síndrome anátomo· funcional del conducto hepático

SÍNDROME ANÁTOMO· FUNCIONAL DEL CONDUCTO
HEPÁTICO
Dr.
E. SALA
PATAU
Cirujana de Guardia del Servicio de Cirugía y Traumatología de Urgencias del Hospital Clínico de Barcelona;
Sección de Cirugía Experimental del Consejo Superior de Investigaciones Científicas
¡Prof. P. Piulachs)
STE síndrome, aunque carezca de personalidad clínica bien definida, püsee
tales características de especifidad en los estudios colangiográficos y colangioescopigráficos, operatorios y po-stoperatorios respectivamente, que justifican sobradamente su desglose de entre el grupo de trastornos de las vías biliares
que evolucionan con el común denominador de disfuncionalismos con componente, más o menos· acusado, de afectación orgánica.
Corresponde a MIRIZZI, 13 reconocida' autoridad en materia de ciru?;ía y
patología biliares haber individualizado, de entre el exten·so campo de las dislOnías biliares, que designó síndrome hepaticiano, cuya descripción detallada
dió a conocer en el año 1948. E'l Profesor de la Universidad de Córdoba, apoya la individualidad del síndrome anátomofuncional del conducto hepático en la
existencia, demostrada a través de la práctica sistemática de la cohngiografía
operatoria, de un mecanismo esfinteriano situado por encima de la encrucijada
biliar, capaz de independizar el sistema del hepático del vesículo"coledociano.
Existen opiniones contradictorias sobre la realidad de la existencia del esfínter del hepático y en la misma República Argentina no le faltan impugnadores como ROYER,16 BENGOLEA y VELAseo SUÁREZ,2 fundamentando los últimos su opinión, reforzada con ,los hallazgos anátomopatológicos de su discípulo
NEGRI,14 en la creencia que la supuesta acción esfínteriana vendría desempeñada por el repliegue valvular hepatocístico creado 'Por la inosculación del cístico
en la vía biliar prin'Cipalen dirección a veces tan marcadamente oblicua, que
incluso puede llegar a formar un espolón conocido con el nombre de válvula de
Puelch o císticohepática. A pesar de las opiniones negandO' su existencia, los
recientes estudios histológioolS llevados a cabo por LANG 5, trabajando con tejidos
frescos, han confirmado, contradiciendo las anteriores investigaciones de NuBOER 1", la hipótlesis sentada por MIRIZZI 8_12 , concerniente a la .presencia de un
mecanismo contráctil 'en el hepático, avalando c.on sus trabajos, ,lo que la extensa práctica colangiográfica venía revelando al cirujano argentino con insistencia, y en la misma mesa de operaciones.
LANG, 5 ha logrado demostrar la presencia, en los cortes histológicos, de fibras musculares, a'nulares y espirales en tirabuzón, di.stribuyéndose a 10 largo
de todo el canal hepático. A su vez, y con anterioridad, MALLET-GUY y PONTHUS 7, experimentando ,sobre animales, admitieron, aunque dándole un valor
meramente hipotético, la presencia de un anillo contráctil en el colédoco en
zona cercana a su fusión con el hepático. DELFOR DEL VALLE 3 Y BLANCO
ACEVEDO, 1 a través de sus prácticas colangiográficas postoperatorias, lle?;an a con-
E
•
tARTICULO ORIGINAL
. / .\ . /1.1 ,"
1)/, ,\//Wl CI,\ . / y CU{ UG I Il
Vol. XX \1111. . N.o 66
du iones m á~ afillllati\'as, 'iendo cs]xciallllcnte frccuellle la ~ constatacion (' ~ positivas elel autor últilll,lIl1elJlC (ilaclo qu e ha \'i sto aparecer el esfimer ele ,\l1H.IZZI,
con ci na reou larid ad. siempre que la in)ección biliar era efec LUada lentalllente
y a e casa pres iólI.
Nosotro ' cre 111 0 poder aportar la d ocumel1Lación co langiogrMi ca ~uric i cnte
para terciar en la c1i scu ión rOlllpiendo una lanza a favor d e la reali dad an:lto mo("un e iona] de la capacidad contr:lctiJ d I hepático, gracias a haber tenido la
oporLunielad de \ isualiLar en una mi 'Ina sesión colangioescopigrMica C0I110,
en unas vía biliares normales, aparecía una contracción en el hep:1Lico opon iér, dose al ascenso. hacia la zona altas, del oliyodo, intencionadamente inyectado a presión aprovcchando la presencia el e un espasmo a nivel del
esfínter ele Oddi. Se trata de la cn ferma L. R . (Hi sL. Clín., 1485 49), el e 58 años,
a la que le ru é practicada, por e l cirujano de g uard ia, u'na c¿lecisto 'tomÍa d e
Fi g.1.- ln yccción colangiogrjfic:J. del sjS( e m.l funci onal vesículo-colcdoci:ano.
rO'ell e ia con ex tracClOIl de t()da~ 1<15 co ncreciones \ esic lila res. En el d oceavo día
postoperator io in icialllOS la exploración co lan g ioescopigráfiea dibu¡:lndose
' 1 si tcma funcional \'es Ícul o colcclociano, total1l1 ente independizado del sistema
del hcp ütico, en lorIlla de un arco regular, m arcando el tránsito direc to del
m aterial opaco d e~de ola \'e ícu la al duodeno a lra\'Ó, d el cístico y colédoco
( Figura 1). EI1 presencia de una imagen co langio 'Cop igrMiea de normalidad
biliar aprovec ha ll lO la oportu nid ad para inyectar Ill ÚS o li yodo, co n el intento
de [orlar el paso hacia las VÍas a ltas e n el momento de la pr sentac ión radio cóp ica de un espasllI o d e ] es fínt er co ledoc iano, logrando con ello tan só lo ininuar el con trast en el hep{lti co que ofreae re i~t el1( ia a dejar e penetrar por
el líq'U id o racl io·opaco (Fi g. 2). J 11 )' cta neJ o a ma )'or presión, logramo el pa o
por e l hepát ico, qu e ,e lIl allifiesta co ntraí d o en lu cha perist:i1ti ca, y COI1l!
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D iciclllil l'C 1!I,jO
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¡I/ FO/ J:; / NA
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437
CIlWG / A
•
Fíg. 2 - Prosiguiendo la inyección a mayor presión. se logra ins inuar el contraste e n
el hepático
cuyo esUnt e r, con t rafdo, se opone al avance :ascendente de la columna opoaca. AnomaBa de
implantaci ón de l dstico qu e des e mboc a en e l borde inter no del col édoco.
,
Fi g.3. -
Aum entando la pres ión de la inyección biliar se vence la resis tencia opuesta por el
mecanismo contrác til del hepá tico y el material o pa co ll ega a penetrar e n el árbol canalicu lar
intra glandular. R esulta evid cnt e la existencia de una contr:licción peristáltica a lo largo de l
hepácico.
ANALES DE MEDlCINA y CIRUG I A
43
Vol. XXVIII. - N.o 66
ducir por vía retrógrada el líquid o de ontraste hasta el árbol a·nalicular (Fig. 3).
in inyectar má vamos ob en·ando cómo el hepático e lib era del contra te, al
que expul sa hacia 1 colédoco, tal como demuestra el colang iograma núm. 4,
obtenido a lo J o minutos del a11lerior.. n el que toda la zona del canal
h epát ico está espasmod inda con au encia cas i absoluta de oliyodo que sigu e
contrastando el re to del árbol biliar.
En realidad, aparte de la observación excep ional anterior, queda lejo de
er una rareza la comprobación en los estudios colangioescopigráfico de cierto
grado de co nstri cción, marcando una di continuidad entre el h epát ico y colédoco, qu e puede ll egar a i11l rrumpir la uniformidad de la columna opaca correspondiem e a la vía bi liar principal. Las figuras 5, 1:. bis y 6 son suficientemente
d mo trativas: en las dos prim eras, obten ida co n un interval o de diez minutos,
x i te un e pasmo a lo largo del canal hepát ieo opo niénd ose a l ascenso hacia el
Fig. 4 -
Obt enida a los 10 minutos de la anterior. El hepático. que ha expulsado
lidad del contra"te que en él habia pene trado,
le
•
l. tui tou..
mani6csta contraído, filiforme, interrumpien-
do la continuidad de la vía. biliar principal.
árbol il1lragland ul ar del contra te, cuyo pa o al duodeno está dificultado por la
presencia de un par de GíI ulo oli vare resid uales; en la tercera, obten id a una
vez elimin ados los ci lado cálc ulos, qu da bi n 'patente la recuperación del cali bre normal d I cístico y del colédo o, el paso de abund ante oliyodo al duodeno, la brusca interrupci ón de la vía biliar principal jllstamente por encima
ele la con[] uencia cí tico-coleelociana. Ta mbi én ha resul tado ev idente la eficaz
interven ción el el si tema es finter iano el el hepático en la formación, evitando la
presentac ión de un r cf]u jo alto, del por no otros llamado «arco ele salud bili an),
po r tratar e, egú n no ha demo trado la e ' per iencia, la traduc ión colangiográflca de un e tado de normalidad de las vías biliares (fig. 7).
Los estudios experrimlentalV!s van confirma ndo el doble papel fisiológico, proteclor y pro pu 1 or, desempeña do por el sistema esfin teriano del hepát ico. acti-
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Fi g. 5 Y 5 bis. - Conducto hepático con tr;t{do ofreciendo res istenc ia al ascenso retrógrado del
o li yodo, cuya pe net raci ó n e n e l duod e no csd difi cultada por la presencia de un par de dlculos
rC3idual es .
ASA LES IJ}; JIlEIJ/ CI NIl y CI1WG / .'¡
Vol. XXVlll. - N.O 66
Du d es con las qu e ,e opo n e al asce nso ha ia las vía altas de los r flujos duodenal y pancreáti o que, evel1lua l'l11ente o a consecu' n cia de derivacione ar:a tomótica operaLOrias, pud ieran pre ntarse y, en el t rreno de lo normal, a la
desviación retrógrada del Oujo biliar que abandona la vesícu la en 1 momento
de su contracc ión fis iológ ica, a la v z qu e encau za h ac ia ella, sin cro nizando su
funciona lisl1lo con el d 1 sUnLer de Oddi , la bilis acumul ada tran it riamente
en el colédoco durante lo períodos in terdige tivo .
E l esfinter de l hepático tien por lo tanLO, al lado d un 'pap I d fen ivo,
vitando el reR uj o h ac ia las vías b il iares a:ltas, una función ,m otora al tomar
parte activa en la excr ción bi li ar, siendo particularmel1le manifie ta u intervención en lo mccanismos de evacuación y replección de la v sicula.
Los ,estudios (l17d/Oo/n'O"IJalológioos, por su parte, han d mostrado que, aun que el índrome 'pueda ser engendrado por di tu!1bios úni camente funcionales,
por lo general es la resulLal1le d u comb inación con factores orgánicos ju tificando la deno minación de síndrome órgano-fun ciona l del hepático, dond , al
Fig.6-Espasmo del hepá tico justamente por encima de la encrucijada bí iar . Ind ependencia
colangiogr:ífica de lo~ dos sistemas funcionales de l:.ls vías b¡li,¡rC3.
l ado del facLOr e pasmo esfinteriano, ex iste, por parle orgánica, un a bol a el
Hartmann traspue ta, un a estenosis cicatricial , una co lang iti , un va o anormal
o bien algún álculo locali zado en el vestíbulo, en el císt ico o en la encruci jada
bilia r. El cálculo vestibu lar con stitu ye el factor orgánico cau al m ,í frecuente
y actúa provo ando fuertes ad her ncia entre vesícula, cí ti
y hepático (periton itis plástica sub-hepática), pudi nd o llegar inclu o hasla adosar las zonas v tibular hepát ica como ~ i fueran los cañone de u.na e copeta de caza.
El cuadro dinico de este síndrome arece de espec ifi cid ad, manif lándose
por do lor e ictericia simul ando la clín ica le la colédocolitiasi , de la que puede
dist inguirse gracias a la mayor facilidad con que, Dor lo gen ral , d apar c la
icteri ia, bi en s a espontáneamente o co n los sond eos d'uodena les, cuando u
cau a res id e simplemente en una e tasi biliar a lta en el istema del heoá ti o.
La ima.gell colangiOl rdfica del índrome órgano- (ul1ci o nal del hepático e
caracteriza por 'unarnarcada reten ión en el istema del h epático, viéndo e C0l110
el contraste inyectado qu eda uspendido r ell enando la tOlali lad de un árbol
•
Di( iUlllJ re I!li()
r:j~. 7- La contra cción activ a de l hepático ev ita el flu jo ,'c tróg rado en
el momento de v:ac ial'se
la ,·csícula. El sis tcma funcional vesfc ul o-co lcclociano se \'c uniforme ment e contrastado for mando
el "arco de sa lud biliar" . El aliyado pasa en abundancia al duodeno .
•
Fi g. 8 -
.)fn clr omc a n3. to mo-(un ~ ional del hepJtica . I m:í.gcn suspe ndida ".aracniformc" t ípica de
es asi s bi liar en un ~istcma hep.1.tlco dil:;uado.
¡\ \ uiíón vcs icula¡' cs clcr o - atr6f ico pegad o :11 cana l hep.ítico que está de sprovisto d e con tra ste.
112
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in trag la ndul ar m an ifi e,tal1le nte dilatado. E. iste u na COn lr<l ción LOLal o p<lr ia l
de la ,w na baja d el hep~lti co, mar a n do una inl err u pció n co m p leLa o inco mpleta
en la cont inuid ad co langiogdfica de la da bili ar p rincipal, y por en cima ulla
onsiderab le dilatación del hep:llico, d e sus ramas, y d e lo a nalíclll o ¡ntra])a
r n luirn aLo o, E l Íncll'ollle órgano runcio nal del hepát ico encuentra por lo
tan Lo u caraCl rísLica In,ís acusada en 1<1 pre'encia d e un a es tasis lo al izad<l en
las 70na alLas d el árbo l bili ar.
La a n aL mía pato lógica, la ba cleriología . la clíni a. los es tudio co lang io·
g ráficos y lo ' hallal.gos operator ios, d mue tran qu la infección bili ar reperc ut e
con preferen cia 'obrc el sistcma del hep.'tico )' a poya n la ex i t n cia de un ín ·
drome hepatici;lIlO m a llllnido Dor una col;lIIg iti litia lca y a un por la . JI '
infección 11 malógena d e un as lí as b iliar s are11les d e cálculos (co langiLi sinE'
cOIl"remE'/l./o), D eb iend o ser traLa da casi sie m p re es ta co langilis por un a l'ella ·
m ien LO xtern o, interesa co nocer este sínd rome para inLrodu cir el bra70 proxima l
Fl g. 9 . - A los 20111. Persiste 1:1 in colenncia del conducto hepJ.lico por el liquido radio-opaco
inyectado. El árbol canalicubr se ha vaci:ado en p:lrce pa ando su contenido :a un colédoco , muy
d¡ l:ac:ado, que al vaciarse en
el
duodeno deja con trastada la ampolla de Vacer.
de la rama h ori / o nla l de l tubo en T bien hac ia lo allo, d enlro d el h epático, vi
Lando con !lo qu e pers ista la e La is en I d~ /ona~ e lel ad as de la "ia biliare .
R esu lla por lo LanlO, cOlwen iente que el ciru ja no , en el cur o d la cel io·
LOlllía, inve 'li g u e so bre el estad o anáLoll1o· ful1 cio nal d 1 si lem a de l h epálico,
cosa que n rea lid ad só lo podrá realizar con gara nLía m edianLe la e ' ploración
co langiogdfica p reoperaloria . . \ 1 110 aClu ar con este criter io, ciena ' sec uelado loro a poslcoleci lecLOlll Ía podr<Ín reco n cer en u or igen un tra51orno (un ·
ciona l LI urgá ni O r elac ionado co n un di sf ullc io n a li smo d 1 sfi lller d e l hep¡ít ico,
•••
En n u eS lra casu ÍSLi a ex iste n do~ ca os ti p iCOS d e Índ rom e an,l lo 111 o-f un ·
cio nal d el h epá ti co pro l'oca clo por la pre en cia (le u na lilia is bili ar.
•
•
D icic,"brl
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Fi g. 10. -
IJE ¡1/ t,IJ / [.,l NA
y CIJWC/ . /
443
Pers iste la cs ras is; en las vías altas . El colcd oco, dotado de pcristah ls mo, no urda
en vaci ar su contenido e n e l duod e no. El colan giog rama recoge el momento de la eyaculació n
co lcdociana.
•
Fi g. 11 . -
A las 24 ho ras exis te retención d e l co ntraste en los canallculos intrahepoÍticos.
na
nueva inyecci ón b ili ar, de 10 c. c. d e oliyodo, pasa direc tam ent e :d colédoco que está muy dilat ado y es sorprendido, en p lena peristalsis, vac iando su co n te nid o en el duodeno .
. ',\' . ' L E~
444
DE MEJ)le/ . ', ' l ' e l/Wc l .'
\ '0 ..
XXVIII. · 01 .° 66
La primera o b rvación corre'p nde a la en[enna R. M. ( Hi sl. Clín ., 37 / 49 ),
de 53 años d e ed ad , so lt ra y n a tural de Ca ld a d Ma la vella ( erona). ingre ó
en el ervicio QuirúrgicO'. el i d e rebrer de l pasa do a ñ o. a on e L/ en ia d e la
reagudización d una s cri sis dolorosas loa li/ada en el bi poCO ll Irio d r cho. qu e
apar ci ron por pr imera vel en e l ailo 1 9 ~~ (j ' d eod e h ace un al1 . han ill r m ntado en rreeu ncia e intensid ad . Anua lm nLe la h ipoco ndra lg ia cle rt ' ha. con
irradiación posterior, se acompaña d e \'c)lllito bilio o" d e fiebre y d e ie¡eri cia
mod rada. Ha pres maelo algunos ~calo rrí o ' c in cidi end o con la ¡eml rat u ras
más elevadas.
Diag n osLicada d e co led ocolil ias is [ li é il lL rvenida, <1 los 15 dí a d ' u ingreso, pracLicándosele una col edocotomía alta con eXLracc ión de 2 álc ul os d e tamaño \ (Orilla el e un a aceituna. Exi sten muc has adh cr n ia s en la r o'ión sub-
v
Fi g. 12 . vesícula )'
•
La image n del árbol c:lI1:llicula r int raglandu lar apenas se ha ll1 odi 6c.l do , mi e n t ra ~ la
col édoco se han vdciado e n gran pal'te, cert ifi cando la ex is tencia d e una c\ tJ.s is bilia r
el
en
el
terri tor io de l hepáti co.
hepát ica y la vesícula no se observa, ~('g uram nLe por s r pequeiía y atrófica _
Dr n a je del h paLOcolédo o co n 1I1bo de 1 ehr.
L os co la ng iogra mas obt n idos n el postoperato ri o visuali/an un a p equeña
vesícul a, que se (ompr nd e pasase desap ercibida duran te el acto quirúrn'jco al
quedar lim itad a a un muñ ó n atrÓfico pe 'ad o al h pático y estar rodeada el e
una inten a per ic I CiSLiLi s ev id enciada por la irregu laridad cola ngi ográfica d e
su conLorn os, un a retención d el contras Le en las vías a lLa s qu
st<Ín d il a La c\:¡ s,
falta d e vi ualin ción de gran parle d el hepático, y un coléd oco permeable aun que dil a Lad o .
Bajo racli sco pi a s vió com el líquid o in yec tado dist ndía 1 h e pático qu e
n o La rdó en espasmodizar e desll a iénd , se pronLo d e u con Lenido . R el iram os
el tubo de ] e hr a fin de obtener uno co langiog-ramas mayor m enLe d Ill ostrati v un ve7 d e I rovisto d e la so mbra p roducid a por la rallla a lla d el lLtbo iwad a denLro d e l h pático. La ve ícul a, red ucida a un Il1 Ull ón e c! croatrófico . qu d a
adh er ida, cn su l o na inrll ndí bulo. vest ibu la r, al bord e externo clel ca n a l h e p á li .
D icie ll1b re
. IX A U ;,)
I(J.íO
DE ,I/ EDlCi,v;J
J' CI/W(; / , I
445
co que eS Lá e n gran parle d esprovi sto d e sub stancia d e conLrasLe únicamente
p re enLe e n su 70na a lLa, donde [orm a un a image n suspendid a, ara cniforme,
junLO on ,los canalí ul o, in Lragla n,dulare igu;!IJll ente dilatado ' (fig. 8). Pasa dos
20 minul os, el e caso CO lllrastc co nte nid o en e l nac im ienLO d el hepát ico ha caído
e n el co léd oco d jando la tota lid ad del can a l b epilL ico d esp rovi sLo de oliyodo,
q u e pe rsisLe retenido d elllro d el ,írbo l canal ic u lar, lle na ndo Illuíi ó n vesicular y
colédoco de dond e pasa a l du odeno, Olll ras Land o a ntes la ampolla d e VaLer qu e
adqui ere form a d e una pequeña es fera su sp e ndida ( fi g. 9). El co lédoco, dotado
d e p e ri SLalti smo, no Larda ell vac iarse, ap rec iá nd osele fili[or m e y en p lena eyacu lac ió n en el úlLim o co la llO'iograma ob te nido en eS La sesió n ( fi g. 10), en el cual
ig u en de lI1anifiesLO la fal la d e rep leeción d e l hepáLico \' la e Las i en su terriLOrio a lLo .
EIl un a exp lo rac ión pra c ti cada al día sig ui en Le, peJ'meab ili l<lndo el trayecto
co n la (o locació n d e u na sO li da de escaso ca libre, . ~ o bserva , :)or rad ioscopia,
Fi g. 13. -
Colangiog raffa operatoria . S índrome órganofunciona l del hcp.h ico. Estasis en el sis-
rema de l hepático que se aprecia uniformemente d ilatado . La somb ra de la vesícula, con imáge_
nes de pcricoleci stiti s, s uperpu es ta y aplicJda contra
la vía hil iar principal , e xplica gdf1came ntc
la im portanc ia del compo nente org~ ni co en la patogenia del síndrome hcpatie iano.
la re Le n ció n d entro d 1 (¡rbol ca nali cu lar d el con Lras te in yecta d o 2<1, h ora~ antes
)' cómo e l o li yodo in yeClado e n aq u I 1lI 0 m t n LO, sin pen Lrar e n el h epático, pasa
directa m Ilt C a l co lédoco qu e. disLe ndid o e n U Il p rincipio, no La rda en empezar a
colllraer e e n o nd as peristálti cas ( fig. 1 1), encaJ1l i na nd o el Jíqu id o rad io-o paco
hac ia e l du od n o a través d e un a a m po lla n ueva m e nt e o nLras Lada . Se presencia,
ba jo e cop ia, co mo, miell Lras la \'u, íc ul a y el coléd oco van vaciándose paulatinamel1lC, la im age n d el ár b o l intrah ep;'l lico permanec praClicamente inmutable (fig. 12) .
La xp lo rac ió n coJa ngioe c0'r ig rá fi ca d el caso e vid e n ció, ¡,or lo ta nto, la pres -nc ia ele u n sínd ro m e h epatic ia no con co:npo n en te l1l iXLo, provocado por u na
liLias i vesicular an ti g ua , con emigra ción p osLer io r d e los cílculos h ac ia el coJé-
4 16
. / S . /U'~
J)/~
¡\/lll )fCI.\ . /
l' CI/W(;/' J
doco, qu e llegó a producir una inl cnsa pcrico lecisLiLi en Cu )O magma adhere n.
cial qu d ó inclllído c l hepúlico .
R ev isada la ellferma h ace un par d e 111 e~ igue en perleClo
lado.
>11<
>11<
La segunda o b e n 'ación pe n l1l e lam bi én a u na muj r, V. . (1 i lo lín .,
3 4 1 / 49), de 7 1 aiíos de edad, \' iucl a, naLural de Val ncia. C[U ha len ido do
h ijo
)' c uatro ahorLos d e dos fall a. i\Jenopausia a pan ir de los 55 años.
Come poco, Jlero le gmla la comid a p ican le; Il1,Í aficionada a l vino qu
a los li cores. Tendcl1cia a la c nstipació .
El día 10 de nO\ iell1bre de 19.19 in or ' a en la Clínica Ouirúrgica. con un
hi torial cle urr illli IllC" hiliares CU\O colllien/O dala cl e un< ~ cualro me
La
..
Fig . 14-Colangiografía operatoria. Obte nida con un intervalo de 10 m. El hepí tico se h2 contraído m.lndando su contenido al colédoco que se ob uva ll eno mientras en
el
anterior cola ngio .
gram.l te nía aspecto filiforme.
en[e l'll1 cdad 's e ini ció el i reClamCllle co n ict cr icia y pruri lO 'cn era I in do por loelo
el cuerpo; a la \'e7 ex istía a n or xia , apalÍa pa ra el trabajo , in o mnio y ed in·
ten a. I segund o día el e in Sla larse la ict r icia CO ll1enLaIO n los vómito. y regurg itaci n es de líquid o bilio o, a parli r de e nlonce~ ca mbia e l estreiiimi nto h a·
bitua l por di a r rea co n d eposicione pa to a d e tona lid ade, clara. L a orina
mienlras dismi n Ll ye e n can lid ad a umenta de co lor.
Hará aproximaclamellle un nl cs se prese nl ó. súbila men te, una in te nsa hi ·
pocondralgia d rec ha , con fi ebre elevada y esca lo lríos (lemb lor )' ca~ t añeo d e
di enl ). L a fi ebr ccdió pronto pero las hipocon dralg ia ' se r piten a corto In tervalo , cada 4 ó 6 día~, siendo pr [erelll m enle nocturno su horari o d presenta ión .
Llando fu é admitida e n la Clínica p rsi lÍan la iCl r icia , la bipoco li a y la
col u ri a; el a hd om en es taba a lgo m e teor izado, presenla nclo u 11 dolor elec tivo en
•
D icic llIh n
•
'!r,O
, I.\' . II . /~S
01,
,I/I' OI.CI ,\ '¡1
r CfI< V CIA
447
el hi poco ndr io d er ch( , d o nd e \ C p erc ibía una hepa tom egalia re basand o un o
dos ~ra\'eses elc d edo I rebo rdc costal.
[1 0 se palpaba la \'esíc ul a bilia r. cn el intcnto aparece un a di screta defensa
ac u 'ancl o la e ne rm a un inten o d o lo r. Bazo normal en cuanto a itu ación
tamaño . Pulso )' telllperatura normal es, tensión a rterial 1417 .
P o r el 'o ndaj e du od enal e co n i(?,u extra l r bili B, a unqu e esca <a y con
algún le ucocito en el dilll ento . Se r epiten los ond eo, con fin es terapé uti cos,
log ra ndo qu c la nferma e va ya el spigmentand o has ta un t inte ap en<l ictérico. L a bilirrubin clll ia . cn 1 1l 1ClI len lO d e u in~ reso . er a d e 24 u . van d en
Berg h : la coles t rin elllia. d e 1 .C) q por 100 ; la "Vass rma nn discr eta m ente po'itiva , H echt n gativa
l e inid~e pos iti\ a. El bCll1 úgra m a nli: mal. En la ori na : u ro bilin a. sa le, > pi g mentes p o~ i t iv o .
Co n el di ag nó'l ti co d e liti<l. is bili ar ( o lcci:to col ed ccia na e pra ct icó la lapa-
Pig 1 5. - Colangiogr.. ria obt eni da a los 15 días de l pOSlope rator io. Inu ge n aracnirorme su spen did a, toma da en posici6 n algo oblicu a, mold e co1.w giogd. fico de un árbol intra hepatico es tas iado
y dil atado.
r o tolllí a po r vía tran sr tal. enco lltr;Ínelo:e tod a la fosa subh ep {tti ca ocupad a
por un exten o m al aca te adher Il cial n el qu confluían ves ícula bili a r, antro
g á trico, duod eno y epipló n ma )ol', No hay lUa n ra d e id lllifícar la vesícul a
a no el' a )' udándose por el ta cto ) aun grac ia a e tal' habi tada por un gran
cálculo qu e se extrae po r co leci\LO to Il1Ía . R etirad o el cálcul o sale al go d e bili s
con grumos purulcntos ' iendo lllon ces cuando, m ej o r ori entados, e advi ert
qu c la vesÍC ula . fir.m III nte adosada a l du o deno, estaba a punto d e fistu li zarse
en él.
P o r un a sonda d e PEí'/ER> illLrod uc id a en la vesícu la, se in yec ta oliyodo,
obtcni "nd os una coJangiogra[ía op l ratoria d e contro l d e b perm eab il idad y
del co ntenid o d el hepatocoléd oco . El! el colang iograll1a (lig. 13) queda clemostrada la exi . tencia d e una e~Lasi s e n I territorio el 1 h ep{ttico, pu es ta d e mani ri sto po r la retención d e la casi LOta lid ad del o li )'od o en Ins canalÍ culos intra-
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J)le II"')}(.I .\ 1
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g landulares, qu e est;í ll dilatad os a l ig ua l que el canal h ep,í ti co. La \vÍcu la, cu)a
si lu eta i r regu lar delata e\ id ent es le ione.- de pericolec i st iti ~, ela una sc m bra
su p rpuesta a la \ Ía b ili ar ptil1cipal COll cuya 70na m edia contacta l n U!I,I
buena ex tell, ión de superfi cie; POt debajo de la /ona de adosami nto \esÍculohepaLiciana se visu a li /a e l coléd oc , Ul fOP lll a d e un fin o I cguero d e Iíqllido d
co ntrasl que, al q uedar duen ido pllI un espaslllo del lsfi llt er de Oddi, engcn d ra un a image n alargada en l,ígr ima , por rllención UPI;l\ ateriana d e l Illat r ial
opaco.
0 1 te nida la segun d a (o lallgiograIÍa , a 1m 10 minutos .de 1.\ antel ior, .,e obse n a (lio·. 11 ) cómo Lt casi totalidad de l colltraste co nt enIdo (n e l h p;t tl CO ha
descendido a l co lédoco, penetran lo en par! al d UI·cleno " m all teniéndose el re ' to
uspe lldido ln la., \ Ía,> a ltas. lllte l pre lada la (()Iang iogra l Ía , e decid e praclical'
Fig. 16. -
Persisten la u ima ~c n arJ.cni{orme su~pe ndid.l" tr.lducicndo 1.1 re tención del oliyodo
por las vías allas y (", intolerancia d e l hep.itico que se mantien e desbabiudo:en lod.l s u ex tensión. Al g uno s c1.l\alíeulos han d e jado ..:aer s u ,,:o.1teni do en
el
colédo..:o, que preo;enla un espOl,imo
del esf ínter I>.lPllar causJ. nt e de un reflujo \\-irsungnia,lo mínimo.
una colcciSLO'lOIl1Í;I, aprO\echan do la IIli'llIa ,onda de P e/fu , pu ~ la escasa rc,i .
[cnc ia operator ia dl la tnrertlla. (OIlS 'cuelltia el e 'u celad a\a ll Lada y del agotami e n to d e u c,ta c!o ge nera l, ll O acomcj a seguir adela nle completando la int r\' ' nción (O1l la e>..tirpae ión de la nsÍl u la )' el pa ~e d el drenaje a l h p:\lico; co n ,
ducta Cj llirúrgica quc, sien d o la III;ís ace rtada , llueda excusada ele pract icar. con
l a so la IeClura del seg undo (()Iangiog l <tma .-e lia lando un trán 'i to bi li al jlo,ib le
aunque l<..nto.
El posLOperaLOr io llIrsa con toda nOrI ll a l idad: la canlidad de bilis drenada
e m á~ bien escasa. el t~tad () general ~. rccupera en pocos días. y la iClericia \'a
descendiendo pau lati nalllelltL no lard ando en desapareccr del lodo.
Las cola ng iogra rí as o bt e nid a~ en e l postoperatorio, a los 15 dí a, elel óenaie ve ic ul ar, confirlll.all e l eliagllóSl iu) ope ralo ri o reprod u cien d o la «iJllagen sus-
Diciembre 1950
ANALES DE MEDIf;INA
y
CIRUGIA
449
pendida aracniforme» típica de la traducción colangiográfica de la estasis en
las vías altas, donde queda retenido el oliyodo inyectado (figs. 15 y 16).
Vista la facilidad con que el contraste inyectado penetra en el duodeno, y
habiendo desaparecido la ictericia, se opta por retirar el drenaje, con lo que la
enferma puede abandonar la cama donde inicÍaba unos decúbitos sacros. Seguida la paciente en tratamiento ambulatorio no ha vuelto a presentar la menor
molestia. Revisada últimamente, en mayo del año en curso, comparece sola y
por su :propio pie, a ,-"esar de su edad avanzada, nersistiendO' la curación.
***
Dentro de cuanto hasta aquí llevamos escrito nos parece que existen argumentos más que suficientes nara aceptar, dándola nor demostrada, la existencia,
en función de juego esfinteriano, de una capacidad de contracción por parte del
conducto hepático. Sólo nos resta, para cO'n ello terminar, hacer hincapié sobre
otro punto que también ha dado lugar a discusiones, f interpretaciones diversas,
nos referimos a la actividad peristáltica del colédoco. Basta contemplar las figuras 9, 10, Y especialmente la número 11, para convencerse de la presencia de
contracciones y de ondulaciones 'peristálticas a lo largo de las paredes coledocianas. Imágenes semejantes se repiten con relativa frecuencia en nuestra extensa
colección de colangiogramas, pero donde la peristalsis del colédoco, ,esforzándose
en conducir su contenido hacia el duodeno, destaca en forma más evidente es en
los estudiO's colangiO'-escópicos, los cualespel1miten ver con toda claridad, bajo la
pantalla, la presentación de movimientos párietales ondulantes, de contraccinlies
segmentarias haciendo su aparición en un puntO' alto. para luego ir ordeñando
el colédoco durante su descenso y aun, en determinadas ocasiones, de ondas
an tiperis tálticas.
Resumen
Apoyándose en una extensa experiencia colangiográfica se presentan colangiogramas demostrativos de la existencia de un mecanismo contractil a lo largo.
del canal hepático, cuya función consiste en op.~nerse a la penetración hacia
las vías altas de los reflujos, pancreático y duodenal, así como la ascensión retrógrada de la bilis expulsada por la contnccicin H.sicular, habiendo sido especialmente notoria su participación en la regulacwn de los mecanismos fisiológicos de vaciamiento y replección de la vesícula ,1 t,'avés de un juegO' esfinteriano,
{'11 el que el esfínter del hepático armoniza sus movimientos sincrónicamentie
con los demás esfínteres biliares.
Igualmente apreciable ha resultado la participación activa de las paredes
coledocianas en el vaciamiento del contenido de la vía biliar principal, actividad peristáltica que se ha manifestado en los estudios colangioescopigráficos en
forma de movimientos ündulantes y de contracciones tónicas.
En el terreno de lo patológico, la :presencia de un esfinter en el canal hepático,eXlplica y da personalidad al ouadro anátomorradiO'lógico caracterizado por
la persistencia de un estasis biliar en las vías altas a consecuencia de un tras·
torno de componente mixto, distónico con buena parte de participación orgánica, asentado en el territorio del sistema del hepático. La fisiopatología de la
afección justifica la denominación de síndrome anátomo-funcional del hepático
con que le ha descritO' MIRIZZI.
Se ex:ponen lüs estudios clínicos, colangiográficos, y operatorios de dos observaciones de síndrome órganO'-funcional del conducto hepático, en ellas el trastorno, debido inicialmente a una intensa pericolecistitis-litiásica, repercutió se-
ANALES lJE M.ElJlClNA y CIRUGlA
Vol. XXVIII. - N.o 66
cundariamente ·sobre el hepático que quedó englobado dentro de un magma
adherencial de peritonitis subhepática.
Bibliografía
BLANCO ACEVEJ)O E. - Clínica Quirúrgica. Litiasis del colédoco, págs. 121-250. Montevideo 1945.
BENGOLEA A. l, VELASCO 'SUÁREZ e., NEGRI A. - Consideraciones sobre la fisiología
normal y patológica de las vías biliares. Bol. y Trab. Acad. Arg. de Cir., XXIV, página:s 1091. 1940.
DELFoR UEL VALLE. - Patología y Cirugía del esfinter de Oddi. eolédoco-odditis esclero3·
retráctil. El Ateneo' Edit., Buenos Aires. 1939·
4· GARCÍA MORÁN .J. - El sÍ!ndrOlue del conducto hepático. Rev. Esp. Ap. Dig. Y de la
l\"utri., t. VIII, núm. 2, p. 299, marzo-abril, 1949·
5· LAI'\G H. - Zur }<rage der Funktion des H~paticU!s-Choledochussystems. Der ehirurg,
17-18., págs. 70-73, No\". 1946 .
o. MAC DOI'\ALD D. _ Coml1lon bile du.ct peristalsis; preliminary report. Surg. Gyn. Obst.,
7:l. págs. 864-66, Die. 194 1.
, .
,
i\IALLE1~GUY P., l'ONTHUS P. - Recherche:s expenmcntales sur le transit biliaire normal
7·
el. patho;ogique. Vigot Edit.. París 1933·
s. [\11RIZZl P. L. _ Ob,crvaciones sobre fisiopatología de la vía extra hepática mediante la
colangiografía o.peratoria. Acad. Nac. Méd., sesión del 22 de Octubre de 1937· Buenos
Aires.
y. í\InuzzI p. L. - Le role du canal hépatique dans la physiologie de la ·\"oie biliairc excrétrice. Arad. Chir., }'aris, t. 64, p. 1381. 193 8 .
10. í\InuzzI P. L. - Fisiopatología del hepatocolédoco. Colangiografía operatoria. El Ateneo
Edit., Buenos Aires, 1939·
2
11. :\lnuzzI P. L. - Physio;ogic sphincter of hepatic du(·t. Arch. Surg. 4 1. pág. 13 5,
f
.
Diciembre, 1940.
M1R1ZZI P. L. - El sistema del hepático. Su fisiopatología. La Prem:a Méd. Argentina.,
1"
t. 28, núm. 1, Enero. 1941.
MIRIZZI P. L. _ Síndrome funcional del conducto hepático. Jour. Int. ehir., t. 28,
número 3, págs. 731-777, Mayo-Junio, 1948 .
NEGRI A. _ Histiofisiopatología de las vías biliares. A. López Edit.. Buenos Aires, 1941.
l'\UBOER J. F. - Studien über das extrahcpatische Gallenwegssystem. Frankfmt Ztschr. f.
l'aLh., 41, 454, 1931.
16. ROYER M., SOLARI A. V. - El peristaltismo del colédoco en el hombre. Arrh. Arg. E·af.
Ap. Dig. Y de la l\"utri., t. XX, núm. 5, pág. 433, 1945·
SALA PATAU E. - eolangioe"copigrafía postoperatoria. Tesis Doctoral. Madrid, 1949·
SCHUBERTH O. O .. S.lÓEGRE:>: S. E. - On Cholangiography. Acta: radiol. sean., 72, páginas 780-795. 1941.
J.
•
..