N" de Expediente: `irToÜciTÜDDERECEPaóí^^ 1.1 TIPO DE TRÁMITE

Ministerio
de Vivienda, ConstrucOTr
y Saneamiento
P E R U
' F O R M U L A R I O
U N I C O
Municipalidad de:
N" de Expediente:
D E
!¡^HABÍLJTACIÓN URBANA - FUHU
^ RECEPCIÓN pe OBRAS
Llenar con leira de imprenta y marear con X 'o que corresoond;
'irToÜciTÜDDERECEPaóí^^
1.1 TIPO DE TRÁMITE:
(
1 RECEPCIÓN D E O B R A S D E HABIUTACIÓN U R B A N A
1
JOTRO:
1.2 DE LA UCENCIA DE HABILITACIÓN URBANA:
1
1 RECEPCIÓN D E SUBDIVISIÓN D E L O T E S C O N O B R A S
REVISOR URBANO
|
COMISIÓN TÉCNICA
| '
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE HABILITACIÓN N':
DENOMINACIÓN :
PLANOS APROBADOS N":
1.3 D
O C U M E N T O S
Q U E
S
E
A D J U N T A N :
(Marcar con X e n d cas.lletT3 q u e correiponda:
RECEPCIÓN DE O B R A S :
I
I Copia Literal de D o m i n i o e m i t i d a por el Registro d e P r e d i o s
D o c u m e n t o que acredite d e r e c h o a habilitar
Conformidad de Obras d e entidades prestadoras d e Servicio
A q u a ( ), A l c a n t a r i l l a d o ( ) y E n e r q l a Eléctrica ( )
Vigencia d e Poder emitida por Registro d e
P e r s o n a s Jurídicas
Copia legalizada d e las m i n u t a s que acrediten transferencia
d e áreas d e a p o n e s a l a s e n t i d a d e s r e c e p t o r a s
C o m p r o b a n t e d e p a g o d e l a redención
e n d i n e r o d e l défict d e a p o r t e s
C o n M o d i f i c a c i o n e s ai P r o y e c t o :
I
P l a n o d e r e p l a n t e o d e T r a z a d o y Lotización
P l a n o d e r e p l a n t e o Ornamentación d e P a r q u e s
M e m o n a D e s c n p t i v a d e la habilitación u r b a n a r e p l a n t e a d a
Boleta d e Habilidad
VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO
Fecha
DELCS
REQUISITOS:
S e l l o y Fim^a d e l F u n c c n a n o M u n i c i p a l q u e v e n f i c a
2. DEL PROPIETARIO ó SOLICITAhfTE: - (Segúnart 8«derat6yNT9090!-•
•
; 2.1 PERSONA NATURAL: •^lOñtostSa c o n d o m i n o s . d e b e n contÍQr>arv,eñel F o m i i a m
Apellido Paterno
Apellido Materno
;í:^;'.'rPrt"ÍÁ'ÍÍ*.
Nomtsres
DNI/CE
Domicilio
Departamento
Provinaa
I I
Urtanización / A . H . / O t r o
M z Lote Sub Lote
Estado C i v i l
Soltero(a)
I I I
A v / Jr. / C a l l e / P a s a i e
Viudo(a)
Casadc(a)
1
Distnto
N»
Int.
Divorciado(a)
Dal(la) Cónyuqe
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI/CE
2.2 PERSONA JURIDICA:
(Dato» do condomino» deben consignaríe e n el F o m i i i a n o i j n i c o / Anexo B - Ley 2 9 0 9 0 )
R a z u n Süc:ai o Denominación
RUC
Domicilio
Deoanamento
Provincia
Urbanizaacn/A.H. / Otro
Distnto
Mz L o t e Subióte
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:
A v / Jr. / C a l l e / P a s a j e
Int.
P E R S O N A JURÍDICA
PERSONA NATURAL
Apellido Materno
Apellido Paterno
N»
Nombres
DNI/CE
Domicilio
Provincia
Deoanamento
Urtjanizaaón/A.H. / O t r o
M z Lote SuB Lote
Av/Jr./Calle/Pasaie
N"
Int.
o en
Poder inscnto en:
Asiento
Registro de Mandatos
Distnto
Foias
Tomo
Registro Mercantil
Ficna
P a r t i d a Electrónica
O f i a n a Registral de:
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACION:
Cepanamento
Provinaa
Fundo / Otros
Distnto
Parcela
Sub Lote
WU-W—llfcHtOfcfas (PAG. 3 d« 41
^r;3.2 HREA
DECTÉRRENO:^^'
A r e a Total ( m 2 . )
3.3
U N D E R O S
D E L
T E R R E N O
Frente
-3.3
Derecha
Fondo
D E
L A
T I T U L A C I Ó N
D E L
Izquierda
'^-•^-^^:^íí^^>••^'^•vS
PRED\0:'.:^^^fÁ:i.$^}^.^
Régimen d e l a P r o p i e d a d :
En
Propiedad
Conyugal
Propiedad
Individual
N'de
Copropiedad
Condóminos
a) Inscrito e n e l R e g i s t r o d e P r e d i o s d e :
Con el:
Código d e l P r e d i o
Asiento
Foias
Ó en:
Tomo
Partida Eiecu-onica
'icna
4 . PROFESIONAL RESPONSABLE:
•^^
Apellido Paterno
Apellido M a t e m o
Arquitecto
1
DNI/CE
Telefono
1
Celular
1
Nomores
Ingeniero Civil
Registro CAP/CIP
C o r r e o Electrónico
Domicilio
Departamento
UrCanizacon
/ A.H. / Otro
5. DE LA DECLARACION Y FIRMAS:
Provincia
1
Mz
Lote
SuO L ate
Disirito
A v / Jr. / Calle / Pasaie
N*
MES
DÍA
Int
ANO
L o s s u s c n t o s a s u m i m o s l a r e s p o n s a t j i l i d a d s o o r e l a v e r a c i d a d y e x a c t i t u d d e la informaaón y docurrentacón q u e
p r e s e n t a m o s , c o n o c i e n d o l o s e f e c t o s previstos p o r la L e y para l o s c a s o s d e f r a u d e o falsedad.
A s i m i s m o , d e c l a r a m o s t : a i o j u r a m e n t o q u e l a s áreas q u e c o r r e s p o n d e n a l o s a p o r t e s r e q i a m e n t a n c s serán r e s e r v a d a s
p a r a l o s fines p r e v i s t o s e n e l p l a n o d e lotización y v i a s
P r o f e s i o n a l ResDomsatíle d e l a Obr,?
0 constatdor d e la obra
Firma y Sello
Los
firmantes
Prooielano Aooderndo o Reoreteitanie Lennl
f.imt
deben visar c a d a u n a d e las hojas a n t e n o r e s d e este f o r m u l a n o , al pie d e s u anversc
1
F U H U - fímcaociAr d* C b r a s (PAG
4 d « 4)
MUNICIPALIDAD DE;
EXPEOIE.NTE V
FHCHA EMISIÓN
FECHA VENOMIENTO
R E S O L U C I Ó N
D E
R E C E P C I Ó N
D
E
O
B
R
A
S
D E
H A B I L I T A C I Ó N
U R B A N A
N":
DENOMINACION:
PLANO(S) APROBADO(S):
UBICACION DEL PREDIO:
Depariarrento
Provinaa
Fundo / Otros
Oistnto
Parx»^
Suti Lote
PROPIETARIO O SOLICITANTE:
Á(5eílido Paterno
Apellido Materno
DERECHO DE RECEPCIÓN DE OBRAS:
SI.
Nombres
Recibo N°
PROFESIONAL RESPONSABLE:
CUADRO DE REPLANTEO DE ÁREAS:
A R E A B R U T A DE T E R R E N O
A R E A UTIL DE LOTES
AREA DE VIAS
AREA D ERECREACION PUBLICA
AREA PRAR MINISTERIO D E EDUCACION
AREA D ESERVICIOS PUBLICOS COMPLEMENTARIOS
AREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO
OTROS
Registro CAP/CIP
m2
m2.
m2.
m2
m2.
m2
m2.
m2
N° D E L O T E S :
OBSERVACIONES:
LA O B R A R E C E P C I O N A C A S E A J U S T A A L P R O Y E C T O A P R O B A D O
Fecfia
S E L L O Y F i R M A D E L F U N C I O N A R I O M U N I C I P A L Q U E O T O R G A LA R E C E P C I O N