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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CONFERENCIA CLINICOPATOLÓGICA Editor: J.M. Ribera Editor asociado: A. Ariza Caso: 45, 2001 Convulsiones y lesión frontoparietal izquierda en una mujer de 20 años Álvaro Cerveraa, Emilia Castillob y Àlex Casalotsc a Servicio de Neurología. Hospital Clínic. Barcelona. Servicios de bRadiodiagnóstico y cAnatomia Patológica. Hospital Universitari Germans i Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. La paciente no tenía antecedentes familiares de interés y fumaba 10 cigarrillos al día. Entre sus antecedentes patológicos tan sólo destacaba disminución de la agudeza visual bilateral en los últimos 8 meses. El 23 de marzo de 1999, mientras dormía, la paciente presentó una crisis tónico-clónica generalizada, por lo que se remitió al Hospital de L’Esperit Sant de Santa Coloma de Gramenet (Barcelona). En el momento de su ingreso estaba desorientada en el tiempo y el espacio, sin otras alteraciones en la exploración física. Tras permanecer estable durante 12 h se dio de alta con el diagnóstico de crisis comicial para seguir control y estudio ambulatorio. El día 7 de abril de 1999 se practicó una tomografía computarizada (TC) craneal, en la que se apreció una lesión hipodensa parcialmente quística de localización temporoparietooccipital subcortical derecha, sin captación de contraste, con edema periférico moderado y con efecto de masa sobre el asta occipital derecha. Se decidió su ingreso para estudio. El estado general de la enferma era bueno. La presión arterial era de 120/80 mmHg, la frecuencia cardíaca de 74 lat/min, la temperatura axilar de 36 °C y la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones/min. Se hallaba consciente y bien orientada. El lenguaje era normal. No había signos meníngeos, las pupilas eran isocóricas y normorreactivas y no se apreció nistagmo. Había heminanopsia homónima izquierda. La fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos eran normales, al igual que la marcha y las pruebas de coordinación. El examen del fondo de ojo fue normal. La hemoglobina era de 126 g/l, hematócrito 0,39 l/l, leucocitos, 4,7 × 109/l (52 segmentados, 33 linfocitos, 11 monocitos, 3 eosinófilos, 1 basófilo); VSG, 18 mm/h; plaquetas, 157 × 109/l y actividad de protrombina del 100%. Los datos de la bioquímica plasmática eran los siguientes: glucosa, 93 mg/dl; creatinina, 0,8 mg/dl; sodio 137 mmol/l; potasio, 4,5 mmol/l; calcio 9,2 mg/dl; fósforo, 3,9 mg/dl; colesterol 188 mg/dl; triglicéridos, 136 mg/dl; AST, 26 U/l, ALT 31, U/l; fosfatasa alcalina, 132 U/l, gamma-GT, 37 U/l, bilirrubina, 0,9 mg/dl y proteínas totales, 68 g/l (proteinograma normal). No había proteinuria, y el examen del sedimento de orina fue normal. La radiografía de tórax y el electrocardiograma (ECG) también fueron normales. Los anticuerpos antitejido y anticardiolipina fueron negativos. La actividad de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA) fue de 46 U/ml. La intradermorreacción de Mantoux fue negativa, al igual que la prueba de rosa de Bengala y la serología frente al virus de la Conferencia celebrada el 10-11-2000 en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Med Clin (Barc) 2001; 116: 710-717 710 inmunodeficiencia humana (VIH). En la resonancia magnética (RM) cerebral se observó una lesión de aspecto seudotumoral en la región temporoparietal derecha, con moderado efecto de masa y ligero edema perilesional. En la zona cortical parietal izquierda había una pequeña lesión de morfología lineal. También se apreciaron dos lesiones lineales en el hemisferio cerebeloso derecho que podrían corresponder a angiomas venosos. Se efectuó una angiografía digital de troncos supraaórticos y selectiva carotídea y vertebral bilateral, que puso de manifiesto un extenso proceso expansivo, angiográficamente de naturaleza indeterminada y de aspecto avascular, en la región parietooccipital derecha. El estudio de los potenciales evocados sensitivos, auditivos y visuales fue normal. Se dio de alta a la enferma con tratamiento anticomicial (100 mg/8 h de fenitoína) para control evolutivo. Durante las 2 semanas posteriores al alta la paciente presentó cefalea de predominio en el vértex y la zona parietooccipital derecha, opresiva, que ocasionalmente se acompañaba de náuseas y vómitos. Se practicó una nueva TC craneal (el 18 de mayo de 1999), en la que se observó la lesión temporoparietooccipital derecha ocupante de espacio, preferentemente subcortical, con ligera captación periférica de contraste y con aumento del efecto de masa sobre la línea media y el sistema ventricular. Se administró a la enferma un tratamiento y se citó para control. En agosto de 1999, a raíz de un politraumatismo por accidente de tráfico, ingresó en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (HUGTiP). En la exploración física persistía el déficit campimétrico izquierdo. Se realizó una nueva TC craneal, que puso de manifiesto un área de baja atenuación parietal derecha localizada en la sustancia blanca, con retracción de la asta occipital del ventrículo derecho, que parecía corresponder a una lesión residual. En una nueva RM cerebral destacaba una disminución de la lesión cerebral derecha con desaparición de la contralateral. Se remitió a consultas externas de neurología para control. El día 6 de noviembre de 1999 la paciente ingresó de nuevo en el HUGTiP por presentar de forma progresiva, desde hacía 2 días, cefalea y pérdida de fuerza en las extremidades derechas. En la exploración neurológica destacaba hemiparesia faciobraquial (4/5) y crural (3/5) derecha, con signo de Babinski derecho. Se practicó una TC craneal, en la que se observó una lesión de baja atenuación de gran tamaño (8,5 × 6 × 5 cm) frontal izquierda, con captación de contraste en anillo, con componente quístico y edema perifocal, que provocaba un gran efecto de masa. En la RM cerebral se apreció una extensa lesión frontal parasagital izquierda, intraaxial, que causaba desplazamiento de la línea media, del cuerpo calloso y ventrículos laterales, de aspecto quísti- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. CERVERA ET AL.– CONVULSIONES Y LESIÓN FRONTOPARIETAL IZQUIERDA EN UNA MUJER DE 20 AÑOS Fig. 1. Corte axial de RM en secuencias potenciadas en T1 con contraste, que pone de manifiesto la lesión occipitoparietal derecha con efecto de masa sobre el asta occipital del ventrículo lateral derecho y con leve desplazamiento de la línea media. La lesión es homogéneamente hipointensa y presenta realce periférico lineal grueso en su margen anterior. Fig. 2. Corte axial de RM en secuencias FLAIR, en la que se aprecia una lesión notablemente hiperintensa que se extiende hasta afectar el cuerpo calloso. co, con captación de contraste y márgenes desflecados, con edema vasogénico asociado. También había una lesión en la sustancia blanca parietal posterior derecha subcortical asociada a atrofia y/o necrosis laminar parietal focal. El día 11 de noviembre de 1999 se efectuó craneotomía frontal izquierda, con aspiración y evacuación de la lesión quística y biopsia de la pared de la lesión. En el estudio citológico del líquido lesional destacaba un infiltrado inflamatorio linfocitario con abundantes histiocitos espumosos, sin células malignas. El examen de la biopsia de la lesión permitió efectuar el diagnóstico. extensa y única, con bajo coeficiente de atenuación, localizada en la sustancia blanca periventricular y subcortical parietooccipital derecha. Dicha lesión presentaba un ligero efecto de masa y obliteración parcial del asta occipital del ventrículo lateral derecho, y no se modificaba tras la administración de contraste intravenoso. Una vez ingresada, se practicó a la paciente una RM craneal que, en secuencias potenciadas en T1 con contraste, puso de manifiesto un realce periférico lineal grueso en el margen anterior (fig. 1). En secuencias FLAIR la lesión era notablemente hiperintensa y podía observarse su extensión hasta afectar el cuerpo calloso (fig. 2). Unas 2 semanas tras el alta la paciente fue ingresada de nuevo por presentar cefalea. Se practicó una TC craneal con contraste, en la que se observaba un aumento del tamaño de la lesión parietooccipital derecha, con discreto aumento del efecto de masa sobre el asta occipital del ventrículo lateral derecho. En un ingreso posterior, a raíz de un politraumatismo por accidente de tráfico, destacaba en una nueva RM craneal una franca disminución del tamaño de la lesión parietooccipital derecha, sin presentar entonces efecto de masa. Aproximadamente 4 meses más tarde la paciente fue reingresada por presentar focalidad neurológica. En la RM se apreció una nueva lesión expansiva intraparenquimatosa frontal izquierda, con moderado efecto de masa sobre el asta frontal del ventrículo lateral izquierdo y leve desplazamiento de la línea media. Esta lesión era homogéneamente hipointensa en secuencias T1 y, tras la administración de contraste, presentaba un realce periférico anular, incompleto y grueso (fig. 3). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dr. Álvaro Cervera. Se trata de una paciente de 20 años de edad, sin antecedentes de interés, que presentó dos episodios de focalidad neurológica, separados por un intervalo de 6 meses, en relación con dos lesiones cerebrales ocupantes de espacio. La primera de ellas cursó con una clínica subaguda, desencadenó después una crisis generalizada y mejoró tras el tratamiento que se instauró para la hipertensión intracraneal asociada, dejando una lesión residual. El diagnóstico se llevó a cabo a raíz de una biopsia de la segunda lesión, cuyo aspirado puso de manifiesto histiocitos espumosos y un infiltrado inflamatorio. Para tratar de llegar al diagnóstico de la paciente me centraré, sobre todo, en los aspectos radiológicos de las lesiones, teniendo en cuenta la clínica, la edad y el resultado del aspirado citológico. Antes de proseguir, desearía que se comentaran los estudios de imagen. Dra. Emilia Castillo. La primera exploración que se practicó a la paciente fue una TC craneal realizada de forma ambulatoria, que puso de manifiesto una lesión parenquimatosa Dr. A. Cervera. La paciente es una mujer de 20 años sin antecedentes de interés, fumadora, con serología negativa 711 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 18. 2001 para el VIH y sin alteraciones en la exploración física general ni en los parámetros analíticos. En cuanto a la clínica, el cuadro se inició con una pérdida de agudeza visual, demostrándose en la exploración física una hemianopsia homónima izquierda. Esta clínica indica una alteración de las vías ópticas derechas, que se explica por la lesión temporoparietooccipital derecha evidenciada en la neuroimagen. La lesión asentaba en un territorio subcortical, y su crecimiento y el edema asociado explicarían la crisis epiléptica, que fue el motivo de la consulta de la paciente. Dicha lesión provocó, con posterioridad, una clínica de hipertensión intracraneal, asociada al mayor tamaño de la lesión, edema perilesional y efecto de masa. Tanto la clínica como la lesión mejoraron con un tratamiento que no se especifica y que, probablemente, consistió en fármacos antiedema, como los glucocorticoides. En estos momentos existía otra pequeña lesión córtico-subcortical parietal izquierda, que no producía sintomatología. En el segundo episodio, la lesión frontal parasagital explicaría la clínica de piramidalismo derecho de predominio en la extremidad inferior. Desde el punto de vista radiológico, las lesiones presentaban un aspecto tumoral, con captación de contraste en anillo en el caso de la segunda lesión, y con un ligero realce irregular en la primera. Ambas daban lugar a edema perilesional y efecto de masa. Por las características radiológicas habría que establecer el diagnóstico diferencial entre lesiones infecciosas, tumorales e inflamatorio-desmielinizantes. Dentro de los cuadros infecciosos que pueden proporcionar imágenes similares en la TC o en la RM craneales, los más frecuentes serían los abscesos cerebrales, tanto bacterianos como fúngicos. En su forma característica, estas lesiones se acompañan de una repercusión sistémica, con malestar y fiebre. En esta enferma no había ninguna sintomatología aparte de la neurológica, y no existían factores predisponentes para sufrir un absceso cerebral, ya que en la mayor parte de los casos se asocian a cardiopatías cianosantes congénitas o a enfermedades óticas1. En los estudios de neuroimagen se presenta como una lesión de aspecto tumoral, captante de contraste en anillo y con abundante edema perilesional. Dichas lesiones son muy difíciles de diferenciar de un proceso neoplásico, aunque el anillo captante suele ser de menor grosor en las lesiones infecciosas que en las neoplásicas. Dada la evolución de la paciente, con dos lesiones separadas en el tiempo, y la desaparición de la primera sin un tratamiento antibiótico específico, es improbable la etiología infecciosa. La tuberculosis puede producir lesiones intraparenquimatosas únicas denominadas tuberculomas, que son ligeramente hiperdensas en la TC y ponen de manifiesto un realce anular o irregular con el contraste. En ocasiones aparece el signo de la diana, con realce en anillo y un área central calcificada2. La primera lesión de esta enferma, de forma aislada, podría ser compatible con el diagnóstico de tuberculosis, pero la mejoría y la aparición de otra lesión meses más tarde, la negatividad de la prueba de Mantoux y la falta de alteraciones en la radiografía de tórax o sistémicas permiten descartar tal posibilidad. La paciente no está infectada por el VIH y no hay evidencias de que presente ningún tipo de inmunodepresión, por lo que son improbables la leucoencefalopatía multifocal progresiva, que puede cursar con lesiones desmielinizantes y es secundaria a la infección por el virus JC en pacientes inmunodeprimidos, y la toxoplasmosis. Esta última produce lesiones únicas o múltiples, con captación en anillo y edema periférico, que suelen asentar en los ganglios basales y en la unión corticomedular en los hemisferios cerebrales. 712 Fig. 3. Corte axial de RM potenciado en T1 tras la administración de contraste, en el que se observa una lesión expansiva intraparenquimatosa frontal izquierda de bordes relativamente bien definidos, con moderado efecto de masa sobre el asta frontal del ventrículo lateral izquierdo y leve desplazamiento de la línea media. La lesión es homogéneamente hipointensa y presenta realce periférico anular, incompleto y grueso. La enfermedad de Lyme, causada por la Borrelia burgdorferi, puede cursar con lesiones en la sustancia blanca, que a veces pueden confluir y realzarse con contraste. La evolución y la falta de datos epidemiológicos que apoyen este diagnóstico la hacen improbable en este caso. En la enfermedad de Whipple también pueden aparecer imágenes similares a las presentadas por esta paciente, pero se trata de un proceso muy infrecuente, que se asocia a diversas alteraciones sistémicas. Por las características radiológicas de la lesión debería descartarse siempre un proceso neoplásico, fundamentalmente un glioma. Desde el punto de vista radiológico, cada una de las imágenes de este caso, de forma aislada, sería compatible con el diagnóstico de glioma. Sin embargo, la resolución de las lesiones y la aparición de otra en el hemisferio contralateral hacen poco probable ese diagnóstico. En los gliomas tan sólo puede observarse una mejoría de la lesión tras un tratamiento quirúrgico, quimioterápico o radioterápico. En el glioblastoma multicéntrico pueden aparecer varias lesiones en puntos del sistema nervioso central que se encuentran alejados entre sí, pero este subtipo se da en menos del 1% de los casos y es muy infrecuente en personas jóvenes. Otros tumores, como el linfoma, pueden asociarse a imágenes similares a las observadas en esta paciente. Dada su edad, es rara la presencia de un linfoma sin que haya inmunodepresión, y tampoco hay signos que hagan pensar en una enfermedad linfoproliferativa difusa. El linfoma primario del sistema nervioso central es un linfoma no hodgkiniano, principalmente de células B, que suele aparecer entre los 50 y los 60 años de edad si no existe inmunodepresión3. En estos pacientes los tumores suelen tener una localización periventricular y los focos de necrosis son muy raros. Las Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. CERVERA ET AL.– CONVULSIONES Y LESIÓN FRONTOPARIETAL IZQUIERDA EN UNA MUJER DE 20 AÑOS imágenes de la paciente podrían ser compatibles con un linfoma si existiera una inmunodepresión, pero en su ausencia es poco probable este diagnóstico. De todas maneras, es un diagnóstico a considerar, ya que el linfoma puede desaparecer radiológicamente con tratamiento con glucocorticoides4 o incluso de forma espontánea sin tratamiento5. En un tercio de los pacientes con linfoma primario del sistema nervioso central, estos fármacos tienen un efecto linfocitolítico parcial y transitorio, y en raras ocasiones se induce la remisión completa5. Si se sospecha un linfoma, es importante retrasar el tratamiento con glucocorticoides, ya que se puede producir una lisis rápida de las células neoplásicas, con lo que desaparece la lesión temporalmente y en la biopsia tan sólo se identifican linfocitos reactivos, sin que sea posible realizar el diagnóstico e instaurar el tratamiento apropiado. Normalmente el tumor recidiva en un lugar próximo al original, pero no siempre es así y en ocasiones aparece en el hemisferio contralateral. Por los motivos comentados, es improbable que esta paciente tenga un linfoma cerebral primario, aunque es uno de los principales diagnósticos a considerar. De la misma manera, dada la edad y la buena evolución de la primera lesión, se pueden descartar las metástasis cerebrales, que podrían tener la misma apariencia que las lesiones de la paciente por neuroimagen. Las leucodistrofias, como la adrenoleucodistrofia, en muy raras ocasiones se pueden comportar radiológicamente como lesiones tumorales. No existen antecedentes familiares, y la paciente es de sexo femenino, por lo que, teniendo en cuenta la evolución de las lesiones, no es un diagnóstico que se pueda plantear en este caso. Las leucodistrofias, en general, suelen producir una afección difusa de la sustancia blanca. Entre los procesos inflamatorio-desmielinizantes hay que considerar la sarcoidosis, que es una enfermedad granulomatosa multisistémica, con predisposición por los pulmones. La afección neurológica en la sarcoidosis se da en el 5%, de los casos y consiste en neuropatía periférica, alteración de pares craneales o afección del sistema nervioso central. El diagnóstico de neurosarcoidosis es difícil, como se demuestra en los estudios autópsicos6. La afección del sistema nervioso en la sarcoidosis es primariamente leptomeníngea y vascular. Puede producirse la coalescencia de múltiples granulomas, lo que da lugar a la producción de masas intracraneales que a menudo presentan edema en el tejido adyacente7. Para obtener un diagnóstico de certeza se necesitan un cuadro clínico apropiado y la confirmación histológica de la lesión del sistema nervioso en ausencia de otras causas. La prueba cutánea con el antígeno de Kveim es muy útil, ya que es positiva en el 85% de los casos8. Las determinaciones en el suero de la ECA pueden ser normales en el 20 al 40% de los casos. Esta enfermedad tiene mal pronóstico, por lo que se recomienda el tratamiento con altas dosis de glucocorticoides, en ocasiones asociados a otros inmunodepresores. En la neurosarcoidosis hay una importante discordancia entre la clínica y la neuroimagen, y la mejoría clínica no se suele asociar a una mejoría de las imágenes9. Los hallazgos radiológicos más frecuentes son engrosamiento o masas de la duramadre, afección leptomeníngea y lesiones cerebrales captantes y no captantes7, en tanto que, desde el punto de vista anatomopatológico, se observan granulomas con infiltrados linfocitarios. Se ha descrito, de manera excepcional, la sarcoidosis con afección exclusiva del sistema nervioso. En cualquier caso, es muy poco probable el diagnóstico de neurosarcoidosis, ya que la paciente no presentaba alteraciones sistémicas, la radiografía de tórax y los valores séricos de la ECA eran normales y las lesiones tumorales son muy infrecuentes en la sarcoidosis. Aunque si asumimos que el tratamiento con el que me- joró la primera lesión consistió en glucocorticoides, hay que tener en cuenta este diagnóstico. En la enfermedad de Behçet se producen alteraciones en el sistema nervioso central que pueden ser parenquimatosas o no. El neuro-Behçet se refiere a las primeras10 y se caracteriza por múltiples focos necróticos que se acumulan, sobre todo, en el tronco cerebral, ganglios basales y médula espinal. También se pueden encontrar lesiones necróticas focales en el córtex cerebral. Se puede manifestar como lesiones diseminadas o, en casos mucho más raros, como lesiones únicas. Es una enfermedad más frecuente en varones y se asocia a HLA B51. Las lesiones pueden ser asintomáticas y detectarse en estudios habituales en pacientes con enfermedad de Behçet. La clínica neurológica como forma de inicio de la enfermedad de Behçet se observa en el 3% de los casos, en tanto que el inicio concomitante de los síntomas típicos y los neurológicos tiene lugar en el 7,5% de los casos10. En la neuroimagen se pueden observar múltiples lesiones en la sustancia blanca. La afección más frecuente tiene lugar en el tronco, y las complicaciones vasculares, en forma de trombosis venosas, son infrecuentes. En las lesiones agudas suele haber edema y captación de contraste, existiendo una buena correlación clinicorradiológica11. Los glucocorticoides son útiles y se asocian a buen pronóstico. En casos raros, la clínica puede ser remitente-recurrente, similar a la de la esclerosis múltiple. A diferencia de esta última, y de forma característica, no suelen existir bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo11. La falta de las manifestaciones típicas de la enfermedad de Behçet en esta enferma hace que este diagnóstico sea poco probable. En raras ocasiones, las vasculitis que afectan al sistema nervioso central, de forma aislada o en asociación a enfermedades como el lupus eritematoso sistémico, cursan con imágenes de aspecto tumoral que captan contraste de forma periférica y con una clínica remitente, como en el caso de la paciente que se discute. Suelen asociarse a alteraciones analíticas como elevación de la VSG y anticuerpos antiADN, entre otros, aunque no siempre es así12. Dadas la rareza de las imágenes tumorales en esta entidad y la ausencia en la enferma de alteraciones clínicas o analíticas sugestivas de vasculitis, este diagnóstico es poco probable. La esclerosis múltiple (EM), de forma infrecuente, puede cursar con crisis epilépticas, hemianopsia homónima y afasia, entre otras. Antes de la aparición de las técnicas de neuroimagen se hablaba, en estos casos, de la «forma cerebral» de la EM, y se planteaba a menudo el diagnóstico diferencial con un tumor cerebral13. Las crisis comiciales aparecen en el 1 al 3% de los casos de EM, y la hemianopsia homónima, en el 1% de los casos. Entre los pacientes con «afección cerebral» hay una mayor proporción de casos con un curso remitente-recurrente. Esta afección cerebral ocurre en pacientes muy jóvenes. Las placas de la EM, de forma típica, no producen efecto de masa. Sin embargo, si las áreas de desmielinización y la respuesta inflamatoria celular asociada son acentuadas y confluentes, puede producirse una lesión focal con edema y efecto de masa. En las formas seudotumorales de la EM existen placas de desmielinización que se presentan como lesiones ocupantes de espacio, con efecto de masa, edema y alteración de la barrera hematoencefálica. En ocasiones, en los estudios de neuroimagen, se visualiza un realce difuso o en anillo tras la administración de contraste14,15. La respuesta inflamatoria intensa en las placas de desmielinización puede, a veces, ocasionar una masa por la confluencia de las lesiones y el edema asociado. Esto da lugar a una señal que simula un tumor o un absceso en la TC o en la RM. Las lesiones se realzan con contraste, lo que puede 713 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 18. 2001 provocar la confusión con gliomas. Estas lesiones seudotumorales pueden aparecer como forma de comienzo o en pacientes con EM ya conocida. Desde el punto de vista radiológico, las lesiones sintomáticas que presentaba la paciente pueden ser compatibles con la EM. En general, las placas de la EM se localizan en la sustancia blanca del sistema nervioso central, aunque no de forma exclusiva. El 74% de ellas se sitúan en la sustancia blanca (de éstas, el 50% en las regiones periventriculares), el 17% en la unión córtico-subcortical, el 5% en la corteza y el 4% en la sustancia gris central16. En el estudio citológico de la segunda lesión se observaron abundantes histiocitos espumosos con alto contenido lipídico y un infiltrado inflamatorio sin células malignas. Estos hallazgos, aunque frecuentes en lesiones inflamatorio-desmielinizantes del sistema nervioso central, son inespecíficos17 y también pueden observarse en lesiones infecciosas o neoplásicas18. Las lesiones activas de la EM contienen gran cantidad de macrófagos espumosos con un alto contenido lipídico, resultado de la fagocitosis activa de la mielina17. Los macrófagos espumosos se asocian a veces a áreas de necrosis en los gliomas malignos y las células tumorales pueden adquirir un fenotipo lipídico en algunos gliomas malignos y en el xantoastrocitoma pleomorfo. También es frecuente en la EM la presencia de astroglia con cuerpos celulares hipertrofiados, y hay una pérdida intensa de la mielina con relativa preservación de los axones, lo que no se observa en los gliomas malignos19. Las placas agudas de EM son diseminadas, pequeñas, perivenulares y, casi siempre, inflamatorias, y pueden contener numerosos astrocitos pleomorfos que provoquen el diagnóstico erróneo de glioma. Por último, habría que incluir en el diagnóstico diferencial la encefalomielitis aguda diseminada. En esta entidad se producen lesiones desmielinizantes en múltiples territorios del sistema nervioso central tras una infección viral o la administración de una vacuna. Se ha descrito algún caso de lesión desmielinizante de gran tamaño que produce efecto de masa, pero esto es muy infrecuente. Se manifiesta como un único episodio, aunque se ha descrito la recidiva tras la vacunación. Desde el punto de vista patogénico es difícil de diferenciar de la EM. Se ha propuesto que la lesiones desmielinizantes seudotumorales podrían representar una entidad intermedia entre la EM y la encefalomielitis aguda diseminada20. Dentro de las posibilidades expuestas, para llegar a un diagnóstico de aproximación previo a la biopsia se podrían valorar otros parámetros. Desde el punto de vista radiológico, las lesiones que presentaba la paciente no permiten distinguir de forma clara entre un absceso, una neoplasia o una lesión desmielinizante. Recientemente, sin embargo, se ha descrito un nuevo signo radiológico (imagen en anillo abierto, u openring imaging sign) que podría ayudar a distinguir entre estos tres tipos de lesiones21. En las lesiones desmielinizantes, la captación de contraste dibuja un anillo que suele ser incompleto o abierto, a diferencia de las lesiones infecciosas o neoplásicas, en las que suele ser cerrado. La parte abierta del anillo corresponde a la sustancia gris cortical o a los ganglios basales. Este signo puede orientar al diagnóstico de enfermedad desmielinizante, pero también puede aparecer, aunque es poco frecuente, en lesiones tumorales. Otras exploraciones complementarias ayudarían a orientar el cuadro, como la espectroscopia por RM, que puede diferenciar una neoplasia de una lesión desmielinizante. Sin embargo, el SPECT cerebral con talio (201Tl) es de poca ayuda, ya que se han descrito imágenes captantes tanto en lesiones neoplásicas como en desmielinizantes. En el caso de 714 las lesiones desmielinizantes, cuando éstas se resuelven dejan de captar en el SPECT22. Dada la clínica de hipertensión intracraneal que presentó la paciente durante el primer episodio, no se pudo realizar una punción lumbar. Si ésta hubiera sido posible, se podría haber estudiado la aparición de bandas oligoclonales que, de estar presentes, habrían inclinado hacia el diagnóstico de EM. Es muy importante llegar a un diagnóstico definitivo ante lesiones como las que presenta la enferma antes de plantear determinados tratamientos, como la cirugía o la radioterapia, pues las lesiones seudotumorales desmielinizantes que se diagnostican erróneamente como neoplásicas y se tratan con radioterapia presentan un curso clínico muy desfavorable23. La citología del aspirado de la segunda lesión orienta hacia una lesión desmielinizante, por la presencia de macrófagos espumosos, infiltrado linfocitario y la ausencia de células malignas. Lo mismo podría verse en el caso de un linfoma que hubiera sido tratado previamente con glucocorticoides, pero en la historia clínica no se especifica que se hubiera aplicado este tratamiento antes de la biopsia. Sin embargo, la citología es inespecífica y el diagnóstico se ha de obtener a partir de la biopsia. Para llegar a un diagnóstico correcto desde el punto de vista anatomopatológico es imprescindible una orientación clínica, ya que en algunos casos de EM seudotumoral los hallazgos de la biopsia pueden indicar un diagnóstico erróneo de neoplasia18. Esto se debe a que las lesiones desmielinizantes pueden presentar hipercelularidad, astrocitos muy pleomorfos (incluso con mitosis), áreas de necrosis, degeneración quística y cavitación. Por otra parte, las lesiones neoplásicas pueden parecerse a las desmielinizantes al acompañarse de macrófagos espumosos, infiltrados inflamatorios y bordes bien definidos, entre otros. Todo ello hace fundamental la sospecha clínica de desmielinización para llegar al diagnóstico correcto. Luego, en el estudio histológico de la mielina y los axones, puede constatarse la desmielinización con preservación axonal que es característica de la EM. Por los datos epidemiológicos de la enferma, las características radiológicas de las lesiones, el curso evolutivo y los hallazgos citológicos, mi orientación diagnóstica es esclerosis múltiple. Dr. Aurelio Ariza. ¿Cuál fue el diagnóstico de presunción de los médicos que atendieron a la paciente? Dr. Ramiro Álvarez. La sospecha clínica inicial en el Hospital de l’Esperit Sant de Santa Coloma de Gramenet fue una forma seudotumoral de EM, sin que se pudiese descartar un linfoma cerebral primario. Dr. Ricard Pujol. ¿Se llevó a cabo tipificación de HLA? Dr. R. Álvarez. No se realizó. Dr. A. Ariza. Las imágenes de RM son muy llamativas. ¿Hay algún comentario adicional sobre las mismas? Dr. Jaume Capellades. En primer lugar, quiero insistir en el valor del signo del anillo incompleto, que es bastante útil para diferenciar entre lesiones desmielinizantes seudotumorales y tumores, aunque no es totalmente específico. Otra técnica de neuroimagen potencialmente útil es la espectroscopia por RM, que permite distinguir entre tumores de alto grado de malignidad (con disminución de los valores de Nacetilaspartato) y las placas de desmielinización agudas de Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. CERVERA ET AL.– CONVULSIONES Y LESIÓN FRONTOPARIETAL IZQUIERDA EN UNA MUJER DE 20 AÑOS Fig. 4. Lesión constituida principalmente por numerosos histiocitos espumosos con núcleo redondo y pequeño, y un citoplasma amplio y granular (hematoxilina-eosina, ×200). Fig. 5. Se observan numerosos astrocitos reactivos con abundantes procesos citoplasmáticos que configuran un patrón estrellado (hematoxilina-eosina, ×200). Dra. Montserrat Codina. En una mujer joven la fenitoína no es el tratamiento de elección de la epilepsia. Probablemente sea más adecuada la terapia con lamotrigina o ácido valproico. Dr. R. Álvarez. Estoy de acuerdo. Sin embargo, la paciente fue atendida en urgencias, y en ese entorno la fenitoína es el fármaco más usado, por la comodidad de su administración por vía intravenosa. DIAGNÓSTICO CLÍNICO – ¿Forma seudotumoral de esclerosis múltiple? ¿Linfoma cerebral primario? DIAGNÓSTICO DEL DR. A. CERVERA Fig. 6. Infiltrados inflamatorios perivasculares de localización focal constituidos por linfocitos maduros y alguna célula plasmática (hematoxilina-eosina, ×200). – Esclerosis múltiple seudotumoral. DISCUSIÓN ANATOMOPATOLÓGICA la EM (sin disminución de los valores de N-acetilaspartato). Las secuencias de difusión, útiles a veces para diferenciar abscesos de tumores, no ayudarían en esta situación, ya que las placas de desmielinización agudas pueden presentar alteraciones de la difusión hística. Algunos estudios recientes apuntan la posible utilidad de la perfusión por RM, en la que se constataría la presencia de neovascularización en los tumores de alto grado y su ausencia en las placas de desmielinización agudas seudotumorales. Por último, la transferencia de magnetización puede servir para valorar el grado de desmielinización y efectuar el seguimiento de los enfermos, pero no ayuda a distinguir entre una forma seudotumoral de EM y un tumor. Dr. Josep M.ª Ribera. ¿Qué tratamiento se administró a la enferma entre el primer y segundo brotes? Dr. R. Álvarez. Metilprednisolona, tres bolos de 1.000 mg. Dr. Domingo Escudero. Quisiera insistir en la similitud que hay entre las formas seudotumorales de EM y la encefalomielitis aguda diseminada, aunque en esta última enfermedad es rara la evolución en dos episodios, con recidiva. Dr. Àlex Casalots. Se recibieron cuatro fragmentos irregulares de tejido que, en conjunto, ocupaban un volumen aproximado de 1 cm3 y presentaban una coloración blanquecina y una consistencia elástica. El examen histológico puso de manifiesto una lesión de celularidad densa, integrada por un infiltrado difuso de células de núcleo redondo y pequeño, y citoplasma amplio y granular que correspodían a histiocitos espumosos (fig. 4). Entre éstos llamaba la atención la presencia de numerosos astrocitos reactivos con ocasionales núcleos atípicos, amplios citoplasmas eosinófilos y múltiples procesos finos y alargados (fig. 5). La inmunohistoquímica para la proteína glial fibrilar ácida confirmó la naturaleza astrocitaria de estas células y resaltó el patrón estrellado de los procesos citoplasmáticos, muy característico de los astrocitos reactivos no neoplásicos. En otras zonas de la biopsia, se observaban infiltrados perivasculares integrados por linfocitos maduros y algunas células plasmáticas (fig. 6). Los linfocitos poseían positividad para marcadores T y negatividad para marcadores B. A la vista de este cuadro histológico, y de los antecedentes clínicos facilitados por los neurólogos y neurocirujanos, se consideró la posibilidad de un proceso desmielinizante. Con tinciones para la mielina (luxol-fast-blue) se constataron cambios de desmielinización y abundantes restos mielínicos 715 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 18. 2001 Fig. 7. Restos granulares lipídicos en el interior de los histiocitos espumosos, teñidos de color rojo intenso (oil-red-O, ×200). Fig. 8. Los axones se encuentran preservados en su mayor parte (plata de Bodian, ×200). granulares en el citoplasma de los macrófagos. Estos restos granulares fueron también intensamente positivos con una tinción para las grasas (oil-red-O) (fig. 7), y su cacter lipídico fue asimismo objetivado mediante microscopia electrónica. La tinción de plata de Bodian y la inmunohistoquímica para neurofilamentos demostraron la persistencia de axones en la lesión (fig. 8). A partir de estos hallazgos se emitió el diagnóstico de desmielinización, gliosis reactiva e infiltrados linfoides perivasculares, compatibles con lesión seudotumoral tipo EM. La EM, descrita por Jean-Martin Charcot, es el paradigma de las lesiones desmielinizantes del sistema nervioso central, entre las cuales es la más común y la mejor conocida. La forma clásica suele presentarse como múltiples placas desmielinizantes de pequeño tamaño que surgen separadas en el espacio y en el tiempo. Las localizaciones predilectas suelen ser la sustancia blanca periventricular, el nervio óptico, el cerebelo, el tronco del encéfalo y la médula espinal24. En la bibliografía se recogen casos aislados de lesiones desmielinizantes de gran tamaño que simulan tumores, tanto desde el punto de vista clínico como radiológico23,25-30. Tales casos suelen caracterizarse por un cuadro clínico agudo, la presencia de una lesión única de gran tamaño en localizaciones no favorecidas por la EM, una excelente respuesta a los glucocorticoides y, con frecuencia, la falta de nuevos brotes. Más recientemente se han publicado la serie de Zagzag et al18, en la que se revisan 17 casos y se hace mención especial de los signos histológicos que permiten el reconocimiento de este tipo de lesiones, y la de Kepes20, que reúne 31 casos de presentación seudotumoral y los compara con las formas clásicas de la EM y con las encefalitis postinfecciosa y posvacunal. El presente caso ilustra cómo la EM puede presentarse con las características radiológicas propias de un tumor. El diagnóstico diferencial histológico debe hacerse, en primer lugar, con astrocitomas de alto grado. El riesgo de emitir un diagnóstico tumoral erróneo radica en el hecho de que la EM puede acompañarse de rasgos indicativos de glioma, tales como hipercelularidad, astrocitos atípicos, figuras de mitosis, áreas de necrosis y degeneración quística. Por el contrario, la presencia de histiocitos espumosos, astrocitos con procesos citoplasmáticos bien desarrollados (imágenes en araña), infiltrados inflamatorios prominentes y márgenes bien definidos contribuye a descartar el diagnóstico de glioma y favorece el de EM. Otros diagnósticos a tener en cuenta son los linfomas, sobre todo en lesiones con infiltrados inflamatorios muy densos, y la leucoencefalopatía multifocal progresiva, que puede presentarse con grandes placas desmielinizantes pero que tiene una etiología viral bien conocida y suele darse en pacientes inmunodeprimidos18,20. Desde el punto de vista etiopatogénico, en la EM se combinan factores genéticos, ambientales y autoinmunes. La célula diana de este proceso desmielinizante es el oligodendrocito, causante de la síntesis de las vainas de mielina en el sistema nervioso central. Se han invocado múltiples mecanismos en la degradación de la mielina, incluyendo la inmunidad celular, inmunidad humoral y activación del complemento. En cualquier caso, la pérdida de la mielina da como resultado final la denudación de los axones, cuya incapacidad para transmitir de forma eficiente los potenciales de acción es la causa de la aparición de los correspondientes síntomas y signos neurológicos24. 716 Dr. A. Ariza. ¿Cuál fue la evolución de la enferma? Dr. R. Álvarez. Tras el primer episodio asumimos como primera posibilidad una forma seudotumoral de EM y optamos por iniciar tratamiento con bolos de metilprednisolona en vez de efectuar una biopsia de la lesión. Adoptamos esta actitud porque esta posibilidad diagnóstica era más probable que un linfoma, al tratarse de una paciente joven, no inmunodeprimida, con una lesión que en la RM presentaba el signo del anillo incompleto y se acompañaba de una lesión contralateral indicativa de lesión desmielinizante. Dr. D. Escudero. Cuando, con motivo de un accidente de tráfico, la enferma ingresó en Urgencias del HUGTiP, nosotros desconocíamos sus antecedentes neurológicos. Se practicó una TC cerebral, en la que se apreció una lesión residual en la sustancia blanca. Cuando reingresó al cabo de un mes, tuvimos la misma impresión diagnóstica de EM seudotumoral e indicamos biopsia de la lesión. Dr. J.M. Ribera. ¿Cómo está la enferma en la actualidad? Dr. D. Escudero. No ha presentado nuevos episodios neurológicos. Está recibiendo interferón beta intramuscular semanal. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. CERVERA ET AL.– CONVULSIONES Y LESIÓN FRONTOPARIETAL IZQUIERDA EN UNA MUJER DE 20 AÑOS Dr. J.M. Ribera. ¿El SPECT hubiera sido útil en el diagnóstico diferencial entre EM seudotumoral y tumor cerebral? Dr. A. Cervera. Sólo he hallado referido un caso de EM seudotumoral en el que se había efectuado SPECT. El patrón de captación fue como en los gliomas. Dr. A. Ariza. El caso ilustra de forma muy clara la necesidad de una buena comunicación entre clínicos y patólogos, así como la plena vigencia de la correlación clinicopatológica, que permitió obtener un diagnóstico de certeza en esta enferma. DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO – Esclerosis múltiple, forma seudotumoral. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Harrison MJG. The clinical presentation of intracranial abscesses. Q J Med 1982; 204: 461-468. 2. De Castro CC, Hesselink JR. Tuberculosis. Neuroimaging Clin North Am 1991; 1: 119-139. 3. Camilleri-Broët S, Martin A, Moreau A, Angonin R, Hénin D, Gontier MF, et al. Primary central nervous system lymphomas in 72 immunocompetent patients. Pathologic findings and clinical correlations. Am J Clin Pathol 1998; 110: 607-612. 4. Pirotte B, Levivier M, Goldman S, Brucher JM, Brotchi J, Hildebrand J. 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