clinica universidad de la sabana departamento de farmacologia

CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA
CASO CLINICOTERAPÉUTICO 16 DE ABRIL DE 2015
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Género: Femenino
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Edad: 80 años
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Natural: Guacamaya (Boyacá)
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Procedente-: Cajicá
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Ocupación: Hogar
MC: “Está Ahogada y le salió una bola en el cuello”
EA: Cuadro clínico de 1 día de evolución de disnea, aumento de la tos, movilización de secreciones
asociada a aparición de masa en región cervical lateral izquierda y disfonía. Niega dolor torácico.
No otros síntomas.
REVISIÓN POR SISTEMAS
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No documentan otros signos / síntomas en la HC de urgencias.
ANTECEDENTES
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Patológicos: EPOC oxigeno requirennte, HTA, artrosis, gastritis antral, hernia hiatal.
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Quirúrgicos: Niega
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Farmacológicos: Losartan 50 mg c/12 horas. Bromuro de Ipatropio 2 puff c/6 horas.
Beclometasona 2 puff/12 horas Esomeprazol 40 mg/día. Trazodona 25 mg/noche.
Sertralina 50mg/dia. Teofilina 125 mg/día
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Tóxicos: Exposición a humo de leña (Mayor a 20 años)
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Traumáticos: Niega
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Transfusionales: Niega
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G/O: G4P4V4C0
EXAMEN FÍSICO
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Aceptables condiciones generales, alerta, orientada, hidratada y afebril, con signos de
dificultad respiratoria dados por taquipnea y aumento del esfuerzo inspiratorio. SV: TA:
140/60 mmHg. FC 110 lpm FR 30 lpm T: 36°C Sat o2: 91% (CN 3 L/MIN) (Previa 60%)
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CC: Normocefalo, conjuntivas normocrómicas, escleras anictéricas, mucosa orla seca,
orofaringe sin hallazgos patológicos. MASA móvil de 5 cms de diamétro en región cervical
lateral izquierda, sin presencia de adenopatías palpables.
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C/P: Tórax simétrico, RsCs taquicardicos. RsRs auscultación de roncus y sibilancias.
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Abdomen: RsIs presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de
irritación peritoneal, sin presencia de masas o visceromegalias.
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Extremidades: Edema bilateral de miembros inferiores, llenado capilar < 2 seg.
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Neurológico: Sin signos de focalización.
ANÁLISIS:
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Disnea asociada a masa en cuello, disfonía, desaturación marcada, taquipnea y
broncoespasmo.
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DIAGNOSTICOS
EPOC Exacerbado
Masa Cervical a estudio
PLAN:
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Suplencia de O2 x CN a 3 L/min
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MNB con Berodual
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Bolo 500 cc de SSN 0.9%
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Hidrocortisina 200 mg IV dosis única
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SS. Paraclínicos. Revaloración.
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PARACLÍNICOS
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Hemograma
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Leucocitos: 13.59
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Neutrófilos: 86% (Abs 11.6)
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Linfocitos: 4.8%
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Monocitos: 8.4%
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Eritrocitos: 4.7
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Hemoglobina: 14.1
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Hematocrito: 42.6
•
Plaquetas: 561.000
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Glicemia: 152mg/dl
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Creatinina: 0.77
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BUN: 23
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K: 4.21
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Na: 142
RADIOGRAFIA DE TORAX: Signos de Consolidación basal derecha con borramiento del ángulo
costofrénico derecho
Ecografía de Cuello:
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Glándula Tiroides aumentada de tamaño a expensas del lóbulo izquierdo, reemplazado
por una masas sólida, lobulada, bien definida con escaso flujo.
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Dimensiones 51x58x62. V° 118 cc.
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Conglomerado ganglionar en segmento cervical izquierdo, desplazando la carótida y la
yugular ipslateral, sin hallazgos de trombosis.
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Nódulo Sólido tiroideo
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NO ES POSIBLE DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL.
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VALORACION MEDICINA INTERNA
EA: 20 días de evolución de aparición de masa en región cervical lateral asociado a disfonía,
disfagia y disnea, tos con movilización de secreciones y expectoración hemoptoica. Valorada
previamente extrainstitucionalmente (Cajicá) donde iniciaron tratamiento con Ampicilina 500 mg
cada 8 horas x 7 días (No completado).
RXS: Pérdida de peso no cuantificada en el último mes.
•
Radiografia de tórax: cardiomegalia, derrame pleural que ocupa hasta tercio medio de
hemitórax derecho, cefalización del flujo.
ANALISIS:
CC de 20 días de evolución de síntomas descritos, aparición de cervical y deterioro respiratorio,
asociado a taquicardia, disne, hallazgos auscultatorios cardiopulmonares y paraclínicos con
leucocitosis y derrame pleural.
DIAGNOSTICOS
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DERRAME PLUERAL A ESTUDIO (FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA VS NEUMONIA)
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MASA EN CUELLO DE ORIGEN TIROIDEO A ESTUDIO
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HTA
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EPOC.
PLAN
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HOSPITALIZAR POR MEDICINA INTERNA
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DIETA HIPOSODICA
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CONTROL DE SIGNS VITALES CAD 6 HORAS
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AMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS
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LOSARTAN 50 MG CDA 12 HORAS
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ROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 6 HORAS,
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BECLOMETASONA 2 ÙFF CADA 12 HORAS.
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FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 12 HORAS
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OXIGENO X CN 3 LITRO MINUTO
•
SE REALIZA TORACENTESIS PARA ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL.
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SS: IC CX GENERAL PARA TOMA DE BIOPSIA DE LESION
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Estudio líquido Pleural: Exudado linfocitario. (Gram, ZN, KOH Negativos)
•
Gases arteriales: Acidosis respiratoria en proceso de compensación
•
Cx General: Masa sin efecto obstructivo en vía aérea. No indicaciones de manejo
quirúrgico. Sugieren Biopsia guiada por Ecografía.
MD INTERNA
Encuentran paciente en malas condiciones generales, TA 120/70 mmHg, FC 100 lpm, FR 34 rpm
Sat 94% FIO2 28%, dificultad respiratoria marcada, beneficio de VMNI, Traslado a UCI. Falla
ventilatoria
UCI
•
Persiste con broncoespasmo , no tolerancia a la ventilación mecánica no invasiva, mejoria
de spo2. se continua vigilancia de patron respiratorio. taquicardia e hipertension.
Paraclinicos muestran hipernatremia y tendencia a hipokalemia. ajuste furosemida, inicio
de espironolactona y carvedilol.
UCI AL DIA SIGUIENTE
Paciente presenta FA con respuesta ventricular rápida. Inician infusión de Amiodarona.
Deterioro de función respiratoria, broncoespasmo, hipercapnia, leucocitosis e hiperlactatemia. Se
decide realizar intubación orotraqueal.
PAM limítrofes, bajo gasto urinario a pesar de soporte hídrico. Inicio Noradrenalina.
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Falla Ventilaria hipercapnica
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EPOC exacerbado anthonisen 2
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Exudado linfocitario en estudio (Malignidad VS Neumonia)
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Masa en cuello en estudio Bocio VS Ca de Tiroides
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HTA por HC
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Cor Pulmonare ?
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Troponina I: Negativa
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Ecocardiograma TT
1.Diametros y volumenes conservados con hipertrofia concentrica leve.
ventricular izquierda conservada en reposo FEVI60%
Funcion sistolica
2.Disfuncion diastolica tipo i
3.Valvuloesclerosis mitroaortica leve sin repercusion hemodinamica
4. Insuficiencia tricuspidea leve
UCI 2 DIA
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Diagnósticos sin cambios
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Soporte vasoactivo, respiratorio, metabólico y antibiótico.
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Falla respiratoria Hipercapnica secundaria a EPOC exacerbado sobreinfectado, shock
asociado. Igual manejo. Nueva toracentesis para ampliar estudios. (TBC Vs Neoplasia). TAC
de cuello y tórax contrastado
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TSH 0.037 (0.2-4.2)
•
T4 L 1.23 (1-1.6)
•
T3l 2.46 (2.2-4.4)
COMITÉ DE INFECCIONES 06/04/2015
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Hemocultivos – Urocultivo Negativos 24 horas,
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Descenso en leucocitos, persistencia de picos febriles.
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Continuar manejo instaurado con Ampicilina/Sulbactam 3 grs IV cada 6 horas.
UCI TARDE
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Inicio de Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas. (Gérmenes atípicos).
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Derrame Pleural con signos de tabicación.
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Optimización de medidas de manejo integral.
UCI AL 3 DIA
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1. FALLA VENTILATORIA HIPERCAPNICA
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2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EXACERBADO ANTHONISEN 2
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3. EXUDADO LINFOCITARIO EN ESTUDIO MALIGNIDAD?
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4. MASA EN CUELLO EN ESTUDIO – BOCIO VS CA TIROIDES
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5. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA POR HC
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6.BOCIO TOXICO MULTINODULAR - HIPERTIROIDISMO – DISFUNCION TIROIDEA –
TORMENTA TIROIDEA?
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Liquido Pleural: Exudado Linfocitico.
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Taquiarritmia, Fiebre persistente. (Hipertiroidismo)
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Ante derrame pleural loculado ss Valoración por Cx Tórax.
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SS val por Radiología para toma de ACAF de tiroides.
FARMACOLOGIA CLINICA Sugiere
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Inicio Metoprolol 50 mg c/12 horas y Metimazol 10 mg c/ 8horas.
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Suspender Amiodarona y Carvedilol.
UCI AL 4 DIA
Neumonía Severa Multilobar adquirida en la comunidad. (Lóbulo Medio-Língula)
Persistencia de picos febriles y taquicardia asociado a trastornos en la oxigenación.
Cultivos: Hemocultivos, Urocultivo, Cultivo de Líquido Pleural: NEGATIVOS
Ante deterioro clínico: Inicio de Piperacilina/tazobactam 4.5 grs IV C/6 horas.
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Shock Séptico de origen pulmonar.
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Soporte vasopresor, tendencia a la hipotensión, Falla renal aguda.
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Tiroglobulina 2267 (3.5-77)
TAC DE TORAX
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Masa dependiente de Tiroides. Extensión al mediastino.
•
Consolidacion completa del lobulo superior con obloteracion del bronquio superior y
extension al mediastino con ganglios de asepcto necrotico en region hilar y subcarinal,
•
Multiples nodulos pulmonres de asepcto metastasico en ambos campos pulmonares.
•
Derrame tabicado derecho.
CX TORAX
•
No beneficio de intervención quirúrgica sobre derrame pleural. Recomiendan colocación
de catéter pleural para drenaje.
NEUMOLOGIA
Limitación de la fibrobroncoscopia debido a broncoespasmo y altos paramétros de soporte
ventilatorio.
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Hipotensión a pesar de dosis tope con Noradrenalina y reposición volumétrica. Inicio de
Vasopresina
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Deterioro marcado, evolución tórpida. Requerimiento vasopresor elevado.
UCI noche DIA 4
Paro Cardiaco. Maniobras de reanimación, no respuesta.
Paciente fallece a las 4 am
EVOLUCION PARACLINICOS
Examen
DIA 1
DIA 2
DIA 3
DIA 4
WBC
15.1
32.1
17
17.5
NEUTRO
79.9%
85.5%
83.7%
87.2%
HCTO
40.7%
42.9%
39%
38%
HB
12.4%
12.4%
11.4%
11.1%
PLAQUETAS
576000
654000
515000
507000
BUN
26.1
30
11.7
44.7
CREATININA
0.8
1
0.68
1.3
LACTATO
-
5.1
2.7
3.4
NA
147
146
155
156
K
3.7
SE
HACE
LA
CORRELACION
TIROIDEA…………………………………….
3.8
CLINICOTERAPÉTICA
3.1
DE
LA
5.4
TORMENTA