Hombro doloroso

23• Jornadas 99-104,2009
Hombro doloroso
Introducción
El hombro doloroso es una patología frecuente, un 40% de las personas la presentan en algún momento de su vida, y su prevalencia es de aproximadamente el
25% en mayores de 65 años; pues aumenta con la edad. El número de casos, a su
vez, aumenta cuando nos referimos a ciertas profesiones o actividades deportivas
(tenis, natación, etc.).
Su curso suabagudo, a menudo recidivante, y su repercusión funcional hacen
que sea un motivo frecuente de consulta en atención primaria (3-8% de las visitas).
Aún así, es uno de esos eventos agradecidos cuando se aborda y resuelve correctamente.
Existe consenso cuando se habla del hombro doloroso en referirse a la patología
que asienta en el manguito de los retadores (m. supraespinoso, m. redondo
menor, m. infraespinoso, m. subescapular) y porción larga del bíceps. Pero es sin
duda, el tendón del músculo supraespinoso el que se lleva la peor parte en este
evento articular; por la propia condición de ortostatismo de la especie humana, que
explica esta situación biomecánica desfavorable, actuando a modo de brazo de
palanca excesivamente corto. Sin embargo, el "Hombro doloroso" no es un diagnóstico específico. Se trata de un problema genérico que engloba diferentes diagnósticos de límites poco precisos que, además, se solapan entre sí.
Las formas de hombro doloroso son, en general, más frecuentes en varones,
dada la mayor actividad física; suelen aparecer en el rango de edad entre los 30-50
años a partir del desarrollo de los fenómenos degenerativos articulares. Se observa
una mayor frecuencia en el lado derecho, en una proporción de tres a uno.
Anatomía
La articulación glenohumeral es la más compleja del organismo, y su movilidad,
sumada a la de las articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica, hace posible, junto con el codo, los grandes y precisos desplazamientos de
la mano. Para que el hombro pueda realizar su función son esenciales los músculos que rodean a la glenoides. A estos músculos los podríamos considerar como
motores y estabilizadores. Los músculos motores principales son: deltoides, pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor. Son los responsables principales de la
rotación de la articulación glenohumeral, fundamental para posicionar la mano. La
acción de estos músculos tiende a desplazar la cabeza humeral fuera de la glenoides. Esto ocurre por las peculiaridades de la estructura ósea de la articulación, en
la que la cabeza humeral se articula con una superficie glenoidea sólo algo mayor
de un tercio de su tamaño; además, ésta presenta una cápsula articular delgada y
laxa. Por ello, se hacen necesarias otras estructuras que tomen el papel de estabilizadores. Éste último papel lo tomará el llamado manguito de los retadores, formado por los tendones de los músculo supraespinoso, infraespinoso, redondo menor
y subescapular. La suma de fuerzas de ambos grupos musculares tiende a eliminar
la tendencia de la cabeza humeral a subluxarse.
Causas periarticulares
Tendinitis del manguito de los retadores.
Tendinitis calcificante del manguito de los retadores.
Rotura del tendón del manguito de los retadores.
Tendinitis bicipital.
Rotura de la porción larga del tendón del bíceps.
Artritis acromioclavicular.
Artritis esternoclavicular.
Artritis escapulohumeral.
Síndrome escapulocostal.
Inestabilidad glenohumeral.
Bursitis subacromiodeltoidea.
Causas articulares
Capsulitis retráctil o adhesiva (hombro congelado).
Artritis inflamatoria.: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia
reumática, conectivopatías.
Artritis séptica.
Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee.
Hemartros.
Artrosis.
Luxación, subluxación.
Artropatía amiloide.
Patología ósea
Enfermedad de Paget.
Neoplasias (mieloma, metástasis).
Osteomielitis.
Traumatismos.
Necrosis ósea avascular.
Causas extrínsecas
Origen visceral o somático:
a. Pulmón: Tumor Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismo
pulmonar.
b. Corazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica.
c. Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico.
d. Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.
e. Rotura visceral abdominal.
Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas.
Origen neurológíco: lesiones médula espinal (tumores, abscesos), de raíces
nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores), atrapamiento nervios periféricos.
Fibromialgia.
Algiodistrofia.
Etiología
A pesar de ser una patología muy frecuente, las causas que producen dolor de
hombro, no son siempre bien conocidas. Dicho dolor puede ser debido a lesiones
propias de la articulación, de los músculos o de los tendones y de los ligamentos
que la componen (intrínsecas). En ocasiones, también producen dolor en dicha
zona (extrínsecas) lesiones más distantes a la articulación. De las causas intrínsecas de hombro doloroso, el 90% de los casos se debe a problemas localizados alrededor de la articulación, (en los ligamentos, los músculos, los tendones o en las
bolsas serosas) (periarticular), y sólo en el 10% el dolor se produce dentro de la
articulación (intrarticular).
Por tanto, el dolor en el hombro no es un diagnóstico específico y puede ser
debido a diversos procesos:
Por su frecuencia e importancia son de especial mención de entre todas estas
patologías los siguientes síndromes:
1. Causas periarticulares
• Patología en relación con el manguito de los rotadores
Tendinitis del manguito de los retadores
La tendinitis del manguito de retadores representa el 65% de los casos de
hombro doloroso; y aparece sobretodo en varones a partir de los 40 años
con intensa actividad física. Suelen afectarse todos los tendones del manguito, pero en algunas ocasiones se produce una lesión selectiva de alguno
de ellos, habitualmente del supraespinoso. Por tanto, podemos decir que
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DRA. R. SEQUEIRA GONZÁLEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUÍZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ;
DRA. E. BRITO OJEDA
DRA. R. SEOUEIRA GONZÁLEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUÍZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Tendinitis calcificante
Es una enfermedad de etiología desconocida que afecta a los retadores
cortos de la articulación glenohumeral. Es más frecuente en mujeres a partir de los 30 años, y en pacientes diabéticos. Se producen por el depósito
de sales de calcio (hidroxiapatita cálcica), en la llamada zona crítica del tendón del supraespinoso, cerca de su inserción en el troquíter. Estas formaciones producen una reacción inflamatoria tanto en el tendón como en la
bolsa serosa. Hay cuatro formas de presentación en cuanto a la evolución
clínica se refiere:
1. Forma asintomática: la calcificación aparece como un hallazgo casual en
radiografías hechas por otros motivos.
2. Forma aguda: el paciente presenta un episodio de dolor brusco e intenso que llega hasta los dedos y mantiene al brazo inmovilizado y pegado
al cuerpo; cuando se intenta producir la movilización se origina un dolor
lancinante. Por regla general estos síntomas ceden al producirse la rotura de la bolsa.
3. Forma subaguda: es muy parecida a las formas no calcificadas, pero
favorece una mayor y más veloz atrofia del hombro.
4. Formas crónicas: los pacientes que llegan a esta fase presentan poco
dolor, siendo el hecho más característico la presentación de episodios
de bloqueo en la abducción del brazo al llega a los 60 °. A la exploración
clínica se detecta una palpación dolorosa en la zona que corresponde a
la corredera bicipital. En la evolución de la enfermedad el paciente
puede llegar a bloquear voluntariamente la movilidad del hombro.
Rotura del tendón del manguito de los retadores:
La rotura del manguito de retadores suele afectar el tendón del supraespinoso y puede aparecer como estadio final de una tendinitis de los mismos,
como consecuencia de un traumatismo de mayor o menor entidad, o bien
espontáneamente. A su vez, ésta puede ser total a parcial. En personas
mayores son frecuentes las roturas crónicas parciales por microtraumatismos de repetición. Se instaura en horas o días si es completa, y es difícil de
diferenciar de la tendinitis del manguito si es parcial. Los cuadros clínicos
producidos por rupturas incompletas cursan con dolor a la abducción, que
aumenta al intentar realizarlo contra resistencia. En el caso de las rupturas
completas, clínicamente se presentan con la aparición brusca de un chasquido al realizar movimientos de abducción. En estos casos el paciente
100
presenta menos dolor, pero la impotencia funcional es la norma. Estos
enfermos realizan pasivamente la abducción hasta llegar a los 90 grados,
punto desde el cual la musculatura deltoidea comienza a suplir la función
de la musculatura ausente. Por tanto, a la exploración destaca la limitación
de la movilidad activa. En caso de rotura aguda se puede encontrar equimosis local o hiperestesia cutánea. Aunque la radiografía puede mostrar
un ascenso de la cabeza humeral (estrechamiento del espacio subacromial), el diagnóstico definitivo se realiza mediante ecografía. La rotura parcial puede mejorar con reposo, analgésicos y calor, mientras que si es total
suele precisar reparación quirúrgica.
Enfermedades relacionadas con el tendón largo del bíceps
Tendinitis bicipital:
Suele asociarse a bursitis subacromial, tendinitis del manguito o inestabilidad de la articulación gleno-humeral. Se da de forma aislada en
aquellos deportes o posturas donde se somete al músculo bíceps a un
fuerte estrés, como por ejemplo el levantamiento de pesas o llevar en
brazos a un niño de manera prolongada. Se produce por el roce del tendón en su trayecto a lo largo de la corredera bicipital. Al colocar el brazo
en abducción y rotación externa se produce un mecanismo de fricción
con la vaina tendinosa provocando la aparición del proceso inflamatorio. También puede producirse como consecuencia de fracturas de la
cabeza humeral, pues en el proceso de consolidación quedan relieves
óseos anormales. Esta entidad es más frecuente en el varón y predomina en el lado derecho. El dolor se localiza fundamentalmente en la cara
anteroexterna del hombro y brazo. En la exploración se encuentra dolor
a la palpación en la corredera, que aumenta con la flexión-supinación
resistida del codo y mano (maniobra de Yergasson). o con la flexión
contra resistencia del brazo (maniobra de Speed). Como complicación
puede ocurrir una rotura del tendón.
Rotura del tendón de la porción larga del bíceps:
Las roturas debidas a traumatismos directos son muy raras. Generalmente se producen al coexistir microtraumatismos sobre un tendón previamente degenerado, siendo el sitio más habitual de ruptura la unión de
la porción tendinosa con el músculo a la altura de la corredera bicipital.
Estas rupturas pueden ser parciales o completas, y suelen aparecen en
mayores de 40 años. Generalmente se producen al intentar levantar un
objeto pesado manteniendo el brazo en rotación interna. Cuando se produce la rotura el paciente nota un chasquido muy doloroso que se irradia
por el brazo, apareciendo una zona equimótica en la región deltoidea. En
el caso de tratarse de una rotura completa aparece una tumoración blanda y redondeada cerca del codo muy característica (masa bicipital desprendida). sin apenas repercusión funcional, por lo que no está indicado
realizar reparación quirúrgica alguna.
Artritis acromioclavicular
La artrosis acromioclavicular afecta generalmente a personas de edad
avanzada. Se manifiesta en forma de dolor espontáneo en la parte superior
del hombro, que aumenta con la palpación de la interlínea articular y el
encogimiento activo de los hombros. El dolor se presenta también con la
abducción, entre 110° y 180°. El diagnóstico se establece mediante radiología, y se observan osteofitos, esclerosis y estrechamiento del espacio articular. La articulación acromioclavicular puede estar afectada también en la
artritis reumatoide, las espondiloartropatías, la condrocalcinosis y, más
raramente, por artritis sépticas.
Artritis esternoclavicular
La artropatía de esta articulación es rara. La forma degenerativa y la postraumática son las formas más comunes, aunque también puede estar
afectada en el contexto de la artritis reumatoide, en la espondilitis anquilosante y en otras enfermedades como la pustulosis palmoplantar. Generalmente es debida a artropatía degenerativa y traumatismos.
Artritis escapulohumeral
Es un cuadro clínico caracterizado por la inflamación de las estructuras
periarticulares del hombro y que puede ser debido a múltiples causas.
Podemos distinguir dos formas clínicas, una de ellas primaria; la cual es
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se define como una tendinopatía degenerativa crónica que afecta en mayor
o menor grado a todos los elementos del espacio subacromio-deltoideo.
Cuando el brazo es abducido el tendón del supraespinoso que está poco
vascularizado es pinzado entre el troquíter, el acromion y el ligamento
acromiocoracoideo. Este traumatismo repetido acelera e intensifica los
cambios degenerativos normales, las fibras del tendón se deshilachan, se
vuelven fibrilares, avasculares e incluso necróticas y en ocasiones da lugar
al desgarro del manguito de los retadores. El resultado es el desarrollo de
un proceso inflamatorio en el que se pueden diferenciar tres estadios:
1. Edema y hemorragia del tendón. Aparece en edades tempranas. Tiene
buen pronóstico y suele ser reversible. Clínicamente se manifiesta con
dolor intenso irradiado al cuello y a lo largo del brazo, que se hace más
intenso en la abducción entre los 60 y 120 grados.
2. Fibrosis de la bursa subacromial y tendinitis del manguito. Aparece
entre los 20 y 40 años. Clínicamente se manifiesta de forma insidiosa,
sin producir una limitación funcional tan brusca, aunque es más intensa.
3. Degeneración tendinosa e incluso rotura .
Por tanto, y como ya hemos nombrado, la clínica consistirá en un dolor
sordo localizado en la zona deltoidea que se agrava con los movimientos de abducción y la antepulsión del hombro. En la exploración física
puede apreciarse, en la abducción del hombro, un arco doloroso entre
60° y 120°, y también dolor cuando se realiza la abducción contra resistencia. El diagnóstico es esencialmente clínico, pudiéndose apreciar en
la radiología de hombro una esclerosis del troquíter. El tratamiento en
las fases agudas es el reposo de aquellas actividades que requieran elevación del brazo por encima de la cabeza, pudiéndose prescribir AINES,
crioterapia (uso de bolsa de hielo), e infiltraciones de corticoides. Como
complicación puede aparecer una bursitis subacromial y/o una capsulitis
por inmovilización.
Dolor de columna lumbar
Síndrome escapulocostal
A esta entidad también se le denomina "enfermedad de las mecanógrafas", y consiste en episodios de dolor de comienzo insidioso irradiado a la
región occipital, cerca de la tercera y cuarta vértebra cervical, o hacia el
miembro superior; inclusive hasta la mano. Su aparición suele ser consecuencia de la escasa preparación física que en algunas posiciones condiciona un descenso del hombro debido al peso del miembro. Esto produce
una rotación de la escápula con una contractura compensatoria dolorosa
de los músculos trapecio y angular del omóplato para intentar corregir esta
situación considerada propioceptivamente como anormal.
Inestabilidad glenohumeral
Es una causa frecuente de hombro doloroso en pacientes jóvenes que
practican deporte. La inestabilidad puede estar motivada por múltiples causas, entre las que se encuentran la rotura del labrum glenoideo, las luxaciones traumáticas o la laxitud de los ligamentos glenohumerales. Se
manifiesta en forma de dolor en la cara anterior del hombro y sensación de
inestabilidad articular. A la exploración podemos observar laxitud ligamentosa e incluso provocar la subluxación o luxación de la articulación.
Bursitis subacromiodeltoidea
Consiste en la inflamación de la bolsa que está dispuesta en la zona inferior del acromion. Cuando dicha lesión aparece es debida a un proceso
inflamatorio reactivo que en general acompaña a cualquiera de los cuadros
clínicos que constituyen un hombro doloroso, por lo que no debemos
afrontar esta entidad clínica como un proceso aislado como tal. Así pues,
su tratamiento debe ser planteado como parte de la causa primaria que lo
produce.
2. Patología articular
• Capsulitis adhesiva o retráctil
Llamada también hombro congelado, consiste en la fibrosis adhesiva de la
cápsula articular, idiopática o secundaria a otros procesos, en especial los que
cursan con inmovilización prolongada del hombro o que afectan regiones
vecinas (diabetes, traumatismos, AVC, tuberculosis, trastornos tiroidales, cáncer de pulmón). Se caracteriza por dolor y rigidez del hombro afecto, presentando importante limitación de la movilidad activa y pasiva. Se presenta con
el doble de frecuencia en mujeres, suele ser unilateral, y rara vez se presenta
en menores de 40 años o mayores de 70 año. En un 15% quedan secuelas
(limitación y dolor) y puede haber recaídas. Han sido descritas tres fases en la
enfermedad:
1. Una primera fase que se caracteriza predominantemente por el dolor. Su
duración es de 2-9 meses.
2. En la segunda fase el dolor es menos persistente, pero existe importante
rigidez de la articulación. Esta fase dura de 4-12 meses.
3. Por último, la fase final es la fase de recuperación funcional, durando aproximadamente de 5-26 meses.
El estudio radiológico de la capsulitis adhesiva suele ser normal o mostrar
signos de desmineralización de la cabeza humeral; y en cuanto al tratamiento
la prevención es de máxima importancia ya que ningún tratamiento proporciona una curación temprana de la enfermedad ya establecida. El tratamiento
conservador de la capsulitis adhesiva, incluye analgésicos, infiltraciones de
corticoides y un programa de ejercicios de tracción activa y pasiva.
• Artritis inflamatorias
La artritis reumatoide y las espondiloartropatías afectan con frecuencia a la
articulación glenohumeral, aunque raramente en forma de monoartritis. La
polimialgia reumática debe sospecharse ante pacientes mayores de 50 años
que presentan dolor y debilidad de cintura escapular y pelviana, así como una
velocidad de sedimentación superior a 50 mm/h. La gota, la condrocalcinosis
y la artropatía por hidroxiapatita pueden manifestarse también en forma de
artritis de hombro. El diagnóstico se establece mediante la anamnesis y la
visualización de cristales en el líquido articular.
• Artritis séptica
El Staphylococcus aureus es el agente causal más común. El germen alcanza la
articulación por vía hematógena, por continuidad o tras inyección intraarticular
con glucocorticoides. Se manifiesta por dolor intenso, tumefacción, rubor y fiebre. Existe una acusada impotencia funcional, con limitación de la movilidad en
todos los planos del movimiento. El diagnóstico clínico se confirma mediante
artrocentesis, y se obtiene un líquido purulento. El tratamiento debe ser precoz,
y consiste en el drenaje quirúrgico de la articulación y la administración de antibioterapia intravenosa, basándose en los datos clínicos, antecedentes, edad del
paciente y resultado de la tinción de Gram del líquido sinovial.
La artritris tuberculosa del hombro es rara. Suele cursar de forma subaguda y
con escasos signos inflamatorios. El diagnóstico se establece mediante la tinción y el cultivo del líquido articular, o mediante el estudio histológico y bacteriológico de la sinovial obtenida por biopsia. Las pautas de tratamiento son
las mismas que para las formas pulmonares.
• Síndrome del hombro de Milwaukee
Se trata de una artropatía rápidamente destructiva del hombro, que afecta en
especial a mujeres ancianas. Puede ser espontáneo o secundario al deterioro
del manguito de los rotadores. Cursa con dolor y gran limitación de la movilidad. En el tejido sinovial se han hallado cristales de apatita, que se muestran
radiológicamente como calcificaciones intra y periarticulares.
3. Patología ósea
• Osteonecrosis o necrosis aséptica
Una de las localizaciones más comunes es la cabeza humeral. Puede ser idiopática o secundaria a traumatismos, uso prolongado de glucocorticoides, drepanocitosis, radioterapia, hiperlipemia, alcohol, lupus u otras conectivopatías.
Los síntomas son inespecíficos; muchos pacientes permanecen asintomáticos
o presentan únicamente dolor con escasa limitación. Inicialmente, la radiografía puede ser normal. La resonancia magnética representa un método muy
sensible para el diagnóstico precoz. El tratamiento es conservador con reposo
y analgésicos. El tratamiento quirúrgico se reserva ante el fracaso del tratamiento conservador, la progresión de las lesiones o la presencia de sintomatología grave.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y en la mayoría de las ocasiones
sencillo; aunque existen ciertas situaciones en las que estaría justificado la solicitud
de pruebas complementarias. Por ello, que la anamnesis y la exploración física
debe ser esquematizada y exhaustiva.
Historia clínica
Juega un papel fundamental en el diagnóstico pues, en muchas ocasiones, una
anamnesis dirigida será suficiente para clasificar el hombro doloroso, orientar o no
la necesidad de pruebas complementaras, y descartar una enfermedad potencialmente grave. Para que cumpla todos estos objetivos esta deberá ser estructurada e
incluir:
• Antecedentes personales:
Edad, sexo, actividades que desempeña en su trabajo, actividad física habitual,
hábitos tóxicos (tabaco, alcohol), episodios previos y duración de los mismos,
tratamientos realizados y resultados obtenidos, hábitos de vida, enfermedades
reumáticas o sistémicas (diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo), antecedentes
de TBC, neoplasias, cirugías, afección de otros órganos, etc.
• Características del dolor:
- Forma de instauración: dolor brusco, agudo o progresivo.
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más frecuente en mujeres entre 40 y 60 años, y parece ser una manifestación inicial de procesos reumatológicos de base. La segunda forma de presentación aparece como consecuencia de la evolución natural de la mayoría de los procesos que afectan a las partes blandas del hombro, los cuales
producen de manera insidiosa un cuadro de fibrosis periarticular que llegan incluso a conseguir el bloqueo de la articulación en caso de no realizarse un correcto diagnóstico y tratamiento precoz.
Localización e irradiación .
Grado de impotencia funcional.
Tiempo de evolución: agudo, subagudo o crónico.
Tipo de dolor: mecánico, si se relaciona con los movimientos y cede con el
reposo; no mecánico (o inflamatorio), si empeora progresivamente y no
cede con el reposo.
Lado dominante.
Factores desencadenantes y aliviadores.
Síntomas acompañantes: fiebre, pérdida de peso, clínica respiratoria,
malestar general.
Tratamientos realizados y resultados obtenidos.
• Existe una serie de signos que consideramos de alarma pues nos deben de
hacer pensar en una enfermedad orgánica potencialmente grave, ya sea de
origen tumoral, infecciosa o traumática. Estos signos son:
Antecedentes previos de traumatismo.
Diagnóstico previo de neoplasia.
Síntomas neurológicos.
Pérdida de peso inexplicable.
Abuso de alcohol, tabaco u otras drogas.
Fiebre superior a 38°C.
Malestar general.
Deformidad o hinchazón sin causa aparente.
Debilidad significativa no debida al dolor.
Sospecha de malignidad.
Déficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente.
Compromiso vascular o respiratorio.
Exploración física
Ésta deberá ser esquematizada para no pasar por alto ningún signo que nos
ayude a llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuado. Por tanto, deberá constar
de varios puntos:
1. Exploración general
2. Exploración de la articulación del hombro, que ha su vez constará:
Inspección
a) De la estática articular
b) De la movilidad articular
Movilidad activa
· Movilidad pasiva
· Movilidad contrarresistencia
Palpación
Exploración articulaciones próximas
Exploración neurológica
Desarrollando cada uno de los puntos marcados anteriormente tenemos:
1. Exploración general
Por aparatos, que incluya la auscultación cardio·pulmonar.
2. Exploración del hombro
Inspección
Se debe realizar en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura
para arriba.
a) De la estática de la articu lación:
Valoración de asimetrías.
Presencia de tumefacciones, atrofia, equimosis, enrojecimiento, manchas
en la piel, signos inflamatorios locales, lesiones en la piel (herpes) ...
Actitud: postura antiálgica (hombro en rotación interna y abducción, con la
mano doblada sobre el abdomen, forma de evolucionar el paciente en la
consulta (cómo se desviste, se sienta, se tumba en la camilla ... ), marcha.
b) De la movilidad articular: deben explorarse los movimientos del hombro
en tres fases:
Movilidad activa: es lo primero que se le debe pedir al paciente que rea·
lice:
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Aducción (45' ), abducción (180°). A partir de 120°, el cuello quirúrgico
del húmero contacta con el acromion y el paciente ha de hacer una
rotación externa para completar la abducción
Flexión (160°), extensión (60°).
Rotación externa (90°), rotación interna (90°). Se exploran con el codo
flexionado a 90°.
Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano
por detrás de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina
abducción y rotación externa.
Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hom·
bro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ángulo
inferior del omoplato opuesto. Combina aducción y rotación interna.
Patrón de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60°·
100° del arco doloroso. Nos orienta hacia tendinitis del supraespino·
so o bursitis subacromial. Si la abducción activa es dolorosa y la pasi·
va no sugiere tendinitis. En la bursitis subacromial el movimiento
pasivo y activo es doloroso por la compresión de la bursa, pero no así
el movimiento contra resistencia.
Patrón de arco doloroso superior: dolor en los 20·30° finales. Nos
orienta hacia patología de la articulación acromioclavicular.
Movilidad pasiva: Se explora con el paciente relajado. El codo deberá
estar ligeramente flexionado y los movimientos se realizarán con suavi·
dad. Nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcio·
nal. Un tope duro es característico de una lesión capsular, si el tope cede
a la presión del examinador nos orientará hacia patología extracapsular.
Movimientos contra resistencia: La articulación del paciente no se
mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras tendomus·
culares; por lo tanto, un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la
lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.
Rotación externa resistida: Cuando el único movimiento que duele es
la rotación externa resistida la lesión suele corresponder al infraespi·
noso. Colocando el codo en flexión de 90° empujamos el brazo del
paciente desde la muñeca contra el cuerpo, mientras el enfermo
intenta hacer la rotación externa.
Maniobra de Patte (m. infraespinoso): con el hombro en abducción de 90°
con la palma de la mano mirando hacia nosotros (30° en antepulsión), pedi·
mos apaciente que intente tocarse la nuca mientras o ponemos resistencia.
Rotación Interna resistida: Cuando es dolorosa, el tendón afecto es el
subescapular. Con el codo en flexión de 90° se sujeta el brazo que el
paciente intenta aproximar a su cuerpo.
Prueba de Gerber (m. subescapular): En aducción y rotación interna
pedimos al paciente que empuje nuestro puño contra resistencia, inten·
tan do separar el dorso de la mano de la espalda.
· Abducción resistida: El dolor en esta maniobra suele indicar que el
tendón afecto es el supraespinoso.
Test de Jobe (m. supraespinoso): Con el paciente de pie y sus hombros
a 90° de abducción, en el plano de la escápula (unos 30° de flexión) y en
rotación interna (el pulgar apuntando hacia abajo). La prueba es positiva
si el brazo cede (por debilidad o dolor).
· Flexión resistida : Cuando la flexión resistida es dolorosa nos indica
que el tendón afecto es el bicipital.
Palm up test: sirve para explorar la porción larga del bíceps. Con el codo
extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que eleve el brazo
contra resistencia.
Maniobra de estiramiento del tendón largo del bíceps: la extensión pasi·
va forzada del hombro con el codo extendido produce dolor.
Maniobra de Yegarson: Verifica la estabilidad del tendón de la cabeza
larga del bíceps en el surco bicipital. Supinación de mano resistida con
el codo flexionado a goo y el antebrazo junto al tronco. Si el tendón del
bíceps no es estable a nivel de la corredera bicipital, saldrá del surco
bicipital y el paciente sentirá dolor.
Maniobra de Speed: Resistencia a la flexión del hombro desde posición
de extensión y supinación. Nos orienta hacia tendinitis del bíceps.
Aparece dolor en la corredera bicipital.
Extensión resistida: Explora el músculo redondo mayor y deltoides.
Con el codo flexionado se realiza extensión del miembro superior
contra resistencia.
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DRA. R. SEOUEIRA GONZÁLEZ: DR. R. NAVARRO NAVARRO: DR . .J. A. RUÍZ CABALLERO: DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO O.JEDA
Dolor de columna lumbar
• Palpación
Palparemos en busca de puntos dolorosos en las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, corredera bicipital y espacio subacromial. Además
de los relieves óseos y partes blandas.
• Exploración de las articulaciones próximas, fundamentalmente la:
Articulación acromioclavicular:
Existe una maniobra para valorarla.
Prueba de adducción "cruzando el cuerpo":
Con el paciente de pie y el hombro a 90° de flexión, el examinador adduce
el mismo "cruzando el cuerpo". La prueba es positiva si el paciente siente
dolor.
Esternoclavicular
• Neurológica
Exámen motor (fuerza y reflejos osteotendinosos) y sensibilidad.
Pruebas complementarias
En la actualidad se dispone de numerosos exámenes complementarios que pueden
confirmar la sospecha diagnóstica obtenida a través de una correcta anamnesis y
exploración física. Aún así, no se recomienda la realización de pruebas complementarias de manera sistemática, sólo estarían indicadas en caso de sospecha de patología
traumática, infecciosa, tumoral, asociado a déficit neurológico focal, o si tras un periodo conveniente de tratamiento conservador los signos y síntomas continúan.
No siempre existe correlación entre la sintomatología, la exploración y los
hallazgos de imagen. Una gran parte de la población de edad avanzada, asintomática, tiene alteraciones de imagen, lo que conlleva a confusiones diagnósticas. Por
tanto, hay que tener en cuenta que el diagnóstico efectuado por las pruebas complementarias debe estar en consonancia con el cuadro clínico y, si existe una contradicción entre ambos, debe primar la clínica sobre el resultado de las pruebas
complementarias.
Entre las pruebas complementarias de las que disponemos se encuentra:
Radiografía simple
En todos los casos debe ser la primera prueba en solicitarse. Habitualmente las
proyecciones solicitadas serán la radiografía anteroposterior de hombro y la
transtorácica. Valoraremos con ellas el estado del espacio subacromial, de las
articulaciones acromioclavicular y glenohumeral (luxaciones), y apreciaremos la
presencia, si las hubiere, de calcificaciones o cuerpos intraarticulares. Se trata de
una prueba poco sensible y específica.
Aortrografía
Aunque muy utilizada en otros tiempos, actualmente se ha visto sustituida por
otras técnicas menos invasivas.
Ecografía
Es una técnica diagnóstica muy útil para explorar el hombro. Sus grandes ventajas son la economía, lo inocuo que es para el enfermo, la gran utilidad para el
diagnóstico de lesiones de partes blandas, (tales como rupturas tendinosas, bursitis, calcificaciones), y la información sobre la posible disminución de los espacios articulares; con lo que podemos valorar el comportamiento del hombro en
su conjunto.
RMN
Proporciona las mejores imágenes anatómicas de tejidos blandos; inclu idos cartílago articular, labrum, músculo, tendón, ligamento y bursas. Se hace con contraste intravenoso en sospecha de tumores o de artropatías inflamatorias. La sensibilidad de la ecografía es similar a la de la RMN para la detección de patología del
manguito, pero es más barata y con la ventaja de permitir estudios dinámicos.
Tratamiento
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Test de extensión del hombro: Húmero pegado al costado y codo en flexión de 90°. Nos colocamos detrás y pedimos al paciente que intente
tocarnos con el codo. Explora redondo menor y deltoides.
· lmpingement: Se produce por roce o compromiso al nivel de la bolsa
subacromial, que es por donde pasa el músculo supraespinoso.
Maniobra de lmpigement de Neer (signo del roce): Con el paciente de
pie, la escápula es estabilizada por el examinador y el brazo es flexionado también por el examinador, hasta que el paciente se queja de dolor o
se alcanza la flexión completa. La prueba es positiva si el paciente siente
dolor en la zona anterior o lateral del hombro, típicamente entre los 90°
y 140° de flexión. Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el acromion; por tanto, indica síndrome subacromial.
Prueba de la caída del brazo: Descubre si hay algún desgarro en el
manguito de los rotadores. Colocamos el brazo en abducción total y
decimos al paciente que baje el brazo lentamente. Si existe desgarro
en el manguito de los rotadores el brazo caerá rápido.
Prueba de la aprensión a la luxación del hombro: Colocamos el brazo
del enfermo en abducción por encima de la articulación del hombro y
rotación externa, el paciente se resiste al movimiento. Indica inestabilidad articular.
El tratamiento de causas metabólica, infecciosa, inflamatoria, tumoral o traumática es específico, y a veces inmediato. En el resto de los casos, que resultan ser la
mayoría, el tratamiento resulta ser sintomático. Por tanto, en estos casos el objetivo del tratamiento será reducir el dolor y mejorar la movilidad y funcionalidad.
Hay que tener en cuenta que casi siempre se trata de patologías benignas y
autolimitadas, que suelen remitir de manera espontánea en un período corto de
tiempo. Por lo que lo fundamental en este proceso es instruir al paciente sobre
medidas higiénico-posturales para evitar maniobras perjudiciales/dolorosas.
Existen escasas evidencias sobre el beneficio de la mayoría de los tratamientos
usados en esta patología; pero algunos de ellos son:
Tratamiento farmacológico
En el hombro doloroso se desconoce el beneficio que aportan analgésicos clásicos como el paracetamol o los apiades débiles. Así mismo, no han demostrado
efectividad en esta patología ni los antiinflamatorios tópicos, ni los corticoides
orales o inyectables. El único tratamiento que probablemente resulte ser beneficioso, y que se recomienda como base del tratamiento farmacológico para el
control del dolor, son los Al NEs orales.
Infiltraciones con corticoides
Existen pocos estudios y con pocos pacientes sobre la eficacia de las inyecciones locales de corticoides. No parece que tengan efecto sobre la duración del
dolor, aunque sí parece que mejoran la movilidad (4-12 semanas). Sólo recurriremos a ellas en dolores prolongados en los que haya fallado el tratamiento
convencional. Deben valorarse individualmente, considerando las ventajas y los
inconvenientes. Los glucocorticoides, solos o acompañados de anestésicos locales, son los fármacos más utilizados en las infiltraciones.
Rehabilitación
La inmovilización temporal en las fases agudas, con el hombro en descarga
(brazo en cabestrillo), puede ser necesaria, pero siempre que sea posible se
deben realizar movilizaciones evitando los movimientos que sean dolorosos. Es
muy recomendable la realización de ejercicios según tablas de la manera más
temprana posible, para así conseguir mantener los arcos articulares lo más
amplios posibles.
Tratamiento quirúrgico
La indicación debe ser individualizada, y puede contemplarse en los siguientes
casos:
Tendinitis simple y calcificante: sólo se indica la cirugía en los casos rebeldes
al tratamiento conservador. Habitualmente son técnicas encaminadas a
ensanchar las zonas de roce más involucradas, y a extirpar calcificaciones
cuando sea preciso.
Rotura del manguito: la sutura directa es complicada debido a las posibles
pérdidas de sustancia y a la mala calidad de los tejidos afectados. Las técnicas más habituales buscan restauraciones anatómicas mediante acromioplastias, ya sean abiertas o artroscópicas.
Rotura del tendón del bíceps: los casos de rotura completa sólo serán subsidiarios de tratamiento quirúrgico en aquellos casos que se traten de pacientes
jóvenes y muy activos.
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8.
Bibliografía
9.
Guía Clínica Fisterra. Hombro doloroso. Arnalich Jiménez, M' Belén Sánchez
Perera, Ricardo Centro de Salud de "San José", Linares. Reumatología.
Hospital San Agustín Linares .Jaén.2003; 3(1 O) .
2. Patología dolorosa del hombro en Atención Primaria. Revista SEMERGEN
2004; 30.3: 120-7
3. Sociedad Española de Reumatología. ¿Qué es el hombro doloroso?
4. J.L. FORTÉS ALVÁREZ, F.J. LÓPEZ GONZÁLEZ, C. VALVERDE- GRIMALDI
GALVÁN, M. PULIDO LA TORRE. Formación continuada. Hombro doloroso, un
motivo de urgencia en Atención Primaria.
5. Grupos de trabajo de AGAMFEG. Taller de infiltraciones. Hombro doloroso y técnicas de infiltración articular y periarticular. AD. Aten. Primaria 2005; 12: 212-215.
6. J. VALVERDE GARCÍA, S. ORDÓÑEZ PALAU Y C. GARCÍA GÓMEZ. Etiología y
diagnóstico diferencial del hombro doloroso. Sega!. Servicio de Reumatología.
Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L' Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
7. l. AMIANO ECHEZARRITA; J. BARRERA PORTILLO; l. CARBEJO MARTÍNEZ.
Hombro doloroso. Enfermedad del manguito del rotador y Capsulitis Retráctil.
Rehabilitación. Hospital de Zumarraga.
1.
104
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Actualizaciones en Cirugía Ortopédica y Traumatología. 1' ed. Barcelona. Ed
Masson SA. 2003.
BALIBREA CANTERO JL. Traumatología y cirugía ortopédica. 2' ed. Madrid. Ed
Marban 1999.
El Manual Merck. 10' ed. Madrid: Ed Harcourt, 1999.
LÓPEZ DE LA IGLESIA J, GARCÍA ANDRÉS LE, MEDINA MARTOS M.
Fisioterapia del hombro doloroso FMC. 2001; Vol8 (5):266-80
MADRIDEJOS MORA, R. AINES tópicos. FMC 1999; Vol6 (7):468-72.
MARTÍN ARAGUZ, A. Cervicobraquialgia y hombro doloroso. Ciclum Farma
(Monografía) Madrid 2002.
Sociedad Española de reumatología. Manual SER de las enfermedades reumáticas. 3' ed. Madrid: Editorial Panamericana, 2000
CHAMIZO CARMONA, E. Dolor localizado en articulaciones periféricas. Manual
de la Sociedad Española de Reumatología de enfermedades reumáticas. 4. '
ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2004.
ROZADILLA A, MATEO L, ROMERA M. Dolor en el hombro. FMC.1996; 3; 66475.Valverde J, Ordóñez S, García C. Etiología y diagnóstico diferencial del
hombro doloroso. Jano. 2002; 62:1727-8.
VALVERDE J, ORDÓÑEZ S, POCA V. Hombro doloroso. Jano. 2000; 59; 2286310.
XXIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DRA. R. SEQUEIRA GONZÁLEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUÍZ CABALLERO; DR. J. F..JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA