efecto de la l - carnitina sobre la evolución elect

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
EFECTO
DE
LA L - CARNITINA
SOBRE
LA EVOLUCIÓN
ELECTROCARDIOGRÁFICA Y METABÓLICA EN PACIENTES CON
SÍNDROME CORONARIO AGUDO. SERVICIO DE EMERGENCIA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA”. BARQUISIMETO ESTADO LARA
BELKIS YAJAIRA RAMOS
Barquisimeto, 2009
1
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO MEDICINA DE EMERGENCIA
EFECTO
DE
LA L - CARNITINA
SOBRE
LA EVOLUCIÓN
ELECTROCARDIOGRÁFICA Y METABÓLICA EN PACIENTES CON
SÍNDROME CORONARIO AGUDO. SERVICIO DE EMERGENCIA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA”. BARQUISIMETO ESTADO LARA
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
Por: BELKIS YAJAIRA RAMOS
Barquisimeto, 2009
2
APROBACIÓN DE TUTORÍA
En mi carácter de Tutor del trabajo titulado: EFECTO DE LA L–CARNITINA
SOBRE LA EVOLUCIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA Y METABÓLICA
EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO. SERVICIO DE
EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO
ciudadana
ESTADO LARA, presentado por la
Belkis Yajaira Ramos, C. I No 7323009, para optar al Grado de
Especialista en MEDICINA DE EMERGENCIA, considero que dicho trabajo reúne
los requisitos y méritos suficientes para ser sometida a la presentación pública y
evaluación por parte del jurado examinador que se designe
En Barquisimeto a los 13 días del mes de Mayo del 2009.
__________________________
Rafael Bonfante Cabarcas
Tutor
3
APROBACIÓ DE COTUTORÍA
En mi carácter de Cotutor del trabajo titulado: EFECTO DE LA L–
CARNITINA SOBRE LA EVOLUCIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA Y
METABÓLICA EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO.
SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR.
ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO
ESTADO LARA,
presentado por la ciudadana Belkis Yajaira Ramos, C. I No 7323009, para optar al
Grado de Especialista en MEDICINA DE EMERGENCIA, considero que dicho
trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometida a la presentación
pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe
En Barquisimeto a los 13 días del mes de Mayo del 2009.
____________________
Maria Elena Quiroz
Cotutor
4
EFECTO
DE
LA L - CARNITINA
SOBRE
LA EVOLUCIÓN
ELECTROCARDIOGRÁFICA Y METABÓLICA EN PACIENTES CON
SÍNDROME CORONARIO AGUDO. SERVICIO DE EMERGENCIA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA”. BARQUISIMETO ESTADO LARA
Por: BELKIS YAJAIRA RAMOS
Trabajo de grado aprobado
_________________________
Rafael Bonfante Cabarcas
Tutor
___________________
(Jurado)
__________________
(Jurado )
Barquisimeto,
de
5
de 2009
DEDICATORIA
A Dios, mi roca fuerte.
A mi esposo Carlos, por su paciencia,
amor, amistad y confianza.
A mis hijos Carla y Carlos, por su gran
apoyo,
especialmente
Carla,
fundamental en este trabajo.
6
pilar
AGRADECIMIENTO
Gracias a todas las personas que me ayudaron a la realización de este trabajo,
especialmente Maria Elena, amiga y compañera, gracias por brindarme tus
conocimientos, paciencia y apoyo, me enseñaste lo que no sabía y me despertaste
a lo que ya sabía.
Al Dr. Bofante por proveerme las herramientas y conocimientos necesarios para
la realización del trabajo.
A Julan, compañera y amiga, juntas vencimos las dificultades y lo logramos.
Al Dr. Franco, por ser ejemplo de estudio y perseverancia.
Al Dr. Bravo, por su apoyo y enseñanza, por ser un jefe accesible y un gran
amigo.
Aída, pilar de la emergencia gracias por tu cariño y tu sonrisa perenne.
A mis compañeros gracias y muchos éxitos.
Gracias a todos!!
7
ÍNDICE
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE DE CUADROS
ÍNDICE GRÁFICO
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO
I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Objetivos
Generales
Específicos
Justificación e Importancia
PAG.
vi
vii
xi
x
xi
1
3
3
6
6
6
7
II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
Bases Teóricas
Bases Legales
Hipótesis
9
9
13
19
20
III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Estudio
Población y Muestra
Criterios de Inclusión
Criterios de Exclusión
Procedimiento
Técnica e Instrumentos de Recolección de Datos
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos
22
22
22
23
23
24
27
27
IV
RESULTADOS
28
V
DISCUSIÓN
45
VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
51
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
52
ANEXOS
58
8
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO
1
2
3
4
5
6
PAG.
Distribución de los pacientes con síndrome coronario agudo de
acuerdo a edad, género, antecedentes personales y consumo de
tabaco. Servicio de Emergencia Hospital Central Dr. Antonio
María Pineda. Febrero 2007- Noviembre 2008…………………
28
Características clínicas del dolor coronario. Servicio de
Emergencia Hospital Central Dr. Antonio María Pineda.
Febrero 2007-Noviembre 2008………………………………….
30
Distribución de frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y
presión arterial diastólica. Servicio de Emergencia del Hospital
Central Dr. Antonio María Pineda, Febrero 2007-Noviembre
2008………………………………………………………………
32
Evolución de creatin kinasa ( CK total ), isoenzima MB de
creatin kinasa ( CKMB ) y lactato sérico en los pacientes de
ambos grupos de estudio. Servicio de Emergencia del Hospital
Central Dr. Antonio María Pineda. Febrero 2007 -Noviembre
2008……….
34
Valores de frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, presión
arterial diastólica, creatin Kinasa (CKt ), isoenzima MB de la
creatin kinasa (CKMB), lactato sérico al ingreso, 24 horas y 72
horas en los grupos de estudio. Servicio de Emergencia Hospital
Central Dr. Antonio María Pineda. Febrero 2007 – Noviembre
2008……………………………………………………………...
41
Evolución del electrocardiograma en los pacientes de ambos
grupos de estudio. Servicio de Emergencia Hospital Central Dr.
Antonio María Pineda. Febrero 2007-Noviembre 2008…………
44
9
ÍNDICE DE GRÁFICOS
PAG.
GRÁFICO
1
Correlación entre la actividad sérica de las enzimas creatin
kinasa y la isoenzima MB de la creatin kinasa. Servicio de
Emergencia del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda.
33
Febrero 2007 - Noviembre 2008……………………………….
2
Evolución de los niveles de lactato sérico y las modificaciones
de acuerdo a la presencia o no de onda Q. Servicio de
Emergencia Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda “Febrero 2007 – Noviembre 2008………………………
36
3
4
5
6
Efectos de la trombolísis sobre los niveles de lactato sérico
Servicio de Emergencia Hospital Central Dr. Antonio María
Pineda. Febrero 2007 - Noviembre 2008………………………
38
Relación entre niveles de creatin kinasa (CKt) y lactato sérico.
Servicio de Emergencia Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda. Febrero 2007 – Noviembre 2008………
39
Relación entre niveles séricos de isoenzima MB de la creatin
Kinasa y Lactato. Servicio de Emergencia Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda. Febrero 2007 –
Noviembre 2008………………………………………………..
40
Variaciones del lactato sérico entre los grupos de estudio.
Servicio de Emergencia. Hospital Central Dr. Antonio María
Pineda. Febrero 2007 - Noviembre 2008………
43
10
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIA
EFECTO DE LA L - CARNITINA SOBRE LA EVOLUCIÓN
ELECTROCARDIOGRÁFICA Y METABÓLICA EN PACIENTES CON
SÍNDROME CORONARIO AGUDO. SERVICIO DE EMERGENCIA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA”. BARQUISIMETO ESTADO LARA
Autora: Belkis Yajaira Ramos
Tutor: Rafael Bofante
Cotutora: María Elena Quiroz
RESUMEN
Con el objetivo de determinar el efecto de la L-carnitina en pacientes con
síndrome coronario agudo se llevó a cabo un ensayo clínico doble ciego en los
pacientes que ingresaron a la emergencia del Hospital Central Universitario Antonio
María Pineda entre febrero 2007 y noviembre 2008. La muestra estuvo constituida
por 29 pacientes con diagnóstico de infarto agudo del miocardio, 18 pacientes con
elevación del segmento ST y 11 pacientes sin elevación del segmento ST, fué de tipo
no probabilístico intencional mediante criterios de inclusión y de exclusión, todos los
pacientes fueron informados del protocolo de investigación y firmaron su
consentimiento. A su ingreso, se realizaron exámenes de laboratorio (troponina t
cuantitativa, creatin kinasa (CPK), isoenzima de la creatin kinasa (CK-MB), lactato
sérico y electrocardiograma de 12 derivaciones; simultáneamente se procedió a la
atención del paciente con protocolo terapéutico para pacientes con infarto agudo del
miocardio con elevación y sin elevación del segmento ST. Del total de la muestra, 13
pacientes recibieron L-carnitina a dosis de 3 gramos diarios y 16 pacientes
recibieron placebo (agua azucarada). La distribución se realizó de forma aleatoria, se
monitoreó el tratamiento mediante el control electrocardiográfico, de enzimas
cardioespecíficas al ingreso, 24 y 72 horas del evento coronario, además se tomó
muestra de lactato sérico al ingreso, 24 y 72 horas después. Los resultados de esta
investigación sobre el efecto de la L carnitina en la evolución electrocardiográfica y
metabólica revelaron que en los pacientes que recibieron L carnitina no se
evidenciaron modificaciones clínicas ni bioquímicas, en los niveles de lactato,
registro electrocardiográfico, ni correlación entre los niveles de lactato con las
enzimas cardioespecíficas,
además se demostró que los niveles de lactato
disminuyeron progresivamente desde el ingreso hasta las 72 horas para ambos grupos
de estudio, siendo más evidente en los pacientes que presentaron onda Q con
descenso progresivo del mismo durante las 72 horas siguientes al infarto y más aún
en los pacientes que recibieron terapia trombolítica. El análisis de los resultados
podría sustentar que el lactato sérico pudiera servir como marcador bioquímico de
severidad y evolución de infarto agudo del miocardio.
Palabras Clave: Infarto Agudo del Miocardio, L- Carnitina y Lactato Sérico.
11
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se define la cardiopatía
isquémica como el daño miocárdico debido a un desbalance entre el flujo coronario y
los requerimientos de oxígeno en el miocardio, causados por cambios en la
circulación coronaria. (OPS-OMS, 2002).
La patología coronaria alcanza
proporciones epidémica según cifras de la
(OMS), es responsable de 33% de las muertes en varones entre 45 y 54 años de edad
y de la muerte de 40% de varones en todos los grupos etarios. (Candebet, 2001). En
los Estados Unidos la cardiopatía isquémica representa la principal causa de
enfermedad y muerte, cada año, 930,000 personas mueren a causa de las
enfermedades cardiovasculares (ECV), 494.400 de estas muertes se deben a
enfermedad coronaria, 179.500 se deben a infartos del miocardio. (American Heart
Association, 2006)
En el año 2005, en Venezuela se registró como primera causa de mortalidad las
enfermedades cardiovasculares. Con relación al género se registró por cada 100.000
hombres y mujeres 105,4 y 80,5 muertes para estas patologías. Con respecto a la
enfermedad coronaria, ocupa
21,9% de la mortalidad general y
92,94 de la
mortalidad cardiovascular. El grupo comprendido entre 40 y 60 años es el que
presenta mayor predominio de enfermedades cardiovasculares, el sexo masculino
sigue siendo el más comprometido, así como las mujeres en edad postmenopáusica
(OPS-OMS, 2006). Con respecto al Estado Lara, las enfermedades cardiovasculares
específicamente la cardiopatía isquémica, ocuparon el primer lugar en el índice de
morbilidad y mortalidad en los últimos 5 años. (Dirección de Epidemiología
Regional, 2005). (Anexo D)
En el 2006, en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” hubo
182 casos de IAM, siendo 68 hombres y 114 mujeres. (Departamento de Registros
Médicos del Hospital Central Antonio María Pineda, 2006). (Anexo E)
12
El Síndrome Coronario Agudo (SCA), incluye la angina inestable, infarto del
miocardio con elevación del segmento ST y sin elevación del segmento ST. Se
considera un problema de salud pública mundial, en el cual se han involucrado
múltiples factores de riesgo que aumentan la probabilidad de un evento isquémico.
Entre ellos se pueden mencionar la edad, género, consumo de tabaco, dislipidemia,
diabetes mellitus y el síndrome metabólico. (Paúl, 2004; Sarzynska et al, 2006).
En el infarto del miocárdio, el daño de la célula miocárdica es el resultado de la
pérdida abrupta del flujo sanguíneo al tejido, desarrollando franca hipoxia celular,
como consecuencia de ello, la célula modifica su metabolismo que esencialmente es
aeróbico transformándose en anaeróbico; aumentando el consumo de glucosa y la
producción de lactato. El aumento del lactato en sangre de pacientes con infarto de
miocardio guarda relación con la gravedad de la enfermedad. (American Heart
Association, 2006).
Por otra parte, estudios de investigación han revelado que la carnitina como
nutriente derivado de la lisina, es responsable del transporte de ácidos grasos a las
organelas celulares llamadas mitocondrias, encargadas de la producción de energía.
(Hernández et al, 1997). Cuando ocurre la isquemia miocárdica, disminuye
la
concentración de carnitina, desencadenando modificaciones del metabolismo de las
células miocárdicas. Por lo anterior señalado el objetivo de esta investigación fué
determinar el efecto de la L-carnitina sobre la evolución bioquímica y
electrocardiográfíca en pacientes con Síndrome Coronario Agudo; así como su efecto
en el metabolismo del cardiomiocito, realizando medición sanguínea de ácido láctico,
en los pacientes que ingresaron al Servicio de Emergencia del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” con dicha entidad clínica, en el período
comprendido entre el 1 de Septiembre del 2007 hasta el 1 de Septiembre del 2008.
13
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
El infarto del miocardio es el término utilizado para describir los cambios
necróticos agudos del miocardio debido a la privación de forma repentina del aporte
sanguíneo coronario durante un período de tiempo suficiente, resultado casi siempre
de una oclusión coronaria aguda (trombosis, hemorragia subíntima, o rotura de placa
de ateroma, espasmo coronario). (Candebet, 2001).
La enfermedad coronaria es considerada un problema de salud pública tanto en
países desarrollados como en vías de desarrollo; en el 2003, 16.7 millones de
personas alrededor del mundo murieron a causa de enfermedades cardiovasculares,
siendo esto aproximadamente 29% de todas las muertes a nivel global. En los Estados
Unidos la cardiopatía isquémica representa la principal causa de enfermedad y
muerte; las enfermedades cardiovasculares causan 19 millones de muertes (42%)
siendo la principal causa de muerte en hombres y 1,5 millones de individuos por cada
año, sufren de infarto agudo del miocardio. De igual manera, en Europa las
enfermedades cardiovasculares causan 4.35 millones de muertes (49%) siendo la
principal causa de muerte en mujeres. (American Heart Association, 2007). De igual
manera, en Latinoamérica las enfermedades cardiovasculares causan
80% de
muertes, siendo la mitad mujeres. (American Heart Association, 2007).
En Venezuela esas patologías ocuparon el primer lugar entre las causas de
muerte en 2005 (92.94%), más de la mitad ocurrieron por infarto agudo del miocardio
El principal grupo de edad afectado se encuentra entre 40 y 60 años. El sexo
masculino sigue siendo el más comprometido, así como las mujeres en edades
postmenopáusicas. (OPS-OMS, 2006)
14
Con respecto al Estado Lara, las enfermedades cardiovasculares ocupan el
primer lugar de mortalidad, el índice de cardiopatía isquémica registrada para el
2001 fué de 60,6% la cual se mantuvo hasta un descenso durante 2005 de 46.7%
casos por cada 100.000 habitantes. El índice de morbilidad para el 2000 fue de 184.9
por cada 100.000 habitantes; con un descenso para 2005 de 93,6 por cada 100.000
habitantes. (Dirección de Epidemiología Regional. Estado Lara, 2005). (Anexo D)
Durante el 2006 en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”
hubo un total de 182 pacientes con infarto agudo del miocardio, siendo 68 hombres
y 114 mujeres. (Departamento de Registros Médicos del Hospital Central Antonio
María Pineda, 2006). (Anexo E).
La enfermedad coronaria empieza cuando en los vasos coronarios se desarrollan
las llamadas placas de ateroma, que son un acumulo de colesterol, calcio y otras
sustancias en las paredes de los vasos, se compromete en mayor o menor grado el
flujo de oxígeno y nutrientes al propio corazón, con efectos que varían desde la
angina de pecho hasta infarto del miocardio. Durante la evolución natural de la placa
ateroesclerótica, en particular las que tienen abundantes lípidos pueden sufrir una
ruptura repentina y exposición a sustancias que estimulan la agregación plaquetaria y
la generación de trombina, con la producción de un trombo, el cual interrumpe el
flujo de sangre y ocasiona desequilibrio entre la oferta y la demanda de perfusión,
culminando en necrosis del miocardio. (Rotwell et al, 2000).
La placa de ateroma es más frecuente en ancianos, quienes tienen enfermedad
establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo. Con
respecto a los factores de riesgo para la enfermedad coronaria se encuentran la edad,
sexo masculino, diabetes mellitus, tabaquismo, colesterolemia total, con sus
fracciones LDL y HDL, hipertrigliceridemia, obesidad, sedentarismo, hipertensión
arterial.(López et al, 2002).
El estudio Framingham reveló que en los hombres, el riesgo de enfermedad
coronaria se inicia a los 35 años y en las mujeres a los 45 años. Es más frecuente en
los hombres,
sin embargo en edades más avanzadas la diferencia es menor.
(D’Agostino et al, 2000).
15
Cuando disminuye o cesa el aporte sanguíneo a una región del tejido miocárdico
como el caso del infarto agudo del miocardio, disminuye la obtención de ATP a
través de la fosforilación oxidativa afectando necesariamente la función cardíaca, en
poco tiempo la baja concentración de oxígeno limita severamente el catabolismo de
ácido graso, al no existir oxígeno en la mitocondria la cadena respiratoria deja de
recibir hidrógeno a partir del cofactor NADH y FADH2, lo cual determina que estas
especies químicas se acumulen en forma reducida. En resumen la restricción o
ausencia de oxígeno se traducen en la imposibilidad de formar ATP durante la
glicólisis, el NADH glicolítico puede reoxidarse en NAD+ por reacción del piruvato
resultando el lactato como producto final. (Mendoza et al, 2002).
Entre los mecanismos de isquemia miocárdica involucrados se han propuesto
múltiples teorías; en definitiva, se produciría una depleción de ciertas sustancias
limitándose la liberación de energía, una de estas sustancias es la carnitina. Es un
aminoácido que interviene en el metabolismo de los ácidos grasos, actuando como
transportador específico de éstos hacia el interior de las mitocondrias, donde se
produce su oxidación
y la consecuente liberación de energía. Sabemos que la
isquemia induce una depleción de carnitina miocárdica. La reducción de sus
concentraciones llega a tener consecuencias patológicas por la acumulación de ácidos
grasos y sus metabolitos, la menor producción de energía y la inhibición de ciertos
sistemas enzimáticos.
El aturdimiento miocárdico ha sido definido como una disfunción miocárdica
reversible y autolimitada que persiste tras la reperfusión miocárdica, en ausencia de
una lesión irreversible, o tras la restauración normal o casi normal del flujo coronario.
(Ruiz et al, 2006). Como una consecuencia de la isquemia y de la consiguiente
depleción de carnitina, la administración exógena de ésta podría corregir las
consecuencias mecánicas de la baja liberación de energía; por lo cual es posible que
los niveles séricos de ácido láctico se encuentren disminuidos (Hernández et al,
1997).
Por lo anteriormente descrito, surge la inquietud que motivó la realización del
presente estudio para determinar el efecto metabólico y el electrocardiográfico de la
16
administración de L-carnitina en pacientes con Síndrome Coronario Agudo que
ingresaron al Servicio de Emergencia del Hospital Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”. Barquisimeto Estado Lara, en el período comprendido entre Febrero 2007 Noviembre 2008.
Objetivos
General
Evaluar el efecto de la L-Carnitina, en pacientes con síndrome coronario
agudo tipo infarto del miocardio (IM), que
ingresaron al
Servicio de
Emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Ciudad de Barquisimeto Estado Lara, en el lapso comprendido entre 2007-2008.
Específicos
1. Determinar el efecto de L-carnitina sobre las modificaciones evolutivas
del segmento ST en pacientes con infarto agudo del miocardio
con y sin
elevación del segmento ST.
2. Determinar el efecto de L-carnitina sobre la extensión del área
miocárdica afectada en pacientes con infarto agudo del miocardio con y sin
elevación del segmento ST.
3. Determinar el efecto de L-carnitina sobre las modificaciones de los
niveles séricos de lactato en pacientes con infarto agudo del miocardio con y sin
elevación del segmento ST.
4. Determinar el efecto de L-carnitina sobre las modificaciones de los
niveles séricos de enzimas cardíacas: CPK-MB en pacientes con infarto agudo
del miocardio con y sin elevación del segmento ST.
17
5. Relacionar los niveles séricos de lactato con el área de extensión del
infarto en pacientes con infarto agudo del miocardio con y sin elevación del
segmento ST.
6. Relacionar los niveles séricos de lactato con los niveles séricos de
enzimas cardíacas CPK-MB en pacientes con infarto agudo del miocardio con y
sin elevación del segmento ST.
Justificación de la Investigación
El síndrome coronario agudo constituye una de las causas más frecuentes de
consulta en el área de emergencia de los hospitales del mundo. En el Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” tiene aproximadamente 2 a 3 ingresos
diarios por esta patología para el año 2006. (Anexo E)
Esta entidad clínica
representa un costo elevado en atención médica, en
investigación y alternativas terapéuticas tanto farmacológicas como intervencionistas.
A través de los años el costo y el manejo de los síndromes coronarios agudos se ha
modificado incrementándose, debido a la innovación en la terapéutica convencional
e intervensionista (Hemodinamia y Cirugía Cardiovascular). (Jeffre et al, 2004)
En la actualidad a todos los pacientes con síndrome coronario agudo se les
realiza el protocolo terapéutico con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina, beta-bloqueantes, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y se
realiza trombolísis en quienes presentan infarto del miocardio con elevación del
segmento ST, en un rango de las primeras 6-8 horas del evento coronario.
Cada vez mas las investigaciones revelan que una gran variedad de cambios
metabólicos celulares suceden en el momento del infarto del miocardio, la célula
miocárdica ante la disminución del aporte sanguíneo, modifica su metabolismo hacia
la glicólisis anaeróbica. Por lo anterior descrito, se han investigado fármacos que
tienen la cualidad de ser cito protectores, dentro de estos fármacos se describe la Lcarnitina.
18
Con la finalidad de evaluar el efecto citoprotector de L-carnitina, se planificó
su aporte a los pacientes con diagnóstico síndrome coronario agudo del tipo infarto
agudo del miocardio, así como se realizó el seguimiento metabólico y
electrocardiográfico de los mismos.
La L-carnitina puede considerarse útil en pacientes con síndrome coronario
agudo por su efecto en la estabilidad celular miocárdica, además de ofrecerse como
alternativa terapéutica de bajo costo que puede mejorar la calidad de vida, así como
la disminución de la estadía en el área hospitalaria, la morbilidad y la mortalidad,
todo lo cual se traducirá en un beneficio tanto para el paciente como para la
institución.
Cabe señalar que en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”, no se ha realizado ninguna investigación sobre el efecto de la L-carnitina en
tejido miocárdico de pacientes que presenten síndrome coronario agudo, lo cual
motivó la realización de esta investigación.
19
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
El infarto agudo del miocardio (IAM) en las últimas tres décadas, continúa
siendo un problema principal de salud pública en los países industrializados y
constituye un problema creciente en los países en vías de desarrollo. A pesar de los
importantes avances en el diagnóstico y tratamiento, se ha observado un descenso
uniforme en la tasa de mortalidad en distintos grupos de poblaciones desde 1960,
parece ser que es debido a una disminución de la incidencia del infarto agudo del
miocardio reemplazado en parte por el aumento de la incidencia de angina inestable y
a la caída de la mortalidad asociada al infarto agudo del miocardio una vez instalado
éste. (Tunstall et al, 1999).
Por otra parte al revisar las estadísticas del área mundial, cabe señalar que en
Estados Unidos casi un millón de pacientes al año sufren un infarto del miocardio y
más de un millón de pacientes con sospecha de IAM ingresan cada año en unidades
de cuidados coronarios. Aunque en la pasada década la mortalidad por IAM
disminuyó 30%, su instauración sigue siendo un evento fatal casi en un tercio de los
pacientes. Cerca de 50% de las muertes asociadas por IAM se producen en la primera
hora del evento, atribuida a arritmias siendo la más frecuente la fibrilación
ventricular. (Chockalingan et al, 2004).
Varias etapas en el tratamiento de los pacientes han contribuido al descenso de la
mortalidad por IAM. (Howard et al, 1999). La etapa de observación clínica del
cuidado coronario se produjo durante la primera mitad del siglo XX y se centraba en
una detallada historia de hallazgos físicos y de laboratorio, el tratamiento consistía en
reposo absoluto y sedación. Posteriormente el inicio de las unidades coronarias a
mediados de los 60 aportó un análisis detallado y un tratamiento intensivo de las
20
arritmias cardíacas. Se establece luego la etapa de alta tecnología con el advenimiento
de la cirugía de revascularización miocárdica y angioplastia coronaria. Sin embargo
se han establecido alternativas terapéuticas de menor costo como el uso de
trombolíticos, heparina de bajo peso molecular, antiagregación plaquetaria, uso de
betabloqueantes y fármacos que regulan la maquinaria bioquímica de las células
miocárdicas.
Dentro de las alternativas terapéuticas se ha considerado el uso de L-carnitina, tal
como lo indica las investigaciones realizadas en la década de los noventa. Fujizawa
en 1992,
realizó una investigación en corazón de perro, en la cual le inducía
isquemia.
Le administró de 30 a 100mg/kg ev. de carnitina evidenciando
disminución de la acumulación mitocondrial de acylcarnitina; además se determinó
un mayor metabolismo de los ácidos grasos en las mitocondrias. El resultado de esta
investigación sugiere que la carnitina tiene un efecto protector en la isquemia
cardíaca. La L-carnitina ha mostrado un valor potencial durante las primeras semanas
después de un IAM. Por otra parte, evaluó el uso de la L-carnitina en 160 personas
que acababan de presentar un infarto del miocardio y evidenció disminución de los
eventos de angina, así como de necesidad de uso de nitratos. Se evidenció un
descenso significativo de los niveles de colesterol, sin embargo, este estudio no fue
realizado doble ciego, lo que hace que sus resultados no tengan validez. (Davini et al,
1992).
Posteriormente Iliceto et al (1995), realizaron un estudio doble ciego controlado
por placebo de 12 meses de duración en 472 personas, que acababan de experimentar
un evento cardiaco, el uso de carnitina en dosis de 6 g al día vía endovenosa
disminuyó significativamente la tasa de cardiomegalia, sin embargo, la función
cardíaca no mejoró.
Otro estudio doble ciego controlado por placebo, dio seguimiento a 101 personas
durante 1 mes después de un infarto agudo de miocardio, encontró que el uso de Lcarnitina, además del cuidado estándar, redujo el tamaño del infarto. (Singh et al,
1996).
21
Sin embargo, un estudio realizado por Iyer et al (1999), de tipo doble ciego
controlado por placebo, de 3 meses de duración de 60 personas, que acababan de
pasar por un infarto del miocardio, fracasaron en encontrar mejoría para la función
cardíaca con L-carnitina. Cabe destacar que la cardiomegalia no fue estudiado en
esta investigación.
Igualmente estudios realizados a partir del 2000, evaluaron el efecto de la
carnitina y ácido ascórbico en músculo cardíaco y esquelético isquémico en ratones;
determinando que la carnitina es efectiva en la mejoría de la reperfusión en el
músculo isquémico. (Akar et al, 2001)
Asimismo, De Félix et al (2001) realizaron un estudio de los efectos de L de
propionyl – carnitine en los corazones isquémicos de ratas diabéticas por un período
de 6 semanas de tratamiento, los cuales fueron perfundidos bajo condiciones
aeróbicas, sujetos a 25 minutos de isquemia seguida por 15 minutos de reperfusión
aeróbica. El tratamiento con - L de propionyl – carnitine resultó en una mejora
importante en la función de corazón bajo estas condiciones, los resultados muestran
que la - L de propionyl – carnitine mejora la recuperación de la función mecánica
después de la isquemia en el corazón de rata diabética. Los efectos beneficiosos de L de propionyl – carnitine son relacionados con la oxidación mitocondrial mejorando
el metabolismo.
En la misma forma, Nemoto et al (2001), realizaron un estudio en corazones de
ratones neonatos, se procedía a administrar carnitina luego de inducir isquemia
cardíaca. Los resultados revelaron que la carnitina mantiene el metabolismo aeróbico
de las células cardíacas.
Por otra parte, Varela et al (2002), estudiaron los efectos del ayuno y de la
isquemia inducida en corazones de ratas, las cuales se sometieron a 25 minutos de
isquemia global más 30 minutos de reperfusión, fueron correlacionados con la
liberación de lactato y niveles de acyl carnitina y L-carnitina. La isquemia inducida
fue lograda con ciclos de 3 minutos, más 5 minutos de reperfusión, la liberación de
Creatin kinasa fue medida para monitorizar la extensión de la lesión cardíaca. El
ayuno redujo la isquemia inducida, mejorando la reperfusión y función mecánica,
22
reduciendo la liberación de láctato e incrementando los niveles de carnitina al final de
la isquemia. Se redujo la amplitud de la isquemia mejorando la reperfusión, los datos
sugirieron que: (a) como efecto beneficiosos del ayuno es que reduce la producción
de lactato, lo cual podría favorecer la acidificación del miocito isquémico y la
acumulación de esteres de ácidos grasos; (b) La acumulación de L-carnitina tiene un
efecto protector en la isquemia cardíaca.
Sobre la base de evaluar los efectos de la L-carnitina en corazones de ratas,
Jianhua et al (2003), evaluaron la función ventricular, necrosis y apoptosis de los
cardiomiocitos. Los resultados revelaron que el aporte de carnitina disminuyó el área
de necrosis y la apoptosis.
Cabe destacar que en el 2004, se realizó un estudio multicéntrico randomizado
en 472 pacientes, los cuales recibieron tratamiento con levocarnitina (9 g / día por
infusión intravenosa durante 5 días iniciales y 6 g/día de forma oral por los próximos
12 meses), después de presentar un infarto agudo del miocardio, los resultados fueron
que previene la dilatación ventricular izquierda, la levocarnitina podía mejorar la
isquemia y reperfusión previniendo la acumulación de acyl CoA de cadena larga,
que facilita la producción de radicales libres de mitocondrias dañadas; reduce la
isquemia y mejora la función ventricular izquierda.(Ferrari et al, 2004).
Por último, De Xie et al. (2006), estudiaron el efecto protector de L-carnitina
sobre isquemia del miocárdio en corazones de ratas, los cuales fueron prefundidos
durante 20 minutos, luego fueron sometidos a isquemia durante 30 minutos, después
de la isquemia los corazones eran reperfundidos durante 120 minutos, y le fueron
administrados de 5 a 10 mlmol/L de L-carnitina, la fibrilación ventricular fue
reducida y los niveles de ATP fueron elevados, sin embargo las concentraciones de
CPK y LDH fueron reducidas, en conclusión la L-carnitina tiene un efecto protector
en las lesiones de isquemia, lo cual es en parte debido a su prevención de pérdida de
energía y a su actividad antioxidante.
Por lo anteriormente descrito el uso de la L-carnitina puede tener un efecto
citoprotector en las células miocárdicas, específicamente en el contexto de isquemia
miocárdica
23
Bases Teóricas
El término isquemia miocárdica describe una situación en la que la captación de
oxígeno por parte de la célula miocárdica es insuficiente para mantener la tasa de
oxidación celular. A pocos segundos del inicio de la isquemia, se desarrolla acidosis
celular como resultado de escasez del oxígeno en la mitocondrias. (Ferrari et al, 1996;
Ferrari et al, 2000).
Paralelamente, comienza una degradación de fosfatos de alta energía como
creatin-fosfato que declinan más tempranamente que el ATP. La acidosis intracelular
conduce a una reducción de la oxidación mitocondrial y deterioro de la función
contráctil; al mismo tiempo se produce un aumento del metabolismo anaeróbico que
lleva a un aumento de la producción y liberación de lactato, de esta manera es posible
la producción de pequeñas cantidades de ATP, sin utilizar oxígeno. (Knight et al,
1995) (Cave et al, 2000)
En etapas posteriores de la isquemia, la producción de lactato disminuye como
resultado de la acidosis celular que inhibe las enzimas citosólicas. (Ferrari et al, 1988)
El comportamiento posterior de la contractilidad miocárdica estará en relación a
la forma de instalación de la isquemia y la posibilidad de que el miocardio haya
podido adaptarse desarrollando cuadros como preacondicionamiento (infartos más
pequeños con isquemias repetidas previas), hibernación (adaptación de la
contractilidad a menores niveles de producción de energía) o aturdimiento
(disfunción transitoria posterior al daño isquémico debida a diferentes grado de
deterioro estructural en células o tejidos viables, reversible). (Kloner et al, 2001).
Si el desarrollo del flujo colateral no alcanza para el suministro de oxígeno
necesario para el proceso oxidativo, la isquemia persistirá en la célula. El desarrollo
de acidosis celular producirá graves alteraciones iónicas, con aumento del sodio y
calcio citosólicos que provocarán una depresión de la actividad contráctil miofibrila,
sin embargo es en las mitocondrias donde se produce el verdadero aumento del
calcio; este aumento agrava aun más la producción de ATP mitocondrial, que
asociado a las demás alteraciones descritas previamente conducen finalmente a la
24
muerte celular. Cabe señalar que en la isquemia se generan radicales libres de
oxígeno, vía formación de iones superóxido, radicales producidos por la activación de
células inflamatorias y los generados a nivel de las membranas a través de la cascada
del ácido araquidónico y con la auto-oxidación de las catecolaminas, (Kloner et al,
1998).
Isquemia Crónica e Hibernación
En los pacientes con enfermedad coronaria crónica, en los cuales no hay
evidencia de isquemia aguda, la presencia de hipoflujo coronario puede ser a
veces suficiente para mantener la viabilidad celular y el establecimiento de una
función deprimida sostenida, situación que se ha denominado miocardio
hibernado. (Vanoverschelde et al, 1997)
Desde el punto de vista clínico, el miocardio hibernado se presenta como
una disfunción ventricular izquierda crónica regional. En los estudios por
imágenes la disfunción se presenta como áreas de pared que pueden ser
hipoquinéticas, aquinéticas o disquinéticas. (Sun et al, 1996)
Los factores moleculares responsables de la hibernación se relacionarían
con una disminución regulada del rendimiento contráctil por una producción
reducida de energía. Como en la isquemia aguda durante la reperfusión se
producirá un cambio del metabolismo con un aumento de la glicólisis. (Camici,
1997).
El concepto mismo de miocardio hibernado contradice la definición de
isquemia que es un estado en el cual la extracción parcial de oxígeno por falta de
aporte no es suficiente para mantener el proceso oxidativo; sin embargo en el
corazón la extracción parcial de oxígeno esta determinada por la actividad
mecánica de los cardiomiocitos. Es posible que en la hibernación el flujo residual
de oxígeno alcance para un nivel de oxidación mitocondrial reducido; esto
explica porque en la hibernación no se produce un aumento del ácido láctico, que
es un marcador típico de la isquemia, por lo tanto la hibernación representa un
25
nuevo estado metabólico consecuencia de la isquemia crónica, pero no
esencialmente isquémico agudo y que es consecuencia de cambios adaptativos
subcelulares que permiten mantener el balance exacto entre demanda energética
y aporte, por meses y años.
En los pacientes con infarto del miocardio, el flujo coronario se encuentra
disminuido como consecuencia de un fenómeno obstructivo; desencadenado por
la placa ateroesclerótica; esta placa se encuentra fundamentalmente constituida
por tejido fibrótico con trombos sobreañadidos. Por rotura de la placa puede
desarrollarse un trombo oclusivo produciéndose típicamente un ascenso del
segmento ST en el Electrocardiograma; estas oclusiones completas producidas
por trombo llevan a una zona de necrosis extensa abarcando casi la totalidad de
la pared ventricular que depende de la arteria ocluida. Los estudios
histopatológicos demuestran con frecuencia rotura y erosión de la placa, (Lee et
al, 2004). Electrocardiográficamente es posible evaluar los cambios isquémicos y
de necrosis que se están produciendo en el tejido miocárdico.
Patrón electrocardiográfico del IM
El proceso del infarto altera la secuencia de repolarización ventricular que
se refleja con cambios en el complejo QRS, lo más característico en el complejo
QRS que en el 75% de los pacientes que inicialmente presentaron elevación del
segmento ST fue la evolución hacia una onda Q en las derivaciones que se sitúan
justo por encima de la zona del infarto, originando el denominado infarto con
onda Q. 25% de los pacientes con elevación del segmento ST no desarrolla la
onda Q sin embargo pueden observarse otras alteraciones en el complejo QRS
como la disminución de la altura de la onda R y la fragmentación del complejo
QRS. (Goodman et al, 1998)
La nomenclatura actual de los síndromes coronarios agudos se establece en
base a los cambios electrocardiográficos, los pacientes pueden presentar
elevación o no del Segmento ST en el electrocardiograma, la mayoría de los
26
pacientes con elevación del segmento ST terminan desarrollando un infarto
agudo del miocardio con onda Q (IM Q), mientras que una minoría desarrollan
un infartote miocardio sin onda Q (IM NO Q). Los pacientes cuyo cuadro inicial
no incluye elevación del ST acaban presentando angina inestable o un infarto del
miocardio sin elevación del segmento ST. La distinción de estos dos
diagnósticos se establece mediante la presencia o ausencia de marcadores
cardíacos detectados en sangre como los siguientes: CPK-MB y troponina T e I.
La mayoría de los pacientes con IM sin elevación del ST no desarrollan onda Q
y se les consideran que han sufrido un infarto al miocardio sin onda Q (IMNQ).
Solo una minoría de IM sin elevación del ST desarrollan IMQ. (American
College of Cardiology/American Heart Association, 2000).
Síndrome coronario agudo
IM sin elevación del ST
Con elevación del ST
IMSET
Infarto de miocardio
Angina inestable
IMNQ
IMQ
Con respecto a la actividad de las enzimas cardioespecíficas en el infarto
agudo del miocardio, la creatin kinasa sérica (CKt) rebasa el rango de
normalidad entre las 4 y 8 horas de haberse iniciado el evento y disminuye hasta
los limites fisiológicos aproximadamente a los 3 días, aunque generalmente el
pico de la CK se produce como media a las 24 horas. Cabe señalar que se
advierten niveles máximos en fechas más precoses en sujetos que muestran
reperfusión a causa de administración de trombolíticos. Se han identificado tres
isoenzimas de la CK que son la MM-BB y MB, el incremento de esta última es
consecuencia del infarto agudo del miocardio. Por otra parte la troponina está
conformada en tres subunidades que regulan el proceso contráctil mediado por el
27
calcio, en el músculo estriado cardíaco, este complejo se compone de troponina
C, troponina I y troponina T que liga a la tropomiosina. Aquellos pacientes sin
elevación de troponina se considera que no tienen infarto y los que elevan
troponina pero no CPK-MB presentan micro infarto. Así mismo los pacientes
que presentan elevación de troponina y CPK-MB cumplen con criterios para
infarto del miocardio. La curva enzimática para la troponina es de un tiempo
inicial de 3 a 12 horas con un pico máximo a los 2 días y su tiempo medio para
llegar a un valor normal es de 5 a 14 días. (Eisenman et al, 2006)
Multiplos del
punto de corte de
IAM
Curva Enzimática de Enzimas
Cardioespecíficas
60
Troponina
40
CPK-MB
20
LDH
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
Días después del IAM
Citoprotección Cardíaca
La citoprotección es el efecto de un fármaco o de una intervención para
mejorar la capacidad del miocito para sobrevivir a la injuria por isquemia o
reperfusión isquemica, independientemente de los cambios hemodinámicos o
efecto sobre la circulación. El fármaco puede actuar directamente sobre las
reacciones celulares y moleculares básicas el metabolismo, la homeostasis
iónica, la función de membrana, corrigiendo las alteraciones producidas a este
nivel por la isquemia.
Dentro de los agentes moduladores metabólicos la L-carnitina es un
transportador, responsable de llevar los ácidos grasos, transformados en acyl-
28
Coa, al interior de la mitocondria, para su oxidación. Dado el papel crucial que
juegan los ácidos grasos en la producción de energía por el miocardio normal o
isquémico, la carnitina estaría involucrada en un proceso clave del sistema de
producción de energía celular.
Además, ella determina la relación Acetil CoA-CoA intramitocondrial y
este cociente regula en forma directa el metabolismo de la glucosa, al estimular o
inhibir la piruvato deshidrogenasa (PDH). Cuando se administra el isomero Lcarnitina, aumenta el transporte de carnitina al citosol, se modifica el cociente
Acetil CoA-CoA y se acelera la glucólisis aeróbica por incremento de la
actividad de la PDH.
Como el sustrato (Acetil carnitina) para la beta oxidación disminuye y por
otro lado la vía glucolítica y la lipolítica están interrelacionadas, se observa una
disminución de la oxidación de los ácidos grasos. Secundariamente, la inhibición
de esta vía se vería reforzada por la acción de la malonil CoA que se forma en el
citosol que ejerce una poderosa inhibición sobre la carnitina palmitoil tranferasa
que impide el transporte de ácidos grasos a la mitocondria.
Favorecer la vía glucolítica durante la isquemia tiene efectos muy
favorables preservando la producción de energía, utilizando un mecanismo
energéticamente más eficiente y reduciendo el consumo de oxígeno.
El uso de L-carnitina en humanos ha demostrado resultados alentadores en
pacientes con infarto agudo del miocardio, las cardiomiopatias de origen
isquémico, la enfermedad coronaria crónica y la enfermedad vascular periférica
(Camilo et al, 2000). Estudios realizados a partir del año 2000, tienen la finalidad
de evaluar y realizar seguimiento tanto bioquímico como de la evolución clínica,
de los efectos de la L-carnitina sobre el infarto del miocardio. Por lo
anteriormente señalado, la inquietud de esta investigación es evaluar la
efectividad de la L - carnitina en pacientes con IAM mediante parámetros
bioquímicos.
29
Bases Legales
La constitución establece el uso de medicamentos de los cuales se tenga garantía
demostrada de sus beneficios al paciente. La administración de l – carnitina ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de una gran variedad de enfermedades y se
utiliza con frecuencia en el tratamiento de afecciones cardiovasculares y renales, no
siendo considerado tratamiento de primera línea en el protocolo terapéutico en
pacientes con infarto agudo del miocardio .En este estudio serán considerados un
conjunto de instrumentos jurídicos para plantear los fundamentos legales de la
investigación establecidos en la Constitución de la República Bolivariana de
Venezuela (1999), en la Ley del Ejercicio de la Medicina (1982) y en el Código de
Deontología Médica (2003).
La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999), establece en
el capítulo V de los derechos sociales y de las familias, en el artículo 83 a 86 al
derecho inviolable a la salud, los medios en que el estado los garantiza y la seguridad
social como derechos fundamentales.
Referente a la investigación en seres humanos, la Ley del Ejercicio de la
Medicina (1982), en los artículos 103, 104, 105 y en el Código de Deontología
Médica (2003), en el capítulo cuarto, el artículo Nº 204; establecen que la
investigación clínica debe inspirarse en los mas elevados principios éticos y
científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de
laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La
investigación es permisible cuando es realizada por personas científicamente
calificadas y solo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda
proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.
En los artículos 207 y 208 del Código de Deontología Médica (2003) y 108, 109
de la Ley del Ejercicio Médico (1982), expone que el sujeto debe hallarse bien
informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre
conocimiento por escrito y solo cuando involucra valor terapéutico para el paciente
30
es válida la utilización del método que implique investigación clínica y procedimiento
terapéutico con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos.
Por otra parte, el Capítulo Segundo del Código de Deontología Médica, de los
Deberes de los Médicos hacia los Enfermos, en sus artículos 51 y 52 y del Capítulo
cuarto, de los Derechos y Deberes de los Enfermos en su artículo 72, se hace evidente
el derecho del paciente a conocer la verdad sobre su padecimiento, como a sus
familiares a menos que el primero haya prohibido su revelación y ser informado de
los riesgos inherentes a la aplicación de los procedimientos diagnósticos a conocer
las posibles opciones, el médico no expondrá a sus pacientes a riesgos injustificados,
debe solicitar el consentimiento informado en caso de aplicar un procedimiento o
tratamiento determinado, recibiendo el paciente la información necesaria para dar un
consentimiento válido (libre) previo a la aplicación de cualquier procedimiento
diagnóstico o terapéutico, pudiendo rehusarse a dicho procedimientos, siempre y
cuando sea un adulto mentalmente competente.
El principio de autonomía hace referencia a la libertad que tiene una persona
para establecer sus normas personales de conducta, es decir la facultad para
gobernarse a si misma, basada en su propio sistema de valores y principios quedando
de parte del paciente la aceptación, la no participación en el estudio o el abandono en
cualquiera de sus etapas. (Cantavella, 2002). Por lo antes expuesto en esta
investigación se informará al paciente de los benéficos que la terapia con L-carnitina
le pudiera brindar como un protector cardíaco respetando su decisión para
incorporarse o no a la investigación.
Hipótesis
Comprobar si L-carnitina tiene efecto sobre la evolución electrocardiográfica en
pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación y sin elevación del segmento
ST.
31
Comprobar si L-carnitina tiene efecto sobre las modificaciones metabólicas en
pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación y sin elevación del segmento
ST.
32
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Estudio
Se llevó a cabo un ensayo clínico controlado doble ciego, estudio experimental
que se realizó para dar respuestas concretas a preguntas de investigación clínica
relacionadas con la evaluación de las intervenciones terapéuticas, en el cual existe un
desconocimiento por parte de los pacientes y médicos del tipo de tratamiento
administrado, (Moreno et al, 1994) con el propósito de determinar el efecto de Lcarnitina, sobre la evolución bioquímica y electrocardiográfica en pacientes con
síndrome coronario agudo tipo infarto del miocardio, con elevación y sin elevación
del segmento ST, hospitalizados en el Servicio de Emergencia del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de la ciudad de Barquisimeto entre
Septiembre 2007 y Septiembre 2008.
Población y Muestra
La población estuvo constituida por todos los pacientes con clínica de síndrome
coronario agudo que ingresaron a la emergencia del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto, Estado Lara entre Febrero 2007 y
Noviembre 2008.
La muestra fue de tipo no probabilístico intencional conformada por pacientes de
ambos sexos, mayores de 18 años, con diagnóstico clínico electrocardiográfico y
enzimático establecido de síndrome coronario agudo tipo infarto agudo del miocardio
con elevación y sin elevación del segmento ST.
Se seleccionaron 29 pacientes que ingresaron a la emergencia general con
diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, 18 pacientes con infarto agudo del
33
miocardio con elevación del segmento ST y 11 pacientes con infarto agudo del
miocardio sin elevación del segmento del ST los 18 pacientes con elevación del
segmento ST, 7 recibieron L-carnitina y 11 pacientes recibieron placebo en forma
aleatoria y el mismo procedimiento fue aplicado al grupo de infarto del miocardio sin
elevación del segmento ST, 6 pacientes recibieron L-carnitina y 5 pacientes
recibieron placebo
El fármaco utilizado L-carnitina así como el placebo (agua azucarada) fueron
controlados por un testigo, en envases sellados y codificados donde ni el investigador
ni el tutor tuvieron conocimiento del contenido.
Criterios de Inclusión
1.- Pacientes mayores de 18 años.
2.- Pacientes con diagnóstico clínico, electrocardiográfico y enzimático de
síndrome coronario agudo tipo infarto agudo del miocardio con elevación del
segmento ST y sin elevación del segmento ST.
Criterios de Exclusión
1.- Pacientes menores de 18 años.
2.-
Pacientes con sepsis, neumonías y bronconeumonias, trastornos
metabólicos productores de ácido láctico, con síndrome de mala absorción
intestinal.
3.- Pacientes con incapacidad para entender la información (demencia,
psicosis).
4.- Otros tipos de SCA: angina de primera aparición (novo), angor inestable
34
Procedimiento
Todos los pacientes fueron informados del protocolo de investigación y dieron su
consentimiento por escrito, sus datos se registraron en una ficha de recolección de
datos al ingreso (anexos B y C). Para su ingreso al protocolo de investigación se les
práctico examen clínico, evaluando características de dolor, inicio, localización, la
duración, irradiación, actividad que estaba realizando al momento del evento, se
midió frecuencia cardíaca, presión arterial, se realizó un electrocardiograma de 12
derivaciones, la cual evidenció la localización y extensión del infarto:
Localización
Derivación
Inferior
Lateral alto
Lateral
Anteroseptal
Anterior extenso
Posterior
Anterolateral
Inferolateral
Inferoposterior
Posterolateral
Inferoposterolateral
Ventrículo derecho
DII, DIII, aVF
DI, aVL
DI, aVL, V5, V6
V1, V2, V3
V1 a V6
V7, V8, R altas en V1 y V2
V3 a V6, DI, aVL
DII, DIII, aVF, V5 y V6
DII, DIII, aVF, V7 y V8
DI, aVL, V5 y V8
DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8
V4 R (de V1 a V6 R)
Se procedió a la toma de muestra sanguínea y se realizaron los siguientes
exámenes de laboratorio: hematología completa, Troponina T cuantitativa, creatin
kinasa (CPK), isoenzima de la creatin kinasa (CK-MB) y lactato sérico al ingreso del
paciente, simultáneamente se procedió a la atención del paciente, se administro
oxígeno y de acuerdo a la modificación del segmento ST, en los infartos del
miocardio con elevación del segmento ST cumpió el siguiente plan terapéutico:
1. Trombolísis: estreptokinasa 1.5 millones en infusión, diluida en 200 cc de
solución a pasar en 2 horas.
2. Aspirina infantil 160 a 325 mgs, vía oral inmediato.
35
3. Clopidogrel dosis de 300mg inicial, luego dosis de 75 mg por día vía oral.
4. Morfina 1 ampolla en 10 cc. pasar 2-3 cc EV lento.
5. Heparina de bajo peso molecular ( Enoxaparina) a dosis de 1mg/ kg de peso cada
12 hora vía subcutánea
6. Estatina en fase temprana 80 mg vía oral. (Doval, 2005).
7. IECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina): A dosis de 5 a 20
mg por día vía oral orden diaria.
8. Beta bloqueantes: de 25 a 100 mg por día
vía oral de acuerdo frecuencia
cardiaca.
Los pacientes sin elevación del ST recibieron el tratamiento previamente
señalado, excepto el protocolo de trombolísis con estreptokinasa
Además se realizó
troponina t cuantitativa.
control
de CPK total, CK-MB a las 24 y 72 horas y
Por otra parte se tomó muestra para determinar lactato
sérico al ingreso, 24 y 72 horas del evento coronario.
Las mediciones de los niveles séricos de lactato se realizaron en el Laboratorio
de Bioquímica del Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz” de la UCLA, se
procesaron tres (3) muestras, una al ingreso, a las 24 y a las 72 horas del evento
coronario, se utilizó el método enzimático colorimétrico con determinación
cuantitativa de lactato, el principio del método es que el lactato es oxidado por la
lactatooxidasa a piruvato y peróxido de hidrógeno el cual en presencia de peroxidasa,
4 aminofenazona y 4 clorofenol forma un compuesto rojo de quinona, con valores de
referencia de 4.5 – 19.8. El procesamiento de las muestras se realizó con el equipo
Microlab 2000
.
Además del protocolo convencional un paciente recibió L-carnitina a dosis 3
gramos administrando 1 gramo cada 8 horas vía oral (Ferrari et al, 2004) y otro
recibió placebo que fue agua azucarada, la administración fue de forma aleatoria. Los
frascos fueron codificados por un testigo, el investigador y el tutor no tuvieron
conocimiento de dicha codificación, es decir el estudio fue doble ciego.
La monitorización de las enzimas CKt, CKMB, electrocardiograma se realizó al
ingreso, 24 y 72 horas del ingreso del paciente al Servicio de Emergencia del Hospital
36
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. El registro de los resultados se
representó a través de cuadros y gráficos realizando análisis respectivo para la
elaboración de las conclusiones y recomendaciones.
Síndrome Coronario Agudo
Tipo Infarto Agudo del Miocardio
29 pacientes
Infarto agudo del
miocardio con elevación
del segmento ST
18 pacientes
Infarto agudo del miocardio
sin elevación del segmento
ST. 11 pacientes
Aleatorio
Pacientes que reciben
tratamiento con LCarnitina
13 pacientes
Pacientes que
reciben placebo
(agua azucarada)
16 pacientes
Determinación de los
niveles de lactato sérico al
ingreso, a las 24 y 72
horas.
Monitorización a través de electrocardiograma y de enzimas cardiacas
CPK total - CPK MB
Resultados
Conclusiones
Recomendaciones
Fuente: El Autor
Ilustración 1. Flujograma de monitorización de tratamiento
37
Técnica e Instrumento de Recolección de los Datos
Se registraron los datos de cada paciente en una ficha de recolección de datos,
que estuvo conformada de la siguiente manera: Fecha de ingreso a la emergencia del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, diagnósticos de ingreso,
nombre, edad, sexo, dirección, teléfono, contacto familiar, antecedentes patológicos y
examen físico de ingreso, así como la localización topográfica de las diferentes
derivaciones electrocardiográficas del área afectada y el registro de laboratorio:
hematología
completa,
química
sanguínea,
niveles
séricos
de
enzimas
cardioespecíficas y de ácido láctico (Anexo C).
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos
El registro de datos se llevó a cabo a través de cuadro y gráficos de acuerdo a las
variables estudiadas y se le aplicaron pruebas de significancía estadística. Los datos
fueron presentados en valores absolutos y valores porcentuales con el promedio más
o menos error estándar. El análisis estadístico de la diferencia observada entre los dos
grupos se realizó mediante Test de student, entre más de dos grupos por Anova
seguido de post Test. de Bonferroni; la asociación entre variables cualitativas se
realizó utilizando tablas de contingencia mediante chip2 y la asociación entre
variables cuantitativas mediante análisis de correlación tipo Pearson, en todos los
casos se acepto un valor de P < 0.05. Se habló de tendencia estadística cuando los
valores de P estuvieron entre 0.05 y 0.1.
38
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1
Distribución de los pacientes de acuerdo a edad, género, antecedentes personales y
consumo de tabaco. Servicio de Emergencia Hospital Central Dr. Antonio María
Pineda. Febrero 2007- Noviembre 2008.
Con EST
(n = 18)
Edad
Género
Femenino
Masculino
Total
p= 0.80
Consumo de Tabaco
Si
No
Total
Chi²: 5.08
p=0.02
Antecedentes Personales
HTA
Si
No
Total
Chi²: 1.25
p: 0.26
Diabetes Mellitus
Si
No
Total
Chi²: 0.01
p:0.97
Fuente: Datos propios
S EST
(n= 11)
T (%)
62.0 ± 3.10
63.4 ± 4.94
4 (22,2%)
14 (77,8%)
18 (62.1 %)
5 (45,5%)
6 (54,5%)
11(37.9 %)
9 (31)
20 (69)
29 (100)
11 (60,1%)
7 (39,9%)
18
2 (18,2%)
9 (81,8%)
11
13(44,8)
16(55,2)
29(100)
16 (88,9%)
2 (11,1%)
18
8 (72,7%)
3 (27,3)
11
24(82,8)
5(17,)
29(100)
5 (27,8%)
13 (72,2%)
18
3 (27,3%)
8 (72,2%)
11
8(27,6)
21(72,4)
29(100)
39
En este cuadro se muestran los valores promedios con su error estándar y los
valores absolutos y porcentuales de las variables sociodemográficas de los pacientes
en ambos grupos de estudio. Con relación a la edad se observa que la distribución fue
similar en los pacientes con elevación del segmento ST y sin elevación del segmento
ST, oscilando el promedio entre 62 y 63 años.
En cuanto al género, en los pacientes del sexo masculino hubo más infarto agudo
del miocardio con elevación del segmento ST, sin embargo, la asociación no fue
estadísticamente significativa.
El consumo de tabaco se asoció con la presencia de eventos isquémicos con
elevación del ST, siendo la probabilidad estadísticamente significativa con valor de
p: 0.02.
Con respecto a los antecedentes de hipertensión arterial sistémica en ambos
grupos la mayor frecuencia de individuos observados presentó hipertensión arterial
sin embargo no hubo asociación entre el antecedente de hipertensión arterial y el tipo
de evento isquémico con p: 0.26.
Hubo una menor frecuencia de Diabetes Mellitus dentro de la muestra, con un
27 % en ambos grupos comparado con investigaciones previas.
40
Cuadro 2
Características clínicas del dolor coronario. Servicio de Emergencia Hospital Central
Dr. Antonio María Pineda. Febrero 2007-Noviembre 2008.
Con EST
(n = 18)
S EST
(n= 11)
18 (100%)
11 (100%)
15 (83,8%)
3 (16,7%)
11 (100%)
0 (0%)
Chi²: 2.04
p: 0.53
10 (55,6%)
8 (44,4%)
4 (36,4%)
7 (63,6%)
Chi²: 1.00
p: 0.31
17 (94,4%)
1 (5,6%)
10 (90,9%)
1 (9,1%
Inicio
Ingreso
8.27 ± 0.46
6.87 ± 0.53
t:.4.46
p: 0,0001
6.72 ± 0.79
4.72 ± 0.98
t: 2.23
p: 0,04
24 horas
72 horas
0.00 ± 0.00
0.00 ± 0.00
0.00 ± 0.00
0.27 ± 0.27
Localización
Precordial
Aparición en Reposo
Si
No
Irradiación del dolor
Si
No
Duración
Al Ingreso
24 horas
P
Intensidad del Dolor(escala
de 0 a 10 puntos)
t: 1.80 p: 0,08
t: 1.91 p: 0,07
Fuente: Datos propios
En cuanto a las características del dolor, en ambos grupos fue de tipo precordial
en su totalidad (100%); el grupo con elevación del ST presentó con mayor frecuencia
irradiación del dolor hacia el miembro superior izquierdo y cuello, sin significancia
estadística con p: 0.31. Con respecto a la aparición del dolor en ambos grupos de
41
estudio, hubo una mayor frecuencia de presentarse el dolor en reposo siendo para la
asociación el resultado de p: 0.53, sin significancia estadística.
La Intensidad del dolor medida en una escala semicuantitativa se evidenció que
la intensidad del dolor en ambos grupos disminuyó desde el inicio del episodio
patológico hasta el ingreso al hospital y desapareció a las 24 horas en todos los
pacientes; dicho descenso fue estadísticamente significativo para ambos grupos
(p<0,05).
42
Cuadro 3
Distribución de frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y presión arterial
diastólica. Servicio de Emergencia del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda,
Febrero 2007-Noviembre 2008.
Frecuencia Cardíaca
Ingreso
24 horas
72 horas
Presión arterial sistólica
Ingreso
24 horas
72 horas
Presión arterial diastólica
Ingreso
24 horas
72 horas
Con EST
(n = 18)
S EST
(n= 11)
P
84.5 ± 4.61
80.8 ± 2.66
74.6 ± 3.5
77.6 ± 3.97
75.7 ± 3.45
74.6 ± 3.59
t:1.03 p:0.31
t:1.18 p:0.24
t:0.52 p:0.60
F:1.07 p:0.34
F:0.16 p:0.85
127.0 ± 6.16
122.3 ± 5.55
116.8 ± 2.47
136.7 ± 9.07
143.0 ± 6.18
145.7 ± 8.16
F:0.91 p:0.40
F:0.33 p:0.71
79.1 ± 3.93
74.3 ± 3.47
78.7 ± 1.63
83.9 ± 4.62
83.0 ± 2.93
80.0 ± 3.27
F:0.63 p:0.53
F:0.25 p:0.77
Fuente: Datos propios
t:0.91 p:0.36
t:2.44 p:0.02
t:4.18 p:0.001
t:0.76 p:0.45
t:1.77 p:0.08
t:0.39 p:0.69
Valor F Anova
En este cuadro no hubo variación estadísticamente significativa de la frecuencia
cardiaca durante el tiempo de observación de los pacientes en estudio al comparar
ambos grupos.
La presión arterial sistólica estuvo mas elevada en pacientes con infarto agudo
del miocardio sin elevación del ST, desde el ingreso hasta las 72 horas, el resultado
fue estadísticamente significativo a las 24 horas y 72 horas con resultados de p:0,02
y p: 0,01 respectivamente.
Con respecto a la presión arterial diastólica no se presentó variación, desde el
ingreso hasta las 72 horas, en ambos grupos.
43
Fuente: Datos propios
Gráfico 1. Correlación entre la actividad sérica de las enzimas creatin kinasa y la
isoenzima MB de la creatin kinasa. Servicio de Emergencia del Hospital
Central Dr. Antonio María Pineda. Febrero 2007 - Noviembre 2008.
El análisis de la correlación entre los valores de CKMB y CK total fue con el fin
de demostrar la validez de la metodología empleada, verificando de esta manera que
los valores de CK total se elevan en concordancia con los de CKMB obteniendo
una r de Pearson de 0,49, una P= 0,05 y R2= 0,24.
44
Cuadro 4
Evolución de creatin kinasa, isoenzima MB de la creatin kinasa y lactato sérico
pacientes de ambos grupos. Servicio de Emergencia del Hospital Central Dr. Antonio
María Pineda. Febrero 2007 -Noviembre 2008.
Con EST
(n = 18)
S EST
(n= 11)
P
441.7 ± 107.7
740.9 ± 554.2
533.3 ± 108.7
264.2 ± 51.3
350.0 ± 45.2
271.4 ± 29.3
t:1.23 p:0.22
t:2.30 p:0.02
t:1.72 p:0.10
F:1.71 p:0.19
F:1.15 p:0.33
105.4 ± 27.7
132.5 ± 29.8
63.08 ± 9.5
84.7 ± 22.0
84.8 ± 22.0
47.0 ± 14.2
F:1.85 p:0.16
F:0.70 p:0.50
31.9 ± 6.9
24.3 ± 1.9
20.8 ± 1.7
23.1 ± 2.0
24.9 ± 2.6
19.2 ± 4.0
F:1.49 p:0.23
F:0.94 p:0.40
CKT
Ingreso
24 horas
72 horas
CKMB
Ingreso
24 horas
72 horas
Lactato Sérico
Ingreso
24 horas
72 horas
t:0.49 p:0.23
t:1.17 p:0.25
t:0.96 p:0.34
t:0.96 p:0.34
t:0.19 p:0.84
t:0.41 p:0.68
Fuente: Datos propios
En el cuadro se muestran valores promedio de las enzimas CK total, CKMB y el
lactato sérico. Los valores promedio de CK total están mas elevados en el grupo de
infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST que los de sin elevación
del segmento ST, sin embargo del ingreso a las 24 horas tienden a elevarse y
disminuir a las 72 horas; no se observó diferencia estadísticamente significativa al
comparar ambos grupos y es debido a la variabilidad de los valores absolutos
obtenidos.
45
Respecto a la CKMB los valores promedios mas altos fueron al ingreso y a las
24 horas con un descenso a las 72 horas y no se observó significancía estadística
debido al n y la variabilidad de los valores absolutos.
Con respecto al lactato sérico se observaron valores mayores al ingreso y a las 24
horas tendiendo a disminuir a las 72 horas, sin embargo del análisis estadístico no
demostró diferencias significativas intragrupo e intergrupo.
46
Niveles de Lactato
(m g/dl)
35
30
25
20
15
10
5
0
Ingreso
24 Horas
72 Horas
Tiempo
Fuente: Datos propios
Gráfico 2. Evolución de los niveles de lactato sérico y las modificaciones de acuerdo
a la presencia o no de Onda Q. Servicio de Emergencia Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda “Febrero 2007 – Noviembre
2008.
En el gráfico superior izquierdo se observa que los niveles séricos de lactato
disminuyeron progresivamente desde el ingreso hasta las 72 horas. En el gráfico
superior derecho se muestra la variación del lactato a las 24 horas y a las 72 horas
respecto al ingreso, mediante una substracción, el valor negativo indica incremento y
la positiva disminución. Aquí se observa que a las 24 horas hay aumento de los
niveles de lactato y posteriormente a las 72 horas se aprecia una disminución
diferencia estadísticamente significativa con un valor de p 0.02. En el gráfico inferior
47
se muestran los valores, siendo la promedio del lactato sérico en relación con la
evolución electrocardiográfica a onda Q. En este gráfico se puede observar que los
pacientes que presentaron onda Q tienen mayores niveles de lactato con significancia
estadística (P=0,026).
48
Fuente: Datos propios
Gráfico 3. Efectos de la trombolísis sobre los niveles de lactato sérico Servicio de
Emergencia Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Febrero 2007 Noviembre 2008
En el gráfico se muestra la variación del lactato a las 24 horas y a las 72 horas
respecto al ingreso, mediante una substracción, el valor negativo indica incremento y
el positivo disminución. Se observa que a las 24 horas hay aumento de los niveles de
lactato y posteriormente a las 72 horas se aprecia una disminución diferencia
estadísticamente significativa
49
Fuente: Datos propios
Gráfico 4. Relación entre niveles de
CKtotal y lactato sérico. Servicio de
Emergencia Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda.
Febrero 2007 – Noviembre 2008.
El gráfico muestra que no hubo correlación entre los niveles de lactato sérico y
CKtotal.
50
Fuente: Datos propios
Gráfico 5. Relación entre niveles séricos de CKMB y lactato. Servicio de
Emergencia Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda.
Febrero 2007 – Noviembre 2008.
En el gráfico se evidencia que no existe correlación entre los niveles séricos de
lactato y CKMB.
51
Cuadro 5
Valores de frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica,
creatin kinasa, isoenzima MB de la creatin kinasa, lactato sérico al ingreso, 24 horas y
72 horas en los cuatro grupos de estudio. Servicio de Emergencia Hospital Central
Dr. Antonio María Pineda. Febrero 2007 – Noviembre 2008.
Con Carnitina
Edad
Intensidad del
dolor
Ingreso
24 h
62.4 ± 5.4
Con EST
Sin
Carnitina
61.7 ± 3.9
p
0.48
Con
Carnitina
66.8 ± 4.9
S EST
Sin
Carnitina
59.4 ± 9.5
p
0.48
7.3 ± 0.4
7.3 ± 0.6
8.0 ± 0.7
6.5 ± 0.8
0.40
0.52
8.0 ± 0.9
5.3 ± 1.3
5.2 ± 1.1
4.0 ± 1.5
0.07
0.52
Ingreso
24 h
72 h
80.0 ± 3.4
79.3 ± 2.8
74.8 ± 2.1
83.0 ± 3.3
82.0 ± 4.3
78.1 ± 3.9
0.44
0.63
0.54
81.8 ± 6.3
80.3 ±5 .0
76.5 ± 4.7
71.7 ± 2.3
70.0 ± 3.6
72.7 ± 5.9
0.26
0.15
0.63
Ingreso
24 h
72 h
112.8 ± 9.2
122.0 ± 5.7
118.0 ± 2.0
125.7 ± 4.2
122.0 ± 9.1
116.0 ± 3.7
0.06
0.95
0.74
135.0±10.5
140.0±10.3
141.5±13.5
144.7± 6.7
146.6± 6.6
150.0± 10.8
0.84
0.62
0.64
Ingreso
24 h
72 h
70.4 ± 6.7
75.7 ± 5.3
80.0 ± 0.0
79.1 ± 2.4
73.3 ± 4.8
78.0 ± 2.5
0.07
0.74
0.52
83.3 ± 5.6
83.3 ± 3.3
80.0 ± 0.0
82.5 ± 3.8
82.6 ± 5.5
80.0 ± 7.0
0.90
0.90
1.00
Ingreso
24 h
72 h
708.9 ±185.4
779.9 ±189.8
508.5 ±100.8
F: 0.65 p.0.53
494.2 ±95.2
710.6 ±201.0
549.8 ±173.6
F: 2.02p.0.15
0.04
0.81
0.86
247.9± 74.8
268.9± 58.9
250.0± 49.1
F: 0.03 p.0.96
344.6± 37.1
447.4± 41.3
292.4± 36.2
F: 2.68 p.0.11
0.74
0.04
0.51
Ingreso
24 h
72 h
158.3 ± 56.6
143.6 ± 53.1
64.9 ± 14.6
F: 1.04 p.0.37
84.8 ± 15.5
123.9 ± 36.1
61.8 ± 13.3
F: 1.51p.0.24
0.13
0.71
0.85
26.5 ± 3.0
47.6 ± 16.2
36.1 ± 18.3
F: 0.73 p.0.94
117.9 ± 23.9
129.3± 36.1
57.9 ± 13.3
F: 1.44 p.0.27
0.01
0.06
0.48
42.5 ± 15.2
22.2 ± 1.9
19.0 ± 1.5
F: 2.04 p.0.15
25.3 ± 6.0
26.1 ± 3.2
22.4 ± 3.0
F: 0.14 p.0.86
0.24
0.34
0.36
23.5 ± 3.4
26.9 ± 4.6
21.0 ± 7.4
F: 0.34 p.0.71
22.7 ± 2.4
22.5 ± 1.6
16.8 ± 1.4
F: 2.07 p.0.17
0.85
0.48
0.45
FC
PAS
PAD
CK
CKMB
Lactato sérico
Ingreso
24 h
72 h
Fuente: Datos propios
52
La edad promedio fue semejante para los grupos de estudio. La intensidad del
dolor no se modificó entre los grupos que recibieron carnitina en comparación con los
que no recibieron el medicamento. La frecuencia cardíaca no se modificó en los
grupos de estudio. Con respecto a la PAS y PAD se registraron valores mas elevados
en el grupo de infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST y dentro de
este grupo no hubo diferencia entre los que recibieron carnitina y los que no la
recibieron.
La CK total registró valores más elevados en los pacientes con infarto agudo del
miocardio con elevación del segmento ST; cabe señalar que en el sub grupo que no
recibió carnitina, la elevación de la enzima fue considerablemente mayor en
comparación con el grupo que recibió carnitina donde a las 24 horas se registraron
valores semejantes al ingreso. Al comparar en el grupo con infarto agudo del
miocardio sin elevación del segmento ST se evidenció que igualmente en el grupo
que no recibió carnitina
se elevaron mas los valores considerablemente en
comparación al grupo que recibió carnitina.
En la curva enzimática la evolución de la CKMB, se aprecia que el grupo con
elevación del segmento ST que recibió carnitina presentó discreto descenso a las 24
horas; en comparación al resto de los grupos.
Por otra parte cabe señalar que los niveles de lactato presentaron descenso progresivo
en los controles de 24 y 72 horas; siendo la disminución mayor en el registro de las
72 horas, no habiendo diferencia significativa entre el grupo que recibió carnitina y el
grupo que no la recibió.
53
.
Fuente: Datos propios
Gráfico 6. Variaciones del lactato sérico entre los grupos control y carnitina. Servicio
de Emergencia. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Febrero 2007
- Noviembre 2008
Gráfico por sustracción el valor positivo indica disminución y el negativo
incremento, revela que el lactato disminuyó en ambos grupos siendo los niveles en
el grupo control menores que el grupo que recibió carnitina, sin diferencia
estadísticamente significativa entre ambos.
54
Cuadro 6
Evolución del electrocardiograma en los pacientes de ambos grupos de estudio.
Servicio de Emergencia Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Febrero 2007Noviembre 2008.
Con Carnitina
C EST (n=7)
N°
%
Sin carnitina
S EST (n=6)
N° %
C EST (n=11)
N° %
S EST (n=5)
N° %
T
Ingreso
24 h
72 h
0
0
0
0.0
0.0
0.0
0
1
1
0.0
16.7
16.7
1
3
3
9.1
27.3
27.3
-
-
Ingreso
24 h
72 h
1
4
5
14.3
57.1
71.4
0
0
0
0.0
0.0
0.0
1
3
5
9.1
27.3
45.4
-
-
Q
Fuente: Datos propios
El cuadro representa las modificaciones electrocardiográficas, revela que 5
pacientes (71.4%)
con infarto agudo del miocardio con elevación del ST que
recibieron Carnitina evolucionaron a onda Q al concluir las 72 horas del evento. Con
respecto al grupo que no recibió Carnitina 5 pacientes (45.4%) con Infarto agudo del
miocardio con elevación del ST evolucionaron a onda Q.
T inversión de la onda T
Q aparición de Q
55
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
La presente investigación consistió en un estudio en pacientes con Infarto del
Miocardio quienes ingresaron al servicio de emergencia del Hospital Central
Dr. Antonio María Pineda desde Febrero 2007 a Noviembre del 2008. El promedio
de edad observado fue de 62 y 63.4 años para los pacientes con Infarto agudo del
miocardio con elevación del segmento ST y sin elevación del segmento ST,
respectivamente. Estos resultados son semejantes a lo reportado por la OPS-OMS,
que señalan que la edad promedio se encuentra entre los años de 40 a 60; con relación
al sexo señalan que es el masculino es el que registra mayor prevalencia en
enfermedades cardiovasculares. (OPS-OMS, 2006).
Con respecto a los factores de riesgo cardiovascular se evaluó el consumo de
tabaco, la presencia de Enfermedad Hipertensiva y Diabetes Mellitus. Referente al
consumo de tabaco este aumenta el riesgo coronario mediante dos efectos principales:
aterogénico (lesión endotelial , elevación del colesterol HDL, activación plaquetaría y
liberación de ácidos grasos libres) y trombogénico (activación plaquetaría, aumento
del fibrinógeno, liberación de tromboxano y disminución de la producción de
prostaciclina); además el tabaco contribuye a la isquemia del miocardio al
desequilibrar la disponibilidad de oxígeno, mediante la activación simpático adrenal y
la producción de carboxihemoglobina debido al monóxido de carbono del cigarrillo
(Alvaro, 2005). El presente trabajó reveló que el grupo con mayor consumo tabaquito
fue el de Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, con 60,1%.
Con respecto a la Hipertensión Arterial (HTA), tanto la sistólica como la
diastólica, aumentan el riesgo de infarto del miocardio, de accidente vascular
cerebral, así como de insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal. El riesgo
aumenta de forma continua a lo largo del rango de presiones. Una gran parte de las
lesiones endoteliales se produce en puntos de bifurcación arterial, la HTA agrava el
estrés hemodinámico de estos puntos produciendo lesión endotelial y activación
56
plaquetaría, favoreciendo la adherencia a los lípidos. Además la hipertrofia
ventricular izquierda secundaria a la HTA aumenta marcadamente el riesgo de
isquemia miocárdica (De Pablo et al, 2005). En un estudio observacional metaanálisis
que evaluó más de 5.500 eventos cardiovasculares, encontró un aumento en el riesgo
de enfermedad coronaria y de riesgo de ictus isquémico, en pacientes con
hipertensión arterial. (Macmahon et al, 2004). La HTA se registró en 82,7% de los
pacientes observados, resultado que revela que esta patología aumenta el riesgo de
infarto del miocardio.
Por otra parte, con respecto a la Diabetes Mellitus se ha determinado que la
incidencia de enfermedad coronaria y de vasculopatía periférica se halla elevada en
los diabéticos y en los pacientes con intolerancia a la glucosa. En las mujeres, la
diabetes triplica la incidencia de cardiopatía coronaria e iguala su riesgo al de los
varones no diabéticos. La diabetes produce una elevación de los lípidos sanguíneos y
una mayor concentración de glucosaminoglicanos en la íntima arterial. La
hiperglicemia contribuye de forma independiente al riesgo y sus efectos se suman a
los de los otros factores de riesgo, especialmente la HTA. Como se mencionó antes,
en la diabetes mellitus tipo 2 hay un aumento de los lípidos, dicha elevación tiene una
estrecha relación con la elevación del riesgo cardiovascular que se conoce como
dislipidemia diabética (Alvaro, 2005; Ludwig, 2002; Paúl, 2004; Sarzynska et al,
2006). Sin embargo, en el presente trabajo la presencia de Diabetes Mellitus se
registró en 27,5% del total de pacientes. Este porcentaje bajo pudiera estar
relacionado a componente aleatorios consecuencia de una muestra numéricamente
baja.
Es conveniente resaltar que la presentación clínica de la enfermedad coronaria
ha sido relatada desde hace cientos de años, con particularidades típicas del dolor
coronario. Al revisar la forma de presentación de este se describe un dolor que se
localiza en región precordial y retroesternal, que por su relación metamérica se puede
propagar a extremidad superior izquierda y cuello; con una intensidad que varía
desde una discreta molestia hasta sensación de muerte inminente (Erhardt et al,
2002). La duración del dolor puede ser de pocos minutos hasta permanecer por
57
varios días. En los grupos de estudio de esta investigación el dolor fue precordial en
su totalidad (100%). Para el control de las 24 horas ninguno de los pacientes
reportaban la presencia de dolor
El alivio del mismo, se logró con la terapia
combinada de tratamiento antianginoso y la utilización de opióides, cabe señalar que
la
persistencia del dolor
se asocia con activación simpática, la cual causa
vasoconstricción y aumento del trabajo cardíaco. Cuando el dolor persiste a pesar del
uso adecuado de nitratos y B Bloqueantes se recomienda el uso de analgésicos y la
morfina es la droga de elección. (Castro, 2006)
La irradiación del dolor, a cuello y miembro superior izquierdo fue mas
frecuente en los pacientes que presentaron elevación del segmento ST, esto podría
implicar que la intensidad de la activación neuronal producto de la necrosis
miocárdica, podría inducir el reclutamiento de la neuronas sensoriales de los
segmentos medulares vecinos asociados al dolor miocárdico (Sheifer et al, 2000).
La frecuencia cardíaca se mantuvo sin cambios estadísticamente significativos
para ambos grupos de estudio. Sin embargo estudios previos han demostrado que la
misma, en pacientes con infarto del miocardio
puede variar desde bradicardia
extrema hasta taquicardia, independientemente de su ritmo de base y el grado de
insuficiencia del ventrículo izquierdo, la cual puede nuevamente volver a su estado de
base, una vez que cede el dolor y la ansiedad. (Webb et al, 2000)
Al revisar el comportamiento de las cifras tensiónales de los grupos de estudio,
en los pacientes con infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST, las
cifras de presión arterial sistólica estuvieron más elevadas desde su ingreso hasta las
primeras 72 horas del evento coronario; mientras que la presión arterial diastólica no
presentó variación en ambos grupos y los pacientes con elevación del ST la presión
arterial sistólica arterial se mantuvo en rangos normales; dicho resultado fue
estadísticamente significativo. Al revisar la literatura no se describe que en pacientes
con IM sin elevación del segmento ST, la presión sistólica sea más elevada al
compararla con los pacientes con elevación del ST. En los grupos de estudio 10 del
los 11 pacientes sin elevación del ST presentaban antecedentes de HTA y 15 de 18
pacientes con infarto con elevación del ST presentaban antecedentes de HTA. El
58
resultado revela que el mayor grupo de hipertensos se encontraba precisamente en los
pacientes sin elevación del ST, la explicación fisiopatológica más probable a este
hecho puede ser que en los pacientes que presentaron IM sin elevación del ST la
respuesta simpática sea mayor aumentando así los niveles de catecolaminas, que
generan HTA; en cambio en los pacientes con IM con elevación del ST por ser una
lesión transmural que compromete mayor continente miocárdico se produce en
mayor o menor grado depresión de la bomba del ventrículo izquierdo con reducción
en el gasto cardíaco, del volumen sistólico y la presión arterial. (White et al, 2004)
Con respecto a la relación entre la actividad sérica de la enzima creatin kinasa y la
isoenzima MB de la creatin kinasa se observó un ascenso importante de ambas con
una diferencia estadísticamente significativa entre ellas, en ambos grupos.
Referente a la actividad de las enzimas cardioespecíficas en el infarto agudo del
miocardio, la Creatin Kinasa sérica rebasó el rango de normalidad entre las 4 y 8
horas de haberse iniciado el evento y disminuyó hasta los limite fisiológicos a los tres
días, generalmente el pico de la CK se produce a las 24 horas. El valor de la Creatin
Kinasa es de 0 a 180 U/L y la isoenzima MB es de 0 a 25 U/L. La CPK aumenta dos
veces su valor normal y la isoenzima MB es 7% del valor de la CK. (Adams et al,
2004)
Con respecto al lactato sérico se observaron valores mayores al ingreso y a las 24
horas tendiendo a disminuir a las 72 horas, sin embargo del análisis estadístico no
evidenció diferencias significativas intragrupo e intergrupo.
En la fisiopatología del infarto del miocardio, la condición de hipoxia celular
desencadena las modificaciones en el metabolismo de la célula miocárdica
transformándose en un metabolismo anaeróbico, aumentando el consumo de glucosa
y la producción de lactato; además esa condición de isquemia miocárdica disminuye
la concentración de carnitina desencadenando modificaciones del metabolismo de las
células miocárdicas (Hernández et al, 1997).
Posterior a la isquemia se desarrolla acidosis celular, esto conduce a una
disminución de la oxidación mitocondrial y deterioro de la función contráctil al
mismo tiempo se produce un aumento del metabolismo anaeróbico que lleva a un
59
aumento de la producción y liberación de lactato, en etapas posteriores del infarto
(Ferrari et al, 1988)
Con respecto al lactato, los valores a su ingreso, fueron mayores en el grupo con
elevación del segmento ST, con tendencia a la disminución progresiva desde el
ingreso a las 72 horas. Dicho comportamiento fue estadísticamente significativo. Otro
elemento a señalar es que los niveles de lactato fueron más elevados en el grupo
que presentó onda Q en comparación con el que no presentó onda Q. En la presente
investigación solo se registró onda Q en el grupo con infarto agudo al miocardio con
elevación del segmento ST.
Por otra parte se relacionó la terapia trombolítica con los niveles de lactato
sérico, apreciándose una
disminución de los niveles de lactato; en el grupo de
pacientes con IM con elevación del segmento ST quienes recibieron terapia
trombolítica. Esta logra la reperfusión cardíaca, restableciendo el flujo coronario y
cambios al metabolismo aeróbico la cual mejora la función ventricular izquierda
(Ellen et al, 2007).
El análisis de la relación entre los niveles séricos de lactato y CK total, indicó
que no existe correlación entre los niveles de lactato y CK total, lo mismo sucedió al
analizar la relación de lactato con la isoenzima MB. Esto sugiere que los mecanismos
fisiopatológicos subyacentes no son coincidentes. Las enzimas cardíacas son
marcadores séricos de daño muscular que se liberan a la circulación sanguínea a
medida que los miocitos muestran necrosis, se deteriora la integridad de la membrana
sarcolémica y comienzan a difundirse hacia el intersticio cardíaco macromoléculas
intracelulares (marcadores séricos de necrosis del corazón) para pasar por último a la
microcirculación y linfáticos en la región del infarto. La elevación del subtipo MB
de la enzima creatina quinasa (CK) es específicamente un producto de un daño
miocárdico, ya que a pesar de que existen pequeñas cantidades en otros órganos, ésta
aumenta rápidamente hasta alcanzar niveles máximos durante el infarto agudo del
miocardio (en 12 horas) y después desciende a niveles normales (36-72 horas).
(Eisenman, 2006). Por otra parte la
producción de lactato se origina cuando en el
infarto agudo del miocardio ocurre disminución de la luz arterial, por trombosis
60
ateromatosa, hay un déficit de oxigeno y la glucosa produce la energía por medio de
la glicólisis anaerobia, con la producción de lactato como producto final, indicando
trastornos metabólicos durante el infarto del miocardio con elevación del segmento
ST y sin elevación del ST, aumentando sus niveles durante las primeras horas y
disminuyendo posteriormente. (Breijo, 2006; Herrera, 1996). Sobre la variación de
lactato sérico entre los grupos control y carnitina revelaron que los niveles de lactato
no se modificaron.
El propósito original de este trabajo fue evaluar el efecto de la l carnitina sobre
la evolución electrocardiográfica y metabólica, en los pacientes con infarto agudo del
miocardio con elevación y sin elevación del segmento ST, sin embargo al comparar
los resultados para lo cual se administró 3 gramos/día de L carnitina VO, sin lograr
evidencia efecto clínico, ni bioquímico. En investigaciones revisadas, se administró
igual dosis de carnitina, pero por vía parenteral (endovenosa) obteniéndose resultados
diferentes a los de este estudio lo cual hace pensar que la vía de administración oral
es inadecuada basado en la evidencia de que los fármacos administrados por vía oral
en un número importante se absorben parcialmente y para llegar a la circulación
general, el fármaco debe primero atravesar la pared intestinal, luego el hígado donde
se metabolizan muchos fármacos, disminuyendo así los niveles plasmáticos (Lainl,
2006). Cabe resaltar que la muestra de pacientes estudiados fue numéricamente baja,
para considerar la presencia o no de otros efectos multifactoriales. Sin embargo, al
comparar los resultados con los estudios previos se plantea la conveniencia del uso
endovenoso de L carnitina en el contexto de infarto agudo del miocardio, para poder
comparar los resultados locales con la bibliografía publicada.
61
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En los pacientes que recibieron L carnitina no se evidenció disminución de los
niveles de lactato, ni mejoría electrocardiográfica. Cabe señalar que el número de
pacientes (29 pacientes) no fue de relevancia estadística y la vía de administración
oral puede ser la causa para no obtener resultados positivos, por lo cual es imperativo
que en investigaciones futuras, la vía de administración de la l carnitina sea la
parenteral ( EV).
No se evidenció correlación entre niveles de lactato sérico con enzimas
cardioespecíficas. La explicación pudiera ser que son mecanismos fisiopatológicos
diferentes; el primero se debe a modificaciones bioquímicas por daño celular y el
segundo por destrucción de la célula miocárdica.
Los niveles de lactato sérico se encontraron más elevados en los pacientes con
Infarto agudo del miocardio que presentaron onda Q, además se evidencio un
descenso progresivo del mismo durante las 72 horas siguientes al evento; siendo mas
evidente el descenso en aquellos pacientes que recibieron terapia trombolítica. Todo
lo anterior hace considerar que el lactato sérico pudiera servir como marcador
bioquímico de severidad y evolución del Infarto agudo del miocardio.
Una recomendación a considerar es que se le brinde el apoyo necesario y
suficiente a los trabajos de investigación con intervención farmacológica, lo cual
amerita que exista una infraestructura institucional que permita el desarrollo de este
tipo de investigación.
62
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68
ANEXOS
69
ANEXO A
CURRÍCULUM VITAE DEL AUTOR
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido: Belkis Yajaira Ramos
Cedula de Identidad: 7.323.009
Telefonos: 0416-4557737 / 0424-5263711
DATOS ACADEMICOS
Estudios de Pregrado:
•
Estudios de Medicina en la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”.
Grado: Médico Cirujano. 1993
Estudios de Post Grado:
•
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”.
Especialista en Medicina de Emergencia. 2006-2009
CARGO ACTUAL
•
Adjunto a Emergencia del Hospital Central “Antonio María Pineda” desde
2009.
70
ANEXO B
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Barquisimeto, ___ de _____________ de 200__
Yo,______________________________________________________________
C.I.:__________________, autorizo, a la Dra. Belkis Ramos que me incluya como
muestra en su proyecto de trabajo de grado cuyo objetivo general es la determinación
de los niveles séricos de acido láctico con la administración de la L-carnitina, al
ingreso, a las 24 y 72 horas del evento coronario. Yo manifiesto que he sido
informado(a) de el proyecto de investigación y de lo que me explicaron al respecto, y
estoy de acuerdo de participar de manera voluntaria en el estudio, sabiendo que podré
retirarme del mismo cuando lo considere necesario, sea antes o durante la realización
del proyecto.
Firma del paciente:________________ Lugar:_____________
Fecha:_________
Declaro que obtuve de forma apropiada y voluntaria el consentimiento libre e
informado de este participante para su participación en el estudio.
Firma del responsable del estudio:___________ Lugar:___________ Fecha:_____
71
ANEXO C
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIA
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
PARTE I
A.- Identificación:
Fecha_______________________
Nombre del Paciente_________________________________________
Edad____________ Sexo______________
Dirección__________________________________________________
Telf.:______________________
Familiar: __________________________________________________
PARTE II
Características del Dolor:
1.- Inicio del dolor______ 2.-Localización retroesternal ____
mayor de 20 min___
4.- Aparición en reposo___
3.- Duración
5.- Irradiación a
mandíbula, brazo izquierdo y/o cuello___ 6.- Mejoro con nitrato SL___.
Frecuencia cardiaca: _______________________________________________
Tensión Arterial: _________________________________________________
Antecedentes patológicos: __________________________________________
72
PARTE III
Localización Topográfica de las Diferentes Derivaciones Electrocardiográficas
del Área Afectada.
Localización
Derivación
Inferior
Lateral alto
Lateral
Anteroseptal
Anterior extenso
Posterior
Anterolateral
Inferolateral
Inferoposterior
Posterolateral
Inferoposterolateral
Ventrículo derecho
DII, DIII, Avf
DI, Avl
DI, aVL, V5, V6
V1, V2, V3
V1 a V6
V7, V8, R altas en V1 y V2
V3 a V6, DI, aVL
DII, DIII, Avf, V5 y V6
DII, DIII, aVF, V7 y V8
DI, aVL, V5 y V8
DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8
V4 R (de V1 a V6 R)
EST
SEST
PARTE IV
LABORATORIO
Paraclínicos
Ingreso
24 Horas
CPK total
CPK-MB
TROPONINA T
CUANTITATIVA
LACTATO
SERICO
73
72 Horas
ANEXO D
ESTADÍSTICAS DE MORTALIDAD MORBILIDAD POR ENFERMEDADES
ISQUEMICAS DEL CORAZON
TOTAL Y TASAS DE MORTALIDAD POR ENFERMEDADES
ISQUEMICAS DEL CORAZON EN EL ESTADO LARA
Años 2000 – 2005
AÑO
Nº
TASA
2000
877
55,5
2001
943
60,6
2002
782
47,8
2003
910
55,7
2004
978
58,4
2005
814
46,7
Fuente: Dirección de Epidemiología e Investigación Lara
74
75
ANEXO E
REGISTRO MÉDICO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARÍA PINEDA”
Barquisimeto, 13/02/07
Sra. Neys Noguera
Jefe del Departamento de Registros Médicos
Su Despacho:
Por medio de la presente me dirijo a usted muy respetuosamente con el fin de
solicitarle a través de sus buenos oficios me sea facilitada la información estadística
de pacientes que ingresan con el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio en el
2006. Todo esto con el objetivo de llevar a cabo mi trabajo de investigación para
optar al titulo de especialista.
Agradecida de antemano, queda de usted muy respetuosamente;
Dra. Belkis Yajaira Ramos
Médico Residente del Postgrado
Medicina de Emergencia.
76