“La Lumbalgia”

“La Lumbalgia”
en Atención Primaria. Guía de actuación.
Autores
Atención Primaria
Pilar Buil Cosiales. Médico de Familia. Centro de Salud de Azpilagaña.
José Ramón Gurpegui Resano. Médico General. Centro de Salud de San Adrián.
Pablo Pascual Pascual. Médico de Familia. Centro de Salud de Rotxapea.
Alvaro Gimeno Aznar. Médico de Familia. Dirección Atención Primaria.
Jokin Lizaso Bacaicoa. Enfermero. Centro de Salud de Etxarri.
José Ramón Loayssa Lara. Médico de Familia. Dirección de Atención Primaria.
Atención especializada
Pedro Atienza Arellano. Jefe de Sección de Neuroradiología . Hospital Virgen del Camino
Angel Hidalgo Ovejero. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Virgen del Camino-Clínica Ubarmin.
Tomás Izco Cabezón. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Virgen del Camino-Clínica Ubarmin.
Mª Paz Lorente Valero. Jefa del Servicio de Radiodiagnóstico . Hospital Virgen del Camino
Santiago Martínez Gorostiaga. Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación. Hospital Virgen
del Camino-Clínica Ubarmin.
Enrique Sainz de Murieta García de Galdeano. Médico Adjunto del Servicio de
Rehabilitación. Asistencia Especializada Ambulatoria.
Título: “La Lumbalgia” en Atención Primaria. Guía de actuación
Edición: Gloria Orduna Martín
Maquetación: Marisa Zarauz Sagüés
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Presentación
El dolor lumbar es un síntoma que se presenta con frecuencia en atención primaria, que se
puede convertir en crónico y, a veces, es desencadenado por un proceso grave. Todo ello
exige una rigurosa actuación de los profesionales de atención primaria y una correcta
coordinación con el nivel especializado.
Además de las causas clínicas existen motivos económicos de importante repercusión social
que exigen una atención especial a la lumbalgia. En 1999 se tramitaron en Navarra 3.798
bajas laborales con diagnóstico de lumbago (CIE-9 724.2) y 1.587 de ciática (CIE-9 724.3) que
ocasionaron 191.181 jornadas perdidas. Además de los costes sociales indicados deben
añadirse los costes de atención sanitaria, tanto en atención primaria como especializada, y los
costes indirectos que se ocasionan a la sociedad, como la sustitución del trabajador mientras
dura su baja, y la pérdida de actividad y de ingresos para los trabajadores autónomos.
Las razones clínicas y las sociales convierten a la lumbalgia en un problema importante para el
sistema sanitario. Esta guía pretende colaborar a mejorar la atención a ese problema,
facilitando la labor de los médicos de atención primaria y su coordinación con otros
profesionales, tanto de atención primaria como especializada.
“La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación” es el resultado del trabajo de un grupo
de médicos de familia, enfermería, y especialistas de traumatología y cirugía ortopédica,
radiodiagnóstico y rehabilitación del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, a quienes todos
tenemos que agradecer el esfuerzo realizado, que con toda seguridad tendrá como resultado la
mejora de la atención que reciban nuestros pacientes.
Pamplona, marzo de 2000
Enrique Gómez Fernández
Director de Asisencia Especializada
Javier Carnicero Giménez de Azcárate
Director de Atención Primaria
y Salud Mental
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Indice
1. Introducción y objetivos ............................................................................................. 7
2. Valoración inicial del paciente con dolor lumbar
2.1. Orientación diagnóstica ....................................................................................... 9
2.2. Anamnesis y exploración inicial del paciente
con dolor lumbar ............................................................................................... 11
2.3. Clasificación del paciente con dolor lumbar ....................................................... 13
3. Actitud ante los distintos tipos de lumbalgia
3.1. Actitud ante el paciente con lumbalgia aguda mecánica ....................................
3.2. Actitud ante el paciente con lumbalgia con afectación radicular. Lumbociática. .
3.3. Actitud ante el paciente con lumbalgia mecánica de evolución prolongada .......
3.4. Actitud ante el paciente con lumbalgia no mecánica ..........................................
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4. Bibliografía
Anexos
1. Causas del dolor lumbar
• Referido
• Potencialmente grave
2. Exploración física
3. Cómo informar al paciente con lumbalgia
4. Factores pronósticos de evolución a cronicidad
5. Normas de higiene postural
6. La consulta de enfermería en el paciente con lumbalgia
7. Indicaciones de la TAC y datos mínimos para su solicitud
8. Indicios clínicos de lumbalgia funcional
9. Valoración psicosocial del paciente con lumbalgia
10. Utilidad de las pruebas de laboratorio en las lumbalgias
11. Terapia física y rehabilitación
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
1. Introducción y objetivos
1.1. Introducción
El dolor lumbar es un síntoma de presentación muy frecuente en la consulta de Atención
Primaria. Entre un 70 y 80 % de la población ha tenido un episodio de dolor lumbar al menos
una vez en su vida, aunque la mayoría de ellos no han solicitado atención sanitaria.
La lumbalgia genera un gran consumo de recursos económicos, relacionados con su alta
prevalencia y sobre todo por la gran cantidad de días de trabajo perdidos ya que es la segunda
causa de absentismo después de las enfermedades respiratorias.
Sistematizar nuestras actuaciones en un proceso de alta complejidad y variabilidad como es la
lumbalgia no es tarea fácil, son múltiples los problemas a resolver.
El primer problema surge en relación con el diagnóstico, ya que son numerosas las entidades
capaces de originar una lumbalgia, algunas de ellas graves, que se deben descartar en una
consulta de "corta duración". Esto puede hacer que el diagnóstico diferencial de la lumbalgia
no sea fácil.
Un segundo problema es el del riesgo de cronificación que depende no sólo de las
características del proceso, sino también de la idiosincrasia del paciente y del manejo que se
haga del cuadro.
El tercer problema consiste en definir la intervención más adecuada para cada paciente:
¿Es preciso llegar a un diagnóstico concreto?
¿Cuándo hay que solicitar pruebas complementarias?
¿Qué pruebas son las más eficaces?
¿Cuándo debemos remitir al paciente al especialista?
¿En qué casos es necesaria la remisión urgente?
¿Hay diferencias en el tratamiento según sea el diagnóstico?
¿Es efectivo el reposo?
¿Son efectivas las manipulaciones?
¿Hay que dar analgésicos o antiinflamatorios?.
Esperamos que el texto ayude a dar una adecuada respuesta si no a todas, sí a la mayor parte
de estas cuestiones.
1.2. Objetivos
Con esta guía de actuación pretendemos contribuir a que los profesionales de atención
primaria sean capaces de:
•Realizar una adecuada historia y exploración física del paciente y una indicación correcta de
las pruebas complementarias (Rx, analítica y TAC).
•Llevar a cabo una orientación diagnóstica diferencial del dolor lumbar que:
. Establezca su origen lumbar o referido y su carácter mecánico o inflamatorio.
. Identifique los cuadros sospechosos de origen infeccioso, tumoral o con criterios de
derivación urgente.
. Diferencie la lumbalgia mecánica con y sin compromiso radicular o neurológico.
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
•Evaluar al paciente con lumbalgia mecánica para establecer una intervención terapéutica y
formular un pronóstico (valorando el riesgo de cronificación), determinando:
. Diagnóstico específico (cuando sea procedente).
. Raíz/raíces afectadas y grado de afectación (sí lumbalgia radicular).
. Factores etiológicos y coadyuvantes.
. Patrón evolutivo.
. Grado de incapacidad.
. Respuesta del paciente.
. Factores psicosociales condicionantes.
•Indicar el tratamiento adecuado del paciente con lumbalgia mecánica teniendo en cuenta el
diagnóstico y valoración, utilizando medidas de higiene postural, farmacoterapia, ejercicio
físico y otras medidas no farmacológicas de alivio de dolor.
•Realizar un abordaje integral del paciente con lumbalgia que contemple el diagnóstico clínico
pero también los condicionantes y repercusiones psicosociales.
•Derivar adecuadamente a especialistas de segundo nivel, tanto de forma urgente como
ordinaria, a los pacientes con lumbalgia mecánica que presenten indicios de complicaciones
neurológicas, puedan ser candidatos a una intervención quirúrgica o no respondan a la
terapéutica habitual.
•Informar y educar al paciente y sus familiares sobre la naturaleza del trastorno, su pronostico,
las medidas preventivas y el tratamiento farmacológico siempre con el objetivo de que
asuma su autocuidado y evitar la cronificación y aparición de complicaciones.
•Llevar a cabo el seguimiento del paciente con lumbalgia crónica que no sea candidato a
intervención específica, en colaboración de otros profesionales, de forma que se evite la
incapacidad, se fomente el autocuidado, el uso prudente de fármacos y otras intervenciones
terapéuticas.
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
2. Valoración inicial del paciente con dolor lumbar
Definición del caso
Hablamos de dolor lumbar cuando el dolor se sitúa en la espalda desde L1 hasta L5. Por
extensión en esta guía hablaremos de los pacientes con dolor o trastornos neurológicos en
las extremidades inferiores en los que procede descartar un cuadro con afectación de las
raíces en la columna lumbar aunque no exista lumbalgia propiamente dicha.
Los criterios definidos en esta guía no son aplicables a situaciones especiales como son los
pacientes terminales o aquellos con cuadros compatibles con artropatías inflamatorias ya
diagnosticadas.
2.1. Orientación diagnóstica
El diagnóstico diferencial y la clasificación inicial del paciente se basan en la información
obtenida de la anamnesis y la exploración física. Esta información debe permitir responder a 5
preguntas.
5 preguntas claves ante el paciente con dolor lumbar
1.-¿Es un dolor de origen lumbar o se trata de un dolor referido?
2.-¿Existen indicios que sugieran una enfermedad grave?
3.-¿Se trata de un dolor de características mecánicas o inflamatorias?
4.-¿Presenta el paciente un cuadro radicular (lumbociática) o no radicular?
5.-¿Cómo se prevé que vaya a evolucionar?
1.- ¿Es un dolor de origen lumbar o se trata de un dolor referido?
Cuando el dolor se localiza en la zona lumbar, hay que investigar si su origen es lumbar o "es
referido" desde el abdomen, retroperitoneo o cadera. El dato esencial para sospechar un dolor
referido es la ausencia de relación entre el dolor por el que el paciente consulta y la
movilización y palpación de la columna lumbar y de las masas musculares adyacentes.
También orienta hacia un dolor referido la presencia de síntomas asociados (digestivos,
urinarios, pélvicos, etc.) Las principales causas de dolor referido se comentan en el Anexo 1.
2.- ¿Existen indicios que sugieran una enfermedad grave?
Se debe estar atento a las señales de alarma indiquen un riesgo de enfermedad
potencialmente grave (Anexo 1). Descartar esta posibilidad mediante historia y exploración
específica y en ocasiones RX y analítica.
Indicios clínicos de alarma en el paciente con lumbalgia
* Episodio de lumbalgia en paciente mayor de 50 años sin antecedentes de dolor lumbar.
* Historia de neoplasia previa.
* Historia de tratamientos con esteroides o anticoagulantes
* Antecedentes de traumatismos (en ancianos incluso aquellos aparentemente leves).
* Fiebre.
* Pérdida de peso sin causa aparente
* Dolor que empeora progresivamente.
* Dolor de reposo o que despierta por la noche.
* Paciente toxicómano o alcohólico.
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
3.-¿Se trata de un dolor de características mecánicas o inflamatorias?
El dolor mecánico empeora con los movimientos de la espalda y mejora con el reposo.
Muchas veces se inicia después de un acontecimiento mecánico específico. En ocasiones el
dolor mecánico parece empeorar con el decúbito pero mejora cuando se adopta la postura
adecuada.
El dolor inflamatorio aunque también empeora con el movimiento, no mejora con el reposo e
incluso puede despertar al paciente por la noche, acompañándose en muchas ocasiones de
rigidez matutina de más de 30 minutos. Suele presentar un inicio y una evolución progresiva.
Las causas más frecuentes de ambos tipos de lumbalgia aparecen en el Anexo 1.
4.- ¿Presenta el paciente una lumbalgia mecánica simple o un cuadro radicular
(lumbociática)?
Es necesario diferenciar si estamos ante una lumbalgia con o sin dolor radicular ya que el
tratamiento y la posible evolución no serán los mismos.
La radiculalgia se caracteriza por la presencia de dolor irradiado a la pierna siguiendo una
metámera.
El dolor lumbar mecánico simple también puede extenderse hacia una extremidad, pero
habitualmente no sigue el trayecto de una metámera y no desciende por debajo de la rodilla
como suele ocurrir en la radiculalgia.
Los procesos de la cadera pueden simular una radiculalgia como también lo pueden hacer las
enfermedades vasculares, pélvicas y renales. La exploración física, especialmente las
maniobras de tracción (positivas en la radiculalgia y negativas en el resto), suelen confirmar
el diagnóstico.
5.- ¿Cómo se prevé que vaya a evolucionar la lumbalgia?
Para adoptar una actitud frente a la lumbalgia mecánica es necesario valorar el patrón
evolutivo del dolor. Hablaremos de lumbalgia aguda cuando el dolor es de menos de 6
semanas de evolución y de crónica cuando es de más de tres meses; entre las seis semanas
y los 3 meses la denominaremos subaguda. Dentro de la lumbalgia crónica también estará
incluida la recidivante, en la que, aunque la duración del episodio sea inferior a 3 meses,
estos se repiten. Es también importante determinar si el dolor es constante, progresivo y si
existen o no fases de remisión.
El patrón evolutivo orienta hacia determinadas etiologías y nos condicionara la actitud
diagnóstica y terapéutica. En el cuadro se presenta la clasificación de la Lumbalgia según su
evolución.
Clasificación evolutiva de la lumbalgia
Duración
Aguda
Subaguda
Crónica
Características Evolución:
Constante
Recidivante
Progresiva
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Orientación diagnóstica. Ideas Claves
•La relación con el reposo y la movilización de la columna es el dato esencial para discriminar entre
dolor inflamatorio y mecánico.
•El dolor inflamatorio se caracteriza por no mejorar significativamente con el reposo, evolucionar
progresiva mente y la asociarse frecuentemente con rigidez matutina de mas de 30 minutos.
•La irradiación del dolor y la exploración física son claves para establecer la existencia de un
compromiso radicular.
•La irradiación, en caso de dolor radicular, llega por debajo de la rodilla y sigue el trayecto de una
metámera.
•Es importante tener en cuenta la evolución de la lumbalgia tanto desde el punto de vista del
diagnóstico como del abordaje terapéutico.
2.2. Anamnesis y exploración inicial del paciente con dolor lumbar
Esta anamnesis y exploración nos debe permitir responder a las 5 preguntas de la sección
anterior.
Anamnesis
Edad y sexo
Determinan la probabilidad relativa de los diferentes cuadros.
Características del dolor
El interrogatorio debe aclarar los siguientes aspectos: la localización exacta del dolor y
su irradiación, tiempo de evolución, forma de inicio, factores que lo agravan y que lo
alivian, ritmo horario y respuesta a analgésicos. Para llevar a cabo la historia del dolor
lumbar puede ser de ayuda la regla nemotécnica ALICIA es decir Aparición,
Localización, Irradiación, Características, Intensidad y Analgesia.
Cuando el dolor es irradiado debemos comprobar si se trata de un dolor radicular.
Para ello tenemos que determinar el trayecto del dolor y hasta donde se extiende.
(Anexo 2)
Síntomas asociados
Debemos recoger todos los síntomas que nos manifieste el paciente y preguntar
específicamente por:
Síntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamación articular.
Síntomas de alarma: Fiebre, Pérdida de peso sin causa aparente y otros síntomas
listados en el Cuadro anterior.
Síntomas compatibles con claudicación neurógena: Dolor lumbar, en cadera o
en EE.II. al caminar o en bipedestación, que mejora al sentarse y no sólo al parar.
Antecedentes personales
Episodios previos de dolor lumbar, investigar la frecuencia de los episodios y la
duración y fechas del último cuadro.
Antecedentes personales de traumatismos, neoplasias, tratamiento con
esteroides o anticoagulantes, osteoporosis y otros antecedentes de riesgo de
cuadros graves.
Medicación habitual y tratamientos previos.
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Anamnesis básica
Anamnesis básica
• Edad y sexo
• Características del dolor
• Síntomas asociados
Síntomas osteomusculares
Síntomas de alarma
Síntomas neurológicos
• Antecedentes personales y familiares
Exploración física. (Anexo 2)
Es conveniente que el paciente se desnude completamente o al menos quede en ropa interior.
Observación:
Grado de afectación del estado general y la movilidad espontánea del paciente
Con el paciente de pie
•Inspección de la postura de la espalda en reposo: observar postura, y descartar
posibles alteraciones de la alineación: lordosis, escoliosis, etc.
•Observación movimientos activos: Flexión anterior del tronco, extensión, flexiones
laterales, la rotación sujetándole ambas palas ilíacas: Valorar la amplitud de cada
uno y la aparición de dolor.
•Palpación de estructuras espinales y paraespinales, lumbares y dorsales.
Identificar puntos dolorosos, anomalías de la alineación y la existencia de contractura
muscular
• Puñopercusión lumbar y renal.
Con el paciente en decúbito supino:
• Maniobras de tracción radicular:
- Lasègue. Anotar los grados en los que aparece el dolor.
- Bragard (dorsiflexión del pie)
- Neri y Neri reforzado (si Lasègue dudoso).
- Lasègue contralateral
- Lasègue sentado (si sospecha de paciente simulador).
• Exploración de las caderas y las articulaciones sacroilíacas.
• Exploración abdominal (Masas, vísceromegalia, puntos dolorosos, etc.)
•Pulsos en extremidades inferiores.
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Exploración básica
Exploración básica
Observación
- Inspección de la columna en reposo y movilización pasiva.
- Palpación de estructuras espinales y paraespinales
- Exploración de caderas y articulaciones sacroilíacas
- Examen abdominal y puñopercusión.
Maniobras de tracción
- Lasègue
- Bragard
- Neri y Neri reforzado en casos de Lasègue dudoso
- Lasègue contralateral
- Lasègue sentado
2.3. Clasificación del paciente con dolor lumbar
La clasificación del paciente con dolor lumbar debe hacerse en función del tipo de dolor, la
naturaleza de la entidad responsable y la evolución de la lumbalgia
Clasificación según las características del dolor lumbar y la naturaleza del proceso
etiológico
•Lumbalgia no mecánica
• Lumbalgia sugestiva de dolor referido
• Lumbalgia con características compatibles con un origen infeccioso
• Lumbalgia con características compatibles con un origen tumoral
• Lumbalgia sugestiva de enfermedad reumatológica inflamatoria.
•Lumbalgia mecánica
• Lumbalgia mecánica con afectación radicular
• Lumbalgia mecánica simple sin afectación radicular
Clasificación en relación con la evolución del proceso
•Lumbalgia aguda: el dolor es de menos de 6 semanas de evolución.
•Lumbalgia subaguda: el dolor tiene una duración entre las seis semanas y los 3 meses. En el caso de
la lumbalgia subaguda se indicará si la evolución del dolor es constante o progresiva y si existen o no
fases de remisión.
•Lumbalgia crónica: el dolor está presente desde hace más de tres meses. Como en el caso anterior se
indicará si la evolución del dolor es constante o progresiva y si existen o no fases de remisión. Se
habla de lumbalgia crónica recidivante cuando se presentan episodios repetitivos del dolor en la que
la duración de cada episodio es inferior a 3 meses.
En un 5% una lumbalgia aguda evolucionará hacia la cronicidad. Cuando el dolor no mejora en
6 semanas, las posibilidades de cronificación son muy elevadas; entre las 6 semanas y los 3
meses nos hallamos ante una Lumbalgia Subaguda que es una fase de transición muy
importante para el pronóstico final, por ello es un momento adecuado para hacer una
evaluación exhaustiva. A partir de aquí la evolución puede ser hacia la curación, que no
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
mejore o que mejore pero que posteriormente tenga recaídas frecuentes e incapacitantes. En
estos dos últimos casos hablaremos de dolor lumbar crónico
Si integramos ambas clasificaciones, agrupando los casos que requieren una actitud práctica
similar, clasificaremos los pacientes con lumbalgia en 4 grandes grupos:
1) Lumbalgia mecánica simple aguda.
2) Lumbalgia radicular.
3) Lumbalgia mecánica de evolución prolongada (subaguda, crónica o recidivante)
4) Lumbalgia no mecánica. La lumbalgia de características no mecánicas o la
lumbalgia sin características definidas que se debe manejar siguiendo los mismos
criterios de la lumbalgia no mecánica.
A continuación comentaremos la actitud a seguir ante cada uno de estos tipos de lumbalgia.
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
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Evolución
> 6 semanas
Evolución
< 6 semanas
Exploración
Anamnesis
Lumbociática
Lumbalgia no mecánica
•General
•Reumatología
Lumbalgia mecánica de evolución prolongada con o sin irradiación
radicular
Lumbalgia mecánica
aguda simple
No mecánico
•Distribución radicular
•No relación movimiento
•Empeoramiento con valsalva •No alivio reposo
•Síntomas neurológicos
Radicular
DOLOR LUMBAR
•Amplitud de movimiento limitada •Signos de tracción positivos
•Espasmo muscular
•Hallazgos neurológicos
•Ausencia de signos neurológicos
ni de tracción
•Precipitante mecánico
•Empeora con el movimiento
•Alivio con reposo
Mecánico simple
•Amplitud de
movimiento
limitada
•Espasmo
muscular
•Ausencia de
signos neurológicos
ni de tracción
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
•Fiebre
•Pérdida de peso
•Hallazgos neurológicos
bilaterales o preocupantes
•Antecedente de cáncer
•Tto: esteroides/anticuagulantes
•Çinicio en edad avanzada
•Dolor progresivo (sin mejora)
•Abuso de drogas
•Síntomas sistémicos
•Trauma previo
•Dolor importante que no mejora
Con signos/síntomas
de gravedad
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Tratamiento
conservador
Examen
neurológico
normal
Interconsulta
Urgente
Déficit
motor
Síndrome
discal típico
Hospitalización
inmediata
Síndrome de la
cola de caballo
Hallazgos atípicos
Interconsulta
Preferente
•Afectación de múltiples raíces
•No mejoría
•Localización encima de L4
•Síntomas progresivos
Verdadero dolor radicular
DOLOR RADICULAR
Tratamiento
etiológico
•Dolor muscular referido
•Enfermedad de la cadera
•Enfermedad vascular
•Bursitis
•Enfermedad pélvica o renal
Pseudociática
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Tratamiento
conservador
Examen
neurológico
normal
Interconsulta
Urgente
Déficit
motor
Síndrome
Hospitalización
inmediata
Síndrome
Verdadero dolor radicular
Interconsulta
Preferente
•Afectación de múltiples
raíces
•No mejoría
•Localización encima de L4
•Síntomas progresivos
Hallazgos
DOLOR RADICULAR
Tratamiento
etiológico
•Dolor muscular referido
•Enfermedad de la cadera
•Enfermedad vascular
•Bursitis
•Enfermedad pélvica o renal
Pseudociática
3. Actitud ante los distintos tipos de lumbalgia
3.1. Actitud ante el paciente con lumbalgia aguda mecánica
Definición de caso: Paciente con dolor lumbar de origen osteomuscular y características
mecánicas, sin dolor de irradiación radicular y de evolución menor de 3 semanas.
Diagnóstico y evaluación
Objetivos:
La valoración del paciente con lumbalgia aguda mecánica está dirigida a:
•Alcanzar un diagnóstico correcto.
•Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos o factores de riesgo de
cuadros graves.
•Descartar que exista una afectación radicular o medular.
•Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro.
Anamnesis y exploración
Realizaremos la historia clínica y exploración física inicial común a todos los pacientes con
dolor lumbar que han sido descritas anteriormente y recogeremos información sobre
circunstancias y factores que pueden incidir en la aparición y mantenimiento del dolor.
Factores físicos condicionantes y desencadenantes:
* Sedentarismo y reposo prolongado en cama
* Factores de riesgo en la actividad laboral: Trabajo físicamente duro, en posición mantenida,
levantamiento de pesos, inclinaciones y giros del tronco, etc.
* Esfuerzo no habitual.
* Actividades y hábitos con riesgo (deportes, aficiones, etc.)
* Factores climáticos: Frío, lluvia, humedad.
* Otros factores: Cambio cama, calzado, asientos, etc.
Pruebas complementarias
Rx lumbar simple AP y L
•Pacientes mayores de 50 años.
•Pacientes con indicios clínicos de alarma (cuadro página 9).
•No mejoría tras 3-4 días de reposo absoluto.
•Persistencia del dolor tras 15 días de tratamiento correcto.
Analítica. Hematometría y VSG
•Pacientes con factores de riesgo de gravedad (cuadro pagina 9)
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Tratamiento y seguimiento
Educación del paciente
El tratamiento del paciente se basa en la educación, ya que se ha constatado que la falta de
información, así como la poca confianza en la recuperación, es uno de los factores de mal
pronóstico en la evolución de las lumbalgias agudas. (Anexo 3)
Tenemos que explicarle al paciente qué le pasa, cuál es el tratamiento y cuál será la evolución
más probable, junto con las medidas posturales y los ejercicios recomendados así como otras
medidas higiénicas por ejemplo perder peso.
Se debe partir de los conocimientos previos que tenga el paciente con el fin de mejorar su
información que asuma la importancia de su participación y poder establecer un plan de
cuidados que sea realmente eficaz.
Medidas higiénicas y tratamiento farmacológico
1.- Fase Aguda. 1º al 4º día.
• Reposo absoluto en cama 2 ó 3 días, el paciente sólo se levantará para ir al baño.
Permanecerá en posición semifetal o en decúbito supino con una almohada fina en
la cabeza y las piernas flexionadas con un almohadón debajo de las rodillas. Llevar
a cabo estimulación de piernas y pies para evitar problemas vasculares
• Analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos.
• Relajantes musculares: no está muy clara su utilidad, pero pueden ayudarnos a
conseguir que el paciente realice el reposo.
Si hay mejoría:
pasar a la fase de recuperación:
Si no hay mejoría: Reevaluar al paciente. Si se encuentran nuevos hallazgos actuar
en función de estos; si no, replantear tratamiento. En la medida
que se tolere comenzar en todo caso la movilización del paciente
siguiendo las indicaciones de la fase de recuperación.
2.- Fase De Recuperación. 4º al 10º día.
• Durante esta etapa, salvo excepcional buena evolución, el paciente no se
incorporará a su vida habitual sino que realizará un reposo relativo.
• Paseos de 20 a 30 minutos, 3 veces al día
Si hay mejoría:
Pasar a la fase de Prevención de recidivas.
Si no hay mejoría: Solicitar una Rx lumbar y tratar al paciente como una lumbalgia
persistente, estrategia que se detalla mas adelante.
Valorar la presencia de indicadores pronósticos de evolución a la cronicidad (Anexo 4)
3.- Fase de prevención de recidivas
El primer episodio de lumbalgia aguda tiende a la recuperación espontánea, no obstante
recidiva en la mayoría de los casos. Por ello en el tratamiento debemos hacer al menos
tanto hincapié en las medidas dirigidas a evitar recidivas como en las curativas,
planteándolo de modo que se evite etiquetar al paciente de enfermo crónico.
Deberemos instruir al paciente en:
• Normas de higiene postural (Anexo 5 )
• Ejercicios tanto de fortalecimiento de la musculatura lumbar y abdominal, como
ejercicios aerobios de forma regular: Pasear, andar, footing o bicicleta.
Esta tarea puede ser asumida por el personal de enfermería junto a otras que se
comentan en el Anexo 6.
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Consulta a especializada
• Remisión urgente a Traumatología:
Paciente con indicios de tumor, infección o fractura en Rx
• Remisión a Rehabilitación:
Pacientes con lumbalgia que no mejora al mes de tratamiento y con factores
pronósticos de evolución a la cronicidad. (Anexo 4)
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
CURACION
Mejoría
Reincorporación
Reincorporación con
medidas posturales
Negativo
Mejoría o cura
No mejoría
Medidas posturales
Andar
NO CURACION
1 mes
Mejoría
Curación
Insistir en medidas
Estudio de factores pronósticos
de evolución crónica
No mejoría
Remisión a rehabilitación
No mejoría
Otras:
Tumor
Infección
Fractura
2ª Visita (7 días)
Mejoría
4ª Visita (30 días)
3ª Visita (15-20 días)
Interconsulta Trauma urgente
Positivo
Espondilosis: según grado
Anomalías congénitas
Anomalías posturales
ANORMAL (Ver actuación en patología crónica)
Reconsiderar diagnóstico
Seguir igual tratamiento
NORMAL
Rx (AP y lateral)
No mejoría o empeoramiento
Repasar síntomas de alarma
Tratamiento habitual
LUMBALGIA AGUDA SIMPLE
3.2.
Actitud ante el paciente con lumbalgia con afectación radicular.
Lumbociática
Definición de caso: Paciente con dolor en la extremidad inferior que la historia y exploración
básica han identificado como posible radiculalgia (dolor metamérico, tracción positiva).
Diagnóstico y evaluación
Objetivos:
La anamnesis y exploración de la lumbociatalgia está dirigida a:
•Alcanzar un diagnóstico correcto
•Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro.
•Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos o factores de riesgo de
cuadros graves.
•Identificar la raíz/raíces afectadas.
•Determinar el grado de afectación de la raíz/raíces, identificando aquellos casos en los
que la afectación sea severa (claudicación motora)
•Identificar aquellos casos de sospecha de afectación medular.
Anamnesis
Realizaremos la historia clínica común a todos los pacientes con lumbalgia mecánica (pagina 19)
Exploración
La exploración del paciente con lumbalgia mecánica radicular requiere incorporar a la
exploración básica de la lumbalgia aguda, maniobras dirigidas a determinar la raíz/raíces
afectadas y el grado de afectación que presentan (Anexo 2).
En el diagnóstico del paciente con radiculalgia las maniobras de tracción son claves. Si la
intensidad del dolor impide que se acuesten, podemos efectuar el test de Neri y Neri reforzado.
En la sospecha de radiculopatía L4 realizar el Lasègue posterior o maniobra crural.
Si estas maniobras son positivas, estaremos constatando la existencia de tracción y
compromiso de una raíz o varias raíces, pero debemos averiguar qué raíz/raíces están
afectadas y determinar su grado de afectación. Para ello procederemos a un examen
neurológico (motor, sensibilidad y reflejos)
•Examen motor: Marcha talón-puntillas y si resulta difícil la flexión plantar y dorsal del
primer dedo del pie. En ocasiones debemos explorar también algunas raíces más altas y
para ello valoraremos la fuerza del cuadriceps y del psoas.
•Examen sensorial: Dado el solapamiento entre las diferentes raíces, la exploración de
la sensibilidad es muy poco fiable, por lo que deben buscarse pequeñas áreas de
percepción uniradicular (Anexo 2).
•Exploración reflejos: La abolición de algunos reflejos sugiere lesión radicular, pero no
discrimina si ésta es actual o antigua. Hay que explorar los siguientes: Reflejo patelar
(L4), Reflejo tibial posterior (L5) y Reflejo aquíleo (S1). Todos los reflejos se han de
comparar con el contralateral, pero especialmente el tibial posterior, ya que es un reflejo
muy irregular en su presentación.
Completaremos la exploración con:
•Maniobra de Babinsky para descartar afectación piramidal.
•Sensibilidad perianal y sacra si hay sospecha de compresión de la cola de caballo
(incontinencia de esfínteres). La afectación de la sensibilidad perineal es el signo más
precoz de este grave proceso, siendo el resto de sus manifestaciones más tardías.
20
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Exploración específica paciente con cuadro radicular.
Exploración específica paciente con cuadro radicular.
•Examen motor:
- Marcha talón-puntillas / Flexión plantar y dorsal del primer dedo del pie.
- Fuerza del cuadriceps y del psoas (si sospecha cuadro de raíces altas)
•Examen sensorial:
•Exploración Reflejos:
- Reflejo patelar (L4)
- Reflejo tibial posterior (L5)
- Reflejo aquíleo (S1).
•Maniobra de Babinsky.
Existe gran cantidad de diferencias anatómicas de unos individuos a otros, por lo que muchas
veces los resultados del examen neurológico sólo son orientativos. Los hallazgos neurológicos
en el caso de afectación de cada raíz se comentan en el Anexo 2.
Raíz
L4
L5
S1
Irradiación del dolor
• Cara anterior del muslo.
Déficit motor
• Atrofia o debilidad
• A veces cara anterior del cuadriceps
tercio superior de la pierna. • Disminución o abolición
reflejo rotuliano
• Cara externa del muslo y la • Debilidad extensión
pierna,
llegando
hasta dedo primero
región dorsal del primer • Dificultad
marcha
dedo
talones.
Déficit sensitivo
del • Cara interna de
la tibia
del
del • Zona dorsal del
pie, entre los
de dedos primero
y segundo.
• Cara posterior del muslo y • Dificultad para caminar de • 5º dedo del pie
pierna hasta la planta y
puntillas
5º dedo
• Disminución o abolición
reflejo aquileo
• Limitación flexión plantar
del pie y del primer dedo
Pruebas complementarias
Rx lumbar simple AP y L
•En todos los pacientes (podemos esperar a que el paciente mejore tras los primeros
días de reposo, si no existe sospecha de proceso infeccioso o tumoral).
TAC
Se solicita a todos los pacientes en los que:
•No haya mejoría significativa a los 15-20 días
•Dolor radicular recidivante e incapacitante
•Sospecha de estenosis del canal.
Las indicaciones y datos mínimos del impreso de solicitud del TAC se comentan en el
Anexo 7.
Analítica. Hematometría y VSG.
•Pacientes con factores de riesgo de cuadros graves (cuadro 1, página 9).
21
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Tratamiento y seguimiento
El tratamiento de la lumbociática que no tenga déficit neurológico o sospecha de infección o
tumor será realizado inicialmente en el centro de salud.
Educación
Como en el caso del paciente con lumbalgia sin afectación radicular el tratamiento se apoya en
la educación. El contenido y estrategia a seguir serán idénticos a la que se ha propuesto en la
lumbalgia mecánica no radicular (Anexo 3).
Medidas higiénicas y tratamiento farmacológico
1.- Fase aguda
•Consulta inicial
•Reposo absoluto en cama 2 ó 3 días, el paciente sólo se levantará para ir al
baño. Permanecerá en posición semifetal o en decúbito supino con una almohada
fina en la cabeza y las piernas flexionadas con un almohadón debajo de las
rodillas. Llevar a cabo estimulación de piernas y pies para evitar problemas
vasculares
•Antiinflamatorios no esteroideos. Si están contraindicados: analgésicos simples
•Relajantes musculares: no está muy clara su utilidad, pero pueden ayudarnos a
conseguir que el paciente realice el reposo.
Si hay mejoría: iniciar la fase de recuperación a los 3-4 días
Si no hay mejoría: y no existen indicios de complicaciones, prolongar el reposo
hasta 7 días.
•Consulta de seguimiento a los 7 días de reposo
Sí hay mejoría:
Realizar radiografía. Si ésta es normal pasar a la fase de
recuperación
Si no hay mejoría: Reevaluar al paciente y solicitar una Rx lumbar:
• Rx sin alteraciones valorables: Prolongar el reposo 15-20 días,
insistir en el tratamiento con analgésicos-Aines o probar con
corticoides.
• Rx con alteraciones radiológicas: actuar según causa (ver
lumbalgia de evolución prolongada).
•Consulta de seguimiento a los 15-20 días
Si hay mejoría:
Pasar a la fase de recuperación
Si no hay mejoría: Reevaluar al paciente y solicitar una TAC:
• TAC con compresión radicular congruente con el cuadro
clínico: remitir a traumatología preferente. Valorar
tratamiento con corticoides
• TAC sin compresión radicular: reevaluar al paciente
(historia y exploración completa) y si no hay nuevos datos
clínicos significativos. Realizar valoración psicosocial
básica según se describe en el abordaje del paciente con
lumbalgia de evolución prolongada.
2.- Fase de recuperación.
El paciente no se incorporará inmediatamente a su vida habitual sino que realizará:
22
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
• Reposo relativo con paseos de 20 a 30 minutos, 3 veces al día, desde el día en
que se inicie ésta, durante 7-10 días según sea la recuperación.
• Evitará esfuerzos especiales (levantar pesos, postura mantenida, viajes largos,
etc.), durante un mes.
3.- Fase de prevención de recidivas
La lumbociática aguda tiende a la recuperación espontánea, no obstante recidiva en la
mayoría de los casos. Por ello en el tratamiento debemos hacer, al menos tanto
hincapié en las medidas dirigidas a evitar recidivas como en las curativas.
Deberemos instruir al paciente en:
• Normas de higiene postural (Anexo 5 )
• Ejercicios tanto de fortalecimiento de la musculatura lumbar y abdominal, como
ejercicios aerobios de forma regular: Pasear, andar, footing o bicicleta.
Consulta a especializada
• Remisión urgente a Traumatología
- Sospecha de lesión de la cola de caballo
- Debilidad motora progresiva
- Existencia de marcada debilidad motora.
- Sospecha de afectación de raíces múltiples
•Remisión preferente a Traumatología
- Lumbociatalgia por encima de L5
- Lumbociatalgia que afecta a múltiples raíces o es progresiva
- Pacientes candidatos a intervención quirúrgica:
. Dolor ciático severo persistente, a pesar del tratamiento conservador
. Episodios recidivantes e incapacitantes de ciática.
•Remisión a Rehabilitación:
- Enfermedad discal sin criterios quirúrgicos que no han presentado mejoría o esta ha
sido sólo parcial
•Remisión urgente a Neurología
- Signos de afectación evidente del tracto largo (afectación piramidal)
23
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
25
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Reincorporación con
medidas posturales
y andar
SI
NORMAL
Rx
SI
NO
Derivación a Ubarmin
Hernia discal con criterios quirúrgicos
Reincorporación con
medidas posturales
y andar
Reincorporación con
medidas posturales
y andar
SI
1ª VISITA
Con mejoría
parcial
Rehabilitación
Sin mejoría
4ª VISITA (25-30 días)
3ª VISITA (15-20 días)
Urgencias Traumatología H.V.C.
Abceso
Osteormielitis
Fractura
Hernia discal sin criterios quirúrgicos o
anomalías específicas
TAC
Sospecha
clínica de
estenosis del
canal (artrosis)
2ª VISITA (7-10 días)
Derivar a Urgencias Traumatología “Virgen del Camino” (*)
CON criterios de remisión urgente
Evaluación psicosocial
Factores riesgo cronicidad
NORMAL
TAC
NO
¿ Mejoría ?
Insistir tratamiento
Replantearse
corticoides
Seguir con reposo
Espondilolistesis
Anomalías inespecíficas
Signos degenerativos
¿ Mejoría ?
ANORMAL
Reconsiderar diagnóstico
Replantear tratamiento
Reposo relativo
NO
¿Mejoría?
Tratamiento habitual
SIN criterios de remisión urgente
LUMBOCIALTALGIA
3.3.
Actitud ante el paciente con lumbalgia mecánica de evolución
prolongada
Definición de caso: Paciente con dolor lumbar mecánico con o sin radiculalgia de más de
6 semanas de evolución o con episodios recidivantes
Diagnóstico y evaluación
Objetivos
La anamnesis y exploración de la lumbociatalgia está dirigida a:
•Descartar la presencia de un cuadro de características no mecánicas y especialmente de
un trastorno potencialmente grave (Anexo 1).
•Excluir la presencia de complicaciones e identificar la presencia de factores causales
que requieran un manejo específico.
•Valorar la probabilidad de cronificación mediante la identificación de los factores de
riesgo de evolución crónica (Anexo 4).
•Identificar la presencia de un componente funcional (Anexo 8).
Anamnesis
Características del dolor
En relación con los datos incluidos en la anamnesis básica, debemos dedicar especial
atención a perfilar el tiempo y tipo de evolución. Un dolor de hace muchos años tiene
menos posibilidades de deberse a una enfermedad grave o de tratarse de un dolor
referido, aunque hay excepciones.
Síntomas asociados:
•Síntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamación articular.
•Síntomas de dolor referido: Realizar una anamnesis por aparatos (digestivo, genital
y urinario) detallada si existe sospecha de este origen.
•Síntomas de alarma: Fiebre, pérdida de peso sin causa aparente y otros síntomas
listados en el segundo cuadro de la página 9. Aunque son datos necesarios en todo
paciente y por lo tanto incluidos en la anamnesis inicial en este caso es necesario
hacer especial hincapié.
•Síntomas compatibles con claudicación neurógena: Dolor lumbar, en cadera o en
EE.II. al andar o en bipedestación, que mejora al sentarse y no sólo al parar.
•Síntomas vasculares sobre todo si el dolor lumbar se produce fundamentalmente
durante el ejercicio.
Antecedentes personales y familiares:
•Episodios previos de dolor lumbar y otros antecedentes personales (traumatismos,
neoplasias, tratamiento con esteroides o anticoagulantes, osteoporosis, etc.).
•Factores de riesgo de osteoporosis.
•Medicación habitual y tratamientos previos.
•Antecedentes personales y familiares de enfermedades reumatológicas y
dermatopatías.
•Embarazos y partos.
•Cambio de peso.
•Infecciones locales y generales.
•Enfermedades que puedan provocar neuropatías (diabetes).
Factores físicos condicionantes y desencadenantes. Ver página 19.
26
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Datos psicosociales básicos
En estos pacientes es necesario recoger unos datos psicosociales básicos ( situación
económica, laboral, familiar) y valorar la actitud y respuesta del paciente realizando una
evaluación psicosocial básica:
•Creencias, preocupaciones y expectativas sobre su cuadro.
•Reacción emocional del paciente ante la enfermedad (preocupado, ansioso, deprimido,
resignado, contento....)
•Reacción de sus familiares ante el cuadro.
•Efectos y consecuencias del cuadro en la vida del paciente.
Datos psicosociales completos
Intimamente relacionado con lo anterior es la investigación de los indicios clínicos de
lumbalgia funcional (Anexo 8). Si la lumbalgia presenta indicios de componente
funcional significativo se recomienda una valoración psicosocial completa (Anexo 9).
Esta valoración debe permitir identificar algunos cuadros como simulación, trastorno
mental específico o amplificación de quejas somáticas.
Exploración
Además de la exploración básica y de las pruebas específicas de valoración de la afectación
neurológica en caso de irradiación radicular, se procederá a:
•Exploración reumatológica: articulaciones y puntos de fibromialgia.
•Exploración general de tórax abdomen y miembros inferiores.
•Exploración de la estática y dinámica de la columna lumbar. Descartar dismetría de
EEII
.
Lumbalgia de evolución prolongada.
Anamnesis y exploración ampliada
• Anamnesis básica.
• Síntomas asociados.
• Antecedentes personales y familiares.
• Factores físicos condicionantes y desencadenantes.
• Indicios clínicos de lumbalgia funcional.
• Evaluación psicosocial básica o ampliada.
• Exploración básica. (Irradiación radicular)
• Exploración reumatológica
• Exploración general.
• Exploración estática y dinámica columna lumbar y dismetría.
Pruebas complementarias
Solicitaremos:
•Radiografía anteroposterior y lateral, de columna lumbar.
•Analítica de sangre que constará de hemograma, VSG, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina
y calcio y fósforo en orina de 24 horas y si el paciente tiene mas de 50 años añadir
fosfatasa ácida. (en el Anexo 10 se describe la utilidad de las pruebas analíticas).
•TAC si se trata de Lumbalgia con afectación radicular
27
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Valoración diagnóstica
Los datos clínicos y los resultados de las pruebas complementarias (Rx, TAC y analítica) nos
llevará a diferenciar:
1- Lumbalgia de evolución prolongada con etiología específica.
2- Lumbalgia de evolución prolongada sin origen específico.
Lumbalgia prolongada con etiología específica: actuaciónes
Lumbalgia con afectación radicular
El resultado del TAC nos lleva a uno de los siguientes diagnósticos:
•Síndrome de cola de caballo: derivar a urgencias de traumatología H.V.C.
•Hernia discal. Derivar a traumatología preferente
•Estenosis de canal (claudicación neurógena): si no tiene criterios quirúrgicos
realizaremos un tratamiento de prueba con calcitonina, si los tiene remitir a
traumatología
•Tumor vertebral: Remitir a urgencias de traumatología H.V.C.
Lumbalgia sin afectación radicular o con afectación radicular y TAC sin datos
significativos.
El resultado de la historia, exploración física, Rx simple y analítica nos permitirá identificar
los siguientes factores etiológicos:
Alteración postural crónica
Habitualmente se trata de alteración postural simple, una inclinación pélvica
(habitualmente por obesidad) o una falta de higiene postural.
• Si dismetría derivar a traumatología para tratamiento ortopédico.
• Si no existe dismetría el tratamiento será una correcta higiene postural, ejercicio
aerobio y pérdida de peso si lo precisa. Este trabajo puede realizarse por parte de
enfermería.
Factores de Riesgo de osteoporosis sin otra causa de lumbalgia
Se solicitará una densitometría y si ésta es positiva realizaremos tratamiento con THS,
calcitonina o bifosfonatos según la indicación.
Osteopenia generalizada
•Si la analítica es normal pensaremos en una osteoporosis.
- Si esta es senil o la menopausia ha sido hace más de 10 años realizaremos
tratamiento con calcio y vitamina D.
- Si la menopausia ha sido hace menos de 10 años y no hay contraindicaciones a la
THS realizaremos ésta. Si hay contraindicación a la THS daremos calcitonina o
bifosfonato.
- Si hay fractura por compresión procederemos a dar analgésicos, calcitonina y
mantendremos reposo. Remisión a traumatología urgente.
•Si la VSG está aumentada y el proteinograma nos sugiere un mieloma múltiple
remitiremos a hematología.
•Si la VSG está aumentada (no se justifica por otros problemas) y el proteinograma es
normal sospecharemos otras neoplasias y llevaremos a cabo estudios específicos.
•Si hay una alteración del metabolismo del calcio tanto aumentada o disminuida
remitiremos a endocrinología
28
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Osteitis deformante (Enfermedad de Paget)
•Si hay afectación única de columna hay que derivar a traumatología pues hay que
biopsiar.
•Si hay afectación de más territorios.
- Si la analítica muestra aumento de fosfatasas alcalinas derivaremos para
descartar otra neoplasía.
- Si la analítica es normal y está sintomático realizaremos tratamiento con
calcitonina o bifosfonatos.
- Si la analítica es normal y está asintomático realizaremos control anual de
fosfatasas alcalinas.
Tumor óseo primitivo
Los más frecuentes son el osteoma osteoide, el hemangioma, el osteosarcoma. En
todos los casos remitiremos a traumatología.
Mieloma múltiple
El mieloma múltiple se caracteriza por hallazgos radiológicos y aumento de la VSG.
El diagnóstico se confirma con el proteinograma y se remitirá a hematología.
Metástasis
Las más frecuentes son de cáncer de mama, pulmón, próstata, tiroides y los linfomas.
En dependencia del estado clínico y los antecedentes se investigará la neoplasia
primitiva si es necesario remitiendo para ingreso al hospital. Si este estudio no está
indicado realizaremos tratamiento sintomático.
Espondilodiscitis
Remitiremos a urgencias de traumatología para realizar estudio y tratamiento urgente.
Espondilosis (signos degenerativos)
Hay una relación controvertida entre la clínica y las imágenes radiológicas.
•Si hay sintomatología compatible con estenosis del canal como se vio
anteriormente remitiremos a traumatología para valorar tratamiento quirúrgico.
•Si no la hay realizaremos medidas posturales, ejercicios aeróbicos (andar) y
analgésicos cuando hay dolor.
Mala alineación
•Si hay anomalías de transición trataremos como si la radiografía fuera normal.
•Si hay escoliosis realizaremos telerradiografía: si tiene un ángulo superior a 40º
remitiremos a traumatología y si es inferior a rehabilitación
Lumbalgia prolongada sin etiología específica: actuaciones
Si la lumbalgia de evolución prolongada no presenta hallazgos radiológicos o analíticos
significativos desde el punto de vista del manejo del paciente hablaremos de lumbalgia
mecánica de evolución prolongada sin causa específica. La espina bífida oculta, las
vértebras de transición (lumbarización de la 5ª sacra y sacralización de la 5ª lumbar) y la
espondilolisis no suelen causar síntomas y se consideran como lumbalgia sin etiología
específica.
El tratamiento de la lumbalgia mecánica de evolución prolongada sin causa específica requiere
una estrategia similar a la recomendada en cualquier tipo de dolor crónico. Es muy importante
construir una relación adecuada con el paciente y situar como objetivo no solamente la
mejoría del síntoma sino el incremento de la capacidad funcional del paciente y de su calidad
de vida.
29
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Entre las intervenciones concretas que se pueden utilizar en el tratamiento de la lumbalgia de
evolución prolongada se encuentran: Información, Medidas generales, Fármacos, Terapia
Física e Intervenciones Psicológicas.
Información (Anexo 3)
De como se realice va a depender en buena medida la evolución (Anexo 3). Debemos
poner especial énfasis en dar informaciones necesarias, claras y utilizar todos los
profesionales que vemos a un mismo paciente los mismos diagnósticos. Una buena
coordinación entre médico y enfermera y entre niveles de atención va a ser
imprescindible para conseguirlo.
La información básica sobre la etiología, características y factores que favorecen y
empeoran su patología es de gran interés, ya que ayudan al paciente a comprender y
responsabilizarse de su evolución. Además de una información general sobre la
enfermedad se deben proporcionar recomendaciones sobre reposo y actividades
laborales y sociales así como sobre medidas higiénicas y ejercicios específicos.
Reposo y actividades laborales y sociales
En general es válido lo visto para el dolor agudo, aunque hay algunas excepciones
como el reposo, que puede ser necesario durante breves periodos en las
exacerbaciones agudas, pero en general hay que alentar la deambulación y la actividad.
El objetivo del tratamiento es que los pacientes puedan adaptarse al dolor lumbar
crónico mientras mantienen un estilo de vida tan activo y productivo como sea posible.
Debemos recordar que la incapacidad es una conducta aprendida. Los pacientes
deben seguir trabajando siempre que sea posible. Debemos tranquilizar al paciente en
especial con los hallazgos radiológicos, para que el paciente aprenda a convivir con su
síntoma sin sentirse un enfermo crónico.
Medidas higiénicas.
Una correcta higiene postural, ejercicio aerobio y pérdida de peso si lo precisa, son
medidas muy útiles sobre todo si existen anomalías posturales que no requieren
medidas especiales si no existe dismetría o debilidad muscular, pero sí que se haga mas
hincapié en las medidas higiénicas señaladas. Este trabajo puede realizarse por parte de
enfermería.
Las ventajas del ejercicio en estos pacientes son claras; mejora la fuerza y elasticidad
muscular, el grado de movimiento, ayuda a la relajación y a disminuir el estrés y
ansiedad, y mejora los hábitos de vida. Hay que conseguir también el mantenimiento del
peso corporal ideal y el fortalecimiento de la musculatura abdominal.
Fármacos
Habría que intentar evitar el uso prolongado de los mismos. Se intentará utilizar
únicamente analgésicos menores, y reservar los antiinflamatorios y miorrelajantes para
los episodios de reagudización. Evitar analgésicos narcóticos y otras medicaciones
potencialmente adictivas, como los tranquilizantes. Un analgésico o AINE y/o un
antidepresivo tricíclico pueden ser menos perjudiciales a largo plazo. En caso de
detectarse clínicamente depresión o ansiedad, aun en la fase de dolor subagudo, está
indicado su tratamiento ya que probablemente influyan de forma negativa en la
evolución, favoreciendo la cronificación.
Terapia física.
La utilidad de las distintas formas de terapia física (calor, frío, electroterapia, masaje,
tracciones.....) está en discusión. En la actualidad existe consenso en que el ejercicio
físico aeróbico practicado regularmente es lo más efectivo para reducir el impacto del
dolor crónico en el paciente tanto a nivel físico como psicológico. También puede ser de
utilidad el ejercicio dirigido a fortalecer la musculatura abdominal. En general el paciente
debe realizar el ejercicio por su cuenta o utilizando recursos comunitarios mas que en
servicios específicos de Rehabilitación.
Mayor información en Anexo 11.
30
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Intervenciones psicológicas.
Existen programas de terapias muy diversas (con resultados diferentes según los
autores consultados), pero, casi todas apuntan a enseñar técnicas de relajación, y
terapia cognitivo-conductual para el afrontamiento del dolor.
No obstante, para el profesional de atención primaria, más decisivo que cualquier
intervención específica, es realizar un abordaje profesional del paciente con lumbalgia
como se comenta en el Anexo 9.
Los pacientes pasivos, poco cooperadores y no cumplidores deben ser identificados
precozmente y seguidos de cerca, porque en dichos individuos es menos probable que
el tratamiento sea satisfactorio.
Cuando la valoración psicosocial ha identificado trastornos específicos, la intervención
psicológica es especialmente importante junto con medidas determinadas en cada caso:
•Simulación: Conferencia sobre el paciente o derivación con sospecha especifica
para valoración especializada. En caso de IT contacto con Inspección Laboral.
•Trastorno mental específico: Actuar en función de los criterios ante cada uno de
ellos. Tratar adecuadamente cuadros depresivos o ansiosos concomitantes.
Cierto grado de depresión es tan frecuente en estos pacientes, que los síntomas de
depresión nunca deben tomarse como prueba de que el dolor se simula o es
funcional, sino que deben preverse y abordarse específicamente como un fenómeno
asociado. Hay que diferenciarlos de los pacientes con un trastorno depresivo.
•Amplificación de quejas somáticas: La vivencia exagerada del dolor es un
fenómeno común en los pacientes con dolor lumbar, aspecto aún más acusado en
pacientes con tendencia a la conducta hipocondríaca, histérica y/o depresiva.
Conviene plantearse la utilidad de las escalas de medida del dolor.
En todo caso se deben seguir las recomendaciones de manejo psicosocial de las
somatizaciones y adoptar un modelo de relación médico-paciente consulta centrado
en el consultante.
Consulta a especializada
Urgencias Traumatología H.V.C.
•Sospecha de proceso infecciosos.
•Sospecha de neoplasia con mal estado general.
•Dolor referido con criterios de remisión urgente
•Síndrome de cola de caballo.
Traumatología
•
Sospechamos búsqueda de incapacidad o litigio
•Hernia discal.
•Estenosis de canal con criterios quirúrgicos.
•Tumor vertebral primitivo.
•Vértebras de transición asimétricas.
•Espondilólisis asociada a espondilolistesis.
•Osteitis deformante Enfermedad de Paget.
• Si hay afectación única de columna para biopsia
• Si hay afectación de mas territorios y la analítica es anormal (aumento fosfatasas
alcalinas) para descartar otra neoplásica
31
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Hematología
•Mieloma múltiple sin afectación radiológica
Endocrinología
•Aumento de calcio en la analítica
•Osteomalacia
Reumatología
•Sospecha de espondiloartropatía
•Sospecha de polimialgia reumática
32
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
LUMBALGIA MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA I
Anamnesis
Exploración
• Anamnesis básica
• Síntomas asociados
• Antecedentes personales y
familiares
• Factores condicionantes y
desencadenantes
• Indicios clínicos de
lumbalgia funcional
• Evaluación psicosocial
básica ampliada
Pruebas complementarias
• Exploración básica
(radicular)
• Exploración reumatológica
• Exploración general
• Exploración estática y
dinámica de columna
• Dismetrías
• Rx: anteroposterior y lateral
• Analítica en sangre
• TAC (discopatía)
VALORACION
Sin etiología
específica
Dolor crónico:
Comp. Orgánico
Comp. funcional
Litigio o
incapacidad
Información
Fármacos
Terapia física
Apoyo psicológico
Traumatología
Alteración
postural crónica
Patología
mental
Mala postura simple
Inclinación pélvica
Falta higiene postural
Tratamiento
específico
Higiene postural
Ejercicio aerobio
Seguim. enfermería
No mejoría
Afectación
radicular
Rehabilitación
SDE cola de
caballo
Sospecha
discopatía
Sospecha de
estenosis del
canal
(claudicación
neurógena)
Urgencias
traumatología
H.V.C.
TAC
Confirma
Si
TAC
No
Confirma
Traumatología
Si
Reevaluar
Calcitonina
No
Reevaluar
Criterios
quirúrgicos
Traumatología
33
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
LUMBALGIA MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA II
Anamnesis
Exploración
Pruebas complementarias
• Exploración básica
(radicular)
• Exploración reumatológica
• Exploración general
• Exploración estática y
dinámica de columna
• Dismetrías
• Anamnesis básica
• Síntomas asociados
• Antecedentes personales y
familiares
• Factores condicionantes y
desencadenantes
• Indicios clínicos de
lumbalgia funcional
• Evaluación psicosocial
básica ampliada
• Rx: anteroposterior y lateral
• Analítica en sangre
• TAC (discopatías)
VALORACION
Enfermedad de
Paget
Osteopenia
Historia clínica detallada
Analítica (1) ó (2)
Afectación única
columna
↓ Ca
↑ TSH
Osteoporosis
Endocrinología
No
Si
↑ VSG
Senil
Postmenopaúsicas
Hipotiroidismos
Menopausia
> 10 a.
Si
Ca+Vit D
Hormonas
tiroideas
No
Analítica
Otras
neoplasias
Normal
Proteinograma
alt.
Anormal
Descartar
neoplasia
Confirma
Traumatología
Mieloma
múltiple
Asintomátic
o
Contraindicación TSH
Sintomático
Trumatología
Hematología
Si
No
Control
anual F.A.
Calcitonina o
bifosfonato
Calcitonina
o
bifostonato
TSH
34
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
LUMBALGIA MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA III
Anamnesis
• Anamnesis básica
• Síntomas asociados
• Antecedentes personales y
familiares
• Factores condicionantes y
desencadenantes
• Indicios clínicos de
lumbalgia funcional
• Evaluación psicosocial
básica ampliada
Exploración
• Exploración básica
(radicular)
• Exploración reumatológica
• Exploración general
• Exploración estática y
dinámica de columna
• Dismetrías
Pruebas complementarias
• Rx: anteroposterior y lateral
• Analítica en sangre
• TAC (discopatías)
3.4. Actitud ante el paciente con lumbalgia no mecánica
Definición de caso: Paciente con dolor que no tiene una clara relación con la movilización y/o
la postura de la columna lumbar y/o no mejora claramente con el reposo. También incluiremos
aquí a todos aquellos pacientes en los que las características del dolor no sean concluyentes.
Objetivos
•Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos o factores de riesgo de
cuadros graves.
•Confirmar que se trata de una lumbalgia no mecánica y establecer un diagnóstico de
sospecha que contemple identificar los cuadros sugestivos de dolor referido visceral,
dolor referido articular, Artropatía inflamatoria, Enfermedad infecciosa y Enfermedad
Tumoral.
Anamnesis
En estos pacientes es prioritario descartar un cuadro de dolor referido o un proceso
inflamatorio, infeccioso o tumoral. Para lo cual además de los datos incluidos en la anamnesis
y exploración detalladas anteriormente se debe dar especial importancia a investigar sobre
síntomas asociados que ya se han descrito en el caso de la lumbalgia mecánica de evolución
prolongada.
Exploración física
Además de la exploración física básica se procederá a:
•Exploración reumatológica, articulaciones y puntos de fibromialgia.
•Exploración general de tórax, abdomen y miembros inferiores.
•Exploración vascular completa
Pruebas complementarias
Si la situación clínica es estable y no hay criterios de urgencia se solicitará en todos los
pacientes:
•Radiografía anteroposterior y lateral, de columna lumbar.
•Analítica en sangre que incluirá hemograma, VSG, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y
calcio y fósforo en orina de 24 horas y si el paciente es mayor de 50 años fosfatasa ácida
•Rx de Sacroilíaca: Si sospecha sacroileitis.
•Rx de articulaciones afectadas: Si cuadro articular fuera de la C Lumbar.
•Ecografía abdominal: Si sospecha de Aneurisma Abdominal o Trastorno Hepato-Biliar,
Pancreático o Renal.
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Clasificación diagnóstica y actuación
En todo paciente que después de esta evaluación el dolor no sea claramente mecánico,
existan hallazgos radiológicos específicos, o alteraciones analíticas (aumento de VSG) se
procederá a actuar según la sospecha.
•Dolor lumbar referido. Actuar según orientación diagnóstica (localización y cuadro) de
sospecha.
•Dolor con sospecha de enfermedad reumatológica: Consulta a Reumatología.
•Dolor con sospecha de cuadro infeccioso: Consulta a Urgencias.
•Fibromialgia: Manejar según recomendaciones especificas.
•Sospecha de neoplasia primitiva o neoplásica: Valorar estado general, estudio de
confirmación.
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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
LUMBALGIA NO MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA
Dolor inflamatorio que
empeora en semanas con
o sin pérdida de peso y
fiebre
Sospechar proceso
infeccioso o neoplásico
Rigidez matutina
superior
a 30 minutos
Sospecha
fibromialgi
a
Sospecha
espondiloartropatía
Derivar a Urgencias
Traumatología H.V.C.
Reumatología
Dolor referido
Osteoarticular
Visceral
Traumatología
¿Cumple criterios
de derivación
urgente?
Sospecha
polimialgia
si
Urgencias
37
no
Tratamiento
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
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