DISMENORREA Rodriguez Baileys A, Panadero

DISMENORREA
Rodriguez Baileys A, Panadero Carlavilla FJ.
La dismenorrea es , por definición, el dolor pélvico o abdominal, en ocasiones
localizado en región lumbar, que aparece antes o durante la menstruación. Se
clasifica en dismenorrea primaria, cuando aparece desde el inicio de la primera
menstruación; suele durar toda la vida, y dismenorrea secundaria, donde es
posible encontrar una causa orgánica responsable del cuadro doloroso, y que
suele tener un comienzo más tardío.
El útero es un músculo, y como todos los músculos, está sometido a situaciones de
contracción – relajación de manera más o menos intensa, y de manera más o
menos constante. La mayoría de las contracciones uterinas nunca son percibidas,
pero las mas vigorosas se notan más y son dolorosas. Durante las contracciones
intensas, el útero se puede contraer de manera tan poderosa o tan
frecuentemente, que provoque que el aporte sanguíneo al mismo sufra una
interrupción momentánea. Es decir, la contracción de las fibras musculares
uterinas “ahogarían”, estrangularían de alguna manera los vasos sanguíneos que
discurren entre ellas, de modo que impedirían , en el momento de la contracción
intensa, la cir culación sanguínea a través de estos mismos vasos. Esto redundaría
en una disminución de aporte de oxígeno al músculo . Se produce una situación
de relativa y transitoria isquemia, lo cual produce dolor. Asociado a las
contracciones uterinas dolorosas, las mujeres con dismenorrea pueden presentar
además náuseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, debilidad y/o
desvanecimiento.
Los síntomas pueden variar en gravedad de un ciclo a otro, aunque tienden a
mantener su presentación temporal, es decir si aparecen al inicio de la regla lo
hacen en casi todas las reglas; si el cuadro dura tres días, suele durar tres días en
cada menstruación. Lo habitual es que la dismenorrea acompañe a la mujer
durante toda su vida reproductiva, llegando en ocasiones a ser un problema
discapacitante, causante de gran parte de absentismo laboral en la vida de una
mujer.
La dismenorrea es más frecuente en muchachas obesas. Ello puede estar en
relación con el ejercicio físico, pues se sabe que las deportistas padecen con
mucha menos frecuencia dolor menstrual. Es propia de ciclos regulares, lo que se
relaciona con el hecho de que está ligada a la existencia de ovulación. También
se observa más en aquellos casos en los que la hemorragia menstrual es profusa y
duradera. En periodos menstruales menores de tres días los dolores son raros.
EPIDEMIOLOGÍA.
La sufren un 25-60% de mujeres en edad fértil, y con formas más intensas e
incapacitantes, entre 1- 15%. Es la causa de absentismo laboral o escolar más
frecuente en mujeres jóvenes.
FISIOPATOLOGÍA.
No está claramente definida la causa última responsable de este cuadro, aunque
sí se maneja la existencia de diversos factores que influyen, en mayor o menor
medida.
Factor cervical
Durante mucho tiempo se ha considerado el factor más importante en la
producción de dolor menstrual. La necesidad de que se dilate el cuello uterino
para que se produzca la expulsión del contenido uterino, se produciría gracias a
la existencia de intensas y continuas contracciones del cuerpo de la matriz.. Se
estimaba que se establecía una auténtica lucha entre las contracciones del
fondo uterino y la resitencia espasmódica del cuello.
Esta interpretación ha pasado a un segundo plano, porque no existen mayores
grados de estrechez cervical en muchachas dismenorreicas frente a las que no lo
son.
Función ovárica
La comprobación de que habitualmente las mujeres que tienen ciclos
anovulatorios no padecen dismenorrea, sugieren un papel de responsabilidad de
las hormonas ováricas, que condicionarían modificaciones endometriales o
miometriales las cuales a su vez serían la base fisiopatológica del dolor menstrual.
Sin embargo, aún no se conoce el mecanismo por el cual la existencia de
ovulación y, por consiguiente, de progesterona, determina la aparición del
fenómeno doloroso. Se demuestra que la administración de preparados
hormonales anovulatorios orales suprime el dolor menstrual, pero esta acción es
menos efectiva con preparados secuenciales que con preparados combinados.
Esto sugiere una acción directa de las hormonas sobre el endometrio, lo cual
condicionaría modificaciones bioquímicas cuya distinta intensidad podría ser
responsable de la acción dolorosa.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas desempeñan un papel importante en los fenómenos
endometriales que preceden a la menstruación, y son los responsables de las
contracciones uterinas que expulsan el contenido menstrual. La caída hormonal
ovárica produce la activación de enzimas lisosómicas que actúan sobre la
membrana celular provocando la liberación de fosfolípidos y la formación de
ácido araquidónico. Un complejo enzimático originado en los microsomas, la
prostaglandín sintetasa, actúa sobre el ácido araquidónico y lo transforma en
prostaglandinas.
Las prostaglandinas, por paso directo o por vía sanguínea, llegan al miometrio y
estimulan su contracción. Actúan sobre los pequeños vasos endometriales, y son
responsables de la isquemia, de la desintegración endometrial y de la
hemorragia. El daño de isquemia producido, conduce a la liberación de nuevas
cantidades de prostaglandinas, creándose un círculo vicioso que se mantiene
hasta que se elimina suficiente cantidad de tejido endometrial.
Las prostaglandinas encontradas en concentraciones más altas en el flujo
menstrual son PGE1 y PGE2 y, sobre todo, PGF2. No se sabe por qué las
prostaglandinas pueden llegar a producir dismenorrea, pero se supone que si su
presencia sobrepasa ciertos límites, se incrementa considerablemente la
contractilidad uterina. Se han llegado a detectar en la sangre menstrual
cantidades dos veces mayores de prostaglandinas en dismenorreicas que en
eumenorreicas. Algunos síntomas que acompañan a la dismenorrea (vómitos,
diarrea) se reproducen mediante la administración intravenosa de
prostaglandinas, y se especula sobre la posibilidad de que exista en ocasiones un
paso de prostaglandinas a la circulación general. De todas formas, no ha podido
demostrarse un aumento de PGF2 en el plasma de pacientes con dismenorrea,
aún así, hay que tener en cuenta el rápido metabolismo de éstas sustancias.
Hormonas del lóbulo posterior de la hipófisis
La oxitocina, importante hormona en la iniciación y mantenimiento de las
contracciones del parto, posiblemente no desempeña ningún papel durante la
menstruación. Diversos estudios sugieren que la vasopresina estimula la
contractilidad uterina en la mujer no grávida y que durante la menstruación
reduce el flujo sanguíneo, por efecto tanto sobre el miometrio como
directamente sobre los vasos. En algunos casos se ha demostrado que la
concentración de vasopresina es doble en la mujer dismenorreica que en la que
no lo es.
Contractilidad uterina
El dolor menstrual está asociado a las contracciones del miometrio, y como é stas,
se producen en todas las menstruaciones, se piensa que la hipercontractibilidad
uterina es la que conduce a la aparición de dolor.
Un factor esencial en el origen del dolor menstrual es la provocación de un
estado de isquemia uterina,. La isquemia puede estar causada directamente por
la compresión de los vasos entre las fibras miometriales contraídas, pero los
factores capaces de desencadenar las contracciones uterinas (hormonas,
prostaglandinas, etc.) liberados en exceso, pueden también ser responsables de
la contracción vascular, y por tanto de la isquemia acompañante
Factores nerviosos
El útero posee gran cantidad de nervios simpáticos adrenérgicos, portadores de
noradrenalina, que inervan el miometrio y la red vascular. Se originan en los
ganglios periféricos cercanos al cuello, estableciendo un circuito neuronal corto.
Es un sistema específico del útero que difiere del de la red simp ática habitual
originada en los ganglios paravertebrales, y que explica que durante el embarazo
existan diversos niveles de noradrenalina en el útero. El crecimiento del útero
grávido determina una progresiva reducción de neurotransmisores por extensa
degeneración de los nervios terminales, que sólo de una manera parcial se
regeneran de spués del parto. Esto puede explicar la desaparición de la
dismenorrea después del parto.
Factores psíquicos
Los factores psíquicos siempre se han considerado importantes en la génesis de la
dismenorrea, aunque no se ha podido demostrar que fuera la causa última ni
responsable, al menos exclusivo, en la aparición de amenorrea. No puede
rechazarse que un componente de naturaleza psicológica agrava la situación,
ahora bien, los factores psíquicos no parecen preponderantes si se atiende a la
edad y a las condiciones individuales de este tipo de pacientes.
CLASIFICACIÓN.
Puede ser primaria o secundaria. La primaria es cuando tiene un carácter
funcional sin patología orgánica demostrable, y secundaria cuando tiene base
orgánica (endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, tumores, DIU).
Primaria
Suele aparecer en mujeres jóvenes, entre 6 meses y 2 años tras la menarquia, al
iniciarse los ciclos ovulatorios. No existe alteración orgánica pélvica demostrable
clínicamente.
Mejora con la edad, tras los embarazos y partos y con la ingesta de anovulatorios.
Es habitual su inicio unas horas antes o después del comienzo del sangrado
menstrual.
El dolor se localiza en hipogastrio, a veces irradia a zona lumbosacra y
extremidades inferiores. Se suele acompañar de síntomas extragenitales: náuseas,
vómitos, cefaleas, sofocos, mareos.
Secundaria
Puede iniciarse con la menarquia, si existen malformaciones genitales (estenosis,
oclusión cervical, etc) pero, generalmente, es más tardía que la primaria, y su
frecuencia aumenta con la edad. Es esperable un empeoramiento progresivo
del cuadro conforme avanza la edad de la mujer
El dolor se prolonga durante todos los días de la regla, incluso puede persistir
durante todo el ciclo.
Las características del dolor varían según la etiología y no es frecuente su
desaparición con el uso de anovulatorios.
Entre las causas más habituales están: endometriosis, miomatosis, enfermedad
inflamatoria pélvica, tumores, estenosis cervical, anomalías uterinas, DIU
DIAGNÓSTICO.
• Antecedentes familiares y antecedentes personales.
• Enfermedad actual: edad de comienzo, relación con las reglas, localización e
irradiación del dolor, intensidad y síntomas acompañantes , y efectividad de
medicación usada.
• Exploración ginecológica. La exploración negativa es sugestiva de
dismenorrea primaria.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de primera línea es el médico (inhibidores de la prostaglandinasintetasa, anticonceptivos orales, danazol, progestágenos). Si es posible, se debe
corregir el trastorno subyacente o la anormalidad anatómica, aliviando de este
modo los síntomas.
La dilatación de un conducto cervical estrecho proporciona un alivio d urante 3-6
meses (permitiendo el legrado diagnóstico si es necesario).
Pueden requerirse miomectomía, la polipectomía o la dilatación y la evacuación.
En algunas pacientes seleccionadas puede ser de utilidad la sección de los
nervios uterinos por neurectomía presacra y la sección de los ligamentos
sacrouterinos.
SÍNDROME PREMENSTRUAL.
Coincidiendo con la ovulación, se producen circunstancias que conducen a una
variedad de síntomas caracterizados por nerviosismo, inestabilidad, ansiedad,
depresión y posibles cefaleas, edema y mastalgia.
Parece estar relacionado con las fluctuaciones del nivel de estrógenos y
progesterona.
Aparte del dolor pueden agruparse en los días de la ovulación determinados
síntomas que configuran el síndrome: leucorrea mucosa abundante, que
desaparece bruscamente una vez producida la ovulación, tensión mamaria,
estado de nerviosismo con irritabilidad. En algunas ocasiones, el valle de la caída
hormonal estrogénica es lo suficientemente profundo como para afectar a la
vascularización endometrial y condicionar la aparición de una breve hemorragia
vaginal.
En general no requiere tratami ento, en ocasiones un analgésico es suficiente. La
hemorragia intermenstrual tiende a recidivar y preocupa a las pacientes. Pueden
evitarse con la administración de pequeñas cantidades de estrógenos
conjugados durante la segunda semana del ciclo.
CONCLUSIONES.
1. Es importante distinguir entre la dismenorrea primaria (la que suele
aparecer con el inicio de la primera regla), y la secundaria (normalmente
debida a enfermedad orgánica y que requiere una derivación al
ginecólogo para estudio.
2. La diferenciación con el síndrome premenstrual, consiste en que éste es un
cuadro doloroso que coincide con la ovulación y la dismenorrea aparece
durante la menstruación.
3. Son la primera causa de absentismo laboral en mujeres jóvenes en edad
reproductiva.
4. El tratamiento consiste en eliminar la causa subyacente, o en el uso
antagonistas de las prostaglandinas como son los antiinflamatorios no
esteroideos.
BIBLIOGRAFÍA.
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