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Caso M. P. H.
CAMOTAN 05/04/2014
Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos.
Datos generales.
Edad: 31 años
Originaria de: CAMOTAN
Antecedentes obstétricos: G 3 P 3 CS 0 AB 0 HV 3 HM 0
FUR: 27/06/2013
FPP: 03/04/2014
Parto: 05/04/2014 (Vertical) ??? Hora: 9:45 horas ???
Lugar y Fecha de la defunción: Domicilio. CAMOTAN
Día y Fecha: Sábado 05/04/2014
Hora: 10:00 horas???
Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos.
Diagnóstico de muerte.
Diagnóstico de muerte (Certificado de Defunción)
A. Causa Directa:
B. Causa Antecedente:
C. Causa Antecedente:
D. Causa Básica: Retención placentaria
Causa Asociada:
Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos.
Determinación de Eslabones Críticos.
X Muerte Institucional:
Muerte Comunitaria:
Dentro de los servicios
Hogar
X Fuera de los servicios
Vía pública
Traslado
Muerte Institucional
Determinación de Eslabones Críticos
Libre
Alerta
Crítico
No Aplica
Atención
Preventiva
Atención
Prenatal
Referencia
Atención Evento
Obstétrico
PARTO
Atención
Puerperio
Atención
Neonato
- Paciente asistía al Centro de Convergencia , tiene su expediente (Junio 2,009)
 Censo de Mujeres en Edad Fértil
 Registro de vacunación con TDA: 1ª. dosis: 15/06/2,009
2ª. dosis: 11/11/2,009
3ª. dosis: 13/05/2,010
 Suplementación de Micronutrientes para Mujeres en Edad Fértil: SI
 Consejería sobre Planificación Familiar: No aparece registrado.
 Consejería sobre Plan de Emergencia Familiar y Comunitario: SI
 Ficha de vigilancia de la embarazada: SI
 Controles prenatales: 1
Control Prenatal
1 er. Control Prenatal
Servicio de Salud
CC Guayabo
Edad Gestacional
Fecha
Datos de interés
36 s
12/03/2014
---
 No Referencia por no existencia de factores de riesgo.
 Esquema completo de vacunación
 Suplementación con micronutrientes: Sulfato Ferroso y Ácido Fólico.
 Laboratorios: NO
 Consejería sobre Plan de Emergencia Familiar y Comunitario: SI
 Consejería sobre embarazo, parto, puerperio, lactancia materna y PF
 Consejería de Plan Educacional sobre señales de peligro en el embarazo: SI
- Paciente tuvo su parto en el domicilio, atendido por comadrona:
 Duración del trabajo de parto: Comadrona refiere:
- Inicio de dolores: 7:00 horas ???
- Parto a las: 9:45 horas ???
Médico (CAP) recibe llamada de la comunidad a las 12:15 horas e
inmediatamente llegaron a la comunidad (13:00 horas): al médico le
indicaron que el parto fue a las 8:00 horas y que no podía extraer la
placenta. Según refiere el médico al examen físico: paciente ya sin
signos vitales y con retención placentaria, además de abundante
hemorragia visible en el suelo (tierra)
 Cumplimiento de las 3 L:
- Limpias las manos: si
- Limpias la tela o bolsa plástica: sólo contaba con el vestido
- Limpio el equipo para cortar y ligar el cordón: si (tijera)
 Uso de medicinas durante el parto: NO
 Alumbramiento: Comadrona refiere:
- Alumbramiento inmediatamente después de RN ???
- completa según manifiesta comadrona que le atendió
el parto ???
 Complicaciones del parto: Comadrona refiere:
- No hubo hemorragia vaginal ???, pero la paciente después del parto
“Le dio mucho sueño”.
Médico refiere que al llegar a la comunidad la señora ya sin signos vitales,
con retención placenta y abundante hemorragia vaginal. La señora según
percepción del médico había fallecido aproximadamente hacía 1 hora.
Análisis de caso de Muerte Materna por eslabones críticos.
Componentes, lugar y personal relacionados con el Eslabón Crítico.
Componentes del
Eslabón Crítico
que fallaron
Centro de atención
relacionado con el
Eslabón Crítico
Dentro de los
Servicios de Salud
Fuera de los
Servicios de Salud
No reconocimiento de señales de peligro: retención placenta y
hemorragia abundante
No tomaron decisión de buscar ayuda de forma oportuna
-
- CC Guayabo
- CAP Camotan
C.C.
P/S
Domicilio
C/S
Durante
traslado
Hospital
Depart.
CAP
Vía
pública
Hospital
de paso
Hospital
donde
fallece
Otro
Personal relacionado con el Eslabón Crítico:
X
Comadrona
Ginecólogo
Auxiliar de Enfermería
Médico General
Enfermera
X
Otro: - Paciente
- Familiares
Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos.
Normas no cumplidas en Eslabón Crítico.
Normas no cumplidas del Eslabón Crítico
Norma no cumplida
- No reconocimiento de señales de
peligro: retención placenta y
hemorragia abundante
- No tomaron decisión de buscar
ayuda de forma oportuna
¿Por qué?
La comadrona sabe recitar las señales
de peligro pero en el momento de la
emergencia no reconoció la magnitud
del problema y no llamaron al servicio
de salud de forma oportuna (después
del parto cuando vio que no salía la
placenta)
Análisis de caso de Muerte Materna por eslabones críticos.
Componentes, lugar y personal relacionados con los Eslabones de Alerta.
Componentes de los
Eslabones de Alerta que
fallaron
- Solamente presentó 1 control prenatal (EC estuvo trabajando
en forma irregular por el paro laboral que presentó debido a la
falta de pago salarial)
Centro de atención
relacionado con los
Eslabones de Alerta
-- CC Guayabo
- CAP Camotan
Dentro de los
Servicios de Salud
Fuera de los
Servicios de Salud
C.C.
P/S
Domicilio
C/S
Durante
traslado
Hospital
Depart.
CAP
Vía
pública
Hospital
de paso
Hospital
donde
fallece
Otro
Personal relacionado con los Eslabones de Alerta:
Comadrona
Auxiliar de Enfermería
Ginecólogo
Médico General
Enfermera
X Otro: - EA
- Paciente
- Familiares
Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos.
Normas no cumplidas en Eslabones de Alerta.
Normas no cumplidas del Eslabón de Alerta
Norma no cumplida
¿Por qué?
Solamente presentó 1 control prenatal
(EC estuvo trabajando en forma irregular
por el paro laboral que presentó debido a
la falta de pago salarial)
- La señora no fue al CAP para continuar
su control
Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos.
Causa Básica de Muerte.
Determinar Causa Básica de Muerte Materna
A. Causa Directa: Shock hipovolémico por hemorragia 2ª. severa
B. Causa Antecedente:
C. Causa Antecedente:
D. Causa Básica: Retención placentaria
Causa Asociada:
Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos.
Clasificación de la Muerte.
- Clasificación de la Muerte:
X Directa
X Prevenible
Indirecta
Potencialmente prevenible
- Demoras:
X 1
- Especificar demora:
X
2
- Eslabón Crítico identificado:
- Atención del Evento Obstétrico: PARTO
3
No prevenible
4
Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos.
Plan de Mejora (Eslabón Crítico, Eslabones de Alerta).
Problemas identificados
Intervención
- Las embarazadas no llegan a los
4 controles prenatales mínimos.
- Asegurar los 4 controles
prenatales mínimos y entregar
obligatoriamente referencia para
parto institucional en la primera
consulta (primer control)
- Comadronas no toman decisión
ante señales de peligro
- Pasantías en hospital para
comadronas durante 1 mes en
grupos (Plan piloto en San Juan
Ermita). Para otros distritos
gestionar en CODEDE,
presentando la propuesta
Responsables
Fecha