situándose entre
la tiranía y el paternalismo. El humanismo consiste en no
sacrificar jamás un ser humano a un objetivo. Esto es lo que
nunca debería olvidar una medicina que maneje scanners o
utilice pruebas de diagnóstico genético: que debe existir
entre los profesionales de la salud y el enfermo, no sólo una
camaradería itinerante, sino una verdadera amistad, y que
como decía Laín Entralgo, el médico “es un hombre bueno,
perito en la ciencia y en el arte de curar”.
6.- A MODO DE CONCLUSIÓN
Se reconoce por parte del colectivo médico, en
general, y en diferentes países, que a pesar de los notables
avances científicos y de las tecnologías diagnósticas y
terapéuticas, existen amplios sectores de la sociedad
insatisfechos con la atención médica que reciben. La ética y
la humanización no se pregonan, se practican.
En consecuencia, el abordar el cambio cualitativo del
ejercicio de la medicina en el siglo XXI exige un esfuerzo
en la formación continuada, además de introducir nuevos
paradigmas en los programas curriculares a determinar.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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1
Humanización de la Atención Sanitaria
156
18
15
18
AVANCES TECNOLÓGICOS Y
HUMANIZACIÓN DE LA
ASISTENCIA SANITARIA:
MITOS Y REALIDADES
quirúrgicos usados en Atención Sanitaria, así como los
sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se
proporciona dicha atención. Al aludir, pues, al concepto de
tecnología no nos referimos sólo a aparatos y dispositivos,
sino también de la forma mediante la que miramos y
pensamos acerca de las cosas. Una definición amplia de
tecnología incluye cualquier tipo de intervención que tiene
influencia en la salud y en la sociedad.
Dr. José María Martín-Moreno
Ahora bien, ¿es compatible el desarrollo
desenfrenado de avances tecnológicos con un trato humano
en el proceso de asistencia sanitaria?. Esta cuestión no es
nueva, pues el debate sobre las maravillas o los peligros de
la tecnología ha sido tradicional objeto de discusión que se
ha dilatado a través de la historia. Multitud de obras
literarias, desde “Fausto” (de Goethe) hasta “Un mundo
feliz” (de Aldous Huxley), han tratado este tema. Es por ello
lícito plantearse la cuestión: ¿la medicina y la tecnología
médica actúan como “causante” del problema de
deshumanización?.
1.- INTRODUCCIÓN
El concepto de cambio o renovación en el ámbito de
la salud está en gran parte ligado al constante progreso de
la ciencia médica y de las tecnologías sanitarias. La mayoría
de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que hoy
se utilizan no se conocían hace apenas cincuenta años y
han incidido en mejoras significativas en la esperanza de
vida. El progreso también busca incidir en una mayor
calidad de vida, porque hoy día una mayor longevidad con
discapacidades y deficiencias no es una meta de salud. Hay
que tender hacia una vida no sólo más larga, sino en
mejores condiciones de salud. Por otro lado es bien
conocido que todos los sistemas sanitarios coinciden en
ciertos fines básicos, incluyendo el facilitar el acceso a los
servicios de salud y mejorar la calidad de los servicios que
se ofrecen, todo ello buscando fórmulas para dotar de
estabilidad financiera al sistema.
En la sociedad en general, y en el mundo de la
medicina y la gestión sanitaria en particular, existe un
amplio debate sobre los sistemas de atención de salud,
incluyendo dos grandes temas. Por un lado, ¿cómo
conseguir impulsar un trato más humano a la atención
sociosanitaria?. Por otro, ¿cómo asegurar la “sostenibilidad”
de los sistemas sanitarios teniendo en cuenta las presiones
provenientes de los cambios demográficos, los patrones de
mayor demanda, y los propios avances tecnológicos?. Todo
ello nos exige un cambio de situación para adaptarnos al
nuevo entorno, sin dejar de orientar nuestros sistemas
sanitarios hacia la satisfacción de las necesidades y
preferencias de los ciudadanos.
2.- AVANCES TECNOLÓGICOS: ¿DE QUÉ
HABLAMOS?
Primero es importante acotar el concepto. El término
“tecnologías
sanitarias”
incluye
el
conjunto
de
medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos o
Por un lado, es cierto que el progreso de las técnicas
y sus aplicaciones ha dado lugar a una relativa sensación de
dominio y distancia en el trato, habiéndose impuesto un
cierto positivismo científico e ideológico que llega a hacer
aparentemente innecesaria una comunicación (más allá de
lo básico) con el paciente.
Frente a ello, autores como Ivan Illich (teólogo y
filósofo católico de origen austríaco) pusieron en el tapete
los límites del biologismo, cuestionando el positivismo y
legitimando la discusión sobre la eficacia real de la medicina
de su época Este debate ha incluido dimensiones tales
como el poder en las relaciones médico - enfermo, la
cuestión de la autonomía del individuo (que retoma luego la
bioética), y otros aspectos relacionados de gran interés.
En cualquier caso, parece sensato afirmar que el
problema no es intrínsecamente atribuible a la tecnología,
sino la relación entre ésta y los que quieren hacer uso de
ella.
3.- LOS PELIGROS DEL DESCONTROL EN LA
INTRODUCCIÓN
Y
UTILIZACIÓN
DE
TECNOLOGÍAS
El fenómeno ha sido muy bien descrito por Eric
Casell en su ensayo sobre “La escoba del brujo” o el
desenfreno de la tecnología médica. La tesis defendida por
ese autor es que, como ocurría en el episodio sobre “El
aprendiz de brujo” de la película “Fantasía” (de Walt
Disney), las tecnologías pueden llegar a adquirir vida
Humanización de la Atención Sanitaria
158
propia, no sólo por las características intrínsecas de las
propias tecnologías, sino también debido a ciertos rasgos
humanos de carácter generalizado. La idea es que una
tecnología es diseñada para satisfacer las necesidades de
los pacientes y usuarios pero, con posterioridad, los propios
proveedores y usuarios redefinen sus objetivos en función
de la tecnología, todo ello con un fin simplificador, en el que
a menudo subyace una incomodidad o falta de tolerancia
con el fenómeno de la falta de seguridad (ambigüedad)
diagnóstica o terapéutica. El hecho que parece cierto es que
si no se controla la utilización de la tecnología, lo previsible
es su crecimiento cuasi-autónomo hasta niveles que
pueden llegar a ser un peligro o que no se podrán asumir.
Pero, ¿por qué esto es así?. Más allá de hipótesis
basadas en la posible perversión del mercado, hay dos
escalones reduccionistas que explican este fenómeno. Por
un lado, la tendencia a reducir el problema de la
enfermedad humana al problema biológico subyacente, sin
tener en cuenta todos sus complejos aspectos culturales,
emocionales, sociales y físicos. Por otro lado, la definición
operativa que a menudo se lleva a cabo en la investigación
científica de las enfermedades, simplifica la cuestión de la
enfermedad
reduciéndola
a
la
existencia
del
microorganismo o de la anomalía anatomopatológica, lo
que conduce a su vez a desarrollos tecnológicos que
permiten etiquetar la entidad nosológica, reforzando así de
forma cíclica la propia imagen que hemos formado de la
enfermedad. Este círculo se convierte con frecuencia en una
trampa de la que resulta difícil salir, aunque encontrar la
salida es que debe asumirse, tanto por el bien de la propia
ciencia y del adecuado desarrollo de la tecnología
verdaderamente necesaria, como, sobre todo, por el bien
del paciente.
4.- RAZONES DE LA ATRACCIÓN, A VECES
DESMEDIDA, POR LAS NUEVAS
TECNOLOGÍAS
Las
tecnología
diferentes
siguiendo
podríamos
•
•
•
•
•
•
razones de un cierto nivel de atracción por la
carente de espíritu crítico puede derivarse de
características. De forma sistemática, y
con cierta libertad el esquema de Cassell,
identificar las siguientes:
Fascinación por los nuevos aparatos.
El reclamo de la inmediatez.
Lo aparentemente inequívoco.
La eliminación de la incertidumbre.
La auto-perpetuación de la tecnología.
El deseo humano de poder.
La fascinación por un nuevo artilugio hace que, por
ejemplo, cuando se produce la visita de una autoridad a un
centro hospitalario, lo que se intente destacar por parte de
los anfitriones sea el último aparato de diagnóstico por
imagen. No resultaría tan atractiva la labor en una consulta
común o una sesión de psicoterapia de grupo. El
deslumbrarse por una consola llena de botones no deja de
ser, incluso, una característica infantil del ser humano, que
se deja seducir de forma inmediata ante el asombro de lo
nuevo.
En cuanto al sentido de la inmediatez, existe una
tendencia a sentirse más seguro cuando se habla de
parámetros, cifras o datos precisos, resultantes de una
valoración en el momento. El paciente, así, se describe en
función de variables con valores exactos definidos a partir
de pruebas más o menos sofisticadas. Se olvida con
frecuencia que el ser humano evoluciona de forma
continua, y que tiene facetas no sólo biológicas, sino
psicológicas, emotivas y sociales que pueden tener enorme
trascendencia para el resultado de su proceso vital. Por
ejemplo, ante un paciente terminal parece resultar más
sencillo para un equipo médico estar hablando de los
valores de pruebas y resultados radiográficos que del
sufrimiento del paciente y de cómo aliviarlo. En definitiva,
la inmediatez, la aparente objetividad del dato, minimiza el
problema y facilita una cierta distancia frente al sufrimiento
de la persona enferma.
Una tercera dimensión, lo aparentemente inequívoco
de la tecnología, hace que a veces se emplee de forma
inapropiada. De hecho los dinteles de normalidad frente a
anormalidad, o las características definitorias de un
diagnóstico por imagen, se fijan de manera exacta para
minimizar cualquier sombra de duda, cualquier
ambigüedad, pese a que el fenómeno estudiado no sea tan
simple, como bien queda reflejado en la distribución
gaussiana de cualquier variable fisiológica. El ejemplo de la
enfermedad arterial coronaria y las tecnologías utilizadas
para su diagnóstico ilustran bien este problema. En otras
palabras, se tiende a predominar la imagen anatómica o
estructural por encima de la función, el cuerpo sobre la
persona, la longitud del periodo de vida por encima de su
calidad. De ello hay que ser consciente para que ese
impulso autómata no se acepte sin espíritu crítico.
Complementario a lo anterior es el fenómeno de la
eliminación de la incertidumbre, o lo que es equivalente, la
búsqueda de la certeza. La incertidumbre, la duda, es
motivo de preocupación para los profesionales. La situación
es entendible en el contexto del reto profesional del que
hablamos, puesto que los médicos se ven sometidos a
especial presión en función de las graves repercusiones que
15
sus decisiones pueden tener para la vida de otras personas.
Pero hay que proclamar que el reconocer un relativo nivel
de incertidumbre tiende a ser siempre inevitable, al menos
por dos motivos: El primero, porque toda decisión médica
se toma en relación al futuro, y el futuro está condicionado
no sólo por las variables que hemos controlado hasta el
momento de la decisión, sino por nuevas que puedan ir
surgiendo inmediatamente después. El segundo motivo es
que el conocimiento médico, o en general científico, trata de
generalidades, de reglas, de situaciones promedio. Pero a la
hora de trabajar estamos ante individuos, algunos de los
cuales son excepciones a la regla (recuérdese el aforismo
de que “no hay enfermedades sino enfermos”). Por otro
lado, cuando hablamos de lo equivocado del paradigma
imperante, ello no es totalmente atribuible a los
profesionales clínicos. En otras palabras, no debemos ser
simplistas achacando la culpa de los escenarios a los
médicos. Además de las presiones de la oferta
(proveedores) y del contexto de trabajo, se da la
circunstancia de que los propios pacientes acceden cada
vez más a información vía internet o a través de los medios
de comunicación generales... y terminan creyendo que ha
sido “la prueba” (y no el médico) la que hace el diagnóstico
y que es el medicamento (y no el clínico a través de todo el
plan terapéutico) el que cura. Por todo ello, los propios
pacientes están también potenciando con frecuencia el
papel de la mitología tecnológica frente a la aproximación
humanista más integral.
Por otro lado, se da la circunstancia de que la
tecnología tiende a perpetuarse por si misma. Ciertos datos
o imágenes derivados de la utilización de una técnica, son
sólo interpretables con otra nueva tecnología. Se tiende a
redefinir el problema para que, así, la tecnología sea la
adecuada. Así, se complica el mundo de aparatos que rodea
las decisiones clínicas.
En cuanto al deseo humano de poder entendido
como control o influencia en los acontecimientos, es algo
consustancial con nuestra naturaleza y, bien entendido,
hasta cierto punto legítimo. El poder de la medicina se
demuestra al tratar una infección o eliminar un dolor. Antes
ese poder era en gran parte fruto de un nivel de maduración
complejo como médico y como persona, intentando
aproximarse de forma exhaustiva al paciente como
individuo en su entorno. Hoy día la tecnología permite un
cierto nivel de poder con un menor nivel de implicación
personal. Llega a no ser tan importante explorar las
circunstancias de la persona tratada, si el paciente tiene
apoyo familiar o no, dado que pensamos que puede ser
suficiente la administración de una sofisticada prueba
diagnóstica o un tratamiento moderno. Los estamentos
organizadores refuerzan esa imagen porque, desde otra
perspectiva, la tecnología tiende a conferir categoría a
hospitales y otros centros médicos que son aparentemente
tan mejores cuanto más sofisticados aparatos e
instrumentos estén disponibles en dichos centros.
Todo lo anterior ilustra cómo la tecnología influye de
forma concluyente sobre la medicina y sobre los pacientes,
debido a su capacidad para fascinar, dar sensación de
inmediatez
y
certidumbre,
tener
tendencia
a
autoperpetuarse y aumentar la conciencia de poder. Es
llamativo el hecho de que, como es algo relativamente
desconocido, a veces, cuando surgen problemas derivados
de la utilización de una tecnología, ésta sea culpada
directamente de los males que haya podido generar, en
lugar de responsabilizar a los que autorizaron la tecnología,
a los médicos que la prescribieron, a los pacientes que la
adoran y reclaman, o -en definitiva- al poco conocimiento
en el que con frecuencia se sustenta. Por ello hay que
avanzar hacia una mayor conciencia de la importancia de
humanizar la atención, considerar que tratamos a personas
y no a enfermedades, y aprender a tolerar un relativo nivel
de ambigüedad o incertidumbre al abordar la complejidad
de los problemas médicos a los que tenemos que
enfrentarnos.
5.- ALGUNOS DILEMAS ÉTICOS EN LAS
DECISIONES SOBRE TECNOLOGÍAS
SANITARIAS
No cabe duda que la tecnología sanitaria es uno de
los elementos imprescindibles para acercar el futuro a la
sanidad. La valoración de la efectividad de los cambios
tecnológicos es un aspecto clave para ese futuro, puesto
que un sistema con recursos limitados debe, más que
racionar, racionalizar el acceso a esa tecnología, que
debería contar siempre con el consenso entre profesionales.
La tecnología debe ser examinada con criterios científicos y
teniendo en cuenta el bien del paciente.
Existe una razonable preocupación en cuanto a la
amenaza de que los sistemas sanitarios, con recursos
siempre limitados, puedan tener el riego de falta de
sostenibilidad. En otras palabras, que el sistema llegue a no
tener capacidad para comprar todas las tecnologías
aparentemente útiles que salen al mercado. Ello es así
porque las nuevas tecnologías son cada vez más caras y
porque no suelen sustituir a otras, sino que tienden a
superponerse a las ya existentes.
Entre los elementos que quedan para la reflexión,
pueden incluirse los siguientes: ¿Cómo encontrar el
equilibrio entre la ganancia de vida inmediata para pocos
Humanización de la Atención Sanitaria
160
frente a mejoras de cantidad o calidad diferidas para un
sector de población más amplio?; ¿Cómo identificar y
controlar la pulsión por actuar frente a actitud de no
intervenir en situaciones de incertidumbre?; ¿Cómo
gestionar la incertidumbre, transmitir la información,
mantener una adecuada cercanía en el trato al paciente, y
consolidar
una
asistencia
con
continuidad
(longitudinalidad)?.
En definitiva, el imperativo ético y democrático de
mantener la solidaridad, equidad y cohesión social, debe
coexistir con la exigencia presupuestaria de llevar a cabo
este servicio de forma sostenible, y ello es uno de los
grandes retos que subyace en la política sanitaria española
y en los países de nuestro entorno. Gran parte del debate
sobre el futuro inmediato de la sanidad gira entorno a la
relación entre solidaridad y contención de costes,
manteniendo, en todo caso, la equidad de acceso y la
asistencia universal y la incorporación de las nuevas
tecnologías previa evaluación de su efectividad.
Junto a todo lo anterior, hay que afrontar con
valentía la caracterización de los prototipos de relación
médico - paciente, tratando de aprender de ello para sacar
las oportunas conclusiones. Así, dependiendo de la
interacción entre el control del médico (alto, bajo) por un
lado, y el control del paciente (alto, bajo) por otro, pueden
darse escenarios que van desde una sinergia mutua
(control y respeto tanto del médico como del paciente), al
paternalismo (cuando el médico excluye al paciente del
ámbito de decisiones), a una atención consumista (cuando
el paciente domina y demanda por encima de lo razonable),
o hasta el escenario extremo de una interrelación y
atención muy deficiente (cuando hay pasividad y falta de
control tanto del médico como del paciente).
6.- Y EN ESE CONTEXTO, ¿QUÉ PAPEL PUEDE
JUGAR LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
SANITARIAS?
Ante todo, hemos definir el concepto de evaluación
de tecnologías sanitarias (ETES), y aquí lo describiremos
como el proceso de investigación y análisis, dirigido a
estimar el valor y contribución relativos de cada tecnología
sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva,
teniendo, además, en cuenta su impacto económico y
social. La misión de la ETES, incluye el proporcionar
información fiable relevante y útil para la toma de
decisiones, buscando como objetivo finalista conseguir que
se haga lo apropiado y apropiadamente.
Si tenemos en cuenta lo anterior, entenderemos
cómo en el contexto de esa misión, la evaluación de
tecnologías sanitarias puede contribuir a reducir la tensión
de los dilemas éticos previamente enunciados. En España
se viene trabajando desde las diversas Agencias y unidades
cualificadas en esa línea. La contribución de la ETES puede
llevarse a cabo, entre otras formas, proporcionando
información sobre resultados globales (outcomes). Enfrente
se sitúa el deslumbramiento de los resultados intermedios,
estableciendo la contribución relativa de diferentes
intervenciones en salud a través de la comparación de
alternativas (incluyendo la de no intervenir). Se establece
así la utilidad de las pruebas diagnósticas (impacto real en
el manejo de pacientes), valorando la efectividad, el coste,
la relación coste-efectividad y la utilidad de las tecnologías
sometidas a consideración para cobertura. Con todo ello se
podrán difundir guías de práctica clínica fiables disponibles
para su uso en la práctica individual (bajo una perspectiva
no rígida, pero que orienta hacia el buen uso apropiado).
No
podemos
dejar
de
subrayar
la
complementariedad de la bioética (que opera en el mundo
de los valores, indagando sobre su fundamento, haciendo
explícito lo implícito y averiguando su nivel de
racionalidad). Otro elemento a destacar es la disciplina de
la evaluación de tecnologías sanitarias, que proporciona luz
y conocimiento al razonamiento, permitiendo
eventualmente sustentar o modificar valores, pero nunca
sustituirlos, dado que siempre habrá en la toma de
decisiones un componente de jerarquía de valores que la
pura racionalidad no puede sustituir.
7.- A MODO DE CONCLUSIÓN
Si se me permite la osadía de hacer predicciones o
formular deseos, los profesionales sanitarios en el siglo XXI
entenderán paulatinamente que no basta con limitarse a
tratar la enfermedad, sino que tendrán que ampliar sus
funciones para poder atender a la población con la mayor
eficacia, bajo la filosofía de la atención basada en la
persona. Los profesionales desempeñarán tareas antes
alejadas de sus perfiles, entre ellas la utilización óptima de
las nuevas tecnologías para mejorar la calidad asistencial,
teniendo en cuenta consideraciones éticas, científicas y el
beneficio final del paciente. Sabrán que, en ocasiones, el
principal elemento tecnológico diagnóstico y terapéutico
que tiene un médico es atender a un paciente en la
consulta, escuchándole y explorándole, y desearán sacar
partido de la tecnología pero con prudencia y control,
mediante el fomento de la cultura de la evaluación
sistemática (evaluación de tecnologías sanitarias).
16
Por otro lado, mediante técnicas de comunicación
colaborarán a promover modos de vida sanos. Además,
participarán en la formulación de las políticas de salud, así
como en la planificación, desarrollo y puesta en práctica de
la atención sanitaria. Los profesionales de la medicina y de
las ciencias de la salud del siglo XXI tendrán, pues, que
tomar decisiones no sólo clínicas o sanitarias, sino también
económicas y sociales en relación con la atención de la
salud de los ciudadanos. En definitiva, se promoverá un
proceso de humanización que centre el interés en las
personas. El deseo queda formulado y el reto merece la
pena.
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Humanización de la Atención Sanitaria
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LA HUMANIZACIÓN COMO
FUNCIÓN DE APOYO DE LA
ENFERMERÍA EN LOS
CUIDADOS A LOS PACIENTES
Dña. Amparo Nogales Espert
Dña. Emilia Llorca Marqués
D. Pedro Hidalgo Caballero
1.- BÚSQUEDA DEL SENTIDO DE LA
ENFERMERÍA
En el desarrollo del pensamiento enfermero, surge
necesariamente la reflexión acerca del ser humano, de la
salud y de la enfermedad. Ahora nos preguntamos también
cómo aprender algo tan poco medible, de tan difícil
comprensión y con lo que de continuo estamos en contacto;
a saber, qué es la vida y qué es el sufrimiento.
Una primera aproximación a la diversidad de
respuestas que entraña la pregunta de qué es la vida, nos
presenta a ésta con una constante, la de su transitoriedad;
es decir, su limitación temporal. De manera que nuestras
posibilidades de desarrollo y de creación son transitorias y
a la vez presentan una gran variedad de posibilidades de
actuación. Desde el punto de vista profesional, como
enfermeras, podemos elegir nuestros actos, y no solo
podemos, sino que decidimos a cada momento, el sentido
que damos a nuestro trabajo, del que en definitiva va a
depender su resultado.
La libertad de nuestra vida apunta hacia la
responsabilidad que representa el hecho de vivir, porque
cada uno, lo que llegue a hacer en su vida y en su
profesión, aquello que llegue a ser, tiene que hacerlo por sí
mismo. Como enfermeras tenemos la potencialidad de
actuar como profesionales que viven su trabajo como un
ideal de ayuda al ser humano, o no. Se dirá que en la vida
nuestras actuaciones están influenciadas por nuestras
características psicológicas, biológicas y sociales. Pero por
encima de los diversos condicionantes, está el potencial que
nos permite la intima y definitiva elección de nuestros
actos.
En el desarrollo de nuestra vida profesional pueden
darse varias fases. La primera cuando nos iniciamos en el
primer puesto de trabajo, llena de entusiasmo por cumplir
nuestro claro y decidido objetivo de servir de ayuda a la
humanidad doliente. La segunda fase en la que cobran cada
vez más fuerza las dificultadas encontradas en el entorno
(hábitos de trabajo, sistema organizativo, presión de la
propia carga asistencial); todas ellas restan fuerza a la
energía inicial, que ponía por encima con toda claridad el
ideal de la enfermería, basado en una asistencia
fundamentalmente humanista. La tercera etapa, después
de unos años de actividad profesional, puede introducirnos,
sin darnos cuenta, en un estado de apatía, en el que
nuestros ideales iniciales se convierten en una añoranza
cada vez más lejana, condicionada por muchos por qué,
entre los que tampoco falta el caparazón protector con que
intentamos rodearnos para que los sufrimientos de aquellas
personas cuidadas por nuestras manos nos resulten menos
exigentes y más tolerables.
Llegadas las cosas a este punto, resulta deseable
tratar de adquirir una nueva perspectiva: la búsqueda del
significado más profundo de la enfermería, intensificando la
reflexión sobre el sentido del trabajo realizado, ayudando
con nuestros cuidados a que tantas personas se sientan
mejor. La vida es el bien más preciado del ser humano, se
encuentre en la fase en que se encuentre. La observación
nos permite contemplar las más diversas formas de
reaccionar ante la enfermedad y el dolor, desde los gestos
de la mayor valentía,
aceptación, e impresionante
grandeza, hasta actitudes de rechazo, terror y total
depresión. La intencionalidad de nuestros actos debe
dirigirse a prestar apoyo a las personas a nuestro cuidado
para sobreponerse a situaciones difíciles como el
sufrimiento, el dolor, la preocupación, o la desesperanza.
Pero ¿cómo facilitar un soporte eficaz a los seres
humanos que sufren unas condiciones vitales tan difíciles?.
La dedicación, el afecto, incluso el humor transmitiendo
nuestra actitud de ayuda, son suficientes para que el
enfermo recupere la sensación de ser importante, de
adquirir nuevas energías, de recuperar la esperanza y una
actitud serena hacia un futuro que se ve menos dudoso. La
enfermera que asiste a tantos destinos inciertos ¿qué puede
hacer para que su trabajo no parezca inútil, para que pueda
continuar en la certeza de la utilidad de sus esfuerzos al pie
de la cama del enfermo cuando la vida le abandona?.
Con frecuencia hemos pensado en las dificultades de
la profesión de enfermería. Las enfermeras hemos de luchar
contra corriente ante el impulso que, como seres humanos,
nos lleva a separarnos de lo desagradable, lo triste y
doloroso que rodea a la enfermedad y al ser humano
enfermo, para cumplir con dignidad nuestro papel de
cuidadoras técnicas y al mismo tiempo, afectivamente
próximas a la sensibilidad de nuestros pacientes, tan
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vulnerable y dañada. Una forma de hacer frente a las
circunstancias difíciles que rodean nuestro trabajo, y
desechar las influencias negativas de un entorno de dolor y
de muerte, es la apelación a la libertad interior que nos
ayuda a escapar del deseo de inhibirnos, de protegernos
recurriendo a la indiferencia ante el sufrimiento y ante la
contemplación de los últimos instantes repetidamente
presenciados de la vida humana que, de cualquier forma, se
van a suceder.
Si el ser humano en general y la enfermera como tal,
cuenta con la libertad para elegir una conducta y para
reaccionar de forma determinada ante un entorno dado; si
ciertamente el ser humano no es solo un producto casual de
los factores biológicos, psicológicos y sociales que tienden a
conformarle y a dirigir su conducta, entonces la enfermera
puede contar con la experiencia y con los principios básicos
de la enfermería, para superar la difícil realidad que le invita
a huir mentalmente de las circunstancias desagradables,
permaneciendo en actitud de ayuda y a veces de compañía
junto al paciente en momentos difíciles, o en los más
dolorosos del trance final.
La enfermera, como todo ser humano, tiene
capacidad de elegir y se encuentra ante constantes
oportunidades
de tomar una decisión que finalmente
determina si se somete a las circunstancias que le rodean y
se deja llevar por la tendencia que le empuja hacia la
indiferencia ante el dolor y la muerte pensando que su
trabajo es inútil,
o si por el contrario utiliza su
independencia mental y por encima de las fuerzas que le
piden dejarse llevar, hace uso de la oportunidad de tomar
una decisión, la de elegir por encima de la apatía, el
cansancio y la indiferencia.
Los principios básicos de la enfermería sirven de
importante pilar de soporte para nuestras actuaciones, al
destacar la voluntad de ayuda y el deseo de ser útil a los
seres a nuestro cuidado como factores fundamentales del
ser enfermero. La enfermera es la que sirve a las
necesidades de su paciente, aún en las más difíciles
circunstancias de tensión física y psíquica. Para Viktor E.
Frankl, “al hombre se le puede arrebatar todo salvo una
cosa: la última de las libertades humanas, la elección de la
actitud personal ante un conjunto de circunstancias para
decidir su propio camino”. Esta actitud personal por la que
siempre podemos optar, es un buen instrumento para dar
sentido a la enfermería. Así, el tipo de profesional en que
llega a convertirse una enfermera, es el resultado de una
decisión personal, y no solo el producto de las influencias
del entorno.
La dignidad del ejercicio de la enfermería se
encuentra en que la enfermera abandona una actitud
pasiva o estereotipada y decide cuidar actuando de forma
creativa, adaptándose a las necesidades del enfermo,
incluso en las circunstancias más difíciles de incurabilidad y
de muerte próxima. Esta actitud de plenitud de ayuda hacia
su enfermo, este talante creativo adaptado a la necesidad
de cada paciente, tiene también un resultado positivo para
la enfermera; el de experimentar la plenitud de la belleza y
el arte de la enfermería, al prestar apoyo a una vida,
restringida por las fuerzas de la propia naturaleza de la
enfermedad. La enfermera con su actitud de ayuda hace
que el sufrimiento pueda tener sentido incluso para el
paciente, quien en su destino adverso, tiene la grandeza de
adoptar una actitud valerosa. La enfermera tiene la
posibilidad de intervenir, con su apoyo, en el modo en que
un paciente acepta sus sufrimientos, ayudándole a vivirlos
como una ocasión, aunque no sea envidiable, de desarrollar
una conducta meritoria y llena de fortaleza, por encima de
un adverso destino.
Es cierto que no resulta fácil llegar a esta actitud
mental. Sin embargo, las enfermeras contamos con el
pensamiento enfermero, es decir, con la posibilidad de
reflexionar sobre nuestra labor presente, matizada por
nuestro pasado y desde esta reflexión, trazar un futuro de
actuación inmediato, que no esté marcado negativamente
por las fuerzas de las circunstancias, sino que proporcione
adecuada respuesta a las demandas de cuidados y
asistencia solicitados por nuestra sociedad.
La escritora danesa Karen Blixen, autora de
Memorias de Africa, fue una enferma crónica que tuvo que
soportar la enfermedad de la sífilis y sus graves secuelas,
contagiada por su marido desde muy joven. En los últimos
años de su vida, presa de profundos dolores, manifestaba
su opinión de que existen tres formas de perfecta alegría en
la vida: la desaparición del dolor, el verse rebosante de
fuerza y el sentirse convencido de estar cumpliendo el
propio destino. Y de estas tres formas, valoraba más la
tercera, pues si bien las dos primeras podían ser un regalo
de la naturaleza, en cambio la última era realmente una
conquista de la voluntad. Utilizaba la frase “Navigare
necesse est, vivire non necesse”, tratando de señalar que
no es tan importante la vida, sino aquello que somos
capaces de hacer con ella. Y ese deseo de tomar nuestro
propio timón, sea cual sea la circunstancia que vivimos,
puede ser contagiado por la enfermera al paciente, a quien
conoce, cuida y comprende, y puede llevar a éste al
convencimiento de que “la verdadera alegría no tiene que
ver con la ausencia de dolor, o con la salud, sino con la
decisión de estar cumpliendo el propio destino”.
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Estar atentos al análisis de nuestra historia, de la
Historia de la Enfermería como profesión, nos permite
observar a través de una abundante documentación, que la
enfermera, cualquiera fuera su nombre en cada época (en
el caso de que lo tuviese), ha estado ahí, formando una
parte indispensable de la asistencia a los enfermos, en
cualquier momento de la historia. Ninguna institución
asistencial hubiera podido echar a andar, o continuar su
trayectoria secular, sin la aportación diaria de la enfermera
a la cabecera de los pacientes. De este modo, el
convencimiento de que el trabajo de enfermería constituye
un acontecimiento y un recurso de primer orden en el
devenir de los seres humanos, puede representar un factor
decisivo para alimentar la energía de las enfermeras, en su
entrega al trabajo diario en respuesta a las necesidades de
la sociedad, pues como afirma el Profesor Anes “para
comprender el mundo en que vivimos, es necesario estudiar
y conocer el pasado”.
Las enfermeras tenemos necesidad de conocer
nuestro pasado histórico, pues el sentido de la vida no se
configura exclusivamente con las experiencias vividas de
forma individual, sino que en su totalidad se conforma
también desde las experiencias que los antepasados nos
transmiten.
2.- EL DOLOR Y EL SUFRIMIENTO
“No hay ninguna situación humana que tenga un
seguro contra el dolor”. El dolor se encuentra presente en
la experiencia de la vida humana, bien de forma real, o bien
como amenaza. Para Jünger el dolor y el sufrimiento forman
una parte de la vida humana, hecho éste bien conocido por
los profesionales que dedican su vida al cuidado de los
enfermos.
Los profesionales de enfermería precisan conocer las
situaciones a las que se enfrentan en su trabajo,
especialmente las difíciles y comprometidas, y para ello
necesitan reflexionar sobre su tarea diaria, explorar su
comportamiento, las respuestas que personalmente dan a
cada situación vivida y las reacciones que las mismas
provocan en su entorno, especialmente en los pacientes. El
dolor y el sufrimiento, presentes en gran parte de los
enfermos, crean situaciones especialmente comprometidas,
sobre todo en las enfermeras seriamente entregadas al
servicio de sus pacientes. Además, los llamados
“Paradigmas actuales de construcción de una nueva
identidad profesional” se debaten entre la racionalidad
técnica y el talento o habilidad profesional, entendido como
el desarrollo de actividades profesionales, nunca realizadas
como rutinas, o simple aplicación de técnicas.
Precisamente en los enfermos que reciben cuidados
paliativos, la complejidad de los cuidados de enfermería se
incrementa porque el dolor y el sufrimiento están presentes
de forma intensa, y muchas veces también la proximidad de
la muerte. Por ello es tan importante la actitud colaboradora
y participativa de la enfermera, y sobre todo la postura
reflexiva que nos lleve a plantearnos con claridad quienes
somos, cuál es el bien que buscamos, qué es lo que
hacemos y sobre todo, lo que perseguimos en la prestación
de cuidados a los enfermos. Sufrimiento y dolor son
términos muy relacionados, pero no semejantes. El primero
representa una experiencia más amplia, y con más
dimensiones que el dolor. El sufrimiento tiene muchas
causas posibles, una de ellas es el dolor propiamente dicho,
otra la percepción del sentimiento de sentirse amenazado,
otra el sentimiento de indefensión.
El sufrimiento se ha definido como “una respuesta
negativa inducida por el dolor y también por el miedo, la
ansiedad, el estrés, la pérdida de objetos afectivos y otros
estados psicológicos”. Sobre el dolor se ha dado la siguiente
definición: “es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a lesiones hísticas reales o
probables, o descrita en función de tales daños”.
Así, la enfermera cuidadora de pacientes
gravemente enfermos o terminales, debe saber actuar con
una especial sensibilidad, pues no será suficiente con que
observe y conozca los síntomas que el enfermo manifiesta
cuando percibe que su situación es terminal. Estos son
datos muy importantes, pero será necesario que la
enfermera conozca cuál es el significado que el enfermo y
sus personas queridas atribuyen a los hechos que están
ocurriendo. De este modo la enfermera podrá actuar sobre
aquellos hechos concretos que son motivo de sufrimiento
para el enfermo, ya sean orgánicos o psicológicos. El
profesional puede procurar un medio ambiente que facilite
la interacción entre el enfermo, sus familiares y el personal
que lo asiste, atendiendo a los aspectos físicos, como la
iluminación, temperatura, o ruidos, y los psicosociales tales
como personalización, intimidad, etc, a partir de los
recursos existentes, y teniendo siempre en cuenta las
prioridades de los pacientes. Los tres grupos de personas
que intervienen en el proceso de cuidados paliativos,
interactúan afectivamente, creando situaciones de delicado
equilibrio. El grado de sufrimiento, dolor, malestar o
bienestar del enfermo, influye en el comportamiento y
actitudes de sus familiares y de los profesionales de
enfermería que le atienden. La aptitud, estabilidad y
experiencia de los enfermeros, influye poderosamente
sobre el estado de los enfermos y sus familiares. El
equilibrio emocional y la serenidad de los familiares afectan
de modo directo a enfermos y enfermeras. Así pues las
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experiencias del sufrimiento se encuentran muy
relacionadas entre los tres grupos de participantes, y el
bienestar o malestar percibido por uno de ellos incrementa
el que es sentido por los demás.
Con frecuencia los pacientes terminales se
encuentran deprimidos, y es misión del cuidador
transformar las expectativas negativas en positivas, y
sustituir esa desesperanza por esperanza. Pero ¿cómo
transformar en esperanza el estado de animo del paciente
cuando la curación es ya imposible y el proceso de la
muerte se ha iniciado?. Ramón Bayés dice a este respecto
que, “en el caso de enfermos en fases avanzadas, hay que
redefinir la esperanza”. Es posible en estas circunstancias,
ofrecer al enfermo situaciones y objetivos alcanzables,
como evitar la soledad mediante el acompañamiento, o bien
eliminar o mejorar el malestar a través del control de los
síntomas. Pueden ofrecerse pequeñas esperanzas posibles
de cumplir, como el que la próxima noche el sueño será más
apacible, o que el dolor podrá aliviarse, o bien anunciar la
visita de un buen amigo que irá al día siguiente.
La enfermera en contacto directo y sensible con el
sufrimiento y el dolor del ser humano, debe hacer un
esfuerzo sobrehumano para no sucumbir al desánimo y al
desaliento, y puede hacerlo si su objetivo de aspirar a la
excelencia está basado en un ideal de solidaridad y ayuda
hasta el ultimo momento, hacia el ser humano que está
muriendo. Karl Rahner se pregunta qué es la muerte, sin
encontrar una respuesta satisfactoria. Para este filósofo la
muerte es el destino del hombre, la consumación de su
historia personal. Pero la verdadera esencia de la muerte,
dice, se le escapa de toda definición, porque el hombre no
es solo vida biológica y material, sino que es también
libertad, fidelidad, amor, responsabilidad, autoconciencia.
La muerte es incomprensible. Y con este misterio se
relaciona la enfermera día a día; un fenómeno conocido, y
al mismo tiempo no solo inquietante, sino también
aterrador. Un hecho, el morir, presenciado por la enfermera,
pero no experimentado personalmente; y desde ahí, con su
única presencia, debe acompañar al enfermo en ese trance
desconocido. En esta tensión entre la existencia y el final de
la vida, la enfermera debe ser forzosamente una persona
valerosa e inteligente, y desde luego, formada para
encontrar la manera de ayudar a sentir plenamente al
enfermo en el último trance la dignidad de la vida humana.
3.RASGOS
ENFERMERIA
DEFINITORIOS
DE
LA
Desde finales del siglo XX, la compleja y apasionante
profesión de enfermería está sometida a un minucioso
análisis y, en cierto modo, redefinición. Para llegar a
conocer la realidad de la enfermería, es necesario “analizar
un quehacer, una tarea con una dimensión social que está
determinada por la interacción con otros quehaceres
profesionales en el ámbito sanitario, con los individuos en
el ámbito particular y con las instituciones en las que se
desarrolla”.
Esta interacción tiene distintas características, para
cuyo conocimiento la enfermera tiene que prepararse,
adquiriendo una formación que le permita relacionarse de
forma positiva y enriquecedora en el ámbito individual (con
los pacientes), en el ámbito profesional (con médicos,
compañeros y miembros del equipo) y en el ámbito
institucional (con los grupos jerárquicos que diseñan las
características de la asistencia). Especialmente importante
es la relación individual con el enfermo, cuya situación de
indefensión de dependencia plantea a la enfermera una
exigencia, la de ser muy sensible a sus condiciones y
necesidades. Comportarse con el paciente con una
comprensión observadora, debe aprenderse a través de la
reflexión permanente. La enfermera ha de preguntarse:
¿qué es para mí el ser humano?, ¿qué importancia tienen
para mí las otras personas?, ¿cuál es mi papel en la
sociedad y qué papel desempeñan las otras personas en mi
propia formación y cómo influyen sobre ella?.
La enfermera ha de plantearse que la profesión
elegida tiene por objeto primero y fundamental al ser
humano, merecedor de recibir cuidados. Por ello su tarea no
consiste en actividades puramente técnicas, sino que
interviene relevantemente en ella la relación humana, la
comunicación con el paciente. Para realizar bien su trabajo,
el profesional de enfermería ha de incorporar valores
especiales que solo vocacionalmente pueden desarrollarse:
solidaridad, compasión, disponibilidad, interés, atenta
escucha. Las enfermeras hemos de saber que nuestra
elección nos implica automáticamente en la adopción de
una conducta, en la que ya no cabe el distanciamiento, la
despersonalización, o el trabajo automático. Hemos
adquirido un compromiso al asumir lo que es ser
enfermera, con la humanidad en general y con los seres
más próximos que nos rodean en primer lugar.
Tratando de ver la enfermería desde dentro, se nos
presenta como profesión comprometida con el cuidado del
ser humano, de la mejor y mas completa forma posible. Y
salen a la luz los dilemas a veces muy complejos a los que
debemos enfrentarnos y la oportunidad de crear unas
pautas de conducta a seguir como un hilo conductor y
orientador de nuestro trabajo. Pautas de conducta que nos
marquen cómo actuar en nuestra relación con el enfermo,
con la familia, con los compañeros, con los miembros del
sistema que nos dirigen y nos guían en nuestra actividad de
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cuidados. La enfermería está sufriendo una transformación
en los últimos tiempos. La propia sociedad nos está
manifestando a través de encuestas, o por medio de
peticiones directas, que no espera de nosotros únicamente
que seamos buenos técnicos, sino que ejercitemos
determinadas cualidades necesarias para alcanzar el
objetivo de nuestra profesión. El ser humano vulnerable e
indefenso espera del profesional que sepa mirar,
comprender su fragilidad y tomar bajo su responsabilidad
unos cuidados expertos y afectivos de los cuales, a veces,
depende su vida, o en todo caso, la mayor calidad en una
atención y dedicación comprensiva y solícita.
No nos vale el comentario “no hay que implicarse
demasiado”, pues justamente el trabajo de cuidar se
transforma para la enfermera en una experiencia personal,
a través de la cual presencia como testigo de excepción las
más duras circunstancias de la vida, la enfermedad, la
incapacidad y la muerte, y ha de ser forzosamente sensible
a estas visiones sobre la vulnerabilidad, las limitaciones y la
realidad del ser humano, con su destino final dispuesto a
aparecer en uno u otro momento. La plenitud y justificación
de la enfermería es protagonizar una tarea, un trabajo
reflexionado y razonado, nacido de la convicción de sentir
al ser humano merecedor de recibir cuidados; y hay que
tener en cuenta que “la actitud de cuidado depende de la
sensibilidad ante el sufrimiento o la necesidad de otro ser
humano”.
El nivel de calidad alcanzado en el trabajo es de
carácter personal, y depende de los ideales y del sistema de
valores construidos por cada cual en su interior. Este
sistema de valores influirá, sin duda, en el desarrollo de las
competencias técnicas, y desde luego, en el desarrollo de
las actividades independientes de la enfermería, el apoyo
emocional, la escucha, la compañía y la comunicación; en
fin, en los actos de relación humana en los que se observa
el valor que el ser humano tiene para la enfermera, y la
manifestación práctica de su compromiso con los ideales de
excelencia de la profesión.
4.- HUMANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS
La disminución en la pérdida del trato en la
asistencia sanitaria es una queja frecuentemente expresada
por la sociedad; los enfermos se sienten tratados a menudo
de una forma impersonal, como si hubieran perdido sus
atributos humanos, con una falta de reconocimiento a su
dignidad. Indiferencia y despersonalización son actitudes
que, como enfermeras, sabemos deben desaparecer del
contexto de nuestra práctica de los cuidados.
Conocemos las limitaciones afectivas con la que
tristemente nos movemos en nuestra relación con los
pacientes. En realidad el paciente, como verdadero
protagonista de nuestros cuidados, ha de ser el centro de
atracción de nuestras acciones, y es a la cabecera del
enfermo donde debemos ensayar, esforzarnos y practicar
actitudes de compasión y conductas de ternura en la
comunicación con él. A través de la interacción con el
entorno del enfermo y con éste mismo, la enfermera
educada en el valor del ser humano y motivada por una
educación humanista, contará con un sistema de
posibilidades para actuar ante la realidad de manera que en
su interacción dinámica con el entorno, consiga el mayor
bien para el enfermo. Así iremos encontrando nuevas
maneras de actuación, traducidas en formas más completas
de cuidar a los enfermos, pues “el hombre es, lo que ha
llegado a ser, a hacer consigo mismo a través de su
conducta”.
Se habla de indiferencia cuando en los grandes
centros asistenciales el paciente experimenta frialdad en la
relación entablada con los profesionales, obteniendo una
sensación de desinterés y de marginación en el trato. Este
sentirse objeto de un trato distante tiene interpretaciones
altamente negativas para el enfermo, quien percibe esta
ausencia de calor como una desconsideración hacia su
persona, de la que se ignoran sus sentimientos y valores.
Como el Profesor Gafo ha señalado, causas productoras de
la falta de humanización asistencial son las siguientes:
• La centralización de las instituciones asignando
estrictamente el trabajo a su personal, debido al
desarrollo de la tecnología y al fuerte incremento
de los costos sanitarios.
• El desarrollo de los conocimientos médicos y la
necesidad creciente de especialización.
• La presión hacia los profesionales por la necesidad
de eficiencia en los procesos de cuidados al
enfermo, con tendencia a convertir al propio
paciente en una cifra.
• La burocracia instalada en la normativa
asistencial, con una importante rigidez en la
limitación de funciones, lo que hace que el
profesional se sienta presionado y con tendencia a
convertir su trabajo en una rutina.
• El gran número de personas diferentes que a
diario pasan junto a la cama del enfermo (se han
descrito hasta veinticinco), sin que ninguno de
estos profesionales se sienta llamado a establecer
una relación personal con el mismo.
• La tendencia entre el propio personal a sentirse
como profesionales exclusivamente técnicos, y no
como personas que han adquirido el compromiso
de su profesión, de estar al servicio de los
enfermos.
Humanización de la Atención Sanitaria
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• Ciertas ideas no-facilitadoras de la humanización
sanitaria que, de forma latente, se encuentran
tanto en el propio sistema sanitario, como en la
misma sociedad, tales como:
- “El personal sanitario es omnipotente “.
- “El estado terminal es motivo suficiente para dar
un trato de segunda clase al enfermo”.
- “La asistencia sanitaria es más bien un privilegio
que un derecho”.
Los rasgos fundamentales de un cuidado
humanizado se traducirán en la siguiente conducta por
parte de los profesionales:
• Reconocimiento de la dignidad de todo ser
humano, aunque se encuentre enfermo.
• Trato individualizado hacia cada paciente, como
ser único, con sus necesidades y sus deseos.
• Respeto a la intimidad y privacidad.
• Respeto a la libertad del paciente y a su
autonomía personal.
• Participación de los pacientes en su proceso de
cuidados, cuando se encuentren en condiciones.
• Igualitarismo en las relaciones del profesional con
todos los enfermos.
• Empatía y afecto: aspectos emocionales que
deben entrar en la práctica de la enfermería
humanística.
Respecto a este último punto, nos encontramos ante
una exigencia en los cuidados de enfermería, con
planteamientos diferentes según distintos autores. Parsons
sostiene que más que una fuerte implicación afectiva de los
profesionales, que podría gastar su energía emocional,
estos deben practicar unas relaciones afectivas neutrales
con sus pacientes, aún corriendo el riesgo de incurrir en una
cierta despersonalización en su trato personal.
En cambio Virginia Henderson defiende que las
enfermeras deben ponerse en la piel de cada paciente para
conocer sus necesidades de ayuda más prioritarias,
tratando de dejar muy claro lo indiscutible del trato
humanizado a establecer por la enfermera, en una relación
marcada profundamente por referencias afectivas y
personales. Pensamos que la enfermera se ha convertido en
profesional, respondiendo a una inclinación personal que le
hace sentir interés por la ayuda a los seres humanos,
debiendo educarse en la búsqueda de formas de ayuda, en
especial dirigida a los enfermos. La enfermera se encuentra
en las antípodas de la expresión de Sartre, “el infierno es
los Otros”.
La enfermería es una profesión fuertemente
vocacional, y de ésta vocación obtiene la energía para
desarrollar sus funciones marcadas por una conducta
humanista y afectiva, entendiendo por vocación la llamada
descrita por Laín Entralgo: “Cuando en soledad me veo a mí
mismo, pronto descubro que en mi vida hay uno o varios
caminos por los cuales yo soy más yo mismo que por los
restantes, soy más auténticamente el que debo ser. Y
puesto que eso sucede como si en mi intimidad se oyese
una voz, no es extraño que haya sido llamada vocación esta
esencial nota de mi realidad, en tanto que humana. Que la
voz sea escuchada o desoída, no excluye su existencia,
hasta en los sujetos más rudos”.
Creemos que la enfermería es una profesión que
entraña importantes dificultades en su ejercicio, que exige
una sólida preparación en el campo técnico y humanístico,
y que en su práctica permite a la enfermera incrementar
constantemente sus conocimientos sobre el ser humano.
“Las enfermeras tienen el privilegio de estar con personas
que experimentan la diversidad de significados del ser
humano, con hombres y cosas en el tiempo y el espacio de
todas las edades, desde el nacimiento hasta la muerte.
Ellas no solo tienen la oportunidad de experimentar y
buscar junto con los pacientes el significado de la vida, del
sufrimiento y de la muerte, sino que en el proceso pueden
humanizarse y ayudar a otros a ser más humanos“
(Paterson JG, Zderad LT).
Esta preparación especial debe llevarse a cabo desde
la propia convicción de la enfermera de la necesidad de su
formación, y también con el apoyo de las instituciones, que
deben proporcionar los medios y el espacio adecuado
desde el punto de vista asistencial, para ejercer con el
tiempo necesario una tarea humanista de cuidados. En esta
era tecnológica y científica que vivimos, las instituciones
deben proporcionar a las enfermeras los medios para recibir
formación en el pensamiento enfermero humanista y en la
adquisición de valores y de estilos de vida que las preparen
para desarrollar con los pacientes y con la sociedad una
relación profesional afectiva y humana.
Finalizamos estos comentarios sobre la función de
apoyo de la enfermera en los cuidados de los pacientes,
subrayando la importancia del ejercicio de la enfermera en
la observación y la utilización de los sentidos, en especial la
mirada, para llegar a alcanzar el arte de la plena y
satisfactoria comunicación, basándonos en la aportación de
Corrales: “El ojo se educa. Y el cómo miramos, la mirada
con la que nos enfrentamos a lo que nos rodea, se va
forjando a lo largo del tiempo de la mano, entre otros, de
científicos, artistas y creadores en general. Cómo miramos
condiciona lo que vemos, que a su vez hace que vaya
tomando forma una manera nueva de mirar”.
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18.Corrales C. Un paseo por el siglo XX de la mano
de Fermar y de Picasso. Huesca: Consejo Social
Universidad Complutense de Madrid, 2001.
HUMANIZACIÓN
DE LA ATENCIÓN
SOCIOSANITARIA
2002
CONSEJO DE REDACCIÓN
DIRECTORES. COMITÉ EDITORIAL:
Dr. D. Rafael Peset Pérez
Dr. D. Gabriel Bernat Condomina
COMITÉ CIENTÍFICO ASESOR:
Dr. D. Miguel Bixquert Giménez
Dr. D. Enrique Castellano Vela
Dr. D. Miguel Catalá Bauset
Dr. D. José De Andrés Ibáñez
Dr. D. Francisco Gabriel Botella
Dr. D. Vicente Giner Marco
Dr. D. Marcos Gómez García
Dr. D. Marciano Gómez Gómez
Dr. D. Santiago Grisolía García
Dr. D. José Guix García
Dr. D. Manuel Labiós Gómez
Dr. D. Manuel Marín Ferrer
Dr. D. José María Martín Moreno
Dra. Dña. Asunción Perales Marín
Dra. Dña. Rosa Mª Roca Castelló
Dr. D. Jesús Rodríguez Marín
Dr. D. Eugenio Tejerina Botella
Dr. D. Ernesto Armañanzas Villena
Dra. Dña. Desamparados Moral Baltuille
ÍNDICE
TOMO 1
PRESENTACIÓN
D. Serafín Castellano Gómez.
Hble. Conseller de Sanitat.
Generalitat Valenciana................................................IX
INTRODUCCIÓN
D. Rafael Peset Pérez.
Ilmo. Director General para la Atención al Paciente.
Generalitat Valenciana................................................XI
PRÓLOGO
Excmo. D. Santiago Grisolía García.
Presidente de la Academia de Cultura Valenciana.
Presidente de la Fundación Valenciana de Estudios
Avanzados........................................................XIII
HUMANIZACIÓN DE LA
ATENCIÓN SANITARIA
1.- PLAN DE HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN
SANITARIA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA
Dr. Rafael Peset Pérez, Dr. Joaquín Ibarra Huesa,
Dr. Vicente Saurí Martí, Dra. Mercedes Casquero de la Cruz,
D r. J o a q u í n P a l o m a r M a c i á n , D r. G a b r i e l B e r n a t
Condomina.......................................................Pag.27
4.- LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE: ENTRE EL
COMPROMISO ÉTICO Y LA EVALUACIÓN DEL
RESULTADO
Dr. José Joaquín Mira Solves, Dr. Jesús Rodríguez Marín,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dr. Joaquín Ibarra Huesa,
Dr. Vicente Saurí Martí, Dra. Mercedes Casquero de la Cruz
.........................................................................Pag.49
5.- LA RELACIÓN DE AYUDA COMO INSTRUMENTO
CLAVE EN LA HUMANIZACIÓN DE LA SANIDAD
Dr. Ernesto Armañanzas Villena, D. Elías Muñoz Cataluña,
Dr. Marciano Gómez Gómez, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Gabriel Bernat Condomna, Dña. Rosa Mª Roca Castelló
.........................................................................Pag.59
6.- PERSPECTIVA HUMANIZADORA DE LOS VALORES
COLECTIVOS EN NUESTRA SOCIEDAD
Dr. Manuel Marín Ferrer, Dr. Marciano Gómez Gómez,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dra. Gloria Mengual González,
Dra. Asunción Perales Marín, Dra. Rosa Mª Roca Castelló
.........................................................................Pag.69
7.- NUEVAS FORMAS DE DIRECCIÓN: LA DIRECCIÓN
POR VALORES
Dr. Manuel Marín Ferrer, Dr. Marciano Gómez Gómez,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dra. Gloria Mengual González,
Dra. Asunción Perales Marín, Dra. Rosa Mª Roca Castelló
.........................................................................Pag.79
8.- MODELOS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
APLICADOS A LA SANIDAD
Dr. Eugenio Tejerina Botella, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Marciano Gómez Gómez, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dr. José Alegría Castell, Dra. Amparo Flores Sarrión
.........................................................................Pag.85
2.- PROGRAMA DE ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL
PACIENTE (S.A.I.P.). PROGRAMA DE ACOGIDA Y
DESPEDIDA DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
Dr. Rafael Peset Pérez, Dr. Joaquín Ibarra Huesa,
Dr. Vicente Saurí Martí, Dra. Mercedes Casquero de
la Cruz, Dr. Joaquín Palomar Macián, Dr. Gabriel
B e r n a t Condomina......................................Pag.33
9.- LA EXCELENCIA EN LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
AL PACIENTE
Dña. Amparo Piera Ventura, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Rafael Díaz Bonmatí, Dr. Francisco Martos González,
Dr. José Luís Ibáñez Cirión, Dra. Juana Cantero Llorca
.......................................................................Pag.93
3.- POLÍTICAS DE CALIDAD DIRIGIDAS A
LOS CIUDADANOS
Dr. Rafael Peset Pérez, Dr. Joaquín Ibarra Huesa,
Dr. Vicente Saurí Martí, Dra. Mercedes Casquero de la Cruz,
D r. J o a q u í n P a l o m a r M a c i á n , D r. G a b r i e l
B e r n a t C o n d o m i n a . . . . . ..................................Pag.43
10.- LA HUMANIZACIÓN DE LA SANIDAD EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Dr. Juan Bautista Gómez Peñalva, Dr. Javier Tamarit
Moradillo, Dr. Rafael Peset Pérez, Dr. Manuel Yarza Cañellas,
D r. V i c e n t e S a u r í M a r t í , D r. R a f a e l M o l i n a
Alejandro..........................................................Pag.101
11.- GESTIÓN POR PROCESOS EN EL ÁMBITO
SANITARIO
Dr. Leopoldo Segarra Castelló, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Luís Ibáñez Gadea, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dra. Gloria Mengual González, Dr. Ernesto Armañanzas
V i l l e n a ....................................................Pag.105
12.- GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA
HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA
D r. L u í s Z a p a t a R a b o s o , D r. R a f a e l P e s e t P é r e z ,
Dr. Eugenio Tejerina Botella, Dr. Juan Bautista Gómez
Peñalva, Dr. Vicente Aguilar Morellá, D. Pedro Hidalgo
Caballero..........................................................Pag.115
13.- GESTIÓN DE LA CULTURA INTERNA, CLAVE DEL
PROCESO DE HUMANIZACIÓN DE LA SANIDAD
Dr. Eugenio Tejerina Botella, Dr. Francisco Fernández
Beltrán, Dra. Gloria Mengual González, Dr. Rafael Peset
Pérez, Dra. Mercedes Casquero de la Cruz, D. Pedro Hidalgo
Caballero..............................................Pag.123
14.- LA AUDITORÍA DE CALIDAD ASISTENCIAL:
EVALUACIÓN AL SERVICIO DE LA SANIDAD
Dr. Juan José Moreno Murcia, Dra. Amparo Flores Sarrión,
Dra. Mª Antonia Marco Artal, Dr. Francisco Fernández
Beltrán, Dr. Luís Zapata Raboso, Dr. Rafael Peset Pérez
.......................................................................Pag.129
15.- GESTIÓN DE LA COMUNICACIÓN E IMAGEN EN EL
PROCESO DE HUMANIZACIÓN
Dr. Francisco Fernández Beltrán, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Manuel Marín Ferrer, Dr. Juan José Moreno Murcia,
Dr. Luís Zapata Raboso, Dra. Amparo Piera Ventura
.......................................................................Pag.137
16.- ESTRATEGIAS DE GESTIÓN SANITARIA Y
HUMANIZACIÓN
Dr. José Luís Ibáñez Cirión, D. Luís Ibáñez Company,
Dr. Miguel Barceló Torrubia, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Roberto Roig Oltra, Dr. Luís Rosado Bretón.......Pag.143
17.- LA FORMACIÓN EN HUMANIZACIÓN PARA LA
ATENCIÓN SANITARIA
Dr. Vicente Aguilar Morellá, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dra. Celia Quirós Bauset, Dr. Gabriel Bernat Condomina,
Dra. Amparo Piera Ventura, Dra. Desamparados Moral
Baltuille............................................................Pag.149
18.- AVANCES TECNOLÓGICOS Y HUMANIZACIÓN DE
LA ASISTENCIA SANITARIA:MITOS Y REALIDADES
D. José María Martín Moreno...............................Pag.157
19.- LA HUMANIZACIÓN COMO FUNCIÓN DE APOYO
DE LA ENFERMERÍA EN LOS CUIDADOS A LOS
PACIENTES
Dña. Amparo Nogales Espert, Dña. Emilia Llorca Marqués,
D. Pedro Hidalgo Caballero..................................Pag.163
TOMO 2
GERONTOLOGÍA
20.- TEORÍAS Y CAMBIOS DEL ENVEJECIMIENTO
HUMANO. PROCESOS DE TRANSFORMACIÓN Y
CAMBIO EN LA ANCIANIDAD
Dra. Mª Rosa Roca Castelló, Dr. José Garay Lillo,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dr. Gabriel Bernat Condomina,
Dr. Vicente Giner Marco, Dra. Mª Antonia Marco Artal
......................................................................Pag.171
21.- BIOÉTICA NARRATIVA Y ENVEJECIMIENTO:
CLAVES PARA CONOCER EL ARTE DE ENVEJECER
Dr. Agustín Domingo Moratallá. ..........................Pag.177
22.- MANTENIMIENTO Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
EN EL ANCIANO, PREVENCIÓN DE LA
DISCAPACIDAD
Dra. Concepción Juliá Molla.................................Pag.185
23.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL
ANCIANO. PRESCRIPCIÓN Y CUMPLIMIENTO
Dra. Mª Carmen Ruiz Guinaldo............................Pag.191
24.- PSICOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO.
SEXUALIDAD EN EL ANCIANO
Dña. Eva Jordá Carreres, Dña. Carmen Soler Sáiz
.......................................................................Pag.199
25.- RACIONALIZACIÓN EN LA ALIMENTACIÓN
DEL ANCIANO
Dña. Josefina Charco Izquierdo...........................Pag.209
METODOLOGÍA
DE TRABAJO
EN GERIATRÍA
26.- CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL
ANCIANO ENFERMO. EL ANCIANO FRÁGIL
Dr. Enrique Castellano Vela.................................Pag.219
27.- EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
ANCIANO
Dra. Mª Rosa Roca Castelló, Dr. Gabriel Bernat Condomina,
D r. R a f a e l P e s e t P é r e z , D r. V i c e n t e G i n e r M a r c o ,
D r. J o s é G a r a y L i l l o ......................................Pag.231
28.- PARTICULARIDADES EN LA HISTORIA CLÍNICA Y
EXPLORACIÓN FÍSICA EN EL ANCIANO.
IDENTIFICACIÓN Y LISTA DE PROBLEMAS
Dra. Amparo Rochina Puchades...........................Pag.237
29.- VALORACIÓN FUNCIONAL GERIÁTRICA.
ACTIVIDADES PARA LA VIDA DIARIA
Dra. María Gil Egea.........................................Pag.247
30.- VALORACIÓN PSICOLÓGICA EN LA VEJEZ:
EVOLUCIÓN DEL ESTADO MENTAL Y EMOCIONAL
Dña. Carmen Soler Sáiz.....................................Pag.257
31.- PARADIGMAS DEL TRABAJO SOCIAL
EN GERONTOLOGÍA
Dña. Ana María Martín Pérez, Dña. Pilar Porcar Ferrer.
.......................................................................Pag.267
32.- EQUIPOS INTERDISCIPLINARES
EN GERIATRÍA
Dr. Enrique Castellano Vela, Dña. Pilar Camarasa Niclós
...............................................................Pag.273
33.- LA FORMACIÓN DE CUIDADORES
Dña. Montserrat Martínez Rodríguez.
Dña. Josefina Chirivella López............................Pag.281
RECURSOS
ASISTENCIALES.
ATENCIÓN
SOCIOSANITARIA
34.- LOS CAMBIOS EN EL ESTADO DEL BIENESTAR:
NUEVAS ESTRATEGIAS SOCIOSANITARIAS
SOSTENIBLES
Dra. Mª Rosa Roca Castelló, Dr. Francisco Ródenas Rigla,
Dr. Vicente Sanjosé López, Dr. Vicente Garcés Ferrer,
Dr. Eduardo Zafra Galán....................................Pag.289
35.- LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA: UN ENFOQUE
DE ACCIÓN MULTIDISCIPLINAR
Dr. Eduardo Zafra Galán., Dra. María Ana Martínez Martínez,
Dra. Rosa Mª Roca Castelló, Dr. Marciano Gómez Gómez,
Dra. Juana Cantero Llorca, Dra. Elisa Tarazona Giner
.......................................................................Pag.301
36.- LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA: RECURSOS,
CARTERA DE SERVICIOS Y MECANISMOS DE
RELACIÓN
Dr. Eduardo Zafra Galán. Dra. María Ana Martínez Martínez,
Dra. Rosa Mª Roca Castelló, Dr. Marciano Gómez Gómez,
Dr. Víctor Pedrera Carbonell.................................Pag.309
37.- RED DE RECURSOS SOCIALES EN LOS
PACIENTES PALET
Dña. Ana María Martín Pérez...............................Pag.319
38.- SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y CLASIFICACIÓN
DE PACIENTES PARA HOSPITALES DE MEDIA Y LARGA
ESTANCIA
Dr. Emilio Gosálbez Pastor. Dra. Asunción Peráles Marín,
Dra. Gloria Mengual González, Dra. Mª Antonia Marco
Artal................................................................Pag.327
39.- PLAN DEL SIDA EN LA COMUNIDAD
V A L E N C I A N A
Dra. Sofía Tomás Dolz, Dr. Marciano Gómez Gómez,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dr. Gabriel Bernat Condomina....................Pag.335
40.- PLAN DIRECTOR DE SALUD MENTAL Y
ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA DE LA COMUNIDAD
VALENCIANA
Dr. Francisco Giner Zaragozá, Dra. Asunción Perales Marín,
Dr. Manuel Pascual de la Torre, Dr. Marciano Gómez Gómez,
D r. V í c t o r P e d r e r a C a r b o n e l l , D r. M a n u e l Ya r z a
C a ñ e l l a s ........................................................Pag.345
41.- EL VOLUNTARIADO AL SERVICIO DE LA SALUD
D. Tomás Trénor Puig.........................................Pag.353
TOMO 3
TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINAR
DEL DOLOR
42.- EL DOLOR COMO FENÓMENO UNIVERSAL Y
MULTIDIMESIONAL. LAS UNIDADES DE DOLOR
D r. J o s é D e A n d r é s I b á ñ e z ; D r. G e r m á n C e r d á
Olmedo...................................................Pag.361
43.- EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR: DISCAPACIDAD Y
CALIDAD DE VIDA. ASPECTOS SOCIALES Y
ECONÓMICOS DEL ENFERMO CON DOLOR CRÓNICO
Dr. Germán Cerdá Olmedo, Dr. Vicente Monsalve Dolz,
Dña. Consuelo Cabo Hernández.......................Pag.369
44.- TAXONOMÍA DEL DOLOR Y METODOS DE
VALORACION
Dr. Juan Carlos Valía Vera...................................Pag.377
47.- AFRONTAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR
Dr. Vicente Monsalve Dolz. Dr. José Soriano Pastor
.......................................................................Pag.405
48.LA
ESCALERA
TERAPÉUTICA
EN
EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO: EL CUARTO
ESCALÓN
Dr. José De Andrés Ibáñez, Dr. Roberto Roig Oltra
.......................................................................Pag.419
CUIDADOS PALIATIVOS
Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
EN EL PACIENTE CON CARGA
DE ENFERMEDAD Y/O
TERMINAL
49.- PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS
PALIATIVOS. ENFERMEDAD EN FASE TERMINAL
Y MEDICINA PALIATIVA
Dr. Antonio Pascual López, Dra. Amparo Gisbert Aguilar
.......................................................................Pag.431
50.- EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN
CUIDADOS PALIATIVOS
Dra. Amparo Gisbert Aguilar...............................Pag.439
51.- CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES
GERIÁTRICOS
Dr. Enrique Castellano Vela.................................Pag.449
52.- EL ALIVIO DE SÍNTOMAS FRECUENTES
EN CUIDADOS PALIATIVOS
Dr. Enrique Castellano Vela, Dra. Amparo Gisbert Aguilar,
Dr. Antonio Pascual López................................Pag.461
45.- DOLOR AGUDO: LA URGENCIA ÁLGICA
Dra. Susana Moliner Velázquez , Dra. María Dolores López
Alarcón, Dra. Ana Minguez Martí, Dr. José De Andrés
Ibáñez............................................................Pag.387
53.- ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN MEDICINA
PALIATIVA
Dña. Eva Jordá Carreres, Dña. Carmen Soler Sáiz.....Pag.475
46.- DOLOR CRÓNICO: TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Dr. Germán Cerdá Olmedo, Dra. Ana Minguez Martí.
.......................................................................Pag.395
54.- LOS CUIDADOS PALIATIVOS DESDE LA
PERSPECTIVA DEL TRABAJO SOCIAL
Dña. Ana Maria Martín Pérez, Dña. Susana Sánchez
F l o r e s .......................................................Pag.483
55.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN MEDICINA
PALIATIVA
Dña. Amparo Ferrer Gimeno, Dña. Josefina Chirivella López,
Dña. Carmen Avila Acamer..................................Pag.491
63.- ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: DEMENCIAS EN
EL A N C I A N O
Dra. María Teresa Villarroya Pastor.......................Pag.565
56.- LA ATENCIÓN DOMICILIARIA EN EL
SEGUIMIENTO Y CUIDADOS AL PACIENTE
Dr. Bernardo Valdivieso Martínez, Dra. Elisa Soriano
Melchor, Dr. Vicente Ruiz García, Dra. Elisa Tarazona Ginés,
Dra. María Dolores Rosales Almazán,
Dr. Vicente Renovell Farré..............................Pag.499
64.- LA EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA.
APORTACIONES AL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA
Dra. Alma Bueno Cayo, Dra. Ana Mª Calero Benítez
................................................................Pag.577
EPIDEMIOLOGÍA
Y TRATAMIENTO
DE LAS PATOLOGÍAS
MÁS FRECUENTES
EN GERIATRÍA
57.CUIDADOS
DE
ENFERMERÍA
EN
EL
PACIENTE GERIÁTRICO
Dña. Pilar Pastor López......................................Pag.509
58.- EL SÍNDROME DE INMOVILIDAD. CUIDADOS AL
PACIENTE CON INCAPACIDAD FUNCIONAL
Dra. Concepción Juliá Molla, Dña. Pilar Camarasa Niclós
...................................................................Pag.519
59.- CUIDADOS AL PACIENTE CON ÚLCERAS POR
PRESIÓN
Dña. Pilar Camarasa Niclós, Dña. Montserrat Martínez
Rodríguez.........................................................Pag.527
60.- INCONTINENCIA URINARIA EN GERIATRÍA
Dr. Alfredo Tramoyeres Celma, Dr. Alfredo Tramoyeres
Galvañ.............................................................Pag.537
65.-E N F E R M E D A D
DE
PARKINSON
Y
PARKINSONISMO
Dr. Gabriel Bernat Condomina, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Vicente Giner Marco, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dra. Mª Antonia Marco Artal................................Pag.589
TOMO 4
66.- LAS CAIDAS EN EL ANCIANO
Dra. Rosa Mª Roca Castelló, Dr. José Garay Lillo,
Dr. Gabriel Bernat Condomina, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Vicente Giner Marco......................................Pag.601
67.- PRESBIACUSIA EN EL ANCIANO
Dr. Luís Blay Galaud...........................................Pag.607
68.- ALTERACIONES OCULARES EN EL ANCIANO
Dr. Marcos Gómez García....................................Pag.613
69.- TRASTORNOS AFECTIVOS EN EL ANCIANO
Dr. Alberto Domínguez Carabantes, Dr. Manuel Pascual de la
Torre. Dra. Asunción Perales Marín. Dra. Gloria Mengual
González, Dr. Francisco Giner Zaragozá................Pag.621
61.- TRASTORNOS VERTIGINOSOS EN EL ANCIANO
Dra. María Teresa Villarroya Pastor.......................Pag.547
70.- TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO
Dr. Alberto Domínguez Carabantes, Dr. Manuel Pascual de
la Torre, Dra. Asunción Perales Marín, Dra. Gloria
Mengual González, Dr. Francisco Giner Zaragozá....Pag.629
62.- ALTERACIONES NEUROLÓGICAS DE
LA MARCHA
Dra. María Teresa Villarroya Pastor......................Pag.557
71.- INSOMNIO EN EL ANCIANO
Dra. María Gil Egea, Dr. Enrique Errando Mariscal
....................................................................Pag.637
72.- LAS DERMATOSIS DEL ANCIANO
Dr. Enrique Gimeno Carpio..................................Pag.649
73.- INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN LOS
ANCIANOS
Dra. Amparo Rochina Puchades...........................Pag.663
74.- SEPSIS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
Dra. María Gil Egea, Dr. José María Errando Mariscal
.......................................................................Pag.673
82.- FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL ANCIANO
Dr. José Vicente Martínez Diago, Dr. Pascual Baello Monge,
Dr. Ildelfonso Roldán Torres, Dra. Begoña Sevilla Toral,
Dra. Antonia Peláez González, Dr. Antonio Salvador Sanz
.......................................................................Pag.741
83.- LA VASCULOPATÍA ARTERIAL PERIFÉRICA EN
GERIATRÍA
Dr. Eugenio Tejerina Botella, Dr. Guillermo Pou Santonja,
Dr. Angel Sanahuja Santafé, Dr. Gabriel Bernat Condomina,
Dra. Mª Antonia Marco Artal................................Pag.749
75.- INFECCIONES PARENQUIMATOSAS
PULMONARES DEL ANCIANO
Dr. Gabriel Bernat Condomina, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Vicente Giner Marco, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dra. Mª Antonia Marco Artal...............................Pag.681
84.- ENFERMEDADES REUMÁTICAS INFLAMATORIAS
EN EL ANCIANO
Dr. Francisco Pérez Torres, Dra. Paula Pérez Caballero
.......................................................................Pag.757
76.- TUBERCULOSIS EN LA EDAD AVANZADA
Dr. José Guix García, Dr. Federico Alcácer García,
Dr. Gabriel Bernat Condomina.............................Pag.691
85.- SÍNDROMES DE DEBILIDAD Y DOLOR DIFUSO EN
EL ANCIANO
Dr. Francisco Pérez Torres, Dra. Paula Pérez Caballero
.......................................................................Pag.769
77.- EL SÍNDROME ANÉMICO EN LA EDAD
AVANZADA
Dr. José Guix García, Dr. Federico Alcácer García,
Dr. Gabriel Bernat Condomina.............................Pag.697
86.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL
PACIENTE GERIÁTRICO
Dra. Amelia Abarca González..............................Pag.779
78.- LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PACIENTE
GERIÁTRICO
Dr. Manuel Labiós Gómez, Dr. Francisco Gabriel Botella,
Dra. Victoria Guiral Oliván, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dr. Luís Ibáñez Gadea.........................................Pag.701
79.- EL SÍNCOPE EN EL ANCIANO
Dr. Ricardo Ruiz Granell, Dr. Roberto García Civera
.......................................................................Pag.713
80.-CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN EL ANCIANO
D r. J a i m e M u ñ o z G i l , D r. J u l i o N ú ñ e z V i l l o t a ,
Dr. Lorenzo Fácila Rubio.....................................Pag.721
81.- INSUFICIENCIA CARDÍACA DEL ANCIANO
Dr. José Vicente Martínez Diago, Dra. Begoña Sevilla Toral,
Dra. Miriam Salim Martínez, Dr. Pascual Baello Monge,
Dr. Ildelfonso Roldán Torres, Dr. Antonio Salvador Sanz
.......................................................................Pag.729
87.- INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN EL
PACIENTE GERIÁTRICO
Dra. Amelia Abarca González..............................Pag.791
88.- LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN EL
ENVEJECIMIENTO
Dr. Pedro Plaza Valía..........................................Pag.803
89.- LAS ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS
VÍAS AÉREAS: ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN EL ANCIANO
Dr. Gabriel Bernat Condomina, Dr. Rafael Peset Pérez,
Dra. Rosa Mª Roca Castelló, Dr. Vicente Giner Marco,
Dra. Mª Antonia Marco Artal...............................Pag.811
90.- LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Dr. Pedro Plaza Valía..........................................Pag.825
TOMO 5
91.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Y LA
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
Dr. Eugenio Tejerina Botella, Dr. Angel Sanahuja Santafé,
Dr. Guillermo Pou Santonja, Dra. Eva María, Romero
Puchol, Dr. Gabriel Bernat Condomina.................Pag.833
92.- ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Y
DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
Dr. Constantino Tormo Calandrín, Dr. Juan Carlos Andreu
Ballester, Dr. Armando Loscos López, Dr. Vicente Masiá
Pérez, Dra. Milagros Ortiz Sidera, Dr. Antonio Blanes
Castillo...........................................................Pag.843
93.- HUMANIZACIÓN EN LA ATENCIÓN SANITARA
PARA PACIENTES CRÍTICOS EN LAS UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS
Dr. Constantino Tormo Calandrín..........................Pag.855
94.- ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
AGUDAS
Dra. Raquel Chamorro Lázaro, Dra. Mª Dolores Alonso
Salvador...........................................................Pag.865
95.- LA REHABILITACIÓN EN LOS GRANDES
SÍNDROMES NEUROLÓGICOS DEL ANCIANO Y
READAPTACIÓN A SU ENTORNO SOCIAL
Dña. Carmen Carbonell Cano..............................Pag.875
96.- CIRROSIS HEPÁTICA EN EL ANCIANO
Dr. Juan del Olmo Puchalt, Dr. José Manuel Rodrigo Gómez,
Dr. Miguel Angel Serra Desfilis.............................Pag.881
97.- TOXICIDAD FAMACOLÓGICA HEPÁTICA
Dr. Juan del Olmo Puchalt, Dr. José Manuel Rodrigo Gómez,
Dr. Miguel Angel Serra Desfilis.............................Pag.887
98.- EFECTOS ADVERSOS FARMACOLÓGICOS SOBRE
EL TUBO DIGESTIVO EN EL ANCIANO
Dr. Miguel Bixquert Jiménez, Dr. Rafael Gil Lita, Dr. Juan
Eduardo Alegre Martínez, Dr. José Manuel Gozalvo Sorribes,
Dr. Ignacio Catalán Serra..................................Pag.895
99.ESTREÑIMIENTO
EN
EL
ANCIANO
D r. M i g u e l B i x q u e r t J i m é n e z , D r. R a f a e l G i l L i t a ,
Dr. Juan Eduardo Alegre Martínez, Dra. Carmen Martínez
Lapiedra, Dr. Héctor Tomás Ivorra.......................Pag.901
100- INCONTINENCIA FECAL EN EL ANCIANO
D r. M i g u e l B i x q u e r t J i m é n e z , D r. R a f a e l G i l L i t a ,
Dr. Juan Eduardo Alegre Martínez, Dr. Alberto Monforte
Albalat, Dr. José Manuel Gozalvo Sorribes..............Pag.907
101.- SÍNDROME DIARRÉICO EN EL ANCIANO
Dr. Miguel Bixquert Jiménez, Dra. Carmen Martínez
Lapiedra, Dr. Héctor Tomás Ivorra, Dr. Rafael Gil Borrás,
Dr. Ignacio Catalán Serra....................................Pag.911
102.- HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA
EN EL ANCIANO
Dr. Miguel Bixquert Jiménez, Dr. Juan Eduardo Alegre
Martínez, Dr. Rafael Gil Lita, Dr. José Manuel Gozalvo
Sorribes, Dra. Carmen Martínez Lapiedra............Pag.917
103.- HEMORRAGIA DIGESTIVA CRÓNICA EN EL
ANCIANO
Dr. Miguel Bixquert Jiménez, Dra. Carmen Martínez
Lapiedra, Dr. Héctor Tomás Ivorra, Dr. Rafael Gil Borrás,
Dr. Ignacio Catalán Serra...................................Pag.923
104.- HUMANIZACIÓN DEL ACTO QUIRÚRGICO A
TRAVÉS DE LA ANESTESIA
Dr. Juan Carlos Catalá Bauset, Dr. Jose De Andrés Ibáñez,
Dr. Constantino Tormo Calandrín.......................Pag.927
105.- PATOLOGÍA VASCULAR EN EL TRACTO
DIGESTIVO. ISQUEMIA MESENTÉRICA
Dr. Eugenio Tejerina Botella, Dr. Guillermo Pou Santonja,
D r. A n g e l S a n a h u j a S a n t a f é , D r. G a b r i e l B e r n a t
Condomina, Dra. Mª Antonia Marco Artal, Dr. Ernesto
Armañanzas Villena......................................Pag.935
106.- OSTEOPOROSIS EN LA EDAD AVANZADA
Dr. Ricardo Ruiz de la Torre y Tros de Ilarduya.....Pag.941
107.- ARTROSIS: ETIOPATOGENIA, CLÍNICA Y
TRATAMIENTO
Dra. Concepción Juliá Molla.................................Pag.951
108.- LA DIABETES MELLITUS EN EL PACIENTE DE
EDAD AVANZADA
Dr. Miguel Catalá Bauset, Dr. Francisco Javier Ampudia
Blasco, Dra. Rosario Lorente Calvo, Dra. Mª José Catalá
Pascual.............................................................Pag.961
116.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL
PACIENTE GERIÁTRICO ONCOLÓGICO
Dra. Asunción Albert Marí, Dr. Daniel Almenar Cubells,
Dr. José Luís Ibáñez Cirión, Dr. Víctor Giménez Torres
.................................................................Pag.1045
109.- HIPOTIROIDISMO E HIPERTIROIDISMO EN EL
ANCIANO
Dra. Rosario Lorente Calvo, Dr. Miguel Catalá Bauset,
Dr. Francisco Javier Ampudia Blasco, Dr. José Tomás Real
Collado.............................................................Pag.969
INDICE DE AUTORES.....................................Pag.1055
110.- ALTERACIONES LIPÍDICAS EN EL ANCIANO
Dr. José Tomás Real Collado, Dra. Cintia González Blanco,
Dr. Juan Francisco Ascaso Gimilio, Dr. Miguel Catalá Bauset,
Dra. Rosario Lorente Calvo, Dr. Rafael Carmena
Rodríguez.........................................................Pag.977
111.- INFECCIÓN POR EL VIH/SIDA: CLÍNICA Y
HUMANIZACIÓN SOCIOSANITARIA
Dr. Gabriel Bernat Condomina, Dr. José Guix García,
Dr. Federico Alcácer García, Dra. Mª José Galindo Puerto
.....................................................................Pag.987
112.- CÁNCER EN EL ANCIANO
Dr. Vicente Giner Marco, Dr. Gabriel Bernat Condomina,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dra. Mª Antonia Marco Artal...........................Pag.1001
113.- TUMORES MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO
(I): CÁNCER DE MAMA. CÁNCER DE COLON Y RECTO
Dr. Daniel Almenar Cubells, Dr. José Luís Ibáñez Cirión
.....................................................................Pag.1011
114.- TUMORES MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO
(II): CÁNCER DE PULMÓN Y CÁNCER DE PRÓSTATA
Dr. Vicente Giner Marco, Dr. Gabriel Bernat Condomina,
Dr. Rafael Peset Pérez, Dra. Rosa Mª Roca Castelló,
Dra. Mª Antonia Marco Artal...............................Pag.1023
115.- HEMOPATÍAS MALIGNAS MÁS FRECUENTES
Dra. Carmen Benet Campos, Dra. Mª Luz Juán Marco,
Dr. Francisco Javier Rafecas Renau, Dr. José Luís Ibáñez
Cirión.......................................................Pag.1033
2
Gerontología
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17
20
TEORÍAS Y CAMBIOS DEL
ENVEJECIMIENTO HUMANO.
PROCESOS DE TRANSFORMACIÓN
Y CAMBIO EN LA ANCIANIDAD
Dra. Mª Rosa Roca Castelló
Dr. José Garay Lillo
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Gabriel Bernat Condomina
Dr. Vicente Giner Marco
Dra. Mª Antonia Marco Artal
1.- INTRODUCCIÓN
En la investigación del envejecimiento ha tenido
siempre un lugar preferente el modo de envejecer de la
forma más sana posible y el mantenerse independiente en
cuanto a la autonomía y funcionalidad; por eso desde
principio de la historia los médicos han tratado siempre de
frenar el proceso de envejecimiento y de hallar el elixir de
la juventud. El fenómeno del envejecimiento ocurre en el
ámbito fisiológico y biológico, sin olvidar como es natural la
esfera psíquica y social; el individuo envejece en un grupo
familiar y social concreto con sus normas alimentarias,
culturales y religiosas.
Según Velasco y cols, en 1985, envejecer es un
proceso natural y continuado que se inicia en el momento
de la concepción y sigue hasta la muerte del individuo. Tal
y como sugieren estos autores, en el siglo pasado se
aplicaba el calificativo de viejo a todo aquel individuo cuya
presencia física denotaba una avanzada edad (canas,
arrugas, signos de decrepitud y de invalidez, etc.). Estos
signos se corresponden en muchas ocasiones con la edad
cronológica del individuo; sin embargo, este calificativo
puede aplicarse a una persona de 45 años de edad, si no se
repara en que su envejecimiento prematuro se ha originado
como consecuencia de los esfuerzos realizados en los duros
trabajos del campo, como consecuencia de una pobre
alimentación, etc.
El envejecimiento, pues, expresa los efectos del
paso del tiempo al actuar sobre el organismo. Según Binet
y Boulier, el envejecimiento humano consiste en todas las
modificaciones morfológicas, fisiológicas, bioquímicas y
psicológicas que aparecen como consecuencia de la acción
del paso del tiempo sobre los seres vivos. A principios de los
años 80 algunos estudios preliminares sugirieron que la
vejez podría deberse a una acumulación de mutaciones
genéticas, que tendría como consecuencia el dejar de
producir energía alguna parte de la célula.
A finales de 1999, la revista Science, publica los
estudios realizados por Giuseppe Attardi y sus
colaboradores del Instituto de Tecnología de California
(EE.UU.) y de la Universidad de Milán en Italia. Según sus
observaciones, cuando una persona envejece se generan
muchos cambios genéticos anormales en el interior de la
mitocondria. Sin embargo la relación específica que existe
entre las mutaciones genéticas y el proceso de
envejecimiento no está claro.
Recientemente el Director del Instituto Scripps
(California), Richard Lerner, presentaba sus avances en la
investigación sobre el envejecimiento. Al parecer los
responsables de este fenómeno son 61 genes que alterarían
el proceso de duplicación de las células. Estos cambios en
el funcionamiento de las células comienzan lentamente en
la edad adulta y se aceleran a medida que pasan los años.
Pero hasta la fecha no existen marcadores específicos y
claros de envejecimiento.
2.- DEFINICIÓN
Aún no se ha conseguido un acuerdo unánime a la
hora de definir el envejecimiento. La generalidad de las
definiciones coinciden en expresar dos hechos y su relación
entre ellos: los efectos del paso del tiempo y las
modificaciones que sobre los seres vivos conlleva. En la
vejez convergen dos corrientes: la historia biológica y la
propia historia personal; con todo ello las posibilidades
patológicas (lo que se ha dado en llamar envejecimiento
patológico) pueden ser, y de hecho son, numerosas en esa
edad. En este contexto es muy difícil establecer límites
entre envejecimiento fisiológico y patológico. No todos los
cambios
somáticos
y
psíquicos
que
aparecen
inexorablemente con el paso del tiempo tienen las mismas
repercusiones sobre la calidad de vida de los individuos. Los
que se producen a nivel cerebral son quizá los que influyen
más profundamente tanto sobre la calidad de vida de la
persona considerada individualmente como sobre la vida de
las personas que rodean al enfermo. El proceso normal de
envejecimiento puede verse alterado por multitud de
factores tanto endógenos como exógenos; y si tenemos en
cuenta que estos van a actuar sobre un substrato con
disminución de la capacidad de adaptación por pérdida de
tejidos y/o reserva funcional de los distintos órganos como
consecuencias del tiempo, es comprensible esperar “formas
de envejecimiento patológico”.
Gerontología
172
La duración de la vida humana no ha aumentado
durante milenios; la posibilidad máxima se sitúa en torno a
los 115-120 años. Lo que sí ha cambiado de forma
espectacular, al menos en los países industrializados, es la
esperanza de vida. En España, en 1900, esa esperanza de
vida era de 36 años; en 1980 pasó a ser de 74 años. En el
momento actual España es el país con mayor esperanza de
vida de todo el mundo. Es evidente que esta situación ha
provocado un enorme crecimiento de la población mayor de
65 años, despertando por tanto un gran interés desde un
punto de vista médico, social y económico. Así, según
Bellamy, la definición de la vejez no puede agruparse en
una única respuesta y se utilizan muchas aproximaciones,
pudiendo expresarse:
a) En términos cronológicos.
b) En relación a cambios físicos.
c) En relación a cambios de conducta.
d) En términos de ideas, conceptos y relaciones con
los demás.
e) En cuanto a roles sociales.
f) En forma de conceptos subjetivos.
g) En términos biofisiopatológicos.
La vejez, es por tanto un concepto ambiguo. Es el
último estadio en el proceso vital de un individuo.
Comprende el grupo de individuos más viejos de una
población. A pesar del desarrollo de la Geriatría y de la
Gerontología los orígenes y mecanismos del envejecimiento
no se conocen definitivamente. Tanto el envejecimiento
como la muerte son propiedades biológicas de todos los
organismos.
3.- TEORIAS DEL ENVEJECIMIENTO
3.1.- TEORIAS BIOLÓGICAS
Nuestro cuerpo esta formado por células que pueden
dividirse y por otras que no, y por el tejido correctivo
íntercelular compuesto por colágeno y elastina. Hay
quienes opinan que el envejecimiento se produce con los
cambios y pérdida de permeabilidad de la sustancia rica en
colágeno que rodea a las células. Otros autores, que dicho
envejecimiento obedece a procesos intercelulares. Las
hipótesis celulares pueden agruparse en dos:
• Teoría del envejecimiento Programado. Los
cuerpos envejecen de acuerdo a un patrón de
desarrollo normal establecido para cada organismo
(calculado genéticamente). Leonard Hay Flick,
encontró que hay un número limitado de veces que
las células normales se dividen, controlando así el
periodo de la vida.
• Teoría
del
Desgaste
Natural
del
Envejecimiento. El cuerpo humano envejece
debido al uso continuo y como resultado de “noxas”
acumuladas en el organismo (subproductos
químicos del metabolismo).
De acuerdo con lo expuesto, algunos gerontólogos
distinguen entre:
1.- Envejecimiento primario: Proceso gradual de
deterioro corporal que se inicia a edades tempranas
y continua inexorablemente a través de los años.
2.- Envejecimiento secundario: Debido a factores
que se encuentran a menudo bajo nuestro propio
control (estilo de vida) y de la enfermedad.
3.2.- TEORIAS PSICOLÓGICAS DEL ENVEJECIMIENTO
• Teoría de Desarraigo: Planteada por Cumming y
Henrry en 1961, se refiere a que el envejecimiento
implica una progresiva desvinculación de la actividad
y la comunicación.
• Teoría de la Actividad: sostiene que el
envejecimiento satisfactorio implica actividad física,
social y laboral.
• Teoría de la Continuidad: Sostiene que la
personalidad en la vejez no es necesariamente
distinta a la de la juventud o de la edad adulta.
Consiste en continuar con el estilo de vida habitual.
Podemos decir que los cambios psicológicos que se
producen con la edad se deben estudiar con una
perspectiva del ciclo vital y en un contexto multidisciplinar.
Es importante considerar la formación en edades tempranas
así como las circunstancias biológicas y sociales.
4.- CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO
Los cambios propios del envejecimiento ocurren
desde tres perspectivas: Cambios biológicos (todos los
cambios orgánicos que se producen a nivel físico).
Cambios psíquicos (cambios en el comportamiento,
valores y creencias). Cambios sociales (se estudia el
papel del anciano en la Comunidad).
17
4.1.- CAMBIOS BIOLÓGICOS
4.1.1.- Modificaciones celulares
Se produce un retardo en la diferenciación y
crecimiento celular lo cual provoca descenso del número de
células y disminución de volumen de los tejidos, a lo que
colabora un descenso del agua intracelular.
4.1.2.- Envejecimiento en la piel
El envejecimiento, desde el punto de vista funcional,
produce alteración de la permeabilidad cutánea,
disminución de las reacciones inflamatorias de la piel y de
su respuesta inmunológica, trastornos de la cicatrización de
las heridas por disminución de la vascularización, pérdida
de elasticidad de los tejidos y percepción sensorial
disminuida. Desde el punto de vista estructural se producen
cambios en la epidermis y en la dermis, que se manifiestan
por disminución de la producción de la vitamina D, palidez
y velocidad de crecimiento disminuída.
4.1.3.- Envejecimiento del cabello
Existe una disminución de la velocidad de
crecimiento del pelo, aparecen canas por la pérdida de
melanina en el folículo piloso, pérdida de pelo
frontotemporal, y, en las mujeres, aumento de vello facial.
4.1.4.- Envejecimiento en las uñas
Pueden aparecer estrías por alteración de la matriz
ungueal.
4.1.5.- Envejecimiento óseo
Hay una pérdida de masa ósea por la
desmineralización de los huesos (la mujer suele perder un
25% y el hombre un 12%). Este proceso, denominado
osteoporosis senil o primaria, facilita las fracturas en el
anciano. Existe una disminución de la talla, causada por el
estrechamiento de los discos vertebrales, y un
desplazamiento del triángulo de sustentación corporal que
propicia la aparición de callosidades y altera el equilibrio, la
alineación corporal y la marcha.
4.1.6.- Envejecimiento muscular
La pérdida de fuerza es una manifestación
fundamental del envejecimiento. Hay un descenso de la
masa muscular y el periodo de relajación muscular es
mayor que el de contracción.
4.1.7.- Envejecimiento del sistema cardiocirculatorio
El corazón puede sufrir atrofia moderada o
importante, con disminución de peso y volumen. El tamaño
de la aurícula izquierda aumenta con la edad. Las paredes
de los vasos arteriales se vuelven más rígidas y la aorta se
dilata y se alarga. Aparece rigidez valvular debida al
engrosamiento y pérdida de elasticidad.
Existe enlentecimiento del llenado diastólico inicial
atribuido a cambios estructurales en el miocardio del
ventrículo izquierdo. La hemodinámica está alterada por
aumento de las resistencias periféricas provocadas por la
esclerosis y la disminución de la red vascular, provocando
un aumento de la frecuencia cardiaca y un aumento de la
presión arterial.
El gasto cardiaco está disminuido y el tiempo de
recuperación tras un esfuerzo aumenta.
Aparecen pequeñas alteraciones del número de
hematíes. La respuesta leucocitaria frente a la infección e
inflamación está disminuida.
4.1.8.- Envejecimiento del sistema respiratorio
Disminuye el número de alveolos y eso provoca
dilatación en los bronquiolos y conductos alveolares. Hay
alteraciones en el parénquima pulmonar con .pérdida de
número y calibre de los capilares interalveolares, afectando
a la ventilación pulmonar y difusión alveolocapilar, con una
disminución del PO2
Existe una pérdida del reflejo tusígeno eficaz, que
contribuye a la propensión a la neumonía, y una
disminución de la inmunidad humoral y celular que facilitan
la infección.
4.1.9.- Envejecimiento del aparato digestivo
Se produce una disminución de los movimientos
peristálticos, reducción del tono muscular de la pared
abdominal, atrofia de la mucosa gástrica, y disminución de
HCI, todo lo cual genera dificultades en el anciano.
La pérdida de piezas dentarias dificulta la
masticación. La disminución en la producción de saliva
contribuye a la sequedad bucal y a la pérdida de la
sensación gustativa.
4.1.10.- Envejecimento del sistema genitourinario
La pérdida de masa renal es principalmente cortical.
Hay reducción del número de glomérulos.
Las alteraciones esclerosas de las paredes de los
vasos renales grandes disminuyen el flujo sanguíneo renal.
Se produce una pérdida del volumen y de la
capacidad de concentrar la orina el riñón.
Hay un debilitamiento del esfínter de la uretra, la
vejiga pierde tono y se pierde la capacidad de la micción
completa, quedando orina residual.
Gerontología
174
4.1.11.- Envejecimiento del sistema endocrino
La acción hormonal disminuye con la edad, por dos
motivos: el descenso de la producción hormonal y la falta
de respuesta de los órganos a las hormonas.
4.1.12.- Envejecimiento del sistema inmunitario
Las enfermedades infecciosas en individuos de edad
avanzada tienen mayor gravedad, debido a que el sistema
inmunitario es menos sensible y más susceptible a la
infección. Existe una notable pérdida de la capacidad
funcional de la inmunidad celular, que se pone de
manifiesto por un descenso de reacciones de
hipersensibilidad tardía, y una disminución de la producción
de los anticuerpos.
4.1.13.- Envejecimiento del sistema nervioso y de los
órganos de los sentidos
Las células del sistema nervioso no se pueden
reproducir, y con la edad disminuyen su número. El cerebro
pierde tamaño y peso, disminuye el tono al perder
neuronas, existe un enlentecimiento de los movimientos y
aparece el temblor senil.
En la vista la agudeza y la amplitud del campo visual
disminuyen con la edad.
En el oído existe una pérdida de la agudeza auditiva como
consecuencia de la degeneración del nervio auditivo.
El gusto y el olfato suelen estar disminuidos por la
disminución de papilas gustativas, atrofia de la lengua, y
degeneración del nervio olfatorio.
El tacto suele estar disminuido, sobre todo la
sensibilidad térmica y dolorosa profundas.
4.2.- CAMBIOS PSÍQUICOS
A partir de los 30 años se inicia un declive de las
capacidades intelectuales que se acelera con la vejez.
Existe pérdida de la capacidad para resolver problemas,
falta de espontaneidad en los procesos de pensamiento, y
la capacidad de lenguaje y de expresión, así como la
memoria, suelen estar alteradas. La creatividad y capacidad
imaginativas se conservan y la personalidad no suele
alterarse, a menos que se produzcan alteraciones
patológicas.
4.3.- CAMBIOS SOCIALES
En la última etapa de la vida se hace patente la
conciencia de que la muerte está cerca. Uno de los aspectos
del desarrollo del individuo es la aceptación de la realidad
de la muerte.
-Las relaciones del anciano con la familia cambian,
porque suelen convivir con sus hijos y nietos y su relación
pasa por distintas etapas: una primera etapa, cuando el
anciano es independiente y ayuda a los hijos, y una
segunda etapa cuando aparecen problemas de salud.
La ancianidad es una etapa caracterizada por las
pérdidas afectivas y de las facultades (facultades físicas,
psíquicas, económicas, roles, etc.). Las pérdidas afectivas
caracterizadas por la muerte de un cónyuge o un amigo van
acompañadas por gran tensión emocional y sentimiento de
soledad, un sentimiento de soledad difícil de superar.
Aunque la sociedad valora sólo al hombre activo, que
es aquel capaz de trabajar y generar riquezas, el anciano,
que suele estar jubilado y considerado como una persona
no activa, tiene más posibilidades de aportar sus
conocimientos y realizar nuevas tareas comunitarias. El
gran cambio es la jubilación del individuo, pero el anciano
debe de tomar alternativas para evitar al máximo sus
consecuencias negativas.
17
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Bellany D. Biológia del Envejecimiento. En: Pathy,
MS editor. Principios y Prácticas de Medicina
Geriátrica. Madrid: Ediciones C.E.A S.A., 1998.
Fisiopatología
del
Envejecimiento.
Revisión
monográfica. Madrid: Jarpyo Editores, 1984.
Garay-Lillo J, Garay Burdeos J. Envejecimiento
cerebral. Geriátrica 1989; 5 (9): 48.
Garay-Lillo J, Herreros V, Garay Burdeos M. El
proceso de la arteriosclerosis en el Presente Anciano.
Geriátrica 1989; 5 (2): 82.
Florez Tascón FS. Avances en el Envejecimiento
Cerebral. Madrid: Aula Médica, 1989.
2
Gerontología
176
21
17
21
BIOÉTICA NARRATIVA Y
ENVEJECIMIENTO: CLAVES
PARA CONOCER EL ARTE DE
ENVEJECER
Dr. Agustín Domingo Moratallá
1.- INTRODUCCIÓN
El envejecimiento es una etapa de la vida que
plantea numerosos desafíos a la Bioética. Uno de ellos es la
necesidad de ajustar las argumentaciones sobre los
principios de la Bioética a las características propias de esta
edad. Nos hemos acostumbrado a juzgar los casos desde
los principios, como si las edades de la vida no exigieran
una modulación precisa de la Bioética. Ciertamente, cada
una de las edades puede exigir una Bioética “diferente” o al
menos una interpretación “diferente” en la articulación de
los principios. Esto resulta evidente en el envejecimiento y
la senilidad, no sólo por la aplicación del principio de
autonomía porque en esta edad está más limitada que en
otras, sino por la aplicación del principio de justicia cuando
descubrimos que la investigación biomédica o farmacéutica,
los servicios sanitarios y la atención social a los mayores
condicionan la distribución de los recursos disponibles.
En estas páginas no vamos a evaluar con detalle
todos los desafíos que el envejecimiento plantea a la
Bioética. Nos vamos a detener en aquellos que
proporcionan claves para una Bioética diferenciadora y con
capacidad para adaptarse a las edades de la vida, una
Bioética próxima a las historias personales, a las redes
sociales de experiencias compartidas y a la verdadera
historia clínica del paciente; una Bioética que bien puede
llamarse “narrativa” por el valor que concede a la vida
biográfica, a las relaciones e historias compartidas de sus
protagonistas. Más que una disciplina con capacidad para
mediar, orientar y resolver conflictos, aparece como una
disciplina con capacidad para generar nuevas posibilidades
de comunicación entre pacientes y profesionales.
La Bioética narrativa no tiene como única finalidad
afrontar los conflictos que surgen en la práctica sociosanitaria, como si tratara de arbitrar una solución
intermedia entre dos principios enfrentados. La Bioética
narrativa no se construye desde el punto de partida del
conflicto sino desde el valor del encuentro, la comunicación
y el diálogo. Es una perspectiva más compleja porque
requiere mayor disponibilidad de los profesionales, mayor
capacidad de escucha y, también, el reconocimiento de que
paciente y personal comparten un horizonte común cuando
se encuentran. La praxis profesional y el ejercicio del
cuidado son espacios de encuentro donde se ponen en
juego no sólo necesidades de unos y capacidades
profesionales de otros, sino prejuicios, expectativas y
horizontes diferentes. La Bioética narrativa tiene como
finalidad desentrañar este tejido de experiencias para poder
entender la intervención médica y el cuidado socio-sanitario
como un ejercicio de comunicación humana y profesional
que teje no sólo redes de sentido y valor, sino que genera
horizontes de cuidado, salud y bienestar compartida.
2.- EL DIFÍCIL ARTE DE ENVEJECER
Hace varios años, en una entrevista realizada a José
Luis Sampedro se le preguntaba cuál debía ser para él la
relación entre viejos y jóvenes; él contestó: “Los chicos me
comentan que les doy vida, que les abro ventanas. Ellos
también me dan vida a mí. El viejo da horizontes a los
jóvenes. He tenido la satisfacción de que muchos jóvenes
me digan que cuando sean viejos quieren ser como yo.
Pienso que les doy esperanza. Se dan cuenta de que lo que
hay que tener a los setenta son ganas de vivir, capacidad
de gozar”.
Estas palabras nos descubren una imagen del
envejecimiento muy diferente a la que estamos
acostumbrados. En las obras de este académico, el
envejecimiento desempeña un papel central porque
representa una ética del ser frente al tener, de la dignidad
frente al precio, de la experiencia frente a la frivolidad, de
la autenticidad frente a la superficialidad. A diferencia de
quienes presentan la vejez como conclusión de la vida, el
momento en el que se aproxima la muerte, la edad en la
que se agotan las fuerzas o se produce el hundimiento físico
de la persona, Sampedro nos presenta el sentido propio de
una edad difícil de entender. Descubrir este sentido propio
y esta plenitud que tiene cada edad no es posible mediante
ningún tipo de técnicas sino que se trata de un
descubrimiento para el que hay que estar dispuesto.
Mientras
que
para
muchos
mayores
el
envejecimiento es el momento del rencor contra la vida
porque descubren con rabia que se agotan las fuerzas, se
pierde el control de uno mismo y se descubre que se escapa
una vida a la que los jóvenes están accediendo, para
Sampedro el envejecimiento es un momento de la vida con
plenitud propia. A pesar de su proximidad física a la
terminación biológica de la vida, el envejecimiento forma
parte de la vida y no puede valorarse sólo en términos de
Gerontología
178
extinción o hundimiento sino en términos de plenitud de
una historia vivida, cumplimiento de un proyecto en el que
aún se está embarcado y realización de una vida que se
acepta. Porque la vida humana no es sólo la suma de
momentos biológicamente vividos sino una cristalización de
experiencias biográficamente sentidas. De la misma forma
que navegar no es sólo desplazarse en barco, envejecer no
es sólo aceptar biológicamente la culminación de la vida.
Precisamente, esta distinción orteguiana por la que
recordamos que el hombre no es sólo un animal biológico
sino un animal biográgico está en la base de la bioética
narrativa que proponemos. Incluso abusando del propio
Ortega, también el envejecimiento es una aventura y
navegación llena de experiencias nuevas.
Física y biológicamente la vida personal se agota.
Esto no significa que la vida biográfica no se agote y sea
interminable, significa que cada vida personal es portadora
de una historia propia y singular, es una navegación y
aventura única que nadie puede vivir por otro. Esta historia
propia adquiere en la vejez un protagonismo que no tiene
en otras etapas de la vida, pero hay que saber descubrirla,
compartirla, aceptarla y expresarla. Por eso el
envejecimiento es un momento óptimo para plantear la
necesidad de una bioética que no sea sólo biológica sino
una bioética narrativa. En el envejecimiento se hace
balance de la aventura de la vida, se reconstruye el libro de
la navegación, se hace memoria de las tormentas y los
atardeceres, se prepara la historia que se va a contar
cuando se llegue a puerto. Es un tiempo para depurar y
construir la memoria, para reconstruir experiencias, para
exagerarlas y para olvidarlas, en definitiva, para presentar
la propia vida como aventura única e intransferible.
3.- ANCIANIDAD Y SENILIDAD
En la consideración ética del envejecimiento
podemos distinguir dos momentos: ancianidad y senilidad.
No son dos momentos diferentes puesto que la senilidad es
la culminación del envejecimiento. Al ser la última fase de
la vida también está sometida, como las demás, a su propia
“crisis”, es decir, a la intranquilidad que genera la transición
de una edad de la vida a otra. Ahora bien, ya no se trata de
una simple transición, sino de la “terminación” o
“culminación” de la vida. Desde una perspectiva biológica
se trata, ciertamente, de una decadencia porque
disminuyen numerosas capacidades físiológicas, incluso
puede interpretarse como un momento de pasividad porque
la limitación de las fuerzas impide la actividad, la acción o
la permanente realización de tareas.
Si entendemos esta “culminación” como
“decadencia” o “hundimiento” es porque estamos
terriblemente condicionados por una sociedad utilitaria que
prima la acción y la actividad. Desde esa óptica,
ciertamente la persona anciana o senil es pasiva o inútil, lo
que no significa que haya dejado de tener capacidad para
actuar en otros órdenes o tener grandes valores que
activistas y utilitaristas no han encontrado en ellas. La
culminación no es el acabamiento de un proceso o la
presencia de un destino trágico, la completitud de una vida
en sí misma considerada, prescindiendo de sus logros o
fracasos puntuales u ocasionales. Este “fin” no desgarra la
vida sino que penetra en ella, convirtiéndose él mismo en
parte de la vida. El último período de la navegación no
deshace el sentido de toda la aventura y de todo el viaje,
más bien lo sintetiza, lo focaliza, lo orienta hacia un puerto
al que irremisiblemente se puso rumbo cuando se inició el
viaje.
En la edad senil todos los modos de actividad
pierden originalidad e intensidad. Mengua la capacidad
perceptiva de los sentidos, aparecen defectos orgánicos,
baja la fidelidad y finura de la percepción. Se hace difícil
acomodarse a situaciones nuevas, la vida se estanca, los
procesos se inmovilizan y desaparece el impulso de luchar.
El hombre senil no está poseído por el deseo irrefrenable de
lo nuevo, quiere estar en paz, se desengancha
progresivamente de la marcha de la vida de todos, se
convierte en un pasota ejemplar, la vida como actividad se
le vuelve indiferente. Así pierde el deseo de obtener
estimación y simpatía por parte de otros.
Como consecuencia de esto, le resulta indiferente la
impresión que dejará en los demás su propia conducta.
Incluso acabará desconfiando de un entorno ante el que se
siente más débil y dócil. De este hecho no se desentiende
sino que muchas veces busca sacar partido porque
descubre que su fuerza se encuentra en su debilidad y
docilidad ante los otros. Ya no tiene fuerzas para remar o
plegar velas pero si las tiene para aconsejar a los nuevos
capitanes. Si ya no tiene fuerzas ni imaginación para contar
historias al menos aceptar formar parte de las historias que
cuentan otros, se deja imaginar en las historias de otros y
las acepta con asombro reconociendo papeles que nunca
hubiera imaginado.
En un texto breve pero lleno de significación, el
profesor D. García Sabell ha logrado sintetizar esta edad y
sus exigencias, a saber: “La vejez consiste, en esencia, en
una serie progresiva de pérdidas cuya suma puede llamarse
sin empacho regresión. Quizá de todas las disminuciones, la
máxima y la más definitoria sea la soledad. Desaparecen
los familiares, se van los amigos, y, al final, el anciano se
17
queda solo. Nace entonces la rigidez en la conducta, la
actitud irónica ante los demás -muy especialmente ante los
jóvenes- y el temple resignado, cuando no de matiz
depresivo. Es el momento en el que al aislamiento no
buscado se suma la soledad provocada. Es el viejo
convertido en isla, enquistado, soberbio, incomprendido; en
suma, mineralizado. La regresión material se complica con
la regresión espiritual. Todo esto trae consigo la esterilidad.
Y de la esterilidad, lo más doloroso es la renuncia a
programar activamente la vida, es decir, a tener confianza
en el futuro por estrecho y mínimo que pueda ofrecerse a
la consideración del senecto. Hay poco margen, escasísimo
margen, pero lo hay. Si entonces uno siente latir en la
entraña el parpadeo de una llama, de una lucecilla, por
tenue que sea, he aquí que ese hombre ya no es un viejo;
es una criatura humana con muchos años encima, pero con
el espíritu intocado por las miserias orgánicas de la
regresión”.
4.- LA ATENCIÓN AL ENVEJECIMIENTO COMO
INDICADOR DE CALIDAD EN HUMANIZACIÓN
El envejecimiento de la población se está
convirtiendo en uno de los problemas más importantes no
sólo para la investigación, docencia y práctica biomédica,
sino para el conjunto de las ciencias sociales. La mayoría de
las veces estos ámbitos de conocimiento trabajan con
estereotipos sobre la vejez que no siempre hacen justicia a
la realidad moral de esta edad, como si todos los veleros
hubiesen afrontado las mismas tormentas, hubiesen
atravesado los mismos mares y se hubieran dejado llevar
por las mismas corrientes. Gran parte de las veces se trata
de una realidad estadística, que sólo despierta interés por
la necesidad de planificar los servicios sociales o por la
voluntad de prolongar técnicamente la vida. Se trata de una
realidad compleja para la que las teorías éticas
convencionales tampoco están preparadas, más que nada
porque los problemas del envejecimiento no pueden
resolverse “aplicando” una teoría ética diseñada
genéricamente para todos, ni “almacenando” información
de casos para establecer una reflexión general con la que
elaborar estadísticas. La atención socio-sanitaria al
envejecimiento requiere capacidad para descubrir en cada
persona mayor una aventura propia, una navegación
diferente, un rumbo único y una trayectoria irrepetible.
El envejecimiento es una realidad moral que tiene su
propio dinamismo y por ello requiere una Bioética propia.
Esto significa que el envejecimiento, al igual que las otras
edades de la vida, tiene un sentido singular y su
consideración moral no puede estar determinada por el
declive biológico que se produce o por el aislamiento
sociológico al que se tiende en sociedades modernas.
Además, no se trata de un sentido o valor que el “viejo” o
“mayor” esté obligado a conquistar con su propio esfuerzo,
sino de un sentido descubierto y encontrado junto a los
otros. En esto, el envejecimiento no es una edad diferente
a las demás. Ahora bien, si hoy nos cuesta más trabajo
determinarlo y precisar sus dimensiones éticas es por una
razón muy sencilla, a saber: porque pone en cuestión, y de
una forma radical, el canon de una moral occidental
presidido por ideales de utilidad, eficiencia y rentabilidad.
En este sentido, una Bioética de la ancianidad tiene que
plantearse como un ejercicio de resistencia reflexiva y
contracultural ante sistemas socio-sanitarios que tienden
hacia la despersonalización y el funcionamismo
deshumanizante, como todas las navegaciones hubieran
sido iguales, como si todos desearan llegar al mismo puerto
arrastrados por los mismos remolcadores, desconociendo
que este último momento de la travesía no es ninguna
llegada a puerto sino la culminación de una aventura.
Este ejercicio de reflexión es una oportunidad para
revisar no sólo la calidad de los servicios socio-sanitarios,
sino para evaluar el conjunto de valores sociales con los que
hemos organizado una vida en común que tiene más de
supervivencia, coexistencia (o rutina naviera) que de convivencia, “encuentro” y aventura propia. La atención al
envejecimiento no sólo nos permite evaluar los viajes de
maduración y crecimiento personal en una sociedad
utilitaria, sino evaluar las aventuras de atención
personalizada con las que organizamos los procesos de
humanización. Es una oportunidad para plantear
diferenciadamente los servicios, buscar una verdadera
atención integral que no se reduzca a cada una de las
funciones técnicas y establecer indicadores de calidad que
valoren la comunicación, sensibilidad y el cuidado
inteligente.
5.- LOS LÍMITES DE LA MODERNIZACIÓN Y
LA MEDICALIZACIÓN
Uno de los rasgos que caracterizan la modernización
de nuestras sociedades es el poder alcanzado por la técnica.
Aplicada a la intervención y el cuidado médico ha permitido
no sólo un aumento de del bienestar y la calidad de vida,
sino un aumento de la edad media de la población. Ahora
bien, el ritmo en el que han crecido los procesos de
modernización no es el mismo con el que han transformado
los procesos de simbolización y sentido de las personas. Se
ha producido un desfase de consecuencias aún
imprevisibles porque las sociedades modernas se han
despegado de las creencias simbólico-religiosas como
fuente de sentido y han depositado una ciega confianza en
la técnica como nuevo instrumento de salvación. Este
Gerontología
180
desfase entre la modernización de la medicina y la
modernización de las creencias tiene un gran alcance, no
sólo porque la modernización de la medicina puede
despreciar cualquier modernización de las creencias, sino
porque la modernización de las creencias puede olvidar los
límites antropológicos de la modernización de la medicina.
Los unos porque conciban como irracionales, arbitrarias o
trasnochadas las creencias; los otros porque conciban como
omnipotente la medicina y sus técnicas.
Una de las consecuencias de este desfase es el
permanente recurso a la judicialización de la vida sociosanitaria. Con ello no nos referimos únicamente al
espectacular aumento de la medicina legal o el bioderecho,
sino al recurso cada vez más habitual a las leyes, las
normas y los tribunales para resolver los conflictos entre los
profesionales del cuidado o la medicina y los ciudadanos.
Aplicado este proceso al dinamismo del envejecimiento nos
encontramos ante personas mayores jurídicamente
ignorantes, familiarmente aisladas, administrativamente
vulnerables y sanitariamente olvidadas. Cuando hoy el
ciudadano adulto se siente un verdadero sujeto de derecho,
la persona mayor corre el peligro de ser un objeto del
derecho. Son los verdaderos “pacientes” en unos sistemas
sociales y sanitarios donde los adultos y contribuyentes son
los verdaderos “agentes”.
Este desfase ha sacado a la superficie dos
deficiencias importantes. Por un lado, la deficiencia de una
ética social de corte moderno e ilustrado donde la
modernización se planteaba como igualación en la atención,
uniformidad en los servicios y estandarización taylorista en
el cuidado. Las potencialidades éticas de ésta
modernización se han visto eclipsadas por unos modelos de
gestión de instituciones públicas más atentos a programas
políticos que a la calidad en el servicio. Por otro lado, la
deficiencia de una ética médica seducida por las tecnologías
y desraizada de una mínima antropología diferenciadora de
edades, estados y personas. Las potencialidades
antropológicas de la modernización tecnológica se han visto
eclipsadas por una industria biomédica y socio-sanitaria
más atenta a las oportunidades de negocio con la salud
pública de los consumidores que a las oportunidades de
servicio integral con las personas.
Así pues, una de las tareas prioritarias de la ética de
la ancianidad es afrontar este desfase entre los procesos de
modernización y medicalización. Será difícil porque tanto en
unos como otros hay temor a plantear de frente lo que
técnicamente se llama “problema” de la muerte pero que
antropológicamente llamamos “misterio”. A todos nos
convendría empezar mirando de frente esta cuestión y
elaborar un “ars moriendi” para vivir en plena forma.
6.- EL ENVEJECIMIENTO
BIOÉTICA NARRATIVA
EN
CLAVE
DE
1.- Una bioética narrativa no puede resignarse ante
la muerte injustificada, prematura o evitable, de ahí que la
batalla médica a estas formas de morir no sólo sea un
imperativo médico, sino una exigencia de ética social para
la que no podemos escatimar recursos. No podemos olvidar
que la muerte empieza cuando menguan las fuerzas,
cuando se estrecha nuestro campo vital.
Hasta ahora, en una sociedad utilitarista y activista,
la muerte tiene significado en tanto que muerte heróica o
trágica, en tanto que muerte ligada a una cultura de la
acción y la voluntad. Se ve como un mero “cese” de la vida
y por ello se la expulsa del campo visual. Una bioética del
bien morir exige una integración de la muerte biológica
dentro de la vida narrativa, para ello necesitamos enfocar la
cultura socio-sanitaria desde una nueva perspectiva donde
la muerte no llegue “desde fuera”, como algo extraño a la
vida sino como parte de la vida.
2.- Una ética del bien morir es una expresión de una
ética de la comunicación donde puede haber un gesto, un
signo o una palabra que mantiene, sostiene y acompaña el
morir como proceso. Con la palabra se sostiene el tiempo,
lo biológico se convierte en biográfico y la pregunta “¿para
qué vivir?” es desplazada por otra más importante: “¿para
quién vivir?”. Desde aquí cobran justas dimensiones el
respeto, la verdad y la información apropiada a los
pacientes. Desde esta clave la apelación a la soledad no se
confunde con el aislamiento porque la soledad puede llegar
a ser un momento de comunicación, reconciliación y
encuentro con el otro de uno mismo.
3.- El principio de no-maleficencia puede mediar
entre las inercias paternalistas y las inercias juridificantes
de la ética médica. Si la ética médica tradicional no
distinguía entre beneficencia y no-maleficencia es hora de
considerar esta delimitación para que no se sustraigan con
facilidad las competencias y capacidades que el paciente
tiene. Esto significa que en el envejecimiento y la senilidad
tan importante como evitar hacer daño o no hacer mal es
plantear una nueva forma de hacer el bien que consiste en
respetar, cuidar, acompañar y considerar que el paciente
sigue siendo agente, y sigue reclamando de nosotros
respeto a una autonomía propia que no sólo se traduce en
su capacidad para decidir, sino en su capacidad para
aceptar.
4.- La necesidad de una bioética narrativa que no
confunda igualdad con homogeneidad, sobre todo en
18
ámbitos donde es relevante la edad y el género. La igualdad
y la universalidad en la atención o servicio tiene que ser
compatible con la atención a la diferencia biológica y
heterogeneidad cultural de pacientes. El envejecimiento no
puede ser analizado únicamente como un retroceso en la
inteligencia mecánica del ser humano, sino como un
proceso con posibilidades éticas para una inteligencia
pragmática fundada en el valor de la experiencia humana
vivida y compartida.
5.- Debemos desechar la idea de que sabemos lo
bastante para determinar hasta qué punto hay que seguir
un tratamiento y no arriesgar un paso más. Debemos evitar
lo que Callahan llama la estrategia de incrementalismo
tecnológico por la que -supuestamente- el límite de un
tratamiento se puede conocer con perfección. Necesitamos
encontrar formas para evaluar con mayor precisión los
tratamientos y suspenderlos antes de llegar a un límite
“teóricamente controlable” pero “éticamente incontrolado”.
6.- La medicina está obligada a replantearse en
profundidad sus fines y valores fundamentales en su
moderna “guerra a la muerte”. Los enfermos o pacientes no
son “objetos” para los tratamientos, sino “sujetos” que
pueden exigir que no se cumpla un determinado
tratamiento médico. Las dudas razonables, en determinado
tipo de enfermos, no son un argumento para iniciar un
tratamiento, sino para evitar su aplicación.
7.- La investigación, docencia y práctica sanitaria
necesita especialistas en la ancianidad, la muerte y
atención a los moribundos no como un proceso biológico
irreversible sino como oportunidades biográficas para la
plenitud personal y maduración social.
8.- La eutanasia y el suicidio asistido se plantean
como soluciones seductoras para quienes están
obsesionados por reducir la racionalidad biomédica a sus
dimensiones técnicas, jurídicas, administrativas o políticas,
arrinconando
las
dimensiones
antropológicas,
organizativas, sociales y éticas de la muerte. La ética
moderna sobredimensiona el momento de la decisión en la
valoración de la vida moral por encima del momento de la
deliberación y ello contribuye a buscar una muerte
“perfecta”, resultado de una decisión “perfecta”. Más que
una muerte “perfecta” deberíamos empezar a pensar una
ética de la “buena muerte” donde la dignidad humana sea
planteada en un “proyecto global de vida buena”.
9.- El dolor y el sufrimiento son social, farmacológica
y médicamente evitables. La ética no puede estar a favor
del dolor y el sufrimiento cuando estos pueden evitarse;
puede encontrase un sentido a la vida en medio del
sufrimiento, pero no en el sufrimiento o el dolor.
Aderezados con una palabra de consuelo que prolongue y
mantenga la vida de los unos en la amorosa y consoladora
memoria de los otros. Gabriel Marcel nos decía que el amor
trasciende la muerte, “lo que llamamos sobrevivir es en
realidad subvivir; aquellos a quienes no hemos dejado de
amar con lo mejor de nosotros mismos se convierten en
una especie de bóveda palpitante, invisible, pero presentida
e incluso, rozada, bajo la cual avanzamos cada vez más
encorvados, con más desapego de nosotros mismos, hacia
el instante en el que todo quedará en el amor”. O, como
recuerda uno de sus personajes, “Amar a otra persona es
decirle: Tú no morirás”.
10.- La reflexión ética sobre el envejecimiento no
puede ser catastrofista. A pesar de todas las limitaciones
que esta edad pueda plantear a la medicina y las ciencias
sociales, estamos ante una ocasión bioética y socio-política
privilegiada para generar nuevas oportunidades de calidad
y cuidado asistencial. Es una ocasión para recordarnos a
investigadores y pacientes que “Hoy es siempre todavía”.
Gerontología
182
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Gerontología
184
22
18
22
M A N T E N I M I E N T O Y
PROMOCIÓN DE LA SALUD EN
EL ANCIANO, PREVENCIÓN DE
LA DISCAPACIDAD
Dra. Concepción Juliá Molla
En poco más de una década, se ha pasado en
España, de una despreocupación respecto a las
consecuencias económicas, sanitarias, asistenciales o
familiares del envejecimiento, a una toma de conciencia e
incluso a una alarma ante la realidad de que tanto la
sociedad como nosotros como individuos, no estábamos
preparados para vivir tanto tiempo, ni para asumir los
cambios en la familia, la incorporación de la mujer al mundo
laboral, la vida en los grandes centros urbanos, que
dificultan cada vez más , la atención a los mayores.
La población española está sufriendo un claro
aumento del envejecimiento, consecuencia tanto de la
disminución de la natalidad, como de la disminución de las
tasas de mortalidad y el aumento espectacular de la
esperanza de vida, estimándose que el 17,4% de la
población española, en el año 2005, tendrá mas de 65
años. De hecho, el crecimiento de la población mayor de 85
años supera en velocidad al resto de grupos de población.
Alargar y mejorar la vida humana ha sido siempre un
objetivo de la humanidad, pero no hay que olvidar que el
envejecimiento es inseparable de nuestra naturaleza y
también el hecho de la muerte, por lo que nuestra meta
debe ser no sólo el conseguir una mayor duración de la
vida, sino además el mejoramiento de nuestra calidad de
vida también en la ancianidad. El siglo que ha concluido se
caracteriza precisamente por ese espectacular aumento de
la esperanza de vida, como resultado de los avances de la
medicina, el mejoramiento de la nutrición y la vivienda, de
la difusión de la información sobre la prevención de las
enfermedades, así como por el mejoramiento de los genes
humanos.
Pero el hecho del crecimiento de la población
anciana, se acompaña del aumento de las enfermedades
crónicas incapacitantes, así como de la comorbilidad y la
pluripatología, conforme avanza la ancianidad, con el
consiguiente aumento de las cargas para la sociedad. Otro
hecho destacable es que el 70% de la población anciana
son mujeres y si bien es cierto que en los países
desarrollados las mujeres viven más, también es cierto que
es a costa de una mayor morbilidad y una mayor
discapacidad y dependencia.
El año 1993 fue declarado por el Consejo de las
Comunidades Europeas como “Año Europeo de las Personas
Mayores y de la Solidaridad entre Generaciones” (D.O. nº
245/43, 1992) teniendo como objetivo el sensibilizar a la
sociedad de la situación de las personas de edad avanzada
y detectar las necesidades en cuanto a la atención integral
del anciano, ya que dada la evolución de la población hacia
el envejecimiento, se ha convertido en un verdadero
problema de salud en todo el mundo.
En el paciente anciano se concatenan una serie de
factores que lo hacen más vulnerable que cualquier otro
grupo de población:
I.- Los cambios propios del envejecimiento:
• A nivel del sistema cardiovascular hay
modificaciones en la composición de los tejidos,
con aumento del colágeno, depósito de
sustancia amiloide, depósitos de calcio,
fosfolípidos, colesterol, zonas de fibrosis,
alteración valvular, alteración de la conducción,
deterioro de la circulación coronaria. Estos
cambios se traducen en una pérdida de la
capacidad de adaptación a la actividad física y
por tanto disminuye la capacidad funcional. A
nivel del sistema vascular periférico se produce
un déficit arterial, venoso y linfático, de
predominio en miembros inferiores, que de
alguna manera van a disminuir su capacidad de
marcha.
• A nivel del sistema nervioso, consecuencia de la
degeneración neuronal y los problemas de
déficit de riego sanguíneo, se producen
trastornos como pérdida de memoria, alteración
de reflejos, falta de concentración, alteraciones
de la conducta, etc., que determinan pérdida de
la capacidad psicofísica del anciano con merma
de su autonomía.
• A nivel del aparato respiratorio se produce una
mayor rigidez traqueal, disminuye el número y
la motilidad de los cilios, se pierde elasticidad en
todos los tejidos pulmonares, se reduce la
superficie alveolar, se altera la circulación
pulmonar, aumentando el tejido fibroso,
afectando a la relación ventilación/ perfusión.
Así mismo, disminuye la capacidad vital y el
volumen de reserva espiratorio.
• En el aparato locomotor, por los cambios en la
musculatura, con pérdida del agua corporal, de
fibras musculares, depósitos de grasa
Gerontología
186
intramuscular y los cambios en la masa ósea
(osteoporosis senil) que conlleva mayor
fragilidad y mayor riesgo de fracturas, así como
la existencia de enfermedades degenerativas,
va a desencadenarse una merma en la función
motora y en la capacidad de movilización.
• Los cambios en las estructuras del ojo y del oído
conducen a una disminución de la capacidad
visual y a una hipoacusia neurosensorial a partir
de los 60 años.
II.- Los grandes síndromes incapacitantes:
• Síndromes neurológicos: No hay que olvidar que
el
90%
de
los
pacientes
totalmente
incapacitados son pacientes neurológicos.
- Enfermedad cerebro-vascular, como
expresión del fracaso en las medidas
preventivas, cuya prevalencia aumenta con
la edad.
- Enfermedad de Parkinson, cuya evolución
es lenta pero progresiva, disminuyendo la
esperanza de vida y enormemente la
calidad de vida.
- Arterioesclerosis, neuropatías.
• Síndromes del aparato locomotor: la mayor
prevalencia de reumatismos degenerativos,
inflamatorios, fracturas (vertebrales, de cadera,
humerales) en edades avanzadas, condiciona
compromiso de la movilidad. La disminución de
la movilidad tiene unas consecuencias
importantes, no sólo en el estado físico, sino
también en la capacidad para mantener un
contacto social adecuado, un equilibrio y
bienestar mental y social. Pero debido a que la
mayoría de los problemas osteoarticulares no
son causa de muerte, no se ha estudiado bien
su importante repercusión en la calidad de vida,
si bien parece que en el momento actual existe
ya una sensibilidad respecto a éste aspecto de
la salud.
• Síndromes cardiorespiratorios: EPOC, enfisema,
insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica,
hipertensión arterial. La gran prevalencia de los
factores de riesgo que determinan el desarrollo
de estas patologías, como el tabaquismo, la
dieta rica en grasa, el sedentarismo y la
obesidad, van a permitir acciones eficaces para
su prevención.
• Déficits sensoriales y de percepción.
• Síndromes psiquiátricos: los problemas de salud
mental en el anciano derivan de los déficits
cognitivos.
Las demencias (fundamentalmente el
Alzheimer), cuya prevalencia aumenta
significativamente con la edad, alcanzando
el 25% a partir de los 85 años, siendo
causa principal de ingreso en residencias en
los países desarrollados, sobre todo cuando
falla el apoyo familiar.
- Los
transtornos
psiquiátricos
desarrollados en la edad adulta y que
persisten en edades avanzadas (psicóticos
crónicos).
- La depresión en los ancianos, de alta
prevalencia, mayor en las mujeres que en
los hombres, llegando a tener el doble de
posibilidades de padecer depresión una
mujer que un hombre, aunque el conjunto
de enfermedades mentales es más
prevalente en los hombres. La depresión
lleva de la mano un elevado riesgo de mal
pronóstico físico y vital del paciente.
• Incontinencia urinaria: repercute directamente
en la calidad de vida de quien la padece, en el
aspecto de salud, de autoestima y de relación
con los demás.
• Transtornos de la marcha: tienen una base
neurológica: se produce una degeneración del
sistema tálamo-corteza-ganglios basales. Se
expresan por pasos cortos, rigidez y torpeza al
caminar y mover el tronco e incluso con
imposibilidad de cambiar de postura cuando
están acostados.
III.- Las enfermedades tanto agudas como
crónicas:
cáncer,
infecciones
urinarias,
neumonías, infartos... (o sea, el estado de salud
del anciano).
IV.- El nivel socioeconómico: esta ampliamente
estudiado y referenciado el papel del bajo nivel
cultural y los escasos recursos económicos en la
morbilidad de numerosas enfermedades y su
repercusión en la calidad de vida.
V.- Los hábitos de vida: los modelos de vida
sociales, económicos y culturales, propias de los
países desarrollados, contribuyen a un riesgo
elevado de enfermedades (sedentarismo, mala
nutrición, tabaquismo).
VI.- La situación familiar: en el paciente anciano,
adquiere gran importancia la situación familiar,
tanto por la posibilidad del abandono , como por
la hiperprotección a que pueden verse
sometidos.
18
VII.- El entorno en que vive el anciano: la
tendencia en los países desarrollados a la
despoblación del medio rural y la concentración
de la población en los grandes centros urbanos,
favorece el aislamiento social.
Lo cierto es que la ancianidad conlleva una mayor
incapacidad y dependencia, siendo un problema a resolver,
no ya el aumento de la esperanza de vida, sino la esperanza
de vida activa ( el número de años de vida independiente
con autonomía funcional). A los 65 años, la expectativa de
vida activa se extiende al 70% de la población y a los 85
años sólo alcanza al 30%.
A pesar de todo, no se ha sistematizado el estudio
de los factores de riesgo en personas de edad avanzada,
por lo que no se ha determinado con certeza cuales son
estos factores y cual es su peso en cuanto al estado de
salud y grado de incapacidad del anciano, por lo que no se
han establecido adecuados programas de detección y de
intervención, ni se conoce a ciencia cierta la relación costebeneficio de las medidas para promocionar la salud en el
anciano.
Uno de los problemas básicos que nos encontramos
para la detección de estos riesgos es de tipo conceptual ya
que el planteamiento de la enfermedad y de las medidas de
prevención en la medicina clásica, no son válidas cuando se
trata del paciente anciano. En la atención del anciano las
medidas de prevención deben dirigirse fundamentalmente a
la prevención de la invalidez, lo que entra de lleno en el
concepto de Rehabilitación, donde la prevención se centra
en prevenir, mantener y modificar la pérdida de función
como resultado de deterioros físicos, mentales o sociales.
En un estudio sociológico de la asistencia geriátrica
realizado en España en 1986, se concluye que la situación
de incapacidad severa por problemas físicos alcanza a un
7% de la población anciana, mientras que las de origen
psíquico alcanza al 10% de los mayores de 65 años. De la
última Encuesta Nacional de Salud se extraen algunos datos
muy demostrativos: en España, el incremento de la tasa de
discapacidad en los mayores de 75 años, supera el 200%
anual. Sólo el 42% de las personas mayores disfruta de
buena salud, frente al 68,5% de la población general. La
estancia media de una persona mayor en el hospital es un
32% superior a la media general de la población. El número
de estancias hospitalarias de las personas mayores,
representa el 47% del total. El 44% del gasto sanitario se
atribuye directamente a las personas mayores.
La población anciana es un grupo heterogéneo y
variable en cuanto a número, expectativa de vida, situación
social y de salud, por lo que obliga a replantear nuevos
estudios de identificación de los problemas de salud en el
mayor de 65 años, para poder desarrollar estrategias de
prevención y de intervención adecuadas.
Hoy, de acuerdo con la carta de Ottawa (Conferencia
Internacional para la Promoción de la Salud. Ottawa 1996)
“La Salud es el proceso que confiere a las poblaciones los
medios de asegurar un mayor control sobre su propia salud
y mejorarla. Este proceso supone que un grupo o un
individuo puede realizar su proyecto de vida y al mismo
tiempo evolucionar con el medio o adaptarse a él”, queda
patente que la promoción de la salud y la prevención de la
incapacidad han dejado de ser un problema puramente
sanitario para convertirse en un problema que afecta a la
sociedad entera ya que la salud como recurso de la vida
cotidiana debe estar al alcance de todos.
En el anciano va a darse con mayor facilidad que en
otros grupos de población, la situación de incapacidad, lo
que representa no solo el hecho de padecer un defecto
físico, sino que puede expresarse como un trastorno
funcional que incapacita al individuo para desempeñar una
vida autosuficiente en alguno o todos los órdenes (personal,
social, profesional).
En mayo de 1999, se celebró en Atenas la 6ª
Conferencia Europea de Ministros de Sanidad, con motivo
del Año Internacional de las Personas Mayores. Todos los
países asistentes redactaron y suscribieron una declaración
política en la que se recogen los principales criterios de
actuación para los Estados Europeos (tabla I).
La incapacidad en el anciano hemos de valorarla
fundamentalmente en cuanto a su suficiencia para el
autocuidado y para mantener su relación con el medio, por
lo que es fundamental valorar sus capacidades de movilidad
y sensoriales, la pluripatología que con frecuencia padece y
la situación familiar, social y económica en que está
inmerso.
Los principales problemas de salud de la población
anciana provienen de enfermedades no contagiosas. Las
estrategias de prevención primaria y secundaria son
ventajosas, siendo el método más válido y fiable la
existencia de una buena asistencia sanitaria primaria. Los
principales problemas de salud en la población que
envejece, son consecuencia de factores económicos,
sociales, culturales y políticos, así como de factores
biológicos.
Gerontología
188
• Es necesario que todos los estados realicen un ajuste de las
prioridades en materia de servicios sanitarios y sociales.
• La autonomía de las personas mayores debe considerarse
como un factor esencial de su dignidad.
• Debe tenerse el cuidado de la salud como un derecho social
fundamental y, en consecuencia, garantizar la igualdad de
acceso a la asistencia sanitaria y a los cuidados específicos
que se requieran en cada momento.
• Hay que orientar la atención a las personas mayores hacia
su domicilio, ayudándoles en las tareas cotidianas mediante
una adecuada organización de los cuidados comunitarios,
que garantice la atención social en cada caso.
• Deben estudiarse con detenimiento los problemas éticos,
sociales, sanitarios y económicos que afectan a un número
creciente de personas mayores.
• Se requiere el desarrollo de políticas coherentes para las
personas mayores, en estrecha colaboración con los
organismos internacionales interesados en la salud y el
envejecimiento saludable.
• Debe establecerse un intercambio contínuo de información
sobre los aspectos científicos y sociales, creando incluso un
espacio propio en las nuevas redes de información.
Tabla I: Declaración de Atenas
De todo lo expuesto puede inferirse una serie de
medidas conducentes a la promoción y mantenimiento
de la salud y prevención de la incapacidad en el
anciano:
a.- Implicar a los políticos y gobernantes que han de
legislar y tomar decisiones de tipo económico, educacional
y sanitario, para que elaboren estrategias poblacionales de
promoción de la salud, centrados en los principales
problemas de salud evitables, desarrollando medidas
preventivas globales, mejorando los conocimientos básicos
mediante programas educativos, así como desarrollando
indicadores apropiados y relevantes para la salud y
métodos de evaluación de los protocolos y de las directrices
existentes dentro del proceso de mejora contínua de la
asistencia.
b.- Implicar a los medios de comunicación, tanto
para sensibilizar a la población en la problemática que
plantean las personas ancianas, como para difundir los
conocimientos en materia de prevención y de atención
sanitaria, social y familiar.
c.- Elaboración de programas de educación para la
salud en todos los grupos de edad, aprovechando las
estructuras de la sociedad (escuela, universidad,
asociaciones...) incidiendo principalmente en la enseñanza
de hábitos de vida saludables (higiene, nutrición, actividad
física, autonomía, toxicomanías).
d.- Formación de equipos multidisciplinares para la
atención del paciente anciano (médicos, trabajadores
sociales,
enfermería,
educadores,
farmacéuticos,
psicólogos, sociólogos).
e.- Realización de exámenes de salud en la población
anciana para la detección precoz de enfermedades e
incapacidades tanto físicas como psíquicas, para lo cual
deben incluirse escalas de valoración funcional para
detectar no solo el grado de incapacidad sino las
capacidades que mantiene y poder elaborar un programa
específico de rehabilitación que permita recuperar el
máximo de autonomía.
f.- Facilitar el acceso de las personas mayores a los
servicios de Rehabilitación para la mejora de las
capacidades residuales.
g.- Facilitar estructuras e instalaciones donde
puedan realizarse programas de actividades físicas, lúdicas
y de apoyo, planificadas y personalizadas, para la atención
de los ancianos, tanto sanos como con problemas de
discapacidad.
h.- Eliminar las barreras arquitectónicas.
i.- Fomentar la integración de las personas ancianas
con los otros grupos de edad para evitar el aislamiento
familiar y social que padece un gran número de ancianos y
que constituye uno de los grandes pilares donde asienta la
incapacidad en la población anciana.
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Gerontología
190
23
19
23
T R A T A M I E N T O
FARMACOLÓGICO EN EL
ANCIANO. PRESCRIPCIÓN Y
CUMPLIMIENTO
Dra. Mª Carmen Ruiz Ginaldo
1.- INTRODUCCIÓN
La población está envejeciendo globalmente y el
número de ancianos que requieren cuidados médicos está
aumentando, como lo demuestra el hecho de que la
esperanza de vida en España ha cambiado en el último siglo
drásticamente, constituyendo los mayores de 65 años, en el
año 2.000, el 17% de la población (6 millones), con
expectativas de llegar al 22% (8,5 millones) en el 2.025. El
grupo de los mayores de 80 años es el que más crece,
siendo además el que más recursos sanitarios precisan:
esto se ha llamado envejecimiento del envejecimiento.
El consumo de fármacos en los pacientes mayores es
muy superior al del resto de la población: en el año 2.000,
el 22,6% del consumo de medicamentos corresponde a los
trabajadores activos y el 77,4 % restante a los
pensionistas, según datos de la Seguridad Social. Y además
este consumo tiende a ser tanto más alto cuanto mayor es
la edad de la muestra de población analizada y más
institucionalizado (residencia y hospital) es el medio en el
que se ha llevado a cabo el estudio.
Medio ambulatorio: 2-4 medicamentos / paciente.
Residencias:
6-8 medicamentos / paciente.
Hospitales:
8 medicamentos / paciente.
- Dificultad diagnóstica: por presentación atípica
de la enfermedad en cuanto a síntomas, signos clínicos y
parámetros bioquímicos.
- Pluripatología: un suceso trivial (una caída) o
una enfermedad aislada provoca la descompensación de un
estado hasta entonces en equilibrio.
- Capacidad funcional: la salud en el anciano no es
la ausencia de enfermedad sino el estado óptimo con el que
se enfrenta a los problemas de la vida diaria. Hay que
valorar el pronóstico funcional al elegir la terapéutica.
- Cuidados en geriatría: no es sólo curar al
paciente sino cuidarlo, con medidas de prevención y apoyo
(hay que evitar el encamamiento injustificado, atender la
nutrición e hidratación, la higiene corporal, la orientación en
la realidad, los aspectos sociales, etc.).
2.PROBLEMAS
ASOCIADOS
TERAPÉUTICA EN EL ANCIANO
A
LA
La mayoría de los médicos que tratan a los pacientes
ancianos conocen los problemas de los fármacos en este
grupo de edad. Sin embargo una información pertinente
referente a la prescripción, como por ejemplo el régimen de
dosificación óptimo o la relación beneficio/riesgo de la
terapia, no siempre es fácilmente disponible, aunque es
fundamental para conseguir el máximo beneficio del
tratamiento con los menores efectos adversos. La
instauración de un tratamiento farmacológico en pacientes
geriátricos ha de valorar, tanto las modificaciones que la
edad puede producir en el comportamiento de los
medicamentos, como las características peculiares de estos
pacientes respecto al uso de los mismos. Existen, por tanto,
aspectos que presentan una especial importancia en la
terapéutica en el anciano y que deberán tenerse en cuenta
en todo momento.
2.1.- FALTA DE ADECUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS
La atención al paciente anciano no supone
únicamente diagnosticar la enfermedad y prescribir los
correspondientes medicamentos, como ocurre en el adulto
joven, sino que es fundamental cuidarlo de una manera
integral, atendiendo los aspectos médicos, psicológicos,
emocionales y sociales. Hay que valorar cada situación de
enfermedad de manera individual, pues los factores que
influyen en la respuesta del anciano a las medidas
terapéuticas son múltiples y relacionados entre sí. Entre
estos factores destacan:
En muchas ocasiones los tratamientos prescritos a
este grupo de población no son los adecuados, siendo los
principales motivos:
a) La demanda de prescripción: frecuentemente
el anciano pretende que situaciones propias del
envejecimiento sean tratadas farmacológicamente. Ceder a
estas expectativas supone, en muchos casos, la
instauración de tratamientos de eficacia no probada y
Gerontología
192
exponer al paciente a los riesgos de un tratamiento no
necesario (mayor riesgo de interacciones y reacciones
adversas).
b) La no retirada de tratamientos prescritos para
procesos agudos.
c) La no utilización de otras medidas como el
consejo, soporte social y terapia física por precisar de una
mayor inversión de tiempo frente a la rapidez que supone
emitir una prescripción farmacológica.
d) La autoprescripción y los tratamientos en
curso: el desconocimiento, por parte del facultativo, de los
medicamentos utilizados por el anciano puede dar lugar a
la aparición de efectos secundarios o interacciones no
esperados, ante la instauración de un tratamiento. Debe,
por
tanto,
efectuarse
una
cuidadosa
historia
medicamentosa que recoja todos los medicamentos
tomados por el anciano (los prescritos por otros
especialistas, los no prescritos por el médico y los de uso
social, como alcohol, tabaco, cafeína, etc.).
e) La ausencia de un diagnóstico previo a la
prescripción: El anciano presenta enfermedades múltiples o
manifestaciones inusuales que dificultan el diagnóstico
clínico. El inicio de un tratamiento farmacológico previo al
diagnóstico puede dificultar aún más el establecimiento del
mismo.
albúmina puede dar lugar, en ocasiones, a efectos
inmediatos más intensos con una eliminación más rápida.
En la eliminación (metabolismo y excreción), los
principales órganos implicados son el hígado y los riñones.
Con la edad, el hígado experimenta una reducción del flujo
sanguíneo del 40 al 45%, así como de la actividad
enzimática, produciéndose también pérdida o lesión del
parénquima hepático. La funcionalidad de las nefronas
también disminuye con la edad y el aclaramiento de
creatinina pasa de 140 ml/min.1,73 m2 a los 30 años, a
aproximadamente 97 ml/min.1,73 m2 a los 80 años. Puesto
que las concentraciones plasmáticas de urea y creatinina no
permiten establecer una aproximación al funcionalismo
renal del anciano por su menor producción de creatinina
debido a la pérdida de masa muscular, hay que determinar
el aclaramiento de creatinina con el fin de evitar problemas
de sobredosificación o toxicidad con medicamentos que se
excreten principalmente por vía renal.
PROCESO
ABSORCION
CAMBIO FISIOLOGICO MODIFICACIONES
FARMACOCINÉTICAS
distinta biodisponibilidad en
algunas formas orales sólidas
tiempo de absorción
motilidad gástrica
flujo sanguíneo intestinal absorción
pH gástrico
DISTRIBUCION gasto cardíaco
2.2.- CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
FARMACODINÁMICOS
Y
El envejecimiento se asocia a una serie de cambios
en el organismo que van a tener una influencia decisiva en
el comportamiento de los medicamentos en el anciano.
Estos cambios pueden ser englobados como modificaciones
farmacocinéticas (variaciones de la concentración
plasmática del fármaco) y farmacodinámicas (respuestas
distintas al fármaco), que aparecen esquemáticamente en
las Tablas I y II.
En general se considera que los cambios en la
absorción raramente presentan una significación clínica.
Respecto a la distribución, en el envejecimiento se
produce una disminución del agua corporal total y de la
masa muscular, aumentando la relación grasa/músculo. Así,
los medicamentos que se distribuyen principalmente en la
masa muscular, como la digoxina, presentan mayores
niveles plasmáticos en el anciano, especialmente si la dosis
se ha calculado a partir del peso corporal total o de la
superficie corporal. La disminución de la concentración de
agua y
masa magra
albúmina sérica
grasa corporal
METABOLISMO masa, flujo y actividad
enzimática del hígado
ELIMINACION
flujo sanguíneo renal,
tasa de filtración
glomerular y
secreción tubular
perfusión a tejidos y
órganos
Vd y concentración sérica
de fármacos hidrosolubles
toxicidad de fármacos con
alto % de unión a proteínas
Vd t1/2 y duración de
efectos de fármacos
liposolubles
efecto de 1er paso con
niveles y duración de los
efectos
concentración sérica de
fármacos con eliminación
renal
(Vd : Volumen de distribución; t1/2 : Semivida biológica)
TABLA I.- Alteraciones farmacocinéticas en ancianos
19
La farmacodinamia en el anciano ha sido menos
estudiada que la farmacocinética, aunque sí se ha
establecido que el envejecimiento puede alterar la
respuesta a nivel de los órganos (variaciones en el número
y afinidad de los receptores). También se ha observado una
reducción de la eficacia de determinados mecanismos
homeostáticos (funciones cognitivas superiores, control
postural, termorregulación y respuesta circulatoria
ortostática), lo que hace al anciano más vulnerable a los
efectos adversos de los medicamentos.
MODIFICACIONES DE LOS RECEPTORES:
Sensibilidad del receptor.
Número de receptores.
MODIFICACIONES EN LOS MECANISMOS DE
LA HOMEOSTASIS:
Barorreceptores.
Quimiorreceptores.
Sistema inmunológico.
Centro termorregulador.
Tabla II: Factores farmacodinámicos en la respuesta farmacológica
2.3.- ACONTECIMIENTOS
A MEDICAMENTOS (AAM)
ADVERSOS
El porcentaje de personas mayores que sufre un
acontecimiento adverso a un medicamento a lo largo de un
año es del 10-35% en el medio ambulatorio
(correspondiendo los valores más altos a la polifarmacia) y
hasta del 67,4% en las residencias.
Como consecuencia de sufrir un AAM:
• Aumenta la estancia hospitalaria.
• Aumenta el coste económico.
• Aumenta 1,8 veces el riesgo de muerte.
Se pueden identificar tres tipos de acontecimientos
adversos a medicamentos:
• Efecto adverso: es el efecto no esperado ni
deseado que produce un medicamento. La
mayor parte de ellos son prolongación de la
acción
farmacológica
conocida
del
medicamento, siendo unos pocos imprevisibles.
• Interacción
farmacológica:
es
la
modificación cualitativa o cuantitativa del efecto
de un fármaco por la administración simultánea
de otro. Nos estamos refiriendo a la interacción
medicamento-medicamento, ya que, en sentido
amplio, habrá que tener en cuenta también la
interacción medicamento-alimento (IMAO con
alimentos ricos en tiramina) y la interacción
medicamento-planta medicinal.
• Error de medicación: es la utilización indebida
de un medicamento. Puede ser potencial, si no
llega al paciente, o real.
Está fehacientemente demostrado que los AAM son
más frecuentes cuanto mayor es el número de
medicamentos administrados. En el caso de los ancianos,
debido a que la pluripatología y las enfermedades crónicas
son frecuentes, el empleo de medicamentos abarca
períodos de tiempo prolongados. Así, entre el 67 y el 87%
de personas de edad superior a 65 años siguen tratamiento
farmacológico, siendo el número de medicamentos por
paciente (de 1,7 a 8,4) muy superior al resto de la
población.
Los tratamientos farmacológicos múltiples, junto con
la falta de adecuación de la posología a las modificaciones
farmacocinéticas y farmacodinámicas asociadas al
envejecimiento y los errores en la administración, son los
responsables de la mayor incidencia de efectos adversos en
estos pacientes. En muchos casos son difíciles de identificar
al confundirse con patologías presentes, como confusión
mental, anorexia o debilidad. Entre los que hay que vigilar
especialmente se encuentran la hipotensión ortostática, la
confusión y la diuresis nocturna, por el mayor riesgo de dar
lugar a caídas y las consiguientes fracturas. En la
bibliografía recomendada se describen con detalle los
medicamentos más implicados y las reacciones adversas
más importantes, para los que estén interesados en
profundizar un poco más en este tema.
Las interacciones medicamentosas son también
frecuentes en ancianos porque, por una parte, la
disminución de la función renal y hepática favorece que el
medicamento permanezca más tiempo en el organismo y,
por otra, en estos pacientes es muy frecuente el empleo
simultáneo de varios medicamentos. En general son difíciles
de diagnosticar, pero debe sospecharse la existencia de
interacción cuando la introducción de un nuevo fármaco en
el tratamiento de un paciente le produce a éste una
respuesta inesperada. Son importantes si influyen en la
eficacia o seguridad del tratamiento. Hay que dedicar
especial atención a aquellos fármacos que tienen un rango
terapéutico estrecho o que se comportan como inductores
o inhibidores enzimáticos. En la práctica, es muy difícil aún
predecir qué ocurrirá cuando un paciente concreto reciba
dos fármacos potencialmente interactivos. Una solución
Gerontología
194
fácil es optar por una alternativa que no produzca la
interacción, pero, si ninguna está disponible, es posible
frecuentemente dar medicamentos que interactúen
tomando las precauciones adecuadas: si se monitorizan
bien los efectos y se ajustan correctamente las dosis, los
efectos de la interacción pueden a menudo ser soslayados.
Como en el caso de las reacciones adversas, remitimos al
lector interesado a la bibliografía específica.
Existen dos documentos de consenso de expertos
(Beers MH y McLeod PJ, 1997), que establecen criterios
explícitos para determinar prácticas inapropiadas al
prescribir medicamentos a los ancianos. Por un lado indican
los que están prohibidos para todos ellos por existir
alternativas más seguras y por otro los que están
prohibidos si se da alguna patología asociada.
El error de medicación es seguramente la
equivocación más frecuente en los hospitales, aunque
pocas veces se traduzca en la pérdida de una función o
cause la muerte del paciente. Es necesario asumir que el
error es humano y que lo importante es construir un
sistema sanitario seguro, ya que no sólo se trata de hacerlo
bien, sino de construir las herramientas necesarias para
evitar hacerlo mal. Para ello los pasos fundamentales a
seguir son:
2.4.- INCUMPLIMIENTO DE LA PRESCRIPCIÓN
La prescripción es un acto muy importante de
relación entre el médico y el paciente. Si no se redacta
correctamente y se informa al paciente de manera
adecuada (adaptada a su problemática física e intelectual)
puede contribuir a la falta de cumplimiento y a las
enfermedades yatrogénicas. En el anciano es relativamente
frecuente la falta de cumplimiento, influyendo en ello
aspectos como su incapacidad o poca destreza visual y
manual, sus dificultades para comprender y recordar las
instrucciones que recibe y los hábitos adquiridos, muchos
de ellos erróneos y difíciles de erradicar. En la Tabla III se
recogen los tipos de incumplimiento de la prescripción y sus
principales causas.
- Con tratamientos complicados.
No intencionada
- Cuando se instruye al paciente de forma indebida.
- En enfermos de personalidad estoica.
Intencionada
• Detección y comunicación de los errores que se
produzcan.
• Estudio de las causas que los han producido.
• Búsqueda de soluciones que ayuden a prevenirlos
y evitarlos.
Se pueden producir distintos tipos de error de
medicación que pueden originar situaciones con distintos
niveles de gravedad, desde error potencial (que no llega al
paciente), error sin lesión, con lesión e incluso con muerte
del paciente. Entre los distintos tipos de errores cometidos
citaremos el error por omisión, por error en la preparación,
dosificación, forma farmacéutica, técnica de administración
o intervalo de dosis, o por administración de fármacos no
prescritos, caducados o deteriorados, además del
incumplimiento de la prescripción por parte del paciente.
Es importante conseguir un sistema de notificación
de errores de medicamentos con información suficiente
para poder analizar todas las causas que han motivado el
error y todos los factores que han contribuido al mismo. De
este modo se pueden encontrar las soluciones que ayuden
a prevenirlos en el futuro.
- Cuando el paciente no comprende bien su
enfermedad, la posología o la medicación.
- Por negación de la enfermedad.
- Por insatisfacción con el médico.
- Por efectos adversos desagradables.
Tabla III: Tipos y causas de incumplimiento de la prescripción
Este problema es grave por las repercusiones
sanitarias y económicas que origina, ya que de poco valen
un diagnóstico correcto y una prescripción farmacológica
adecuada si el paciente no sigue adecuadamente el
tratamiento.
Las estrategias para mejorar el cumplimiento
de la prescripción, incluyen:
- Valorar la relación efecto clínico deseado/efectos
secundarios antes de prescribir un medicamento.
- Reducir al máximo el número de medicamentos y
emplear regímenes posológicos sencillos haciéndolos
coincidir, cuando sea posible, con los hábitos del
paciente.
19
- Informar al anciano, familiar o responsable mediante
instrucciones orales y escritas, asegurando la
comprensión del tratamiento y de los efectos
adversos. Para conseguir una buena información es
necesaria la intervención de los distintos
profesionales de la salud.
- Seguir y reevaluar los tratamientos crónicos ante
cambios de dieta, actividades, evolución de la
enfermedad, manifestación de otras enfermedades o
instauración de nuevos tratamientos.
- Animar al paciente a que coopere en la medida de la
respuesta clínica, en la detección de efectos
secundarios y a que proponga cambios terapéuticos
(modificación u omisión de dosis, autoprescripción,
etc.) antes de hacerlos por su cuenta.
- Buscar y reconocer las causas de incumplimiento,
considerando que éste puede ser una decisión
racional ante la falta de efectividad o la aparición de
efectos secundarios al tratamiento prescrito.
2.5.- ENSAYOS CLINICOS Y COMERCIALIZACION DE
MEDICAMENTOS
Los estudios que se realizan antes de la
comercialización de nuevos medicamentos no suelen incluir
población geriátrica, a pesar de que muchos de ellos están
dirigidos al tratamiento de patologías o síntomas propios de
este grupo de edad. Debe adoptarse como principio básico
que, antes de su comercialización, todos los medicamentos
se estudien de manera específica en personas de edad, a
menos que pueda demostrarse la improbabilidad de que el
producto en cuestión vaya a emplearse en ellas.
El uso de medicamentos cuyas indicaciones van
dirigidas exclusivamente a la población geriátrica parece no
estar siempre justificado y, a menudo, se utilizan como
alternativa a otras acciones que suponen una mayor
inversión de tiempo y que están relacionadas con la
prevención, rehabilitación y atención social. El concepto de
“medicamento geriátrico”, no definido en la legislación, ha
surgido por la existencia de medicamentos específicos para
su uso en ancianos y cuyas indicaciones se relacionan con
la mejora de uno o varios trastornos asociados al
envejecimiento (ej.: fosfolípidos, ácidos grasos insaturados,
esteroides
anabolizantes,
calcio,
vitaminas
y
antioxidantes). La escasez de estudios al respecto, la no
regulación de su utilización y la promoción que se hace de
sus propiedades antienvejecimiento, conduce al uso
indiscriminado de estos medicamentos y a su conversión en
placebos, siendo difícilmente evaluable su efectividad.
3.- UTILIZACIÓN RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EN GERIATRÍA
La utilización racional de medicamentos incluye la
monitorización de la terapia farmacológica, la prevención de
duplicidades y de polifarmacia, la coordinación de múltiples
prescriptores, la vigilancia de los acontecimientos adversos
a medicamentos, la educación del paciente para mejorar el
cumplimiento y la evaluación coste/efectividad de los
posibles tratamientos.
En un estudio de utilización de medicamentos
realizado en un Centro Geriátrico Asistido con 550 ancianos
se detectó que los fármacos más consumidos pertenecían a
los grupos terapéuticos de SNC y cardiovascular,
destacando el amplio uso de nootropos, ansiolíticos,
vasodilatadores
cerebrales
y
periféricos
y
psicoestimulantes. La medicación de uso injustificado,
indiscriminado y de efectividad dudosa, no sólo aumenta los
costes (representó el 44,6% de los costes), sino que
también da lugar a un mayor número de reacciones
adversas, interacciones y errores de medicación.
En geriatría, los principios de la prescripción a
considerar por el médico, para que el tratamiento
farmacológico sea eficaz y seguro, son:
- Establecer un diagnóstico previo, eliminando otros
problemas (sociales, de malnutrición, mal uso de la
medicación, etc.).
- Elaborar una buena historia clínica, incluyendo todos
los medicamentos que tome el anciano.
- Conocer la farmacología de los medicamentos
prescritos.
- Establecer el tipo de monitorización clínica a seguir:
sintomatológica, analítica o farmacocinética.
- Utilizar pequeñas dosis (reducciones del 25-50% de
la dosis estándar).
- Simplificar el régimen terapéutico.
- Informar al paciente de manera adecuada y
suficiente.
- Revisar periódicamente los tratamientos.
Gerontología
196
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Gerontología
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24
19
24
P S I C O L O G Í A
D E L
E N V E J E C I M I E N T O .
SEXUALIDAD EN EL ANCIANO
Dña. Eva Jordá Carreres
Dña. Carmen Soler Sáiz
1.- INTRODUCCIÓN
La vejez, entendida como un periodo físico de la
vida, no debe confundirse con la senilidad que es la
transformación patológica de este momento evolutivo. El
hecho de envejecer no implica necesariamente una
alteración clínica de las operaciones intelectuales o la
aparición de lesiones anatómicas en el cerebro. La
involución psicológica normal de las personas de edad
avanzada presenta características tales como afectación de
la capacidad de aprendizaje y memoria, y problemas de
adaptación a situaciones nuevas, pudiendo interferir en sus
hábitos. Si bien es cierto que puede aparecer una crisis de
adaptación a la vejez que dependerá de los factores
personales, psicológicos y físicos, así como de los
ambientales.
Nuestro objetivo como profesionales dedicados al
cuidado del paciente geriátrico será el de conocer los
trastornos del anciano, sus comportamientos y qué factores
mantienen o instauran conductas desadaptadas para de
este modo saber detectarlos y a su vez intervenir en los
mismos.
2.- CAMBIOS PSICOLÓGICOS EN LA VEJEZ
Uno de los criterios que definen al enfermo geriátrico
es la detección de un trastorno mental o psicológico. No
todas las personas envejecen a la misma velocidad, se
producen una serie de cambios por adaptación en el
proceso dinámico vital. Tres son las áreas en las que estos
aparecen:
• A nivel somato - sensorial se aprecia una
disminución de la capacidad de discriminación,
afectando a la información procedente de ojos y
oídos, así como una alteración en la coordinación
motriz dando lugar a un enlentecimiento
psicomotor.
• La memoria, la capacidad de aprendizaje y la
inteligencia son las variables cognitivas que
aparecen
alteradas,
siendo
la
capacidad
manipulativa y el razonamiento abstracto los dos
aspectos que definen el patrón clásico del
envejecimiento.
• Por último, tendremos que conocer los cambios
que se producen en el ámbito de la personalidad.
Debemos tener en cuenta que el enfermo geriátrico
es una persona frágil ya que durante esta etapa
sufre pérdidas de diverso índole (personal,
afectivo), creando un vínculo de dependencia y
desarrollando un estado de ánimo deprimido que
puede llegar a ocasionar manías y una mayor
frecuencia de paranoias y quejas hipocondríacas. El
egoísmo, al que hacen referencia los familiares, no
es sino una mutación entre los valores del mundo
exterior con el interior, propio de una adecuación
en el plano social. Entre los rasgos positivos
mencionaremos la prudencia, la reflexión y la
serenidad (valoran más las decisiones difíciles pero
tienen menos energía para actuar y se agotan
antes), así como la aplicación de la lógica (de su
propia experiencia), aunque no se adapten a lo
nuevo por problemas de Memoria a Corto Plazo
(M.C.P.) y el esfuerzo que ello supone.
Las conductas del anciano se caracterizan en general
por evitación de situaciones nuevas, tendencia a la rutina
(viendo sus déficits), estado de ánimo decaído (la suma de
pérdidas, humor sombrío, falta de contenido en sus
actuaciones), tendencia a la soledad (baja autoestima) y
miedos (invalidez, dependencia, muerte de un familiar).
Como problemas principales aparecen trastornos de
ansiedad y depresión, déficits cognitivos ó demencias, y
trastornos del sueño.
3.- MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
Como hemos visto, esta etapa puede suponer un
reajuste difícil, incluso conflictivo, requiriendo cambios en la
conducta del anciano que nosotros como profesionales
debemos orientar hacia nuevas conductas más adaptativas.
Para ello, es necesario realizar un análisis funcional (A.F.)
de las conductas del anciano, es decir conocer qué estímulo
o situación externa/interna que provocan unas respuestas
(cognitivas, fisiológicas y motoras), son mantenidas o
extinguidas por una serie de consecuencias internas /
externas. Con el A.F. conseguiremos detectar dónde se
encuentra el problema dentro de la cadena conductual y
posteriormente introducir una modificación de la misma. No
debemos olvidar la variable organismo, en la que
II
Gerontología
200
incluiremos la historia de aprendizaje (experiencia previa,
grado de autonomía, situaciones similares), habilidades de
afrontamiento y actitud del grupo de referencia.
La cadena del A.F. es observable, objetiva, sucede
aquí y ahora, y tiene en cuenta las conductas motoras,
fisiológicas cognitivas así como los estímulos y
consecuencias externas e internas que influyen sobre ellas.
A partir del A.F., las técnicas de modificación de conducta
aplican los principios del aprendizaje a las situaciones
problema con el fin de suplir las conductas inadaptadas en
la actualidad que en su momento fueron útiles al sujeto,
con un nuevo bagaje de conductas más adaptadas a la
nueva situación.
Refuerzo negativo: quitar un estímulo (aversivo)
aumenta la probabilidad de respuesta evitación escape.
Castigo: presentación de un estímulo aversivo,
eliminación de estímulos positivos disminuyen la
frecuencia de la respuesta.
Castigo positivo: consecuencia desagradable.
Castigo negativo: retirar un estimulo positivo porque
hace algo mal, pérdida de privilegio.
Generalización: reforzar un estímulo o una
respuesta y con el tiempo se dará en muchas
situaciones.
Con este tipo de aproximación aprendemos
conductas que nos son reforzadas y extinguimos aquellas
que son castigadas.
4.- LEYES DEL APRENDIZAJE
4.3.- APRENDIZAJE VICARIO
Para el entrenamiento en nuevas conductas y la
introducción de técnicas se deben conocer los principios
básicos del aprendizaje ya que estos explican la presencia
y mantenimiento de las cadenas conductuales. Ello
permitirá tanto al anciano como al personal que convive con
él, una buena relación y una eficaz adaptación al medio.
Se trata de la adquisición de conductas nuevas
mediante la observación o la imitación.
4.1.- CONDICIONAMIENTO CLÁSICO (PAVLOV)
La conexión entre el estímulo y la respuesta es
automática, no es aprendida. El aprendizaje se produce por
apareamiento de un estímulo incondicionado (EI) con un
estímulo neutro (EN), siendo los estímulos que preceden la
conducta los que controlan la respuesta. EI provoca una
respuesta refleja condicionada que no está bajo control
voluntario. EI asociado a EN provoca una respuesta
incondicionada (RI).
Después de varias presentaciones, el EN se
convierte en estímulo condicionado (EC). Este da la
respuesta condicionada (RC). La RC se debilita si no se
produce el apareamiento EC+ EI en repetidas ocasiones.
4.2.CONDICIONAMIENTO
INSTRUMENTAL (SKINNER)
OPERANTE
O
Se basa en la ley de Thorndike. Una respuesta será
aprendida si es reforzada inmediatamente y se extinguirá si
no es seguida por consecuencias positivas o alivio de un
malestar. Hablamos de contingencias:
Refuerzo: estímulo que aumenta la probabilidad de
que una respuesta se dé.
Refuerzo positivo: la presentación de un estímulo
aumenta la probabilidad de respuesta (social,
material).
5.- TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
Pese a la actitud social con relación al aprendizaje en
la vejez, los estudios confirman que adquirir y asimilar
nuevas conductas se puede dar a cualquier edad; a mayor
o menor tiempo de asimilación mayor o menor rendimiento.
5.1.PROGRAMAS
DE
PSICOTERAPIA
MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
Y
5.1.1.- Para el fomento de conductas
adecuadas mediante la estimulación
Control de estímulos: eliminar y restringir los
estímulos desencadenantes de las conductas
problema.
Instigación: estímulos que ayudan a iniciar una
respuesta (guiar, indicar).
Modelado: aprendizaje vicario.
Desvanecimiento: eliminar instigadores para que la
conducta se mantenga únicamente con estímulos
ambientales.
Moldeamiento: la respuesta final deseada se logra
mediante el refuerzo de aproximaciones hacía ésta.
Para implementare conductas básicas (comer, aseo,
lenguaje) y nuevas.
Encadenamiento: dividir una conducta en una serie
de conductas, se ordenan de forma que la última
respuesta actúa como refuerzo de la siguiente. A
diferencia de la anterior, esta se emplea para
desarrollar conductas más complejas a partir de
unas más simples que ya existen en el repertorio del
sujeto.
20
Refuerzos: ya comentado en el apartado anterior.
Contrato de contingencia: acuerdo negociado, para
un tiempo corto que se revisa periódicamente por
ambas partes.
Economía de fichas: modalidad de refuerzo positivo
en el que ganan fichas (reforzantes en sí mismas) y
que luego se cambian por algo ya pactado.
5.1.2.- Para reducir / extinguir las conductas
inadecuadas mediante la suspensión de
refuerzos
Coste de respuesta: pérdida de un refuerzo positivo
contingentemente a una conducta inadecuada (el
sujeto previamente conoce las “reglas del juego”), a
la vez sigue apareciendo las recompensas.
Time-out: privar temporalmente (5-20 minutos) de
poder acceder a un refuerzo retirándolo del medio
que le premia.
Castigo: ya comentado en apartados anteriores.
Desvanecimiento: eliminación gradual de un
instigador.
5.2.- PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN LENGUAJE
Y MEMORIA
En un programa de entrenamiento en ancianos
debemos tener en cuenta:
5.2.1.- Con relación a la tarea
• Estímulos claros, no ambiguos.
• Un solo tipo de problema.
• Con una solución óptima.
• Que tenga una dificultad media para el
anciano.
• Que sea capaz de plantear un ánalisis de
dicho problema.
5.2.2.- Con relación al entrenamiento
• Que el anciano actúe, sea activo.
• Preguntar sobre el plan que sigue.
• Dar un mínimo de señales.
• Que el anciano sea capaz de resolver por sí
solo la tarea. Sentimiento de éxito.
• Planificar la generalización.
5.3.- PROGRAMAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA
SALUD
5.4.- PROGRAMA PARA LA JUBILACIÓN
6.- SEXUALIDAD EN EL ANCIANO
Hasta hace poco tiempo se creía que la sexualidad
era una función propia de la juventud y la edad madura que
desaparecía al llegar a la vejez. En la actualidad se acepta
que la satisfacción y la función sexual son deseables y
posibles en la mayoría de los adultos. En un estudio
realizado en 1979 en una población entre 65-71 años se
concluyó que el 90% de hombres y el 50% de mujeres
mantienen sus deseos sexuales.
Para Maslow, la sexualidad en geriatría sería
expresar emociones y compromisos: comunicar, confianza,
amor, compartir y placer con o sin coito. La sexualidad es
una de las formas más vitales y compleja de la relación
humana. Se define como la integración de la aproximación
física (tocar, acariciar, con o sin coito), aspectos sociales,
románticos e intelectuales. La edad no supone una barrera
para la satisfacción sexual. En general con la vejez
disminuye el apetito sexual pero no la atracción ni la
necesidad afectiva. Hay muchos otros aspectos a tener en
cuenta que pueden suponer dificultades sobreañadidas:
• Problemas físicos: enfermedad / salud, cambios
físicos propios del envejecimiento, medicación.
• Problemas
culturales
y
educacionales:
información, tabúes y creencias irracionales.
• La dificultad de encontrar un compañero
disponible.
En esta parte desarrollaremos por un lado los
cambios propios del envejecimiento así como las
disfunciones multifactoriales causadas por enfermedades
crónicas, intervenciones, medicamentos o trastornos
mentales para finalmente enfocar los modelos terapéuticos
y consejos prácticos en ancianos.
6.1.CAMBIOS
ENVEJECIMIENTO
FÍSICOS
PROPIOS
DEL
La respuesta sexual envejece para todos según
Masters y Johnson (1966-70). El comportamiento del varón
evidencia más cambios ya que este manifiesta ser el
causante de la interrupción de la actividad sexual por:
monotonía, preocupaciones laborales, económicas, abuso
de comidas y alcohol, fatiga física y psíquica (Pfeiffer,
Verwoerdt y Wang, 1968). Estos cambios no conllevan un
cese en la actividad sexual pero pueden ser interpretados
como invalidantes por los ancianos. Si disponen de la
información necesaria para la readaptación conseguirán
una sexualidad no como la de un joven pero sí que será
satisfactoria.
II
Gerontología
202
HOMBRE
CAMBIO ETIOLÓGICO
CAMBIO FUNCIONAL
CONSECUENCIAS
Disminución de la producción de
Testosterona.
Atrofia testicular (disminuye el tamaño
del pene:
- enlentecimiento de la erección, ésta dura menos tiempo:
60 a. 1/4 h 30 a. 1/2 h.
- impotencia.
- retraso en la eyaculación.
- eyaculación precoz, sensación inminente
- Menor volumen de semen.
- Aumento del periodo refractario: 12-24 h en mayores de
70 a.
- Disminuye la sensibilidad peneana.
- Disminuye la respuesta al estímulo visual y táctil.
Dispareunia: visita al urólogo (frenillo,
infección, fimosis mal hecha
Esclerosis en venas y arterias del pene.
Déficits en los órganos sensoriales.
Esperma menos viable.
Disminuye la relación sexual: inseguridad,
ansiedad.
MUJER
Menopausia: disminución de
estrógenos y progesterona.
- Disminuye el tamaño de la vagina, ovarios, trompa...
- Atrofia de los labios mayores, endometrio, mucosa vaginal.
- Menor lubrificación, vagina más seca
- Disminuye la grasa pubiana.
- Disminuye la relación sexual.
- Disminuyen las contracciones orgánicas.
- Fase de excitación: más lenta.
- Fase del orgasmo: puede ser más corta y menos intensa.
Dispareunia: cremas.
Vaginismo: mayor contracción vaginal.
Anorgasmia: más dificultad física en
adaptarse al acto sexual.
Pérdida del rol de mujer.
Irritabilidad, depresión.
Tabla I: Cambios físicos y funcionales en el envejecimiento
Los cambios en el hombre se dan de manera más
lenta y progresiva (algunos cambios empiezan a los 30
años), mientras que en la mujer los cambios se dan de
manera más brusca, con la menopausia, pudiéndose
modificar, en muchas ocasiones, con un tratamiento
hormonal.
Tanto el hombre como la mujer necesitarán de
mayor estimulación ya que la excitación es más lenta. Del
mismo modo, la intensidad del orgasmo es menor,
alargándose el periodo refractario. En la tabla I vemos los
cambios que se producen a nivel fisiológico y su repercusión
sobre los órganos y la conducta sexual.
6.2.- DISFUNCIONES MULTIFACTORIALES
Si bien es cierto que una buena salud puede ayudar
a que se goce de una vida sexual activa, no es concluyente
que sea la base de una relación sexual satisfactoria en
ancianos. Se ha visto en los estudios realizados en una
población comprendida entre 65-70 años que el estado
mental, la actitud positiva hacia el sexo y el estilo de vida
sexual en la juventud incrementan la actividad sexual.
Por otra parte, es bien seguro que una salud
deteriorada afecta la libido y altera negativamente la
respuesta sexual, al igual que las intervenciones
quirúrgicas, medicamentos.
20
6.2.1.- Enfermedades crónicas
Más del 80% de ancianos padecen
enfermedades crónicas que afectan a su función
sexual. Las enfermedades que afectan a la
circulación periférica como la diabetes mellitus (DM)
pueden condicionar la erección. El 90% de hombres
sufren impotencia orgánica a los 70 años,
eyaculación retrograda o prematura y entre un 1835% de mujeres que sufren DM tipo II presentan
dificultades en el orgasmo porque lubrican menos.
De entre las enfermedades crónicas cabe
destacar las enfermedades coronarias. En el hombre
aparece un retraso en la erección y una dificultad en
su mantenimiento, disminuyendo la líbido,
provocando impotencia, eyaculación. Estas pueden
ser la excusa para no reiniciar la relación sexual si la
pareja estaba previamente deteriorada. Hay que
tener en cuenta que algunos medicamentos
producen efectos negativos (IECA´s, atenolol,
nifedipina, diltiazen). De igual modo, se sabe que el
infarto produce miedo y limita físicamente, por lo
que en función de sus preferencias les orientaremos
para el mantenimiento de su vida sexual. Les
informaremos de que:
• A menos que queden dañadas las neuronas
que atañen a la excitación sexual, después de
un tiempo se vuelve al nivel premórbido de
funcionamiento (Kalliomäki, 1963).
• La cafinitrina antes del coito disminuye el
riesgo de dolor precordial.
• La conveniencia de una pareja estable.
• La necesidad de comunicación.
• Existen medidas preventivas tales como:
dieta, reducción del consumo de alcohol y
tabaco, control de la obesidad, ejercicio
(aumenta la flexibilidad articular y la
capacidad física con lo que disminuiremos
hasta un 5% la frecuencia cardiaca).
En distintas enfermedades pulmonares
(EPOC, disnea) es necesario buscar alternativas en la
actividad sexual, mejorar la situación pulmonar e
individualizar según los casos.
Las enfermedades reumatológicas suelen
producir dolor y problemas de movilidad por lo que
habrá que aconsejarles las posturas laterales.
La enfermedad de Parkinson produce rigidez,
fallo eréctil y problema eyaculatorio. Se les
entrenará en relajación, y en las fases más severas
aprovechar los momentos de mayor movilidad.
La hipertrofia prostática provoca impotencia
en 5-49% después de la cirugía transuretral por la
ansiedad debida al miedo de perder potencia. El
tratamiento irá dirigido a psicoterapia, información
sobre la necesidad de erección total.
La incontinencia urinaria en la mujer provoca
pérdida de confianza y miedo a tener una pérdida en
el momento de intimidad. El tratamiento va dirigido
a la comunicación porque se considera que uno de
los órganos principales en la relación sexual es la
transmisión de sentimientos a través de la piel; a
desdramatizar el miedo al contagio a su pareja: hay
que aclarar siempre que las enfermedades no son
siempre contagiosas. En las infecciones urinarias es
fundamental el entrenamiento vesical, que intente la
micción cada 30 minutos e ir aumentando el
intervalo hasta 24 horas (nunca ir hacia atrás),
entrenamiento en hábito cada 2 horas: ir y recordar
si quiere ir al baño (sí se puede ir hacia atrás); que
orine, se lave y beba para eliminar bacterias;
ejercicios de Heggel, la postura misionera, y por
último reorganizar le ambiente en el sentido de
facilitar el traslado desde la cama, el camino al W.C.,
los soportes adecuados.
El
alcoholismo:
produce
ansiedad
e
impotencia psicógena secundaria, atrofia testicular,
interrupción de testosterona en el hígado con
feminización secundaria.
6.2.2.- Intervenciones quirúrgicas
La histerectomía, vulvectomía, mastectomía,
cirugía neoplásica, cistectomía radical, etc, pueden
provocar problemas psicológicos como consecuencia
de la autoimagen tras la intervención, sentimientos
de mutilación, dispareunia, incontinencia y alteración
de la imagen corporal.
6.2.3.- Trastornos mentales
Entre un 37-88% de los pacientes con
enfermedades
mentales
tienen
disfunciones
sexuales.
En las demencias los problemas de memoria
y de confusión producen una conducta sexual
desinhibida: masturbación en público, persecución
sexual, agresión verbal lo hace porque le da placer y
no discrimina lo bueno de lo malo socialmente;
debemos distraerlo hacia otras conductas o llevarlo a
un sitio privado.
II
Gerontología
204
La depresión produce en el hombre una
erección retardada y eyaculación precoz. En la
mujer, anorgasmia, dispareunia y vaginismo. En
general, los antidepresivos disminuyen el deseo
sexual. Es útil el tratamiento con anticolinérgicos
como la trazodona o la desipramina.
La ansiedad disminuye la excitación y el
tratamiento utilizará técnicas de aproximación
sucesivas y técnicas de terapia sexual.
Las cogniciones irracionales producen
expectativas erróneas, baja autoestima, estrés (por
ejemplo “no me va a salir bien”).
6.2.4.- Otros
Los ancianos es la población que más
fármacos consumen apareciendo con mayor
frecuencia los efectos secundarios. La polifarmia da
lugar a interacciones medicamentosas.
Distintos factores interpersonales (jubilación,
menopausia), originan cambios de roles por el estilo
de vida o de salud. La intervención irá dirigida a
potenciar entre la pareja más comunicación.
6.3.- CONDICIONANTES DEL SEXO EN LA VEJEZ
El envejecimiento no es más que una etapa en el
proceso de la vida (Atchley, 1989). El anciano, como tal,
tiene que pasar su momento de crisis al igual que en la
adolescencia. Lo realmente importante es ayudarle a
concentrarse en que quedan muchas cosas por hacer y
vivir; y que el término vejez no es sinónimo de senilidad,
decrepitud.
Existe una correlación directa entre el estilo de vida
sexual en la juventud y el mantenimiento de esta actividad
en la senectud (Mc Coy). Aunque psicológicamente existen
otros factores que condicionan la mayor o menor
satisfacción de la vida, sexual, la motivación hacia el sexo
y el mantenerse activo son variables importantes.
La autoestima y autoaceptación de su imagen
corporal son fundamentales en el comportamiento sexual.
Hay que explicar a los ancianos que es una falacia el
estereotipo cultural actual que identifica sexo con juventud.
Los jóvenes con el mito del “viejo verde” coartan las
posibles relaciones sexuales de sus abuelos, incluso que
tras un periodo de viudedad reinicien una relación
sentimental.
Otros condicionantes sociales como por ejemplo
alternancia de vivienda, residencia, pueden coartar su
intimidad.
20
CAMBIO SOCIAL EN LAS
ACTITUDES SOBRE LA
SEXUALIDAD
"Revolución sexual"
OTROS CAMBIOS SOCIALES
Aceptación de la sexualidad en la
vejez
a) Mayor bienestar
socioeconómico
b) Política preventiva de salud
física y mental
c) Mejora de la salud del
anciano: avances médicos
d) Avances tecnológicos en
cirugía médica, prótesis..
e) Mayor tiempo de ocio en la
vejez
f) Ante un aumento de la
población anciana, política
BENEFICIOS PARA LA VEJEZ
a) Actitud positiva de los ancianos
hacia la sexualidad
b) La sexualidad: necesaria y
placentera
c) Adaptación a los cambios
fisiológicos (informar)
d) Numerosas formas de expresar
la sexualidad, no exclusivamente
coital
LA VEJEZ NO ES UN DECLIVE
SINO UNA ETAPA MÁS DE
LA VIDA
CONSECUENCIAS DEL CAMBIO
* Los falsos tabúes quedan desterrados.
* Se propician programas informativos y de intervención
adecuados.
* Aumentan las investigaciones en este campo.
CONSECUENCIAS PARA EL FUTURO
* Mayor número de especialistas que harán frente a las demandas
y problemas de los ancianos.
* Mayor libertad sexual y amplio abanico de posibilidades.
• En una muestra de edades comprendidas entre 65
y 94 años vieron que un 21’8% tienen relaciones
sexuales (mas los hombres que las personas
conviviendo en la comunidad que en las
residencias). Gran parte de las mujeres carecen de
las relaciones por ser viudas, sus creencias
religiosas, estar en una institución y /o sufrir
depresión. Los que las mantienen tienen mayor
bienestar siendo relevante la frecuencia de las
mismas (Reig y Ribera, 1991).
• En una muestra de ancianos entre 66 y 88 años
que gozan de buena salud y con autonomía para
viajar, se concluye que el 76% de los hombres y el
43% de las mujeres tienen relación con coito; el
18’6% de hombres y el 6’1 de las mujeres se
masturban; y son factores importantes disponer de
pareja, nivel de estudios y edad en este orden
(Reig et al.1992).
Las conclusiones a las que se llegan en la población
española son que la actividad depende de características
culturales y sociodemográficas y que la forma en que se
vive y la sexualidad depende de variables individuales de
edad y proceso de envejecimiento.
De todo lo dicho se perfilan dos modelos de
sexualidad. El primero ve la sexualidad como algo propio de
la juventud (figura 1). Este modelo impedirá a la persona
mayor desarrollar su vida según un modelo evolutivo de la
misma: “las personas de edad no son sexualmente
deseables”, “no tienen deseos sexuales” (Hotvetds, 1983)
incapacitándolo y viendo la vejez como una etapa declive de
la vida.
El segundo modelo (figura 2), más adaptativo,
supera los mitos y da un enfoque de la vida sexual de la
persona mayor. Para ello, sería necesario educar a la
sociedad y que así aceptasen el sexo en los ancianos.
6.5.- CONSEJOS TERAPÉUTICOS
6.5.1.- Informar y formar
Figura 2. Visión positiva del cambio social para la vejez
La viudedad y la soltería conllevan un desinterés
sexual por el “desuso” y los sentimientos de culpa de
“haberse quedado”.
6.4.- MODELOS DE SEXUALIDAD
Todas estas situaciones han llevado al desarrollo de
diferentes investigaciones en España:
Es necesario establecer una comunicación abierta,
distendida entre los facultativos y los pacientes para
permitirles preguntar sobre aquellas dudas que les surgen
en el tema del sexo.
- Hay que aceptar la masturbación como una forma más
de sexualidad.
- El sexo también es deseo, caricias y abrazos.
- La mejora de la apariencia, la autoestima.
- Es necesario incrementar el uso de lubrificantes (agua
con gelatina o vaselina).
II
Gerontología
206
- Las mujeres se benefician a corto y largo plazo de
estrógenos.
- En esta etapa es igual de importante o más el
preocuparse por la pareja durante la relación sexual.
- Ayuda a la relación sexual no tener falsas expectativas
(cambios de roles, miedos, ansiedad).
- Conviene adecuar las posturas a las condiciones
personales.
- El orgasmo es el mismo aunque la erección sea
incompleta y haya menor cantidad de semen, incluso,
puede existir un orgasmo seco.
- Es importante aumentar el repertorio sexual mediante
fantasías, juegos sexuales, masajes, mayor
estimulación física por parte de los dos, imaginación,
tacto, y buen humor.
- Conviene potenciar la gimnasia para aumentar la
flexibilidad y prevenir problemas musculares.
- El sangrado posmenopáusico, después del coito,
puede darse y es conveniente utilizar una crema de
estrógenos.
6.5.2.- Profesional especializado
En ocasiones será necesario iniciar una terapia
sexual para corregir la dispareunia, la tardanza en la
erección o el síndrome del viudo entre otras, introduciendo
nuevas posturas, técnicas de focalización, entrenamiento
vesical, técnicas de estimulación. También será necesaria la
terapia individual o de pareja si existe un trastorno en uno
de los miembros de la pareja incluyendo el entrenamiento
en habilidades tales como la relajación y la comunicación.
7.- CONCLUSIÓN
La sexualidad en los ancianos es posible y deseable.
El interés, la identidad sexual o capacidad de enamorar no
involucionan con la edad. Es necesario readaptarse y
asimilar los cambios. Es posible una relación sexual normal
en las personas de edad avanzada, incluso después de los
80 años, siempre que gocen de buena salud y conserven
una sana orientación psicológica.
Es importante concienciar a la sociedad, tanto a los
jóvenes como a los adultos, que las personas mayores no
son seres carentes de deseos sexuales.
20
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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En: Ribera Casado. Patología neurológica y
psiquiátrica en geriatría, 1989: 35.
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amor. Ed. Grijalbo, 1981.
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2
Gerontología
208
25
20
EN LA
25 RACIONALIZACIÓN
ALIMENTACIÓN DEL ANCIANO
Dña. Josefina Charco Izquierdo
1.- INTRODUCCIÓN
La vejez es una etapa del ciclo vital humano que se
inicia en la fase final del periodo de madurez en la edad
adulta y se caracteriza por un deterioro progresivo de las
funciones orgánicas y una acumulación de enfermedades y
limitaciones crónicas. El ritmo de la velocidad de
envejecimiento se ve influenciado por factores genéticos y
ambientales, siendo diferente en cada individuo desde el
punto de vista fisiológico, cronológico, psicológico y social.
Este complejo problema produce un grupo muy
heterogéneo de personas con grandes variaciones
individuales, donde en algunos casos no coincide la edad
cronológica con la biológica. Se consideran países con
población anciana a aquellos que poseen más del 10% de
población mayor de 65 años. España alcanzó el índice del
10% en el año 1975. En la actualidad la población mayor de
65 años supera el 14% y se estima que para el año 2020
se alcanzará un porcentaje del 16%.
La importancia de una buena nutrición es
fundamental a lo largo de toda la vida, en el crecimiento y
en el desarrollo, en la prevención de enfermedades y en la
recuperación de la salud y aun más en los ancianos, puesto
que
las
alteraciones
nutricionales
aumentan
la
susceptibilidad a las agresiones y disminuye su capacidad
de respuesta y recuperación. En los países industrializados
las personas mayores son los que presentan mayores
deficiencias nutricionales, aumentando estas alteraciones
en los ancianos institucionalizados y hospitalizados, así
como los que viven solos o no tienen a nadie que se ocupe
de ellos. El mantenimiento de un estado nutricional óptimo
en los ancianos retrasaría el comienzo de las enfermedades
degenerativas, disminuiría la morbilidad y mejoraría su
calidad de vida.
El incremento de la población anciana se debe al
aumento de la esperanza de vida, consecuencia del
progreso de la Medicina, la higiene y la alimentación, a
pesar de lo cual se debe seguir avanzando en los siguientes
factores para conseguir un envejecimiento saludable:
• Interacción nutrición-envejecimiento.
• Relación entre dieta y distintas enfermedades
crónicas.
• Esquemas dietéticos para personas de edad
avanzada, suplementos dietéticos, intervenciones
nutricionales y calidad de vida.
• Restauración colectiva y aportes dietéticos a
personas mayores institucionalizadas y no
institucionalizadas.
2.- MODIFICACIONES BIOQUÍMICAS
FISIOLÓGICAS ASOCIADAS A LA EDAD
Y
Los cambios que comporta el proceso normal de
envejecimiento que se produce en el cuerpo humano,
unidos a factores individuales y generales, pueden influir
negativamente sobre la ingesta, la absorción o utilización
de los nutrientes, determinando las necesidades de los
mismos (tabla I). Los principales cambios se producen en:
2.1.- REACCIONES DE RADICALES LIBRES
En los procesos oxidativos, cuando la producción de
radicales libres excede a los mecanismos antioxidantes se
produce la lesión celular, pudiéndose originar alteraciones
del DNA así como de los lípidos de la membrana (ácidos
grasos poliinsaturados). Actualmente la atención científica
se ha centrado en diversas enfermedades en cuya génesis
está implicada la producción de radicales libres: isquemia
miocárdica, ateroesclerosis, enfermedades pulmonares
crónicas, enfermedades inflamatorias generalizadas y
diversos cánceres, además del envejecimiento.
Los sistemas de defensa antioxidante que protegen
al organismo contra el daño por radicales libres, actuando
como secuestradores de los mismos, son principalmente la
vitamina E, que ofrece una protección bioquímica contra la
peroxidación de los lípidos celulares, la vitamina C, que
ejerce un papel protector debido a su capacidad sinérgica
con la vitamina E, y los beta-carotenos.
2.2.- CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL
Como
consecuencia
del
envejecimiento
la
distribución de los principales componentes del cuerpo
sufren modificaciones:
Gerontología
210
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
CONSECUENCIAS NUTRICIONALES
Disminución del índice metabólico Disminución de las necesidades
calóricas diarias, posibilidad de
basal (IMB) del 2% por decenio
después de los 30 años. Disminución obesidad.
de la actividad corporal.
Disminución de la sensación olfatoria
Pérdida o atrofia de las papilas
gustativas, reducción de la agudeza y gustativa. Algunas personas salan y
del gusto. Atrofia de los receptores edulcoran en exceso para compensar
la falta de gusto.
olfatorios.
Dificultad para comer, restricción de
Pérdida de piezas dentarias;
periodontitis (alrededor del 80% de la variedad de alimentos. Las
dentaduras interfieren el sentido del
los pacientes mayores).
gusto, el alimento pierde atractivo;
menor ingesta.
Deterioro de la visión y la audición. Dificultad en la preparación de
alimentos; interfiere con las relaciones
sociales durante la comida.
Disminución de las secrecciones del Menor digestión y absorción de algunos
ácido gástrico, enzimas del intestino nutrientes: calcio, hierro, vitaminas
liposolubles.
delgado y disminución de la
peristalsis.
Estreñimiento crónico, hemorroides,
Disminución de la motilidad
gastrointestinal; uso frecuente de diverticulosis, disminución de la ingesta
o alteración de la misma.
medicaciones.
Deshidratación y necesidad de mayor
cantidad de agua para prevenir la
uremia.
Disminución de la capacidad renal Vulnerables a la obesidad.
para concentrar orina. Disminución
de la masa corporal magra,
incremento del tejido adiposo,
menor índice metabólico.
Deterioro de la capacidad motora Dificultad para comprar o preparar
(no es problema de todos los
alimentos.
ancianos).
Dificultad de comer por sí mismos.
Disminución en la tolerancia a la
glucosa.
CAMBIOS PSICOLÓGICOS
Vulnerables al desarrollo de diabetes,
limitación de la selección alimentaria,
disminución de la ingesta alimentaria.
CONSECUENCIAS NUTRICIONALES
Ingresos limitados.
Reducción del consumo alimentario
especialmente: leche, carnes y frutas.
Carencias de relaciones sociales;
soledad.
Apatía respecto a las comidas; ingesta
pobre.
Vulnerabilidad ante anuncios, trucos Gasto económico en ayudas a la dieta
publicitarios y modas dietéticas.
y a la salud de escaso valor. Tomas
imprudentes e inecesarias de
vitaminas, especialmente A y D.
Tabla I: Consecuencias nutricionales de las características del anciano
Hay una pérdida progresiva de la masa magra
corporal, disminuyendo especialmente la masa muscular,
aumentando el porcentaje de grasa que envuelve los
órganos. Disminuye la grasa subcutánea, aunque se
mantenga el peso estable, y se produce una redistribución
con desviación progresiva de la grasa subcutánea de los
miembros al tronco. Estas modificaciones están
influenciadas por la actividad física y por la alimentación, no
estando demostrado si la pérdida de masa magra es un
mecanismo adaptativo para disminuir el nivel de actividad
física o si por el contrario es consecuencia de la menor
actividad a medida que va aumentando la edad. La vida
sedentaria conlleva una atrofia muscular por falta de
actividad, con disminución de la fuerza muscular, y un
aumento de la fragilidad ósea con mayor riesgo de caídas y
fracturas.
El agua corporal total disminuye a consecuencia del
compartimento intracelular, manteniéndose constante el
extracelular y el volumen plasmático, lo que hace que las
personas mayores sean más susceptibles a la
deshidratación y a la sobrehidratación. La masa ósea
disminuye a partir de los 65 años, cada 10 años un 25% de
masa ósea en el varón y un 35% en la mujer, siendo en
éstas especialmente importante en los años posteriores a la
menopausia. También se producen modificaciones óseas de
la columna vertebral. El acortamiento de la misma provoca
una disminución progresiva de la talla, de 2 cm por década
a partir de los 60 años.
2.3.- CAMBIOS SENSORIALES
En la mayor parte de las personas mayores los
sentidos del gusto, olfato, la vista, oído y tacto disminuyen
a velocidades individuales.
La alteración del gusto y el olfato tiende a comenzar
alrededor de los 60 años de edad y llega a ser más grave
en las personas de 70 años (Schiffmam 1994). La
disminución y atrofia de las papilas gustativas produce un
descenso de la sensibilidad a los sabores salado y dulce.
Esta pérdida de palatabilidad, unida al deterioro olfativo,
induce a los ancianos a tomar los alimentos fuertemente
sazonados con sal o azúcar. Así mismo, la pérdida de
sensibilidad les puede impedir detectar si los alimentos
están muy fríos o muy calientes, aumentando el riesgo de
sufrir lesiones en la mucosa oral.
El umbral del olfato aumenta diez veces en relación
con las personas de edad media, lo cual puede influir
también en una menor apreciación organoléctica de los
alimentos, que podría hacer perder el gusto por la comida
21
y no detectar los alimentos que se encuentran en mal
estado. La vista se deteriora de manera importante en más
de la mitad de los ancianos, dificultando la capacidad de
selección, reconocimiento de los alimentos y normas de
elaboración, pudiendo hacer peligrosa la preparación de las
mismas y la capacidad de alimentarse por sí mismos.
La capacidad auditiva sufre una pérdida importante
en el 30% de las personas mayores de 65 años. Ésta
pérdida de agudeza auditiva incrementa el riesgo y la
dificultad de los ancianos para alimentarse, ya que muchos
utensilios de cocina utilizan señales acústicas en su
funcionamiento. Todas estas modificaciones pueden
interferir el comportamiento alimentario del anciano,
produciendo una disminución cuantitativa y cualitativa de la
ingesta de alimentos.
2.4.- ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
La mayor parte de los ancianos presenta problemas
en la masticación como consecuencia de los cambios que se
producen en la estructura ósea; atrofia mandibular, pérdida
de dientes, caries y dentaduras postizas mal ajustadas por
el deterioro de las encías. Como consecuencia, la
masticación se hace dolorosa y difícil y los ancianos tienden
evitar la ingesta de determinados alimentos (como las
carnes, el pan, las frutas y verduras crudas que exigen
masticación y escogen los más blandos o preparaciones
culinarias de larga cocción para que los ablanden (con
pérdida importante de vitaminas hidrosolubles y fibra).
Con el paso de los años, el flujo salival disminuye y
la saliva se hace viscosa y espesa, produciendo sequedad
bucal y sensación de ardor que dificulta la masticación y la
formación del bolo alimenticio y por tanto la deglución.
También se observa una progresiva disminución de
las secreciones gástricas y la mayoría de los enzimas
digestivos y sales biliares, lo que se traduce en una difícil
digestión de las grasas y proteínas. Esto unido a la
disminución de la superficie de absorción puede dificultar la
absorción de hierro, vitamina B12, calcio y ácido fólico.
Por otra parte, la ingesta deficiente de lípidos, la
dieta pobre en fibra, la disminución de la motilidad
intestinal, la atrofia de la musculatura propulsora, el
sedentarismo o la inmovilidad prolongada, contribuyen a la
aparición de estreñimiento.
2.5.- CAMBIOS METABÓLICOS
Con el incremento de la edad, un gran número de
personas presenta una disminución de tolerancia a la
glucosa. No se sabe si obedece a un fenómeno fisiológico
característico del proceso de envejecimiento o si se trata de
una situación patológica. A partir de los 40 años los niveles
de glucemia en ayunas aumentan cada década 1,5 - 2
mg/dl y los de glucemia postpandrial 10 mg/dl. Ésta
alteración podría ser la consecuencia de una menor
secreción de insulina en respuesta a la presencia de
glucosa o de una menor respuesta tisular a la acción
insulínica.
2 . 6 . - A L T E R A C I O N E S
CARDIOVASCULARES
R E N A L E S
Y
Entre los 30-80 años la función renal puede
disminuir en un 50% debido principalmente a la pérdida de
nefronas que hace disminuir el flujo renal así como el
filtrado glomelular. Además las personas mayores
necesitarán más agua para excretar la misma cantidad de
urea y sodio. Si tenemos en cuenta que los ancianos no
parecen tener sed, incluso en situaciones de patente
necesidad fisiológica de agua, es necesario concienciarlos
de la necesidad de la ingesta diaria de la misma.
Durante el proceso de envejecimiento, los vasos
sanguíneos se vuelven menos elásticos y aumentan las
resistencias periféricas, lo que favorece la mayor
prevalencia de hipertensión.
2.7.- CAMBIOS EN EL SISTEMA INMUNE
Con la edad disminuye la formación de leucocitos y
la capacidad de respuesta eficaz frente a las infecciones. Así
mismo hay un incremento en la producción de anticuerpos
que no reconoce el propio tejido de la persona y que
provoca una presencia cada vez mayor de enfermedades
autoinmunes (Burns y Goodwin 1990). Esto explicaría la
mayor susceptibilidad de los ancianos a las infecciones y a
ciertos cánceres.
3.- FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN AL
ESTADO NUTRICIONAL EN LOS ANCIANOS
Las personas de edad avanzada tienen diversos
factores de naturaleza no fisiológica que dificultan la forma
saludable de alimentarse (tabla II).
3.1.- FACTORES PSICOSOCIALES
El aislamiento social, los escasos medios
económicos, la soledad, los hábitos dietéticos erróneos, la
ausencia de apoyo familiar, pérdida de sus seres queridos
así como de personas encargadas de su cuidado, son
factores que contribuyen a disminuir la disponibilidad de
diversos alimentos. Frecuentemente compran alimentos
Gerontología
212
poco nutritivos, elaboran dietas monótonas o consumen
comidas preparadas con alto contenido en sal y grasas.
También los ancianos son más susceptibles a la publicidad
engañosa sobre determinados productos alimenticios de
dudosos efectos beneficiosos, éstos tienen costes elevados
y pueden producirles efectos adversos a su salud.
3.2.- PROBLEMAS DE SALUD
La depresión es un problema cada vez más frecuente
en las personas de edad avanzada que suele producirles
disminución del apetito o rechazo completo de la comida.
Se debe a la menor actividad, a un mayor aislamiento,
cambio de domicilio e institucionalización del anciano donde
el ambiente y las comidas les resultan diferentes a sus
hábitos alimentarios, ocasionando disminución de la ingesta
y deficiencias nutricionales. Los cambios ocasionales en la
movilidad de las personas mayores, la dificultad para la
compra y preparaciones culinarias adecuadas, pueden
provocar una falta de interés en la planificación de la
comida, disminución del apetito y como consecuencia una
incorrecta alimentación.
3.3.- CONSUMO DE MEDICAMENTOS
Con frecuencia los ancianos tienen una o varias
enfermedades crónicas que necesitan tratamientos
farmacológicos. Éstos pueden afectar a la ingesta de
alimentos y alterar la absorción, metabolismo y excreción
de algunos nutrientes. Además está la práctica generalizada
de automedicarse, o de tomar suplementos dietéticos como
forma de “seguro nutricional” desconociendo las
interacciones negativas entre estos suplementos, los
nutrientes y demás medicamentos.
CUESTIONARIO PARA IDENTIFICAR AL ANCIANO DE RIESGO NUTRICIONAL
Dibuje un círculo en la columna del SI para aquellas que resulten válidas para Vd. para
cada respuesta afirmartiva, anote el número del recuadro. Sume y obtenga el valor
total de su nivel nutricional.
SI
Sufre alguna enfermedad o trastorno que le ha hecho cambiar el tipo y/o
la cantidad de alimentos que ingiere
2
Come menos de dos veces al día.
3
Come pocas frutas o verduras o productos lácteos.
2
Toma tres o más copas de cerveza, licor o vino prácticamente todos los días.
2
Tiene problemas en la boca o en los dientes que le molestan al comer.
2
No siempre tiene suficiente dinero para comprar la comida que necesita.
4
Casi todo el tiempo come solo.
1
Cada día consume tres o más fármacos con o sin receta.
1
Sin desearlo ha ganado o perdido 4.5 Kg durante los últimos seis meses.
2
No se encuentra siempre físicamente capaz de comprar,cocinar y/o alimentarse
2
TOTAL
Calcule el total de su puntuación nutricional. Si es de:
* 0-2 ¡Bien! Vuelva a calcular su estado nutricional en seis meses.
* 3-5 Corre un riesgo nutricional moderado. Vea qué puede hacer
para mejorar su estilo de vida y sus hábitos alimentarios. Su programa
nutricional para ancianos o departamento de sanidad pueden resultarles
útiles. Vuelva a calcular su estado nutricional en tres meses.
4.- NECESIDADES NUTRICIONALES
* 6 o más Corre un alto riesgo nutricional. Lleve este cuestionario
a la próxima consulta con su médico, dietista o algún otro profesional
Las necesidades nutricionales y el estado nutricional
de los ancianos se hace cada vez más importante, por el
aumento del número de personas mayores y también por el
alto coste de las enfermedades crónicas relacionadas con la
nutrición. La buena alimentación y el ejercicio adecuado
pueden mejorar la calidad de vida y salud de las personas
mayores.
Tabla II: Cuestionario para identificar al anciano de riesgo nutricional
(Fuente: The American Dietetic Association)
Las ingestas recomendadas están basadas
generalmente en las recomendaciones para la población
joven, ajustadas a los cambios relacionados con la edad
(tabla III), tales como disminución en el metabolismo basal
y la reducción de la actividad física. Sin embargo estas
recomendaciones son aplicadas a adultos sanos sin tener en
cuenta las amplias variaciones de salud asociadas a la edad,
siendo cada vez más importante tener en cuenta la
individualidad del anciano.
21
Para
una
mejor
individualización
de
las
recomendaciones y especificar mejor las necesidades
nutricionales de los ancianos, es necesario tener en cuenta
los siguientes objetivos:
• Una valoración completa de la situación fisiológica y
problemas de salud que presenta el anciano.
• Las recomendaciones para cada nutriente deberían
individualizarse, incluyendo coeficientes para
distintos factores: edad, enfermedad e información
sobre interacción entre nutrientes y medicamentos.
• Describir las normas de ingestión de medicamentos,
suplementos de vitaminas y minerales ya que estos
aumentan el riesgo de toxicidad en las personas
mayores.
4.1.- ENERGÍA
Las necesidades energéticas están condicionadas
por el metabolismo basal, la termogénesis inducida por la
dieta y el ejercicio físico.
La disminución de las necesidades energéticas
asociadas al envejecimiento se debe al descenso de la masa
corporal magra, del índice metabólico en reposo (disminuye
un 2% por decenio después de los 30 años) y de la
actividad física, siendo este último factor el que tiene más
impacto en las diferencias energéticas de los ancianos.
Distintos autores recomiendan la práctica regular del
ejercicio físico como medida para evitar en parte la
disminución de la masa muscular y con ello el metabolismo
basal. Las Recommended Dietary Allowange (RDA) solicitan
en su ultima edición una reducción de las raciones
energéticas a partir de los 51 años de edad de 600 Kcal/día
para los hombres y de 300 Kcal/día en las mujeres. Sin
embargo el estilo de vida y la salud de los ancianos varía de
manera notable en las distintas edades. Otros organismos
internacionales recomiendan que a partir de los 60 años el
aporte energético sea de 30 Kcal/Kg de peso/día de
acuerdo con un menor gasto energético en reposo y una
menor actividad física, estableciendo una relación promedio
de 2100 Kcal/día para los hombres y de 1900 Kcal/día para
las mujeres. Las recomendaciones energéticas deben
proporcionar el mantenimiento de un peso corporal estable
como signo de equilibrio alimentario.
4.2.- CARBOHIDRATOS
No existen recomendaciones específicas de
carbohidratos para los ancianos, siendo las mismas (RDA)
que para los adultos en general. Deben representar el 5060% del aporte energético total, con predominio de
hidratos de carbono complejos a razón del 55% y entre 510% de hidratos de carbono simples. Estos porcentajes se
cubrirán con seis o más raciones diarias de pan, pastas u
otros cereales, así como cuatro o más raciones de fruta y
verdura fresca o cocida. La cantidad de azúcares o
derivados se recomienda que sea inferior al 10% de la
energía total de la dieta (no conviene eliminarlos
totalmente debido a la gran aceptación que estos alimentos
tienen en la población anciana, a la que bastantes
limitaciones se les imponen ya).
La cantidad de fibra debe ser de 25-30 g/día para
asegurar la motilidad intestinal normal y evitar la tendencia
al estreñimiento en los mayores. En la población española
los adultos jóvenes presentan un déficit de lactasa de un
15-30% mientras que en los mayores de 65 años los
porcentajes aumentan entre un 50-60%. Esta alactasia
favorece la intolerancia a la lactosa, que les puede producir
flatulencia, cólicos y diarreas, y como consecuencia se
observa en los ancianos una disminución en el consumo de
leche. Se recomienda para evitar estos problemas que
consuman leches fermentadas de manera que tengan el
aporte de calcio necesario.
4.3.- LÍPIDOS
Los lípidos incluyen las grasas y los aceites. Dan a
los alimentos el sabor y la capacidad de saciar y facilitan la
absorción de las vitaminas liposolubles. La proporción de la
grasa en la dieta no debe sobrepasar el 30% del total
calórico, dividida en un 7-10% de poliinsaturadas, inferior
al 10% de la saturada y alrededor del 15%
monoinsaturada, y si es posible que provengan
mayoritariamente del aceite de oliva.
La ingesta diaria de colesterol no debe superar los
300 mg./día. La disminución de la cantidad de grasa y
colesterol puede conseguirse limitando los fritos, quitando
la grasa visible de la carne, utilizando leche y derivados
lácticos desnatados, reduciendo las cremas para untar y la
grasa en aliñar las ensaladas.
4.4.- PROTEÍNAS
Las proteínas corporales en los ancianos sanos
representan el 60-70% de las de los adultos jóvenes. Esto
podría sugerir una menor necesidad de proteínas de la
dieta, pero las necesidades proteicas aumentan en relación
con la gravedad y duración de los procesos patológicos, por
lo que las personas mayores deben aumentar la ingesta ya
que frecuentemente tienen problemas de salud.
Gerontología
214
INGESTAS RECOMENDADAS DE ENERGÍA Y NUTRIENTES PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA. DEPARTAMENTO DE NUTRICION.
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID (1994)
EDAD
ENERGÍA
PROTEINA
CALCIO
HIERRO
YODO
ZINC
MAGNESIO
VIT.C
(AÑOS)
(1)
(2)
(3)
(4)
(4)
kcal
kJ
(g)
(mg)
(mg)
(µg)
(mg)
(mg)
(mg)
60-69
2.400
10.042
54
800
10
140
15
350
60
70+
2.100
8.756
54
800
10
125
15
350
60
60-69
1.875
7.845
41
800
10
110
15
350
60
70+
1.700
7.113
41
800
10
95
15
350
60
EDAD
TIAMINA
RIBOFLAVINA
EQ.
VIT. B6
VIT.D
VIT.D
Hombres
Mujeres
(AÑOS)
NIACINA
AC.
VIT.
EQ.
FOLICO
B12
RETINOL
(4)
(4) (5)
(6)
(7)(8)
(9)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(µg)
(µg)
(µg)
(µg)
(mg)
60-69
1.0
1.4
16
1.8
200
2.0
1.000
5
12
70+
0.8
1.3
14
1.8
200
2.0
1.000
5
12
60-69
0.8
1.1
12
1.6
200
2.0
800
5
12
70+
0.7
1.0
11
1.6
200
2.0
800
5
12
(4)
Hombres
Mujeres
(1) Las necesidades energéticas estan calculadas para una actividad moderada. Para una actividad ligera reducir en un 10% las necesidades de energía
y para actividad alta aumentarlas en un 20%. Las necesidades individuales de energía se estiman a partir de la tasa metabólica basal (TMB) empleando
las ecuaciones propuestas por la OMS (1985).
(2) No se señalan ingestas recomendadas de grasa, pero se aconseja que el aporte de energía total no sobrepase el 30-35%. El ácido linoleico debe
suministrar entre el 2-6% de la energía.
(3) Las ingestas recomendadas de proteína se calculan para la calidad media de la proteína de la dieta española: NPU= 70.
(4) Calculadas en función de la ingesta energética recomendada en estas tablas según los siguientes coeficientes: tiamina 0.4 mg, riboflavina 0.6 mg y
equivalentes de niacina 6.6 mg por 1000 Kcal.
(5) 1 equivalente de niacina = 1 mg de niacina o 60 mg de triptófano dietético.
(6) 1 equivalente de retinol = 1 µp de retinol o 6 µq de β-caroteno.
(7) Expresada como colecalciferol.
(8) Para las personas de edad con baja exposición al sol se recomiendan 10 µg/dia.
(9) Expresada como α-tocoferol.
Tabla III: Ingestas recomendadas para población española. Fuente: Departamento de Nutrición, Universidad Complutense, 1994
21
En el adulto de cualquier edad la cantidad
recomendada de proteínas es de 0,8 g/Kg/día. En estudios
recientes se recomienda que el consumo proteico en las
personas mayores de sesenta años sea de 1-1,25 g/Kg/día
y represente un mínimo del 12% del total calórico, evitando
un balance negativo de nitrógeno (Campbell y Col 1994).
Los requerimientos diarios de proteínas de los mayores se
pueden cubrir con 100 g de pescado, carne o pollo, más 50
cc de leche ó 75 g de queso; en varones se aumentará 50
g más de carne.
La proporción de aminoácidos esenciales no es
diferente a la de los adultos jóvenes, representa el 19% de
las necesidades proteicas, el 50% proveniente de proteínas
de elevada calidad (leche, huevos, carne y pescado) y el
resto de menor calidad de origen vegetal (legumbres y
cereales).
4.5.- VITAMINAS
Las necesidades de vitaminas de las personas
mayores de 50 años no difieren mucho de las edades
comprendidas entre 25-50 años. Diferentes estudios
demuestran que el estado vitamínico de los ancianos
presenta deficiencias clínicas o subclínicas de algunas de
ellas como la vitamina D, tiamina, riboflavina, piridoxina y
el ácido fólico. En los hombres los niveles de vitamina C son
más bajos que en las mujeres con la misma dieta, los
mismos estudios indican que los fumadores requieren una
mayor ingesta de vitamina C.
Las deficiencias encontradas pueden ser debidas a la
baja ingesta o alteraciones de la absorción y metabolismo
por la edad o enfermedad, como ocurre con deficiencias de
B12 y folatos, debido a la disminución de su absorción por
reducción de la secreción del factor intrínseco y de ácido
clorhídrico en muchos ancianos con gastritis atrófica. Los
menores niveles de vitamina D en los ancianos, se
relacionan parcialmente con la disminución en la piel del
factor 25-Dehidroxivitamina D que se necesita para
sintetizar dicha vitamina mediante la acción de los rayos
solares. Por esta razón los ancianos (y aún más los
confinados en las casas o institucionalizados) tienen
mayores deficiencias de esta vitamina.
Para cubrir las necesidades deben consumir dos
raciones diarias de verduras y dos de frutas. Si tienen
problemas de masticación se pueden ingerir en cremas o
purés (en el caso de las verduras) y las frutas en
macedonias y zumos. Es conveniente la exposición al sol
especialmente de los ancianos que están en instituciones y,
si no es posible, darles dosis profilácticas de vitamina D.
4.6.- MINERALES
En general no existe una marcada diferencia de las
necesidades de minerales en los ancianos, aunque hay que
hacer algunas consideraciones especiales. La pérdida ósea
por osteoporosis, la presencia de hipocloridia y la
disminución de absorción de calcio, sugiere la necesidad de
incrementar el consumo de este mineral por encima de las
recomendaciones actuales (600-800 mg diarios),
especialmente en las mujeres después de la menopausia
que sería necesario incrementar hasta 1500 mg para evitar
un balance negativo. Diferentes estudios parecen
demostrar que aumentando la ingesta de calcio, disminuye
la pérdida de masa ósea, que al envejecer se produce en
hombres y mucho más pronunciado en las mujeres. La
mejor forma de conseguir un aporte adecuado es mediante
la dieta, consumiendo de dos a cuatro raciones diarias de
leche, queso o yogur.
La sustitución o complementación de las raciones de
leche por leches fermentadas o yogur, tiene importantes
consecuencias en la alimentación de los ancianos: evita los
síntomas digestivos motivados por la alactasia que les
produce la ingestión de leche, mejora sustancialmente la
digestibilidad y por tanto la absorción proteica (el descenso
del pH de la leche frecuentemente favorece la
peptomización de la caseína), modula el tránsito intestinal
al añadirle bífidobacterias o lactobacillus casei beneficiosos
sobre la flora intestinal, y por otra parte el calcio contenido
en dos yogures de 125 g (250-270 mg) es de una
biodisponibilidad muy superior a la de otros alimentos.
Además posee otras características organolépticas muy
aconsejables para la alimentación de los mayores: un buen
sabor, textura, no necesita masticación y su administración
es sencilla.
En las personas mayores puede existir una
alteración en la absorción de hierro, como resultado de la
disminución de la secreción de ácido clorhídrico necesario
para convertir el hierro en forma utilizable para el
organismo. Aunque puede suponer un déficit de hierro, no
existen evidencias de que la disminución de ingesta o
absorción sea una causa frecuente de anemia ferropénica
en los ancianos. La anemia está relacionada más
frecuentemente con hemorragias por diversas causas: uso
crónico de aspirina o fármacos similares, úlcera péptica,
etc. y que requieren atención médica.
El zinc es deficiente en los ancianos, relacionando
esta deficiencia con alteraciones de la función
inmunológica, retraso en la cicatrización de las heridas y
presencia de úlceras por decúbito, y pérdida del gusto y del
olfato.
Gerontología
216
La hipertensión es frecuente en las personas de
edad, por lo que la ingesta de sodio se debe reducir a la
menor cantidad posible: una ingesta entre 2-4 g/día,
procedente del contenido de los alimentos, la
condimentación de los mismos y sal de mesa.
•
4.7.- AGUA
•
El agua es necesaria en el organismo para evitar la
deshidratación y mantener la filtración glomelular. La
sensación de sed esta disminuida en las personas mayores
y algunas, intencionadamente, evitan beber por falsas
creencias (miedo a la incontinencia), o no pueden hacerlo
sin ayuda debido a sus problemas médicos. Los ancianos
deben beber al menos 1,5 l de agua al día,
aproximadamente 1 ml/Kcal ó 30-35 ml/Kg/día. Los
ancianos suelen aceptar los líquidos en forma de zumos de
frutas, productos lácteos, refrescos, té o café. Se debe
favorecer que tomen estos productos para mejorar la
ingesta de líquidos teniendo cuidado de evitar el exceso de
bebidas muy calóricas.
•
•
•
•
•
5.- RECOMENDACIONES
ALIMENTACIÓN DEL ANCIANO
PARA
LA
Las orientaciones para el planteamiento de la
alimentación de las personas mayores deben tener en
cuenta, las necesidades personales de cada individuo
(situación socioeconómica, estado nutricional y problemas
físicos) e irá dirigido al propio anciano o a la persona
dedicada a su cuidado, con el fin de asegurar una buena
disponibilidad de nutrientes, unas preparaciones culinarias
agradables y un marco físico acogedor y sin tensiones.
• Las dietas serán sencillas y de fácil preparación
siendo las más adecuadas horno, plancha, hervido y
vapor.
• Potenciar la variedad de los alimentos. Un sólo
alimento no aporta todos los nutrientes necesarios y
la elección de varios alimentos de los distintos
grupos es la mejor forma de garantizar una ingesta
equilibrada.
• No realizar comidas muy abundantes. Se debe
fraccionar la dieta en cinco o seis comidas y tendrán
una presentación vistosa y agradable.
• Dietas de fácil masticación de las mismas
características de la dieta normal en cuanto a
calorías, nutrientes y formas de cocción. Los
alimentos de difícil masticación se prepararán como
carne picada, purés de verduras, fruta troceada o
triturada.
• Moderar el consumo de grasas, especialmente de
grasa saturada y el colesterol. Consumir la carne
magra, el pollo sin piel y evitar la ingesta de
fiambres, salchichas, beicon, salsas y mantequillas.
Para cocinar se aconseja el aceite de oliva.
Fomentar la ingesta de cereales integrales, ricos en
fibra, evitando los azúcares (dulces, helados) que
solo aportan calorías vacías.
Usar la sal con moderación, pero sin disminuir la
palatabilidad de los alimentos.
Los alimentos ahumados, curados y a la parrilla
deben tomarse con poca frecuencia porque se
relacionan con el aumento de riesgo de cáncer
gastrointestinal.
Se moderará el consumo de café y bebidas
excitantes y refrescos edulcorados o con gas.
Las bebidas alcohólicas de poca graduación se
pueden tomar con moderación. Los ancianos que
tienen la costumbre y no tienen contraindicación
médica pueden tomar un vaso de vino en las
comidas.
Estimular la ingesta de agua hasta un mínimo de
1500 ml/día.
Se recomienda que la comida sea un acto de
convivencia y relación social y el anciano la realice
con otras personas, miembros de la familia o
coetáneos.
En resumen una alimentación equilibrada y
saludable debe procurar el mantenimiento del peso corporal
adecuado con una dieta alta en carbohidratos, pobre en
grasa y con porcentaje equilibrado de proteínas de buena
calidad.
21
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21.Varela G. Ingestas recomendadas para la
población española. Madrid: Departamento de
Nutrición Universidad Complutense, 1994.
2
Metodología de trabajo en Geriatría
218
26
21
26
CARACTERÍSTICAS
DIFERENCIALES DEL
ANCIANO ENFERMO.
EL ANCIANO FRÁGIL
Dr. Enrique Castellano Vela
1.- EL CONCEPTO DE FRAGILIDAD EN EL
ANCIANO ENFERMO: UTILIDAD Y
CONSECUENCIAS
El envejecimiento humano es un proceso
heterogéneo, que se inicia en el mismo momento en que el
organismo alcanza la capacidad funcional máxima
(habitualmente alrededor de los 30 años). Su desarrollo
está influido por diversos factores que acaban
transformando a un adulto sano en un individuo frágil. El
envejecimiento se caracteriza, por lo tanto, por cursar con
una disminución progresiva de la reserva fisiológica y de la
capacidad funcional de la mayoría de los órganos y sistemas
del cuerpo, aunque con una velocidad variable para cada
individuo e incluso para cada órgano dentro de un mismo
individuo. Ello conduce a una progresiva incapacidad del
organismo para poder mantener su equilibrio interno u
homeostasis.
Esto,
que
podríamos
denominar
“homeoestenosis”, aumenta de forma exponencial, a partir
de un determinado umbral, la vulnerabilidad del individuo a
la mayoría de agresiones. Esta vulnerabilidad conduce a un
aumento del riesgo de que se produzca un deterioro
funcional para la realización de las actividades de la vida
diaria con la consiguiente dependencia y, en última
instancia, a la muerte. Por ello, la mayoría de estrategias
encaminadas a intentar conseguir un envejecimiento
exitoso van dirigidas a potenciar la capacidad funcional
máxima de los diferentes órganos y sistemas del cuerpo
humano para retardar lo mas posible la llegada al umbral
de vulnerabilidad por el deterioro progresivo e inevitable
que se produce en dicha capacidad con el paso del tiempo.
Muy diversos factores influyen en la velocidad con
que se produce el envejecimiento y, por lo tanto, en la
presencia de fragilidad y de dependencia a una edad mas o
menos temprana, distinguiéndose así entre edad
cronológica y edad funcional. Entre ellos podemos destacar:
• La comorbilidad o presencia de enfermedades
concurrentes, tanto agudas como crónicas, con
sus secuelas.
• La propia edad avanzada, por si misma.
• El grado de actividad física (el uso o desuso).
• Los factores nutricionales, que en caso de ser
inadecuados lo pueden ser tanto en exceso como
en defecto.
• La calidad de los autocuidados y de los cuidados
sanitarios.
• Los
factores
genéticos,
actualmente
no
modificables pero quizás si en un futuro.
• La presencia o no de hábitos tóxicos, sobre todo
alcohol y tabaco.
• Los factores o agresiones ambientales.
• Y las adaptaciones del entorno y grado de soporte
social,
que
influyen
en
las
distintas
manifestaciones de la dependencia ante un mismo
grado de fragilidad.
El concepto de fragilidad es muy útil para entender
tanto la manera que tienen de enfermar los ancianos, como
las manifestaciones clínicas de las enfermedades y las
necesidades de cuidados que precisan. En último término,
nos ayuda a definir aquel grupo de ancianos enfermos que
precisan de un mayor grado de control por el geriatra al
requerir una intervención mas específica, diferenciada y
exhaustiva para su manejo. Por ello, el anciano frágil va a
ser mayoritariamente el paciente diana de la medicina
geriátrica, sobre el que la intervención del geriatra, como
especialista diferenciado, es más necesaria y sobre el que
este despliega de forma más extensa todos sus
conocimientos clínicos y asistenciales. Estos ancianos
frágiles son en la actualidad los principales consumidores,
por su situación, de los distintos recursos sociosanitarios.
Su prevalencia oscila entre el 20 a 30% de los ancianos en
el ámbito comunitario y sobre el 20% en el hospitalario,
llegando a alcanzar a más del 50% en los mayores de 85
años. La identificación precoz del anciano frágil permite la
selección de un subgrupo de ancianos que se pueden
beneficiar de unas medidas de soporte que retrasen al
máximo la progresión de dicha fragilidad a grados mas
avanzados con mayores posibilidades de dependencia.
La fragilidad, y la dependencia subsiguiente, es una
situación dinámica con un espectro clínico que abarca,
cuando se produce de forma progresiva y mas o menos
insidiosa, desde una fase inicial sin casi manifestaciones
clínicas (una disminución de leve a moderada de la
actividad física y ciertos trastornos de la marcha), pasando
por una fase intermedia ya con manifestaciones clínicas
mas evidentes (disminución de peso, anorexia, progresiva
dependencia para las actividades de la vida diaria, inicio de
cierto deterioro cognitivo y aparición de algunos síndromes
geriátricos), hasta llegar a una fase final irreversible con
deterioro funcional, nutricional y cognitivo severos junto a
Metodología de trabajo en Geriatría
220
múltiples síndromes geriátricos y complicaciones (sobre
todo infecciosas) con difícil control de la pluripatología de
base, que conducen finalmente a la muerte (el conocido
como síndrome del declinar o failure to thrive anglosajón).
En este caso el deterioro funcional es el mejor y mas
temprano marcador de fragilidad. En otros casos la
fragilidad se produce de forma brusca tras la aparición de
una enfermedad aguda de consecuencias catastróficas para
el individuo, como puede ser un ictus severo o una fractura
de cadera, que previamente mantenía una situación de
escasa o nula dependencia. Las enfermedades crónicas, de
alta prevalencia en los ancianos, que mas incapacidad
producen son las enfermedades cardiovasculares
(cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad
cerebrovascular
y
arteriopatía
periférica),
las
enfermedades osteoarticulares (artrosis, osteoporosis,
fractura de cadera y artritis diversas), las enfermedades
neurológicas degenerativas (demencia y enfermedad de
Parkinson), las enfermedades neoplásicas , las neumopatías
(sobre todo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y
la diabetes con sus complicaciones tardías.
Existen en el anciano unas manifestaciones
sindrómicas de enfermedad cuyo nexo común es la
fragilidad, son los llamados síndromes geriátricos. Dentro
de ellos se incluyen primordialmente: el deterioro cognitivo
(demencia y síndrome confusional agudo), la depresión, la
comorbilidad o pluripatología, la polifarmacia, la
malnutrición, las caídas, las alteraciones sensoriales
(pérdidas de vista o de audición), la inmovilidad, las úlceras
por presión y la incontinencia urinaria y/o fecal.
La definición concreta de lo que se considera
fragilidad es difícil por la amplitud de dicho término, aunque
los profesionales que trabajan con pacientes ancianos lo
suelen reconocer con mas facilidad que otros profesionales,
sobre todo en estadios menos avanzados. Existen una serie
de marcadores de la presencia de fragilidad y de su grado
que habitualmente se suelen poner en evidencia cuando se
realiza la llamada valoración geriátrica, el instrumento
técnico específico de la medicina geriátrica. La valoración
geriátrica es una evaluación integral y sistemática que se
realiza sobre el anciano enfermo y que complementa a la
historia clínica habitual. Abarca evaluaciones médica (sin
olvidar incluir en ella las valoraciones nutricional,
farmacológica y de comorbilidad), cognitiva, emocional,
social y funcional. Su realización es obligada en el anciano
frágil, no solo para identificarlo sino porque además
conlleva unos claros beneficios para su manejo, como son:
aumentar la precisión diagnóstica y la validez pronóstica al
reconocer mejor la repercusión real de la enfermedad,
servir para establecer un plan de cuidados mas certero y
mejorar la utilización de recursos sociosanitarios. Se citan
como marcadores de fragilidad, sobre todo si concurren
varios de ellos al mismo tiempo, los siguientes: la edad
avanzada (superior a 80 años), la comorbilidad importante
(presencia de dos o mas enfermedades crónicas en un
individuo), la polifarmacia (toma de cuatro mas fármacos a
la vez), la anorexia con ingesta escasa y pérdida
significativa de peso, la escasa actividad física, la
disminución de la movilidad, los trastornos de la marcha, la
incapacidad funcional significativa, el deterioro cognitivo, la
alteración emocional (sobre todo presencia de depresión),
la presentación atípica de las enfermedades, la presencia de
otros de los llamados síndromes geriátricos (caídas,
incontinencia,
úlceras
por
presión,
alteraciones
sensoriales,...), los hábitos tóxicos (abuso importante de
alcohol y/o tabaco), la albúmina sérica inferior a 3 g/dl y
ciertos condicionantes sociales (vivir solo, viudedad o
cambio de entorno recientes,...). Los cuidados asistenciales
inadecuados (sobre todo durante la hospitalización) pueden
acelerar el deterioro funcional de los ancianos frágiles.
Dado, como vemos, que la evaluación y, por tanto,
también el tratamiento y el seguimiento deben ser
integrales (de muy diversas áreas) es imprescindible para
el manejo de este tipo de ancianos la creación de un equipo
multidisciplinario que trabaje de forma interdisciplinar
(coordinados) y con reuniones periódicas conjuntas. El
objetivo final de dicha forma de trabajo y de dicho equipo
debe ser intentar conseguir la recuperación funcional
máxima de los efectos del deterioro sobre el anciano frágil
para facilitar la permanencia en su entorno habitual el
mayor tiempo posible y en las mejores condiciones
posibles.
Los cuidados que precisa el anciano enfermo han de
ser de tres tipos:
• Preventivos: mediante la detección y el
tratamiento precoz del deterioro funcional, para
así frenar su progresión hacia la dependencia.
• Progresivos: incluyendo todas las fases de la
enfermedad, desde la atención aguda hasta los
cuidados de soporte.
• Continuados: desde el hospital al domicilio y
viceversa, sin solución de continuidad y sin
fracturas en los cuidados
Las diferentes necesidades de cuidados y la
continuidad de estos según la situación de enfermedad
(aguda, subaguda o con incapacidad crónica y establecida)
hace que el anciano enfermo precise de la creación de
diversos niveles asistenciales específicos en relación al tipo
de cuidados requeridos en cada una de las distintas fases
del proceso. Así se precisan unidades de agudos (con
estancias cortas), equipos consultores o de valoración
22
geriátrica (tanto hospitalarios como comunitarios),
unidades de recuperación funcional (de media estancia,
llamadas de convalecencia o de rehabilitación), unidades de
crónicos (también llamadas de cuidados de larga duración o
continuados), hospitales de día y consultas externas. Todo
esto complementado con la atención primaria, las
residencias, los centros de día y los recursos sociales,
incluyendo el voluntariado. Cada nivel tiene unos objetivos
claramente definidos, adaptados a las necesidades
cambiantes del estado de salud del anciano. Dichos niveles,
de forma obligada, deben estar coordinados e
interrelacionados entre sí para poder ubicar o trasladar al
paciente al lugar terapéutico más apropiado a la situación
evolutiva que presente en cada momento. Para conseguir el
mayor rendimiento de cada nivel se debe realizar una
selección adecuada del paciente que más se puede
beneficiar de cada uno, requiriéndose para ello, de nuevo,
una valoración integral por un equipo multidisciplinar. La
buena ubicación del anciano frágil es esencial, ya que tan
malo puede ser colocarlo en un nivel demasiado tecnificado
para su situación y necesidades (gasto y sufrimiento
innecesarios) como en uno poco tecnificado, por una actitud
falsamente nihilista, si su estado de enfermedad y
dependencia es potencialmente mejorable, ya que se le
esta condenando, en este caso, a un grado de deterioro que
no le correspondería tener. La eficiencia o la no existencia
de los distintos niveles asistenciales referidos repercuten
sobre los otros, así por ejemplo si las unidades de agudos
o los equipos consultores hospitalarios no consiguen buenos
resultados en cuanto a prevenir el deterioro funcional de los
pacientes durante su ingreso hospitalario se precisarán mas
camas de recuperación funcional y mas recursos dirigidos
al cuidado continuado sociosanitario tanto institucional
como domiciliario. Lo mismo pasará, pero más agudizado
todavía, si en los hospitales de agudos no existen las
estructuras especializadas adecuadas para una atención de
calidad a los pacientes ancianos frágiles y, en general, a los
pacientes con riesgo de dependencia que puedan optimizar
la prevención del deterioro funcional durante la
hospitalización. Ello debe obligar a que los análisis de costeefectividad, para ser mas reales, deben incluir todos los
servicios sociosanitarios necesarios en relación al manejo
de un proceso concreto y no solo una parte de los mismos,
prioritariamente la hospitalización, como se hace ahora.
necesidades del anciano frágil, y no al revés, si queremos
que las soluciones sean realmente operativas para el
paciente.
El anciano enfermo, y sobre todo el frágil, precisa de
una atención clínica específica y de una estrategia
asistencial diferenciada que deben ser incorporadas e
integradas al sistema sanitario actual, al estar claramente
avaladas por las evidencias científicas (eficacia y eficiencia),
para proporcionarle de esta manera una asistencia sanitaria
de calidad. El sistema de salud se debe adaptar a las
La filosofía y la estructura asistenciales de la
medicina geriátrica puede ser aprovechada por otros
pacientes con procesos crónicos generadores de
dependencia que aunque por edad no sean geriátricos si lo
son por el tipo de necesidades que presentan en relación a
su situación de enfermedad y dependencia.
El principal objetivo asistencial de la medicina
geriátrica es, mas que el aumento de la expectativa de vida,
el aumento de la expectativa de vida activa o libre de
incapacidad. Esto hace que el parámetro prioritario en la
evaluación tanto del estado de salud del anciano como de
su calidad de vida y de los cuidados que precisa sea su
situación funcional. Está claramente demostrado que dicha
situación es el determinante más importante en el anciano
frágil del desarrollo de dependencia, de la posibilidad de
institucionalización, del grado de consumo de recursos
sociosanitarios y de su mortalidad. El deterioro funcional es
además la vía final común de las consecuencias de las
distintas enfermedades y de la fragilidad del anciano. Así,
un proceso patológico originará un deterioro en la función
de un órgano o sistema que producirá una limitación
funcional para realizar acciones físicas o mentales en un
rango normal, lo que a su vez se manifestará (según el
grado de adaptación o capacidad de compensación
individual) como discapacidad (dificultad para realizar las
actividades de la vida diaria) o, en último término, como
dependencia (necesidad de ayuda de otras personas para le
realización de dichas actividades).
La calidad de los cuidados debe plantearse como
objetivo fundamental la repercusión sobre la situación
funcional del anciano, quedando otros mas clásicos
(mortalidad, estancia hospitalaria, institucionalización) en
un segundo plano, dado que mayoritariamente están
condicionados por la situación funcional. De esta forma, la
efectividad de cualquier intervención sobre el anciano frágil
vendrá dada principalmente por su capacidad para
disminuir el deterioro funcional y la dependencia
subsiguiente, mejorando de esta manera su calidad de
vida, y su eficiencia dependerá de que dichos objetivos se
preserven. Tampoco desde el punto de vista de la gestión
sanitaria se puede obviar la repercusión funcional de la
enfermedad sobre el anciano frágil para explicar la
variabilidad en el consumo de recursos y para así poder
guiar la asignación de recursos y la creación o potenciación
de nuevos servicios.
Metodología de trabajo en Geriatría
222
2.- FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS
ENFERMEDADES EN EL ANCIANO FRÁGIL
Las formas de presentación de las enfermedades en
el anciano enfermo, sobre todo en el frágil, tiene unas
características diferenciales respecto a las habituales en el
paciente mas joven o en el anciano sin fragilidad, en
relación con los marcadores de dicha fragilidad
(pluripatología y polifarmacia, deterioro cognitivo y
funcional, deficiencias sensoriales o sociales, depresión,...)
y en como se ven y sienten los propios ancianos (menor
grado de percepción de los síntomas por degeneración
neuronal con el envejecimiento, temor a la enfermedad o a
su tratamiento, actitud conformista al atribuir los problemas
a la edad,...) y como los trata y los ve la sociedad (actitud
nihilista y también conformista). Si no son conocidas por los
profesionales sanitarios que entran en contacto con los
ancianos se hace muy difícil el diagnóstico adecuado de los
procesos en ellos, con las graves consecuencias que esto
puede acarrear.
Las formas más frecuentes de estas presentaciones
tan características del anciano frágil son:
• Presentación inespecífica o vaga: es muy
frecuente que muchos procesos , mas o menos graves, se
presenten en estos ancianos con síntomas poco específicos
o generales de desarrollo agudo o subagudo como
alteración del estado general, confusión, desorientación,
agitación, disminución del nivel de relación con el entorno,
apatía y negativismo, disminución de la ingesta,
inestabilidad y caídas o cualquier deterioro del estado
funcional basal (pérdida de una función que el paciente
tenía previamente). Cualquiera de estos síntomas deben
alertarnos sobre la presencia de algún problema en el
paciente (no solo físico sino también cognitivo, emocional o
incluso social) para iniciar una investigación completa que
nos evidencie su causa para ponerle remedio, lo que
revertirá los síntomas referidos.
• Presentación en un órgano diferente: en esta
forma de presentación un proceso en un órgano concreto se
manifiesta con síntomas en otro distinto en vez de con los
suyos propios. Habitualmente los síntomas de presentación
son los del órgano con menor reserva (con frecuencia el
cerebro en el anciano frágil), porque es el primero en
claudicar ante cualquier tipo de agresión aunque no lo
afecte directamente. Así una enfermedad tiroidea se puede
presentar con síntomas de predominio o únicamente
cardiacos, cerebrales o digestivos, o una anemia severa o
una
infección
pueden
debutar
con
síntomas
cardiovasculares por el estado hiperdinámico que producen.
Esta forma de presentación también explica la presentación
de muchas enfermedades en forma de síndromes
geriátricos (caídas, incontinencia urinaria o síndrome
confusional agudo).
• Presentación atípica: los procesos se presentan
con signos y síntomas que no son los clásicos que se
describen en los libros de texto y que lo definen de forma
característica. Los ejemplos de este tipo de presentación
son múltiples y variados: depresión sin tristeza (mas como
síntomas somáticos), enfermedades infecciosas silentes
(neumonía sin fiebre, tos y expectoración o dolor torácico),
infarto agudo de miocardio sin dolor torácico (silente o con
fallo cardiaco), insuficiencia cardiaca sin disnea (se
presenta como debilidad o delirium), abdomen agudo
silente (sin dolor abdominal ni signos de peritonismo),
tromboembolismo pulmonar sin disnea ni dolor torácico (se
presenta con clínica inespecífica o como un síncope),
hipertiroidismo con síntomas de bradipsiquia y apatía o
hipotiroidismo que se confunde con el propio
envejecimiento.
• Presentación en forma de enfermedad oculta
o silente: así se presentan ciertos problemas que el
anciano no consulta con el médico al considerarlos debidos
simplemente al envejecimiento y, por lo tanto, sin solución;
otras veces porque le da vergüenza contárselos al médico
(también suele pensar así la familia). Todo ello hace que no
sean evaluados ni tratados, soportándolos el paciente
estoicamente. Todavía es mas grave que el profesional que
lo atiende o al que consulta también piense de esa manera,
porque entonces todavía será más difícil que sea
solucionado. Esto hace que cualquier profesional sanitario
que entre en contacto o sea responsable de pacientes
ancianos les pregunte o busque sistemáticamente este tipo
de problemas para así impedir que queden ocultos, y si
están presentes evaluarlos y buscarles solución. Algunos de
los problemas que con mas frecuencia se presentan de esta
forma son el deterioro cognitivo, la depresión, las
alteraciones de la visión o la audición, los procesos
osteomusculares, la patología de los pies, los problemas
odontológicos, el alcoholismo, la incontinencia urinaria, las
caídas, el insomnio, etc. Con frecuencia un proceso silente
queda al descubierto (emerge a la superficie y se hace
evidente para todos) en un momento determinado al variar
las circunstancias que impedían o dificultaban su
reconocimiento (una demencia tipo Alzheimer ya presente
hace meses o años en una paciente se diagnostica al
fallecer su marido que actuaba supliendo todos las
deficiencias de la anciana y ocultándolas al resto de familia
y vecinos).
22
• Presentación de ciertos procesos agudos de
forma
tanto
enmascarada
provocada
por
la
pluripatología y/o la polifarmacia. De esta forma los
síntomas o signos de un proceso agudo se pueden
confundir o pueden ser difíciles de diferenciar de los de la
agudización de uno crónico, llegándose a un diagnóstico
erróneo. En otras ocasiones los fármacos que toma el
paciente pueden tanto ocultar (por ejemplo si el paciente
está tomando corticoides, estos pueden enmascarar un
proceso infeccioso o un abdomen agudo) como
desencadenar un nuevo proceso que con frecuencia se
intenta solucionar añadiendo otro nuevo fármaco a los
muchos que ya toma (la administración de un diurético para
tratar una hipertensión puede desencadenar una
incontinencia urinaria en una paciente con problemas de
movilidad por una artrosis severa de rodillas que le impiden
un acceso rápido al baño).
El modelo clásico o típico de cualquier enfermedad
en el adulto, donde un grupo característico de síntomas y
signos se relaciona con un proceso concreto, sólo se cumple
en menos de la mitad de los pacientes geriátricos afectos de
un determinado proceso. Reseñar también, que no siempre
se cumple en el anciano enfermo, como sí pasa con
frecuencia en el adulto, que los diferentes síntomas y signos
que presenta se expliquen por un mismo proceso (por
ejemplo, en un anciano la presencia de fiebre, un soplo
cardíaco y una esplenomegalia moderada puede deberse a
problemas distintos no relacionados entre sí y no a una
endocarditis infecciosa que sería lo mas probable en un
adulto).
Conocer estas formas de presentación es de
extraordinaria
importancia
para
que
no
pasen
desapercibidos con facilidad procesos que pueden ser
graves, además de molestos, en el anciano frágil y así
poder iniciar con prontitud la búsqueda de una causa poco
evidente que es la que motiva la clínica. A pesar de ello y
para evitar errores es recomendable realizar una historia
muy dirigida al paciente y a la familia complementada
sistemáticamente con una valoración geriátrica global,
hacer una exploración física completa al ingreso y repetirla
ante la parición de cualquier alteración por inespecífica que
sea. En caso de que todo lo anterior no oriente hacia ningún
proceso concreto, se deben realizar unas exploraciones
complementarias mínimas (analítica básica, radiografías de
tórax y abdomen simple y ECG) para descartar cualquier
patología grave con poca expresividad clínica. De esta
manera, el reconocimiento rápido de cualquier proceso hará
que se inicien de forma precoz las medidas terapéuticas
oportunas, ya que esta comprobado que la respuesta al
tratamiento y el curso evolutivo del anciano frágil
dependerán mucho de ello. En estos casos, en la
recuperación (sobre todo la funcional) del paciente influye
no solo el poner un tratamiento correcto sino en hacerlo con
rapidez, ya que cuando más se tarde en ello más lenta y
difícil será aquella.
3.- LA HOSPITALIZACIÓN EN EL ANCIANO
FRÁGIL
El progresivo envejecimiento de los enfermos
adultos que ingresan en los distintos Servicios médicos o
quirúrgicos de cualquier hospital, es un hecho
incuestionable, que se ha hecho más evidente en esta
última década. La población mayor de 65 años ingresa en
los hospitales con mas frecuencia que la población mas
joven por su mayor morbilidad, presentando durante su
estancia hospitalaria una mayor morbimortalidad
relacionada con su peor situación de base y su mayor
fragilidad, como ya hemos comentado ampliamente en
párrafos anteriores.
El hospital es el lugar donde se producen en el
anciano, sobre todo en el frágil, las transiciones más
agudas y graves entre los binomios salud - enfermedad y
capacidad - incapacidad. El ingreso hospitalario de un
anciano frágil (con sus características ya señaladas
sintetizadas en la fragilidad) por un proceso agudo puede
ocasionar con facilidad una serie de acontecimientos que
conduzca a la denominada cascada de dependencia, que
puede llevar a la institucionalización del anciano si la familia
no puede asumir la nueva situación de dependencia severa
del paciente. Dicha dependencia se producirá por la
aparición de múltiples síndromes geriátricos (inmovilidad y
desacondicionamiento, pérdida de capacidad funcional,
caídas y fracturas, delirium, malnutrición, incontinencia
funcional o úlceras por presión) en relación con las
complicaciones médicas que se pueden presentar
(deshidratación, infecciones nosocomiales, insuficiencia
renal, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria,
yatrogenia farmacológica, broncoaspiración,...) y con la
propia hospitalización (separación del entorno habitual al
que se encuentran adaptados, actuaciones diagnósticas y
terapéuticas, barreras arquitectónicas,...) junto a su
pluripatología crónica previa y el proceso agudo referido.
Todo ello hace que la situación del anciano quede muy
deteriorada o no se recupere por completo respecto a la
situación previa al ingreso (estado previo funcional,
cognitivo y emocional, y sobre todo de calidad y estilo de
vida) y acabe en el peor de los casos en un deterioro
funcional severo e irreversible y en la muerte del paciente.
Por esto, el tratamiento de los ancianos frágiles
hospitalizados con relativa frecuencia no acaba tras superar
o resolver el proceso agudo, por lo que para volver a su
Metodología de trabajo en Geriatría
224
domicilio precisan completar su recuperación funcional, si
existen probabilidades de ello en un tiempo asumible, en
las llamadas unidades de convalecencia y rehabilitación, ya
comentadas previamente.
De todo esto se deduce que es básico en los
hospitales de agudos potenciar las intervenciones
especializadas (unidades de agudos y equipos de
valoración) a realizar sobre este tipo de ancianos
hospitalizados si queremos disminuir la morbimortalidad e
incapacidad que con facilidad puede producir su
hospitalización. Es precisamente sobre estos ancianos en
los que más tienen que incidir las acciones especializadas
geriátricas si queremos disminuir la dependencia y los
costes económicos y sociales que trae aparejada.
Para intentar evitar, o al menos disminuir al máximo,
los efectos deletéreos de la hospitalización en estos
ancianos, los diferentes profesionales sanitarios que los
atienden deben iniciar desde el mismo momento del ingreso
en el hospital una serie de medidas e intervenciones en
distintas áreas (habitualmente incluidas dentro de la
valoración geriátrica) de actuación tendentes a prevenir la
aparición de dicha cascada de dependencia. Como
complemento a todo esto, es necesario ir adaptando el
ámbito arquitectónico hospitalario a la población anciana
para hacerlo así mas confortable y seguro en relación a las
necesidades de los ancianos, facilitando de esta manera
también su recuperación funcional (iluminación, pasamanos
en pasillos, suelos antideslizantes, camas regulables en
altura, agarradera en el baño, baños asistidos, elevadores
de WC, puertas anchas, supresión de barreras
arquitectónicas,...).
Es imprescindible realizar a cualquier anciano que
ingrese en el hospital una valoración geriátrica, que será
mas o menos extensa dependiendo del grado de fragilidad,
de las alteraciones detectadas en la valoración mínima
inicial y de la evolución que presente. Las áreas de
intervención más destacables para prevenir la dependencia
son:
• Comorbilidad: valoración exhaustiva de las
distintas patologías médicas que presenta el
paciente, evaluando sus complicaciones, la fase
evolutiva de cada una y el impacto que producen
sobre la situación general del paciente.
• Farmacológica: será exhaustiva, tanto previa como
en el momento de la evaluación, con un seguimiento
periódico de los posibles efectos adversos y de la
indicación de su mantenimiento.
• Nutricional y del grado de hidratación: valorando
la situación actual en cuanto a la ingesta de
alimentos y de líquidos, la diuresis, la presencia de
falta de apetito y el peso y la talla. Posteriormente
realizaremos evaluaciones frecuentes de estos
datos. Podemos complementar la valoración con la
determinación
de
parámetros
bioquímicos
nutricionales sencillos (albúmina, transferrina,
colesterol total o linfocitos totales).
• Sondas y catéteres: intentaremos evitar en lo
posible su colocación inicial y si los hemos colocado
revisaremos con frecuencia su indicación y la
aparición de complicaciones relacionados con ellos.
• Infecciones
nosocomiales
(de
orina,
neumonías, bacteriemias, de herida quirúrgica
o de úlceras por presión): revisar en el momento
de la evaluación los factores de riesgo para su
aparición e intentar su control. Posteriormente
revisar con frecuencia la aparición de fiebre o de
síntomas o signos focales y la retirada de sondas y
catéteres.
• Funcional: valorar la situación previa y actual en
cuanto a la realización de actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria, con un seguimiento
cercano de la recuperación de las básicas.
Intentaremos que el anciano recupere lo mas
rápidamente posible la movilidad sacándolo con
prontitud de la cama y haciendo que camine en
cuanto pueda y que realice por el mismo todo
aquello que sea capaz de hacer, colaborando
activamente en su realización. También valoraremos
y vigilaremos el riesgo de caídas. Valorar la
indicación de profilaxis con heparina subcutánea
para prevenir la aparición de enfermedad
tromboembólica secundaria a la inmovilidad.
• Riesgo de desarrollo de úlceras por presión:
revisaremos dicho riesgo en la primera evaluación y
emprenderemos las medidas preventivas necesarias
para minimizar dicho riesgo (movilización precoz,
cambios posturales, colchón antiescaras, protección
y revisión frecuente de puntos de apoyo, mantener
un buen estado nutricional,...) con vigilancia
posterior periódica.
• Esfínteres:
revisaremos
la
presencia
de
incontinencias (urinaria y fecal) y de estreñimiento,
potenciando la continencia en lo posible con ayuda
del personal de enfermería, celadores y familiares.
Evitar la colocación sistemática de pañales por
22
comodidad para la familia y para enfermería.
Potenciar la movilización precoz y la ingesta de fibra,
utilizando en caso necesario laxantes y enemas.
Llevar un control adecuado de las deposiciones
(número, volumen, consistencia,...). Vigilar la
posibilidad de falsa diarrea por impactación fecal.
Tener en cuenta el uso de fármacos que inducen
estreñimiento y valorar la posibilidad de retirarlos,
sustituirlos o reducir la dosis.
• Comunicación e información: intentar mantener
desde el ingreso un buen nivel de comunicación,
dando en todo momento una información real que el
paciente y su familia puedan entender, lo que nos
ayudará a tomar decisiones conjuntas razonables
sobre las posibles medidas diagnósticas y
terapéuticas a realizar. También deberemos conocer
si el paciente ha realizado directrices avanzadas y
cuales son estas.
• Cognitiva: valoración inicial y luego periódica de la
orientación y la memoria mediante escalas sencillas.
Valorar el estado cognitivo previo preguntando a los
familiares y los supuestos diagnósticos de demencia
sin estudios adecuados.
Ciertas escalas (por ejemplo el Hospital Admission
Risk Profile, HARP) o ciertos datos recogidos de forma
rápida al ingreso (edad avanzada, pluripatología y
polifarmacia, deterioro cognitivo, grado de dependencia
previo,..) pueden ayudar a seleccionar a aquellos ancianos
subsidiarios de una valoración más exhaustiva y de precisar
unas medidas preventivas más intensivas y frecuentes al
tener un mayor riesgo de deterioro funcional durante la
hospitalización.
• Síndrome confusional agudo: valoración inicial y
periódica de datos clínicos sugestivos de ello, como
cambios agudos en el estado mental basal,
conductas anómalas fluctuantes a lo largo del día y
la noche, dificultad para estar atento o facilidad para
distraerse, dificultad para recordar hechos recientes,
pensamiento incoherente o desorganizado y
alteración del nivel de conciencia y de la actividad
motora (tanto en exceso como en defecto).
• Riesgo de aparición de fallo cardíaco: valorar el
riesgo inicial y su presencia y luego hacerlo
periódicamente. Evitar la sobrehidratación del
paciente y vigilar el empleo de fármacos depresores
de la contractibilidad cardíaca.
• Emocional: valorar el estado anímico y la presencia
de ansiedad al ingreso mediante impresión clínica o
escalas de cribaje y en caso de dudas hacer pruebas
más específicas o consultar al especialista. Revisar
periódicamente el deterioro del estado de ánimo o la
aparición de ansiedad.
• Organos de los sentidos: hacer una valoración
grosera de la vista y el oído para descartar
problemas importantes, que requieran una
valoración especializada preferente, o fácilmente
solucionables (tapones de cera).
• Social: valorar la posibilidad de situaciones de claro
riesgo social (falta o sobrecarga importante del
cuidador principal, red social escasa, mala situación
económica, problemas graves en la vivienda, ...)
para buscar posibles soluciones desde el momento
del ingreso, con mas tiempo por delante,
consultando con la trabajadora social para valoración
especializada.
Preservar en la medida de lo posible las capacidades
funcionales previas al ingreso de los ancianos
hospitalizados, evitando su pérdida innecesaria, es uno de
los objetivos básicos de una atención sanitaria de calidad a
estos pacientes. Ingresos por enfermedades médicas
agudas no incapacitantes por ellas mismas pueden
provocar pérdidas funcionales desproporcionadas en
ancianos frágiles, que pueden no ser totalmente reversibles
tras el alta. Los ancianos con mas riesgo de presentar esta
evolución son los más mayores, con deterioro previo al
ingreso en las actividades instrumentales de la vida diaria,
con deterioro cognitivo detectado durante la hospitalización
o que reingresan durante los tres meses posteriores a un
alta hospitalaria. La presencia de estos datos se relaciona
claramente con estancias más largas, mayor mortalidad,
menor recuperación funcional en relación a su situación
previa y mayor necesidad de recursos sociosanitarios. Por
ello la implementación en estos pacientes de riesgo para
pérdida funcional durante su hospitalización de las medidas
necesarias para disminuir al máximo dicha pérdida
producirá una menor estancia hospitalaria, menor
morbimortalidad y menor necesidad posterior de recursos
sociosanitarios.
Con relación al síndrome confusional agudo,
comentar que es una complicación frecuente y
habitualmente grave en los ancianos hospitalizados, sobre
todo si son frágiles. Su prevalencia varía entre el 15 y el
50% y su aparición también se relaciona con peores
resultados asistenciales (mortalidad, pérdida cognitiva y
funcional al alta, estancia media, necesidad de recursos
sociosanitarios). En su etiopatogenia se combinan tres tipos
de factores en mayor o menor medida según cada caso:
Metodología de trabajo en Geriatría
226
predisponentes o de riesgo (relacionados con la fragilidad
basal del anciano) , desencadenantes (noxa por
enfermedad, fármacos, traumatismo, cirugía,...) y
relacionados con la hospitalización. Esto explica la gran
variabilidad clínica que presenta este síndrome, que va
desde
cuadros
mínimos
(con
frecuencia
pasan
desapercibidos sino se tiene una alta sospecha clínica y se
hace una evaluación exhaustiva) hasta cuadros floridos e
incluso persistentes en el tiempo (tendencia a cronificación)
con graves consecuencias para el paciente y su familia, que
pueden acabar con el fallecimiento del anciano. Existen
ciertos marcadores de alto riesgo para el desarrollo de este
síndrome en ancianos hospitalizados: aplicación de
contención física, malnutrición, consumo de tres o mas
fármacos, colocación de sondaje uretral, inmovilidad,
cualquier complicación yatrógena (sobre todo las
infecciones), demencia previa, enfermedad aguda grave,
comorbilidad importante, alcoholismo, elevación de la urea
(sobre todo por deshidratación), depresión, deficiencias
visuales y/o auditivas, postoperatorio e insomnio (puede
ser un marcador precoz del síndrome confusional agudo).
Es importante para evitar cuadros severos de síndrome
confusional agudo su detección y tratamiento precoces,
buscando los factores precipitantes y corrigiéndolos. En
pacientes con claros factores de riesgo ya de base se
pueden plantear medidas preventivas primarias desde el
primer momento del ingreso para evitar su aparición o
hacerlo mas leve (orientación, estimulación cognitiva,
evitar el insomnio con medidas no farmacológicas,
movilización precoz, uso de gafas y audífonos, ingesta de
alimentos y líquidos adecuada, revisión frecuente de la
indicación tanto de ciertos fármacos de riesgo como de
catéteres y de sondas, acompañamiento familiar, luz
nocturna,...).
los antibióticos, los cardiovasculares, los gastrointestinales,
los analgésicos - narcóticos y los tranquilizantes e
hipnóticos. La prevención de estos problemas en relación
con el consumo de fármacos en el anciano hospitalizado ha
de ser una de las áreas de intervención durante su estancia
hospitalaria para evitar en lo posible la cascada de
dependencia, primordialmente en el anciano frágil. Para ello
hemos de aumentar nuestra sensibilidad con respecto a la
aparición de reacciones adversas a medicamentos,
reseñándolas en los informes de alta y notificándolas a los
sistemas de farmacovigilancia. Es esencial hacer revisiones
frecuentes de las indicaciones de los medicamentos, de su
dosificación, de su vía de administración y de sus
interacciones, intentando utilizar aquellos con indicaciones
claramente establecidas y retirando todos los innecesarios
o con indicación o eficacia dudosa o no comprobada.
No está claro si la mayor presencia de reacciones
adversas a medicamentos en ancianos está en relación con
el propio envejecimiento o con la presencia en ellos de mas
enfermedades, de mayor consumo de fármacos o de
estancias hospitalarias mas prolongadas, factores todos
ellos relacionados con una mayor incidencia de dichas
reacciones independientemente de la edad. La incidencia de
reacciones adversas a medicamentos en pacientes
hospitalizados es un problema clínico relativamente
frecuente y de gran importancia, que a veces puede
provocar complicaciones graves e incluso la muerte. De
hecho están situadas entre la cuarta y la sexta causas de
muerte en ellos. También son importantes otros problemas
relacionados con el consumo de fármacos, como la infra o
la sobredosificación, el infratratamiento, los errores de
administración, la selección inadecuada del fármaco o las
interacciones
farmacológicas.
Los
fármacos
mas
frecuentemente implicados en todos estos problemas son
La desnutrición es frecuente en pacientes
hospitalizados y su presencia es predictora de mayor
morbimortalidad y de estancias mas prolongadas. Los
ancianos frágiles presentan o están en riesgo de
desnutrición con mas frecuencia (anorexia mas frecuente,
polifarmacia, problemas con dentadura, trastornos mas
frecuentes de deglución, deterioro cognitivo, dependencia
funcional,...) y al ingresar es habitual que empeore su
estado nutricional basal por múltiples motivos (fármacos,
enfermedad aguda, intervenciones diagnósticas y/o
terapéuticas, dietas menos apetecibles o mas estrictas,
ambiente menos propicio para comer,...). Es imprescindible
para intentar evitar en lo posible un deterioro del estado
nutricional durante la hospitalización de estos ancianos
realizar valoraciones e intervenciones nutricionales
sistemáticas y periódicas (seguimiento de la respuesta).
Los ancianos hospitalizados son un grupo claro de
riesgo para el desarrollo de infecciones nosocomiales en
relación al propio envejecimiento y a factores dependientes
tanto del paciente (enfermedades crónicas, malnutrición,
imcontinencia,...) como de la hospitalización (exploraciones
diagnósticas o terapéuticas). Mas que la edad en si misma,
parecen influir en mayor medida los otros dos factores
referidos. La estancia hospitalaria prolongada (mayor de 15
días) independientemente de la edad aumenta el riesgo de
infección nosocomial. Diversas medidas pueden disminuir
en los ancianos hospitalizados la frecuencia de estas
infecciones: revisión frecuente de la indicación de catéteres
y sondas, alternativas al uso de sondas uretrales, una
política estricta del uso de antibióticos que evite la aparición
o el aumento de la presencia de gérmenes
multirresistentes, una indicación razonable de las
instrumentalizaciones, un lavado frecuente de manos, ...
22
Dada la mayor prevalencia y riesgo de desarrollo de
úlceras por presión en los ancianos frágiles es esencial
hacer desde el momento del ingreso una valoración de
dicho riesgo e iniciar si es alto una serie de medidas
preventivas de manera precoz tendentes a disminuir o
impedir su desarrollo (deambulación rápida, cambios
posturales frecuentes en la cama, sedestación, protección
de puntos de presión, uso de colchones antiescaras, ingesta
adecuada de alimentos y de líquidos, higiene exquisita con
cambios frecuentes de pañales en incontinentes,...).
Las caídas son un problema en aumento en los
hospitales en relación con el envejecimiento de la población
hospitalizada . En los ancianos hospitalizados su presencia
se ha relacionado con debilidad de los miembros inferiores
y dificultades para la marcha. El uso de barandillas en las
camas no disminuye el número de caídas pero si aumenta
el de ellas que producen lesiones graves.
Incluso proporcionando a los ancianos frágiles
hospitalizados unas intervenciones geriátricas de calidad
puede ocurrir que con relativa frecuencia acaben
presentando un deterioro de su situación funcional respecto
a la anterior al ingreso junto a la aparición de mayor o
menor número de síndromes geriátricos. En estos casos la
recuperación de dicha pérdida de capacidad funcional y la
resolución de los síndromes geriátricos asociados es mucho
mas lenta y con frecuencia incompleta. No obstante, es
obligatorio poder ofertar a los pacientes con potencialidad
de mejora de dicha pérdida la posibilidad de recuperar lo
máximo posible de su situación funcional previa durante un
tiempo prudencial en unidades de convalecencia y
rehabilitación. Con ello conseguiremos reducir al mínimo los
efectos de la hospitalización en los ancianos frágiles y
disminuir por tanto la sobrecarga de sus cuidadores y los
costes sociosanitarios. Para conseguir estos objetivos se
precisa hacer una selección adecuada de los pacientes con
posibilidades razonables de mejora mediante una
valoración geriátrica integral y disponer de un número
adecuado de camas en las unidades hospitalarias referidas
(habitualmente cifradas en un 10% del total de las camas
de agudos existentes). Los beneficios de estas unidades de
convalecencia
y
rehabilitación
están
claramente
demostrados en estudios bien desarrollados por lo que es
imprescindible su creación.
La actitud terapéutica también suele presentar
características diferenciales en el anciano hospitalizado,
siendo difícil en muchas ocasiones discernir cuando seguir
con un enfoque curativo y cuando uno paliativo. Debemos
intentar huir tanto del encarnizamiento terapéutico como de
un tratamiento subóptimo cuando este va a tener unas
altas posibilidades de mejorar la situación del paciente.
Para ello es esencial, como ya hemos señalado antes,
mantener un buen nivel de comunicación e información con
el paciente y su familia, y si es posible tener decididas de
antemano las actitudes a seguir cuando aparezcan
complicaciones en las que haya que tomar decisiones sobre
niveles de actuación tanto diagnóstica como terapéutica.
Metodología de trabajo en Geriatría
228
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22
2
Metodología de trabajo en Geriatría
230
27
23
27
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE ANCIANO
Dra. Mª Rosa Roca Castelló
Dr. Gabriel Bernat Condomina
Dr. Rafael Peset Pérez
Dr. Vicente Giner Marco
Dr. José Garay Lillo
1.- INTRODUCCIÓN
Uno de los principales objetivos de la medicina
geriátrica es mantener la independencia del anciano en la
comunidad el máximo tiempo posible. Se debe hacer
hincapié en la calidad de vida y no en la cantidad de vida
en la vejez.
La proporción de personas mayores de 65 años se
incrementa con rapidez. En 1995 alcanzaba en nuestro país
el 15 % de la población total y se prevé que estas cifras
lleguen al 21% en el año 2025. La proporción de personas
mayores de 75 años con riesgo de padecer problemas de
salud va en aumento. La prolongación de la supervivencia
de personas con enfermedades crónicas relacionadas con la
mejora de los tratamientos específicos y de soporte,
aumenta la prevalencia y la demanda de atención sanitaria
y social de estos colectivos.
El creciente número de personas mayores plantea
un desafío y una responsabilidad para el profesional
sanitario. En los años venideros, la cifra de trabajadores
que alcanzará la edad de jubilación excederá el número de
individuos jóvenes que accederán a la fuerza del trabajo.
Como resultado de ello se alentará a los trabajadores
mayores que gocen de buena salud a que continúen
trabajando y la educación nutricional y sanitaria que
promueve el bienestar físico se convertirá en una prioridad.
La expectativa de vida, el promedio de años de vida que le
quedan a una persona en una edad determinada, han
aumentado en todos los grupos de edad desde 1900. Los
incrementos más llamativos tuvieron lugar durante la
primera mitad del presente siglo como resultado del
descenso de las tasas de mortalidad infantil y el desarrollo
de antibióticos capaces de controlar la neumonía, la gripe y
otras enfermedades infecciosas. El descenso de la
mortalidad de las enfermedades cardiacas y hemorragia
cerebral logrado a través de una mejoría en el tratamiento
de la hipertensión y el énfasis puesto en las dietas
apropiadas, el ejercicio físico y los estímulos saludables de
vida han contribuido al incremento de expectativa de vida
en los últimos años. La expectativa de vida global en el
momento del nacimiento ha aumentado desde una media
de 47 años en 1900 a cerca de los 75 años en 1990. Desde
1900, la expectativa de vida a la edad de 65 años se ha
incrementado en 3,3 años para los hombres y en 6,5 años
para las mujeres. En la actualidad el 20% de la población
en Estados Unidos vivirá hasta los 85 años o más. Si
persisten las actuales tendencias en el 2010 la mitad de la
población sobrevivirá al menos hasta los 85 años. Esto tiene
importantes implicaciones para las Instituciones Sanitarias,
ya que las personas de más de 85 años es más probable
que presenten incapacidades funcionales o que precisen
una atención sanitaria especializada.
2.- ENVEJECIMIENTO
Y PATOLÓGICO
NORMAL
Los investigadores han intentado diferenciar los
cambios que se producen en todas las personas y por tanto
considerados como representativas de un envejecimiento
normal de los cambios asociados en el desarrollo de la
enfermedad crónica. La progresión de los acontecimientos
biológicos y fisiológicos que se producen a lo largo de la
vida se ha venido observando durante siglos, pero sólo en
los últimos años ha empezado a emerger como ciencia el
estudio del envejecimiento. En los últimos años el estudio
del envejecimiento se ha centrado en la célula y en los
mecanismos internos que ponen en marcha los cambios
relacionados con la edad observados en los órganos, tejidos
y funciones. La identificación de mecanismos biológicos
responsables de estos acontecimientos relacionados con la
edad nos permitirá desarrollar estrategias para retrasar o
minimizar sus efectos.
Envejecimiento
incluye
todos
los
cambios
estructurales y funcionales que se producen a lo largo de la
vida, desde el desarrollo embriogénico hasta la
senescencia, pasando por la maduración. La gereontología
o estudios del envejecimiento, abarca no sólo los cambios
físicos o conductuales observados, sino también los factores
ambientales (biológicos, sociológicos o psicológicos) que
influyen en dichos cambios. La frecuencia de los cambios
relacionados con la edad tiende a ser la misma en todos los
miembros de una especie en concreto, aunque el ritmo al
cual se producen dichos cambios difiere ampliamente de un
individuo a otro. La geriatría en contraste con la
Metodología de trabajo en Geriatría
232
gereontología, es el estudio de los problemas médicos de
las personas de edad avanzada. La investigación del
envejecimiento ha tendido a poner de relieve las pérdidas
relacionadas con la edad y los cambios dependientes del
tiempo que incrementan la vulnerabilidad personal a la
enfermedad.
El envejecimiento normal nos ha permitido evaluar
las diferencias físicas y psicológicas entre adultos de
diferentes edades. El énfasis puesto en el envejecimiento
normal ha implicado que tales cambios son naturales y por
tanto refractarios para modificación. Diversos autores
introducen el concepto de envejecimiento habitual versus
envejecimiento satisfactorio. El envejecimiento habitual se
refiere a los cambios producidos en las personas mayores y
representa el proceso de envejecimiento exacerbado por la
enfermedad y los factores medioambientales además de los
estilos de vida adversos. El envejecimiento satisfactorio se
manifiesta en individuos en quién los cambios habituales
relacionados con la edad no se han visto aumentados o
acelerados como resultado de la enfermedad, las
influencias medioambientales o el estilo de vida.
La intervención positiva y las estrategias de
promoción de la salud han reducido o retrasado en la
práctica los cambios relacionados con la edad en la
composición corporal, la tolerancia a la glucosa o la función
cardiovascular.
Existen diversos factores que influyen en el proceso
del envejecimiento. Dentro de los factores intrínsecos
describiríamos el material genético que combinado en el
momento de la fertilización junto con las influencias
ambientales determina el ritmo de envejecimiento y
duración total de la vida. Las personas que viven hasta los
70 años o más en más probable que hayan tenido padres
que también alcanzaran dicha edad. El sistema inmunitario
y los mecanismos corporales de defensa se encuentran bajo
control genético.
Dentro de los factores extrínsecos vemos como los
factores ambientales pueden modificar el programa
genético de los humanos y en los modelos animales. En los
animales por ejemplo expuestos a radiaciones el
envejecimiento se acelera como resultado de la mutación
genética y la subsiguiente replicación de proteínas
imperfectas. La intervención de la dieta puede no sólo
ampliar la duración de la vida, sino también fomentar un
envejecimiento satisfactorio y una mejor calidad de vida.
3.- VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
El convencimiento de aplicar un sistema especial de
valoración al paciente geriátrico, llevó a la Dra. Marjos
Warren en los años 40 a establecer un programa de
detección sistemática de problemas geriátricos que hace
que se incluya la medicina especializada Geriátrica en el
Sistema Nacional de Salud del Reino Unido.
Estos
programas
se
extienden
no
solo
geográficamente a lo largo de todos los países
desarrollados, sino que trascienden del ámbito hospitalario
para ser puesto en marcha en el ámbito ambulatorio y a
nivel de la atención domiciliaria. La aplicación de los
programas de valoración, demostrará su utilidad analizando
los resultados y comprobando una reducción de la
mortalidad, mejoría funcional, disminución de la tasa de
reingresos hospitalarios e institucionalización, además de
una mejor utilización de los recursos. Actualmente, se
considera la Valoración Geriátrica Integral (V.G.I.) como la
herramienta fundamental en la que se basa la clínica
geriátrica a todos los niveles asistenciales. Se ha de resaltar
el carácter multidisciplinar en la aplicación de la V.G.I., con
participación de diferentes profesionales (médicos,
enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos, etc.).
Podemos definir la Valoración Geriátrica Integral
como un proceso multidisciplinario diagnóstico, diseñado
para cuantificar las capacidades y los problemas médicos,
psicosociales y funcionales de un individuo anciano. Va a
consistir en desarrollar un plan completo para la terapia y
la vigilancia a largo plazo. Los beneficios que podemos
obtener de la V.I.G. podemos enumerarlos:
•
•
•
•
•
•
Mayor precisión diagnóstica.
Reducción de la mortalidad.
Mejoría del estado funcional.
Utilización correcta de recursos.
Disminución de institucionalización.
Disminución de hospitalización.
Las disminuciones graduales y variables de la
capacidad funcional constituyen una parte normal del
proceso de envejecimiento. Hacia los 75 años se produce
una pérdida definida de la reserva funcional que varía
enormemente tanto entre los distintos órganos del cuerpo
como de un individuo a otro. A esta merma funcional se
añade el impacto causado por la enfermedad. En el anciano
la enfermedad puede manifestarse inicialmente en forma de
pérdida de función. El término función puede hacer
referencia a la actividad celular de un tejido o de un órgano
más complejo o incluso a niveles de complejidad muy
superior. La atención del paciente anciano incluye todos
23
estos niveles pero en especial las funciones de nivel
superior, como recordar los fármacos que debe tomar,
realizar las actividades de la vida diaria, etc. La evaluación
precisa de un paciente determinado se consigue mediante
el diagnóstico médico y la descripción de su capacidad
funcional. Así pues podemos decir que la pérdida de la
capacidad funcional constituye el indicador más sensible
para identificar una nueva enfermedad y vigilar el proceso
de tratamiento instaurado. En el modelo biomédico
tradicional de atención la evaluación hace hincapié en las
alteraciones biológicas y fisiológicas de los órganos y
sistemas.
En la evaluación funcional exhaustiva el modelo biopsico-social incluye la valoración de todas las variables
descriptivas y tiene en consideración la interacción
existente entre ellas. La base de datos del paciente se
divide en las 3 principales esferas del modelo bio-psicosocial (biomédica, psicológica y social) y en las dos escalas
funcionales de las actividades de la vida diaria: la básica y
la instrumental. Las actividades de la vida diaria ofrecen un
resumen de su impacto sobre la vida habitual del paciente.
Los diferentes datos de cada una de las esferas principales
tienen especial importancia respecto a los pronósticos de
salud de los pacientes ancianos. La realización de la
evaluación funcional proporciona un abordaje sistemático
de atención del paciente y además una base para los
estudios científicos de las características humanas y las
conductas que influyen sobre los pronósticos de salud. Se
ha de establecer la mejora de la función con un objetivo
terapéutico, aumentando el grado de satisfacción alcanzado
tanto por el médico como por su paciente.
4.- VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
ANCIANO
La mayoría de los profesionales sanitarios
cuantifican la salud física de un paciente recogiendo una
lista tradicional de diagnósticos complejos sintomáticos
definidos. A parte de esta documentación, sólo existen unos
pocos indicadores de severidad conocidos por la mayoría de
los clínicos. El número de días de hospitalización e
incapacidad y el grado de utilización de los servicios
sanitarios también pueden ser útiles para definir la
severidad de los problemas que presentan este conjunto de
población.
La capacidad funcional suele medirse por separado
de la salud física aunque pueden existir ciertas
superposiciones entre ambas. En este dominio se incluyen
los aspectos medibles de las actividades de la vida diaria
básicas y las actividades de la vida diaria instrumentales
avanzadas. La medición de las actividades básicas de la
vida diaria se encuentran en las capacidades requeridas
para cubrir las necesidades personales habituales (comer,
levantarse de la cama, mantener la bipedestación, etc.). La
medición de las actividades de la vida diaria instrumentales
se centra en las capacidades necesarias para vivir con
independencia en la comunidad, incluyendo aspectos como
cocinar, hacer la compra, controlar la economía, etc. Se
dispone de varios instrumentos bien comprobados para
medir estas capacidades.
Dentro de los aspectos medibles de la evaluación
geriátrica encontraremos:
4.1.- SALUD FÍSICA:
• Lista de problemas tradicionales.
• Indicadores de severidad de enfermedad.
• Cuantificación de los servicios usados.
• Escalas para enfermedades inespecíficas.
4.2.- CAPACIDAD FUNCIONAL GENERAL:
• Escalas de actividades de la vida diaria.
• Escalas de las actividades de la vida diaria
instrumentales.
4.3.- SALUD PSICOLÓGICA:
• Pruebas cognitivas (estado mental).
• Escalas de afecto (depresión).
4.4.- FACTORES SOCIOAMBIENTALES:
• Red de interacciones sociales.
• Recursos de soporte social y necesidades
especiales.
• Adecuación y seguridades ambientales.
Aunque las escalas y los formularios no son
esenciales para analizar la evolución geriátrica, el uso de
instrumentos fáciles de emplear y bien comprobados que
abarcan los aspectos fundamentales de la evaluación,
convierte el proceso en más fiable y considerablemente más
sencillo. Estos formularios facilitan la transmisión de
información relevante desde el punto de vista clínico entre
los cuidadores sanitarios y permiten la tabulación de los
datos clínicos y la medición de las respuestas del paciente
al tratamiento a largo plazo. Se dispone de un número de
escalas detalladas específicas para cada enfermedad
cuantificando los niveles de función, disfunción, incapacidad
y minusvalía atribuidas a enfermedades concretas.
Las disminuciones graduables y variables de la
capacidad funcional constituyen una parte normal del
proceso de envejecimiento.
Metodología de trabajo en Geriatría
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PARTICULARIDADES EN LA
HISTORIA CLÍNICA Y
EXPLORACIÓN FÍSICA EN EL
ANCIANO. IDENTIFICACIÓN
Y LISTA DE PROBLEMAS
Dra. Amparo Rochina Puchades
•
•
La historia clínica en geriatría, al igual que en otras
etapas del individuo, es el pilar más importante a la hora de
sentar un diagnóstico, planificar unos cuidados generales e
indicar los tratamientos específicos que va a precisar el
paciente.
1.- ANAMNESIS
La anamnesis va a presentar una mayor complejidad
y laboriosidad, precisando en ocasiones más de una visita;
a menudo una valoración inicial se puede dividir en dos
sesiones y por ello, en ocasiones, se han de tomar
decisiones antes de disponer de toda la información. Los
factores que van a determinar el que esto sea así son:
• Aumento del número de patologías con
imbricación de los síntomas atribuibles a cada una
de ellas, lo que requerirá de una mayor habilidad
para diferenciarlas y poder establecer prioridades.
• Déficits sensoriales (auditivos, lenguaje) que
van a dificultar el curso de la entrevista.
• Omisión de la sintomatología, dado que el
paciente considera muchos de sus síntomas
consecuencia
lógica
e
irremediable
del
envejecimiento y duda del interés que susciten en
su médico, de las alternativas terapéuticas
disponibles para su problema y por último que se le
ingrese o institucionalice por ello. Aquí cobra
especial significado la anamnesis inducida por
aparatos. Hay que insistir, una vez más, que
ninguna enfermedad debe atribuirse de entrada al
proceso “normal” de envejecimiento.
• La terminología empleada por los ancianos
requiere con frecuencia de una cuidadosa
interpretación (por ej.: “ataque cerebral”, “ataque
al corazón”, “mareos”). El término estreñimiento
tanto es utilizado para describir heces compactas,
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como escasas, como sensación de defecación
incompleta.
Las limitaciones funcionales hacen que las
preguntas clásicas no sean siempre aplicables
(por ejemplo, interrogar acerca de la presencia de
disnea de esfuerzo a un anciano con un síndrome
de inmovilidad). Hay que asumir que cuando
debute el síntoma (disnea) la enfermedad
cardiovascular o respiratoria va a estar más
evolucionada.
Aunque algunos ancianos van a ser incapaces de
relatar sus problemas y su acompañante será quién
aportará estos datos, otros se van a sentir
molestos con la intervención de un familiar. En
general hay que demostrar claramente la
prioridad otorgada al paciente y dejar que
exprese sus propias dolencias, lo que facilitará, por
otro lado, la identificación de los posibles déficits
sensoriales y alteraciones cognitivas. Siempre que
sea posible facilitaremos que la entrevista se haga
en solitario para evitar que el anciano se inhiba al
tratar sobre aspectos personales.
Con frecuencia la principal molestia que refiere el
paciente, difiere de la que su familia considera el
problema más importante.
No obstante, y dado que la pérdida de memoria, en
mayor o menor grado, es una constante, es
necesario contrastar los datos obtenidos. Siempre
de forma inadvertida a fin de evitar actitudes
defensivas o recelosas que dificulten posteriores
encuentros.
En muchas ocasiones habrá que solicitar informes
a otros centros donde haya estado ingresado el
paciente y si es posible se revisará su historia
clínica.
Por último, los patrones de presentación de la
enfermedad van a ser diferentes y gran parte de las
veces silentes o inespecíficos. La sintomatología
que en un joven puede hacer pensar en una
viriasis, va a ser con frecuencia en una persona de
edad avanzada una enfermedad maligna.
Por todo ello, los principales puntos a tener en
cuenta para la obtención de una buena historia clínica son:
a) Dar tiempo: a pensar, a responder, a correlacionar
con su biografía “batallitas”. La interrupción puede
ser interpretada como signo de desinterés, y deben
dejarse intervalos suficientes entre las preguntas.
b) Hablar claro y preferentemente de usted (es una
deferencia que hace alusión a un tratamiento que es
considerado como correcto por las personas de
edad), con terminología accesible (“fatiga” o
Metodología de trabajo en Geriatría
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“cansancio” en lugar de “disnea”), con un tono de
voz adecuado (no todos los ancianos son sordos y a
algunos les molesta que se les eleve la voz
asumiéndoles dicho déficit).
c) Asegurar que se enfrentan a la entrevista en
condiciones óptimas (lentes, audífono, prótesis
dental). Esto tiene relevancia en los ancianos que
están en cama en el contexto de un ingreso
hospitalario.
d) Demostrar siempre que son nuestra fuente de
información principal.
e) Ambiente adecuado: incluye temperatura
(importante en la exploración), ruido y, sobretodo,
ambiente “emocional”: se dice que el anciano tiene
hambre de tacto y la proximidad física (tomar su
mano) va a facilitar la recogida de datos.
f) El médico debe saludar al inicio y presentar a la
personas presentes (enfermera o auxiliar).
La clásica separación por apartados utilizada en el
modelo convencional, será útil en la confección de la
historia clínica el anciano, pero reviste unas peculiaridades
que vamos a describir a continuación.
A) Motivo de consulta.- Aunque en ocasiones será
una enfermedad aguda como neumonía, infección urinaria,
hemorragia digestiva, etc., siempre existirán asociados e
incluso constituirán el auténtico motivo de consulta, una
serie de problemas que representan el conjunto de
molestias y preocupaciones, atribuibles a su vez a
diferentes causas, que afectan al paciente. Para su manejo
convendrá elaborar una lista de problemas. Posteriormente
analizaremos este punto.
En el caso de que se trate de un ingreso secundario
a reagudización de una enfermedad crónica, conviene
recoger el número de ingresos previos y consultas a
urgencias por esta causa, días de estancia, periodos
intercríticos y fármacos utilizados en ellos.
B) Antecedentes personales.- Se anotarán
ingresos por causas quirúrgicas o médicas. Se indicará al
paciente
que
aporte
documentos
como
electrocardiogramas, radiografías e informes clínicos, si
bien, con éstos últimos, una actitud “sanamente escéptica”
nos será muy útil (el diagnóstico de un informe clínico de
“demencia senil” puede ser en realidad un episodio
confusional agudo o una depresión). Los antecedentes más
remotos pueden ser de patologías poco prevalentes, tipo
tuberculosis o fiebre reumática, que han sido tratadas con
métodos en desuso como neumotórax terapéutico, agentes
mercuriales para la sífilis, etc.
Deben registrase inmunizaciones previas y fechas
(antineumocócica, antigripal, antitetánica).
C) Antecedentes familiares.- Se puede pensar
que las enfermedades hereditarias que no se hayan
presentado, probablemente ya no van a tener oportunidad
de hacerlo. Sin embargo, el conocer su existencia nos
ayudará a comprender la angustia desencadenada ante la
aparición de ciertos síntomas, que han presentado
previamente sus familiares y han conducido a un desenlace
fatal. El rechazo a padecer ciertas enfermedades va
acondicionar la negación de ciertos síntomas.
D) Historia medicamentosa.- Recogerá todas las
reacciones adversas y no sólo las alérgicas. Los efectos
secundarios tras la toma de algún fármaco, nos encaminará
a hacer prescripciones prudentes.
E) Medicación actual.- La suposición de que las
personas mayores nunca se curan, hace que se mantenga
medicación a largo plazo sin revisar. Los diferentes
fármacos, con sus respectivas interacciones y efectos
secundarios, unidos a una menor tolerancia y probables
errores en la cumplimentación, van a condicionar un
aumento de la toxicidad.
Los efectos secundarios de la medicación
constituyen una de las causas más habituales y
verdaderamente reversibles de demencia aparente
(disfunción cognitiva) y producen algunos problemas como
inestabilidad,
caídas,
cambios
cognitivos
sutiles,
variabilidad del estado de ánimo, apetito y rendimiento
personal, fáciles de resolver tras su retirada. También se
deben revisar los fármacos tópicos y en especial los colirios
como los utilizados en el glaucoma cuya distribución
sistémica puede ocasionar problemas bronquiales y
cardiovasculares.
La denominada por algunos profesionales “prueba
de la bolsa o saquito” consistente en que algún familiar
aporte los medicamentos recomendados en otras ocasiones
por otros médicos y los autoprescritos, nos va a
proporcionar datos indirectos de especial utilidad:
necesidad de analgesia, toma de medicamentos de eficacia
no probada prescritos por insistencia, etc.
F) Transfusiones.- Se constatarán número y fecha.
Las practicadas en periodos remotos pueden justificar
hepatopatías crónicas. Aunque con poca frecuencia, se ha
diagnosticado síndrome de inmunodeficiencia adquirida en
ancianos, más frecuentemente asociado a la práctica de
relaciones homosexuales no aparentes o de relaciones
heterosexuales con profesionales del sexo.
23
G) Historia social y modo de vida.- Interesa
registrar las respuestas acerca de hábitos tóxicos,
ocupación, intereses, aficiones, religión, pertenencia a
asociaciones (tercera edad), estado (soltero, casado, viudo,
relación fija extramatrimonial). Hay que valorar actitudes
del paciente hacia su familia y de ésta hacia él, así como
determinar el estado de salud de sus familiares (dispersión
de cuidadores).
La valoración social junto con el perfil funcional del
paciente nos aportan una idea acerca del grado de soporte
que éste tiene, al mismo tiempo que nos ayuda a identificar
al cuidador principal.
Algunos autores proponen recoger en este apartado
los deseos del anciano y sus actitudes acerca de las
decisiones médicas de prolongar la vida en situaciones
agudas ó crónicas teniendo en cuenta sus preferencia
vitales y escala de valores.
En esta época se sufren muchas pérdidas de gran
impacto para la salud y el bienestar (cónyuge, hermanos,
mascotas). Incluso, en ocasiones, la jubilación del médico
que previamente se había encargado del paciente repercute
en el estado de salud por falta de confianza en su relevo.
H) Situación funcional y valoración cognitiva.Se analizan de forma detallada en otros capítulos. Conviene
en ocasiones realizar una prueba de memoria rápida
durante la primera entrevista (test de Pffeifer, por ejemplo)
para comprobar la fiabilidad de los datos registrados. Se
puede justificar ante el paciente como un “ análisis de la
memoria”, dado que posiblemente también se le solicitará
a lo largo de la visita una analítica básica.
I) Historia nutricional.- De menos importancia en
jóvenes, pero relevante en ancianos. Se interrogará acerca
de qué come (alimentos, menús), cómo (triturado, blando),
cuanto y cuando (frecuencia, número de comidas), así
como todo tipo de regímenes recomendados por otros
profesionales (bajo en hidratos de carbono, hiposódico,
etc). Aprovecharemos para ver su capacidad de deglución y
masticación y extraer datos indirectos de su situación
económica, funcional y cognitiva (capacidad o no de
cocinar).
A veces, el placer de la comida disminuye porque
presentan una reducción de los sentidos del gusto y del
olfato.
J) Interrogatorio por aparatos.- Se basa en
preguntas concretas y sistematizadas a fin de descartar
enfermedades ocultas, es decir, todos aquellos síntomas
que no son mencionados de forma espontánea por una
combinación de ignorancia, temor o negación.
Se deben preguntar cuestiones relativas a:
• Síntomas
generales:
fatiga,
anorexia,
adelgazamiento, sed, astenia, fiebre.
• Síntomas
osteoarticulares:
especialmente
frecuentes en los ancianos.
• Síntomas endocrinos: por la incidencia de
diabetes, dislipemia y afectación de la glándula
tiroidea.
• Síntomas neurológicos o psiquiátricos: ictus,
parkinsonismo, depresión, síndrome vertiginoso /
inestabilidad.
• Síntomas cardiorrespiratorios: tos, diseña,
ortopnea, hemoptisis y dolor torácico, entre otros.
• Síntomas gastrointestinales: pirosis, epigastralgia,
vómitos,
ritmo
intestinal,
rectorragia,
hemorroides.
• Síntomas genitourinarios: frecuencia, nicturia,
incontinencia, cólicos nefríticos, infecciones
urinarias o de transmisión sexual.
• Síntomas de afectación de los órganos de los
sentidos.
2.- EXPLORACIÓN FÍSICA
En este examen es necesario, también, emplear más
tiempo que en el adulto de edad madura. Serán
imprescindibles paciencia y cuidado, además de un buen
conocimiento de la semiología del anciano, que nos haga
ser capaces de diferenciar lo que puede ser considerado
como un patrón de normalidad de lo que en realidad es un
hallazgo patológico. La propia inspección externa revelará si
el paciente se encuentra incómodo, intranquilo, malnutrido,
distraído, pálido o cianótico.
Una exploración sistematizada nos facilitará el que
no omitamos ningún aspecto. Por ello y con tal fin
dividiremos el examen físico en los siguientes apartados:
2.1.- REGISTROS GENERALES
Talla, peso, índice de masa corporal, medición del perímetro
braquial y de la pierna, medición de pliegues corporales
(cálculo de la proporción grasa del paciente).
La talla nos servirá para valorar la disminución de
altura, siendo en parte una medición indirecta de existencia
de osteoporosis. En pacientes encamados el cálculo de la
altura se realizará a través de la distancia talón-rodilla.
Metodología de trabajo en Geriatría
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2.2.- SIGNOS VITALES
2.2.1. Temperatura: el anciano enfrentado a una
situación de estrés puede manifestar tanto hipo como
hipertermia. Rutinariamente se tomará este valor en la
boca o en la axila. Siempre que se obtengan cifras inferiores
a 35ºC, deberá medirse la temperatura rectal con un
termómetro especial para bajas temperaturas. De
confirmarse este hallazgo podemos encontrarnos ante una
hipotermia, que a menudo es pasada por alto y que se
asocia a situaciones graves como enfermedades tiroideas o
que se da en el anciano inmovilizado especialmente si está
expuesto al frío o a tranquilizantes mayores.
2.2.2. Frecuencia respiratoria: la cifra normal es de 1625 respiraciones / minuto. Su aumento puede implicar
tanto infección del tracto respiratorio inferior, como ser un
signo más de enfermedad aguda.
2.2.3. Tensión arterial: se tomará tanto acostado como
de pie, para descartar la posible existencia de hipotensión
postural (caída superior a 20 mm Hg), presente hasta en un
20% de los ancianos y que se puede traducir en forma de
síntomas tales como caídas o mareos.
La toma requiere más de una medición, dada su
habitual variación ante circunstancias como estrés, periodo
postprandial y cambios de temperatura ambiental. Además,
para obtener un registro fiable hay que tener en cuenta que
el manguito debe cubrir dos terceras partes del perímetro
braquial (de espacial consideración en obesos). Los muy
delgados precisarán manguito pediátrico.
El paso de los años conduce a un envejecimiento del
colágeno de la pared arterial y a una rigidez de ésta, con
aumento de las resistencias periféricas. Por lo que se
consideran valores elevados a partir de 160 y 95 mm Hg de
tensión sistólica y diastólica respectivamente. Conviene
establecer la cifra de presión máxima mediante palpación
arterial, puesto que el vacío sistólico (desaparición y
reaparición de los ruidos de Korotkoff) tiene una
prevalencia muy alta y da lugar a subestimaciones
considerables de la tensión arterial.
Las arterias arterioscleróticas no elásticas obligan a
aumentar excesivamente la presión del manguito, a fin de
constreñir los vasos, con lo que se obtienen cifras
inadecuadamente altas. Es lo que se conoce como
seudohipertensión. Se sospechará en el caso de ser posible
palpar la arteria radial tras insuflar el manguito por encima
de la presión sistólica (signo de Osler). Se presenta en
arteriosclerosis generalizadas y debe sospecharse ante
cifras muy elevadas sin que coexistan con hallazgos en
órganos diana.
2.2.4. Pulso: en ancianos puede incluso ser normal una
frecuencia cardiaca baja del orden de 40 latidos / minuto.
El hallazgo de una bradicardia sinusal inexplicada en
personas aparentemente sanas no presenta efectos
significativos a largo plazo sobre la morbimortalidad
cardiovascular pero se asocia a trastornos de conducción
auriculoventriculares o intraventriculares.
2.3.- EXAMEN DE PIEL Y FANERAS
La piel pierde fuerza y elasticidad, lo que se
manifiesta mediante pliegues y arrugas. Son frecuentes
áreas hiperpigmentadas y púrpura senil que se da hasta en
un 78% de los ancianos y es debida a fragilidad capilar. Las
equimosis, en cambio, pueden indicar malos tratos o minitraumatismos constantes en áreas sometidas a roce
(antebrazo).
La queratosis seborréica se presenta con asiduidad y
aparece como áreas verrugosas algo elevadas, marrones u
oscuras.
Las úlceras (varicosas, isquémicas o por presión),
por su importancia, merecen una consideración extensa
como se verá en otro capítulo. Es importante recordar que
el tamaño de la úlcera subestima el tamaño real de la lesión
subyacente de los tejidos blandos, ya que el aumento de
presión sobre una prominencia ósea produce un gradiente
de presión cuya base está localizada sobre el hueso.
2.4.- CABEZA
2.4.1. Cara: con el paso de los años las cejas se espesan
progresivamente por debajo del reborde orbitario superior,
el mentón desciende, y desaparece el ángulo formado por
la línea submandibular.
2.4.2. Ojos: hay un desplazamiento de éstos hacia la parte
posterior de la órbita (enoftalmía) lo que conviene tener en
cuenta porque no siempre será signo de deshidratación. Se
debe a pérdida de la grasa periorbitaria y conlleva una
discreta reducción obstructiva de la visión periférica.
Miosis senil, pseudoptosis, cierto grado de ectropion
del párpado inferior y de entropión del superior, pueden ser
hallazgos de especial incidencia. El arco senil o gerontoxon
se debe a un acúmulo lipídico en el estroma limbal corneal
y no tiene significado patológico.
2.4.3. Oídos: sigue siendo frecuente el tapón de cerumen
como causa común de sordera reversible. Aparece una
pérdida selectiva de frecuencias auditivas que afectan a las
consonantes y ocasionan un déficit en la percepción del
lenguaje.
24
2.4.4. Boca: tras retirar la prótesis, si la hay,
inspeccionaremos la posible existencia de encías
tumefactas y hemorrágicas, piezas dentarias flojas o rotas,
infecciones micóticas o signos de cáncer oral (leucoplasia,
eritoplasia, ulceraciones y masas tumorales). La presencia
de alguna de estas últimas, obligará a su estudio ante la
posibilidad de malignidad.
Las prótesis constituyen un riesgo de resorción de
los senos alveolares y también de candidiasis oral.
2.4.5. Lengua: deben examinarse las superficies ventral y
dorsal. En esta última son frecuentes las venas varicosas.
La glosomegalia además de poder indicar amiloidosis o
hipotiroidismo, puede simplemente ser debida al aumento
que sufre la lengua para, en ausencia de dientes, satisfacer
las necesidades de masticación.
El eritema migratorio (lengua geográfica)
considera un cambio normal del envejecimiento.
se
Una lengua lisa y dolorosa puede revelar una
deficiencia de vitamina B12.
2.4.6. Nariz: se produce agrandamiento y alargamiento de
ésta, así como reducción de la olfación. Cuando esta
reducción es asimétrica hay que considerarla anormal.
2.5-CUELLO
No hay diferencias significativas con la exploración
practicada, a este nivel, en adultos jóvenes. Revisaremos
tiroides, excluiremos la presencia de adenopatías y soplos
carotídeos. Los ancianos deshidratados presentan con
cierta frecuencia parotiditis, que se expresa como
dolorimiento al tacto de la parótida, que se muestra firme y
tumefacta y emite pus a la expresión a través del conducto
de Sten.
2.6.- TÓRAX
De las 4 fases que componen este examen
(inspección, percusión, palpación y auscultación), la
auscultación es con diferencia la más compleja por la
dificultad que entraña en el paciente encamado que realiza
inspiraciones y espiraciones incompletas. Un medidor de
flujo pico puede ser muy útil en el diagnóstico de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, además de
permitirnos evaluar la reversibilidad o no de ésta, para
evitar el uso innecesario de broncodilatadores
2.7.- CORAZÓN
Los ruidos cardiacos suelen ser más suaves en el
anciano que en el joven, debido probablemente a un
aumento del tejido cardiaco entre el corazón y la pared
torácica.
El desdoblamiento del segundo tono cardiaco
(incremento de la distancia entre los componentes aórtico y
pulmonar), que aumenta con la inspiración, es
relativamente frecuente en individuos de edad avanzada.
Sin embargo, al igual que ocurre en población más joven,
el estrechamiento del mismo durante la inspiración sugiere
sobrecarga del ventrículo izquierdo o una disfunción del
mismo, como ocurre tras el infarto.
Otro hallazgo habitual es la detección de un soplo.
Se define como “normal” el que presenta las siguientes
características: ser suave, eyectivo, no irradiado, grado I-II
/VI. Posiblemente se debe a las turbulencias generadas por
la sangre a su paso a través de las válvulas aórticas
esclerosadas y carece de importancia hemodinámica.
Algunos enfermos requerirán, no obstante, ecocardiografía
para descartar enfermedad valvular, siendo además la
prueba más fiable para valorar el tamaño del ventrículo
izquierdo (de valor pronóstico), dado que la palpación del
latido de la punta puede, en ocasiones, dar idea de la
existencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo o de
cardiomegalia, pero su presencia también puede estar
interferida por escoliosis o interposición del tejido pulmonar.
2.8.- ABDOMEN
Exploraremos los orificios herniarios por su
frecuente
ocupación
por
asas
intestinales.
Las
enfermedades malignas del tracto gastrointestinal
se
diagnostican, en ocasiones, tras descubrir por palpación un
abultamiento asintomático, pero también las masas fecales
pueden expresarse de la misma forma. La aorta se palpa
frecuentemente en individuos delgados y puede ser
confundida con un aneurisma, si bien rara vez tiene más de
3 cm.
La percusión suprapúbica nos ayudará a excluir la
presencia de globo vesical.
A menudo la perforación visceral o hemorragia en
cavidad peritoneal debuta con ausencia de signos
sistémicos y con una distensión abdominal en vez de la
clásica rigidez que presentan los pacientes más jóvenes. Si
se observa dolor a la palpación o reflejo, la sospecha será
máxima.
Ninguna exploración abdominal estará completa si
se omite el tacto rectal, imprescindible para detectar
posibles fisuras, hemorroides, impactación fecal, masas
rectales, hemorragias gastrointestinales y para delimitar el
tamaño, regularidad y consistencia de la glándula
prostática.
Metodología de trabajo en Geriatría
242
2.9.- EXAMEN GINECOLÓGICO
Aunque las ancianas deben someterse a revisiones
periódicas por su especialista (cada 3 años), en ocasiones
nos vamos a encontrar con la indicación de practicar esta
exploración, que se realiza en decúbito lateral izquierdo,
con las rodillas flexionadas como para tacto rectal, pero con
la cadera superior más flexionada y el hombro derecho
(superior) algo inclinado hacia el plano de la cama. La
postura en decúbito utilizada en mujeres jóvenes, puede
ser violenta en ancianas poco habituadas a esta
exploración, además de ser, a veces, impracticable por las
limitaciones funcionales impuestas por el sistema
osteoarticular.
No serán palpables útero ni ovarios salvo si existe
patología y en algunas ocasiones en mujeres obesas,
con retención urinaria o muy tensas.
El uso de espéculo facilitará la valoración de la
presencia de prolapso y lesiones evidentes, dejando las
demás patologías por su mayor dificultad para el
especialista.
Las mamas, ante la frecuencia con la que se
presenta cáncer en ellas y que su pronóstico depende de la
precocidad del diagnóstico, se examinarán siempre. La
involución, inherente a la edad, hace más fácil su examen
que en pacientes más jóvenes.
2.10.- EXTREMIDADES
En las extremidades superiores requerirá especial
atención la existencia de temblor. En la tabla I se describen
los diferentes tipos que vamos a encontrar en el anciano.
En las extremidades inferiores exploraremos los
signos de enfermedad arterial periférica y de retorno
venoso inadecuado, así como signos de trombosis venosa
profunda.
Los pies, sobre todo en pacientes diabéticos, deben
inspeccionarse con atención para excluir lesiones cutáneas
que se dan como consecuencia de los problemas
circulatorios. La onicomicosis consiste en la infección
fúngica de las uñas de los dedos del pie, que se engruesan
y se vuelven amarillas. La uña encarnada (onicocriptosis)
es una incurvación de los bordes de la uña hacia dentro,
siguiendo la línea media y la cara plantar del dedo. El hallux
valgus o juanete es la prominencia de la cabeza del primer
metatarsiano con desviación lateral y rotación del primer
dedo. La deformidad en bunionette consiste en una
prominencia lateral de la cabeza del quinto metatarsiano.
La hiperflexión de las AIFP produce el dedo en martillo y la
hiperflexión de las AIFP y AIFD el denominado dedo en
garra.
TIPOS DE TEMBLOR
TIPO
CARACTERÍSTICAS
SENIL / ESENCIAL
Desaparece con la ingesta de alcohol. Es
de acción. Frecuencia variable. Puede ser
familiar
CEREBELOSO
Intencinal. Gran intensidad.
Frecuencia Variable. Unilaterial.
METABÓLICO
Aleteante. Se da en la insuficiencia renal
o hepática.
PARKINSONIANO
Aparece en reposo y desaparece con el
movimiento es regular lento y tosco.
ANSIEDAD /
Fino, rápido. Aumenta con la actividad
HIPERTIROIDISMO
y se reduce con la relajación.
Tabla I: Tipos de temblor en el paciente anciano
Por último, tanto a nivel de extremidades superiores
como inferiores, se palparán los pulsos periféricos en busca
de asimetrías o ausencias.
2.11.- SISTEMA ARTICULAR
Los límites de movilidad de las articulaciones afectas
se registrarán como grados de angulación con respecto a la
posición horizontal o erecta.
Buscaremos los signos correspondientes a las
enfermedades que más frecuentemente se dan en
ancianos, como la polimialgia reumática o la artrosis
(nódulos de Heberden y de Bouchard). Los enfermos con
artritis reumatoidea crónica presentan a veces subluxación
de las articulaciones metacarpofalángicas y desviación
cubital de los dedos de la mano. La hiperextensión de las
AIFP con flexión de las AIFD produce la denominada
deformidad en cuello de cisne. La hiperextensión de las
AIFD con flexión de las AIFP constituye la deformidad en
ojal.
24
La articulación témporo-mandibular, a medida que
se pierden piezas dentarias y aparecen sobre ellas fuerzas
compresivas, degenera, produciendo una crepitación con
los movimientos de apertura y cierre bucal, signo que
encontraremos a menudo en el anciano.
2.12.- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Comprenderá la evaluación de:
• Nivel de conciencia y orientación.
• Marcha y equilibrio.
• Pares craneales.
• Reflejos osteotendinosos.
• Reflejos arcaicos.
• Tono y potencia muscular.
• Sensibilidad (nociceptiva, térmica, posicional y
vibratoria).
En la tabla II se describen las variaciones de los
signos neurológicos, que cabe esperar y que no van a
implicar patología como en edades anteriores.
El examen de la marcha y el equilibrio, se realizará
solicitando al paciente que se levante de la silla sin ayuda,
gire la cabeza en toda la gama de movimientos, camine al
otro extremo y se siente de nuevo. Hay unos cambios en la
manera de andar que se suelen observar a estas edades,
consistentes en marcha lenta y cautelosa, con cierta
inseguridad, pasos cortos, aumento de la base de
sustentación y tendencia a desplazarse hacia atrás. En la
tabla III se describen otras características de la marcha del
anciano y en la tabla IV las marchas patológicas más
relevantes.
3.- IDENTIFICACIÓN
PROBLEMAS
Y
LISTA
SIGNOS OCULARES
Pupilas de menor tamaño, frecuentemente irregulares.
Disminución de los reflejos fotomotor y de acomodación.
Lentitud de movimientos de seguimiento ocular con fenómeno de
rueda dentada.
Rango de movimientos disminuido para la mirada de convergencia y
hacia arriba.
SIGNOS MOTORES
Actitud en flexión.
Tendencia al temblor (manos el 65% , cabeza el 7%).
Marcha de pasos cortos, base amplia y disminución de movimientos
asociados.
Dismetría (en mayores de 65 años).
Disdiadococinesias.
Atrofia de interóseos, eminencia tenar y tibial posterior.
Tono muscular aumentado de predominio en miembros inferiores y
sobre todo proximal.
Fuerza muscular disminuida de igual predominio.
SIGNOS SENSORIALES
Disminución del sentido vibratorio distal sobre todo en miembros
inferiores.
Posible cambio en la propiocepción.
Umbral del tacto superficial, dolor y temperatura, discretamente
aumentado.
Prueba del estímulo cutáneo doble deteriorada.
SIGNOS REFLEJOS
Disminución e incluso abolición del reflejo aquíleo.
Cierto grado de disminución del reflejo patelar, bicipital y tricipital.
Posible abolición de reflejos abdominales.
Puede no existir signo de Babinsky en las situaciones patológicas en
que debía estar presente.
Aparición de reflejos primitivos hasta en un 20-25%.
DE
Se elabora con los datos recogidos en los apartados
anteriores (tanto anamnesis como exploración). Esta lista
trasciende mas allá del diagnóstico formal y de las
enfermedades tradicionales e incluirá problemas médicos,
psicológicos y sociales, tanto a corto como a largo plazo, e
incluso los problemas potenciales.
Es preferible hacer referencia al nivel de incapacidad
funcional que a un diagnóstico concreto. Por ejemplo,
preferiremos registrar diarrea que colon irritable, para
enfatizar que la molestia es ésta frente a otras posibles
como malestar abdominal o estreñimiento, que no causan
en ese momento problemas al paciente.
Tabla II: Cambios neurológicos en pacientes ancianos
Junto a cada problema se anotará el plan para su
control que en ocasiones serán medidas generales y en
otras incluirán pruebas diagnósticas o tratamientos
médicos.
Las ventajas aportadas por estas listas son las de
establecer prioridades en el manejo del paciente y constituir
un registro valioso y lineal del curso evolutivo.
Metodología de trabajo en Geriatría
244
Pero, dado que hasta la anamnesis y exploración
más exhaustiva pueden no detectar todos los problemas,
los anglosajones proponen un listado para pasar de forma
sistemática a los pacientes, que denominan como regla
nemotécnica de “las ies” (considerar las variedades
idiomáticas):
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•
Incontinencia
Inmovilidad
Isolation (depresión)
Inestabilidad
Infección
Impotencia
Incapacidad (de los sentidos)
Intestino (cambio de ritmo)
Inanición
Intelectual (deterioro)
Insolvencia (económica)
Insomnio
Iatrogenia
MARCHA
CAUSA
Apráxica
Afectación lóbulo
frontal
Se inclina hacia atrás
Tarde en comenzar a
andar.
Hipercinética/
hipotónica
Disfunción
extrapiramidal
Paos lentos, cortos, con
rigidez muscular.
Macha a pasos
cortos
Degeneración arterial
Pasos cortos e inseguros.
Parkinsoniana
Enfermedad de
Parkinson
Arrastra los pies y
camina a la carrera
Tabla IV: Marchas patológicas del anciano
-
Lentitud en los desplazamientos.
-
Disminución de movimientos de rotación del tronco y de balanceo
de brazos.
-
Ausencia de levantamiento del talón al final del paso.
-
Levantamiento insuficiente de la punta del pie.
-
Disminución del tiempo de apoyo unipodal.
Tabla III: Características de la marcha del anciano
El pasar de forma sistemática este cuestionario
evitará que se nos olviden puntos relevantes de la
valoración de nuestros pacientes ancianos.
CARACTERÍSTICAS
24
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Geriatría.
Enfermedades
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2
Metodología de trabajo en Geriatría
246
29
24
29
VALORACIÓN FUNCIONAL
GERIÁTRICA. ACTIVIDADES
PARA LA VIDA DIARIA
Dra. María Gil Egea
La función de un individuo consiste en su capacidad
para realizar las actividades que le son requeridas en su
entorno inmediato y en la comunidad. El que pueda realizar
todas esas actividades “en plenitud” depende de la
integridad de sus capacidades físicas, mentales y psíquicas.
La “Valoración funcional geriátrica” (VFG) es el
procedimiento por el que recogemos e interpretamos todos
los datos que se refieren al nivel de capacidad funcional de
un anciano. La recogida cuidadosa y sistemática de estos
datos es esencial para establecer un diagnóstico, un
pronóstico y un juicio clínico sobre el que se basarán las
decisiones terapéuticas y de cuidados geriátricos.
Esta forma de estudio sistemático de las
capacidades de un anciano, que debe incluir, como mínimo,
el estudio de los problemas médicos, la función física,
psíquica y mental y la situación social, es el pilar básico de
la práctica diaria en la Geriatría. Para realizarlo se han
diseñado múltiples instrumentos de valoración
que
pretenden ser exactos en la descripción de la funcionalidad
que, en definitiva, nos da idea de la cuestión crucial de la
independencia vs dependencia del anciano.
Por lo tanto, cuando hablamos aquí de “Valoración
Geriátrica” (VG) nos referimos a una serie de instrumentos
de valoración o “cuestionarios” que nos sirven para llevar a
cabo ese estudio de una forma protocolizada y
estandarizada.
De todos esos aspectos, el contenido de este
capitulo va a referirse solamente al estudio de la
funcionalidad física, ya que la función mental psíquica y
social, se abordan en otros capítulos del libro.
1.- IMPORTANCIA
FUNCIONAL
DE
LA
VALORACIÓN
Las personas mayores de 65 años constituyen el
grupo de edad en el que se dan las mayores diferencias
individuales en cuanto a salud y capacidad funcional. Los
diagnósticos, por si solos, no nos informan de la situación
de salud y funcionalidad de un individuo determinado. Así,
un paciente con diagnóstico de diabetes, hipertensión y
artrosis, puede ser un activo líder político o una persona
severamente enferma y discapacitada.
Por otra parte la VFG se convierte también en un
parámetro de la eficacia y la eficiencia de la intervención
médica, junto a otros indicadores como la morbilidad o la
mortalidad. En ese sentido es también un indicador sensible
y relevante para evaluar necesidades y determinar la
adjudicación de recursos.
2.- NIVELES DE CAPACIDAD FUNCIONAL
Se refieren a la capacidad de ejecución de las tareas
necesarias para conseguir diferentes niveles de autonomía:
• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD):
se refieren a las habilidades propias del
autocuidado, como, por ejemplo, vestirse, asearse,
bañarse, alimentarse, control de esfínteres y
deambulación.
• Actividades instrumentales de la vida diaria
(AIVD): como por ejemplo, tareas del hogar,
realizar compras, manejar la medicación y los
asuntos económicos, y comunicación y transporte.
• Actividades avanzadas de la vida diaria
(AAVD): son actos complejos que pueden realizar
los individuos en plenitud de sus capacidades
como, por ejemplo, empleo, tareas de tiempo libre,
relaciones sociales, ejercicio, etc.
3.- NECESIDAD DE LA VALORACIÓN
GERIÁTRICA
Puesto que, como decíamos, dentro de las personas
mayores de 65 años se dan grandes diferencias en cuanto
a salud y capacidad funcional, es útil dividir a esta población
en tres grandes grupos:
1. Personas mayores con estado de salud
estable y capacidad funcional preservada. Se
trata de personas que pueden presentar varias
enfermedades
crónicas,
habitualmente
bien
controladas, y cuya capacidad funcional se halla
intacta.
Metodología de trabajo en Geriatría
248
2. Anciano frágil: Se trata de un paciente que
presenta dos o más de las siguientes características:
• Edad generalmente por encima de 75 años. Al
parámetro de la edad se le da cada vez menos
importancia, puesto que por encima de él,
están, sin duda, el estado de salud y de
capacidad funcional.
• Pluripatología
• Alguno de los síndromes geriátrico
(incontinencia, caídas, síndrome confusional,
síncopes, vértigo, etc.).
• Discapacidad leve o moderada para las AIVD o
las ABVD.
• Riesgo de deterioro cognitivo.
• Riesgo de problema social o institucionalización.
3. Anciano severamente discapacitado. Presenta
las siguientes características:
• Edad generalmente mayor de 75-80 años.
• Suelen existir enfermedades del SNC,
degenerativas o vasculares, insuficiencias de
órgano avanzadas o enfermedades
osteoarticulares avanzadas.
• Discapacidad severa para las ABVD.
• Deterioro cognitivo que puede ser leve.
• Alto riesgo o presencia de problema social.
De los múltiples estudios realizados hasta la fecha,
ha ido emergiendo una conclusión: la VFG y el plan de
actuación que conlleva, es útil en los pacientes “ni
demasiado sanos ni demasiado enfermos”, es decir, en el
grupo de ancianos frágiles. Cuando se aplica de forma
preventiva al grupo de personas mayores con estado de
salud estable y capacidad funcional preservada, los
resultado son todavía poco claros.
4.- ANCIANO FRÁGIL: OBJETIVOS DE LA
VALORACIÓN GERIÁTRICA
Puesto que el objetivo óptimo de la VFG es el
anciano frágil, vale la pena analizar brevemente, cual es la
secuencia de acontecimientos que suelen tener lugar en
este grupo y que van a conducir al paciente a una situación
funcional, cognitiva y social, precaria.
La enfermedad aguda, que suele ser una infección
urinaria o respiratoria, o una fractura de cadera, produce
casi siempre una discapacidad para las AVD de carácter
más o menos severo que, si no se rehabilita, se hace
irreversible. Al mismo tiempo, con mucha frecuencia, se
produce deterioro cognitivo temporal o permanente.
Discapacidad y deterioro cognitivo tienden a desbordar la
capacidad de los cuidadores (esposas/os mayores, hijas/os
que trabajan, etc.) conduciendo al problema social y, en
último caso, a la institucionalización del paciente.
La recogida de información protocolizada y
sistemática que se propone nos servirá fundamentalmente
para la elaboración de una “lista de problemas” que nos
permita la realización de un “plan de cuidados”. Como
hemos visto, la lista de problemas no se limita a los
diagnósticos sino que incluye déficits detectados en la
investigación de otras áreas que hubieran podido pasar
desapercibidos. Todo ello nos permite una “intervención
terapéutica” eficaz para intentar detener la cascada de
acontecimientos que llevan al anciano frágil al deterioro
funcional y, en última instancia, a la institucionalización.
Los principales objetivos de la VFG son:
• Detectar, describir y cuantificar la funcionalidad
(y, por tanto, la discapacidad).
• Medir diferencias entre personas o grados
diferentes de una misma variable.
• Objetivar los cambios de función en un mismo
paciente a lo largo del tiempo.
• Planificar la mejor intervención terapéutica
(sobre diagnósticos y problemas).
• Mejorar la predicción del curso de las
enfermedades crónicas.
“Evitar la institucionalización siempre que se pueda”
sería un importante objetivo que no puede enunciarse como
tal, puesto que la institución es en muchos casos “el mejor
lugar terapéutico” para los ancianos. Sin embargo, es
evidente que marca una inflexión no deseable en el binomio
“independencia/dependencia” a favor de esta última.
5.- DÓNDE, QUIÉN
REALIZAR LA VG
Y
CÓMO
SE
DEBE
La VG puede realizarse en cualquiera de los ámbitos
asistenciales. Históricamente nació en las unidades de
geriatría de los hospitales del Reino Unido pero actualmente
se realiza también en Atención Primaria, Atención
Domiciliaria, Consultas externas de Geriatría y Residencias
asistidas, aunque como es obvio los instrumentos de
valoración serán distintos en función de los diferentes
enfoques, recursos y objetivos propios de cada nivel
asistencial.
Puesto que la Geriatría es una disciplina
multidisciplinar, de una forma ideal, podríamos decir que la
VG debe ser realizada por un equipo multidisciplinar. El
equipo multidisciplinar básico está formado por médica/o,
enfermera/o, fisioterapeuta, auxiliar de clínica y
trabajador/a social. El equipo multidisciplinar amplio incluye
también a psicóloga/o y trabajador ocupacional.
24
La VG podría hacerse de forma no estructurada, pero
cuando nos referimos a ella dentro de un concepto moderno
de la Geriatría, nos referimos al uso de instrumentos de
valoración o “escalas”, más acordes con la “medicina
basada en la evidencia”.
El empleo de las escalas de valoración es importante
porque:
• Ayudan a no olvidar items, a sistematizar la
información.
• A valorar la evolución del paciente a lo largo del
tiempo.
• Favorecen la comunicación entre profesionales.
• Permiten manejar números, lo que es
imprescindible para el tratamiento estadístico.
No se ha llegado a un consenso sobre que
instrumentos de valoración son los más útiles para cada
nivel ni cuáles de ellos cumplirían, además, la función, de
ser útiles en varios niveles, cumpliendo con ello el objetivo
de
“herramienta
eficaz
de
comunicación
entre
profesionales” y el de “valorar los cambios en un mismo
paciente a lo largo del tiempo”. Dada la gran
heterogeneidad de los pacientes geriátricos y la mayor
susceptibilidad
de
sufrir
patologías
agudas
o
descompensaciones de las crónicas, hay que prever que
van a ser frecuentes los cambios de uno a otro nivel
(hospital/atención primaria/residencia, etc). Una escala que
fuese útil en varios niveles asistenciales sería la ideal para
este tipo de pacientes. Existen multitud de escalas para
medir la funcionalidad de un anciano con respecto a las
actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Comentaremos las que están mas consensuadas y nos
parecen más útiles en nuestro medio.
Las escalas más utilizadas para medir las
actividades instrumentales de la vida diaria son el
índice de Lawton y la escala de Frenchay. El índice de
Lawton (tabla I) es la escala más usada para medir las
AIVD. Valora la capacidad de realizar ocho actividades: usar
el teléfono, ir de compras, preparar una comida, realizar
tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar un medio de
transporte, manejar la medicación correctamente y los
asuntos económicos. Tiene la ventaja de ser sencilla y
rápida de realizar y el inconveniente de que, en nuestro
medio, muchos sujetos de sexo masculino no han realizado
las tareas del hogar, preparado una comida ni lavado la
ropa nunca y, en ese sentido, no valoran habilidades
perdidas, lo que supone un artefacto importante.
La escala de Frenchay (tabla II) tiene la ventaja
de salvar esas diferencias culturales y además discrimina en
el tiempo, valorando las actividades que el sujeto era capaz
de realizar en los últimos 3 y 6 meses. Valora la capacidad
de cocinar, lavar platos, lavar ropa, trabajo doméstico
ligero, trabajo doméstico pesado, hacer la compra semanal,
salir con amigos (cine), paseo de más de 15 minutos, tener
un hobby y conducir/viajar en autobús, en los últimos 3
meses. En los últimos 6 meses valora: salir con
amigos/conducir, paseo en coche, jardinería, trabajo de
bricolage y/o cuidado del coche, lectura de libros y trabajo
remunerado (de 0 a 3).
Capacidad para usar el teléfono
1. Utiliza el teléfono por iniciativa propia y sin ayuda
2. Marca sólo números conocidos
3. Contesta el teléfono, pero no marca
4. No usa el teléfono
Ir de compras
1. Realiza todas las compras necesarias sin ayuda
2. Compra cosas pequeñas
3. Necesita compañía para realizar compras
4. Es incapaz de ir de compras
Preparar la comida
Planea, prepara y sirve la comida
Es capaz de calentar alimentos preparados
Es capaz
Necesita que se le prepare y sirva la comida
Cuidar de la casa
Cuida la casa sin ayuda o con ayuda esporádica.
Realiza tareas domésticas ligeras
Realiza tareas ligeras pero no mantiene un nivel de
limpieza aceptable.
No realiza ninguna tarea doméstica
Lavado de la ropa
Lo realiza sin ayuda
Lava o aclara algunas prendas
Necesita que otro se ocupe del lavado
Medio de transporte
Utiliza medio de transporte independientemente
No usa transporte público salvo taxis
Usa transporte público pero acompañado
No utiliza ningún transporte público
Manejo de la medicación
La toma correctamente sin ayuda
Necesita ayuda para preparar las dosis de medicación
No es capaz de manejar la medicación sin ayuda.
Manejo de asuntos económicos:
Los maneja de forma independiente (cuentas,
bancos)
Necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos
Incapaz de manejar dinero
Tabla I: Indice de Lawton
Metodología de trabajo en Geriatría
250
Últimos 3 meses
Cocinar
0: nunca
Lavar platos
1: < de una vez/semana
2: 1-2 veces por semana
3: la mayor parte de los días
Lavar ropa
Trabajo doméstico ligero
0: nunca
1: 1-2 veces en 3 meses
Trabajo doméstico pesado
2: 3-12 veces en 3 meses
Hacer la compra semanal
Salir con amigos, ir al cine
Paseo de + de 15 minutos
Tener un hobby
Conducir, viajar en autobús
Últimos 6 meses
Salir con amigos, conducir
0: Nunca
Paseo en coche
1: 1.2 veces en 6 meses
2: 3-12 veces en 6 meses
3: al menos una vez a la
semana
Jardineria
0: nunca
Trabajo de bricolage/
cuidado del coche
1: ligero
2: moderado
3: todo lo necesario
Lectura de libros
0: ninguno
1: 1 en 6 meses
2: < de 1 en 2 semanas
3: > de 1 en 2 semanas
Trabajo remunerado
0: ninguno
1: hasta 10 horas por semana
2: 10-30 horas por semana
3: >de 30 horas por semana
Tabla II: Escala de AIVD de Frenchay
Bañarse:
Independiente: sólo o si necesita ayuda con una
parte del cuerpo.
Dependiente: Incluye necesidad de ayuda para
entrar/salir de la bañera.
Vestirse:
Independiente: Incluye coger la ropa del armario.
Dependiente: Necesita ayuda.
Uso del retrete:
Independiente: incluye entrar y salir del baño.
Dependiente: Incluye usar orinal o cuña.
Movilidad:
Independiente: no requiere ayuda para acostarse o
levantarse de la cama.
Dependiente
Continencia:
Independiente: Control completo de la micción y
defecación.
Dependiente: Incluye no comer y la nutrición enteral
por sonda o parenteral.
Alimentación:
Independiente: No necesita ayuda.
Dependiente: Precisa ayuda. Incluye nutrición
enteral por sonda o parenteral.
Clasificación:
A: Independiente en todas las actividades.
B: Independiente en todas las actividades menos
una.
C: Independiente en todas las actividades, excepto
bañarse u otra adicional.
D: Independiente en todas las actividades, excepto
bañarse, vestirse y otra adicional.
E: Independiente en todas las actividades excepto
bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad u otra
función adicional.
G: Dependiente en las 6 funciones.
Otros: Dependiente en al menos dos funciones pero
no clasificables como C, D E o F.
Tabla III: Indice de Katz
En cuanto a las ABVD, los índices más usados son el
índice de Katz y el índice de Barthel. El índice de Katz
(tabla III) evalúa seis actividades básicas de la vida diaria:
lavarse, vestirse, manejarse en el cuarto de baño,
movilizarse, continencia de esfínteres y alimentarse. Cada
actividad
se
valora
con
respecto
a
dependencia/independencia y esto se traslada a un índice
alfabético jerárquico. Es concisa y fácil de realizar pero no
tiene la posibilidad de matizar una situación de
“independencia parcial” y además es la única que no se
puntúa numéricamente lo que es un inconveniente a la hora
de hacer el seguimiento del paciente en el tiempo y
comparar estudios.
El índice de Barthel (tabla IV) evalúa diez ABVD:
alimentación (10), vestirse (10), aseo (5), baño (5), uso del
cuarto de baño (10), continencia fecal (10), continencia
urinaria (10), traslado cama-sillón (15), deambulación (15)
y subir escaleras (10). Es importante resaltar que
discrimina con 15 puntos dos actividades que son
fundamentales, no sólo para la independencia del sujeto
que estamos valorando sino para la carga de los
cuidadores. Si el sujeto es dependiente para esas dos
actividades, necesitará dos cuidadores para manejarlo. La
puntuación máxima son 100 puntos y 65 puntos es el punto
de corte para la independencia/dependencia.
25
1. Alimentación
10: Independiente
5: Necesita ayuda (Ej: cortar los alimentos,
extender la mantequilla).
0: Dependiente
2. Vestido
10: Independiente: se viste y desnuda, escoge la
ropa del armario, se ata los zapatos, se abrocha los
botones.
5: Necesita ayuda: hace, al menos, la mitad de las
tareas en un tiempo razonable.
0: Dependientre
3. Baño
5: Independiente: capaz de entrar y salir solo de la
ducha/baño, enjabonarse, etc.
0: Dependiente
4. Arreglo personal
5: Independiente (aseo personal, afeitarse, lavarse
los dientes, manejar el enchufe si es una maquinilla
eléctrica).
0: Dependiente
5. Deposición
10: Continente
5: Accidente ocasional, menos de 1 vez/semana o
necesita ayuda para enemas, supositorios.
0: Incontinente.
6. Micción
10: Continente.
5: Accidente ocasional, menos de 1 vez/semana.
Necesita ayuda con instrumentos.
0: Incontinente.
7. Uso del retrete
10: Independiente; entra y sale solo, se siente, se
levanta, se limpia sin ayuda.
5: Necesita ayuda. Capaz de manejarse con
pequeña ayuda para mantener el equilibrio, usar el
papel, etc.
0: Dependiente.
8. Traslado sillón-cama
15: Independiente en todas las fases, incluso
aunque sea en silla de ruedas.
10: Mínima ayuda: supervisión verbal o la que puede
proporcionar un conyuge no muy fuerte.
5: Gran ayuda: es capaz de mantenerse sentado
pero necesita mucha ayuda para salir de la cama o
desplazarse.
0: Dependiente: necesita 2 personas para
desplazamiento.
9. Deambulación
15: Independiente: aunque necesite prótesis,
bastones, etc., es capaz de caminar, al menos, 50 m.
sin supervisión ni ayuda.
10: Necesita ayuda o supervisión física o verbal,
aunque puede caminar 50 m.
5: Independiente en silla de ruedas en 50 m. Deber
ser capaz de girar esquinas solo.
10. Escalones
10: Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin
supervisión aunque puede utilizar el apoyo que
precise (bastón, muleta, pasamanos).
5: Necesita ayuda: supervisión física o verbal.
0: Incapaz: necesita ascensor.
Grados de dependencia:
• Independiente: > 80 puntos
• Leve: 60-80 puntos
• Moderada: 40-55 puntos
• Severa: 20-35 puntos
• Total: <20 puntos
Tabla IV: Escala de Barthel
6.- UN EJEMPLO
DE EVALUACIÓN
DE BATERIA
GERIÁTRICA
En el Hospital Malva-Rosa, el Dr. E. Castellano Vela,
elaboró un documento para la evaluación de los pacientes,
al ingreso y al alta. El objetivo fue facilitar la recogida de
datos y homogeneizar el estudio de los pacientes por todos
los médicos de la Unidad. A continuación se expone la
“Evaluación al ingreso” y “Evaluación al alta” como ejemplo
de una batería de Valoración geriátrica.
6.1.- EVALUACIÓN AL INGRESO
• Datos de identificación: Nº Historia Clínica.
Fecha de ingreso. Sexo. Fecha de nacimiento.
Estado civil. Convivencia (pareja, solo, hijo fijo,
hijos rotando, residencia, indigente, otros).
Estudios (ninguno, primarios, Bachiller/Formación
profesional, Universitarios). Años de escolarización
(<5, 5-10, >10). Ingreso (programado, nuevo,
urgente, reingreso).
Metodología de trabajo en Geriatría
252
• Datos de remisión: Procedencia (Hospital,
Atención Primaria, Consultas externas, otros).
Fecha de petición de traslado, días de retraso.
Diagnóstico principal motivo de remisión.
Objetivos de remisión (estudio de proceso nuevo,
convalecencia, rehabilitación, cuidado de estado
vegetativo, cuidados paliativos, curas, problema
social, no reseñado o poco claro). Adecuación del
ingreso (si/no).
• Valoración farmacológica: Fármacos (tipo y
dosis). Nº total. Alergias o reacciones graves
previas.
• Valoración de comorbilidad: Cardiovascular.
Respiratoria.
Digestiva.
Endocrinológica.
Musculoesquelética. Neurológica. Psiquiátrica.
Infecciosa. Sensorial. Miscelánea. Ingresos
hospitalarios y visitas al SUH en el último año.
Índice de Charlson (puntuación y causas).
• Valoración
de
síndromes
geriátricos:
Incontinencia.
Caídas.
Mareo/inestabilidad.
Anorexia. Pérdida de peso significativo. Insomnio.
Nicturia
(>2
veces).
Polifarmacia
(>3).
Depresión/ansiedad.Problemas
masticación/disfagia. Problemas podológicos.
Enfermedad
terminal.
Problema
social.
Inmovilidad
severa.
UPP.
Pérdida
de
visión/audición.
Temblor.
Alteración
c o g n i t i v a / c o m p o r t a m i e n t o .
Confusión/desorientación/olvidos. Estreñimiento.
Alcoholismo. Maltrato. Dolor (motivo). Ingesta
líquidos escasa.
• Valoración nutricional: Peso (Kg): habitual,
actual. IMC. Parámetros bioquímicos: albúmina,
transferrina, linfocitos totales, colesterol total.
MNA (puntuación).
• Valoración emocional: Goldberg: puntuación
para ansiedad y depresión (se realiza de
screening. Si es positivo se pasa a los siguientes).
Yesevage reducido (puntuación). Zigmond-Snaith
(puntuación para ansiedad y para depresión).
• Valoración funcional: Barthel (puntuación previa
y actual: grado de pérdida). Lawton.
• Valoración cognitiva: Pfeiffer (nº errores). MEC
de Lobo (puntuación y áreas de afectación). Grado
de deterioro: leve, moderado, severo. Capacidad
de tomar decisiones y hacerse entender (si/no)
• Valoración social: Escala de Gijón (puntuación).
Cuidador principal. Problemas de apoyo social o
vivienda que dificultan el retorno a su domicilio.
Apoyos sociales formales (describir si existen).
• Miscelánea: Ayudas para desplazamientos
(andador, bastón, muletas, silla de ruedas,
prótesis de miembros inferiores, otras). Portador
(sonda uretral, SNG PEG, audífono, prótesis
dental, gafas, ostomía, restricciones físicas,
paquetes, vía venosa/medicación IV, oxígeno,
traqueotomía, barandillas, aspiración secreciones,
otras). UPP, otras úlceras y/o heridas (describir
localización, grado, tamaño). Reciente viudez,
cambio domicilio, ingreso en Residencia.
6.2.- EVALUACIÓN AL ALTA
• Datos administrativos: Nª Historia Clínica.
Fecha de alta y días de estancia. Destino: domicilio
familiar (con quien), domicilio solo, residencia
(pública, privada), hospital, UHD, éxitus.
• Evaluación farmacológica: Nº de fármacos al
alta. Tipo/dosis.
• Evaluación nutricional: Peso al alta. IMC. MNA.
Albúmina, transferrina, colesterol.
• Evaluación Funcional: Barthel al alta. Grado de
mejoría (Barthel alta menos Barthel ingreso).
Grado de recuperación (Barthel previo menos
Barthel alta).
• Evaluación mental: Pfeiffer al alta. MEC de Lobo
(si previo).
• Evaluación emocional: Goldberg al alta.
Yesevage reducido (si se hizo al alta). ZigmondSnaith (si se hizo).
• Consultas efectuadas: Rehabilitación, Trabajo
Social,
Psicología,
Cirugía,
Traumatología,
Oftalmología, otras.
• Complicaciones durante el ingreso: Infección
nosocomial
(foco,
antibiótico).
Síndrome
confusional agudo. Caídas (número y tipo lesión).
Estreñimiento. Insomnio (tratamiento). Desarrollo
nuevo de UPP (dónde). Fecalomas. Dolor (foco y
tratamiento).
Transfusión
(nº
unidades).
Deshidratación. Otras. Restricciones físicas.
25
• Diagnósticos: Tipos. Nº (total
Enfermedad en situación terminal.
y
nuevos).
• Cuidados al alta: Oxígeno. Sonda uretral.
SNG/PEG. Paquetes. UPP (localización, tamaño,
grado). Inmovilidad. Ayudas. Otros.
• Exploraciones practicadas: Analítica (número y
tipo). RX (número y tipo). ECG (número).
Exploraciones remitidas a Hospital de referencia
(microbiología, laboratorio Central, Anatomía
Patológica, Rx, otras). Punciones (tipo, número).
Otras.
• Problemas sociales para el alta: Negativa
familiar al alta (motivo). Retraso acceso a
residencia (días de retraso).
• Exitus: Causa inmediata. Infusor sc (si empleo:
Fármacos, días, síntomas, zona) Tratamiento
paliativo (días antas). Hidratación sc (si empleo:
volumen, días, zona). Sedación terminal (si empleo:
motivo,
días,
fármacos,
consentimiento).
Limitaciones de tratamiento: RCP, traslado hospital
agudos, uso fármacos vasoactivos, uso vías venosas,
uso antibióticos iv/vo, SNG, fluidoterapia iv.
Metodología de trabajo en Geriatría
254
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2
Metodología de trabajo en Geriatría
256
30
25
30
VALORACIÓN PSICOLÓGICA
EN LA VEJEZ: EVOLUCIÓN
DEL ESTADO MENTAL Y
EMOCIONAL
Dña. Carmen Soler Sáiz
1.- INTRODUCCIÓN
Con los conocimientos de que disponemos en la
actualidad, resulta inaceptable intervenir en la población
anciana sin partir de un enfoque bio-psico-social tanto en el
momento de la valoración como en el tratamiento si este
fuera preciso. Como los aspectos biológicos, psicológicos y
sociales interactuan entre sí favoreciendo o entorpeciendo
el bienestar de la persona anciana, todos ellos deben ser
tenidos en cuenta. Sin lugar a dudas, no podemos
proporcionar una asistencia de máxima calidad si no
partimos de este presupuesto.
Por otra parte, la evaluación y/o intervención puede
ser preventiva (antes de que los problemas aparezcan o lo
más pronto posible) o terapéutica y debemos disponer de
instrumentos que nos proporcionen información útil y
relevante en ambos procesos.
abordarlos y la valoración del estado mental y emocional
del anciano aportando tests útiles y de eficacia probada.
2.- LA EVALUACIÓN CON INSTRUMENTOS
Las ventajas principales de la utilización de
instrumentos en la valoración se resumen en:
• Favorece
la
comparación
entre
sujetos
posibilitando la investigación.
• Estandariza la evaluación.
• Proporciona información sobre problemas en
distintas áreas.
• Completa la evaluación clínica.
• Ayuda a establecer los objetivos terapéuticos.
• Contribuye a monitorizar los cambios producidos
en el tiempo permitiendo valorar la eficacia del
tratamiento.
De todos modos, cuando aplicamos los instrumentos
de medida a la población anciana hemos de tener en cuenta
las pérdidas sensoriales, la lentitud perceptiva, los niveles
culturales bajos, la tendencia a responder de acuerdo con lo
deseable socialmente y la baja motivación o colaboración
con la que nos podemos encontrar a la hora de realizar las
pruebas.
Estos
problemas
pueden
subsanarse
estableciendo una buena relación con el anciano, hablando
despacio y de frente, teniendo paciencia, respetando su
pudor e intimidad, comportándose de forma firme pero
amable y eligiendo escalas de valoración adecuadas.
Rubensteins y Abrass (1986) definieron la valoración
geriátrica como “la cuantificación de todos los atributos y
déficits importantes médicos, funcionales y psicosociales,
con el fin de seguir un plan racional de tratamiento y
utilización de recursos” y, por tanto, exige la inclusión de la
evaluación de los aspectos relevantes en el ámbito
psicológico.
A la hora de seleccionar los instrumentos hemos de
procurar que sean válidos, fiables, breves para evitar el
cansancio, sencillos debido al nivel cultural y los déficits,
conocidos por el profesional que atiende al anciano y
capaces de medir pequeños cambios permitiéndonos
plantear los objetivos y evaluar la intervención realizada.
Las ventajas atribuibles a la valoración geriátrica son
al menos las siguientes: disminución de la mortalidad,
mejoría de la capacidad funcional y del estado mental,
aumento de la utilización de los servicios comunitarios y
disminución de la hospitalización, de los reingresos, de la
institucionalización de larga duración y del consumo de
medicamentos.
3.- VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL
La valoración geriátrica debe ser conocida y utilizada
por todos los profesionales que se ocupan de los ancianos
para que estos puedan beneficiarse de la misma. En
capítulos anteriores, se ha hablado de la valoración clínica
y funcional y, en el presente, hablaremos de los problemas
específicos de la evaluación en la vejez, la forma de
Si definimos el funcionamiento intelectual como el
producto de una serie de operaciones internas
(ejecuciones) ante determinados test y tareas de las cuales
inferimos ciertas habilidades, las investigaciones
desarrolladas en la vejez nos permiten extraer las
conclusiones mostradas a continuación:
• En la vejez existe un declive del funcionamiento
intelectual.
• Este declive se produce en edades avanzadas (al
final de la década de los 60).
• No es un declive homogéneo siendo mayor en la
rapidez, la atención y el razonamiento inductivo.
Metodología de trabajo en Geriatría
258
• Parece existir gran consistencia intraindividual
(intelectualmente, se envejece como se ha vivido)
y gran variabilidad interindividual.
• Existen variables moduladoras del funcionamiento
intelectual siendo las más relevantes la salud y la
educación.
electrolíticas), puesto que el tratamiento y las posibilidades
de recuperación varían considerablemente. Para el
diagnóstico diferencial va a ser necesaria la experiencia
clínica y la utilización de pruebas e instrumentos
estandarizados de los que hablaremos a lo largo del
presente trabajo.
Orientación
1. Día
Fecha
Mes
Estación*
Año
* (En marzo, junio, septiembre y diciembre se dan válidas cualquiera de las dos estaciones del mes)
2. Lugar
Planta
Ciudad
Preovincia
Nación
Memoria de fijación
3. Repita estas tres palabras: “peseta – caballo – manzana”
(Repetir hasta que las aprenda y anotar número de intentos)
Concentración y cálculo
4. Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, ¿Cuántas le van quedando?
(Anote 1 punto cada respuesta correcta aunque la anterior no lo fuera. Máximo: 5)
5.Repita estas tres cifras: “5 – 9 – 2” (Anotar número de intentos)
Ahora hacia atrás (1 punto por cada cifra en orden correcto)
Memoria
6. ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes?
Lenguaje y construcción
7. Mostrar un bolígrafo y preguntar “¿qué es esto?”. Repetir con un reloj.
8. Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros”
9. Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad?. ¿Qué son el rojo y el verde? ¿Y un perro y un gato?
10. Coja un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo
11. Lea esto y haga lo que dice: “CIERRE LOS OJOS”
12. Escriba una frase completa (debe tener sujeto, verbo. Es aceptable solicitud de ayuda)
13. Copie este dibujo: cada pentágono debe tener 5 lados, 5 vértices y la intersección forma de diamante*
(5)……….
(5)……….
(3)……….
(5)……….
(3)……….
(3)……….
(2)……….
(1)……….
(2)……….
(3)……….
(1)……….
(1)……….
(1)……….
NOTA: Tanto la frase como los pentágonos conviene tenerlos
en tamaño suficiente para poder ser leidos con facilidad.
El paciente utilizará las gafas si las precisa.
Punto de corte: 23 / 24
Grado de deterioro cognitivo:
Leve: 19 – 23
Moderado: 14 – 18
Grave: < 14
Tabla I: Miniexamen cognitivo (Lobo et al, 1979)
Con respecto al deterioro de la función intelectual,
resulta imprescindible diferenciar entre el “normal” o
declive benigno, el “patológico extremo” (por ejemplo, la
demencia, el delirio, las lesiones focales cerebrales y las
entidades neuropatológicas) y el “aparente” (por ejemplo,
el pseudodeterioro producido por la depresión, cambios
ambientales muy negativos o descompensaciones
La evaluación del funcionamiento intelectual en
ancianos tiene unas características propias además de las
ya comentadas en el apartado anterior:
• La evaluación intelectual suele tener en cuenta la
velocidad en la resolución de las tareas y las
personas ancianas son más lentas a nivel
perceptivo y motor.
25
• Los instrumentos de evaluación plantean
problemas técnicos para su utilización en la vejez
en cuanto a las normas de aplicación, baremos y
materiales.
0. Totalmente normal.
1. Ligera desorientación en el tiempo. Mantiene correctamente una
conversación.
2. Desorientación en el tiempo. Conversación posible, pero no perfecta.
En líneas generales, conviene iniciar la valoración
con exámenes del estado mental y escalas de apreciación
como técnicas de cribaje y continuar con procedimientos
más complejos en caso de observarse deterioro.
Seguidamente comentaremos las escalas más útiles.
3. Desorientación. No puede mantener una conversación lógica. Confunde
a las personas. Trastornos del humor. Frecuente incontinencia.
4. Desorientación. Claras alteraciones mentales. Incontinencia habitual
o total.
5. Vida vegetativa con o sin agresividad. Incontinencia total.
El Miniexamen Cognoscitivo de Folstein es una
escala clásica y mundialmente conocida (validada en
nuestro medio por Lobo - tabla I -) siendo buena si los
sujetos tienen un cierto nivel de escolarización y no son
demasiado mayores (en estos casos dará un alto número de
falsos positivos). Para minimizar este problema, EscribanoAparicio et al. recomendaron para personas analfabetas que
el punto de corte se sitúe en 17/18, para los que no tienen
estudios en 20/21 y para las personas con estudios
primarios o superiores en 23/24.
El Cuestionario Abreviado de Pfeiffer (tabla II)
es muy breve y no se ve prácticamente influenciado por el
nivel cultural del sujeto. Con cinco o más errores es difícil
que dé falsos positivos siendo especialmente útil en los
grupos muy ancianos, institucionalizados o con problemas
de salud o dependencia.
1. ¿Qué día es hoy? (día, mes y año.)...........................................(
2. ¿Qué día de la semana es hoy?................................................(
3.¿Cuál es el nombre de este lugar?............................................(
4.¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono preguntar
su dirección.)............................................................................(
5. ¿Qué edad tiene?...................................................................(
6. ¿Cuándo nació?.....................................................................(
7. ¿Quién es ahora el presidente del gobierno?..............................(
8. ¿Quién fue el presidente anterior?............................................(
9. ¿Cuál es el primer apellido de su madre?...................................(
10. Reste de 3 en 3 a partir de 20................................................(
Anotar 1 punto por cada ítem no respondido correctamente en su
totalidad.
Punto de corte de deterioro cognitivo: 5 ó más errores.
Tabla II: Cuestionario abreviado de Pfeiffer
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
2 ó más sugiere deterioro cognitivo.
Tabla III: Escala de incapacidad mental de Cruz Roja
(Salgado y Guillén, 1986)
Por último, la Escala de Blessed es una escala de
apreciación formada por 50 elementos. Está dividida en dos
partes fundamentales, a saber, memoria e información. Su
puntuación parece covariar con el número de placas seniles
obtenidas en la autopsia realizada a los pacientes
demenciados y previamente evaluados.
Dentro del funcionamiento intelectual vamos a
dedicar unos comentarios específicos para la memoria por
ser un área especialmente relevante en ancianos. Las
técnicas elegidas para evaluarla convendrían que fuesen
“ecológicamente” representativas, es decir, relacionadas
con las tareas cotidianas de memoria (por ejemplo,
recordar lugares donde dejan los objetos, la compra a
realizar, etc.). Además, deberían de haber formas
alternativas para los que no puedan emitir respuestas
motoras o verbales, ser breves y fáciles de aplicar,
proporcionar el tiempo suficiente para su realización y
resultar válidas, fiables y con baremos para ancianos.
Para finalizar queremos comentar un instrumento
útil para valorar la capacidad de aprendizaje (aspecto
importantísimo a la hora de iniciar un tratamiento). Nos
referimos a la Evaluación del Potencial de Aprendizaje
de Fernández Ballesteros et al. Dicha prueba consiste en
aplicar un test de inteligencia, incorporar al sujeto a un
entrenamiento en tareas similares a las del test y repetir la
prueba de inteligencia. La diferencia entre la primera y la
segunda aplicación informa sobre la capacidad de
aprendizaje del sujeto.
Metodología de trabajo en Geriatría
260
4.- VALORACIÓN DE LAS ALTERACIONES
EMOCIONALES
Como hemos visto en otro capítulo, son muchos los
cambios producidos por el envejecimiento. Si a ello
añadimos que muchos de ellos son irreversibles no resulta
extraño que al encontrarse en estas circunstancias el
anciano no pueda quedarse impasible y su organismo
reaccione de acuerdo con los procesos habituales, como son
las respuestas de ansiedad y tristeza aunque la intensidad
y/o duración de las mismas serán modificadas por variables
personales.
Como factores biopsicosociales indicadores de “buen
pronóstico” (respecto a la adaptación a esta etapa de la
vida) hemos de señalar la ausencia de enfermedades
crónicas; las circunstancias ambientales favorables tales
como el status socioeconómico y nivel educativo altos, el
nivel de estimulación intelectual, el estilo personal e
intelectual flexibles, la velocidad de procesamiento
perceptivo y la satisfacción de los propios logros.
La adquisición de respuestas depresivas se ve
favorecida por la pérdida o disminución de reforzadores
(aquellos eventos, situaciones, personas, etc. que el sujeto
percibe como agradables), por el aumento de experiencias
desagradables y estilos de pensamiento “pesimistas”.
De todos modos, la mayor prevalencia de depresión
se sitúa antes de los 65 años encontrándose las tasas más
altas de “sintomatología” asociada en ancianos. La
prevalencia estimada de depresión en sujetos mayores en
la comunidad varía entre el 1 y el 7% siendo su prevalencia
y la de sintomatología depresiva en ancianos
institucionalizados significativamente mayor (estimaciones
del 80%).
Al hablar de depresión en la vejez hemos de
considerar las siguientes características:
• El sentimiento predominante ha de ser la disforia.
• Es necesaria una duración de dos o más semanas.
Características Clínicas
Inicio
Petición de ayuda
Progresión
Quejas
Esfuerzo en las tareas
Ejecución
Afecto
Problema de memoria
Habilidad social
Tabla IV: Diagnóstico diferencial entre demencia y depresión
• Es imprescindible descartar otras causas de los
síntomas (por ejemplo, medicación o trastornos
neurológicos).
• Debe evaluarse la presencia continua de cuatro de
las siguientes manifestaciones:
• Aumento o descenso del apetito y/o sueño.
• Fatiga, cansancio o descenso de la energía.
• Pérdida o disminución del interés.
• Sentimientos de autorreproche.
• Enlentecimiento o agitación psicomotora.
• Quejas o evidencia de problemas de atención.
• Ideas de suicidio (tener especial precaución en
varones ya que éstos tienen una tasa más alta de
autolisis).
5. Si el funcionamiento cotidiano está alterado es
más probable que se trate de una depresión.
Ante un anciano con síntomas depresivos,
tendremos que realizar el diagnóstico diferencial
considerando en primer lugar, que no está tomando
medicamentos que los causen (por ejemplo, fármacos para
la hipertensión, la enfermedad de Parkinson o el cáncer, los
neurolépticos y los tranquilizantes); en segundo lugar, que
no padece una enfermedad de las que cursan con síntomas
de depresión como ocurre con determinados problemas
neurológicos (por ejemplo, los tumores cerebrales o la
esclerosis múltiple), problemas endocrinos (como el hiper e
hipotiroidismo), las neoplasias abdominales, la artritis
reumatoide o deficiencias vitamínicas (por ejemplo, la
anemia perniciosa), y, en tercer lugar, asegurarse de que no
es una demencia (la tabla IV resume las características
clínicas más útiles en la diferenciación entre demencia y
depresión o pseudodemencia).
Al igual que ocurría en el estado mental, la
evaluación de la depresión en la vejez exige tener en cuenta
unas consideraciones específicas resumidas a continuación:
• Al igual que con cualquier conducta problemática,
habrá de realizarse el análisis funcional de las
respuestas depresivas, es decir, detectar los
diferentes problemas así como los elementos que
influyen sobre ellos.
Demencia
Límites amplios
Después de tiempo
Lenta
Pocas y vagas
Suelen esforzarse
Baja
Lábil y superficial
Mayor la reciente
Al inicio, intacta
Depresión
Específico
Pronto
Rápida
Muchas y precisas
Mínimo esfuerzo
Muy variable
Mucho malestar
Reciente y remota
Pérdida notable
26
• Junto con la deseabilidad social, ya comentada, es
necesario tener presente la tendencia de respuesta
por ser importante en la población anciana. La
modalidad principal es la contestación en función de
la forma de las respuestas y no del contenido (por
ejemplo, siempre la respuesta afirmativa).
• Conviene excluir las manifestaciones somáticas de la
depresión (ya que pueden ser debidas a una
enfermedad concreta), la preocupación por la salud
o la muerte (que en esta etapa de la vida pueden
considerarse como normales) y las referencias al
sexo o la disminución del deseo sexual (debidas a
factores hormonales y culturales).
• Deberemos considerar el nivel de vocabulario, la
dificultad para comprender las instrucciones, los
problemas sensoriales y la reticencia a contestar.
• Previamente, hemos de detectar una potencial
demencia y la existencia de algún otro componente
físico o farmacológico asociado al cuadro depresivo.
•
•
Los trastornos de ansiedad se inician principalmente
en la edad adulta aunque tienden a cronificarse, con
remisiones y recaídas de diversos grados en la vejez. Su
inicio en esta etapa de la vida es posible pero muy poco
común. Es necesario efectuar una cuidadosa historia clínica
y un examen médico exhaustivo estableciendo la relación
temporal entre el cuadro ansioso y la presencia de otros
trastornos físicos, la toma de medicación y/o cambios en el
entorno del anciano. Si se demuestra que hay algún factor
físico, químico o yatrogénico, el diagnóstico será de
“trastorno de ansiedad de origen orgánico”; si coexiste la
ansiedad con un trastorno orgánico que puede exacerbarla
pero no es la causa lo diagnosticaremos como “trastorno de
ansiedad”.
La Epidemiologic Catchment Area publicó en 1998
que los trastornos de ansiedad son los de mayor
prevalencia pero en ancianos se recogen valores más bajos
(el 3.6% de los hombres y el 6.8% de las mujeres). Dentro
de este grupo de edad, la ansiedad generalizada se da en
el 1.9% de los hombres y 2 ó 3 veces más en las mujeres;
los trastornos de pánico son raros 0.04%; las fobias en un
4.8% y el trastorno obsesivo-compulsivo en el 0.8%.
Ante un anciano con síntomas de ansiedad,
tendremos que realizar el diagnóstico diferencial
considerando los siguientes aspectos:
• En primer lugar, que no está tomando
medicamentos que los causen (por ejemplo,
analgésicos, simpaticomiméticos y otros
broncodilatadores, anticolinérgicos, insulina,
preparados
tiroideos,
antihistamínicos,
corticoides, fármacos para la hipertensión y
•
•
cardiovasculares,
antiparkinsonianos,
anticomiciales, carbonato de lítio, fármacos
antipsicóticos y antidepresivos).
En segundo lugar, que no padece una
enfermedad de las que cursan con síntomas de
ansiedad como ocurre con determinados
problemas neurológicos (por ejemplo, los
tumores cerebrales, la migraña, la enfermedad
de Parkinson, el inicio de un cuadro demencial o
trastornos vestibulares), problemas endocrinos
(como el hiper e hipotiroidismo, la hipoglucemia
o
el
síndorme
carcinoide),
problemas
cardiovasculares (por ejemplo, la insuficiencia
cardiaca congestiva, el infarto de miocardio, la
angina de pecho, la arritmia o la hipotensión
ortostática), problemas pulmonares (el asma, la
obstrucción crónica al flujo aéreo o la neumonía)
y problemas renales (como la insuficiencia
renal).
En tercer lugar, asegurarse de que no es un
delirium, explorando el nivel de conciencia, la
orientación y el inicio brusco de los síntomas.
En cuarto lugar, la ansiedad que acompaña a una
depresión, disforia o manía suele ser
intermitente y autolimitada.
En quinto lugar, en la esquizofrenia el enfermo
esconde sus vivencias psicóticas apreciándose
solo las conductas ansiosas, por tanto,
estableciendo una buena relación con el paciente
habría que explorar aquellas vivencias
originarias de la ansiedad.
La evaluación de la ansiedad exige además tener en
cuenta una serie de consideraciones:
• La información adecuada y el apoyo al paciente en el
marco de la relación médico-enfermo palia los
síntomas disminuyendo la ingesta de ansiolíticos.
• Al igual que en la depresión, hay que realizar el
análisis funcional que permita detectar los diferentes
problemas así como los elementos que influyen
sobre ellos, los antecedentes de enfermedad
psiquiátrica y los tratamientos que este tomando.
• La ansiedad se caracteriza por una situación de
“hiperalerta” lo cual explica que la persona
permanezca tensa e inmóvil, se aferre a cada
palabra del médico y/o preste atención con dificultad
al estar extremadamente preocupado por sus
aflicciones.
• El disponer de información sobre la situación sociofamiliar, los acontecimientos vitales recientes y los
recursos personales para afrontar las situaciones
difíciles resulta de gran importancia de cara al
tratamiento.
Metodología de trabajo en Geriatría
262
Las técnicas de evaluación de la depresión y la
ansiedad más relevantes en ancianos las resumimos
seguidamente.
• La entrevista estructurada es un instrumento
imprescindible además de ser el más utilizado en
ancianos.
• Los autorregistros nos permiten recoger
información muy variada y en el momento en que
ocurre.
Conviene
diseñarlos
de
forma
personalizada y en función de los datos que
queramos obtener.
• La observación es un instrumento potencialmente
útil en ancianos institucionalizados.
• Los autoinformes dan buena cuenta de problemas
tales como la depresión y la ansiedad. A
continuación, enumeramos los más útiles en la
población anciana:
• La Escala de Depresión Geriátrica de Brink et
al. (tabla V) es la única escala de depresión
construida
específicamente
para
personas
mayores. Consta de 30 ítems no somáticos y los
autores sugieren que una puntuación de 0 a 10
debe ser considerada normal y de 11 ó superior
como un posible indicador de depresión.
• La Versión Abreviada de la Escala de
Depresión Geriátrica realizada por Yesavage
y Sheik resulta muy útil aunque no todos los
estudios arrojan una correlación que permita
afirmar categóricamente que la forma abreviada
pueda sustituir a la original. Una puntuación de 0
a 5 debe ser considerada normal y de 6 ó superior
como un posible indicador de depresión.
• La Escala de Valoración de Ansiedad y
Depresión Hospitalaria de Zigmond y Snaith
(tabla VI) se construyó para evaluar ambos
problemas
en
pacientes
ingresados
en
instituciones sanitarias suprimiendo los síntomas
somáticos con la finalidad de evitar confundir las
manifestaciones de los problemas físicos que
justifican un ingreso hospitalario con síntomas
depresivos o de ansiedad.
• Aunque escapa a la finalidad del presente capítulo,
no queremos dejar de mencionar la evaluación de
variables asociadas a la depresión como son las
habilidades sociales, los eventos y actividades
agradables y los acontecimientos vitales.
Elija la mejor respuesta acerca de cómo se sintió usted la
semana pasada
* 1.
2.
3.
4.
* 5.
6.
¿Está usted básicamente satisfecho con su vida?
¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses?
¿Siente que su vida está vacía?
¿Se aburre con frecuencia?
¿Se siente esperanzado respecto al futuro?
¿Le preocupan pensamientos que no puede quitarse de
la cabeza?
* 7. ¿Se encuentra animado la mayor parte del tiempo?
8. ¿Teme usted que le vaya a pasar algo malo?
* 9. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
10. ¿Se siente desamparado con frecuencia?
11. ¿Se siente intranquilo y nerviosos con frecuencia?
12. ¿Prefiere permanecer en su casa, en vez de salir y
hacer cosas nuevas?
13. ¿Se preocupa con frecuencia por el futuro?
14. ¿Cree usted que tiene más problemas de memoria que
las demás personas?
* 15. ¿Cree que es maravilloso estar vivo?
16. ¿Se siente con frecuencia triste y deprimido?
17. ¿Piensa con frecuencia que su vida no tiene sentido?
18. ¿Se preocupa mucho por el pasado?
* 19. ¿Encuentra que la vida es muy interesante?
20. ¿Le resulta difícil poner en marcha nuevos proyectos?
* 21. ¿Se siente lleno de energía?
22. ¿Piensa que su situación es desesperada?
23. ¿Piensa que la mayoría de personas están mejor
que usted?
24. ¿Se enfada con frecuencia por cosas pequeñas?
25. ¿Siente con frecuencia ganas de llorar?
26. ¿Le resulta difícil concentrarse?
* 27. ¿Se siente feliz al levantarse por la mañana?
28. ¿Prefiere evitar los contactos sociales?
* 29. ¿Le resulta fácil tomar decisiones?
* 30. ¿Conserva una mente tan clara como antes?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
* Respuestas apropiadas no indicadoras de depresión :SI
(en todas las demás: NO).
Puntuación (número de respuestas "deprimidas")
Interpretación:
Normal
Depresión leve
Depresión intensa
5±4
14 ± 6
23 ± 5
Tabla V: Escala de depresión geriátrica (Brink et al, 1982)
26
Este cuestionario se ha construido para ayudar a quien le trata a saber cómo se siente usted. Lea cada frase y marque la respuesta que más
se ajusta a cómo se sintió usted durante la semana pasada.
No piense mucho las respuestas. Lo más seguro es que si contesta deprisa, sus respuestas podrán reflejar mejor cómo se encontraba usted
durante la semana pasada.
A1. Me siento tenso o “molesto”.
3 Todos los días
2 Muchas veces
1 A veces
0 Nunca
D8. Me siento como si cada día estuviera más lento.
3 Por lo general, en todo momento
2 Muy a menudo
1 A veces
0 Nunca
D2. Todavía disfruto con lo que antes me gustaba.
0 Como siempre
1 No lo bastante
2 Sólo un poco
3 Nada
A9. Tengo sensación de miedo, como de “aleteo” en el estómago.
0 Nunca
1 En ciertas ocasiones
2 Con bastante frecuencia
3 Muy a menudo
A3. Tengo una gran sensación de miedo, como si algo horrible me
fuera a suceder.
3 Totalmente, y es muy fuerte
2 Sí, pero no es muy fuerte
1 Un poco pero no me preocupa
0 Nada
D10. He perdido el interés por mi aspecto físico.
3 Totalmente
2 No me preocupo tanto como debiera
1 Podría tener un poco más de cuidado
0 Me preocupa igual que siempre
D4. Puedo reirme y ver el lado divertido de las cosas.
0 Igual que lo hice siempre
1 Ahora no tanto
2 Casi nunca
3 Nunca
A11. Me siento inquieto, como si estuviera continuamente en
movimiento.
3 Mucho
2 Bastante
1 No mucho
0 Nada
A5. Tengo la cabeza llena de preocupaciones.
3 La mayoría de las veces
2 Con bastante frecuencia
1 A veces, aunque no muy a menudo
0 Sólo en ocasiones
D12. Me siento optimista respecto al porvenir.
0 Igual que siempre
1 Menos de lo que acostumbraba
2 Mucho menos de lo que acostumbraba
3 Nada
D6. Me siento alegre.
3 Nunca
2 No muy a menudo
1 A veces
0 Casi siempre
A13. Me asaltan sentimientos repentinos de pánico.
3 Muy frecuentemente
2 Bastante a menudo
1 No muy a menudo
0 Nada
A7. Puedo estar sentado tranquilamente y sentirme relajado.
0 Siempre
1 Por lo general
2 No muy a menudo
3 Nunca
D14. Me divierto con un buen libro, la radio, o un programa de
televisión.
0 A menudo
1 A veces
2 No muy a menudo
3 Rara vez
Corrección: se suman por separado los puntos correspondientes a cada una de las preguntas correspondiente a ansiedad (A) y depresión
(D) de forma que se obtienen dos puntuaciones. Punto de corte: 8 / 10 (11 Presencia de ansiedad y/o depresión).
Tabla VI: Escala de valoración de ansiedad y depresión hospitalaria (Zigmond y Snaith, 1983)
5.- CONCLUSIONES
La evaluación del paciente anciano debe considerar
las condiciones biológicas, psicológicas y sociales, siendo
imprescindible cuando han de tomarse decisiones sobre el
paciente y si deseamos brindar una atención de calidad.
Los instrumentos de evaluación deben tener en
cuenta las características de la población a la que se dirigen
para resultar adecuados.
Aunque las escalas básicas de la valoración
geriátrica son de fácil administración y aparentemente
sencillas, el profesional que las emplee debe estar formado
en su aplicación. En líneas generales, conviene iniciar la
valoración con exámenes del estado mental, escalas de
apreciación y autoinformes abreviados como técnicas de
cribaje y continuar con procedimientos más complejos en
caso de observarse deterioro cognitivo y/o alteración
emocional.
Metodología de trabajo en Geriatría
264
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Metodología de trabajo en Geriatría
266
31
26
31
PARADIGMAS DEL TRABAJO
SOCIAL EN GERONTOLOGÍA
Dña. Ana María Martín Pérez
Dña. Pilar Porcar Ferrer
La estrecha relación entre los factores sociales y
sanitarios en el desarrollo integral de una Geriatría de
calidad es considerada fundamental para el buen desarrollo
de programas específicos.
Las posiciones del trabajo social están condicionadas
por influencias de carácter social y por los posicionamientos
ideológicos. El conocimiento del cliente, de la sociedad, la
definición de necesidad, el refuerzo al mantenimiento de las
estructuras sociales, el carácter reformista para mejor
funcionamiento del sistema y la defensa del cliente, son las
bases en las que descansa el trabajo social.
El envejecimiento de la población que se está
produciendo en todos los países desarrollados, convierte a
la tercera edad en objeto de especial atención y de
intervención de todas las disciplinas humanas por su
repercusión económica y social.
Los avances médicos han prolongado la esperanza
de vida con lo que la tercera edad se ha convertido en un
periodo mucho más prolongado con una buena calidad de
vida y en muchos casos de realización personal. En este
sentido, la tercera edad tiene dos escalones diferenciados
por unas condiciones de dependencia que marcarían unas
características y necesidades específicas en cada grupo.
A fin de sintetizar las diferentes investigaciones al
respecto se podrían afirmar que los dos grupos a los que
nos referimos comprenderían aproximadamente desde 65 a
79 y de 80 años en adelante.
La mayor parte de las personas de edad avanzada
disfrutan de una salud que les permite vivir de forma
independiente y realizar múltiples actividades y tareas sin
depender de nadie. Sin embargo algunas requieren ayuda
para determinadas actividades necesarias para su vida
diaria. Las necesidades de estas personas pueden incluir
desde una ayuda mínima, por ejemplo el acompañamiento
en desplazamientos complicadas, hasta un grado
importante y continuado de ayuda; también puede ser
necesario proporcionarles ayuda para mantener una
adecuada relación con sus semejantes y con el mundo les
rodea. En general se puede decir que la gente que vive
hasta edad muy avanzada suele acabar requiriendo algún
tipo de ayuda de los miembros de su familia, amigos o
vecinos, instituciones, etc., para distintas facetas de su vida
diaria. La calidad de vida de estas personas va a depender,
en gran medida, de la forma de prestar esta ayuda y el
compromiso familiar.
En el primer periodo nos encontramos con un grupo
de población que se ha visto apartada del mercado laboral
a pesar de presentar, en muchas ocasiones y cada vez más,
unas condiciones físicas e intelectuales suficientemente
aptas para seguir contribuyendo al desarrollo social. Sus
funciones pasan a ser relegadas al ámbito familiar
ejerciendo de cuidadores en muchos casos por necesidades
económicas de los hijos, etc. produciendo en estas
personas una serie de consecuencias que dan lugar a baja
autoestima, marginalidad social, deterioro de relaciones
familiares y sociales,...
En este contexto, el Trabajo Social constituye una
disciplina necesaria para garantizar una buena distribución
de los recursos existentes de una manera profesional. Los
recursos sociales existentes son costosos y escasos y se
pretende que lleguen a un mayor número de personas, por
lo que la valoración del trabajador social debe de ser lo más
ajustada posible. Con esto se pretende, además de la
satisfacción de una necesidad, calidad mediante la
inspección, participación en la toma de decisiones y el
conocimiento del coste real de todos los servicios utilizados.
La adecuada aplicación de un recurso social constituye una
medida eficaz de prevención social (puesto que al intervenir
de manera adecuada se puede evitar que las condiciones
que originan el problema no se desarrollen), se consigue
una mayor satisfacción personal ya que se mejora la calidad
de vida y, económicamente, se produce una reducción del
gasto social ya que si el recurso aplicado es el adecuado no
es necesario realizar otras intervenciones.
Desde el funcionamiento social en un sentido amplio
distinguimos tres áreas:
AREA 1: Interacciones sociales: Redes Sociales
“La red social en su acepción común describe los
lazos directos e indirectos que unen a un grupo de
individuos a partir de determinados criterios como el
parentesco, la amistad, las relaciones, etc., proporcionando
el marco estructural dentro del cual el individuo puede o no
tener acceso al apoyo”. Una red social proporciona los
cimientos del sistema de apoyo social.
Metodología de trabajo en Geriatría
268
Las características de las redes sociales son:
a) Tamaño (cónyuge, familiares, amigos, vecinos,
asociaciones...)
b) Frecuencia de los contactos
c) Intensidad de las interacciones, duración.
d) Homogeneidad
proporcionar funciones sociales importantes para los
ancianos: la oportunidad de crear y mantener amistades, la
posibilidad de ayuda y apoyos mutuos para los individuos y
grupos dependientes. Los hallazgos indican que estas
funciones
ocurren con mayor probabilidad cuando la
proporción de ancianos en el área alcanza un 50% ó más.
Los recursos son: individuales, familiares, del grupo
e institucionales desde aspectos económicos y sociales.
ÁREA 2: Adaptación personal frente a los cambios en
las condicionales de vida y ajustes
A. Sanvy ha dicho al respecto: “de todos los
fenómenos contemporáneos, el de paso más firme y
seguro, el más fácil de prever con larga antelación y quizá
el de más profundas consecuencias, es el del
envejecimiento de la población.”
Hay sectores de la población anciana cuyas
necesidades no son atendidas porque por razones sociales
o personales se resisten a la idea de dirigirse a los
organismos que podrían proporcionarles la ayuda. Hay
ejemplos de tal situación en personas de clase media que
no están acostumbradas a depender de los organismos
sociales y también en ciertas personas de clase baja,
particularmente de grupos étnicos, que pueden sentir
desagrado ante la perspectiva de tratar con extraños.
Por todo ello se considera a la Tercera Edad como
zona vulnerable de especial atención y receptora de
recursos y ayudas. En principio, y por el ordenamiento
Jurídico Civil, la protección la ofrece la familia y después el
Estado. Cuando se demuestra que el núcleo familiar es
insuficiente o existen problemas que aconsejan no
utilizarlo, serían las Instituciones Publicas las encargadas
de resolver el conflicto.
Este hecho se incrementa en las zonas rurales donde
la perpetuación de la intimidad es aún más palpable y
existe un rechazo a solicitar determinadas informaciones o
ayudas que se pueden necesitar en un momento
determinado (especialmente ayudas de apoyo a domicilio)
por el temor de que su problemática o forma de vida pueda
trascender más allá del nivel profesional. Esto es como
consecuencia de las estrechas relaciones personales y
sociales que se establecen en estas zonas. En aquellos
casos de dependencia física, estas zonas, por sus especiales
características, ofrecen una serie de ventajas y desventajas
que no encontramos en las zonas urbanas. En este sentido,
en las zonas rurales existe una mayor concienciación y
compromiso social de las necesidades de un vecino del
municipio, hay una mayor colaboración e incluso
involucración personal en la prestación de ayuda,
convirtiéndose, en algunas ocasiones, el propio municipio,
en una recurso más. Por otra parte, este contacto estrecho,
también produce a la inversa una mayor reticencia a la hora
de manifestar una necesidad o problemática debido a que,
para algunas personas, eso puede ser negativo para su
imagen pública.
ÁREA 3: Ajuste ambiental
Investigaciones efectuadas en el campo de la
vivienda señalan la importancia de los actores sociales de la
misma y un dato importante de la investigación, dado a
conocer por Irving Rosow, sociólogo, es la densidad de la
población anciana por área. Las áreas densas pueden
Hay que señalar tres factores en esta situación de
vulnerabilidad:
• Se ha producido una progresiva reducción de la
capacidad funcional de la familia por la incorporación
de la mujer al ámbito laboral, la baja natalidad, y las
fluctuantes situaciones económicas por las que a
veces pasa la familia (situaciones de paro,
dificultades de vivienda, etc). El declive de la familia
tradicional, hace muy difícil la convivencia de las tres
generaciones, especialmente cuando el anciano pasa
de cuidador y ayuda a ser receptor. En este sentido
también se produce un cambio en el rol que
tradicionalmente ha desempeñado el anciano en su
unidad familiar ya que pasa de tener una
responsabilidad para el mantenimiento de la familia
a adaptarse a un paulatino decaimiento de sus
condiciones vitales (económicas, de residencia,
cuidados. etc).
• El aumento considerable de ancianos. El volumen
demográfico de población mayor de 65 años por
Comunidades Autónomas, según el Padrón de 1998,
está encabezado por Cataluña con 1.036.629,
seguida de Andalucía con 999.588, Madrid con
725.849 y la Comunidad Valenciana con 639.054.
• El grado de dependencia. En España según los datos
disponibles se reconocen aproximadamente 170.000
ancianos con diferentes grados de dependencia y
775.000 viven solos.
26
El funcionamiento social del anciano es un concepto
amplio que debe ser valorado y monitorizado por distintas
razones:
• El funcionamiento social se correlaciona con el
funcionamiento físico y mental. Es decir, el cambio
en las formas o patrones de actividad o relaciones
puede afectar de modo adverso a la salud. Para
determinar este funcionamiento se necesita
proceder
de
forma
estructurada
en
las
observaciones y una interpretación de los datos
sujeta a fundamento.
• El bienestar social mejora la capacidad de manejar
los problemas relacionados con la salud y favorece la
autonomía a pesar de las limitaciones funcionales.
Determinar los recursos y apoyos sociales
adecuados, propicia, en una hipotética situación,
tomar medidas de prevención social.
• El funcionamiento social adecuado es en sí mismo un
resultado adecuado. Pero no se puede esperar que la
intervención social trasforme a personas solitarias
en populares. En las situaciones de cambio debido a
institucionalización, el trabajo social se debe hacer
responsable sobre el funcionamiento social del
paciente y moralmente obligado a considerar las
repercusiones sobre la calidad de vida
y la
prolongación de la misma y su sentido.
George y Bearon en 1.980 apuntan cuatro
dimensiones a la calidad de vida: mediciones sobre la
satisfacción, la autoestima, la salud en general y el status
socioeconómico.
A la hora de intervenir sobre unidades familiares con
pacientes dependientes, el trabajador social debe de utilizar
un enfoque metodológico centrado en el entorno del
paciente y analizar todas las relaciones y los recursos que
existen en su seno. Cuando la unidad familiar se pone en
contacto con el trabajador social por primera vez, realiza
una demanda que en ocasiones suele ser de manera
explícita pero, implícitamente, y debido a la falta de
información de recursos sociales, están realizando otras
demandas que el trabajador social también debe valorar. En
la primera entrevista, el trabajador social realiza una
primera valoración social de la situación planteada con el
objeto de dar una respuesta a las demandas expresadas
y/o no expresadas, desarrollando una valoración del grado
de dependencia y necesidad que presenta la unidad familiar
con la que estamos interviniendo en aspectos de
alimentación (come solo, necesita ayuda y es dependiente),
aseo personal (se baña o ducha solo, recibe ayuda por
partes, o es totalmente dependiente), vestido (sin ayuda,
ayuda parcial para zapatos, botones, etc, o dependiente),
movilización (se levanta y se acuesta solo; en la casa se
maneja solo, con bastones, andador, silla, o está
encamado; para las escaleras se maneja solo, con ayuda, o
es dependiente), control de esfínteres (enuresis,
encopresis), realización de tareas de limpieza de la casa
(solo, recibe ayuda esporádica o sistemática), cocina
(comidas y cenas, le llevan parte de la comida, depende de
otros), manejo del dinero, utilización de electrodomésticos
y teléfono, mantenimiento de relaciones sociales.
Todos estos aspectos hay que tenerlos registrados
siempre en relación con el domicilio habitual y ajustarlo en
caso de variación en la ubicación, y para la implantación de
servicios de Ayuda a domicilio.
Una vez analizadas estas variables, el trabajador
social analiza las necesidades sociales detectadas (falta de
apoyos familiares, limitación de la autonomía personal,
dificultades para la realización de actividades domésticas,
unidad familiar integrada por personas de edad avanzada
con dificultades de atender atenciones específicas, carencia
de recursos económicos, inadecuación de la vivienda,
condiciones de habitabilidad...). Con esta valoración social
se pretende aplicar un recurso a la situación objeto de
intervención que suponga además el recurso idóneo para la
satisfacción de las necesidades. En ocasiones, sin embargo,
no coincide el recurso idóneo con el recurso aplicado, no
tanto por una errónea valoración sino, sobretodo, por la
indisponibilidad o inexistencia de éste ya que nos
encontramos en la realidad con numerosos vacíos en las
respuestas que la Administración ofrece a determinadas
situaciones de necesidad, además de poca flexibilidad en el
acceso a ellos.
El recurso a aplicar estará determinado por la
valoración realizada por el profesional y responderá a las
Prestaciones Básicas del Sistema Público de Servicios
Sociales:
• Prestaciones y Actuaciones de Información,
Orientación, Valoración y movilización de recursos
sociales.
• Prestaciones y Actuaciones de Apoyo a la Unidad
Convivencial y de Ayuda a Domicilio.
• Prestaciones, Actuaciones y Medidas de Alojamiento
Alternativo.
• Prestaciones y Actuaciones de Prevención e
Inserción Social.
• Prestaciones
Económicas
y
Recursos
Complementarios para la Cobertura de las
Necesidades de Subsistencia.
Metodología de trabajo en Geriatría
270
La tendencia actual en los servicios sociales (y
también en muchas otras disciplinas como consecuencia de
los avances de la era de la información) va dirigida a la
informatización de datos y expedientes con el objeto de
conseguir una mayor eficacia y rapidez en la gestión y una
mayor objetividad y concreción en la evaluación. Este
sistema de información de usuarios de servicios sociales
contiene una codificación de valoraciones realizadas a priori
y recursos a los que se ha de ajustar la intervención
realizada por el profesional. En él quedan archivados todos
los expedientes de los usuarios de servicios sociales con
todas las intervenciones realizadas a la unidad familiar, así
como las gestiones. Este sistema se está utilizando en las
Unidades de Trabajo Social de muchas Administraciones a
nivel nacional. De esta manera, se produce una mayor
eficacia en el archivo y análisis de datos además de un
ahorro de tiempo, pero disminuye la calidad de datos de la
intervención profesional o, en ocasiones, no se ajusta a lo
codificado.
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Metodología de trabajo en Geriatría
272
32
27
32
EQUIPOS INTERDISCIPLINARES
EN GERIATRÍA
Dr. Enrique Castellano Vela
Dña. Pilar Camarasa Niclós
1.- INTRODUCCIÓN
El modelo de atención recomendado en el paciente
geriátrico, de evaluación y tratamiento globales (modelo
biopsicosocial), hace necesario el trabajo en equipo. Esta
forma de trabajo se utiliza en Medicina primordialmente en
la atención de pacientes con enfermedades múltiples, a
menudo crónicas, incurables e incapacitantes (Geriatría,
Rehabilitación) o con procesos en situación terminal
(Cuidados Paliativos). De todo esto se desprende que el
modelo de trabajo a imponer en el programa PALET sea
éste. No obstante, el trabajo en equipo es una de las
actividades más difíciles de conseguir en nuestro quehacer
diario por la escasa formación y práctica que se tiene en
esta forma de trabajo en el ámbito sanitario. Con frecuencia
el tipo de organización sanitaria, excesivamente vertical, no
facilita el trabajo en equipo.
Las principales actuaciones a desarrollar en el
paciente geriátrico abarcan:
• El diagnóstico y tratamiento de procesos orgánicos
(valoración médica), incluyendo una evaluación
farmacológica y nutricional.
• Los cuidados físicos, donde se incluyen los de
higiene, movilización, curas, alimentación, etc
(valoración de enfermería).
• Los cuidados psíquicos (comunicación con el
paciente y su familia).
• La evaluación de la función física (actividades
básicas e instrumentales de la vida diaria).
• La
evaluación
neuropsicológica
(mental
y
emocional).
• La evaluación socioeconómica (trabajo social).
• La reeducación de la función física (fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, médico rehabilitador) o
psíquica (psicólogo, psiquiatra).
• La prevención de las deficiencias, discapacidades y
minusvalías.
• El acompañamiento hacia la muerte (cuidados
paliativos).
• La formación del paciente y de los cuidadores para
implicarles en el plan de cuidados.
El ser humano es entendido como una estructura
pluridimensional. En el ámbito de la salud, habitualmente lo
sintetizamos en cuatro dimensiones: física, emocional,
social y espiritual. Como vemos, es imposible que una sola
disciplina o un solo profesional, por muy bien formado que
esté, pueda ser capaz de dar una respuesta específica y
abordar de forma adecuada los múltiples problemas y
necesidades que deben ser considerados en un paciente
geriátrico. De ahí la necesidad de trabajar en equipo
multidisciplinar de forma interdisciplinar, tanto en el
hospital como en la comunidad. El objetivo de este equipo
será desarrollar de forma conjunta un plan asistencial
integral (global, activo y continuado) que intente cubrir y
resolver, por lo menos, los problemas y necesidades más
importantes de cada paciente, determinando además su
ubicación más adecuada y asegurando así un uso racional
de los recursos sociosanitarios existentes.
Habitualmente hablamos indistintamente de equipo
multidisciplinar e interdisciplinar, pero no son sinónimos,
sino que constituyen dos modelos de organización
diferente. El término multidisciplinario meramente define la
composición del grupo y, así, los distintos profesionales
concurren de forma circunstancial, aportando cada uno de
ellos sus conocimientos y habilidades, quedando su
intervención en una coordinación de esfuerzos. Sólo cuando
en dicho grupo sus miembros, aunque sus valoraciones
sean independientes, interaccionan formal o informalmente
e intercambian la información de forma sistemática se
habla de actuación interdisciplinaria. Esto obliga a trabajar
con una metodología común, compartiendo un proyecto
asistencial y unos objetivos de atención.
La composición de un equipo, por muy variada y
numerosa que sea, no es suficiente para que este funcione
con eficacia si no hay actuación interdisciplinaria y una
organización dentro de él. Para ello es necesario que exista
una dinámica y voluntad comunes. Los principales
elementos que definen esta dinámica son:
• El respeto al paciente y su participación en las
decisiones que le afectan.
• El reconocimiento recíproco de las competencias
complementarias, aceptando cada miembro del
equipo tanto su papel como el de los demás, previa
delimitación de las funciones de cada miembro.
• La reunión periódica de los miembros del equipo,
para que se produzca un intercambio de información
y la comunicación necesaria, utilizando para ello un
Metodología de trabajo en Geriatría
274
lenguaje común. Esta puede hacerse de manera
informal (durante el trabajo diario), formal
(reuniones con fecha fija, habitualmente semanales)
o excepcional (a demanda de algún miembro del
equipo).
• El establecimiento de unos objetivos comunes bien
definidos y la toma de decisiones conjuntas para
establecer el hilo conductor del proyecto particular
que se establece para cada paciente.
• La existencia de un responsable del equipo que vele
por su buen funcionamiento.
• La revisión periódica de los objetivos y resultados.
La composición de un equipo multidisciplinar
geriátrico es muy variable y dependerá del nivel sanitario
(hospital general, hospital geriátrico, hospital de medialarga estancia, centro sociosanitario, hospital de día,
ambulatorio, asistencia a domicilio o residencia), los
objetivos
previstos
(evaluadores,
rehabilitación,
tratamiento agudo o crónico, investigación, educación,
ubicación) y el desarrollo de los programas de atención
geriátrica.
Los elementos imprescindibles del equipo (núcleo
básico) son el diplomado de enfermería, el trabajador social
y el médico. En el ambiente institucional (hospital o
residencia) también es imprescindible la inclusión en este
núcleo básico del auxiliar de enfermería. Este equipo básico
puede ampliarse idealmente a otros profesionales muy
implicados en la atención del anciano como médico
rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y
psicogeriatra. Otros especialistas desempeñan un papel de
asesoramiento puntual sin formar parte de forma habitual
del equipo (dietista, dentista, oftalmólogo, ORL, podólogo,
etc.). También pueden participar en el equipo los
voluntarios siempre que hayan recibido una formación
básica, alguien del equipo los controle y exista un proyecto
sobre sus funciones, objetivos y actividades, con
mecanismos de seguimiento y apoyo.
Cada miembro del equipo ocupa su posición en
relación con los otros, diferente según su profesión o
competencia. Con frecuencia es difícil definir y llegar a
acuerdos sobre las competencias de ciertos miembros del
equipo, pero es necesario hacerlo para evitar interferencias,
suspicacias y superposiciones de actividades, que puedan
originar conflictos internos. Dichas competencias deben ser
aceptadas y respetadas por todos los miembros.
Es esencial la utilización de instrumentos de
evaluación geriátrica (funcional, mental, emocional y social)
validados y reproducibles para facilitar el seguimiento de los
pacientes, ya que sirven para determinar de forma objetiva
los cambios evolutivos y permitir la circulación de la
información tanto dentro del equipo como entre los
diferentes equipos o niveles asistenciales.
Aunque la relación coste / eficacia de este tipo de
atención en el paciente geriátrico en comparación con el
modelo clásico está en discusión, cada vez parece inclinarse
más la balanza a su favor. Con este modelo se han
constatado mejorías, respecto al modelo clásico, en:
a) Diagnósticos más acertados y completos
(problemas tratables y no diagnosticados antes),
con lo que mejora el tratamiento.
b) Mejora de la función física, cognitiva y afectiva
(mejora de la calidad de vida y de la sensación de
bienestar).
c) Reducción de la medicación y su uso más racional
(disminución de la yatrogenia y del coste).
d) Reducción de los ingresos en residencias.
e) Disminución del uso de servicios hospitalarios.
f) Mejora en la ubicación del anciano y uso más
adecuado de los servicios sociosanitarios
(reducción de costes).
g) Aumento de la supervivencia.
h) Aumento de la utilización de las ayudas
domiciliarias.
Lo ideal sería que no sólo la atención geriátrica fuera
interdisciplinaria, sino también la formación y la
investigación.
2.- EL TRABAJO EN EQUIPO. EL EQUIPO
INTERDISCIPLINARIO DE TRABAJO
Previo a cualquier trabajo en equipo es necesaria la
formación de un equipo de trabajo.
Es importante saber que el trabajo en equipo ayuda
al desarrollo personal. Cuando uno se integra en un equipo
se siente responsable de algo, es estimado y valorado y al
mismo tiempo transmite afecto, se siente unido a otros y
descubre
sus
propias
limitaciones,
aptitudes
y
posibilidades. Con esta integración uno consigue confianza
en sí mismo y en los demás. Todos los componentes
participan para dar y recibir.
Un equipo de trabajo es, antes que nada, un grupo
de personas y no puede existir el primero sin el segundo.
Su origen surge de la necesidad de conseguir resultados u
objetivos que difícilmente se podrían lograr con acciones
aisladas o individualmente (efecto sinergia). Por ello una
suma de personas no constituyen un grupo. Tampoco un
conjunto de personas reunidas, motivadas e interesadas,
27
formadas y con medios acabarán formando un equipo,
incluso aunque su intención sea de funcionar como tal, si no
recorren juntos un camino necesario para conseguir su
funcionamiento como grupo.
Un grupo de trabajo es un conjunto de personas
organizadas para conseguir una meta en común y, de
alguna manera, compartida. En un grupo de trabajo la
palabra organización se refiere a una división de tareas o
actividades. La clave es unir personas, dividiendo tareas,
para lograr objetivos en común, encargando metas a cada
uno de los componentes del grupo. Al dividir tareas
deberemos delegar funciones entre dichos componentes,
teniendo una mínima confianza en su cualificación y
motivación para lograr los objetivos encomendados. No
habrá grupo si no existe una confianza razonada entre sus
miembros y todos asumen que todas las tareas tienen su
importancia y que son necesarias para poder alcanzar la
meta fijada. No obstante, la confianza sin responsabilidad,
exigible a cada miembro, no sirve de nada y puede hacer
fracasar el trabajo en equipo. Cada miembro del equipo
ejerce las actividades delegadas según su competencia y
preparación, y si lo hace de forma adecuada contribuirá al
objetivo común planteado.
Al entrar en un grupo de trabajo perderemos parte
de nuestra libertad personal, ya no podremos actuar por
libre, estando nuestra libertad sometida a la de los otros y
viceversa. Por ello para que un grupo de personas
permanezcan juntas es básica la disciplina. Todos los
miembros de un equipo de trabajo deben seguir la misma
dirección, con un buen consenso interno primero, y luego
externo con otros grupos. Las personas se unen para lograr
objetivos compartidos, prevaleciendo la coordinación sobre
la competición entre los miembros de un equipo.
Los equipos de trabajo desarrollan unas funciones
que son la base de su trabajo: valoración, programación de
objetivos, realización de actividades, definición de
funciones, coordinarse y autodirigirse, interconexión y
proyección al exterior, evaluación y seguimiento, formación,
protocolización, toma de decisiones éticas e investigación.
Los equipos de trabajo se fabrican mientras que el
trabajo en equipo se organiza. Es fundamental para el
nacimiento, la organización y al mantenimiento del equipo,
la figura del jefe o responsable y que este tenga claro su
papel.
3.- FORMACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO
Es un proceso lento y complejo, pero con vida
propia, en el que se enseña y se aprende con la experiencia.
Cada equipo tiene su proceso propio y su evolución será
distinta según las personas que lo formen, el entorno donde
se desarrollen y el momento y consolidación del proyecto.
Las personas son la base fundamental de cualquier
equipo. Es esencial para el buen funcionamiento de los
equipos que las personas que lo formen tengan un mínimo
de estabilidad y madurez en su situación personal. Debe
existir una actitud para la cooperación y aceptar la pérdida
de un poco de libertad personal. Todos los miembros del
equipo deben tener claro que existe un responsable que
coordina y fomenta actitudes de cooperación, conformidad
y cohesión.
Existen una serie de actitudes, tanto negativas como
positivas, en los componentes del equipo que van a facilitar
o dificultar la buena marcha del equipo. Entre las positivas
hay que señalar: comunicación, respeto, madurez,
profesionalidad y personalidad, paciencia, sensibilidad, dar
soporte, analizar o flexibilidad. Y entre las negativas:
individualismo, superficialidad, competición, rigidez,
intolerancia, falta de implicación, no adquirir compromisos
o no compartir conocimientos. Así ciertas actitudes pueden
hacer fracasar la formación del equipo, como las ambiciones
personales no integradas, afán de poder o de competición,
afán de personalismo o de protagonismo o falta de
paciencia. El responsable debe intervenir para corregir
estas desviaciones, ya que si estas se prolongan en el
tiempo pueden acabar rompiendo el equipo.
Ciertas consideraciones son esenciales para el buen
funcionamiento del equipo, tales como:
• Posibilidad de cierta amistad, de tener cierta
relación emocional entre los miembros del equipo
para poder fomentar así la amistad. Para ello es
esencial la selección de los miembros,
habitualmente algo muy complicado en la sanidad
pública.
• Los miembros del equipo deben de estar
convencidos de que la cohesión es básica para la
formación del equipo, siendo fundamental que
todos respeten las reglas establecidas. Es
responsabilidad del jefe el hacer que se respeten,
siendo él el primero que lo hará.
• La participación en un equipo es un bien limitado
y todos los miembros deben participar, no
rechazando ninguna opinión.
Metodología de trabajo en Geriatría
276
• Todo el equipo sufre un desgaste inevitable con el
tiempo que debe ser asumido, manteniendo un
esfuerzo constante para ir corrigiendo las
desviaciones que vayan surgiendo. Debemos
aprender poco a poco a trabajar en equipo, sólo
la experiencia diaria y su análisis compartido
ayudará a asentar, difundir y mejorar este
método de trabajo. Son el enfermo y después su
familia quienes mejor detectan los beneficios del
trabajo en equipo bien hecho.
El número de los componentes de un equipo no debe
ser muy alto, lo ideal es entre siete y diez. Si se excede este
número es aconsejable hacer subgrupos y que cada uno
funcione como un equipo, ya que si no es muy difícil
mantener una cohesión adecuada del equipo.
Una vez formado el equipo hemos de conseguir
trabajar en equipo. Para ello, es muy importante el papel
del jefe. Trabajar en equipo implica que las actuaciones de
cada miembro deben estar dirigidas a tratar de conseguir
los objetivos comunes y compartidos sin poner en peligro la
cooperación y robusteciendo la cohesión al mismo tiempo.
La forma en que cada equipo lo consigue, le da carácter al
grupo y diferencia unos equipos de otros.
Para trabajar en equipo, y en vistas a conseguir los
objetivos comunes, son fundamentales una serie de
puntos:
• La división adecuada del trabajo, para no
sobrecargar en exceso a ciertos miembros, es
imprescindible, siendo esto responsabilidad del
jefe.
• Recordar constantemente los objetivos a
compartir, revisando los consensos internos y
cambiándolos si es preciso.
• Fomentar la relación entre los miembros del
equipo (fiestas, salidas conjuntas). También sirve
para combatir el estrés ocupacional.
• Presencia de canales de comunicación continua
entre los miembros del equipo.
• Repartir los resultados buenos y malos, y
procurar que no nos afecte la crítica destructiva.
Una vez formado el equipo, ciertos factores pueden
hacer que fracase la consecución de objetivos:
• Competencia dentro del grupo o con otros
grupos.
• Celos o falta de lealtad (por ambiciones
personales o afán de protagonismo).
• Objetivos contradictorios o poco claros.
Cuando uno no está de acuerdo con alguno de los
objetivos o con la manera de conseguirlos debe luchar por
aportar sus ideas para enriquecer a todos los miembros del
equipo pero sin querer hacerlo a cualquier precio. Si en
algún momento no entramos en la dinámica del grupo
debemos plantearnos salir de él, ya que lo prioritario es el
bien común.
El trabajo en equipo presenta toda serie de
dificultades como:
• Problemas de comunicación entre sus miembros.
• Exigencia
en
la
dedicación
y
corresponsabilización.
• El objetivo común es antes que los proyectos
personales.
• Confusión y conflictos de funciones.
• Competitividad.
• Confidencialidad.
• Distintas condiciones de trabajo.
• Lentitud, a veces, en la toma de decisiones.
• Necesidad de más información escrita para que
todos los miembros conozcan las valoraciones y
las actividades de los demás.
Pero estas dificultades quedan contrarrestadas por
las ventajas:
• Éxito mayor de la atención global.
• Apoyo mutuo.
• Corresponsabilización.
• Formación.
• Reconocimiento.
• Compartir profesionalidad y experiencia.
• Mejora de la profesionalidad.
• Compartir decisiones difíciles.
• Revisiones formales para la mejora continuada.
Los equipos con un alto rendimiento se caracterizan
porque todos sus miembros tienen claros sus objetivos
(consensuados) y por qué son importantes, tienen
confianza en su capacidad para conseguirlos, se ayudan y
estimulan mutuamente, se apoyan y se respetan, la
comunicación entre ellos es abierta (sin ningún temor para
expresar sus opiniones, escuchar es tan importante como
hablar, resolución razonada de los conflictos,...), son
flexibles en sus funciones, disfrutan con su trabajo,
cumplen sus metas en los plazos previstos y se sienten
optimistas respecto al futuro y orgullosos de pertenecer al
grupo y de los logros conseguidos (todos se sienten
partícipes de ellos).
27
4.- FASES FUNCIONALES EVOLUTIVAS EN
EL DESARROLLO DE UN EQUIPO DE
TRABAJO
El proceso de construcción de un equipo es largo y
complejo, con distintas fases evolutivas, teniendo cada una
unos objetivos, prioridades y actividades diferentes.
4.1. Proyecto inicial: En esta fase se lleva a cabo la
elaboración de un proyecto funcional (situación y
necesidades actuales, usuarios a los que se dirige, recursos
estructurales y humanos, actividades previsibles e
implementación esperable), la creación del núcleo inicial de
profesionales, la selección del líder, las medidas iniciales de
formación y el inicio de las actividades específicas y del
trabajo en equipo. La duración habitual de esta fase es de
entre uno y dos años.
4.2. Puesta en marcha: Ya existe un pequeño núcleo
estable de profesionales, con metodología y organización y
trabajando la incorporación de más miembros (equipos
completos). Se desarrolla el consenso interno (objetivos,
métodos terapéuticos, organización, roles, actividades y
necesidades de formación) y externo (relación con otros
niveles asistenciales y organizaciones). Se inicia la relación
con otros equipos, la investigación (básica descriptiva) y las
actividades de evaluación de resultados y de formación. La
duración habitual de esta fase es de entre uno y dos años.
4.3. Consolidación: El núcleo de profesionales ya está
completo y se ha conseguido un consenso interno y
externo. La formación, evaluación e investigación son ya
actividades regulares. Se suele iniciar la formación externa
regular. Se puede empezar a incorporar voluntariado. La
duración habitual es de entre uno y dos años.
4.4. Fase avanzada-estable: La dinámica y organización
del equipo son muy estables y ya no depende de personas
concretas, esto es uno de los indicadores de madurez de los
equipos el que no haya crisis en su dinámica ante los
cambios de las personas que lo forman. Existen programas
específicos de intervención y relación con la sociedad. El
tiempo de llegada a esta fase oscila entre cuatro y ocho
años. El equipo no sólo desarrolla una función asistencial,
sino que además debe desarrollar funciones de docencia,
soporte e investigación. Para ello es necesario un espacio
físico y temporal claramente establecido y respetado por
sus miembros.
5.- PAPEL DEL RESPONSABLE O JEFE DE
GRUPO
Para que el equipo funcione correctamente debe
quedar explícita la figura del líder. Su figura es fundamental
en el equipo. Debe tener el suficiente carisma entre los
miembros del equipo, como para tener una cierta autoridad
moral, tanto por su competencia profesional como por su
madurez personal. Su papel debe ser mas facilitador que
supervisor, actuando como mediador en caso de conflictos
interpersonales. Debe saber escuchar a todos y hacerse
entender con claridad. Debe facilitar, coordinar, asesorar,
definir tareas y organizar el trabajo colectivo, y así
conseguir una alta productividad del equipo en un ambiente
de satisfacción del grupo. Debe acabar consiguiendo una
dinámica de trabajo que casi no requiera de su presencia
para que funcione. Debe saber reconducir la fuerza del
grupo hacia labores constructivas (actividad creadora),
evitando actitudes destructivas.
Se debe preocupar de que el equipo sea un
instrumento eficaz para conseguir los objetivos
compartidos, estar atento para lograr el ensamblaje entre
los diferentes miembros y jugar un papel decisivo en la
selección de los miembros.
Debe influir decisivamente en la motivación y
cohesión del equipo, evitando personalismos.
6.- DECÁLOGO PARA CONSEGUIR UN
CAMBIO DE ACTITUD EN LAS RELACIONES
INTERPERSONALES
PREVIO
A
TODO
TRABAJO EN EQUIPO
1. No se trata de demostrar nada a los demás. No es
un debate.
2. No se trata de ganar o perder uno. Ganamos o
perdemos todos.
3. No se descalifica una aportación. Se rebate con
hechos.
4. No tomar como algo personal el hecho de que no
se acepte nuestra opinión.
5. Se usa la palabra con sobriedad. Debiendo
esperar a que acabe el que tiene uso de la palabra.
6. Se buscan causas y no culpables. Para mantener
posturas, no se deben forzar argumentos.
7.
Se
busca
descubrir
y
aprender,
no
necesariamente demostrar y probar.
8. Datos y hechos valen más que juicios, sin
despreciar las opiniones.
Metodología de trabajo en Geriatría
278
9. Escuchar no es oír. Intentar comprender.
Preguntas inteligentes pueden más que afirmaciones
sin pruebas.
10. Aceptar que el responsable tiene derecho a la
última palabra.
7 . - R E U N I Ó N D E L E Q U I P O
INTERDISCIPLINAR Y SUS OBJETIVOS
La reunión del equipo interdisciplinar es una reunión
participativa, en la que el coordinador actúa como emisor el
20% del tiempo para conseguir implicar e interesar a los
participantes, plantear, preguntar y hacer síntesis; y como
receptor el 80% del tiempo, para escuchar y ayudar a llegar
a conclusiones operativas en torno al tema.
El papel del coordinador será:
• Asegurarse de que todas las intervenciones sean
tenidas en cuenta.
• Reformular cada vez que sea necesario.
• Asegurarse una buena comprensión por parte del
grupo.
• Efectuar síntesis periódicas.
• Hacer cierres lo más a menudo posible, en el
mismo momento en que se obtenga un punto de
acuerdo.
• En el caso de toma de decisiones, evaluar las
consecuencias y consensuar un plan de acción.
El objetivo de la reunión es ofrecer al paciente
una atención de calidad a través de:
• Cuidados
individualizados
para
cada
paciente.
• Continuidad de los cuidados.
• Comunicación entre disciplinas.
• Evaluación de la consecución de objetivos
fijados.
La formalización de la reunión es muy importante.
Se deberá redactar en una hoja multidisciplinar para que de
forma estructurada quede registrado: el título de la
reunión, el coordinador, los participantes, los problemas,
diagnósticos y causas, los objetivos, las acciones y la fecha
de la próxima reunión.
8.- PROCEDIMIENTO
CUIDADOS
DE
UN
PLAN
DE
Existe una conexión entre las etapas del proceso de
elaboración de un Plan de Cuidados. Cada una de ellas
depende de la precisión de la que la ha precedido (además
se superponen ligeramente), teniendo en cuenta que la
evaluación no significa el final del proceso, sino que
continuamente deberemos volver a las distintas etapas del
mismo, por si fueran susceptibles de modificación.
Las etapas del proceso (Fig. 1) son:
8.1.-VALORACIÓN INICIAL.
Se hará una valoración geriátrica integral (paciente
y familia) a fin de identificar los problemas de salud reales
o potenciales.
8.2.-PROBLEMAS / DIAGNÓSTICOS.
Una vez recogidos los datos se realizará un análisis
de los mismos para:
• Identificar problemas o diagnósticos reales o
potenciales de las diferentes disciplinas.
• Determinar qué problemas pueden ser tratados de
forma independiente y cuáles requieren el
tratamiento interdisciplinar.
• Identificar el estilo de vida habitual del paciente y
su forma de afrontar los problemas.
• Establecer prioridades, para tratar los problemas
que son más importantes en primer lugar.
Debemos tener muy en cuenta las prioridades que
el propio paciente haga de sus necesidades, lo que
debe marcar la pauta.
8.3.-PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS.
Una vez identificados los problemas o diagnósticos
se elaborará un plan de actuación individualizado, tendente
a reducir o eliminar dichos problemas y promover la salud.
Es importante crear un clima de confianza que facilite
nuestra actuación y que mejore la comunicación para la
elaboración de un Plan de Cuidados de forma conjunta con
el paciente y la familia, compartiendo las decisiones y
problemas con ellos. Este plan de actuación debe incluir los
siguientes aspectos:
• Fijación de objetivos. Resultados deseados a los
problemas del paciente que se pretenden
conseguir y cuándo. La formulación de un objetivo
se realizará: Verbo + Modificador (si es necesario)
+ Tiempo.
• Prescripción de actividades. Se han de decidir
las acciones específicas y concretas que el
personal realizará para alcanzar los objetivos
propuestos y las instrucciones para realizar los
cuidados y su continuidad. Las actividades deben
de ir dirigidas a fomentar la participación del
paciente en la promoción, mantenimiento y
recuperación de la salud; así como a ayudar a
potenciar
al
máximo
sus
capacidades,
proporcionándole un bienestar físico, psíquico y
espiritual óptimo. Se deberá registrar: quién, qué,
dónde, cómo, cuándo y los tipos de actuaciones a
realizar.
8.4.-EVALUACIÓN.
Tiene como finalidad realizar una revisión del
proceso del paciente, plan de cuidados y calidad de los
cuidados realizados, mediante unos criterios o estándares
27
de resultados en base a los objetivos formulados (del cómo
se están realizando los cuidados, del resultado que estamos
obteniendo y de la percepción de mejoría del propio
paciente, de la familia y de su entorno). El proceso o no del
paciente hacia la consecución de los objetivos establecidos
determina la necesidad de una valoración, reordenación de
prioridades, objetivos y replanificación de los cuidados.
6.Ojeda Martín M, Gómez Sancho M. La formación de
equipos de trabajo. El trabajo en equipo. En: Gómez
Sancho M. Cuidados Paliativos: Atención integral a
enfermos terminales. Las Palmas: Instituto Canario
de Estudios y Promoción Social y Sanitaria (ICEPSS)
1998; 785-796.
7.Ojeda M, Guerra A. El trabajo en equipo.
Interdisciplinaridad. Coordinación. En: Gómez
Sancho M. Cuidados Paliativos e intervención
psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas: Nilo
Ind. Gráficas 1994; 255-266.
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICOS/
PROBLEMAS
PLANIFICACIÓN
OBJETIVOS/ACTIVIDADES
8.Palomar C, Nabal M, Naudí MC. El equipo
interdisciplinar. La Formación de Equipos. En: López
E. Enfermería en Cuidados Paliativos. Madrid:
Médica Panamericana S.A. 1998; 257-261.
9.Pérez del Molino J, Moya M. Valoración Geriátrica:
Conceptos Generales. En: Guillem F, Pérez del Molino
J. Síndromes y Cuidados en el Paciente Geriátrico.
Barcelona: Masson S.A. 1994; 49-57.
EVALUACIÓN
Figura 1: Etapas del Plan de cuidados
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1.Alfaro R. Aplicación del proceso de enfermería.
Guía práctica. 2ª Edic. Barcelona: Doyma, 1992.
2.Bayés R, Barreto P. Las unidades de Cuidados
Paliativos como ejemplo de interdisciplinariedad.
Clínica y Salud 1992; 3: 1-19.
3.Castellano
E,
Camarasa
P.
Equipos
interdisciplinarios en Geriatría. En: Peset R, Bernat
G. PALET: cuidados y calidad de vida. Valencia:
Consellería de Sanitat, 1998.
4.Gorchs N, Roca J. Equipos interdisciplinares. En:
Gomez-X, Planas J, Roca J, Viladiu P. Cuidados
Paliativos Oncología. Barcelona: Jims 1996; 355363.
5.Ojeda M, Gómez Sancho M. El equipo
multidisciplinario en medicina paliativa. En: Gómez
Sancho M. Medicina paliativa en la Cultura Latina.
Arán Editores SA 1999; 917-926.
10.Rubenstein I.Z, Abrass IB. Valoración Geriátrica.
En: Exton-Smith AN, Weksler M.E. Tratado de
Geriatría. Barcelona: Pediátrica, 1988; 20-30.
11.Sáez Cárdenas S, Marques Molías F, Colell Brunet
R. El grupo y su dinámica. En: Sáez Cárdenas S,
Marques Molías F, Colell Brunet R. Educación para la
salud. Lérida: Pages Editors 1995; 19-35.
12.San José A, Michel J.P. Modelo Interdisciplinario y
equipos multidisciplinarios en la atención geriátrica.
Med. Clin 1993; 101: 455-456.
2
Metodología de trabajo en Geriatría
280
33
28
33
LA FORMACIÓN DE
CUIDADORES
Dña. Montserrat Martínez Rodríguez
Dña. Josefina Chirivella López
1.- INTRODUCCIÓN
Todos los profesionales sanitarios (enfermeras,
médicos, fisioterapeutas, etc) intentamos día a día
promover la salud y mantener la calidad de vida. En este
contexto hemos querido que este articulo resalte la
importancia que tiene formar a los cuidadores y el papel
relevante que tenemos los profesionales de la Sanidad en
ser capaces de transmitir, concienciar y preparar al familiar
o cuidador en la atención al paciente con necesidades de
cuidado personal o instrumental en actividades de la vida
cotidiana para que pueda seguir permaneciendo en su
hogar.
2.- CUIDAR Y EDUCAR: CONCEPTOS
INSEPARABLES
Tenemos el convencimiento de que en la práctica
habitual las enfermeras/os hacen siempre actividades de
información y educación sanitaria, aunque en muchas
ocasiones, no se tenga conciencia de ello.
Podríamos escoger tres principios básicos que rigen
el oficio y el Arte de Cuidar:
• Para cuidar, hay que querer (vocación): querer
cuidar es la primera condición para pasar a la
acción.
• Para cuidar, hay que saber (técnicas y
cualidades personales).
• Para cuidar, hay que tener los medios y los
recursos apropiados (organización).
La intervención de enfermería en el nivel de
asistencia hospitalaria referida a Educación para la Salud,
no tiene una estructura ni planificación adecuada. Cada
institución o profesional tendrá que identificar aquellas
estrategias que sean más efectivas en su entorno, teniendo
en cuenta las necesidades de la comunidad, los recursos,
las características socio-culturales de la población y la
administración educativa y sanitaria. Dichas actuaciones
deben ser programadas y sistematizadas por objetivos si
queremos que incidan produciendo cambios de conducta y,
por otra parte, que conformen un proceso evaluable.
Planificar las actuaciones es simplemente, estructurar el
proceso de enseñanza-aprendizaje de manera que resulte
lo más efectivo posible para alcanzar el fin buscado.
Dentro del equipo hay que destacar la importancia
de la colaboración del cuidador familiar, que es la persona o
personas que atienden directamente al individuo dentro de
la propia familia. Es del todo indispensable hacer una buena
recogida de datos para conocer a esta familia y
especialmente, todos los cambios que la situación de la
enfermedad haya generado. Cambios de tipo práctico organizativo, relacional, emocional y afectivo. Una buena
historia familiar nos va a permitir detectar al cuidador
familiar y valorar sus posibilidades de colaboración y
capacidad en resolver problemas prácticos, así como la
historia de vida del anciano y los acontecimientos más
significativos de la familia. Ello va a ayudar al equipo a
comprender la situación y emprender el cambio de
intervención y prevención más eficaz en cada familia.
El cuidador debe encontrar en el resto del equipo el
apoyo necesario que le ayude a superar la situación de
angustia que supone en ocasiones la presencia de la
enfermedad. Por ello, aparte del soporte emocional, los
profesionales sanitarios deberán proporcionarle una
Educación sanitaria que incluya todos aquellos
conocimientos que le permitan llevar a cabo todas aquellas
actividades que el equipo delegue en él. Esto implica
además, que deberá conocer el plan terapéutico que se va
a seguir con el paciente para saber cuales serán sus
competencias dentro del mismo.
La Educación Sanitaria por tanto, debe constituirse
en un método de trabajo en la actividad de los educadores
y de los profesionales sanitarios que se propone implicar
responsablemente al individuo y al grupo en las acciones de
defensa de la salud. Consiste en capacitar al paciente y/o
cuidador en la vigilancia del tratamiento y prevención de las
complicaciones derivadas de su propia enfermedad. Está
demostrado que una buena educación sanitaria contribuye
a reducir complicaciones a corto plazo, facilita un control
metabólico más ajustado, una disminución de ingresos
hospitalarios y es rentable.
Metodología de trabajo en Geriatría
282
De acuerdo con Hjort, la Educación sanitaria es un
instrumento indispensable de la promoción de la Salud, que
además de modificar comportamientos, ha de aumentar la
capacidad critica de los individuos. La Educación para la
Salud, exige programación y es un proceso en el que
intervienen el Educador y el Educando (que es el que recibe
la Educación, en este caso el cuidador). Tanto uno como el
otro deben de cumplir una serie de premisas para que el
proceso se produzca y sea efectivo. Para este autor, el
proceso de la Educación para la Salud es una escalera en la
que cada peldaño es más difícil de remontar y que sirve
tanto para el Educador como para el Educando (figura 1).
ACTUAR
CREER
COMPRENDER
SABER
Figura 1: Proceso de la Educación para la Salud (Hjort PF)
El educador debe reunir una serie de habilidades:
• Habilidad para enseñar
• Seguridad en el conocimiento del material que
debe enseñar.
• Introspección de las necesidades individuales del
paciente o cuidador.
• Percepción de las necesidades expresadas y no
expresadas del paciente o cuidador.
• Capacidad para valorar la disponibilidad del
paciente o cuidador para aprender.
• Conocimiento de sus propios puntos fuertes y
débiles.
• Seguridad al abordar a los pacientes.
• Capacidad para ser flexible.
• Capacidad para escuchar y oír.
• Capacidad de presentar la información de forma
tranquila, calmada, lógica e interesante.
Respecto al cuidador, deben valorarse una serie de
variables:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Quien es el cuidador o cuidadores principales.
Estado físico y mental del cuidador.
Estado civil, rol, relación familiar.
Ocupación, edad, sexo.
Antecedentes socio-económicos, culturales,
valores étnicos.
Falta de conocimientos o habilidades.
Deseos, capacidad y disponibilidad para aprender.
Incapacidad para cumplir con los cuidados
sanitarios prescritos.
Agentes estresantes, mecanismos de adaptación.
Existen muchas teorías sobre el aprendizaje, y por
tanto muchas definiciones del mismo pero puede
enunciarse como “un cambio de conducta, más o menos
permanente, debido a la práctica o a la experiencia, que
permite un cambio de actuación”. Esta definición convierte
el aprendizaje en un proceso personal que depende del
propio aprendiz y que será facilitado o entorpecido por
influencias y factores externos.
Antes de que pueda realizarse el aprendizaje debe
existir el deseo de aprender, cada individuo aprende a su
propio ritmo y sólo si co prenden el valor de la información.
La información se aprende mejor si es importante,
organizada y si tiene significado. El entorno debe estar libre
de agentes estresantes, malestar, dolor o agentes de
distracción.
La enseñanza es, en este modelo pedagógico, el
conjunto de medios que hay que poner en práctica para
facilitar los cambios previstos en la conducta del educando.
Según Blight, el Educador debe conseguir del Educando
que, conociendo hechos y datos, piense y reaccione,
comprenda, y, por último, actúe.
Las habilidades prácticas son un conjunto de
movimientos que conducen a la realización precisa y segura
de un acto. Implica siempre una acción manual y requiere
varios niveles de aprendizaje:
• El primer nivel es la imitación. El cuidador, frente
a una acción que puede observar, la repite
elemento por elemento, hasta que es capaz de
realizarla.
• El segundo nivel es el de control. El cuidador es
capaz de realizar un acto siguiendo las
instrucciones y no solamente sobre la base de la
observación.
• El tercer nivel es el automatismo. La destreza en
la ejecución alcanza el grado supremo de eficacia
y los movimientos se realizan de forma
automática, sin plantearse los pasos a seguir.
28
Una serie de interrogantes previos (“buscar
interrogantes, implica encontrar soluciones”) son
necesarios para elegir el método de enseñanza en cada
caso concreto: ¿Es solo información?¿Requiere el
aprendizaje de alguna técnica?¿Necesita motivación
previa?¿Que nivel de información tienen?¿Cual es su forma
de aprendizaje ?¿Cual es el presupuesto?.
La comunicación es un proceso vital que constituye
la base de las relaciones humanas e implica la totalidad del
ser humano; es por tanto comprensible que desde la
atención de enfermería, centrada en la respuesta humana y
no en la respuesta celular, centrada en la respuesta del
enfermo y no de la enfermedad, la comunicación sea un
instrumento básico. Por ello la enfermería tiene que poseer
además de intuición y de buena actitud, conocimientos y
habilidades específicos en las técnicas de comunicación que
irá adquiriendo a través de la formación y de la reflexión en
la práctica diaria. La base de una buena comunicación, la
constituye el arte y la ciencia de saber hablar, pero sobre
todo, de saber escuchar, que no es lo mismo que oír: la
escucha activa, la creación de un clima de confianza y
compromiso, medidas verbales y no verbales, constituyen
los principios básicos de la comunicación.. Cuando
utilizamos la comunicación verbal, debemos tener en
cuenta la capacidad de comprensión del interlocutor, porque
difícilmente podremos comunicar bien si utilizamos
demasiadas palabras técnicas, y tener en cuenta no sólo lo
que se dice, sino cómo se dice, sin olvidar que el silencio en
un momento determinado es más comunicativo que la
palabra. “Una actitud cálida, una mirada atenta, una
sonrisa franca son las puertas de entrada que hacen posible
una buena relación”.
La comunicación verbal permite atender a las
necesidades individuales, es flexible e informal, a veces
obliga a improvisar., y existe posibilidad de corrección. La
comunicación escrita permite la repetición a voluntad, da
una información altamente concentrada y exige una actitud
cuidadosa y responsable al escribir. La información visual es
una información estructurada que da lugar a muchas
interpretaciones, motiva el interés y es un método óptimo
para presentar la realidad.
La información y comunicación son un proceso
multidireccional, complejo y sujeto a muchas variaciones en
función del ajuste del enfermo y la familia.
Dentro de la comunicación hay una serie de
comportamientos que la limitan y que se producen con
frecuencia:
• EGOCENTRISMO: El hablar constantemente de
uno mismo.
• TACITURNISMO: Estar constantemente en
silencio.
• LOGORREA: Hablar constantemente y rápido sin
dar tiempo al paciente a expresarse.
• HUMORISMO: Es tomarse todo a broma fuera de
lugar y contexto.
• FALSEDAD: Es presentar a los otros una realidad
inexistente.
• LA PRISA: El estar constantemente mirando el
reloj estar expresando la falta de tiempo.
• CAMBIO DE ARGUMENTO: Cuando un tema nos
parece delicado o no sabemos afrontar.
• DESDRAMATIZAR: Restar importancia a los
problemas o sentimientos emotivos del otro.
• TECNIFICACIÓN de la información.
• PATERNALISMO, infantilización, familiaridad.
Podemos resumir como principios de la enseñanza
los siguientes: presentar la información utilizando métodos
educativos bidireccionales, usar un lenguaje fácilmente
comprensible, evitar la jerga técnica, usar pocas frases,
enseñar desde un plan bien organizado, dar nociones
elementales de Salud, permitir tiempo para la formulación
de preguntas, no dar muchos mensajes al mismo tiempo,
comprobación retroactiva después de presentar cada parte
de la información, continuar con el plan solo después de
asegurarse de la comprensión, mantener el contacto visual
durante la presentación, así como una actitud amistosa y
cercana, presentar la información gradualmente y obtener
una demostración de retorno cuando se enseña un
procedimiento, usar tantas ayudas audio-visuales como sea
posible (películas, diapositivas, folletos,...), brindar
alabanzas cuando se produzca el aprendizaje, comprender
que el plan de Educación Sanitaria es más efectivo cuando
se inicia tan inmediatamente después del ingreso como sea
posible, basándose en la condición y disponibilidad del
paciente o cuidador.
3.- METODOLOGÍA DE TRABAJO
La enfermera/o deberá utilizar el Proceso de
Atención de Enfermería para valorar, planificar, intervenir y
evaluar los cuidados del paciente desde el ingreso hasta el
alta hospitalaria. El registro en la gráfica del paciente
debería reflejar el plan de cuidados incluyendo las
actividades de enfermería en Educación Sanitaria y la
respuesta del paciente o cuidador. Además deberían
registrarse las instrucciones dadas al paciente y/o familia
(cuidador) en cuanto a los auto-cuidados después del alta,
así como también la comprensión de estas actividades.
Metodología de trabajo en Geriatría
284
3.1.- VALORACIÓN
APRENDIZAJE
DE
LAS
NECESIDADES
DE
• Utilizar el Diagnóstico de enfermería “Deficiencia
de Conocimientos” en los estándares apropiados.
• Incorporar las necesidades de aprendizaje
individuales tanto si han sido expresadas por el
paciente como si las ha observado el profesional.
• Valorar las necesidades diariamente o a medida
que el estado del paciente cambia y tiene lugar el
aprendizaje.
• Comunicar el plan a todos los miembros del
Equipo Multidisciplinar a través de reuniones del
equipo y plan de cuidados.
3.2.ESTABLECIMIENTO
APRENDIZAJE
DE
OBJETIVOS
DE
• Utilizar la información obtenida en la valoración.
• Establecer objetivos de acuerdo a las prioridades,
necesidades del paciente y disponibilidad de
aprender.
• Fijar objetivos pequeños, específicos y realistas
para proporcionar al paciente o cuidador la
sensación de que los esta logrando.
• Documentar los objetivos en el Plan de Cuidados.
3.3.- EJECUCIÓN DEL PLAN
•
•
•
•
¿Quién realizará la Educación Sanitaria?
¿Cómo se presentará la información?
¿Cuál es el mejor momento de presentarla?
¿Qué instrumentos serán necesarios para
aumentar la presentación?
• ¿Cómo se obtendrá la retroacción?
3.4.- INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
• Según las necesidades identificadas, la
enfermera/o actuará sobre:
• La prevención.
• El tratamiento.
• La readaptación.
• El orden de las intervenciones se establecerá en
función de:
• La importancia del problema en el estado de
salud del usuario.
• La importancia que el paciente / familia
concede a sus problemas.
• La influencia que estos problemas tienen
entre sí.
• El objetivo general será enseñar al paciente y/o
cuidador todo lo relacionado con la enfermedad,
incluyendo su tratamiento y complicaciones y
enseñar los distintos modos de control.
• Favorecer la participación y la implicación
del paciente y/o cuidador principal.
• Explicar y hacer demostración de los
cuidados necesarios (instrucción detallada).
• Corregir conceptos erróneos.
• Reforzar la enseñanza según necesidades.
• Sugerir alternativas para que los familiares
aumenten su comprensión del problema
(grupos
de
apoyo,
asociaciones,
bibliografía....)
• Estimular a la familia y al cuidador a
expresar sus sentimientos, frustraciones y
problemas.
• Ofrecer apoyo, comprensión y seguridad a
los familiares.
• Ayudar al cuidador aprender las
responsabilidades que acaba de asumir.
• Identificar sistemas de apoyo alternativos
para la familia, de modo que el cuidador
pueda mantener una vida social.
• Instruir a los familiares sobre la
enfermedad.
• Educar al paciente / familia sobre la
importancia que tiene el ajuste de su estilo
de vida para reducir riesgos.
• Enseñar al paciente y al cuidador qué signos
y síntomas hay que notificar al médico.
3.5.- EVALUACIÓN
El paciente y/o cuidador demostrará el conocimiento
y comprensión de lo enseñado.
Cuando el paciente deja el centro sanitario para
volver a su casa, la enfermera/o debe prepararle para la
salida, asegurándose de que conoce los cuidados y
tratamientos que debe de continuar en su domicilio. Se
hace necesario para que haya una continuidad en los
cuidados, que los profesionales de enfermería preparen un
resumen escrito que proporcione una visión suficiente a la
próxima persona que debe cuidarlo, especialmente cuando
han ocurrido acontecimientos significativos durante la
permanencia del paciente en el hospital.
En este informe debe figurar:
• Estado del paciente al ser dado de alta (físico,
psicológico y emocional).
• Comprensión de las instrucciones relativas a las
necesidades o los problemas asociados, por parte
del paciente o sus cuidadores.
28
• Identificación de cualquier necesidad o problema
no resuelto y manifestación del estado actual con
los posibles planes alternativos.
Por otra parte, es muy útil la elaboración de
documentos dirigidos a la familia con información relativa al
conocimiento y cuidados propios de cada caso. Todos estos
documentos servirán de apoyo al paciente y/o cuidador y
recordarán aspectos de los cuidados que pueden ser
olvidados.
Sería
conveniente
diseñar
folletos
estandarizados que sean de fácil manejo para todo el
equipo multidisciplinar, teniendo siempre en cuenta la
individualidad de cada paciente. En términos generales, los
más necesarios son:
- Dietas adaptadas a cada patología.
- Rehabilitación en A.C.V.
- Oxigenoterapia domiciliaria: manejo, cuidados
y precauciones del uso.
- Técnicas, drenajes y ejercicios respiratorios.
- Higiene y cuidados de la sonda vesical.
- Cuidados y alimentación por sonda nasogástrica.
- Cuidados en patologías crónicas:
H.T.A, Diabetes, etc.
- Cuidados de la piel, boca e higiene general.
Metodología de trabajo en Geriatría
286
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Geriatría. Barcelona: Edic. Doyma, 1994.
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Madrid: Edic. Siglo XXI, 1994.
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Barcelona: Edic. Doyma, 1992.
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28
2
Recursos Asistenciales. Atención Sociosanitaria
288
34
28
34
LOS CAMBIOS EN EL ESTADO DEL
BIENESTAR: NUEVAS
ESTRATEGIAS SOCIOSANITARIAS
SOSTENIBLES
En este sentido, creemos que la innovación y la
creatividad en el ámbito de los servicios sociales va a tener
importantes implicaciones para las políticas sociales, en
tanto que parece improbable, como apunta Donati (1999),
que pueda sostenerse el crecimiento lineal y progresivo de
los derechos sociales según la secuencia: “Más democracia
= más derechos sociales = más políticas sociales”.
Dra. Mª Rosa Roca Castelló
Dr. Francisco Ródenas Rigla
Dr. Vicente Sanjosé López
Dr. Vicente Garcés Ferrer
Dr. Eduardo Zafra Galán
El presente documento tiene el objetivo de plantear
algunas ideas previas que constituirían las bases de un
nuevo modelo teórico ubicado entre el sistema sanitario y
el de servicios sociales. Trata de esbozar las características
del modelo sociosanitario partiendo de una perspectiva
heurística y argumentando sobre datos demográficos y
proyecciones acerca de la dependencia, el aumento de la
demanda y la externalización de servicios sociosanitarios de
la población española en los próximos años.
1.- INTRODUCCIÓN
La extensa bibliografía que en la década de los
noventa se ha generado en torno a la política social y los
servicios sociales en España ha posibilitado analizar con
precisión los aspectos administrativos, jurídico-sociales,
programas y recursos que estructuran y definen el sistema
público de servicios sociales. En estos últimos años también
se han introducido debates, especialmente en el ámbito
académico, sobre aportaciones teóricas como la tercera vía
de Giddens (1999) o la cuadratura del círculo de bienestar
de George y Miller (1994). Ha sido una etapa muy prolífica
en publicaciones descriptivas, sin duda inductoras de la
conciencia política hacia problemas todavía sin resolver en
el campo jurídico-administrativo de los servicios sociales,
tales como:
• La falta de codificación de derechos subjetivos.
• El desplazamiento progresivo de lo contributivo a
favor de lo meramente asistencial en el sistema
público.
• La indemorable descentralización hacia las
administraciones locales de los sistemas públicos
de servicios sociales autonómicos, así como la
solución de severas desigualdes sociales
interterritoriales entre los sistemas autonómicos
que están creando agravios comparativos en
prestaciones y servicios.
Sin embargo, ello no debe ser obstáculo para que
nos planteemos nuevos retos que tienen que ver más con
la investigación del diseño de servicios sociales y de
bienestar en general que, sin lugar a dudas, ayudarán a
sentar las bases epistemológicas y metodológicas en esta
área de conocimiento y a la sostenibilidad económica, social
y política del sistema público de servicios sociales.
El problema de la dependencia no es estrictamente
de naturaleza social ni de carácter exclusivamente
sanitario, sino que plantea la convergencia de servicios e
implica la necesidad de coordinación entre ambos ámbitos.
También nos disponemos a introducir el concepto de
sostenibilidad desde un enfoque social, en tanto que el
concepto abarca no únicamente aspectos de naturaleza
ambiental sino también socioeconómica y, por supuesto,
humana, trascendentales para diseñar la perdurabilidad de
las políticas sociales y los recursos futuros del ámbito
sociosanitario. El diseño de recursos y programas capaces
de afrontar con éxito los problemas de la dependencia,
difícilmente podrá escapar a variables tales como la
intervención sociosanitaria, la calidad del servicio y la
proximidad del mismo respecto de sus destinatarios con el
fin de vertebrar y objetivar su eficacia.
2.- LOS CUIDADOS DE LARGA DURACIÓN: UN
PROBLEMA ASOCIADO A LA DEPENDENCIA
La atención sociosanitaria es sustancialmente un
problema de organización de cuidados de larga duración. A
principios de la década de los 80 la preocupación sobre este
tipo de cuidados comienza a ocupar un espacio en los
debates que sobre políticas de bienestar mantienen los
países miembros de la OCDE. Aunque de hecho durante
esta etapa no se contempla todavía la provisión futura de
los cuidados como un problema especialmente significativo,
si se plantean las considerables implicaciones que para la
política social tiene el envejecimiento poblacional de las
sociedades más desarrolladas. Las proyecciones que
entonces se realizaron auguraban un declive de la
proporción de personas en edad laboral y un aumento
Recursos Asistenciales. Atención Sociosanitaria
290
significativo del grupo de población que comenzaría a
recibir pensiones de jubilación y demandaría una cantidad
de cuidados sanitarios por encima de la media. Finalmente,
en 1985, la OECD reconoce el problema de la provisión
futura de los cuidados personales a los ancianos como un
problema a tener en cuenta en el diseño de la política
social.
En la década de los 90, estos temas son eclipsados
por las condiciones económicas de esos años que ponen a
la cabeza de la agenda política el déficit público y el
creciente desempleo estructural. El problema sobre la
provisión futura de los cuidados de larga duración se irá
configurando a medida que los países necesitan aumentar
el control sobre los costes sanitarios y sociales, una mayor
eficiencia en la utilización de estos servicios y mayor
atención a las necesidades más urgentes (OECD, 1995).
La justificación de la necesidad de atención
sociosanitaria de larga duración para personas con
enfermedades crónicas y terminales, discapacitados y
mayores dependientes, y la consiguiente permeabilidad
entre los diques que separan actualmente el sistema
sanitario y el de servicios sociales podemos encontrarlas,
en parte, en determinados indicadores demográficos y
factores sociales vinculados con la supervivencia y la
longevidad en España. Entre estos indicadores destacamos
los siguientes:
(a) Envejecimiento de la población (en
especial, crecimiento de los mayores de 80 años).- En
1999 había en España 40.202.160 habitantes, el 16.2% de
los mismos tenía 65 ó más años, y las previsiones para los
próximos años indican un crecimiento constante. Así, en el
año 2010 los mayores representarían el 18% del total de
población, en 2025 el 22% y casi el 30% en 2040. Las
previsiones para la población mayor de 80 años, que
constituían el 3.5% en 1999, establecen cifras del 5% en el
año 2010, 6% en 2025 y 8% en 2040 (Ministerio de Trabajo
y Asuntos Sociales, 2001). El ritmo de crecimiento de la
población con 80 y más años supera en gran medida al
conjunto de la población de 65 y más años; de tal forma,
que mientras entre 2001 y 2026 se espera un crecimiento
del 29.5% para el grupo de mayores de 65 años, la
población de 80 y más años crecería un 58.7%
(proyecciones de la Población Española, Instituto de
Demografía del CSIS, citado en el Informe del Defensor del
Pueblo, 1999).
Los datos de distribución geográfica de la población
con 65 ó más años por Comunidades Autónomas muestran
grandes diferencias territoriales (figura 1). Así, las
Comunidades con menor porcentaje de mayores de 65
años, en torno al 10%, son Melilla, Canarias y Ceuta. Por
debajo de la media nacional (16% en 1998) también se
encuentran Andalucía, Madrid, Baleares y la Comunidad
Valenciana. Por el contrario, Castilla y León, Aragón y
Asturias presentan porcentajes superiores al 20%. Por otra
parte, aunque el mayor número de personas mayores de 65
años vive en ciudades (4.2 millones), el problema del
envejecimiento se acentúa en los municipios de menos de
2000 habitantes dónde este grupo supera el 25% de la
población total (IMSERSO, 2001).
Total España
Melilla
Ceuta
C. Valenciana
País Vasco
Navarra
Murcia
Madrid
La Rioja
Galicia
Extremadura
Cataluña
Castilla y León
Castilla-Mancha
Cantabria
Canarias
Baleares
Asturias
Aragón
Andalucia
0
5
10
15
20
25
Figura 1. Población con 65 ó más años en 1998, por Comunidades Autónomas
(Fuente: Elaboración propia con datos del IMSERSO, 1999)
El envejecimiento está motivado, por una parte, por
el descenso de las tasas de mortalidad infantil y general
(más personas llegan a los 65 ó más años) y, por otra, por
el descenso de la población joven a consecuencia de la
fuerte caída de la fecundidad. Con relación a este último
aspecto, España es un país con una de las tasas de
fecundidad más bajas del mundo, siendo 1.07 el número
medio de hijos por mujer, mientras que el umbral de
reemplazo generacional (2.1) no se alcanza desde 1981
(IMSERSO, 2001). Con el actual ritmo de nacimientos y
defunciones, se calcula que España empezará a perder
población hacia el año 2010, si no se modifican los
comportamientos reproductores o se incrementa el
crecimiento de la población inmigrante.
La Unión Europea también envejece rápidamente. La
oficina europea Eurostat ha venido observando que el
crecimiento natural es muy bajo; en 1999 nacieron
29
50
40
30
20
10
0
UE- AlemAust Bélgi Dina Espa Finla Fra Grec Irlan Ita Luxe País Port Rein Sue
15 ania ria ca marc ña ndia cia ia da lia mbur es ugal o cia
2020 20,6 21,7 19,9 19,8 18,6 19,8 23,1 20,6 20,6 14,5 23,2 17,9 18,9 17,9 18,9 22,1
2000 16,2 16,1 15,4 16,7 14,7 16,7 14,9 15,9 17,1 11,2 18 14,6 13,6 15,3 15,6 17,3
2000
2020
Figura 2. Estimación del crecimiento de la población con 65 ó más años
en la Unión Europea, 2000-2020 (% sobre la población total).
(Fuente: Eurostat, 1999)
Por último, entre las tendencias relacionadas con los
cambios demográficos y sociales que van a afectar al
cuidado de las personas dependientes en los países más
82
80
78
76
74
72
70
68
Varones
Suecia
Reino Unido
Portugal
Países Bajos
Luxemburgo
Italia
Irlanda
Grecia
Francia
Finlandia
España
Dinamarca
Bélgica
Austria
66
Alemania
Otro factor vinculado con el envejecimiento de la
población es la esperanza de vida al nacer. En la UE, entre
1980 y 1997 dicha esperanza ha aumentado en 3.6 años
para los varones y 3.4 años para las mujeres, situándose en
1997 en 74.1 años para los primeros y 80.5 años para las
mujeres (figura 3). En España la esperanza de vida al nacer
pasó de 33.9 y 35.7 años en 1900 para varones y mujeres,
respectivamente, a 74.4 y 81.6 en 1997. La esperanza de
vida para las personas de 65 años alcanza los 16 años para
varones y los 19.8 para mujeres. Ante esta situación, la
mujer en España puede encontrarse con una viudedad
media de 7 a 10 años, como consecuencia no sólo de su
menor mortalidad sino también de un efecto cultural, la
costumbre social de separación de varios años con el varón
al casarse (IMSERSO, 2001).
84
UE-15
alrededor de 4 millones de personas y murieron 3.7
millones. A éstas 300.000 personas resultantes de este
crecimiento natural de la población se unieron
aproximadamente 700.000 inmigrantes. La UE necesitaría
el doble de inmigrantes, 1.4 millones al año, para reponer
su población activa y seguir manteniendo las pensiones de
su población inactiva. En el año 2000 entre los países en los
que el porcentaje de personas de 65 y más años superaba
la media europea (16.2%) se encontraban, además de
España (16.7%), Italia (18%), Suecia (17.3), Grecia (17.1)
y Bélgica (16.7%) (figura 2). La proyección para 2020 sitúa
dichos porcentajes en el 23.2% para Italia, 23.1% en
Finlandia y 22.1% en Suecia.
Mujeres
Figura 3. Esperanza de vida al nacer en los países de la Unión Europea en
1997, en función del sexo. (Fuente: Elaboración propia con datos del
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1999)
desarrollados, entre ellos los de la UE, analizadas por
organismos internacionales como la OECD (1998)
podríamos destacar las dos siguientes: el aumento en las
tasas de dependencia de las personas mayores y el
incremento en el número de personas mayores que viven
solas.
Las personas viven más años, como ya hemos
señalado, y las tasas de dependencia de las personas
mayores aumentan. En el contexto europeo, la tasa de
dependencia de la población joven descenderá en tres
puntos, de un 35% para el año 2000 a un 32% para el
2020. Mientras, la tasa de dependencia de la población
europea de más edad soportará un incremento progresivo,
pasando del 26.7% en el año 2000 a más del 52% en 2040.
Estas cifras ocultan importantes diferencias entre los países
miembros de la UE, en cuanto al tamaño y ritmo de
crecimiento de las tasas de dependencia. Así, en el año
2040 las tasas varían entre el 36% de Irlanda y el 64% de
Italia, seguida de España con el 55.7%. Esta situación
implica que dentro de 40 años habría menos de dos
personas en edad laboral para mantener a cada jubilado,
aumentando los problemas de financiación de los gastos
destinados a hacer frente a las necesidades sociosanitarias
de los mayores (OECD, 1998). Pero también alteran el
proceso de provisión de cuidados sociales con la aparición
de familias de cuatro generaciones (hijos, padres, abuelos
y bisabuelos) que reemplaza el modelo de tres
generaciones de la segunda mitad del siglo.
Recursos Asistenciales. Atención Sociosanitaria
292
El aumento de las personas mayores que viven solas
eleva la demanda de servicios de proximidad. Respecto a
este último dato, en el conjunto de la UE en 1995 el 28%
de las personas de 65 a 79 años vivían solas, porcentaje
que alcanza el 45% entre los mayores de 80 y más años
(Eurofocus, 1999). De media, uno de cada tres ancianos
vive solo en la Unión Europea, aunque en países como
Dinamarca, Suecia, Finlandia y Alemania el porcentaje de
hogares unifamiliares con un anciano alcanza el 40%. Por el
contrario, en los países meridionales con una presencia
social mayor de la familia, como España y Portugal, el
porcentaje de mayores que viven solos es el más bajo de la
UE (inferior al 20%). Concretamente en España, entre el 14
y 16% de los mayores viven solos, lo que supone
aproximadamente un millón de mayores viviendo solos
(IMSERSO, 2001).
(b) Incremento del número de personas
dependientes.- Cada vez es más patente en nuestra
sociedad un incremento del número de personas
dependientes (la dependencia como nueva necesidad social
sobrevenida). El término dependencia se refiere, en el
contexto de la protección social, a la necesidad de atención
y cuidados que precisan las personas que no pueden hacer
por sí mismas las actividades de la vida diaria (AVD). El
Consejo de Europa propuso en 1998 la siguiente definición:
“son personas dependientes quienes, por razones ligadas a
la falta o a la pérdida de capacidad física, psíquica o
intelectual, tienen necesidad de una asistencia y/o ayuda
importante para la realización de las actividades de la vida
diaria” (citado en Defensor del Pueblo, 1999). Los países
que han desarrollado sistemas de protección vinculados con
la dependencia suelen identificar “ayuda importante” con
“ayuda de otra persona”.
Debido al escaso desarrollo teórico del término
dependencia, en algunos contextos, se ha equiparado dicho
término con discapacidad. Las diferentes definiciones que
existen sobre discapacidad se centran en las limitaciones
que ésta puede tener sobre la actividad diaria de un
individuo. Hasta el momento, la definición general de
discapacidad más comúnmente aceptada es la propuesta
por la OMS en la Clasificación Internacional de Deficiencia,
Discapacidad y Minusvalía: “una discapacidad es cualquier
restricción o falta de capacidad (resultado de una
deficiencia) para realizar una actividad considerada normal
para un ser humano” (citado en Gudex & Lafortune, 2000,
p. 13). Esta definición se enfrenta a problemas como “qué
actividades” y “qué grado de limitación” debería utilizarse
en la operativización de la misma.
En la Unión Europea se estima que el número de
personas afectadas directamente por alguna forma de
discapacidad está próximo al 10% de la población,
porcentaje que representa en la actualidad unos 37
millones de personas (Comisión Europea, 2000). En
España, la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y
Estado de Salud 1999, publicada por el Instituto Nacional
de Estadística en 2000, calcula que el número de personas
discapacitadas es de 3.528.221, lo que supone un 9% de la
población total. Existen grandes diferencias por grupos de
edad, así la tasa de discapacidad por cada 1000 habitantes
entre 6 y 64 años es del 45.9, mientras que entre la
población de 65 y más años alcanza el 322.1 (figura 4).
Con el crecimiento de la población de más edad
aumenta la proporción de personas dentro de este grupo
que se encuentran en situación de riesgo con respecto a su
salud; ello no se debe a la edad en sí misma, sino a la
80 y más años
65-79 años
45-64 años
16-44 años
0-15 años
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0-15 años
16-44 años
45-64 años
65-79 años
80 o más años
Mujeres
57.077
220.769
438.561
818.137
520.707
Varones
60.783
298.726
379.652
502.396
231.413
Figura 4:Personas discapacitadas en España (Fuente: Elaboración propia con datos de la encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias
y Estado de Salud 1999, INE 2000)
29
mayor incidencia de enfermedades invalidantes y de la
discapacidad. Si la reducción de la mortalidad es mayor que
la reducción de la morbilidad, entonces el aumento de la
esperanza de vida conduce a un aumento de la dependencia
(Jacobzone, 1999). Sin embargo, se prevé que la
dependencia grave dentro de este grupo de edad no
aumente en las próximas décadas, como consecuencia de
una mayor y mejor atención sanitaria así como por la
inmediata accesibilidad a estos servicios; pero, la
dependencia moderada podría convertirse en una carga y
obstaculizar que las personas mayores puedan vivir de
forma independiente y autónoma.
grupo de edad), del sistema osteomuscular y del tejido
conjuntivo y del aparato digestivo (figura 6). Mientras que
entre los mayores de 65 años predominan las
enfermedades relacionadas con los órganos de los sentidos
(por ejemplo, cataratas) y el aparato circulatorio. En los
mayores también destacan enfermedades relacionadas con
tumores malignos y enfermedades respiratorias.
Anomalias congénitas
Enfermedades del sistema
osfeomuscular y del tejido conjuntivo
Enfermedades aparato digestivo
Tanto entre la población mayor de 65 años con entre
los menores de esta edad el desarrollo de las enfermedades
crónicas y degenerativas ha pasado a constituir una de las
causas más frecuentes de dependencia. En todas las
regiones más desarrolladas del planeta se pasa
actualmente por una transición epidemiológica donde las
principales causas de mortalidad están variando desde el
predominio de las enfermedades infecciosas y parasitarias
hacia las enfermedades crónicas y degenerativas en la edad
adulta (ONU, 1999).
Lo cierto es que el éxito en el tratamiento médico de
algunas enfermedades como el SIDA o el cáncer transforma
la enfermedad mortal en problemas de salud, que implican
cuidados de larga duración para ayudar a la persona a que
pueda desempeñar algunas de sus principales actividades
personales y domésticas diarias. Las personas que se
encuentran en esta situación utilizan en mayor medida
recursos sociales y sanitarios. Estas enfermedades
vinculadas a otras patologías como la hipertensión,
diabetes, enfermedades crónicas respiratorias, problemas
musculares y óseos, así como la depresión y otros
trastornos mentales, exigen importantes recursos
adicionales.
En el contexto español, si consideramos los
diagnósticos definitivos de las personas que pasaron por
centros hospitalarios, las enfermedades vinculadas con el
aparato digestivo, las enfermedades del aparato circulatorio
y respiratorio suponen casi el 300 ‰ del total de patologías
(afectaron a 1.359.327 personas de un total de 4.422.263
enfermos). Los tumores malignos afectaron a más de
241.000 personas (54.7 ‰) y las enfermedades mentales
a 105.284 (23.8 ‰) (Figura 5).
De cada 1000 diagnósticos de anomalías congénitas
644 hacen referencia a menores de 14 años. El grupo de
población más amplio, de 15 a 64 años, está más
representado en enfermedades mentales (de cada 1000
diagnósticos de trastorno mental 813 pertenecen a este
Enfermedades aparato respiratorio
Enfermedades aparato circulatorio
Enfermedades del ojo y sus anexos
Trastornos mentales
Tumores malignos
0
20
40
60
80
100
120
Figura 5: Distribución de enfermos dados de alta en 1997 en centros
hospitalarios, según su diagnóstico definitivo (Fuente: Elaboración propia
con datos dela encuesta de morbilidad hospitalaria, INE 2000).
Con relación a la percepción de salud, sólo un 38.2%
de los mayores de 65 años afirma no tener enfermedades
crónicas, frente a un 73.5% del grupo de población activa
(16-64 años). Un 27.3% de los mayores de 65 años dicen
tener dos o más enfermedades crónicas, frente a un 6.9%
de la población de entre 16 y 64 años (figura 7).
Entre las personas que declararon tener alguna
enfermedad crónica, casi el 40% de los mayores de 75 años
encontraron limitaciones para desarrollar sus actividades
habituales, frente al 24.2% de la población de entre 16 y 64
años (figura 8).
En el informe del Defensor del Pueblo (1999) se
cuantifica el riesgo de dependencia en España en 1.839.000
personas, de las que aproximadamente un millón estaría en
una situación de dependencia grave. Entre la población
mayor de 75 no institucionalizada, según datos de la
Encuesta Nacional de Salud 1997, el 12.6% necesita ayuda
para ducharse o bañarse (un 2.6% no puede hacerlo), el
6.2% para preparar su propia comida (un 4.1% no puede
hacerlo), el 5.4% para andar (el 12.9% para andar durante
una hora seguida) y el 3.4% para levantarse de la cama y
acostarse (un 1% no puede hacerlo). Otros informes, en
concreto el del IMSERSO (1999), establecen que la
población mayor de 65 años que necesitaría ayuda de
terceras personas para la realización de alguna actividad de
la vida diaria en el año 2000 ascendía a 2.3 millones de
Recursos Asistenciales. Atención Sociosanitaria
294
Anomalías congénitas
Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo
Enfermedades aparato digestivo
65 o más años
Enfermedades aparato respiratorio
15-64 años
Enfermedades aparato circulatorio
0-14 años
Enfermedades del ojo y sus anexos
transtornos mentales
Tumores malignos
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Figura 6: Distribución de enfermos dados de alta en 1997 en hospitales, por cada 1000 diagnósticos referidos a cada grupo de enfermedad, en función
de la edad (Fuente: Elaboración propia con datos dela encuesta de morbilidad hospitalaria, INE 2000)
personas, mientras que la dependencia grave alcanzaría a
764.624 personas. A estas cifras habría que sumar unas
550.000 personas de entre 15 y 64 años con algún tipo de
dependencia, de las que aproximadamente 137.500
tendrían una dependencia grave para cuidados personales,
tareas domésticas o asuntos propios.
65 Ninguna
Una
Dos
Tres o más
N/C
65 o más años
16-64
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Figura 7: Número de enfermedades crónicas diagnosticadas según grupos
de edad (percepción de estado de salud) (Fuente: Elaboraciónpropia con
datos de la encuesta Nacional de Salud 1997, Ministerio de Sanidad y
Consumo 1999)
(c) Crisis del apoyo informal.- En el marco de la
Unión Europea, la organización de la atención a las
personas dependientes difiere enormemente entre los
Estados miembros, aunque en todos ellos la mayoría de las
personas que necesitan asistencia y cuidado permanente
reciben atención en el hogar por parte de sus familiares,
principalmente por mujeres.
En España, la mayoría de los cuidados que precisan
las personas dependientes es asumido por familiares y
allegados, es decir, que los realiza el denominado apoyo
informal, que ha permanecido en la invisibilidad durante
mucho tiempo. En el caso de personas mayores, el 86.5%
del total de cuidados que reciben provienen de este tipo de
apoyo, situación que cambiará en los próximos años de
forma radical. En nuestro país, según datos del último
informe del IMSERSO (2001), el apoyo informal es prestado
dentro de la familia principalmente por mujeres, y sobre
todo por hijas, en la mayoría de los casos a diario. El perfil
de cuidadora (82%) es una mujer adulta (45-64 años), con
escaso nivel de instrucción y dedicada a las actividades
domésticas. Esta situación ha acarreado diversos
problemas en el núcleo familiar, reduciendo el tiempo
dedicado a un trabajo remunerado o incluso propiciando su
abandono (y por lo tanto perdiendo poder adquisitivo),
interrumpiendo el curso normal de su vida familiar y
soportando fuertes estados de estrés.
Tal como plantea Durán (2000), en sólo 10 años el
número de “amas de casa” ha descendido en un millón, por
lo que, si la atención de los enfermos ha de planificarse a
corto y medio plazo, el sistema de cuidados de larga
estancia no puede seguir descansando, como lo ha hecho
tradicionalmente, en la reserva estructural de una mano de
obra femenina en los hogares, porque esta reserva ya no
existe en la mayoría de los hogares jóvenes. Es más, otros
autores como Peñalver (2000) afirman que hacia el año
2040 este sistema de cuidados habrá desaparecido,
derivando en un incremento de la externalización de
servicios sociosanitarios. Otras cuestiones que influyen
considerablemente en la provisión futura de cuidados de
personas dependientes son la reducción progresiva del
tamaño de las viviendas y, sobre todo, las grandes
transformaciones ocurridas en los modelos de familia.
Crece la proporción de niños de familias “monomarentales”
29
80,0%
60,0%
16-64
64-74
40,0%
75 o más años
20,0%
0,0%
Si
No
N/C
16-64
24,2%
75,7%
0,2%
64-74
31,6%
67,9%
0,5%
75 o más años
39,0%
61,0%
0,0%
Figura 8: Limitaciones de las actividades en los últimos 12 meses por enfermedades crónicas diagnosticadas (percepción estado de salud)
(Fuente: Elaboraciónpropia con datos de la encuesta Nacional de Salud 1997, Ministerio de Sanidad y Consumo 1999)
y los cuidados a la infancia y las políticas de apoyo por
paternidad/maternidad cobran importancia para el
bienestar de las mismas, debido al aumento de los hogares
donde los dos miembros aportan un salario.
La disponibilidad de cuidadoras informales
potenciales de enfermos se reduce, en parte, como
consecuencia de la creciente incorporación de la mujer a la
población activa y al mercado laboral. De hecho, la mejora
global de la tasa de actividad en España se debe
principalmente a la incorporación de población femenina, ya
que se ha pasado de una tasa de actividad en mujeres del
34.8% en 1993 al 39.9% en 2000 (figura 9); si bien la tasa
de paro femenina sigue siendo muy alta (19.9%, en el IVº
Trimestre de 2000, frente al 9.5% en los varones). No
obstante, la diferencia con la tasa media de actividad
femenina de la UE es aún elevada (dicha tasa era del 46.5%
en 1999, según el último dato disponible en Eurostat,
aunque en países como Dinamarca alcanza el 60%), así
como las tasas de paro femenino (9.6% en la UE-15). Estas
cifras denotan que el proceso de incorporación de la mujer
a la actividad laboral aún se encuentra en fase de expansión
en nuestro país (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales,
2001).
Las mujeres que trabajan fuera del hogar se ven
sobrecargadas al asumir roles y responsabilidades tanto
económicas como de cuidadoras (Nakano, 2000).
Paralelamente, son muchas las familias que no poseen los
suficientes recursos económicos para poder pagar a un
cuidador, ya que los principales proveedores de estos
cuidados son entidades privadas, y los servicios de las
administraciones central y autonómica son inadecuados e
insuficientes, produciéndose una situación de quiebra de la
solidaridad familiar. La mayoría de familias que buscan
ayuda pública en el sistema de servicios sociales chocan,
como se señala en el Informe del Defensor del Pueblo
(1999), con el “muro de los baremos”. Éstos suelen
establecer requisitos muy rigurosos para poder acceder a
los servicios públicos, pero que nada tienen que ver con la
circunstancia objetiva de necesitar ayuda para desarrollar
las actividades de la vida diaria, lo que provoca que el
destino final de las solicitudes en muchos casos sea una
lista de espera. De esta forma, las actuales políticas
sociales han marginado la incalculable contribución
socioeconómica al bienestar de las familias, que han
proporcionado cuidados y atención a las personas
dependientes y que no han supuesto coste alguno para el
erario público.
El desafío futuro para los cuidados de larga duración
de personas dependientes debería obligar a una mejor
integración y coordinación de los servicios formales
(sociales y sanitarios) y de la ayuda informal que garantice
un nivel de atención digna y equilibrada para todos,
personas dependientes y cuidadores.
Además de los problemas asociados a la financiación
futura para las personas que necesitan cuidados de larga
duración, se hace patente la necesidad de introducir
cambios sustanciales que reorganicen los sistemas
tradicionales de servicios que hasta ahora han
proporcionado los cuidados de larga duración. Los sistemas
sociales y sanitarios están resultando insuficientes para
cubrir las actuales demandas crecientes y se percibe un
desequilibrio en los servicios existentes. Respecto a este
Recursos Asistenciales. Atención Sociosanitaria
296
80,0%
60,0%
40,0%
4º Trim. 1993
20,0%
4º Trim. 1997
4º Trim. 2000
0,0%
Ambos sexos
Varones
Mujeres
4º Trim. 1993
49,0%
64,3%
34,8%
4º Trim. 1997
50,0%
63,1%
37,8%
4º Trim. 2000
51,4%
63,9%
39,9%
Figura 9: Tasa de actividad en España en función del sexo (Fuente: Elaboración propia con datos de la encuesta de población activa, INE 2001)
último aspecto, en España contamos con fuertes
desequilibrios en cuanto a presupuesto, recursos humanos,
técnico-científicos y de organización entre el sistema de
salud y el de servicios sociales, tanto en la administración
central como autonómica y local. Asimismo, se asume que
los sistemas tradicionales existentes se han inclinado
demasiado hacia soluciones institucionales que han
derivado la provisión de cuidados de larga duración hacia
hospitales y residencias, soluciones que no han demostrado
ser las más apropiadas desde una perspectiva técnica,
financiera y humana.
3.- BASES TEÓRICAS DEL MODELO
SOCIOSANITARIO
SOSTENIBLE
El modelo sociosanitario sería capaz de ofrecer
atención social y sanitaria al mismo tiempo, atendiendo a
personas ancianas con múltiples patologías degenerativas,
personas discapacitadas, enfermos crónicos graves con un
elevado grado de deterioro o terminales, disminuyendo
significativamente su coste al invertir más en lo socioasistencial que en diagnóstico, tratamiento médico y
estancia hospitalaria.
Este nuevo sistema lo constituirían un conjunto de
recursos y acciones que tienen el objetivo de organizar,
planificar, financiar y proveer cuidados y acciones dirigidos
a atender de forma integral a personas dependientes. Este
modelo tendría que ahondar sus raíces en las siguientes
bases: proyección de desarrollo sostenible, máxima
eficiencia, innovación y calidad total, y proximidad.
3.1.- PROYECCIÓN DE DESARROLLO SOSTENIBLE
Las consecuencias derivadas de factores sanitarios,
laborales y sociodemográficos expuestas explican,
parcialmente, que tanto el sistema de pensiones, el sistema
público de salud y el sistema público de servicios sociales
sean insostenibles en el tiempo; es decir, son susceptibles
de entrar en quiebra tanto desde un punto de vista social
como económico al no poder seguir manteniendo el
principio de universalidad. Sus costes se dispararán, a no
ser que encontremos recursos heurísticos capaces de
mejorar su eficiencia, manteniendo su sostenibilidad
económica, social y política. Ello implica una revisión de los
modelos económicos clásicos, posicionándose a favor de
otros alternativos basados en la prevención e innovación,
con el fin de superar aspectos de masificación sanitaria,
como sucede con el modelo hospitalocéntrico.
La justificación previa nos lleva a la siguiente
conjetura: el crecimiento exponencial y en paralelo de
nuestros sistemas social y sanitario por separado, ¿no
llevará a una satisfacción de las necesidades de la
generación presente, comprometiendo la capacidad de las
futuras generaciones para satisfacer las suyas propias?, ¿no
sería un planteamiento estrictamente algorítmico apartado
del concepto de desarrollo humano? El modelo
sociosanitario sostenible no parte de la premisa de que el
crecimiento económico conlleva directamente un
incremento del bienestar material y logro económico, sino
que asume que a partir de unos recursos que se prevén
limitados, el ser humano debe ser capaz de reasignarlos
racionalmente con el fin de maximizar sus necesidades.
29
3.2.- MÁXIMA EFICIENCIA
¿Cómo podemos ser eficientes dentro de un modelo
sociosanitario? La respuesta se dirige, en la actualidad, a la
posibilidad de medición y evaluación económica,
conociendo los costes e incrementando la eficacia. ¿Cómo
estamos resolviendo ahora las situaciones de dependencia?
Por parte de la Administración pública por medio de dos
sistemas de protección que funcionan independientemente
cuando no de forma solapada:
• El sistema público de salud, a través de
prestaciones económicas y en especie y de la
hospitalización.
• El sistema público de servicios sociales, a través
de recursos de atención primaria y especializada,
como la ayuda a domicilio, teleasistencia,
residencias, viviendas tuteladas y centros de día,
fundamentalmente.
El gasto social residencial, que podría situarse en
torno a las 5.000 pesetas/día (aproximadamente 1.800.000
pesetas por plaza al año) y domiciliario, estimado en unas
60.000 pesetas por persona al mes con dos horas de
asistencia diaria (unas 720.000 pesetas por persona y año),
se dispara si tomamos como referencia el número de
personas con problemas de dependencia. Pero lo que
realmente se incrementa de forma insostenible en casi seis
veces más es el gasto hospitalario, ya que una
hospitalización en un centro de agudos viene a costar al
sistema público de salud entre 40 y 60.000 pesetas por día
lo que significa un coste anual medio de 14 ó 15 millones ;
sobre todo para el caso de enfermedades crónicas,
terminales y degenerativas. El problema es que no tenemos
realmente previstos recursos sociosanitarios alternativos
que cubran las necesidades de estas personas.
3.3.- INNOVACIÓN Y CALIDAD TOTAL
La teoría del caos o de la complejidad constituye un
ejemplo significativo susceptible de ser aplicado a la
construcción y el diseño de recursos sociosanitarios desde
una perspectiva innovadora. No descubrimos nada nuevo si
afirmamos que para la innovación es requisito
imprescindible buscar interdependencias entre disciplinas,
lejos de la linealidad causa-efecto determinista y de la
unidimensionalidad monodisciplinar que chocaría contra la
dinámica compleja de los sistemas. Aplicando la teoría de la
complejidad al modelo sociosanitario, tanto pacientes,
médicos, personal de enfermería, dirección del centro, así
como la familia, representan modelos internos y agentes en
movimiento que están condicionando el proceso y el
resultado final relativo a la eficiencia y satisfacción del
paciente. En el modelo sociosanitario valoramos tanto los
aspectos de apoyo social y psicológico como los factores
médicos y paliativos. Existe un principio de validez,
fundamental para la eficacia y la efectividad del mismo, de
ambos conocimientos y, además, asume que la ausencia de
uno u otro interfiere negativamente en la recuperación del
enfermo.
Desde el modelo sociosanitario, efectividad e
innovación constituyen dos características que forman un
híbrido. Sin la innovación sociosanitaria no habrá reducción
de costes sanitarios, difícilmente podrá cumplirse el criterio
de sostenibilidad, y el sistema de servicios sociales ocupará
cada día un papel recesivo y subsidiario. Tanto la reducción
de costes como la innovación, dentro de un modelo de
calidad total, podrían impulsarse a través de tres vías:
• Creando programas y recursos de naturaleza
sociosanitaria localmente accesibles, disminuyendo
el gasto sanitario y aumentado la prevención a
través de recursos sociales y sanitarios combinados
• Extendiendo la red de programas y recursos del
sistema público de servicios sociales.
• Impulsando la investigación en el área de Trabajo
Social y Servicios Sociales.
3.4.- PROXIMIDAD
El último de los pilares cruciales del modelo
sociosanitario que proponemos es la implementación de
dichos recursos y su inversión en el ámbito local, con lo
que, de hecho, no se hace sino seguir las recomendaciones
de la Comisión Europea para crear empleos y servicios de
proximidad. La proximidad podría definirse como el criterio
que posibilita que el espacio entre el que recibe el servicio
y el que lo presta sea inexistente. Este criterio es tan
imprescindible para diseñar los servicios sociosanitarios de
asistencia y de relación personal, como los relativos a las
comunicaciones, los equipamientos y espacios públicos en
general.
En realidad, la proximidad supone una característica
del modelo que tiene que ver directamente con su eficacia
y su eficiencia. La eficacia del modelo sociosanitario se
alcanza cuando la persona consigue mejorar su salud y su
bienestar permaneciendo en su contexto vital. Ello va
directamente unido a la eficiencia, es decir, la relación entre
el impacto real del servicio y su coste de producción; la
idoneidad y el coste son los factores que vertebran la
eficiencia. Si la utilización del recurso no ha sido idónea el
coste se incrementa y baja la efectividad. La idoneidad está
a su vez vinculada con una metodología de intervención
totalmente integrada y con la accesibilidad del recurso. Este
último criterio guarda estrecha relación con la posibilidad de
que el consumidor potencial obtenga el servicio en el lugar,
Humanización de la Atención Sociosanitaria
298
momento, cantidad y coste razonable que necesita, y en la
eliminación de barreras geográficas, organizativas, sociales
y culturales de los recursos.
Si las autoridades políticas son capaces de legislar
procesos de transferencia relativa a infraestructura
administrativa y financiera hacia los entes locales, la
creatividad, la prevención, la coordinación sociosanitaria, la
participación y la autogestión serán más factibles y más
efectivas. El ente local pasa así a ser el contexto donde los
problemas sociosanitarios pueden ser resueltos de forma
holística e integrada, desde una perspectiva ecológica en
servicios de bienestar, es decir, compactando los programas
sociales como son los de trabajo, educación, salud,
vivienda, justicia, maximizando objetivos y rentabilizando
recursos.
4.- CONCLUSIONES
Nuestro punto de vista enfatiza que es necesario
superar el debate entre Estado del bienestar y Sociedad del
bienestar y ubicarse en la realidad del pluralismo del
bienestar, apostando por las actuaciones eficientes con
participación del Estado, sociedad y mercado, pero donde el
primero arbitre y controle a los restantes. La propuesta que
hacemos es la de un modelo sociosanitario capaz de ejercer
transveralidad y transdisciplinariedad entre el sistema de
salud y los servicios sociales en programas y recursos para
personas dependientes y enfermas que necesitan cuidados
de larga duración. El modelo sociosanitario se asienta en
una serie de pilares:
(1) La sostenibilidad, que como paradigma
emergente constituye una nueva forma de entender
las relaciones entre las personas y su entorno, y que
desde una perspectiva social implica priorizar la
satisfacción psicológica y social de las personas y su
calidad de vida, por encima de procesos
algorítmicos.
(2) La eficiencia, a través de la reordenación y
coordinación de los recursos y programas de los
sistemas social y sanitario.
(3) La innovación, por medio de aportaciones
teórico-prácticas
recíprocas
desde
distintas
disciplinas, siempre contando con la aplicación de
programas de evaluación de la calidad total y la
excelencia de recursos.
(4) La proximidad. Este modelo intenta aportar ideas
para diseñar nuevos programas comunitarios que
podrían aplicarse desde un ámbito local, lo que haría
del programa o del recurso un instrumento humano,
sostenible y eficiente.
29
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300
35
30
35
LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA:
UN ENFOQUE DE ACCIÓN
M U L T I D I S C I P L I N A R
Dr. Eduardo Zafra Galán
Dra. María Ana Martínez Martínez
Dra. Rosa Mª Roca Castelló
Dr. Marciano Gómez Gómez
Dra. Juana Cantero Llorca
Dra. Elisa Tarazona Giner
1.- INTRODUCCIÓN
El desarrollo tecnológico y científico ha mejorado
nuestras vidas pero plantea también nuevas consecuencias,
entre otras, la hegemonía de las enfermedades crónicas.
Muchos procesos patológicos que actualmente constituyen
causas de muerte importante, como los cánceres o
enfermedades de alta letalidad y rápida progresión como el
SIDA, con el avance científico pasarán cada vez más a ser
consideradas enfermedades crónicas, alargándose la vida
de estos pacientes y llegando a estar controladas en
muchos casos, aunque no se pueda hablar claramente de
curación.
Por otra parte, en todos los países desarrollados,
fruto de una mejor distribución de la riqueza, la esperanza
de vida ha crecido de manera notable, siendo España uno
de los países con una mayor esperanza de vida del planeta.
Esta situación, en un principio muy favorable desde el punto
de vista de la calidad de vida de un país, provoca, sin
embargo, problemas emergentes como es el aumento de la
dependencia y la falta de autonomía, puesto que a partir de
los 80 años aumentan de manera exponencial las dolencias
osteoarticulares invalidantes o las demencias que conllevan
una gran dependencia de las personas que las padecen, con
mayor prevalencia en las mujeres que en los hombres.
Otros problemas emergentes y que requieren respuestas
coordinadas son los derivados del consumo de productos
adictivos, asentados en
población joven y que van
acompañados de otros problemas de salud (SIDA, hepatitis,
infecciones, etc.) y problemas de marginación social. El
aumento de la inmigración, con las malas condiciones de
trabajo y vivienda de los emigrantes, a las que se añaden
en algunos casos la presencia de enfermedades de sus
países de origen y una situación social de extrema
precariedad, también es origen de atención desde la
perspectiva sociosanitaria.
Por tanto, en la sociedad actual existen múltiples
colectivos con problemas de salud, en general crónicos, que
afectan a la autonomía de las personas y que requieren
abordajes más globales. Si repasamos los distintos planes
sociosanitarios de las comunidades autónomas, las
directrices de los organismos internacionales o la opinión de
los expertos, los grupos susceptibles de atención
sociosanitaria serían:
• los ancianos frágiles, personas mayores de 65 años
sobre todo los de 80 años y más con pluripatología
y dependencia.
• las personas con alguna enfermedad crónica, grave
y problema social añadido.
• las personas con enfermedad mental crónica.
• las personas con una enfermedad degenerativa en
estadíos avanzados en los que se desaconsejan los
tratamientos activos y requieren de paliación.
• las personas con minusvalía física, psíquica o
sensorial.
• los grupos de riesgo específicos como menores o
mujeres maltratadas.
• las personas con problemas de adicción a drogas y
que por su situación social presenta problemas de
marginalidad.
• los emigrantes ilegales, que han quedado en una
situación de desprotección social.
La característica común de estos colectivos para su
atención es la enfermedad y la dependencia y a esta
situación de gran desvalimiento se añade una situación
social precaria bien por falta de apoyo familiar, bien por
falta de recursos económicos.
El espacio sociosanitario pretende constituirse en un
espacio de referencia de la atención del futuro ya que por
una parte aboga por una atención continuada, habida
cuenta que los problemas que plantea este tipo de atención
son de evolución crónica y por otra parte requiere de una
confluencia de distintos conocimientos, servicios y recursos
que no puede aportar un solo proveedor. A estas dos
características fundamentales de la atención sociosanitaria
es necesario añadir un tercer componente, la calidad de
atención.
Esta
tercera
característica
conlleva
necesariamente una formación específica sobre las
patologías a tratar, una formación específica en
metodología de trabajo interdisciplinar y en manejo de
instrumentos de valoración. La formación y los
profesionales son el activo más importante de la atención
sociosanitaria.
La atención sociosanitaria no es una novedad de
estos últimos años: ya a finales de los 80 se empezaron a
Recursos Asistenciales. Atención Sociosanitaria
302
alzar voces desde organismos internacionales haciendo una
llamada de reflexión sobre el envejecimiento de la
población en los países europeos y el aumento de la
dependencia que conllevaría las enfermedades crónicas. En
nuestra Comunidad se han elaborado distintos planes
globales o parciales de atención sociosanitaria que pasamos
a enumerar para indicar la trascendencia del tema y la
importancia que los poderes públicos le otorgan:
• Plan integral de atención sociosanitaria: El plan
integral de atención sociosanitaria es el primer intento del
gobierno valenciano por diseñar un plan integral de
asistencia sociosanitaria, limitado en este caso a la tercera
edad. Este plan es del año 1991 y realiza una descripción
de los recursos disponibles estableciendo la necesidad de
desarrollar planes de formación para los profesionales y
sistemas de evaluación del plan, proponiendo la
participación comunitaria en su desarrollo.
creación y diversificación de otros nuevos y la
concienciación de la sociedad acerca del concepto auténtico
de la persona mayor, asumiendo el nuevo reto que plantea
el cambio de edad de la población. Sus principales líneas de
actuación son la integración de los ancianos en el ambiente
familiar, las iniciativas para facilitar la permanencia de los
mayores en su entorno más próximo, promoción de la salud
y tiempo libre y atención institucionalizada a los mayores.
Este plan incluye un apartado dedicado a los programas
sociosanitarios.
• Acuerdo sociosanitario Generalitat Valenciana
2001: Tiene como objetivo fijar las bases necesarias en el
ámbito de la Comunidad Valenciana, estableciendo las
áreas de actuación (usuario sociosanitario), líneas de
actuación de carácter educativo y preventivo, de carácter
asistencial, programas de coordinación, programas de
Formación e Investigación, programas de acreditación.
• PALET: El programa PALET (paciente anciano, paciente
no anciano con enfermedad de larga evolución y paciente
terminal) es el primer programa que reorganiza los
servicios sanitarios estableciendo circuitos asistenciales
para la atención integral de los tipos de pacientes
subsidiarios del mismo. Define la aparición de determinados
dispositivos asistenciales (unidades médicas de corta
estancia, unidades de hospitalización domiciliaria) y la
reorganización de otros ya existentes (hospitales de media
y larga estancia). Este programa está en funcionamiento
desde el año 1993 y se considera como uno de los
programas sociosanitarios pioneros en España (Informe del
defensor del pueblo sobre atención sociosanitaria, 1999).
Como vemos existe un esfuerzo de las
administraciones públicas por dar respuesta a las
necesidades crecientes de un colectivo que durante muchos
años ha formado parte de la periferia del sistema sanitario.
• Acuerdo sociosanitario 1995: Este acuerdo se aprueba
por las Consellerías de Sanidad y Trabajo y Servicios
Sociales con el objetivo de protocolizar la asistencia de
determinados colectivos favoreciendo la coordinación entre
ambas administraciones. Los colectivos contemplados
dentro de este acuerdo son enfermos mentales,
minusválidos, tercera edad y sectores en situación de riesgo
(mujer, menor).
2.1.- CONCEPTO
• Plan de Salud Mental 1993 y Plan de Salud Mental
2001: Ambos planes desarrollan todas la oferta de
servicios y la reorganización de estructuras para uno de los
colectivos fundamentales de la atención sociosanitaria
como son los enfermos mentales.
• Plan de calidad asistencial gerontológica 19982003: La finalidad de este plan es poner en marcha una
política que permita abordar el problema del
envejecimiento y sus consecuencias mediante una
actualización y modernización de los recursos existentes, la
Dentro de la Atención sociosanitaria en la
Comunidad Valenciana se ha desarrollado el programa
PALET, un programa dirigido a los grupos que según la
literatura nacional e internacional, son los más relevantes
de la atención sociosanitaria.
2.- EL PROGRAMA PALET
Actualmente se acepta que el mayor reto para los
servicios sanitarios y sociales de los países desarrollados,
consiste en proporcionar a las personas ancianas con
pluripatología y discapacidades, a los enfermos crónicos
evolucionados y a los pacientes en situación terminal, una
atención específica, de calidad y a un coste razonable.
Existen poderosas razones demográficas, epidemiológicas y
sociales que avalan este juicio de valor. En primer lugar, el
porcentaje de personas mayores de 65 años se situará en
el 15% a 10 años vista. En segundo lugar, este segmento
de población tiene un riesgo mucho mayor que el resto de
padecer todo tipo de enfermedades y discapacidades. Por
otra parte, los avances de las ciencias biológicas y médicas
producen un aumento creciente de la supervivencia en
muchas patologías, lo que conlleva una tasa más alta de
cronicidad, incluso en enfermedades que en principio
presentaban cursos agudos o subagudos, como el SIDA.
Finalmente, la acumulación de cambios en la estructura
30
familiar, relacionados con la familia nuclear y el papel de la
mujer en el mundo laboral, reducen muy significativamente
la tradicional capacidad asistencial de la familia.
El programa PALET, es un proyecto innovador de la
Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, que
tiene como misión proporcionar unos cuidados de salud
integrales al colectivo antes citado, con un nivel de calidad
en la atención muy elevado y al menor coste posible. El
Programa PALET cubre la asistencia socio-sanitaria a los
pacientes que, en el ambiente sanitario, se han venido
denominando “enfermos crónicos” y “enfermos terminales”
y cuyo número se ha estimado entre 100.000 y 200.000 en
el ámbito de la Comunidad Valenciana. La experiencia y la
bibliografía demuestran que se trata de tres grupos de
pacientes: ancianos con pluripatología y discapacidad de
leve a severa, adultos con enfermedad crónica de un
órgano en estadio avanzado, y pacientes con enfermedad,
neoplásica o no, en fase terminal.
2.1.1.-Ancianos con pluripatología y discapacidad de
leve a severa.
2.1.1.1.-Anciano frágil.
Es aquella persona que presenta dos o más de las
siguientes condiciones:
• Edad generalmente mayor de 75 años.
• Comorbilidad, pluripatología crónica.
• Discapacidad para las actividades de la vida diaria
leve o moderada.
• Deterioro cognitivo leve o moderado.
• Malnutrición.
• Algunos de los síndromes geriátricos: caídas,
incontinencia, síndrome confusional, síncope,
etc...
• Riesgo clínicamente evidente de hospitalización,
institucionalización, discapacidad grave o muerte.
• Riesgo de problema social.
• Consumo habitual de servicios sanitarios.
• Polimedicación: toma más de tres fármacos.
2.1.1.2.-Anciano severamente discapacitado.
Suele presentar las siguientes características:
• Edad generalmente mayor de 75 años
• Discapacidad total para las actividades de la vida
diaria. (inmovilizado)
• Deterioro cognitivo moderado o severo añadido.
• Complicaciones de la inmovilidad: úlceras por
presión, neumonías por aspiración, infecciones
urinarias, rigidez de miembros.
2.1.2.-Adultos con enfermedad crónica de un órgano
en estadio avanzado.
Las patologías más frecuentes son OCFA,
Cardiopatías, Cirrosis, Insuficiencia renal crónica. Además
de las patologías presenta otros criterios a considerar:
• No reunir criterios de UCI.
• No reunir criterios de trasplante.
• Un ingreso hospitalario o más en el último año por
descompensación de su enfermedad.
• Problema social concomitante.
2.1.3.-Pacientes con enfermedad neoplásica o no, en
fase terminal.
Puede tratarse de las siguientes condiciones:
• Neoplasias.
• Ancianos severamente discapacitados (paciente
geriátrico terminal).
• Enfermedad crónica de un órgano en estadio
terminal.
• SIDA en estadio terminal.
Estos pacientes tienen una serie de características
comunes en cuanto a su estado de salud, el pronóstico de
su enfermedad y sus necesidades de atención sociosanitaria. Estas características son:
• Pronóstico: estos enfermos presentan una o varias
enfermedades crónicas. En la mayoría de ellos, no
puede hablarse propiamente de “curación”. Sí
debemos plantearnos “compensar”, “mejorar” o
“aliviar”.
• Capacidad funcional disminuida para las AVD. Casi
todos estos pacientes sufren discapacidad para
una o varias actividades básicas de la vida diaria.
La discapacidad suele tener, en muchas ocasiones,
mayor transcendencia para el futuro del paciente
que la patología. Por ello es de la mayor
importancia detectar los casos en que la
discapacidad sea reversible.
• Complicaciones cognitivas y/o emocionales. No
sólo en los ancianos, sino también en los otros
grupos descritos, la patología y la discapacidad
funcional producen deterioros cognitivos y
alteraciones emocionales con gran frecuencia. Ello
suele empeorar el curso de la patología y de la
discapacidad, cerrándose así el círculo vicioso.
• Complicaciones Sociales. Como resultado de todo
lo anterior y de los grandes cambios sociales
ocurridos en nuestro país, estos pacientes sufren
con gran frecuencia falta de apoyo socio-familiar, a
veces se añaden problemas económicos.
Recursos Asistenciales. Atención Sociosanitaria
304
• Utilización de Recursos. Por todo lo anterior la
demanda de atención socio-sanitaria es mayor que
la del resto de la población, siendo el grupo que
consume
más
recursos
socio-sanitarios
institucionales y domiciliarios.
Esta coincidencia en las características de los
pacientes y la necesidad de definir un modelo de atención a
seguir, es lo que ha aconsejado la elaboración de un
programa común y específico. Podríamos concluir que
PALET es: “Toda persona que tiene al menos una
enfermedad de evolución crónica o en estadio
terminal y que necesita apoyo para la realización de
actividades de la vida diaria de manera continua, con
o sin deterioro cognitivo”.
2.2.- OBJETIVOS DEL PROGRAMA
2.2.1.- Objetivos generales
• Aumenar la supervivencia de los pacientes
(añadir años a la vida).
• Aumentar la calidad de vida de los pacientes
(añadir vida a los años).
• Aumentar los periodos libres de enfermedad
(añadir vida a los años).
• Ayudar a los pacientes terminales a tener una
muerte digna.
Para alcanzar estos objetivos es necesario
emprender la reorientación y coordinación de los recursos
sanitarios y sociales existentes, creando circuitos
asistenciales que, estando integrados en la red pública
asistencial normal, coordinen sus esfuerzos para
proporcionar una atención de calidad al paciente PALET.
2.2.2.- Objetivos específicos
• Proporcionar atención integral a los pacientes de
estas características.
• Hacer una valoración integral del estado de salud
de los pacientes.
• Ubicar los pacientes en el mejor lugar
terapéutico, según el estadio de la enfermedad.
• Coordinar las actuaciones sanitarias con los
servicios sociales.
• Proporcionar un soporte emocional de los
pacientes y familiares.
• Evitar ingresos innecesarios en el hospital de
agudos
2.3.- CARACTERÍSTICAS DEL MODELO ASISTENCIAL
El modelo asistencial hegemónico en los servicios
sanitarios es el modelo curativo, donde prevalece el curar
sobre el cuidar y donde el objetivo prioritario es llegar a un
diagnóstico certero. Sin embargo en el paciente PALET, se
presentan enfermedades irreversibles a las que se une una
situación de incapacidad y dependencia, y para las que el
objetivo primordial no es curar sino aliviar y mejorar la
calidad de vida. Los servicios sanitarios tienen un papel de
apoyo y de cuidados tan importante como sería el curar la
enfermedad.
Los atributos descritos, más arriba, implican un
modelo asistencial nuevo y común a todos ellos. Los rasgos
diferenciales de este modelo asistencial son:
• Integral.- El paciente debe ser valorado desde
una perspectiva bio - psico - social.
• Interdisciplinar.- Con la participación de
distintos profesionales sanitarios y no sanitarios.
• Intersectorial.- La intersectorialidad requiere la
implicación de distintos departamentos o áreas
administrativas, que orienten sus políticas hacía
las personas con necesidades sociales y sanitarias.
• Rehabilitador.- Pese a la irreversibilidad de las
enfermedades que padecen estos pacientes, se
puede mejorar sus capacidades y su calidad de
vida.
• Continuo.- Es necesario garantizar la continuidad
asistencial. En general son personas con necesidad
de una atención longitudinal continua.
• Orientado al ciudadano.- El modelo que se
propone requiere de la organización el que oriente
su gestión no a los recursos sino a los casos.
• Mejor Lugar Terapéutico.- Se basa en la
concepción
de
que
para
determinadas
enfermedades y en determinados momentos
evolutivos de ellas existe una ubicación asistencial
que incrementa la probabilidad de conseguir el
objetivo
terapéutico
con
menos
efectos
indeseables y al menor coste.
2.4.- APROXIMACIÓN A LA CUANTIFICACIÓN DEL
PALET
No es fácil en ausencia de registros específicos
cuantificar la realidad de las personas que podríamos
clasificar como PALET en la C.V. Para ello vamos a utilizar
diferentes fuentes de datos: la primera aproximación la
haremos con datos procedentes de la Encuesta de Salud de
la Comunidad Valenciana (ESCV), el Registro de Mortalidad
y el Registro Autonómico del SIDA. Para aproximarse al
número de pacientes crónicos avanzados menores de 65
30
años, las dificultades son aún mayores: hemos recurrido a
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) por ser
la patología más frecuente en hospitales de media-larga
estancia y porque cuenta con amplia bibliografía
epidemiológica (prevalencia en la comunidad, morbilidad
hospitalaria, oxígenoterapia a domicilio).
La segunda aproximación la haremos a partir del
estudio llevado a cabo por la Unidad de investigación de
Políticas Sociales de la Universidad de Valencia, que ha
realizado un estudio de la demanda sociosanitaria de la C.V.
financiado por la Conselleria de Sanidad, teniendo en
cuenta que son datos provisionales
2.4.1.- Pacientes de 65 y más años
• El 20 % padecen enfermedades crónicas.
• Padecen enfermedades crónicas 1‘4 veces más
que el resto de la población.
• El 10 % de las personas mayores de 75 años,
padecen incapacidades graves.
• En la Comunidad Valenciana, según la ESCV, de
520.210 personas mayores de 64 años, el 30’2 %
padecen restricción crónica de su actividad, el 10’7
% necesitan ayuda de otra persona para valerse
por sí mismos dentro del domicilio y el 6’5 %
permanecen confinados en el domicilio.
• En el estudio de la Unidad de investigación de
políticas sociales de la Universidad existen
117.000 personas mayores de 64 años con riesgo
de dependencia en la C.V. de los que
aproximadamente el 55% presentan un riesgo de
dependencia grave, lo que representa casi un 11
% de los mayores de 65 años (como se observa
cifras similares a las de la encuesta de salud).
2.4.2.- Pacientes PALET menores de 65 años
Según datos aceptados, podemos considerar que un
8 por mil de las personas entre 55 y 65 años son enfermos
con EPOC avanzada. Ello nos daría una cifra aproximada de
1.000 pacientes. En el estudio de la Unidad de Investigación
de política social de la Universidad, habría 138.000
personas menores de 65 años con riesgo de dependencia,
lo que representa un 4 % de ese segmento de población,
siendo el riesgo de dependencia grave la mitad.
2.4.3.- Pacientes terminales
• Oncológicos: En 1.990, encontramos 11.084
menciones de muerte. Teniendo en cuenta que el
80 % requieren algún tipo de cuidado paliativo,
nos daría una cifra de 8.867 pacientes oncológicos
susceptibles de cuidados paliativos.
• SIDA: Según los datos más actuales, en la
Comunidad Valenciana pueden ocurrir anualmente
un mínimo de 150 a 200 muertes 1 año. Hay que
tener en cuenta la baja tasa de declaración de esta
enfermedad.
• Otras patologías: Carecemos de estimaciones al
respecto.
En conclusión, de las cifras anteriores podemos
deducir que entre 100.000 y 200.000 personas podrían
incluirse dentro del perfil PALET en la Comunidad
Valenciana. Todo ello con la máxima cautela dada la falta de
registros poblacionales específicos.
2.5.- IMPACTO SOBRE LOS SERVICIOS SANITARIOS
Los datos referentes a la demanda sanitaria de las
personas mayores de 65 años, se han extraído de las
siguientes fuentes: a) Informe de la Comisión para el
Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud. b)
Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana. c)
Explotación del CMBD del SVS. d) Trabajo realizado por la
Unidad de Investigación en políticas sociales de la
Universidad de Valencia
2.5.1.- Demanda de atención primaria y gasto
farmacéutico
• En España, los pensionistas suponen un 21 % de
la población total y consumen el 68% del gasto
farmacéutico.
• Consultan un 60 % más que la población general.
2.5.2.- Demanda de hospitalización
• Se hospitalizan 1‘6 veces más.
• Representan el 20 % de las consultas en puertas
de urgencias.
• Representan del 35 al 50 % de las estancias
hospitalarias.
• Su estancia es 2’5 veces mayor que la media de la
población total: 21 días para el grupo de 65-74
años y 23 días para el grupo de 75 y más años.
• En la Comunidad Valenciana, según el análisis del
CMBD, los mayores de 65 años consumen de un
37’7 a un 51’9% de las estancias en hospitales
generales del SVS, si descontamos las estancias
pediátricas.
Globalmente han sido atendidas en los recursos
sociales y sanitarios de la C.V. un total de 112.000
pacientes con problemas sociosanitarios, siendo atendidos
en los recursos sanitarios el 70 % del total.
Recursos Asistenciales. Atención Sociosanitaria
306
2.6.- EVOLUCIÓN CUANTITATIVA PREVISIBLE
Las tendencias previstas para los próximos años son
las siguientes:
2.6.1.- Demografía
• Aumento absoluto y relativo de las personas
mayores de 65 años. En la Comunidad Valenciana,
el año 1996, los mayores de 65 años suponen
613.631 personas, lo que representa el 15’30 %,
mientras que en el año 1991 eran el 13’4 % de la
población.
• Aumento absoluto y relativo del grupo llamado
“cuarta edad” (mayores de 75 años), donde es
mucho más alta la incidencia de enfermedades e
incapacidades. Un 10% de este grupo, tiene
incapacidades graves y un 33% incapacidad leve.
• Aumento dentro de la “cuarta edad”, de la relación
mujeres/hombres, acercándose a la proporción
3’5/l.
2.6.2.- Morbilidad
En general, se prevé un acusado aumento,
relacionado con las tendencias demográficas, de las
patologías crónicas y de los pacientes en situación terminal.
Pondremos algunos ejemplos:
• Aumento de las demencias tipo Alzheimer y
vasculares. Dicha patología afecta al 25% de
personas mayores de 75 años. En Estados Unidos,
se calcula que dentro de 10 años el número de
pacientes con enfermedad de Alzheimer llegará a
2’5 millones. Ello engendra una importante
demanda socio-sanitaria, dado que se trata de una
patología de larga evolución y altamente
invalidante.
• Aunque la aparición de casos nuevos de SIDA se
ha desacelerado, seguirá creciendo, lo que
planteará necesidades derivadas de su conversión
en enfermedad crónica y del número de pacientes
que requieran cuidados paliativos.
• Aumento relacionado con las tendencias
demográficas, de los accidentes vasculares
encefálicos y enfermedades degenerativas del
SNC. Ello supone una gran demanda de
rehabilitación específica para personas mayores,
así como de atención sociosanitaria en general.
2.6.3.- Sociedad
• Acentuación de la familia nuclear.
• Mayor incorporación de las mujeres al mundo
laboral.
• Probable aumento de la dispersión geográfica de la
familia.
• Tendencia sostenida a las viviendas de tamaño
reducido.
• El fallecimiento en el hospital se establece como
norma social mayoritaria (el 70% de los
fallecimientos en España ocurren en el hospital).
• En la Comunidad Valenciana, según la ESCV, la
ayuda familiar y social a las personas mayores de
65 años no llega al 11,5 % , lo que representa casi
60.000 personas.
• El aumento de la inmigración cambiará el perfil de
cuidador principal.
2.7.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE PALET
El primer paso a dar es la identificación del paciente
con características PALET en las dos “puertas de entrada” al
circuito asistencial, es decir: atención primaria y urgencias
hospitalarias. La propuesta para la identificación del PALET
se hace en base una serie de criterios recogidos en la
literatura científica.
1. Paciente Encamado de larga duración (2 meses o
más), puesto que la mayoría de pacientes encamados serán
pacientes PALET.
2.-Anciano Frágil. Se establecería su identificación
mediante el cumplimiento de alguna de las siguientes
condiciones:
a) Pluripatología de evolución crónica.
b) Escala de Barthel para ABVD.
c) Contestación no correcta a tres de la
siguientes preguntas: ¿Qué día es hoy? ¿Qué mes?
¿Qué año? ¿Sale a la calle? ¿Maneja dinero?.
d) Si vive solo o no tiene quien le cuide.
3.-Anciano severamente discapacitado (bastantes de
los pacientes encamados pertenecerán a esta categoría).
Las dos cuestiones a valorar fundamentalmente son:
a) Tiempo de evolución de la discapacidad y
del deterioro cognitivo (mayor de 2 meses).
b) Complicaciones: número y extensión.
4.-Paciente con enfermedad crónica evolucionada de
un órgano. Probablemente fuera suficiente con lo siguiente:
a) Ha acudido a urgencias en el último año
dos o más veces.
b) Ha tenido al menos un ingreso hospitalario
en el último año.
5.-Paciente con enfermedad terminal. En el caso de
las neoplasias, los especialistas suelen catalogar al
paciente. En el caso de ancianos severamente
discapacitados, pacientes con enfermedad crónica de un
órgano o pacientes con infección por VIH, al no existir
actualmente criterios aceptados, se valorará el caso
individualmente.
30
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Informe del GAT sobre Enfermos Crónicos. Programa
P.A.L.E.T. Valencia: Conselleria de Sanitat de la
Generalitat Valenciana, 1993.
2.Oficina del Defensor del Pueblo. La Atención
Sociosanitaria en España: Informe. Madrid, 1999.
3.Rodríguez Cabrero G. La protección social de la
dependencia. Madrid: Instituto de Migraciones y
Servicios Sociales, Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales, 1999.
4.Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
Geriatría XXI: Análisis de necesidades y recursos en
la atención a las personas mayores en España.
Madrid: Edimsa, 2000.
5.Casado Marín D, López Casasnovas G. Vejez,
dependencia y cuidados de larga duración.
Barcelona: Fundación La Caixa. Colección Estudios
Sociales, 2001.
6.Martínez
Zahonero
JL.
Economía
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Envejecimiento. Calidad y financiación de los
cuidados prolongados para los ancianos. Consejo
Económico y Social, 2000.
7.Ruigómez A, Alonso J. Validez de la medida de
capacidad funcional a través de las actividades
básicas de la vida diaria en la población anciana. Rev
Gerontología 1996; 6.
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support for older people: systematic review and
meta-analysis. Commentary. British Medical Journal,
2001; 323.
9.Zunzunegui MªV, Béland F. Envejecer en Leganés.
Revista Española de Geriatría y Gerontología, 1995;
4 (Número monográfico).
10.Fundación Salud, Innovación y Sociedad.
Envejecimiento y Dependencia: Futuros deseables y
Futuros posibles. Análisis prospectivo. Barcelona,
2000.
11.Dirección General de Organización y Planificación
Sanitarias. Programa de Atención a las personas
mayores. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.
Instituto Nacional de la Salud, 1999.
12.Servicio Canario de Salud. Programa de Atención
a las personas mayores en Atención Primaria. 1999.
13.Consejería de Sanidad y Consumo de Cantabria.
Plan de Acción sociosanitario para el Mayor.
Cantabria: Fundación Marcelino Botín, 2000.
14.INSALUD. Criterios de ordenación de servicios
para la atención sanitaria en las personas mayores.
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto
Nacional de la Salud, 1995.
15.Conselleria de Bienestar Social. Plan de Calidad
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Generalitat Valenciana, 1998.
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Sociosanitaria. Programa de Atención Sociosanitaria.
Santiago de Compostela: Xunta de Galicia, 1999.
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modelo de Atención Sociosanitaria (borrador).
Madrid, 2001.
18.Departament de Benestar Social. Avaluació
externa de qualitat dels centres de l’ICASS: Area de
serveis: centres de día de gent gran. Generalitat de
Catalunya, 1999.
19.Departament de Benestar Social. Avaluació
externa de qualitat dels centres de l’ICASS: Area de
serveis: residències assistides de gent gran.
Generalitat de Catalunya, 1999.
2
Recursos Asistenciales. Atención Sociosanitaria
308
36
30
36
LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA:
RECURSOS, CARTERA DE
SERVICIOS Y MECANISMOS DE
RELACIÓN
Dr. Eduardo Zafra Galán
Dra. María Ana Martínez Martínez
Dra. Rosa Mª Roca Castelló
Dr. Marciano Gómez Gómez
Dr. Víctor Pedrera Carbonell
1.- RECURSOS ASISTENCIALES DE
ATENCIÓN SANITARIA AL PALET
1.1. HOSPITALES DE ATENCIÓN A CRÓNICOS Y
LARGA ESTANCIA (HACLE)
Su misión es proporcionar a los pacientes una
atención integral en régimen de institucionalización. La
organización es diferente al hospital de agudos. En este
caso los servicios tradicionales del hospital de agudos están
sustituidos por unidades funcionales, que agrupan a los
pacientes en función de las necesidades de cuidados que
requieren en vez de agruparlos por diagnósticos. Las
unidades funcionales que los componen son:
• Unidad de convalecencia.
También
de
subagudos, pacientes con estancias no superiores
a los 30 días. Tienen el objetivo de estabilizar al
paciente y reintegrarlo a su entorno habitual. Las
patologías más frecuentes son las EPOC,
insuficiencia
cardiaca,
infecciones,
AVC
transitorios, diabetes, insuficiencia renal crónica.
Igualmente, el tratamiento de pluripatología
descompensada y las convalecencias complicadas
en el enfermo anciano. El objetivo específico de
estas unidades sería el manejo multidisciplinar en
dos etapas evolutivas del paciente: en la primera
etapa, control médico-farmacológico de la
enfermedad, diagnóstico y tratamiento de las
complicaciones y elaboración del plan de cuidados
de enfermería; la segunda etapa se caracteriza por
las intervenciones encaminadas a recuperar la
capacidad funcional previa al ingreso.
• Unidad de rehabilitación. Es también una
Unidad de media estancia como la anterior,
alrededor de 30 días, para pacientes que necesitan
hospitalización por rehabilitación específica. Su
objetivo es la rehabilitación precoz postraumática,
postquirúrgica, AVC, EPOC. Como objetivo
específico tendríamos la rehabilitación funcional, la
fisioterapia y la adaptación a las actividades de la
vida diaria.
• Unidad de cuidados paliativos. Para pacientes
en estadio terminal con objeto de estabilizar
posibles descompensaciones o para descarga
familiar por claudicación de ésta. La estancia media
es alrededor de 15-20 días. Como objetivos
específicos estarían el control de síntomas, el
apoyo emocional al paciente, así como el soporte a
la familia y al equipo terapéutico. Al igual que en el
caso de la Unidad de rehabilitación, existe la
necesidad de poner en marcha el hospital de día
como oferta de servicios ambulatorios.
• Unidad de larga estancia. Para pacientes con
graves
problemas
de
salud
y
grandes
discapacitados, muchos de ellos con problema
social añadido. La estancia en esta Unidad estaría
alrededor de los 120 días. Los objetivos específicos
de esta Unidad serían los cuidados de enfermería,
el control y prevención de complicaciones y la
mejora de las capacidades funcionales. Esta Unidad
debe de tener una correspondencia directa con las
Residencias asistidas o acceder de manera rápida a
los programas de ayuda a domicilio para evitar
enquistamiento de los pacientes. La tendencia
generalizada en los países desarrollados es el paso
de la Larga Estancia a Servicios Sociales
adecuadamente acreditados
• Unidad de demencias. Aunque están poco
desarrolladas en los HACLES su inclusión va a ir en
aumento. Su estancia se podría fijar en 90 días. Al
igual que en el caso anterior debería haber una
correspondencia fluida entre esta Unidad y camas
en las residencias asistidas, donde como luego se
comentará se van a desarrollar unidades de
demencia. Los objetivos específicos serían el
control de síntomas, la estimulación y el
mantenimiento de las capacidades y el soporte
familiar. Un aspecto fundamental de estas unidades
es evitar la claudicación de los cuidadores, para lo
que es necesario habilitar las camas de fin de
semana o vacaciones para descarga familiar.
La oferta de servicios de los recursos de atención al
PALET, debe hacerse explícita para conjugar los diferentes
intereses de los centros y formalizar, mediante el ajuste
necesario, una continuidad de cuidados que ofrezca una
imagen integral de la atención al PALET. La cartera de
servicios que aquí se recoge de cada recurso asistencial,
no pretende ser exhaustiva ni tampoco rígida, algunas de
Recursos Asistenciales. Atención Sociosanitaria
310
las propuestas han sido y siguen siendo motivo de
controversia por ser reivindicadas por más de un dispositivo
asistencial. La solución no está en la reivindicación
exclusiva de determinada técnica o determinada actividad,
sino en compartir y mejorar la atención continuada de estos
pacientes.
• Rehabilitación: personas que precisan
institucionalización.
• Politraumatizados
• Reumatológicos
• Secuelas de ACVA y TCE
• Terapia ocupacional
• Convalecencia de procesos agudos una
vez estabilizados. Provienen del hospital de
agudos y deben ser remitidos desde este en
un plazo menor de 4 días.
• Cuidados paliativos en régimen de
institucionalización
• Tratamiento del dolor y síntomas asociados al
estadio terminal.
• Apoyo emocional y psicológico al paciente y a
la familia.
• Ingreso por claudicación familiar.
• Preparación del duelo.
• Asistencia por problemas de salud y/o
patologías adicionales al estadio terminal de la
enfermedad.
• Larga Estancia
• Necesidad de cuidados especiales en larga
estancia.
• Psicogeriatría
• Demencias.
• Delírium.
• Trastornos afectivos.
• Trastornos de ansiedad.
• Estados paranoides.
• Hospital de Día
•
Rehabilitación
(secuelas
de
ACVA,
politraumatizados, reumatismo degenerativo,
enfermedades
respiratorias,
síndromes
neurológicos, fracturas en ancianos, etc...)
• Terapia ocupacional (para recuperación de
AVD).
• Tratamientos intensivos (transfusiones,
quimioterapia, antibioterapia i.v., curas
complicadas, etc...).
• Curas paliativas de control del dolor y demás
sintomatología, apoyo emocional, etc...
• Patología psiquiátrica menor.
• Soporte para claudicación familiar
• Ingreso programado y temporal para evitar
claudicación familiar, previa valoración
sociosanitaria de la solicitud y para pacientes
ya identificados como PALET por dispositivo
asistencial.
• Servicios Centrales de soporte
hospitalario
• Laboratorio de análisis clínicos
• Microbiología
• Radiodiagnóstico
• Nutrición y dietética
• Admisión y documentación
• Cuidados especiales
• Aspiración endotraqueal.
• Cuidados de traqueotomía.
• Nutrición enteral y parenteral.
• Medicación intravenosa por vía central.
• Oxigenoterapia.
• Ulceras de estasis o presión.
• Fisioterapia respiratoria o general.
• Pruebas funcionales respiratorias.
• Se pueden realizar transfusiones, ya que el
hospital está en relación con el Banco de
Sangre del hospital de agudos de su Área de
Salud.
• Complejidad clínica de patologías mas
frecuentes en el PALET.
Los requisitos para institucionalización son:
• Intensidad de cuidados 1 vez cada 8 horas.
• Situación que necesite de hospitalización.
• Enfermedad con necesidad social añadida.
• Descarga familiar.
La estancia media depende de:
• Las necesidades del paciente: desde los 15
días (paliativos) hasta los 6 meses máximo
(larga estancia).
• Por motivos sociales: 15 días más de dar