CIR00495 - Documentos

CIRCULAR EXTERNA 4 DE 1995
(26 mayo)
Señores:
REPRESENTANTES LEGALES Y REVISORES FISCALES DE ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD Y FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA
Referencia: Algunos Conceptos Básicos sobre la Operación del Régimen
Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Este Despacho en ejercicio de las facultades conferidas por el Numeral 6o. del
Artículo 7o. del Decreto 1259 de l994, por medio de la presente circular, se
permite instruir a las Empresas Promotoras de Salud -EPS- sobre los temas que
ella contiene y fijar criterios que a su vez resuelvan varias de las inquietudes
formuladas a esta Superintendencia durante el presente año.
1. CONCEPTO DE AFILIACION
El Sistema Colombiano de Seguridad Social en Salud, adoptado por la
Constitución de 1991 (Artículo 48) y por el Decreto 1298 de 1994 (Artículo 3), que
sustituyó las normas del Libro II de la Ley 100 de 1993, es de cobertura
UNIVERSAL y la incorporación a él es de carácter OBLIGATORIO por mandato
de la Ley. El acceso de todos los habitantes del Territorio Nacional al Sistema, se
hace por medio de la AFILIACION.
La afiliación al Sistema es un acto jurídico por el cual se adquieren los derechos y
obligaciones que del mismo se derivan y busca dar cobertura a un Plan
Obligatorio de Salud para todos los usuarios; la Ley prohibe la afiliación múltiple o
simultánea. (Artículo 28 Decreto 1919 de 1994).
La afiliación es para todo el sistema de cobertura familiar, independiente del tipo
de régimen y de los requisitos que se exigen para su acceso, los cuales deberán
observarse de conformidad con las disposiciones que los reglamentan.
En el REGIMEN CONTRIBUTIVO, la afiliación se efectúa con el cumplimiento de
los siguientes requisitos:
1) Libre escogencia por parte del cotizante de la EPS a la cual desea afiliarse.
2) Entrega del formulario de inscripción a la EPS debidamente diligenciado,
anexando los documentos exigidos.
La EPS al momento de la recepción lo sellará y fechará, en sus oficinas, o a
través de sus promotores, lo que ocurra primero, y lo radicará en esa misma
fecha, debiendo entregar al cotizante y empleador o pagador de pensión,
según el caso, copia del formulario con evidencia de lo anterior. A partir de ese
momento, la INSCRIPCION empieza a producir efectos, es decir, la prestación
de los servicios de Urgencias así como las actividades, intervenciones y
procedimientos de promoción y fomento de la salud, prevención a la
enfermedad que se haga en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento
integral del embarazo, parto y puerperio en las primeras cuatro (4) semanas
(Parágrafo 1o. Artículo 26 Decreto 1938 de 1994).
Con su presentación se entiende cumplido el requisito de aceptación por parte
del afiliado de las condiciones del régimen contributivo y las particulares de la
EPS seleccionada.
En los Artículos 13 y 24 del Decreto 1919 de 1994, se señala la información y
los anexos que debe contener el formulario de inscripción, tanto para el
cotizante como sus beneficiarios; la Superintendencia Nacional de Salud
mediante Resolución No. 0016 del 11 de Enero de 1995 y la Circular Externa 2
de 1995 adoptó los formularios respectivos, para trabajadores dependientes e
independientes y pensionados.
Cuando se trate de beneficiarios del grupo familiar, es necesario acreditar:
Para el parentesco:
a- Registro civil respectivo o la partida de bautismo para las personas nacidas
antes de 1938.
b- Declaración extrajudicial rendida ante juez o notario en el caso del
compañero(a) permanente, que acredite que la unión es superior a dos (2) años.
Debe advertirse que existiendo simultaneidad de vínculo natural con una relación
matrimonial vigente sin convivencia, prevalece para efectos de la inscripción, la
situación material de hecho en que se desarrolla el grupo familiar, siempre que
cumpla el requisito de los dos (2) años; esto a fin de amparar la voluntad de la
pareja. (Ley 54 de 1990, Sentencia T-190 de 1993 - corte Constitucional).
Para la dependencia económica:
a- Fotocopia autenticada de la declaración de renta y patrimonio (con el anexo
respectivo) del cotizante, si está obligado a declarar o con la fotocopia autenticada
del Certificado de Ingresos y Retenciones correspondientes al año anterior, o
b- Declaración extrajuicio rendida ante juez o notario, para los demás cotizantes
que no se encuentren contemplados en el literal anterior.
La EPS solamente deberá exigir la acreditación de la dependencia económica en
los siguientes casos:
- Hijos mayores de 18 años y menores de 25 años, cuando sean estudiantes de
tiempo completo, entendiendo como tal la dedicación exclusiva al estudio. Para tal
efecto se anexará el Certificado de Escolaridad.
- Hijos del cotizante, del cónyuge o compañero permanente mayores de 18 años
con incapacidad permanente, debidamente certificado por un médico autorizado
por la respectiva EPS.
- Padres del cotizante a falta del cónyuge, compañero(a) permanente e hijos; o
padres de alguno de los cónyuges o compañeros permanente(e) cuando la suma
de los aportes de cada uno de ellos, sea superior al 50% de las UPC
correspondientes a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos.
Los padres pensionados no se consideran beneficiarios porque son cotizantes del
sistema.
- Familiares hasta el tercer grado de consanguinidad. (Artículo 18 Decreto 1919
de 1994).
En caso de que faltare alguno de los documentos que acrediten las condiciones
señaladas para uno o varios de los beneficiarios, no se considera inscrito, aquel
respecto del cual se predique la falta. Por tanto la EPS no estará obligada a
prestarle(s) los servicios (Artículo 25 Decreto 1919 de 1994), no podrá cobrar la
UPC correspondiente.
3) La EPS, dentro del término de los quince (15) días siguientes a la recepción del
formulario de inscripción podrá, sin suspender los efectos de la inscripción, tanto
para los cotizantes como para los beneficiarios:
- Confirmar (expresa o tácitamente) la inscripción por haberse verificado el
cumplimiento de todos los requisitos establecidos para el efecto. (Artículo 25
Decreto 1919 de 1994).
- Informar sobre los requisitos pendientes para que se produzca la afiliación, para
lo cual se concederá un término de diez (10) días, contados a partir del recibo de
la comunicación por parte del cotizante y el respectivo patrono, vencido el cual,
sin haberse subsanado tales requisitos, se rechazará.
Los efectos de la Afiliación distintos a aquellos de la inscripción, es decir la
prestación integral del Plan Obligatorio de Salud que corresponda, se producen a
partir del momento del pago de la cotización -POS sujeto a períodos mínimos
de cotización, vencidas las cuatro primeras semanas de urgencias- (Artículo 24,
parágrafo 1 Artículo 26 Decreto 1938 y Artículo 25 Decreto 1919 de 1994). No
obstante, dichos servicios se deben prestar si no se ha vencido el plazo para el
pago de la cotización o a cargo del patrono cuando sea su responsabilidad el no
pago.
La afiliación al Sistema puede ser individual o colectiva. La individual es la que
cubre a un sólo grupo familiar o a una sola persona, cuando ésta carezca de
cónyuge o compañero(a) permanente, hijos o padres con derecho a ser inscritos.
Es colectiva, aquella que se realiza a través de agremiaciones o asociaciones de
cualquier naturaleza con personería jurídica, que agrupen diferentes afiliados con
nexos comunes. El afiliado podrá cambiar de EPS de manera individual, aunque
la selección inicial se haya efectuado a través de una asociación. (Artículo 19
Decreto 1919 de 1994).
La afiliación del recién nacido como beneficiario de la EPS a la cual está afiliada la
madres es automática (parágrafo segundo del Artículo 51 Decreto 1298 de 1994).
Por ende no requiere de los requisitos señalados para la afiliación, es decir, que
opera de pleno derecho por el sólo hecho del nacimiento. La atención al recién
nacido es integral (Artículo 53 Decreto 1298 de 1994). Lo anterior sin perjuicio de
que se acredite ante la correspondiente EPS el respectivo registro civil de
nacimiento en un término no mayor de seis (6) meses.
2. OPORTUNIDAD DE LA COTIZACION Y LA COMPENSACION
La vinculación al Régimen Contributivo se hace a través del pago de una
cotización o aporte económico previo (Artículo 143 Decreto 1298 de 1994, literal
a. Artículo 2 y Artículo 6 Decreto 1919 de 1994).
La Cotización es la suma del descuento que se hace al trabajador y del aporte
que corresponde al empleador, calculado sobre el ingreso base de liquidación.
Ella debe pagarse por el empleador a la EPS en el mes siguiente del período en el
cual se causa la base de liquidación, que es el salario pagado.
La cotización para los trabajadores independientes se debe pagar desde su
inscripción. La base de cotización será determinada sobre los ingresos que
calcule la EPS de acuerdo con las disposiciones que regulan la materia.
Para los pensionados la cotización está a cargo exclusivamente y debe ser
descontada y pagada a la EPS por la correspondiente Entidad de Previsión Social
o Fondo de Pensiones que tenga a su cargo el pago de la mesada pensional.
Es necesario recordar que la obligación de pagar la cotización nace desde el
momento mismo cuando se inicia el hecho que la genera, es decir, la inscripción
del cotizante (radicación del formulario por parte de la EPS) y se debe efectuar
mensualmente en el plazo que la Ley ha concedido para el pago de la misma por
parte de los empleadores, trabajadores independientes y las Entidades pagadoras
de pensiones (Decreto 228 de 1995(, esto es, dentro de los diez (10) primeros
días de cada mes.
Compensación es le procedimiento mediante el cual se descuenta de las
cotizaciones recaudadas por cada EPS, los recursos que el sistema le reconoce,
mediante el cobro o giro de la diferencia (Artículo 10 y 11 Decreto 1896 de 1994).
Con los recursos de UPC así obtenidos, la EPS debe garantizar la prestación de
los servicios que el sistema establece para sus afiliados.
El giro de la diferencia positiva que surja en el proceso de compensación se debe
realizar a más tardar el día hábil siguiente a la fecha límite establecida para el
pago de las cotizaciones, entendiendo como tal, el recaudo de las mismas en
dinero efectivo en caja o su acreditación efectiva en las cuentas de las
instituciones financieras ( parágrafo Artículo 2 Decreto 2280 de 1994), toda vez
que en los anteriores eventos la disponibilidad de los recursos no está sujeta a
confirmación de terceros y es el momento cuando surge la obligación para la EPS
de efectuar la respectiva compensación.
3. TRASLADO
El traslado entre EPS solo podrá efectuarse, cuando hayan transcurrido por lo
menos doce (12) meses de vinculación a la anterior, previa solicitud presentada
por el afiliado con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación a la
nueva EPS. (Artículo 27 Decreto 1919 de 1994).
El traslado, es una manifestación del ejercicio del derecho de libre escogencia que
tiene el afiliado, característica del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
No es una nueva afiliación al Sistema ni produce solución de continuidad en el
mismo. Por lo tanto, debe interpretarse como el proceso que hace un afiliado y su
núcleo familiar de una Promotora a otra, con la garantía de conservar sus
derechos, períodos de cotización y todos los beneficios adquiridos en el Sistemas.
Se entiende que el afiliado cotiza al Sistema y por tanto el número de semanas
cotizadas se acumulan independientemente de aquella entidad que haya
recaudado las respectivas cotizaciones; en consecuencia esas semanas se
reconocen por la nueva EPS para efectos de determinar los servicios a que tiene
derecho.
Por excepción, el traslado de EPS también se puede presentar cuando el
trabajador no ha ejercido el derecho de libre escogencia al momento de la
vinculación laboral y en su lugar la ha realizado el patrono, caso en el cual podrá
ejercitarlo durante los siguientes tres (3) meses o en un (1) año si ha guardado
silencio en estos primeros meses. (Numeral 14 Artículo 14 del Decreto 1485 de
1994).
Es de advertir que si ya estaba afiliado al sistema, se debe observar siempre el
período de doce (12) meses citado, razón por la cual, cuando el trabajador cambie
de patrono y esté dentro de este período, debe informar al empleador la EPS que
había escogido.
El proceso de traslado a una nueva EPS se inicia cuando el afiliado presenta por
escrito la correspondiente solicitud, haciendo entrega de una copia al empleador o
pagador de pensión. La nueva promotora dentro de los treinta (30) días siguientes
deberá obtener la información referente al afiliado.
Para efectos de continuidad en los servicios y en razón a que el pago de la
cotización es previo a la prestación de los mismos, la nueva Promotora asume la
responsabilidad de prestarlos, una vez concluido el período para el cual la EPS
anterior había recibido el pago.
Desde el momento de la presentación de la solicitud hasta el último día del mes
siguiente, el valor de la UPC corresponde a la anterior institución de quien el
afiliado recibió los servicios.
El traslado efectivo y la cobertura de servicios por la nueva EPS comenzará el
primer día del mes subsiguiente a aquel en el cual se presenta la solicitud.
Para los traslados de cualquier Institución de Seguridad Social que venían
operando a 23 de diciembre de 1993 a una Entidad Promotora de Salud, esta
Superintendencia se permite impartir la siguiente instrucción:
1) La solicitud se debe presentar dentro del término establecido legalmente para
el efecto (junio 30 de 1995, Numeral 14 Artículo 14 Decreto 1485 de 1994) o
vencido el mismo, observando el período de los doce (12) meses citado
contado a partir de la fecha de vencimiento del término mencionado.
2) Dentro de los treinta (30) días siguientes a la presentación de la solicitud de
traslado, la EPS deberá notificar a la anterior Institución, la intención de
traslado por el cotizante.
3) A partir del primer día del mes subsiguiente a aquel en que se presentó la
solicitud, la EPS elegida, deberá recaudar la cotización, declarar al afiliado
trasladado en la operación de compensación y recibirá en consecuencia la UPC
correspondiente a dicha persona y su núcleo familiar adecuadamente inscrito.
4) A partir de la fecha en que se hace efectivo el traslado, el recaudo de la
cotización deberá efectuarlo la EPS elegida.
5) Por efecto de este traslado, los afiliados recibirán el plan de beneficios que les
corresponda según el número de semanas cotizadas individualmente
consideradas.
6) La EPS elegida computará todas aquellas semanas efectivamente pagadas en
los anteriores Fondos, Cajas o Entidades de Previsión Social a las cuales
hubiere estado afiliado, lo cual deberá ser solicitado por la EPS y acreditado
por parte del afiliado mediante la indicación del nombre de las entidades a las
cuales hubiere cotizado en los últimos tres (3) años.
Con este procedimiento no se afectan los intereses de los afiliados y el traslado
opera sin ninguna solución de continuidad, puesto que cada entidad recibe la
remuneración correspondiente al mes en el cual debe garantizar la prestación de
los servicios al afiliado, sin que haya lugar a pagos fraccionados. En
consecuencia, el traslado no da lugar al período de protección laboral.
4. PROTECCION LABORAL
Finalizada la relación laboral o el aporte correspondiente a la cotización en salud,
el afiliado y su familia gozarán de los beneficios del plan obligatorio de salud
aplicable (Urgencias, las enfermedades que de ellas se deriven y la atención de
aquellas que venían en curso de tratamiento) durante cuatro (4) semanas,
siempre y cuando haya estado afiliado al menos seis (6) meses a la misma EPS, o
hasta tres (3) meses si la última vinculación es igual o superior a cinco (5) años.
(Artículo 25 Decreto 1938 de 1994).
Nada impide que finalizada la relación laboral el trabajador cotice como
independiente, con lo cual continúa dentro del sistema.
Cuando se trate de cónyuges cotizantes, aquel que deja de cotizar por no tener
capacidad de hacerlo, queda acogido en el régimen de beneficios a través de su
grupo familiar como beneficiario, por lo cual no accede en este momento al
período de protección.
El período de protección laboral se cuenta a partir de la cesación de los efectos de
la cotización, por ser el momento en que se agota la obligación para la Promotora
de prestar el POS completo.
Cordialmente,
EDGAR ALFONSO GONZALEZ SALAS
Superintendente Nacional de Salud