UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
UNAN-LEON
Tesis para optar al título de:
Doctor en Medicina y Cirugía
Comportamiento clínico epidemiológico de la
Leishmaniasis Cutánea en Murra, Nueva. Segovia.
2004 – 2005.
Autores:
Br. Marvin Anival Guevara Rico.
Br. Héctor Domingo Rivera Rojas.
Tutor:
Lic. Edelma Corrales
Asesor:
Dr. Juan Almendárez
León, Nicaragua 2005.
DEDICATORIA
A: Dios, que me da sabiduría
A: mi Madre por su apoyo y al ser que siempre confío en mí: Mi padre.
A: mi querida esposa, por su paciencia y amor,
A: mis hijas, fuente de inspiración.
Héctor Domingo Rivera Rojas.
DEDICATORIA
Dedico este esfuerzo a:
Dios, que me ilumina en toda mi existencia,
Mi esposa que ha estado a mi lado apoyándome,
Mis padres que tanto sacrificio realizaron para sacarme adelante en mi vida.
Marvin Aníbal Guevara Rico
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Geovany Roa Traña, por su apoyo brindado en la realización de este
estudio.
Al Dr. Juan Almendárez Peralta, cuyo asesoramiento y apoyo brindado durante la
elaboración de nuestra tesis.
A la Lic. Edelma Corrales por sus instrucciones.
No podemos dejar de mencionar al personal de Salud del Municipio de Murra, así
como a todos los pacientes.
ÍNDICE
Contenido
Página
Introducción
1
Antecedentes
3
Planteamiento del Problema
5
Objetivos
6
Marco Teórico
7
Diseño metodológico
29
Resultados
34
Discusión
36
Conclusiones
39
Recomendaciones
40
Bibliografía
41
Anexos
43
RESUMEN
En el Municipio de Murra en el periodo comprendido de Enero 2004 a Marzo de
2005. Se realizó el siguiente estudio descriptivo de serie de casos con el objetivo
de determinar el comportamiento clínico-epidemiológico de la Leishmaniasis
cutánea encontrándose 75 casos sospechosos de lesiones compatibles con la
enfermedad, de estos 15 fueron confirmados por laboratorio. Representando una
prevalencia de casos en la población de estudio de 20%, en la población general
de 88 por cada 100 000 habitantes considerándose alta con relación a la
prevalencia general, estimada en 44 por cada 100 000 habitantes.
Encontramos lesiones positivas en todas las edades con mayor frecuencia en
personas económicamente activas (15 a 49 años), y en niños menores. En cuanto
a la ocupación el grupo predominante fueron los agricultores y los niños que no se
adaptan en relación a la actividad laboral. El 85.4% de las lesiones fueron
ulceradas con una evolución de 1 a 5 meses, las que predominaron en las áreas
anatómicas del cuerpo mas expuestas al piquete del mosquito transmisor de la
enfermedad.
En relación a la distribución geográfica todos los casos positivos se presentaron
en la zona C. (El Mapa, El Paraisito, El Rosario, Pita Arriba, Quebrada Helada,
San Jeronimo).
Debido a que la prevalencia de la enfermedad es alta en relación a la prevalencia
nacional consideramos que es necesario desarrollar un programa de información,
educación a la población y personal de salud para la detección precoz de las
lesiones y tratamiento oportuno.
1
I. INTRODUCCIÓN
La Leishmaniasis es una enfermedad propia de las regiones tropical y subtropical
con excepción de la L. Donovani en la India. Es una zoonosis transmitida de los
animales a las personas a través de un mosquito y en donde los primeros sirven
de reservorios para la infección humana.
La Leishmaniasis en sus diversas formas clínicas parecen ser ahora más
frecuentes y más importantes para la salud pública de lo que se creía. En los
últimos diez años hemos visto grandes brotes de Leishmaniasis cutánea entre los
cuales podemos citar los siguientes; Cid hade Nova, Manaos, en los
asentamientos de colonos en Rondonia ambos casos en Brasil.(12,5)
En 1993 la organización mundial de la salud estimó la prevalencia global en 12
millones y una población en riesgo de 350 millones de personas, indicó así mismo
que el 90% de los casos reportados de L. visceral ocurrió en Bangladesh, India,
Nepal y Sudan, en tanto que el 90% de los casos de L. Cutánea ocurrieron en
Afganistán, Brasil, Irán, Perú, Arabia Saudita y Siria. La incidencia parasitaria anual
para L. Cutánea es de 1 a 1.5 millones y de la Visceral de 500 mil casos nuevos
por año. En el mismo año se registraron del orden de 1000 casos por año en
Guatemala, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panamá.(12)
La L. Cutánea popularmente conocida como lepra de montaña continua siendo un
problema de salud publica en las zonas rurales, húmedas y montañosas de
nuestro país, donde la población campesina desprotegida y viviendo en estrecho
contacto con el mosquito transmisor, continua siendo afectada por la enfermad.
Cada año el MINSA capta de forma pasiva en sus distintas unidades entre 1500 y
2000
casos sospechosos, que requieren obligatoriamente la confirmación por
laboratorio para recibir sin costo alguno el tratamiento adecuado contra la
enfermad. En Nicaragua las zonas mas afectadas son : RAAN, RAAS, Río San
2
Juan, Nueva Segovia , Jinotega ,Matagalpa y Chontales, teniendo cada uno de
ellos municipios específicos donde la infección se diagnostica mas frecuente;
Siendo Murra, el municipio de Nueva Segovia que mas casos sospechosos de L.
Cutánea, reporta.(5)
A pesar de ser Murra uno de los municipios con más incidencia y prevalencia de
Leishmaniasis en todo el departamento de Nueva Segovia, no existe un estudio
que determine este dato; además de su registro de casos, ya sea que los
pacientes no acudan a las unidades de salud o los datos recolectados no tienen un
buen destino.
3
II. ANTECEDENTES
La Leishmaniasis en Nicaragua es un problema de salud pública, constituyendo
una de las seis enfermedades tropicales priorizados por la OMS, tanto por su
incidencia en nuestro país, como la trascendencia mediada por las consecuencias
físicas, psicológicas y socioeconómicas que caracteriza esta enfermedad. Los
SILAIS más afectados son R.A.A.N, R.A.A.S., Río San Juan, Nueva Segovia,
Jinotega, Matagalpa y Chontales. La forma cutánea clásica es la más
frecuentemente diagnosticada. Sin embargo muchos casos que se presentan a las
unidades de salud de estos SILAIS, a veces no son diagnosticados a tiempo por
carecer de medios de diagnósticos en estos sitios o bien por que las personas
afectadas no acuden a las mismas.
La existencia de Leishmaniasis fue descrita por primera vez en el país por el
Dr. Francisco Baltodano en el año 1917 en mineros de San Juan de Limay,
Departamento
de
Estelí,
los
cuales
presentaban
lesiones
cutáneas,
características de la forma Cutánea Clásica. Sin embargo es hasta el año 1980
que el Ministerio de Salud
empieza a registrar los primeros casos de la
enfermedad, al ser incorporado oficialmente al Sistema de Notificación Obligatoria
mediante llenado de boleta E.N.O. posteriormente comienza a captarse la forma
mucocutánea (Espundia) en la década de los años ochenta.(5)
El primer caso de Leishmaniasis Visceral en Nicaragua también conocida como
Kala-azar, fue diagnosticada por primera vez en 1986 en una sesión anatomoclínica realizada en el Hospital Oscar Danilo Rosales, (H.E.O.D.R.A.), de León,
procedente de San Francisco del Norte del SILAIS-Chinandega sin embargo el
primer caso diagnosticado por el Ministerio de Salud, fue en 1988 cuando la
dirección de parasitológica del CNDR del MINSA central confirmó el caso en una
niña menor de 3 años procedente de la Isla de Zapateras del Gran Lago de
Nicaragua.(10)
4
La forma cutánea atípica fue diagnosticada por primera vez en febrero del 2003 en
el SILAIS León, y luego en el SILAIS Chontales, afectando en su mayoría niños
entre los 5 y 15 años de edad coincidiendo geográficamente donde la forma
visceral es endémica.
En el Municipio de Murra, Nueva Segovia en 1996 se realizó el primer estudio de
casos sospechoso de Leishmaniasis Cutánea diagnosticado clínicamente por
carecer de Laboratorio incluyendo todos los pacientes que acudieron a la unidad
de salud con lesiones dérmicas sospechosas de Leishmaniasis cutánea,
reportándose 83 casos en un periodo de 2 años.(10,5)
5
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cual es el comportamiento clínico epidemiológico de la Leishmaniasis cutánea
en el municipio de Murra – Nueva Segovia en el periodo comprendido de Enero
del 2004 a Marzo del 2005?
IV. JUSTIFICACIÓN
Dar a conocer a las autoridades de salud para su debida incorporación a los
principales problemas de salud del departamento así como a nivel nacional.
Esto provocará desde luego implementar acciones tanto preventivas, de control y
de seguimiento de los casos, ya que muchas veces se hace difícil obtener el
tratamiento para los pacientes.
6
V. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Determinar el comportamiento clínico epidemiológico de la Leishmaniasis
cutánea en el Municipio de Murra – Nueva Segovia de Enero 2004 a Marzo
2005.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Describir las características clínicas de las lesiones y su relación con los
resultados de laboratorio.
2. Establecer la distribución geográfica de la Leishmaniasis cutánea en Murra.
3. Identificar los grupos más afectados según edad, sexo, ocupación.
7
VI. MARCO TEÓRICO
DEFINICION:
El término Leishmania designa una variedad de síndromes causados por diversas
especies de protozoos del género Leishmania, cuyas manifestaciones clínicas
varían desde una úlcera cutánea autolimitada hasta una infección visceral
fulminante. (3)
EPIDEMIOLOGIA:
El ser humano adquiere la infección cuando entra a un foco zoonótico y
accidentalmente lo pica el mosquito infectado por este motivo la Leishmaniasis se
considera una zoonosis. Rara vez ocurre la transmisión de hombre a hombre a
través del vector. Las personas de mayor riesgo para adquirir la infección son
aquellas que viven o trabajan cerca de los ciclos naturales del parásito donde
existen los vectores y los parásitos en los reservorios naturales. (8)
Se calcula que unos 350 millones de personas viven en zonas de riesgo y que 12
millones están infectados, con unos 400 000 casos nuevos por año. Se localiza
fundamentalmente en las zonas tropicales y templadas del viejo mundo (Europa,
África y Asia) y del nuevo mundo (América). India, Etiopia, Sudan, Brasil y
Pakistán registra el 80% de todos los casos mundiales. (10)
En Nicaragua a partir del año 1980 el Ministerio de Salud empieza a registrar los
primeros casos de la enfermedad, al ser incorporada oficialmente al sistema de
Notificación Obligatoria mediante el llenado de boleta de E.N.O. notándose en el
transcurso de los dos años siguientes esta paso del decimocuarto lugar hasta el
quinto lugar de enfermedad registrada a nivel nacional (8).
8
Actualmente, el Programa Nacional de Control de la Leishmaniasis del Ministerio
de Salud tiene identificado cuatro formas clínicas de dicha infección. La mas
prevalente es la forma Cutánea Clásica (ulcerada o costrosa), reportando para el
año 2002 un total de 2 247 casos equivalente al 87.1% de todos los casos de
Leishmaniasis captados a nivel nacional.
En relación a la forma Mucocutánea se registraron 59 casos (2.9%), siendo
Chontales, Río San Juan, Jinotega y Matagalpa los SILAIS con mayor captación.
En relación a la forma Cutánea Atípica se captaron 268 casos, equivalente a
10.4%, siendo los SILAIS León, Chontales, Chinandega y el Centro Nacional de
Dermatología los que registraron mayor número de personas afectadas. En
relación a la forma Visceral o Kala-azar el Programa registro 5 casos procedente
de los SILAIS León, Chinandega, Madriz, Estelí y Managua. (8)
ETIOPATOGENIA
Leishmania es un protozoo intracelular obligado
perteneciente a la familia
kinetoplastidae. Se multiplica por fisión binaria y es dimorfito. El promastigote es
libre y móvil posee un solo flagelo en el extremo anterior, mide de 10 a 15
micrómetros y se forma en el tubo digestivo del vector y es la forma que infecta al
hombre y/o animal.
El amastigote es de forma ovalada, móvil sin flagelo, de 2 a 6 micrómetros , su
reproducción es asexuada ,es la forma que contamina al vector y responsable del
daño tisular , permitiendo la confirmación de la infección .Este se forma en las
células reticuloendotelial del huésped, el díptero, al picar al reservorio, ingiere los
amastigotes circulantes en los monocitos de la sangre y en los macrófagos
cutáneos infectados que pasan al tubo digestivo y se transforman en
promastigotes los cuales son inyectados en la próxima picadura. (16)
9
En la lesión correspondiente a la entrada del parásito se inicia una reacción
inflamatoria en el tejido conectivo y se forma una pápula. Al desarrollarse la
inmunidad se produce necrosis de la dermis y ulceración.
La mayoría de las lesiones se encuentran en la piel y ocupan el corion incluyendo
las papilas. Existe atrofia cutánea y desaparición de epidermis. También se
observa acantosis y algunas veces aparecen vegetaciones .Los parásitos invaden
fácilmente los conductos linfáticos, donde producen linfangitis y linfadenitis.
En la invasión Mucocutánea, además de las lesiones ulcerativas, se presentan
cordones epiteliales que entran profundamente en la dermis. La mucosa muestra
reacción infiltrativa y ulcerativa, sin embargo en las formas anérgicas o difusas no
hay necrosis ni granulomas y los parásitos se multiplican en gran cantidad dentro
de los histiocitos o macrófagos. (1,3)
La gravedad de la enfermedad producida por Leishmania esta determinada por la
respuesta inmunitaria del huésped. Los individuos con inmunidad celular
específica frente al parásito son capaces de controlar la infección. El organismo
elimina las Leishmaniasis mediante el mecanismo de inmunidad celular, que se
reflejan en la positividad de la reacción y la hipersensibilidad retardada frente a
estractos de Leishmania inyectados en la piel. (9)
10
PRINCIPALES ESPECIES DE LEISHMANIA QUE CAUSAN ENFERMEDAD
EN EL SER HUMANO. (5)
Especie
Síndrome clínico
Distribución geográfica
Subgénero Leismania
Complejo L. Donovani.
L V (LDPK, LCVM)
China, subcontinente indio, Asia,
Etiopia, Kenia, Sudan,
posiblemente África subsahariana
L. infantum
LV (LCVM)
china, suroeste asiático y Asia,
Oriente Medio, sur de Europa,
África del norte, Etiopia, Sudan,
esporádica en África subsahariana.
L.chagasica
LV(LCNM)
América Central y América del Sur.
Complejo L.mexicana.
LCNM (LCD)
Texas, Méjico, América Central y
América del Sur.
L.amazonensis
LCNM (LM, LCD, LV)
Panamá y América del sur
L.tropica
LCNM (LV)
Asia Central, India, Oriente.
L.major
LCVM
Asia Central, India, Oriente
medio, Turquía, Grécia, Africa
del norte, Etiopía, Kenia,
Namibia.
L. aethiopica
LCVM (LCD)
Etiopia, Kenia
L. (V) braziliensis
LCNM (LM)
América Central y América del
sur
L.(v) guyanesis
LCNM(LM)
América del Sur
L. (V) panamensis
LCNM (LM)
A.C., Venezuela, Colombia,
Ecuador y Perú
L.(V) peruviana
LCNM
Perú
L. donovani
L.mexicana
Abreviaturas: LV, leishmaniasis visceral; LDPK, leishmaniasis dermica postkala-azar; LCVM, leishmaniasis del Viejo Mundo; LCNM, leishmaniasis del
Nuevo Mundo(America); LCD, leishmaniasis cutanea difusa; LM,
leishmaniasis mucosa.(3)
11
CADENA DE TRANSMISIÓN
La leishmaniasis se transmite al hombre mediante la picadura del flebótomo
infectado, conocido en nuestro medio como pápalomoyo, mosco, churizo, rodador
etc., y cuyo nombre varía de un lugar a otro. E l hombre constituye en la mayoría
de los casos el huésped accidental. Los patrones de transmisión de la enfermedad
en los seres humanos son determinados por el comportamiento de los vectores y
los reservorios, así como el de las poblaciones. Estos patrones son de tres tipos
básicamente:
™ Intradomicili
™
Peridomicilliar
™
Rural
12
En el patrón peridomiciliar el vector no se mantiene exclusivamente en área
selvática, sino mas bien se adapta a nuevas fuentes de alimentación en lugares de
peri selva y al haber viviendas cercanas, sus habitantes
así como animales
domésticos se convierten en fuentes de alimentación, en este caso se ven
afectados todos los grupos de población independiente de edad, sexo y
ocupación.
Por lo general los niños menores de 5 años son mas afectados cuando el patrón
de transmisión es Intradomiciliar y en zonas de vieja endemia ,con patrón
periintradomiciliar ya que la población adulta ha adquirido inmunidad parcial por
infecciones previas.(6)
En las áreas rurales y sumamente boscosas, la población mas expuesta esta
formada principalmente por hombres entre 15 y 50 años de edad, que por su
actividad laboral tiene una ocupación que los mantiene en la zona de transmisión.
Recientemente se han reportado otras vías de contaminación (transfusión
sanguínea, y contacto sexual), sin embargo estas aseveraciones requieren mayor
investigación.(5,6)
VECTOR
Son pequeñas moscas de 2-3mm de diámetros, las cuales necesitan sangre para
alimentarse y poder reproducirse. La hembra pone hasta 100 huevos en su
ovi posición en el suelo, en donde exista materia orgánica con buena humedad,
como las hojarascas las basuras.
Después de 6 a 12 días salen de los huevos unas larvas blanquecinas muy
pequeñas que se alimentan vorazmente de la materia orgánica. Estas larvas
crecen durante 20 a 60 días y pasan por cuatro estadios, luego se transforman en
pupas que no comen y permanecen inmóviles durante 7 a 14 días. De cada una
de sale un adulto macho o hembra. Se caracterizan por ser de color Ámbar con
13
alas blanquecinas muy pequeñas terminadas en punta y siempre erectas; poseen
vellos y patas mas grandes que su cuerpo. Los vectores no pueden volar mucha
trayectoria y pican cerca de su hábitat, tienen un radio de vuelo muy corto de 200300 metros de distancia. La vida media de estos vectores es corta, entre 20 a 30
días, tiempo suficiente para que el parásito se reproduzca y migre a las glándulas
salivales de la hembra, lo cual toma alrededor de 7 días. Su máxima actividad de
picadura la realizan entre las 5 de la tarde y las 6 de la mañana del día siguiente,
razón por la cual las personas que viven en zonas de riesgo deben de protegerse
de la picadura durante estas horas y al penetrar en zonas boscosas, donde la
densidad de vectores durante el día puede ser abundante. (1,12)
Los flebótomos se encuentran en microclimas húmedos y calidos, y habitan
típicamente en las madrigueras de los roedores, montículos de termitas y
vegetación en putrefacción, afectándose el hombre cuando invade este sitio
selvático.
Los vectores que tenemos en Nicaragua pertenecen al género
Lutzomia,
identificándose 23 especies según la literatura distribuidas por todo el país,
resultando dominante las siguientes:
9 La Lutzomia longipalpis: especie dominante en la costa del Pacifico, transmite la
Leishmaniasis Visceral y se sospecha también que juega un rol importante en la
transmisión de de la forma Cutánea Atípica.
9 La Lutzomia evansi: esta presente en todo el país y es dominante en algunas
localidades del Pacifico e islas del lago de Nicaragua. Ha sido encontrada en
densidades considerables en las zonas afectadas por la forma Cutánea Atípica.
9 La Lutzomia Ylephiletor y L. Trapidoi:
especies dominantes en la parte Norte,
Central y Atlántica del país. Ambas especies están incriminadas en la transmisión
de las formas Cutánea Clásica y Mucocutánea.(5,13)
14
La clasificación de los flebótomos del nuevo mundo es confusa. Varios autores
han propuesto diversos esquemas de clasificación, pero estas diferencias
corresponden a niveles superiores al de la especie .En el nuevo mundo existen
mas de 350 especies de flebótomos, de los cuales 88 son vectores potenciales.
Para que una especie de Lutzomia sea considerada como especie vector de
Leishmania la OMS ha establecido varios criterios, como son:
9 Picar a los huéspedes reservorios del parásito.
9 Ser antropofílica, es decir, habitualmente busque picar a muchos seres humanos.
9 Encontrarse naturalmente infectadas con la misma especie de Leishmania que
este causando enfermedad en el hombre.
9 Permitir la reproducción del parásito en su tubo digestivo.
9 Transmitir los promastigotes por la picadura.
9 La distribución geográfica de la especie de Lutzomia debe de coincidir con la que
tiene la especie de Leishmania en el hombre y los reservorios.(1)
RESERVORIO
Definición: Es el sistema ecológico en el cual se multiplica, crece y perpetúa el
agente causante de cualquier enfermedad.
Principales reservorios de la infección:
Para forma Cutánea y Mucocutánea: figuran el mono, zorro cola pelada, zorro
cuatro ojos, el cusuco, el perezoso, ratas silvestres, etc. que viven en las zonas
selváticas del país.
15
La forma visceral tiene como principal reservorio “el perro domestico”, el cual vive
en
estrecha relación con los campesinos en las zonas rurales donde esta
prevalece.
De la forma Cutánea Atípica poco se sabe al respecto, sin embargo, se sospecha
que el perro domestico también sea el principal reservorio de la infección. (6,5,13)
HUESPED
Definición: Es el individuo que se pone en contacto directamente con el agente
causal transmitido por el vector. En otras palabras, es el individuo a quien pica el
mosquito (flebótomo) y dependiendo de sus condiciones inmunológicas, puede no
desarrollarla infección clínica.
En la leishmaniasis la susceptibilidad es universal, afectando todas las edades,
ambos sexos y a diversos grupos étnicos. Sin embargo, se piensa que la
leishmaniasis visceral, una vez padecida, da inmunidad duradera y ninguna de las
diversas formas clínicas padecidas, da inmunidad contra las otras. Por ejemplo, la
Leishmaniasis Cutánea no confiere inmunidad contra la forma visceral y viceversa.
(3,1,10)
La respuesta del hospedero contra la infección por Leishmania que compromete
los tegumentos se caracterizan por tres aspectos: marcado desarrollo de la
reacción mediada por células; una baja respuesta de anticuerpos circulantes, y
respuesta inmune que lleva a la curación espontánea a larga plazo.
CICLO VITAL
Todas las leishmanias poseen un ciclo de vida similar, que incluye insectos de la
familia Phlebotominae. Los vectores principales pertenecen a los géneros
Phletomus y Lutzomia.
16
En el huésped vertebrado los amastigotes se reproducen intracelularmente por
división binaria y al romper las células invaden rápidamente otras. De las células
parasitadas de la piel del vertebrado, los parásitos son tomados por las hembras
de los vectores. En la luz del tubo digestivo, los parásitos se alargan, desarrollan
rápidamente el flagelo y constituyen la forma móvil, que se conocen como
promastigotes.
Existe predilección de ciertas especies de Leishmania para reproducirse en
diferentes partes del tubo digestivo del vector, lo cual ha dado lugar a una
clasificación en tres grupos:
9 Hipopyloria: son los parásitos localizados en la parte posterior del tubo digestivo.
9 Suprapyloria: los ubicados en la parte anterior del tubo digestivo.
9 Peripyloria los localizados en ambas partes.
El vector se contamina al ingerir sangre de un reservorio animal o del hombre,
absorbiendo el parásito en forma de amastigote. Una vez que los amastigotes
llegan al intestino del vector, se transforman en promastigotes, multiplicándose
hasta alcanzar las partes bucales de éste, ubicándose a nivel de sus glándulas
salivales, listo para ser inoculado. Esta etapa dura de 4 a 7 días, dependiendo de
la temperatura, tras la cual, el vector ya está listo para transmitir la infección,
guardando esta condición hasta que muere.
Cuando el vector pica a una persona sana, introduce con saliva los promastigotes
(flagelados) que una vez dentro del organismo son rápidamente fagocitados por
los macrófagos , perdiendo su flagelo e iniciando la multiplicación intracelular bajo
la forma como amastigote (inmóvil y sin flagelo). Como amastigote provoca
alteración y destrucción celular en los tejidos afectados que, dependiendo de la
especie parasitaria involucrada y de los órganos afectados van ha determinar el
tipo de lesión existente. (13,17)
17
MANIFESTACIONES CLINICAS
1.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
Es la forma mas frecuente encontrada. Se presenta en las zonas descubiertas del
cuerpo (cara, miembros superiores e inferiores). Es una infección típica de las
zonas rurales pobres, donde las condiciones socioeconómicas e higiénicassanitarias de sus habitantes hacen que éstos vivan en riesgo permanente de
contraer tarde o temprano la infección.
Tradicionalmente afecta a trabajadores que por su actividad laboral penetran
frecuentemente a la selva donde contraían la infección. Actualmente se observa
que las mujeres y los niños menores de 15 años están siendo afectados, lo cual
hace pensar que el vector esta penetrando cada vez mas a las viviendas en busca
de fuentes de alimento.
En el sitio de la picadura por el flebótomo infectado se forma inicialmente una
pápula descolorida, que tiende a crecer en forma nodular hasta alcanzar 1cm.de
diámetro (en 2 a 4 semanas), formándose una pequeña costra en el centro de la
lesión, la cual se desprende, dando lugar a la aparición de una úlcera en la piel
que cada día es mayor. La lesión primaria es indolora; cuando lo hay es porque
existe infección micótica o bacteriana, volviéndose la lesión redondeada con una
superficie granulosa y sucia, recubierta por una costra.
La úlcera clásica posee bordes elevados e indurados con una depresión central
que pareciera haber sido cortada con un sacabocados por ser de un corte nítido,
muchas veces recubierto con una costra
La especie infecciosa, la localización de la lesión y la respuesta inmunitaria del
hospedador son los principales factores determinantes de las manifestaciones
clínicas y de la cronicidad de las lesiones no tratadas. Por ejemplo, en el Nuevo
Mundo, las lesiones producidas por L. Mexicana suelen ser mas pequeñas y
18
menos crónicas que las debidas a L. (V.) braziliensis; en el Viejo Mundo, L. major
tiende a producir lesiones exudativas “húmedas” que son menos crónicas que las
lesiones “secas”
con costra
central originadas por L. trópica. La resolución
espontánea de las lesiones no impide la reactivación o la reinfección.
1.1 La Leishmaniasis Cutánea Difusa (LCD): Causada por L. amazonensis, se
manifiesta con lesiones cutáneas impetigosas o infiltrativas crónicas no ulceradas
y diseminadas; en el estudio histopatológico de las muestras de estas lesiones se
observan abundantes parásitos y escasos linfocitos. La Leishmaniasis recidivante
es una variante hiperanérgica con escasos parásitos que suele estar producida
por L. trópica y que se manifiesta con una lesión crónica solitaria en la mejilla que
se expande lentamente a pesar de su curación central.
1.2 Leishmaniasis Cutánea Atípica: La lesión es causada por la L.Donovani
Chagasi (la misma especie parasitaria de la Leishmaniasis Visceral).La lesión se
presenta mas frecuentemente en la cara afecta principalmente a niños entre los
5 y 15 años de edad . Las lesiones consisten en nódulos cutáneos no ulcerados,
con halo despigmentado alrededor de la lesión, los casos clínicos se relacionan
familiarmente con una evolución larga (meses o años) coincide con los focos
endémicos de L. Visceral
Es una enfermedad benigna (aunque existe el riesgo que este parásito provoque
una Leishmaniasis Visceral en los niños menores de 2 años) (9,3,1,18,17)
2.
LEISHMANIASIS MUCOSA
La infección por Leishmania de las mucosas naso-bucofaríngeas es una
complicación metastásica relativamente rara, como consecuencia de una
Leishmaniasis Cutánea mal tratada padecida entre 5 a 15 años antes. La mayoría
de los afectados son adultos, aunque puede presentarse en niños si la lesión
primaria aparece en la cara (cerca de boca o nariz y allí extenderse a mucosas).
Aparece únicamente en el 3 a 5 % de los pacientes con antecedentes de
19
leishmaniasis cutánea (presencia de cicatriz) o lesiones con largo periodo de
cicatrización.
La afectación de mucosas se presenta cuando las lesiones cutáneas primarias ya
cicatrizaron y los parásitos migraron por vía sanguínea o linfática hacia mucosas
permaneciendo por mucho tiempo en estado de latencia. Se manifiesta
inicialmente por síntomas nasales infrecuentes y persistentes
(p. Ej. Epistaxis),
con eritema y edema de las mucosas nasales, y mas adelante por destrucción
naso-bucofíngea de carácter progresivo y ulcerativo. (2,5)
La complicación mas frecuente es la neumonía intercurrente debida al paso de
secreciones infectadas al tracto respiratorio superior.
Provoca serios daños a la mucosa oral y/o nasal (mutilación), con problemas
físicos y psicológicos importantes. Es de evolución lenta y nunca cura
espontáneamente por lo que requiere tratamiento especifico.
3.
LEISHMANIASIS VISCERAL
La infección visceral es causada por Leishmania Donovani Chagasi, en nuestro
medio afecta principalmente a niños menores de 5 años, apareciendo de forma
esporádica en adultos. Puede permanecer subclínica o hacerse sintomática, con
una evolución aguda, subaguda o crónica. En algunas situaciones, las infecciones
encubiertas superan en mucho a las clínicamente evidentes; la malnutrición es un
factor de riesgo para la aparición de la enfermedad. El período de incubación es
de 2-4 meses con rangos de 10 días hasta 2 años. (11,5,15)
Clínicamente se caracteriza por un periodo de invasión inespecífico marcado por
trastornos del carácter
(niño irritable, llorón, juega menos, se cansa muy rápido,
duerme mal, cursando con febrículas irregulares, palidez y adelgazamiento
repentino, cursando a veces con diarrea). Luego aparece el periodo inicial con
20
malestar general, adelgazamiento progresivo, palidez mucocutánea acentuada y
episodios febriles irregulares persistentes.
Posteriormente se presenta el período de estado caracterizado por fiebre de 37 a
40 ºC con dos picos febriles (mañana y tarde) rebelde a antipiréticos y sudoración
profusa, con palidez mucocutánea extrema que traduce la anemia profunda del
niño (color amarillo verdoso). El adelgazamiento de tórax y miembros contrasta
con el crecimiento exagerado del volumen abdominal, perdida de peso progresivo
hasta llegar a la caquexia, con signos de desnutrición manifiesto: piel seca y
descamativa, caída del cabello e hinchazón de la cara. (2)
La esplenomegalia (en la que el bazo suele ser blando y no doloroso) es
normalmente mas intensa que la hepatomegalia y, de hecho, el bazo puede tener
un tamaño gigantesco; en la Leishmaniasis visceral, la esplenomegalia y la
hepatomegalia se deben a hiperplasia del sistema reticuloendotelial. (5)
Las complicaciones mas frecuentes son los cuadros diarréicos agudos alternados
con episodios disentéricos, epistaxis, ascitis, edema de miembros inferiores,
derrame pleural e infección urinaria en casi 40% de los afectados. (2)
Las alteraciones de laboratorio que acompañan a la enfermedad avanzada son
pancitopenia-anemia, leucopenia (neutropenia, eosinopenia marcada, linfocitosis y
monocitosis relativas) y trombocitopenia-, así como hipergammaglobulinemia (con
aumento de IgG por activación policlonal de las células B) e hipoalbuminemia. Las
causas de anemia son infiltración de la medula ósea, hiperesplinismo, hemólisis
autoinmunitaria y hemorragia. (5)
Sin tratamiento y diagnóstico oportuno tienen una mortalidad del 90%. (3,5)
21
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo de la leishmaniasis requiere la demostración del parásito.
Entre las técnicas de laboratorio para diagnosticar Leishmaniasis tenemos.
1.- Frótis directo:
Es un método directo, rápido, de bajo costo y sensibilidad diagnóstica
considerable (60 a 70 % de positividad). Es la técnica de elección para el
diagnóstico confirmatorio de leishmaniasis cutánea por la facilidad en la toma de la
muestra mediante raspada de la lesión cutánea, fijación y coloración para luego
buscar en el microscopio los amastigotes. En la leishmaniasis mucocutánea no se
aconseja ya que su sensibilidad diagnóstica disminuye debida al escaso numero
de parásitos en las lesiones mucosas.
Es de gran utilidad para confirmar el
diagnóstico parasitológico de leishmaniasis visceral aunque en este caso, la toma
de muestra se hace mediante la punción aspirado de médula ósea.
El método clásico consiste en hacer una incisión en el reborde de la ulcera en la
lesión papular o nodular para luego raspar el tejido (con bisturí o lanceta) en la
parte mas indurada del borde de la lesión y obtener histiocitos o macrófagos
parasitados. También se puede entrar por el borde interno de la úlcera después de
hacer una buena limpieza cuando está contaminada, retirar las costras y material
purulento, por este punto se puede llegar a la base del reborde y tomar las células
de la parte profunda de la lesión. Se deberá seleccionar la lesión mas reciente que
tenga los bordes mas gruesos e hinchados que permiten encontrar más fácilmente
los parásitos en forma de amastigotes. Con este material se hace el frótis que se
colorea después de secos con Giemsa o Wright. A medida que las lesiones se
cronifican los amastigotes van desapareciendo y la confirmación parasitológico, es
mas difícil. (10, 11,5)
22
2.- Reacción de Montenegro:
Es una prueba inmunológica de hipersensibilidad retardada semejante a la P.P.D.
(prueba de la Tuberculina) con alta sensibilidad y especificidad. Consiste en la
aplicación por vía intradérmica de un antigeno de Leishmania (Leishmanina)
preparado en el laboratorio, debiendo efectuarse la lectura a las 48 a 72 horas en
el sitio de aplicación midiendo así el diámetro de la zona de induración, que si es
mayor de 5 mm se considera positivo y si es menor de 5 mm se considera
negativo. Se considera positivo si se palpa un nódulo inflamatorio en el sitio de la
aplicación mayor de 5 mm de diámetro.(2)
La prueba aparece positiva después de 1 a 3 meses de haber adquirido la
infección y permanece así indefinidamente, aún después de haber curado las
lesiones. En una buena proporción desaparece la positividad después de un
tiempo de la curación completa. La reacción indica contacto previo y tiene valor en
el estudio de lesiones crónicas o evaluaciones epidemiológicas. (4)
Se debe realizar a todo paciente con sospecha clínica de leishmaniasis cutánea
ulcerada o no, cuyo frotis directo resultó negativo en dos ocasiones diferentes y
cuyo paciente no tiene antecedentes de haber padecido anteriormente Lepra de
montaña (evidencias de lesiones cicatrizales en su cuerpo). Si éste es el caso, no
se debe aplicar esta prueba.
A toda lesión sospechosa de leishmaniasis cutánea con un periodo de evolución
mayor de 6 meses o muy contaminado en la cual están alteradas las
características clínicas y se hace muy difícil el diagnóstico parasitológico.
También a todo caso clínico sospechoso de leishmaniasis mucocutánea (paciente
con evidencia de cicatriz de lesiones antiguas de lepra de montaña, por lo tanto
esta prueba resultará positiva mientras el paciente viva). Indica que alguna vez en
su vida el paciente ha estado en contacto con el parásito de la leishmaniasis. Es
23
de gran utilidad en el diagnóstico ya que no se conoce ningún caso de
leishmaniasis mucocutánea en que ésta haya resultado negativa.
A todo caso curado de Leishmaniasis visceral (considerada como criterio de cura)
ya que mientras la infección está activa hay una inmunosupresion específica y por
lo tanto no habrá respuesta de inmunidad celular; deberá ser efectuada un año
después de finalizada el esquema completo de tratamiento, el resultado esperado
deberá ser positiva. (12,5)
3. Inmunofluorescencia indirecta:
Es una técnica capaz de detectar la presencia de anticuerpos específicos contra la
Leishmania en el suero del paciente sospechoso de Leishmaniasis. Sin embargo
su análisis e interpretación requiere de personal capacitado ya que la lectura se
realiza con un microscopio especial de luz ultravioleta.
Se le debe de realizar ha todo paciente sospechoso de Leishmaniasis
Mucocutánea, en los que por lo general el título de anticuerpos es alto. Sirve
además para monitorear durante el tratamiento y evolución clínica de las lesiones
mucosas hacia la cura (disminución progresiva del título de anticuerpos).
También a todo caso con sospecha clínica de Leishmaniasis Visceral ya que el
título de anticuerpos desarrollados es alto. Además sirve para monitorear la
evolución de la infección
hacia la cura (disminución gradual del título de
anticuerpos). (2)
4.- Cultivo:
Es un método indirecto de diagnóstico donde se utilizan medios de cultivos
artificiales preparados en el laboratorio. La siembra se utiliza con material extraído
de las lesiones y/o médula ósea para obtener la multiplicación del parásito
causante de la Leishmaniasis. Posee una gran sensibilidad, permite caracterizar al
24
parásito. Tiene mucho valor en el diagnóstico de Leishmaniasis Mucovisceral y en
la forma cutánea se realiza de manera selectiva.
Entre sus inconvenientes tenemos los siguientes:
9 Es de alto costo.
9 Requiere mayor tiempo de análisis.
9 Se contamina con facilidad por lo requiere de asepsia rigurosa.
9 Necesita de un nivel de ejecución de mayor complejidad.
9 Solo se realiza en la Dirección de Parasitología del C.N.D.R .del Ministerio de
Salud.
5.- Biopsia:
El estudio histopatológico de la muestra tomada por biopsia, permite hacer el
diagnóstico en muchos casos, al observar la presencia de amastigotes
intracelulares. En las formas crónicas no siempre se logra demostrar los parásitos,
pero el cuadro histológico hace sospechar la enfermedad. En las mucosas es mas
difícil observar los amastigotes, es por eso que el estudio histopatológico nunca
reemplaza al frotis, pero esta indicado cuando fue imposible observar amastigotes
al examen directo. Tiene el gran valor de ayudar al diagnóstico cuando la lesión
no corresponde a una leishmaniasis. (1)
25
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
Leishmaniasis cutánea:
9 Tuberculosis cutánea
9 Lepra nodular infantil
9 Sarcaidosis
9 Esporotricosis
9 Cáncer espino celular
9 Cromocicosis
Leishmaniasis Visceral:
9 Paludismo
9 Cirrosis hepática
9 Enfermedad de Chagas en fase
9 Mononucleosis infecciosa
aguda.
9 Endocarditis bacteriana
9 Fiebre tifoidea.
9 Desnutrición.
9 Amebiasis
9 Leucemia aguda.
9 Tuberculosis Pulmonar
9 Sida, etc.
9 Brucelosis
TRATAMIENTO:
Para un caso específico de Leishmaniasis es importante considerar si la
enfermedad del paciente puede dar lugar a una morbilidad importante o incluso la
muerte, y por tanto, si precisa un tratamiento expeditivo con un régimen que
generalmente es muy eficaz.
Durante decenios, la base farmacológica del tratamiento de la leishmaniasis han
sido los compuestos de antimonio pentavalente (Sb) estibogluconato sódico y
antimoniato de meglumina.
26
Farmacología:
Aun no se conoce completamente el mecanismo de acción de estos fármacos. Es
mejor tolerado por los niños. Debe reducirse la dosis en pacientes con función
renal deteriorada.
La toxicidad (que se manifiesta, con mialgias, artralgias, fatiga, elevación de las
transaminasas, pancreatitis química o alteraciones electrocardiográficas) es mas
frecuente a medida que avanza el tratamiento, aunque habitualmente no limita la
administración del fármaco y tiene un carácter reversible. (3)
Si existe intolerancia o ausencia de respuesta al tratamiento, se deberá recurrir a
los fármacos de segunda elección como:
La anfotericina B y al pentamidina isetionato, generalmente se considera que
inducen una toxicidad mas grave e irreversible (p. Ej. .nefrotoxicidad). Sin
embargo, estos fármacos se han aconsejado por los beneficios ofrecidos por las
nuevas formulaciones (p. Ej. Formaciones lipidicas de la anfotericina B) o por
regímenes de dosificación de estos fármacos y la disminución de la eficacia de los
Sb en algunas situaciones.
El objetivo del tratamiento en la Leishmaniasis Cutánea es curar al paciente,
prevenir las recaídas, evitar el desarrollo de resistencia, evitar la aparición de
lesiones posteriores de mucosa y para reducir los gastos de hospitalización. (4,
2,7)
La dosis recomendada por la Organización Mundial de la Salud, es de 20mg de
antimoniato de meglumina por kilogramo de peso corporal durante 20 días sin
interrupción, para la forma cutánea, con una dosis máxima de 850mg diarios. (2
ampollas = 10 ml).
27
En la leishmanisis mucocutánea la dosis de Glucantime es de 20mg/kg. de peso
corporal/dia durante 28 días como mínimo, la conclusión del tratamiento
dependerá del criterio clínico del médico tratante. Se aplica por vía intramuscular
profunda o intralesional y en una sola aplicación diaria sin embargo cuando
existen signos de toxicidad o respuesta insatisfactoria al tratamiento se puede
administrar de 10 a 15 mg/kg de peso corporal cada 12 horas.
En caso de recaída el paciente será tratado nuevamente con Glucantime, solo si la
respuesta es insatisfactoria o no hay respuesta inicial se utilizarán los
medicamentos de segunda elección. (2)
Recomendaciones que se deben
tener presente durante la fase de
tratamiento
9 La aplicación de Glucantime debe ser diaria y sin interrupción.
9 La dosis que el paciente debe recibir esta estrictamente ajustada a su peso, por lo
tanto no debe ser compartida con otros pacientes, familiares o vecinos.
9 Para garantizar la cura de la enfermedad se necesita que el Glucantime se aplique
durante 20 días contínuos. Solamente si se confirma la afectación de mucosas en
nariz o boca, el tratamiento puede extenderse a 28 días, siempre y cuando el
tamaño de la lesión lo amerite.
9 Se debe de aplicar en el glúteo o cadera, en una sola pinchada diaria.
9 Se debe vigilar al paciente bajo tratamiento, para detectar oportunamente
problemas mayores.(4)
28
MEDIDAS PREVENTIVAS
A pesar de los avances de la medicina en el conocimiento de la enfermedad,
todavía no existe ninguna vacuna o medicamento capaz de prevenir la
Leishmaniasis, por lo que se recomienda las siguientes medidas:
9 Cubrirnos adecuadamente las partes desprotegidas del cuerpo antes de penetrar
en zonas montañosas, mediante el uso de pantalón grueso y largo, camisa gruesa
con mangas largas y si posibles botas. Si por el contrario, vivimos muy cerca de la
selva, debemos cubrirnos adecuadamente entre las cinco de la tarde y si es
necesario de la mañana del día siguiente, en especial los niños, que cada vez
están resultando mas afectados por la enfermedad.
9 Si tenemos mosquiteros usarlos todos los días.
9 Mantener siempre limpia y ordenada nuestra vivienda.
9 Limpiar frecuentemente todos los alrededores de la casa, de manera que no haya
ni monte, ni basura acumulada en unos 300 metros a la redonda de la misma.
Esto evitará que el mosquito transmisor se quede escondido cerca de la casa
9 Evitar que animales domésticos como perro, gato, gallinas, etc., duerman dentro
de la casa. Mantener alejados de nuestra vivienda en lugares limpios y seguros
otros animales como cerdos, ganado, caballos, etc.
9 Construir las nuevas viviendas en lugares altos, donde circule bastante aire.
9 Construir la letrina cerca de nuestra casa, a unos 10 metros de distancia, para
evitar que el flebótomo pueda picarnos si hacemos uso de ella, al caer la tarde o
durante la noche. (6,13)
29
VII. MATERIAL Y MÉTODO
Tipo de estudio:
Es un Estudio de tipo descriptivo de serie de casos, que se realizó en el período
comprendido de Enero del 2004 a Marzo del 2005.
Área de estudio:
El presente estudio se realizó en el Municipio de Murra – Nueva Segovia.
Caracterización del área de estudio:
El departamento de Nueva Segovia,
ubicado al norte del país, su cabecera
departamental es Ocotal, consta de doce municipios, y está a una distancia de
300 Km. de la capital. El Municipio de Murra, está a 74 kms de la cabecera
departamental, ubicada entre las coordenadas 13º 45′ latitud norte y 86º 1′ longitud
oeste, cuenta con una población estimada en 16,885 habitantes y una extensión
territorial de
668 Km2 territorialmente es el de mayor extensión
en el
departamento. La mayoría de su población es de origen campesino, y el 94% de
la misma se encuentra distribuida en el área rural, en 53 comunidades de las
cuales solo el 30% prestan accesibilidad vehicular, el 70% de las comunidades
restante solo es posible su penetración utilizando bestia mular o caballar, en su
defecto a pie.
Sus límites:
Al Norte con la República de Honduras y el municipio de Jalapa, al sur con el
municipio de Quilalí al este con el municipio de Wiwilí, al oeste con el municipio de
Jícaro.
30
Ubicado a 750 msnm; se caracteriza por tener un clima de sabana tropical con
temperaturas de 24 – 25oC, con precipitaciones entre 1200 – 1400 mm3 .
La fauna de la zona es variada y las especies actualmente se encuentran en
peligro de extinción, por el aumento de la frontera agrícola y el despale
indiscriminado. Murra posee una flora propia de lugares húmedos compuesta por
pinos, cedros y robles, con un micro clima en algunas zonas apto para el cultivo de
café el que es su principal fuente económica, hay también ganadería en menor
escala.
Las cuencas hídricas de mayor importancia son tres: El río Murra, que inicia al
norte del municipio, y hacia sur se une al rió Jícaro afluente del río coco del lado de
Ocotal. El río Támez nace al sur del municipio y se dirige al norte para unirse al
Río San Pablo, y llegar al Río Poteca. Esta parte del río San Pablo presenta una
caída de agua de aproximadamente 40 mts. y se han hechos estudios donde se
encuentra posibilidad de generar energía eléctrica.
En los meses de verano la gente se dedica al lavado de oro de manera artesanal
(14)
Población de estudio:
Todos los pacientes que asistieron a la consulta con diagnóstico clínico de
Leishmaniasis de Enero del 2004 a Marzo del 2005..
Procedimiento de la recolección de datos:
La recolección de la información se realizó por los autores y personal de salud del
municipio, en
aquellos pacientes con lesiones dérmicas compatibles con
leishmaniasis durante la consulta ambulatoria y en brigada médica móvil.
31
La recolección de los datos se llevo a cabo mediante la revisión de los expedientes
y fichas llenadas en la consulta diaria y brigadas médicas móviles.
Instrumento de recolección:
Ficha clínica y epidemiológica modificada, de pacientes con leishmaniasis del
Ministerio de Salud de la República de Nicaragua.
Fuente de información:
Primaria: Entrevista directa aplicando el instrumento de recolección de datos.
Secundaria: Registro del programa de Leishmaniasis
tanto a nivel municipal
SILAIS.
Variables de estudio:
™ Edad
™ Sexo
™ Tiempo de evolución de la
lesión
™ Lugar de procedencia
™ Numero de lesiones
™ Ocupación
™ Localización de las lesiones
™ Tipo de lesión cutánea
™ Método diagnóstico (Frótis
directo ,Biopsia).
32
OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variable
Edad
Sexo
Lugar
de
procedencia
Ocupación
Descripción
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta el momento de
aplicación
de
la
muestra
Características
fenotípicas
del
individuo
Comunidad
en
donde
habita
el
paciente
en
los
últimos 5 años.
Actividad laboral a la
cual se dedica la
persona
Tipo de
lesión
cutánea
Estado clínico de las
lesiones cutáneas
Tiempo de
evolución de
la lesión
Tiempo transcurrido
desde el inicio de la
lesión
hasta
el
momento
de
la
encuesta
Ubicación anatómica
de la lesión
Localización
de las
lesiones
Frótis directo
Biopsia
Muestra cutánea
tomada con bisturí del
borde de la lesión
Incisión realizada con
bisturí en borde de
lesión cutánea
abarcando tejido sano y
lesionado.
Escala
1. menor de 1 año
2. 1 a 4 años
3. 5 a 14 años
4. 15 a 49 años
5. 50 y mas años
1. Masculino
2. Femenino
56 comunidades
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Ama de casa
Agricultor
Estudiante
No aplica
Nodular
Ulcerada
Costrosa
Mixta
menor de 1 mes
2 a 5 meses
mayor de 6 meses
1. Cara
2. Miembro superior derecho
3. Miembro superior izquierdo
4. Torax
5. Dorso
6. Abdomen
7. Miembro inferior derecho
8. Miembro inferior izquierdo
9. Otros
1. Positivo
2. Negativo
1. Positivo
2. Negativo
33
Plan de Análisis:
Los datos fueron procesados y analizados en el paquete estadístico Epi-Info 3.3.2
para Windows. Se realizó distribución de frecuencias de las variables Procedencia,
características clínicas de las lesiones de los pacientes afectados. Así como la
frecuencia de las variables de grupos de edad, sexo, y ocupación, diagnóstico
clínico y diagnóstico de laboratorio.
Los resultados se reflejan en tablas y gráficos.
34
VIII. RESULTADOS
De Enero del 2004 a Marzo del 2005, se estudiaron 75 pacientes con lesiones
compatibles clínicamente con Leishmaniasis cutánea clásica. De estos el grupo de
edad más frecuente fue el de 5 a 14 años, seguido del de 15 a 49 años con 41.3%
y 38.7% respectivamente. Con menor frecuencia se encontró lesiones en edades
de 1 a 4 años, en 50 y más años y en menores de un año. El 56.0% fueron
hombres y el 44.0% fueron mujeres (Vea cuadro 1).
La ocupación que predominó entre los asistentes al programa fueron estudiantes,
seguidos de agricultores, personas que la variable ocupación no aplicaba por ser
menores de edad y por último amas de casa (Vea gráfico 1).
El 86.7% de los pacientes provenían de la zona “C” ” (El Mapa, El Paraisito, El
Rosario, Pita Arriba, Quebrada Helada, San Jerónimo, QN arriba, Las Selva,
Cedrales Arriba, Congojas, El Dorado, Guapinolito, Paredes Abajo, Planes de
Wano, Wano Arriba, San Pablo Arriba, San Pablo Abajo) y el 6.7% de la zona “A
(Santo Domingo, Mina de Plata) y otro tanto similar de la zona “B” ( La Victoria, La
Paz, Santa Ana, La Dalia) (Vea gráfico 2).
El 85.4% de las lesiones fueron ulceradas, un 9.3% fueron costrosas y un 5.3%
fueron mixtas. El 85.4% tenían una evolución entre 1 a 5 meses. Solo el 8.0%
tenían menos de un mes y el 6.6% tenían más de cinco meses. En el 50.7% de los
casos las lesiones fueron únicas, en el 36.0% se encontraron de 2 a 3 lesiones
similares y en un 13.3% las lesiones fueron múltiples (Vea cuadro 2,Mapa de
Murra).
La frecuencia de Leishmaniasis cutánea establecida por estudios de laboratorio fue
del 20% (Vea gráfico 3).
35
Los grupos más afectados en orden de frecuencia fueron el menor de 1 año, del
de 50 y más, de 1 a 4 años y de 15 a 49 años, con 100%, 50%, 25% y 24.1%
respectivamente.
El sexo más afectado fueron los hombres con el 25.2% y las ocupaciones más
afectados fueron los agricultores, no se adapta y amas de casa (Vea cuadro 3).
La lesiones mixtas fueron más frecuentemente positivas a Leishmaniasis, seguidas
por las lesiones ulceradas y por último las lesiones costrosas, en 50%, 18.8% y
14.3% respectivamente.
Según el tiempo de evolución se encontró mayor
prevalencia de positividad en lesiones de 1 a 5 meses y cuando las lesiones fueron
múltiples (Vea cuadro 4).
Por localización anatómica la frecuencia se dio por orden de frecuencia en Miembro
superior derecho, en cara, en pecho, en espalda, en miembro inferior derecho y en
miembro superior derecho (Vea cuadro 5).
Los casos positivos confirmados todos pertenecían a la zona “C” (Vea cuadro 6).
36
IX. DISCUSIÓN
En el período de Enero del 2004 a Marzo del 2005 se realizó la búsqueda activa de
casos en lesiones sospechosas de Leishmaniasis cutánea, encontrándose 75
personas sospechosas en 24 comunidades del municipio.
De éstos 15 fueron
confirmados por laboratorio, representando una prevalencia de casos en la
población de estudio de 20% y en la población general de 88 por cada 100,000
habitantes. Considerándose alta, en relación a la prevalencia nacional que reporta
Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud (Estimada en 44 por cada 100,000
habitantes).
Esta alta prevalencia en el municipio se debe a las características del municipio de
Murra es un territorio montañoso con un clima de sabana tropical húmedo, apto a
las necesidades de vida y reproducción del vector. Por otro lado se encuentra una
población en franco crecimiento de sus actividades pecuarias, donde cada vez se
introducen a explotar zonas selváticas generando un constante contacto con el
vector. También observamos que la población no ha tomado en cuenta los riesgos
a esta enfermedad y no ha mejorado los sistemas de protección y prevención de la
picadura del mosquito.
Esto es confirmado en el sentido que las lesiones de los casos positivos y aún en
los negativos se dan con más frecuencia en zonas expuestas a picaduras.
Encontrando que fueron más frecuentemente positivos lesiones en cara, miembros
superiores e inferiores. Los estudios de Leishmaniasis cutánea realizados en otros
países y también en Nicaragua, reportan que las lesiones por leishamaniasis se dan
más frecuentemente en zonas expuestas a la picadura del vector.
Un problema que encontramos en nuestro trabajo es que de 75 pacientes
sospechosos solo 15 fueron confirmados como positivos por laboratorio. Esto se
puede explicar a la existencia de lesiones por diversas causas que van desde
accidentes a picaduras de insectos vinculadas todas a las condiciones
37
medioambientales en que viven y trabajan. Sin embargo se debe reconocer que
muchas veces el diagnóstico es difícil debido a mala toma de la muestra, poca
cantidad de parásitos en la muestra y a problemas en la lectura de la muestras. En
algunos de nuestros casos fue necesario realizar hasta tres veces el estudio o
hacer biopsias para confirmar. Es posible que dentro de los pacientes que
clasificamos como negativos se encuentren realmente positivos.
El tiempo de evolución de las lesiones y las características de las lesiones guardan
estrecha relación con la positividad de los casos, siendo más frecuente la
positiviadad en lesiones ulceradas y con un tiempo de evolución de 1 a 5 meses.
Esto es posible debido a que la población casi nunca asiste a las unidades de salud
al momento de que se observen una lesión, sino que esperan a que se curen de
forma espontánea o se aplican medicamentos caseros. Es hasta que no tienen
respuestas a la espera o los medicamentos que buscan atención. Por otro lado el
tiempo de evolución es el reflejo del proceso evolutivo que tienen las lesiones:
Pápula-Nodulo-costra-úlcera.
En cuanto a los grupos más afectados, encontramos pequeñas diferencias en
cuanto a sexo, con ligero predominio en hombres. Es posible que estas pequeñas
diferencias se deban a los roles propios de género. Pero ambos están afectados.
Además, encontramos lesiones positivas en todas las edades con mayor frecuencia
en personas económicamente activas (15-49) y en niños menores. Esto nos indica
que la transmisión se pueden dar en ambientes donde se encuentran los diversos
grupos poblacionales en diferentes momentos de sus vidas (niños-mujeres:
vivienda, escuela; hombres adultos: labores de campo, agricultura, ganadería,
madera y comercio.
Esto es confirmado porque las ocupaciones más afectadas son los agricultores y no
se adapta que son niños pequeños que no deben tomarse en cuenta para las
actividades laborales.
Esto establece que el patrón de transmisión es mixto
38
(domiciliar, peridomiciliar y rural). Debido a la invasión del ambiente donde habita el
vector, más que por migración del vector a zonas urbanas.
Encontramos además que en las personas que provienen de la zona “C”
los
resultados fueron positivos. Debido a que esta zona se encuentra mayor proporción
de personas en extrema pobreza, es además, la más montañosa del municipio y
mantiene altos grados de humedad. Ahí se ha identificado la presencia del vector
tanto por referencias de los moradores, como por encuestas entomológicas del
Ministerio de Salud. También se trata de una zona de difícil acceso a los servicios
de salud y los servicios tienen bajas coberturas.
39
X. CONCLUSIONES
En base a los resultados concluimos que:
1. La prevalencia de Leishmaniasis cutánea en el municipio de Murra se
encuentra en valores altos en relación a las estadísticas del país.
2. Los grupos más afectados son ligeramente los del sexo masculino. Todas las
edades pero mayor los que se encuentran en edades económicamente
activa y los habitantes de la zona “C”.
3. El patrón de transmisión de esta patología es peridomicilar y domiciliar.
4. Las lesiones más frecuentemente encontradas fueron las ulceradas con
tiempo de evolución de 1 a 5 meses.
40
XI. RECOMENDACIONES
Posterior a la realización de nuestro estudio y tomando en cuenta las conclusiones
recomendamos:
1. Implementar un programa de capacitación al personal de laboratorio y mayor
abastecimientos de insumos de laboratorio que ayude a mejorar el diagnóstico
de esta patología
2. Desarrollar un programa de información, educación y comunicación a la
población con el objetivo de reducir la exposición a la picadura del mosquito,
detección precoz de las lesiones y tratamiento oportuno.
3. Capacitar al personal de salud de tal manera que pueda desarrollar las
actividades de información, comunicación y educación, incrementar el muestreo
y estudio de casos sospechosos.
41
VIII. BIBLIOGRAFÍA
1. Botero, David. Parasitosis Humana, tercera edición 1998 capítulo Nº 8, paginas
228, 229, 238, 240,246.
2. Goodman & Gilman. Principios de Farmacología Clínica, 8 va. Edición 1994,
capitulo 20, paginas 841-844.
3. Harrison. Principios de Medicina Interna, 15va edición 2002, Vol. 1, capitulo 215,
páginas 1430-1434.
4. Flores Jesús. Farmacología Humana, 3 ra. Edición 1997, páginas 1226, 1227.
5. Ministerio de Salud, Manual Operativo de Leishmaniasis, Programa Nacional de
Leishmaniasis, mayo 2004, páginas 5, 7, 8, 11,14-16,19-32.
6. Ministerio de Salud, Control y Prevención de la Leishmaniasis Cutánea o Lepra
de Montaña 2001. paginas 17,18.
7. Mansa J., Guía Terapéutica Antimicrobiana, décima edición 2000, paginas
46,78.
8. Ministerio de Salud, Boletín Epidemiológico, Vol.23 Nº 3, septiembre 2002.
9. Macías, Gonzáles. Respuesta inmunocelular en enfermos con Leishmaniasis
Cutánea Atípica, Instituto de Hematología e Inmunología., La Habana Cuba,
1998.
10. Ministerio
de
Salud.
Leishmaniasis ,2003.
Boletín
Epidemiológico:
Comportamiento
de
la
42
11. Nelson, Tratado de Pediatría, 15 va edición 1997, volumen I, capitulo 2. Páginas
1224,1225.
12. Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud,
representación en Nicaragua, prevención y control de Enfermedades –
Leishmaniasis , boletín Nº 10 del 2000, paginas ii,v,ii.3.9.
13. Organización Panamericana de la Salud, El control de las enfermedades
transmisibles, decimoséptima edición 2001, paginas 398,400,401.
14. Ocampo, Ligia., Caracterización del Municipio de Murra, AMUNIC. Mayo 1997.
15. Peter, Georges. Red Book, Enfermedades infecciosas en Pediatría, II edición
1998, páginas 374-376.
16. Robbins., Patología estructural y funcional, sexta edición 2000, capitulo 9,
páginas 413,414.
17. Rodes, Texidor J., Medicina Interna, primera edición 1997, tomo II, capitulo 32,
páginas 1842-1844.
18. Torres,
K., Calderón, M., Leishmaniasis en el Municipio de Murra, Descripción
epidemiológica de la demanda asistencial, enero 1996 a diciembre 1997. Tesis
monográfica para optar al tÍtulo de Medico y Cirugía, UNAN-LEON, páginas 1, 2,
17, 18,22.
ANEXOS
Ministerio de Salud
Murra, Nueva Segovia
Ficha Clínico – Epidemiológico de pacientes con
lesiones sospechosas de Leishmaniasis cutánea.
I. – Datos generales:
Nombre del paciente: ____________________________________________________
Sexo: Masculino
Procedencia: Urbano: __________________
Femenino
Rural: ___________________
Ocupación: ____________________
Número de Expediente: /__/__/__/__/__/__/__/
Edad: /__/__/
II. – Sobre las lesiones:
Ubicación:
Cara
Abdomen
Brazo
Pierna
Mano
Cadera
Miembro Superior Derecho
Miembro inferior derecho
Miembro superior izquierdo Miembro inferior izquierdo
Pecho
Pie
Espalda
Otra: _________________________
Tiempo de duración de las lesiones:
Tipo de lesión::
Nodular
Menor de 1 mes
Ulcerada
De 2 a 5 meses
Costra
Mayor de 5 meses
Mixta
Número de Lesiones: __________________
Tipo de medio diagnostico: Biopsia
Frotis
Resultado del estudio:
Positivo
Negativo
Cuadro 1. Edad y sexo de pacientes atendidos por lesiones compatibles con
Leishmaniasis Cutánea en el Centro de salud de Murra. Nueva Segovia.
Enero 2004 – Marzo del 2005.
Variables
Número
Porcentaje.
Menor de 1 año
1
1.3%
1 a 4 años
12
16.3%
5 a 14 años
31
41.3%
15 a 49 años
29
38.7%
50 y más
2
2.7%
Masculino
42
56.0%
Femenino
33
44.0%
Total
75
100.0%
Grupo de edad
Sexo
Fuente: Ficha clínico-epidemiológica, Archivo C/S Murra; N.S.
Gráfico 1. Ocupación de pacientes atendidos por lesiones compatibles con
Leishmaniasis Cutánea en el Centro de salud de Murra. Nueva Segovia.
Enero 2004 – Marzo del 2005.
30
25
23
22
16
Número
20
14
15
10
5
0
Estudiante
Agricultor
No aplica
Ama de casa
Actividad laboral
Fuente: Ficha clínico-epidemiológica, Archivo C/S Murra; N.S.
Gráfico 2. Zona de residencia de los pacientes atendidos por lesiones compatibles con
Leishmaniasis Cutánea en el Centro de salud de Murra. Nueva Segovia.
Enero 2004 – Marzo del 2005.
Zona C
86,7%
Zona B
6,7%
Zona A
6,7%
Zona A (Santo Domingo, Mina de Plata)
Zona B (La Victoria, La Paz, Santa Ana, La Dalia)
Zona C (El Mapa, El Paraisito, El Rosario, Pita Arriba, Quebrada Helada, San
Jerónimo, QN arriba, Las Selva, Cedrales, Arriba, Congojas, El Dorado,
Guapinolito, Paredes Abajo, Planes de Wano, Wano Arriba, San Pablo Arriba,
San Pablo Abajo)
Fuente: Ficha clínico-epidemiológica, Archivo C/S Murra; N.S.
Cuadro 2. Características, número y tiempo de evolución de las lesiones de pacientes
atendidos por sospecha de Leishmaniasis Cutánea en el Centro de salud de
Murra. Nueva Segovia. Enero 2004 – Marzo del 2005.
Variables
Número
Porcentaje.
Costrosa
7
9.3%
Ulcerada
64
85.4%
Mixta
4
5.3%
Menos de 1 mes
6
8.0%
1 a 5 meses
64
85.4%
6 y más
5
6.6%
Únicas
38
50.7%
2a3
27
36.0%
4 y más
10
13.3%
Total
75
100.0%
Tipo de lesión
Tiempo de evolución
Número de lesiones
Fuente: Ficha clínico-epidemiológica, Archivo C/S Murra; N.S.
Gráfico 3. Prevalencia de Leishmaniasis cutánea en pacientes atendidos por lesiones
compatibles por Leishmaniasis Cutánea en el Centro de salud de Murra. Nueva
Segovia. Enero 2004 – Marzo del 2005.
Positivos
20.0%
Negativos
80.0%
Fuente: Ficha clínico-epidemiológica, Archivo C/S Murra; N.S.
Cuadro 3. Frecuencia de positividad a Leishmaniasis según características de los
pacientes atendidos por sospecha de Leishmaniasis Cutánea en el Centro
de salud de Murra. Nueva Segovia. Enero 2004 – Marzo del 2005.
Positivos
Variables
Negativos
Población
No.
%
No.
%
Grupo de edad
Menor de 1 año
1
1
100.0%
0
0.0%
1 a 4 años
12
3
25.0%
9
75.0%
5 a 14 años
31
3
9.7%
28
90.3%
15 a 49 años
29
7
24.1%
22
75.9%
50 y más
2
1
50.0%
1
50.0%
Masculino
42
11
26.2%
31
73.8%
Femenino
33
4
12.1%
29
87.9%
Agricultor
22
7
31.8%
15
68.2%
Ama de casa
14
2
14.3%
12
85.7%
Estudiante
23
2
8.7%
21
91.3%
No se adapta
16
4
25.0%
12
75.0%
Total
75
15
20.0%
60
80.0%
Sexo
Ocupación
Fuente: Ficha clínico-epidemiológica, Archivo C/S Murra; N.S.
Cuadro 4. Frecuencia de positividad a Leishmaniasis según características de las
lesiones en pacientes atendidos por sospecha de Leishmaniasis Cutánea
en el Centro de salud de Murra. Nueva Segovia. Enero 2004 – Marzo del
2005.
Positivos
Variables
Negativos
Población
No.
%
No.
%
Tipo de lesión
Costrosa
7
1
14.3%
6
85.7%
Ulcerada
64
12
18.8%
52
81.2%
Mixta
4
2
50.0%
2
50.0%
Menos de 1 mes
6
0
0.0%
6
100.0%
1 a 5 meses
64
15
23.4%
49
76.5%
6 y más
5
0
0.0%
5
100.0%
Únicas
38
4
10.5%
34
89.5%
2a3
27
8
29.6%
19
70.4%
4 y más
10
3
30.0%
7
70.0%
Total
75
15
20.0%
60
80.0%
Tiempo de evolución
Número de lesiones
Fuente: Ficha clínico-epidemiológica, Archivo C/S Murra; N.S.
Cuadro 5. Frecuencia de positividad a Leishmaniasis según localización de las lesiones
en pacientes atendidos por sospecha de Leishmaniasis Cutánea en el Centro
de salud de Murra. Nueva Segovia. Enero 2004 – Marzo del 2005.
Positivos
Variables
Negativos
Población
No.
%
No.
%
Localización de lesiones
Miembro Superior Derecho
18
7
38.9%
11
61.1%
Cara
11
4
36.4%
7
63.6%
Pecho
3
1
33.3%
2
66.7%
Espalda
4
1
25.0%
3
75.0%.
Miembro inferior derecho
18
4
22.2%
14
77.8%
Miembro superior izquierdo
14
3
21.4%
11
78.6%
Miembro inferior izquierdo
15
2
13.3%
13
86.7%
Mano
4
0
0.0%
4
100.0%
Abdomen
1
0
0.0%
1
100.0%
Oreja izquierda
1
0
0.0%
1
100.0%
Cadera
1
0
0.0%
1
100.0%
Total
75
15
20.0%
60
80.0%
Fuente: Ficha clínico-epidemiológica, Archivo C/S Murra; N.S.
Cuadro 6. Frecuencia de positividad a Leishmaniasis según zona geográfica de
residencia de los pacientes atendidos por sospecha de Leishmaniasis
Cutánea en el Centro de salud de Murra. Nueva Segovia. Enero 2004 –
Marzo del 2005.
Positivos
Zonas geográficas
Negativos
Población
No.
%
No.
%
Zona A
5
0
0.0%
5
100.0%
Zona B
5
0
0.0%
5
100.0%
Zona C
65
15
23.1%
50
76.9%
Total
75
15
20.0%
60
80.0%
Zona A (Santo Domingo, Mina de Plata)
Zona B (La Victoria, La Paz, Santa Ana, La Dalia)
Zona C (El Mapa, El Paraisito, El Rosario, Pita Arriba, Quebrada Helada, San
Jerónimo, QN arriba, Las Selva, Cedrales Arriba, Congojas, El Dorado,
Guapinolito, Paredes Abajo, Planes de Wano, Wano Arriba, San Pablo Arriba,
San Pablo Abajo)
Fuente: Ficha clínico-epidemiológica, Archivo C/S Murra; N.S.